Vyšetření na bolesti zad. Silná bolest zad v dolní části zad: možné příčiny, příznaky, diagnostické testy, diagnóza, konzultace s lékařem a léčba Jak diagnostikovat sami sebe, proč bolí dolní část zad

Analýza stížností a anamnéza

Navzdory rozdílům v popisu každého pacienta je důležité aktivně identifikovat charakteristiky, které naznačují patofyziologický mechanismus, který je základem generování pocitu bolesti. Přítomnost akutní, jasně lokalizované bolesti, rychle ustupující při užívání analgetik, neprovázená změnou povrchové citlivosti, je tedy charakteristická pro syndromy nociceptivní (somatogenní) bolesti spojené například s poškozením kloubů páteře, vazů a svaly. Výskyt vystřelující, pálivé, špatně lokalizované bolesti, doprovázený změnou citlivosti v oblasti inervace poškozeného dorzálního kořene, je charakteristický pro syndrom neuropatické bolesti způsobený kompresí nebo zánětlivou radikulopatií. V tomto případě je možné i při výslechu pacienta identifikovat příznaky senzorických poruch: alodynie (pocit bolesti, ke kterému dochází při vystavení nebolestivému podnětu), parestézie (bezbolestné spontánní pocity – „plazení“) a dysestézie (nepříjemné spontánní nebo indukované pocity). Poškození předního kořene nebo míšního nervu způsobuje motorické a někdy autonomní poruchy(změny pocení, teploty kůže atd.).

Chronické bolesti zad mohou vznikat na základě různých patofyziologických mechanismů nebo jejich kombinací – nociceptivní, neuropatické a psychogenní, ale jejich specifická váha může být různá. Nociceptivní mechanismus může hrát vedoucí roli při vzniku chronického bolestivého syndromu spojeného např. s poškozením kloubů (fasetových a sakroiliakálních). Tento druh bolesti je obvykle bolavá postava se vyskytuje nebo se zesiluje při zatížení postižených kloubů a krátce (po dobu působení analgetika) klesá po injekci lokálního anestetika do oblasti postiženého kloubu. Ve všech případech je nutné analyzovat situaci, ve které bolest vznikla, faktory, které ji zesilují a oslabují, a charakteristiky předchozích exacerbací. Bolest způsobená poškozením vnitřních orgánů (viscerální bolest) je často špatně lokalizovaná a může být doprovázena nevolností a změnou barvy kůže, nadměrné pocení, má kolikový („křečovitý“) charakter, často vyzařující do opačné poloviny těla.

Bizarní popisy bolest(senestopatie) umožňují podezření na přítomnost syndromu psychogenní bolesti, ale jeho diagnóza je možná pouze tehdy, pokud jsou vyloučeny jiné příčiny bolesti.

Bolest v bederní páteři bez ozáření končetiny u pacienta do 50 let při absenci zhoubného novotvaru v anamnéze, klinické a laboratorní známky systémové onemocnění neurologické poruchy s pravděpodobností vyšší než 99 % jsou způsobeny benigními muskuloskeletálními poruchami, zejména MFPS nebo kloubně-vazivovými dysfunkcemi. Již při prvním vyšetření pacienta je však důležité identifikovat příznaky naznačující, že bolest zad může být příznakem závažnější, obvykle somatické patologie. Proto byste měli věnovat pozornost přítomnosti horečky, lokální bolestivosti a zvýšené lokální teplotě v paravertebrální oblasti, které jsou charakteristické pro infekční léze páteř. Jeho riziko je zvýšené u pacientů užívajících imunosupresiva a infuzní terapie trpící infekcí HIV

a drogové závislosti. Přítomnost nádoru (primárního nebo metastazujícího) může být indikována bezpříčinnou ztrátou tělesné hmotnosti, anamnézou maligního novotvaru jakékoli lokalizace, přetrvávající bolestí v klidu a v noci a také věkem pacienta nad 50 let. Kompresní zlomeniny páteře jsou častěji diagnostikovány při úrazech, osteoporóze (doc dlouhodobé užívání glukokortikoidy a u pacientů starších 50 let). Na zánětlivou spondyloartropatii lze předpokládat přítomnost souběžné uveitidy a artralgií jiné lokalizace (včetně anamnézy).

V tabulce 1 ukazuje citlivost a specificitu symptomů nebezpečných nemocí potenciálně způsobit bolesti zad.

Tabulka 1. Citlivost a specificita příznaků nebezpečných onemocnění potenciálně způsobujících bolesti zad (M. Harwood, 2005)

Choroba		Citlivost	Specifičnost
Zhoubný novotvar	Věk nad 50 let
	Zhoubný novotvar v anamnéze
	Nerozumné hubnutí
	Žádné zlepšení po 1 měsíci léčby
	Udržování bolesti v klidu
Infekční léze	Horečka
Infekční léze	Bolest při palpaci páteře
Kompresní zlomenina	Věk nad 50 let
	Historie traumatu
	Dlouhodobé užívání glukokortikoidů

* Podíl pacientů, kteří mají tento příznak.
** Četnost, se kterou není daný symptom detekován u zdravé populace.

Vyšetření

Fyzikální vyšetření zahrnuje neurologické, neuroortopedické a somatické vyšetření. U bolestí zad a končetin umožňuje správně provedené klinické vyšetření ve většině případů identifikovat zdroj (nebo zdroje) bolesti, objasnit patofyziologii bolestivého syndromu a navrhnout nebo přesně určit povahu základního patologického procesu.

Při vyšetření pacienta je důležité věnovat pozornost změnám držení těla, držení těla, chůze, přítomnosti kontraktur, deformit a asymetrie končetin. Je nutné zhodnotit konfiguraci páteře, zachování nebo změnu fyziologické kyfózy v hrudní a lordózy v krční a bederní páteři, jejich změny (zpevnění nebo vyhlazení), přítomnost skoliózy ve stoji, sedu a lehu. Jako orientační body se posuzuje poloha pletence ramenního, úhly lopatek, páteře, hřebeny kyčelní, distorze sakrálního kosočtverce, asymetrie hýžďových záhybů a přítomnost kloubních deformit (obr. 1).

rýže. 1. Anatomické orientační body k identifikaci asymetrie držení těla: 1 - poloha ramenního pletence; 2 - úhly lopatek; 3 - iliakální hřebeny; 4 - gluteální záhyby; 5 - podkolenní jamka

Při asymetrii délky nohy je zadní horní kyčelní páteř umístěn výše na straně delší nohy. Na stejné straně jsou kolena, kyčle, fasetové klouby a sakroiliakální klouby (SIJ) vystaveny zvýšenému stresu a tvoří se skolióza.

Při analýze chůze byste měli věnovat pozornost takovým rysům, jako je zamezení úplného přenosu tělesné hmotnosti na postiženou nohu, což vede ke zkrácení doby podpory na ní (antalgická chůze). Aby se snížilo zatížení bolavé nohy, někteří pacienti používají dodatečné finanční prostředky pro podporu - okolní předměty, hole, berle. Při patologii kyčelního kloubu je rameno na postižené straně často sníženo. U bolesti zad vyzařující do nohy jsou zaznamenány opačné příznaky - prolaps ramenního pletence na straně bolesti a přesunutí těžiště na „zdravou“ stranu. Patologie kolenního kloubu s tvorbou varózní nebo valgózní deformity, která zkracuje délku končetiny, vede při přenosu tělesné hmotnosti na postiženou nohu k výrazné distorzi pánve s jejím náklonem k „nemocné“ straně. Patologické změny na chodidle způsobují zvýšenou oporu nepostižené oblasti (pata, vnější okraj chodidla, někdy i přední část).

Na neurologické vyšetření je třeba si ujasnit přítomnost a povahu motorické poruchy, senzorické a trofické poruchy, změny šlachových reflexů. Při postižení krčních, hrudních, bederních a křížových kořenů spolu s „pozitivními“ senzorickými poruchami ve formě bolesti, alodynie, parestézie a dysestézie je nutné identifikovat „negativní“ senzorické symptomy (hypestezie, anestezie jednotlivé druhy citlivost: hmat, bolest, teplota, vibrace nebo kloubně-svalové). Citlivé, motorické a autonomní poruchy jsou lokalizovány v oblasti inervace postiženého kořene. Allodynie je považována za jeden z nejdůležitějších pozitivních příznaků neuropatické bolesti, včetně těch, které jsou spojeny s poškozením míšních kořenů. Allodynie je bolestivý pocit, ke kterému dochází, když je aplikován stimul nebolí způsob. Pacienti s alodynií si často stěžují na bolest spojenou s dotykem oblečení nebo lůžkovin do oblasti, kde je alodynie lokalizována. Mechanická (hmatová) alodynie je způsobena hmatovými podněty, jako je dotyk kůže kouskem vaty nebo štětcem. Teplotní alodynie (studená nebo teplá) nastává, když je kůže podrážděna podnětem nízké nebo vysoké teploty. Hyperalgezie, stejně jako alodynie, je charakteristická pro neuropatickou bolest. Hyperalgezie se zjišťuje porovnáním pocitů bolesti při aplikaci injekce tupou jehlou v oblasti lokalizace bolesti a v oblasti kůže mimo oblast bolesti, například na kontralaterální symetrické oblasti kůže nebo v proximální oblasti. kůže s distální lokalizací bolesti. Statická hyperalgezie je vyvolána lehkým, tupým tlakem. Speciální variantou hyperalgezie je hyperpatie, kdy po aplikaci bolestivého podnětu dochází nejen ke zvýšenému vnímání bolesti, ale bolest dále pokračuje a může i zesílit během několika sekund po ukončení bolestivé stimulace. Při sekundární hyperalgezii, často pozorované u neuropatické bolesti, je kromě zvýšeného vnímání bolesti zaznamenán i širší prostorový vjem (nejen v místě aplikace bolestivého podnětu), někdy s bolestí přesahující testovaný dermatom.

