1 GBUZ Republiky Mordovia „Republikánská klinická nemocnice č. 4“
2 Federální státní rozpočtová vzdělávací instituce vysokého školství „Saratovská státní lékařská univerzita pojmenovaná po. V A. Razumovského ministerstvo zdravotnictví Ruska"
Článek pojednává o výsledcích sonografické diagnostiky flebotrombózy dolních končetin u 334 pacientů. Hlavními faktory rozvoje trombózy u mužů byly polytrauma, kombinované chirurgické intervence a kardiovaskulární onemocnění; u žen - kardiovaskulární onemocnění a nádory dělohy a vaječníků. Barevné duplexní skenování žil umožňuje identifikovat přítomnost a úroveň flebotrombózy, flotace trombotických hmot a posoudit účinnost antikoagulační léčby a chirurgické prevence plicní embolie. Taktické záležitosti v případě plovoucí trombózy systému dolní duté žíly je třeba řešit individuálně s přihlédnutím jak k lokalizaci a rozsahu proximální části trombu, tak k věku pacienta a přítomnosti faktorů flebotrombózy. V přítomnosti embolické trombózy na pozadí závažné souběžné patologie a kontraindikací k otevřené operaci je instalace filtru vena cava opatřením k prevenci plicní embolie. U mladých pacientů se doporučuje otevřená nebo endovaskulární instalace dočasných filtrů vena cava. U 32,0? % pacientů s vena cava filtrem po jeho implantaci byla zjištěna masivní trombóza a u 17,0? % byla zjištěna flotace trombů pod úrovní plikace, což potvrzuje význam a efektivitu urgentní chirurgické prevence PE.
sonografie
dopplerografie
trombóza žil
filtr vena cava
žilách dolních končetin
1. Kapoor C.S., Mehta A.K., Patel K., Golwala P.P. Prevalence hluboké žilní trombózy u pacientů s traumatem dolních končetin // J. Clin. Ortoped. Trauma. – 2016. – říjen–prosinec; 7 (Suppl 2). – S. 220–224.
2. Kulikov V.P. Ultrazvuková diagnostika cévních onemocnění. Ed. V.P. Kulíková. 1. vydání - M.: LLC Firma "STROM", 2007. - 512 s.
3. Makhrov V.V., Davydkin V.I., Miller A.A. Plovoucí flebotrombóza dolních končetin: diagnostika a prevence embolických komplikací // Symbol vědy. – 2015. – č. 9–2. – s. 212–215.
4. Kamalov I.A., Aglullin I.R., Tukhbatullin M.G., Safin I.R. Frekvence ultrazvukových vyšetření za účelem diagnostiky embolické trombózy u pacientů s rakovinou // Kazan Medical Journal. – 2013. – T. 94, č. 3. – S. 335–339.
5. Piksin I.N., Makhrov V.I., Makhrov V.V., Tabunkov S.I., Byakin S.P., Shcherbakov A.V., Romanova N.V., Averina A.V. Změny hemostatického systému u pacientů s tromboflebitidou hlubokých žil dolních končetin při ozonoterapii // Moderní technologie v medicíně. – 2011. – č. 4. – S. 173–176.
7. Mehdipoor G., Shabestari A.A., Lip G.Y., Bikdeli B. Plicní embolie jako důsledek ultrasonografického vyšetření končetin pro suspektní žilní trombózu: Systematický přehled // Semin. Thromb. Hemost. – 2016. – Sv. 42, č. 6. – S. 636–641.
8. Savelyev V.S., Kirieko A.I., Zolotukhin I.A., Andriyashkin A.I. Prevence pooperačních žilních tromboembolických komplikací v ruských nemocnicích (předběžné výsledky projektu „Territory of Safety“) // Flebologie. – 2010. – č. 3. – P 3–8.
9. Goldina I.M. Nové přístupy k ultrazvukové diagnostice embologenní žilní trombózy // Časopis pojmenovaný po. N.V. Sklifosovsky Pohotovostní lékařská péče. – 2013. – č. 4. – S. 20–25.
10. Goldina I.M., Trofimova E.Yu., Kungurtsev E.V., Michajlov I.P. Funkční testy ke stanovení délky plovoucího trombu v iliofemorálním segmentu při ultrazvukovém vyšetření // Ultrazvuk a funkční diagnostika. – 2014. – č. 1. – S. 63–72.
11. Davydkin V.I., Ipatenko V.T., Yakhudina K.R., Makhrov V.V., Shchapov V.V., Savrasova T.V. Instrumentální diagnostika a chirurgická prevence plicní embolie u plovoucí trombózy žil dolních končetin // Academic Journal of Western Siberia. – 2015. – T. 11. – č. 4 (59). – s. 76–78.
12. Kletskin A.E., Kudykin M.N., Mukhin A.S., Durandin P.Yu. Taktické rysy léčby akutní flebotrombózy dolních končetin // Angiologie a cévní chirurgie. – 2014. – T. 20, č. 1. – S. 117–120.
13. Portuguеs J., Calvo L., Oliveira M., Pereira V.H., Guardado J., Lourenco M.R., Azevedo O., Ferreira F., Canario-Almeida F., Lourenco A. Plicní embolie a intrakardiální trombus typu A s Neočekávaný výsledek // Case Rep. Cardiol. – 2017:9092576.
14. Vlasova I.V., Pronskikh I.V., Vlasov S.V., Agalaryan A.Kh., Kuzněcov A.D. Ultrazvukový obraz výsledků ligace femorální žíly u pacientů s plovoucími tromby // Polytrauma. – 2013. – č. 2. – S. 61–66.
15. Gavrilenko A.V., Vakhratyan P.E., Makhambetov B.A. Diagnostika a chirurgická prevence plicní embolie u pacientů s plovoucími tromby hlubokých žil infrainguinální zóny // Chirurgie. Časopis pojmenovaný po N.I. Pirogov. – 2011. – č. 12. – S. 16–18.
16. Khubulava G.G., Gavrilov E.K., Shishkevich A.N. Plovoucí flebotrombóza dolních končetin - moderní přístupy k chirurgické léčbě // Bulletin of Surgery pojmenovaný po. I.I. Greková. – 2014. – T. 173, č. 4. – S. 111–115.
17. Khubutia M.Sh., Goldina I.M., Trofimova E.Yu., Mikhailov I.P., Kungurtsev E.V. Problematika ultrazvukové diagnostiky embologenní trombózy // Diagnostická a intervenční radiologie. – 2013. – T. 7, č. 2–2. – s. 29–39.
18. Goldina I.M., Trofimova E.Yu., Michajlov I.P., Kungurtsev E.V. Role délky plovoucího trombu v indikacích k trombektomii // Ultrazvuk a funkční diagnostika. – 2013. – č. 6. – S. 71–77.
19. Zatevakhin I.I., Shipovsky V.N., Barzaeva M.A. Dlouhodobé výsledky implantace filtru vena cava: analýza chyb a komplikací // Angiologie a cévní chirurgie. – 2015. – T. 21, č. 2. – S. 53–58.
20. Khryshchanovich V.Ya., Klimchuk I.P., Kalinin S.S., Kolesnik V.V., Dubina Yu.V. Srovnávací analýza výsledků chirurgické léčby embolické trombózy v systému vena cava inferior // Emergency Medicine. – 2014. – č. 3 (11). – S. 28–36.
21. Yamaki T., Konoeda H., Osada A., Hasegawa Y., Sakurai H. Prevalence a klinický výsledek tvorby volně plujících trombů v hlubokých žilách dolních končetin // J. Vasc. Surg. Žilní lymfat. Svár. – 2015. – Sv. 3(1). – S. 121–122.
22. Vedyashkina O.S., Davydkin V.I., Makhrov V.V., Parkina M.I., Shchapov V.V. Ultrazvuková diagnostika akutní žilní trombózy dolních končetin // Ogarev-Online. – 2014. – č. 14 (28). – str. 3.
23. Davydkin V.I., Makhrov V.I., Moskovchenko A.S., Savrasova T.V. Diagnostika a léčba plovoucí flebotrombózy dolních končetin // Mezinárodní vědecký výzkumný časopis. – 2014. – č. 11–4 (30). – s. 65–66.
24. Lee J.H., Kwun W.H., Suh B.Y. Výsledky aspirační trombekomie v endovaskulární léčbě iliofemorální hluboké žilní trombózy // J. Korean Surg. Soc. – 2013. – Sv. 84, č. 5. – S.292–297.
25. Savelyev V.S., Kirienko A.I. Klinická chirurgie: národní příručka: ve 3 svazcích - M: GEOTAR-Media. – 2010. – T. 3. – 1008 s.
26. Benjamin M.M., Afzal A., Chamogeorgakis T., Feghali G.A. Trombus pravé síně a jeho příčiny, komplikace a terapie // Proc. (Bayl. Univ. Med. Cent.). – 2017. – Sv. 30, č. 1. – S. 54–56.
DIAGNOSTIKA A LÉČBA PLOVOUCÍ TROMBÓZY V SYSTÉMU DOLNÍ CAVA VENA
Ipatenko T.V. 1 Davydkin V.I. 2 Shchapov V.V. 1 Savrasov T.V. 1, 2 Machrov V.V. 1 Širokov I.I. 21 Státní rozpočtová instituce zdravotnictví Republiky Mordovia „Republiková klinická nemocnice č. 4“
2 Státní lékařská univerzita v Saratově. V. I. Razumovský
Abstraktní:
Článek obsahuje výsledky ultrazvukové diagnostiky akutní žilní trombózy dolních končetin u 334 pacientů. Mezi hlavní rizikové faktory žilní trombózy u mužů patří úraz, kombinovaná chirurgie a závažná kardiovaskulární onemocnění; u žen – kardiovaskulární onemocnění a nádory ženských pohlavních orgánů. Barevné duplexní skenování žil umožňuje stanovit přítomnost a úroveň trombotického procesu, flotace krevní sraženiny, vyhodnotit účinnost léčby a chirurgické prevence plicní embolie. Taktické problémy s plovoucím trombem v dolní duté žíle by měly být řešeny individuálně s přihlédnutím jak k lokalizaci proximální části trombu, tak k jejímu rozsahu a věku pacienta a faktorům flebotrombózy. V přítomnosti tohoto závěru byla trombóza na pozadí závažné komorbidity, a kontraindikace pro otevřenou operaci instalovat filtr Vena cava je opatření pro prevenci plicní embolie. U pacientů v mladém věku je vhodné instalovat vyjímatelné duté filtry, případně provést otevřenou operaci s dočasným dutým filtrem. Z 32,0? % pacientů prokázalo po implantaci trombózu dutého filtru, 17,0 % pacientů zjistil plovoucí trombus pod úrovní plikace, což potvrzuje důležitost a účinnost urgentní chirurgické prevence plicní embolie.
Klíčová slova:
žilní trombóza
žilách dolních končetin
Flebotrombóza dolních končetin je jedním z předních problémů praktické flebologie z hlediska klinického a vědeckého významu. Mezi dospělou populací jsou rozšířené a léčba drogami není dostatečně účinná. Zároveň zůstává vysoká míra pracovní neschopnosti a invalidity. Flebotrombóza se vyznačuje rozostřením klinického obrazu v prvních hodinách a dnech onemocnění a prvním příznakem je plicní tromboembolismus (PE), který je hlavní příčinou celkové i chirurgické mortality. V tomto ohledu je mimořádně důležitá včasná a přesná diagnostika embolické žilní trombózy pomocí informativních, dostupných a neinvazivních metod. Hlavní metodou diagnostiky těchto flebotrombóz se stalo dopplerovské ultrazvukové skenování (USD), které je potenciálním zdrojem rozvoje plicního tromboembolismu.
V literatuře je málo publikací, které podrobně popisují ultrazvukové charakteristiky embologenity žilního trombu. Hlavními kritérii pro embologenitu trombu jsou stupeň jeho mobility a délka a echogenita plovoucí části, vlastnosti vnějšího obrysu trombu (hladký, nerovnoměrný, neostrý), přítomnost kruhového průtoku krve kolem trombus v režimu barevného duplexního mapování při podélném i příčném skenování.
Nedílnou součástí léčby pacientů s akutní žilní trombózou je prevence plicní embolie. Bohužel použití nepřímých antikoagulancií nepomáhá zabránit separaci a migraci vytvořených krevních sraženin do plicních tepen. Při zjištění rozsáhlé plovoucí a embolické trombózy je proto indikována chirurgická intervence zaměřená na prevenci tromboembolické migrace (trombektomie, plikace nebo endovaskulární implantace filtru vena cava).
