Rány břicha. Otevřená poranění – břišní rány mohou být bodné (zranění nožem) nebo střelná poranění

Otevřená poranění – břišní rány mohou být bodné (zranění nožem) nebo střelná poranění. V době míru dochází ve většině případů k bodným poraněním. Jejich průběh je mnohem snazší než uzavřená zranění a především střelná poranění.

Střelná poranění břicha jsou nejtěžším typem poranění vzhledem k rozsahu destrukce tkáně a velkému počtu komplikací. Nejtěžší jsou šrapnelové rány.

Mezi střelnými poraněními jsou nebezpečná zranění způsobená výstřelem z lovecké pušky na blízko. V takových případech je nutná rychlá a vysoce kvalifikovaná chirurgická péče. Drobné střelné rány z velké vzdálenosti jsou mnohem méně nebezpečné.

Otevřená poranění břicha se dělí na dvě hlavní skupiny – nepenetrující a penetrující. To je založeno na zachování nebo porušení celistvosti peritoneálního krytu břicha. Nebezpečnější jsou penetrující poranění, ale v rámci obou skupin jsou možná poranění různé závažnosti. Penetrující rány zahrnují příznivé poranění pouze peritoneální vrstvy, avšak pokud je peritoneální kryt intaktní, je možné poškození vnitřních orgánů; V průměru tvoří penetrující břišní rány 75 %, nepenetrující rány – 25 %.

Nepenetrující břišní rány. U nepenetrujících břišních ran je ve většině případů poškozena břišní stěna. Poškození břišních orgánů je však docela možné. Patří mezi ně extraperitoneální rány tlustého střeva, ledvinových cév, ale i intraperitoneální pohmožděniny a ruptury břišních orgánů „na dálku“ z nepřímého zásahu výstřelem. V praxi jsou všechna tato poranění obvykle interpretována jako penetrující rány.

Pronikající břišní rány. Penetrující břišní rány jsou zřídka izolované. Častější jsou kombinovaná poranění orgánů. Prakticky důležité je, že pouze u 50 % střelných poranění je vstupní rána lokalizována na břišní stěně, u druhé poloviny ran se vstupní otvor nachází na hrudníku, v bederní, křížové oblasti, na hýždi a v oblasti křížové; stehno.

Intraperitoneální rány dělíme na poranění dutých a parenchymálních orgánů.

Diagnostika poškození břišních orgánů. Při jakémkoli poškození břišních orgánů nelze ignorovat riziko úmrtí, proto je nutné diagnózu provést co nejdříve. Hlavním úkolem není rozpoznat poškození jednoho nebo druhého břišního orgánu, ale stanovit indikace pro nouzovou chirurgickou intervenci. Časový faktor hraje za všech podmínek rozhodující roli při záchraně raněných s poraněním břišních orgánů.

Poškození břišních orgánů se liší povahou, lokalizací a rozsahem poškození, což určuje jejich různé klinické charakteristiky. Závažnost stavu je určena šokem, ztrátou krve a peritonitidou.

Šok je charakteristický stav pacienta s poškozením břišních orgánů. Je pozorován u 72 % penetrujících břišních ran. Šok však může chybět, když je zjevné poškození břišních orgánů, a může se vyvinout, když je poškozena pouze břišní stěna. Frekvence šoku u poranění břišních orgánů se liší v poměrně širokém rozmezí Kromě charakteru samotného poranění, typu transportu, délky transportu a načasování přijetí do zdravotnického zařízení, neuropsychického a fyzického. stav oběti v době zranění je velmi důležitý. Do značné míry určuje reakci těla na zranění, klinický průběh zranění a účinnost terapeutických opatření.

Krvácení má velký význam při šoku. zánět pobřišnice, a v důsledku toho, v „výsledcích ran nahromadění krve v břiše do té či oné míry je zaznamenáno v 80,4 % případů množství krve vylité do břišní dutiny slouží jako indikátor závažnosti zranění a jeho průběh.

Při rozsáhlé destrukci parenchymatického orgánu a masivní ztrátě krve se bezprostředně po úrazu rozvíjí kolaps. Pokud je ztráta krve slučitelná se životem, dochází po nějaké době k dočasné kompenzaci. Při vyšetření oběti je zaznamenána silná bledost, studený pot, křečovité svalové záškuby, častý malý puls a prudký pokles krevního tlaku. Jedná se o extrémní vnitřní krvácení. Kompenzace, která se vyvíjí, je dočasná a nestabilní.

Kompenzace ztráty krve se rozvíjí v důsledku zvýšeného dýchání, tachykardie se zrychleným průtokem krve, kontrakcí periferních tepen a žil s mobilizací krve z depa a prouděním tkáňového moku do krevního řečiště. Při malých krevních ztrátách kompenzační mechanismy rychle obnovují cévní tonus, objem krve a rychlost jejího oběhu. Při této obnově hraje významnou roli proudění tekutiny z tkání. Stanovení obsahu hemoglobinu a počtu červených krvinek v raných stádiích nedává úplný obraz o stupni krevní ztráty: k ředění krve dochází později.

Hematokritové číslo se stanoví odstředěním krve v kapilárních zkumavkách. Normálně u zdravého člověka tvoří červené krvinky 42-46% a plazma - 54-58% objemu krve. Stanovení objemu erytrocytů a specifické hmotnosti krve má velký klinický význam. K poklesu celkového objemu erytrocytů a poklesu měrného objemu krve při ztrátě krve dochází rychle 4-6 hodin po poranění, je zaznamenán pokles objemu erytrocytů a intenzita poklesu jejich objemu svědčí. stupeň ztráty krve.

Zánět pobřišnice se vyvíjí v té či oné míře se všemi poraněními břišních orgánů. Nejvýrazněji se rozvíjí při poškození dutých orgánů.

Vyšetření nově příchozího zraněného do břicha musí začít zhodnocením jeho celkového stavu a chování.

Neexistují žádné příznaky, které by s naprostou jistotou naznačovaly poškození břišních orgánů. Diagnóza se stanoví na základě posouzení celkových a místních příznaků.

Příznaky poškození břišních orgánů jsou četné. Lze je rozdělit do dvou skupin. Do první skupiny patří prvotní příznaky poškození pobřišnice, projevující se v podobě obranných reakcí. Druhá skupina zahrnuje příznaky charakteristické pro rozvoj peritonitidy.

Časné příznaky peritoneálního poškození se kombinují do syndrom počátečních známek peritoneálního poškození, Tento syndrom zahrnuje především tři příznaky: napětí břišní stěny, její neúčast na aktu dýchání a symptom Shchetkin-Blumberg.

Digitální vyšetření konečníku je nutné ve všech případech. Přítomnost krve v ampuli je nepochybným příznakem poškození konečníku. V některých případech, dokonce i u vysoce umístěných ran tlustého střeva, se na prstu nachází krev. Přítomnost krve v konečníku je stanovena častěji než otvory v ráně; ty jsou v některých případech nepřístupné prstu nebo jsou skryté v záhybech sliznice a nejsou určeny kvůli jejich malé velikosti. Poškození konečníku může být způsobeno úlomky zlomených pánevních kostí. V takových případech digitální vyšetření odhalí ostré kostní úlomky umístěné v těsné blízkosti střevní stěny nebo její perforaci.

Napětí břišní stěny, její neúčast na aktu dýchání, pozitivní Shchetkin-Blumbergův příznak a bolest v kombinaci jsou počátečním a spolehlivým syndromem peritoneálního poškození u poranění břicha. Za přítomnosti tohoto syndromu nelze zpochybnit indikace k nouzové chirurgické intervenci a není důvod čekat na vývoj dalších příznaků.

Obvykle je pozorována bolest při poškození břicha, ale ne vždy naznačuje poškození břišních orgánů.

Trauma je okamžitý čin. Častěji je vnímán jako silný, ohlušující tupý úder. Bolest se vyvíjí o něco později a může být velmi intenzivní. V šokovém stavu, stejně jako při ztrátě krve, je vnímání bolesti sníženo a čím závažnější je šokový stav, tím méně výrazný je symptom bolesti. Postupně progredující bolest nepochybně ukazuje na penetrující charakter poranění.

