Vývoj pseudopolypů u nespecifické ulcerózní kolitidy je popsán mnoha autory s různými frekvencemi: 23,7% - V.K Karnaukhov (1973), 18% - Brown (1950) a 65% - Goldgraber (I960). Jak uvádí Watkinson (1970), pseudopolypy se nejčastěji tvoří v esovitém tlustém střevě a v levé polovině tlustého střeva. Převažující lokalizace pseudopolypů v oblastech nejranějších a nejzávažnějších lézí je vcelku pochopitelná vzhledem k tomu, že vznik pseudopolypů je spojen s destruktivními a regeneračními procesy ve střevní stěně.
V našem materiálu byla ze 71 pacientů s chronickou formou ulcerózní kolitidy zjištěna pseudopolypóza u 44 (62 %) pacientů. Pseudopolypy jsou velmi rozmanité ve své morfologii. Zpravidla jsou poměrně velké - od 0,5 do 1-1,5 cm v průměru, mají tvar houby nebo připomínají moruše a jsou umístěny na široké základně. Někdy jsou pseudopolypy dlouhé, prstovitého tvaru, 3-5 a dokonce 7 cm dlouhé, volně visí do střevního lumen nebo se rozprostírají po ulcerovaném povrchu ve formě můstků. Histologicky jsou podobné pseudopolypy ostrůvky sliznice, někdy submukózní, zachované při destruktivním a ulcerativním procesu. Jejich tvorba je dokončena proliferací žlázového epitelu, který obklopuje pseudopolypy ze všech stran. Vznik těchto pseudopolypů je tedy spojen s destruktivními a regeneračními procesy ve střevní stěně. Říkáme jim chronické destruktivní pseudopolypy.
Další formou pseudopolypů jsou malé (velikost 2X3 mm), často těsně sousedící útvary, postavené z přerostlé adenomatózní nebo granulační tkáně. Histologickou stavbou patří k typickým regenerativním pseudopolypům. U adenomatózních pseudopolypů jsou žlázy nepravidelného tvaru, rozvětvené, cysticky dilatované a někdy obsahují mnoho pohárkových buněk, které hojně vylučují mucin. V ostatních případech je sekrece mucinu nevýznamná, epitel je nízký a zploštělý. Pseudopolypy, postavené z granulační tkáně, jsou malé a mají červenou barvu; histologicky se skládají z granulační tkáně různého stupně zralosti, vždy hojně infiltrované leukocyty, plazmatickými buňkami a neutrofilními leukocyty.
Připojujeme se k názoru Zh. M. Yukhvidova (1969) a pseudopolypózu považujeme za jeden z morfologických projevů onemocnění, ke kterému často dochází v důsledku hluboké destrukce a regeneračního procesu ve střevní stěně. Existuje dokonce názor, že vývoj pseudopolypózy je příznivým znamením indikujícím nadcházející zotavení. Existuje další hledisko, podle kterého je pseudopolypóza klasifikována jako prekancerózní stav. Podle Scarborougha (1955) a Kloina (1955) se tedy u pacientů s ulcerózní kolitidou rozvinula rakovina na pozadí pseudopolypózy ve 27 % případů. Jiní autoři nepozorovali známky malignity glandulárních elementů pseudopolypů. Rovněž jsme nezaznamenali malignitu u pacientů s chronickou formou ulcerózní kolitidy, a to i přes poměrně vysokou frekvenci pseudopolypóz.
Polyp- abnormální proliferace tkání vyčnívajících nad sliznici.
Polypy tlustého střeva a konečníku- Jedná se o nádorové útvary benigní povahy. Jsou to výrůstky žlázového epitelu a mají obvykle podobu houby nebo hroznu na střevní sliznici, na tenké nebo tlusté stopce.
Naprostá většina polypů a adenomů tlustého střeva a rekta je asymptomatická a nikdy nejsou detekovány nebo se nestanou náhodným nálezem během kolonoskopie nebo sigmoidoskopie pro jiná onemocnění.
Pokud se takový pacient obrátí na lékaře, což je poměrně vzácné, bude si stěžovat na pocit nepohodlí nebo bolesti v řiti, zhoršenou funkci střev a někdy patologický výtok ve formě hnisu s hlenem nebo krví. V žádném případě se nejedná o příznaky specifické pro tuto patologii a často doprovázejí další onemocnění konečníku a tlustého střeva, jako jsou hemoroidy, proktitida, kolitida, anální trhlina, rakovina atd.
VÝSKYT POLYPŮ A ADENOMŮ
Není možné uvést přesné údaje o výskytu polypů a adenomů, protože většina z nich prostě není nikdy detekována.
Podle prací ruských a zahraničních výzkumníků bylo zjištěno, že v průměru se frekvence adenomů tlustého střeva pohybuje od 2,5 do 7,5 % z celkového počtu vyšetřených pacientů.
Skutečný výskyt polypů tlustého střeva je vyšší, protože při tomto vyšetření výzkumníci nezkoumali jiné části tlustého střeva, které obsahují asi 50 % všech polypů a adenomů tlustého střeva.
Mezi faktory predisponující ke vzniku polypů je třeba zařadit fyzickou nečinnost, špatnou výživu a stav životního prostředí obecně.
Ve stravě moderních lidí často dominují potraviny bohaté na sacharidy a tuky a s nízkým obsahem rostlinné vlákniny, což vede ke zhoršení motility tlustého střeva s tvorbou stagnace stolice v něm a následně žlučových kyselin, které mají negativní vliv na střevní sliznici. To se zase stává příčinou dysbiózy tlustého střeva a odráží se ve složení enzymů vylučovaných mikroorganismy, což vytváří zázemí pro rozvoj dysplastických procesů.
Vědci také zjistili vztah mezi tvorbou polypů a faktory, jako je mužské pohlaví, vaskulární ateroskleróza, zhoubné nádory, divertikly v gastrointestinálním traktu a zánětlivá onemocnění střev.
KLASIFIKACE
Podle moderní klasifikace mohou být adenomy tlustého střeva a konečníku:
trubkový,
vilous,
smíšené (tubulární-vilózní).
Rozlišují také adenomatózní střevní polypózu a nádorové léze, jako jsou hemartomy (polyp a Peutz-Jeghersova polypóza, juvenilní polyp a polypóza), heterotopie, zánětlivé polypy, hyperplastické (metaplastické) polypy, benigní lymfoidní polypy a polypózy, hluboká cystická kolitida a endometrióza .
Podle histologické struktury se polypy tlustého střeva dělí na:
hyperplastický (2 %)
žlázové (51,6 %)
glandulární-klk (21,5 %) vilózní (14,7 %)
Pro hyperplastický polyp vyznačující se malými rozměry (do půl centimetru). Mírně stoupají nad úroveň sliznice a jsou výrůstkem měkké konzistence a normální barvy.
Na žlázové a glandulárně-klkové polypy typické jsou větší velikosti (až 2-3 cm v průměru).
Takové polypy mají zpravidla stopku, někdy dokonce širokou základnu. Barva takových polypů je normální, jako barva sliznice tlustého střeva, ale jejich konzistence může být hustší. Tyto polypy mohou často ulcerovat nebo krvácet.
Nejčastěji mají polypy adenomatózní strukturu. Takové polypy mají kulatý tvar, jsou husté, hladké, bez ulcerace. Sliznice nad polypem je stejná jako v celém střevě, nezměněná, růžové barvy.
Pro vilózní adenomy charakteristicky laločnatá struktura. Tento povrch vypadá jako malina. Velikost takových polypů je větší než velikost tubulárního adenomu.
Pro adenomatózní polypy Je charakteristické, že mohou dosahovat velikosti až 2-3 cm, být stopkaté nebo mít širokou základnu. Jejich barva je podobná střevní sliznici, ale jejich konzistence je hutnější.
Nejčastějším typem všech benigních nádorů tlustého střeva jsou epiteliální nádory. Nacházejí se u 92 % všech benigních novotvarů.
Navíc jsou to nádory žláz nejnáchylnější k maligní degeneraci - malignitě.
Předpokládá se, že pravděpodobnost malignity přímo souvisí s velikostí polypu: čím větší je, tím vyšší je riziko degenerace.
Polypy tlustého střeva mohou být:
singl
násobek
Jsou tu také difúzní (familiární) polypóza. S tímto onemocněním je zaznamenán významný počet polypů, a to nejen v tlustém střevě.
Je třeba si uvědomit, že počet polypů ovlivňuje i riziko malignity. Je vyšší u více polypů (dosahuje 20 %).
Jednotlivé polypy maligní méně často – v 1–4 % případů.
U familiární polypózy je riziko maligní degenerace poměrně významné a dosahuje 80–100 %.
