Vyšetření začíná nemocným orgánem v případě ušní patologie, vyšetření začíná zdravým uchem, pokud nejsou žádné stížnosti, vyšetření začíná nosem, pak se vyšetřuje hltan, hrtan a uši.
1) Vnější kontrola obličej, krk, uši (za ušní oblastí) - posoudit barvu kůže, tvar nosu, uší, hrtanu.
2)Palpace obličejové stěny vedlejších nosních dutin, mastoidní výběžky, laryngeální chrupavky, lymfatické uzliny (premandibulární a submandibulární, krční a příušní).
4)Vyšetření orgánů ORL:
A) přední rinoskopie: barva nosní sliznice, objem nosních skořepin, tvar nosní přepážky, obsah nosních cest
(příklad popisu normy: Tvar nosu se nemění. Dýchání nosem je volné. Čich není narušen. Předsíň nosu je volná. Nosní přepážka ve střední čáře. Nosní mušle nejsou zvětšené. Nosní průchody jsou volné. Sliznice je růžová, vlhká. Výtok je mírný, hlenovitý).
b) faryngoskopie: barva, vlhkost sliznice dutiny ústní, orofaryng, stav dásní, zubů, jazyka, vylučovacích cest slinných žláz, tvrdé patro, stav patrových mandlí: obsah lakun, přítomnost srůstů, stupeň pohyblivosti měkkého patra
(příklad popisu normy: Sliznice má normální barvu. Zuby dezinfikovány. Jazyk je čistý a vlhký. Tvrdé patro bez rysů. Měkké patro se nemění, je pohyblivé. Palatinové mandle nejsou zvětšené (stupeň I). Mezery jsou zdarma. Oblouky jsou růžové a nejsou srostlé s mandlí. Zadní stěna hltanu se nemění).
PROTI) zadní rinoskopie provádí vyučující: dutina nosohltanová, choany, zadní konce nosních lastur, stav hltanových a tubárních mandlí, ústí zvukovodů
(příklad popisu normy choanae, ústí eustachových trubic a fornix jsou volné. Vomer na střední čáře).
G) nepřímá laryngoskopie vede učitel: barva,
vlhkost sliznice hrtanu a hypofaryngu, stav
pyriform fossae, jazyková mandle, epiglottis, barva, vlhkost
vestibulární a hlasivky, tvar glottis, stav
subglotický prostor
(příklad popisu normy: volné dýchání. Hlas
uložen, nezměněn. Pyriformní sinusy jsou volné. Epiglottis
obvyklá forma. Aryepiglotické záhyby jsou konturované. Nenabral
změněný, mobilní, interarytenoidní prostor je volný.
Vestibulární a hlasové záhyby se nezmění a jejich pohyblivost není omezena. Během fonace se hlasivky uzavírají podél střední čáry. Subglotický prostor je volný).
d) Otoskopie: stav kůže zevního zvukovodu, jeho
šířka, barva bubínku, přítomnost a umístění perforace, její
identifikační prvky membrány (rukojeť, světelný reflex, záhyby,
krátký proces malleus);
(příklad popisu normy: kůže mastoidních výběžků není změněna, palpace a poklep jsou nebolestivé. Vnější zvukovody jsou volné. Ušní bubínek je perleťový, identifikační body jsou dobře vyznačeny).
AKUMETRIE
VESTIBULOMETRIE:
Spontánní nystagmus
Presorický nystagmus
Postrotační nystagmus
NEBO. (budovy I, II, III ul.)
V.R. (0, I, II, III st.)
Při práci lékaře v okresní nemocnici velmi často není dostatek času na úplnější vstupní vyšetření lékaře a jeho dokumentaci. Pokusil jsem se proto vytvořit šablonu, pomocí které je téměř nemožné minout ten či onen systém těla a navíc zabere méně času na vyplnění.
Vstupní vyšetření lékařem____________________________
STÍŽNOSTI: ____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
ANAMNÉZA MORBI.
