Metodou povrchové palpace určit přítomnost svalové ochrany přední břišní stěna, jeho napětí (obrana), zóny kožní hyperestezie Zakharyin-Ged, stejně jako nádorové útvary, divergence přímých břišních svalů. Definice lokální bolesti při povrchové palpaci je podle našeho názoru pochybná.
S povrchností palpace Tloušťka podkožní tukové vrstvy na úrovni pupku se určuje sesbíráním kožního záhybu mezi prvním a druhým prstem palpující ruky.
Hluboká palpace. Na rozdíl od konzervatismu některých lékařů však autor při popisu metod považoval za nutné zobecnit a nabídnout vlastní zkušenost s palpací břišních orgánů.
Současně se palpuje ileocekální úhel a část vzestupného tračníku.
Na vysoký umístění céka musí být podepřeno dlaní levé ruky bederní oblast, díky čemuž se přibližuje k přední stěně a vytváří ulor pro bimanuální palpaci. hluboké dýchání pacient v této poloze přispívá k prolapsu střeva ve výšce nádechu 2-3 cm
V případě nedostatečné fixace slepého střeva k zadní stěně dutiny břišní, nebo při prodloužení mezenteria může být velmi pohyblivé.
Slepé střevo v některých případech může být zaměněna za ledvinu, takže je třeba vzít v úvahu následující vlastnosti:
1. V oblasti projekce céka je určen jasný zvuk bicích a v oblasti projekce ledvin - tupý zvuk;
2. Slepé střevo má na rozdíl od příčného tračníku zaoblený spodní okraj. Kromě toho je možné určit pokračování příčného dvojtečka za střední čáru do levé poloviny břicha v takových případech lze cékum nahmatat laterálně;
Pokračování palpace v některých případech je možné konečnou část nahmatat ileum, která se zvedá z pánve ve směru zleva zdola nahoru doprava. Konečný segment ilea (ileocekální úhel) je promítán do bodu ve vzdálenosti 7-8 cm od pravé ilické páteře podél linie spojující obě přední horní kyčelní trny. většina z Terminální segment ilea leží pod touto linií a poté přechází do pánve. Ruka vyšetřujícího je umístěna v tupém úhlu s palmární částí směřující ven a konečná část ilea je palpována zevnitř ven a shora dolů, přičemž prochází výše popsaným bodem projekce. Tato část střeva je palpována v hloubce pravé kyčelní oblasti v délce 6-7 cm ve formě měkkého, tenkostěnného, palpačně nebolestivého, hlasitě kručícího při vyklouznutí zpod prstů, pasivně se pohybujícího válce, přibližně tloušťka tužky.
Pro terminál ileitah je tu bolest a intenzivní dunění.
Palpace příčného tračníku vnitřnosti vyrobeno dvěma rukama; prsty jsou umístěny kolmo na průběh střeva 2-3 cm nad pupkem vpravo a vlevo od střední čáry v oblasti vnějšího okraje přímých břišních svalů. Kůže se posune nahoru a ohnuté prsty se při výdechu ponoří hluboko do břišní dutiny a poté se provede klouzavý pohyb rukou skrz střevo shora dolů.
U zdravých lidí dětského tlustého střeva hmatatelné v 60-70% případů ve formě válce střední hustoty, nedrncající nebo mírně drnčící a nebolestivé, silné 2-2,5 cm Hustota střeva se může lišit v závislosti na stupni fyziologické svalové kontrakce. Pasivní pohyb střeva nahoru nebo dolů se zvyšuje s dýcháním a může dosáhnout 3-5 cm, když je střevo plné, může být měkčí, s hlasitým duněním při palpaci.
Při zácpě tlustého střeva palpován ve formě hustého válce a v případě megakolonu zabírá příčný tračník téměř celou dutinu břišní. Bolest ve střevech je pozorována u kolitidy (transvereitida). Spasticky stažené střevo s oblastmi zhutnění svědčí o ulcerózní kolitidě.
Jednou z nejčastějších stížností rodičů je nedostatek chuti k jídlu u dětí, špatná chuť k jídlu nebo rozmary při jídle. Dlouhodobý nedostatek chuti k jídlu (anorexie) je u dětí ve velmi velkém procentu případů spojen buď s nevhodnou stravou, nebo s defekty ve výchově, které přispívají k rozvoji neuropatie u dítěte; relativně méně často, záleží na utrpení trávicího traktu dítěte nebo na jeho celkových onemocněních. Poruchy chuti k jídlu jsou důsledkem snížení dráždivosti potravinového centra, které je téměř vždy spojeno se změnami celkové kortikální dráždivosti. Podrobná analýza anamnestické údaje a údaje objektivní výzkum Dítě vám obvykle umožňuje zjistit důvody. Ve většině případů je nutné sestavit dietu, poskytnout dítěti tabulku, která je racionální pro jeho věk, stanovit správný obrázekživota a odstranit vady výchovy.
Odmítání jídla dítětem v novorozeneckém období je nejčastěji pozorováno u slabě narozených a předčasně narozených dětí, u dětí s těžkým porodní poranění a hrubé vady ve vývoji centr nervový systém; prudký pokles chuti k jídlu je jedním z rané známky sepse. Tyto děti se svým indiferentním a letargickým chováním výrazně odlišují od jiné skupiny novorozenců, u kterých je odmítání prsu spojeno s vrozenými vadami dutiny ústní (rozštěp rtu, prognatismus), s lokálními onemocněními sliznice dutiny ústní (Bednarovy afty). atd.) as vadami bradavek nebo laktací matky; v těchto případech jsou děti neklidné, křičí hlady, chtivě se chytají za prso, ale hned ho odmítají.
Odmítání dětské stravy dětství může také záviset buď na skutečném nedostatku chuti k jídlu (těžce oslabené děti, děti s těžkými akutními a chronickými poruchami příjmu potravy a trávení), nebo na bolesti spojené s jídlem (onemocnění dutiny ústní, bolesti při zánětu středního ucha). V tomto věku se neuropatie dítěte často projevuje jako nějaká nerovnoměrnost v chuti k jídlu.
Špatná chuť k jídlu u starších dětí poměrně vzácně závisí na onemocněních trávicího traktu (povlečený jazyk, bolesti břicha, zácpa či průjem apod.), častěji je průvodním znakem celkového onemocnění (spalničky, chřipka apod.) a zejména často - výsledek nutričních vad (nadměrný příjem tuků, mléka, nedostatek správný režim), životní styl (nedostatečné využívání vzduchu, nedostatek pohybu) a nakonec jeden z projevů neuropatie.
Mnohem méně běžné je slyšet, jak si rodiče stěžují na nadměrnou chuť k jídlu svých dětí a jejich obžerství. Kojenci, kteří jsou na umělé krmení, často náchylný k přejídání (snadné sání dudlíkem); ve stejném věku je nadměrná chuť k jídlu poměrně často pozorována u lehkých forem chronické poruchy příjmu potravy a u idiotů.
Pocit je zvláště výrazný neustálý hlad na diabetes mellitus(progresivní hubnutí, silná žízeň, polyurie).
Silné chuťové zkreslení, touha dětí jíst písek, vápno, zeminu atd. mohou svědčit o duševních vadách, v ostatních případech jsou závislé na jednostranné mléčně-moučné stravě.
Zvýšená žízeň může být projevem dětského zlozvyku a někdy také závisí na nadměrném používání soli, sladkostí a dokonce i mléka k jídlu. Žízeň se obvykle zvyšuje, když akutních onemocnění s vysokou horečkou, častým zvracením a těžký průjem as dalšími zvýšenými extrarenálními ztrátami vody. Děti s adenoidy a jinými vadami nosohltanu, nucené neustále dýchat ústy, trpí suchou sliznicí úst a obvykle hodně pijí. Polydipsie dosahuje největšího projevu s diabetem a diabetes insipidus a pro nádory hypofýzy.
Bolení břicha. Stížnosti na bolesti břicha jsou u dětí nejčastější a vyžadují maximální pozornost lékaře. Tyto bolesti mohou být lokalizovány v kůži břicha, jeho svalech, pobřišnici a břišních orgánech. Bohužel děti, zejména v raném věku, zřídkakdy přesně zaznamenávají místo bolesti v břiše, ukazující většinou do oblasti pupku, což jim dává určitou nejistotu. Nejčastější příčiny bolesti břicha u dospělých (rakovina, bolest z pilulek, žlučové kameny, onemocnění vaječníků atd.) se u dětí téměř nikdy nevyskytují.
Hyperestézie břišní kůže je velmi častá u dětí se zápalem plic, tyfem a meningitidou; v těchto případech se bude jednat o projev celkové hyperestezie; u neuropatů je tato bolest zvláště výrazná. Ostrá hyperestezie kůže během peritonitidy nastává současně s přítomností zjevných peritoneálních jevů.
Bolest břišních svalů nastává, když těžký kašel, zejména černý kašel; velmi zřídka závisí na myositidě. U starších dětí je bolest svalů relativně často způsobena svalovým přepětím při tělesné výchově apod. Nejvíce nesnesitelná bolest spojené s poškozením pobřišnice; mají difúzní povahu, ale často jsou maximálně lokalizovány v jednom nebo druhém místě břicha.
