Chirurgická intervence zaměřená na prevenci vzniku komplikací a vytvoření příznivých podmínek pro hojení ran.

Prevence rozvoje komplikací se dosahuje širokou disekcí vstupních a výstupních otvorů, odstraněním obsahu ústního kanálu, odstraněním zjevně neživotaschopných tkání, které tvoří zónu primární nekrózy, a tkání s pochybnou životaschopností z ústní dutiny. zóna sekundární nekrózy, dobrá hemostáza a úplná drenáž rány.

Vytváření příznivých podmínek pro hojení ran spočívá ve vytváření podmínek pro ústup patologických jevů v zóně sekundární nekrózy ovlivněním obecných a lokálních vazeb procesu rány.

Primární chirurgická léčba rány, je-li indikována, se provádí ve všech případech bez ohledu na načasování její realizace. Ve vojenských polních podmínkách může být primární chirurgické ošetření rány nuceno odložit při absenci naléhavých a naléhavých indikací k chirurgickým zákrokům; v takových situacích se používá paravulnární a parenterální podávání antibiotik, aby se zabránilo rozvoji purulentně-infekčních komplikací.

V závislosti na načasování počáteční chirurgické léčby se nazývá časná, pokud je provedena první den; opožděné, pokud je provedeno do druhého dne; pozdě, pokud se provádí..třetího dne a později. Primární chirurgická léčba rány by měla být okamžitá a komplexní. Tento princip lze optimálně uplatnit ve stupních specializované chirurgické péče. Ve stupních kvalifikované chirurgické péče se proto primární chirurgická léčba ran lebky a mozku neprovádí a primární chirurgická léčba zlomenin střelných kostí se provádí pouze v případech poškození velkých cév, infekce ran OB, PB, kontaminace půdy a rozsáhlé poškození měkkých tkání – v těchto případech by to mělo skončit fixací zlomenin tyčovými aparáty.

Ve stádiích kvalifikované chirurgické péče se primární chirurgická léčba ran provádí pouze při provádění nouzových a naléhavých chirurgických zákroků. Zbývající ranění dostávají plnou první pomoc s povinným paravulnárním a parenterálním podáním antibiotik, po kterém jsou evakuováni do specializovaných nemocnic. Tento princip má velký význam, protože čekací doba na operaci může být delší než doba evakuace do specializované nemocnice a navíc ve fázi specializované péče primární chirurgické ošetření provádí specialista a je okamžité a komplexní, čím dříve a efektivněji je primární chirurgické ošetření rány provedeno, tím lepší je výsledek ošetření raněných.

Primární chirurgická léčba rány jako chirurgický zákrok zahrnuje šest stupňů.

První etapa, disekce rány, se provádí skalpelem vstupním (výstupním) otvorem rány formou lineárního řezu dostatečné délky pro následnou práci na poškozeném místě. Kůže, podkoží a fascie jsou řezány vrstvou po vrstvě skalpelem; na končetinách se fascie nařízne mimo operační ránu v proximálním a distálním směru ve tvaru Z (fasciotomie), aby došlo k dekompresi fasciálních pochev. Nůžky se zaměřují na směr kanálu rány a stříhají svaly podél průběhu svalových vláken. Kožní řez se v případech, kdy rozsah svalového poškození přesahuje jeho délku, rozšiřuje na hranice poškozených svalů.

Druhou fází je odstranění cizích těles: zraňujících projektilů nebo jejich prvků, sekundárních úlomků, útržků oblečení, volných úlomků kostí, ale i krevních sraženin, kousků odumřelé tkáně, které tvoří obsah rány. V této fázi se rána omyje pulzujícím proudem antiseptického roztoku. Některá cizí tělesa se nacházejí hluboko v tkáních a jejich odstranění vyžaduje speciální přístupy a metody, které lze použít pouze ve stádiích specializované péče. Proto jsou ve fázi kvalifikované chirurgické péče odstraněna pouze ta cizí tělesa, která se nacházejí podél kanálu rány; Cizí tělesa nacházející se v blízkosti velkých velkých cév, hluboko v životně důležitých orgánech, stejně jako cizí tělesa, jejichž odstranění vyžaduje další složitý přístup, nelze v této fázi odstranit.

Třetím stupněm je excize neživotaschopných tkání, tj. excize zóny primární nekrózy a zóny sekundární nekrózy, kde jsou tkáně s pochybnou životaschopností. Kritéria pro životaschopnost tkáně jsou: jasná barva, dobré krvácení, pro svaly - dobrá kontraktilita v reakci na pinzetu. Excize tkáně se provádí vrstvu po vrstvě, přičemž se berou v úvahu různé reakce různých tkání na poškození. Kůže je nejodolnější vůči poškození, proto je šetrně vyříznuta skalpelem s cílem lineární rány; měli byste se vyhnout vyřezávání „nikláků“ kolem vstupního (výstupního) otvoru kanálu rány. Podkožní tkáň je méně odolná vůči poškození a je vyříznuta nůžkami, dokud se neobjeví jasné známky životaschopnosti. Fascie je špatně zásobena krví, ale je odolná vůči poškození - oblasti, které ztratily spojení s podložními tkáněmi, jsou vyříznuty. Svaly jsou přesně tou tkání, kde se proces rány plně rozvíjí, kde sekundární nekróza postupuje nebo ustupuje. Nůžky se používají k metodickému odstranění jasně neživotaschopných hnědých svalů, které nekrvácejí ani se nestahují. Po dosažení zóny životaschopných svalů se paralelně s excizí provede hemostáza. Je třeba připomenout, že zóna životaschopných svalů má mozaikový charakter, kde převažuje jasně životaschopná tkáň, ale všude jsou malá ložiska krvácení, ložiska snížené životaschopnosti, která jsou rozšířena jak na povrchu rány, tak v hloubce - nejsou odstraněny. Tato zóna se nazývá zóna sekundární nekrózy. Právě charakter následné léčby určuje průběh procesu rány v této oblasti: progrese nebo regrese sekundární nekrózy.

