Normální umístění dolních hranic plic u normostheniky. Hranice plic

Srovnávací perkuse se provádí pro porovnání zvuku na symetrických místech hruď. Nejprve je zvuk perkusí porovnán přes vrcholy plic vpředu. Prstový plessimetr dovnitř v tomto případě umístěné rovnoběžně s klíční kostí. Poté pomocí kladívka aplikujte rovnoměrné údery na klíční kost. Při poklepu na plíce pod klíčními kostmi se do mezižeberních prostorů rovnoběžně s žebry a přísně v symetrických oblastech pravé a levé poloviny hrudníku umístí prstový pesimetr. Podél středních klavikulárních linií a více mediálně je jejich poklepový zvuk přirovnáván pouze k úrovni IV žebra, pod kterým je srdce umístěno vlevo, měnící poklepový zvuk. K provedení srovnávacího poklepu v axilárních oblastech by měl pacient zvednout paže a položit dlaně za hlavu. Srovnávací perkuse plic zezadu začíná supraskapulárními oblastmi Prst pesimetru je instalován horizontálně. Při poklepu na mezilopatkové oblasti je pesimetrový prst umístěn svisle. V tomto okamžiku si pacient zkříží ruce na hrudi a tím posune lopatky směrem ven od páteře. Pod úhlem lopatky je prst plessimetru opět přiložen k tělu vodorovně, v mezižeberních prostorech, rovnoběžně s žebry.

Jasný zvuk plicních perkusí - poslouchal zdravý člověk přes plíce s nezměněnou plicní tkání. Zvukové charakteristiky: hlasité, dlouhotrvající a nízkofrekvenční, způsobené vibracemi nezměněných elastických struktur plicní tkáně. Standardem je zvuk určený poklepem axilární a podlopatkové oblasti zdravého člověka.

Tupý zvuk perkusí– tichý, vágní a vysokofrekvenční zvuk. Tvoří se nad oblastí plic, která obsahuje méně vzduchu než normálně nebo nad tekutinou.

Příčiny a anatomická lokalizace fyziologického zkrácení bicího zvuku: s rostoucí tloušťkou plicní vrstvy; nad pravým vrcholem díky kratší pravé bronchu, u pacienta s vyvinutým svalstvem, ve 2–3 mezižeberních prostorech vlevo kvůli těsnému umístění srdce, nad horními laloky obou plic, vpravo axilární oblast kvůli blízkému umístění jater.

Příčiny patologického zkrácení (otupělost, otupělost) bicího zvuku: zesílení hrudní stěny, pleurální srůsty a ztluštění pleurálních vrstev, tekutina v pleurální dutina(hydrothorax, exsudativní pleurisy), pneumoskleróza, fibrózní kavernózní plicní tuberkulóza, fokální konfluentní pneumonie, lobární pneumonie, plicní edém, obstrukční atelektáza, nevyprázdněná dutina v plicích, nádor, kompresivní atelektáza (tupý bubínek).

Tympanický zvuk perkusí– hlasitý, středně vysoký nebo vysokofrekvenční zvuk, který se vyskytuje výše dutý orgán nebo dutinu obsahující vzduch

Příčiny tympanického perkusního zvuku: pneumotorax (komunikující i nekomunikující s bronchem), vzduchová dutina s hladkými stěnami (s abscesem, dutinou), kompresivní atelektáza (tupý bubínkový zvuk).

Příčiny krabicového zvuku perkusí- druh bubínkového bicího zvuku. Charakter zvuku: hlasitý, tichý, podobný zvuku, který vzniká úderem do prázdné krabice nebo polštáře. Je slyšet při emfyzému.

Příčiny kovového perkusního zvuku- druh bubínkového bicího zvuku. Charakter zvuku: krátký, čistý se silnými vysokými tóny, podobný zvuku úderu do kovu Důvod „kovového“ zvuku bicích: velká dutina s hladkými stěnami o průměru 6–8 cm

Pokud je velká dutina umístěna povrchově a komunikuje s průduškou přes úz štěrbinový otvor, zvuk perkusí nad ním získává zvláštní tichý chrastivý zvuk – „zvuk prasklého hrnce“.

Topografické perkuse

Topografickým poklepem se zjišťují: 1) horní hranice plic nebo výška apexů a jejich šířka (šířka Krenigových polí); 2) spodní hranice; 3) pohyblivost dolního okraje plic.

Horní hranice plic nebo se jejich vrcholy určují jak zepředu, tak zezadu. Pro určení polohy vrcholů nad klíčními kostmi se prstový pesimetr umístí rovnoběžně s klíční kostí a poklepává od jejího středu nahoru a mírně dovnitř, dokud se neobjeví tupý zvuk. U zdravých lidí vyčnívají vrcholy 3-4 cm nad klíční kosti.