Otázka chirurgické taktiky pro plovoucí hlubokou žilní trombózu končetin by měla být rozhodnuta individuálně s přihlédnutím k lokalizaci proximální části trombu, jejímu rozsahu, flotaci a přítomnosti komorbidní a interkurentní patologie.
V případě závažné interkurentní patologie a kontraindikací k otevřené operaci u pacientů s embolicko-nebezpečnou trombózou hlavních žil je indikována instalace filtru vena cava podle absolutních indikací (kontraindikace antikoagulační léčby, embolicko-nebezpečná trombóza při nemožnosti k provedení chirurgické trombektomie, recidivující plicní embolie). V tomto případě je důležité vzít v úvahu skutečnost fixace plovoucích krevních sraženin (délka krevní sraženiny není větší než 2 cm) a možnost konzervativní taktiky léčby.
Nepředvídatelnost průběhu žilní trombózy v systému dolní duté žíly dokazuje diagnóza plovoucí trombózy u pacientů bez klinických příznaků žilní patologie, záchyt embolické trombózy u pacientů s chronickým žilním onemocněním, fakta plicní embolie v okluzivní formy hluboké žilní trombózy.
Účel studia: zlepšení sonografické diagnostiky a výsledků urgentních intervencí u pacientů s akutní flebotrombózou.
Materiály a výzkumné metody
Analyzovali jsme výsledky fyzikální a sonografické diagnostiky flebotrombózy dolních končetin u 334 pacientů, kteří byli hospitalizováni ve státním rozpočtovém zdravotnickém zařízení Republiky Mordovia „Republiková klinická nemocnice č. 4“. Věk pacientů byl 20-81 let; 52,4 % žen, 47,6 % mužů; 57,0 % z nich bylo v produktivním věku a 19,4 % bylo mladých (tabulka 1).
stůl 1
Pohlaví a věk vyšetřovaných pacientů
tabulka 2
Distribuce plovoucích trombů v hlubokém žilním systému dolních končetin
Největší skupinu tvořili pacienti ve věku 61 let a starší (u mužů 143 osob, převažovali osoby ve věku 46 až 60 let - 66 (52,3 %) osob, u žen 61 let a starších - 89 (62 %)). 3 %) lidí.
Flebotrombóza u mužů do 45 let byla častější u jedinců, kteří zneužívali nitrožilní látky. Ve věku 60 let a více začíná převažovat počet pacientek nad pacienty, což je vysvětleno převahou dalších rizikových faktorů u žen: gynekologická onemocnění (velké děložní myomy, nádory vaječníků), ischemická choroba srdeční, obezita , traumata, křečové žíly a další. Pokles incidence v běžné populaci u mužů ve věku 60 a více let je vysvětlován poklesem jejich zastoupení v odpovídajících věkových skupinách, vysokou mortalitou na plicní embolii, rozvojem chronické žilní insuficience a posttromboflebitidního syndromu.
Ultrasonografická diagnostika a echoskopické monitorování byly prováděny na ultrazvukových zařízeních Vivid 7 (General Electric, USA), Toshiba Aplio, Toshiba Xario (Japonsko), pracujících v reálném čase pomocí konvexních snímačů 2-5, 4-6 MHz a lineárních snímačů s frekvencí 5-12 MHz. Studie začala projekcí a. femoralis (v oblasti třísla) s hodnocením průtoku krve v příčném a podélném řezu ve vztahu k podélné ose žíly. Současně bylo hodnoceno prokrvení femorální tepny. Při skenování průměr žíly, její stlačitelnost (stlačováním žíly senzorem až do zastavení průtoku krve při zachování průtoku krve v tepně), stav průsvitu, bezpečnost chlopňového aparátu, přítomnost byly hodnoceny změny ve stěnách a stav paravazálních tkání. Hemodynamický stav žil byl hodnocen pomocí funkčních testů: respiračních a kašelových testů nebo zátěžových testů. Současně byl posuzován stav žil stehna, podkolenní žíly, žil nohy a také velké a malé safény. Hemodynamické vyšetření vena cava inferior, dále ilické, velké safény, femorální a distální lýtkové žíly bylo provedeno v poloze pacienta na zádech. Studium popliteálních žil, žil horní třetiny nohy a malé safény bylo provedeno u pacienta vleže na břiše s polštářem umístěným pod hlezenními klouby. Pro studium hlavních žil a v případě potíží při studiu byly použity konvexní senzory, jinak lineární senzory.
Bylo provedeno skenování příčného řezu k identifikaci pohyblivosti hlavice trombu, o čemž svědčí úplný kontakt žilních stěn s mírnou kompresí senzorem. Při vyšetření byl stanoven charakter flebotrombózy: parietální, okluzivní nebo plovoucí.
Seznam laboratorních diagnostických metod zahrnoval stanovení hladiny D-dimerů, koagulogram a studium markerů trombofilie. Při podezření na plicní embolii v anamnéze byla součástí vyšetření i počítačová tomografie v angiopulmonografickém režimu a vyšetření dutiny břišní a pánve.
Pro účely chirurgické prevence plicní embolie u akutní flebotrombózy byly použity 3 operační metody: implantace filtru vena cava, plikace segmentu žíly a krossektomie a/nebo flebektomie. V pooperačním období byla ultrazvuková diagnostika zaměřena na posouzení stavu žilní hemodynamiky, stupně rekanalizace nebo intenzifikace trombotického procesu v žilním systému, přítomnost či nepřítomnost fragmentace trombu, přítomnost flotace, trombózu žil v. Kontralaterální končetina, trombóza plikační zóny nebo filtru vena cava a byly stanoveny lineární a objemové průtoky krve a kolaterální průtok krve.
Statistická analýza byla provedena pomocí programu Statistica. Rozdíly ve výsledcích mezi skupinami byly hodnoceny pomocí Pearsonova (Pearsonova) a Studentova testu (t). Rozdíly s hladinou významnosti vyšší než 95 % byly považovány za statisticky významné (str< 0,05).
Výsledky výzkumu a diskuse
Hlavním znakem flebotrombózy byla přítomnost echopozitivních trombotických hmot v lumen cévy, jejichž hustota se zvyšovala se zvyšujícím se stářím trombu. V tomto případě se přestaly diferencovat cípy chlopně, nezjistila se vysílající pulzace z tepny, průměr trombotizované žíly se zvětšil 2-2,5krát oproti kontralaterální cévě a při stlačení senzorem není stlačena . Na začátku onemocnění, kdy jsou krevní sraženiny vizuálně nerozeznatelné od normálního lumen žíly, považujeme za zvláště důležité provést kompresivní ultrasonografii. 3-4 den onemocnění bylo zaznamenáno zhutnění a ztluštění žilní stěny v důsledku flebitidy a perivazální tkáně byly „rozmazané“.
Parietální trombóza byla diagnostikována při přítomnosti trombu, volném průtoku krve při absenci úplného kontaktu stěn při kompresním testu, přítomnosti defektu náplně při duplexním skenování a spontánním průtoku krve při spektrálním dopplerovském ultrazvuku.
Kritériem pro plovoucí trombózu byla vizualizace trombu v lumen žíly s přítomností volného prostoru a průtoku krve kolem hlavy, pohyb hlavy trombu v rytmu srdeční činnosti, při testování namáháním nebo kompresí žilní senzor, nepřítomnost kontaktu žilních stěn během kompresního testu, obklopující typ průtoku krve, přítomnost spontánního průtoku krve se spektrální dopplerografií. Ke konečnému určení povahy trombu byl použit Valsalvův manévr, který však představuje nebezpečí z důvodu dodatečné flotace trombu.
Podle dat barevného duplexního skenování byly tedy plovoucí tromby detekovány ve 118 (35,3 %) případech. Nejčastěji byly zjištěny v systému hlubokých žil pánve a stehna (v 45,3 % - v hlubokých žilách stehna, v 66,2 % - v ilických žilách), méně často v systému hlubokých žil nohy a velká saféna stehna. Mezi muži a ženami nebyly žádné rozdíly ve výskytu flotace trombu.
V posledních letech se zvyšuje frekvence plovoucí flebotrombózy, která je spojena s barevným duplexním skenováním u všech pacientů před operací, kteří jsou dlouhodobě imobilizováni, a také obligátně u pacientů s poraněním končetin a po operacích osteoartikulárního systému. Domníváme se, že i přes zřejmý klinický obraz přítomnosti povrchové varikotromboflebitidy je vždy potřeba provést CDS k vyloučení subklinické plovoucí trombózy v povrchových i hlubokých žilách.
Jak je známo, koagulační procesy jsou doprovázeny aktivací fibrinolytického systému a tyto procesy probíhají paralelně. Pro klinickou praxi je velmi důležitá skutečnost stanovení jak flotace krevní sraženiny, charakteru šíření krevní sraženiny v žíle, tak pravděpodobnosti její fragmentace během procesu rekanalizace.
V případě CDS dolních končetin je důležité: neplovoucí tromby byly identifikovány u 216 (64,7 %) pacientů, z toho okluzivní trombóza u 181 (83,8 %) pacientů, neokluzivní nástěnná trombóza - u 35 ( 16,2 %).
Parietální tromby byly detekovány jako hmoty fixované na stěnách žil ve významném rozsahu. Současně byl zachován průsvit žíly mezi trombotickými hmotami a vlastní stěnou. Během antikoagulační léčby se mohou parietální tromby fragmentovat a způsobit embolický stav a recidivující embolii malých větví plicní tepny. U pohyblivých a plovoucích trombů, srostlých s žilní stěnou pouze v jejím distálním úseku, vzniká reálné a vysoké riziko ruptury trombu a plicní embolie.
Mezi neokluzivními formami trombózy lze rozlišit kupolovitý trombus, jehož sonografickými znaky jsou široká báze rovnající se průměru žíly, absence oscilačních pohybů v krevním toku a délka trombu do 4 cm Riziko plicní embolie je u tohoto typu trombózy nízké.
Opakované barevné duplexní skeny byly prováděny u všech pacientů, dokud nebyl plovoucí ocas trombu fixován na stěnu žíly, poté od 4 do 7 dnů léčby a vždy před propuštěním pacienta.
U pacientů s plovoucími tromby bylo ultrazvukové angioscanování žil dolních končetin povinné v den operace a také 48 hodin po implantaci filtru vena cava nebo plikaci žíly (obrázek). Normálně je při podélném skenování dolní duté žíly filtr vena cava vizualizován jako hyperechogenní struktura, jejíž tvar závisí na modelu filtru. Za typickou polohu filtru vena cava v žíle bylo považováno na úrovni nebo mírně distálně od ústí ledvinových žil nebo na úrovni 1-2 bederních obratlů. U CDS v místě filtru obvykle dochází k rozšíření lumen žíly.
Podle dat barevného duplexního skenování po implantaci filtrů vena cava byla fixace masivních krevních sraženin na filtru detekována u 8 (32,0 %) z 25 pacientů. Segment žíly v oblasti plikace byl průchodný u 29 (82,9 %) z 35 pacientů, u 4 (11,4 %) byla detekována pokračující trombóza pod místem plikace, u 2 (5,7 %) průtok krve v oblasti aplikace nebylo vůbec možné určit a průtok krve byl prováděn pouze kolaterálními cestami.
Dolní dutá žíla s nainstalovaným senzorem. Je viditelný barevný průtok krve (modrá - teče k senzoru, červená - teče ze senzoru). Na hranici mezi nimi je normálně fungující vena cava filtr.
Bylo zjištěno, že implantace filtru vena cava podporuje progresi trombotického procesu a zvyšuje frekvenci recidivujících trombóz, což lze vysvětlit mimo jiné nejen progresí procesu, ale také přítomností cizí těleso v lumen žíly a zpomalení hlavního průtoku krve v tomto segmentu. Incidence progrese trombózy u pacientů, kteří podstoupili plikaci a byli léčeni pouze medikací, je téměř stejná, ale je výrazně nižší ve srovnání se stejným ukazatelem po endovaskulárních intervencích.
závěry
1. Mezi hlavní rizikové faktory flebotrombózy u mužů patří souběžná traumata, kombinované chirurgické intervence a přítomnost závažných kardiovaskulárních onemocnění; u žen - těžká onemocnění kardiovaskulárního systému a genitálií.
2. Mezi výhody barevného duplexního skenování patří možnost objektivního sledování přítomnosti a úrovně trombotického procesu, flotace krevních sraženin, posouzení účinnosti medikamentózní terapie a sledování průběhu flebotrombózy po chirurgické prevenci plicní embolie. Ultrasonografie umožňuje řešit taktické záležitosti s plovoucími tromby individuálně s přihlédnutím jak k lokalizaci proximální části trombu, jeho rozsahu, charakteru trombotického procesu, tak k faktorům flebotrombózy.