Čtvrtým stupněm je operace poškozených orgánů a tkání: lebky a mozku, páteře a míchy, hrudní stěny a hrudních orgánů, břišních orgánů, kostí a pánevních orgánů, velkých cév, kostí, periferních nervy atd. n Technika primární chirurgické léčby a rekonstrukčních operací na konkrétních orgánech a tkáních je stanovena v příslušných příručkách a příručkách.

Pátým stupněm je drenáž rány – vytvoření optimálních podmínek pro odtok tekutiny z rány. Drenáž se provádí instalací jedné nebo několika hustých polyvinylchloridových hadiček o průměru alespoň 10 mm (v případě složitého kanálu rány musí být každá kapsa drénována samostatnou hadičkou) do rány vytvořené po chirurgickém ošetření a jejich odstranění přes protiotvory v nejníže umístěných místech vzhledem k poškozené oblasti (segmentu). Následně jsou možné tři možnosti odvodnění. Nejjednodušší je pasivní drenáž jednolumenovou tlustou trubicí. Složitější je pasivní odvodnění trubicí s dvojitým lumenem: konstantní kapkové zavlažování trubice se provádí malým kanálem, což zajišťuje její stálý a plný provoz. Obě tyto metody se používají při léčbě nesešitých ran ve stupních kvalifikované chirurgické péče. Třetí metoda - přítoková a odtoková drenáž - se používá při těsném sešití rány, tedy ve stádiích specializované chirurgické péče. Podstatou metody je instalace vstupní polyvinylchloridové hadičky menšího průměru (5-6 mm) a výstupní (jedna nebo více) polyvinylchloridové hadičky většího průměru (10 mm) do rány. V ráně jsou trubky instalovány tak, že kapalina promývá dutinu rány vstupní trubicí a volně proudí výstupní trubicí. Nejlepšího efektu dosáhneme při aktivním přívodu a odvodu, kdy je výstupní trubice napojena na odsávačku a vzniká v ní podtlak 30-50 cm vody. Umění.

Šestým stupněm je uzavření rány. S přihlédnutím k charakteristikám střelné rány (přítomnost zóny sekundární nekrózy) se po prvotním chirurgickém ošetření rány neaplikuje primární sutura. Výjimkou jsou povrchové rány na obličeji, šourku a penisu. Rány na hrudi s otevřeným pneumotoraxem, kdy lze okraje rány spojit bez napětí, je nutné po primární chirurgické léčbě sešít; jinak jsou preferovány mastové obvazy. Při laparotomii z dutiny břišní se po ošetření okrajů těsně sešije pobřišnice v oblasti vstupního a výstupního otvoru rány, laparotomická rána se pevně sešije primárním stehem a rány vchodu a výstupní otvory ošetřené ze zadní a břišní stěny nejsou sešity. Primární sutura se také aplikuje na chirurgické rány umístěné mimo kanál rány a vytvořené po torakotomii, cystostomii, přístupu k velkým cévám, na velká cizí tělesa atd.

Po prvotním chirurgickém ošetření se vytvoří jedna nebo několik velkých zející rány, které je nutné vyplnit materiály s drenážní funkcí. Nejjednodušší způsob, jak ránu vyplnit, je vložit do ní gázové polštářky navlhčené antiseptickými roztoky ve formě „knotů“. Nejlepší je vyplnit ránu uhlíkovými sorbenty, které urychlí proces čištění rány.

Sorbenty se nařežou na proužky požadované délky a šířky, zabalí se do jedné vrstvy gázy, navlhčí se v jakémkoli antiseptickém roztoku a instalují se do rány ve formě „knotů“. Vzhledem k tomu, že jakýkoli obvaz v ráně ztrácí svou hygroskopičnost a vysychá po 6-8 hodinách a obvazy v takových intervalech jsou někdy nemožné, musí být do rány instalovány pryžové podložky paralelně s ubrousky nebo sorbenty.

Po prvotním chirurgickém ošetření rány, stejně jako po každém chirurgickém zákroku, se v ráně rozvine zánětlivá reakce, projevující se plejádou, otokem a exsudací. Zánětlivý edém, který má obecně ochranný a adaptační význam, v podmínkách, kdy jsou odstraněny neživotaschopné tkáně, ale zůstávají tkáně se sníženou životaschopností, narušující krevní oběh v těchto tkáních, přispívá k progresi sekundární nekrózy. Za takových podmínek účinek na proces rány spočívá v potlačení zánětlivé reakce. Za tímto účelem se ihned po úvodním chirurgickém ošetření rány a při prvním převazu provede protizánětlivá blokáda paravulnárním podáním roztoku následujícího složení (výpočet složek se provádí na 100 ml roztoku novokainu, a celkový objem roztoku je dán velikostí a povahou rány: 0,25% roztok novokainu 100 ml, glukokortikoidy (90 mg prednisolonu), inhibitory proteáz (30 000 IU contrical), širokospektrá antibiotika - buď aminoglykosidy, cefalosporiny nebo jejich kombinace v jedné nebo dvojité dávce. Indikace pro následné blokády jsou určeny závažností zánětlivého procesu.