Bolesti spojené s poškozením břišních orgánů jsou nejčastěji způsobeny u dětí zánětlivá léze střeva (kolitida, apendicitida, úplavice, tyfus-paratyfus, střevní tuberkulóza atd.), doprovázené plynatostí běžnou pro tato onemocnění. Velmi často jsou bolesti závislé na zánětu mezenterických uzlin, mnohem méně často jsou způsobeny střevní obstrukcí (volvulus, intususcepce), uškrcením kýlní výběžky a peptický vřed. U chlapců v prepubertálním a pubertálním období bolest břicha někdy závisí na sevření varlete v tříselném kanálu, které nesestoupilo do šourku; u stejně starých dívek je bolest spojena s vaječníky, zejména na začátku menstruace.
Děti nejen raného, ale i pozdějšího věku si velmi často stěžují na bolesti břicha v důsledku onemocnění lokalizovaných mimo dutinu břišní. Takže se zápalem plic, zejména s lobární pneumonie as pleurisou si děti velmi často stěžují na bolest v oblasti slepého střeva („pseudoapendicitida“); s exacerbací revmatické endokarditidy a polyartritidy jsou bolesti břicha často intenzivní a celkový obraz silně připomíná začátek akutní peritonitida("pseudoperitonitida"). Bolesti břicha se často objevují u spinální tuberkulózy, s atrombopenickou purpurou a s renální kolikou.
Správné rozlišení bolesti v dutině břišní je možné pouze při zohlednění nejen údajů z vyšetření a palpace břicha, ale také co nejpečlivějšího posouzení všech ostatních klinických údajů ze všech orgánů.
Vyšetření břicha. U zdravých dětí by ve vertikální a horizontální poloze nemělo břicho vyčnívat ven z úrovně povrchu hrudníku; mírné vyčnívání břicha směrem ven u kojenců však zatím nelze považovat za patologii. Velikost břicha může být zvětšena buď v důsledku plynatosti, nebo v důsledku hromadění tekutiny, nebo v důsledku nádorů v dutině břišní.
Nadýmání je nejčastěji způsobeno poruchou střevní trávení, zejména u dyspepsie spojené se zvýšenými fermentačními procesy ve střevech. Střevní atonie a slabost břišních svalů jsou zvláště časté u pacientů s křivicí. Jakékoli překážky podél střeva, které brání normálnímu pohybu střevního obsahu, zejména Hirschsprungova choroba, jsou vždy doprovázeny výraznou plynatostí; Děti s příznaky hypotyreózy jsou náchylné k plynatosti. Nejzávažnější střevní nadýmání je pozorováno při střevní paréze (peritonitida, těžký zápal plic atd.).
Hromadění tekutiny v dutině břišní může záviset buď na tvorbě volného exsudátu při zánětu pobřišnice (hnisavá, tuberkulózní pobřišnice) (obr. 77), nebo na nahromadění edematózního či stagnujícího transsudátu (ascites při onemocnění ledvin srdce, cirhóza jater).
Rýže. 77. Zvětšení břicha s tuberkulózní exsudativní peritonitidou (dítě 2 roky 8 měsíců).
Z nádorů v břiše, které způsobují jeho výrazné zvýšení, v dětství nejčastější jsou různé splenomegalie, často se vyskytující se současným zvětšením jater (hepato-lienální syndrom), mezenterické a retroperitoneální tumory
uzlin (sarkom), nádory ledvin, vaječníků, nadledvinek (neuroblastom), hydronefróza aj.
A konečně, zvětšení objemu břicha lze vysvětlit hojnými depozity podkožního tuku na jeho stěnách, což je zvláště výrazné u endokrinních dystrofií.
Vpáčené břicho je pozorováno u dětí, které jsou systematicky podvyživené a v důsledku toho těžce podvyživené; pro pacienty s meningitidou, zejména tuberkulózou, je typické, že je léčba pacienta zahájena pozdě nebo není provedena vůbec, a nakonec může záviset na silné reflexní kontrakci břišních svalů, například při silných bolestech gastroenterického původu při nástupu zánětu pobřišnice atd.
Přítomnost peristaltiky žaludku a střev viditelná přes břišní stěny obvykle ukazuje na překážky, které narušují normální průchod potravy gastrointestinálním traktem. Peristaltika v epigastrické oblasti je charakteristická pro zúžení pyloru (pylorická stenóza); v oblasti pupku a směrem dolů od něj - obvykle indikuje střevní neprůchodnost způsobenou intususcepcí, Hirschsprungovou chorobou nebo jinými důvody. U těžce podvyživených dětí může být okem viditelná přes břišní stěny zcela normální, obyčejná střevní peristaltika.
Oblast vyžaduje speciální kontrolu řitní otvor. Starší děti jsou vyšetřovány v poloze koleno-lokty, malé děti - v poloze na boku. Oblast konečníku je oblast, kde jsou lokalizovány syfilitické papuly; zde je možné si všimnout prasklin, oděrek, křečových žil, které často způsobují bolestivé vyprazdňování a krev ve stolici.
Zevření řitního otvoru se často vyskytuje při těžkém průjmu, zejména při úplavici. Rektální prolaps vzniká nejčastěji po kolitidě a úplavici, i když může být způsoben i zácpou.
Ústní zkouška poskytuje cenné informace. Potažený jazyk šedobílé barvy je pozorován u onemocnění trávicího traktu a u akutních horečnatých onemocnění; suchý jazyk pokrytý nahnědlým povlakem - při tyfu, úplavici a jiných těžkých průjmech a horečnatých onemocněních; tzv. „karmínový jazyk“ (jasně červený s dobře ohraničenými papilami) je charakteristický pro pacienty se spálou. Děti s exsudativní diatézou mají často „geografický jazyk“ s nepravidelně tvarovanými pruhy a šedavými a bělavými skvrnami. Při hypotyreóze je typická makroglosie (zvětšení jazyka). Stopy po kousání zubů jazyka Během křečového záchvatu dávají právo myslet na epilepsii. Při černém kašli se často vyskytuje malý vřídek na uzdičky pod jazykem (důsledek poranění zubů).
Sliznice dutiny ústní je bledá s anémií, hyperemická se stomatitidou, má nažloutlý odstín se žloutenkou a je suchá se silnou dehydratací. Zvláštní zarudnutí lícní sliznice s malými bělavými tečkami (Filatovovy skvrny) je jedním z časných příznaků spalniček; Stejné skvrny se někdy objevují se spalničkami na sliznicích rtů. Při kurdějích (vitaminóza C) je pozorováno zarudnutí, uvolnění a krvácení dásní.
Je nutné dávat pozor na přítomnost vředů na sliznicích (afty, Bednarovy afty aj.), hemoragie (hemoragická diatéza, náhodná poranění), plak (soor), filmy (záškrt) atd.
Vždy je třeba posoudit povahu zápachu z úst; zápach z úst, nejčastěji ráno, se vyskytuje s gastrointestinálními poruchami, zácpou, chronická tonzilitida a nazofaryngitida; hnilobný zápach- pro stomatitidu, plicní gangrénu, bronchiektázie; zápach acetonu - s periodickým acetonemickým zvracením a diabetickým kómatem, cloying - se záškrtem hltanu.
Při studiu dětí novorozeneckého období speciální pozornost zaslouží vyšetření pupíku, jehož onemocnění jsou v tomto věku velmi častá.
Než přistoupíte k fyzikálnímu vyšetření břišní dutiny, měli byste zvážit základní údaje charakterizující funkci trávicího traktu.
Poruchy polykání (dysfagie) jsou u dětí poměrně časté. Častěji se setkáváme s falešnou dysfagií spojenou s bolestí při polykání (zánětlivé procesy v dutině ústní a hltanu), mnohem méně často s pravou dysfagií, kdy průchod potravy ztěžují čistě mechanické překážky (otoky a zánětlivé stavy hltanu s abscesy mandlí, retrofaryngeální absces atd.). Ochrnutí měkkého patra, nejčastěji pozorované u dětí jako komplikace záškrtu, je obvykle spojeno s obtížemi při polykání tekuté potravy, která se dostává do nosu.
Obtíže při průchodu potravy jícnem u novorozenců závisí zpravidla na vrozených vývojových vadách – divertiklech, stenóze a atrézii jícnu. V pozdějším věku jsou obtíže způsobeny spasmem jícnu (např. u neuropatických kojenců při převodu na pevnou doplňkovou stravu), útlakem jícnu zvětšenými průduškovými uzlinami, mediastinitidou a dalšími nádory. Stenózu jícnu u starších dětí způsobují nejčastěji jizvy po náhodném popálení kyselinami a louhy. U těžce oslabených dětí může hojný růst drozdové plísně na sliznici jícnu značně zkomplikovat běžné polykání potravy.
Správné posouzení příčin dysfagie u dětí je možné na základě posouzení souhrnu všech klinických údajů a anamnézy. Cennou pomocnou metodou je fluoroskopické vyšetření pacienta.
Mezi velmi časté projevy gastrointestinální dysfunkce u dětí patří regurgitace a zvracení. Mírná regurgitace má obvykle malý nebo žádný vliv na fyzický vývoj dítěte a ve většině případů jsou spojeny s vadami v technice krmení dítěte nebo s překrmováním.
