Léčba nestability ramenního kloubu. Patologické změny v ramenním kloubu Tradiční metody terapie

Ramenní kloub je nejpohyblivější kloub Lidské tělo. Umožňuje vám zvednout ruku, položit ji za záda a dosáhnout na zadní část hlavy. Věří se, že díky práci a rukám se člověk stal člověkem, ale nebylo by přehnané říci, že celá rozmanitost funkcí lidské ruky je založena právě na úžasné pohyblivosti ramenního kloubu. Pohyby v ramenním kloubu jsou prováděny ve všech třech rovinách, ale za zvětšení rozsahu pohybů v kloubu musíme platit za snížení jeho stability. Kontaktní oblast hlavy pažní kost a glenoidální dutina lopatky je relativně malá, i když vezmeme v úvahu chrupavčitý ret, který ji obklopuje a zvyšuje kontaktní plochu kloubních povrchů a stabilitu kloubu.

Anatomie

Anatomická stavba normálního ramenního kloubu

Ramenní kloub tvoří tři kosti: hlavice pažní kosti, glenoidální dutina lopatky a klíční kost, která není anatomicky spojena s kloubem, ale výrazně ovlivňuje jeho funkci.

Hlava pažní kosti odpovídá tvarem glenoidální dutině lopatky, nazývané také glenoidální dutina (z latinského výrazu cavitas glenoidalis - dutina glenoidu). Podél okraje glenoidální dutiny lopatky se nachází kloubní pysk - chrupavčitý váleček, který drží hlavici humeru v kloubu.

Silná pojivová tkáň, která tvoří pouzdro ramenního kloubu, je v podstatě systémem vazů v ramenním kloubu, který pomáhá hlavici humeru zůstat na místě. správná poloha vzhledem ke glenoidální dutině lopatky. Vazy jsou pevně srostlé s tenkým kloubním pouzdrem. Patří mezi ně coracobrachiální a kloubně-pažní vazy (má tři svazky: horní, střední a dolní). Ramenní kloub je také obklopen výkonnými svaly a šlachami, které svým úsilím aktivně zajišťují stabilitu. Patří sem m. supraspinatus, infraspinatus, teres minor a subscapularis, které tvoří rotátorovou manžetu. Více o anatomii ramenního kloubu se dozvíte na našem webu (kliknutím přejdete na článek o anatomii).

Co je to luxace ramene?

Hlava pažní kosti leží v glenoidální dutině lopatky jako basketbalový míč na talíři. Poté, co získal velký rozsah pohybu, ramenní kloub obětoval stabilitu. Je charakterizována subluxacemi, dislokacemi a rupturami kloubního pouzdra. Stabilita kloubu označuje schopnost hlavice humeru zůstat na správném místě a nedislokovat se, to znamená nepohybovat se vzhledem k dutině glenoidu lopatky vlivem vnější síly. V souladu s tím je nestabilita ramenního kloubu chápána jako stav, kdy se hlavice humeru může při působení vnější síly nebo během jakýchkoliv pohybů vysunout z glenoidální dutiny lopatky.

Dislokace v ramenním kloubu (správnější je nazývat je luxacemi pažní kosti v ramenním kloubu, resp. luxacemi hlavice pažní kosti) jsou přední, zadní a inferiorní, podle toho, kam se hlavice humeru posunula.

Přední luxace. Vyskytuje se nejčastěji (více než 98 % případů). Dislokace může nastat v důsledku zranění, nebo k ní může dojít i spontánně při nějakém neúspěšném pohybu (obvykle při pohybech jako je „vrh oštěpem“). Hlava pažní kosti se pohybuje dopředu a zasahuje pod korakoidní výběžek lopatky, proto se tato dislokace někdy nazývá subkorakoidní. Pokud se hlavice humeru posune dále dopředu, skončí pod klíční kostí (podklíčková luxace). Při přední dislokaci se hlavice odtrhne od kloubního rtu z okraje glenoidální dutiny lopatky (Bankartovo poranění, pojmenované po anglickém chirurgovi Arthuru Sidney Blundell Bankartovi (1879 - 1951)). Navíc může dojít k prasknutí samotného kloubního pouzdra.

Přední luxace

Odtržení labrum- fotografie pořízená při artroskopické operaci (do kloubu byla vložena videokamera punkcí)

Zadní luxace. Vyskytuje se v 1–2 % případů. Typickým mechanismem luxace je pád na nataženou paži. V tomto případě je také odtržen ret, ale ne v předním úseku, ale v zadním.

Typický mechanismus zadní dislokace.

Kromě předních a zadních luxací jsou extrémně vzácné dolní luxace, při kterých je hlavice humeru posunuta směrem dolů (latinsky - luxatio erecta). Charakteristickým rysem této dislokace je, že oběť nemůže spustit paži dolů a je nucena ji držet nad hlavou.

Dolní luxace - luxatio erecta

Proč dochází k dislokaci?

Nejčastěji dochází k dislokaci v důsledku zranění. Kromě samotného zranění však mohou k dislokaci přispět i další důvody:

Generalizovaná kloubní hypermobilita. Jde o stav, který se vyskytuje u 10–15 % populace a vyznačuje se nadměrným (ve srovnání s průměrem v dané věkové a genderové skupině) rozsahem pohybu v kloubech.

Dysplazie glenoidální dutiny lopatky. Někteří lidé mají mělčí zásuvku než jiní, což přispěje k dislokacím. Kromě toho může být lopatka u některých lidí nakloněna příliš dopředu (přední sklon) nebo dozadu (zadní sklon), což způsobí přední nebo zadní dislokaci, resp. Existuje také hypoplazie glenoidální dutiny (nezralá spodní část glenoidální dutiny). Kromě toho může k dislokacím přispívat několik dalších vzácných anatomických rysů.

Opakované (vícenásobné) podvrtnutí kloubního pouzdra a vazů. Plavání, tenis a volejbal jsou sporty, které zahrnují nadměrné opakované pohyby a mohou způsobit podvrtnutí ramen. Mnoho profesí také zahrnuje opakující se nadměrný pohyb. V důsledku toho opakované trauma vede k tomu, že vazivový aparát slábne a nemůže zajistit stabilitu ramenního kloubu.

Příznaky:

Při první luxaci v ramenním kloubu dochází ve většině případů k bolestem, které jsou většinou způsobeny rupturou měkkých tkání (vazy, pouzdro, natržení kloubního labra). Při opakovaných dislokacích je bolest mnohem menší nebo nemusí existovat vůbec. Při předchozích dislokacích totiž došlo k poškození měkkých tkání, které kloub stabilizují.

Omezení pohybů. Vzhledem k tomu, že hlavice humeru není v kloubu, je pohyb velmi omezený. Častěji jsou možné houpavé pohyby, zdá se, že rameno spíše „pruží“ než se pohybuje.

Deformace oblasti ramenního kloubu. Při přední dislokaci se hlavice humeru posouvá dopředu a v důsledku toho se přední část oblasti ramenního kloubu více zaobluje a v některých případech, pokud je pacient hubený, může být posunutá hlavice humeru pod kůží cítit . Pokud je dislokace zadní, pak na předním povrchu ramenního kloubu pod kůží začíná vyčnívat korakoidní proces lopatky.

Může dojít ke ztrátě citlivosti v ruce, předloktí nebo rameni. Necitlivost nebo pocit mravenčení mohou být způsobeny buď poškozením/kompresí nervů posunutou hlavicí humeru, nebo následkem otoku, ke kterému téměř vždy dochází při primární dislokaci.

Komprese nervu v důsledku přední dislokace

První pomoc

Nepokoušejte se kloub narovnat sami, protože nespecialista často udělá chybu v diagnostice a může si splést luxaci se zlomeninou. Navíc neodborné zmenšení luxace může vést k poškození nervů nebo cév.

Zavěste ruku na šátek. Šátek je kus látky se svázanými konci, který se nosí kolem krku a podpírá zraněnou paži. Kontaktujte svého lékaře co nejdříve!

Čelenka

Pravidla pro aplikaci šátkového obvazu

Lékařské vyšetření a diagnostika

Diagnóza dislokace humeru se provádí na základě výsledků vyšetření a dalších výzkumných metod (rentgen, počítačová tomografie, magnetická rezonance). Při vyšetření se vás lékař zeptá na okolnosti úrazu. Snažte se být co nejpodrobnější, ale zároveň stručně vyprávějte o tom, co se stalo. Nezapomeňte nahlásit výše popsané příznaky, pokud je máte (necitlivost atd.).

Lékař vyšetří oblast samotného ramenního kloubu a může provést některé testy.

Zlatým standardem pro diagnostiku luxací ramene je radiografie, která umožňuje nejen posoudit umístění hlavice humeru (správné, v přední, zadní nebo dolní luxaci), ale i poškození samotných kostí.

Nejčastěji se radiografie provádí v přímé projekci.

Rentgenový snímek v přímé (předozadní) projekci. Hlava pažní kosti (červená šipka) se posunula vzhledem k dutině glenoidu lopatky (modrá šipka). Souhlasíte však s tím, že z tohoto rentgenového snímku je obtížné pochopit, kam se hlava posunula - dopředu nebo dozadu? Za účelem objasnění této problematiky (pokud je směr posunu na pochybách, lékař jej například nedokáže určit palpací), provádí se radiografie v axiální (axilární) projekci.

Uspořádání pro pořizování rentgenových snímků v axilární projekci

Stejný RTG snímek ve frontální projekci a nový RTG snímek v axiální projekci. Nyní je jasně vidět, že dislokace je přední. Hlava pažní kosti (červená šipka) se posunula dopředu vzhledem ke glenoidální dutině lopatky (modrá šipka) a nachází se pod klíční kostí (zelená šipka).

Bohužel, když dojde k dislokaci, nejen měkké tkaniny(nejčastěji se jedná o natržení kloubního labra), ale i kostí. V tomto případě se mluví o zlomenině-dislokaci. Jaké zlomeniny mohou vzniknout při dislokaci?

Okraj glenoidální dutiny lopatky může tlačit promáčklinu v hlavici humeru v okamžiku, kdy se hlavice při luxaci převaluje přes okraj (někdy může k této zlomenině dojít i naopak při repozici).

Okraj glenoidální dutiny lopatky tlačí během dislokace prohlubeň v hlavici humeru

Taková zlomenina se nazývá impresní zlomenina (tj. depresivní), nebo Hill-Sachsova zlomenina (Hill-Sachs, podle jmen dvou amerických chirurgů Harolda Arthura Hilla (1901-1973) a Maurice Davida Sachse (1909-1987)). Může být také vidět na tradičním rentgenovém snímku v předozadní projekci, pokud je dobře proveden. Takovou zlomeninu však lze vidět, pokud si chirurg uvědomuje tuto patologii a konkrétně jí věnuje pozornost. Mnohem živější obraz takové zlomeniny je viditelný na rentgenových snímcích, o kterých jsme se již zmínili v axiální projekci.

Hill-Sachs impresní zlomenina po přední dislokaci

Hill-Sachsova impresní zlomenina po zadní dislokaci.

Kromě impresních zlomenin hlavice humeru může rollover způsobit také zlomeniny glenoidální dutiny lopatky.

Zlomenina dolní přední části glenoidální dutiny lopatky, u které bylo nutné provést operaci a fixovat fragment kosti šroubem.

K diagnostice takových zlomenin (otiskové zlomeniny Hill-Sachs a zlomeniny glenoidu lopatky) lze použít nejen radiografii, ale také počítačovou tomografii.