Sekundární chirurgická léčba rány je chirurgický zákrok zaměřený na léčbu komplikací, které se v ráně vyvinuly. Nejčastějšími komplikacemi jsou progresivní nekróza tkáně a infekce rány. Sekundární chirurgické ošetření rány může být první operační výkon raněného, pokud se u neošetřené rány rozvinuly komplikace, nebo druhý, třetí atd. v případech, kdy již bylo na ráně provedeno primární chirurgické ošetření.

Objem sekundární chirurgické léčby závisí na povaze a závažnosti komplikací, které se v ráně rozvinuly. Sekundární chirurgické ošetření rány, pokud je provedeno jako první zákrok, se provádí ve stejném pořadí, se stejnými kroky jako primární chirurgické ošetření. Rozdíly spočívají v rozšíření jednotlivých fází operace související s povahou a rozsahem poškození tkáně. V případech, kdy se sekundární chirurgická léčba provádí jako reintervence, jsou cílené efekty realizovány v jednotlivých fázích operace.

S progresí sekundární nekrózy v ráně je podstatou operace odstranění nekrotické tkáně, diagnostika a odstranění příčiny její progrese. Když je hlavní průtok krve narušen, velké svalové hmoty a svalové skupiny se stávají nekrotickými. V těchto případech je nekrektomie rozsáhlá, ale musí být přijata opatření k obnovení nebo zlepšení hlavního průtoku krve.

V případech rozvoje hnisavé infekce je hlavním prvkem sekundárního chirurgického ošetření rány otevření abscesu, flegmony, otok a jejich úplná drenáž. Operační technika závisí na lokalizaci hnisavé infekce a principem je zachování přirozených ochranných bariér.

Nejrozsáhlejší je sekundární chirurgická léčba rány pro anaerobní infekci. Zpravidla se vypreparuje celý segment končetiny nebo oblast těla, postižené svaly se vyříznou ve velkých objemech a provede se fasciotomie všech svalových pochev - nikoli řezy proužků, ale subkutánní fasciotomie! Poté se rány dobře drénují a plní ubrousky s roztoky obohacenými kyslíkem, zavádí se systém regionálního intraarteriálního podávání antibiotik a léků zlepšujících krevní oběh a provádějí se paravulnární protizánětlivé blokády. Paralelně se provádí intenzivní obecná a specifická terapie. Pokud je sekundární chirurgická léčba neúčinná, je nutné urychleně nastavit indikace k amputaci končetiny. Třetím úkolem kvalifikované péče je připravit raněné na evakuaci.

Ve fázi kvalifikované lékařské péče se ošetřují pouze omezená poranění měkkých tkání s celkovou dobou léčení nepřesahující 10 dnů. Zbývající zranění jsou evakuováni do stupně specializované lékařské péče, kde se jim dostává specializované chirurgické péče, léčby a rehabilitace.

Příprava raněných na evakuaci zahrnuje soubor opatření zaměřených na obnovu a stabilizaci životních funkcí, vytvoření podmínek pro poškozené orgány a tkáně, které vylučují možnost vzniku komplikací během procesu evakuace. Tato opatření se týkají intenzivní péče o raněné a ošetření poškozených orgánů a tkání na úroveň, která je bezpečná pro evakuaci a je do značné míry dána povahou, závažností a lokalizací poranění.

Při posuzování indikací k evakuaci je třeba se zaměřit na celkový stav raněných a stav poškozených orgánů a tkání.

Při posuzování indikací k evakuaci je zvláštní místo věnováno raněným na hlavě s poškozením mozku. Je třeba připomenout, že pacienti s poškozením mozku snášejí evakuaci lépe bez operace než po operaci. Takoví zranění by neměli být zdržováni ve fázi kvalifikované péče o diagnostická opatření a dehydratační terapii. Porucha vědomí a fokální neurologické příznaky nejsou kontraindikací evakuace.

Při přípravě raněných s poškozením mozku na evakuaci jsou přijata následující opatření:

obnovení nezávislého zevního dýchání až po tracheální intubaci nebo tracheostomii;

zastavení vnějšího krvácení z kožních tkání obličeje a hlavy;

kompenzaci krevního objemu, dokud se systolický krevní tlak nestabilizuje na hodnotách nad 100 mm Hg. Umění. a normalizace parametrů červené krve (erytrocyty - do 3,0-1012/l, hemoglobin - do 100 g/l, hematokrit - do 0,32-0,34 l/l).