Onemocněl akutně, postupně. Nástup onemocnění z ________________________________________
Pro lékařskou péči (ne)kontaktoval Ústřední krajskou nemocnici, VA____________ lékař______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ___
Účinek léčby: ano, ne, střední. Kontaktujte záchrannou službu: ne, ano___čas(y) Doručeno do odpočívadla
nouzové indikace (ano, ne) z místa nehody, ulice, domova, práce, veřejného místa přes____
min, hodina, den SMP hotovo:______________________________________________________________
Je hospitalizován na __________________________ oddělení Ústřední okresní nemocnice.
ANAMNÉZA VITAE.
DOSPĚLÍ/DĚTI: od___ber,___narození (přírodní, opera). Průběh těhotenství: b/patol., složitý ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Narozeni na plný termín (ano, ne), v ___týdnech, váží ______g,
výška___cm. Kojení (ano, ne, smíšené) do ___rok(ů) Očkování včas, zdravotní
vysazení z důvodu _________________________ Vyšetření u pediatra je pravidelné (ano, ne). Obecný vývoj odpovídá věku (ano, ne), pohlaví (ano, ne), mužskému/ženskému vývoji.
Skládá se z „D“ (ano, ne) lékaře____________________ s DZ:____________________________
Pravidelnost léčby (ano, ne, amb, statistiky.____________kde_________________).
Přeplánované úkoly: TBS ne, ano______g. Vir. Hepatitida ne, ano_______d
Operace: ne, ano__________________________________komplikace___________________________________
Krevní transfuze: ne, ano_________g, komplikace___________________________________________
Alergická anamnéza: klidná, zatížená___________________________________________________
Životní podmínky: (ne)uspokojivé Jídlo (ne)dostatečné.
Dědičnost (ne)zatížená________________________________________________________________
Epidemiologie, anamnéza: kontakt s pacientem s infekčním onemocněním se symptomy: _________________________ (ano, ne),
kde kdy____________________________________________
Špatné návyky: kouření ne, ano____roky, alkohol ne, ano____roky, drogy ne, ano____roky.
STATUS PRAESENS OBJECTIVUS
Celkový stav (střední, těžký, extrémně těžký, terminální) závažnost, (ne)stabilní
podmíněno _______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Vědomí (čisté, inhibované, pochybné, strnulé, strnulé, kóma)
Podle glasgowské školy_____ bodů Chování: (dez)orientovaný, vzrušený, klidný
na vyšetření: klidná, negativní, plačtivá Poloha pacienta: aktivní, pasivní, nucená
____________________________________________________________________________________
Konstituce: astenická, normostenická, hyperstenická proporcionální ano, ne__________.
_______________________________Symetrický ano, ne__________________________________________
Kůže: čistá, vyrážka________________________________________________________________
Normální barva, bledá, (sub)ikterická, nažloutlá, hyperemická____________________________
Cyanóza: ne, ano, difúzní, místní____________________________________________
Vlhkost: suchá, normální, zvýšená, hyperhidróza: bledá, růžová, hyperemická ______________________________
Mastná vláknina: slabá, střední, nadměrně vyjádřená, (ne)rovnoměrně ____________
Periferní edém: ne, ano, generalizovaný, lokální__________________________________
Zvětšené obvodové l/uzly: ne, ano____________________________________________T__________*S_
Svaly: hypo, normální, hyper tonus vyvinuté: slabé, střední, výrazné. Výška_____cm, váha_____kg.
Křeče: ne, tonikum, klonické, smíšené ____________________________________________.
Dýchací orgány: volné dýchání ústy a nosem ano, ne__________________________________
Skupinová buňka: symetrická ano, ne_________________deformace ne, ano___________________________
Při dýchání je pohyblivost obou polovin symetrická ano, ne_______________________________
Patologická retrakce poddajných oblastí hrudníku: ne, ano______________
Účast dalších svalových skupin na aktu dýchání: ne, ano_______________________________________________
Palpace: bolest: ne, ano, vpravo podél linie ____________, na úrovni ____________ žeber,
vlevo podél čáry_____________________________________________________________________ žeber.