Shora - rentgenový snímek v anteroposteriorní projekci, zlomenina dolního předního okraje glenoidální dutiny lopatky. Níže je počítačový tomogram. Viditelná je zlomenina dolního předního okraje glenoidální dutiny lopatky.

Stojí za zmínku, že správně provedené rentgenové snímky a jejich adekvátní posouzení kompetentním specialistou umožňují obejít se bez drahé počítačové tomografie, která jednoduše neposkytne nové důležité informace.

Kromě Hill-Sachsových impresních zlomenin existují tzv. „Hill-Sachsova poranění chrupavky“, kdy při převalování hlavy přes okraj glenoidální dutiny lopatky nedochází ke zlomenině, ale pouze k povrchové vrstvě. , chrupavka, je poškozená.

Malý „Hill-Sachs“ - fotografie pořízená při artroskopické operaci (do kloubu byla vložena videokamera punkcí) - „prasklina“ chrupavky na hlavici humeru

Navíc kromě avulzí kloubního labra, ruptur pouzdra a vazů a zlomenin při luxaci ramenního kloubu může dojít k poškození dalších měkkých tkání.

Konkrétně jednou z možností takového poškození je poškození SLAP (zkratka pro Superior Labrum Přední zadní). Poranění SLAP znamená natržení labra, tzn. Nejde o odtržení celého rtu, ale o jeho roztržení na dvě části (zpravidla), přičemž vnější část zůstává připevněna ke kosti. Nejčastěji dochází k poranění SLAP v horní části labra, kde se šlacha dlouhé hlavy m. biceps brachii upíná na tuberculum supraglenoidale. V tomto případě může natržení labra v důsledku poranění SLAP postihnout i šlachu dlouhé hlavy m. biceps brachii.

SLAP - poškození. Vlevo je pohled při artroskopické operaci (tenká videokamera je vložena do ramenního kloubu). Vpravo je schéma poškození. Červená šipka ukazuje natržení v místě úponu šlachy dlouhé hlavy m. biceps brachii, modrá šipka ukazuje podélné natržení labra.

Poranění SLAP jsou relativně vzácná a může být obtížné je diagnostikovat. Na takové poškození lze mít podezření při provádění zobrazování magnetickou rezonancí (MRI) nebo při artroskopii, kdy je do kloubu vložena videokamera.

Kromě poranění SLAP může dojít i k ruptuře šlachy m. supraspinatus, která se upíná na větší tuberkulum humeru. Tato zranění jsou také vzácná, ale váš lékař by si jich měl být vědom – jak víte, můžete najít pouze problém, o kterém víte, že existuje.

Ruptura šlachy supraspinatus.

Léčba: snížení dislokace

Každopádně při první luxaci není diagnostika tak relativně vzácných poranění, jako je SLAP a natržení m. supraspinatus, příliš relevantní. Nyní je mnohem důležitější objasnit povahu luxace (její směr - přední nebo zadní) a vyloučit zlomeniny, na které naprosto postačují klasické rentgenové snímky. Po této diagnóze je nutné provést redukci, tzn. odstranit dislokaci a poté v případě potřeby diagnostikovat jemnější problémy (labrální trhliny, trhliny šlach).

Pronájem Nyní mluvíme o primární diagnóze a důležitější je přerovnat kloub.

Za prvé, stojí za to říci, že čím dříve navštívíte lékaře, aby provedl přenastavení dislokace, tím snazší je narovnat rameno. První luxace se opravují obtížněji než opakované. Po diagnóze se lékař pokusí o uzavřenou, tzn. nechirurgické snížení dislokace. K tomuto účelu využívají speciální pohyby, které jsou znázorněny na obrázcích níže. Ve skutečnosti existuje mnohem více metod uzavřené redukce a my vám ukážeme jen ty nejběžnější. Před snížením dislokace se provádí anestezie - zpravidla se do kloubu vstřikuje roztok novokainu.

Trakce Stimson, redukce Kocher

Redukce podle Hippokrata

Rockwood redukce protitahu

Pokud od dislokace uplynulo dost času (například více než jeden den), svaly se stahují a je velmi obtížné takovou dislokaci napravit. V tomto případě se redukce provádí v anestezii (narkóze) s přidáním speciálních léků, které uvolňují svaly (svalové relaxancia). Pokud v tomto případě nebylo možné opravit dislokaci, pak se provede operace - kloub se otevře a nastaví otevřeným způsobem.

Po repozici luxace je nutná RTG kontrola, která umožňuje posoudit správnost repozice a navíc opět vyloučí přítomnost zlomenin, které nemusí být na rentgenovém snímku ramenního kloubu viditelné ve stavu dislokace. Při repozici může navíc dojít i k již zmíněné Hill-Sachsově impresní zlomenině.

Co dělat po zmenšení první luxace?

Po redukci dislokace se tradičně provádí imobilizace, tedy imobilizace kloubu. K tomuto účelu v naší zemi často používají objemné a pro pacienta krajně nepohodlné sádrové odlitky jako Deso, Smirnov-Weinstein na tři nebo čtyři nebo i více týdnů. Má se za to, že imobilizace je nezbytná k tomu, aby se vazy a labrum natržené během dislokace zahojily.

Vlevo je sádrový odlitek Deso. Vpravo - Smirnov-Weinsteinův obvaz

Není náhoda, že na obrázku, který jsme uvedli, má pacient trpící tvář – nosit takový obvaz několik týdnů je skutečné mučení. Nyní musíme konečně přiznat, že takové velmi nepohodlné obvazy jsou zcela zbytečné! V moderní praxe používejte pohodlné a praktické popruhy:

Sling bandáž

Nejnovější Vědecký výzkum ukazují, že výskyt recidivujících luxací je stejný při imobilizaci na jeden týden a tři a více týdnů! Není tedy potřeba dlouhodobé imobilizace.

Kromě bandáže na praku existuje také možnost znehybnění při abdukci:

Znehybněním v této poloze dojde k natažení předního pouzdra kloubu a odtržení labra v přední části ke kosti. V souladu s tím je vyšší šance, že se roztržený ret zahojí a již nedojde k dislokacím. Tato imobilizace je o něco méně pohodlná než závěs, ale frekvence re-dislokací po imobilizaci v abdukci je nižší.

K úlevě od bolesti po podvrtnutí se obvykle používají protizánětlivé léky v tabletách nebo kapslích (paracetamol, ibuprofen, ortofen, nimesulid, meloxicam aj.). V prvních 2-3 dnech po luxaci a jejím zmenšení můžete kloub chladit, čímž se sníží otok a sníží bolest.

Biologicky žádný aktivní přísady, léky na bázi chondroitinu a glukosamin sulfátu (Dona, Artra, Teraflex), vitamíny a další nepomáhají při luxacích a nepodporují srůstání vazů! To vše není nic jiného než vyhazování peněz a v některých případech to může být i nebezpečný experiment s vaším zdravím.

Bohužel po první dislokaci je vždy šance, že se dislokace bude opakovat. Pokud dojde k luxaci podruhé, znamená to, že struktury držící pažní kost (vazy, labrum) neplní dostatečně svou funkci a takové luxaci se již říká habituální nebo se používá jiný, modernější termín - „chronická nestabilita ramene kloub." .

Opakované luxace jsou častější u mladých lidí (do 30 let věku), pokud k první luxaci došlo ve vyšším věku, pak je pravděpodobnost opakované luxace menší. Na druhou stranu bohužel s přibývajícím věkem bývají luxace závažnější – častější jsou zlomeniny a luxace. Podle velkých studií bylo zjištěno, že u pacientů do 30 let je pravděpodobnost opakované luxace 37–41 %. Imobilizace v abdukci zároveň snižuje toto riziko na 25 %.

Léčba recidivující luxace (chronická nestabilita)

Bohužel, pokud k dislokaci dojde podruhé, téměř vždy se to stane potřetí nebo počtvrté….

Někdy počet dislokací přesahuje několik stovek. Nemá smysl čekat – každá opakovaná luxace dále ničí stabilizační aparát ramenního kloubu. Všeobecně se má za to, že fyzické cvičení pomáhá zpevnit kloub a vyhnout se opakovaným dislokacím, ale stojí za to si uvědomit, že taková taktika je spíše nesprávná - podíl svalů na stabilitě kloubu je velmi malý. Navíc při chronické nestabilitě je často nemožné „napumpovat“ svaly, protože mnoho silových cvičení samo o sobě může vést k opětovné dislokaci.

Pokud je tedy dislokace obvyklá nebo jinými slovy chronická nestabilita ramenního kloubu, existuje pouze jedna možnost - operace. Existuje mnoho možností chirurgické stabilizace ramenního kloubu, ale současný zlatý standard léčby typické nestability je Bankartův postup. Nyní se tato operace provádí artroskopicky, tzn. bez tradičního střihu. Jinak může být tento postup nazýván artroskopií ramene.

Prostřednictvím jednoho vpichu dlouhého 1-2 centimetry se do kloubu zavede videokamera a všechna poškození se prozkoumají zevnitř. Po 1-2 dalších malých punkcích jsou do kloubu zavedeny speciální nástroje, které vytvoří nové kloubní labrum, které nahradí to staré, které je zpravidla při předchozích luxacích zcela stlačeno a prostě chybí.

Pro vytvoření nového labra se z kloubního pouzdra vytvoří váleček, který se speciálními kotvami přišije ke kosti. Pokud je rameno vykloubeno vpředu, pak se labrum obnovuje zepředu, a pokud je rameno vykloubeno vzadu, pak se labrum obnovuje zezadu. V případě potřeby se navíc při operaci reparují podélné trhliny labra (úrazy SLAP) nebo natržení m. supraspinatus. Operace Bankart je schematicky znázorněna na videu:

Bankartův postup: artroskopická stabilizace ramenního kloubu

Fotografie pořízené na konci artroskopické stabilizace ramenního kloubu - z kloubního pouzdra se vytvoří roláda, která zabraňuje luxaci.

K provedení artroskopického Bankartova zákroku jsou zapotřebí tzv. kotvy. Jedná se o speciální zařízení, která mají na jednom konci speciální svorku, ke které jsou připevněny velmi pevné závity. Podle typu materiálu, ze kterého je samotný fixátor (kotva) vyroben, jsou dvojího druhu - vstřebatelné a nevstřebatelné. Nevstřebatelné fixátory jsou kovové (nejčastěji slitiny titanu), jsou vyrobeny ve formě šroubu, který se zavede do kostního kanálku a zůstane tam navždy. Obecně jsou moderní slitiny velmi bezpečné a dlouhodobé používání držáku nezpůsobuje žádné problémy. Výhodou neabsorbovatelných (kovových) držáků je, že jsou odolnější. Jiná verze fixativu je vstřebatelná. Vyrábí se ze speciálního materiálu (obvykle kyselina polymléčná), který se během několika měsíců vstřebá a nahradí kostí. Takové kotvy nejsou viditelné na rentgenových snímcích, je vidět pouze pročištění kanálku v kosti, ve kterém je instalována absorbovatelná kotva. Vstřebatelné kotevní fixátory jsou vyráběny jak ve formě šroubu, tak ve formě speciálního klínu, který se při otáčení fixuje v kosti.