Pro zbývající zraněné je možná bezpečná evakuace s následujícími ukazateli celkového stavu:

stav vědomí je jasný nebo omráčený (řečový kontakt je zachován);

vnější dýchání je nezávislé, rytmické, frekvence - méně než 20 exkurzí za minutu;

hemodynamika - systolický krevní tlak je stabilní na úrovni přesahující 100 mm Hg. Umění.; tepová frekvence je stabilní, méně než 100 tepů za minutu, žádné poruchy rytmu;

tělesná teplota nižší než 39 °C;

červené krevní indikátory - červené krvinky 3,0-1012/l, hemoglobin 100 g/l, hematokrit 0,32-0,34 l/l.

Objektivnější hodnocení celkového stavu raněných se provádí pomocí stupnice „VPH-SG“ (tabulka 4 v příloze). Při skóre 16 až 32 bodů je stav kompenzován, evakuace je bezpečná jakýmkoli dopravním prostředkem; od 33 do 40 bodů - subkompenzovaný stav, evakuace je přípustná, nejlépe leteckou dopravou v doprovodu zdravotnického personálu; pokud je skóre více než 40 bodů, stav je dekompenzován, evakuace je kontraindikována.

Kůže je přirozená vrozená bariéra, která chrání tělo před agresivními vnějšími faktory. Při poškození kůže je infekce rány nevyhnutelná, proto je důležité ránu včas ošetřit a chránit před vnějším prostředím.

Foto 1. Primární léčba je možná, dokud se v ráně neobjeví hnis. Zdroj: Flickr (Betsy Quezada)

Co je primární chirurgická léčba ran?

Primární se nazývá ošetření rány, které se provádí v prvních 72 hodinách po vzniku poškození kůže. Hlavní podmínkou pro to je nepřítomnost purulentního zánětu. znamená, že primární zpracování nelze provést.

To je důležité! Při jakékoli ráně, řezu, kousnutí nebo jiném poškození vždy proniknou patogenní mikroorganismy do tkání nechráněných kůží. Tvorba hnisu za těchto podmínek je otázkou času. Čím více je rána kontaminovaná a čím intenzivněji se v ní množí patogenní flóra, tím rychleji se tvoří hnis. PHO je nezbytné, aby se zabránilo hnisání.

PHO se provádí za sterilních podmínek na malém operačním sále nebo v šatně. Nejčastěji se tak děje na urgentních příjmech nebo odděleních všeobecné chirurgie.

Lékař vyřízne kontaminované oblasti kůže, omyje ránu, zajistí hemostázu a porovná tkáně.

Pokud je primární léčba provedena včas, výskyt komplikací je eliminován a po epitelizaci nezůstávají žádné jizvy.

Druhy chemického a chemického ošetření

Tato možnost zpracování času je rozdělena do tří typů:

Brzy. Provádí se v prvních 24 hodinách po vytvoření rány. V této době jsou tkáně nejméně infikovány.
Odložený. Provádí se nejdříve jeden den, nejpozději však dva dny po poranění, pokud se ještě nevytvořil hnis. Takové rány jsou více kontaminované, je třeba je drénovat a nelze je „pevně sešít“.
Pozdě. Provádí se v těch vzácných případech, kdy ještě třetí den nedošlo k hnisání. Po ošetření však rána stále není sešita, ale je pozorována po dobu nejméně 5 dnů.

Po 72 hodinách, bez ohledu na stav povrchu rány, se provede sekundární ošetření.

Foto 2. Po 72 hodinách bude vyžadován vážnější zásah. Zdroj: Flickr (kortrightah)

Klasifikace a vlastnosti stehů na rány

Důležitou fází PHO je sešití rány. Je to tato fáze, která určuje, jak se tkáň bude hojit, jak dlouho zůstane oběť v nemocnici a jaké kroky budou provedeny po PSO.

Rozlišují se následující typy švů používá se při různých poškozeních tkání:

Hlavní. Rána se ihned po ošetření kompletně zašije. Používám ho nejčastěji při PHO.
Primární zpoždění. V tomto případě není rána okamžitě uzavřena, ale šití se provádí po dobu 1-5 dnů. Používá se pro pozdní PHO.
Odložený. Rána se začne sama hojit a stehy se nasazují až poté, co začne růst granulační tkáň. Stane se tak 6 dní po úrazu, nejpozději však 21 dní.
Pozdě. Od okamžiku poranění po sešití uplyne 21 dní. Pokud se rána během této doby sama nezhojí, aplikuje se steh.

Pokud poškození tkáně nezasahuje hlouběji než epitel, rána se hojí sama bez šití.

Pokud ani pozdní sutura nepřináší výsledky nebo je nemožné ji aplikovat, provádí se kožní štěp k uzavření rány.

To je zajímavé! Existují dva typy hojení ran: primární a sekundární. V prvním případě dochází k epitelizaci poškození, okraje rány se hojí bez zanechání stopy. To je možné, pokud je vzdálenost od okraje k okraji rány menší než 1 cm, dochází k sekundárnímu napětí s tvorbou mladé pojivové tkáně (granulační tkáně), v tomto případě často zůstávají jizvy a jizvy.