3. V přítomnosti embolické trombózy na pozadí závažné souběžné patologie a kontraindikací k otevřené operaci je instalace filtru vena cava opatřením k prevenci plicní embolie. U malých pacientů je vhodné instalovat vyjímatelné vena cava filtry nebo provádět otevřené operace s instalací dočasného vena cava filtru.
4. U 32,0 % pacientů byly zjištěny masivní tromby na filtru duté žíly po jeho endovaskulární implantaci v 17,0 % případů byly plovoucí tromby nalezeny pod místem plikace žíly. Tyto údaje ukazují na účinnost prevence PE prostřednictvím chirurgické léčby plovoucí embologenní trombózy v systému dolní duté žíly.
Bibliografický odkaz
Ipatenko V.T., Davydkin V.I., Shchapov V.V., Savrasova T.V., Makhrov V.V., Shirokov I.I. DIAGNOSTIKA A LÉČBA PLOVOUCÍ TROMBÓZY V SYSTÉMU VNITŘNÍ VENA CAV // Vědecký přehled. Lékařské vědy. – 2017. – č. 6. – S. 34-39;URL: https://science-medicine.ru/ru/article/view?id=1045 (datum přístupu: 01/27/2020). Dáváme do pozornosti časopisy vydávané nakladatelstvím "Akademie přírodních věd"
E.A. MARUSHCHAK, Ph.D., A.R. ZUBAREV, doktor lékařských věd, profesor, A.K. DEMIDOVÁ
Ruská výzkumná lékařská univerzita pojmenovaná po. N.I. Pirogov, Moskva
Metodika ultrazvukového vyšetření žilní trombózy
Článek prezentuje čtyřleté zkušenosti s prováděním ultrazvukových studií žilního průtoku krve (12 394 ambulantních a hospitalizovaných pacientů s akutní žilní patologií Ústřední klinické nemocnice Ruské akademie věd). Na základě rozsáhlého klinického materiálu je nastíněna metodika provádění primárních a dynamických ultrazvukových vyšetření u pacientů při konzervativní léčbě žilní trombózy a při provádění různých metod chirurgické prevence plicní embolie. Zvláštní pozornost je věnována interpretaci výsledků ultrazvuku z hlediska pravděpodobnosti plicní embolie. Jsou analyzovány výsledky aplikace navržené metodologie ultrazvukového výzkumu v praxi multidisciplinární urgentní nemocnice a diagnostického a léčebného centra.
Klíčová slova: ultrazvukové angioscanning, žíla, akutní žilní trombóza, hluboká žilní trombóza, plicní embolie, chirurgická prevence plicní embolie
O Úvodu
Epidemiologie akutní žilní trombózy (AVT) se vyznačuje neuspokojivými údaji: výskyt této patologie ve světě dosahuje ročně 160 lidí na 100 tisíc obyvatel a v Ruské federaci - ne méně než 250 tisíc lidí. Podle M.T. Severinsen (2010) a L.M. Lapie1 (2012), incidence flebotrombózy (PT) v Evropě je ročně 1:1000 a dosahuje 5:1000 u pacientů s traumatem skeletu. Rozsáhlá analýza výskytu hluboké žilní trombózy (DVT) provedená ve Spojených státech v roce 2012 ukázala, že ročně je touto patologií diagnostikováno 300–600 tisíc Američanů a 60–100 tisíc z nich zemře na plicní embolii (PE). . Tyto indikátory jsou způsobeny skutečností, že OVT se vyskytuje u pacientů s širokou škálou patologií a jsou často sekundární a komplikují jakákoli onemocnění nebo chirurgické zákroky.
Například frekvence žilních tromboembolických komplikací (VTEC) u hospitalizovaných (včetně chirurgických) pacientů dosahuje 10–40 %. V.E. Barinov a kol. citujte údaje o výskytu plicní embolie u cestujících v letecké dopravě, která se rovná 0,5–4,8 případů na 1 milion cestujících, přičemž smrtelná plicní embolie způsobuje 18 % úmrtí v letadlech a na letištích. PE je příčinou úmrtí u 5–10 % pacientů v nemocnicích a toto číslo se neustále zvyšuje. Masivní a v důsledku toho letální plicní embolie u některých pacientů je jediným, prvním a posledním projevem OVT. Ve studii L.A. Laberko et al., věnující se studiu plicní embolie u chirurgických pacientů, poskytují údaje o úmrtnosti na VTEC v Evropě: jejich počet převyšuje celkovou úmrtnost na rakovinu prsu, syndrom získané imunodeficience a autonehody a je více než 25krát vyšší než úmrtnost na infekce způsobené Staphylococcus aureus .
Zajímavým faktem je, že 27 až 68 % všech úmrtí na plicní embolii lze potenciálně předejít. Vysoká hodnota ultrazvukové metody v diagnostice OVT je dána její neinvazivitou a senzitivitou a specificitou blížící se 100 %. Fyzikální metody vyšetření pacientů s podezřením na OVT umožňují stanovit správnou diagnózu pouze v typických případech onemocnění a frekvence diagnostických chyb dosahuje 50 %. Ultrazvukový diagnostik má tedy šanci 50/50 ověřit nebo vyloučit OVT.
Instrumentální diagnostika OVT je jedním z naléhavých úkolů z hlediska vizuálního posouzení substrátu onemocnění, neboť na získaných datech závisí stanovení angiochirurgické taktiky, a pokud je nutná chirurgická prevence plicní embolie, volba její metody. závisí. Provedení dynamiky
Ultrazvuk je nezbytný jak při konzervativní léčbě OVT k posouzení vznikajících změn v postiženém žilním řečišti, tak v pooperačním období.
Sonografové jsou v popředí vizuálního hodnocení OVT. Ultrazvuk je u této kategorie pacientů metodou volby, která diktuje nutnost nejen detekovat OVT, ale také správně popsat a interpretovat všechny možné charakteristiky tohoto patologického stavu. Účelem této práce bylo standardizovat metodiku provádění ultrazvukového vyšetření během OVT s cílem minimalizovat možné diagnostické chyby a maximalizovat přizpůsobení potřebám klinických lékařů, kteří určují taktiku léčby.
O materiálech
V Ústřední klinické nemocnici Ruské akademie bylo v období od října 2011 do října 2015 provedeno 12 068 primárních ultrazvukových vyšetření krevního toku dolní duté žíly a 326 horní duté žíly (celkem 12 394 ultrazvukových snímků). věd (CDB RAS, Moskva). Je důležité zdůraznit, že Ústřední klinická nemocnice Ruské akademie věd cíleně nepřijímá akutní žilní patologii prostřednictvím kanálu „ambulance“. Z 12 394 studií bylo provedeno 3 181 na ambulantních pacientech diagnostického a léčebného centra, 9 213 na hospitalizovaných pacientech pro podezření na akutní žilní patologii nebo pro profylaktické účely u pacientů s rizikem žilních tromboembolických komplikací, jakož i pro indikaci jako předoperační příprava. OVT byly diagnostikovány u 652 hospitalizovaných pacientů (7 %) a 86 ambulantních pacientů (2,7 %)
(celkem 738 lidí, tedy 6 %). Z toho lokalizace OVT v řečišti dolní duté žíly byla zjištěna u 706 (95 %), v řečišti horní duté žíly - u 32 pacientů (5 %). Cévní ultrazvuk byl proveden na přístrojích: Voluson E8 Expert (GE HC, USA) pomocí multifrekvenčních konvexních (2,0-5,5 MHz) a lineárních (5-13 MHz) senzorů v následujících režimech: B-mód, barevné dopplerovské mapování , silové dopplerovské mapování, mód pulzní vlny a mód sub-pplerovského zobrazení krevního toku (B-flow); Logiq E9 Expert (GE HC, USA) s podobnou sadou senzorů a programů plus vysoce kvalitní režim ultrazvukové elastografie.
O metodice
Prvním úkolem při provádění ultrazvuku je zjištění substrátu onemocnění – samotné žilní trombózy. OVT se vyznačují individuální a často mozaikovitou anatomickou lokalizací v řečišti vena cava. Proto je nutné podrobně a vícepolohově vyšetřit nejen povrchová a hluboká lůžka obou dolních (případně horních) končetin, ale i iliokavální segment včetně renálních žil. Před provedením ultrazvuku je nutné se seznámit s dostupnými údaji z anamnézy pacienta, což v některých případech pomůže upřesnit vyhledávání a navrhnout atypické zdroje vzniku OVT. Vždy byste měli mít na paměti existující pravděpodobnost bilaterálního a/nebo multifokálního trombotického procesu podél žilního řečiště. Informativnost a hodnota ultrazvuku pro angiochirurgy není spojena ani tak s faktem ověření OVT, ale s interpretací získaných výsledků a jejich rozkladem.
Talizace. Na základě ultrazvukového závěru, prezentovaného jako „neokluzivní trombóza společné stehenní žíly“, tak angiochirurg kromě potvrzení skutečnosti OVT nedostává žádné další informace, a tudíž nemůže blíže určit další taktiku. . Proto musí být v protokolu ultrazvuku identifikovaná OVT nutně doprovázena všemi jejími charakteristikami (hranice, povaha, zdroj, rozsah, délka flotace, vztah k anatomickým orientačním bodům atd.). Na závěr ultrazvuku by měla následovat interpretace výsledků zaměřená na další stanovení taktiky lékařem. Termíny „iliokavální“ a „iliofemorální“ jsou rovněž klinické, nikoli ultrazvukové.
O Primární ultrazvuk
Hlavní technikou pro ověření OVT během ultrazvuku je komprese zájmové zóny (fragmentu vizualizované cévy) senzorem. Je třeba poznamenat, že kompresní síla musí být dostatečná, zejména při vyšetření hlubokého lůžka, aby se zabránilo získání falešně pozitivních informací o přítomnosti trombotických hmot tam, kde žádné nejsou. Čistá céva, která nemá patologické nitrožilní inkluze, obsahující pouze tekutou krev, podstoupí při stlačení úplnou kompresi, její lumen „zmizí“. Pokud jsou v lumen trombotické hmoty (druhé mohou mít různou strukturu a hustotu), nebude možné lumen zcela stlačit, což lze potvrdit stlačením nezměněné kontralaterální žíly na podobné úrovni. Trombovaná céva má ve srovnání s volnou kontralaterální větší průměr a její barvení v barevném režimu
komerční dopplerovské mapování (DCM) bude přinejmenším nerovnoměrné nebo bude zcela chybět.
Studium iliokaválního segmentu se provádí nízkofrekvenčním konvexním senzorem, v některých případech je však u pacientů s nízkou tělesnou hmotností možné použít vysokofrekvenční lineární senzory. U obézních pacientů s těžkou plynatostí, stejně jako v přítomnosti adhezivního onemocnění po chirurgických zákrocích, bude vizualizace iliokaválního segmentu značně obtížná. Užívání léků, které tlumí a omezují projevy tvorby plynů, stejně jako čistící klystýry, zlepšuje podmínky vizualizace jen nepatrně a navíc vyžaduje čas navíc nebo může být zcela kontraindikováno u pacientů s podezřením na OVT neokluzivního charakteru. Použití pomocných režimů, jako je tok barev, v těchto případech nesnižuje riziko diagnostických chyb. Například při neokluzivní lokální trombóze zevní ilické žíly u obézního pacienta může být lumen cévy v režimu CD zcela obarven a není možné žílu komprimovat. Ke studiu žil pánve a některých fragmentů kyčelních žil při špatné vizualizaci z transabdominálního přístupu je možné použít intrakavitární senzory (transvaginální nebo transrektální ultrazvuk). Při studiu hlubokého žilního řečiště dolních končetin u obézních pacientů, stejně jako při přítomnosti lymfostázy, kdy hloubka průniku ultrazvukového paprsku z lineárního vysokofrekvenčního snímače je nedostatečná, je nutné použít nízko- frekvence konvexní jedna. V tomto případě je možné určit
hranice trombózy, ale kvalita zobrazení skutečného vrcholu trombu v B-módu nebude důležitá. Pokud je špatná vizualizace horní hranice a povahy trombózy nebo žilního segmentu jako takového, není třeba tyto charakteristiky uvádět na závěr, pamatujte na hlavní pravidlo ultrazvukového lékaře: nepopisujte, co jste neviděli nebo špatně viděl. V tomto případě je vhodné poznamenat, že získání těchto informací pomocí ultrazvuku v době vyšetření není z technických důvodů možné. Je třeba si uvědomit, že ultrazvuk jako technika má svá omezení a nedostatek jasné vizualizace horní hranice a povahy trombózy je důvodem k použití jiných výzkumných metod.