Horní hranice plic posteriorně je vždy určena vztahem jejich polohy k trnovému výběžku VII krční obratel. K tomu se umístí prstový pesimetr do supraspinatus fossa rovnoběžně s páteří lopatky a z jeho středu se provede perkuse; v tomto případě se prstový pesimetr postupně posouvá nahoru směrem k bodu umístěnému 3-4 cm laterálně od trnového výběžku VII krčního obratle na jeho úrovni a perkusí, dokud se neobjeví tupý zvuk. Normálně je výška zadního vrcholu přibližně na úrovni trnového výběžku VII krčního obratle.

Pole Kroenig jsou zóny čistého plicního zvuku nad vrcholy plic. Šířku Krenigových polí určuje přední hrana trapézového svalu. V průměru je to 5-6 cm, ale může se pohybovat od 3 do 8 cm K určení šířky vrcholu plic se obvykle používá tichý nebo podprahový poklep. V tomto případě je prst pesimetru umístěn uprostřed trapézového svalu kolmo k jeho přednímu okraji a poklepáván nejprve mediálně a poté laterálně, dokud se neobjeví tupý zvuk.

Poloha horní hranice plic, stejně jako šířka Kroenigových polí, se může lišit v závislosti na množství vzduchu ve vrcholech plic. Při zvýšené vzdušnosti plic, která může být způsobena akutním nebo chronickým rozedmou plic, se vrchol plic zvětšuje na objemu a posouvá se nahoru. V souladu s tím se pole Kroenig rozšiřuje. Dostupnost pojivové tkáně v apexu plic, vzniklý obvykle v důsledku zánětu (tuberkulóza, zápal plic) nebo zánětlivého infiltrátu v něm, je příčinou snížení vzdušnosti plicní tkáně, a tedy i důvodem změn polohy plicní tkáně. horní okraj plíce a šířka apexu. V jednosměrném procesu horní limit patologicky změněná plíce se nachází o něco níže než nezměněná a šířka Krenigova pole se zmenšuje vrásněním apexu.

Dolní hranice plic určeno pomocí perkuse shora dolů podél konvenčně kreslených vertikálních topografických čar. Nejprve určete spodní hranici pravá plíce vpředu podél parasternální a střední klavikulární linie, laterálně (boční) - podél přední, střední a zadní axilární linie, zadní - podél lopatkové a paravertebrální linie. Dolní hranice levé plíce je určena pouze z laterální strany podél tří axilárních linií a zezadu podél lopatkové a paravertebrální linie (zepředu, kvůli úponu srdce na přední hrudní stěnu, spodní hranice levá plíce není určena).

U osob s normostenickou postavou má spodní hranice následující umístění:

U lidí s astenickou postavou je o něco nižší než u lidí s normostenickou postavou a nenachází se na žebru, ale v mezižeberním prostoru odpovídajícím tomuto žebru u lidí s hyperstenickou postavou je o něco vyšší. Dolní hranice plic se u žen dočasně posune nahoru posledních měsících těhotenství.

Poloha dolního okraje plic se také může měnit při různých patologických stavech vznikajících jak v plicích, tak v pohrudnici, bránici a orgánech břišní dutina.

Oboustranný sestup dolní hranice plíce jsou pozorovány při akutním (útok bronchiální astma) nebo chronická (pulmonální emfyzém) expanze plic, stejně jako s prudkým oslabením tonusu břišní svaly a prolaps břišních orgánů (splanchnoptóza). Jednostranné klesání spodní hranice plic může být způsobeno zástupným (náhradním) emfyzémem jedné plíce, když je druhá plíce vypnuta z aktu dýchání (exsudativní pleurisy, hydrothorax, pneumotorax), s jednostrannou paralýzou bránice.

Posun dolního okraje plic nahoru stává častěji jednostranný a závisí na následující důvody: 1) z vrásnění plic v důsledku růstu pojivové tkáně v nich (pneumoskleróza, plicní fibróza) nebo při úplném ucpání bronchu dolního laloku nádorem, což vede k postupnému kolapsu plic – atelektáze; 2) z akumulace tekutiny nebo vzduchu v pleurální dutině, která postupně tlačí plíce nahoru a mediálně k jejímu kořenu; 3) z prudkého zvětšení jater (rakovina, sarkom, echinokok) nebo zvětšení sleziny, např. chronická myeloidní leukémie. Oboustranné posunutí dolní hranice plic směrem nahoru může být způsobeno nahromaděním v břišní dutině velké množství tekutina (ascites) nebo vzduch v důsledku akutní perforace žaludečního vředu popř duodenum, stejně jako při náhlé plynatosti.