Postup pro provádění chemického a chemického ošetření (etapy)

Během PHO je důležité dodržovat přísný sled akcí. Algoritmus akcí:

Mytí rány, čištění oděvů a jiných cizích předmětů;
Ošetření kůže kolem rány;
Injekce rány anestetikem;
Řez okraje rány pro vytvoření širšího přístupu a lepší následné srovnání tkání;
Vyříznutí stěny rány: umožňuje odstranit nekrotickou a již infikovanou tkáň (0,5-1 cm řezy);
Praní tkanin antiseptickými roztoky: nepoužívají se chlorhexidin, betadin, 70% alkohol, jód, brilantní zeleň a další anilinová barviva;
Zastavení krvácení, pokud se antiseptika s tímto úkolem nevypořádají (aplikují se cévní stehy nebo se použije elektrokoagulátor);
Šití hluboko poškozené tkáně (svaly, fascie);
Instalace drenáže v ráně;
Šití (pokud je aplikován primární steh);
Ošetřete kůži přes steh a aplikujte sterilní obvaz.

Pokud je rána zcela sešitá, pacient může jít domů, ale každé ráno se vracet k lékaři pro převazy. Pokud rána nebyla sešita, doporučuje se zůstat v nemocnici.

Sekundární ošetření ran

Tento typ zpracování se provádí, pokud pokud se v ráně již začal tvořit hnis nebo uplynulo více než 72 hodin od jeho přijetí.

Sekundární léčba je závažnější chirurgický zákrok. V tomto případě jsou provedeny široké řezy s protiotvory k odstranění hnisu, jsou instalovány pasivní nebo aktivní drenáže a veškerá mrtvá tkáň je odstraněna.

Takové rány se nešijí, dokud nevyteče všechen hnis. V čem mohou se vytvořit významné tkáňové defekty, které se hojí velmi dlouho s tvorbou jizev a keloidů.

To je důležité! Kromě chirurgické léčby se u ran doporučuje podstoupit antitetanovou a antibakteriální terapii.

Vše dále osud do značné míry závisí na počáteční chirurgické léčbě.

Základní zásady správné péče o rány:
1. prevence rozvoje infekce v ráně,
2. snížení krvácení v závislosti na podmínkách,
3. zavírací vady,
4. obnovení funkcí (pokud je to možné).

Účel primární chirurgické léčby rány mírový čas je uzavřít ji aplikací primární sutury; I.P Pavlov ve svých spisech napsal, že to pouze vytváří nejpříznivější podmínky pro biologický proces hojení ran v co nejkratším čase.

Žádný „náhodná“ rána by měl být považován za infikovaný. Latentní období infekce rány obvykle trvá 6-8 hodin. Při prvotním ošetření rány je nutné vytvořit příznivé podmínky pro její hojení, toho dosáhneme čištěním kůže kolem rány, v případě potřeby excizí okrajů rány, aplikací stehů a vytvořením klidu pro postiženou část z těla.

Kožní defekt delší než 1 cm, když se okraje rozcházejí, spojuje se stehy. Způsoby šití rány jsou zde uvedeny pouze schematicky:
a) primární sutura s nebo bez excize okrajů rány;
b) primární odložený steh,
c) sekundární šev.

Při ošetření kůže by měla být rána pokryta sterilní gázou.
Vyříznuté, kontaminované oblasti tkáně jsou odeslány k bakteriologickému vyšetření.

Technika excize rány při PHO

Akutní skalpel provádí se sekvenční excize jedné poloviny rány a teprve poté lze přistoupit k excizi její druhé poloviny, a pokud možno novými, čistými nástroji. Ideální excize rány „one-flap“ navržená Friedrichem může být provedena pouze v přítomnosti malých ran na ruce.

Okraje rány vyříznuto pouze ve vzdálenosti 1-2 mm; Excizi kůže je třeba se vyhnout nebo ji alespoň provést velmi opatrně, zejména na prstech. Při šití rány je třeba se snažit získat hladký povrch, aniž by zůstala dutina hluboko v ráně, protože hematom vyplňující levou dutinu vytváří dobrou živnou půdu pro bakterie. Excize rány i její sešití se provádí v souladu s požadavky asepse.

Kůže kolem rány musí být oholen a okolní kůže musí být dezinfikována. Chirurg provádí operaci sterilníma rukama, sterilními nástroji a pracuje v masce. Vytvoření odpočinku pro poraněnou končetinu je naprosto nezbytné, protože pohyb hraje roli „lymfatické pumpy“, zvyšuje množství výtoku z rány, což zabraňuje izolaci infekce a hojení rány.

Praktický lékař doktor Neměli byste ošetřovat poranění šlach, poranění nervů, pohmožděniny, kožní defekty, poranění kloubů provázená krvácením a také otevřené zlomeniny. Úkolem praktického lékaře je v takových případech poskytnutí první pomoci (ochranný tlakový obvaz, znehybnění, podání léků proti bolesti, vyplnění speciální karty) a odeslání pacienta do speciálního ústavu s doprovodným personálem.

V případě tzv banální, drobná poranění, musí praktický lékař přihlédnout ke všem okolnostem. Zranění pracovníků zabývajících se čištěním komunálních kanalizačních potrubí, v koželužském průmyslu a obecně v kontaktu s rozkládající se organickou hmotou se považují za infikované extrémně virulentními bakteriemi. Patří sem také úrazy na ulici, stejně jako úrazy veterinářů a zdravotníků.

Sešití rány po kompletní excizi okrajů (a) a aplikace stehu bez napětí po excizi okrajů kontaminované rány (b)

rány, půda kontaminovaná(zahradníci, rolníci) by měli upozornit lékaře na možnost rozvoje tetanu a plynaté sněti. Je třeba mít na paměti, že bodné rány jsou náchylné k anaerobním infekcím.