Vilózní nádor má obvykle při vnějším vyšetření (pomocí sigmoidoskopie nebo kolonoskopie) načervenalou barvu kvůli množství krevních cév v něm. Takové cévy se obvykle snadno poraní a krvácejí, což je důležité vzít v úvahu, protože to není známka malignity, ale pouze jejich charakteristický rys.
Kromě pravých polypů se na sliznici tlustého střeva mohou vyskytovat tzv. polypy. pseudopolypy. Jejich příčina spočívá v chronických zánětlivých procesech ve střevech (kolitida, proktosigmoiditida). Pseudopolypy se obvykle nacházejí na pozadí zanícené střevní sliznice ve formě malých vyvýšení. Nemají stopku, snadno krvácejí a po léčbě obvykle zmizí.
PŘÍZNAKY POLYPŮ TŘEVNÍHO STŘEVA A REKTÁLNÍHO TĚLA
Projevy polypů tlustého střeva závisí na tom, kde se nacházejí a na jejich počtu, a také na histologické struktuře a typu pediklu, na kterém se nacházejí.
Benigní novotvary rekta a tlustého střeva u pacientů jsou většinou asymptomatické nebo jsou náhodně zjištěny při endoskopickém vyšetření (kolonoskopie, sigmoidoskopie) pro jiná onemocnění.
V situacích, kdy velikost útvaru dosahuje 2-3 cm, se objevuje patologický (krvavý a/nebo hlenovitý) výtok z análního kanálu.
Pacienti začnou pozorovat výskyt bolesti, nepohodlí v břiše a/nebo konečníku, s největší pravděpodobností v důsledku sekundárních zánětlivých změn. Dochází k poruše střevní hybnosti, u pacientů dochází k zácpě nebo naopak průjmu.
Hlavní projevy polypů tlustého střeva jsou:
Krvácení z konečníku
Krvácení z konečníku může být příznakem různých proktologických onemocnění, například hemoroidů, anální fisury, ulcerózní kolitidy, rakoviny konečníku nebo tlustého střeva. Je důležité, pokud dojde ke krvácení z konečníku, neostýchejte se a okamžitě zajděte k proktologovi, aby zjistil příčinu.
Zácpa
Zácpa je spojena s částečnou střevní obstrukcí způsobenou polypy. Při významných velikostech polypy narušují normální střevní motilitu, což vede ke zpomalení střevní pasáže.
Bolení břicha
Tento příznak je u polypů méně častý a souvisí především se zánětlivými změnami v polypu.
Projevy polypu tlustého střeva jsou většinou nespecifické a mohou se vyskytovat u jiných gastrointestinálních onemocnění (peptický vřed žaludku nebo dvanáctníku, chronická kolitida, cholecystitida, enterokolitida atd.). To je důvod, proč v rané fázi není tak snadné identifikovat polypy tlustého střeva u pacientů s gastrointestinálními patologiemi, protože příznaky polypů tlustého střeva se překrývají s projevy jiných gastrointestinálních patologií.
Hyperplastické polypy jsou možné kdekoli v tlustém střevě, ale nejčastěji se nacházejí v. S věkem se frekvence jejich detekce zvyšuje. Jsou téměř vždy vícenásobné. Makroskopicky takové polypy vypadají jako stacionární vyvýšení sliznice; zřídka větší než 5 mm v průměru.
Mikroskopický snímek: podlouhlé, rozšířené trubky. Charakteristická je pilovitá struktura epitelu, charakteristická také pro vroubkovaný adenom. Údaje z molekulárních studií potvrzují společný původ spojující tyto dva typy polypů. Nyní se ukázalo, že dysplazie se skutečně vyskytuje v kombinaci s hyperplastickými polypy, takže mají také riziko maligní degenerace.
Benigní lymfoidní polypy nejčastěji se nachází v konečníku, obvykle asymptomatické do dosažení průměru 3 cm. Skládají se z normální lymfoidní tkáně s výraznou folikulární strukturou.
Zánětlivé pseudopolypy- následek špatného hojení sliznice po těžkých vředech. Vyskytují se u chronických zánětlivých onemocnění střev.
a - Malý hyperplastický polyp. Na levé boční stěně je viditelný polyp o velikosti 5 mm v podobě „kloboukového válce“. Baryový klystýr, dvojité bodnutí.b - Malá část tlustého střeva je pokryta drobnými hyperplastickými polypy bez stopky.
c - Mikroskopický obraz hyperplastického polypu.
Dochází k prodlužování a expanzi žláz bazální proliferační zóny a zhutňování zralých buněk s tvorbou svazků epiteliálních buněk („pilovitý“ a „zubatý“ vzhled) v intraluminální části žláz.
d - Hyperplastický polyp s dysplazií. Progresivní dysplazie epitelu na povrchu žláz doprovází neoplastické procesy.
d - Mikroskopický obraz vroubkovaného adenomu. Charakteristická tvorba chomáčů epitelu („pilovitý“ vzhled) probíhá po celém povrchu polypu ve stadiu těžké dysplazie.
a - Kolonoskopický obraz lymfoidní folikulitidy. b - Lymfoidní polypy: celková preparace čtyř rektálních polypů. Hyperplastické lymfatické folikuly vyplňují submukózní vrstvu apexu polypu a fokálně napínají nadložní sliznici.
Typicky jsou lymfoidní polypy jednotlivé, ale ve 20 % případů se mohou vyskytovat v malých skupinách.
c - Mikroskopický obraz lymfoidního polypu rekta: je vidět mnoho velkých zárodečných center pokrytých malými lymfocyty vyplňujícími submukózní vrstvu apexu polypu.
Pseudopolyp- jedná se o zesílenou oblast sliznice, lokalizovanou v oblasti vředu nebo jizvy. Pseudopolypy jsou snadno zranitelné, hyperemické výrůstky sliznice, které se vyskytují na pozadí zánětlivých onemocnění střev.
Etiologie pseudopolypů
Pseudopolypóza není samostatné onemocnění. To je známka silného zánětlivého procesu, který je ve většině případů charakteristický pro ulcerózní kolitidu (22-64% všech případů). V průběhu onemocnění dochází k restrukturalizaci střevní sliznice, jinými slovy dochází k tkáňové dysplazii. Pseudopolypy nejsou zhoubné nádory, ale existuje riziko rakoviny tlustého střeva, která je spojena se základním onemocněním. Nemoci predisponující k pseudopolypóze jsou ulcerózní kolitida, Crohnova choroba, úplavice, proktosigmoiditida. Pokud je přítomno jedno z těchto onemocnění nebo jejich skupina, hovoří se o sekundární pseudopolypóze. Příčiny primární (idiopatické) pseudopolypózy nejsou známy.
Lokalizace
Typickým místem výskytu pseudopolypů je levé tlusté střevo nebo celý konečník. Jsou umístěny spolu s pravými polypy a mají společnou povahu: polypy i pseudopolypy jsou ostrůvky sliznice se zánětlivými změnami. Od pravých polypů se liší nepřítomností stopky, snadným krvácením a rychlým vymizením po léčbě.
Diagnostika
Pseudopolypy jsou identifikovány během vyšetření pomocí sigmoidoskopu nebo kolonoskopu. Pomocí stejných přístrojů se odebírá tkáň pro mikroskopické vyšetření. Odlišení pseudopolypů od pravých polypů je výsledkem studia struktury novotvaru a analýzy jejich struktury.
Léčba pseudopolypů
K léčbě pseudopolypů se se stejnou úspěšností používá jak konzervativní terapie (jako léčba základního onemocnění), tak radiochirurgické metody (odstranění přístrojem Surgitron). Poslední metoda se používá v případech, kdy pseudopolyp silně krvácí a aktivně vylučuje hlen. To se může stát při každém pohybu střev. Při absenci výrazného symptomatického obrazu se pacientovi doporučuje jíst stravu založenou na potravinách bohatých na vlákninu, kúru probiotik a
Termín "zánětlivé onemocnění střev" je souhrnný termín a obvykle se používá k označení ulcerózní kolitidy a Crohnovy choroby, protože mají mnoho společného v etiopatogenezi a klinickém obrazu. Etiologie obou onemocnění je stále neznámá a jejich přirozená historie a reakce na léčbu jsou nepředvídatelné. Tento termín je zvláště užitečný při rozlišování mezi těmito dvěma onemocněními a jinými zánětlivými onemocněními střev s dobře známou etiologií, jako je infekční, ischemická nebo radiační.
Definice.
Ulcerózní kolitida je chronické recidivující onemocnění tlustého střeva neznámé etiologie, charakterizované hemoragicko-hnisavým zánětem tlustého střeva s rozvojem lokálních i systémových komplikací.
Epidemiologie.
