Fyzikální vyšetření se provádí s ohledem na anamnézu a stížnosti těhotné ženy. Současně je věnována pozornost těm orgánům, jejichž onemocnění byla pozorována dříve. Během první doby porodní se vyšetření provádí mezi kontrakcemi.
Obecná kontrola
Základní fyziologické ukazatele. Měří se tepová frekvence, měří se krevní tlak v pauzách mezi kontrakcemi. V případě potřeby se měření provádí několikrát.
Známkou chorioamnionitidy může být zvýšení tělesné teploty, zejména po prasknutí plodové vody. Tachykardie a tachypnoe během porodu jsou normální při absenci změn jiných fyziologických parametrů.
Oftalmoskopie je nezbytná k vyloučení retinálního krvácení, vazospazmu nebo retinálního edému, který může být přítomen u diabetes mellitus a arteriální hypertenze. Bledé spojivky nebo nehtová lůžka mohou být známkou anémie. Otoky obličeje, rukou a nohou jsou pozorovány u preeklampsie. Palpace štítné žlázy je povinná.
Vzácná, ale závažná komplikace během porodu - žilní stagnace se projevuje otokem krčních žil a vyžaduje povinnou léčbu. Pokud má žena v anamnéze bronchiální astma, provádí se auskultace plic ke zjištění dušnosti a sípání a auskultace srdce, přičemž je třeba věnovat pozornost přítomnosti systolického šelestu. Je třeba mít na paměti, že mezosystolický šelest je během těhotenství pozorován normálně.
Břicho se prohmatá, aby se vyloučila bolest a přítomnost útvarů zabírajících prostor. Bolest při palpaci epigastrické oblasti může být známkou preeklampsie. Při donošeném těhotenství je palpace břicha obtížná.
Během donošeného těhotenství jsou drobné otoky nohou normální. Při zjištění silného otoku nohou nebo rukou (známky preeklampsie) se provádí neurologické vyšetření. Zvýšené šlachové reflexy a klonus ukazují na zvýšenou připravenost na záchvaty.
Externí porodnické vyšetření
Rozměry dělohy. Koncem 1. porodnického měsíce (4. týden) dosáhne děloha velikosti slepičího vejce. Vaginálním vyšetřením většinou není možné určit těhotenství. Do konce 2. měsíce (8. týden) se děloha zvětší do velikosti husího vejce. Koncem 3. měsíce (12. týden) je zaznamenána asymetrie dělohy (Piskachekův znak), zvětšuje se do velikosti mužské pěsti, její dno dosahuje k hornímu okraji symfýzy. Do konce 4. měsíce (16. týden) se určí děložní fundus uprostřed vzdálenosti mezi symfýzou a pupkem nebo 6 cm nad pupkem. Do konce 5. měsíce (20. týden) se fundus dělohy nachází 11-12 cm nad dělohou nebo 4 cm pod pupkem. Do konce 6. měsíce (24. týden) je fundus dělohy na úrovni pupku nebo 22-24 cm nad dělohou. Do konce 7. měsíce (28. týden) se určí děložní fundus dvěma příčnými prsty nad pupkem nebo 25-28 cm nad dělohou. Do konce 8. měsíce (32. týden) se fundus dělohy nachází uprostřed vzdálenosti mezi pupkem a xiphoidním výběžkem, 30-32 cm nad pubisou (36 týden), fundus dělohy dosahuje xiphoidního výběžku a žeberních oblouků. Do konce 10. měsíce (40. týden) klesá fundus dělohy na úroveň 32. týdne těhotenství. Palpací dělohy se zjišťuje přibližná velikost plodu a množství plodové vody. Důležité je také stanovení tloušťky přední břišní stěny rodící ženy a stupeň zasunutí prezentující části plodu do oblasti pánve. Je nutné vyloučit malformace dělohy nebo plodu nebo vícečetná těhotenství, pokud velikost dělohy přesahuje předpokládaný gestační věk. Za tímto účelem se provádí ultrazvuk.
Externí porodnické vyšetření zahrnuje čtyři Leopoldovy manévry.
První technika umožňuje určit výšku děložního fundu a té části plodu, která se nachází v děložním fundu. Hlava je ve srovnání se zadečkem zaoblenější a hustší. Hlava se pohybuje a pánevní část se pohybuje pouze spolu s tělem plodu.
Druhá technika se používá k určení polohy plodu a jeho typu. Skládá se z palpace bočních ploch dělohy. Umožňuje určit, na které straně jsou umístěny malé části plodu (paže, nohy) a na které straně se nachází záda, stejně jako jeho pohyb, tón dělohy.
Třetí technika se používá k určení prezentující části a jejího vztahu ke vstupu do pánve. Hlavička musí být odlišena od pánevního konce plodu. Je kulatá a hustá. Když se hlava pohybuje, je zaznamenán příznak hlasování. V případě prezentace koncem pánevním je nad vchodem do pánve určena objemná část plodu měkčí konzistence bez jasných kontur, která nedává příznak balotování. Posunem prezentující části ze strany na stranu se určí její poloha vzhledem ke vstupu do pánve. Pokud je posun obtížný, znamená to, že je fixován na vstupu do pánve.
Čtvrtá technika umožňuje objasnit prezentaci plodu. K provedení manévru se porodník otočí čelem k rodící ženě a oběma rukama prohmatá prezentující část. Při týlní prezentaci je okcipitální zakřivení určeno na stejné straně jako malé části plodu, zatímco hlava je ohnutá a týl je prezentován. Při obličejové prezentaci je okcipitální zakřivení určeno na opačné straně malých částí plodu, hlava je prodloužena.
Umístění plodu v děloze. Podle základních metod výzkumu lze snadno určit polohu plodu v děloze, jeho polohu, polohu a typ plodu.
Poloha plodu je poměr podélné osy těla plodu k podélné ose těla matky. Poloha plodu může být podélná (s pánevním nebo cefalickým podáním), příčná a šikmá, kdy se protínají osy těl plodu a matky.
Kloubení plodu je vztah končetin a hlavy plodu k jeho tělu. Příznivou artikulací je typ flexe, kdy plod svým vzhledem připomíná vejčitý.