Flynn Po ošetření 618 poranění ruky primární excizí rány jsem pozoroval výskyt plíživé infekce pouze v 5 případech. Po sešití rány by měla být poškozená ruka imobilizována ve funkčně výhodné poloze. Při jakémkoli vážném poranění ruky je pacient ponechán v nemocnici, dokud existuje riziko infekce rány.

Prevence tetanu pro poranění ruky se nijak neliší od toho, co je uvedeno v rozhodnutích Společnosti chirurgů přijatých na jednání k problematice „O primární léčbě ran“. Téměř všechny rány na ruce, zejména rány kontaminované zeminou, hnojem nebo předměty z veřejné dopravy, stejně jako bodná, rozdrcená a střelná poranění, jsou zatíženy rizikem tetanu. Poranění horní končetiny jsou ve výskytu tetanu na druhém místě za dolní končetinou. Úmrtnost je stále vysoká: u tetanu, který se rozvine v důsledku poranění horní končetiny, je 30–60 %.

Proto k prevence tetanu Zranění rukou je třeba brát vážně. Předočkovaným pacientům je podávána „připomínající“ injekce toxoidu (injekce rapell) a zbývajícím pacientům je podávána kombinovaná injekce antitoxinu a toxoidu. Samozřejmě nesmíme zapomenout na chirurgickou prevenci tetanu, tedy odstranění odumřelých tkání neprokrvených a cizích těles, která jsou hnízdy tetanových spor. V tkáních dobře zásobených krví nejsou tetanové bacily schopné reprodukce.

Video o technice přikládání obvazu na ruku

Další videa o obvazovacích technikách najdete v sekci "".

Státní vzdělávací instituce vyššího odborného vzdělávání Iževská státní lékařská akademie Ministerstva zdravotnictví a sociálního rozvoje Ruska

Nemocniční chirurgické oddělení

s kurzem resuscitace a anesteziologie

ošetření ran

Tutorial

MDT 616-001,4-089,81 (075,8)

Zkompilovaný: Kandidát lékařských věd, asistent na klinice nemocniční chirurgie S.V. Sysoev; Doktor lékařských věd, docent, přednosta kliniky nemocniční chirurgie B.B. Kapustin; kandidát lékařských věd, docent Kliniky traumatologie, ortopedie a vojenské chirurgie DOPOLEDNE. Romanov.

Recenzenti: Vedoucí oddělení všeobecné chirurgie, Bashkir State Medical University of Roszdrav, doktor lékařských věd, profesor M.A. Nartailakov; Přednosta Kliniky chirurgických nemocí s kurzy urologie, endoskopie, radiologie Fakulty pokročilého výcviku a pedagogických pracovníků Státní lékařské akademie Ťumeň v Roszdravu, doktor lékařských věd, profesor DOPOLEDNE. Mashkin.

Tréninkový manuál řeší problematiku chirurgického ošetření ran a poranění měkkých tkání a dutin. Jsou navrženy klasifikace procesu rány a primární chirurgická léčba ran v mírových a válečných podmínkách. Diskutovány byly otázky prevence chirurgické infekce. Učebnice je určena studentům Lékařské a dětské fakulty.

Léčba rány: Učebnice / Comp. S.V. Sysoev, B.B. Kapustin, A.M. Romanov. – Iževsk, 2011. – str. 84.

MDT 616-001,4-089,81 (075,8)

Obecná charakteristika a základní principy chirurgické léčby ran

Rána- poškození tkáně doprovázené porušením integrity kůže a sliznic. Pod zraněný pochopit proces poškození tkáně, celý komplexní a mnohostranný soubor těch patologických změn, které nevyhnutelně vznikají jak v oblasti samotného kanálu rány, tak v celém těle v důsledku otevřeného poškození.

Reakce těla na zranění: bolest; ztráta krve (krvácení); šokovat; resorpční horečka; infekce rány; vyčerpání rány.

Mikrobiální kontaminace je nevyhnutelná u každého zranění: primárního, sekundárního, nemocničního.

Infekce ran je patologický proces způsobený vývojem mikrobů. Rozvoj mikrobů podporují: krevní sraženiny, odumřelá tkáň, asociace bakterií, špatné provzdušňování, špatný odtok; tkáňová hypoxie; porážka BOV; nemoc z ozáření; ztráta krve, šok; vyčerpání; hypovitaminóza.

Podle stupně infekce je zvykem rozlišovat rány aseptické, čerstvě infikované (kontaminované) a hnisavé.

Infikované (bakteriálně kontaminované) rány– rány způsobené mimo operační sál do 48-72 hodin od okamžiku poranění. Mikroorganismy pronikají do rány ranivým předmětem nebo z kůže oběti. Vysoká pravděpodobnost infekce střelných poranění a ran s kontaminací půdy a také ran s výraznou proliferací tkání. Počet mikroorganismů v čerstvě infikované ráně nepřesahuje „kritickou úroveň“, tzn. 10 5 -10 6 mikrobiálních buněk, či spíše jednotek tvořících kolonie (CFU) v 1 g tkáně, 1 ml exsudátu nebo 1 cm 3 povrchu rány. V takové tkáni jsou klinické známky zánětu a často je pozorována systémová zánětlivá reakce těla. V tomto případě se proces rány může vyvíjet dvěma způsoby: buď je zánět zastaven a rána se zhojí primárním záměrem, nebo dochází k mikrobiální kumulaci v oblasti traumatického defektu, kontaminace dosahuje a často překračuje „kritickou úroveň“. “. Taková rána se nazývá druhotně hnisavý. O primární hnisavý o ráně se říká v těch případech, kdy se po chirurgickém ošetření vytvoří hnisavé ložisko při akutních hnisavých onemocněních měkkých tkání (absces, flegmóna).