Zvracení u novorozenců plodové vody a výtok spolknutý během porodu porodní cestaženy v prvních hodinách života je pozorován velmi často a nemá žádný patologický význam. Trvalé zvracení u novorozenců bezprostředně po jídle nebo o něco později po krmení téměř vždy naznačuje vrozené vady jícen, žaludek nebo počáteční části tenkého střeva.
Obvyklé zvracení u kojenců je nejvýraznější se spasmem a stenózou pyloru žaludku; v těchto případech se současně objevuje zvracení ve „fontáně“, je možné zaznamenat peristaltiku žaludku, viditelnou přes břišní stěnu, a prohmatat ztluštělý pylorus; Výživa pacientů je prudce snížena a téměř vždy existuje trvalá zácpa. Mnohem nevinnější je obvyklé zvracení neuropatů a tzv. ruminace („žvýkačky“), kdy dítě většinou samovolně způsobí vyvracení potravy a znovu ji žvýká a polyká.
Akutní regurgitace a zvracení gastrointestinálního původu jsou pozorovány při překrmování, mnohem méně často při podkrmení, při dyspepsii kojenců, při akutní gastritida u starších dětí při zánětu pobřišnice, při střevní neprůchodnosti, při helmintickém napadení, na počátku akutní infekční žloutenky a při jiných onemocněních jater. Akutní pankreatitida se vyskytuje při přetrvávajícím zvracení.
Zvláštním onemocněním dětského věku je tzv. acetonemické periodické zvracení, pozorované u dětí s neuroartritickou diatézou a vysvětlované periodicky se vyskytující acetonémií v důsledku metabolických poruch.
Musíme si pamatovat, že zvracení nemusí zcela souviset s onemocněním trávicího traktu a pobřišnice. Zvracení, často velmi trvalé, je téměř stálým a časným příznakem meningitidy, encefalitidy a dalších onemocnění mozku. Zvracení u dětí je charakteristické pro počáteční období akutních infekčních onemocnění, zejména spály a záškrtu; často se vyskytují se silným kašlem, zejména na konci záchvatu černého kašle; pozorované během exacerbací endokarditidy, zánětu ledvin, pyelocystitidy, pyelitidy, zánětu středního ucha a dalších onemocnění, která se často vyskytují, zejména u malých dětí, s příznaky meningismu.
Pro diagnostiku je důležité nejen poznamenat, že pacient zvrací; Důležitá je nejen frekvence a podmínky, za kterých se objevují, ale také povaha vyražených zvratků.
Větší či menší množství krve ve zvratcích může být způsobeno jak těmi nejnevinnějšími, tak i naopak velmi vážnými důvody. Mezi první patří příměs krve nasáté dítětem v přítomnosti prasklin na bradavce matčina prsu nebo spolknuté při krvácení z nosu a jiném krvácení v horních částech nosohltanu.
Ulcerativní procesy v žaludku a dvanáctníku jsou pozorovány s melénou u novorozenců (zvláštní onemocnění novorozenců s hlavním příznakem - gastrointestinální krvácení); U starších dětí jsou žaludeční a střevní vředy poměrně vzácné.
Gastrointestinální krvácení je pozorováno u dětí s těžkými formami poruchy příjmu potravy a zejména s toxikózou, s trombózou v oblasti portálních a slezinných žil. Může dojít ke krvácení v jakékoli části gastrointestinálního traktu hemoragická diatéza leukémie a sepse. Silné záchvaty černého kašle mohou způsobit krvácení z žil v jícnu.
Zvracení, silně zbarvené žlučí, zvláště u velmi malých dětí, ukazuje na překážky umístěné pod papilami Vateri; určitá příměs žluči v důsledku jejího házení do žaludku je pozorována téměř u všech přetrvávajících zvracení, bez ohledu na důvody, které to způsobují. Fekální zvracení svědčí o střevní obstrukci (intususcepce, volvulus, nádory atd.).
Velký význam má frekvence a povaha dětské stolice. Zvýšení frekvence stolice je pozorováno u dyspepsie u kojenců, enteritidy u starších dětí a může být důsledkem častého mechanického dráždění konečníku klystýrem, plynovou hadičkou, teploměrem atd. a nakonec může vzniknout reflexně pod vliv čistě duševních faktorů. Častá stolice s tenesmem je charakteristická pro kolitidu a úplavici.
Zácpa může záviset na nejvíce různé důvody, jehož důkladné objasnění je nutné. Mezi nejčastější důvody patří: 1) nutriční vady, podvýživa, monotónní mléčná výživa, nedostatek živin v potravě starších dětí, které poskytují značné množství potravinového odpadu; 2) anatomické vady ve vývoji střeva; 3) atonické stavy střev a 4) reflexní zácpa s prasklinami a oděrkami řitního otvoru a konečníku.
Z patologické odrůdy Nejčastějším typem stolice je dyspeptická stolice, charakterizovaná tekutou a nerovnoměrnou konzistencí, příměsí bílých hrudek alkalického mýdla (takže stolice poněkud připomíná sekaná vejce) a příměsí zeleně. Tento typ stolice má kyselou reakci a kyselý zápach.
Charakter dyspeptické stolice může do určité míry naznačovat charakteristiky poruchy střevní trávení; silně výrazná pěnivost naznačuje zvýšené fermentační procesy, tmavé zbarvení je často pozorováno při zneužívání moučných potravin. Velké množství zelené závisí na biliverdinu a naznačuje zvýšenou kyselost. Šedavě jílovitý vzhled stolice svědčí o přebytku tuku v potravě atd.
Dyspeptická stolice se vyskytuje s dyspepsií různého původu(výživové, infekční atd.). Hladová stolice velmi často připomíná dyspeptickou stolici, ale obvykle je poněkud hustší, tmavší barvy a obsahuje více hlenu.
Mýdlovo-vápenatá stolice se vyznačuje šedobílou barvou, suchostí, vylučována obvykle ve tvarované formě, má zásaditou reakci a vyznačuje se zápachem. Obsahuje zvýšené množství vápníku, hořčíku, volných mastných kyselin a neutrálního tuku. Světlá barva je způsobena redukcí bilirubinu na bezbarvý urobilinogen. Mýdlová stolice svědčí o hnilobě v tlustém střevě; je typické pro zneužívání kravského mléka u kojenců.
Kolitická (dysenterická) stolice může být hlenová, hlenovitá a mukokrvavá. V těžkých případech může stolice úplně zmizet a zůstane jen hlen, hnis a krev. Neměli byste míchat stolici smíchanou s krví s kolitidou. spodní části konečníku (s prasklinami, vředy, křečovými žilami) a výskytem téměř čisté krve se střevním krvácením (s intususcepcí, polypy).
Zbarvená (acholická) stolice svědčí o opožděném toku žluči do střev (se žloutenkou, ucpáním žlučovodu apod.).
Nějaký klinický význam určitě má správné posouzení mikroskopie stolice (koprogram). Přítomnost hlenu, významný počet leukocytů a červených krvinek je charakteristická pro úplavici a těžkou kolitidu. Je však zcela nesprávné diagnostikovat „kolitidu“ nebo „úplavici“ pouze na základě přítomnosti některých leukocytů v koprogramu bez jiných klinické příznaky tyto nemoci. Je třeba mít na paměti, že leukocyty a dokonce i jednotlivé červené krvinky jsou často detekovány při mikroskopii stolice jak při dyspepsii, tak při mechanickém podráždění konečníku (červy, zneužívání klystýrů a plynových trubic). U dětí ve věku 3-6 dní tzv. přechodná stolice také často obsahuje příměs leukocytů.
Hlavními metodami fyzikálního vyšetření břicha jsou poklep a palpace.
Poklep na břicho se provádí prst po prstu. Přes většinu břišní dutiny, naplněné převážně střevními kličkami obsahujícími plyn, je zaznamenán jasný bubínkový zvuk. Tupý zvuk při poklepu na břicho zdravé dítě vyskytuje se v oblasti jater, sleziny, plného močového měchýře a střevních kliček obsahujících výkaly.
Horní okraj jater je určen spodními hranicemi uvedenými výše pravá plíce; spodní okraj jater je pro svou tenkost obtížně uchopitelný poklepem; v tomto ohledu se cennější údaje získávají palpací. Horní okraj sleziny podél střední axilární linie vlevo se shoduje s dolním okrajem levé plíce; vpředu by tupost sleziny neměla procházet přední axilární linií; spodní limit je obtížné určit slezinu poklepem.
Otupělost způsobená plným močovým měchýřem mizí po vymočení, otupělost způsobená střevním obsahem mění své umístění a může zcela vymizet v závislosti na pohybu výkaly.
Mezi patologickými procesy v břišní dutině je tupost při poklepu břicha způsobena nahromaděním tekutiny a nádorů.
Charakteristické údaje o perkusích se získávají v přítomnosti volné tekutiny nahromaděné v břišní dutině. V jakékoli poloze pacienta zaujímá nejnižší polohu: s dítětem ve vzpřímené poloze vyplňuje pánevní dutinu a v závislosti na jejím množství se zvedá více či méně vysoko nad úroveň stydké kosti. Když je pacient umístěn na pravé nebo levé straně, tekutina se také přesune na odpovídající stranu; když je dítě polohováno na zádech, zaujímá vodorovnou polohu, rozprostírá se po zadní ploše břišní dutiny.