Fetální prezentace. To je vztah velké části plodu ke vchodu do pánve. Prezentující část je část těla plodu, která se nachází nad vchodem do pánve. Může být přítomna hlava, pánev nebo rameno plodu. Nejběžnější a fyziologický je považován za cefalickou prezentaci. Když je hlava plodu ohnutá, bude prezentace považována za okcipitální. Když je hlava v extenzní poloze, vytvoří se frontální nebo obličejová prezentace. Pokud se pánevní část plodu nachází nad vchodem do pánve, nazývá se prezentace koncem pánevním. Prezentace koncem pánevním může být čistě pánevní (nohy plodu jsou nataženy podél těla a hýždě směřují ke vchodu do pánve), smíšené (předloženy jsou hýždě a chodidla plodu), úplná noha (obě nohy jsou prezentovány) a neúplné (je uvedena jedna noha). Při prezentaci nohy se často vyskytuje komplikace v podobě prolapsu pupečníku. V příčné poloze je rameno plodu umístěno nad vchodem do malé pánve. V normálním donošeném těhotenství je velmi vzácné, že se může současně objevit několik částí těla plodu (hlava a malé části).
Poloha plodu je vztah zádě plodu k levé nebo pravé stěně dělohy. Existuje první (levá) a druhá (pravá) pozice plodu.
Vzhled plodu je vztah jeho hřbetu k přední stěně dělohy.
První poloha je často kombinována s předním pohledem, druhá - s pohledem zezadu.
Auskultace srdce plodu je v poslední době stále častěji nahrazována CTG. Tato metoda pomáhá přesněji zaznamenávat srdeční frekvenci a variabilitu srdeční frekvence (zrychlení a zpomalení).
Provádění vaginálního vyšetření
Začíná kontrolou a palpací perineální a pánevní oblasti. V případě krvácení z pochvy a předčasného odtoku plodové vody se vaginální vyšetření provádí až po ultrazvuku.
Vyšetření hráze spočívá v identifikaci herpetických erupcí, křečových žil zevního genitálu, přítomnosti kondylomů a jizev. V případech podezření na herpes stydkých pysků je nutné důkladné vyšetření děložního čípku a pochvy. Při vyšetření je také věnována pozornost celistvosti pánevních kostí a plodových obalů, otevření a vyhlazení děložního čípku a také poloze prezentující části.
Diagnóza odtoku plodové vody není téměř nikdy na pochybách, v případě potřeby však prohlédněte děložní hrdlo a poševní klenbu ve zrcátku. Při prasknutí plodové vody může vaginální vyšetření odhalit zadečky plodu, případně hlavičku či kličky pupeční šňůry. V tomto případě je plodová voda přítomna v zadním poševním fornixu. Pokud tekutina přítomná v zadním fornixu obsahuje plodovou vodu, pak mikroskopické vyšetření zaschlého nátěru odhalí fenomén kapradiny. Plodová voda zbarví testovací proužek tmavě modře, pokud je výsledek pozitivní, protože má zásaditou reakci. Test může být falešně pozitivní, pokud je v zadním fornixu krev nebo moč. Počítá se i s možnou příměsí mekonia. Mekonium je primární fekální obsah fetálního střeva, který se zvyšuje v pozdním těhotenství. Přítomnost mekonia v plodové vodě je známkou hypoxie plodu. Přítomnost krve v plodové vodě může být známkou abrupce placenty. Pokud dojde k předčasnému porodu a je podezření na chorioamnionitidu, provede se kultivace výtoku ze zadního vaginálního fornixu. Při předčasném prasknutí plodové vody je nutné určit stupeň zralosti plicního systému plodu pomocí pěnového testu.
Čípek
Stupeň cervikální dilatace se měří v centimetrech: od 0 (cervix je uzavřený) do 10 cm (plně dilatovaný).
Vyhlazení děložního čípku je jedním z ukazatelů jeho zralosti a připravenosti k porodu. Velikost nezralého děložního čípku je 3 cm (stupeň vymazání 0 %). K vyhlazování dochází postupně a nabývá maxima na začátku porodu (100% stupeň vymazání). U prvorodiček děložní čípek nejprve podstoupí vymazání a poté dilataci. Při opakovaných porodech dochází téměř současně k vymazání a dilataci děložního čípku.
Palpace přítomné části plodu
Prezentace plodu je určena palpací. S okcipitální prezentací můžete nahmatat stehy a fontanely na hlavičce plodu, s pánevní prezentací můžete identifikovat hýždě a chodidla, s prezentací obličeje můžete nahmatat přední část hlavičky plodu, ale ultrazvuk poskytuje více přesné údaje o prezentaci.
Míra vložení prezentující části do pánve.
Aby bylo možné určit polohu prezentující části, je výchozím bodem linie, která spojuje ženské ischiální páteře. Pokud během okcipitální prezentace dosáhla hlavička plodu této linie, znamená to, že vstoupila do malé pánve s biparietální velikostí (stupeň zavedení „0“).
Je-li prezentující část 1 cm nad ischiálními trny, je stupeň jejího zasunutí určen jako „–1“, pokud 2 cm pod ischickými trny - jako „+2“. Pokud je stupeň vložení prezentující části větší než „-3“, znamená to její pohyblivost nad vchodem do pánve. Pokud je stupeň zasunutí „+3“, pak se prezentující část nachází ve spodní části pánve a je viditelná v genitální štěrbině během tlačení.
Poloha plodu je umístění určitých bodů prezentující části plodu ve vztahu k anatomickým strukturám pánve. V přední poloze směřuje prezentující část k symfýze stydké a v zadní poloze ke křížové kosti. Příčná (pravá nebo levá) poloha - prezentující část směřuje k pravé nebo levé stěně pánve.
Poloha pro okcipitální prezentaci může být určena průsečíkem lambdoideálního a sagitálního stehu.
V případě pánevní prezentace - podél křížové kosti plodu, v případě prezentace obličeje - podle umístění brady. V přední poloze okcipitální prezentace je zadní část hlavy otočena směrem k stydké symfýze. V pravé příčné poloze okcipitální prezentace - k pravé poševní stěně.
Vyšetření pánevních kostí. Velikost a tvar malé pánve jsou určeny velikostí velké pánve. Úzká pánev má takové rysy, že při průchodu donošeného plodu se tvoří mechanické překážky. Zevní měření pánve ne vždy umožňuje identifikovat tvar a stupeň zúžení pánve. V některých případech lze nesoulad mezi velikostmi pánve a hlavičky plodu zjistit až při porodu. Velikost pánve je jedním ze tří hlavních faktorů, které určují fyziologický průběh porodu. Dalšími důležitými faktory jsou velikost plodu a normální porodní aktivita.
Vstup do malé pánve je zepředu tvořen horním okrajem stydkého skloubení symfýzy, zezadu vrcholem promontoria a laterální hranice obloukovitými liniemi kyčelního kloubu. Přímá velikost malé pánve je dána velikostí diagonálního konjugátu – vzdáleností mezi promontorem a spodním okrajem stydké symfýzy, která je běžně 12 cm a více.