Frekvence a náplň pulzu jsou nejspolehlivějšími znaky pro posouzení celkového stavu oběti. V prvních hodinách po poranění břicha může být puls snížen na 60-80 tepů za minutu. Se zhoršováním stavu a dalším rozvojem zánětu pobřišnice se objevuje zrychlení srdeční frekvence, která se neustále zvyšuje. Ještě důležitějším příznakem pro posouzení stavu zraněného je míra naplnění pulzu; jeho úplnost se mění před frekvencí. Rychle postupující pokles pulzní náplně ukazuje na závažnost stavu zraněného. Za příznivý prognostický znak lze považovat uspokojivou pulzní náplň, dokonce i při frekvenci 120 tepů za minutu.

Vysoká tepová frekvence je známkou zánětu pobřišnice, ale často difúzní, kdy od operace nelze mnoho očekávat. Významná tepová frekvence s krátkou dobou po úrazu je špatným prognostickým znakem. Opačný vztah, tj. mírné zvýšení srdeční frekvence po významnou dobu po úrazu, ukazuje na malou lézi nebo omezený zánětlivý proces.

Suchý jazyk je často časným příznakem peritonitidy. Absence suchého jazyka však v žádném případě nemluví proti počínajícímu zánětu pobřišnice. V některých případech zůstává jazyk raněných v žaludku po dlouhou dobu vlhký.

Velký diagnostický význam má vzhled ústní sliznice a spojivek. Bledost sliznic ukazuje na stupeň vnitřního krvácení a hloubku šoku. V těžších případech získává barva sliznice cyanotický nádech.

Poklepové stanovení jaterní tuposti je důležité v diagnostice břišních ran. Jeho nepřítomnost může být známkou penetrujícího poranění Přesnější je rentgenové vyšetření ke zjištění přítomnosti volného plynu v dutině břišní Při poranění tlustého střeva a žaludku přítomnost volného plynu pod kopulí bránice je téměř pravidlem.

Tlumení poklepového zvuku v šikmých částech břicha svědčí o přítomnosti volné tekutiny v dutině břišní (krev, obsah trávicího traktu, žluč, moč, exsudát). Nejčastěji je tento příznak pozorován při poškození jater a sleziny s rozsáhlým krvácením do břišní dutiny.

Nevolnost a zvracení jsou běžné, ale ne trvalé příznaky. Obvykle se objevují, když je poškození břišních orgánů nepochybné. Zadržování stolice a plynů při zánětu pobřišnice je velmi významným příznakem, ale pozdním a spíše prognostickým, určujícím průběh difuzní peritonitidy a indikujícím rozvoj obrny střevních svalů. Z diagnostického hlediska nemá toto znamení v prvních 6-18 hodinách po úrazu rozhodující význam.

Přítomnost krve v moči je jednoznačným příznakem poranění močových cest. Pokud je močovod ucpaný sraženinou nebo pokud zcela praskne, nemusí být v moči žádná krev. Spolehlivou známkou pro diagnózu, ale velmi rozporuplnou, je výtok moči z rány. Začátek infiltrace moči je stanoven nad pubis a v perineální oblasti.

Ve všech případech, kdy klinické příznaky nestačí k potvrzení nebo vyloučení poškození břišních orgánů, lze pochybnosti vyřešit třemi způsoby: pozorováním, debridementem a laparotomií. Sledování stavu oběti může vyřešit diagnostické problémy a posoudit stav. Nebezpečí čekání však nelze podceňovat. Můžete pozorovat, ale nemůžete pasivně čekat na vývoj příznaků, protože můžete promeškat čas na úspěšnou intervenci.

Druhou možností řešení diagnostické problematiky u otevřených poranění břicha je chirurgické ošetření rány břišní stěny. Praxe však ukazuje, že průběh rány (ve svalech břišní stěny se během operace snadno ztrácí, což může vést k chybné diagnóze.

Nejjistějším způsobem, jak vyřešit diagnostické pochybnosti, je zkušební laparotomie. Je třeba mít na paměti, že pokus o vyšetření břišní dutiny z malého řezu je zpravidla neúspěšný. Diagnostická laparotomie by měla být provedena z řezu ve střední čáře dostatečné délky, pouze za tohoto stavu se stává nejspolehlivější a nejméně traumatizující.

Vlastnosti léčby pacientů s kombinovanými poraněními břicha

Poranění břišních orgánů je absolutní indikací k urgentnímu chirurgickému zákroku bez ohledu na povahu ostatních složek přidruženého poranění. Pouze pokračující profuzní intrapleurální krvácení, masivní ruptura plicní tkáně, ruptura průdušek a rostoucí intrakraniální hematom jsou konkurenčními diagnózami, které nutí provést úvodní operaci na jiných než břišních orgánech.

Operace poškození břišních orgánů (pokud nehovoříme o probíhajícím intraabdominálním krvácení) by měla být provedena po získání účinku komplexu protišokových opatření.

Úleva od bolesti v moderních podmínkách by měla být obecná s povinným užíváním svalových relaxancií.

Chirurgický přístup. Nezbytnou podmínkou úspěšného provedení operace poranění břišních orgánů je široké otevření dutiny břišní. Při analýze taktických chyb zjištěných při takových operacích (s použitím velkého klinického materiálu z Výzkumného ústavu urgentní medicíny N.V. Sklifosovského) bylo zjištěno, že v 78 % případů byly tyto chyby způsobeny nedostatečným proříznutím břišní stěny. Úzký přístup neumožňuje úplnou kontrolu a nezbytnou sadu intraabdominálních manipulací, zejména v přítomnosti střevního nadýmání.

Při operaci traumatizace břišních orgánů by měl být ve všech případech použit univerzální přístup – široká střední laparotomie. Při absenci jasných údajů o přesné lokalizaci nitrobřišních poranění by měla být provedena střední střední laparotomie. Řez přední břišní stěny se po předběžné revizi v případě potřeby rozšíří nahoru nebo dolů.

Pokud je obtížné manipulovat s poškozeným pravým lalokem jater, sleziny nebo hluboko ležícími částmi bránice, měla by být střední laparotomie převedena na řez typu Rio Branca. Za tímto účelem pokračuje řez od dolního rohu laparotomické rány šikmo a vzhůru, paralelně s průběhem mezižeberních a bederních nervů, přičemž se kříží přímý břišní sval.

Velkou pozornost je třeba věnovat pečlivé izolaci laparotomické rány, aby se zabránilo její kontaminaci infikovaným břišním obsahem. Po vypreparování dobře separované aponeurózy jsme před otevřením pobřišnice (v případech, kdy se operace neprovádí pro probíhající vnitřní krvácení) přišili vícevrstvou gázovou ubrousku po celé délce aponeurózy až k okraji aponeurózy samostatnými přerušovanými stehy , oddělující podkožní tukovou vrstvu a kůži. Na ubrousek položíme několikrát přeložený prostěradlo (nebo ručník), ke kterému připevníme vypreparovanou pobřišnici Mikulichovými svorkami.

Revize dutiny břišní. Při otevírání břišní dutiny se v ní někdy nachází nahromadění plynu nebo kapalného obsahu, což naznačuje povahu poškození. Pokud dojde k výraznému nahromadění krve, často svědčícímu o ruptuře jater, sleziny nebo mezenterie tenkého střeva, odebere se krev sterilní odměrkou do sterilní nádobky s přidáním potřebného množství 4% roztoku citrátu sodného. Při nepřítomnosti poškození dutých orgánů a příznaků infekce se krev po hemolytickém testu (centrifugaci) podá reinfuzí. Zjištěný výpotek, hnis, střevní obsah a moč se odstraňují pomocí elektrického odsávání a snaží se jimi nekontaminovat obvod operačního pole.

Absence střevního obsahu v dutině břišní ne vždy umožňuje vyloučit poškození střeva pouze na tomto základě. V některých případech je sousední střevní smyčka přilepena k oblasti ruptury tenkého střeva a v důsledku reflexní parézy střevní obsah po určitou dobu téměř nevstoupí do břišní dutiny. Při každé neodkladné laparotomii by proto měly být vždy důkladně vyšetřeny všechny části střeva.