Přesné údaje o prevalenci ulcerózní kolitidy je obtížné získat, protože mírné případy často nejsou hlášeny, zejména v počátečním období onemocnění. Tito pacienti jsou obvykle sledováni v nespecializovaných ambulantních zařízeních a je obtížné je zohlednit. Ulcerózní kolitida je nejčastější v urbanizovaných zemích, zejména v Evropě a Severní Americe. V těchto regionech se incidence ulcerózní kolitidy (primární výskyt) pohybuje od 4 do 20 případů na 100 000 obyvatel, v průměru 8–10 případů na 100 000 obyvatel za rok. Prevalence ulcerózní kolitidy (počet nemocných) je 40-117 nemocných na 100 000 obyvatel. Největší počet případů se vyskytuje ve věku 20-40 let. Druhý vrchol výskytu je pozorován ve starší věkové skupině - po 55 letech. Nejvyšší úmrtnost je pozorována během 1. roku onemocnění na případy extrémně těžkého fulminantního průběhu onemocnění a 10 let po jeho vzniku na rozvoj kolorektálního karcinomu u řady pacientů.
Role environmentálních faktorů, zejména kouření, zůstává nejasná. Četné epidemiologické studie prokázaly, že ulcerózní kolitida je častější u nekuřáků. To dokonce umožnilo navrhnout nikotin jako terapeutické činidlo. Lidé, kteří podstoupili apendektomii, mají nižší riziko vzniku ulcerózní kolitidy, stejně jako lidé, kteří nadměrně cvičí. Role dietních faktorů u ulcerózní kolitidy je mnohem menší než u Crohnovy choroby. Strava pacientů trpících ulcerózní kolitidou obsahuje oproti zdravým jedincům méně vlákniny a více sacharidů. Pacienti s ulcerózní kolitidou mají v anamnéze dětská infekční onemocnění častěji než běžná populace.
Etiologie.
Přesná etiologie ulcerózní kolitidy není v současné době známa. Diskutovány jsou tři hlavní koncepty:
1. Onemocnění je způsobeno přímým vystavením některým exogenním faktorům prostředí, které dosud nebyly prokázány. Za hlavní příčinu je považována infekce.
2. Ulcerózní kolitida je autoimunitní onemocnění. Pokud existuje genetická predispozice organismu, působení jednoho nebo více spouštěcích faktorů spustí kaskádu mechanismů namířených proti vlastním antigenům. Podobný vzorec je charakteristický pro další autoimunitní onemocnění.
3. Jedná se o onemocnění způsobené nerovnováhou imunitního systému trávicího traktu. Na tomto pozadí vede vystavení řadě nepříznivých faktorů k nadměrné zánětlivé reakci, která se objevuje v důsledku dědičných nebo získaných poruch regulačních mechanismů imunitního systému.
Patogeneze.
Na vzniku zánětu u ulcerózní kolitidy se podílí četné mechanismy poškození tkání a buněk.
Bakteriální a tkáňové antigeny způsobují stimulaci T a B lymfocytů. Při exacerbaci ulcerózní kolitidy se zjišťuje deficit imunoglobulinů, který podporuje průnik mikrobů, kompenzační stimulaci B buněk s tvorbou imunoglobulinů M a G. Deficit T supresorů vede ke zvýšení autoimunitní reakce. Zesílená syntéza imunoglobulinů M a G je doprovázena tvorbou imunitních komplexů a aktivací systému komplementu, který má cytotoxický účinek, stimuluje chemotaxi neutrofilů a fagocytů s následným uvolňováním zánětlivých mediátorů, které způsobují destrukci epiteliálních buněk . Ze zánětlivých mediátorů je třeba zmínit především cytokiny IL-1ß, IF-y, IL-2, IL-4, IL-15, které ovlivňují růst, pohyb, diferenciaci a efektorové funkce řady buněčných typů zapojených do patologický proces u ulcerózní kolitidy. Kromě patologických imunitních reakcí má aktivní kyslík a proteázy škodlivý účinek na tkáně; je zaznamenána změna apoptózy, tj. mechanismu buněčné smrti.
Důležitou roli v patogenezi ulcerózní kolitidy hraje narušení bariérové funkce střevní sliznice a její regenerační schopnosti. Předpokládá se, že defekty na sliznici mohou do hlubších tkání střeva pronikat nejrůznější potravní a bakteriální agens, které pak spouštějí kaskádu zánětlivých a imunitních reakcí.
V patogenezi ulcerózní kolitidy a provokaci recidivy onemocnění mají velký význam osobnostní rysy pacienta a psychogenní vlivy. Spouštěčem rozvoje onemocnění může být individuální reakce na stres s abnormální neurohumorální odpovědí. V neuropsychickém stavu pacienta s ulcerózní kolitidou jsou zaznamenány rysy, které se projevují v emoční nestabilitě.
Patologická anatomie.
V akutním stadiu ulcerózní kolitidy je zaznamenán exsudativní otok a překrvení sliznice se ztluštěním a vyhlazením záhybů. Jak se proces vyvíjí nebo se stává chronickým, destrukce sliznice se zvyšuje a tvoří se ulcerace, které pronikají pouze do submukózní vrstvy nebo méně často do svalové vrstvy. Chronická ulcerózní kolitida je charakterizována přítomností pseudopolypů (zánětlivých polypů). Jsou to ostrůvky sliznice, zachované po její destrukci, nebo slepenec vzniklý v důsledku nadměrné regenerace žlázového epitelu.
Zánětlivé polypy (pseudopolypy) tlustého střeva vyplývající z ulcerózní kolitidy
Při těžkém chronickém onemocnění je střevo zkrácené, jeho průsvit zúžený, chybí haustra. Svalová vrstva se obvykle nepodílí na zánětlivém procesu. Striktury nejsou pro ulcerózní kolitidu typické. U ulcerózní kolitidy může být postižena jakákoliv část tlustého střeva, ale na patologickém procesu se vždy podílí konečník, který je difúzní a kontinuální. Intenzita zánětu v různých segmentech může být různá; změny se postupně transformují do normální sliznice, bez jasné hranice.
Histologické vyšetření v akutní fázi ulcerózní kolitidy ve sliznici odhalí dilataci kapilár a hemoragie, tvorbu vředů jako následek nekrózy epitelu a tvorbu kryptových abscesů. Dochází k poklesu počtu pohárkových buněk, infiltraci lamina propria lymfocyty, plazmatickými buňkami, neutrofily a eozinofily. V submukózní vrstvě jsou změny nevýznamně vyjádřeny, s výjimkou případů pronikání vředu do submukózy.
Klinika.
Moderní klinická klasifikace ulcerózní kolitidy bere v úvahu prevalenci procesu, závažnost klinických a endoskopických projevů a povahu průběhu onemocnění.
Podle délky procesu se rozlišují:
Distální kolitida (ve formě proktitidy nebo proktosigmoiditidy);
Levostranná kolitida (poškození tlustého střeva až po pravý ohyb);
Celková kolitida (poškození celého tlustého střeva se zapojením do patologického procesu v některých případech terminálního segmentu ilea);
Podle závažnosti klinických projevů se onemocnění dělí na lehké, středně těžké a těžké. Podle povahy onemocnění:
Forma blesku;
Akutní forma (první záchvat);
Chronická recidivující forma (s opakovanými exacerbacemi, ne více než jednou za 6-8 měsíců);
Kontinuální forma (protrahovaná exacerbace po dobu delší než 6 měsíců, za předpokladu adekvátní léčby).
Existuje korelace mezi rozsahem léze a závažností symptomů, což zase určuje objem a povahu léčby.
Diagnóza ulcerózní kolitidy je formulována s přihlédnutím k povaze průběhu (recidiva) onemocnění, prevalenci procesu (distální, levostranná, totální kolitida), závažnosti onemocnění (mírná, střední, těžká) , fázi onemocnění (exacerbace, remise) s indikací lokálních a systémových komplikací. Například: ulcerózní kolitida, totální léze, chronický recidivující průběh, střední závažnost.
V době stanovení diagnózy má přibližně 20 % pacientů celkovou kolitidu, 30–40 % levostranné léze a 40–50 % proktitidu nebo proktosigmoiditidu.
Klinický obraz ulcerózní kolitidy je charakterizován lokálními příznaky (střevní krvácení, průjem, zácpa, bolesti břicha, tenesmy) a celkovými projevy toxémie (horečka, hubnutí, nevolnost, zvracení, slabost aj.). Intenzita symptomů u ulcerózní kolitidy koreluje s rozsahem patologického procesu ve střevě a závažností zánětlivých změn.
Těžké celkové poškození tlustého střeva je charakterizováno profuzním průjmem s příměsí značného množství krve ve stolici, někdy krevními sraženinami, křečovitými bolestmi břicha před vyprazdňováním, anémií, příznaky intoxikace (horečka, hubnutí, těžká celková slabost). U této varianty ulcerózní kolitidy se mohou rozvinout život ohrožující komplikace – toxické megakolon, perforace tlustého střeva a masivní střevní krvácení. Zvláště nepříznivý průběh je pozorován u pacientů s fulminantní formou ulcerózní kolitidy.