Stav citlivosti se hodnotí pomocí následující stupnice: 0 - nepřítomný (pacient necítí dotek vatou, štětcem nebo rukou); 1 - ostře snížená (pacient necítí lehký dotek vatou, ale cítí dotek štětcem nebo rukou); 2 - středně snížená (citlivost na lehký dotek vatou zachována, ale menší než u intaktních řezů - proximálně nebo kontralaterálně); 3 - normální.

Teplotní citlivost v oblasti odpovídajícího dermatomu je vhodné studovat pomocí speciálního válce s plastovými a kovovými konci (obr. 2) nebo zkumavek s teplou a studenou vodou. Stav citlivosti se posuzuje na následující škále: 0 - nepřítomný (pacient necítí rozdíl teplot při působení chladu a tepla); 1 - prudce snížená (pacient udělá chybu v určování tepla a chladu, při expozici trvající minimálně 2 s); 2 - středně snížená (citlivost zachována, ale menší než u intaktních řezů - proximálně nebo kontralaterálně); 3 - normální.

rýže. 2. Studium teplotní citlivosti v zóně inervace kořene L4 přístrojem Tiotherm.

Citlivost na bolest se vyšetřuje aplikací světelné injekce. Stav citlivosti se hodnotí pomocí následující stupnice: 0 - nepřítomná (pacient necítí injekci); 1 - prudce snížena (pacient udělá chybu při identifikaci injekce a tupého podráždění); 2 - středně snížená (citlivost zachována, ale menší než u intaktních řezů - proximálně nebo kontralaterálně); 3 - normální. Pro stanovení prahu citlivosti bolesti na tupý tlak se používá tenzoalgometr (obr. 3). Tento nástroj umožňuje identifikovat statickou hyperalgezii a kvantitativně charakterizovat TZ u MSPS a „citlivé“ body u fibromyalgie (zatlačením na oblast lokální bolesti se určí práh bolesti a práh tolerance bolesti, měřeno v kg/cm2 ). Pomocí tenzometrického algometru navíc můžete měřit odpor měkkých tkání (svalové napětí), odpovídající hloubce, do které lze nohu tenzometrického algometru ponořit (mm) při stlačení normovanou silou (3 kg).

Přístrojem pro testování teplotní citlivosti je válec s plastovými a kovovými konci. Stav citlivosti se posuzuje střídavým dotykem studeného (kovového) a teplého (plastového) konce válce. Při zachování teplotní citlivosti by měl pacient cítit rozdíl mezi působením chladu a tepla

rýže. 3. Deformační algometr. Tensoalgometr umožňuje kvantifikovat velikost tlaku na kůži pacienta, která je nezbytná k vyvolání bolesti. Zařízení se instaluje kolmo k povrchu těla pacienta, tlak se provádí plynule, dokud pacient necítí bolest. Tlak (kg/cm2) je indikován ručičkou tlakoměru

Kloubně-svalová citlivost se vyšetřuje v kloubech distálních článků prstů na rukou nebo nohou. Stav kloubně-svalové citlivosti se hodnotí pomocí následující škály: 0 - chybí (pacient necítí pohyb); 1 - prudce snížená (pacient dělá chybu v určení směru pohybu ve více než 50% případů); 2 - středně snížená (pacient udělá chybu v určení směru pohybu v méně než 50 % případů); 3 - normální.

rýže. 4. Studium vibrační citlivosti v inervační zóně peroneálního nervu ladička odstupňovaná na 128 Hz. Při kontrole citlivosti na vibrace je ladička držena za představec, aniž by se dotýkala čelistí. Základna ladičky je instalována na vyčnívajících oblastech kosti, například na hřbetu terminální falangy palce nohy. Pacient je dotázán, zda cítí vibrace. Úroveň vibrací se odráží na digitální 8bodové stupnici na distální části čelistí a je určena optickým jevem, který vytváří iluzi protínajících se čar. Průsečík čar se posouvá nahoru z hodnot 0 na 8 bodů, jak vibrace ladičky slábnou

Míra narušení vibrační citlivosti se posuzuje pomocí odstupňované ladičky (128 Hz), jejíž stupnice má dělení od 0 do 8 bodů (obr. 4). Pacient ležící s zavřené oči, požádejte o nahlášení přítomnosti vibrací. Výzkumník spustí vibraci ladičky krátkým úderem její čelisti do dlaně. Základna ladičky je umístěna na vyčnívajících oblastech kosti, například na dorzální ploše terminální falangy palce nohy, na dorzální ploše 1. metatarzální kost, mediální kotník, anterior superior iliaca spina, sternum, terminální falanga ukazováčku. Úroveň vibrací se odráží na digitální 8bodové stupnici na distální části čelistí a je určena optickým jevem, který vytváří iluzi protínajících se čar. Průsečík čar se posouvá nahoru z hodnot 0 na 8 bodů, jak vibrace ladičky slábnou. Pacient je dotázán, zda cítí vibrace. Pro zvýšení spolehlivosti výsledků vyšetření se doporučuje test několikrát opakovat a pravidelně se ho dotýkat nevibrační ladičkou. Normálně je vibrační citlivost více než 8 bodů pro ruce a 7 bodů pro nohy.

Motorické poruchy jsou často představovány slabostí a chřadnutím svalů v oblasti inervace postižených kořenů, stejně jako snížením šlachových a periostálních reflexů. Svalová síla se hodnotí pomocí následující konvenční stupnice: 0 - normální; 1 - sníženo o 25 % ve srovnání s neporušenou stranou; 2 - snížena na 50% (pacient například nemůže chodit na patách - pro extenzory nohou, na prsty - pro flexory); 3 - snížení o 75 % (pohyby jsou možné pouze bez odporu); 4 - snížení o více než 75% (svalová síla neumožňuje překonat gravitační sílu - jsou možné pouze pohyby dolů a do stran); 5 bodů - plegie (nemožnost stahování svalů inervovaných postiženým nervem).

Šlachové reflexy se posuzují zvlášť pro každou končetinu. Na nohou - Achillova a kolena, na pažích - karporadiální, stejně jako šlachové reflexy s bicepsovými a tricepsovými svaly. Pro posouzení stavu šlachových reflexů můžete použít následující stupnici: 0 - chybí; 1 - výrazně snížená; 2 - středně snížená; 3 - normální.

Při posuzování vegetativní a trofické poruchy je třeba dávat pozor na změny barvy a turgoru kůže, přítomnost hyperkeratózy, olupování, hypo- a hypertrichózy, změny rychlosti růstu nehtů.

Je nutné znát tzv. „indikační“ svaly inervované příslušnými kořeny a typické zóny senzorických poruch v dermatomech odpovídajících postiženému kořeni. Charakteristické rozložení motorických, senzorických a reflexních poruch u cervikální a lumbosakrální radikulopatie je uvedeno v tabulce. 2 a tabulka 3.

Tabulka 2. Příznaky lézí cervikálního kořene

Klinický charakteristický	Vyzařování bolesti	Smyslové poruchy	Projevy svalnatý slabé stránky	Změna reflex
	Horní krční oblast	Ramenní pás ve tvaru „kapuce“
	Krk, lopatka, ramenní pletenec. vnější povrch ramene	Venkovní povrch	Abdukce ramene, flexe předloktí	Z bicepsové šlachy
	Krk, lopatka, ramenní pletenec. vnější povrch ramene a předloktí k 1. a 2. prstu ruky	Vnější plocha předloktí, hřbet povrch ruky a prstů I - II	Prodloužení zápěstí	Karporadiální
	Krk, ramenní pletenec. externí plocha ramene, mediální část lopatky k pátému prstu ruky	ll prstem ruky	Ohnutí zápěstí rozšíření předloktí	Od šlachy tricepsu
	Krk, mediální část lopatky, mediální plocha ramene, předloktí k prstům IV-V	Distální části mediální plochy předloktí, levé prsty ruky	Flexe, abdukce a addukce prstů

Tabulka 3. Příznaky poškození bederních kořenů

Klinický charakteristický	Vyzařování bolesti	Smyslové poruchy	Projevy svalové slabosti	Změny reflex
	Oblast třísel	Oblast třísel	Prohnutí kyčle	Cremasteric
	Oblast třísel, přední strana stehna	Přední povrch	Flexe kyčle, addukce kyčle	Adduktor
	Přední stehno, kolenní kloub	Distální části anteromediální plochy stehna, oblast kolenního kloubu		Koleno, adduktor
	Přední stehno, střední holenní kost	Mediální povrch nohy	Extenze nohou, flexe a addukce kyčle	Koleno
	Posterolaterální plocha stehna, laterální plocha nohy, mediální hrana chodidla k prstům	Boční plocha bérce, hřbet nohy, I-II prsty	Dorzální flexe nohy a palce, extenze kyčle
	Zadní plocha stehna a bérce, boční hrana chodidla	Posterolaterální plocha nohy, laterální okraj nohy	Plantární flexe chodidla a prstů, flexe bérce a stehna

U pacientů s bolestmi v oblasti bederní páteře je důležité identifikovat příznaky poškození kořenů cauda equina, mezi které patří: porucha citlivosti (anestezie) v anogenitální oblasti a distálních částech nohou, periferní paréza svaly nohou, ztráta Achillových reflexů a poruchy pánve ve formě nedostatku nutkání na močení nebo defekaci, zadržování nebo inkontinence moči a stolice. Syndromy muskuloskeletální bolesti nejsou charakterizovány žádnými změnami v neurologickém stavu pacienta, ale v některých případech MFPS, když napjatý sval stlačí neurovaskulární svazek nebo nerv, je zaznamenána parestézie a méně často hypalgesie nebo hyperalgezie v oblasti inervace odpovídajícího nervu. Přechodné vegetativní poruchy se mohou objevit ve formě otoku a mírných změn barvy kůže v distálních částech končetiny. Neanatomické („amputační“) rozložení senzorických a motorických poruch odráží především jejich psychogenní původ.