V některých případech napomáhá vizualizaci horní hranice a charakteru trombózy Valsalviho test (namáhání pacienta za účelem vytvoření retrográdního průtoku krve ve zkoumané cévě, při kterém se zvětší průměr žíly a popř. bude viditelná flotace trombu) a distální kompresní test (stlačení lumen žíly nad úroveň trombózy, při kterém se také zvětší průměr cévy, což zlepší vizuální hodnocení). Obrázek 1 ukazuje okamžik výskytu retrográdního průtoku krve v mozkové žíle během Valsalviho manévru, v důsledku čehož plovoucí trombus, omývaný ze všech stran průtokem krve, zaujal centrální polohu vzhledem k ose cévy . Valsalviho manévr, stejně jako distální kompresní test, je třeba používat opatrně, protože v případě embolické trombózy mohou vyprovokovat PE. Ve vztahu k OVT má největší diagnostickou hodnotu B-mód. S dobrou vizualizací, jeden se-
stupnice pro podrobný popis všech charakteristik OHT. Zbývající režimy (CDC, energetické mapování (EC), B-A^, elastografie) jsou pomocné. Kromě toho jsou další režimy do určité míry vlastní artefaktům, které mohou lékaře zmást. Mezi takové artefakty patří fenomén „zaplavení“ lumen v režimu CD s neokluzivní trombózou nebo naopak úplná absence zabarvení lumenu zjevně viditelné cévy. Je malá šance diagnostikovat trombózu, která není rozpoznána v B-režimu pouze pomocí pomocných. Při sestavování ultrazvukové zprávy byste se také neměli zcela spoléhat na data získaná pouze doplňkovými režimy.
Výše bylo zmíněno, že pro kompetentní konstrukci ultrazvukového závěru nestačí pouhý fakt detekce trombotických hmot v lumen žíly. Závěr by měl obsahovat informace o povaze trombózy, jejím zdroji, hranici ve vztahu k ultrazvuku a anatomickým orientačním bodům a – v případě plovoucí trombózy – individuální charakteristiku její potenciální embologenity. Detailní posouzení uvedených parametrů nám umožňuje stanovit indikace konzervativní léčby nebo chirurgické prevence plicní embolie včetně volby jejího typu.
Okluzivní OVT a neokluzivní OVT parietálního charakteru, fixované ke stěnám cévy zcela nebo jednostranně, mají nízký stupeň embologenity a jsou zpravidla léčeny konzervativně. Plovoucí trombus je trombus, který má jeden fixační bod a je obklopen průtokem krve ze všech stran. Tento
OBRÁZEK 1. Použití Valsalviho manévru ke zlepšení vizualizace plovoucí hlavice trombu v B-módu (společná femorální žíla v projekci safenofemorální junkce)
1 - retrográdní průtok krve v společné stehenní žíle při namáhání s efektem „spontánního kontrastu“; 2 - lumen společné femorální žíly; 3 - plovoucí trombus; 4 - safeno-femorální anastomóza
OBRÁZEK 2. Plovoucí tromby s různým stupněm embologenity (nahoře - trombus s nízkým rizikem PE, dole - trombus s vysokým rizikem PE)
klasická definice FT. U různých pacientů s plovoucí trombózou však i při stejné délce flotace bude stupeň embologenity různý, a proto musí být stanoven individuálně v reálném čase. Tedy u plovoucího trombu s krátkou délkou těla a lokalizací v povrchové femorální žíle bude embologenita poměrně nízká. Dlouhý plovoucí trombus, který má vzhled „červa“ a nachází se v lumen společné femorální žíly a výše, má větší riziko embolie (obr. 2). Níže se budeme podrobněji zabývat charakteristikami plovoucí hlavy trombu z hlediska určení jeho embolického nebezpečí.
Potřeba měřit flotační délku je zpravidla nepochybná, stejně jako skutečnost, že čím větší je získaná hodnota, tím horší je prognóza z hlediska možné fragmentace trombu. Tloušťka hrdla trombu a jeho poměr k délce plovoucí hlavice, jakož i amplituda a typ oscilačních (plovoucích) pohybů hlavice v lumen žíly charakterizují elastické deformační síly působící na trombus. , což vede k oddělení. Echo-
Genita a struktura trombu také poskytuje informaci o pravděpodobnosti fragmentace: čím nižší je echogenita a čím je struktura trombu méně homogenní, tím vyšší je pravděpodobnost jeho fragmentace. Pro stanovení stupně potenciální embologenity je kromě charakteristiky hrotu plovoucího trombu důležitá horní hranice trombu (zóna, kde céva začíná být zcela stlačována a již neobsahuje trombotické hmoty) a její zdroj. Čím vyšší je práh trombózy, tím vyšší je rychlost průtoku krve. Čím více je anastomóz žilních segmentů, tím více „vyplavujících“ turbulentních toků je. Čím blíže je umístění hlavice trombu k přirozeným ohybům končetiny (třísla, koleno), tím vyšší je pravděpodobnost trvalé komprese lumen obsahujícího trombus. Při charakterizaci zdroje trombózy je třeba mít na paměti, že typická OVT „vychází“ z malých svalových větví, které vedou ke vzniku mediální skupiny surálních žil, a postupuje zdola nahoru, šíří se do podkolenní (PF) a poté do podkolenní. povrchní femorální (SFE), společná femorální žíla (CFV) a vyšší. Typický
tromboflebitida se tvoří v dilatovaných velkých safénových (GSV) a malých safénových (SSV) žilách.
Definování a popis typického OVT pomocí ultrazvuku nečiní žádné potíže. Trombus s atypickým zdrojem v některých případech zůstává nediagnostikován a právě atypické trombózy jsou nejvíce embolické. Zdroje atypické DVT mohou být: hluboké femorální žíly (DFE), pánevní žíly, místa vpichu omamných látek (tzv. kožní vaskulární píštěl), místo žilního katétru a samotného katétru, renální žíly, nádorová invaze, gonádové žíly , jaterní žíly , stejně jako přechod trombózy do hlubokých žil přes anastomózu a komunikanty postižených safén (obr. 3). Nejčastěji jsou atypické trombózy plovoucího charakteru se slabou fixací v krku a jsou lokalizovány ve femorálním a iliokaválním segmentu. Intervenční OVT (postinjekční a postkatétrové) se tvoří v místě poškození (alterace) cévy, která je zároveň jediným místem fixace krevní sraženiny. Intervenční trombóza je často lokální
nal, neboli segmentální, tj. určují se pouze v jednom žilním segmentu (obvykle žilní segment), přičemž hluboké žíly nad a pod trombem jsou průchodné. Další skupinou atypických OVT jsou kombinované hluboké a povrchové žilní trombózy. Mezi nimi lze podle ultrazvukového snímku rozlišit 3 možnosti: 1. Ascendentní tromboflebitida v povodí GSV a trombóza mediální skupiny (nejčastěji) v. suralis (vzniká průchodem trombu z povrchových žil přes trombózované perforující žíly).
2 Ascendentní tromboflebitida v povodí GSV a/nebo SVC s přechodem do systému hlubokých žil v místě anastomózy trupů (safén-femorální, safeno-popliteální flebotrombóza).
3 Různé kombinace výše uvedených možností až po trombózu OBV s několika plovoucími hlavicemi. Například ascendentní tromboflebitida v povodí GSV s přechodem do SVV v místě safenofemorální junkce (SFJ) plus trombóza SVV s progresí trombózy z hlubokých žil nohy přes průchod trombu z povrchových žil přes trombózované perforátory (obr. 4). Pravděpodobnost vývoje kombinace
Přítomnost trombózy povrchového a hlubokého žilního systému a bilaterální FT opět potvrzuje nutnost provedení kompletního ultrazvukového vyšetření žilního krevního řečiště systému dolní duté žíly v průběhu primárních i dynamických studií.
Mezi atypické trombózy patří i OVT, komplikující průběh onkologických onemocnění (neobvyklá není trombóza ledvinových žil s přechodem do vena cava inferior). Dalším atypickým zdrojem jsou hluboké stehenní žíly, které jsou nejčastěji postiženy při operacích kyčelního kloubu, a také pánevní žíly, ve kterých dochází k trombóze u řady onemocnění orgánů této oblasti. Nejzákeřnější variantou atypické trombózy je trombóza in situ. Jedná se o variantu lokální segmentální trombózy bez zjevného zdroje. Místem tvorby trombu jsou v těchto případech zpravidla chlopenní sinusy s nízkou rychlostí průtoku krve v této oblasti. Často se tromby in situ vyskytují v ilických nebo venózních žilách a ve většině případů jsou diagnostikovány až po plicní embolii pomocí zobrazovacích metod druhého řádu (počítačová tomografie).
fyzikální flebografie, angiografie) nebo nejsou vůbec diagnostikovány, čímž jsou zdrojem „PE bez zdroje“, zcela se oddělují od cévní stěny a nezanechávají žádný substrát v lumen žíly.
Popis mozaikové nebo bilaterální OVT by měl obsahovat podrobné informace o obou dolních končetinách a o všech segmentech léze zvlášť. Hodnocení potenciálního embolického rizika plovoucího trombu se provádí pomocí kumulativní analýzy jeho charakteristik. Pro usnadnění tohoto procesu je každému z kritérií pro plovoucí hlavu trombu přiřazen 1 nebo 0 podmíněných bodů podle schématu popsaného níže (tabulka 1). Výsledné celkové skóre poskytuje přesnější indikaci potenciální PE. Práce podle tohoto schématu vám umožní vyhnout se opomenutím při hodnocení jednoho nebo několika kritérií, a tím nejen standardizovat ultrazvukovou techniku, ale také zlepšit její účinnost. Při diagnostice pacienta s OVT s vysokým rizikem PE je nutné pochopit, že bude pravděpodobně indikován k tomu či onomu typu chirurgické prevence této komplikace. Hlavní provoz pro OVT na
OBRÁZEK 3. Různé zdroje atypické trombózy (projekce safenofemorální junkce společné femorální žíly)
1 - zdroj - femorální katétr; 2 - zdroj - kožní cévní píštěl (narkomani); 3 - zdroj - velká saféna; 4 - zdroj - hluboká femorální žíla; 5 - zdroj - povrchová femorální žíla
TABULKA 1. Stanovení potenciálního stupně embologenity plovoucí flebotrombózy
Kritéria USA Interpretace kritérií USA Body
Flebohemodynamika v lokalizační zóně plovoucí hlavy Aktivní 1
Trombusová „výstupní“ zóna Atypická trombóza 1
Typická trombóza 0
Poměr šířky krku k flotační délce (v mm, koeficient) Méně než 1,0 1
Větší nebo rovno 1,0 0
Flotace s tichým dýcháním Ano 1
Pružinový efekt při Valsalvově manévru Ano 1
Flotační délka Více než 30 mm 1
Méně než 30 mm 0
Struktura plovoucí hlavy Heterogenní, nízká echogenita, s obrysovými defekty nebo natrženým vrcholem 1
Homogenní, zvýšená echogenita 0
Dynamika trombózy se zvyšuje Negativní 1
Chybí nebo minimálně 0
Poznámka. Vyhodnocení získaných dat. 0-1 bod - nízký stupeň potenciální embologenity. 2 body - průměrný stupeň potenciální embologenity. 3-4 body - vysoký stupeň potenciální embologenity. Více než 4 body – extrémně vysoký stupeň potenciální embologenity.
na úrovni samotných dolních končetin je podvázání PBB. Nezbytnou podmínkou pro provedení této intervence je zjištění skutečnosti průchodnosti hluboké žilní žíly a také horní hranice trombózy. Pokud se tedy plovoucí hlavice přesune z SPV do SBV, bude nutná trombektomie z SBV. V tomto případě bude velmi důležitá informace o délce flotace a anatomickém mezníku umístění vrcholu trombu (například vzhledem k tříselné rýze, SPS, anastomóze SPV s distálním GV). V případě přechodu trombózy výrazně nad úroveň tříselné rýhy je pravděpodobná ligace zevní kyčelní žíly (Eiliac véna), pro kterou je také nutné získat informaci o anatomickém mezníku horního okraje.
trombóza (například její vztah k anastomóze s vnitřní ilickou žílou (SVC) nebo její vzdálenost od tříselného záhybu) a průchodnost SVC. Všechny tyto informace by měly být obsaženy v popisné části protokolu o ultrazvuku.