Pánevní dutinu tvoří vpředu zadní plocha symfýzy stydké, vzadu přední plocha křížových obratlů a boční stěny sedací kosti. Příčná velikost pánevní dutiny je normálně více než 9 cm Tato vzdálenost mezi ischiálními trny se zjišťuje při vaginálním vyšetření.
Výstup z malé pánve vpředu je umístěn v oblasti spodního okraje stydkého oblouku, vzadu - v oblasti vrcholu kostrče, po stranách - mezi ischiálními tuberosity. Příčná velikost malé pánve je vzdálenost mezi ischiálními tuberosity minimálně 8 cm při normálních velikostech.
Na velikost vývodu z malé pánve můžete nepřímo usoudit podle velikosti subpubického úhlu a výběžku apexu kostrče.
Ostrý subpubický úhel nejčastěji ukazuje na úzkou pánev. Obvykle dochází ke kombinovanému poklesu všech velikostí malé pánve.
Stav prostaty se hodnotí pomocí digitálního rektálního vyšetření. Nejcharakterističtějším příznakem je bolest různé intenzity. Při akutní prostatitidě je žláza výrazně zvětšená, ostře bolestivá, často hustá a homogenní. Při vzniku abscesu je zaznamenána fokálně konvexní oblast a po prasknutí abscesu naopak dochází k recesi. Chronický zánět bez exacerbace nebo CPPS je charakterizován malou nebo žádnou bolestí. Konzistence je homogenní nebo heterogenní, elastická nebo poněkud zhutněná, někdy atonická.
Mikroskopické vyšetření sekrece prostaty umožňuje potvrdit zánětlivý proces v prostatě a posoudit jeho funkční stav. Pomocí mikroskopů sekrece prostaty jsou zaznamenány hlavní ukazatele:
Počet bílých krvinek
Počet lecitinových zrn;
Přítomnost a typ mikroflóry.
Před zahájením výkonu se pacient částečně vymočí, aby se odstranil obsah močové trubice. Poté se provádí masáž prostaty. Pokud není možné získat sekreci prostaty, pak ihned po masáži prostaty (nejpozději do 30 minut) prohlédněte získaný močový sediment.
Nejobjektivnější informace o stavu dolních močových cest podává 4 skleněný vzorek, popsaný E. M. Meares A T. A. Stamey v roce 1968. Je to jedna z hlavních výzkumných metod, která umožňuje nejen stanovit diagnózu, ale také určit taktiku léčby. Test spočívá v mikroskopickém a bakteriologickém vyšetření vzorků moči získaných z různých částí urogenitálního traktu a sekretu prostaty, což umožňuje určit zdroj zánětu.
Příprava pacienta:
Plný močový měchýř;
Před vyšetřením je vhodné, aby se pacient 24 hodin zdržel pohlavního styku, aby se snadno získal sekret prostaty.
Hlava tyče musí být čistá a ošetřená 70% roztokem alkoholu.
Získávání vzorků pro výzkum se provádí ve 4 fázích:
1. Po přípravě pacienta odeberte prvních 10 ml moči do sterilní nádobky (I - uretrální část).
2. Po částečném vyprázdnění močového měchýře v objemu 150-200 ml se stejným způsobem odebírá také 10 ml moči (II - část močového měchýře).
3. Dalším krokem je masáž prostaty pro získání sekretu prostaty (III - prostatická část).
4. Odeberte prvních 10 ml moči po masáži prostaty (II / - masážní část). Interpretace výsledků:
První část moči (I) odráží stav močové trubice. Uretritida je charakterizována zvýšením počtu leukocytů a bakterií v 1 ml ve srovnání s vesikální částí (II).
Přítomnost leukocytů v první a druhé části moči (II) umožňuje diagnostikovat cystitidu nebo pyelonefritidu. Detekce leukocytů a uropatogenních bakterií v sekreci prostaty (III) nebo v části moči (IV) získané po masáži prostaty nám umožňuje stanovit diagnózu bakteriální prostatitidy, pokud bakterie nejsou přítomny (nebo jsou detekovány v dolních končetinách). koncentrace) v první (I) a druhé části moči (II).
Absence nebo izolace nepatogenních bakterií, přítomnost více než 10 leukocytů v sekretu prostaty (III) nebo moči získané po masáži prostaty (IV) znamená, že tito pacienti mají zánětlivou CPPS (nebakteriální prostatitidu).
Absence zánětlivých změn při mikroskopování všech částí moči a sekrece prostaty, stejně jako sterilita exkretů prostaty, je základem pro stanovení diagnózy nezánětlivé CPPS (prostatodynie).
Studium ejakulátu umožňuje
V některých případech proveďte diferenciální diagnostiku mezi zánětlivým a nezánětlivým CPPS;
Určete zařazení orgánů reprodukčního systému do zánětlivého procesu (vezikulitida).
TRUSY výrazně rozšířil diagnostické možnosti urologa. Indikace pro jeho použití:
Akutní bakteriální prostatitida - vyloučení abscesu prostaty při absenci pozitivní dynamiky na pozadí antibakteriální terapie;
Identifikace patologických změn v prostatě, které mohou ovlivnit taktiku léčby (cysty, kameny)
Podezření na rakovinu prostaty během digitálního rektálního vyšetření nebo po testu PSA;
V přítomnosti bolesti spojené s ejakulací k vyloučení obstrukce nebo cysty ejakulačního vývodu a patogenních změn v semenném váčku.
Při podezření na klinicky významná onemocnění (absces prostaty, karcinom prostaty a močového měchýře, benigní hyperplazie prostaty, léze pohybového aparátu, simulující příznaky prostatitidy atd.) se používá CT a MRI.
Léčba prostatitidy. Antibakteriální terapie je dnes obecně uznávanou metodou léčby chronické prostatitidy. Jedním z faktorů, který významně komplikuje výběr antibiotik pro léčbu chronické prostatitidy, je omezený počet léků, které mohou pronikat hematoprostatickou bariérou a akumulovat se v prostatě v koncentracích dostatečných k eradikaci patogenu. Nejvyšší prioritu v tomto ohledu mají léky ze skupiny fluorochinolonů.
Léčba akutní prostatitidy. U akutní prostatitidy jsou na rozdíl od chronického zánětlivého procesu beta-laktamová antibiotika a aminoglykosidy schopny akumulovat se ve tkáni prostaty v koncentracích dostatečných k potlačení většiny patogenů, a to v důsledku zvýšené perfuze prostaty a zvýšené permeability hematoprostatické bariéry. Je třeba připomenout, že schopnost antibakteriálních léků těchto skupin pronikat do prostaty klesá, když zánětlivý proces ustupuje. Proto, když je dosaženo klinického účinku, je třeba přejít na perorální fluorochinolony.