Hnisavé rány se od čerstvě infikovaných liší přítomností infekčního procesu se všemi klasickými známkami zánětu (bolest, otok, hyperémie, zvýšená teplota a dysfunkce poškozené oblasti).

Hlavní metodou léčby ran je jejich chirurgický debridement. To je chápáno jako chirurgická intervence zaměřená na vytvoření co nejpříznivějších podmínek pro hojení ran a předcházení infekcím ran, které mohou vzniknout a rozvinout se. Chirurgické ošetření ran prakticky spočívá v naříznutí rány a excizi neživotaschopných a kontaminovaných oblastí poškozené tkáně, zastavení krvácení s odstraněním rozlité krve, krevních sraženin a cizích těles z dutiny rány.

Existuje primární a sekundární chirurgická léčba ran.

Primární chirurgická léčba ran (PSW)– první chirurgický zákrok provedený podle primárních indikací, tzn. o škodě samotné. Hlavním úkolem je vytvořit nepříznivé podmínky pro rozvoj infekce v ráně a zajistit rychlé hojení rány.

Primární chirurgická léčba se v závislosti na načasování operace dělí na časnou, odloženou a pozdní. Pod rané PHO rozumět operaci provedené před viditelným rozvojem procesu infekční rány, tzn. během prvního dne (24 hodin) od okamžiku zranění. Operační léčba prováděná během druhého dne (od 24 do 48 hodin) je tzv zpožděné PHO rány. V případech, kdy se primární chirurgická léčba provádí v přítomnosti rozvíjející se infekce rány (obvykle po 48 hodinách od okamžiku poranění), je operace tzv. pozdní PHOR.

Sekundární chirurgické ošetření rány– chirurgický zákrok pro sekundární indikace, tj. v důsledku změn v ráně způsobených infekcí rány (infiltrace, otok, hnisání, flegmóna).

Hlavní při léčbě infikovaných ran je jejich primární chirurgická léčba. Jeho cílem je odstranit poškozenou, kontaminovanou tkáň a v nich nacházející se mikroflóru a zabránit tak rozvoji infekce rány.

Rozlišovat brzy primární chirurgické ošetření, prováděné první den po úrazu, odložený- na 2 dny, pozdě- 48 hodin po zranění. Čím dříve je provedena úvodní chirurgická léčba, tím větší je pravděpodobnost prevence infekčních komplikací v ráně, dokud se zraněný neprobere ze šoku;

Během Velké vlastenecké války v letech 1941-1945. Chirurgicky ošetřeno nebylo 30 % ran: drobné povrchové rány, průchozí rány s malými vstupními a výstupními otvory bez známek poškození životně důležitých orgánů, cév, mnohočetné slepé rány. V mírových podmínkách neošetřují bodné, nepenetrující rány bez poškození velkých cév a řezné rány, které nepronikají hlouběji než podkožní tuková tkáň, mnohočetné drobné povrchové rány (například broková rána), škrábance a oděrky.

Primární chirurgická léčba by měla být současná a radikální, těch. být provedena v jedné fázi a během ní musí být zcela odstraněna neživotaschopná tkáň. V první řadě jsou raněni operováni hemostatickým turniketem a rozsáhlými šrapnelovými ranami, ranami kontaminovanými zeminou, u kterých je vysoké riziko rozvoje anaerobní infekce.

Primární chirurgická léčba rány spočívá v excizi okrajů, stěn a dna rány ve zdravých tkáních s obnovením anatomických vztahů (obr. 64, 65, viz barva). Pokud je rána úzká a hluboká a jsou v ní kapsy, nejprve se rozšíří, tzn. se provádí pitva. Tloušťka vrstvy odebrané tkáně se pohybuje od 0,5 do 1 cm Kůže a podkožní tkáň kolem rány se vyříznou a kožní řez se protáhne podél osy končetiny podél neurovaskulárního svazku na délku dostatečnou pro umožnění všech slepých kapes. rány, která má být vyšetřena, a vyříznuté neživotaschopné tkáně. Dále se podél kožní incize vyřízne fascie a aponeuróza pomocí řezu ve tvaru Z nebo obloukovitého řezu. To poskytuje dobrou kontrolu rány a snižuje kompresi svalů v důsledku jejich otoku, což je zvláště důležité u střelných poranění.

Rýže. 64.Primární chirurgická léčba rány (schéma): a - excize okrajů, stěn a dna rány; b - aplikace primárního stehu.

Po preparaci rány jsou odstraněny zbytky oblečení, krevní sraženiny a uvolněná cizí tělesa a začíná excize rozdrcené a kontaminované tkáně.

Svaly jsou vyříznuty ve zdravé tkáni. Neživotaschopné svaly jsou tmavě červené, matné, na řezu nekrvácí a nestahují se při dotyku pinzetou.