Hlasové chvění probíhá rovnoměrně ano, ne____________________________________________
Perkuse: normální plicní zvuk ano, ne____________________________________________
Dolní okraje plic jsou posunuty ne, ano, nahoru, dolů, doprava, doleva.____________________________
Auskultační dýchání: vezikulární, puerilní, tvrdé, bronchiální, laryngotracheální,
sakadický, amforický, oslabený, typ Kussmaul, Biot, Cheyne-Stokes, Grokk
všechny plíce, pravá, levá, horní, střední, spodní část________________________ Sípání:
ne, ano suché (vysoké, nízké, střední zabarvení), mokré (jemné, střední, hrubé bubliny, krepitace);
přes všechny plíce, pravé, levé, horní, střední, dolní části.
Pleurální třecí hluk: ne, ano, na obou stranách, vpravo, vlevo____________________________
Dušnost: ne, ano, inspirační, výdechová, smíšená. NPV_______ za minutu.
Kardiovaskulární systém.
Při vyšetření: Krční žíly jsou oteklé, ano, ne. S-m *tančící krkavice* neg, pol. S-m Musset neg, pol.
Vrcholový úder je určen ne, ano při ____ m/r. Tlukot srdce ne, ano, rozlitý.
Epigastrická pulzace ne, ano___________________________________________________________
Palpace: S-m*Kočičí předení* ot, patro, nad aortou, na vrcholu, ____________________
Perkuse: Hranice srdce jsou normální, posunuté doprava, nahoru, doleva____________________________
Auskultace: Tóny jsou čisté, tlumené, zeslabené, znělé díky umělé chlopni,
vlastnosti tónů_______________________________________________________________________________
Srdeční šelesty jsou funkční, organické Vlastnosti:______________________________.
_
____________________________________________________________________________________
Sin rytmus – ano, ne Tachykardie, bradykardie, tachyarytmie, bradyarytmie. Tepová frekvence_____ za minutu.
Pulzní plnění a tah: malý, slabý, plný, intenzivní, vyhovující vlastnosti, prázdný, závitový
viditelné, nepřítomné. Frekvence Ps____v min. Pulzní deficit: ne, ano_____________ za minutu
BP___________________________________________ mm Hg. CVP__________________cmH2O.
Gastrointestinální orgány.
Jazyk: vlhký, poněkud suchý, suchý. Čistý, potažený ___________________________________________
Polykání je narušeno ne, ano________________________________________________________________
Procházíme jícnem: ano, těžko, ne____________________________________________
Břicho: pravidelný tvar ano, ne_______________________________________________________________
Herniální výběžky: ne, ano____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Velikost: propadlá, normální, zvýšená v důsledku obezity, ascites, pneumatóza, nádor, obstrukce.
Palpace: měkká, svalová obrana, napjatá. Bolestivé ne, ano v______________________
_____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________reg.
S-m Kocher rod, neg. S-m Voskresensky patro, negativ. S-m Rovzinga podlaha, neg. S-m Sitkovsky patro, neg.
S-m Krymova podlaha, negativní. S-m Volkovich 1-2 patro, neg. S-m Ortner rod, neg. S-m Zakharyin rod, negativní.
S-m Mussi-Georgievsky podlaha, neg. S-m Kerte podlaha, neg. S-m podlaha Mayo-Robson, neg.
Kolísání volné tekutiny v obecné dutině: ne, ano___________________________________
Auskultace: střevní motilita: aktivní, pomalá, chybí. Játra: zvětšená ne, ano
_____cm pod žeberním obloukem, vrásčitá, zmenšená, bolestivá ano, ne
Konzistence: pl-elast, měkký, tvrdý. Hrana: ostrá, zaoblená. Citlivý: ne, ano____________
Žlučník: hmatný - ne, ano___________________________________________, bolestivý: ne, ano.
Slezina: hmatná ne, ano. Zvětšená: ne, ano, hustá, měkká délka______ cm.
Stolice: pravidelná, zácpa, častá Konzistence: vodnatá, hlenovitá, tekutá, kašovitá,
normálně tvarovaný, pevný. Barva: pravidelná, žlutá, zelená, aholická, černá.
Nečistoty: žádné, hlen, hnis, krev. Vůně: normální, špinavá. Žádní helminti, ano____________________________
Močový systém.