Léčba chronické bakteriální prostatitidy. Dnes jsou léky volby fluorochinolony (norfloxacin, levofloxacin, ciprofloxacin). U pacientů alergických na fluorochinolony se doporučuje doxycyklin. Mezi urology v Evropě a USA je všeobecně přijímáno, že antibakteriální léčba chronické prostatitidy vyžaduje dlouhou dobu a na rozdíl od převládající praxe u nás se terapie provádí zpravidla jedním lékem. Tradice výměny antibiotik každých 7–10 dní nemá žádný vědecký základ a ve většině klinických situací je nepřijatelná. Za optimální se nyní považuje 2-4týdenní léčba. Zvláštní pozornost si proto zasluhují léky, které jsou předepisovány jednou denně, jako jsou fluorochinolony, jako je levofloxacin.
Léčba chronické nebakteriální prostatitidy. Navzdory absenci kultivovaných bakterií je antibiotická terapie zánětlivého CPPS nejčastěji doporučovanou léčbou.
Základem pro předepisování antibakteriálních léků je
Pravděpodobná role kryptogenních (vysoce kultivovaných) mikroorganismů v etiologii chronické nebakteriální prostatitidy a vysoká frekvence jejich záchytu u této kategorie pacientů;
Antibakteriální terapie přináší úlevu pacientům s CPPS.
Antibakteriální léčba chronické nebakteriální prostatitidy (zánětlivé CPPS) je předepsána podle následujícího schématu:
Antibakteriální terapie fluorochinolony, doxycyklin po dobu 2 týdnů
Poté se provede opětovné vyšetření a pokud je dynamika pozitivní (snížení bolesti), pokračuje se v podávání antibiotik v celkové délce do 4 týdnů.
Nezánětlivé CPPS. Dosud neexistuje konsenzus o roli antibakteriální terapie v léčbě pacientů s touto formou prostatitidy.
Asymptomatická prostatitida. Takoví pacienti nevyžadují léčbu i přes laboratorní, cytologické nebo histologické známky zánětu.
Léčba pacientů v této kategorii se provádí podle určitých indikací:
Neplodnost
Identifikace patogenních mikroorganismů při mikrobiologickém vyšetření;
Při zvýšené hladině PSA a pozitivních výsledcích mikrobiologického vyšetření (před stanovením indikací k biopsii prostaty)
Před chirurgickou léčbou prostaty.
K tomu se k léčbě chronické bakteriální prostatitidy používají stejné antibakteriální léky. K léčbě pacientů s prostatitidou jakéhokoli původu se kromě antibiotik používají i léky z jiných skupin. Navíc v případě abakteriálních forem prostatitidy mají tyto léky ve srovnání s antibiotiky prvořadý význam.
V současné době není diagnostická hodnota např. auskultace srdce srovnávána s moderní verzí ultrazvukového vyšetření srdce. Každá metoda má své výhody a nevýhody, indikace a kontraindikace pro diagnostické použití. V určité fázi vývoje medicíny, kdy se v době vysoce rozvinuté fyzikální diagnostiky začaly postupně zavádět na tehdejší dobu nedokonalé instrumentální diagnostické metody, se vedly diskuse o prvenství obou směrů. Skutečná diagnostická a léčebná práce však prokázala zásadní potřebu kombinace fyzikálních a instrumentálních výzkumných metod.
Mezi fyzikální metody vyšetření pacienta patří: vyšetření (prohlídka), palpace (pohmat), poklep (poklep) a auskultace (poslech).
Měli byste se zaměřit na místo obecného vyšetření v algoritmu vyšetření pacienta. Vyšetření téměř vždy předchází všem následným výzkumným metodám, protože s jeho pomocí lékař řeší řadu primárních úkolů, které ho vedou v dalších diagnostických činnostech. Například vynucená poloha pacienta na lůžku, odhalená při vyšetření, nutí přemýšlet o několika chorobách, pak se konkrétní stav objasní fyzikálními metodami.
Vyšetření pacienta
Stav vědomí
U pacientů ve vážném stavu se posuzuje jejich vědomí. V lehčích případech je zřetelné, když se pacient jasně orientuje v čase a stará se o sebe, je kontaktní, adekvátně odpovídá na dotazy. Existují čtyři stupně poruchy vědomí:
- zmatenost, kdy pacient inteligentně odpovídá na položené otázky, ale odpovědi zní pomalu;
- strnulost nebo strnulost;
- stupor (hloupost);
- kóma je charakterizována úplnou ztrátou vědomí. Těžké, někdy ireverzibilní poruchy mozkové cirkulace (cerebrální krvácení, cévní trombóza) způsobují mozkové kóma. Všechna koma mají vážnou nepříznivou životní prognózu, nejčastěji nevratnou.
Opačnou variantou uvažovaných poruch vědomí je excitace centrálního nervového systému způsobená dráždivými poruchami vědomí. Zpočátku je pacient neklidný, vzrušený, přehnaně reaguje na okolí, později mohou být jeho představy o světě a ostatních zkreslené. Při hlubších poruchách vědomí dochází k deliriu, při kterém dochází k extrémnímu stupni vzrušení: pacient se snaží uniknout z místnosti, někam utéct, v mysli se mu objevují zcela zkreslené představy, které neodpovídají skutečnosti, tzv. halucinace.
Mimika
Výraz obličeje může být normální, klidný nebo může mít rysy, které se s postupem onemocnění zintenzivňují (například utrpení, „mitrální obličej“ atd.). Trpící tvář je někdy nazývána tváří Hippokrata. Je pozorován u pacientů s difuzní peritonitidou, perforací střeva nebo žaludku, střevní obstrukcí, v agonálním stavu. Zároveň se zostřují všechny rysy obličeje, oční důlky jsou propadlé, matné, vyhaslé oči, na čele se objevují drobné kapky potu.
Zvláštní „mitrální obličej“ pacientů s vadami bikuspidální chlopně, nejčastěji mitrální stenózou (RS). Je mladistvý (tkáňová hypoxie), mírně oteklý, s modrým ruměncem, fialovomodrou barvou rtů, špičky nosu a uší.
Obličej pacienta s Gravesovou chorobou (tyreotoxikózou) vypadá neobvykle. Vyznačuje se bohatou mimikou a extrémní živostí. Objevují se vypoulené oči (exoftalmus), neobvyklý lesk v očích, tvář vypadá naštvaně, podrážděně, někdy i vyděšeně.
Kůže a sliznice
Při vyšetření se zjišťuje barva kůže, jizvy, změny vlasů a nehtů, které jsou kožními deriváty, a také přítomnost poškození kůže v podobě proleženin či trofických vředů. Palpace umožňuje posoudit stupeň suchosti nebo vlhkosti kůže a turgoru.