Mobilita plicních okrajů. Po vyšetření polohy dolní hranice plic při klidném dýchání se zjišťuje pohyblivost plicních okrajů při maximálním nádechu a výdechu. Tato pohyblivost plic se nazývá aktivní. Obvykle se určuje pohyblivost pouze dolního okraje plic, navíc vpravo podél tří linií - midclavikulární, střední axilární a lopatkové, vlevo podél dvou linií: střední axilární a lopatkové. Fyziologické výkyvy aktivní pohyblivost spodní okraj plic:

Pohyblivost dolní hranice plic se zjišťuje následovně: nejprve najděte dolní hranici plic s normálem fyziologické dýchání a označte ji dermografem. Poté je pacient požádán, aby se maximálně nadechl a zadržel dech v jeho výšce. Před nádechem by měl být prst pesimetru na detekované linii dolního okraje plic. Po zhluboka se nadechnout pokračujte v poklepu, postupně posouvejte pesimetrový prst dolů o 1-1,5 cm, dokud se neobjeví absolutně tupý zvuk, kde se podél horního okraje prstu vytvoří druhá značka pomocí dermografu. Poté je pacient požádán, aby co nejvíce vydechl a zadržel dech v této výšce. Po výdechu se provádí poklep nahoru, dokud se neobjeví jasný plicní zvuk, a na hranici s relativní tupostí zvuku se udělá třetí značka dermografem. Poté změřte vzdálenost mezi druhou a třetí značkou.

Snížení aktivní pohyblivosti dolního okraje plic je pozorováno se zánětlivou infiltrací nebo městnavou plící plic, snížením elastických vlastností plicní tkáně (emfyzém), masivním výtokem tekutiny do pleurální dutiny a s fúzí nebo obliterace pleurálních vrstev.

U některých patologických stavů plic se zjišťuje i tzv. pasivní pohyblivost dolních okrajů plic, tzn. pohyblivost okrajů plic při změně polohy těla pacienta. Při pohybu těla z vertikální do horizontální polohy se spodní okraj plic posune dolů asi o 2 cm a při poloze na levé straně se může dolní okraj pravé plíce posunout dolů o 3-4 cm.

Hranice mezi laloky pravé plíce: od 3 hrudní obratel k průsečíku 4. žebra a zadní axilární linie, pak se linie dělí na 2, z nichž jedna vede podél 4. žebra k hrudní kosti, druhá podél 6. žebra také k hrudní kosti. V souladu s tím jsou horní, střední a dolní laloky získány vpravo, horní a dolní laloky vlevo a segmenty rákosu odpovídají střednímu laloku vlevo - tzn. homolog středního laloku.

Úkolem topografického (omezujícího) poklepu je určit hranice orgánu včetně plic. To je možné pouze v případě, že zkoumaný orgán hraničí s orgánem, který má jiné fyzikální vlastnosti.

Zejména je možné rozlišit orgány, které obsahují vzduch (plíce) od orgánů, které jsou husté (játra) nebo duté, ale obsahují kapalinu (srdce). Na topografické perkuse Plíce jsou určeny dolním a horním okrajem plic, šířkou Krenigových polí a aktivní pohyblivostí (respirační exkurze) dolního okraje plic.

Technika topografických perkusí se scvrkává na skutečnost, že prst sloužící jako plessimetr je přiložen na hruď rovnoběžně s požadovaným okrajem. Prakticky to s ohledem na určení dolních hranic plic znamená, že prst pesimetru by se měl svou délkou nacházet v mezižeberním prostoru. Metodou prst-prst není možné klepat podél žeber, protože přiložením prstu na hranu vzniká dvojitý plessimetr a dochází ke zkreslení zvuku.

Při provádění topografických perkusí používejte tiché (slabé síly) perkuse, abyste do vibrací nezapojili blízké tkáňové oblasti jiného orgánu. V tomto případě bude přechod z čistého plicního zvuku na tupý jasný.

Perkuse je vždy vedena od čistého zvuku k tlumenému. Perkuse začíná na úrovni mezižeberního prostoru II-III a dosahuje tupého zvuku. Pod plessimetrem už nebudou plíce, ale budou tam tkáně, které neobsahují vzduch. Hranice plic je vyznačena na té straně prstu pesimetru, která směřuje k jasnějšímu zvuku. Horní okraj plessimetru ležící v mezižeberním prostoru bude odpovídat spodnímu okraji překrývajícího žebra, které je považováno za hranici plic. Poklepem po linii l.parasternalis et medioclavicularis dextra se vyjasní poloha hranice. perkuse plic podle Obrazcova. Přímý úder se provádí na dvě žebra překrývající tupost. Horní žebro, ležící zjevně nad plicní tkání, vydává jasnější zvuk a slouží jako kontrola. Poté se perkusuje druhé žebro, které leží přímo nad tupým zvukem. Pokud při poklepu na toto žebro dostaneme zvuk stejný jako nad nadložním (kontrolním) žebrem, pak je pod ním plíce a její hranice bude procházet podél spodního okraje žebra. Pokud je zvuk nad posledním žebrem poněkud nudný, pak játra leží pod nimi a hranice plic bude podél horního okraje žebra, což se nejčastěji stává.

Normálně je spodní hranice plic následující:

Od l. parasternalis dextra - horní okraj 6 žeber.

Od l. medioclavicularis dextra - spodní okraj 6. žebra.

podél l.axillaris anterior dextra et sinistra - spodní okraj 7. žebra;

podél l.axillaris media dextra et sinistra - spodní okraj 8. žebra;

od l. axillaris posterior dextra et sinistra - spodní okraj 9. žebra;

od l. scapularis dextra et sinistra - spodní okraj 10. žebra;

od l. paravertebralis dextra et sinistra - na úrovni trnového výběžku XI hrudního obratle.