Oblast ledvin je vizuálně změněna: ne, ano, vpravo, vlevo____________________________
_____________________________________________________________________________________
S-m Pasternatsky rep, patro, vpravo, vlevo. Hmatatelné: ne, ano, vpravo, vlevo ___________________
Diuréza: zachovaná, pravidelná, snížená, častá, malé porce, ischurie (akutní, chronická, paradoxní,
úplná, neúplná), nykturie, oligurie_______ml/den, anurie______ml/den.
Bolest: ne, ano, na začátku, na konci, po celou dobu močení.
Výtok z močové trubice: žádný, hlenovitý, hnisavý, krevní, krvavý atd.____________________
Rozmnožovací systém.
Vnější genitálie jsou vyvinuty u mužského, ženského, smíšeného typu. Správně: ano, ne___________
_____________________________________________________________________________________
Manžel: vizuálně je šourek zvětšený, ne, ano, vlevo, vpravo. Nejsou žádné křečové žíly, ano, na levém ____ stupni.
Bolestivé na palpaci ne, ano, vpravo, vlevo. Není kýla, ano, vpravo, vlevo. Charakter__
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Žena: Vaginální výtok je slabý, střední, hojný. Charakter: slizký, sýrový,
krvavé, krvavé. Barva: průhledná, žlutá, nazelenalá. Smrad ne, ano___________________
Viditelné poškození: ne, ano, postava___________________________________________________
NERVOVÝ STAV.
Symetrický obličej: ano, ne. Hladkost nasolabiálního trojúhelníku: vlevo, vpravo.
Palpebrální štěrbiny D S. Hlavní jablka: ve středu, sbíhavá, divergovaná, synchronizovaná doleva, synchronizovaná doprava.
Žáci D S. Fotoreakce: čilá, malátná, nepřítomná. Průměr zornice: OD zúžený, střední, rozšířený.
OS zúžený, střední, rozšířený. Pohyby hlavních jablek: zachovalé, omezené _______________________
_____________________________________________________________________________________
Nystagmus ne, ano: horizontální, vertikální, rotační; velký-, střední-, malý-široký; konstantní,
v okrajových vedeních. Paréza: ne, ano. Hemiparéza: levá, pravá. Paraparéza: spodní, horní.
Tetraparéza. Vychýlení jazyka: ne doprava, doleva. Polykání je narušeno: ne, ano______________________
_____________________________________________________________________________________
Palpace nervových kmenů a výstupních bodů je bolestivá: ne, ano___________________________________
_____________________________________________________________________________________
Svalový tonus D S. Hypo-, a-, normo-, tonie (vlevo, vpravo). Šlachové reflexy: vpravo jsou animované,
zmenšený, nepřítomný, vlevo, oživený, zmenšený, nepřítomný._______________________
Meningeální příznaky: Tuhost šíjových svalů na _____ prstech. S-m Kernig neg., podlaha____________
S-m Brudzinsky rep., podlaha. Radikulární znaky: S-m Lasega ref,pol._______Další údaje:
STATUS LOCALIS:__________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
PŘEDBĚŽNÁ DIAGNOSTIKA:
________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
PLÁN PRŮZKUMU:
1 UAC (nasazeno), OAM. 5 Ultrazvuk.
2 BHC, KOAGULOGRAM, krevní skupina a Rh. 6 EKG.
3 M/R, RW. 7 BUNĚK FL.ORG.GR.
4 Výkaly na I/g, skatologie, kultivace výkalů v nádrži. 8 FGDS
9 R-grafika ve dvou projekcích______________________________________________________________
10 Konzultace s lékařem -_________________________________________________________________
MANAGEMENT PLÁN:
MODE____ TABULKA №____
1
2
3
4
5
Ibraimov N.Zh.
Anesteziolog-resuscitátor
Centrální okresní nemocnice Zhambyl.
Práce otorinolaryngologa v ambulanci je spojeno s vedením některé zdravotnické dokumentace v souladu s vyhláškou MZ č. 1030 „O schvalování tiskopisů primární zdravotnické dokumentace zdravotnických zařízení“ a Pokynem k postupu při evidenci návštěv lékařů a ošetřujícího personálu v zdravotnických zařízení (Dopis MZ č. 08- 14/9-14), upravující práci zdravotnického personálu a určené k jejímu zefektivnění.