Při zavřeném poranění břicha bývá postiženo nejčastěji tenké střevo. Při zjištění defektu ve střevní stěně se střevní rána uzavře mírně navlhčeným tamponem, který asistent pevně přidrží spolu s poškozenou kličkou střeva a zabrání tak úniku dalších částí střevního obsahu. Jsou přijata veškerá preventivní opatření, aby se zajistilo, že probíhající průzkum nezpůsobí kontaminaci zbytku břišní dutiny. Při prohlídce střeva je nutné otevřít pobřišnici, je nutné mobilizovat duodenum dle Kochera s disekcí pobřišnice po okraji střeva a pečlivě vyšetřit zadní stěnu. stočený

Známky poškození duodena jsou zabarvení žluči viditelné přes peritoneální vrstvu, otok, nasáknutí krví, emfyzém (bubliny plynu) retroperitoneální tkáně obklopující střevo. Intraoperační injekce roztoku methylenové modři do duodena sondou usnadňuje diagnostiku. Přítomnost hematomu v pankreatoduodenální zóně a v kořeni mezenteria příčného tračníku může být známkou poškození i pankreatu. V takových případech je pro úplnou revizi třeba proniknout gastrokolickým vazem do omentální burzy, vypreparovat pobřišnici podél horního okraje slinivky a vyšetřit ji. Přítomnost velkého hematomu v oblasti konkrétní ledviny diktuje potřebu disekce pobřišnice pro kontrolu ledviny a jejího cévního pediklu.

Přítomnost plynových bublin v laterálních částech retroperitoneálního prostoru a špinavá barva přítomného hematomu svědčí o ruptuře zadní stěny vzestupného nebo sestupného tračníku. V takových případech je nutné disekci pobřišnice podél laterálního kanálu a mobilizaci mezoperitoneální části střeva.

Velký napjatý hematom retroperitoneálního prostoru může být důsledkem ruptury, která je u tupého poranění pozorována velmi zřídka.

Po vyšetření střev, močového měchýře, vyšetření a prohmatání celých jater, sleziny, povinné palpaci obou dómů bránice se provede důkladná kontrola retroperitoneálního prostoru. Mezenteriální hematomy, lokalizované v blízkosti střevní stěny, protože tyto hematomy mohou být výsledkem prasknutí střevní stěny v oblasti umístěné mezi dvěma peritoneálními vrstvami. Nedetekce takové mezery může způsobit smrt pacienta.

Po vyloučení oddělení ledviny od cévního pediklu by prvním krokem měla být kontrola oblasti přechodu iliakálních cév do malé pánve (jsou známy případy prasknutí těchto cév v důsledku přímého úderu, jejich přitlačením k relativně ostrému kostěnému okraji innominátní linie).

V přítomnosti zlomenin pánevní kosti se někdy objeví velký retroperitoneální hematom bez poškození velkých cév.

Přirozeně, že údaje z předoperačního vyšetření pacienta by měly do značné míry usměrňovat peroperační hledání patologie. Audit však musí být ve všech případech úplný, jinak mohou zůstat neodhaleny závažné vedlejší škody.

Poškození dutých orgánů.

U uzavřeného i otevřeného traumatu je nejčastěji poškozen příčný tračník, na druhém místě ve frekvenci poškození je esovitý tračník, na třetím je vzestupný a sestupný tračník. Rektum je poškozen poměrně zřídka.

Pokud je detekován intramurální hematom tlustého střeva, oblast hematomu by měla být ponořena do záhybu střevní stěny pomocí šedo-serózních stehů.

U poranění, která neproniknou do střevního lumen (protržení serózních a svalových membrán), se rána sešije přerušovaným hedvábným stehem nebo kontinuálním katgutovým serózně-svalovým stehem.

Taktika pronikání ruptur tlustého střeva by se měla lišit v závislosti na době, která uplynula od poranění a související závažnosti zánětlivé reakce pobřišnice.

Během operace prováděné v prvních 6-7 hodinách po poranění, při absenci výrazných známek purulentní peritonitidy, jsou rány, které nezasahují k mezenterickému okraji střeva, podrobeny šití (rozdrcené okraje rány by měly být vyříznuty s punkcí cév submukózní vrstvy). U ran zasahujících až k mezenterickému okraji, stejně jako u vícečetných ran na jedné střevní kličce nebo u dlouhodobé rány by měl být poškozený úsek střeva resekován anastomózou ručním stehem (bez šití sliznice!) od konce ke konci nebo mechanická anastomóza od konce ke konci nebo od konce ke straně.

Mechanickou anastomózu lze provést pomocí přístrojů KTs-28, SPTU, NZhKA nebo přístroje Kanshin. Při resekci poškozeného sigmoidálního tračníku se zařízení zavede řitním otvorem a provede se end-to-end anastomóza podle techniky používané pro přední resekci rekta.

V případě nutnosti resekce vzestupného nebo sestupného tračníku je třeba proříznout pobřišnici po celé délce odpovídajícího laterálního kanálu podél střeva a oddělit střevo tupě od zadní stěny břišní, čímž se zajistí větší pohyblivost střeva. Krevní zásobení střeva není narušeno. Pro udělení podobné volné pohyblivosti příčnému tračníku je nutné překřížit (mezi ligaturami) gastrokolické vazivo nebo je oddělit od střeva spolu s velkým omentem.

Střevo se resekuje po sevření Kocherovými svorkami. Poté, po odstranění svorky umístěné na adukčním konci střeva, se aplikuje kruhový seromuskulární (kabelkový) katgutový steh a eferentní konec střeva se sešije katgutovou nití, obklopuje svorku stehy. provádí se při šití pahýlu duodena při resekci žaludku. Po odstranění Kocherovy svorky se uvolněné stehy nitě dále uvolní a mezi ně se vloží ten či onen stapler bez dorazové hlavice do lumen střeva. Ve vzdálenosti 5-10 cm od konce střeva se jeho stěna propíchne tyčí přístroje a nainstaluje se přítlačná hlavice. Odstraňte svorku z addukčního konce střeva, vložte do tohoto konce hlavu stapleru a utáhněte kabelový steh.

Po odříznutí přebytečných nití kabelového stehu přiložte hlavy aparátu k sobě, dokud se na tyči stapleru neobjeví kontrolní otvor (při použití aparátu Kanshin se hlavy spojují, dokud se nezastaví). Provede se šití a zařízení se odstraní. Utáhněte stehy obalujícího stehu na výstupní kličce, čímž uzavřete lumen střeva. Jeden z konců této nitě je aplikován na druhou (seromuskulární) řadu stehů. Navíc je navrch aplikováno několik přerušovaných hedvábných stehů.

Při použití stapleru se vytvoří druhá řada anastomotických stehů. Při aplikaci anastomózy pomocí přístroje Kanshina se můžete omezit na 2-4 podpůrné seromuskulární stehy umístěné mimo umístění kompresních elementů.

Při operaci prováděné v podmínkách peritonitidy vede šití ran tlustého střeva a aplikace anastomózy příliš často k rozvoji selhání sutury, a to i při vytváření vykládacích střevních stomů. V případě zánětu pobřišnice se snaží nezanechávat střevní stehy v dutině břišní. Někdy používané šití střevní rány s přišitím kličky střeva do rány břišní stěny při zánětech pobřišnice málokdy vede k úspěchu, protože stehy jsou po několika dnech přestřiženy, rána břišní stěny hnisá a střevo otevřená píštěl vklouzne do dutiny břišní.

Přesunutí střeva se zašitou ranou v podmínkách peritonitidy do retroperitoneální kapsy také pacienta zpravidla nezachrání.

V případě peritonitidy by měla být poškozená oblast antimezenterické stěny tlustého střeva vyvedena na přední břišní stěnu (speciálním řezem) ve formě kolostomie pomocí technik doporučených při aplikaci nepřirozeného dvojitého barelu. řitní otvor. Řez v břišní stěně by měl být malý, odpovídající vytahování složené střevní kličky. Pod střevní smyčku by měla být umístěna gumová trubice s hustou tyčí.

Pokud je poškozena neaktivní část střeva, měla by být mobilizována, protože střevo musí být vytaženo bez napětí.

V případě rány zahrnující mezenterickou část střeva je nutné střevní trubici překřížit a oba konce přivést k přední břišní stěně dvěma úzkými protiotvory. Avšak jednoduchým přišitím střevních stěn k okrajům kůže v podmínkách peritonitidy se stehy mohou rychle proříznout. V důsledku toho může odstraněné střevo zapadnout do břišní dutiny. Abychom předešli tak závažné komplikaci, vyvinuli jsme speciální taktiku na odstranění střeva.