Při lokalizaci embolicky nebezpečné VVT v iliokaválním segmentu se nejčastěji provádí implantace filtru vena cava nebo plikace dolní duté žíly (IVC). Vena cava filtr nebo plikační zóna by měla být umístěna pod otvory ledvin
OBRÁZEK 5. Horní hranice ascendentní tromboflebitidy velké safény
1 - lumen společné stehenní kosti
2 - trombus v lumen velké safény; šipka - vzdálenost k safeno-femorální anastomóze
žíly, aby se vyloučily poruchy venózního odtoku renálními žilami v případě uzavření lumen IVC distálně od této oblasti. Kromě toho je nutné posoudit průchodnost samotných ledvinových žil, jakož i hluboké řečiště kontralaterální strany a žil systému horní duté žíly, protože přes tyto žíly, pokud je průchodnost, bude zajištěn přístup k intervenci . Je také nutné uvést vzdálenost od vrcholu trombu k nejbližší ledvinové žíle, protože filtry vena cava jsou různých typů a liší se od sebe alespoň svou velikostí. Pro stejné účely je nutné uvést průměr IVC při nádechu a výdechu. Při lokalizaci plovoucí hlavice trombu nad ústím ledvinových žil je nutné určit, kde přesně ve vztahu k ústí ledvinových žil trombóza mění svůj charakter z okluzivního nebo parietálního na skutečně plovoucí, a změřit délku flotace. Pokud flotace začíná pod ústími renálních žil, je možné provést endovaskulární trombektomii z IVC. U ascendentní tromboflebitidy je nutné indikovat horní hranici trombózy ve vztahu k anatomickým orientačním bodům (například vzdálenost k SPS, obr. 5), dále přítomnost a průměr horních přítoků GSV. (v některých případech s výraznou varikózní transformací horních přítoků je jejich průměr větší než průměr kmene GSV, což může vést k podvázání nesprávné cévy). Důležité je také konstatovat, že lumen hlubokých cév (BV, GV, PBB) je intaktní, s vyloučením možnosti kombinované trombózy. Indikace k chirurgickému zákroku jsou zpravidla uvedeny, když se trombóza přesune do stehna. Je třeba připomenout, že u ascendentní tromboflebitidy je skutečný limit trombózy prakticky
technicky vždy nad klinickou zónou hyperémie! V případě tromboflebitidy GSV s přechodem trombu do lumen SVV (kombinovaná safenofemorální flebotrombóza) je třeba pamatovat na nutnost provedení venotomie a trombektomie z SVV, která bude vyžadovat informaci o délce trvání plovoucí hlavice trombu v lumen SVV a anatomický mezník lokalizace jeho apexu v hlubokém lůžku . V některých případech bude při současné trombóze nutné provést současnou ligaci SSV a ligaci GSV, případně v kombinaci s trombektomií. V těchto případech je nutné podrobně informovat o hlubokém a povrchovém lůžku zvlášť: o tromboflebitidě (trombóza povrchových žil s přechodem do hlubokého lůžka nebo bez něj a ve vztahu k anatomickým orientačním bodům) a o flebotrombóze (hluboká žilní trombóza, též ve vztahu k anatomickým orientačním bodům) podle výše popsaných algoritmů.
O opakovaných ultrazvukech
Ultrazvuková dynamika OVT při konzervativní léčbě je interpretována jako pozitivní při snížení délky flotace a/nebo úrovně trombózy, jakož i při objevení se známek rekanalizace. Dalším pozitivním aspektem je zvýšená echogenita a homogenita trombotických hmot a absence plovoucích pohybů. Negativní dynamika je registrace reverzních procesů. Ultrazvuková dynamika OVT v pooperačním období je interpretována jako pozitivní při absenci trombotických hmot nad úrovní ligace hlubokých žil a za přítomnosti známek rekanalizace trombotických hmot pod místem ligace; s konzervovanou krví
protékají žilami nad úrovní podvazu. Ultrazvuková dynamika je interpretována jako negativní při přítomnosti trombotických hmot nad místem podvazu hluboké žíly, při poškození hluboké žíly nebo výskytu oboustranné flebotrombózy.
Na základě dynamických ultrazvukových dat včetně stupně rekanalizace trombotických hmot v pooperačním období (i při konzervativní léčbě) je hodnocena účinnost antikoagulační terapie a upravovány dávky léků. Při provádění ultrazvuku po operaci je třeba pamatovat na možnost progrese trombózy. Největší riziko této komplikace nastává v situaci, kdy byla kromě ligace SPV provedena i trombektomie z SPV. Jak trombóza postupuje, „čerstvé“ trombotické hmoty se nacházejí nad místem podvázání žíly. Zdrojem může být GBV, samotné místo podvázání nebo místo trombektomie. Důvodem progrese trombózy může být neadekvátní antikoagulační léčba a/nebo technické chyby při chirurgickém zákroku (např. při podvázání žíly nad anastomózou GBV – tato situace není interpretována jako podvázání SBV, ale jako podvázání SBV).
V případě ascendentní tromboflebitidy GSV lze provést ligaci GSV v anastomóze s GSV nebo ostiální resekci GSV. Možným nálezem při technických chybách při provádění operace může být reziduální pahýl GSV, často do něj ústící horní přítoky nebo přítomnost trombózy pahýlu. Pokud je zde zbytkový pahýl, nachází se tzv. pahýl. „Druhé ucho Mickeyho Mouse“, tj. při příčném skenování, jsou určeny 3 mezery v projekci třísel
TABULKA 2. Snížení úmrtnosti na plicní embolii
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Ošetřováno 13 153 1 4229 14 728 15 932 14 949 14 749 10 626
Zemřel 119 132 110 128 143 105 61
Zemřel na plicní embolii b 12 11 0 4 3 3
céva: společná stehenní tepna, do ní ústí GSV a pahýl GSV. Pahýl GSV, zejména pokud jsou do něj přitékající horní přítoky zachovány, může sloužit jako zdroj progrese trombózy s přechodem do SV. Dalším zjištěním může být konstatování skutečného neprovedení operace. To je možné v případě ligace nebo resekce nikoli samotného kmene GSV, ale jednoho z jeho velkých varikózně transformovaných přítoků. Tento ultrazvukový obraz by měl být odlišen od samostatného horního přítoku proudícího do GSV nebo od zdvojení kmene GSV. Při současném provádění ostiální resekce GSV a ligaci SSV (s nebo bez trombektomie z SSV) pro kombinovanou trombózu je při pooperačním ultrazvuku lokalizován průtok krve podél SSV, vycházející pouze z GSV. Přítomnost dalších toků v tomto případě může znamenat technické chyby v provozu.
Filtr vena cava je umístěn ve formě jasných hyperechogenních signálů, různého tvaru, v závislosti na typu filtru: deštník nebo spirála. Přítomnost čistého průtoku krve v projekci filtru vena cava, který při barevné cirkulaci zabírá celý lumen žíly, ukazuje na jeho úplnou průchodnost. V B-módu je úplná průchodnost filtru charakterizována absencí trombotických hmot v něm, které mají vzhled echopozitivních fragmentů.
Existují 3 typy trombotických lézí filtru vena cava. 1. Filtrační embolie v důsledku oddělení plovoucí hlavice trombu (v závislosti na velikosti okluzní hlavice může být úplná nebo neúplná, s úplným uzavřením lumen nebo s přítomností parietálního průtoku krve).
2. Klíčení filtru v důsledku progrese iliofemorální trombózy. V tomto případě je také nutné zhodnotit bezpečnost nebo nepřítomnost průtoku krve v dolní duté žíle.
3. Filtrační trombóza jako nový zdroj tvorby trombu (filtr duté žíly je cizí těleso a může sám o sobě sloužit jako nitrožilní matrice pro tvorbu trombu).
Extrémně vzácná, izolovaná pozorování jsou případy migrace filtru vena cava nad stanovenou polohu a progrese trombózy nad úroveň renálních žil přes filtr (ten je ztížen průtokem krve z renálních žil). V druhém případě je nutné stanovit anatomické mezníky horní hranice trombózy již nad hladinou filtru, zjistit její povahu, přítomnost nebo nepřítomnost flotace a změřit její délku, tj. popsat všechny charakteristiky, které jsou popsány během počáteční studie.
U pacientů s implantovaným filtrem vena cava nebo IVC plikací je třeba věnovat pozornost přítomnosti nebo nepřítomnosti retroperitoneálního hematomu a také volné tekutiny v dutině břišní.
Pokud byl pacientovi implantován vena cava filtr snímatelné konstrukce, pak nezbytnou podmínkou pro jeho odstranění bude kombinace dvou faktorů stanovených ultrazvukem: nepřítomnost fragmentů trombotických hmot ve filtru a nepřítomnost embolicko-nebezpečných tromby v řečišti dolní duté žíly. Může mě mít-
sto variant průběhu plovoucí PT, kdy ve filtru nedochází k embolii: hlava neodchází, ale zůstává několik dní na své úrovni a udržuje hrozbu oddělení; Navíc časem dochází vlivem antikoagulační terapie k jeho lýze „in situ“. To je stejný případ, kdy je dutý filtr odstraněn, aniž by splnil svůj zamýšlený účel.
0 Ultrazvuk pro OVT systému horní duté žíly
Ve většině případů jsou OVT horních končetin okluzivní povahy a nejsou embolické. S plovoucím charakterem FT řečiště horní duté žíly se autoři nesetkali u žádného pacienta. Lůžko horní duté žíly je dobře přístupné pro ultrazvuk. Obtíže mohou nastat pouze při vizualizaci některých fragmentů podklíčkových žil. Zde, stejně jako při studiu iliokaválního segmentu, je možné použít konvexní nízkofrekvenční snímač a také použití pomocných režimů. Hlavními informacemi, které jsou vyžadovány od lékaře ultrazvukové diagnostiky, je ověření OVT povrchového nebo hlubokého lůžka, případně jejich kombinované léze, a dále popis okluzivní nebo parietální povahy trombózy, protože trombóza povrchového a hlubokého lůžka má odlišnou konzervativní léčbu. Ultrazvuk se stává obzvláště důležitým
při podezření na OVT řečiště horní duté žíly u pacientů s přítomností nitrožilních katétrů (kubitálních, podklíčkových). Při okluzivní trombóze žilního segmentu nesoucího katétr je indikováno jeho odstranění a při atypické neokluzivní trombóze katétru, kdy trombotické hmoty lokalizované na katétru plavou v lumen, je pravděpodobné provedení venotomie. s trombektomií a odstraněním katétru. Samotný fakt diagnostikování katetrizační trombózy jako pravděpodobného zdroje angiosepse může poskytnout další informace ve vztahu k
s ohledem na závažnost stavu pacienta a další taktiku jeho zvládání.
O závěru
Ultrazvuk žilního průtoku krve je povinnou studií jak pro účely primární diagnostiky OVT, tak v průběhu celé nemocniční fáze léčby pacienta. Širší zavedení ultrazvuku pro preventivní účely s přihlédnutím k rizikům žilních tromboembolických komplikací u relevantních kategorií pacientů minimalizuje vznik obou
moje plicní embolie a v důsledku toho smrt. Metodika provádění ultrazvuku žilního průtoku krve uvedená v článku v kombinaci s vysokou frekvencí samotné studie, stejně jako aktivní implementace endovaskulárních metod chirurgické prevence PE (používané v Ústřední klinické nemocnici Ruské akademie vědy od roku 2012), vedlo k výraznému poklesu úmrtnosti na PE, což odráží tabulka 2 (2015 - údaje v době odevzdání článku do redakce k začátku října).
PRAMENY
1. Shchegolev A.A., Al-Sabunchi O.A., Kvitivadze G.K., Zhdanova O.A. Akutní trombóza hlavních žil. Směrnice. M.: RGMU, 2005. 23 s.
2. Severinsen MT, Johnsen SP, Tjnneland A. Rozdíly ve výskytu žilního tromboembolismu související s tělesnou výškou a pohlavím: Dánská následná studie. Eur. J. Intern. Med., 2010, 21(4): 268-72.
3. Januel JM, Chen G, Ruffieux C. Symptomatická hluboká žilní trombóza v nemocnici a plicní embolie po artroplastice kyčle a kolena u pacientů, kteří dostávají doporučenou profylaxi: systematický přehled. JAMA, 2012, 307 (3): 294-303.
4. Hluboká žilní trombóza/plicní embolie (DVT/PE). Centra pro kontrolu a prevenci nemocí. 8. června 2012. www.cdc.gov/ncbddd/dvt/data.html.
5. Barinov V.E., Lobastov K.V., Kuzněcov N.A. Trombóza cestujících letadlem: rizikové faktory, charakteristika léze a přístupy k prevenci. Flebologie, 2011, 1: 7-12.