Doktor Jakákoli specializace ve svém oboru je organizátorem zdravotní péče, proto je nutné znát některé informace o zdravotnické dokumentaci a pravidlech pro její vyplňování.
Hlavní dokument při ambulantní domluvě se používá zdravotní karta ambulantního pacienta. Odráží: údaje z pasu, výsledky ročních preventivních lékařských prohlídek, výsledky dynamického dispenzárního pozorování, vyšetření a ošetření, údaje o aktuálním lékařském pozorování a léčbě, informace o dočasné invaliditě u všech nemocí, se kterými pacient na kliniku šel, záznamy o hospitalizaci léčbu a další lékařské informace o pacientovi.
Záznamy jsou vedeny v chronologickém pořadí, musí být jasné a stručné. Nejprve se stanoví termín vyšetření, výzkumu nebo konzultace. Při poskytování pomoci doma se kromě data uvádí i čas. Při preventivní prohlídce je před objednáním indikována „preventivní prohlídka u lékaře ORL“. Následuje popis stavu ORL orgánů, stanovení diagnózy, stanovení skupiny pro dispenzární registraci a doporučení.
Li nemocný Během vyšetření byly zjištěny určité léky; V tomto případě je vhodné odeslat pacienta k vyšetření (konzultaci) k alergologovi.
Při kontaktu nemocný Při návštěvě lékaře v souvislosti s onemocněním se do ambulantní karty zapisují stížnosti pacienta, anamnéza, údaje o vyšetření a další vyšetřovací metody (testy, rentgenové snímky atd.). To vše nám umožňuje podložit diagnózu, která je u pacienta stanovena. Na kartě je také zaznamenán režim (ambulantní, lůžko), ošetření a termín příští návštěvy lékaře.
Kromě, v lékařském záznamu Pro konečné (upřesněné) diagnózy existuje list, ve kterém jsou vypsány. Při diagnostice akutního onemocnění je uvedeno datum jeho vzniku a značka „+“. U chronických onemocnění se revidovaná diagnóza stanoví jednou za kalendářní rok a označí se „-“. Znak „+“ je označen pouze v případě diagnózy chronického onemocnění zjištěného poprvé v životě.
Pokud je podmínka zdraví Je-li pacient takový, že potřebuje zprostit výkonu služebních povinností, je mu vystaveno potvrzení o dočasné pracovní neschopnosti, ve chorobopisu je uvedeno datum propuštění a datum dalšího dostavení se pacienta k lékaři nebo aktivnímu návštěva u něj doma. Pravidla pro posuzování pracovní schopnosti a přípravu příslušné zdravotnické dokumentace jsou upravena ve zvláštní kapitole.
Na doporučení pacienta Pro hospitalizaci v nemocnici se provede odpovídající zápis do ambulantní karty s uvedením diagnózy a odůvodnění nutnosti hospitalizace a vyplní se zvláštní účetní formulář.
Na ambulantní domluva je nutné vyplnit statistický formulář, do kterého se zapisují údaje o pacientovi a stanovená diagnóza. Vyplňuje ji zdravotní sestra.
Kromě uvedených dokumenty Když je identifikován chronický pacient, který potřebuje dynamické dispenzární pozorování, vyplní se speciální registrační formulář.
Podle konec pracovního dne lékař vyplní kolonky statistického deníku. Veškeré doklady a záznamy lékaře jsou ověřeny jeho podpisem.
Potvrzení a výpisy z lékařské dokumentace pacientům se vydávají pouze na základě oficiálních žádostí lékařských institucí, vyšetřovacích orgánů, státních zástupců a úřadů (článek 61. Lékařské tajemství „Základy právních předpisů Ruské federace „O ochraně zdraví občanů“), podepsané ošetřujícím lékařem, přednosta oddělení (ordinace) a vedoucí lékař nebo jeho zástupce. V tomto případě je třeba na kartu udělat značku a vlepit druhou kopii vydaného dokladu.