Určení horní hranice plic se provádí poklepem na vrcholy plic vpředu nad klíční kostí a vzadu nad páteří lopatky. Vpředu poklepávají od středu supraklavikulární jámy směrem nahoru podél skalenových svalů, přičemž umisťují pesimetrový prst paralelně s klíční kostí. Zezadu se provádí poklep od páteře lopatky směrem nahoru k 7. krčnímu obratli, přičemž pesimetrový prst se položí rovnoběžně s páteří lopatky. Po dosažení tupého zvuku označte okraj na straně jasnějšího zvuku podél spodního okraje prstu pesimetru. Vpředu je výška vrcholů 3-4 cm nad okrajem klíční kosti. Vpravo je obvykle o 1 cm nižší, protože vpravo je průduška horního laloku užší a navíc svaly ramenního pletence rozvinutější. Zezadu odpovídá výška vrcholů úrovni trnového výběžku 7. krčního obratle.

Pro posouzení stavu vrcholů plic je také studována jejich projekce na přední hranu trapézového svalu, která se nazývá Kroenigova pole. Pacient sedí na židli a vyšetřující je otočen k jeho zády. Šířka Kroenigových polí se určuje pomocí tichého příklepu. Prst pesimetru je instalován vertikálně přibližně uprostřed předního okraje trapézového svalu. Poklepejte na něj a pohybujte prstem dovnitř, dokud se neobjeví tupý zvuk, poté od středu ven, dokud se neobjeví tupý zvuk. Hranice je vyznačena podél okraje plessimetru, který leží blíže čistému zvuku. Normálně je šířka Krenigových polí 4-7 cm a vpravo je užší o 1-1,5 cm.

Změny v hranicích plic mohou ovlivnit jak polohu dolního okraje plic, tak výšku vrcholů plic a šířku Krenigových polí.

Posun dolních okrajů plic směrem dolů je pozorován s nízkou polohou bránice, s prudkým prolapsem břišních orgánů - enteroptózou, s plicním emfyzémem, se záchvatem bronchiálního astmatu.

K posunu dolních okrajů plic směrem nahoru dochází v následujících případech:

1. Redukce plic v důsledku vrásnění, zjizvení dolních okrajů (tuberkulóza, pneumoskleróza).
2. Zjevné zvednutí dolního okraje plic směrem nahoru je pozorováno, když je dolní lalok plíce zhutněn zánětlivým exsudátem (lobární pneumonie ve druhém stadiu).
3. Hromadění tekutiny v pleurální dutině (exsudativní pleurisy, hydrothorax).
4. Vysoký nitrobřišní tlak způsobený hromaděním tekutiny v dutině břišní (ascites), plynatost, nadměrné ukládání tuku, těhotenství, což vede k vysokému postavení bránice.

Ke změnám horních hranic plic dochází jak ve formě rozšíření Krenigových polí a zvýšení výšky vrcholů plic (rozedma plic), tak ve formě opačných jevů (tuberkulóza, pneumoskleróza).

Topografická perkuse slouží také ke zjištění stupně pohyblivosti plicních okrajů. Mobilita dolních plicních hranic je změna polohy dolních hranic v důsledku dýchací pohyby(aktivní pohyblivost) nebo pohyb dolních hranic v důsledku změny polohy těla subjektu (pasivní pohyblivost).

Stanovení aktivní pohyblivosti dolního okraje plíce se provádí v pěti liniích: lin.medioclavicularis dextra, lin.axillaris media dextra et sinistra, lin.scapularis dextra et sinistra. U pacienta se dolní hranice plíce zjišťuje pomocí obvyklé metody tichého poklepu během tichého dýchání, to znamená, že poklep se provádí shora dolů, dokud zvuk není tupý. Poté, aniž by se odstranil pesimetrický prst z hrudníku, je pacient požádán, aby se co nejhlubší nadechl a zadržel dech. Okamžitě musíte pokračovat v poklepu směrem dolů, dokud znovu nezaznamenáte tupý zvuk, a poznamenejte si polohu spodního okraje plic ze strany čistého zvuku. Poté je třeba zvednout prst pesimetru do původní polohy, pacienta vyzvat, aby co nejvíce vydechl a zadržel dech, a znovu poklepejte shora dolů, dokud se neozve tupý zvuk, tzn. na spodní hranici, která se posunula nahoru. Vzdálenost mezi polohami dolního okraje plic při maximálním nádechu a maximálním výdechu se nazývá hodnota dechové exkurze plic. U zdravého člověka se rovná 6-8 cm podél středních axilárních linií (zde je největší), 4-6 cm podél lopatkové a pravé střední klavikulární linie.

Omezení resp úplná absence aktivní pohyblivost nastává při plicním emfyzému, při záchvatu bronchiálního astmatu, se svraštěním plicních okrajů, rozvojem interpleurálních srůstů, hromaděním tekutiny a vzduchu v pleurální dutině.

Existují dva typy perkusí plic: topografické a srovnávací.