6. Laberko L.A., Rodoman G.V., Barinov V.E. Epidemiologie žilního tromboembolismu u rizikových chirurgických pacientů a role sinus sural v iniciaci trombotického procesu. Chirurgie, 2013, 6: 38-43.
7. Marushchak E.A., Zubarev A.R. Ultrazvuková diagnostika intervenční flebotrombózy systému vena cava inferior. Ultrazvuk a funkční diagnostika, 2011, 4: 26-36.
8. Marushchak E.A., Zubarev A.R. Vlastnosti ultrazvukové diagnostiky akutní žilní trombózy v multidisciplinární nemocnici. Ultrazvuk a funkční diagnostika, 2010, 5: 64-72.
9. Pokrovskij A.V. Klinická angiologie. M.: Medicína. 2: 752-788.
10. Cunningham R, Murray A, Byrne J. Soulad s doporučením profylaxe žilního tromboembolismu: pilotní studie tabulek rozšířené medikace. Irish Journal of Medical Science, 2015, 184: 469-474.
11. Barinov V.E., Lobastov K.V., Laberko L.A. Žilní trombóza jako nezávislý prediktor smrti. Materiály 5. petrohradského venózního fóra. Petrohrad, 7. prosince 2012: 3.-6.
12. Marushchak E.A., Zubarev A.R. Moderní metody ultrazvukové diagnostiky žilní trombózy systému dolní duté žíly. Ambulantní chirurgie, 2014, 3-4: 38-47.
13. Barinov V.E., Lobasov K.V., Schastlivtsev I.V. Prediktory rozvoje žilních tromboembolických komplikací u vysoce rizikových operovaných pacientů. Flebologie, 2014, 1: 21-30.
14. Shishkevich A.N. Endovaskulární prevence plicní embolie. Abstrakt disertační práce. Ph.D. Miláček. Sci. Petrohrad, Vojenská lékařská akademie pojmenovaná po. CM. Kirova, 2006: 21.
15. Kulikov V.P. Ultrazvuková diagnostika cévních onemocnění. M.: Strom, 2007. 512 s.
16. Kharchenko V.P., Zubarev A.R., Kotlyarov P.M. Ultrazvuková flebologie. M.: Eniki, 2005. 176 s.
17. Eftychiou V. Klinická diagnostika a léčba pacienta s hlubokou žilní tromboembolií a akutní plicní embolií. Nurse Pract., 1996, 21. 3: 50-52, 58, 61-62.
18. Janssen KJ, van der Velde EF, Ten Cate-Hoek AJ. Optimalizace diagnostické strategie pro podezření na hlubokou žilní trombózu v primární péči. Thromb Haemost., 2010, 3: 105-111.
19. Marushchak E.A., Shchegolev A.A., Zubarev A.R., Komrakov V.E., Zhdanova O.A., Gorbenko M.Yu. Ultrazvukové vyšetření jako základ pro stanovení angiochirurgické taktiky v urgentní flebologii. Ambulantní chirurgie, materiály IV kongresu ambulantních chirurgů Ruské federace (24.-25. listopadu 2011, Moskva), 3-4 (43-44): 59-61.
20. Marushchak E.A., Shchegolev A.A., Zubarev A.R., Papoyan S.A., Muta-ev M.M., Zhdanova O.A. Ultrazvukové monitorování stavu žilního průtoku krve při chirurgické prevenci plicní embolie. Všeobecné lékařství, 2013, 4: 61-68.
21. Marushchak E.A., Zubarev A.R., Gorovaya N.S. Dynamika ultrazvuku při akutní žilní trombóze systému dolní duté žíly. Medical Imaging 2011, 6: 118-126.
22. Čurikov D.A. Principy ultrazvukové diagnostiky hluboké žilní trombózy. Flebologie, 2007, 1: 18-27.
23. Marushchak E.A., Zubarev A.R. Ultrazvuková diagnostika atypické žilní trombózy v systému vena cava inferior jako jedna z metod diferenciální diagnostiky plicní embolie z nejasného zdroje. Ruský lékařský časopis, 2013, 3: 33-36.
PARKINA M.I., MAKHROV V.V., SHCHAPOV V.V., VEDYASHKINA O.S.
ULTRAZVUKOVÁ DIAGNOSTIKA AKUTNÍ ŽILNÍ TROMBÓZY
DOLNÍ KONČETINA Abstrakt. Článek pojednává o výsledcích ultrazvukové diagnostiky akutní žilní trombózy dolních končetin u 334 pacientů. U 32 % pacientů byly zjištěny masivní krevní sraženiny na filtru duté žíly po jeho implantaci u 17 % pacientů byly nalezeny plovoucí krevní sraženiny pod místem plikace žíly, což potvrzuje nutnost urgentní chirurgické prevence plicní embolie a u 17 % pacientů byly zjištěny plovoucí krevní sraženiny. jeho vysoká účinnost.
Klíčová slova: sonografie, dopplerografie, žilní trombóza, trombus, vena cava filtr, žíly dolních končetin.
PARKIN M.I., MAKHROV V.V., SHCHAPOV V.V., VEDYASHKINA O.S.
ULTRAZVUKOVÁ DIAGNOSTIKA AKUTNÍ ŽILNÍ TROMBÓZY DOLNÍCH KONČETIN
Abstraktní. Článek se zabývá výsledky ultrazvukové diagnostiky akutní žilní trombózy dolních končetin u 334 pacientů. 32 % pacientů vykazovalo po implantaci masivní krevní sraženiny na cava filtru. 17 % pacientů vykazovalo plovoucí sraženiny pod plikací žíly. Ultrazvuková diagnostika potvrzuje nutnost urgentní chirurgické profylaxe plicní embolie a její vysokou účinnost.
Klíčová slova: ultrazvuk, Doppler, krevní sraženina, žilní trombóza, cava-filtr, žíly dolních končetin.
Úvod. Akutní žilní trombóza dolních končetin je jedním z nejdůležitějších problémů klinické flebologie z hlediska praktického i vědeckého významu. Flebotrombóza je v populaci extrémně častá, konzervativní léčba není dostatečně účinná a míra dočasné a trvalé invalidity je vysoká. Často je klinický obraz vymazán a prvním příznakem žilní trombózy je plicní embolie (PE), která je jednou z hlavních příčin pooperační mortality. V tomto ohledu je velmi důležitá včasná diagnostika embologenních stavů pomocí dostupných a neinvazivních metod. CDS dolních končetin tato kritéria splňuje, i když není mnoho prací věnovaných studiu echosemiotiky plovoucích trombů. Dosud neexistuje společný názor na definování ultrazvukových kritérií pro embologenní tromby. Nedostatečná úroveň informací o embologenních vlastnostech plovoucích trombů vysvětluje jejich absenci
Účelem studie je zlepšit výsledky diagnostiky a léčby pacientů s akutní žilní trombózou dolních končetin.
Materiál a metody výzkumu. Výsledky klinické a ultrazvukové diagnostiky akutní žilní trombózy dolních končetin u 334 pacientů v letech 2011-2012 hospitalizovaných na oddělení cévní chirurgie státního rozpočtového zdravotnického zařízení Republiky Mordovia „Republiková klinická nemocnice č. 4“ byly analyzovány.
Věk pacientů se pohyboval od 20 do 81 let; 52,4 % žen, 47,6 % mužů; 57 % z nich bylo v produktivním věku a 19,5 % bylo mladých. Základní informace o rozdělení pacientů podle pohlaví a věku uvádí tabulka 1.
stůl 1
Rozdělení pacientů podle pohlaví a věku_
Do 45 let 45–60 let 60 let a více
Břišní svaly. množství % Abs. množství % Abs. množství % Abs. Množství %
Muži 39 60,0 66 52,3 54 37,7 159 47,6
Ženy 26 40,0 60 47,6 89 62,3 175 52,4
Celkem 65 19,4 126 37,7 143 42,8 334 100
Největší kohortou pacientů byla skupina 60letých a starších (143 osob u mužů, převažovaly osoby ve věku 45 až 60 let - 66 osob (52,3 %), u žen 60 let a starších - 89 ,3). % lidí.
Akutní žilní trombóza se vyskytuje častěji u mužů do 45 let, což je spojeno se zneužíváním nitrožilních látek a ve věku 60 a více let začíná převažovat počet pacientek nad pacienty. To lze vysvětlit tím, že u žen začínají převažovat další rizikové faktory: gynekologická onemocnění, ischemická choroba srdeční, obezita, traumata, křečové žíly atd. Vysvětluje se pokles výskytu v běžné populaci u mužů ve věku 60 a více let. poklesem jejich podílu v odpovídajících věkových skupinách, krátkou očekávanou délkou života, vysokou mortalitou na plicní embolii, rozvojem chronické žilní insuficience a posttrofboflebitidního syndromu.
Byla provedena ultrasonografická diagnostika a dynamická echoskopie
ultrazvuková zařízení SonoAce Pico (Korea), Vivid 7 (General Electric, USA), Toshiba
Xario SSA-660A (Toshiba, Japonsko), pracující v reálném čase pomocí 7 a 3,5 MHz senzorů. Studie začala oblastí třísel v příčných a podélných řezech ve vztahu k cévnímu svazku. Hodnotil se průtok krve přilehlou tepnou. Při pořizování obrazu žil byly posuzovány tyto parametry: průměr, stlačitelnost (stlačování senzorem až do zastavení průtoku krve v žíle při zachování průtoku krve v tepně), vlastnosti průběhu, stav vnitřního průsvitu, byla hodnocena bezpečnost chlopňového aparátu, změny stěn, stav okolních tkání a průtok krve přilehlou tepnou. Stav žilní hemodynamiky byl také hodnocen pomocí funkčních testů: respirační a kašelový test nebo zátěžový test. Současně byl posuzován stav žil stehna, podkolenní žíly, žil nohy a také velké a malé safény. Při skenování IVC, ilické žíly, velké safény, femorálních žil a žil nohy na distálních dolních končetinách byl pacient v poloze na zádech. Studium popliteálních žil, žil horní třetiny nohy a malé safény bylo provedeno u pacienta vleže na břiše s polštářem umístěným pod hlezenními klouby. Pro studium hlavních žil a v případě potíží při studiu byly použity konvexní senzory, jinak lineární senzory.
Skenování bylo zahájeno v příčném řezu, aby se vyloučila přítomnost plovoucí špičky trombu, o čemž svědčí úplný kontakt žilních stěn během lehké komprese se senzorem. Při vyšetření byl stanoven charakter žilního trombu: tromby parietální, okluzivní a plovoucí.
Pro účely chirurgické prevence plicní embolie u akutní flebotrombózy byly použity 3 operační metody: instalace filtru vena cava, plikace segmentu žíly a krossektomie a/nebo flebektomie. V pooperačním období byla ultrazvuková diagnostika zaměřena na posouzení stavu žilní hemodynamiky, stupně rekanalizace nebo intenzifikace trombotického procesu v žilním systému, přítomnost či nepřítomnost fragmentace trombu, přítomnost flotace, trombózu žil v. Kontralaterální končetina, trombóza plikační zóny nebo filtru vena cava a byly stanoveny lineární a objemové průtoky krve a kolaterální průtok krve. Statistické zpracování získaných digitálních dat bylo provedeno pomocí softwarového balíku Microsoft Office 2007.
Výsledky výzkumu. Mezi hlavní známky trombózy patřila přítomnost echopozitivních trombotických hmot v lumen cévy, jejichž hustota echa se zvyšovala se zvyšujícím se stářím trombu. Současně se přestaly diferencovat cípy chlopně, zmizela vysílající tepenná pulsace a zvětšil se průměr
trombovaná žíla 2-2,5krát oproti kontralaterální cévě při stlačení senzorem není stlačena. V prvních dnech onemocnění považujeme za důležitou zejména kompresivní ultrasonografii, kdy je trombus vizuálně nerozeznatelný od normálního lumen žíly. 3-4 den onemocnění došlo v důsledku flebitidy ke kondenzaci a ztluštění žilních stěn a perivazální struktury se staly „rozmazanými“.
Za známky nástěnné trombózy byla považována přítomnost trombu s volným průtokem krve při absenci úplného kolapsu stěn při kompresivní ultrasonografii, přítomnost defektu náplně při duplexním skenování a spontánní průtok krve při spektrálním dopplerovském ultrazvuku.
Kritériem pro plovoucí trombus byla vizualizace trombu v lumen žíly s přítomností volného prostoru, oscilační pohyby hlavice trombu, absence kontaktu žilních stěn při kompresi se senzorem, přítomnost volného prostoru. prostoru při provádění respiračních testů, typu circumflexního průtoku krve a přítomnosti spontánního průtoku krve během spektrální dopplerografie. Ke konečnému určení povahy trombu byl použit Valsalvův manévr, který představuje nebezpečí v důsledku dodatečné flotace trombu.