Červené zbarvení kůže (rozptýlené nebo skvrnité) jako fyziologický jev vzniká pod vlivem emočního vzrušení, pocitů hněvu nebo studu. Patologické, přechodně červené zbarvení kůže se objevuje při horečce a je obvykle doprovázeno lesklými očima (horečka obličeje). Jako přetrvávající jev je u polycytemie pozorována červená barva s purpurově namodralým nádechem, doprovázená prudkým zvýšením počtu erytrocytů v periferní krvi (nad 5-6 x 1012 v 1 mm3).
U erysipelu se vyskytuje omezená hyperémie na různých částech těla. Na tomto pozadí se často vyvíjí flegmona.
Namodralé zbarvení je nejčastěji způsobeno zvýšenou hladinou sníženého hemoglobinu v krvi. Při otravě některými jedy (nitrobenzen apod.) se hemoglobin přeměňuje na methemoglobin, který způsobuje rozvoj cyanózy.
Kožní vyrážky. Řada celkových onemocnění vnitřních orgánů, stejně jako akutní infekce, je doprovázena výskytem vyrážek na kůži, které se vyznačují určitou originalitou. Toto zarudnutí je erytém (erytém), omezenější oblastí je skvrna (makula), roseola (roseola), uzlík (papula), bublina (vezikula), absces (pustula), puchýř (kopřivka), malé, bodové kožní krvácení ( petechie). Přesné rozpoznání kožních vyrážek má v praxi infekčních specialistů velmi významnou diagnostickou hodnotu. Během alergických reakcí na různé alergeny (domácí, potravinářské, léčivé) se objevují různé vyrážky, velmi podobné výše uvedeným. Nejčastěji se projevují ve formě tzv. kopřivky.
Petechiální vyrážka(často hojný a tlustý) se vyskytuje u nemocí sdružených do skupiny hemoragické diatézy. Patří mezi ně esenciální trombocytopenie, Werlhofova choroba, hemoragická vaskulitida nebo Schönlein-Henochova choroba aj. Na končetinách bývá vyrážka symetrická, masivní, tlustá (připomíná punčochu).
Jednotlivé puchýře (vezikuly) se mohou objevit jako izolované vyrážky na obličeji, rtech a křídlech nosu. Takové vyrážky se nazývají „herpes“.
Při hojení ran primárním záměrem se tvoří lineární jizvy a při hojení sekundárním záměrem jsou jizvy hvězdicovité, široké, pigmentované a mají nepravidelný tvar. Někdy mají jizvy podobu malých světlých čar v oblasti laterálního břicha u žen, které rodily, často u žen, které rodily opakovaně (striae gravidarum).
Elasticita kůže. Po vyšetření kůže byste měli přejít k palpaci a stanovení kožního turgoru neboli elasticity, která je dána vývojem podkožní tukové tkáně. Normální kůže je elastická. Ztráta elasticity kůže jako fyziologický jev se vyskytuje u starých lidí. V ostatních případech se jedná o patologický příznak, pozorovaný při těžkém vyčerpání (kachexie), dehydrataci pacienta na pozadí hojného průjmu a zvracení (cholera atd.).
Změna vlasů. Při celkovém vyšetření pacienta má určitý význam stupeň vývoje ochlupení v místech, kde je jejich přítomnost projevem sekundárních pohlavních znaků. U žen je růst vlasů omezen na stydkou oblast. Mužský typ růstu vlasů u žen, stejně jako růst vlasů na neobvyklých místech (obličej, hrudník) - tzv. hirsutismus - svědčí o endokrinní patologii. Při anémii z nedostatku železa se objevují suché a lámavé vlasy a také rané šediny.
Výměna nehtů. U řady onemocnění vnitřních orgánů jsou pozorovány změny na nehtových ploténkách. Normálně má nehet narůžovělou barvu, lesklý konvexní povrch a nemá rýhy. Při anémii z nedostatku železa v důsledku změn v aktivitě buněčných enzymů dýchání obsahujících železo v nehtových ploténkách nehty ztenčují, jsou matné a lámavé a stávají se pruhovanými (koilonychie). Při infekční endokarditidě (IE) získává nehtová ploténka rysy drápu dravého ptáka a dramaticky mění svůj charakteristický tvar.
Podobné změny na nehtech mohou nastat při delší práci s kovem.
Nutriční stav. Tento koncept implikuje stupeň rozvoje podkožní vrstvy. Pro posouzení se používá metoda palpace - určuje se tloušťka kožní řasy na břiše, v blízkosti pupku. Běžně by tento záhyb neměl přesáhnout 2 cm Při obezitě se jeho tloušťka vyčerpáním nebo hubnutím naopak zmenšuje a může zcela chybět.
Otok
Pokud zatlačíte na oblast kůže nad povrchem kosti, vytvoří se prohlubeň a jamka, která přetrvává ještě nějakou dobu po odstranění přítlačného prstu. Otok může být hustý a volný. Malý stupeň otoku, při kterém nedochází k žádnému zřetelnému promáčknutí způsobenému tlakem prstu, se nazývá pastozita. Otoky všech tkání se nazývají anasarka. Existují periferní a kavitární edémy (ascites, hydrothorax a hydroperikard). Mohou být srdeční (srdeční selhání), ledvinové (patologie ledvin), hladové (podvýživa). Je nutné umět rozlišit edém na základě klinických příznaků.
Lymfatické uzliny
Větší diagnostický význam při celkovém vyšetření má posouzení lymfatických uzlin lokalizovaných ve vrstvě podkožního tuku. Normálně nejsou hmatatelné. Při některých onemocněních vnitřních orgánů se lymfatické uzliny zvětšují a lze je nahmatat. Měkká konzistence uzlin svědčí o čerstvém, aktivním patologickém procesu v nich, hustá konzistence svědčí o skleróze (fibróze) uzlin – klíčení jejich pojivové tkáně. tuberosita uzlin spolu s jejich hustou konzistencí je charakteristická pro maligní novotvary (metastázy).
Štítná žláza
Normálně není možné štítnou žlázu nahmatat. Její nárůst (struma) je spolu s vypoulenýma očima (exoftalmus) a tachykardií charakteristickým projevem tyreotoxikózy (Gravesova choroba). Zvětšená štítná žláza je palpována palci a I-III prsty obou rukou, které se nacházejí na přední ploše krku v oblasti štítné žlázy, pacient je požádán, aby si dal doušek - pak je jasně identifikované.