V případě zánětu pobřišnice střevo před křížením (resp. resekcí) sevřeme Kocherovými svorkami a překřížíme po hraně svorky. Aby střevní obsah nekontaminoval operační pole při vyjímání střeva, dočasně sešijeme oba jeho konce. Je možné projít střevem pomocí zařízení LVCA se silikonovým těsněním. Poté otřeme části střeva, které mají být vyloučeny, roztokem jodonátu. Střevo by mělo být odstraněno (malým protiotvorem) alespoň 5-6 cm nad úrovní kůže.

Odstraněný konec střeva volně, aniž bychom mačkali jeho lumen, obložíme několika kolečky gázového tamponu, jehož šířka by měla odpovídat délce odebraného úseku střeva. Aby spojka vytvořená kolem střeva zůstala pevná, fixujeme povrch gázy samostatnými stehy k podkladovým vrstvám. Poté z odstraněného střeva odstraníme provizorní steh, střevo otevřeme a kruhově přišijeme ve formě růžice k hornímu okraji gázového návleku.

Ještě jednou zdůrazňujeme, že gázový návlek by neměl narušovat průchodnost odebraného střeva.

Střevo je tedy fixováno nikoli ke kůži, ale vysoko nad ní ke gáze. Muff neodstraňujeme na delší dobu, dokud střevo nesrůstá s přední břišní stěnou.

Když takto vytvořená píštěl začne fungovat, pak se odebrané střevo v prvních dnech ponoří do igelitového sáčku kolostomie spolu s gázovým návlekem.

Při provádění operace je důležité, aby otvor v břišní stěně přesně odpovídal průměru odebraného střeva. Při nadměrném otevření střevo špatně splyne s břišní stěnou a vedle něj může docházet k eventuaci dalších střevních kliček. Pokud je otvor příliš úzký, kromě stlačení lumen bude narušen odtok krve ze střeva; výsledný výrazný otok střevní stěny přispěje k postupnému tahu dalších úseků střeva z dutiny břišní směrem ven.

Pokud je v pooperačním období zjištěn zvětšující se edém odstraněného střeva, je nutné v lokální anestezii mírně rozšířit otvor v břišní stěně (toto plně platí pro odstranění proboscis tenkého střeva).

Pokud existují výše uvedené indikace k resekci tlustého střeva u stavů peritonitidy (po resekci), je místo provedení anastomózy nutné vytáhnout oba konce výše popsanou metodou. Ponechání pevně sešitého konce střeva v dutině břišní při zánětu pobřišnice je nebezpečné.

Pokud je konečník poškozen v podmínkách peritonitidy, je nutné překročit sigmoidální tlusté střevo a vytáhnout oba jeho konce odděleně, protože zavedení dvouhlavňového nepřirozeného řitního otvoru zcela nevylučuje možnost vstupu střevního obsahu do konečníku. Okraje takto rozpojené rány rekta je vhodné spojit několika stehy, k jednomu z nich připevnit konec dvoulumenové silikonové hadičky určené k odsávání s výplachem. V případě zánětu pobřišnice musí být oblast rány a trubice ohraničeny od břišní dutiny tampony.

V některých případech lze podobnou taktiku použít, když je poškození lokalizováno v jiných sedavých částech tlustého střeva, pokud se mobilizace tlustého střeva ukáže jako obtížná. V tomto případě musí být operace kombinována s průsečíkem pohyblivé části střeva nad oblastí poškození, aby se oba konce vyvedly pomocí výše popsané metody.

2. Poškození tenkého střeva. Operační taktika poranění tenkého střeva by se neměla výrazně lišit od výše popsané taktiky, kterou doporučujeme u poranění tlustého střeva. Při zásahu provedeném před rozvojem peritonitidy (pro tenké střevo v prvních 18 hodinách a někdy i déle) lze tedy přistoupit k sešívání ran nebo resekci střeva s anastomózou. Na rozdíl od poranění tlustého střeva dochází někdy k určitému odtržení tenkého střeva od mezenteria, což slouží jako indikace k resekci prokrveného úseku střeva.

V přítomnosti hnisavé peritonitidy končí šití ran tenkého střeva a zejména anastomóza téměř vždy nepříznivým výsledkem. Z 16 obětí, kterým byla v našem ústavu provedena anastomóza tenkého střeva v podmínkách peritonitidy, tedy 12 zemřelo na selhání stehů. Proto v případech těžkého hnisavého zánětu pobřišnice považujeme za nutné odstranit střevní stomie, pokud je poškozeno nejen tlusté střevo, ale i tenké střevo.

Je nepravděpodobné, že by tato taktika vyvolala u někoho námitky, pokud je terminální ileum poškozeno, protože s trvalou terminální ileostomií lze žít mnoho let. Úplná vysoká píštěl tenkého střeva by se přitom zdála být neslučitelná se životem a měla by rychle vést k vyčerpání, nevratným změnám elektrolytů a smrti pacienta. Jak však ukázala řada našich pozorování, technicky správně aplikovaná umělá koncová píštěl i počáteční části tenkého střeva při provádění speciálních opatření a dobře organizované péči o pacienta nejenže nevede ke smrti, ale v v případě těžkého zánětu pobřišnice způsobeného poškozením střeva je jediným prostředkem zachraňujícím život pacienta. Aferentní a eferentní konce přeříznutého tenkého střeva by měly být vyvedeny ve formě dvou proboscis přes protiotvory umístěné v krátké vzdálenosti od sebe a připevněné ke gázovým spojkám, jak je popsáno výše (viz část „Poranění tlustého střeva“ ).

Do výstupní kličky transekovaného střeva je nutné zavést měkkou (nejlépe tenkostěnnou silikonovou) hadičku, kterou následně zlikvidujeme tráveniny uvolněné z horní stomie. Obyčejná lékařská hadička z červené pryže není pro tento účel vhodná, protože při zánětu pobřišnice může způsobit průchozí proleženinu tenkého střeva, kterou jsme pozorovali v naší praxi.

Když po zmírnění projevů zánětu pobřišnice vlivem terapie začne fungovat horní píštěl, obsah z ní získaný je opakovaně vstřikován do dolní píštěle po celý den. Čím déle je proboscis horní píštěle prodloužena, tím pohodlnější je shromažďovat její výtok do filmového kolostomického vaku. Pro snadnější likvidaci tráveniny lze měkkou hadičku zasunutou do výstupní smyčky střeva připojit k hadici vycházející z nálevky namontované na lékařském stojanu (obr. 40).

Po odstranění těžké parézy trávicího traktu může pacient začít dostávat tekutou stravu a pokračovat v zavádění veškerého obsahu vylučovaného horní píštělí do spodní stomie. Pokud se podaří peritonitidu zvládnout, pak po nějaké době (3 týdny po operaci) lze kontinuitu trávicího traktu chirurgicky obnovit.

Ruptura duodena je diskutována v části poranění retroperitoneálních orgánů.

3. Prasknutí žaludku. Poranění žaludku z tupého poranění jsou velmi vzácná a obvykle zahrnují kardii nebo tělo žaludku. V praxi se nejčastěji musíme potýkat s poraněním nožem a střelnou zbraní tohoto orgánu. K ruptuře žaludku může dojít při současném protržení bránice. Žaludeční rána musí být sešita dvouřadým ručním stehem.

4. Také mám poškozený žlučník. Slzy v serózní membráně žlučníku jsou šity tenkou nití na atraumatické jehle. Pokud dojde k průchozí ruptuře, měla by být provedena typická cholecystektomie. Nekomplikovaná cholecystektomie nevyžaduje tampony. K lůžku odstraněného žlučníku by však měla být instalována silikonová hadička s bočními otvory, která vede svým koncem do omentálního otvoru. Druhý konec hadičky je vyveden punkcí v břišní stěně.

Pokud nedojde k výtoku, trubice se odstraní 2 dny po operaci.

5. Poškození močového měchýře. Taková zranění, často kombinovaná se zlomeninami pánevní kosti, mohou být obvykle diagnostikována před operací. Po dobu protišokových opatření musí být v poškozeném močovém měchýři permanentní katétr.

