Tekutina v břišní dutině ledviny. Hromadění volné tekutiny v dutině břišní. Co je ascites

Abdominální ascites neboli abdominální hydrops je onemocnění, které se projevuje hromaděním volné tekutiny. Břišní dutina je totiž zevnitř pokryta dvouvrstvou pobřišnicí.

V důsledku různých odchylek mezi oběma vrstvami této struktury začíná postupné hromadění velkého objemu kapaliny, která je svým obsahem velmi podobná krevní plazmě.

U novorozenců se ascites rozvíjí při skryté ztrátě krve nebo při hemolytickém onemocnění plodu. U dětí do tří let bývá ascites spojen s onemocněním jater, ale může být i důsledkem exsudativní enteropatie, chronických poruch výživy a také projevem nefrotického syndromu.

Výskyt ascitu je usnadněn poruchami metabolismu voda-sůl.

Příčiny ascitu

Nejčastěji se ascites vyskytuje, když:

onemocnění ledvin;
srdeční selhání;
nutriční dystrofie;
jaterní cirhóza.

Kromě toho vzniká ascites v důsledku poškození lymfatického hrudního kanálu, pobřišnice (tuberkulóza, rakovina atd.) a v důsledku komprese kmene portální žíly jater nebo trombózy jejích větví.

Mechanismy vzniku a rozvoje ascitu

Tekutina v peritoneální dutině může být filtrátem krevního séra nebo lymfy (transudát) nebo to může být exsudát vytvořený během zánětu samotného peritonea. Tekutina v břišní dutině může být serózní, hemoragická, chylózní, hnisavá. Ve většině případů se ukáže být serózní.

Hemoragická tekutina se vyskytuje nejčastěji u tuberkulózy, zhoubných nádorů a kurdějí. Když má ascitická tekutina mléčný vzhled, nazývá se chylózní ascites.

Vzniká v důsledku vstupu značného množství lymfy z hrudního lymfatického kanálu nebo z lymfatických cév břišní dutiny do peritoneální dutiny. Chylózní tekutina je sterilní, obsahuje velké množství lymfocytů a ve stoje je rozdělena do vrstev.

Hromadění tekutiny v dutině břišní (někdy i více než 20 litrů) vede ke zvýšenému nitrobřišnímu tlaku a zatlačení bránice do dutiny hrudní.

V důsledku toho jsou výrazně omezeny dýchací pohyby plic (až k rozvoji respiračního selhání), je narušena činnost srdce a zvyšuje se odpor průtoku krve v břišních orgánech, jejichž funkce jsou také narušeny .

Koncentrace proteinu v serózní ascitické tekutině je relativně malá, ale její celková ztráta u masivního ascitu může být významná, zejména při častém opakovaném odstraňování tekutiny punkcí z dutiny břišní (ztráta bílkovin je kombinována se ztrátou solí), což vede k rozvoji deficitu bílkovin.

Patogeneze ascitu u jaterní cirhózy. Význam:

portální hypertenze,
hypoalbuminémie,
zvýšená tvorba lymfy v játrech,
retence sodíku v ledvinách.

Proces je iniciován periferní arteriální vazodilatací způsobenou endotoxiny a cytokiny jako mediátor, v důsledku toho se snižuje „účinný“ objem plazmy, aktivují se kompenzační mechanismy retence sodíku ledvinami k udržení konstantního intravaskulárního objemu. U těžkého ascitu je hladina síňového natriuretického faktoru v krevní plazmě vysoká, ale ne natolik, aby způsobila natriurézu.

Typy ascitu

V mezinárodní kvalifikaci nemocí není ascites (edém dutiny břišní) klasifikován jako samostatné onemocnění. Ve skutečnosti se jedná o komplikaci jiných patologií, které vznikly v závěrečných fázích.

Podle jasu projevu může být kapky břicha několika typů:

Počáteční ascites břišní dutiny s malým množstvím tekutiny uvnitř břicha (až jeden a půl litru).

Ascites s mírným množstvím vody. Projevuje se ve formě otoků dolních končetin a znatelného zvětšení velikosti hrudníku. Nemocného neustále trápí dušnost, silné pálení žáhy, pociťuje tíhu v žaludku. Stav se zhoršuje výskytem zácpy.

Masivní vodnatelnost (velké množství vody, více než 5 litrů objemu) je nebezpečné onemocnění. Kůže na břiše se stává hladkou a průhlednou, stěna pobřišnice se maximálně napíná. V této fázi se u pacienta rozvine respirační a srdeční selhání, tekutina se může infikovat a vyprovokovat zánět pobřišnice, který ve většině případů končí smrtí.

Podle kvality kapaliny:

Podle očekávaných předpovědí:

Komplikace ascitu

Vznik ascitu je považován za prognosticky nepříznivý znak a významně komplikuje průběh základního onemocnění. Ascites může být komplikován krvácením, peritonitidou, selháním sleziny, jater, poškozením mozku v důsledku edému a srdeční dysfunkcí. V průměru dosahuje úmrtnost pacientů s těžkým ascitem 50 %.

Příznaky ascitu

Při celkovém vyšetření vzbudí pozornost zvětšená velikost břicha. Když je tělo ve svislé poloze, žaludek visí dolů jako „zástěra“ v leže, žaludek bude zploštělý – „žabí břicho“. Při větším objemu ascitické tekutiny v dutině břišní lze zjistit výběžek pupku.

Pokud je příčinou ascitu přítomnost portální hypertenze, pak je na přední břišní stěně vidět žilní vzor ve formě „hlavičky Medúzy“. K tomuto vzoru dochází v důsledku skutečnosti, že se na přední břišní stěně objevují rozšířené klikaté žilní kolaterály, které se nacházejí kolem pupku. FGDS dokáže detekovat křečové žíly jícnu.

Při velkém nahromadění tekutiny v dutině břišní se výrazně zvýší nitrobřišní tlak, v důsledku čehož dojde k zatlačení bránice do dutiny hrudní.

Z tohoto důvodu bude omezen pohyb plic v hrudní dutině, což může vést k rozvoji respiračního selhání. Pacient bude mít těžkou dušnost (respirační frekvence 20 nebo více), cyanózu kůže a tachykardii.

Se značným objemem ascitu se celková bílkovina sníží. Z tohoto důvodu je možné:

otok na obličeji,
otoky horních a/nebo dolních končetin.

Pokud je příčinou ascitu vývoj srdečního selhání, pak kromě příznaků samotného ascitu budou existovat:

otoky nohou,
akrocyanóza,
tachykardie.

Z trávicího systému jsou možné následující:

zácpa,
ztráta chuti k jídlu,
nevolnost.

Diagnostika ascitu

Diagnózu lze provést na základě fyzikálního vyšetření v případě významného množství tekutiny, ale instrumentální studie jsou informativnější.

Ultrasonografie a CT dokáže detekovat výrazně menší objem tekutiny (100-200 ml) ve srovnání s fyzikálním vyšetřením. Na spontánní bakteriální zánět pobřišnice existuje podezření, pokud má pacient s ascitem bolesti břicha, horečku nebo nevysvětlitelné zhoršení stavu.

Diagnostická laparocentéza barvivem je indikována, pokud je ascites zjištěn nedávno, jeho příčina není známa nebo je podezření na spontánní bakteriální peritonitidu.

Přibližně 50-100 ml tekutiny se odebere pro makroskopické hodnocení, obsah proteinů, počítání buněk a diferenciační studie, cytologii, kultivaci a, je-li to klinicky indikováno, barvení podle Ziehla-Neelsena a/nebo testování amylázy.