Při diskusi o anatomických a biomechanických rysech páteře je funkční jednotka identifikována jako vertebrální pohybový segment (VMS), který je chápán jako segment páteře sestávající ze dvou sousedních obratlů, spojujících fasetových kloubů, meziobratlové ploténky a sousední měkké tkáně: fascie, svaly, vazy, nervy a krevní cévy. Pravděpodobně neexistuje jediný patologický proces, který by izolovaně postihoval struktury tvořící PDS. Hlavní zátěží na páteř je dopad tělesné hmotnosti na ni, kontrakce připojených svalů a gravitace jejich vnějších sil spojených s pohybem závaží. Zatížení je rozloženo mezi všechny konstrukce PDS. Poškození fasetových kloubů vede ke změnám stavu meziobratlové ploténky a naopak degenerativní změny ploténky způsobují dysfunkci fazetových kloubů. Degenerativní změny na meziobratlové ploténce jedné SMS narušují biomechaniku minimálně sousedních segmentů. Často se používá termín „nestabilita“ PDS. Klinicky použitelná definice nestability je patologická reakce na stres, charakterizovaná nadměrnou pohyblivostí ve změněné ROM. Potřebná stabilita páteře je zajištěna prostřednictvím „pasivní“ účasti struktur pojivové tkáně a „aktivní“ účasti svalů. Ztráta stability páteře může být způsobena úrazem, věkem podmíněnými degenerativními změnami páteře, svalovou slabostí nebo kombinací těchto faktorů. Někdy jsou degenerativní léze PDS považovány za třístupňový proces: dysfunkce, nestabilita a restabilizace – fáze, které se navzájem nahrazují. V dysfunkční fázi dochází k traumatizaci SMS. V další fázi se degenerativní změny na ploténce a fazetových kloubech vyvinou tak, že již nedostatečně odolávají silám působícím na SMS a vzniká výron. V této fázi je odhalena nadměrná amplituda pohybů v SMS. Až na degenerativní změny páteře, opakované přetěžování také predisponuje k rozvoji nestability, protože vede k ruptuře vazivového prstence, výhřezu ploténky a poranění fasetových kloubů. V reakci na tyto změny začnou růst osteofyty podél okrajů obratlového těla a meziobratlové ploténky. Ve třetí fázi je zaznamenána stabilizace segmentu v důsledku nárůstu fibrózy a tvorby osteofytů v oblasti fasetových kloubů a meziobratlové ploténky. Poslední fáze zřejmě plní „ochrannou“ funkci pro restabilizaci PMS, neboť ve fázi nestability spojené s věkem (35-55 let) se frekvence bolestí zad zvyšuje a její pokles je typický pro vyšší věk.

Neuroortopedické vyšetření začíná vyšetřením. Detekce změn při vyšetření pomáhá porozumět příčinám vzniku muskuloskeletálních poruch u pacienta - asymetrie délky nohou, přítomnost šikmé nebo zkroucené pánve a vysvětlit mechanismy vzniku syndromu muskulo-tonické nebo muskulofasciální bolesti spojené s změny v držení těla a držení těla.

Palpace určuje bolestivost svalů, kloubů a vazů. Lehkou palpací s tlakem asi 4 kg lze identifikovat mnohočetná bolestivá místa lokalizovaná v různých částech těla, „citlivé“ body charakteristické pro fibromyalgii. MFPS je charakterizována TZ - oblasti lokální bolesti ve formě napjaté šňůry umístěné podél svalových vláken, odhalené palpací svalů. Široká citlivost měkkých tkání, dokonce i při mírném, povrchová palpace nejčastěji odráží přítomnost psychogenních poruch (nepřiměřené bolestivé chování). Dále je nutné zhodnotit aktivní a pasivní pohyby v oblasti krční, hrudní a lumbosakrální páteře.

Normální v krční páteř Rotace páteře je 80°, laterální ohyb 45°, extenze 75°, flexe 60° (obr. 5). V ramenním kloubu je rozsah pohybu v sagitální rovině 180° (celková flexe a extenze). Každý o 90° odpovídá vnější a vnitřní rotaci. Celkový objem addukce a abdukce ve frontální rovině je 180°. Pro rychlé posouzení funkce ramene se vyšetřují kombinované pohyby. Pacient je požádán, aby si položil ruce za hlavu a snažil se dotknout laloku protějšího ucha (hodnotí se zevní rotace, abdukce a flexe a také funkce m. supraspinatus, infraspinatus a m. teres minor), ruce za zády, snaží se dotýkat úhly lopatek (vnitřní rotace, abdukce a extenze ramenního kloubu, funkce m. subscapularis). Pokud pacient může provádět oba pohyby volně, je nepravděpodobné, že by došlo k patologii ramenního kloubu a rotátorové manžety.

rýže. 5. Normální rozsah pohybu v krční páteři

Při vyšetření pacienta s bolestí šíje a paže mohou být užitečné radikulární kompresní testy: záklon hlavy na bolestivou stranu s následným axiálním tlakem na ni vede ke vzniku nebo zesílení vyzařující bolesti a parestezie v paži.

Adsonův test umožňuje identifikovat známky komprese neurovaskulárního svazku pod předním svalem scalene. Pacient je požádán, aby se zhluboka nadechl, zvedl a otočil bradu na postiženou stranu. V tomto případě dochází k maximálnímu vzestupu prvního žebra, přitlačování neurovaskulárního svazku k napjatému svalu. Test je považován za pozitivní, pokud vede k oslabení nebo vymizení pulzu v a. radialis na stejné straně.

Rozsah metod neuroortopedického vyšetření hrudní páteře je omezený. Hrudní koš vytváří relativně „tuhý“ rám, omezující rozsah pohybů v určitém segmentu páteře. Při vyšetření lze zjistit skoliózu hrudní oblasti páteř. Jeho lokalizaci lze přesněji určit podle vrcholu oblouku (hrudní, torakolumbální) a jeho směru - podél strany konvexity. Skolióza může být kompenzována (olovnice fixovaná nad trnovým výběžkem prvního hrudního obratle se promítá nad křížovou kost) nebo dekompenzovaná (tŕňový výběžek je umístěn laterálně od křížové kosti). Pro diferenciální diagnostika strukturální (často dědičná) a funkční skolióza, ke které dochází zejména na pozadí „šikmé pánve“, se používá Adamsův test. Pacient, který sedí nebo stojí, je požádán, aby se předklonil. Pokud při provádění flexe zůstane skolióza na stejném místě, kde byla detekována ve stoje nebo vsedě s rovnými zády, pak má pacient hrubé změny charakteristické pro strukturální skoliózu. U hrudní skoliózy může rotace obratlů vést k vytvoření „hrudního hrbolu“ na straně konvexity skoliózy.

Nejoblíbenější metodou zjišťování pohyblivosti hrudní páteře je posouzení jejích pohybů při extenzi. Pacient sedící na pohovce nebo stoličce sepne ruce za hlavou a přitáhne lokty k sobě. Lékař jednou rukou fixuje pacientovo předloktí a druhou střídavě palpuje jednotlivé segmenty mezi trnovými výběžky, zjišťuje jejich pohyblivost při flexi a extenzi páteře. Tento test pomáhá zhodnotit pohyblivost jednotlivých segmentů hrudní oblasti a při laterálním ohybu. Funkční omezení hybnosti (blokace) v hrudní páteři lze u pacienta v poloze na břiše zjistit posouzením exkurze hruď pomalu hluboký nádech a vydechnout. Při nádechu se vzdálenost mezi trnovými výběžky zvětšuje. V oblasti, kde chybí, je nejspíše funkční blokáda obratlových segmentů nebo kostotransverzálních kloubů.

Komprese podklíčkové tepny

Moderní specialisté mají širokou škálu metod pro diagnostiku muskuloskeletálního systému: radiografii, ultrazvuk, počítačovou tomografii a magnetickou rezonanci - to není úplný seznam dostupných technologií. Neurolog nebo traumatolog se nesetká s problémem nedostatku technik, ale úkol sestavit optimální vyšetřovací algoritmus zůstává. Diagnostický a léčebný algoritmus pro každého pacienta je sestavován individuálně na základě shromážděné anamnézy a symptomů.