Pokud je v intraabdominální části močového měchýře rána, je nutné před jejím sešitím pečlivě prozkoumat vnitřní povrch orgánu, aby se vyloučilo další poškození. Pokud rána nezasahuje do extraperitoneální části močového měchýře, lze ji sešít dvouřadým stehem (sešitím submukózní vrstvy) bez aplikace epicystostomie, což omezuje použití permanentního katétru v časném pooperačním období.

Rány extraabdominální části močového měchýře vyžadují kromě šití epicystostomii a povinnou drenáž perivezikální tkáně. Namísto v minulosti používané Buyalsky-McWhorterovy drenáže perivezikální tkáně gumovou hadičkou procházející foramen obturatoria lze použít dvoulumenovou silikonovou neabsorpční drenáž, prováděnou přes punkci břišní stěny, nebo drenáž s mikrokanálem pro výplach. Neustálé odsávání v pooperačním období zabrání rozvoji úniků moči.

Poškození parenchymálních orgánů.

1. Poškození sleziny. Pokud je u poranění nožem někdy možné sešít ránu sleziny, pak by se u ruptur způsobených tupým traumatem měla zpravidla provést splenektomie. Při absenci kontraindikací se provádí reinfuze krve rozlité do břišní dutiny.

2. Poškození jater. Uzavřená poranění jater se obvykle dělí na poranění bez porušení celistvosti pouzdra (modřina, subkapsulární hematom, hluboký hematom jater) a s porušením celistvosti pouzdra (prasknutí, oddělení části orgánu, rozdrcení), uvádějící, zda poranění je doprovázeno krvácením parenchymu nebo krvácením z velkých cév.

Nejčastěji jsou pozorovány ruptury jaterní tkáně (obvykle horní povrch). Ve 20 % se jedná o rozdrcená poranění, ve 25 % subkapsulární a intrahepatální hematomy.

Hlavním cílem operace poškození jater je zastavit krvácení a odstranit neživotaschopnou jaterní tkáň.

Povrchové (do hloubky 1-2 cm) trhliny, které nezpůsobují krvácení, nevyžadují stehy. Hlubší poranění, která nevyčnívají do průchodu hlavních jaterních cév, se sešijí přerušenými katgutovými stehy, které předtím podvázaly zjištěné krvácející cévy. Oblast dobře zásobeného většího omenta umístěného na ráně je vhodné zachytit do stehů (neměla by se používat izolovaná chlopeň omenta, protože tím, že se stane nekrotickým, může přispět k rozvoji infekce) .

Při aplikaci stehů se používá velká zakřivená bodná jehla, která umožňuje sešit celou tloušťku okrajů a dna rány. Ponechání nesešitých dutin („mrtvých prostor“) vede ke vzniku intrahepatálních hematomů, které následně způsobují závažné komplikace. Aby se švy neprořezaly, utahují se a vážou až po úplném nanesení všech švů. Asistent prsty spojí okraje rány a chirurg zaváže stehy jeden po druhém, aniž by je příliš utahoval.

Pokud jsou rozdrcené okraje rány, jsou vyříznuty podle typu chirurgického ošetření, přičemž se odstraní veškerá neživotaschopná tkáň. Podvazují se krvácející cévy a otevřené intrahepatální žlučovody.

Pokud není možné rychle zastavit masivní krvácení z cév jater, je třeba hepatoduodenální vaz sevřít vložením prstu do omentálního foramenu. Snížením stupně sevření jsou detekovány a podvázány krvácející jaterní cévy. Doba vypínání jater z krevního oběhu by neměla přesáhnout 10 minut. Pokud je vzácná potřeba tuto dobu prodloužit, je nutné periodicky zastavovat svorku, čímž se na nějakou dobu obnoví průchodnost portální žíly a jaterní tepny.

Široká rána vzniklá po excizi rozdrcené tkáně často nemůže být sešita výše popsaným způsobem. Po důkladné hemostáze lze ránu překrýt velkým omentem, fixovat jej k okrajům rány volně utaženými stehy a pod omentum umístit perforovanou (nejlépe dvoulumenovou) silikonovou hadičku pro odtok krve a žluči do omenta. pooperační období.

V minulosti velmi oblíbené používání gázových tamponů při rupturách jater se nyní dramaticky změnilo. Právě tampony se velmi často ukazují jako hlavní příčina závažných pooperačních komplikací (opakované krvácení, hnisání) a úmrtí pacienta. Obal s gázou lze použít jako poslední možnost pouze v případě, že není možné zastavit krvácení jinými metodami. Dočasné intraoperační použití tamponů navlhčených horkým izotonickým roztokem chloridu sodného je zároveň pohodlnou a racionální technikou.

Nedávné nadšení pro široké resekce a lobektomie pro jaterní trauma by mělo být léčeno kriticky, bez nadměrného rozšiřování rozsahu operace, zejména u pacientů se souběžným traumatem. Musíme se snažit odstranit neživotaschopnou tkáň a zastavit krvácení. Lobektomie k dosažení tohoto cíle je nezbytná u velmi malého počtu obětí. Selektivní angiografie poskytuje velkou pomoc při určování rozsahu intervence.

Operace je ukončena obligátní aplikací silikonové drenáže do jaterní solanky, která se odstraní až po úplném zastavení průtoku výtoku.

Poškození retroperitoneálních orgánů.

1. Poškození duodena. Ruptura retroperitoneální části duodena má nejčastěji příčný směr. Někdy dochází k úplnému příčnému protržení střeva.

Po ekonomické excizi okrajů rány se aplikuje dvouřadá sutura. V případě úplné kruhové ruptury se provádí end-to-end anastomóza. Pobřišnice nad střevem se sešije, pokud možno pobřišnice suturou. Incizí pobřišnice na straně střeva se do retroperitoneálního prostoru instaluje dvoulumenová silikonová hadička pro kontinuální aspiraci s výplachem. Volný konec hadičky je vyveden punkcí do břišní stěny vpravo od středové incize. Je nutné zajistit, aby se drenážní hadička nedostala do kontaktu s linií sutury na střevě. Do duodena se transnazálně (nebo stylem gastrostomie) zavádí dekompresní sonda.

Pokud si chirurg není jistý spolehlivostí stehů umístěných na duodenu, je kromě drenáže retroperitoneální tkáně a aplikace mikrogastrostomie se zavedením relativně měkké drenážní trubice s bočními otvory do duodena nutné překročit počáteční řez jejuna a ustoupíme 50-70 cm od průsečíku a aplikujeme anastomózu ve tvaru Y podle Rouxe. Volný konec transekovaného střeva by měl být vyveden v levém hypochondriu ve formě koncové stomie (jejunostomie podle Meidla). Jejunostomie umožňuje kompletní enterální výživu, obcházení duodena a zároveň využití tráveniny odsáté z duodena.

Pokud je ve stěně duodena velký defekt, který je obtížné sešít běžným způsobem, lze tento defekt v časných stádiích anastomózovat kličkou jejuna.

Při pozdějším zásahu, kdy je zjištěn flegmóna retroperitoneální tkáně, není pouhé sešití střevní rány nebo její anastomóza s jejunem slibné a prognóza je zpravidla nepříznivá. Jako operaci zoufalství lze doporučit zavedení nevstřebatelné dvoulumenové trubice do střeva přes ránu pro konstantní aspiraci v pooperačním období. Střevní rána by měla být sešita dvouřadým stehem až k trubici.

V oblasti hnisavého retroperitoneálního hematomu je instalována druhá drenážní trubice (dvoulumen pro dlouhodobou aspiraci s výplachem). Zadní vrstva pobřišnice se pečlivě sešije (nejlépe s vyztužením linie stehu omentem) a aplikuje se Meidlova jejunostomie.

Při absenci speciální dvoulumenové hadice můžete použít dvě jednoduché pryžové trubky, jejichž konce jsou umístěny na dvou větvích skleněného odpaliště. Ve stroji trubice, kterou bude nasáván vzduch, je vyříznuto několik malých bočních otvorů. Při mytí, periodickém vypínání elektrického sání, můžete pomocí sací trubice nalévat tekutinu do různých částí břišní dutiny z nádoby namontované na vysokém stojanu.

K mytí je vhodná jakákoli sterilní tekutina dostupná na operačním sále (roztoky furatsilinu, novokainu nebo izotonický roztok chloridu sodného), kterou je nutné nejprve zahřát na tělesnou teplotu, aby nedošlo k podchlazení pacienta.