Na rozdíl od ascitu v důsledku zánětu nebo infekce se ascitická tekutina v důsledku portální hypertenze jeví jako čirá a slámově žlutá, má nízkou koncentraci bílkovin (obvykle méně než 3 g/dl, ale někdy i více než 4 g/dl) a nízký počet PMN (méně než 250 buněk/dl), vyšší gradient koncentrace albuminu v séru ve srovnání s ascitickou tekutinou, který je určen rozdílem mezi koncentrací albuminu v séru a koncentrací albuminu v ascitické tekutině (více informativní). ).

Gradient větší než 1,1 g/dl ukazuje, že nejpravděpodobnější příčinou ascitu je portální hypertenze. Zakalená ascitická tekutina a počty PMN vyšší než 500 buněk/μl indikují infekci, zatímco hemoragická tekutina je obvykle známkou nádoru nebo tuberkulózy. Mamární (chylózní) ascites je vzácný a je obvykle spojen s lymfomem.

Klinická diagnóza spontánní bakteriální peritonitidy může být obtížná; jeho ověření vyžaduje důkladné vyšetření a povinnou diagnostickou laparocentézu včetně bakteriologické kultivace tekutiny.

Indikována je i bakteriologická hemokultura. Hemokultura ascitické tekutiny před inkubací zvyšuje citlivost téměř o 70 %.

Protože spontánní bakteriální peritonitida je obvykle způsobena jedním mikroorganismem, detekce smíšené flóry během bakteriologické kultivace může naznačovat perforaci dutého orgánu nebo kontaminaci testovaného materiálu.

Léčba ascitu

Když se dostáváme k otázkám terapie, rád bych poznamenal, že úleva od ascitického syndromu závisí na základním onemocnění. Ascites je koneckonců vždy důsledkem, nikoli příčinou rozvoje onemocnění. V arzenálu tradiční medicíny existují dvě možnosti léčby: konzervativní (symptomatická) a chirurgická.

V některých případech se dává přednost chirurgické metodě, protože je považována za nejúčinnější (chlopenní onemocnění srdce). Nebo indikací pro to je zlepšení pacientovy pohody.

Co se týče konzervativní terapie, často se stává prioritou. Někdy se bohužel stane, že takovým pacientům už není co pomoci. To platí zejména pro pokročilé případy (onkopatologie, cirhóza jater, dystrofická fáze). Cílem tohoto přístupu je udržet stav pacienta na určité úrovni, aniž by došlo ke zhoršení jeho pohody (srdeční selhání pravé komory).

Léčba ascitu, konzervativní i chirurgická, samozřejmě není ani zdaleka neškodná. Proto by se k léčbě tohoto syndromu mělo přistupovat velmi, velmi individuálně.

Konzervativní léčba ascitického syndromu

Musí být komplexní a odstranit ascitickou tekutinu. K tomu potřebujete:

vytvořit negativní sodíkovou bilanci;
zvýšit vylučování sodíku močí.

Vytváření negativní bilance se dosahuje omezením příjmu sodíku z potravy do organismu (sůl do 3 g denně). Je prokázáno, že dieta zcela bez soli negativně ovlivňuje metabolismus bílkovin v těle. Zvýšené vylučování sodíku. Praktikuje se předepisování diuretických léků (draslík šetřících a draslík nešetřících).

Farmakologický průmysl nemá jediný diuretický (diuretický) lék na léčbu ascitu, který by zcela uspokojil klinické lékaře ve všech ohledech.

Použití nejsilnějšího diuretika, Lasix (Furosemid), je omezené, protože podporuje odstranění draslíku z těla. Předepisuje se pod rouškou draslíkových přípravků (Panagin, Asparkam, polyonové směsi, Orotát draselný) a sledování elektrolytové rovnováhy těla.

Lasix se podává intramuskulárně nebo intravenózně po dobu jednoho týdne, poté je lék předepsán v tabletách několikrát týdně.

Z draslík šetřících diuretik se používají spironolaktony (Veroshpiron) podle schématu - 4 dávky po celý den. Účinek se rozvíjí po 2-3 dnech. Spironolaktony mají také spoustu vedlejších účinků - menstruační dysfunkce u žen, gynekomastie (zvětšení mléčných žláz) u mužů, snížené libido (sexuální touha) u obou pohlaví.

Dávky se vypočítávají individuálně, vše záleží na tom, jak se pacient cítí a jaké další nemoci má. Je třeba vzít v úvahu skutečnost, že vysoké dávky ohrožují rozvoj nežádoucích účinků: nerovnováha elektrolytů v těle, rozvoj encefalopatie (nezánětlivá onemocnění mozku), dehydratace.

Je důležité si uvědomit, že diuretika nejen snižují ascites, ale také podporují odstranění tekutiny z jiných tkání. Zatímco dochází k otoku, není to nebezpečné, ale pokud budete pokračovat v užívání diuretik poté, co zmizí, mohou se vyvinout následující komplikace:

snížení objemu cirkulující krve;
výskyt funkčního selhání ledvin v důsledku sníženého průtoku krve ledvinami;
rozvoj nerovnováhy elektrolytů, včetně záchvatů;

Diuretika je vhodnější vysazovat postupně. Nejprve Lasix, pak Veroshpiron.

V současné době se k léčbě ascitu používají léky jako Captopril, Enalapril a Fozinopril. Jejich působení je založeno na zvýšení vylučování sodíku z těla a zvýšení množství denní moči. Zároveň zadržují draslík v těle. To platí zejména pro případy ascitického syndromu vyvinutého na pozadí cirhózy jater.

selhání ledvin;
těžká nerovnováha elektrolytů;
jaterní encefalopatie.

Konzervativní léčba ascitického syndromu zahrnuje klid na lůžku. Bylo prokázáno, že zlepšuje žilní renální a portální průtok krve, čímž snižuje tvorbu toxických metabolitů (látek) v játrech a zlepšuje činnost lymfatického systému.

Při zlepšení celkové pohody se doporučuje klid na lůžku, jinak je riziko vzniku přetížení a proleženin poměrně vysoké. Spolu s klidem na lůžku u těžkého ascitu se doporučuje omezit příjem tekutin (v průměru 1 litr denně).

Chirurgická léčba ascitického syndromu

Nejčastěji používaný chirurgický výkon se nazývá laparocentéza. Cílem je odstranit přebytečný objem ascitické tekutiny z dutiny břišní. Indikacemi pro jeho provedení je nahromadění velkého objemu ascitické tekutiny nebo nedostatek účinku z podávání diuretik. Laparocentéza se nejčastěji provádí vsedě v lokální anestezii.

Speciální nástroj (troocar) provádí punkci ve spodní části přední břišní stěny břicha, přes kterou je odstraněna přebytečná tekutina. O tom, jaké množství tekutiny bude najednou odebráno nebo bude instalován permanentní katétr, rozhoduje ošetřující lékař. Je důležité si uvědomit, že odstranění velkého objemu tekutiny najednou (více než 5-6 litrů) může způsobit řadu komplikací. Nejzávažnějšími jsou prudký pokles krevního tlaku a zástava srdce.

Prognóza ascitu

Prognóza ascitu je dána především závažností onemocnění, které ascites způsobilo. Prognóza pacientů s onkologickou patologií, metastázami v lymfatických uzlinách a ascitu je tedy mnohem horší než u pacientů s glomerulonefritidou atd.

Hromadění tekutiny v břiše také nijak zvlášť neovlivňuje délku života. Jednoduše rostoucí ascites může zhoršit průběh základní patologie a zhoršit pohodu pacienta.

Prevence ascitu

Prevence ascitu zahrnuje prevenci onemocnění, které jej způsobují. To znamená, že musíte okamžitě léčit infekční onemocnění, nezneužívat alkohol, cvičit mírně a jíst správně. Pokud máte problémy se srdcem, ledvinami nebo játry, musíte pravidelně podstupovat vyšetření u specialistů a pečlivě dodržovat jejich pokyny.