S exacerbací střední závažnosti jsou zaznamenány časté stolice až 5-6krát denně s konstantní příměsí krve, křečovité bolesti břicha, nízká tělesná teplota a únava. U řady pacientů se objevují extraintestinální příznaky - artritida, erythema nodosum, uveitida aj. Středně těžké ataky ulcerózní kolitidy ve většině případů úspěšně reagují na konzervativní léčbu moderními protizánětlivými léky, především kortikosteroidy.
Těžké a středně těžké exacerbace ulcerózní kolitidy jsou charakteristické pro celkové a v některých případech i pro levostranné léze tlustého střeva. Mírné ataky onemocnění s celkovým poškozením se projevují mírným zvýšením stolice a mírnou příměsí krve ve stolici.
V klinickém obrazu pacientů s proktitidou a proktosigmoiditidou se velmi často neprojevuje průjem, ale zácpa a falešné nutkání na stolici s uvolněním čerstvé krve, hlenu a hnisu a tenesmy. Pokud se zrychlí tranzit střevního obsahu přes zanícené distální úseky tlustého střeva, pak je pozorována stáze v proximálních segmentech. S tímto patofyziologickým mechanismem je spojena zácpa u distální kolitidy. Příměs krve ve stolici si nemocní nemusí po delší dobu všimnout, jejich celkový stav málo trpí, pracovní schopnost je zachována. Toto latentní období od začátku ulcerózní kolitidy do diagnózy může být velmi dlouhé – někdy i několik let.
V současnosti se k posouzení závažnosti záchvatu ulcerózní kolitidy obvykle používají kritéria vyvinutá Truelove a Wittsem.
Komplikace.
U ulcerózní kolitidy jsou pozorovány různé komplikace, které lze rozdělit na lokální a systémové.
Mezi místní komplikace patří perforace tlustého střeva, akutní toxická dilatace tlustého střeva (nebo toxické megakolon), masivní střevní krvácení a rakovina tlustého střeva.
Akutní toxická dilatace tlustého střeva je jednou z nejnebezpečnějších komplikací ulcerózní kolitidy. Vyvíjí se v důsledku těžkého ulcerativně-nekrotického procesu a související toxikózy. Toxická dilatace je charakterizována expanzí segmentu nebo celého postiženého střeva během těžkého záchvatu ulcerózní kolitidy. Pacienti s toxickou dilatací tlustého střeva v počátečních stádiích vyžadují intenzivní konzervativní terapii. Pokud je neúčinná, provádí se operace.
Perforace tlustého střeva je nejčastější příčinou úmrtí u fulminantní formy ulcerózní kolitidy, zejména při rozvoji akutní toxické dilatace. V důsledku rozsáhlého ulcerativně-nekrotického procesu se stěna tlustého střeva ztenčuje, ztrácí své bariérové funkce a stává se propustnou pro různé toxické produkty lokalizované ve střevním lumen. Na vzniku perforace se kromě protahování střevní stěny rozhodující měrou podílí bakteriální flóra, zejména E. coli s patogenními vlastnostmi. V chronickém stadiu onemocnění je tato komplikace vzácná a vyskytuje se převážně ve formě perikolytického abscesu. Léčba perforace je pouze chirurgická.
Masivní střevní krvácení je relativně vzácné a jako komplikace je méně komplexním problémem než akutní toxická dilatace tlustého střeva a perforace. U většiny pacientů s krvácením umožňuje adekvátní protizánětlivá a hemostatická léčba vyhnout se operaci. Při pokračujícím masivním střevním krvácení u pacientů s ulcerózní kolitidou je indikována chirurgická intervence.
Riziko vzniku rakoviny tlustého střeva s ulcerózní kolitidou se prudce zvyšuje s trváním onemocnění delším než 10 let, pokud kolitida začala před dosažením 18 let a zejména 10 let.
Kolorektální karcinom tlustého střeva v důsledku ulcerózní kolitidy
Systémové komplikace ulcerózní kolitidy se jinak nazývají extraintestinální projevy. Pacienti mohou zaznamenat poškození jater, sliznice dutiny ústní, kůže a kloubů. Přesná geneze extraintestinálních projevů není zcela objasněna. Na jejich tvorbě se podílejí cizí, včetně toxických, agens vstupující do těla ze střevního lumen a imunitní mechanismy. Erythema nodosum se vyskytuje nejen jako reakce na sulfasalazin (spojený se sulfapyridinem), ale je pozorován u 2–4 % pacientů s ulcerózní kolitidou nebo Crohnovou chorobou bez ohledu na užívání léků. Pyoderma gangrenosum je poměrně vzácná komplikace, pozorovaná u 1–2 % pacientů. Episkleritida se vyskytuje u 5-8% pacientů s exacerbací ulcerózní kolitidy, akutní artropatií - u 10-15%. Artropatie se projevuje jako asymetrické poškození velkých kloubů. Ankylozující spondylitida je detekována u 1–2 % pacientů. Jaterní léze jsou pozorovány u 33,3 % pacientů s ulcerózní kolitidou a Crohnovou chorobou, projevující se u většiny buď přechodným zvýšením hladiny transamináz v krvi nebo hepatomegalií. Nejcharakterističtějším závažným hepatobiliárním onemocněním u ulcerózní kolitidy je primární sklerotizující cholangitida, což je chronický stenotický zánět intra- a extrahepatálních žlučových cest. Vyskytuje se přibližně u 3 % pacientů s ulcerózní kolitidou.
Diagnostika.
Diagnóza ulcerózní kolitidy je stanovena na základě posouzení klinického obrazu onemocnění, sigmoidoskopických údajů, endoskopického a rentgenového vyšetření.
Podle endoskopického obrazu se rozlišují čtyři stupně zánětlivé aktivity ve střevě: minimální, střední, těžký a výrazný.
I. stupeň (minimální) je charakterizován otokem sliznice, hyperémií, absencí vaskulárního vzoru, mírným kontaktním krvácením a bodovými krváceními.
II stupeň (střední) je určen edémem, hyperemií, granularitou, kontaktním krvácením, přítomností erozí, splývajícím krvácením, fibrinózním plakem na stěnách.
III stupeň (těžký) je charakterizován výskytem mnohočetných splývajících erozí a vředů na pozadí výše popsaných změn na sliznici. V lumen střeva je hnis a krev.
IV stupeň (ostře vyjádřený), kromě uvedených změn, je určen tvorbou pseudopolypů a krvácejících granulací.
Ve stadiu remise je sliznice ztluštělá, cévní obrazec je obnoven, ale ne zcela a je poněkud přestavěn. Sliznice může zůstat granulovaná a ztluštělá záhyby.
V řadě zemí používají k hodnocení endoskopické aktivity ulcerózní kolitidy endoskopický index navržený Rakhmilevičem, který bere v úvahu stejné známky hodnocené v bodech.
Endoskopický Rakhmileichův index (1989)
1. Světlo rozptylující granulace na povrchu sliznice (zrnitost): ne - 0, ano - 2.
2. Cévní vzor: normální - 0, deformovaný nebo rozmazaný - 1, chybějící - 2.
3. Krvácení sliznice: chybí - 0, mírný kontakt - 2, silné (spontánní) - 4.
4. Poškození povrchu sliznice (eroze, vředy, fibrin, hnis): chybí - 0, středně vyjádřeno - 2, významně vyjádřeno - 4.
Často je při vysoké aktivitě povrch střevní sliznice zcela pokryt fibrinózně-hnisavým plakem, po jehož odstranění je odhalen zrnitý, difuzně krvácející povrch s mnohočetnými vředy různé hloubky a tvaru bez známek epitelizace. Ulcerózní kolitida je charakteristická kulatými a hvězdicovitými vředy, otiskovými vředy, které většinou nepronikají hlouběji než lamina propria sliznice, vzácně do submukózní vrstvy. V přítomnosti mnohočetných mikrovředů nebo erozí vypadá sliznice, jako by ji rozežrali moli.
Pro ulcerózní kolitidu v aktivní fázi procesu, při studiu s bariovým klystýrem, jsou charakteristické následující radiologické příznaky: nepřítomnost haustry, hladké obrysy, ulcerace, otoky, zoubkování, dvojitý obrys, pseudopolypóza, restrukturalizace podélného typu záhybů sliznice, přítomnost volného hlenu. Při dlouhodobé ulcerózní kolitidě se může v důsledku edému vyvinout ztluštění sliznic a podslizničních membrán. V důsledku toho se zvětšuje vzdálenost mezi zadní stěnou rekta a přední plochou křížové kosti.