K provedení artroskopické Bankartovy stabilizace jsou obvykle zapotřebí 3-4 kotvy. Výběr konkrétního typu kotevní fixace provádí operující chirurg, ale obecně by měl být pacient informován i o tom, jakou fixaci v jeho případě plánuje použít. Doporučujeme používat spojovací materiál od světoznámých firem, které se dlouhodobě osvědčily. Nejprve můžeme vyzdvihnout spojovací prvky FASTIN®, PANALOK, VERSALOK™, BIOKNOTLESS™, GII, HEALIX™ od DePuy Mitek (divize Johnson and Johnson), PushLock® Knotless Anchor od Arthrex a TWINFIX™ od Smith & N ephew .

Různé možnosti pro vstřebatelné a nevstřebatelné kotvy, ke kterým jsou připevněny závity pro rekonstrukci labra

Samozřejmě v některých případech mohou být vhodné jiné, vzácnější operace. Nejvhodnější typ operace ve vašem případě by měl být konzultován se svým lékařem. Zejména pokud dojde k Hill-Sachsově otiskové zlomenině, pak je nutné otisk na kosti eliminovat, jinak se luxace budou opakovat znovu a znovu. K tomuto účelu se obvykle používá roub - z hřebene ilium Vezmou kus kosti o rozměrech odpovídajících objemu zlomeniny a vloží jej do humeru a upevní šrouby. U zlomenin lopatky je nutné provést osteosyntézu - tzn. posunuté kostní fragmenty jsou umístěny na místo a fixovány šrouby nebo dlahami. Pokud dojde k dysplazii acetabula (jeho nadměrnému sklonu vpředu nebo vzadu), lze provést korekční osteotomii, při které je dáno správné postavení sklonu glenoidální dutiny lopatky.

V některých případech se při prvních dislokacích provádí i operace Bankart. Tuto taktiku obvykle používají profesionální sportovci.

Někdy se operace Bankart provádí pro subkompenzovanou nestabilitu, tzn. když se pak člověk po jedné nebo dvou dislokacích neopakuje, ale člověk si není jistý v rameni, zdá se mu, že se chystá „vylétnout“ a instinktivně omezí pohyb.

Po Bankartově operaci se aplikuje imobilizační obvaz (obvykle výše popsaný obvaz v abdukci na dva až tři týdny), po kterém se začíná s cvičením.

Výsledek

Bohužel ne vždy je jakákoliv operace úspěšná a nikdy není možné dosáhnout stabilního ramenního kloubu ve 100 % případů. V medicíně je zvykem hovořit o procentech úspěšných operací (tedy těch případech, kdy se luxace v ramenním kloubu po operaci neopakovaly) a procentu selhání (tj. případech, kdy se luxace po operaci znovu objevila). V níže uvedené tabulce uvádíme výsledky nejuznávanějších světových chirurgů stabilizace ramene. Jak vidíte, pouze jeden autor dosáhl 100% úspěšnosti (a počet pacientů byl relativně malý), takže pacient by měl vždy reagovat velmi opatrně na slova chirurga, že všechny jeho operace jsou úspěšné.

	Období pozorování po operaci	Poruchovost
	25 měsíců
	38 měsíců	16% poruchovost
	39 měsíců
	39 měsíců
	37 měsíců	11% selhání

Otázky, které je třeba probrat se svým lékařem

Pokud k dislokaci dojde poprvé:

1. Mám zlomeniny lopatky, impresní zlomeniny hlavice humeru nebo jiné zlomeniny?
2. Jaké vazy, šlachy nebo jiné struktury jsou poškozené?
3. Mám nějaké anatomické rysy, které vedly k dislokaci, jako je dysplazie glenoidu?
4. Jaká léčba by byla nyní v mém případě optimální? Konzervativní? Jaký druh imobilizačního obvazu je potřeba a jak dlouho jej nosit?
5. Pokud sportuji nebo pokud moje práce zahrnuje fyzickou aktivitu, bylo by vhodné okamžitě provést operaci, aby se zabránilo opětovnému výskytu luxací?

Co když k dislokaci došlo dvakrát nebo vícekrát?

1. Jaká operace je v mém případě vhodná? Bude to operace Bankart, nebo je nutná nějaká jiná operace?
2. Lze operaci v mém případě provést artroskopicky?
3. Mám otiskovou zlomeninu hlavice pažní kosti a pokud ano, je nutné provést plastickou operaci otiskové zlomeniny, tzn. "narovnat" ho?
4. Mám nějaké další vlastnosti, které mohou ovlivnit taktiku operace?
5. Jaké implantáty jsou potřebné pro můj chirurgický zákrok (kotvy, šrouby atd.)? Zaplatí je moje pojišťovna?
6. Jaký druh imobilizačního obvazu bude potřeba po operaci a jak dlouho jej nosit?
7. Jak brzy se mohu vrátit do práce, pokud moje práce zahrnuje...?

V ramenním kloubu jsou dvě skupiny stabilizátorů:

1. pasivní: hlavice pažní kosti a kloubní výběžek lopatky, výběžek korakoidní, klíční kost, kapsulárně-vazivový aparát;

2. aktivní: svaly rotátorové manžety a periartikulární svaly.

Kapsulárně-vazivový aparát plní mechanické a neuroinformační funkce. Kloubní pouzdro zajišťuje jeho mechanickou pevnost. Vazy kloubu omezují pohyb v poloze extrémní flexe, extenze a abdukce. Flexe a extenze jsou omezeny korakohumerálním vazem. Abdukce a addukce jsou omezeny glenohumerálními vazy.

Působení aktivních a pasivních stabilizátorů závisí na poloze ruky. V pozicích odpovídajících maximálnímu rozsahu pohybu jsou hlavními stabilizátory vazy, které při napnutí brání pohybu ramene. Při natahování vazů se snižuje jejich elasticita. S rostoucím rozsahem pohybu v kloubu se zvyšuje napětí ve vazech a zvyšuje se jejich odpor, což má za následek omezený pohyb. Při abdukci je nejdůležitějším stabilizátorem glenohumerální ligamentózní komplex inferior. V něm má největší pevnost a tloušťku horní svazek glenohumerálního vazu inferior. Zabraňuje přednímu pohybu hlavice humeru při abdukci ramene a zevní rotaci. Při zevní rotaci ramene hrají stabilizační roli horní, střední a dolní glenohumerální vazy a také m. subscapularis.

Ve střední poloze ramene vazy neplní stabilizační funkci, protože stupeň jejich napětí je nevýznamný. Hlavními aktivními stabilizátory ramene jsou dlouhá hlava šlachy bicepsu a svaly rotátorové manžety. V důsledku synergické práce stabilizačních svalů je hlava humeru pevně přitlačena k dutině glenoidu lopatky s hlavou centrovanou v dutině. Koordinovaná práce svalové manžety chrání vazy před přetažením. Tlak hlavy usnadňuje kloubní labrum, umístěné podél okraje glenoidální dutiny. Vytváří podtlakový efekt, „přisává“ hlavu ramene k lopatce, čímž zvyšuje stabilizaci kloubu. Stabilizace kloubu podél přední plochy se provádí šlachovou částí podlopatkový sval a podél zadní plochy kloubu - m. infraspinatus a musculus pectoralis minor. Posunu ramene při abdukci a rotaci brání napětí deltového svalu, které dle et al stabilizuje kloub podél jeho přední plochy.

Posunu ramene v horizontální rovině brání krátké rotátory ramene, m. infraspinatus, teres minor, subscapularis a m. supraspinatus. Vertikální posunutí ramene je omezeno šlachami longus a supraspinatus, které se nazývají „aktivní vazy“.

Kromě mechanické funkce zajišťuje kapsulárně-vazivový aparát funkci neuroinformační díky přítomnosti proprioceptorů. V kapsli ramenní kloub je mezi nimi nepoměr odlišné typy mechanoreceptory. Ruffiniho tělíska, která fungují jako omezovače krajního postavení segmentů, se ukazují být menší než Pacinova tělíska, která mají nízký práh dráždivosti, rychle reagují a přizpůsobují se změnám polohy elementů kloubu. Mechanoreceptory poskytují informaci o poloze kloubních elementů, která je nezbytná pro kontrakci svalů rotátorové manžety. Při pohybech v kloubu dochází k podráždění proprioreceptorů, což způsobí kontrakci odpovídajících svalů, které kloub stabilizují.

PROJEVY NESTABILITY

Bez ohledu na etiologii, závažnost, rovinu posunu, kompenzační reakci, nestabilitu ramenní kloub má řadu charakteristických projevů. Pacient s nestabilitou ramenní kloub stěžuje si na pocit nepohodlí a posunutí v určité poloze ramene, stejně jako na klikání a bolest v kloubu. Při nestabilitě může dojít k subluxaci v kloubu, která je okamžitá. V tomto případě se hlava humeru posune dopředu vzhledem ke kloubnímu procesu lopatky a poté se nezávisle vrátí na své původní místo. Subluxace je charakterizována absencí jasných příznaků a rozmazaným klinickým obrazem. Při nestabilitě může dojít k posunutí ramene s neadekvátně malým fyzickým dopadem.

Na nestabilita kloubu Zaznamenává se charakteristické chování pacienta. Spočívá ve zvýšené opatrnosti a tuhosti při pohybu. Pacient s nestabilním ramenním kloubem pečlivě zvažuje svou plastickou operaci. Vyhýbá se náhlému abdukci ramene, velkému rozsahu pohybu, prudkému kontaktu s rukama, rychlým stiskům rukou, tlačení dveří atd. Při pohledu na pacienta s nestabilitou ramenní kloub je patrné celkové napětí ramenního pletence a přitlačit rameno k hrudi.

Při pasivních pohybech ramene byste měli věnovat pozornost pocitům pacienta. Pro nestabilitu ramenní kloub Pacient má typicky obavy z určité polohy paže, ve které může dojít k subluxaci. Úzkost je vyjádřena napnutím řemene a odporem k pohybu. Pozitivní „test strachu“ naznačuje možnost dislokace nebo subluxace. Při aktivních pohybech v rameni nestabilita kloubu se projevuje ve formě nekontrolovaného posunu ramene, projevujícího se nepříjemnými pocity. Pacient si také může stěžovat na nedostatek pocitu pohybu ramene a nepohodlí v určitých polohách ramen.

V praxi se používá řada testů, které pomáhají identifikovat nestabilitu ramenní kloub. Při pasivních pohybech rameno je považováno za nestabilní, pokud při tahu paže podél osy lze snadno identifikovat subluxaci v předním nebo zadním směru.

Test vertikální stability se provádí u pacienta v sedě s fixovanou lopatkou. Trakce se provádí rukou podél osy. Odsazení hlavy ramenem dolů se určí, pokud se v subakromiální oblasti objeví prohlubeň větší než 1–2 cm.

Test horizontální stability se provádí s pacientem v poloze na zádech. Paže je umístěna v neutrální poloze, hlavice humeru je centrovaná kvůli tahu podél osy. Vyrobeno Odsazení hlavy ramena tam a zpět. Stupeň posunutí hlavy se hodnotí na tříbodové škále. Test na možnost subluxace se provádí s pacientem vleže na zádech. Rameno bude abdukovat 90° v poloze maximální vnější rotace. Při rotaci si pacient stěžuje na pocit posunu v kloubu a bolest. Naznačuje možnost posunutí hlavice humeru dopředu a dozadu nestabilita kloubu.

KLASIFIKACE NESTABILITY

Proces vedoucí k nestabilitě ramenní kloub, je vícesložkový, což způsobuje potíže při diagnostice a léčbě. Existuje několik klasifikací nestability ramenní kloub.