Otázky a odpovědi na téma "Ascites"

Otázka:Ahoj. Po ultrazvukovém vyšetření jater a žlučníku mi bylo sděleno, že v dutině břišní je tekutina. Kůže má nažloutlou barvu. Otázka: Mohu si vzít diuretikum? Játra jsou mírně zvětšená, žlučník je také zvětšený, ale bez kamenů. Děkuji.

Odpovědět: Ahoj. Diuretikum pro ascites pomáhá výrazně zmírnit stav pacienta, ale nedokáže zcela odstranit tekutinu v břiše. A to vše proto, že popsaná komplikace je sekundární, bez odstranění hlavní příčiny není možné porazit vodnatelnost břicha. Tekutina se neustále hromadí v pobřišnici a vyvolává zhoršení celkových příznaků. Jakékoli diuretické léky na ascites mohou být předepsány ve fázi diagnózy, chtějí-li usnadnit pacientovu pohodu, nebo být součástí rozsáhlé komplexní terapie onemocnění, které se stalo hlavní příčinou rozvoje nebezpečné komplikace.

Otázka:Dobré odpoledne. Můj 32letý manžel byl diagnostikován s adenokarcinomem žaludku T4N2M2. Byla provedena zkušební laparoskopie. Z operačního protokolu: při revizi: žaludek je zcela postižen infiltrativním nádorem, serózní tkáň roste, šíří se do břišního jícnu až do úrovně bránice. Jícen není v nádorovém konglomerátu diferencovaný. husté lymfatické uzliny zvětšené na 1,5-2 cm, parakardiální, v zadním břišním prostoru, v oblasti levé žaludeční tepny, konglomerát hustých lymfatických uzlin do 2,5 cm Nádor roste do břišního prostoru, slinivky břišní a hilum sleziny. Podél parietálního pobřišnice je několik bělavých uzlů 0,3-1,0 cm K dnešnímu dni nebyly manželovi odstraněny stehy a začal ascites - stěžuje si na bolesti břicha, nadýmání, které mu neumožňuje v noci spát. Manžel má celkovou slabost, nadměrné pocení a nevolnost. Řekněte mi, jak se mohu zbavit ascitu? Lékaři nepředepisují nic jiného než diuretika, ale výsledky nejsou žádné, bolest se jen zhoršuje. Závisí ascites na množství spotřebované tekutiny?

Odpovědět: Ahoj. Pro rozhodnutí o možnosti laparocentézy byste měli kontaktovat chirurga a o možnosti použití chemoterapie specialistu na chemoterapii.

Otázka:Dobré odpoledne. Kterého specialistu bych měl kontaktovat, abych odstranil tekutinu z břišní dutiny?

Odpovědět: Ahoj. Ošetřujícímu lékaři, který u pacienta sleduje základní onemocnění (které způsobilo ascites). Odstranění tekutiny z dutiny břišní lze provést buď chirurgicky (poté chirurgovi), nebo jiným způsobem (v závislosti na indikacích).

Otázka:Dobré odpoledne. Mojí matce je 68 let. Je jí diagnostikováno onemocnění koronárních tepen, fibrilace síní, diabetes mellitus 2. typu, srdeční cirhóza jater a dna. Má ascites. Hodně velké břicho. Silná bolest a otoky nohou. Chodí s obtížemi. Bere furosemid 3 tablety 40 mg + 0,5 tablety 100 mg hypoteasite a asparkam. Ale otok nezmizí. Můžete mi prosím říci, kterou specializaci lékaře by pro ni bylo nejlepší vidět?

Odpovědět: Ahoj. Příčinou ascitu mohou být buď srdeční problémy, nebo řada dalších důvodů. Je lepší porozumět podmínkám nemocnice. Může to být všeobecné lékařské oddělení nebo kardiologie.

Otázka:Dobré odpoledne. Moje maminka před dvěma lety podstoupila v říjnu 2012 operaci resekce 4/5 žaludku (rakovina), po operaci nebyla předepsána chemoterapie. Maminka měla horečky 38-39, které měsíc neustupovaly, absolvovali vyšetření, ultrazvuk ukázal velké nahromadění volné tekutiny v dutině břišní, lékaři předepsali dvě chemoterapie, ale hromadění tekutin se zvyšuje každý den. Je možné se zbavit ascitu bez chemoterapie?

Odpovědět: Dobrý den, při nahromadění většího množství tekutiny se odstraňuje mechanicky, zákrok se nazývá laparocentéza a chemoterapie působí léčebně, brzdí další progresi v podobě hromadění tekutin, ale bohužel ne vždy je účinná.

Ascites (abdominální vodnatelnost) je stav charakterizovaný akumulací volné tekutiny v břišní dutině (více než 25 ml), která může být buď zánětlivá (exsudát), nebo nezánětlivá (transudát). Onemocnění se projevuje zvětšením obvodu břicha, potížemi s dýcháním, bolestí pobřišnice, pocitem tíhy a roztažením.

Nejčastěji (v 80% případů) se ascites vyskytuje na pozadí cirhózy jater, která dosáhla konečné fáze dekompenzace. Toto stadium je charakterizováno vyčerpáním jaterních zdrojů, vážnými poruchami jaterního a břišního oběhu, to znamená vznikem příznivých podmínek pro akumulaci tekutiny.

co to je?

Ascites je nahromadění tekutiny v břišní dutině, které je doprovázeno postupným zvětšováním břicha a zvyšováním hmotnosti pacienta. Tato tekutina je obvykle nezánětlivé povahy, to znamená, že jde o transudát. Jeho množství se může výrazně lišit - od několika stovek mililitrů až po 15-20 litrů.

Příčiny

Příčiny ascitického onemocnění jsou neočekávané, nejčastější z nich jsou uvedeny níže. Tento:

maligní novotvary a metastázy;
cirhóza jater a zvýšený krevní tlak v portálním systému;
trombóza (zúžení jater, dolní duté žíly a portálních žil);
akutní a chronické zánětlivé onemocnění ledvin;
nefrotický syndrom (protein se začíná vylučovat močí);
chronické selhání ledvin;
zánětlivá léze serózní membrány srdce;
akutní a chronické srdeční selhání;
některá infekční a zánětlivá onemocnění střev, u kterých je pozorován průjem a ztráta bílkovin;
zánět slinivky břišní;
tuberkulóza;
pseudomyxom (hromadění hlenu);
anasrka.

Toto onemocnění je komplikací jaterní cirhózy a dalších. Postupuje v těle postupně, zpočátku se nijak neprojevuje. Abdominální ascites je obtížné úspěšně léčit. K uzdravení však dochází, pokud je hlavní patogenní faktor eliminován.

Příznaky ascitu

K tvorbě břišního ascitu u většiny pacientů s rakovinou dochází postupně, během několika týdnů nebo dokonce měsíců. První známky této hrozivé komplikace proto zůstávají bez dozoru.

Klinicky se ascites začíná projevovat po nahromadění dostatečně velkého množství tekutiny v dutině břišní se tato komplikace projevuje:

Pocit plnosti v žaludku.
Bolesti břicha různé povahy a trvání.
Říhání a pálení žáhy.
Nevolnost.

Můžete vizuálně věnovat pozornost postupně rostoucímu břichu ve vertikální poloze visí dolů a ve vodorovné poloze se roztahuje do stran. Protažení kůže břišní stěny umožňuje vidět síť krevních cév a vyčnívající pupík.

Tlak na hrudníku způsobuje dušnost a nepravidelnou činnost srdce. S ascitem je pro člověka obtížné se ohnout, zapnout boty nebo obléknout kalhoty.

Jak vypadá ascites: foto

Níže uvedená fotografie ukazuje, jak se nemoc projevuje u lidí.

Etapy

V závislosti na množství nahromaděného exsudátu se rozlišují tři fáze ascitu:

Diagnostika

Hydrokéla břicha může být diagnostikována lékařem i bez použití speciálního vybavení - stačí prohmatat břišní dutinu pacienta. Pokud při palpaci lékař zjistí otupělost břicha na straně, zatímco tympanitida je nalezena uprostřed, pacient má ascites.