Analyzovat práci úřadu(oddělení) jako celek a pro hodnocení činnosti každého lékaře jednotlivě je vhodné vést (s decentralizovaným registračním systémem) následující logy:
- provozní;
- směrováno k hospitalizaci;
- domácí hovory;
- zasláno ke konzultaci;
- procesní;
- sanitární výchovná práce;
- vydávání a prodlužování potvrzení o pracovní neschopnosti;
- bioptický materiál;
- připomínky k vedení pacientů (na základě sledování přípravy ambulantních karet).
Další verze šablony (formuláře) pro vyšetření terapeutem:Vyšetření terapeutem
Datum kontroly: _______________________
CELÉ JMÉNO. trpěliví:_______________________________________________________________
Datum narození:____________________________
Stížnosti na bolest za hrudní kostí, v oblasti srdce, dušnost, zrychlený tep, poruchy srdeční činnosti, otoky dolních končetin, obličej, bolest hlavy, závratě, hluk v hlavě, v uších__________________________________________________________________ ______________
_
_______________________________________________________________________________Historie onemocnění:___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________Informace o nemocech, úrazech, operacích (HIV, hepatitida, syfilis, tuberkulóza, epilepsie, cukrovka atd.): _____________________________________________________________
Alergická anamnéza: nezatížený, zatížený__________________________________
_______________________________________________________________________________Celkový stav je uspokojivý, relativně uspokojivý, střední, těžký. Pozice těla aktivní, pasivní, vynucená
Tělesný typ: astenický, normostenický, hyperstenický______________________
Výška___________cm, hmotnost__________kg, BMI____________ (hmotnost, kg/výška, m²)
Tělesná teplota: ________°CKůže: světlá barva, světle růžová, mramorovaná, ikterická, zarudnutí,
hyperémie, cyanóza, akrocyanóza, bronzová, zemitá, pigmentace______________________
_______________________________________________________________________________
Kůže vlhká, suchá________________________________________________________________
Vyrážka, jizvy, strie, škrábance, odřeniny, žilky, krevní výrony, otoky _________________________________________________________________________Ústní sliznice: růžová, hyperémie____________________________________________
Spojivka: světle růžová, hyperemická, ikterická, bíloporcelánová, edematózní,
povrch je hladký, uvolněný___________________________________________________________Podkožní tuková tkáň vyjádřeno nadměrně, střídmě, přiměřeně.
Podkožní lymfatické uzliny: nehmatatelné, nezvětšené, zvětšené__________
_______________________________________________________________________________Kardiovaskulární systém. Tóny jsou jasné, hlasité, tlumené, mdlé, rytmické, arytmické, extrasystolické. Šelesty: žádné, systolické (funkční, organické), lokalizované na vrcholu, včetně Botkinova, nad hrudní kostí, vpravo od hrudní kosti ________________
_______________________________________________________________________________
Krevní tlak ________ a ________ mmHg. Tepová frekvence ________ za minutu.Dýchací systém. Dušnost chybí, inspirační, exspirační, nastává, když ______________________________________________________. Dechová frekvence: ________ za 1 minutu. Zvuk bicích je čistý, plicní, tupý, zkrácený, tympanický, krabicový, kovový ____________________________
_____________________________. Hranice plic: jednostranný, oboustranný prolaps, posunutí dolních hranic směrem nahoru _______________________________ V plicích je při auskultaci dýchání vezikulární, tvrdé, vlevo, vpravo oslabené, v horní, dolní části, podél přední, přední, boční povrch_____________________________. Bez sípání, jednoduché, vícenásobné, malé-středně velké bublání, suché, mokré, pískavé, krepitující, stagnující povahy vlevo, vpravo, na přední, zadní, boční ploše, v horní, střední, dolní části _____________________
___________________________________. Sputum_______________________________________.Zažívací ústrojí. Vůně z úst _____________________________________. Jazyk je vlhký, suchý, čistý, potažený ___________________________________________
Břicho ____ je zvětšené v důsledku p/tukové tkáně, edém, kýlní výběžky ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________
Symptom peritoneálního podráždění ano nebo ne_____________________________________________
Játra podél okraje žeberního oblouku jsou zvětšená____________________________________________,
____bolestivý, hustý, měkký, hladký povrch, hrudkovitý ______________________
_______________________________________________________________________________
Slezina je ____zvětšená________________________________________, ____bolestivá. Peristaltika ____narušená __________________________________________________.