Po vyprázdnění tlustého střeva od barya se odhalí absence haustry, hlavně podélné a drsné příčné záhyby, vředy a zánětlivé polypy.
Rentgenové vyšetření má velký význam nejen pro diagnostiku samotného onemocnění, ale i jeho závažných komplikací, zejména akutní toxické dilatace tlustého střeva. K tomu se provádí obyčejná radiografie břišní dutiny. Při I stupni dilatace je zvětšení průměru střeva v jeho nejširším místě 8-10 cm, u II - 10-14 cm a u III - přes 14 cm.
V procesu léčby záchvatu ulcerózní kolitidy dochází k pozitivní dynamice všech hlavních radiologických projevů onemocnění - snížení délky, kalibru a tonusu střeva. To je způsobeno tím, že při irrigoskopii se tyto změny projevují jako křeče, a nikoli jako organické zúžení, charakteristické pro granulomatózní kolitidu a střevní tuberkulózu.
Diferenciální diagnostika
.
Klinický obraz ulcerózní kolitidy vyžaduje diferenciální diagnostiku s onemocněními tlustého střeva infekční a neinfekční etiologie. První záchvat ulcerózní kolitidy může nastat pod rouškou akutní úplavice. Ke správné diagnóze napomáhají údaje ze sigmoidoskopie a bakteriologického vyšetření. Salmonelóza často simuluje obraz ulcerózní kolitidy, neboť se vyskytuje při průjmech a horečkách, ale naopak krvavé průjmy se objevují až ve 2. týdnu onemocnění. Mezi další formy kolitidy infekčního původu, které vyžadují odlišení od ulcerózní kolitidy, patří gonorrheální proktitida, pseudomembranózní enterokolitida a virová onemocnění.
Nejobtížnější diferenciální diagnostika je mezi ulcerózní kolitidou, Crohnovou chorobou a ischemickou kolitidou.
Léčba.
Terapeutická taktika ulcerózní kolitidy je určena lokalizací patologického procesu v tlustém střevě, jeho rozsahem, závažností záchvatu a přítomností lokálních a/nebo systémových komplikací. Konzervativní terapie je zaměřena na co nejrychlejší zastavení útoku, prevenci relapsu onemocnění a progresi procesu. Distální formy ulcerózní kolitidy - proktitida nebo proktosigmoiditida - se vyznačují lehčím průběhem, proto se nejčastěji léčí ambulantně. Pacienti s levostrannými a celkovými lézemi jsou obvykle léčeni v nemocnici, protože průběh onemocnění u nich je charakterizován větší závažností klinických příznaků a většími organickými změnami.
Strava pacientů by měla být kalorická a měla by obsahovat potraviny bohaté na bílkoviny, vitamíny, s omezením živočišných tuků a s vyloučením hrubé rostlinné vlákniny. Doporučujeme nízkotučné ryby, maso (hovězí, kuřecí, krůtí, králičí), vařené nebo dušené, obilné kaše, brambory, vejce, sušený chléb, vlašské ořechy. Syrová zelenina a ovoce jsou ze stravy vyloučeny, protože přispívají k rozvoji průjmu. Pacienti mají často nedostatek laktázy, proto se mléčné výrobky přidávají pouze v případě, že jsou dobře snášeny. Tato doporučení odpovídají dietám 4, 4B, 4B Ústavu výživy Ruské akademie lékařských věd.
Všechny léky používané v léčebných režimech ulcerózní kolitidy lze rozdělit do dvou velkých skupin. První kombinuje základní protizánětlivé léky a zahrnuje aminosalicyláty, tedy léky obsahující kyselinu 5-aminosalicylovou (5-ASA, mesalazin), kortikosteroidy a imunosupresiva. Všechny ostatní léky hrají buď pomocnou roli v léčbě ulcerózní kolitidy, nebo jsou ve fázi klinické studie.
Prvním lékem obsahujícím 5-ASA byl sulfasalazin (salazosulfapyridin), který byl uveden do klinické praxe v roce 1942. Sulfasalazin se skládá ze dvou složek spojených dusíkovou vazbou – sulfapyridin sulfanilamidu a 5-ASA. Bylo prokázáno, že pouze 5-ASA má protizánětlivý účinek. Sulfapyridin byl vtlačen do složení molekuly sulfasalazinu, protože „čistý“ 5-ASA se dobře vstřebává v tenkém střevě a ve sliznici se mění na neaktivní metabolit - N-acetyl-5-ASA. V sulfasalazinu působí sulfapyridin pouze jako „přenašeč“, který umožňuje dodání 5-ASA do postižených oblastí tlustého střeva. Pod vlivem mikroflóry tlustého střeva je dusíková vazba zničena. Sulfapyridin se vstřebává v tlustém střevě, prochází detoxikací v játrech acetylací a je vylučován močí a 5-ASA při kontaktu se sliznicí působí protizánětlivě.
Mechanismy, kterými 5-ASA uplatňuje svůj protizánětlivý účinek, nejsou plně známy. Přesto jsou známy četné účinky, díky kterým mesalazin inhibuje rozvoj zánětu. Inhibicí cyklooxygenázy tedy mesalazin inhibuje tvorbu prostaglandinů. Je také potlačena lipoxygenázová dráha metabolismu kyseliny arachidonové a je inhibováno uvolňování leukotrienu B4 a leukotriensulfopeptidu.
Ve vysokých koncentracích může mesalazin inhibovat určité funkce neutrofilních granulocytů u lidí (např. migraci, degranulaci, fagocytózu a tvorbu toxických volných kyslíkových radikálů). Kromě toho mesalazin inhibuje syntézu faktoru aktivujícího krevní destičky. Díky svým antioxidačním vlastnostem je mesalazin schopen vychytávat volné kyslíkové radikály.
Mesalazin účinně inhibuje tvorbu cytokinů - interleukin-1 a interleukin-6 (IL-1, IL-6) - ve střevní sliznici a také potlačuje tvorbu IL-2 receptorů. Mesalazin tedy přímo zasahuje do imunitních procesů.
Ukázalo se, že za celkový výskyt vedlejších účinků sulfasalazinu je primárně odpovědná složka „bullet“ sulfapyridin. Literární údaje o frekvenci nežádoucích účinků způsobených sulfasalazinem se pohybují od 5 do 55 %, v průměru 21 %. Kromě nevolnosti se objevují bolesti hlavy, mužská neplodnost, anorexie, dyspeptické poruchy, hematologické reakce (leukopenie a hemolytická anémie) a hypersenzitivní reakce s vícečetnými orgánovými lézemi.
Aby se zachovala protizánětlivá aktivita sulfasalazinu a zabránilo se vedlejším účinkům spojeným se sulfapyridinovou složkou, byly v posledních letech vyvinuty přípravky obsahující „čistou“ 5-ASA. Příkladem nové generace aminosalicylátů je lék salofalk, vyvinutý německou farmaceutickou společností Doctor Falk Pharma. Lék je dostupný ve třech lékových formách: tablety, čípky a mikroklystýry. V tabletách je mesalazin chráněn před kontaktem se žaludečním obsahem pomocí speciálního kyselinovzdorného polymerního obalu, který se rozpouští při hodnotách pH nad 6,5. Toto jsou hodnoty pH, které se obvykle zaznamenávají v lumen ilea. Po rozpuštění membrány se v ileu vytvoří vysoká koncentrace aktivní protizánětlivé složky (mesalazinu). Výběr konkrétní lékové formy salofalku je dán rozsahem zóny zánětu v tlustém střevě. U proktitidy je vhodné použít čípky, u levostranných lézí - mikroklystýry a u totální kolitidy - tablety.
Pentasa, která se nedávno objevila v Rusku, je sice stejně účinná, ale má řadu funkcí. Od ostatních mesalazinových přípravků se liší svou mikrogranulární strukturou a povahou svého obalu. Tablety Pentasa se skládají z mikrogranulí v ethylcelulózovém obalu, jejichž rozpouštění nezávisí na úrovni pH v gastrointestinálním traktu. To zajišťuje pomalé, postupné a rovnoměrné uvolňování 5-ASA v celé střevní sondě, počínaje duodenem. Rovnoměrnost uvolňování přispívá ke konstantní koncentraci léčiva v různých částech střeva, která nezávisí nejen na pH, ale ani na rychlosti tranzitu, proto lze Pentasu s úspěchem použít u zánětlivých onemocnění střev s průjmem prakticky bez ztráty. Tyto vlastnosti umožňují použití léku nejen u ulcerózní kolitidy a Crohnovy choroby s poškozením tlustého střeva a ilea, ale především také u pacientů s vysokointestinální lokalizací Crohnovy choroby.