Nad hladinou kapaliny jsou střevní kličky, které se vznášejí vzhůru. Pomocí perkuse je snadné rozeznat hranici mezi jasným bubínkovým zvukem střevních kliček bez obsahu a tupým zvukem získaným v oblasti, kde se nachází tekutina. Tato hranice zaujímá víceméně vodorovnou polohu a pohybuje se v závislosti na poloze pacienta: když je pacient ve svislé poloze, v podbřišku vzniká tupý zvuk; v boční poloze se otupělost přesune na stranu, na které leží pacient, a na opačné straně se objeví tympanitida; při ležení na zádech je detekována otupělost na obou stranách břicha.
Tento charakteristický pohyb tupého zvuku činí diagnózu volné tekutiny jistou. Dalším potvrzením této diagnózy je v těchto případech snadno dosažitelná fluktuace. Zkoušející položí celou dlaň levé ruky na pravou polovinu břicha v oblasti tupého zvuku a prsty pravé ruky aplikuje lehké údery na levou polovinu břicha, rovněž do oblast tupého zvuku; ráz se snadno přenáší kapalinou a je zřetelně vnímán levou dlaní vyšetřujícího: nad hladinou tupého zvuku nedochází k žádnému kolísání.
Metoda poklepu vám snadno umožní správně odlišit příčinu zvětšení břicha, čímž je možné vyloučit jeho zvýšení v důsledku plynatosti a nadměrného ukládání tuku (žádné kolísání, žádný absolutně tupý zvuk při poklepu). Pokud si pamatujete, že při zánětu pobřišnice a ascitu je kůže břicha napjatá, poněkud lesklá, pupek je vyhlazený a často i poněkud vyčnívá, bránice stojí vysoko a otupělost jater zmizí, pak je diagnostika volné tekutiny ještě snazší.
Poněkud obtížnější je diagnostikovat encystovanou peritonitidu, když se tekutina nemůže volně pohybovat, nicméně přítomnost tupého zvuku při poklepu a kolísání ve stejné oblasti umožňují správnou diagnózu.
U dětí s ochablou, ochablou břišní stěnou a atonickým střevem je vždy nutné vyloučit pseudoascites, který je zvláště často zaznamenán u střevního infantilismu. Při tomto onemocnění se kapalný obsah hromadí ve vysoce roztažených kličkách atonického střeva a táhne střevní kličky do podbřišku. V oblasti těchto střevních kliček je bicí zvuk mdlého charakteru a často dochází k poměrně výraznému kolísání, které však zcela zmizí, pokud při jeho určování požádáte asistenta, aby položil ruku hranou. ke stěně břišní a silně přitlačte, snažte se proniknout co nejhlouběji do břišní stěny.
Když začnete prohmatávat břicho, musíte si nejprve zahřát ruce, protože dotek studené ruky způsobuje nepříjemný pocit u dítěte a často jeho násilný odpor, což značně komplikuje další výzkum. Palpace by měla být prováděna opatrně a snažit se způsobit dítěti co nejmenší bolest. bolest.
Subjekt leží na zádech s mírně pokrčenými boky a kolenních kloubů nohou, čímž se dosáhne maximálního uvolnění břišních svalů. S dítětem byste měli neustále konverzovat, snažit se odvést jeho pozornost a zároveň pečlivě sledovat jeho výraz tváře, který obvykle dobře odráží subjektivní vjemy pacienta.
Ruka vyšetřující pacienta by měla být pečlivě položena celou dlaní na oblast pupku dítěte. Nejprve se provádí povrchová palpace a teprve postupně prsty jdou do hlubších partií dutiny břišní; Je třeba se vyvarovat hrubých, trhavých pohybů.
Při palpaci břicha je třeba si podat přehled o stavu jater, sleziny, střev, přítomnosti případných nádorů v břiše, napětí břišních stěn a lokalizaci bodů bolesti.
Palpaci doporučujeme zahájit zhodnocením stavu povrchu, velikosti, dolního okraje a citlivosti jater a sleziny a teprve poté přejít k hlubší a posuvné palpaci střeva a mezenterických uzlin.
Při vyšetření jater začíná palpace z podbřišku, snaží se k němu přiblížit v okamžiku nádechu, kdy bránice klesá a tlačí játra dolů. U starších dětí je vhodné použít Obraztsovovu bimanuální palpační metodu, to znamená zatlačit levou rukou dopředu na pravou polovinu dolní části zad pacienta. Vždy byste měli dodatečně prohmatat játra u pacienta ve vzpřímené poloze a v poloze na levém boku. U dětí do 2,5-3 let vyčnívají játra 1,5-2 cm směrem dolů od žeberního oblouku; okraj jater je měkký, hladký, tenký a nebolestivý. U starších dětí játra zpravidla nevyčnívají z pod žebry.
Je pozorováno akutní zvětšení jater bez změny konfigurace jejich okraje a pouze s mírným zhutněním akutní infekce a intoxikace (šarla, záškrt, zápal plic), je zvláště zesílen, pokud se tato onemocnění vyskytují s příznaky akutní srdeční slabosti. V takových případech je palpace jater poněkud bolestivá.
Akutní zvětšení jater, také bez změny jejich konfigurace, ale s výrazným zhutněním, je pozorováno u akutní infekční žloutenky a jiné akutní hepatitidy; bolest jater je někdy dosti výrazná, někdy velmi slabá.
Při vrozených vývojových vadách dochází k chronickému zvětšení jater beze změny tvaru, ale s mírným zvýšením hustoty Žlučových cest s jaterní cirhózou, polyserozitidou, hepato-lienálními syndromy, chronická onemocnění kardiovaskulární systém s častými obdobími dekompenzace, s jaterní amyloidózou, malárií, leishmaniózou, s mnoha anémií a leukémií; játra nebolí.
Chronické zvětšení jater se změnami konfigurace a konzistence lze pozorovat u abscesů a echinokoků jater, syfilis (zejména u gumovitých forem) a v počátečních stádiích atrofické cirhózy.
Prudký pokles jater, doprovázený žloutenkou a cholemickými jevy, je pozorován u akutní atrofie jater, v těchto případech jsou játra často velmi bolestivá.
Slezinu lze nahmatat, stejně jako játra, při poloze dítěte na zádech nebo na pravém boku; Technika palpace je stejná jako při vyšetření jater. Hodnotí se velikost sleziny, její pohyblivost, hustota a bolestivost.
Slezina je zvětšená, její okraj je hladký, měkký a při akutním poněkud bolestivý infekční choroby, tyfus - břišní, tyfus, recidivující, u malých dětí - s chřipkou, angínou, erysipelem, spalničkami a spálou, v počátečním období čerstvých případů malárie a sepse.
Obecně platí, že u dětí se slezina zvětšuje mnohem častěji než
u dospělých.
Slezina je zvětšená, hustá a nebolestivá při chronických infekcích (syfilis, leishmanióza, tuberkulóza atd.), cirhóze jater, hepatolienálních chorobách, amyloidóze sleziny, těžkých formách anémie typu Jaksch-Hayema, chronické a akutní leukémie a další nemoci.
Střevo lze nahmatat o něco více hluboká palpace. Obvykle začínáme palpací S romanum a colon descendens, dále palpujeme cékum, colon ascendens, dolní část ilei a nakonec apendix. Normální tenké střevo nelze nahmatat; zdravé tlusté střevo není u všech dětí jasně tvarované. Přítomnost dobře hmatných kliček tlustého střeva ukazuje nejčastěji na protrahované formy kolitidy a střevní tuberkulózy; palpace je většinou poněkud bolestivá. Zanícené slepé střevo lze nahmatat ve formě zhutněné, neaktivní a bolestivé šňůry.
Při intususcepci a jiných formách střevní neprůchodnosti je obvykle možné nahmatat v místě neprůchodnosti ztluštělou střevní kličku ve tvaru klobásy.
Žaludek, který neobsahuje potravu, nelze cítit; Žaludeční nádory se u dětí téměř nikdy nevyskytují; válečkovité ztluštění v oblasti pyloru naznačuje jeho stenózu nebo spasmus. Bolest při palpaci oblasti žaludku je pozorována u všech forem gastritidy.
Hlubší palpace odhalí zvětšené mezenterické uzliny; nejčastěji je lze nalézt pod pupkem, v levé a pravé ilické oblasti. Je potřeba zjistit jejich počet, velikost, hustotu, pohyblivost a citlivost. Akutní hyperplazie je pozorována u všech zánětlivých procesů ve střevech; Tyto uzliny je obvykle obtížné nahmatat. Velké, husté a nepříliš bolestivé uzliny se nejčastěji vyskytují u tuberkulózy, lymfogranulomatózy a lymfosarkomatózy. Akumulace stolice ve střevních kličkách jsou často mylně považovány za zvětšené uzliny, zvláště u spastické zácpy; na rozdíl od uzlů se pohybují a mírně mění svou konfiguraci pomocí hluboké a energické palpace.