Defekace ______ 1x denně/týden, nebolestivá, bolestivá, tvoří se stolice, tekutá, hnědá, bez hlenu a krve _____________________________
____________________________________________________________________________močového systému. Symptom poklepávání na spodní části zad: negativní, pozitivní vlevo, vpravo, oboustranně. Močení 4-6krát denně, bezbolestné, bolestivé, časté, vzácné, nykturie, oligurie, anurie, světle slámově zbarvená moč_________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Diagnóza:_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________Diagnóza byla stanovena na základě informací získaných při výslechu pacienta, údajů z anamnézy a nemoci, výsledků fyzikálního vyšetření, výsledků přístrojových a laboratorních vyšetření.
Plán průzkumu(konzultace specialistů, EKG, ultrazvuk, FG, OAM, UBC, glykémie, biochemický krevní test): _______________________________________________
_______________________________________________________________________________Léčebný plán:__________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________Podpis________________________Celé jméno
Plnou verzi dokumentu naleznete v příloze zprávy
1. Nos a vedlejší nosní dutiny: při zevním vyšetření se tvar nosu nemění (nedochází k odchylce hřbetu nosu od střední čáry, není zaznamenána retrakce), palpace zevního nosu je nebolestivá, při prohmatání oblasti z paranazálních dutin pacient zaznamenává výstupní bod V páru hlavových nervů bolestivost; dýchání nosem je obtížné oběma polovinami, více vpravo, čich je oslaben.
Přední rinoskopie: předsíň nosu je volná, nosní přepážka je vychýlena doprava, sliznice je bledá, oteklá, ve středním meatu na obou stranách polypy, vpravo je zvětšená dolní nosní mušle , hustý hlenovitý výtok ve středním meatu.
2. Hltan. Dutina ústní: sliznice dutiny ústní je růžová, jazyk bez povlaku, po zubech nejsou stopy, stav chrupu je uspokojivý. Ústní část hltanu (faryngoskopie): niky na mandlích jsou hluboké, mandle zmenšené, nehyperemické, bez patologického obsahu v lakunách. Měkké patro a patrové oblouky jsou bez patologických změn. Stav sliznice zadní stěny hltanu je bez patologických změn Krční mízní uzliny nejsou zvětšené, mírně hmatné. Nosní část hltanu (zadní rhinoskopie): nosohltan je volný, jsou patrné hypertrofované zadní konce dolních skořepin. Klenba nosního hltanu je bez patologických změn, choany jsou volné, hltanová mandle nezvětšená, ústí sluchových trubic nezměněna, vejcovitá mandle nezvětšená. Laryngeální část hltanu (hypofaryngoskopie): jazyková mandle nezvětšená, vallekuly jsou bez patologických změn, pyriformní sinusy jsou volné.
3. Hrtan - Zvučný hlas, klidné, rytmické dýchání, nerušený; Při zevním vyšetření je stav chrupavek hrtanu bez patologických změn, posuvný, příznak krepitu je pozitivní. Nepřímá laryngoskopie – vnější prstenec hrtanu se nemění. Epiglottis je nasazena ve formě listu pokrývajícího přední části hlasivek. Hlasivky jsou bílé, s plnou pohyblivostí v zadní třetině.
Pravé ucho: ušní boltec zvenčí bez patologických změn, pravidelný tvar, nebolestivý pohmatem a naléháním na tragus. Perkuse mastoidální oblasti je nebolestivá. Zevní zvukovod je normální šířky, na přední-dolní stěně zevního zvukovodu je mírná exostóza. Ušní bubínek - se všemi identifikačními body, šedý. Nebyl zjištěn žádný patologický výtok ani perforace membrány.
Levé ucho: boltec zevně bez patologických změn, pravidelného tvaru, na palpaci nebolestivý. Perkuse mastoidální oblasti je nebolestivá. Zevní zvukovod má normální šířku. Ušní bubínek - se všemi identifikačními body, šedý. Bez patologického výtoku nebyly zjištěny žádné perforace membrány.