Ani při mytí, ani při drenáži břišní dutiny neotírejte pobřišnici gázou. Lehké jemné otírání kontaminované viscerální a temenní pobřišnice pod vodou lze při mytí provádět pouze prsty v gumové rukavici, přičemž se z pobřišnice odstraní volně fixované kontaminované fibrinové usazeniny a střevní kličky lehce „propláchneme“ ve velkém množství tekutiny. Na tuto problematiku výslovně upozorňujeme z toho důvodu, že při poranění pobřišnice bude zánět pobřišnice mnohem závažnější.

Břišní stěna by měla být proražena nikoli kolmo, ale šikmo, aby trubice pronikla do dutiny břišní v požadovaném směru bez ohýbání v ostrém úhlu. Kůže kolem trubičky je prošita silnou nití a trubička je s ní zajištěna, na kterou lze nasadit i gumovou svorku.

Gázové tampony do dutiny břišní je přípustné instalovat pouze pro zastavení přetrvávajícího kapilárního krvácení a ve velmi vzácných případech pro speciální indikace, kdy se například používají k ohrazení nespolehlivě sešité rány odpojeného konečníku.

Při zánětu pobřišnice je také nutné drénovat žaludek a počáteční část jejuna. Za tímto účelem se transnazálně do žaludku zavádí poměrně tenká sonda s četnými bočními otvory. Poté, co chirurg nahmatal sondu rukou přes stěnu žaludku, pomůže ji zavést do dvanáctníku. Návrh B. A. Voikova (1972) nainstalovat do lumen sondy několik tenkostěnných kovových kroužků, které těmto oblastem dodají tuhost, může pomoci při zavádění sondy do jejuna. Uchopením těchto hustých oblastí prsty skrz stěnu žaludku a následně střeva lze sondu snadno protáhnout pod úroveň Treitzova vazu.

Boční otvory ve stěně sondy umožňují aspiraci jak z jejuna, tak současně ze žaludku a duodena.

Šití laparotomické rány. Je nutné sešít laparotomickou ránu za přítomnosti úplné svalové relaxace. Nejprve se na aponeurózu v oblasti pupku nasadí 2-3 přerušené stehy a teprve poté se sešije pobřišnice souvislou katgutovou nití. K sešití aponeurózy je nutné, aby její okraje byly dobře odděleny od podkožní tukové vrstvy, protože špatný kontakt sešívané aponeurotické tkáně a vložení tukové tkáně vytváří riziko eventrace v pooperačním období.

Jedním z důvodů eventrace je také sutura samotné střední aponeurózy bez protažení jehly laterálně od zóny fúze přední a zadní stěny pouzdra přímého břišního svalu. Medián aponeuróza, zejména se svou značnou šířkou, je poměrně snadno stratifikován v příčném směru, ale v oblasti jejího rozdělení na přední a zadní stěnu pouzdra přímého břišního svalu je složité propletení vláken, které brání řezání vlákna.

Při šití aponeurózy pod pupkem, v oblasti, kde chybí zadní stěna pouzdra rekta, při chirurgickém zákroku pro úrazy, s přihlédnutím k nevyhnutelnému nadýmání břicha v pooperačním období, je vhodné aplikovat stehy ve tvaru 8. , které jsou méně náchylné k erupci.

Při nedostatečně vyvinuté podkožní tukové vrstvě a středně silném znečištění dutiny břišní se doporučuje aplikovat na kůži smyčkové (svislé matrace) Donati stehy, pomocí kterých se vrstva podkožního tuku a kůže současně sešijí snímatelnými stehy. Pro spolehlivou likvidaci dutiny v podkožní tukové vrstvě je nutné zachytit aponeurózu v stehu. Uzel, na rozdíl od běžného kožního stehu, je umístěn na samotné linii stehu, a ne na místě, kde je jehla zavedena.

Při výrazném, zejména nadměrném rozvoji podkožní tukové vrstvy u pacientů s poškozením dutých orgánů břicha je vždy vysoké riziko hnisání laparotomické rány. Jednou z nejúčinnějších metod prevence hnisání v takových případech je drenáž podkožní tukové vrstvy dle Redona s konstantní aspirací v časném pooperačním období. Zároveň je ze sešité rány odváděn sekret rány (krev, tkáňový mok), který slouží jako dobrá živná půda pro mikroorganismy a je jedním z hlavních faktorů přispívajících ke vzniku pooperační hnisání. Žádný „absolvent“ nikdy nemůže zajistit úplné odstranění obsahu, který se v ráně nevyhnutelně hromadí. Podtlak vzniklý v ráně při prodloužené aspiraci přispívá i k uzavření jejích stěn, působí jako stěna injekční stříkačky sterilní kapalina směrem k ráně je snadné vyplachovat drenáž; Při sejmutí prstencové drenáže překřížíme jeden její konec v úrovni kůže, tedy postupujeme jako při odstraňování kožních stehů.

Vlastnosti léčby v pooperačním období. Oběti operované v nepřítomnosti peritonitidy, pokud to jiné složky kombinovaného poranění umožňují, by měly být aktivovány brzy na lůžku, což jim umožní sedět 1-2 dny po operaci.

Načasování krmení závisí na místě nitrobřišního poškození a na rychlosti zpětného rozvoje pooperačních paréz žaludku a střev. Šití časného poškození ilea a tlustého střeva umožňuje (při absenci výrazné parézy) předepsat malé porce tekutiny hned druhý den po operaci. Pokud pití během prvního dne nezpůsobí zácpu a zvracení, pak můžete začít krmit tekutou stravou.

Obecná terapeutická opatření a infuzní terapie se provádějí s přihlédnutím k povaze celého rozsahu poškození podle obecně uznávaných indikací v chirurgii.

Při použití upravené Redonovy drenáže (nebo prstencové drenáže) se propíchnutím pryžové hadičky injekční stříkačkou 2-3x denně vstříkne sterilní tekutina (roztok furatsilinu apod.), čímž se promyje hlavní drenážní kanál. Pokud je rána kontaminována, lze dočasně vstříknout antibiotikum nebo antiseptický roztok, aby došlo k expozici, a přitom sevřít hadici, kterou se provádí odsávání.

Redonova drenáž by měla být odstraněna nejdříve 2 dny po operaci.

V rámci této knihy není možné podrobně pokrýt celou škálu terapeutických opatření. prováděné během peritonitidy. U traumatické peritonitidy se léčba zásadně neliší od léčby jiné difuzní peritonitidy, včetně peritonitidy apendikulárního původu.

Pacient s peritonitidou v pooperačním období by měl být v poloze se zvednutým hlavovým koncem lůžka. Bohužel je tento známý požadavek chirurgie velmi často opomíjen. Odstranění obsahu tenkého střeva transnazální sondou v této poloze pacienta by mělo být prováděno prodlouženou aspirací se slabým podtlakem.

Pokud ve zdravotnickém zařízení nejsou podmínky pro neustálé jasné sledování hladiny elektrolytů v tělních médiích a ve výplachové tekutině, nedoporučujeme používat klasickou peritoneální dialýzu. V takových případech je vhodnější odstranit toxické produkty z těla nucenou diurézou.

Pro periodickou expozici roztokům antibiotik je nutné používat mikroirigátory zavedené do břišní dutiny.

V současnosti jsou nejoblíbenější nová širokospektrá antibiotika. I když byl penicilin dlouho považován za nedostatečně účinný prostředek k ovlivnění mikroflóry vyseté při zánětu pobřišnice, při podávání do dutiny břišní (v intervalu 3-4 hodin) až 24 000 000-30 000 000 jednotek denně při současné intramuskulární aplikaci 8 000 000- S 16 000 000 jednotkami denně jsme opakovaně dosáhli vyléčení pacientů s těžkou peritonitidou.

Běžné metody bakteriální diagnostiky bez použití speciálních médií a komplexních anaerobních komor bohužel neposkytují úplný obraz o asociaci mikroorganismů způsobujících zánět pobřišnice, v důsledku čehož neexistují žádné informace o citlivosti na antibiotika při léčbě zánět pobřišnice. Zaměřit se pouze na stanovení citlivosti na vysetou formu mikroorganismů proto není vždy správné.

V každém případě velké dávky penicilinu při léčbě peritonitidy často poskytují jasný pozitivní účinek, který není vždy vysvětlen získanými údaji o citlivosti.