KLASIFIKACE NESTABILITY V ZÁVISLOSTI NA ROVINĚ VÝSUVU

1. Horizontální

2. Vertikální

3. Smíšené (horizontální + vertikální)

KLASIFIKACE VÍCEROVNOVÉ NESTABILITY.

1. Nestabilita v důsledku hyperelasticity vazů v důsledku vrozené méněcennosti pojivové tkáně (Marfanův syndrom, Ellers-Danlosův syndrom)

2. Multiplanární asymptomatická přední a dolní nestabilita

3. Multiplanární posteriorní a inferiorní nestabilita

4. Multiplanární přední a zadní nestabilita

KLASIFIKACE NESTABILITA HUMERSKÉHO KLOBU

A – statická nestabilita

A1 – statická horní dislokace

A2 – statická anterosuperiorní subluxace

A3 – statická zadní subluxace

A4 – statická dolní subluxace

B – dynamická nestabilita

B1 – chronická subluxace

B2 – nestabilita v jedné rovině

bez hyperelasticity

B3 – nestabilita v jedné rovině

s hyperelasticitou

B3.1 – přední nestabilita

s hyperelasticitou

B4 – multiplanární nestabilita

bez hyperelasticity

B5 – multiplanární nestabilita

s hyperelasticitou

B6 – jedno- a multiplanární nestabilita

se samozmenšením ramene

C – spontánní luxace

Klinickým indikátorem nestability je Stupeň posunutí(překlady) hlavice humeru v kloubu. Stupeň posunutí závisí na mnoha faktorech, zejména fyzické aktivitě a zátěži kloubu. Podle et al. se zdá, že přenos v kloubu je zvýšený u mladých lidí, kteří se aktivně věnují plavání. Množství translace v samotném kloubu není podle et al ukazatelem nestabilita kloubu, protože jak zdraví lidé, tak pacienti s nestabilitou mají velký rozptyl hodnot translace.

V klinická praxe Používá se také několik klasifikací stupně translace ramene (posunutí hlavice humeru v jamce lopatky v reakci na přímý vnější vliv).

STUPEŇ PŘEKLADU RAMEN PODLE HAWKINSE:

Stupeň 1 – mírný. Hlava humeru se v dutině glenoidu posune o 1 cm dopředu.

Úroveň 2 – průměr. Hlava se pohybuje od 1 do 2 cm, ale nepřesahuje okraj glenoidální dutiny.

Stupeň 3 – těžký. Hlava se posune za okraj dutiny glenoidu o více než 2 cm a po odeznění síly se vrátí na své místo.

U stejné osoby může při absenci bolesti rozdíl v překladu v levém a pravém ramenním kloubu přesáhnout 11 mm. Podle údajů rozdíl ve velikosti translace v levém a pravém kloubu přesahuje 3 mm u 84 % zdravých lidí.

STUPEŇ PŘEKLADU RAMEN PODLE LINTNERA:

Stupeň 0 – žádné posunutí.

Stupeň 1 – hlava se neposouvá za okraj dutiny glenoidu.

2. stupeň - hlava se posune za okraj dutiny glenoidu, ale po zastavení vnější síly se vrátí na původní místo.

Stupeň 3 – hlava zůstává po odeznění vnější síly v posunuté poloze.

U zdravého člověka může být rozdíl ve stupni translace ramene v levém a pravém kloubu jeden stupeň.

Nestabilita ramenní kloub je dlouhodobý patologický proces, který vede ke změnám celého pohybového aparátu. V tomto ohledu je identifikována řada klinických forem nestability.

1. Kompenzovaná forma, u které se anatomie a funkce kloubu blíží normálu.

2. Subkompenzovaná forma. Pacient si stěžuje na bolest a pocit cvaknutí v kloubu. Zjišťuje se mírná svalová atrofie, přední nestabilita, omezená zevní rotace ramene a snížená síla.

3. Dekompenzovaná forma. Pacient si stěžuje na cvakání, křupání a tření v kloubu. Zjišťuje se atrofie větší než 2 cm, přední nestabilita, snížená síla a ochablost paže.

TRAUMATICKÁ DISLOKACE

K traumatické luxaci ramene dochází, když spadnete na nataženou paži. V tomto pozice ramen kost vyvíjí nadměrný tlak na anterosuperiorní rotátorovou manžetu ramenní kloub. Tato oblast je vystavena roztahování nebo trhání. Na základě experimentálních dat bylo zjištěno, že k ruptuře manžety dochází při abdukčním úhlu až 66°, kdy tlak hlavice humeru na výběžek akromia dosahuje 21,5 kg.

Traumatická luxace ramene tvoří 60 % všech luxací kloubů. Typ dislokace je určen v závislosti na posunutí hlavice humeru vzhledem k kloubní plocha lopatky.

KLASIFIKACE DISLOKACÍ RAMEN

1. Přední luxace (představují 75 % všech luxací ramen):

a) subkorakoid

b) intrakorakoidní

c) subkondylární

2. Dislokace dolní, subartikulární luxace

3. Zadní luxace:

a) subakromiální

b) infraspinatus

Častá traumatizace ramenní kloub usnadněno takovými rysy jeho struktury, jako je úzká zóna kongruence hlavy humeru a kloubního procesu lopatky; převaha velikosti hlavy nad velikostí kloubního výběžku lopatky; převaha velikosti kloubního pouzdra nad velikostí kostních elementů kloubu; nestejná pevnost kloubního pouzdra v různých částech.

Dislokace ramenního kloubu je doprovázena řadou patologických změn, které lze identifikovat pomocí RTG a ultrazvukové vyšetření(ultrazvuk), stejně jako zobrazování magnetickou rezonancí (MRI).

1. Odsazení hlavy Rameno je diagnostikováno na standardním rentgenovém snímku v předozadní projekci.

2. Poškození rotátorové manžety. Ultrazvuk odhalí ztenčení manžety. Úplné protržení manžety v „čerstvých“ případech může být maskováno tekutinou v kloubu.

3. Dlouhá ruptura synoviální pochvy bicepsová hlava. Ultrazvuk odhalí nejasnou strukturu šlachy se zahrnutím oblastí zvýšená hustota ozvěny. Při úplném přetržení šlachy se určí její defekt.

4. Poškození chrupavčitého rtu v kombinaci s rupturou kloubního pouzdra. Ultrazvuk odhalí zploštění v oblasti rtů s nejasnými hranicemi.

5. Poškození šlachy m. subscapularis. Ultrazvuk odhalí oblast snížené echogenity v místě připojení šlachy tohoto svalu k humeru. V přítomnosti hematomu je stanovena omezená hypoechogenní struktura.

6. Zlomenina většího tuberkula humeru. Určeno rentgenem a ultrazvukem.

7. Impresní zlomenina hlavice humeru. Ultrazvuk odhalí depresivní defekt v hlavici humeru.

8. Bankartovo poranění – porušení celistvosti předozadní části kloubního pouzdra v místě dolního glenohumerálního vazu (neurčeno ultrazvukem).

„Zlatý standard“ ve výzkumu ramenní kloub Zvažuje se metoda MRI. Pomocí MRI můžete identifikovat stav struktur, které jsou poškozeny během traumatické dislokace. Zvláštní pozornost je věnována celistvosti korakohumerálního a horního glenohumerálního vazu, hornímu rtu, tloušťce rotátorové manžety, poloze šlachy a místu zavedení dlouhého bicepsová hlava, stav korakoidního výběžku a subakromiální burzy, hromadění tekutin. Při traumatické luxaci se zjišťuje zkrácení, ruptura nebo úplná absence obrazu kloubních vazů. Natržení šlachy rotátorové manžety se vyznačuje vysokou intenzitou léze (T1 a T2) a změnou intenzity signálu v okolí šlachy v důsledku otoku. Akutní a subakutní hemartróza je určena, když se obsah objeví spodní části kloubní, subakromiální a subdeltoidní burzy, charakterizované signálem střední intenzity v režimu T1 a signálem vysoké intenzity v režimu T2. Chronická hemartróza je diagnostikována, pokud jsou v intraartikulární tekutině oblasti heterogenní intenzity. Signál z centrální části takové oblasti má vysokou intenzitu v režimech T1 a T2 a je obklopen hranicí nízké intenzity.

Nejúplnější odpovědi na otázky na téma: "nestabilita ramenního kloubu."

Nestabilita ramene je poměrně častým stavem, který je charakterizován oslabením pojivové tkáně (vazy a kloubní pouzdro) obklopující ramenní kloub, a proto mají kosti, které tvoří kloub, nadměrný rozsah pohybu.

Ramenní kloub má strukturu kulového kloubu. Glenoidální jamka lopatky tvoří růžici kloubu a hlavice humeru tvoří kulovitou oporu. Hlava pažní kosti a glenoidální dutina jsou obklopeny hustou pojivovou tkání nazývanou kloubní pouzdro a související vazy. Navíc skupina svalů nazývaná rotátorová manžeta pokrývá ramenní kloub a pomáhá držet kloub na místě a zvyšuje stabilitu kloubu.

Při provádění určitých pohybů paží (jako je házení nebo pád na nataženou paži) působí tahové síly na kloubní pouzdro nebo vazy. Pokud jsou tyto síly nadměrné nebo se často opakují, může dojít k natažení nebo natržení pojivové tkáně. V důsledku tohoto poškození vazivová tkáň ztrácí pevnost a snižuje se funkce podpory ramenního kloubu, což následně vede k nadměrnému zvětšení rozsahu pohybu v ramenním kloubu (nestabilitě ramene). Nestabilita kloubu může vést k vyklouznutí hlavice humeru z glenoidální dutiny nebo k dislokacím (subluxacím a luxacím). K nestabilitě ramene obvykle dochází u jednoho ramene. Někdy se však může objevit nestabilita v obou kloubech, zejména u pacientů s přirozeně slabou pojivovou tkání nebo u pacientů, kteří prováděli opakované nadměrné pohyby obou paží (jako jsou plavci).

Příčiny

K nestabilitě ramene dochází nejčastěji po traumatické epizodě, kdy dojde k částečné nebo úplné luxaci ramene (například pád na rameno nebo nataženou paži nebo v důsledku přímého úderu do ramene). Poměrně často k takovým zraněním dochází při kontaktních sportech, jako je fotbal nebo rugby. K tomu obvykle dochází při kombinaci abdukce ramene a nadměrné vnější rotace. Nestabilita ramene se také může vyvíjet postupně v průběhu času a je způsobena opakovaným výrazným zatížením ramenního kloubu při provádění pohybů, které napínají struktury pojivové tkáně kloubu (házení nebo plavání). Rozvoji nestability navíc napomáhá narušená biomechanika pohybů, špatná technika a nachází se nejčastěji u sportovců, kteří potřebují hýbat rukama nad hlavou (baseballisté, oštěpaři, kriketisté, tenisté). Nestabilitu ramene může způsobovat i vrozená slabost pojivové tkáně (hypermobilita kloubu).