Denní dávka aminosalicylátů je určena závažností ataky ulcerózní kolitidy a povahou klinické odpovědi na lék. K zastavení akutního a středně těžkého záchvatu se předepisuje 4-6 g sulfasalazinu nebo 3-3,5 g mesalazinu denně, rozdělených do 3-4 dávek. Při absenci dobré klinické odpovědi může být denní dávka mesalazinu zvýšena na 4,0-4,5 g, nicméně obvykle není možné zvýšit denní dávku sulfasalazinu z důvodu rozvoje závažných nežádoucích účinků.
Sulfasalazin blokuje konjugaci kyseliny listové v kartáčovém lemu jejuna, inhibuje transport tohoto vitaminu a inhibuje aktivitu enzymatických systémů s ním spojených v játrech. Proto musí léčebný komplex pro pacienty s ulcerózní kolitidou, kteří jsou léčeni sulfasalazinem, obsahovat kyselinu listovou v dávce 0,002 g 3x denně.
Zastavení záchvatu ulcerózní kolitidy obvykle trvá 3 až 6 týdnů. Poté se provádí léčba proti relapsu sulfasalazinem (3 g/den) nebo mesalazinem (2 g/den).
Z moderních léků na léčbu proktosigmoiditidy a levostranné kolitidy se nejčastěji používá suspenze salofalku. Jednorázové obaly obsahují 4 g mesalazinu v 60 ml suspenze nebo 2 g mesalazinu ve 30 ml suspenze. Lék se podává do konečníku 1-2krát denně. Denní dávka je 2-4 g v závislosti na závažnosti procesu ve střevě. Pokud není rozsah zánětlivého procesu v konečníku více než 12 cm od okraje řitního otvoru, je vhodné použít salofalk čípky. Obvyklá denní dávka je v těchto případech 1,5-2 g.
Při použití aminosalicylátů je možné dosáhnout remise v 75–80 % případů ulcerózní kolitidy.
Nejúčinnějšími protizánětlivými léky v léčbě ulcerózní kolitidy zůstávají steroidní hormony, které jsou u těžkých forem onemocnění účinnější než aminosalicyláty. Kortikosteroidy se hromadí v zánětlivé tkáni a blokují uvolňování kyseliny arachidonové, čímž zabraňují tvorbě prostaglandinů a leukotrienů, které způsobují zánětlivý proces. Blokováním chemotaxe vykazují steroidní hormony nepřímo imunomodulační účinek. Vliv na fibrinolýzu tkání vede ke snížení krvácení.
Indikace pro léčbu steroidy jsou:
Akutní těžké a středně těžké formy onemocnění a přítomnost extraintestinálních komplikací;
Levostranné a totální formy ulcerózní kolitidy s těžkým a středně těžkým průběhem za přítomnosti III. stupně aktivity zánětlivých změn ve střevě (podle endoskopického vyšetření);
Nedostatek účinku jiných léčebných metod pro chronické formy ulcerózní kolitidy.
U akutní těžké formy ulcerózní kolitidy nebo těžké ataky chronických forem onemocnění by léčba měla začít intravenózním podáním prednisolonu v dávce nejméně 120 mg/den, rovnoměrně rozděleným do 4-6 injekcí se současnou úpravou poruch vody a elektrolytů, podáním krev a krevní náhražky a (pokud je to možné) hemosorpce za účelem rychlého odstranění endotoxémie. Suspenze hydrokortizonu by měla být podávána intramuskulárně, ale délka takového podání je omezena na 5-7 dní z důvodu pravděpodobného rozvoje abscesů v místech vpichu a možné retence tekutin. Po 5-7 dnech byste měli přejít na perorální prednisolon. Během této doby se provádí gastroskopie k vyloučení peptických vředů žaludku a dvanáctníku. V případě středně těžké formy a nepřítomnosti klinických příznaků a anamnestických příznaků gastroduodenálních vředů by měla být léčba okamžitě zahájena perorálním prednisolonem. Typicky je prednisolon předepisován v dávce 1,5-2 mg/kg tělesné hmotnosti za den. Dávka 100 mg by měla být považována za maximální.
Pokud jsou hormonální léky dobře snášeny, doporučuje se užívat předepsanou dávku až do dosažení trvalého pozitivního výsledku - do 10-14 dnů. Poté se provede redukce podle tzv. postupného schématu - o 10 mg každých 10 dní. Počínaje 30-40 mg se doporučuje jedna dávka prednisolonu ráno, která prakticky nezpůsobuje vážné komplikace. Zároveň je do léčebného režimu zařazen mesalazin nebo sulfasalazin, které je třeba užívat do úplného vysazení hormonů. Počínaje 30 mg se prednisolon stahuje pomaleji - 5 mg týdně. Úplný průběh hormonální terapie tedy trvá od 8 do 12 týdnů. v závislosti na formě ulcerózní kolitidy.
U distálních forem léze a stupně aktivity procesu I-II podle údajů sigmoidoskopie by měl být hydrokortison předepisován rektálně kapáním nebo v mikroklystýrech. Navíc, pokud mají pacienti potíže s udržením velkých objemů, pak je třeba zahájit podávání hydrokortizonu (65-125 mg) v 50 ml izotonického roztoku chloridu sodného a jak zánět ustupuje a frekvence falešných nutkání se snižuje, objem postupně zvyšovat na 200-250 ml na terapeutický klystýr. Lék se obvykle podává po stolici ráno nebo před spaním.
U ulcerózní proktitidy a sfinkteritidy mají celkem dobrý účinek čípky s prednisolonem (5 mg), podávané 3-4x denně. U těžších distálních forem, provázených zvýšenou tělesnou teplotou, celkovou slabostí, anémií a III-IV stupni aktivity dle rektoskopie, v případech bez účinku sulfasalazinu nebo mesalazinu léčba perorálním prednisolonem v dávce 30-50 mg/ je uveden den.
U pacientů středního a staršího věku by dávka prednisolonu neměla překročit 60 mg, protože jsou charakterizováni přítomností doprovodných onemocnění: ateroskleróza, hypertenze, diabetes mellitus atd. V případech, kdy se ulcerózní kolitida vyskytuje na pozadí aterosklerotických lézí mezenterických tepen, terapeutický komplex by měl být podáván s vaskulárními léky: trental, prodektin atd.
Hormonální terapie je spojena s rozvojem nežádoucích účinků: zadržování tekutin, chloridů a sodíku ve tkáních (možný edém), arteriální hypertenze, hypokalémie, ztráta vápníku, osteoporóza, různé vegetativní poruchy, poruchy metabolismu sacharidů, adrenální insuficience, žaludeční vředy, gastrointestinální krvácení. V těchto případech se doporučuje předepsat adekvátní symptomatickou terapii: antihypertenziva, diuretika, doplňky vápníku, antacida. Při poruše metabolismu sacharidů je nutná dieta s omezením sacharidů dle indikací, frakční podávání inzulinu (podle glykemie) nebo perorální antidiabetika. Aby se zabránilo rozvoji trombózy u pacientů s těžkými formami ulcerózní kolitidy, kteří dostávají hormonální léčbu, je třeba neustále sledovat systém srážení krve a současně předepisovat protidestičkové látky: zvonkohra, prodektin atd.
ACTH-fosfát zinečnatý je účinný pouze u akutní formy ulcerózní kolitidy, protože jeho účinek je zprostředkován zachovanou funkcí vlastních nadledvin. Lék se podává intramuskulárně v dávce 20-40 mg v závislosti na závažnosti záchvatu.
V posledních letech se při léčbě zánětlivých onemocnění střev, zejména Crohnovy choroby, aktivně používají léky obsahující jako aktivní složku glukokortikosteroid budesonid. Na rozdíl od tradičních glukokortikosteroidů má budesonid velmi vysoký stupeň afinity k receptorům a vysoký (asi 90 %) metabolismus prvního průchodu játry. Díky tomu má velmi silný lokální protizánětlivý účinek s minimálním počtem systémových vedlejších účinků. Jako alternativu k prednisolonu a hydrokortizonu lze doporučit lék budenofalk. Při vývoji struktury budenofalku byly brány v úvahu fyziologické charakteristiky gastrointestinálního traktu. Každá tobolka budenofalku obsahuje asi 350 mikrokuliček skládajících se z budesonidu, potažených polymerním obalem, který je odolný vůči působení žaludeční šťávy. K uvolňování budesonidu z mikrokuliček dochází v ileu a tlustém střevě při hodnotách pH nad 6,4. Budenofalk se používá k léčbě mírných a středně těžkých exacerbací ulcerózní kolitidy. Doporučená denní dávka je 1 kapsle budenofalku s obsahem 3 mg budesonidu 4-6krát denně.