Benzylpenicilin lze kombinovat se semisyntetickými peniciliny.

Ať už se používají jakákoli antibiotika, měla by být do břišní dutiny zavedena ve výrazném zředění, ve velkém množství rozpouštědla, za prvé, aby roztok pronikl do všech částí dutiny břišní, a za druhé, aby se příliš vysoká koncentrace antibiotikum nezpůsobuje podráždění pobřišnice. Ve Fowlerově poloze exsudát a tekutina vstřikovaná do břišní dutiny postupně stékají dolů do pánve. Pro aktivní odstranění exsudátu pomocí výše popsané průchozí drenáže je na jeden její konec připojeno konstantní odsávání, prováděné pomocí elektrického vibračního sání. V tomto případě vzduch vstupuje přes druhý konec drenážní trubice, což zabraňuje nasávání sousedních útvarů do bočních drenážních otvorů. Bez vypnutí sání se drenážní hadička periodicky proplachuje sterilní kapalinou.

Při léčbě těžkých zánětů pobřišnice by měla být použita celá řada moderních prostředků. Ve Výzkumném ústavu urgentní medicíny N.V. Sklifosovského využíváme forsírovanou diurézu, drenáž hrudního mízovodu v krku s návratem přečištěné lymfy do krevního řečiště. Individuálně ordinujeme infuzní terapii, imunoterapii, parenterální výživu včetně kompletního komplexu aminokyselin a tukové emulze. Provádíme elektrickou stimulaci střevní peristaltiky a při poklesu výrazné parézy ordinujeme včasnou pomalou injekci korekčních solných roztoků, podobných koncentrací střevního tráveniny, sondou do jejuna a zavádíme nutriční směsi. Pacienti jsou léčeni hyperbarickou oxygenoterapií, fyzikální terapií atd.

Léčba lokálních komplikací. Při hnisání laparotomické rány (stejně jako u téměř každé jiné hnisavé rány) jsme upustili od tradičního oddělování okrajů rány balením. Místo toho instalujeme po celé délce hnisající rány dvoulumenovou silikonovou drenáž, jejíž široký kanál má malé boční otvory. Do úzkého kanálu hadičky vložíme injekční jehlu napojenou na lékařský kapací systém. Pomocí skleněného adaptéru propojíme široký kanál trubice s hadicí vedoucí do nádoby s podtlakem.

Při absenci speciální dvoulumenové drenážní trubice můžete použít běžnou silikonovou trubici vložením poměrně hustého tenkého mikroirigátoru do jejího lumenu. V tomto případě je těsnosti dosaženo průchodem mikroirigátoru do trubice přes skleněné T s pryžovou spojkou, jak je znázorněno.

Je-li dutina hnisající rány relativně malá, provádí se konstantní odsávání (pomocí elektrického vibračního sání) širokým kanálkem dvoulumenové trubice, zatímco konstantní kapací infuze sterilní tekutiny se provádí tenkým kanálkem. Průběžné promývání drenážní trubice zabraňuje jejímu ucpávání: exsudát, který se hromadí, je okamžitě odváděn spolu s promývací kapalinou systémem trubek do hermeticky uzavřené skleněné nádoby.

U velkých hnisavých dutin a oddělení tkáně nemusí být evakuace exsudátu z výsledných bočních ostruh dostatečná. V těchto případech používáme frakční výplach nejen drenážní trubice, ale i samotné hnisavé dutiny, periodicky ji plníme oplachovým roztokem.

Metoda nabývá na významu zejména u pacientů se souběžným traumatem, kdy imobilita pacienta v důsledku zlomenin páteře, končetin a dlouhodobého kómatu značně komplikuje použití tamponové metody léčby, která vyžaduje časté převazy.

Při aspirační léčbě břišních vředů je vhodné použít nekonvenční elektrické vibrační čerpadlo, které vytvoří podtlak cca 120-140 cm vody. Art., a aspirátor vytvořený na jeho základě L. L. Lavrinovichem, který umožňuje velmi přesně regulovat parametry vakua. Při vakuu přesahujícím 50 cm vody. Art., přisávání střevní stěny k otvorům drenážní trubice může vést k perforaci a rozvoji střevní píštěle.

Při absenci odsávačky s nastavitelnou úrovní podtlaku je vhodné zavést do dutiny nitrobřišního abscesu nesavou drenážní hadičku, jejíž provedení je popsáno výše.

Opakovaně úspěšně používáme aspiraci s laváží při ústí střevní píštěle do abscesu dutiny břišní. Dvoulumenová drenážní trubice by měla mít o něco větší průměr než obvykle.

Pokud dojde v pooperačním období k selhání stehů sešité střevní rány nebo stehů anastomózy, je indikována urgentní relaparotomie. Symptomy této komplikace jsou často vymazány a nejčastěji se projevují jako narůstající intoxikace, tachykardie, difúzní bolesti břicha, střevní parézy při absenci svalového napětí a s nejasně vyjádřeným symptomem Shchetkin-Blumberg.

Taktika selhání stehů by měla být stejná jako u primární operace prováděné pro střevní poškození v pozdních stádiích, s již rozvinutou peritonitidou. Ještě jednou zdůrazňujeme, že v případě hnisavého zánětu pobřišnice by se nemělo sahat k sešívání střevních defektů. Během peritonitidy by v břišní dutině měly zůstat pouze neporušené střevní kličky.

Závěrem zdůrazňujeme, že léčba hnisavých procesů metodou hermetické drenáže s promýváním a odsáváním vyžaduje známé zkušenosti a mimořádně svědomitý přístup ke svým povinnostem ze strany všech zdravotnických pracovníků podílejících se na léčbě pacienta.

- široká skupina těžkých poranění, ve většině případů ohrožujících život pacienta. Mohou být buď uzavřené nebo otevřené. Otevřené rány vznikají nejčastěji v důsledku poranění nožem, i když jsou možné i jiné příčiny (pád na ostrý předmět, střelná rána). Uzavřená poranění jsou obvykle způsobena pády z výšek, dopravními nehodami, pracovními úrazy atd. Závažnost poškození u otevřených a uzavřených poranění břicha se může lišit, ale uzavřená poranění představují zvláštní problém. V tomto případě, v důsledku absence rány a vnějšího krvácení, stejně jako v důsledku traumatického šoku doprovázejícího taková zranění nebo vážného stavu pacienta, často vznikají obtíže ve fázi primární diagnózy. Při podezření na poranění břicha je nutné urgentní doručení pacienta do specializovaného zdravotnického zařízení. Léčba je obvykle chirurgická.

MKN-10

S36 S30 S31 S37

Obecná informace

Trauma břicha je uzavřené nebo otevřené poranění břišní oblasti, buď s nebo bez porušení integrity vnitřních orgánů. Jakékoli poranění břicha by mělo být považováno za vážné poranění, které vyžaduje okamžité vyšetření a ošetření v nemocničním prostředí, protože v takových případech existuje vysoké riziko krvácení a/nebo zánětu pobřišnice, které bezprostředně ohrožují život pacienta.

Klasifikace poranění břicha

Ruptura tlustého střeva Příznaky připomínají ruptury tenkého střeva, často je však zjištěno napětí v břišní stěně a známky nitrobřišního krvácení. Šok se rozvíjí častěji než při ruptuře tenkého střeva.

Poškození jater se vyskytuje při poranění břicha poměrně často. Možné jsou jak subkapsulární trhliny nebo ruptury, tak úplné oddělení jednotlivých částí jater. V naprosté většině případů je takové poškození jater doprovázeno silným vnitřním krvácením. Stav pacienta je vážný, možná ztráta vědomí. Při zachovaném vědomí si pacient stěžuje na bolest v pravém hypochondriu, která může vyzařovat do pravé nadklíčkové oblasti. Kůže je bledá, pulz a dýchání zrychlené, krevní tlak je snížen. Známky traumatického šoku.

Poškození sleziny– nejčastější poranění při tupém poranění břicha, tvořící 30 % z celkového počtu poranění s porušením integrity břišních orgánů. Může být primární (příznaky se objevují bezprostředně po úrazu) nebo sekundární (příznaky se objevují o dny či dokonce týdny později). Sekundární ruptury sleziny jsou obvykle pozorovány u dětí.