Topografická perkuse plic

Topografická perkuse plic zahrnuje topografii vrcholů plic, topografii dolního okraje plic a určení pohyblivosti dolního plicního okraje a také topografii laloků plic.

Vpředu se perkuse provádí od středu klíční kosti nahoru a mediálně směrem k mastoidnímu výběžku. Normálně je vrchol plic 3–5 cm nad klíční kostí. Pokud jsou dobře definované supraklavikulární jamky, provádí se perkuse podél nehtové falangy. Za hranice je určena od středu páteře lopatky směrem k trnovému výběžku VII. krčního obratle, na jehož úrovni je normální.

Stanovení šířky vrcholů plic nebo Kroenigových polí má také diagnostickou hodnotu. Jsou určeny z obou stran, protože je důležité vyhodnotit jejich symetrii. Poklep se provádí podél horního okraje trapézového svalu od jeho středu - mediálně a laterálně. Běžně je jejich hodnota 4–8 cm Při postižení plicního vrcholu tuberkulózním procesem s rozvojem fibrózy se velikost Kroenigova pole na postižené straně zmenšuje a při plicním emfyzému se zvětšuje na obě strany. Normy pro dolní hranici plic jsou uvedeny v tabulce 3.

Tabulka 3

Normy pro dolní hranici plic

Topografické linie	Napravo	Vlevo, odjet
Střední klíční kostí		Neurčeno
Přední axilární
Střední axilární
Zadní axilární
Podél škapulíře
Podél paravertebrálního	11. žebro (nebo trnový výběžek XI hrudního obratle)

U těžké hypersteniky může být spodní okraj o jedno žebro vyšší a u asteniků o jedno žebro níže.

Pohyblivost dolního plicního okraje se zjišťuje poklepem podél každé topografické linie, vždy při nádechu a výdechu. Nejprve se při klidném dýchání zjišťuje dolní hranice plíce, pak je pacient vyzván, aby se zhluboka nadechl a při zadržování dechu poklepává dále, dokud poklepový zvuk neztlumí. Poté je pacient požádán, aby úplně vydechl, a je také poklepáván shora dolů, dokud zvuk neztlumí. Vzdálenost mezi hranicemi vzniklé tuposti při nádechu a výdechu odpovídá pohyblivosti plicního okraje. Po axilárních liniích je to 6–8 cm Při posuzování pohyblivosti dolních okrajů plic je důležité dbát nejen na jejich velikost, ale i na jejich symetrii. Asymetrie je pozorována u jednostranných zánětlivých procesů (pneumonie, pleurisy, v přítomnosti srůstů) a oboustranný pokles je charakteristický pro plicní emfyzém,

Srovnávací perkuse plic

Srovnávací perkuse plic se provádí postupně podél předního, bočního a zadního povrchu plic. Při provádění srovnávacích perkusí je třeba dodržovat následující podmínky:

a) provádět perkuse v přísně symetrických oblastech;

b) dodržujte shodné podmínky, to znamená polohu prstu pesimetru, tlak na hrudní stěna a sílu perkusních úderů. Obvykle se používá poklep střední síly, ale při identifikaci ohniska umístěného hluboko v plicích se používají silné perkusní údery.

Vpředu perkuse začíná od supraklavikulární jamky, s prstem pesimetru umístěným rovnoběžně s klíční kostí. Poté se poklepává samotná klíční kost a oblasti 1. a 2. mezižeberního prostoru podél středoklavikulárních linií, zatímco prst pesimetru je umístěn podél mezižeberních prostorů.

Na bočních plochách se provádí srovnávací perkuse podél přední, střední a zadní axilární linie se zvednutými pažemi pacienta. Při poklepu na zadní plochu plic je pacient vyzván, aby zkřížil ruce na hrudi, přičemž se lopatky rozcházejí a mezilopatkový prostor se zvětšuje. Nejprve se poklepe supraskapulární prostor (prst plessimetru je umístěn rovnoběžně s páteří lopatky). Poté se postupně perkusuje mezilopatkový prostor (prst pesimetru je umístěn rovnoběžně s páteří). V podlopatková oblast perkuse nejprve paravertebrálně a poté podél linií lopatky, přičemž prst plessimetru položíme rovnoběžně s žebry.

Normálně se reprodukuje srovnávacími perkusemi čistý zvuk plic v zásadě stejné v symetrických oblastech hrudníku, i když je třeba mít na paměti, že napravo je bicí zvuk tlumenější než nalevo, protože vrchol pravé plíce je umístěn pod levou a svaly ramenního pletence v většina pacientů vpravo je vyvinutější než vlevo a částečně tlumí zvuk.

Tupý nebo tupý plicní zvuk je pozorován, když se sníží vzdušnost plic (infiltrace plicní tkáně), hromadění tekutiny v pleurální dutině, když plíce kolabuje (atelektáza), nebo když je v plicích dutina vyplněná tekutý obsah.

Tympanický perkusní zvuk je určen zvýšenou vzdušností plicní tkáně (akutní a chronický emfyzém), který je pozorován u různých dutinových útvarů: dutina, absces, stejně jako akumulace vzduchu v pleurální dutině (pneumotorax).