Další metody fyzikálního vyšetření břišních orgánů - auskultace, vyšetření konečníku atd. - se v pediatrické praxi používají poměrně zřídka.
Moderní pediatrická klinika pro správné rozpoznání onemocnění břišních orgánů široce využívá studium žaludečního, duodenálního a střevního obsahu, chemický a jak již bylo zmíněno mikroskopický rozbor stolice, rentgen a další výzkumné metody. Velký význam mají funkční testy.
Palpace břicha je nejdůležitějším prvkem diagnostiky. Toto povrchové vyšetření, které provádí odborník, může poskytnout poměrně širokou škálu informací o stavu. vnitřní orgány trpěliví.
Správně provedená palpace je bezbolestná a může indikovat zánětlivé procesy, novotvary a cysty. Množství přijatých informací závisí na tom, jaký typ palpace lékař provedl: povrchní nebo hluboká.
Zásady kontroly
Palpace břicha je velmi důležité vyšetření, které je nutné k odhalení zánětu vnitřních orgánů a přítomnosti nádorů.
Hlavním principem takového vyšetření je sled akcí při palpaci každé oblasti břicha a úplné prohmatání všech částí břišní oblasti.
Důležitým prvkem je profesionální přístup lékař, který provádí vyšetření břicha. Specialista by měl mít nehty ostříhané nakrátko a dlaně teplé.
Tyto podmínky jsou vyžadovány pro pohodlí studia. Také studené ruce lékaře mohou vést k napětí v břišních svalech, což ztěžuje palpaci.
Během palpace musí lékař také dbát na to, aby odvedl pozornost pacienta od procesu palpace. K tomu musí lékař zapojit pacienta do dechových cvičení, upravit frekvenci nádechů a výdechů a také jejich hloubku.
Cíle a algoritmus provádění povrchové palpace břicha
K vyšetření vnitřních orgánů dutiny břišní je nutná palpace. Tato výzkumná metoda může poskytnout představu o vlastnostech konkrétního orgánu, naznačit přítomnost novotvarů nebo zánětlivých procesů.
Charakteristická bolest v jakékoli oblasti břicha během palpace nám také umožňuje zúžit rozsah důvodů, které by mohly vést k onemocnění, a charakteristické příznaky, kvůli kterým se pacient obrátil na lékaře.
Existují dva důležitá pravidla které musí lékař provádějící povrchovou palpaci dodržovat:
- Nejdůležitější pravidlo palpace je následující: musíte začít palpovat břišní dutinu výhradně z bezbolestné oblasti břicha. Obvykle je tato oblast umístěna symetricky k bolestivé části.
- Nemůžete ponořit prsty hluboko do břišní dutiny. Také nemůžete dělat krouživé pohyby s prsty a zanořovat je hlouběji, než je nutné pro povrchní palpaci.
Přibližný
Povrchová palpace břicha vždy začíná orientační palpací. S jeho pomocí můžete určit úroveň tónu ve svalech přední břišní stěny.
Tento typ palpace umožňuje určit stupeň odporu břišních svalů v bolestivých oblastech a také možné oddělení břišních svalů (diastázu) v oblasti linea alba nebo pupečního prstence.
Je vyžadována přibližná palpace proti směru hodinových ručiček, za použití pouze měkkých, nekruhových pohybů. Palpace začíná z levé ilické oblasti. To se vysvětluje tím, že tato oblast je často bezbolestná.
Po prohmatání této oblasti prsty opatrně a postupně posuneme o 4-5 cm nahoru. Při přiblížení k žeberním obloukům se provádí palpace s přihlédnutím k lehkým dotykům žeber konečky prstů. Poté se ruce přesunou do opačné oblasti, na pravý bok. Kruh palpace končí palpací suprapubické oblasti.
Ihned poté lékař zahájí druhý kruh palpace (malý kruh). V tomto případě se lékař zaměřuje především na palpaci periumbilikální oblasti. Pokud je žaludek velmi malý, obvykle stačí jeden kruh palpace. Pokud je břicho velké, jsou povinné oba kruhy přibližné palpace.
Druhý, malý kruh palpace také začíná z levé ilické oblasti. Pohyby jsou také měkké a proti směru hodinových ručiček.
Orientační palpace může poskytnout poměrně velké množství informací o stavu vnitřních orgánů a břišní stěny pacienta.
Srovnávací
Hlavním úkolem srovnávací palpace je srovnání symetrických oblastí přední břišní stěny. Rovněž je zapotřebí komparativní palpace k palpaci epigastrické, hypogastrické a mezogastrické oblasti.
Palpace začíná od spodní části břicha. V tomto případě se porovnávají levá a pravá ilická oblast. Později se palpují laterální a subkostální oblasti. Tato palpační technika se také nazývá palpace rybí kosti.
U tohoto typu palpace lékař také zkoumá:
- pupeční kroužek;
- tříselné kroužky;
- břišní oblasti s pooperačními jizvami.
Tento typ palpace se liší v tom, že je lepší ji provádět ne klasicky horizontální pozice, ale vertikálně, když pacient sedí. Tato poloha zvyšuje nitrobřišní tlak a umožňuje efektivněji identifikovat defekty břišní stěny.
Tento typ palpace končí opakovanou palpací. V tomto případě musí pacient nabrat co nejvíce vzduchu do plic a namáhat se. Tato technika umožňuje identifikovat nesrovnalosti přímých svalů a herniálních výběžků.
Cíle Hlubinné metody
Po provedení povrchové palpace lékař obvykle provádí hlubokou palpaci břišních orgánů.
Účelem takové studie je určit polohu orgánů, jejich tvar a konzistenci a také velikost. Hluboká palpace je také zaměřena na identifikaci patologických novotvarů, nádorů a cyst.
Při hluboké palpaci věnuje lékař zvláštní pozornost bolestivým oblastem břicha pacienta. Tento faktor nejčastěji ukazuje na nemocný nebo zanícený orgán. Pomocí hluboké palpace lze určit i vyzařující bolest.
Hlavní podmínkou pro provedení hlubokého typu palpace je, že lékař zná projekci každého orgánu na přední břišní stěnu.
Sekvence palpace pro každý orgán se může lišit, ale klasická verze palpace je následující:
- Žaludek.
Vyšetření orgánu, který způsobuje bolest při palpaci, se provádí na samém konci. Vyšetření slinivky břišní, žaludku a tlustého střeva se provádí při výdechu. Provádění hloubkové palpace má řadu dalších pravidel, podle kterých ji lékař provádí.
Jak to udělat správně?
Podmínky, za kterých se provádí hluboká palpace, jsou stejné jako při provádění povrchového typu vyšetření.
Lékař by měl pacienta co nejvíce uvolnit. Aby se snížilo napětí břišních svalů, měl by pacient mírně pokrčit nohy a položit chodidla na lůžko. Ve vzácnějších případech se palpace provádí také ve vzpřímené poloze těla.
Aby bylo možné co nejpřesněji prohmatat jednotlivé orgány a pochopit jejich hranice, lze provádět výzkumné metody, jako je auskultace a perkuse.
- Vyšetření poslechem- metoda, při které lékař naslouchá vnitřním orgánům pacienta, aby v nich identifikoval specifické zvuky.
- Poklep- metoda, při které lékař lehce poklepává pacientovi na žaludek a naslouchá reakci pacientova těla.
Během studie by měl pacient dýchat rovnoměrně pomocí bráničních svalů. Doktorovy prsty se jemně a hladce ponoří do tkáně. V tomto případě je cílem penetrace obejít břišní svaly a dosáhnout zadní stěna břišní dutina.
Ve většině případů není možné provést postup poprvé; lékař může dosáhnout cíle pouze tehdy, pokud jsou břišní svaly pacienta zcela uvolněné. K tomuto účelu slouží dechová cvičení. Palpaci hlubokých tkání provádí lékař při výdechu pacienta.
Vyšetření u dětí
Při palpaci břicha u dětí jsou velmi důležité aspekty, které lékař poznamenává:
- vlhkost nebo suchost pokožky;
- turgor - elasticita kůže, svalů a tukové tkáně;
- elasticita kůže;
- teplota.
Palpace břicha je nejdůležitější vyšetření. Provádějí to velmi pečlivě. Nejdůležitější aspektÚspěšným pocitem je uvolnění břišních svalů. K dosažení tohoto cíle musí být ruce lékaře teplé.
Pokud je pokožka dítěte velmi citlivá a dítě reaguje na dotek, jako by ho lechtal, lékař před zahájením palpace podrží ruku na břiše na chvíli.
Děti školního a předškolního věku jsou palpovány ve vodorovné poloze těla. Dítě je umístěno na zádech, s hlavou ve stejné úrovni jako tělo. Palpace začíná z oblasti pupku nebo z pravé ilické části těla.
Již v první fázi palpace může lékař zaznamenat nadýmání nebo pokles břicha a také porozumět tonusu břišních svalů.
Bolestivý syndrom
Bolest břicha při palpaci se také nazývá bodová bolest. Vypadá to takto syndrom bolesti při tlaku na určitou oblast tkáně.