Při malých rupturách se krvácení zastaví v důsledku tvorby krevní sraženiny. U větších poranění dochází k profuznímu vnitřnímu krvácení s hromaděním krve v dutině břišní (hemoperitoneum). Stav je vážný, šok, pokles tlaku, zrychlený tep a dýchání. Pacient pociťuje bolest v levém hypochondriu, případně vyzařující do levého ramene. Bolest se zmírňuje vleže na levém boku s pokrčenýma nohama a přitaženým k žaludku.

Poškození slinivky břišní. Obvykle se vyskytují při těžkých poraněních břicha a často se kombinují s poškozením jiných orgánů (střeva, játra, ledviny a slezina). Možné otřesy slinivky břišní, její modřina nebo prasknutí. Pacient si stěžuje na ostrou bolest v epigastrické oblasti. Stav je vážný, žaludek oteklý, svaly přední břišní stěny napjaté, zvýšený puls, snížený krevní tlak.

Poškození ledvin V případech tupého poranění břicha je to zcela vzácné. To je způsobeno umístěním orgánu, který leží v retroperitoneálním prostoru a je ze všech stran obklopen jinými orgány a tkáněmi. Když se objeví modřina nebo otřes mozku, objeví se bolest v bederní oblasti, hrubá hematurie (vylučování krvavé moči) a horečka. Závažnější poranění ledvin (rozdrcení nebo prasknutí) se obvykle vyskytují při těžkém poranění břicha a jsou kombinovány s poškozením jiných orgánů. Charakterizováno šokem, bolestí, svalovým napětím v bederní oblasti a hypochondriu na straně poškozené ledviny, poklesem krevního tlaku, tachykardií.

Prasknutí močového měchýře může být extraperitoneální nebo intraperitoneální. Příčinou je tupé poranění břicha s plným močovým měchýřem. Extraperitoneální ruptura je charakterizována falešným nutkáním na močení, bolestí a otokem hráze. Je možné vyloučit malé množství krvavé moči.

Intraperitoneální ruptura močového měchýře je doprovázena bolestí v podbřišku a častým falešným nutkáním na močení. V důsledku vylití moči do dutiny břišní vzniká zánět pobřišnice. Břicho je měkké, při palpaci středně bolestivé, je zaznamenáno nadýmání a oslabení střevní peristaltiky.

Diagnostika břišního traumatu

Podezření na poranění břicha je indikací k okamžitému doručení pacienta do nemocnice k diagnostice a další léčbě. V takové situaci je nesmírně důležité co nejrychleji posoudit povahu poškození a především identifikovat krvácení, které může ohrozit život pacienta.

Při příjmu je ve všech případech nutné vyšetření krve a moči, stanovení krevní skupiny a Rh faktoru. Další výzkumné metody jsou vybírány individuálně s ohledem na klinické projevy a závažnost stavu pacienta.

S příchodem moderních, přesnějších výzkumných metod radiografie břišní dutiny u břišního traumatu částečně ztratila svou diagnostickou hodnotu. Lze jej však použít k detekci ruptur dutých orgánů. Rentgenové vyšetření je indikováno i u střelných poranění (ke zjištění lokalizace cizích těles – kulek či výstřelů) a při podezření na současnou zlomeninu pánve nebo poranění hrudníku.

Přístupnou a informativní metodou výzkumu je ultrazvuk, který umožňuje diagnostikovat intraabdominální krvácení a detekovat subkapsulární poškození orgánů, které se mohou v budoucnu stát zdrojem krvácení.

Pokud je k dispozici vhodné vybavení, k vyšetření pacienta s abdominálním traumatem se používá počítačová tomografie, která umožňuje podrobné studium struktury a stavu vnitřních orgánů, odhaluje i drobná poranění a drobné krvácení.

Při podezření na rupturu močového měchýře je indikována katetrizace – diagnózu potvrdí malé množství krvavé moči uvolněné katetrem. V pochybných případech je nutné provést ascendentní cystografii, která odhalí přítomnost radioopákního roztoku v perivezikální tkáni.

Jednou z nejúčinnějších diagnostických metod pro abdominální trauma je laparoskopie. Malým řezem se do břišní dutiny zavede endoskop, kterým můžete přímo vidět vnitřní orgány, posoudit míru jejich potvrzení a jasně určit indikace k operaci. V některých případech je laparoskopie nejen diagnostickou, ale i terapeutickou technikou, pomocí které lze zastavit krvácení a odebrat krev z dutiny břišní.

Léčba poranění břicha

Otevřené rány jsou indikací k urgentní operaci. U povrchových ran, které nepronikají do dutiny břišní, se provádí obvyklé primární chirurgické ošetření s promytím dutiny rány, excizí neživotaschopné a silně kontaminované tkáně a sešitím. U penetrujících ran závisí povaha chirurgického zákroku na přítomnosti poškození jakýchkoli orgánů.

Modřiny břišní stěny, stejně jako ruptury svalů a fascií se léčí konzervativně. Je předepsán klid na lůžku, chlad a fyzioterapie. U velkých hematomů může být nezbytná punkce nebo otevření a drenáž hematomu.

Ruptura parenchymálních a dutých orgánů, stejně jako intraabdominální krvácení, jsou indikací k urgentní operaci. Středová laparotomie se provádí v celkové anestezii. Prostřednictvím široké incize chirurg pečlivě prohlíží břišní orgány, identifikuje a opravuje poškození. V pooperačním období, v případě abdominálního traumatu, jsou předepsány analgetika a provádí se antibiotická terapie. V případě potřeby se během operace a v pooperačním období provádí transfuze krve a krevních náhrad.

Přemýšleli jste někdy, jaké to je cítit střelnou ránu? Co se stane s tělem, když kulka prorazí kůži, roztrhne svaly, rozdrtí kosti? Střelná rána se výrazně liší od jakéhokoli jiného typu zranění. Vstupní otvor je okamžitě obklopen zónou nekrózy a obnovení tkáně již není možné. A bohužel se rok od roku zvyšuje šance na střelu i pro obyčejného člověka...

Ve většině případů střela neprojde celým tělem oběti. Když na cestě narazí na kost, začne se odrážet a způsobí ještě větší škody.

Ženský podíl

Ženy, které jsou vážně zraněny, přežívají o 14 % častěji než muži. Vědci se domnívají, že to může být způsobeno negativním vlivem mužských pohlavních hormonů na poškozený imunitní systém.

Život nebo smrt

Pravděpodobnost přežití střelného zranění závisí na několika faktorech. Místo rány, úroveň ztráty krve a rychlost převozu oběti do nemocnice záleží. Celkově za poslední čtvrtstoletí přežilo střelná zranění o 40 % více lidí než dříve.

Střela do hlavy

Při výstřelu do hlavy proletí kulka mozkem tak rychle, že se tkáně neroztrhnou, ale jakoby vytlačí do stran. Výsledek je však stále stejný.

Strana těla

Velký význam má také strana těla při poranění. Výstřel na levou stranu způsobuje výrazné krvácení, zatímco výstřel na pravou stranu krvácí méně. Tady je jen nižší tlak.

Krvácející

Nejčastěji dochází ke smrti zraněného v důsledku krvácení, nikoli v důsledku rány samotné. To znamená, že pokud by lékaři byli na místě nehody včas ve 100 % případů, pak by se většině úmrtí dalo předejít.

Infekce

Nejhorší by byla rána do břicha. Lékaři se budou muset velmi snažit, aby oběť zachránili a pak spolehlivě zastavili následky. Poškozený žaludek nebo střeva začnou okamžitě šířit infekci.

Trajektorie

Výstřel zezadu do zátylku opravdu dává člověku šanci na přežití. Výstřel do hlavy z boku je přitom zaručeně smrtelný. Střela putující po přímé dráze totiž obvykle zničí pouze jednu mozkovou hemisféru, ale výstřel z boku zničí obě.

Rázová vlna

Při kontaktu s tělem střela generuje rázovou vlnu šířící se rychlostí 1565 m/s. Kinetická energie střely se pak přenáší do tkání, což způsobuje dlouhotrvající vibrace, které tkáň ničí.

Kalibr a rány

Rána od střely ráže 7,62 x 39 mm z AKM bude méně nebezpečná než rána z ráže 5,45 x 39 – střela z AK74 se při vstupu do tkáně začne hroutit a způsobí mnohem větší škody.