Pro provedení hlubší diagnózy je nutné provést ultrazvuk v dutině pobřišnice, vyšetřit játra a také provést punkci pobřišnice (paracentézu). Odběr tekutiny k analýze nám umožňuje identifikovat stadium onemocnění a určit jeho léčbu. K určení příčin onemocnění se provádí paracentéza. Paracentézu lze také provést, pokud máte potíže s dýcháním nebo bolest.

Kromě výše uvedených diagnostických metod musí pacient podstoupit testy moči a krve a také podstoupit imunologické studie. Možnost předepsání dalších rozborů a testů závisí na tom, kolik informací lékaři poskytnou získané testy.

Léčba břišního ascitu

Abdominální ascites, který se vyvíjí jako komplikace rakoviny, by měl být léčen společně se základním onemocněním.

Je také důležité začít odstraňovat přebytečnou tekutinu v prvních dvou týdnech jejího vzniku, protože odkládání léčby vede k rozvoji řady komplikací. Přebytečnou tekutinu lze odstranit punkcí a odčerpáním – laparocentézou, užíváním diuretik.
Dodržování speciální diety pomůže snížit nitrobřišní tlak a sníží pravděpodobnost další produkce nadměrného exsudátu.

Chemoterapie je účinná pouze v případě, že ascites je způsoben rakovinou střev. U rakoviny žaludku, vaječníků a dělohy nedává použití chemoterapie významný pozitivní výsledek.

Léčba drogami

Hlavní léky, které pomáhají odstranit přebytečnou tekutinu z těla, jsou diuretika. Díky jejich příjmu je možné dosáhnout přechodu přebytečné tekutiny z dutiny břišní do krevního oběhu, což pomáhá snižovat příznaky ascitu.

Pro začátek je pacientům předepsána nejmenší dávka diuretik, aby se minimalizovalo riziko nežádoucích účinků. Důležitým principem léčby diuretiky je pomalé zvyšování diurézy, které nepovede k významným ztrátám draslíku a dalších důležitých metabolitů. Nejčastěji doporučované léky jsou Aldactone, Veroshpiron, Triamteren a Amilorid. Současně jsou předepsány doplňky draslíku. Současně se do léčebného režimu zavádějí hepatoprotektory.
Zároveň lékaři denně monitorují pacientovu diurézu a v případě neúčinnosti léčby zvyšují dávku léků nebo je nahrazují silnějšími léky, například Triampurem nebo Dichlorothiazidem.

Kromě diuretik jsou pacientům předepisovány léky zaměřené na posílení stěn cév (vitamín C, vitamín P, Diosmin), léky zabraňující odchodu tekutiny z cévního řečiště (Reopoliglucin). Zavedení proteinových přípravků zlepšuje metabolismus jaterních buněk. Nejčastěji se k tomuto účelu používá koncentrovaná plazma nebo roztok albuminu ve 20% koncentraci.

Antibakteriální léky jsou předepsány, pokud je ascites bakteriální povahy.

Abdominální laparocentéza

U ascitu je břišní laparocentéza chirurgickým zákrokem, při kterém je tekutina z břišní dutiny odstraněna punkcí. Neměli byste odčerpat více než 4 litry exsudátu najednou, protože to ohrožuje rozvoj kolapsu.

Čím častěji se pro ascites provádí punkce, tím vyšší je riziko rozvoje zánětu pobřišnice. Kromě toho se zvyšuje pravděpodobnost tvorby adhezí a komplikací z postupu. Proto je u masivního ascitu výhodnější instalace katétru.

Indikací pro laparocentézu je napjatý a refrakterní ascites. Kapalina může být odčerpána pomocí katétru nebo jednoduše volně proudí do předem připravené nádoby po instalaci trokaru do břišní dutiny.

Peritoneovenózní zkrat (Levinův zkrat)

Někdy se používá k léčbě refrakterního ascitu, tzn. takový, který nereaguje na medikamentózní terapii a po punkci se rychle vrací. Operace spočívá ve zvýšení objemu cirkulující krve neustálým tokem tekutiny z břišní dutiny do celkového krevního řečiště.

Levine shunt je dlouhá plastová trubice, která se zavádí do břišní dutiny a dosahuje až do pánevního dna. Dále je zkrat připojen k ventilu a silikonové hadičce, která prochází subkutánně do oblasti krku pro následné připojení k vnitřní jugulární a horní duté žíle. Ventil se otevírá pomocí výsledné posuvné síly bránice a zvýšení intraabdominálního tlaku. Dochází tak k nerušenému toku tekutiny do horní duté žíly.

Strava

Zajišťuje snížení příjmu tekutin, stejně jako soli, díky tomu, že zadržuje tekutiny v těle. Lékaři doporučují dietu Avicenna. Taková strava pro ascites zahrnuje téměř úplnou abstinenci od tučných jídel, konzumaci ořechů ve velkém množství a opuštění čerstvého ovoce ve prospěch suchého.

Také tekutá strava (boršč, polévka) by měla být nahrazena vývarem s přísadami ve formě celeru, petržele, fenyklu. Dieta pro ascites nereguluje, kolik masa má pacient jíst, ale všechno maso by mělo být libové (kuřecí, krůtí, králičí).

Jak dlouho žijí lidé s ascitem?

Délka života lidí s diagnózou ascites se značně liší v závislosti na řadě faktorů. Očekávaná délka života pacienta s ascitem je určena:

Čas zahájit léčbu. Pokud je ascites zjištěn v raných stádiích vývoje, kdy funkce životně důležitých orgánů nejsou narušeny (nebo mírně narušeny), odstranění základního onemocnění může vést k úplnému vyléčení pacienta. Zároveň při dlouhodobě progredujícím ascitu může dojít k poškození mnoha orgánů a systémů (respirační, kardiovaskulární, vylučovací), což povede ke smrti pacienta.
Závažnost ascitu. Přechodný (mírný) ascites nepředstavuje bezprostřední ohrožení života pacienta, zatímco intenzivní ascites, doprovázený nahromaděním desítek litrů tekutiny v dutině břišní, může vést k rozvoji akutního srdečního nebo respiračního selhání a smrti pacienta. pacienta během několika hodin nebo dnů.
Hlavní nemoc. To je možná hlavní faktor určující přežití pacientů s ascitem. Faktem je, že i při nejmodernější léčbě je příznivý výsledek nepravděpodobný, pokud pacientovi selhává více orgánů najednou. Například u dekompenzované cirhózy jater (kdy je funkce orgánu téměř úplně narušena) jsou šance pacienta na přežití po dobu 5 let po diagnóze menší než 20 % a s dekompenzovaným srdečním selháním - méně než 10 %. Prognóza chronického selhání ledvin je příznivější, protože pacienti na hemodialýze, kteří dodržují všechny pokyny lékaře, mohou žít desítky i více let.

Přítomnost ascitu výrazně zhoršuje průběh základního onemocnění a zhoršuje jeho prognózu. Komplikace ascitu samotného mohou zahrnovat spontánní bakteriální peritonitidu, jaterní encefalopatii, hepatorenální syndrom a krvácení.

Nadýmání

Onemocnění, které je charakterizováno patologickým hromaděním tekutiny v břišní dutině. V důsledku toho je narušena činnost mnoha vnitřních orgánů a zvětšuje se objem břicha. Pokud se léčba opozdí, může být tento stav život ohrožující, zvláště když se množství tekutin velmi rychle zvyšuje.

Příčiny

Uvolnění tekutiny v pobřišnici je možné pouze v malém množství, aby se zabránilo tvorbě srůstů a volnému klouzání střevních kliček. Pokud je narušena funkce jeho reabsorpce, k čemuž dochází z řady důvodů, dochází k hromadění tekutiny uvnitř břicha a vzniku ascites.