Podle ultrazvukových diagnostických údajů byly tedy plovoucí tromby detekovány u 118 (35,3 %) pacientů (obr. 1).
60 -50 -40 -30 -20 -10 -0 -
Obrázek 1. Frekvence plovoucích trombů v systému povrchových a hlubokých žil končetin
Bylo zjištěno, že nejčastěji plovoucí tromby jsou podle barevného duplexního skenování detekovány v hlubokém žilním systému (zejména v ileofemorálním segmentu - 42,0 %), méně často v hlubokém žilním systému nohy a velkých žil.
ileofemorální segment
hluboké žíly stehna
popliteální žíla a žíly nohy
saphenózní žíla stehna
saphenózní žíla stehna. Mezi muži a ženami nebyly žádné rozdíly ve frekvenci plovoucích trombů v hlubokém systému.
V roce 2011 byl výskyt plovoucí trombózy 29,1 % ze všech vyšetřených, což je 1,5krát méně než v roce 2012 (tab. 2). Je to dáno ultrazvukovou diagnostikou u všech pacientů nastupujících na kliniku a také v případech podezření na akutní patologii žilního systému. Tuto skutečnost potvrzuje i fakt, že v roce 2012 výrazně vzrostl podíl pacientů, u kterých byly plovoucí tromby v povrchovém systému identifikovány pouze podle dat CDS. V tomto ohledu přítomnost povrchové varikotromboflebitidy i přes jasný klinický obraz diktuje nutnost provedení CDS k detekci subklinické plovoucí trombózy povrchových i hlubokých žil.
Tabulka 2
Distribuce plovoucích trombů v hlubokém žilním systému dolních končetin
Lokalizace 2011 2012 Celkem
Když- plavu- Když- plavu- Když- plavu-
Pocta krevním sraženinám Pocta krevním sraženinám Pocta krevním sraženinám
Ileofemorální 39 23 (59,0 %) 35 27 (55,2 %) 74 50 (67,6 %)
Hluboké žíly stehna 31 12 (38,7 %) 33 15 (45,5 %) 64 27 (42,2 %)
Popliteální žíla a 36 6 (16,7 %) 31 10 (32,3 %) 67 16 (23,9 %)
lýtkové žíly
Safenózní žíly stehna 69 10 (14,5 %) 60 15 (25,0 %) 129 25 (19,4 %)
Celkem 175 51 (29,2 %) 159 67 (42,2 %) 334 118 (35,3 %)
Jak je známo, koagulační procesy jsou doprovázeny aktivací fibrinolytického systému, tyto procesy probíhají paralelně. Pro klinickou praxi je velmi důležité stanovit nejen flotaci trombu, ale také charakter šíření trombu v žíle, možnost jeho fragmentace během procesu rekanalizace.
Při CDS dolních končetin byly neplovoucí tromby identifikovány u 216 pacientů (64,7 %): okluzivní trombóza byla zjištěna u 183 pacientů (54,8 %), neokluzivní nástěnná trombóza - u 33 (9,9 %).
Parietální tromby byly nejčastěji fixovány ke stěnám žíly po jejich délce a vyznačovaly se udržováním lumen mezi trombotickými hmotami a žilní stěnou. Mohou se však fragmentovat a migrovat do plicního oběhu. Při srůstání plovoucích trombů s cévní stěnou pouze v distální části postižené žíly vzniká skutečně vysoké riziko plicní embolie.
Mezi neokluzivními formami trombózy lze rozlišit kupolovitou formu
trombus, jehož morfologické znaky jsou širokou bází rovnající se
průměr žíly, absence oscilačních pohybů v krevním toku a délka do 4 cm.
Kontrolní barevné duplexní skenování bylo provedeno u všech pacientů, dokud nebyl plovoucí ocas trombu fixován na stěnu žíly a následně od 4 do 7 dnů léčby a před propuštěním pacienta.
U pacientů s plovoucími tromby bylo ultrazvukové angioscanování žil dolních končetin povinné před operací, stejně jako 48 hodin po implantaci filtru vena cava nebo plikaci žíly (obr. 2). Normálně je při podélném snímání filtr vena cava vizualizován v lumen dolní duté žíly ve formě hyperechogenní struktury, jejíž tvar závisí na úpravě filtru. Nejtypičtější poloha filtru vena cava je na úrovni nebo jen distálně od ústí ledvinových žil nebo na úrovni 1. nebo 2. bederního obratle. Obvykle dochází k rozšíření lumen žíly v oblasti filtru.
Obr. 2. Dolní dutá žíla s nainstalovaným senzorem. Je vidět barevný průtok krve (modrá proudící k senzoru, červená proudící ze senzoru). Na hranici mezi nimi je normálně fungující vena cava filtr.
Podle dat barevného duplexního skenování mělo po instalaci filtrů vena cava 8 (32 %) z 25 pacientů masivní fixaci trombu na filtru. Segment žíly po plikaci byl průchodný u 29 (82,9 %) z 35 pacientů, u 4 (11,4 %) byla zjištěna ascendentní trombóza pod místem plikace, u 2 (5,7 %) nebyl průtok krve v oblasti plikace možný. vůbec vizualizovat.
Je třeba poznamenat, že rychlost progrese trombotického procesu a recidivy trombózy je nejvyšší u pacientů, kteří podstoupili implantaci duté chlopně.
filtr, což lze vysvětlit přítomností cizího tělesa v lumen IVC, měnícího charakter průtoku krve v segmentu. Frekvence recidivující trombózy u pacientů, kteří podstoupili plikaci nebo byli léčeni pouze konzervativně, je téměř stejná a je výrazně nižší ve srovnání se stejným ukazatelem po endovaskulárních intervencích.
Závěry. Mezi hlavní rizikové faktory trombózy u mužů patří úrazy a kombinované chirurgické zákroky, závažná kardiovaskulární onemocnění; u žen - kardiovaskulární onemocnění a onemocnění ženských pohlavních orgánů. Barevné duplexní skenování umožňuje určit přítomnost a úroveň trombotického procesu v žíle, flotaci krevních sraženin, vyhodnotit účinnost lékové terapie a sledovat průběh flebotrombózy po chirurgické prevenci plicní embolie. Po endovaskulární implantaci byly masivní tromby na filtru vena cava detekovány u 32 % pacientů po plikaci žíly, plovoucí tromby byly nalezeny u 17 % pacientů pod operačním místem, což potvrzuje proveditelnost a vysokou účinnost urgentní chirurgické prevence fatálních; plicní embolie.
LITERATURA
1. Zubarev A. R., Bogachev V. Yu., Mitkov V. V. Ultrazvuková diagnostika onemocnění žil dolních končetin. - M: Vidar, 1999. - 256 s.
2. Kulikov V.P. Ultrazvuková diagnostika cévních onemocnění / Ed. V. P. Kulíková. - 1. vyd. - M.: LLC STROM, 2007. - 512 s.
4. Saveljev V. S., Gologorskij V. A., Kirienko A. I. atd. Flebologie. Průvodce pro lékaře / Ed. V. S. Saveljevová. - M: Medicína, 2001. - 664 s.
5. Savelyev V.S., Kirieko A.I., Zolotukhin I.A., Andriyashkin A.I. Prevence pooperačních žilních tromboembolických komplikací v ruských nemocnicích (předběžné výsledky projektu „Territory of Safety“) // Flebologie. - 2010. - č. 3. - S. 3-8.
6. Saveljev V. S., Kirijenko A. I. Klinická chirurgie: národní příručka: ve 3 svazcích - T 3. - M: GEOTAR-Media. - 2010. - 1008 s.
7. Shulgina L. E., Karpenko A. A., Kulikov V. P., Subbotin Yu G. Ultrazvuková kritéria pro embologenitu žilní trombózy // Angiol a vaskulární chirurgie. -2005. - č. 1. - S. 43-51.
8. Linkin L. A., Weitz J. L. Nová antikoagulancia // Semin. Thromb. Hemost. - 2003. - Sv. 6. - str.619-623.
9. Michiels C. a kol. Role endotelu a krevní stáze při výskytu křečových žil // Int. Angiol. - 2006. - Sv. 21. - str. l-8.
10. Snow V., Qaseem A., Barry P. a kol. Léčba žilního tromboembolismu: pokyny pro klinickou praxi od American College of Physicians a American Academy of Family Physicians // Ann. Fam. Med. - 2007. - str. 74-80.
Akutní žilní trombóza je časté a nebezpečné onemocnění. Podle statistik je jeho frekvence v běžné populaci asi 160 na 100 000 obyvatel. Trombóza v systému dolní duté žíly (IVC) je nejčastějším a nejnebezpečnějším typem tohoto patologického procesu a je hlavním zdrojem plicní embolie (84,5 %). Systém horní duté žíly tvoří 0,4-0,7 % plicních embolií (PE), pravá strana srdce - 10,4 %. Trombóza žil dolních končetin tvoří až 95 % případů všech trombóz v systému IVC. Diagnóza akutní žilní trombózy je diagnostikována intravitálně u 19,2 % pacientů. Z dlouhodobého hlediska vede hluboká žilní trombóza (DVT) ke vzniku posttromboflebitického onemocnění, projevujícího se chronickou žilní nedostatečností až vznikem trofických vředů, což výrazně snižuje pracovní schopnost a kvalitu života pacientů.
Hlavní mechanismy tvorby intravaskulárního trombu, známé již od dob R. Virchowa, jsou zpomalení průtoku krve (stáze), hyperkoagulace, poranění cévní stěny (poškození endotelu). Akutní žilní trombóza se poměrně často rozvíjí na pozadí různých onkologických onemocnění (zhoubné nádory trávicího traktu, oblasti ženských genitálií atd.) Vzhledem k tomu, že intoxikace rakovinou způsobuje rozvoj hyperkoagulačních změn a inhibici fibrinolýzy, stejně jako kvůli k mechanickému stlačení žil nádorem a jeho klíčení do cévní stěny. Za predisponující faktory HŽT se dále považuje obezita, těhotenství, užívání perorální hormonální antikoncepce, dědičné trombofilie (nedostatek antitrombinu III, proteinu C a S, Leidenská mutace aj.), systémová onemocnění pojiva, chronické hnisavé infekce, alergické reakce. Největší riziko rozvoje DVT jsou starší a senilní pacienti a osoby s chronickou žilní nedostatečností dolních končetin, dále pacienti s infarktem myokardu, dekompenzovaným srdečním selháním, cévní mozkovou příhodou, proleženinami a gangrénou dolních končetin. Pacienti s traumatem jsou zvláště znepokojeni, protože zlomeniny stehenní kosti se vyskytují především u starších a senilních lidí, kteří jsou nejvíce zatíženi somatickými onemocněními. Trombóza u pacientů po traumatu se může objevit při jakémkoli poranění dolních končetin, protože se vyskytují všechny etiologické faktory trombózy (poškození cév, stagnace žil a změny vlastností koagulace krve).
Spolehlivá diagnostika flebotrombózy je jedním ze současných klinických problémů. Fyzikální vyšetřovací metody umožňují stanovit správnou diagnózu pouze v typických případech onemocnění a frekvence diagnostických chyb dosahuje 50 %. Například trombóza žil lýtkových svalů se zachovanou průchodností zbývajících žil je často asymptomatická. Kvůli nebezpečí vynechání akutní hluboké žilní trombózy nohou kliničtí lékaři často stanoví tuto diagnózu v každém případě bolesti lýtkových svalů. Zvláštní pozornost je třeba věnovat „traumatickým“ pacientům, u kterých přítomnost bolesti, otoku a změny barvy končetiny může být důsledkem samotného poranění, nikoli DVT. Někdy je prvním a jediným projevem takové trombózy masivní plicní embolie.
Mezi úkoly instrumentálního vyšetření patří nejen potvrzení či vyvrácení přítomnosti trombu, ale také stanovení jeho rozsahu a stupně embologenity. Izolace embolicko-nebezpečných trombů do samostatné skupiny a studium jejich morfologické struktury má velký praktický význam, protože bez toho nelze vyvinout účinnou prevenci plicní embolie a zvolit optimální taktiku léčby. Tromboembolické komplikace jsou častěji pozorovány v přítomnosti plovoucího trombu s heterogenní strukturou a nerovnoměrným hypo- nebo izoechogenním obrysem, na rozdíl od trombů, které mají hyperechogenní obrys a homogenní strukturu. Důležitým kritériem pro embologenitu trombu je stupeň jeho pohyblivosti v lumen cévy. Embolické komplikace jsou častěji pozorovány u těžké a střední mobility trombomu.