Klouby
Objektivní vyšetření kloubů začíná jejich vyšetřením, při kterém se zjišťují změny konfigurace, přítomnost funkčních omezení při pohybu, stav tkání obklopujících klouby, barva a povaha kůže nad kloubem a otoky blízkých oblastí. odhodlaný.
Jedním z nejdůležitějších příznaků je změna normální konfigurace kloubů.
Celkové vyšetření končí zhodnocením některých neurologických příznaků. V tomto případě se posuzuje stav zornic: jejich velikost, symetrie, reakce na světlo, která se může měnit při určitých patologických procesech v centrálním nervovém systému. Dále se zjišťuje dermografismus (bílý, červený, rychle nebo pomalu se vyskytující), který velmi zhruba charakterizuje převahu sympatických a parasympatických (vagových) autonomních reakcí. Za tímto účelem nakreslete čáru podél přední plochy hrudníku jakýmkoli předmětem a vyhodnoťte barvu výsledného proužku. Nakonec je nutné zkontrolovat příznak ztuhlosti šíje a Kernigův příznak, který je častější v neurologické praxi a je pozitivní, ukazuje „zájem“ o míšní membrány. K posouzení ztuhlosti šíjových svalů lékař zvedne hlavu pacienta oběma rukama a určí stupeň odporu zadních krčních svalů, který normálně chybí. Pokud je příznak pozitivní, cítí zřetelný svalový odpor.
Objektivní vyšetření pacienta kromě obecného vyšetření zahrnuje některé speciální (doplňkové) výzkumné metody. Z metod obecného významu je třeba vyzdvihnout antropometrii a termometrii.
Antropometrie a termometrie
U mnoha infekčních nemocí zůstává typ horečky téměř po celou dobu nemoci stejný, u jiných se může měnit ze dne na den (horečka nesprávného typu). Tento typ horečky je možný u sepse, exsudativní pleurisy atd. Tělesná teplota často během dne několikrát stoupá a klesá a pokaždé přesáhne rozmezí 2-4 °C. Takové kolísání teploty, které pacienta značně oslabuje, se nazývá hectyges neboli vysilující horečka. Vyskytuje se u sepse, hnisavých plicních onemocnění a některých těžkých forem tuberkulózy.
Toto klasické rozfázování je prudce narušeno časným nasazením antibiotik u infekčních i interních onemocnění. Pokles tělesné teploty může být rychlý a kritický, doprovázený vydatným pocením. Spolu s tím je možný postupný (lytický) pokles teploty, trvající několik dní.
Při stanovení předběžné diagnózy – vytvoření rozumné předběžné diagnostické hypotézy – hraje důležitou roli odborně shromážděná anamnéza a podrobné celkové vyšetření pacienta. Obě tyto metody jsou důležité a vzájemně se doplňují a umožňují objektivní posouzení určitých patologických stavů. Student si osvojí základy těchto metod, zvykne si na systematizaci faktů a teprve postupem času, když se stane zkušeným lékařem se širším rozhledem, získá všechny možnosti, jak je aktivně využít pro správné rozpoznání konkrétního onemocnění. Xenofanés měl pravděpodobně pravdu, když, dokonce 500 př. Kr. E. napsal, že „doktorem je všechno vidění, veškerý sluch a myšlení“. Každé seznámení s pacientem vždy začíná odběrem anamnézy a celkovým vyšetřením. To určuje jejich zvláštní hodnotu a důležitost mezi ostatními diagnostickými metodami.
Perkusní metoda
Bicí metodu navrhl v roce 1761 rakouský lékař L. Auenbrugger. Jeden a| Hypotézou pro objev metody je, že otec budoucího lékaře byl sládek a hladinu piva v uzavřených sudech určoval čepováním. To byl asociativní moment v myšlení mladého lékaře, který se pustil do zjišťování hladiny tekutiny v pleurální dutině. Prokázaným historickým faktem je dlouhodobé neuznávání metody ze strany kolegů. Teprve v roce 1808 byla díky pracím slavného francouzského lékaře J. Corvisarta metoda perkusí „oživena“ a rozšířena po celém světě. Určité pochybnosti o vhodnosti perkuse vyvstaly v počáteční fázi použití rentgenového záření v diagnostické práci. Již tehdy se utvářel názor, že metoda je orientační, ale jednoduchost a dostupnost provedení ji učinila nepostradatelnou pro vstupní vyšetření pacienta.
Důležité je zvládnutí bicí techniky. Pokud zakladatelé metody perkusovali prsty složenými na špetku přímo na tělo pacienta, pak v dalších letech bylo možné zvýšit přesnost metody zavedením techniky poklepávání pomocí speciálního perkusního kladívka a plessimetru - tenkého destička umístěná na kůži nad zkoumanou oblastí.
Další etapou ve vývoji techniky tapování bylo použití metody poklepu prst-prst, kdy roli kladívka hraje ukazováček pravé ruky a roli plessimetru střední falanga. třetího prstu levé ruky. V současnosti se jedná o nejpoužívanější perkusní techniku.
Alternativně je třeba zmínit perkusní techniku vyvinutou profesorem F. G. Yanovským, který navrhl poklep jedním prstem. Spočívá v poklepu přímo na kůži ohnutým prstem Nezapomnělo se ani na metodu profesora V.P. Obraztsova, kdy se perkuse provádí jakýmsi cvaknutím, kvůli klouzání druhého prstu z boční plochy třetího. prst.
Fyzikální opodstatnění poklepu je založeno na různé schopnosti studovaných struktur a tkání vést vibrace, ke kterým dochází při poklepu. Kromě toho je třeba mít na paměti, že nejsme schopni vnímat rozdíl mezi zvukem opouštějícím prst pesimetru hluboko do těla a vibracemi vracejícími se do prstu pesimetru po odpovídající transformaci ve spodních strukturách. Právě tento okamžik je klíčový pro pochopení akustických a hmatových (prst-pesimetr) vjemů. Aby se zlepšilo hmatové vnímání, byla navržena minimální nebo nejtišší bicí technika. Hlasitost bicího tónu u tohoto typu perkusí sotva překračuje práh jeho slyšitelnosti, proto je jeho synonymem pojem „nadprahové perkuse“.
Při poklepu nad povrchem lidského těla lze rozlišit tři typy poklepového tónu: stehenní (detekován nad svalovou hmotou), gastrointestinální (detekován nad místy, kde se hromadí plyny) a plicní (detekován nad povrchem plic).
Podrobná studie využití perkusní metody v klinické praxi je uvedena v příslušných kapitolách učebnice.