Bolesti zad lze podle původu charakterizovat jako vertebrogenní nebo nevertebrogenní dorzalgie. Jinými slovy, příčina bolesti může a nemusí spočívat v páteři. Praxe ukazuje, že lékaři se musí vypořádat s vertebrogenní dorzalgií v 9 případech z 10, kdy pacienti přicházejí se stížnostmi na bolesti zad, takže diagnóza by měla být zaměřena na studium stavu páteře. V tomto případě může být bolest specifická nebo nespecifická. Nespecifická bolest je nejčastěji spojena s kompresí kořene míšní nervy. Existuje několik základních doporučení pro diagnostický algoritmus:

Během úvodního rozhovoru a vyšetření pacienta by měl lékař věnovat pozornost „příznakům ohrožení“, které naznačují pravděpodobnost vážné, život ohrožující patologie. Mezi takové „příznaky ohrožení“ patří přetrvávající bolesti zad z dětství, prudký pokles tělesné hmotnosti, bolest spojená s horečkou, příznaky poškození míchy a nemechanická bolest, když v klidu neustupuje. Specialista by si měl také dávat pozor na ranní stížnosti na ztuhlost a změny v moči a krevních testech.
Pokud jsou identifikovány „příznaky ohrožení“, je povinné klinické a instrumentální vyšetření. Pokud diagnóza nepotvrdí přítomnost patologie, bolest je považována za nespecifickou.
Pokud neexistují žádné „příznaky ohrožení“ a radikulární bolesti, další diagnostické postupy nejsou povinné - léčbu lze předepsat bez nich.
Je důležité si uvědomit, že zobrazovací techniky často odhalí degenerativní změny páteře i u pacientů, kteří si na bolesti zad vůbec nestěžují. Zjištěné změny na páteři nemusí být nutně příčinami bolesti.
Zobrazovací metody se doporučují v případech nejasného původu bolesti, zejména při podezření na nádor nebo infekční proces.

Základní diagnostické metody

Radiografie.
Počítačová tomografie (CT).
Zobrazování magnetickou rezonancí (MRI).
Elektroneuromyografie (EMG).
Ultrazvukové vyšetření (ultrazvuk).
Ultrazvukové skenování(sonografie)
Artroskopie.

Základní posouzení kosterních a kloubních lézí začíná radiografie- tato metoda nedokáže zobrazit změny v měkkých tkáních, ale umožňuje studovat stav páteře a plotének. Rentgenové vyšetření je mnohem levnější než CT a MRI a v první fázi umožňuje určit, jak těžké je poškození pohybového aparátu. Je zvažována hlavní příčina bolesti zad, ztráty citlivosti a sníženého rozsahu pohybu radikulární syndrom. Kýly, výběžky, osteofyty a další patologické změny ovlivnit kořeny nervových zakončení, což způsobuje bolest různé míry intenzita. Kromě toho může být bolest spojena s poraněním, zakřivením, zánětem, posunem obratlů nebo nestabilitou. Všechny tyto patologie lze diagnostikovat pomocí radiografie, a pokud tato metoda nestačí, pak k určení příčiny bolesti je pacientovi předepsána počítačová tomografie nebo magnetická rezonance.

Pokud rentgenové snímky vizualizují změny pouze v kostech, pak snímek vrstvy po vrstvě získaný pomocí CT nebo MRI umožňuje vyšetřit změny v chrupavce a měkkých tkáních. Tyto dvě techniky prakticky nahradily myelografii – rentgenkontrastní vyšetření mozkomíšního traktu. Při výběru mezi myelografií a tomografií byste měli vždy upřednostňovat druhou, protože CT a MRI jsou informativnější a přesnější.

Multispektrální CT vyšetření(MSCT) zobrazuje průřezový obraz kostí a kloubů. Tato metoda pomáhá odlišit kosti a měkké tkáně a identifikovat jemné rozdíly v hustotě normálních a patologicky změněných oblastí. A přesto je MSCT podřadné magnetická rezonance, kterou lze nazvat jedinou metodou komplexní posouzení pohybového aparátu. Zásadní rozdíl mezi CT a MRI je v tom, že druhá metoda zobrazuje měkké tkáně s větší přesností; nervových vláken, proto je MRI předepsáno, když je vyžadována informativní diagnóza poškození svalové a nervové tkáně. Na rozdíl od CT skenování dokáže tato technologie detekovat zlomeniny bez posunutí kosti. Hlavní výhodou v případě vyšetření páteře je možnost odhalit porušení celistvosti kloubu chrupavková tkáň. MRI je nepostradatelné, když mluvíme o tom o poškození vazivových chrupavčitých struktur.

Jedním z důvodů, proč může být CT preferováno, je jeho dostupnější cena. Musíte si však pamatovat: některé typy zranění a patologií je obtížné identifikovat radiačními metodami. Například je extrémně vzácné diagnostikovat kostní kontuzi pomocí radiografie nebo CT.

Pokud jsou bolesti zad doprovázeny křečemi, necitlivostí, ztrátou citlivosti a sníženými reflexy, může být předepsána další léčba. Elektroneuromyografie (EMG)- tato diagnostická metoda umožňuje určit stupeň poškození nervů a přesně určit, o která vlákna se jedná patologický proces. Jako pomocná diagnostická metoda může EMG zjistit, jak rychle se onemocnění vyvíjí, a stanovit prognózu.

Ultrazvuková diagnostika (ultrazvuk) umožňuje zjistit poškození šlachovo-vazivového aparátu, identifikovat a zhodnotit uvolněná nitrokloubní tělíska, ruptury svalů, šlach a vazů. Díky přímému kontaktu s pacientem při ultrazvuku je možné zaměřit se na místa největší bolesti. Ultrazvukové skenování popř sonografie určené k vyšetření stavu páteře a kloubů a detekci patologií šlach. Tato metoda je účinností srovnatelná s CT a MRI, ale diagnostická cena je mnohem nižší. Měl by být předepsán, pokud existují známky zánětu tkáně nebo skřípnutí nervových zakončení.

Méně často než jiné metody se specialisté uchylují artroskopie- minimální chirurgická manipulace, která se provádí k diagnostice stavu kloubů. Artroskop se zavede mikrořezem do kloubní tkáně. Artroskopie se také používá jako léčebná metoda u intervertebrální kýly nebo silného zakřivení.


Možné příčiny bolesti	Vizualizace	Doplňková diagnostika
	Rentgen nebo MRI
Výhřez ploténky
Spinální stenóza
Kompresní zlomenina obratle	Radiografie
Syndrom Cauda equina
Infekce páteře
Těžký neurologický deficit

Míra selhání diagnostiky a léčby

Je důležité, aby pacient i lékař včas pochopili, že zvolená opatření neměla požadovaný efekt. To může naznačovat několik příznaků. První je, pokud si člověk nadále stěžuje na nepohodlí v oblasti hřebene při absenci osteochondrózy, kýly a výčnělků. Druhým znakem, který naznačuje, že diagnostika a léčba bolesti zad byla provedena špatně, je neustálé užívání léků proti bolesti v nepřítomnosti závažných patologií.

Kdy byste měli podstoupit diagnostiku páteře?

Pokud se bolesti zad objeví po úrazu (rtg, CT).
Pokud se bolest objeví bez viditelné důvody A vnější vlivy(CT).
Pokud akutní bolest trvá déle než 3 dny (rentgen, MRI).
Li mírná bolest začíná postupně zesilovat (radiografie, MRI).
Pokud je bolest v zádech doprovázena zvýšenou tělesnou teplotou, celkovou slabostí a malátností (MRI).
Pokud spolu s bolestí dojde ke snížení nebo zvýšení krevního tlaku (CT, MRI).
Pokud bolest vyzařuje do levé části hrudníku, levá ruka nebo levé straně čelisti (MRI).
Pokud se bolest objeví po fyzické aktivitě a určitých pohybech (rentgen).
Pokud kromě bolesti zad dochází k výraznému bezpříčinnému úbytku hmotnosti (MRI).

Voznesenskaya T.G.

Úspěch diagnózy závisí především na důkladné a kompetentní klinické analýze projevů bolesti. Podrobná anamnéza s přihlédnutím ke všem existujícím obtížím, podrobné vyšetření pacienta pomocí speciálních diagnostických technik a metod pomáhá identifikovat základní příčinu bolestí zad a předepsat vhodnou, patogeneticky založenou terapii.

Při sběru anamnézy byste se měli zaměřit na řadu podstatných skutečností, které jsou u bolestí zad obzvlášť výrazné. Nejdůležitějším anamnestickým faktem je věk pacienta. První výskyt bolesti zad ve stáří, zejména u mužů, tedy vyžaduje vyloučení rakoviny a u žen - osteoporózy a koxartrózy. Poměrně důležité je zjistit dobu trvání přítomného bolestivého syndromu a přítomnost i krátkodobých a menších epizod bolesti po celý život. Důležitá je také skutečnost lokalizace bolesti - byly vždy pozorovány ve stejné oblasti nebo „migrovaly“ z krku do dolní části zad a jejich charakter se změnil z jasně definovaného bolestivého syndromu na vágní, nejasné, těžko popsatelné pocity: tíže, bolesti atd. .d.

Nejvýznamnější analýzou jsou podmínky, za kterých se bolest objevuje. Ne vždy si pacient spojuje určité stavy s výskytem bolesti, proto je nutný cílený průzkum. Nástup bolesti může následovat po těžkém zvedání; po delší neobvyklé fyzické aktivitě; při dlouhodobém pobytu v antifyziologické poloze, nejčastěji spojené s odbornými činnostmi (horníci, řidiči, zubaři, písaři atd.); po neúspěšném otočení, hodu nebo po spánku. Bolest může začít po celkové nebo místní hypotermii, na pozadí nebo bezprostředně po infekčním onemocnění: chřipka, angína, akutní respirační infekce - a nakonec v reakci na změnu počasí.