Tupý bubínkový zvuk nastává, když se snižuje elasticita plicní tkáně a zvyšuje se její vzdušnost. Podobné stavy vznikají u pneumokokové (lobární) pneumonie (stádium influxu a stádia vymizení), v oblasti Škodovky s exsudativní pleurisou, s obstrukční atelektázou.

Diagnostika dýchacího systému nutně zahrnuje perkuse. Jedná se o postup, který vyhodnocuje zvuk produkovaný při poklepávání na hrudník.. S jeho pomocí můžete identifikovat různé abnormality v oblasti plic (srovnávací) a také zjistit, kde končí hranice orgánu (topografický perkuse).

Chcete-li získat více přesný výsledek Při vyšetření přední části hrudníku by měl pacient stát vzpřímeně se sklopenými pažemi. Při palpaci zad by měl pacient zkřížit ruce v oblasti hrudníku a mírně se předklonit.

Je nutné rozlišovat mezi poklepem a poslechem plic. Při auskultaci je orgán během poslechu jednoduše slyšitelný přirozené dýchání trpěliví. Obvykle se postup provádí k detekci jakéhokoli hluku v plicích (pomáhá identifikovat zápal plic, bronchitidu, tuberkulózu a další onemocnění). Ale během perkuse lékař poklepává, aby slyšel určité zvuky.

Popis a metody postupu

Perkuse plic je proces, který je založen na schopnosti pružných těles vibrovat při úderu. A pokud je v dráze vlny nějaká překážka, zvuk začne zesilovat. Na základě toho se vyvozují závěry týkající se přítomnosti jakýchkoli plicních onemocnění u pacienta.

Existuje několik hlavních způsobů provádění postupu:

Nepřímá, při které lékař aplikuje na hrudník prostředníček a pak na něj klepne ukazováček z druhé ruky.
Yanovského technika. Zahrnuje poklepání masem prstu na falangu prstu připojeného k hrudi. Tato technika se obvykle používá při vyšetřování dětí. dětství, protože je to nejméně traumatizující.
Ebsteinova technika. V tomto případě lékař jemně poklepe na orgán pulpou terminální falangy libovolného prstu.
Obrazcovova technika. Postup se provádí pomocí slabého úderu - nehtová falanga sklouzne přes sousední prst, načež se provede úder.

Další možností perkusí je mírné poklepání pěstí na záda. Tento postup je zaměřen na identifikaci bolest v oblasti plic.

Druhy poklepu na plíce

V závislosti na účelu postupu existují dva hlavní typy: topografický a srovnávací. V prvním případě se posuzují hranice plic a ve druhém případě různé patologie orgán.

Místopisný průzkum

Topografická perkuse plic je zaměřena na určení dolních hranic orgánu, jeho šířky a výšky. Oba parametry je nutné měřit na obou stranách – přední i zadní.

Lékař jemně udeří do hrudníku shora dolů. Když dojde k přechodu z čistého zvuku na zvuk tupý, bude hranice varhan umístěna v tomto místě. Poté jsou nalezené body poklepu plic zaznamenány prstem, po kterém je nutné zjistit jejich souřadnice.

Potřebná měření můžete provést prsty. K tomu byste však měli předem znát jejich přesnou velikost - šířku a délku falangů.

Stanovení dolní hranice plic se provádí pomocí vertikálních identifikačních čar. Proces začíná předními axilárními liniemi. Lékař čelí pacientovi, dává mu pokyn, aby zvedl ruce a dal je za hlavu. Poté začne klepat shora dolů ve svislé přímce, počínaje podpaží a konče hypochondriem. Lékař poklepává v oblasti žeber a pozorně poslouchá vydávané zvuky, aby přesně určil, kde se nachází přechodová zóna mezi čistými a tlumenými zvuky.

Je třeba vzít v úvahu, že může být obtížné určit hranice levé plíce. Ve skutečnosti je v oblasti axilární linie také další hluk - srdeční tep. Kvůli cizí zvuk je těžké určit, v jakém bodě čistý zvuk ustoupí hluchému.

Poté se postup opakuje, ale na zadní straně. Lékař stojí za pacientem a zároveň by měl pacient položit ruce, uvolnit se a klidně dýchat. Poté lékař poklepe ze spodní části lopatky a dosáhne páteř a jde dolů.

Lokalizaci orgánu naznačují žebra. Počítání začíná od klíční kosti, bradavky, spodního okraje lopatky nebo nejnižšího 12. žebra (z výsledků studie musí být patrné, ze kterého žebra se počítání začalo).

Při určování umístění plic s opačná strana výchozím bodem jsou obratle. Je to dáno tím, že žebra na zádech jsou obtížně prohmatatelná, protože tomu brání svaly.

Normálně by spodní hranice pravé plíce měla mít následující souřadnice: 6. žebro podél střední klavikulární linie, 7. žebro podél přední axilární linie, 8. podél střední a 9. žebra podél zadní axilární linie. Ale spodní hranice levého orgánu spadá na 7. žebro přední axilární linie, 9. žebro střední a zadní axilární linie. Zezadu probíhá dolní hranice obou plic podél 11. hrudního obratle.