Faktory přispívající k rozvoji nestability ramene

Existuje řada faktorů, které mohou přispět k rozvoji nestability ramene a doprovodné příznaky. Studium těchto faktorů umožňuje rehabilitačnímu lékaři lépe provádět léčbu a vyhnout se relapsům nestability. Jedná se především o následující faktory:

• anamnéza epizod luxace ramene (dislokace nebo subluxace)
• nedostatečná rehabilitace po luxaci ramene
• intenzivní účast na sportovní akce nebo nadměrné zatížení ramene
• svalová slabost (zejména svaly rotátorové manžety)
• svalová nerovnováha
• narušená biomechanika pohybů nebo sportovní techniky
• tuhost hrudní páteř
• hypermobilita ramene
• vazivová slabost
• svalová ztuhlost v důsledku špatného držení těla
• změny v tréninku
• špatné držení těla
• nedostatečné zahřátí před sportem

Příznaky

Pacienti s nestabilitou ramene mohou mít jen málo nebo žádné příznaky. Při atraumatické nestabilitě ramene může být prvním příznakem částečná dislokace ramene nebo bolest v rameni během nebo po provedení určitých pohybů. Při posttraumatické nestabilitě pacient obvykle udává přítomnost specifických bolestivých poranění, která způsobila problémy v kloubu. Obvykle hovoříme o dislokaci (dislokaci nebo subluxaci), často k tomu dochází při kombinaci abdukce a zevní rotace při poranění. Po úrazu může pacient pociťovat bolest při určitých činnostech a také následně při odpočinku (zejména v noci nebo brzy ráno). Navíc pacient zažívá v rameni pocity, které dříve nepozoroval.

Pacienti s nestabilitou ramene mohou zaznamenat cvakání nebo jiný pocit v rameni při provádění určitých pohybů. Pacient může také zaznamenat sníženou svalovou sílu v postiženém rameni a pocit slabosti při určitých pohybech (například pohyb paže nad hlavou). Pacienti mohou také pociťovat citlivost v přední a zadní části ramenního kloubu a strach z vykloubení kloubu při provádění vrhacích pohybů. Pacienti mohou také pociťovat bolest a pocit posunutí kloubu při spánku na postižené straně. V závažných případech nestability ramene se u pacientů často objevují opakované epizody subluxace nebo luxace kloubu. Tyto epizody mohou být doprovázeny bolestí, někdy úplnou necitlivostí ramene, která obvykle trvá několik minut. V těchto případech nebo v případech multivektorové nestability ramene si pacienti mohou sami způsobit luxaci. V závažnějších případech mohou být luxace způsobeny i minimálními pohyby, jako je zívání nebo převrácení v posteli.

Ramenní kloub je jedním z nejpohyblivějších kloubů pohybového aparátu. Otáčí se v různých směrech, takže člověk může snadno otočit, zvedat a pak spouštět ruku. Vysoká mobilita - společný důvod ztráta stability ramene v důsledku zranění nebo vrozených patologií. Pokud pacient nevyhledá lékařskou pomoc, pak budou stále častěji docházet k situacím, kdy ramenní kloub vyskočí.

Při diagnostice chronické nestability se používají instrumentální studie - radiografie, MRI, CT, artroskopie. Jejich výsledky pomáhají odhalit patologický stav kloubu a zjistit jeho příčinu. Pokud je konzervativní terapie neúčinná, provádí se operace.

Charakteristické rysy patologie

Stav, kdy rameno často vyskočí z jamky, se nazývá chronická nestabilita v důsledku snížené funkce kloubu. Dochází k oslabení struktur pojivové tkáně, obvykle kloubního pouzdra a vazivově-šlachového aparátu. To vede k nadměrnému rozsahu pohybu kostí, které tvoří ramenní kloub. Struktura kloubu připomíná kulový kloub. Rozeta kloubu je tvořena glenoidální jamkou lopatky a jako kulovitá opora slouží hlavice kosti pažní. Prvky artikulace jsou vystlány silnou pojivovou tkání - kloubním pouzdrem a jsou spojeny vazy. Rotátorová manžeta, skupina svalů, drží rameno na místě a zároveň zvyšuje jeho stabilitu.

Osoba provádějící pohyby rukama (například házení těžkým předmětem) si může poranit rameno. Tato situace nastává i při přímém úderu, pádu dopředu s důrazem na nataženou paži. Na kloubní pouzdro, vazy, svalová tkáň je vyvinuta síla, která výrazně překračuje jejich meze pevnosti. Častá mikrotrauma struktur pojivové tkáně způsobuje narušení jejich celistvosti. Ztrácejí pevnost a přestávají plně stabilizovat kloub.

Nadměrné zvětšení rozsahu pohybu je předpokladem neustálých, navyklých dislokací a subluxací. Hlava kosti vyklouzne z kloubní jamky a posune se vzhledem k ostatním prvkům kloubu.

Zpráva z konference traumatologů o zvažovaném problému:

Příčiny

Vyvinutá chronická nestabilita ramene je nejčastěji jednostranná, ale někdy traumatologové diagnostikují bilaterální patologii. Je detekován u lidí s vrozenou kloubní hypermobilitou. Důvodem vysoké pohyblivosti všech kloubů v těle je tvorba speciálního, superroztažitelného kolagenu. Protože tato organická sloučenina slouží jako stavební materiál pro vazy, jsou u lidí s hypermobilitou velmi elastické. Tato struktura vazivově-šlachového aparátu není patologií, ale s věkem se může stát předpokladem pro rozvoj artrózy.

Jakákoli traumatická epizoda doprovázená částečnou nebo úplnou dislokací ramene může vyvolat chronickou nestabilitu. Taková zranění nejsou neobvyklá u lidí zapojených do kontaktních sportů: fotbalisté, hokejisté, basketbalisté, házenkáři. Rameno vyletí z kloubu při jeho abdukci (abdukci) za současné nadměrné zevní rotace.

Někdy se patologický stav neobjeví okamžitě, ale postupně se rozvíjí. Je to způsobeno dopadem opakované nadměrné zátěže na rameno a častými monotónními pohyby paže. K natahování struktur pojivové tkáně dochází během švihu a hodů u hráčů baseballu, oštěpařů, kladivářů, vrhačů koulí, hráčů kriketu a tenistů. Různé negativní faktory mohou vyvolat rozvoj chronické nestability:

• nesprávná technika hodu a švihu;
• předchozí zranění ramene - zlomeniny, včetně intraartikulárních, luxace, ruptury svalů, vazů, šlach;
• intenzivní, časté sportovní trénink se zvýšeným fyzickým stresem na ramenou;
• vrozená slabost svalové manžety;
• zvýšený tón kosterní svalstvo hrudní páteř;
• slabost vazivového šlachového aparátu;
• špatné držení těla způsobující ztuhlost svalů.

Do stavu obvyklá dislokace U amatérských sportovců je důsledkem nedostatečného zahřátí svalů před tréninkem. Dochází k poranění jejich vláken, oslabení celého svalového korzetu, což často způsobuje ztrátu stability v ramenním kloubu. Identifikace těchto faktorů usnadňuje diagnostiku, umožňuje rychleji zahájit terapii a vyhnout se relapsům patologie.

Klinický obraz

Nestabilita ramen nemusí být doprovázena žádnou klinické projevy. Pokud patologický stav není vyprovokován úrazem, pak jsou prvními příznaky obvykle bolest, která se zesiluje fyzickou aktivitou. Po provedení náhlého pohybu je zaznamenána částečná dislokace kloubu - posunutí kloubních konců kostí vůči sobě navzájem.

Po ošetření předchozího úrazu lékař informuje pacienta o možnosti rozvoje chronické nestability a metodách jejího zjišťování. Osobě se doporučuje vyhledat lékařskou pomoc, když se objeví první příznaky patologie:

• křupání, kliknutí v rameni při provádění pohybů;
• výskyt bolesti během spánku nebo při dlouhodobém pobytu v jedné poloze;
• otok kloubu po intenzivním cvičení fyzická aktivita, zmizí během několika hodin;
• neobvyklé pocity v rameni, ne nutně bolestivé;
• snížená síla ramenních svalů;
• pocit slabosti při provádění jakéhokoli pohybu, například při pohybu paže na stranu;
• výskyt bolesti nebo jiného nepohodlí při palpaci předního a (nebo) zadního povrchu ramene.

Člověk zažívá neustálý pocit strachu, že jakýkoli intenzivní pohyb způsobí luxaci kloubu. Pocit posunutí ramenních struktur se často objevuje v noci a po probuzení, pokud pacient spal na straně poškozeného kloubu. Při těžké patologii dochází častěji k obvyklým dislokacím. V době zranění se objeví silná bolest následuje pocit necitlivosti. V poslední fázi chronické nestability může dojít k posunu kloubu v důsledku pohybů s minimální amplitudou - zívání, kašel, změna polohy těla v posteli.

Názor traumatologa na problém:

Více informací

Diagnostika

Primární diagnóza je stanovena na základě řady funkčních testů, stížností pacientů a anamnézy. Vodítkem je předchozí zranění nestability ramene. Amplituda pohybů se určuje palpací, hodnotí se svalová síla a závažnost bolesti. Stupeň chronické nestability je stanoven speciálním testováním, které určuje laxitu vazů. Například lékař požádá pacienta, aby se dotýkal palec na vnitřní stranu předloktí téže ruky.

Povinné rentgenové vyšetření, jehož výsledky umožňují určit destruktivní změny v kostech ramene. Ale nejvíce informativní jsou CT a MRI pomocí kontrastních látek. Výsledné obrazy vizualizují vazy, šlachy, svaly, krevní cévy a nervová vlákna. CT a MRI se používají jak k posouzení stavu kloubu a jeho vazivově-šlachového aparátu, tak k vyloučení patologií. K podobným příznakům dochází například při poškození rotátorové manžety.

Pokud výsledky tomografie nebo radiografie nebyly dostatečně informativní, provádí se artroskopická diagnostika. Mikroskopickým vpichem do ramene se vloží zařízení s miniaturní videokamerou. Při jejím posunu se obraz přenáší na monitor, aby lékař prozkoumal vnitřní povrch kloubu. V případě potřeby může traumatolog pomocí zařízení extrahovat bioptický vzorek pro biochemickou analýzu nebo okamžitě provést tkáňovou plastickou operaci zavedením speciálních artroskopických nástrojů přes punkci.

Rady od Dr. Epifanova ohledně diagnostiky:

První pomoc

Včasná první pomoc pomůže vyhnout se tvorbě zánětlivého edému, který výrazně zvyšuje bolest. Oběť je třeba položit nebo posadit, podat tabletu nesteroidních protizánětlivých léků (NSAID) - Nise, Ketorol, Ibuprofen. Co dělat dále, pokud je ramenní kloub vyražen:

• imobilizovat (imobilizovat) rameno. K tomu použijte jakékoli dostupné prostředky: elastický nebo gázový obvaz, šátek, šátek;
• zajistit kloubu funkční odpočinek. Nemůžete provádět pohyby, které vyvolávají ještě větší posun ramenních struktur - flexe nebo prodloužení lokte, rotace ruky;
• přiložte studený obklad. Pomůže odstranit bolest a zabránit tvorbě otoků a hematomů. Igelitová taška, naplněné kostkami ledu a zabalené do silné látky. Aplikuje se na kloub po dobu 10-15 minut. Postup se opakuje po hodině.

Nyní je třeba postiženého odvézt na pohotovost nebo zavolat sanitku.

Základní léčebné metody

Co dělat, když ramenní kloub vyskočí, traumatolog rozhodne po prostudování výsledků instrumentální studie. Nejčastěji se používají konzervativní léčebné metody. Farmakologické léky používá se k úlevě od bolesti. Traumatologové předepisují NSAID v tabletách a mastech (Voltaren, Nurofen, Fastum) a vnější prostředky s oteplovacím účinkem (Capsicam, Viprosal, Apizartron). Pacientům se doporučuje absolvovat dlouhodobou kúru chondroprotektorů (Teraflex, Artra, Chondroxide), které stimulují posílení vazivově-šlachového aparátu.