Auskultační metoda
Historie této výzkumné metody sahá až k Hippokratovi, jehož spisy popisovaly hluk, který vzniká, když se pacient s pyopneumotoraxem třese. V moderní podobě metodu navrhl lékař Napoleona Bonaparta, francouzský lékař Rene Laennec, v roce 1818. Stejně jako v případě objevu bicí metody i zde sehrály určitou roli asociativní momenty. Následující příběh, který předcházel objevu metody, se dostal do dnešních dnů: Laennec, projíždějící ulicemi Paříže, upozornil na hru dětí - jedno lehce ťukalo na konec suchého dřevěného trámu, druhé dítě bylo baví poslouchat ťukání z opačného okraje. Jiná verze navrhuje místo dřevěného trámu kovovou dýmku a jako zdroj vibrací šepot jednoho z dětí, který s potěšením vnímalo jiné dítě, které přiložilo ucho na opačný konec dýmky. R. Laennec, připravený léty lékařské praxe vnímat zásadně nové informace, si uvědomil, že je možné vyrobit zařízení, které by bylo schopné přenášet zvuk z povrchu těla pacienta do ucha výzkumníka. První stetoskop byl list silného papíru svinutý do tuby. O dva roky později Laennec vypracoval zprávu ve Francouzské akademii věd o diagnostickém použití auskultace u onemocnění srdce a plic. V následujících letech se nashromáždil obrovský klinický materiál o aplikaci metody a byly provedeny četné úpravy stetoskopu.
Vy jste fyzickým základem auskultační metody! schopnost lidského ucha vnímat vibrace v rozsahu od 16 do 20 000 Hz, které vznikají při práci srdce, plic a dalších Struktur. Lidský sluchový orgán je schopen maximálně rozlišit zvuky s frekvencí asi 2000 Hz, snížení frekvence o 50 % vede ke snížení citlivosti o stejnou hodnotu. Maximální energie srdečních zvuků je v rozsahu nepříznivém pro vnímání lidským uchem. Druhým rysem subjektivního vnímání je skutečnost, že slabý zvuk po silném je vnímán obtížně. To je důležité při auskultaci srdce, kdy se po poměrně hlasitých srdečních ozvech a systolickém šelestu ozve slabý diastolický šelest, který lze díky nezkušenosti začínajících lékařů často přehlédnout. Mezi membránou fonendoskopu přitisknutou ke kůži nad vyšetřovaným orgánem a bubínkem badatele vzniká uzavřený sloupec vzduchu, který je schopen přenášet vibrace kůže na orgán sluchu. Vývoj konstrukčního vývoje moderních stetofonendoskopů je zaměřen na snížení zkreslení a zeslabení zvuku, snížení množství vnějšího hluku a zvýšení pohodlí zařízení.
Před zakoupením stetofonendoskopu by měl lékař mít na paměti, že tento nástroj bude používán po mnoho let. Poté je rozhodnuto o přizpůsobení velikosti oliv tvaru vnějšího zvukovodu: pružina spojující olivy musí být dostatečně pevná, ale také nesmí tlačit na uši. Ohebná trubice musí mít optimální délku, protože příliš dlouhá trubice je nepohodlná a generuje cizí hluk, zatímco příliš krátká způsobuje, že se pacient zbytečně ohýbá nad lůžkem.
Při provádění poslechu zajistěte, aby byla místnost co nejtišší. Nízká teplota vzduchu může způsobit, že pacient pocítí zimnici a chvění v těle, což povede k poslechu artefaktů. Poslech těžce upoutaných pacientů (zejména zadních částí plic) je významně komplikován nevyhnutelnou přítomností velkého množství cizích zvuků. Jediným způsobem, jak zlepšit výsledky studie, je získat zkušenosti s vyšetřováním takových pacientů.
Činnosti prováděné lékařem za účelem stanovení diagnózy. Všechny metody související s fyzikálním vyšetřením provádí přímo lékař svými smysly. Tyto zahrnují:
Tyto metody vyžadují minimální vybavení lékaře a lze je použít za jakýchkoli podmínek. V současné době se pomocí těchto technik provádí vstupní vyšetření pacienta a na základě získaných výsledků je stanovena předběžná diagnóza, která je následně potvrzena nebo vyvrácena pomocí laboratorních a přístrojových vyšetření.
Jestliže na počátku 20. století byly fyzikální vyšetřovací metody pro lékaře jedinou možností, jak získat údaje o stavu pacienta, pak se koncem 20. století situace změnila téměř všechna data fyzikálních vyšetření pomocí instrumentálních metod .
V současné době se v důsledku tohoto trendu postupně ztrácí dovednosti v oblasti fyzikálního vyšetření, což je zvláště akutní v zemích s dobrým vybavením špičkovým lékařským vybavením. Ani v těchto zemích však fyzikální vyšetření neztratilo svůj význam jako základní metoda pro stanovení suspektního onemocnění. Zkušený lékař, který používá pouze fyzikální vyšetřovací metody a anamnézu, může v mnoha případech stanovit správnou diagnózu. Pokud není možné stanovit diagnózu pouze na základě údajů z fyzikálního vyšetření, provádí se hloubková diagnostika a diferenciální diagnostika pomocí laboratorních a instrumentálních výzkumných metod (viz také).
doplňková literatura
- Kukes V.G., Marinin V.F., Reutsky I.A., Sivkov S.I. Lékařské diagnostické metody. - M.: Geotar-Media, 2006. - 720 s.
- Larinsky N.E., Abrosimov V.N. Historie fyzické diagnózy v biografiích, portrétech a faktech. - Rjazaň, 2012. - 500 s.
- Tetenev F.F. Metody fyzikálního výzkumu na klinice interních chorob. - Tomsk: Tomský stát. univ., 2001. - 391 s.
| Tento |
7965 0
Vyšetření
Zahrnuje celkové vyšetření, vyšetření a prohmatání srdeční oblasti, poklep a poslech srdce, vyšetření tepenného tepu, měření krevního tlaku, ale i vyšetření dalších orgánů a systémů.
Obecná kontrola
Celkové vyšetření pacientů s onemocněním oběhové soustavy zahrnuje posouzení celkového stavu pacienta, jeho vědomí, polohy, tělesné stavby, měření tělesné teploty, určení mimiky charakteristické pro některá onemocnění, jakož i posouzení stavu pacienta. kůže, nehty, vlasy, viditelné sliznice, podkožní tukové vlákno, lymfatické uzliny, svaly, kosti a klouby. Údaje získané lékařem při celkovém vyšetření mají nejvyšší diagnostický význam, umožňují identifikovat charakteristické (i když často nespecifické) příznaky onemocnění a poskytnout předběžné posouzení závažnosti patologického procesu a stupně funkčních poruch.