Na chronické je povinné se ptát somatická onemocnění kardiovaskulárního systému, plíce, gastrointestinální trakt, urogenitální trakt, endokrinní onemocnění. Je důležité identifikovat souvislost mezi bolestmi zad a exacerbacemi onemocnění viscerálních orgánů. Velmi důležité jsou informace o úloze psychických faktorů, kterým zpravidla bohužel lékař ani pacient nevěnuje pozornost. Bolest se může objevit po emočním vypětí, na pozadí úzkosti, strachu, paniky nebo depresivní nálady. Role mentálního faktoru je velmi velká při vzniku bolestivého syndromu jakékoli lokalizace a jakékoli nosologie, ale ani jasná souvislost mezi bolestí a stavem psychiky nám neumožňuje okamžitě jej považovat výhradně za psychogenní. Tak, mentální faktor může být základem debutu nebo exacerbace čistě organické vertebrogenní bolesti u spinální osteochondrózy. Vyskytuje se u 10 % mužů a 25 % žen a je na druhém místě mezi „provokatéry“ exacerbace klinických projevů spinální osteochondrózy po faktoru mikrotraumatu. Velmi často stojí za svalovými křečemi mentální faktor jako součást syndromu myofasciální bolesti nebo jiných muskuloskeletálních syndromů. Je třeba zvláště zdůraznit, že velmi zřídka mohou mít bolesti zad „čistě“ psychogenní povahu.

K identifikaci by měl být proveden důkladný průzkum dřívější zranění. V této souvislosti jsou pro lékaře důležitá všechna zranění, i ta utrpěná v dětství. U bolestí zad je významná role dlouhodobých následků úrazu, tzv. opožděného úrazu. Pacient si většinou pamatuje jen zranění, která měla vážné následky. Všechna zranění jsou pro lékaře důležitá, bez ohledu na to, jak lehká mohou být z pohledu pacienta. Dislokace a zlomeniny končetin vždy vedou ke změně motorického stereotypu, který zůstává pacientovi na dlouhou dobu, ne-li navždy. Je důležité indikovat modřiny nejen na zádech a ocasní kosti, ale také na hýždích, nohách, pažích a hlavě. Úrazy a jejich následky jsou nejdůležitějšími etiologickými faktory vzniku bolestí zad. Někdy znalosti o odborná činnost pacienta a jeho oblíbené sporty. Řada profesí a sportů je spojena se zvýšeným rizikem úrazu (nakladači a horníci, hokejisté a boxeři atd.).

Specifikem průzkumu u žen je možná identifikace souvislosti mezi bolestí zad a charakteristikou hormonálního stavu: zda byla pozorována bolest v dolní části zad při tvorbě menstruačního cyklu, zda se objevuje bolest předmenstruační syndrom zda je období ovulace doprovázeno bolestmi, zda byly bolesti zad pozorovány v těhotenství, porodu a poporodním období. Pokud bolest zesílí nebo nastoupí během menopauzy nebo menopauzy, je nutné vyloučit věkem podmíněnou, hormonálně podmíněnou osteoporózu.

Znalost podmínek pro vznik a exacerbaci onemocnění, stejně jako životní podmínky a odborné činnosti, je první a povinnou fází analýzy bolesti zad. Stejně důležité je posouzení hlavního bolestivého syndromu, samotné bolesti zad. Bolesti zad se obvykle kategorizují s přihlédnutím k lokalizaci hlavního bolestivého syndromu a povaze ozařování bolesti. Bolest v krku se nazývá cervikalgie v přítomnosti ozáření paže nebo hlavy, termíny se používají v tomto pořadí - cervikobrachialgie a cervikokranialgie. Bolest v hrudní části zad se obvykle označuje jako torakalgie nebo dorzalgie. Bolest v kříži - lumbodynie, s vyzařováním do nohy - bederní ischias. Termín lumbago se používá k označení akutní, ostře nastupující bolesti v dolní části zad, neboli tzv. „lumbago“. V poslední době v klinická praxe Pro označení jakékoli bolesti zad, která nevyzařuje do končetiny, se široce používá termín dorzalgie.

Je třeba zdůraznit, že tyto termíny pouze označují syndrom bolesti a nejsou nezávislou diagnózou, protože se mohou vyskytovat ve velmi odlišných nosologických formách.

Důležitá je nejen lokalizace bolesti, ale také její jasné vymezení nebo „rozmazání“; přetrvávání lokalizace bolesti nebo migrace pocitů bolesti. Důležitý je charakter ozařování bolesti, souvislost mezi zvýšenou bolestí nebo výskytem ozáření při pohybech páteře nebo končetin, výskytem ve spánku nebo za bdění, souvislost s delší chůzí, stáním nebo sezením. Je velmi důležité analyzovat polohy těla, ve kterých se bolest snižuje nebo naopak zesiluje.

Charakter bolesti podléhá samostatnému rozboru: ostrá, trhavá, vystřelující, tedy tzv. radikulární, nebo naopak hluboká, bolestivá, tupá, difúzní, která je typičtější pro bolesti svalů.

Asymetrie bolesti stačí důležitým faktorem. Vertebrogenní bolest, spojená zejména s poškozením kořenů, je převážně asymetrická. Typické syndromy myofasciální bolesti jsou také častěji asymetrické. V případě oboustranné bolesti by měla být identifikována převládající strana bolestivého syndromu. Jak ukázaly studie provedené v naší laboratoři, existuje užší souvislost mezi bolestí a emočně afektivními poruchami s levostrannými radikulopatiemi a syndromy svalově-tonické bolesti než s pravostrannými. Role stresových faktorů, které stojí za vznikem nebo recidivou bolesti zad, je také významnější u levostranných projevů bolesti, zejména u žen (Chubar A.V., 1983; Romanenko I.V., 1996).

Pacienta s bolestmi zad je vhodné začít vyšetřovat identifikací možných vývojových anomálií, tělesných asymetrií, posturálních charakteristik, vzorců chůze, závažnosti fyziologických křivek páteře – krční a bederní lordózy, hrudní kyfózy a přítomnosti skoliózy.

Z vývojových anomálií jsou pro vznik bolestivých syndromů nejvýznamnější zkrácená noha, ploché nohy, řecké chodidlo (druhý prst je delší než první), krátký krk, krátká ramena (loket paže ohnutý a přitisknutá co nejblíže k tělu nedosahuje hřebene kyčelního kloubu). Měli byste také věnovat pozornost úrovním umístění ramenních pletenců, symetrii lopatek, liniím podkolenní jamky, hýžďovým záhybům, korespondenci umístění zadní a přední páteře a hřebenů kyčelních kostí. kosti, tvar Michaelis rhombus. To umožňuje identifikovat i drobné asymetrie těla, které však zpravidla hrají důležitá role v původu bolesti zad. Při vyšetření byste měli věnovat pozornost také poloze trnových výběžků. Protruze nebo retrakce trnových výběžků bez změny velikosti mezery mezi nimi ukazuje na posun obratlů v předozadním směru (IvanichevEya., 1997).

Může být docela obtížné identifikovat zkrácení nohou, které může být hlavní příčinou skoliózy. Při vyšetření je skolióza konvexní směrem ke krátké noze. Vycpávka pod patou zkrácené nohy zřetelně snižuje množství skoliózy až do úplného vymizení. Měření délky nohou je možné ve stoje i vleže, měří se od trochanteru k patě nebo od přední páteře pánve k mediálnímu kotníku.

Po takovém vyšetření se zkontroluje možnost a rozsah aktivních i pasivních pohybů v páteři: flexe, extenze, laterální prohnutí, rotace v krční a bederní páteři, dále pohyby ve všech velkých kloubech, zejména ramenním, kyčelním, kyčelním kloubu. koleno a kotník. Pozornost je přitom věnována nejen rozsahu pohybů, ale také vzhledu bolesti, její lokalizaci, ozáření a charakteru. Palpací se vyšetřuje linie trnových výběžků, místa projekce kostovertebrálních kloubů a stav sakroiliakálních kloubů. Významné místo ve screeningové diagnostice blokád v kloubech pohybových segmentů obratlů má push palpace navržená J. Cyriaxem, která umožňuje posoudit stupeň pružení kloubů (joint play). Studie se provádí s pacientem ležícím na břiše, s druhým a třetím prstem pravé ruky umístěnými na obou stranách trnových výběžků, zatímco okraj dlaně levé ruky zvyšuje tlak prstů. Rytmické výboje ventrálním směrem umožňují posoudit míru funkční rezervy obratlových kloubů.

Poté se palpací vyšetřují svaly nejen v oblasti bolesti, ale také všechny svaly zad a končetin. Bolestivé svalové napětí, svalové provazce a přítomnost oblastí ještě bolestivějšího svalového ztluštění v spasmovaných svalech se téměř vždy objevují u bolestí zad, téměř jakékoli nosologie. Při vyšetření svalů se používá špetka palpace, kdy se okraj svalu uchopí a převalí mezi prsty, nebo posuvná palpace, při které prsty lékaře kloužou po svalovém vláknu a přitlačují ho ke kosti.