Žilní trombóza je poměrně dynamický proces. Postupem času procesy retrakce, humorální a buněčné lýzy pomáhají zmenšit velikost trombu. Současně probíhají procesy její organizace a rekanalizace. Ve většině případů se postupně obnovuje průchodnost cév, destruuje se chlopenní aparát žil a zbytky krevních sraženin v podobě nástěnných překryvů deformují cévní stěnu. Potíže s diagnózou mohou nastat, když se u pacientů s posttromboflebitickým onemocněním objeví opakovaná akutní trombóza na pozadí částečně rekanalizovaných žil. V tomto případě je poměrně spolehlivým kritériem rozdíl v průměru žíly: u pacientů se známkami rekanalizace trombových hmot se průměr žíly zmenšuje v důsledku ústupu akutního procesu; s rozvojem retrombózy dochází opět k výraznému zvětšení průměru žíly s nejasnými („rozmazanými“) obrysy stěn a okolních tkání. Stejná kritéria se používají v diferenciální diagnostice akutní parietální trombózy s posttrombotickými změnami na žilách.
Ze všech neinvazivních metod používaných k diagnostice trombózy se v poslední době stále více používá ultrazvukové vyšetření žilního systému. Metoda triplex angioscanning, navržená Barberem v roce 1974, zahrnuje studium krevních cév v B-módu, analýzu Dopplerova frekvenčního posunu ve formě klasické spektrální analýzy a proudění (v rychlostním a energetickém módu). Použití spektrální technologie umožnilo přesně měřit průtok krve uvnitř lumen žil. Použití metody () umožnilo rychle odlišit okluzivní trombózu od neokluzivní, identifikovat počáteční stadia rekanalizace trombů a také určit lokalizaci a velikost žilních kolaterál. V dynamických studiích umožňuje ultrazvuková metoda poměrně přesné sledování účinnosti trombolytické terapie. Kromě toho je možné pomocí ultrazvuku určit příčiny klinických příznaků podobných těm u žilní patologie, například identifikovat Bakerovu cystu, intermuskulární hematom nebo nádor. Zavedením ultrazvukových přístrojů expertní třídy do praxe se snímači s frekvencemi od 2,5 do 14 MHz bylo možné dosáhnout téměř 99% diagnostické přesnosti.
materiály a metody
Součástí vyšetření bylo vyšetření pacientů s klinickými známkami žilní trombózy a plicní embolie. Pacienti si stěžovali na otoky a bolest dolní (horní) končetiny, bolest lýtkového svalu (obvykle praskajícího charakteru), „tahovou“ bolest v podkolenní oblasti, bolest a zhutnění podél safény. Při vyšetření byla zjištěna mírná cyanóza nohy a chodidla, hustý otok, palpační bolest svalů nohy u většiny pacientů, pozitivní Homansovy a Mosesovy příznaky.
U všech subjektů bylo provedeno triplexní skenování žilního systému pomocí moderních ultrazvukových přístrojů s lineárním senzorem o frekvenci 7 MHz. Současně byl posuzován stav žil stehna, podkolenní žíly, žil nohy a také velké a malé safény. Pro vizualizaci iliakálních žil a IVC byla použita konvexní sonda 3,5 MHz. Při skenování IVC, ilické žíly, velké safény, femorálních žil a žil nohy na distálních dolních končetinách byl pacient v poloze na zádech. Studium popliteálních žil, žil horní třetiny nohy a malé safény bylo provedeno u pacienta vleže na břiše s polštářem umístěným pod hlezenními klouby. Obtíže v diagnostice vznikly při vizualizaci distální části povrchové femorální žíly u obézních pacientů, vizualizaci žil nohy s výraznými trofickými a indurálními změnami ve tkáni. V těchto případech byl také použit konvexní snímač. Hloubka skenování, zesílení signálu echa a další parametry studie byly zvoleny individuálně pro každého pacienta a zůstaly nezměněny během celého vyšetření, včetně pozorování v průběhu času.
Skenování bylo zahájeno v příčném řezu, aby se vyloučila přítomnost plovoucí špičky trombu, o čemž svědčí úplný kontakt žilních stěn během lehké komprese se senzorem. Poté, co se ujistil, že neexistuje žádný volně plovoucí hrot trombu, byl proveden kompresní test se senzorem od segmentu k segmentu, od proximálních po distální části. Navržená metoda je nejpřesnější nejen pro detekci trombózy, ale i pro stanovení jejího rozsahu (vyjma ilických žil a IVC, kde byla průchodnost žil zjišťována v režimu CD). žíly potvrdily přítomnost a charakteristiku žilní trombózy. K lokalizaci anatomického žilního soutoku bylo navíc použito podélné řezy. Při vyšetření byl hodnocen stav stěn, průsvit žil, lokalizace trombu, jeho rozsah a stupeň fixace k cévní stěně.
Ultrazvuková charakterizace žilních trombů byla provedena ve vztahu k lumen cévy: byly rozlišeny na parietální, okluzivní a plovoucí tromby. Za známky parietální trombózy byla považována vizualizace trombu s přítomností volného průtoku krve v lumen žíly, absence úplného kolapsu stěn při stlačení žíly senzorem, přítomnost defektu náplně během koloběh barev a přítomnost spontánního průtoku krve při spektrální dopplerografii (obr. 1).
Rýže. 1. Neokluzivní trombóza popliteální žíly. Podélné skenování žíly. Obalový průtok krve v režimu kódování toku energie.
Ultrazvuková kritéria pro plovoucí tromby byla: zobrazení trombu jako echogenní struktury lokalizované v lumen žíly s přítomností volného prostoru, oscilační pohyby hrotu trombu, absence kontaktu žilních stěn při kompresi se senzorem , přítomnost volného prostoru při provádění respiračních testů, cirkumflexní typ průtoku krve při barevné cirkulaci, přítomnost spontánního průtoku krve se spektrálním dopplerovským ultrazvukem. Při detekci plovoucího trombu byl hodnocen stupeň jeho pohyblivosti: výrazný - za přítomnosti spontánních pohybů trombu při klidném dýchání a/nebo zadržování dechu; střední - když jsou během funkčních testů zjištěny oscilační pohyby krevní sraženiny (test na kašel); nevýznamné - s minimální pohyblivostí trombu v reakci na funkční testy.
Výsledky výzkumu
V letech 2003 až 2006 bylo vyšetřeno 236 pacientů ve věku od 20 do 78 let, z toho 214 s akutní trombózou a 22 s plicní embolií.
V první skupině nebyla v 82 (38,3 %) případech porušena průchodnost hlubokých a povrchových žil a klinické příznaky byly z jiných důvodů (tab. 1).
stůl 1. Stavy s příznaky podobnými DVT.
Diagnóza trombózy byla potvrzena u 132 (61,7 %) pacientů, přičemž ve většině případů (94 %) byla trombóza detekována v systému IVC. HŽT byla zjištěna ve 47 % případů, povrchové žíly - ve 39 % bylo pozorováno poškození hlubokého i povrchového žilního systému ve 14 %, včetně 5 pacientů s postižením perforujících žil.
Pravděpodobné příčiny (rizikové faktory) rozvoje žilní trombózy jsou uvedeny v tabulce. 2.
tabulka 2. Rizikové faktory trombózy.
| Rizikový faktor | Počet pacientů | |
|---|---|---|
| břišní svaly. | % | |
| Trauma (včetně dlouhodobé imobilizace sádry) | 41 | 31,0 |
| Křečové žíly | 26 | 19,7 |
| Zhoubné novotvary | 23 | 17,4 |
| Operace | 16 | 12,1 |
| Užívání hormonálních léků | 9 | 6,8 |
| Trombofilie | 6 | 4,5 |
| Chronická ischemie končetin | 6 | 4,5 |
| Iatrogenní příčiny | 5 | 4,0 |
V našich pozorováních byla zjištěna nejčastější forma trombózy a také poškození žil na úrovni popliteálně-tibiálního a femorálně-popliteálního segmentu (tab. 3).
Tabulka 3. Lokalizace HŽT.
Častěji (63 %) byly trombózy, které zcela ucpaly lumen cévy, na druhém místě četnosti (30,2 %) byly nástěnné tromby. Floating tromby byly diagnostikovány v 6,8 % případů: u 1 pacienta - v safenofemorální anastomóze s ascendentní trombózou kmene velké safény, u 1 - ileofemorální trombóza s plovoucím apexem v vena iliaca communis, v 5 - v v. společná femorální žíla s trombózou segmentu femorální-popliteální žíly a ve 2 - v popliteální žíle s DVT nohy.
Délka nefixované (plovoucí) části trombu se podle ultrazvukových dat pohybovala od 2 do 8 cm častěji (5 pacientů), pohyblivost trombu byla zjištěna ve 3 případech minimální. U 1 pacienta byly při klidném dýchání vizualizovány spontánní pohyby trombu v lumen cévy (vysoký stupeň mobility). V našich pozorováních byly častěji detekovány plovoucí tromby s heterogenní echostrukturou (7 osob), s převažující hyperechogenní složkou v distálním úseku a hypoechogenní složkou v oblasti hlavice trombu (obr. 2).
Rýže. 2. Plovoucí trombus ve společné stehenní žíle. B-mód, podélné skenování žíly. Trombus heteroechogenní struktury s jasnou hyperechogenní konturou.
Postupem času bylo pro posouzení průběhu trombotického procesu vyšetřeno 82 pacientů, z nichž u 63 (76,8 %) došlo k částečné rekanalizaci trombotických hmot. V této skupině mělo 28 (44,4 %) pacientů centrální typ rekanalizace (s podélným a příčným skenováním v režimu barevného toku, rekanalizační kanál byl vizualizován ve středu cévy); u 23 (35 %) pacientů byla diagnostikována parietální rekanalizace trombotických hmot (nejčastěji byl průtok krve stanoven podél stěny žíly přímo sousedící se stejnojmennou tepnou); U 13 (20,6 %) pacientů byla detekována neúplná rekanalizace s fragmentárním asymetrickým barvením v režimu barevného zobrazení. Trombotická okluze lumen žíly byla pozorována u 5 (6,1 %) pacientů v 6 (7,3 %) případech byla zaznamenána obnova lumen žíly. Známky retrombózy přetrvávaly u 8 (9,8 %) pacientů.
závěry
Komplexní ultrazvukové vyšetření včetně angioscanningu pomocí spektrálních, barevných a silových dopplerovských módů a echografie měkkých tkání je vysoce informativní a bezpečná metoda, která umožňuje nejspolehlivější a rychlé řešení otázek diferenciální diagnostiky a taktiky léčby v ambulantní flebologické praxi. Tuto studii je vhodné provést ambulantně pro dřívější identifikaci pacientů, u kterých není trombolytická léčba indikována (a někdy i kontraindikována), a odeslat je na specializovaná pracoviště; při potvrzení přítomnosti žilní trombózy je nutné identifikovat jedince s vysokým rizikem rozvoje tromboembolických komplikací; sledovat dynamiku trombotického procesu a tím upravit taktiku léčby.
Literatura
- Lindblad, Sternby N.H., Bergqvist D. Výskyt žilního tromboembolismu ověřeného pitvou v průběhu 30 let. //Br.Med.J. 1991. V. 302. S. 709-711.
- Saveljev V.S. Plicní embolie - klasifikace, prognóza a operační taktika. // Hrudní a kardiovaskulární chirurgie 1985. N°5. str. 10-12.
- Barkagan Z.S. Hemoragická onemocnění a syndromy. Ed. 2., revidovaný a doplňkové M.:Medicine 1988; 525 str.
- Bergqvist D. Pooperační tromboembolismus. // New York 1983. S. 234.
- Saveljev V.S. flebologie. M.: Medicína 2001; 664 str.
- Kokhan E.P., Zavarina I.K. Vybrané přednášky z angiologie. M.: Nauka 2000. S. 210, 218.
- Hull R., Hirsh J., Sackett D.L. a kol. Kombinované použití snímání nohou a impedanční pletysmografie při podezření na žilní trombózu. Alternativa k venografii. // N.Engl.J.Med. 1977. Č. 296. S. 1497-1500.
- Savelyev V.S., Dumpe E.P., Yablokov E.G. Nemoci hlavních žil. M., 1972. S. 144-150.
- Albitsky A.V., Bogachev V.Yu., Leontyev S.G. a další Ultrazvukové duplexní angioscanning v diagnostice retrombózy hlubokých žil dolních končetin. // Kremlská medicína 2006. N°1. s. 60-67.
- Kharchenko V.P., Zubarev A.R., Kotlyarov P.M. Ultrazvuková flebologie. M.: ZOA "Eniki". 176 str.