Nejzávažnějším problémem v léčbě ulcerózní kolitidy je hormonální závislost a rezistence. Tato skupina pacientů má nejhorší výsledky konzervativní terapie a nejvyšší operační aktivitu. Podle Státního vědeckého centra pro výzkum rakoviny se hormonální závislost rozvíjí u 20–35 % pacientů s těžkou ulcerózní kolitidou. Často jsou současně pozorovány známky závislosti a odporu, což člověka nutí uchýlit se k nebezpečným a agresivním metodám vlivu.
Hormonální závislost je reakce na terapii glukokortikoidy, při které je pozitivní terapeutický efekt nahrazen reaktivací zánětlivého procesu v důsledku snížení dávky nebo vysazení kortikosteroidů. Jedná se o speciální variantu refrakterní kolitidy. Domníváme se, že existují minimálně 4 různé etiopatogenetické varianty hormonální závislosti: skutečná hormonální závislost kombinovaná s rezistencí na steroidy, falešná, způsobená neadekvátní léčbou, samotná chronická adrenální insuficience a smíšená nebo kombinovaná forma.
V současné době jsou příčiny a mechanismy vzniku hormonální závislosti zcela neznámé. Přesto se domníváme, že mezi etiologickými faktory nepochybně najdou své místo defekty v samotné hormonální terapii, přetrvávající zánětlivá aktivita a přechodný či přetrvávající pokles funkce hypofýzně-nadledvinového systému. Pravděpodobně v některých případech jsou hormonální závislost a rezistence dědičné, v jiných představují získanou poruchu hormonálních receptorů a nerovnováhu mezi proliferací a buněčnou smrtí, tedy deregulaci apoptózy. Hypotéza nízké hustoty hormonálních receptorů u pacientů se zánětlivými onemocněními tlustého střeva, zejména s refrakterním onemocněním, byla nedávno přesvědčivě potvrzena.
Právě imunosupresiva hrají odpovědnou roli v léčbě pacientů se zánětlivými onemocněními tlustého střeva s hormonální závislostí a rezistencí. Tato role u různých drog je však hodnocena nejednoznačně. Mezi léky první linie a dlouhodobé léky patří 6-merkaptopurin a azathioprin. Jsou výbornými sparingpartnery pro glukokortikoidy. Purinové analogy umožňují snížit a zrušit hormony u 60–70 % pacientů s hormonální závislostí za dodržení určitých pravidel, a to: musí být předepisovány současně s hormony, aby se jejich účinek včas projevil. Denní dávka azathioprinu by neměla být vyšší než 150 mg. Účinek lze očekávat až do konce 3. měsíce nepřetržitého užívání. Purinové analogy mají relativně málo vedlejších účinků a měly by být používány u pacientů s hormonální závislostí co nejdéle - 2-3 roky nebo déle.
Lékem 2. linie pro dlouhodobou terapii je metotrexát, který se používá v případech intolerance azathioprinu nebo potřeby urychlení účinku. Podává se perorálně nebo intramuskulárně v dávce 30 mg/týden. Výsledek lze získat za 2-4 týdny. Vedlejších účinků je málo. Bohužel, stejně jako azathioprin, neposkytuje trvalý účinek. Po vysazení dochází k exacerbacím. Záchvaty, které jsou mírnější než dříve, se někdy objevují během terapie po 6 měsících. od začátku recepce.
Cyklosporin lze užívat perorálně, intravenózně v dávce 4-6 mg/kg tělesné hmotnosti s dobrým a rychlým účinkem, který se dostaví během 5-7 dnů. Akce je krátkodobá. Častěji se používá k přerušení záchvatu s následným přechodem na imunosupresiva vhodná k dlouhodobému užívání.
Porušení bariérových funkcí tlustého střeva u ulcerózní kolitidy může způsobit rozvoj syndromu toxemie. K jeho nápravě je nutné předepsat vhodný komplex, obnovit eubiózu, antibakteriální terapii, hemosorpci a ultrafialové ozařování autologní krve.
Vzhledem k výrazným metabolickým poruchám a katabolickému účinku steroidních hormonů je vhodné parenterální podávání proteinových přípravků: sérový albumin, plazmatický protein, esenciální aminokyseliny.
Pro zlepšení procesů mikrocirkulace a transkapilární výměny je indikováno podávání rheopolyglginu a hemodezu (v normálních dávkách).
Při anémii (hemoglobin 90 g/l a méně), která je známkou těžkého záchvatu ulcerózní kolitidy, se doporučuje provést krevní transfuzi 250 ml krve stejného typu s odstupem 3-4 dnů . Při poklesu hladiny železa v krevním séru je nutné do léčebného komplexu zařadit suplementy železa.
S přihlédnutím k imunologickým poruchám u ulcerózní kolitidy se v léčbě onemocnění používají imunomodulátory, levamisol, thymalin aj. Jejich role však není zcela jasná, léčebný efekt jejich použití je krátkodobý, takže aktivita těchto léků jako základních látek je pochybné.
Je vhodné doporučit použití imunomodulátorů v kombinaci se základní protizánětlivou léčbou.
Jsou předepsány vitamíny skupiny B, C, A, D, K, které také pomáhají obnovit eubiózu ve střevech.
Léčebný komplex zahrnuje psychofarmaka v obvyklých dávkách se zaměřením na individuální toleranci.
Exacerbaci ulcerózní kolitidy v některých případech provází syndrom dráždivého tračníku, projevující se nejčastěji zácpou. V tomto případě je oprávněné předepisovat pšeničné otruby nebo patentované přípravky obsahující balastní látky (mukofalk apod.), které pomáhají normalizovat stolici a zároveň působí jako enterosorbenty.
Lůžková léčba končí dosažením klinicko-endoskopické remise, po které je pacient podroben dispenzárnímu pozorování v ambulanci praktického lékaře, gastroenterologa nebo proktologa.
Léčba proti relapsu.
Otázka charakteru a délky antirelapsové léčby ulcerózní kolitidy zůstává nevyřešena. Antirelapsová léčba se podle jednoho pohledu doporučuje doživotně. Gastroenterologické oddělení Státního vědeckého centra však s přihlédnutím k vysoké ceně léků a riziku nežádoucích účinků při jejich dlouhodobém užívání dodržuje následující taktiku: po zastavení záchvatu ulcerózní kolitidy udržovací dávka aminosalicylátů (3,0 g sulfasalazinu nebo 2,0 g mesalazinu denně) se doporučuje po dobu 6 měsíců Pokud v tomto období nejsou klinické známky exacerbace onemocnění, tak při kontrolním endoskopickém vyšetření po 6 měsících. je konstatována remise, antirelapsová léčba může být přerušena. Pokud byl stav pacienta v průběhu antirelapsové terapie nestabilní, někdy bylo nutné zvýšit dávku aminosalicylátů k odstranění příznaků exacerbace a kontrolní endoskopie odhalila známky aktivního zánětu, měla být antirelapsová léčba prodloužena o další 6 měsíců. Pacienti s chronickým kontinuálním průběhem ulcerózní kolitidy vyžadují dlouhodobou kontinuální léčbu, obvykle vysokými dávkami aminosalicylátů, tato terapie však není antirelapsová v plném smyslu slova. Jde spíše o omezující protizánětlivou léčbu. U této kategorie pacientů jsou dále široce používána cytostatika (azathioprin nebo 6-merkaptopurin) a intermitentní režimy kortikosteroidů.
Chirurgická operace.
Chirurgické intervence u ulcerózní kolitidy jsou nutné u 10–20 % pacientů. Chirurgická metoda může být radikální, ale k tomu je nutné úplné odstranění tlustého střeva jako substrátu pro možný relaps onemocnění. Tato těžká traumatická operace však vede u naprosté většiny pacientů ke ztrátě pohybu análního střeva a vytvoření trvalé ileostomie na přední břišní stěně. Operovaní pacienti se totiž stávají invalidními a tato okolnost výrazně omezuje použití chirurgické léčby. Indikace k operaci jsou v současné době rozděleny do tří hlavních skupin:
1. neúčinnost konzervativní terapie;
2. komplikace ulcerózní kolitidy (střevní krvácení, toxická dilatace tlustého střeva, perforace tlustého střeva);
3. výskyt kolorektálního karcinomu na pozadí ulcerózní kolitidy.
Státní vědecké centrum má zkušenosti s chirurgickou léčbou více než 500 pacientů s ulcerózní kolitidou. V posledních letech byla vyvinuta a implementována komplexní taktika léčby pacientů, zahrnující intenzivní terapii v předoperačním období, včasné stanovení indikací k operaci a efektivní rehabilitaci v pooperačním období. Používají se nové technologie chirurgických intervencí, včetně bezkrevných, šetrných operací (laparoskopicky asistované operace, Ultracize, Ligasura). Cílům chirurgické rehabilitace slouží diferencovaný přístup využívající různé možnosti ileorektolastie k obnovení pohybů análního střeva. Všechny tyto přístupy umožnily snížit výskyt pooperačních komplikací z 55 na 12 % a mortalitu z 26 na téměř 0 %. Primární a opožděné rekonstrukční intervence byly možné u 53 % operovaných pacientů.