Léčba kloubů Přečíst více >>

Terapie chronické nestability zahrnuje změnu charakteru fyzické aktivity. Pohyby, které namáhají ramenní kloub, by měly být minimalizovány. Tyto zahrnují:

• hody širokým švihem;
• bench press;
• intenzivní rotace kloubu.

Pokud pociťujete bolest nebo jinou bolest při pohybu nepohodlí, pak by měly být prováděny co nejméně. Změna fyzické aktivity pomáhá předcházet dalšímu poškození tkání.

V léčbě onemocnění se využívají i fyzioterapeutické postupy - UHF terapie, akupunktura, magnetoterapie, laseroterapie, aplikace s ozokeritem a parafínem. Pacientům se doporučuje provádět denně speciální cvičení pro budování svalového korzetu, posilování vazů a šlach. A pouze pokud je konzervativní léčba neúčinná, provádí se operace.

Chirurgie k nápravě chronické nestability ramene	Chirurgická technika
Otevřená operace	Provádí se v případech vážného poškození kloubních prvků a vývoje komplikací. Provádí se široká disekce struktur pojivové tkáně, aby se zajistil přístup k chirurgickému poli. Natržené vazy jsou opraveny, aby se zlepšila fixace ramene
Artroskopie	Měkká tkáň je reparována mikroskopickými řezy pomocí artroskopických nástrojů. Ve většině případů se minimálně invazivní operace provádí ambulantně. Pacient je ihned propuštěn k další rehabilitaci v domácím prostředí.

Animace chirurgického zákroku:

Člověk trpící chronickou nestabilitou si kloub často sám posouvá zpět na místo. Traumatologové to důrazně nedoporučují. Patologie je charakterizována opakujícím se průběhem, takže další pokus o narovnání ramene může vést k rozvoji závažných komplikací. Samoléčba vede k poškození velké nádoby, otevření krvácení, prasknutí pouzdra, stlačení nebo poranění nervových kmenů.

Náchylnost k poranění ramenního pletence se vysvětluje pohyblivostí horních končetin. Zátěž a neobratné pohyby mohou způsobit luxaci ramenního kloubu. Léčba této patologie doma by měla být prováděna opatrně, bez ignorování pokynů lékaře.

Jaké je nebezpečí jevu?

Dislokace ramene je definována jako patologický jev, při kterém se lopatka a kosti pažní přestanou dotýkat. Kosti, které se přemístí, často způsobují poškození vazivového aparátu a pouzdra ramene.

Oblast poškozeného kloubu se nazývá kulový kloub, kde se kulatá kloubní plocha ramenní kosti připojuje k jamce lopatky.

Dislokace ramenního kloubu nastává v důsledku silného úderu do ramenního pletence při zatížení. Pokud analyzujeme směr posunu kosti, pak jsou dislokace klasifikovány takto:

• přední;
• zadní;
• dolní.

V prvním případě je hlava humeru posunuta před oblast lopatky. Toto je nejčastější typ dislokace.

Patologie druhé skupiny se objevují, když je kost přemístěna za lopatkou. Takové dislokace jsou vzácné a často kvůli poškození natažené paže.

Známky třetí skupiny dislokací jsou pozorovány méně často. V tomto případě se kost pohybuje dolů pod lopatkou.

Jak rozpoznat patologii ramenního kloubu?

Dislokace je diagnostikována vizuálně. Vnější známky a příznaky umožňují bezchybně stanovit diagnózu. Příznaky patologie:

1. Syndrom silné bolesti.
2. Pocit změny polohy kloubu.
3. Vznik ramenního výběžku a narušení kulatosti struktury.
4. Modřiny.
5. Otok poškozené oblasti.

Zlomeniny mají podobné příznaky jako projevy dislokací. Akutní bolest a deformace postižené oblasti jsou také příznaky vážnějších poranění ramene. Zlomeniny se odlišují od dislokací pomocí rentgenového záření.

Subluxace ramene je definována jako jamka a hlavice kosti, které se od sebe oddalují, ale stále jsou v kontaktu. V tomto případě hlava kloubní kosti vypadne z jamky, ale poté se vrátí na své místo. Subluxace je také definována jako předpoklad rozvoje luxace.

Subluxace je navíc nebezpečná, protože pacient nereaguje na bolest, ztrátu části funkcí ramene a nevyhledává pomoc. Pacient připisuje příznaky jevu neúspěšnému obratu, hypotermii. Subluxace je spojena s nejasnějšími příznaky. Bez léčby se u člověka rozvine subluxace do chronického stavu.

Důsledky této nedbalosti však nejsou nejpříjemnější: narušení krevního oběhu, normální fungování nervová zakončení. Je velmi důležité včas identifikovat a opravit subluxaci, aby se zabránilo komplikacím, které vedou ke zhoršení stavu těla.

Subluxace, stejně jako dislokace, je charakterizována omezeným pohybem kloubní plochy. Navíc subluxace způsobuje změnu a deformaci vzhledu ramene.

Jiné patologie

Modřiny a výrony ramenního kloubu ve většině případů nezpůsobují žádné vážné následky. Tyto patologie mohou vyvolat narušení struktury kloubního pouzdra nebo chrupavky. Modřiny a výrony jsou vždy doprovázeny bolestivými pocity.

Podvrtnutí ramenního vazu je přetržení ramenního vazu. Při nesprávném provedení se můžete stát obětí podvrtnutí. tělesné cvičení. Podvrtnutí se obvykle projevuje ostrou bolestí.

Protahování se pozná podle určitých znaků. Omezený pohyb ramene, zarudnutí a otok v místě poranění a bolest při palpaci jsou důkazem podvrtnutí.

Z podvrtnutého ramenního kloubu je možné vyloučit zlomeniny, subluxace nebo jiné patologie až po vyšetření. rentgenové snímky ukáže stupeň podvrtnutí v ramenním pletenci a také vyloučí možnost dalších zranění.

První naléhavá opatření

V nemocnici vám lékař podá anestetickou injekci a provede diagnostiku. Po vyšetření a výsledcích testů lze vykloubené rameno upravit.

Léčba doma

Léčba doma začíná zajištěním nehybnosti ramenního kloubu. První tři dny je třeba na postižené místo přikládat studené obklady. Dále medicína umožňuje použití jemného tření ramene přípravky obsahujícími protizánětlivé složky. V kombinaci s tabletami takové léky zmírňují otoky a záněty.

Obvaz, který imobilizuje oblast ramen, se nosí několik týdnů. Ale nebudete muset sedět bez hnutí. Můžete ho začít vyrábět doma fyzikální terapie. Gymnastika je velmi užitečná pro odstranění následků luxace. Hlavním úkolem těchto cvičení je posílení svalové základny, která ochrání pacienta před relapsem jevu. Kromě toho je po dislokaci důležité znovu získat schopnost pohybovat paží jako obvykle.

Začněte s gymnastikou doma jednoduché pohyby. Postupem času se zátěž zvyšuje ztížením cviků. Cvičení umožňuje obnovit funkčnost poraněného kloubu po luxacích a aktivovat svalové funkce.

Pokud byla diagnostikována dislokace, můžete masáž provádět doma. Lehkými pohyby masírujte postiženou oblast, čímž zajistíte příval krve do bolavého místa. Léčba touto metodou by měla být šetrná, aniž by oběti způsobovala bolest.

Lidové prostředky na cestě k uzdravení

Léčba doma může pokračovat lidové prostředky. Hlavními metodami této léčby je ovlivnění problému zevně i vnitřně.

Tradiční medicína odhaluje mnoho receptů na léčení následků vykloubení ramen. Obklady, odvary a bylinné tinktury se připravují doma.

Léčba lidovými léky by měla být provedena po konzultaci s lékařem, protože takové metody nelze odstranit tradiční metody. Lidové léky připravené doma mají analgetické a protizánětlivé účinky. Tato léčba může urychlit proces hojení. Léčba dislokace doma se provádí opatrně, protože některé složky způsobují alergie.

Jak víte, lidová moudrost již dlouho používá recepty na komprese z odvaru květů tansy a chrpy. Kromě toho byly doma připraveny lidové prostředky na bázi bryonie. Populární moudrost vybrala nejúčinnější bylinky, které působí protizánětlivě na výrony. Patologii lze léčit vtíráním tinktury z pěti drcených kapií, sto gramů rostlinného oleje a dvou set padesáti gramů čistého petroleje po devítidenním vyluhování.

Chcete-li léčit podvrtnutí, můžete si doma vyrobit masti. Například ze sta gramů propolisu a rostlinného oleje. Směs by měla být zahřívána ve vodní lázni, dokud se propolis nerozpustí, poté se ochladí a mast pro léčbu patologie je připravena.

Oblíbenou metodou léčby vykloubení ramen jsou bryonové obklady. Lidové léky obsahují přírodní složky a lze je připravit doma. Kořen Bryonia se rozdrtí a nalije se půl lžičky základny horká voda. Směs se vaří patnáct minut, poté se zfiltruje a nechá vychladnout. Léčba takovými lidovými léky ve formě komprese zmírňuje otoky, které se tvoří po dislokaci.

K potírání se používají další lidové prostředky, jako je pelyněk a levandule. K ošetření vykloubeného ramene se používá levandulová mast, po smíchání květů s rostlinným olejem.

Populární moudrost si pamatuje recepty na tansy komprese. Tato rostlina je známá svými vlastnostmi používanými k léčbě vykloubených kloubů. Vzhledem k tomu, že dislokace vyvolává podvrtnutí, lidové léky, jako je chrpa a řepík, zmírní bolest a otok. Léčba těmito lidovými léky se provádí ve formě obkladů.

Léčivé odvary

Dislokace způsobují vnitřní zánět, takže pro více účinná léčba Používají takové lidové prostředky, jako jsou odvary z dřišťálu a vši.

Obyčejná manžeta a elecampan jsou byliny, které jsou nezbytné k léčbě následků vykloubení.

Dislokace, subluxace a další patologie ramenních kloubů jsou léčeny komplexně: jak léky, tak lidovými léky. Aby se předešlo těžké následky onemocnění by měly být pravidelně aplikovány léčebné metody.

2016-04-19

Osteochondróza krční páteře - zákeřná nemoc, vyznačující se voj degenerativní změny PROTI meziobratlové ploténky a vývoj různých bolestivé syndromy v jiných anatomických útvarech, včetně cervikálně-brachiálního syndromu. Vzhled tohoto syndromu je způsoben sevřením ramene nervový svazek, která inervuje ramenní kloub a horní končetinu, a rozvoj periartrózy. Léčba cervikální osteochondróza a periartritida ramenního kloubu (skapulohumerální periartritida) by měla být komplexní a kompletní.

Příčiny rozvoje cervikobrachiálního syndromu

Cervikobrachiální syndrom se objevuje s osteochondrózou meziobratlových plotének mezi 4. a 5 krční páteř. Vzniklý reflexní spasmus předního m. scalene vede ke kompresi neurovaskulárního snopce, což se projevuje bolestí v pletenci ramenním.

Hlavní role při vzniku bolest patří k impulsům z receptorů umístěných v patologicky změněných ploténkách, šlachách, vazech, periostu a dalších tkáních páteře a ramenních kloubů. Pokud se rozvinou příznaky glenohumerální periartrózy, ostatní projevy cervikální osteochondrózy ustupují do pozadí. Pocit bolesti v ramenním kloubu s touto patologií je hluboký.