Obvykle jsou v normostenice hranice plic normální – odpovídají výše uvedeným parametrům. Ale pro hypersteniku a asteniku se tyto ukazatele liší. V prvním případě jsou spodní hranice umístěny o jeden okraj výše a ve druhém o jeden okraj níže.

Pokud má člověk normální fyzičku, ale plíce ano nesprávná poloha, mluvíme o jakýchkoli nemocech.

Když hranice obou plic poklesnou, je často diagnostikován emfyzém. Kromě toho může být patologie jednostranná, vyvíjející se pouze vlevo nebo pravá strana. Tento stav je často způsoben formací pooperační jizvy v oblasti jednoho orgánu.

Současná elevace obou plic může být způsobena zvýšeným intraabdominálním tlakem. Tento jev je často spojen s nadváhou, chronickou plynatostí a dalšími patologické stavy v organismu.

Když se v pleurální dutině nahromadí velké množství tekutiny (více než 450 ml), plíce se posunou nahoru. Proto je v této oblasti místo čistého zvuku slyšet tlumený zvuk. Pokud je v pleurální dutině příliš mnoho tekutiny, je slyšet tupý zvuk po celém povrchu plic.

Je třeba vzít v úvahu, že pokud se tupost rozšíří do obou plic najednou, znamená to akumulaci transudátu v jejich oblasti. Pokud je ale v jedné z plic slyšet čistý zvuk a ve druhé tupý zvuk, mluvíme o hromadění hnisavého výpotku.

Z obou stran – zezadu i zepředu – se zjišťuje i stojná výška plicních vrcholů. Lékař stojí před pacientem, který musí stát rovně a být zcela nehybný. Poté lékař umístí prst do supraklavikulární jamky, ale vždy paralelně s klíční kostí. Začne jemně udeřit prstem shora dolů ve vzdálenosti 1 cm mezi jednotlivými údery. Ale v tu samou dobu horizontální pozice prst musí být zachován.

Když je detekován přechod z čistého zvuku na tupý zvuk, lékař drží prst na tomto místě a poté změří vzdálenost od střední falangy ke středu klíční kosti. Pokud nejsou žádné odchylky, tato vzdálenost by měla být přibližně 3-4 cm.

K určení výšky vrcholu zezadu začíná palpace plic a perkuse od středu spodní části lopatky, pohybující se nahoru. V tomto případě se prst po každém úderu zvedne asi o 1 cm, ale jeho poloha musí být vodorovná. Když je nalezen bod přechodu z čistého na tupý zvuk, lékař jej zafixuje prstem a požádá pacienta, aby se předklonil, aby lépe viděl sedmý krční obratel. Normálně by horní hranice plic měla procházet v této úrovni.

Srovnávací plicní perkuse je zaměřena na diagnostiku určitých onemocnění. Poklepávání se provádí v oblasti obou plic ze všech stran - zepředu, zezadu a ze strany. Lékař poslouchá zvuk při poklepu a porovnává všechny výsledky. Aby byla studie co nejpřesnější, musí lékař provádět perkuse se stejným tlakem prstů ve všech oblastech a také se stejnou silou nárazu.

Obvykle jsou při provádění plicního perkuse nezbytné údery střední síly, protože pokud jsou příliš slabé, nemusí dosáhnout povrchu orgánu.

Postup se provádí podle následujícího schématu:

Lékař čelí pacientovi. V tomto případě by měl pacient stát nebo sedět, ale vždy s rovnými zády.
Poté začíná perkuse obou nadklíčkových jamek. Za tímto účelem je prst umístěn paralelně s klíční kostí, několik cm nad ní.
Na klíční kosti se poklepává pomocí prstu.
Poté se perkuse provádí podél středních klavikulárních linií v oblasti prvního a druhého mezižeberního prostoru. Na levé straně se perkuse neprovádí, protože zde proces narušuje srdeční tupost. Zvuky srdce přehluší zvuk plic vydávaný při poklepávání.
Ze strany se perkuse provádí podél axilárních linií. V tomto případě by měl pacient zvednout ruce a položit je za hlavu.
Pro provedení vyšetření zad stojí lékař za pacientem. V tomto případě by se měl pacient sám mírně předklonit, sklonit hlavu dolů a zkřížit ruce před hrudníkem. Díky této poloze se lopatky rozbíhají do strany, takže se prostor mezi nimi rozšiřuje. Nejprve lékař začne perkusovat oblast nad lopatkami a poté se postupně pohybuje dolů.

Pokud se místo čistého zvuku ozývá tupý zvuk, je nutné uvést lokalizaci tato oblast PROTI zdravotní průkaz trpěliví. Tupý zvuk to může naznačovat plicní tkáně zhutněné, takže se sníží vzdušnost v zóně úderu. Tento stav naznačuje zápal plic, nádory dýchací orgán, tuberkulóza a další nemoci.