Mezi faktory, které vyvolávají vývoj patologie, patří:

cirhóza jater (hlavní příčina);
peritoneální mezoteliom;
lymfostáza;
zvýšený tlak portální žíly jater;
trombóza dolní genitální žíly;
chronická glomerulonefritida;
nedostatek bílkovin;
myxedém;
difuzní peritonitida;
Crohnova nemoc;
trombóza jaterních žil;
hypoalbuminémie;
portální hypertenze;
potíže s lymfatickou drenáží z břišní dutiny;
chronický průjem;
pankreatitida;
srdeční selhání;
zvýšení sérového adrenalinu;
onemocnění ledvin, která zvyšují retenci sodíku;
rakovinné nádory vnitřních orgánů.

U novorozenců se ascites může objevit v důsledku vrozeného nefrotického syndromu, některých onemocnění plodu během těhotenství nebo podvýživy.

Známky

V závislosti na příčinách, které vedly k rozvoji onemocnění, mohou být příznaky hromadění tekutiny v břišní dutině náhlé nebo postupné, kdy se její množství zvyšuje v průběhu několika měsíců.

Ascites může být doprovázen následujícími příznaky:

pocit tíhy v břiše;
nadýmání;
nadýmání;
bolest;
zvýšení velikosti břicha;
nevolnost;
pálení žáhy;
výčnělek pupku.

Tato patologie s velkým objemem tekutiny může způsobit otoky nohou, dušnost a potíže s pohybem.

Pokud je ascites doprovázen zvýšeným tlakem v břiše, existuje možnost rozvoje:

pupeční kýla;
rektální prolaps;
hemoroidy;
varikokéla.

Když se ascites rozvine v důsledku peritoneální karcinózy, u pacienta se rozvinou příznaky zvětšeného počtu lymfatických uzlin, které lze snadno nahmatat přes peritoneální stěnu. Tvorba patologie v důsledku srdečního selhání je doprovázena otoky nohou a nohou, bolestí v blízkosti žeber na pravé straně.

Ascites doprovázející intrahepatální hypertenzi způsobuje příznaky jako: mírná hepatomegalie (zvětšení velikosti jater), expanze žilní sítě v břiše a svalová dystrofie.

Ascites způsobený tuberkulózní peritonitidou je doprovázen celkovým úbytkem hmotnosti, horečkou a dehydratací. Příznaky chylózního ascitu (zhoršená lymfatická drenáž): rychlé zvýšení množství tekutiny.

Diagnostika

Léčba patologie může být předepsána pouze po identifikaci její přesné příčiny. K tomu je nutné provést řadu diagnostických opatření.

Patologie je detekována pomocí několika metod.

Poklep (poklepání) břicha. Ascites se vyznačuje tupým zvukem, zejména v určitých částech břicha. Při změně polohy těla se posouvá tupost zvuku.

Auskultace (poslech). Ascites je doprovázen zvukem šplouchání vody v břiše, který může být snadno slyšitelný.

Laboratorní testy: obecný a biochemický krevní test, test moči, jaterní test.

Ultrazvuk břišních orgánů. Postup vám umožňuje vyloučit přítomnost nádorů, studovat přesné velikosti sleziny a jater a určit stupeň vývoje patologie. Ascites s velkým objemem může narušit přesnost postupu.

Hepatoscintigrafie odhaluje strukturu a velikost jater a hodnotí i cirhotické změny, které vedou k ascitu.

Dopplerografie hodnotí stav průtoku krve v cévách.

Endoskopie je zákrok, který dokáže odhalit změny na křečových žilách žaludku a jícnu.

Diagnostická laparocentéza se provádí při úvodní léčbě s diagnózou ascitu a při podezření na komplikace. Výkon zahrnuje odběr a další vyšetření nitrobřišní tekutiny. Stanoví se množství proteinu, buněčné složení a bakteriologická kultura. Komplikace po laparocentéze jsou pozorovány v 1% případů.

Rentgen břicha ukáže přítomnost tekutiny v peritoneální dutině a stav bránice.

Punkce se provádí při podezření na ascites, způsobený cirhózou jater nebo tuberkulózními mykobakteriemi.

V pokročilých případech je ascites diagnostikován laparotomií s peritoneální biopsií a diagnostickou laparoskopií.

Jak se nemoci zbavit?

Léčba abdominálního ascitu je zaměřena na odstranění příčiny, která vyvolala vývoj patologie. Existují 3 léčebné metody: konzervativní, symptomatická a chirurgická.

Konzervativní

Nekomplikovaný břišní ascites se začíná léčit odstraněním problémů v játrech. V případě potřeby jsou předepsány léky, které pomáhají potlačit zánět jaterního parenchymu. Pacient s diagnostikovaným ascitem také potřebuje užívat diuretika, aby se zvýšilo množství sodíku vylučovaného močí. Pro zlepšení lymfatické drenáže a snížení výskytu jaterních metabolitů je předepsán klid na lůžku. Pokud byl ascites způsoben hypertenzí portální žíly, jsou předepsány hepatoprotektory, albumin a podávání plazmy.

Symptomatická

Symptomatická léčba onemocnění je nezbytná, když se množství tekutiny po provedení konzervativních opatření nesníží. Postup jeho odstranění z dutiny břišní se nazývá laparocentéza. Spočívá v propíchnutí peritoneální stěny a odstranění přebytečné tekutiny pomocí speciálních zařízení. Provádí se v lokální anestezii.

Na jeden zátah se můžete zbavit maximálně 5 litrů. Zbývající procedury jsou naplánovány po 3-4 dnech. Každá další punkce se stává nebezpečnější – hrozí poškození střev. Také odstranění tekutiny může vést ke snížení hladiny bílkovin, což dále vyvolává ascites. Proto není taková léčba předepsána každému pacientovi.

Ascites, doprovázený rychlým plněním břišní dutiny tekutinou, by měl být léčen instalací peritoneálních katétrů, které zabrání vzniku adhezí.

Chirurgický

Chirurgická léčba je nezbytná, když se ascites opakuje. Pokud bylo předtím provedeno opakované odstranění ascitické tekutiny, doporučuje se transfuze plazmy nebo krve a dodržování proteinové diety.

Chirurgická léčba onemocnění spočívá v propojení portální a dolní duté žíly a také ve vytvoření kolaterálního oběhu. Pokud má pacient kromě diagnózy „ascites“ indikace k ortotopické transplantaci jater, pak se po nějaké době užívání diuretik musí k této operaci uchýlit. Roční přežití po takové operaci je 70-75%.

Strava

Výživa pro ascites je hlavní léčbou patologie v počátečních fázích. Hlavním principem diety je vytvoření negativní sodíkové rovnováhy v těle pacienta. To vyžaduje přísné omezení příjmu soli (ne více než 1 g denně) a tekutin (do 1 litru).

Ascites je onemocnění, jehož strava je založena na zákazu následujících potravin:

čerstvé pečivo z máslového těsta;
tučná drůbež a maso;
klobásy, uzené maso a konzervy;
ryby, maso, houbové vývary;
plnotučné mléko;
horké a slané omáčky;
luštěniny;
proso;
česnek, tuřín, šťovík, ředkev, cibule;
všechny sladkosti, kromě želé a marshmallow;
káva.

Pacient by také neměl pít studené nápoje. Alkohol je přísně zakázán, jinak bude ascites jen postupovat.

Dieta pacienta by měla obsahovat:

petržel;
okurky;
citrony;
lilek;
zelí;
králičí, kuřecí, krůtí maso;
kuřecí vývar bez kůže;
vařené ryby;
dušená omeletová vejce;
zakysaná smetana (pouze jako dresink);
dobře uvařená kaše se zředěným mlékem;
ořechy (lískové ořechy, arašídy, vlašské ořechy);
sušené ovoce;
tvaroh;
šťáva z granátového jablka zředěná vodou.