Bolestivé svalové ztluštění nebo lokální svalová hypertonicita mohou být různé velikosti a konzistence (Ivanichev G.A., 1990, 1997). Jejich velikosti se pohybují od objemu třešňové pecky až po dvě spojené krabičky od sirek, přičemž ta druhá je typická pro velké svaly. Bolestivé svalové boule se nacházejí v křečovitém a napjatém svalu a mohou dosáhnout hustoty kosti. Při identifikaci bolestivých svalových shluků je důležité indikovat nejen velikost, hustotu, pohyblivost, lokalizaci, ale také míru bolesti při palpaci. Spouštěcí body (TP) se často tvoří v oblasti bolestivého svalového napětí. Když je identifikován spouštěč, je indikována jeho lokalizace, přítomnost nebo nepřítomnost příznaku „skoku“ a podrobně je popsána zóna odražené bolesti, tedy oblasti vzdálené od místa TT, ve kterých je bolest provokována stisknutím spouště. Například aktivní TP, které se objevují ve svalech ramenního pletence, mají velmi specifické zóny odražené bolesti. Pokud jsou tedy poškozeny trapézové svaly, nejen ty nejlepší část záda, ale i polovina hlavy na straně postiženého svalu. Se spouštěči ve svalech sternocleidomastoideus se bolest může odrazit v oblasti očí, vnitřní ucho a cítit se v hloubi hrdla. Když jsou postiženy svaly scalene, bolest vyzařuje do předního kvadrantu hrudníku, ramenní kloub, pletence ramenního, ramenního, v oblasti nadlopatkové a mezilopatkové. Aktivní TP lokalizovaná v m. sternocleidomastoideus a trapezius, zejména v jeho horních snopcích, může vyvolat výskyt sekundárního TP v žvýkacím a temporálním svalu, které přispívají ke vzniku bolestí hlavy a bolestí v oblasti obličeje.

Následuje obvyklé povinné neurologické vyšetření. Bolest zad může být prvním příznakem vážného onemocnění neurologická onemocnění: extramedulární nádory, epiduritida, syringomyelie atd., které mají odpovídající neurologické příznaky. Zaměříme se pouze na příznaky charakteristické pro radikulární léze.

Radikulopatie je charakterizována specifickou, vystřelující, dosti intenzivní bolestí s distálním šířením podél postiženého kořene (prsty nebo prsty). Bolest zesiluje při kašli, kýchání, namáhání, při pohybu páteře, ve spánku a je obvykle doprovázena spontánně se vyskytujícími pocity necitlivosti, mravenčení a pálení. Parestézie jsou obvykle výraznější v distálních částech končetin, bolesti v proximálních částech. Parestézie je kombinována se snížením citlivosti kůže v oblasti její inervace postiženým kořenem. Hypoestézie je klasifikována jako symptom prolapsu spolu se ztrátou reflexů, svalovou slabostí a hypo- nebo atrofií. Příznaky prolapsu striktně odpovídají zóně inervace postiženého kořene. Je třeba zdůraznit, že přítomnost izolované bolesti, a to i striktně v oblasti jednoho kořene, nestačí k diagnóze radikulopatie. Lékař má právo diagnostikovat radikulopatii pouze v případě, že existují příznaky prolapsu. Někdy v počátečním, akutním stádiu radikulopatie mohou příznaky prolapsu stále chybět. Pouze v těchto případech umožňuje charakteristické šíření bolesti do prstů na rukou a nohou, spolu se skutečnými příznaky napětí, podezření na radikulopatii, a to i při absenci jasných příznaků prolapsu.

Podstata příznaků napětí prošla v posledních letech výrazným přehodnocením (Levit K. et al., 1993; Popelyansky Ya.Yu., 1989; Ivanichev G.A., 1990, 1997). Správná interpretace příznaky napětí jsou velmi významné, protože je lze rozdělit na pravé a pseudosymptomy. O příznacích napětí na cervikální úrovni můžeme mluvit pouze podmíněně. Například u radikulopatie na cervikální úrovni je otáčení a naklánění hlavy směrem k postiženému kořenu doprovázeno silnou bolestí v důsledku zúžení meziobratlových foramen a zvýšené mikrotraumatizace kořenů. V tomto případě je bolest intenzivně vystřelující a šíří se od krku podél paže k prstům. Pokud bolest zesílí na postižené straně při naklonění hlavy v opačném směru, než je bolest, pak to nesvědčí o poškození radikulárního aparátu, ale o svalovém utrpení. V tomto případě reagují křečovité svaly (scalene, sternocleidomastoideus, trapezius) na protažení dosti intenzivní bolestí.

Nejvýraznějším příznakem napětí na dolních končetinách při stanovení radikulárních lézí je Lasegueův příznak. Nejprve je však třeba vyloučit Lasègueův pseudosymptom. Pokud pacient leží na zádech a zvedne nohu narovnanou kolenní kloub bolest se objevuje pouze lokálně v dolní části zad, stehna, nebo pod kolenem nebo v bérci - to svědčí o přítomnosti pseudosymptomu Lasegue a je spojeno s protažením křečových svalů: paravertebrálních nebo ischiokrurálních (hamstringy, triceps surae). Skutečný příznak Lasegue je charakterizován výskytem intenzivní bolesti v dolní části zad s ozařováním bolesti podél postiženého kořene až k chodidlu. Bolest když skutečný symptom Lasegue není spojeno s napětím samotného kořene, ale je způsobeno zvýšením jeho mikrotraumatizace při změně bederní lordóza ke kyfóze, ke které dochází při zvednutí nohy. Při popisu Lasegueova příznaku je důležité si všimnout úhlu elevace nohy, ve kterém se bolest objevuje, přesně popsat povahu bolesti a určitě uvést její lokalizaci.

Údaje z dalších výzkumných metod pomáhají při ověřování povahy léze. Klinické testy krev a moč jsou nezbytné, zvláště při podezření na infekční nebo neoplastické procesy. Může být také nutné ultrazvukové vyšetření vnitřních orgánů nebo radiografie.

Rentgenové studie odpovídající části páteře v přímých a bočních projekcích by měly být doplněny funkčními rentgenovými snímky; fotografie ve stavech extrémní flexe nebo extrémní extenze. RTG může odhalit hladkost fyziologických křivek, stupeň skoliózy, pokles výšky plotének, přítomnost spondylolistézy, osteofytů, změny na meziobratlových kloubech a neovertebrálních kloubech, šířku páteřního kanálu, zlomeniny obratlů , osteoartróza, osteoporóza, vývojové anomálie (přídavná žebra, sakralizace a lumbarizace, nesrůstání obratlových oblouků apod.), přítomnost Schmorlových kýl - intraspongiosálních kýl v tělech přilehlých obratlů, nejčastěji horních. Schmorlovy kýly ukazují na závažnost degenerativně-dystrofických změn na páteři, ale zpravidla nevykazují žádné klinické příznaky. Na běžném rentgenovém snímku nejsou vidět zadní a posterolaterální výhřezy ploténky, které mohou stlačovat kořen nebo vyčnívat do lumen míšního kanálu a stlačovat míchu. Jejich ověření vyžaduje jiné diagnostické metody.

Počítačová tomografie (CT) a magnetická rezonance (MRI) jsou nejcennější moderní neinvazivní výzkumné metody, které poskytují kompletní informace o stavu míšního kanálu, míchy a všech struktur pohybového segmentu páteře. Ověřují výhřezy plotének, jejich velikost a směr. MRI lépe zobrazuje míchu, meziobratlovou ploténku a vazivový aparát a CT je informativnější pro zobrazení kostních struktur. Pomocí těchto metod je tedy možné podrobné posouzení příslušné části páteře a míchy.

V případě potřeby se provádí myelografie, zvláště pokud existuje podezření na nádorový proces nebo kýla meziobratlová ploténka když vyvstane otázka chirurgického zákroku.

V některých případech je to možné pro diferenciální diagnostiku nezbytný výzkum mozkomíšního moku. Při stanovení diagnózy také pomáhá elektromyografická studie, která potvrzuje poškození kořene, proximální nebo distální části odpovídajícího nervu. Elektromyografická studie se stanovením rychlosti nervového vedení je zvláště důležitá pro vyloučení kompresně-ischemických neuropatií nebo jinými slovy tunelových syndromů.

Při stanovení diagnózy hrají důležitou roli data z dalších výzkumných metod. První místo v diagnostice však právem patří klinickým symptomům. Podcenění klinických projevů a přecenění metod radiologického výzkumu - společný důvod nadměrná diagnóza spinální osteochondrózy. Přítomnost známek spinální osteochondrózy na rentgenových snímcích po 25-30 letech je téměř povinná, ale to neznamená, že bolest pacienta je ve všech případech spojena s radiologickým nálezem. To potvrzuje skutečnost, že radiologické změny jsou stabilní a klinické příznaky jsou nejčastěji charakterizovány remitentním průběhem. Přehled literárních údajů a výsledků vlastního výzkumu umožnil O.A. Chernenko et al. (1995, 1996) dospěli k závěru, že diskogenní kýly detekované pomocí MRI zůstávají v mnoha případech klinicky nevýznamné a mají skutečný klinický význam pouze při detekci radikulární komprese.

Ke správné diagnóze tak přispívá pouze srovnání klinických projevů s výsledky speciálních diagnostických metod a jejich vzájemná logická korespondence.