Často taková bolest signalizuje onemocnění orgánu. Který orgán je nemocný, lze pochopit tím, kde přesně se bolest objevuje při palpaci břicha.
| Epigastrium | Žaludek, slinivka, levý jaterní lalok |
| Levé hypochondrium | Žaludek, slezina, horní pól levé ledviny, část tlustého střeva |
| Pravé hypochondrium | Pravý jaterní lalok, horní pól pravé ledviny, část tlustého střeva, žlučník |
| Oblast levé a pravé strany | Část tlustého střeva, část tenké střevo, dolní póly obou ledvin |
| Levá ilická oblast | Močovod, esovité tlusté střevo |
| Pravá ilická oblast | Cékum, pravý močovod, červovité slepé střevo |
| Oblast pupku | Duodenum, močovody, ledvinový hilum, hlava slinivky břišní, kličky tenkého střeva |
| Suprapubická oblast | Děloha, močový měchýř, tenké střevo |
Bolest v jedné části břicha během palpace tedy může naznačovat odpovídající problémy v blízkých orgánech.
Norma
Normou je správné uspořádání orgánů na jejich místech, aniž by se překročilo zdravou oblast umístění.
Žaludek, játra, slinivka a slezina nejsou zvětšené, lze je zřetelně prohmatat a mají měkkou strukturu, nejsou drobivé. Normálně není žlučník cítit a nezpůsobuje pacientovi bolest. Střevní kličky jsou umístěny ve vlastních úsecích.
Jedním z hlavních příznaků zdraví je absence bolesti při palpaci celého břicha. Břišní svaly jsou normálně uvolněné a měkké. Bílá čára břicho nepřesahuje šířku 1-3 cm. Herniální otvor a chybí vnitřní orgány.
Video o povrchové palpaci břicha:
V první řadě je nutné navázat dobrý kontakt s pacientem při výslechu a celkovém vyšetření – jinak pacient neuvolní břišní stěnu. Povrchovou palpaci břišní stěny teplými rukama je nutné zahájit až po maximální svalové relaxaci, kterou zajišťuje brániční dýchání pacienta. Za tímto účelem lékař položením ruky na epigastrickou oblast pacienta doporučuje, aby pacient při dýchání zvedl a spustil ruku co nejvíce. Při palpaci břicha leží pacient naplocho na lůžku s nízkým čelem s rukama nataženýma podél těla nebo složenými na hrudi. Lékař sedící napravo od pacienta prohmatává břicho. Abychom to uvolnili, je užitečné aplikovat fenomén, často používaný v psychologii, odvádění pacientovy pozornosti od jednání lékaře cizími rozhovory - takzvané prolomení postoje „dotek - bolest“. Pokud je obtížné okamžitě provést úplné prohmatání břicha (u pacientů s obezitou, plynatostí, ascitem), opakuje se.
Pokud má pacient syndrom bolesti břicha, palpace začíná v oblasti nejvzdálenější od bodu bolesti; dokončit studii v oblasti maximální bolesti.
Nezměněnou parietální pobřišnici nelze vyšetřit povrchovou indikativní palpací, její zánět lze posoudit podle nepřímých známek. Je známo, že dobrovolná kontrakce příčně pruhovaných svalů přilehlých k zánětlivému ložisku se na reflexním základě může změnit ve stav mimovolní kontrakce - svalovou obranu.
Existují různé stupně břišního napětí:
- mírný odpor;
- jasně vyjádřené napětí;
- deskovité napětí.
Bolest s tlakem jako projev peritoneálního podráždění je určena povrchovou palpací.
Zastavme se ještě u jednoho příznaku, který s pomocí umožňuje vyšetření provést diferenciální diagnostiku mezi lokální a rozšířenou peritonitidou. Pokud se při otřesu vzdálené (levé iliakální oblasti) oblasti pobřišnice objeví bolest pouze v místě zánětlivého procesu, můžeme dojít k závěru o lokální peritonitidě.
Klinický obraz destruktivní apendicitidy má své vlastní charakteristiky v případě umístění apendixu retrocekálně, retroperitoneálně, při zánětlivý proces Postiženo je pouze zadní parietální peritoneum. Fyzikální vyšetření těchto pacientů často neodhalí příznaky akutního břicha. Jediným nepřímým znakem retroperitoneálního hnisavého procesu může být někdy zvláštnost chůze pacienta - opoždění chůze pravé nohy.
Pokyny pro lékaře mohou také sloužit jako:
- Rovsingův příznak;
- Sitkovského symptom;
- symptom Shchetkin-Blumberg;
- Mathieuovo znamení.
Za zmínku stojí často se vyskytující metastatická léze pupek, zjištěný povrchovou palpací dutiny břišní.
Být v jednom případě jediný, spolu s kachexií, vnější projev skrytá lokalizace rakoviny, v ostatních případech doprovází další pokročilé, již neléčitelné stadium vývoje rakoviny. Poškození pupku se vyvíjí, sekundární povahy, lymfogenní cestou. Podle Geroty, lymfatické cévy Pupek se táhne částečně podél pupeční žíly a kulatého vazu jater k lymfoglandulae coeliacales et portales a částečně podél pupečních vazů dolů k inguinálním a pánevním lymfatickým uzlinám. Možnost vzniku „ pupeční symptom" na rakovina jak žaludek, játra, tak děloha, vaječníky. Nádorovitý pupek lze přitom nahmatat jako jednu tloušťku, následně nodulárně ztluštělý nebo ztvrdlý.“ Metastáza vypadá jako růst nádorové tkáně v pupku (někdy s rozpadem), v některých případech má podobu „kovového knoflíku zakrytého plachtou“.
Palpace jater
S výrazným pravostranným pleurálním exsudátem, pneumotoraxem, s subfrenický absces játra se posouvají dolů, což je vyjádřeno v nižší (ve srovnání s normální) lokalizací horní limit absolutní jaterní tupost se zachovanými rozměry. Při ascitu, silném nadýmání a velkých nádorech břišních orgánů jsou játra tlačena nahoru.
Konzistence jater může být měkká (s akutní hepatitidou), „hnětená“ (s tukovou infiltrací), hustá (chronická hepatitida), tvrdá (cirhóza jater), kamenitá (s metastázami maligních nádorů).
Protažení jaterního pouzdra (se stagnací žil, akutní hepatitidou, perihepatitidou) se projevuje bolestí při palpaci.
U pacientů se splenomegalií a těžkým ascitem se okraj jater zjišťuje palpací.
Palpace sleziny
Zastavme se u rysů fyzikálního vyšetření pacienta s rupturou sleziny. Při prohlídce oběti mohou být na kůži břicha nalezeny oděrky a modřiny. Při tupém poranění břicha se může nejprve objevit krvácení v parenchymu samotného orgánu, když je jeho pouzdro neporušené. Pouzdro pak praskne a krev se dostane do dutiny břišní (bifázická ruptura). Od okamžiku poranění až do poškození celistvosti kapsle mohou uplynout hodiny nebo dokonce dny. Někdy je 2. fáze doprovázena rozvojem hemoragického šoku: bledost, mdloby, slabý a častý puls, žízeň. Typicky si pacient stěžuje na bolest v levém ramenním pletenci. Silná bolest v levém ramenním pletenci pacienta s rupturou sleziny tzv Kerův příznak. Pacient s rupturou sleziny si nemůže lehnout a snaží se posadit (příznak „vstát“).
Při palpaci břicha je zaznamenána bolest v levém hypochondriu a tupost v levém bočním kanálu břicha je určena poklepem. Při otáčení těla oblast tuposti v levém kanálu v důsledku nahromadění krevních sraženin v něm nemění svou polohu a oblast zkrácení bicího zvuku v pravém bočním kanálu v důsledku přítomnosti tekutá krev směny - Ballensův znak.
Palpace slinivky břišní
Při zahájení hluboké palpace slinivky břišní si musíte jasně představit projekci jejích různých částí na přední břišní stěnu.
Vyšetření slinivky břišní probíhá přes žaludek.
Palpace pankreatu dle Grotta se navrhuje vyloučit patologické změny orgány blízké slinivce – žaludek a příčný tračník, což by mohlo vést k nepravdivým údajům o stavu samotné slinivky.
Pacient je umístěn zády na polštáři umístěném na úrovni XI hrudních - II bederních obratlů; nohy pokrčené v kolenou. Hluboká palpace pankreatu se provádí podle výše popsané metody. Údaje získané u pacienta ve stoje s určitým předklonem budou indikovat změny v samotné slinivce, spíše než o snadném posunování žaludku a příčného tračníku ve vertikální poloze. Pro získání spolehlivých informací o stavu distálních partií jsou tyto palpovány s pacientem v poloze na pravé straně, kdy se žaludek posouvá doprava a ocas slinivky se stává dostupnější pro palpaci. Pokud je na pravé straně bolest v oblasti ocasu slinivky břišní a v poloze na levé straně (posunutí žaludku doleva) se tato oblast stává méně bolestivou, lze předpokládat, že příčina bolestí pacienta je nějaké onemocnění slinivky břišní. Zvýšená bolest v této oblasti, když pacient leží na levé straně, s největší pravděpodobností naznačuje poškození žaludku.
Palpace břišních nádorů
Při rozhodování o povaze nádorů a úrovni jejich lokalizace se berou v úvahu indikované příznaky.