Všechna jídla musí být v páře, bez soli. Zeleninu je vhodné dusit, vařit nebo péct. Z ovoce musíte připravit kompoty a želé.

Průběh a prognóza

Pokud je ascites spojen se základním onemocněním, výrazně to komplikuje život pacienta. Dokonce i správná léčba může být doprovázena vývojem následujících komplikací:

krvácení z horní části gastrointestinálního traktu;
cerebrální edém a poškození;
selhání sleziny, plic a jater;
narušení kardiovaskulárního systému;
tvorba kýly přední břišní stěny;
narušení fungování vnitřních orgánů.

Operace a punkce mohou být komplikovány vytvořením píštěle v místě vpichu nebo stehu. Pokud přes něj proniknou infekce, hrozí vznik bakteriální peritonitidy. Ve většině případů jsou příznaky této komplikace smrtelné. Proto je ascites patologie, která vyžaduje naléhavou lékařskou péči.

8098 0

Chylózní ascites

Chylózní ascites vzniká v důsledku nahromadění lymfy v břišní dutině. U dospělých pacientů je tato patologie sekundární k zánětlivým onemocněním, intraabdominálním malignitám a lymfomům. Chylózní ascites se může vyvinout i po operaci. U dětí zůstává etiologie chylózního ascitu často neznámá, zejména u pacientů do 2,5 roku věku. V této věkové skupině je příčina ascitu obvykle neznámá v 75 % případů.

Pokud se ascites objeví brzy po narození, lze na něj použít termín „vrozený“. Mezi příčiny ascitu patří malformace a obstrukce lymfatických cév, stejně jako trauma. Kromě toho se po operaci může objevit chylózní ascites. Literatura popisuje pozorování chylózního ascitu u apendicitidy, intususcepce a uškrcené tříselné kýly.

Hlavním klinickým projevem chylózního ascitu je zvětšení břicha způsobené nahromaděním lymfy v dutině břišní. Všechny ostatní příznaky jsou obvykle spojeny se zvýšeným nitrobřišním tlakem, poruchou žilního odtoku a dýchacími potížemi. Existuje chylózní ascites, kombinovaný s tříselnou a pupeční kýlou a otokem šourku.

Ultrazvukové vyšetření a CT mohou detekovat ascites, ale nejsou to specifické metody. Diagnóza je potvrzena aspirací ascitické tekutiny a jejím laboratorním rozborem. Tekutina svým vzhledem obvykle připomíná mléko, ale může být nažloutlá, pokud pacient nedostal enterální výživu. Chylózní tekutina obsahuje chylomikrony, které se barví Sudan III, triglyceridy s dlouhým řetězcem, cholesterol a fosfolipidy.

Obsah bílkovin je 20-60 g/l, glukóza a elektrolyty jsou stejné jako v plazmě. Kromě toho chylózní tekutina obsahuje lymfocyty (od 400 do 6800/ml), erytrocyty (od 50 do 600/ml) a vždy vitamíny rozpustné v tucích, zejména vitamín K, který se vstřebává ve střevech. Lymfografie má malou hodnotu, a proto by se měla provádět pouze v případech, kdy se uvažuje o chirurgickém zákroku.

Léčba chylózního ascitu začíná konzervativními opatřeními. Je nutné zlepšit výživu a snížit průtok lymfy. Pacientovi by měla být co nejrychleji nasazena dieta s vysokým obsahem bílkovin a triglyceridů se středně dlouhým řetězcem. Ty jsou přímo absorbovány do portálního krevního řečiště a obcházejí lymfatické cévy, což pomáhá snižovat průtok lymfy. Ke zmírnění klinických příznaků může být nezbytná opakovaná paracentéza.

Pokud dietní léčba nepřináší výsledky, je nutné zcela vyloučit enterální výživu a zahájit totální parenterální výživu (TPN). I když je okamžitě dosaženo jasného účinku, celková parenterální výživa není zastavena a pokračuje po dobu 3-4 týdnů. Tím se zabrání opakování ascitu.

Chirurgická intervence se provádí pouze tehdy, když je TPN neúčinná nebo pokud má pacient jasně diagnostikovanou patologii, která je příčinou ascitu a podléhá chirurgické léčbě. U některých pacientů lze při operaci nalézt lymfatické cévy s „únikem“ lymfy. V tomto případě by měl být tento únik odstraněn. Někdy jsou vyvíjeny snahy pokusit se „přiblížit“ ke kořeni mezenteria, zejména v místě, kde vystupuje horní mezenterická tepna. Některé děti se po zásahu a zevní drenáži břišní dutiny úplně uzdraví. V případech, kdy léčba selže, provádějí někteří chirurgové (s různou mírou úspěšnosti) peritoneovenózní shunty.

Chylothorax

Chylothorax je nahromadění lymfy v pleurální dutině. U novorozenců během prvních dnů života je chylothorax nejčastější příčinou pleurálního výpotku. Etiologie chylothoraxu v této věkové skupině je obvykle spojena s malformací nebo vrozenou hypoplazií ductus thoracica. Někdy se chylothorax vyvine v důsledku traumatu. Pokud je etiologie neznámá, používá se termín „spontánní chylothorax“.

Termín „vrozený chylothorax“ se používá v případech, kdy u dětí v prvních třech měsících života dochází bez zjevného důvodu k hromadění lymfy v pleurální dutině.

Chylothorax se může objevit při peritonitidě a uzavřeném poranění hrudníku, stejně jako při poranění míchy. Někdy se kombinuje s nádory, zánětlivými onemocněními mediastina (například tuberkulóza, filarióza) a aneuryzmatem aorty.

Pooperační chylothorax se může vyvinout téměř po jakémkoli hrudním výkonu, včetně zavedení podklíčkového katétru a translumbální aortografie. U dětí se pooperační chylothorax vyskytuje v 0,25-0,5 % všech hrudních intervencí, nejčastěji po kardiovaskulárních operacích.

Chylothorax může být způsoben přímým poraněním ductus thoracicus nebo poraněním lymfatických cév při sekreci thymu, zejména v případech, kdy se používá elektrokauterizace. Pokud je při zákroku zjištěn únik lymfy, je nutné tuto komplikaci chirurgicky odstranit.

Chylothorax se může objevit spontánně v důsledku trombózy horní duté žíly a u novorozenců je velmi vysoká mortalita. Chylothorax byl vytvořen experimentálně u psů a koček podvázáním horní duté žíly distálně od vstupu do v. azygos (v. azygos). Pokud je hrudní kanál podvázán před ligací horní duté žíly, pak se chylothorax nevyskytuje.

Klinický obraz a závažnost stavu s chylothoraxem jsou určeny objemem a rychlostí ztráty lymfy. Chronické a profuzní ztráty vedou k podvýživě, nerovnováze tekutin a elektrolytů a změnám acidobazické rovnováhy. Dlouhodobá ztráta T buněk v lymfě může snížit odolnost dítěte vůči jakýmkoli infekcím. Rychlé nahromadění lymfy v pleurální dutině někdy způsobuje dýchací potíže.

Diagnostika chylothoraxu je založena na detekci lymfy při analýze tekutiny z pleurální dutiny. Přítomnost chylomikronů v této tekutině je pro chylothorax patognomická (složení lymfy viz část „chylózní ascites“).
Lymfangiogram, i když má omezenou diagnostickou hodnotu, může přesto detekovat lymfatické píštěle a abnormality lymfatického systému.

Po stanovení diagnózy je nutné drénovat pleurální dutinu pomocí opakovaných punkcí nebo zavedením drenážní trubice. V případech, kdy lze očekávat prodlouženou akumulaci lymfy nebo je přítomen pneumotorax nebo pleurální výpotek způsobuje respirační potíže, je vhodné zavést torakotomickou sondu.