Indikace k operaci.
Neúčinnost konzervativní terapie. U některých pacientů nelze progresi zánětlivých změn zabránit léky, včetně hormonálních (hormonorezistentní forma). Pokračující ataka ulcerózní kolitidy, těžká intoxikace a krevní ztráty vedou k vyčerpání pacienta, hlubokým metabolickým poruchám, anémii a nesou riziko rozvoje septických komplikací. V těchto případech se rozhoduje o nutnosti operace. Předoperační příprava zahrnuje intenzivní konzervativní léčbu, korekci anémie, hypoproteinémie a poruch elektrolytů. Časové kritérium (délka) čekání na účinek konzervativní terapie je 2-3 týdny. po zahájení komplexní intenzivní terapie s adekvátní dávkou glukokortikoidů (prednisolon 2 mg/kg/den).
U určité skupiny pacientů (20-25 % těžkých forem) je zaznamenána tzv. hormonálně závislá ulcerózní kolitida. K udržení remise zánětlivého procesu v tlustém střevě dochází pouze na pozadí konstantní podpůrné hormonální terapie (15-30 mg perorálního prednisolonu denně. Dlouhodobá léčba hormony po dobu 6 měsíců nebo déle vede k rozvoji závažných nežádoucích účinků: steroidní diabetes, osteoporóza s patologickými zlomeninami, arteriální hypertenze atd. Tato okolnost také diktuje nutnost chirurgického zákroku, který umožňuje nejen zrušit kortikosteroidy, ale také odstranit zdroj zánětu.
Střevní krvácení. Ztráta krve konečníkem u ulcerózní kolitidy je zřídka závažná. Někdy však ztrátu krve nelze konzervativně napravit a stává se život ohrožující. V takových případech by mělo být rozhodnutí o operaci učiněno bez čekání na účinek protizánětlivé léčby, včetně steroidů, hemostatických látek, transfuzí krevních produktů a boje proti hypovolémii. V tomto případě je důležité objektivně posoudit množství krve vyloučené pacienty se stolicí, protože vizuální posouzení nejen samotným pacientem, ale ani lékařem je obvykle nedostatečné. Nejpřesnější metodou pro stanovení krevní ztráty je radioizotopová studie, která umožňuje po předběžném označení červených krvinek pacienta izotopem chrómu nebo technecia určit počet červených krvinek ve stolici na denní bázi. Pokud je ztráta krve 100 ml denně nebo více, je indikován urgentní chirurgický zákrok. Takové objektivní posouzení krevní ztráty není možné vždy a ne všude. Nepřímými kritérii závažnosti krevní ztráty jsou průjem více než 10krát denně s intenzivní příměsí krve s objemem stolice větším než 1000 ml za den, při zachování počátečního červeného krevního obrazu na pozadí krevní transfuze.
K toxické dilataci tlustého střeva dochází v důsledku zastavení peristaltických kontrakcí stěny tlustého střeva, což vede k hromadění střevního obsahu, včetně velkého množství plynů, v lumen. Tlusté střevo za těchto podmínek výrazně expanduje až na kritickou úroveň - 9-15 cm v průměru. Nebezpečnými příznaky rozvoje dilatace jsou náhlé snížení stolice na pozadí počátečního průjmu, nadýmání, stejně jako zvýšená bolest a zvýšení příznaků intoxikace. Jednoduchou a cennou diagnostickou technikou je dynamické rentgenové vyšetření břišní dutiny, při kterém je zaznamenáno zvýšení pneumatózy tlustého střeva a rozšíření jeho lumen. Při zjištění dilatace do 6-9 cm (I stupeň dilatace) se pokusí o endoskopickou dekompresi (evakuaci střevního obsahu kolonoskopem). Zachování dilatace, stejně jako její zvýšení (9-11 cm - II stupeň, 11-15 cm - III stupeň) jsou indikací pro urgentní chirurgický zákrok.
Perforace tlustého střeva se obvykle vyskytuje na pozadí rostoucí toxické dilatace s neodůvodněným odmítnutím včasné operace. Příčinou perforace jsou i hluboké ulcerózní defekty s nekrotickými změnami ve všech vrstvách střevní stěny. Je důležité mít na paměti, že při intenzivní hormonální terapii, podávání antibiotik, spazmolytik a analgetik nemají pacienti s perforací v důsledku ulcerózní kolitidy klasický obraz akutního břicha, takže může být velmi obtížné provést korekci diagnóza. Opět platí, že rentgenové vyšetření pomáhá, když je zaznamenán výskyt volného plynu v břišní dutině. Úspěch operace přímo závisí na včasnosti diagnózy a trvání vývoje peritonitidy.
Rakovina v důsledku ulcerózní kolitidy. V populaci pacientů s ulcerózní kolitidou je rakovina tlustého střeva výrazně častější, zvláště když je onemocnění starší 10 let. Nepříznivými znaky jsou maligní špatně diferencované formy, mnohočetné a rychlé metastázy a rozsáhlé nádorové poškození tlustého střeva. U ulcerózní kolitidy dochází k tzv. celkové formě rakoviny tlustého střeva, kdy je při histologickém vyšetření zjištěno intramurální nádorové bujení ve všech řezech, přičemž vizuálně může střevo zůstat charakteristické pro chronický zánětlivý proces. Hlavními metodami sekundární prevence rakoviny u ulcerózní kolitidy jsou každoroční lékařské vyšetření pacientů, zejména s totálními formami a délkou onemocnění delší než 10 let, a mnohočetné biopsie sliznice, a to i při absenci zrakových změn. Detekce slizniční dysplazie v bioptických vzorcích by měla být považována za prekancerózu a být důvodem pro hlubší a častější vyšetření.
Volba chirurgické intervence.
U ulcerózní kolitidy je radikální chirurgický zákrok totální odstranění tlustého střeva s vytvořením trvalé jednořadé Brookeovy ileostomie. Chirurgové však hledají způsoby, jak tuto těžkou kategorii pacientů rehabilitovat, a vyvíjejí různé rekonstrukční intervence k obnovení pohybu análního střeva. Jednostupňová traumatická kolprotektomie je navíc spojena se zvýšeným výskytem komplikací a mortalitou u pacientů v extrémně těžkém počátečním stavu.
Současná kolektomie s abdominálně-anální resekcí rekta se používá u masivního střevního krvácení, kdy je zdrojem krevní ztráty konečník.
Mírný průběh ulcerózní kolitidy na pozadí uspokojivého stavu pacienta může být také důvodem k operaci, pokud je onemocnění hormonálně závislé. V tomto případě je možné provést jednostupňovou operaci s rekonstrukčním stádiem - kolektomii s vytvořením ileorektální anastomózy nebo kolektomii s abdominálně-anální resekcí rekta, vytvořením ileálního rezervoáru a uložením ileorektální anastomózy. ileoanální anastomóza s preventivní ileostomií.
Když se rakovina tlustého střeva vyvine na pozadí ulcerózní kolitidy, používá se kolektomie kombinovaná s abdominální-anální resekcí rekta. Pokud je nádor lokalizován v rektu, provádí se kolektomie a abdominoperineální exstirpace rekta. Operace rakoviny jsou obvykle dokončeny vytvořením trvalé jednohlavňové Brooke ileostomie.
Pooperační komplikace.
Těžký výchozí stav většiny pacientů před operací ovlivňuje průběh pooperačního období, rozvoj pooperačních komplikací a mortalitu. Komplikace jsou často spojeny se špatnou regenerací tkání u oslabených pacientů (událost, selhání stehů střevních stomií, jsou pozorovány také exsudativní pleurisy jako projevy polyserozitidy, abdominální abscesy, dysfunkce ileostomie a pneumonie); Aktivní taktika chirurga je zvláště důležitá v případě komplikací v důsledku snížení odporu pacienta.
Při operacích střevního krvácení, toxické dilatace a perforace tlustého střeva dosahují pooperační komplikace 60–80 %, mortalita se pohybuje od 12 do 50 %. V případech včasného chirurgického zákroku ve specializované nemocnici nepřesahují komplikace a mortalita úroveň ostatních břišních operací, činí 8-12 % pooperačních komplikací a 0,5-1,5 % pooperační mortality.
Prognóza po chirurgické léčbě.
Pokud je operace provedena včas a pacienti jsou dynamicky sledováni, je prognóza na celý život příznivá. Každoroční sledování je vyžadováno v případě rektální konzervace s více biopsiemi a sledováním zhoubného bujení. Většina pacientů je dlouhodobě zdravotně postižených (nutná registrace k invaliditě).