Při ošetřování rány je třeba zachovat neporušené velké cévy, nervy a šlachy a z jejich povrchu opatrně odstranit kontaminované tkáně. Malé úlomky kostí volně ležící v ráně jsou odstraněny; Ostré konce úlomků kostí bez periostu vyčnívající do rány se ukousnou kleštěmi. Pokud je zjištěno poškození krevních cév, nervů nebo šlach, obnoví se jejich celistvost. Při ošetřování rány je nutné pečlivé zastavení krvácení. Pokud jsou během chirurgického ošetření rány zcela odstraněny neživé tkáně a cizí tělesa, je rána sešita (primární sutura).

Pozdní chirurgická léčba se provádí podle stejných pravidel jako rané, ale pokud se objeví známky hnisavého zánětu, přichází na řadu odstranění cizích těles, vyčištění rány od nečistot, odstranění nekrotické tkáně, otevření netěsností, kapes, hematomů, abscesů za účelem poskytují dobré podmínky pro odtok tekutiny z rány.

Excize tkáně se zpravidla neprovádí kvůli riziku generalizace infekce.

Poslední fází primárního chirurgického ošetření ran je primární šev obnovení anatomické kontinuity tkání. Jeho účelem je zabránit sekundární infekci rány a primárním záměrem vytvořit podmínky pro hojení rány.

Primární sutura je umístěna na ránu první den po poranění. Zpravidla absolvují i chirurgické zákroky při aseptických operacích. Hnisavé rány jsou za určitých podmínek po otevření podkožních abscesů, flegmon a excizi nekrotické tkáně uzavřeny primárním stehem, poskytující v pooperačním období dobré podmínky pro drenáž a dlouhodobé promývání ran antiseptickými roztoky a roztoky proteolytických enzymů.

Primární opožděná sutura aplikuje se do 5-7 dnů po prvotním chirurgickém ošetření ran (před objevením se granulací), za předpokladu, že nedošlo k hnisání rány. Odložené stehy lze aplikovat jako prozatímní: Operace je ukončena přiložením stehů na okraje rány a jejich utažením po několika dnech, pokud rána nehnisala.

U ran šitých primárním stehem je zánětlivý proces mírný, k hojení dochází primárním záměrem.

Během Velké vlastenecké války v letech 1941-1945. Vzhledem k riziku rozvoje infekce nebylo primární chirurgické ošetření ran provedeno v plném rozsahu - bez aplikace primárního stehu; Byly použity primární opožděné provizorní stehy. Když akutní zánětlivé jevy ustoupily a objevily se granulace, byla aplikována sekundární sutura. Široké využití primární sutury v době míru, i při ošetření ran v pozdější fázi (12-24 hodin), je možné díky cílené antibakteriální terapii a systematickému sledování pacienta. Při prvních známkách infekce v ráně je nutné částečně nebo úplně odstranit stehy. Zkušenosti z 2. světové války a následných lokálních válek ukázaly nevhodnost použití primární sutury u střelných poranění, a to nejen kvůli vlastnostem střelné rány, ale také kvůli chybějící možnosti systematického pozorování raněných ve vojenském poli. podmínkách a ve fázích lékařské evakuace.

Konečnou fází primární chirurgické léčby ran, odloženou po určitou dobu, je sekundární šev. Aplikuje se na granulující ránu, když pomine nebezpečí hnisání. Časové období pro aplikaci sekundární sutury je od několika dnů do několika měsíců po poranění. Používá se k urychlení hojení ran.

Časná sekundární sutura aplikuje se na granulující rány po dobu 8 až 15 dnů. Okraje rány jsou obvykle pohyblivé;

Pozdní sekundární sutura aplikovaný později (po 2 týdnech), kdy se na okrajích a stěnách rány vyskytly zjizvené změny. V takových případech není možné přiblížit okraje, stěny a spodek rány k sobě, takže okraje jsou mobilizovány a tkáň jizvy je vyříznuta. Pokud se jedná o velký kožní defekt, provádí se kožní štěp.

Indikace pro použití sekundárního stehu jsou normalizace tělesné teploty, složení krve, uspokojivý celkový stav pacienta a ze strany rány - vymizení edému a hyperémie kůže kolem ní, úplné vyčištění hnisu a nekrotická tkáň, přítomnost zdravých, jasných, šťavnatých granulací.

Používají se různé typy stehů, ale bez ohledu na typ stehu je třeba dodržet základní pravidla: v ráně by neměly zůstávat uzavřené dutiny nebo kapsy, přizpůsobení okrajů a stěn rány by mělo být maximální. Stehy musí být snímatelné a v sešívané ráně by neměly zůstat žádné ligatury nejen z nevstřebavého materiálu, ale také z katgutu, protože přítomnost cizích těles v budoucnu může vytvořit podmínky pro hnisání rány. Při časných sekundárních stehech musí být zachována granulační tkáň, což zjednodušuje operační techniku a zachovává bariérovou funkci granulační tkáně, která zabraňuje šíření infekce do okolních tkání.

Hojení ran sešitých sekundárním stehem a zhojených bez hnisání se obvykle nazývá hojení primárním záměrem (na rozdíl od skutečného primárního záměru), protože ačkoli se rána hojí lineární jizvou, probíhají v ní procesy tvorby jizevnaté tkáně zráním granulace.