Nesmírně důležitá je podpůrná léčba a vhodná výživa. Děti s pooperačním chylothoraxem jsou často oslabené a mohou mít zhoršenou kardiovaskulární funkci. Ve většině případů je pozorován docela dobrý efekt při konzervativní léčbě s předepsáním diety se středně dlouhými triglyceridy nebo při úplném zrušení výživy a přechodu na TPP v kombinaci s drenáží pleurální dutiny. Pouze v případech, kdy konzervativní léčba nemá efekt, se přistupuje k podvazu ductus thoracicus.

K.U. Ashcraft, T.M. Držák

Ascites neboli vodnatelnost břicha je často důsledkem jiného, nebezpečnějšího a obtížněji léčitelného onemocnění. Nicméně ascites sám o sobě může komplikovat život pacienta a vést k hrozným následkům. Moderní medicína vyvinula poměrně účinné metody pro léčbu ascitu v různých fázích. Co potřebujete vědět o prvních příznacích ascitu, průběhu jeho vývoje a na kterého lékaře se obrátit o pomoc?

Ascites jako častý společník nebezpečných nemocí

V medicíně je ascites chápán jako sekundární patologický stav, který je charakterizován hromaděním tekutiny v dutině břišní. Nejčastěji je ascites způsoben porušením regulace metabolismu tekutin v těle v důsledku závažných patologických stavů.

Ve zdravém těle je v dutině břišní vždy nějaká tekutina, která se však nehromadí, ale je absorbována lymfatickými kapilárami. Při různých onemocněních vnitřních orgánů a systémů se rychlost tvorby tekutiny zvyšuje a rychlost její absorpce se snižuje. S rozvojem ascitu se tekutina stává stále více a více, začíná stlačovat životně důležité orgány. To přispívá ke zhoršení vývoje základního onemocnění a progresi ascitu. Navíc, protože se převážná část tekutiny hromadí v břišní dutině, dochází k výraznému poklesu objemu cirkulující krve. To vede ke spuštění kompenzačních mechanismů, které zadržují vodu v těle. Pacientova rychlost tvorby a vylučování moči se výrazně zpomaluje, zatímco množství ascitické tekutiny se zvyšuje.

Hromadění tekutiny v dutině břišní je obvykle doprovázeno zvýšením nitrobřišního tlaku, poruchou oběhu a srdeční činnosti. V některých případech dochází ke ztrátě bílkovin a poruchám elektrolytů, což způsobuje srdeční a respirační selhání, což výrazně zhoršuje prognózu základního onemocnění.

V medicíně existují tři hlavní fáze vývoje ascitu.

Přechodný ascites. V této fázi se v břišní dutině nehromadí více než 400 ml tekutiny. Nemoc lze identifikovat pouze pomocí speciálních studií. Funkce orgánů nejsou narušeny. Zmírnění příznaků ascitu je možné pomocí terapie základního onemocnění.
Střední ascites. V této fázi se v dutině břišní hromadí až 4 litry tekutiny. Je pozorováno, že břicho pacienta je zvětšené. Při stoji si můžete všimnout vyboulení spodní břišní stěny. Vleže si pacient často stěžuje na dušnost. Přítomnost tekutiny se zjišťuje pomocí poklepu (klepání) nebo příznaku kolísání (kmitání protilehlé břišní stěny při poklepu).
Napjatý ascites. Množství tekutiny v této fázi může dosáhnout a v některých případech i přesáhnout 10–15 litrů. Tlak v dutině břišní se zvyšuje a narušuje normální činnost životně důležitých orgánů. Stav pacienta je vážný a musí být urgentně hospitalizován.

Samostatně je posuzován refrakterní ascites, který je prakticky neléčitelný. Je diagnostikována, pokud všechny typy terapie nepřinášejí výsledky a množství tekutiny nejen neklesá, ale také se neustále zvyšuje. Prognóza tohoto typu ascitu je nepříznivá.

Příčiny ascitu

Podle statistik jsou hlavními příčinami břišního ascitu:

onemocnění jater (70 %);
onkologická onemocnění (10 %);
srdeční selhání (5 %).

Kromě toho může ascites doprovázet následující onemocnění:

nemoc ledvin;
tuberkulóza pobřišnice;
gynekologická onemocnění;
endokrinní poruchy;
revmatismus, revmatoidní artritida;
lupus erythematodes;
diabetes mellitus 2. typu;
urémie;
onemocnění trávicího systému;
peritonitida neinfekční etiologie;
porušení odtoku lymfy z břišní dutiny.

Kromě těchto onemocnění mohou k výskytu ascitu přispívat následující faktory:

zneužívání alkoholu vedoucí k cirhóze jater;
injekce léků;
krevní transfúze;
obezita;
vysoký cholesterol;
tetování;
žijící v oblasti charakterizované případy virové hepatitidy.

Ve všech případech je výskyt ascitu založen na komplexní kombinaci poruch vitálních funkcí těla, které vedou k hromadění tekutiny v břišní dutině.

Známky patologie

Jedním z hlavních vnějších příznaků břišního ascitu je zvětšení velikosti břicha. Když pacient stojí, může viset dolů ve tvaru zástěry a vleže může tvořit tzv. žabí bříško. Pupek může vyčnívat a na kůži se mohou objevit strie. Při portální hypertenzi, způsobené zvýšeným tlakem v portální žíle jater, se na přední břišní stěně objevuje žilní vzor. Této kresbě se obvykle říká „hlava Medúzy“ kvůli její vzdálené podobnosti s mytologickou Gorgon Medúzou, na jejíž hlavě se místo vlasů svíjeli hadi.

Objevuje se bolest v břiše a pocit plnosti zevnitř. Člověk má potíže s ohýbáním těla. Mezi vnější projevy patří také otoky nohou, paží, obličeje, cyanóza kůže. U pacienta se rozvine respirační selhání a tachykardie. Může se objevit zácpa, nevolnost, říhání a ztráta chuti k jídlu.

Pomocí laboratorních a instrumentálních studií lékař potvrdí diagnózu a stanoví příčinu ascitu. Za tímto účelem se provádí ultrazvuk, MRI, diagnostická laparocentéza a laboratorní testy. Pomocí ultrazvuku se zjišťuje přítomnost volné tekutiny v dutině břišní a její objem, zvětšení jater a sleziny, rozšíření duté a portální žíly, narušení struktury ledvin, přítomnost nádorů a metastáz.

MRI umožňuje vyšetřit konkrétní tkáň vrstvu po vrstvě, detekovat i malé množství ascitické tekutiny a diagnostikovat základní onemocnění, které ascites způsobilo.

Kromě toho lékař provádí studii pomocí palpace a perkuse. Palpace pomáhá identifikovat známky indikující poškození konkrétního orgánu (játra nebo slezina). Perkuse se používá přímo k identifikaci ascitu. Jeho podstata spočívá v poklepávání na břišní dutinu pacienta a analýze perkusních zvuků. U těžkého ascitu je například detekován tupý poklepový zvuk po celém povrchu břicha.

Laboratorní krevní testy ukazují snížení koncentrace červených krvinek, zvýšení počtu leukocytů a ESR, případně zvýšení koncentrace bilirubinu (při jaterní cirhóze) a proteinů akutní fáze zánětu. Test moči na ascites v počáteční fázi může ukázat větší množství moči nižší hustoty, protože ascites způsobuje abnormality ve fungování močového systému. V terminálním stádiu může být hustota moči normální, ale její celkové množství je výrazně sníženo.

Principy terapie

Obecné principy léčby ascitu zahrnují především léčbu základního onemocnění. Samotná léčba ascitu je zaměřena na odstranění tekutiny z břišní dutiny a prevenci relapsů.

Pacienti s prvním stupněm ascitu nepotřebují medikamentózní léčbu ani dietu bez soli.