Nádory břišní stěny mohou vznikat ze všech jejích tkání. NA benigní nádory břišní stěna zahrnuje lipom, fibrolipom, neurofibrom, rhabdomyom; všechny z nich (s výjimkou lipomů) jsou pozorovány zřídka. Maligní nádory zahrnují fibrosarkom a rakovinné metastázy jiných lokalizací.
Nádory břišní stěny, lokalizované povrchněji. Při palpaci jsou mírně posuvné. Pro potvrzení jejich spojení s břišní stěnou se pacient potřebuje zvednout na loktech a v této poloze se sonduje jejich lokalizace – při svalové kontrakci jsou tyto nádory méně viditelné, ale nezmizí.
Nádory umístěné uvnitř dutiny břišní vyžadují podrobné fyzikální vyšetření. Klasika ruské chirurgie V.M. Myš psal o „obskurním“ klinická diagnóza: „nádor břicha“, trvající na nutnosti podrobného předoperačního objasnění povahy i lokalizace patologický proces. Proto při posuzování jakéhokoli nádorového útvaru objeveného při vyšetření břicha je třeba pamatovat na to, že se může jednat nejen o skutečný nádor (novotvar), ale také o zánětlivý infiltrát, stejně jako o změněné a nezměněné orgány dutiny břišní. .
S výhradou povinné identifikace zvětšeno levý lalok játra, změněná ledvina (vagusová, podkovovitá a dystopická s pánevní lokalizací, s hydronefrotickou přeměnou), plný močový měchýř, zvětšené mezenterické lymfatické uzliny, abscesy a herniální výběžky. I hmatný pylorus vyžaduje podrobné vyšetření k vyloučení rakoviny vývodu žaludku. Tento druh „nádoru“ vytváří pocit plasticity (zůstávají stopy tlaku prstů); mají podlouhlý tvar, jílovitou konzistenci a při hnětení mění konfiguraci.“
Lokalizace intraperitoneálních a retroperitoneálních nádorů se zjišťuje v poloze pacienta na zádech (s mírně zvednutou hlavou a zcela uvolněným svalstvem celého těla) s přihlédnutím k topograficko-anatomickému schématu dutiny břišní. Za patologických stavů (důsledek nádorového bujení, zvětšení objemu dutého orgánu, posunutí nádoru v závislosti na natažení vazivového aparátu orgánu, ve kterém se vyvinul) se topografie břišní dutiny dramaticky mění.
Většina nádorů lokalizovaných v pravém hypochondriu pochází z jater a žlučníku. Charakteristické palpační a perkusní znaky, s přihlédnutím k charakteristikám klinického obrazu, pomáhají s jistotou podezřívat určité změny v těchto a dalších orgánech. Nízko stojící játra (objektivně stanovena na základě zvětšených a posunutých pod žeberním okrajem tuposti jater) tedy mohou být důsledkem velké solitární cysty horních částí jater nebo velkého subdiafragmatického abscesu. Metastatickým procesem postižená játra (můžete nahmatat jak samotné sekundární rakovinné uzliny, tak oblasti retrakce mezi nimi - tzv. rakovinné pupky podle V.M. Myshe) bývají výrazně zvětšená.
Klinický obraz echinokokózy je rozdělen do 4 fází:
Zvětšení jater a palpační bolest jsou také pozorovány u jednoduchých a mnohočetných abscesů a cholangitidy. Nejzávažnější komplikace pyleflebitidy a abscesové cholangitidy, které nedávají naději na uzdravení v podobě mnohočetných malých jaterních abscesů, se kromě horečky a žloutenky projevují jejím zvýšením a palpační bolestí s charakteristickým ozářením bolesti do pravého pletence ramenního. a lopatka.
Kromě toho byly identifikovány následující varianty cholangitidy:
- hematogenní;
- vymazávání;
- pankreatogenní - vyskytující se u onemocnění slinivky břišní;
- post-hepatitida;
- septický;
- sklerotizace;
- senilní;
- uremický;
- enterogenní.
Nezměněný žlučník není normálně detekován fyzikálními metodami, ale v něm a okolních tkáních se může projevit v podobě nejrůznějších poklepových a palpačních nálezů. Pozastavme se u tří hlavních důvodů, které vedou k prodloužení délky života a umožňují nám jej studovat pomocí řady vhodných technik.
Prvním (nejčastějším) důvodem je akutní cholecystitida(obvykle flegmonózní).
Na pozadí charakteristického obrazu akutní cholecystitidy (s obligátní lokální nebo systémovou reakcí na zánět) lze palpací v pravém hypochondriu detekovat ostře bolestivý zvětšený žlučník: podle mechanismu výskytu v některých případech - „akutní obstrukční cholecystitida“, podle klasifikace – „akutní empyém žlučníku“. Při empyému je žlučník zvětšený, ostře bolestivý a má pasivní pohyblivost. Následně (s rozvojem pericholecystitidy a lokální difuzní peritonitidy) se vytvoří zánětlivý infiltrát (ve formě rozšířené oblasti tuposti poklepu) a žlučník přestane být vůbec palpován a ztrácí svou pohyblivost.
Druhý důvod - vodnatelnost- nahromadění transudátu v dutině žlučníku v důsledku akutní obstrukční cholecystitidy (hmatná varianta). V tomto případě je žlučník natažený (někdy hruškovitého tvaru), palpačně nebolestivé, pasivně kyvadlový posun, elastická konzistence.
Třetím důvodem je zvýšení žlučníku v důsledku výrazné biliární hypertenze u rakoviny hlavy slinivky břišní - Courvoisier-teriérův syndrom. U pacientů s tímto syndromem je palpována zvětšená, měkce elastická konzistence, nebolestivá, s pasivní i aktivní pohyblivostí (snadno vytěsněná palpací a dýcháním) GB na pozadí trvale progredující nebolestivé žloutenky.
U řady pacientů s rakovinou velké papily duodenum syndrom obstrukční žloutenky je intermitentní. Ikterické barvení kožních tkání, doprovázené vysokou tělesnou teplotou se zimnicí po dobu 1-6 dnů a bolestí v pravé epigastrické oblasti, se tak zvýšilo svědění kůže, zbarvené výkaly a ztmavnutí moči, je nahrazeno obdobími vymizení příznaků žloutenky a normalizace tělesné teploty. Tato povaha syndromu je způsobena výskytem a zmírněním spasmu Oddiho svěrače, zastavením a obnovením průchodu žluči hlavní papila s poklesem edému stěny duodena, s rozpadem a ulcerací nádoru se projevuje přechodnou dyskinezí extrahepatálních žlučových cest.
Levé hypochondrium je mnohem méně pravděpodobné než pravé hypochondrium, že se stane chirurgickým místem. Hlavními důvody blízkého zájmu chirurgů o tuto oblast jsou cysty (echinokokové, polycystické, cysty s krvácením v nich) sleziny a její nádory (sarkomy). Palpace cyst sleziny je určena ve formě hladkých, zaoblených, kolísavých útvarů. Charakteristickým rysem sarkomů sleziny je rychlý růst nádory a progresivní kachexie. Pohyblivá, toulavá slezina se může obecně přesunout do pánve. V této situaci (s akutní torzí nohy doprovázenou příznaky akutního břicha) budou lékaři vyšetřující pacientku především přemýšlet o akutní gynekologické patologii. V.M. Myška popsala techniku, která napomáhá k podezření na toulavou slezinu: pokaždé, když se pacientka vleže na zádech, držela čelo lůžka s rukama za hlavou, mírně přitáhla nahoru a tím mírně namáhala přední břišní stěnu, byla jasná tendence tumoru (vagus sleziny) k posunu na stranu levého hypochondria - nahoru a doleva.
V obou hypochondriích mohou být lokalizovány zhoubné nádory pravého a levého ohybu tlustého střeva, nadledvin a ledvin. Normálně nejsou tyto oblasti tlustého střeva hmatatelné, ale samotný fakt detekce nádoru podobného útvaru v levém hypochondriu naznačuje rakovinu tlustého střeva. Charakteristický klinický obraz chronické obstrukce tlustého střeva pomáhá ověřit správnost diagnózy: přetrvávající zácpa, často střídající se s průjmem, zvýšená peristaltika a otoky horních částí tlustého střeva - Anschutzův znak.
Navíc detekce velkého imobilního nádoru podobného novotvaru v levém hypochondriu naznačuje infiltraci rakovinný nádor levá ledvina (nadledvina), ocas slinivky břišní, hilum sleziny, rozsáhlé metastázy v retroperitoneálních (para-aortálních) lymfatických uzlinách. Za těchto podmínek je rozhodnutí o provedení rozšířené operace u lokálně pokročilého karcinomu učiněno společně se zkušeným chirurgem.