NA vrozené příčiny Mezi příčiny útlaku plexu brachiálního nervu patří akcesorní krční žebro a také jeho vazivová degenerace, doprovázená předním posunem z místa úponu m. scalene.

Příznaky onemocnění

Hlavním příznakem cervikálně-brachiálního syndromu je bolest kloubů, která se objevuje bez důvodu a je více znepokojující v noci. Tyto bolesti vyzařují do krku a paže a zesilují při pokusu o abdukci paže, stejně jako při položení paže za záda. Při zvedání bolavé paže s pomocí zvenčí bolest někdy po určité chvíli zmizí.

Ztuhlost kloubu se objevuje v důsledku reflexní kontrakce svalů ramenního pletence. Charakteristické držení těla pacienta: bolavé rameno je přitisknuto k hrudníku, pohyby v kloubu jsou ostře omezeny. Objem svalů obklopujících kloub se může výrazně snížit v důsledku atrofie.

Zvýšené reflexy na bolavé ruce, otok ruky, střední cyanóza a zvýšené pocení kůže končetiny, přičemž je snížena teplota kůže. Mohou být pozorovány různé parestézie. Palpace postižené oblasti a paravertebrálních bodů krční páteře je bolestivá.

Pokud je u člověka příčinou vývoje syndromu další žebro, pak klinický obraz bude zahrnovat tupé, vystřelující, pálivé bolesti, rostoucí ke konci pracovního dne v kombinaci s parestezií a hyperestezií v horní končetině. Úlevu přináší naklonění hlavy na postiženou stranu a zvednutí lokte, sníží se síla v paži a narůstá atrofie svalů postižené končetiny v důsledku těžkých vegetativních poruch.

Léčba cervikálně-brachiálního syndromu s osteochondrózou

Konzervativní léčba

Jsou předepsány protizánětlivé a analgetické léky (Diclofenac, Ketoprofen, Indomethacin, Meloxicam, Celebrex a Nimulid), fyzioterapie a laserová terapie.

Někdy přináší úlevu měkké techniky manuální terapie a speciální fyzioterapie, stejně jako post-izometrická relaxace.

S dobrým efektem se používají injekce kortikosteroidů (diprospan, metipred, flosteron) s protizánětlivými léky do periartikulární oblasti (kúra tři injekce).

V subakutním stadiu jsou předepsány obklady s bischofitem nebo dimexidem.

Na této stránce si můžete zdarma stáhnout účinná technika k léčbě cervikální osteochondrózy.

Chirurgická operace

Pokud je konzervativní léčba neúspěšná kvůli kompresi brachiálního plexu, je indikován chirurgický zákrok (odstranění dalšího žebra, intervertebrální kýla disekce hypertrofovaného svalu scalene atd.).

Cvičení pro cervikálně-pažní syndrom

• Ruce spočívají v pase a krouživé pohyby v ramenním kloubu by měly být prováděny s omezeným rozsahem pohybu.
• Výchozí poloha rukou je stejná, v ramenním kloubu se pohybujeme dopředu a dozadu.
• Postižená paže se položí na zdravé rameno a loket postižené paže by se měl zdravou paží jemně vytáhnout nahoru.
• Ruce jsou spojeny v zámku za zády opatrně přitáhneme bolavou ruku k hýždím.

Tradiční metody terapie

1. Někdy pomáhá hirudoterapie (léčba pijavice lékařské) - 5-6 sezení. Nevýhodou této léčby je u této kategorie pacientů častý rozvoj alergických reakcí na pijavice.
2. Obklady s křenem se přikládají na postižená místa za tepla. Křen se nastrouhá, výsledná dužina se zahřeje a zabalí do několika vrstev gázy a obklad se zafixuje v oblasti ramenního kloubu.
3. Tření s tinktura z vodky Měsíček je také dobrý na zmírnění zánětu krční páteř páteře a ramenního kloubu. K přípravě tinktury je zapotřebí 50 g květů měsíčku, zalijí se 500 ml vodky a nechají se 15 dní vařit, poté se produkt považuje za připravený.
4. Lopuchové obklady: listy lopuchu se omyjí horkou vodou, současně se zahřejí, a přikládají se na bolavý kloub, zajištěny obvazem, vyměňovány podle sucha listů. Používejte lék, dokud se stav nezlepší.
5. Hojivý odvar na potírání cervikálně-pažního syndromu se připravuje následovně. Březové pupeny, listy máty, koriandr a kořen pampelišky ve stejných poměrech se nalijí vroucí vodou a hodinu se louhují. Připraveným odvarem potírejte bolavé místo třikrát denně, poté kloub teple zabalte.

Ramenní kloub je v našem těle nejpohyblivější, má kulovitý tvar, což umožňuje výkon velký počet různé pohyby.
Na vzniku kloubu se podílejí tři kosti: proximální humerus, lopatka (dutina glenoidu) a klíční kost, která není anatomicky spojena s kloubem, ale výrazně ovlivňuje jeho fungování. Podél okraje glenoidální dutiny lopatky se nachází kloubní pysk, který působí jako stabilizátor.

Kosti se spojují komplexní systém svaly, šlachy a vazy. Vazy, sestávající ze silné pojivové tkáně, se vzájemně proplétají a vytvářejí pouzdro ramenního kloubu. Je pevně fixován podél okraje kloubního labra, obklopujícího kloub a zajišťuje jeho správnou polohu.

Svaly a šlachy kolem kloubu mu dodávají stabilitu. Část svalových vláken je vetkána do kloubního pouzdra a při pohybu v něm stahuje odpovídající části pouzdra zpět, čímž je chrání před sevřením. Všechny svaly pracují v harmonii a vytvářejí to, čemu se říká rotátorová manžeta.
Skutečnost, že glenoidální dutina lopatky je plochá a mělká a neodpovídá kulovitému tvaru hlavice humeru a kloubní pouzdro je tenké, často vede k poranění pouzdra.

Co je to nestabilita ramen?

Nestabilita ramenního kloubu Jedná se o stav, kdy tkáně obklopující kloub nejsou schopny udržet hlavici pažní kosti ve středu glenoidální dutiny. V důsledku toho dochází k četným subluxacím a dislokacím kloubu.
Dislokace Jedná se o stav, kdy jsou kloubní konce kostí posunuty do bodu úplné divergence, což způsobuje dysfunkci kloubu.
Subluxace Jedná se o neúplnou dislokaci, při které jsou posunuty i kloubní konce, ale kontakt mezi nimi je zachován.
Když k luxaci ramene dochází opakovaně, a chronická nestabilita ramenního kloubu. Nestabilita ramene může vést k opakovaným luxacím i při běžných činnostech.
Dislokace ramen se častěji vyskytují u mužů ve věku 20-30 let a u žen mezi 60 a 80 lety.

Etiopatogeneze nestability ramenního kloubu (příčiny a mechanismus vzniku)

Ramenní kloub zůstává stabilní především díky rovnováze statických a dynamických stabilizátorů. Mezi statické stabilizátory patří labrum, vazy a kloubní pouzdro. Dynamické stabilizátory jsou tvořeny svaly rotátorové manžety.
Vlivem řady faktorů je tato rovnováha narušena, což vede k její nestabilitě.
Natažené vazy a šlachy začínají fungovat nedostatečně a v důsledku toho dochází k opakovaným subluxacím a luxacím kloubu.

Příčiny nestability ramen:
K nestabilitě dochází nejčastěji po úrazu, který částečně nebo úplně vytlačí pažní kost, jako je pád na nataženou paži nebo přímý úder do ramene. Kontaktní sporty jako fotbal, rugby a alpské lyžování často vedou ke zranění.

• K nestabilitě ramene může docházet postupně po dlouhou dobu (atraumatická). Při opakované zátěži ramenního kloubu v důsledku opakujících se činností. Často se vyskytuje u lidí, kteří hrají plavání, tenis nebo volejbal, a také u lidí, jejichž profese vyžaduje, aby měli ruce nad hlavou. To vede k podvrtnutí vazů ramenního kloubu a následně k jeho nestabilitě, mnohočetným luxacím, které jsou již klasifikovány jako habituální.
• Genetická slabost vazivového aparátu v celém těle.
• Generalizovaná kloubní hypermobilita

Klasifikace nestability ramene

Nejběžnější klasifikace je založena na směru nestability:

Přední nestabilita- je nejčastějším typem traumatické nestability a tvoří přibližně 90–95 %.
Přední luxace (posun) je obvykle způsobena přímým úderem nebo pádem na nataženou paži, ale může nastat i spontánně při nějakém neúspěšném pohybu (obvykle při pohybu typu „vrh oštěpem“).
Většina předních luxací je subkorakoidních – hlava pažní kosti se pohybuje dopředu a zasahuje pod korakoidní výběžek lopatky. Pokud se hlavice humeru posune dále dopředu, skončí pod klíční kostí – podklíčkové vymknutí. A nitrohrudní luxace jsou velmi vzácné. Bankartovo poranění - když při přední dislokaci hlava odtrhne kloubní ret od okraje glenoidální dutiny lopatky. Také může dojít k prasknutí samotného kloubního pouzdra.
Přední nestabilita může poškodit axilární tepnu a axilární nerv.

Zadní- vzácný typ nestability ramenního kloubu, vyskytuje se v 1-2 % případů

Vyskytuje se při těžkém přímém traumatu, autonehodě, chirurgický zákrok, porážky elektrický šok. Při tomto typu nestability dochází k posunu hlavice humeru subakromiálně - za kloubní výběžek lopatky a velmi často dochází k impresní zlomenině jejího zadního úseku (Hill-Sachsova zlomenina). U Hill-Sachsovy zlomeniny okraj glenoidu lopatky tlačí na prohlubeň v hlavici humeru, když se hlavice převaluje přes hranu během dislokace.
Zadní luxace často zůstává nezjištěna, zejména u starších pacientů a pacientů v bezvědomí po úrazu.

Dislokace dna- je nejméně pravděpodobná forma, vyskytuje se u méně než 1 % všech luxací ramene. V tomto případě se hlava humeru pohybuje dolů.
Nižší nestabilita je charakterizována těžkými poraněními měkkých tkání, zlomeninami v proximální část ramenem a dolním okrajem kloubního výběžku lopatky a následně velkým procentem komplikací.
Vícesměrná nestabilita lze definovat jako nestabilitu ramene ve více než jedné rovině pohybu. Častěji se vyskytuje u lidí s vrozenou slabostí vazivového aparátu v důsledku nadměrné elasticity kolagenového pouzdra.

Podle časového faktoru se rozlišuje akutní nestabilita (dislokace), subakutní a chronická nestabilita.

Příznaky nestability ramene

• Bolest nastává při dislokacích a subluxacích ramenního kloubu.
  Bolest při luxaci je silná, akutní a je z velké části způsobena poraněním měkkých tkání obklopujících kloub (vazy, pouzdro, natržení kloubního labra). Při opakovaných luxacích je bolest buď mnohem menší, nebo nemusí existovat vůbec, což je způsobeno tím, že při předchozích luxacích byly poškozeny struktury měkkých tkání.
  Nejčastěji dochází k subluxaci, která se projevuje akutní bolest, někdy se může objevit cvakání nebo křupání v kloubu. Nejčastěji k subluxaci dochází při vrhání předmětů zpoza hlavy dopředu.
  Po úrazu může pacient pociťovat bolest při určitých činnostech i po určitou dobu v klidu.
• Omezení pohybů. Vzhledem k tomu, že hlavice humeru není v kloubu, je pohyb velmi omezený. Jakýkoli pokus pohnout ramenem zvyšuje bolest.
• Deformace oblasti ramenního kloubu. Při přední dislokaci se přední část oblasti ramenního kloubu více zakulatí v důsledku posunutí hlavy humeru dopředu. Pokud je dislokace zadní, pod kůží předního povrchu oblasti ramenního kloubu začíná vyčnívat korakoidní proces lopatky.
• Při stlačení nervů může dojít ke ztrátě citlivosti v ruce, předloktí nebo rameni. Necitlivost nebo pocit mravenčení jsou způsobeny poškozením nervů posunutou hlavicí humeru nebo stlačením otokem měkkých tkání.