Pacientům s druhým stupněm ascitu je předepsána dieta s nízkým obsahem sodíku a diuretická terapie. Mělo by být prováděno za neustálého sledování stavu pacienta, včetně obsahu elektrolytů v krevním séru.

Pacienti s třetím stupněm onemocnění podstupují odstranění tekutiny z dutiny břišní a následně diuretickou terapii v kombinaci s bezsolnou dietou.

Prognóza léčby

Ascites obvykle ukazuje na vážné poruchy ve fungování postižených orgánů, ale sám o sobě není smrtelnou komplikací. Včasnou diagnózou a správnou léčbou je možné zcela vyloučit ascitickou tekutinu z dutiny břišní a obnovit funkce postiženého orgánu. V některých případech, například u rakoviny, může ascites postupovat rychle a způsobit komplikace a dokonce smrt pacienta. To se vysvětluje tím, že průběh ascitu je do značné míry ovlivněn základním onemocněním, které může způsobit vážné poškození jater, ledvin, srdce a dalších orgánů.

Prognózu ovlivňují i další faktory:

Stupeň ascitu. Přechodný ascites (první stupeň) není bezprostřední hrozbou pro život pacienta. V tomto případě je třeba věnovat veškerou pozornost léčbě základního onemocnění.
Čas zahájení léčby. Pokud je ascites zjištěn ve fázi, kdy ještě nejsou zničeny životně důležité orgány nebo jsou jejich funkce postiženy jen nepatrně, může odstranění základního onemocnění vést i k úplnému uzdravení pacienta.

Statistiky přežití pro ascites jsou také ovlivněny typem a závažností základního onemocnění. U kompenzované jaterní cirhózy je 50 % pacientů schopno žít 7 až 10 let a u dekompenzované jaterní cirhózy nepřesahuje pětiletá míra přežití 20 %.

U rakoviny se ascites obvykle objevuje v pozdních stádiích a pětiletá míra přežití není větší než 50% při včasné léčbě. Průměrná délka života těchto pacientů je 1–2 roky.

Při nesprávné léčbě může ascites způsobit vážné komplikace, které zhorší prognózu:

krvácející;
zánět pobřišnice;
cerebrální edém;
srdeční dysfunkce;
těžké respirační selhání.

Jako vedlejší účinky nesprávné léčby se mohou objevit i recidivy ascitu. Recidiva je velmi nebezpečná, protože ascites, který nelze vyléčit, je ve většině případů smrtelný.

Konzervativní léčba abdominálního ascitu

Konzervativní nebo symptomatická léčba ascitu se používá v případech, kdy je abdominální ascites v raném stádiu vývoje nebo jako paliativní terapie pro onkologii a použití jiných metod je nevhodné.

Ve všech případech je hlavním cílem léčby odstranění ascitické tekutiny a udržení stavu pacienta na určité úrovni. K tomu je nutné snížit množství sodíku vstupujícího do těla a zvýšit jeho vylučování močí.

Pozitivních výsledků lze dosáhnout pouze integrovaným přístupem, dodržováním diety, sledováním změn hmotnosti a užíváním diuretik.

Hlavní dietní zásady pro ascites následující:

Minimální sůl. Jeho nadměrná konzumace vede k rozvoji otoků a následně i ascitu. Pacientům se doporučuje co nejvíce omezit příjem slaných jídel.
Minimální množství tekutiny. U středního nebo těžkého ascitu by norma neměla být více než 500–1000 ml čisté tekutiny denně.
Minimální množství tuku. Konzumace jídla s velkým množstvím tuku vede k rozvoji pankreatitidy.
Dostatečné množství bílkovin ve stravě. Právě nedostatek bílkovin může vést k otokům.

Je zakázáno tučné maso a ryby, smažená jídla, uzená jídla, sůl, alkohol, čaj, káva a koření.

Při léčbě ascitu je nutné kontrolovat dynamiku hmotnosti. Při zahájení diety bez soli se vážíte denně po dobu jednoho týdne. Pokud pacient ztratil více než 2 kg, pak mu nejsou předepsána diuretika. Pokud je úbytek hmotnosti menší než 2 kg během příštího týdne, je zahájena medikamentózní terapie.

Diuretika pomáhají odstranit přebytečnou tekutinu z těla a podporují přenos části tekutiny z břišní dutiny do krevního řečiště. Klinické projevy ascitu jsou výrazně sníženy. Hlavními léky používanými v terapii jsou furosemid, mannitol a spironolakton. Na ambulantní bázi je furosemid předepisován intravenózně, ne více než 20 mg jednou za dva dny. Odvádí tekutinu z cévního řečiště přes ledviny. Hlavní nevýhodou furosemidu je nadměrné vylučování draslíku z těla.

Manitol se používá ve spojení s furosemidem, protože jejich účinky se kombinují. Manitol odvádí tekutinu z mezibuněčného prostoru do cévního řečiště. Předepsáno 200 mg intravenózně. Nedoporučuje se však používat v ambulantních podmínkách.

Spironolakton je také diuretikum, ale může zabránit nadměrnému vylučování draslíku.

Dále jsou předepisovány léky, které posilují cévní stěny (vitamíny, diosmin), látky ovlivňující krevní systém (Gelatinol, Reopoliglyukin), albumin a antibiotika.

Chirurgické výkony

Operace ascitu je indikována v případech, kdy akumulaci tekutin nelze eliminovat konzervativní léčbou.

Terapeutická laparocentéza s ascitem (propíchnutí přední břišní stěny) je schopen odstranit velké objemy tekutiny - od 6 do 10 litrů najednou. Zákrok se provádí v lokální anestezii s předběžným vyprázdněním močového měchýře. Pacient zaujímá polohu v polosedě nebo vleže. Punkce se provádí podél střední linie břicha mezi pupkem a stydkou kostí. Skalpelem se provede kožní řez, kterým se do břišní dutiny zavede speciální nástroj, trokar. Prostřednictvím něj je kapalina odstraněna v požadovaném objemu. Po zákroku se rána sešije. Laparocentézu pro ascites lze provádět pouze v nemocničním prostředí, protože je nutné dodržovat antiseptické standardy a ovládat operační techniku. Pro zjednodušení postupu pro pacienty, kteří vyžadují laparocentézu pravidelně, se provádí přes permanentní peritoneální port.

Dalším účinným chirurgickým zákrokem je omentohepatofrenopexe . Spočívá v přišití omenta na předem ošetřená místa povrchu bránice a jater. V důsledku kontaktu mezi játry a omentem je možné, aby ascitická tekutina byla absorbována sousedními tkáněmi. Navíc se snižuje tlak v žilním systému a uvolňování tekutiny do břišní dutiny stěnami cév.

TIPS - transjugulární intrahepatální portosystémový zkrat - umožňuje dekompresi portálního systému a odstranění ascitického syndromu. Typicky se TIPS provádí u refrakterního ascitu, který není přístupný farmakoterapii. Při postupu TIPS se do jugulární žíly před vstupem do jaterní žíly zavede vodicí drát. Poté se speciální katétr zavede přes vodič do samotných jater. Pomocí dlouhé zakřivené jehly se do portální žíly umístí stent, který vytvoří kanál mezi portální a jaterní žilou. Krev je posílána do jaterní žíly se sníženým tlakem, což vede k eliminaci portální hypertenze. Po TIPS dochází u pacientů s refrakterním ascitem ke snížení objemu tekutin v 58 % případů.

Navzdory skutečnosti, že ascites a onemocnění, která jej způsobují, jsou poměrně závažné a obtížně léčitelné, včasná komplexní terapie může výrazně zvýšit šance na uzdravení nebo zlepšit kvalitu života nevyléčitelných pacientů. Ascites by měl být léčen pouze pod dohledem lékaře, protože složitost základního onemocnění zřídka umožňuje domácí nebo lidové metody. To platí zejména pro ascites způsobený onkologií.