Vědomí
Vědomí u pacientů s onemocněním oběhového systému může být jasné a zmatené. Porucha vědomí se zpravidla rozvíjí u pacientů v těžkém a extrémně vážném stavu [srdeční selhání třídy III-IV podle klasifikace New York Heart Association (NYHA), kardiogenní šok, akutní cerebrovaskulární příhoda, těžké respirační selhání, akutní posthemoragická anémie atd. .] nebo při otravě léky, toxickými látkami nebo náhražkami alkoholu. Existuje několik možností pro depresi vědomí: strnulost, strnulost, kóma.
Omráčit - stav, ze kterého lze nemocného na krátkou dobu vyvést mluvením s ním. Pacient se špatně orientuje v okolním prostředí, na otázky odpovídá pomalu, opožděně.
Letargický spánek (hibernace) – výraznější porucha vědomí. Pacient nereaguje na ostatní, i když je zachována citlivost včetně bolesti, na otázky a odpovědi neodpovídá jednoslabičně („ano“ nebo „ne“) a reaguje na vyšetření.
Kóma je nejtěžší poruchou vědomí a je spojena s extrémně špatnou prognózou. Pacient je v bezvědomí, nereaguje na řeč adresovanou jemu ani na vyšetření lékaře a hlavní reflexy jsou charakterizovány poklesem nebo vymizením.
Poloha pacienta
Definice vynucené pozice má největší praktický význam. což poněkud zmírňuje pacientovo utrpení (bolest, dušnost atd.). Někdy je vynucená poloha pacienta tak charakteristická pro konkrétní onemocnění nebo syndrom, že umožňuje stanovit správnou diagnózu na dálku. Například při záchvatu srdečního astmatu a plicního edému, způsobeného překrvením cév plicního oběhu, má pacient tendenci zaujmout vertikální polohu (sed) s nohama dolů, což snižuje průtok krve do správných partií. srdce a umožňuje „vyložit“ plicní oběh [poloha ortopnoe]. Při suché (fibrinózní) a exsudativní perikarditidě sedí pacienti na lůžku s tělem mírně nakloněným dopředu, což poněkud snižuje bolest v oblasti srdce a dušnost.
Typ postavy
Určitou diagnostickou hodnotu má posouzení konstitučního typu. Správná tělesná stavba může odpovídat astenickému, normostenickému a hyperstenickému typu konstituce.
Astenický typ. Lidé tohoto typu konstituce mají relativně malé srdce, umístěné vertikálně („visící srdce“), nižší polohu bránice, plic, jater, žaludku a ledvin. Jsou charakterizovány hypotenzí, sníženou sekreční a motorickou aktivitou žaludku, hyperfunkcí štítné žlázy a hypofýzy, nižšími hladinami hemoglobinu (Hb), cholesterolu a glukózy v krvi. Častěji trpí duodenálními vředy, tyreotoxikózou, neurózami a tuberkulózou.
Hyperstenický typ. Lidé tohoto typu se vyznačují přítomností relativně velkého srdce a aorty, vysokým postavením bránice, sklonem k vyšším hodnotám krevního tlaku, zvýšenými hladinami Hb, cholesterolu a glukózy v krvi. Častěji trpí obezitou, onemocněním koronárních tepen, hypertenzí, diabetes mellitus a metabolicko-dystrofickými onemocněními kloubů.
Kůže
Při prohlídce kůže věnujte pozornost její barvě, vlhkosti, pružnosti, stavu srsti, přítomnosti vyrážek, krvácení. cévní změny, jizvy a tak dále. Praktický lékař se nejčastěji setkává s několika variantami změn barvy kůže a viditelných sliznic: bledost, hyperémie, cyanóza a žloutenka.
Bledá kůže. Může to být způsobeno dvěma hlavními důvody: anémií a poruchou periferního oběhu.
- Anémie charakterizované snížením počtu červených krvinek a obsahu Hb na jednotku objemu krve a může se objevit z různých důvodů.
- Patologie periferní cirkulace. Může to být z několika důvodů: sklon ke spasmu periferních arteriol u pacientů s aortálními srdečními vadami, hypertenzní krizí a některými onemocněními ledvin; redistribuce krve v těle při akutní cévní nedostatečnosti (mdloby, kolaps, šok) ve formě ukládání krve v rozšířených cévách dutiny břišní, kosterních svalů a podle toho. snížené prokrvení kůže a některých vnitřních orgánů.
Cyanóza - namodralé zbarvení kůže a viditelných sliznic, způsobené zvýšením množství redukovaného Hb v periferní krvi (v omezené oblasti těla nebo difúzně) (více než 40-50 g/l). Podle hlavních důvodů se rozlišují tři typy cyanózy: centrální, periferní a omezená.
- Centrální cyanóza se vyvíjí v důsledku nedostatečného okysličení krve v plicích při různých onemocněních dýchacího ústrojí. doprovázené respiračním selháním. Je charakterizováno difúzním kyanotickým zbarvením obličeje, trupu a končetin. Kůže je teplá na dotek („teplá cyanóza“) a často má zvláštní šedavý odstín.
- Periferní cyanóza (akrocyanóza) se objevuje při zpomalení průtoku krve na periferii, například při žilní stagnaci u pacientů se srdečním selháním pravé komory. V těchto případech se zvyšuje extrakce kyslíku tkáněmi, hlavně v distálních partiích (cyanóza konečků prstů na rukou a nohou, špičky nosu, uší, rtů). Končetiny jsou na dotek chladné kvůli prudkému zpomalení periferního průtoku krve.
- Omezená (lokální) cyanóza se mohou vyvinout v důsledku stagnace v periferních žilách, když jsou stlačeny nádorem, zvětšenými lymfatickými uzlinami nebo hlubokou žilní trombózou (flebotrombóza, tromboflebitida).
Elasticita kůže (turgor)
Pro stanovení elasticity (turgoru) se kůže spolu s podkožím uchopí dvěma prsty a vytvoří se záhyb. Normální elasticita kůže je charakterizována rychlým narovnáním kožní řasy po uvolnění prstů. Když se elasticita kůže sníží, záhyb po nějakou dobu zůstane.
Snížená elasticita kůže vyskytuje se u starších a senilních pacientů a také při dehydrataci (nekontrolovatelné zvracení, průjem apod.).
Zvýšená elasticita pokožky a zvýšení jeho napětí často ukazuje na zadržování tekutin v těle, které je doprovázeno určitým otokem kůže (skrytý edém).
Hřebíky
U mnoha onemocnění vnitřních orgánů se v důsledku trofických a jiných poruch objevují různé změny na nehtech, často ve formě příčných a podélných pruhů, zvýšené lámavosti atd.
A.V. Strutýnský
Stížnosti, anamnéza, fyzikální vyšetření