Podle statistik si více než 70 % všech lidí na Zemi stěžuje. Příčinou bolesti mohou být vážné patologie páteře, které výrazně zhoršují kvalitu života jimi trpícího. Abyste se zbavili bolesti, je důležité domluvit si schůzku s lékařem na vyšetření, který provede řadu diagnostických opatření.

Diagnostika páteře - důležitý postup, která vám umožní vidět úplný obraz stavu a příčiny bolesti zad.

Kdy by měla být vyšetřena páteř?

Bolesti zad mohou být způsobeny řadou důvodů, které není vždy možné zjistit bez diagnostických opatření. V případě, že bolestivé pocity v páteři nezmizí po dlouhou dobu, musíte si domluvit schůzku s odborníkem pro důkladnou diagnostiku. Čím dříve se zjistí příčina bolesti, tím snazší bude odstranění tohoto problému. Při jakýchkoli degenerativních procesech nebo poraněních se doporučuje vyšetření páteře.

Je důležité se objednat, když jsou bolesti zad doprovázeny dalšími příznaky, jako je inkontinence moči nebo inseminace končetin. Lékař vám podrobněji sdělí, jak záda kontrolovat a na základě všech příznaků vybere nejvhodnější metodu vyšetření. Pokud má lékař podezření vrozené anomálie a patologie páteře, předepíše instrumentální diagnostické metody.

Návštěvu lékaře byste neměli odkládat, pokud bolesti v zádech přetrvávají déle než 2-3 týdny, v tomto případě je vysoká pravděpodobnost, že se onemocnění rozvine do chronická forma, se kterou bude mnohem obtížnější se vyrovnat.

Příprava na vyšetření: je to nutné?

Nejvhodnější vyšetření páteře předepisuje ošetřující lékař po kompletní anamnéze. Příprava na něj závisí na volbě diagnostického postupu a studované části hřbetu páteře (krční, hrudní nebo bederní).

Například při přípravě na vyšetření bederní oblasti se doporučuje po dobu 3-4 dnů nekonzumovat potraviny, které způsobují zvýšenou tvorbu plynů ve střevech. Tyto zahrnují: mléčné výrobky(mléko), černý chléb, zelenina (brambory a zelí). Pokud si pacient stěžuje na nadýmání, je mu předepsáno aktivní uhlí. Také, pokud má pacient před zákrokem velké obavy, je třeba, aby si vzal sedativní lék aby fotka nebyla rozmazaná.

V den vyšetření se doporučuje zdržet se kouření. Většina studií se provádí na lačný žaludek, existují případy, kdy lékař předepisuje pacientovi den předem; čistící klystýr. Díky vyšetřením je možné identifikovat jakákoli onemocnění páteře v raných stádiích. Například vyšetření páteře umožňuje rozpoznat začátek intervertebrální kýla, protože jasně ukazuje posunutí části deformované meziobratlové ploténky.

Diagnostické metody

Bohužel, různé problémy Mnoho lidí má problémy se zády. K rozpoznání příčiny vzhledu je nezbytná diagnostika zad. nepohodlí. Nejčastěji vznikají v důsledku degenerativně-dystrofických onemocnění zad (například poškození meziobratlových plotének nebo cervikální osteochondróza). Jsou charakterizovány následující příznaky:

necitlivost dolních a horních končetin (zhoršená citlivost);
praskání spár;
bolestivé pocity, jak během pohybů, tak v klidu;
závratě a vzhled „plováků“ před očima;
„zvonění“ v uších, výrazné zhoršení zraku.

Magnetická rezonance je předepsána, když rentgenové vyšetření nestačí ke stanovení správné diagnózy a úplnému posouzení stavu páteře. Pomocí MRI zad můžete rozpoznat přítomnost cévních malformací, Schmorlovu kýlu, záněty svalů a vazů, deformity zad a poškození míchy. Tomograf pořizuje snímky z několika úhlů, které se okamžitě zobrazují na monitoru.

Podívejme se blíže na to, jak se páteř vyšetřuje pomocí magnetické rezonance. Během procedury by pacient neměl mít žádné prvky s kovem. Jeho trvání je asi 25 minut (v závislosti na vyšetřované oblasti), po tuto dobu by měl pacient ležet v klidu na gauči, aniž by se pohyboval. Jakákoli činnost může výsledek zkreslit.

Kontraindikace MRI zahrnují: přítomnost elektronických zařízení v těle (kardiostimulátory), kovových prvků (spony, protézy), nutnost nepřetržitých resuscitačních opatření.

Počítačová tomografie (CT)

Diagnostika onemocnění páteře se také provádí pomocí počítačové tomografie, je založena na nárazu rentgenové snímky. Ve srovnání s radiografickým vyšetřením je informativnější, protože s ním lze získat snímky tkání ve vrstvách, identifikovat stupeň poškození struktur (chrupavčitých i kostních), kompresi kořene s1 a podrobně sledovat změny páteř.

Procedura se provádí podobně jako magnetická rezonance: pacient leží nehybně na lehátku po dobu 20 minut. Absolutní kontraindikace k postupu neexistuje, ale existuje relativní kontraindikace, Tyto zahrnují dětství a těhotenství (vlivem paprsků).

Jaký typ si vybrat - rozdíly

Všechny moderní diagnostické metody jsou poměrně informativní a umožňují specialistovi diagnostikovat přesnou diagnózu. Magnetická rezonance a počítačová tomografie jsou spolehlivější diagnostikou onemocnění páteře ve srovnání s rentgenografií, a proto jsou předepisovány u závažných patologií páteře. Pokud vezmeme v úvahu metody jejich účinku na tělo, pak nejnebezpečnější a nejbezpečnější je MRI, protože neexistuje žádné pronikavé záření.

Když vás bolí kříže, vyšetření nelze odložit.

Onemocnění v lumbosakrální oblasti jsou velmi časté. To je způsobeno skutečností, že spodní část zad má tendenci se deformovat, když člověk dlouho sedí. Svaly přestávají podporovat zátěž a bederní obratle meziobratlové ploténky se začínají stlačovat.

Video

Diagnostika páteře

Kde mohu získat postupy?

Když vás bolí záda, můžete se nechat vyšetřit lékařem ve specializovaných lékařských centrech. Ve veřejných klinikách jsou neurologové a ortopedi, kteří mohou provést vstupní vyšetření a předepsat další vyšetření. Ale v tomto případě existují potíže: ne všechny kliniky mají vybavení pro diagnostiku.

Jak porozumět všem příčinám bolestí zad a dát pacientovi informovaná doporučení? Následující pomoc při diagnostice bolesti zad: anamnéza; identifikovat vážné příčiny, způsobující bolest vzadu; identifikace radikulopatie; stanovení rizika dlouhodobé bolesti a invalidity.

K tomu by si pacienti s problémy se zády měli položit následující otázky:

Řekněte nám o svých problémech v dolní části zad (dolní části zad).
Jaké jsou vaše příznaky?
Zažili jste slabost, necitlivost nebo náhlou slabost ostré bolesti?
Vyzařuje bolest/znecitlivění někam?
Zaznamenali jste nějaké změny ve stolici a vzorcích močení?
Jak problémy se zády ovlivňují vaši práci/školu/domácnost?
Jak vaše problémy se zády ovlivňují vaše volnočasové/zábavní aktivity?
Jaký je váš život obecně?
Máte nějaké problémy v práci nebo doma?
Řekněte nám, co víte o problémech se zády; Zažili jste již bolesti zad, máte příbuzného nebo kamaráda s problémy se zády?
Jaké obavy z tohoto problému máte?
Jaké testy očekáváte, že budou provedeny?
Jakou léčbu očekáváte?
Jaké změny můžete udělat v práci/doma/škole, abyste minimalizovali své dočasné nepohodlí?

Kromě toho musíte věnovat pozornost následujícím příznakům:

Stáří. Čím je pacient starší, tím je pravděpodobnější, že se bude nejvíce rozvíjet častá onemocnění páteř: osteochondróza a osteoartróza. Neměli bychom však zapomínat, že spolu s těmito nemocemi „souvisejícími s věkem“ se u starších lidí zvyšuje riziko zhoubných novotvarů. U malých pacientů jsou nejčastější příčinou bolestí zad drobná poranění při sportu. Nejčastější příčinou onemocnění páteře je spondyloartropatie. Kromě bolestí zad mají tito pacienti nutně i další projevy onemocnění (lupénka, uveitida, uretritida, průjem atd.). U dětí do 10 let, kdy se objevují bolesti v kříži, onemocnění ledvin a organická onemocnění páteře (nádor, osteomyelitida, tuberkulóza).
Vztah mezi bolestí a předchozím zraněním a fyzickou aktivitou. Takové spojení je přítomno s rozvojem zranění nebo projevů osteochondrózy.
Strana bolesti. Jednostranná bolest je charakteristická pro osteochondrózu, oboustranná bolest je charakteristická pro osteochondropatii.
Povaha bolesti. Náhlý vzhled silná bolest, která neklesá při užívání tradičních analgetik a je doprovázena kolapsem, parézami se sníženou citlivostí, ukazuje na přítomnost ruptury aneuryzmatu břišní aorty nebo krvácení do retroperitoneální tkáně - situace vyžadující neodkladnou lékařskou péči.
Změny bolesti při pohybu, v klidu, v různých polohách. Při osteochondróze se bolest zesiluje pohyby a v sedě a ustupuje v poloze vleže. Spondyloartropatie se vyznačují přesně opačným vztahem k motorické aktivitě: bolest zesiluje v klidu a odeznívá s pohybem.
Cirkadiánní rytmus bolesti. Většina onemocnění páteře má denní rytmus bolesti. Výjimkou jsou maligní novotvary, osteomyelitida a spinální tuberkulóza, kdy je bolest konstantní po celý den.