Tupý zvuk je obvykle tišší, má vyšší výšku a kratší trvání ve srovnání s čistým zvukem. V případě nahromadění tekutiny v pleurální dutině je produkovaný zvuk podobný zvuku získanému při poklepu na stehenní svaly.

Perkuse u dětí

Srovnávací perkuse plic u dětí se provádí podle stejného algoritmu jako u dospělých. Během ní však musíte dodržovat řadu pravidel:

V místnosti by mělo být teplo, aby dítě nenastydlo.
Dítě by mělo být v poloze, která je pro něj pohodlná.
Lékař by měl také zaujmout pohodlnou polohu, aby zákrok provedl co nejrychleji.
Ruce lékaře by měly být teplé a nehty by měly být ostříhány, aby nedošlo k poranění pokožky dítěte.
Údery by měly být krátké a bezvýznamné.
Výsledky studie musí být zaznamenány do zdravotnické dokumentace.

Topografická perkuse plic u dětí se provádí podle stejných pravidel. Na rozdíl od perkusí u dospělých se norma u dětí liší a závisí na věku.

Tabulka podle věku

Perkuse je velmi důležitý postup, která se koná v diagnostické účely, jakož i k prevenci rozvoje některých onemocnění. U dětí do 10 let se zákrok doporučuje provádět každoročně za účelem sledování vývoje plic. Kontrola pak může být provedena každých 5-10 let. pro preventivní účely a podle potřeby i v diagnostických.

Vrchol pravé plíce vpředu vyčnívá nad klíční kost o 2 cm a nad 1. žebro o 3-4 cm (obr. 346). Za vrchol plic promítající se na úrovni trnového výběžku VII krčního obratle. Od vrcholu pravé plíce její přední hranice klesá k pravému sternoklavikulárnímu kloubu, poté sestupuje za tělo hrudní kosti, vlevo od přední střední osy, k chrupavce 6. žebra, kde přechází v dolní hranice plic.

Dolní hranice plíce protíná 6. žebro podél střední klavikulární linie, 7. žebro podél přední axilární linie, 8. žebro podél střední axilární linie, 9. žebro podél zadní axilární linie a 10. žebro podél lopatkové linie. , podél paravertebrální linie končí na úrovni krku 11. žebra. Zde se spodní hranice plíce prudce stáčí nahoru a přechází v její zadní hranici, až k vrcholu plíce.

Vrchol levé plíce je také umístěn 2 cm nad klíční kostí a 3-4 cm nad prvním žebrem. Přední hranice jde do sternoklavikulárního kloubu za tělem

Rýže. 346. Hranice pleury a plic. Čelní pohled.

1 - přední střední čára, 2 - kopule pohrudnice, 3 - vrchol plíce, 4 - sternoklavikulární kloub, 5 - první žebro, 6 - přední okraj levé pleury, 7 - přední okraj levé plíce, 8 - kostomediastinální sinus, 9 - srdeční zářez, 10 - xiphoidní proces,

11 - šikmá štěrbina levé plíce, 12 - dolní okraj levé plíce, 13 - dolní hranice pohrudnice, 14 - brániční pleura, 15 - zadní okraj pohrudnice, 16 - tělo XII hrudního obratle, 17 - dolní hranice pravé plíce, 18 - kostofrenní sinus, 19 - dolní lalok plíce, 20 - dolní okraj pravé plíce, 21 - šikmá štěrbina pravé plíce, 22 - střední lalok pravé plíce, 23 - horizontální fisura pravé plíce, 24 - přední okraj pravé plíce, 25 - přední okraj pravé pleury, 26 - horní lalok pravá plíce, 27 - klíční kost.

Hrudní kost klesá na úroveň chrupavky 4. žebra. Dále se přední hranice levé plíce odklání doleva, probíhá podél spodního okraje chrupavky 4. žebra k parasternální linii, kde se stáčí prudce dolů, protíná čtvrtý mezižeberní prostor a chrupavku 5. žebra. V úrovni chrupavky 6. žebra přechází přední hranice levé plíce náhle v její spodní hranici.

Dolní okraj levé plíce se nachází přibližně o polovinu žebra níže než dolní okraj pravé plíce (přibližně o polovinu žebra). Podél paravertebrální linie přechází spodní hranice levé plíce v její zadní hranici, probíhající vlevo podél páteře.

Inervace plic: větví vagusové nervy a nervy sympatického kmene, které tvoří plicní plexus v oblasti kořene plic.

Dodávka krve plíce má vlastnosti. Arteriální krev Do plic se dostává přes bronchiální větve hrudní aorty. Krev ze stěn průdušek proudí průduškovými žilami do přítoků plicních žil. Levá a pravá plicní tepna zásobují plíce odkysličená krev, který je v důsledku výměny plynů obohacen kyslíkem, uvolňuje oxid uhličitý a stává se arteriálním. Arteriální krev z plic proudí plicními žilami do levé síně.

Lymfatické cévy plíce odtékají do bronchopulmonálních, dolních a horních tracheobronchiálních lymfatických uzlin.

Pleura a pleurální dutina