Při diferenciální diagnostice mezi novotvarem břišních orgánů a zánětlivým infiltrátem je třeba se zaměřit na klinický obraz onemocnění a také na údaje z fyzikálního vyšetření. Ve prospěch zánětlivých (nádorových) infiltrátů tedy krátké trvání onemocnění (několik dní), předchozí známky lokální reakce ( akutní žaludek) a systémová odpověď (horečka, tachykardie, leukocytóza) na zánět. Fixovaný infiltrát zjištěný palpací v dutině břišní (v některých případech doprovázený mimořádně důležitým znakem - svalovou rezistencí) v typických oblastech (pravé hypochondrium, levá ilická oblast) naznačuje výskyt destruktivní apendicitidy (apendikální infiltrát), flegmonózní cholecystitidy a komplikovaný průběh divertikulózy (parakolický infiltrát, absces). Zánětlivá povaha nádoru může být indikována nápadnou změnou velikosti „nádoru“ ve směru poklesu i zvětšení, v některých případech spojenou s hrubou palpací nebo bez souvislosti s jeho palpací („příznak akordeonu“ podle V.M. Mysh).
Tuberkulosní slinutý (studený) absces identifikovaný v jedné z iliakálních oblastí, který má řadu specifické znaky(palpačně určená pevně elastická, někdy až kolísavá konzistence), s vstupní vyšetřeníčasto mylně považován za maligní nádor (sarkom) pánve s odlišnými fyzikálními charakteristikami (kamenná hustota). Důvod takto chybné předběžné diagnózy provedené při lokálním vyšetření (vyšetření pouze břicha ležícího a ne zcela svlečeného pacienta) někdy spočívá v neúplném vyšetření pacienta - stačí všeobecné vyšetření věnujte pozornost pacientovým zádům s charakteristickým spondylitidovým hrbolem, abyste měli podezření prosakovač.
Retroperitoneální (retroperitoneální, retroperitoneální) nádory pocházejí z orgánů a tkání umístěných za zadním parietálním pobřišnicí: ledviny s nadledvinami, slinivka, dvanáctník, žebra, páteř, pánevní kosti (kostra omezující dutinu břišní), svaly, aponeurotické a fasciální útvary, nervové kmeny a plexy, retroperitoneální lymfatické uzliny a vlákna. Tyto retroperitoneální nádory, šířící se směrem k přední břišní stěně, posunují břišní orgány dopředu. Vyznačují se hlubokým umístěním, širokou základnou a malou nebo žádnou pohyblivostí. Tympanitida přestává být detekována pouze tehdy, když se retroperitoneální tumor, který dosáhl obrovských rozměrů, dostane do kontaktu s parietálním peritoneem přední břišní stěny a odsune přítomné kličky a žaludek. Výjimkou jsou nádory ledviny – jediného retroperitoneálního orgánu, někdy s výjimečnou pohyblivostí.
Co se týče nádorů nadledvin, jejich klinické příznaky většinou chybí. Přes takové nespecifické projevy pozorované u pacientů, jako je hypertenze, obezita, diabetes 2. typu a metabolický syndrom, se sami pacienti považují za prakticky zdravé. Data z anamnézy a objektivního vyšetření jsou většinou vzácná a málokdy pomohou v diagnostice. V současné době se diagnostika nádorů nadledvin redukuje na využití moderních přístrojových technologií. V tomto ohledu zkušenosti našich předchůdců, kteří v první polovině minulého století popsali fyzické příznaky nádoru nadledvin v podobě stacionárního nádoru vycházejícího z retroperitoneální tkáně palpací, prokázaly absenci jeho spojení jak s játry a ledvin, se zdá o to cennější.
Palpaci břicha a břišních orgánů je nejlepší provádět s pacientem v poloze na zádech s mírně pokrčenýma nohama, teplou rukou, počínaje od oblasti pupku, a je nutné se snažit odvést pozornost dítěte od tohoto postupu. Povrchová palpace se provádí lehkými tangenciálními pohyby. Umožňuje zjistit stav kůže břicha, svalový tonus a napětí břišní stěny. Při hluboké palpaci je odhalena přítomnost bolestivých bodů, infiltrátů, velikost, konzistence, povaha povrchu dolního okraje jater a sleziny, zvýšení mezenterického lymfatické uzliny s tuberkulózou, lymfogranulomatózou, retikulózou a dalšími onemocněními, spastickým nebo atonickým stavem střev, hromaděním stolice.
Palpace je možná i u dítěte ve vzpřímené poloze s polovičním předklonem a rukama dolů. Současně jsou dobře prohmatána játra a slezina a volná kapalina v dutině břišní. U větších dětí se využívá bimanuální palpace břišních orgánů.
Poklep na břicho dítěte
Vyšetření bříška miminka
Nakonec se vyšetřují ústa a hltan dítěte. Zároveň si dávejte pozor na zápach z úst, stav sliznic tváří a dásní (přítomnost aft, vředů, krvácení, ložiska plísní, Filatov-Koplikovy skvrny), zuby, jazyk (makroglosie s myxedém), papilární karmínová - se spálou, potažená - s onemocněními gastrointestinálního traktu, "geografická" - pro exsudativní katarální diatézu, "lakovaná" - pro hypovitaminózu B12).
Anální oblast se vyšetřuje u mladších dětí v poloze na boku, ve zbytku - v poloze koleno-lokty. Při vyšetření se zjistí: praskliny v řiti, snížený tonus svěrače a zející při úplavici, prolaps rekta s přetrvávající zácpou nebo po střevní infekce, podráždění sliznice v důsledku napadení červotočem. Digitální vyšetření rekta a sigmoideální kolonoskopie dokáže odhalit polypy, nádory, striktury, fekální kameny, ulcerace sliznice atd.
Vizuální kontrola stolice má velký význam pro posouzení stavu trávicích orgánů. U kojenců se střevní enzymatickou dysfunkcí (prostá dyspepsie) je často pozorována dyspeptická stolice, která vypadá jako rozsekaná vejce (tekutá, nazelenalá, smíšená s bílými hrudkami a hlenem, kyselá reakce). Stolice je velmi typická pro kolitidu a úplavici. U dětí s intususcepcí se může vyskytnout krvavá stolice bez příměsí stolice na pozadí akutně vyvinutého těžkého celkového stavu. Zbarvená stolice naznačuje zpoždění toku žluči do střev a je pozorována u dětí s hepatitidou, blokádou nebo atrézií žluči. potrubí. Spolu se stanovením množství, konzistence, barvy, vůně a okem viditelných patologických nečistot je charakteristika stolice doplněna mikroskopickými údaji (koprogramem) o přítomnosti leukocytů, erytrocytů, hlenu ve stolici, ale i vajíček hlístů. a Giardia cysty. Kromě toho se provádějí bakteriologické a biochemické studie výkalů.
Závěr
Nejvyšší hodnota endoskopie, která je v současné době hojně využívána, umožňuje vizuálně posoudit stav sliznic žaludku a střev, provést cílenou biopsii, odhalit novotvary, vředy, eroze, vrozené a získané striktury, divertikly atd. Endoskopická vyšetření dětí raného a předškolního věku se provádějí pod Celková anestezie. Také použitelné ultrasonografie parenchymální orgány, rentgenové vyšetření žlučových cest a gastrointestinálního traktu (s bariem), intubace žaludku a dvanáctníku, stanovení enzymů, biochemické a imunologické parametry krve, biochemický rozbor žluči, reohepatografie, laparoskopie s cílenou jaterní biopsií a následné morfologické studium biopsie.
Zvláštní význam Laboratorní a instrumentální výzkumné metody se používají při diagnostice onemocnění slinivky břišní, která vzhledem ke své poloze není přístupná přímým metodám fyzikálního vyšetření. Rozměry a obrysy žlázy, přítomnost kamenů v vylučovací kanály, vývojové anomálie jsou detekovány tím relaxační duodenografie, dále retrográdní cholangiopankreatikografie, echopankreatikografie. Porušení exokrinní funkce pozorované u cystofibrózy, posttraumatických cyst, biliární atrézie, pankreatitidy je doprovázeno změnami v hladinách hlavních enzymů stanovených v krevním séru (amyláza, lipáza, trypsin a jeho inhibitory), ve slinách (isoamyláza), moč a duodenální obsah. Důležitým indikátorem insuficience exokrinní funkce pankreatu je přetrvávající steatorea. Intrasekreční aktivitu pankreatu lze posoudit studiem povahy glykemické křivky.
Seznam použité literatury
1. Anfinogenova, Q.E. „Zdravotní stav a rehabilitace dětí a dospívajících s chronickou gastroduodenitidou: Dis. . Dr. med. vědy/ O.B. Anfinogenova. Kemerovo, 2005. -338 s.
2. Aspekty kombinované gastroduodenální patologie v dětství / Yu.A. Boženov, N.V. Firsová, T.N. Ovchinnikova a další // Materiály VII kongresu pediatrů Ruska. M., 2002. -S.40.
3. Baranov, A.A. Aktuální problémy v dětské gastroenterologii/ A.A. Baranov, P.L. Shcherbakov // Problémy moderní pediatrie. -2002. -T.1, č. 1. -S.12-16.
4. Baranskaya, E.K. Patogeneze peptického vředu / E.K. Baranskaya // Nemoci trávicího systému. -2000. -T.2, č. 2. -S.29-36
5. Běloborodová, E.I. Funkční onemocnění trávicího traktu/ E.I. Beloborodova // Bulletin sibiřské medicíny: Vědecký a praktický časopis. 2002. - Svazek 1, N 1. -S.81-83.