Diagnostika nestability ramene

Lékařské vyšetření zahrnuje:

• anamnéza (povaha zranění)
• Vyšetření- palpační zjištění objemu pasivních a aktivních pohybů, síly horní končetiny.
• Testy k určení směru nestability:
  • Přední - lékař vezme pacientovu paži ohnutou v lokti o 90° a otočí ji směrem ven, přičemž současně zezadu tlačí na ramenní kloub, čímž simuluje dislokaci a způsobuje ochranné svalové napětí. Test je považován za pozitivní, pokud si pacient stěžuje nepříjemný pocit, bolest v ramenním kloubu nebo projevuje úzkost (napíná svaly paže, cuká v očekávání bolesti). Jedná se o tzv. test předtuchy dislokace neboli test bolesti. Naopak, pokud obrátíte směr tlaku a při otáčení paže směrem ven zatlačíte na ramenní kloub zepředu, nedojde k žádné bolesti ani známkám nepohodlí – považuje se to za pozitivní test na snížení hlavičky pažní kost.
  • Posterior - používá se několik klinických testů. Zkouška předvídání luxace se provádí jako u přední nestability, pouze tentokrát se abdukovaná a ohnutá paže v lokti rotuje dovnitř a současně tlačí zepředu na ramenní kloub. Test švihu - pacient je požádán, aby otočil paži dovnitř a dal ji před sebe na opačnou stranu a z této výchozí polohy nejprve natáhněte paži přímo dopředu, poté ji vezměte na stranu, poté ji otočil ven a spusťte ji dolů podél těla. Při těchto pohybech lékař stojí za pacientem, prohmatává ramenní kloub a v případě zadní nestability cítí luxaci hlavice pažní kosti při rotaci paže dovnitř a na opačnou stranu a zmenšení ramenního kloubu. hlavu, když se paže pohybuje ven.
  • Nižší - pacient je požádán, aby se posadil a drží ho za ruku a stáhne ji dolů. Test je považován za pozitivní, pokud se pod akromionem objeví prohlubeň (příznak subakromiálního žlábku nebo Khitrovův příznak), doprovázená pocitem bolesti nebo strachem z luxace.
• Rentgenové snímky nám umožňují vyhodnotit umístění hlavice humeru a poškození samotných kostí.
• Zobrazování magnetickou rezonancí (MRI). Tato metoda vytváří vysoce kvalitní snímky měkkých tkání. Což pomáhá odhalit poranění vazů a šlach obklopujících ramenní kloub.
• Počítačová tomografie (CT)

Léčba nestability ramene

Konzervativní léčba:
Pokud dojde k dislokaci, musí být okamžitě po diagnóze snížena. To vyžaduje maximální uvolnění svalů obklopujících kloub, čehož je dosaženo úlevou od bolesti. Může být buď celková (anestezie) nebo lokální. Lokální anestezie lze provést zavedením analgetik do kloubní dutiny nebo provedením převodní anestezie brachiálního plexu podle Meshkova.
Existuje několik desítek způsobů, jak přerovnat (přemístit) ramenní kloub. Jako například: Kocher - nejznámější příklad repozice ramene, která je jednou z nejtraumatičtějších a může být použita u mladých lidí s předními luxacemi ramene;
Hippokrates - nejstarší, založený na redukci trakce; Janelidze je nejfyziologickější, atraumatická metoda, založená na svalové relaxaci tahem pod vlivem gravitace postižené končetiny a další.

Metody repozice ramen se liší technikou a popularitou, ale každá z nich vám umožňuje obnovit kongruenci kloubu.
Po odstranění dislokace je nutná imobilizace po dobu 3-4 týdnů, což vytváří podmínky pro regeneraci tkání poškozených při dislokaci. K tomuto účelu se používají sádrové obvazy, šátkový obvaz nebo imobilizace v abdukci pomocí speciálních obvazů.

Po dokončení imobilizace se provádí kurz rehabilitační léčba počítaje v to:

• rozvoj pasivních a aktivních pohybů v kloubu zaměřených na obnovení krouživých pohybů a abdukce ramene.
• masáž
• myostimulace
• metody fyzioterapie - rytmická galvanizace svalů ramenního a ramenního pletence, elektroforéza s novokainem, ozokeritem, laserová terapie, magnetoterapie
• fyzická aktivita a nefyzická práce jsou omezeny na dobu do 2-3 měsíců, těžké fyzická práce po dobu 4-5 měsíců
• Proti bolesti lze použít nesteroidní antiflogistika a léky proti bolesti.

Délka léčby se pohybuje od 6-8 týdnů do několika měsíců.

Chirurgická operace nutné, když:

• neefektivnost konzervativní metody;
• chronická nestabilita v důsledku úplného nebo částečného přetržení vazů, projevující se častými obvyklými luxacemi.

Operace může být otevřená nebo uzavřená (artroskopie).
Otevřená operace. Provádějí se řezy měkkých tkání různé délky a manipulace se provádějí pod přímou vizuální kontrolou.
Artroskopie je minimálně invazivní operace. Tato operace se provádí ambulantně nebo na lůžku s hospitalizací 1-2 dny. Chirurg prohlédne kloubní dutinu endoskopem pomocí minikamery a provede operaci punkcí pomocí speciálních nástrojů.
Existuje více než sto různých chirurgické techniky Léčba nestability ramene, kterou lze rozdělit do čtyř skupin:

Operace Magnusson-Stack je založena na transpozici m. subscapularis na větší tuberkulum humeru. Mezi výhody tohoto postupu patří snadnost postupu a menší funkční omezení ramene.

Technika Putti-Platta je založena na posílení předního pouzdra a svalů pod lopatkou s následným omezením vnější rotace pro zlepšení stability ramene. Čeho se dosáhne rozdělením šlachy subscapularis na 2 svazky, z nichž jeden je připojen podél předního okraje kloubní dutina a druhý do hlavy pažní kosti. Výhodou zákroku je jeho technická jednoduchost a použitelnost bez ohledu na etiologii nestability.
Nevýhodou metod Magnusson-Stack a Putti-Platt je ztráta zevní rotace a nemožnost eliminovat jakoukoli patologii pouzdra nebo labra. Nenalezly široké použití kvůli vysoké pravděpodobnosti relapsu, která se pohybuje od 1 do 15%.

1. Operace zaměřené na posílení předních struktur kloubu:
   Zlatým standardem je Bankartova procedura nebo artroskopická oprava labra. chirurgická léčba nestabilita ramenního kloubu.
   Operace spočívá v reparaci a zpevnění natrženého labra a vazu ramene. Pokud je přední nestabilita ramene, labrum se obnovuje zepředu, a pokud je zadní, zezadu. Během operace lze opravit podélné trhliny labra nebo trhliny m. supraspinatus. V současné době se tato operace provádí artroskopicky.
   Po 2-3 punkcích se do kloubu zavede videokamera a chirurgické nástroje, aby se vytvořilo nové kloubní labrum, vytvořené z kloubního pouzdra, které se přišije ke kosti 3-4 speciálními kotvami ve formě válečku. Kotevní svorky jsou speciální zařízení, která mají na jednom konci speciální svorku, ke které jsou připevněny velmi pevné závity. Dodávají se ve dvou typech v závislosti na typu materiálu, ze kterého je samotný držák vyroben:

   Obrázek ukazuje fáze operace Bankart:
   a, b - schematicky znázorněno natržení kloubního labra a jeho sešití.
   c - ruptura horního kloubního labra. Sonda se vloží do mezery.
   G - Horní ret před sešitím.
   d - kotevní svorky kolem horního rtu.
   e - konec provozu.

   • vstřebatelné - jsou vyrobeny ze speciálního materiálu, který se během pár měsíců rozpustí a nahradí kostí.
   • nevstřebatelné - jsou kovové, vyrobené ve formě šroubu, který se zavede do kostního kanálku a zůstane tam navždy.
2. Operace zaměřené na vytvoření kostních a svalově-šlachových bloků, které zabraňují přednímu posunu hlavice humeru.
   Metoda Bristow-Latarget zahrnuje pohyb a fixaci vrcholu coracoidního výběžku se svaly k němu připojenými k přednímu nebo přednímu dolnímu okraji kloubního výběžku lopatky. Tato metoda má mnoho modifikací, ale všechny vedou k vytvoření kostní obstrukce, která neumožňuje pohyb hlavice humeru za fyziologické limity. Vytvoření dynamické svalově-šlachové podpory zabraňuje posunu hlavice humeru při zevní rotaci a abdukci horní končetiny. Fixovaný coracoidní výběžek lopatky zabraňuje klouzání dolní třetiny m. subscapularis při abdukci a zevní rotaci ramene.


3. Osteotomie humeru nebo krčku lopatky.
   Rotační subkapitální osteotomie Sach-Webera. Podstatou operace je transverzální osteotomie (zlomenina) operačního krčku humeru, rotace hlavice humeru o 25° dovnitř a zkrácení m. subscapularis. Šlacha subscapularis je vytažena ven a sešita na zevním okraji intertuberkulární rýhy. Fragmenty pažní kosti jsou spojeny pomocí desky s dlouhým, šikmým hrotem nahoře. Kovová konstrukce je upevněna čtyřmi šrouby. Sach-Weberova operace řeší dva důležité problémy: otočením hlavice humeru dovnitř nejen „posune“ Hill-Sachovu zlomeninu směrem ven, ale také změní orientaci podélné velikosti defektu z předozadní na šikmou. Neustálá vnitřní rotace hlavice humeru zvyšuje napětí a sílu zevních svalů, které mají stabilizační účinek na hlavici humeru.

   Výsledkem operace je méně recidiv obvyklých luxací ramene ve srovnání s jinými známými metodami.

4. Fixační tendenóza hlavice humeru nebo operace zaměřené na vytvoření dalších vazů v anteroinferiorní části kloubního pouzdra.
   Operace k vytvoření vazů, které fixují hlavu humeru, jsou nejoblíbenější a četné. Nejčastěji používaná šlacha ke stabilizaci ramenního kloubu je dlouhá hlava m. biceps brachii. Při použití technik spojených s transekcí šlachy však dochází k narušení výživy šlachy s následnou degenerací a ztrátou síly.
   Operace pomocí Krasnovovy metody tuto nevýhodu nemá. Metoda je založena na přenesení šlachy dlouhé hlavy bicepsu do vytvořené rýhy většího tuberkula humeru, kde je fixována stehy. Šlacha je tedy lokalizována intraoseálně a následně těsně srostla s okolní kostí a je jednou z hlavních složek při ochraně ramene před následnými dislokacemi.
   Weinsteinova procedura spočívá v posílení předního pouzdra ramenního kloubu posunutím dlouhé hlavy m. biceps na přední plochu hlavice humeru a prodloužení m. subscapularis.