Testování na skřípnutí nervových zakončení v bederní oblasti

1. Požádejte pacienta, aby si lehl na záda a posadil se co nejrovněji na pohovce.	4. Sledujte jakékoli pohyby pánve, dokud se neobjeví stížnosti. Skutečné natažení sedacího svalu by mělo způsobit potíže, než se hamstring dostatečně natáhne, aby mohl pohybovat pánví
2. Položte jednu ruku na koleno testované nohy a vyviňte dostatečný tlak na koleno, abyste koleno co nejvíce narovnali. Požádejte pacienta, aby se uvolnil	5. Určete úroveň elevace nohou, ve které začínají pacientovy stížnosti. Poté určete nejvzdálenější místo, kde jste nepohodli: záda, kyčle, koleno, pod kolenem.
3. Dlaní jedné ruky uchopte patu a pomalu zvedněte narovnanou končetinu. Řekněte pacientovi: "Pokud vás to trápí, dejte mi vědět a já přestanu."	6. Udržujte nohu zcela nataženou a zvednutou a vytáhněte kotník dopředu. Zjistěte, zda způsobuje bolest Vnitřní rotace končetiny může také zvýšit tlak na zakončení sedacího nervu

Vyšetření- celkové vyšetření, vyšetření zad: testování k identifikaci skřípnutého nervového zakončení; senzorické testování (bolest, necitlivost) a motorické testování.

Rád bych zdůraznil, že příčiny bolesti zad mohou být velmi různé; vážná onemocnění vnitřní orgány, tedy když akutní bolest v zádech je třeba se vyvarovat samoléčby a ke stanovení správné diagnózy je nutné provést řadu studií.

Dát správná diagnóza Pomoc dodatečné testy a diferenciální diagnostika.

Testování komprese bederního nervu

Testy k diagnostice bolesti zad

Příčina syndromu bolesti	Výzkum
Neradikulární bolest: Bez anamnézy traumatu nebo rizikových faktorů Podezření na latentní infekci nebo neoplastický proces Spondylolistéza, nepřístupná konzervativní léčba nebo doprovázeno vysloveným neurologické příznaky	RTG v předozadní a laterální projekci. Osteoscintigrafie, MRI RTG ve flekčním extenzním postavení, CT, MRI, osteoscintigrafie
Radikulární bolest: Přetrvávající příznaky ischias se zřejmým poškození nervových kořenů Ischias s vágním úroveň poškození nervů páteř	EMG, CT, MRI
Poškození kmene motorického nervu s minimálním traumatem u pacienta s možným strukturální změny kostní tkáně	Rentgen po stanovení mechanismu poranění
Podezření na osteomyelitidu – je identifikován bod nad obratlem, který je bolestivý při palpaci
Historie neoplastických procesů klinické projevy v souladu s metastatické léze	Osteoscintigrafie, MRI

Vlastnosti rozhovoru s pacientem

Je známo, že nejčastějším důvodem návštěvy ortopeda jsou bolesti zad. Při sběru anamnézy je třeba věnovat zvláštní pozornost objasnění struktury bolesti: její povahy, co ji zesiluje a co ji zmírňuje a proč vznikla. Důležité je také ujasnit si, zda nejsou nějaké problémy se střevy nebo močovým měchýřem. Při bolesti v dolní části zad poměrně často bolest vyzařuje dolů do nohy (ischias): taková bolest může být doprovázena radikulárními příznaky (viz níže).

Vyšetření pacienta se stížnostmi na bolesti zad

Pacient může zůstat v kalhotách s podvazky - to neruší vyšetření a palpaci zad, stanovení teploty kůže a identifikaci lokální bolestivosti. Lékař hodnotí následující pohyby: ohýbání(pacient se předkloní a s narovnanými kolenními klouby dosáhne prsty na konečky prstů u nohou; v tomto případě byste měli věnovat pozornost tomu, jaká část tohoto pohybu je způsobena zády a která část - kvůli flexi v boky: když jsou záda ohnutá, mají hladce zaoblený obrys), rozšíření(klenutá odchylka páteře dozadu), boční flexe(pacient se nakloní na stranu a ruka se pohybuje dolů podél odpovídajícího stehna) a otáčení(chodidla jsou pevná a ramena dělají krouživé pohyby v každém směru). Pohyby v kostovertebrálních kloubech se posuzují podle rozdílu objemu hrudníku v okamžiku maximálního nádechu a maximálního výdechu (běžně 5 cm). Pro posouzení stavu sakroiliakálních kloubů lékař položí ruce na hřebeny kyčelních kostí (pacient leží na zádech) a tlačí na ně, aby se kosti v těchto kloubech pohybovaly. Pokud je něco špatně, pak se v nich objevuje bolest. Pamatujte: při úplném předklonu trupu by se linie spojující body umístěné 10 cm nad a 5 cm pod L1 měla prodloužit alespoň o 5 cm. Pokud je prodloužení menší, pak to spolehlivě indikuje omezení flexe. Poté se porovná svalstvo obou nohou (je třeba změřit obvod kyčle), posuzuje se svalová síla, ztráta citlivosti a závažnost reflexů (reflex kolena závisí především na L4, Achillův reflex na S1; při vyšetření plantárního reflexu noha by měla klesnout).

Rovné zvedání nohou

Pokud si stěžujete na ischias, měl by lékař požádat pacienta, aby si lehl na pohovku a zvedl narovnanou nohu (maximálně nataženou v kolenním kloubu). V čem sedacího nervu je natažená a v oblasti mechanické poruchy se objevuje radikulární bolest charakteristické vystřelující povahy, vyzařující v souladu s dermatomem a zesilující kašláním a kýcháním. Je nutné si všimnout úhlu, pod kterým může být rovná noha zvednuta, než se objeví bolest. Pokud je menší než 45°, pak se mluví o pozitivní symptom Lasega.

Jiné části těla, které mohou být vyšetřeny

Jedná se o kyčelní jamku (což bylo zvláště důležité v době, kdy byl tuberkulózní psoasový absces častý), břicho, pánev, konečník a velké tepny. Je třeba připomenout, že nádory z mléčné žlázy, průdušek, ledvin, štítné žlázy a prostatické žlázy. Proto by měly být vyšetřeny právě tyto orgány.

Laboratorní a instrumentální diagnostika bolestí zad

Nejprve zjišťují hladinu hemoglobinu, ESR (je-li výrazně zvýšená, je třeba myslet na možnost myepomu), aktivitu alkalické fosfatázy v krevním séru (zpravidla je prudce zvýšená u kostních nádorů a Pagetova choroba) a hladiny vápníku v krvi. Vyrobit rentgenové snímky zpět v předozadní, laterální a šikmé projekci (pánev, bederní oblasti páteř). Poté se provádí myelografie a nukleární magnetická tomografie, která dokáže zobrazit cauda equina. V tomto případě je třeba vyloučit protruzi meziobratlové ploténky, nádor a stenózu páteřního kanálu. V likvoru získaném myelografií je nutné stanovit obsah bílkovin (v likvoru odebraném pod úroveň míšního tumoru je zvýšený). Páteřní kanál je dobře vizualizován ultrazvukem a CT (počítačová tomografie). Radioizotopové skenování může identifikovat „horká místa“ nádoru nebo pyogenní infekce. Elektromyografie (EMG) se používá k potvrzení narušení inervace podél bederních nebo sakrálních nervů.

Další diagnostická fáze je zaměřena na identifikaci známek komprese nervových kořenů (výhřez meziobratlové ploténky, stenóza páteřního kanálu). Zásadní význam má pečlivě neurologické vyšetření(detekce příznaků poruch citlivosti v odpovídajících dermatomech, reflexech apod.). Mezi další metody výzkumu bolesti zad patří radiografie, CT a MRI.

Rentgenové projevy degenerativně-dystrofických změn v lumbosakrální oblasti:
- snížení výšky disku;
- subchondrální skleróza;
- tvorba osteofytů;
- kalcifikace nucleus pulposus nebo annulus fibrosus;
- artróza fasetových kloubů;
- zkosení těl obratlů;
- posuny obratlů.
Známky degenerativně-dystrofických změn v lumbosakrální páteři podle CT údajů:
- výčnělek, kalcifikace disku;
- jev vakua;
- přední, zadní, laterální osteofyty;
- centrální a laterální stenóza páteřního kanálu.
Příznaky degenerativních-dystrofických změn v lumbosakrální páteři podle MRI:
- vyboulená meziobratlová ploténka;
- snížená intenzita signálu z intervertebrálního disku;
- skládání vláknitého prstence, změna signálu z koncových desek;
- jev vakua;
- kalcifikace, stenóza páteřního kanálu.

Je třeba ještě jednou zdůraznit, že neexistuje přímá souvislost mezi závažností degenerativních změn a závažností bolestivého syndromu. Určité známky degenerativně-dystrofických změn v lumbosakrální páteři (včetně výhřezu meziobratlových plotének) se zjišťují téměř u všech zralých a zejména starších jedinců, včetně těch, kteří nikdy netrpěli bolestmi zad. Detekce změn RTG, CT nebo MRI tedy sama o sobě nemůže být základem pro jakékoli závěry o etiologii bolestivého syndromu.