Perkuse je poklepávání na oblasti povrchu těla, odhalující fyzikální vlastnosti základních orgánů, tkání, různých útvarů: dutina (vzduch), kapalina (zhutněná), kombinovaná. V tomto ohledu představuje důležitý objekt pro výzkum hrudník, kde se nacházejí orgány s různými fyzikálními vlastnostmi. Jak již bylo uvedeno, perkuse se rozšířila poté, co slavný J. Corvisart přeložil do začátek XIX století pro francouzština pojednání vídeňského lékaře L. Auenbruggera (1722-1809), ve kterém tento popsal způsob podobný čepování vinných sudů, který používal jeho otec, vinař, ke stanovení hladiny vína v nich. Zvláštní místo při vyšetřování dýchacích orgánů zaujímá poklep.
Různé hustoty vzdušné, nízkovzdušné a bezvzduchové tkáně odpovídají různým odstínům poklepového zvuku, který odráží stav dýchacích orgánů přiléhajících k hrudní stěně. Hlasitost, výška a trvání zvuku produkovaného perkusemi hruď zvuk nakonec závisí na hustotě a elasticitě poklepané oblasti. Největší vliv vzduch a husté prvky (svaly, kosti, parenchym) ovlivňují kvalitu zvuku vnitřní orgány, krev). Čím odlišnější v hustotě a elasticitě média, kterým vibrace procházejí, tím heterogennější bude zvuk bicích, tím více se bude lišit od zvonivého, tzv. tympanického zvuku, připomínajícího zvuk získaný při úderu na buben ( tympanum - buben) a výsledný s perkusemi obsahujícími vzduch duté útvary(poklepávání na oblast střev). Jak méně obsahu vzduch v oblasti bicích a čím hustší prvky, tím tišší, kratší, tupý bude zvuk (tupost zvuku bicích, absolutně tupý - „játra“, „femorální“ zvuk).
Druhy a pravidla poklepu na plic
Pomocí můžete získat různé odstíny zvuku perkusí různé techniky: poklepání speciálním kladivem ( většina z lékaři používají prst jako takové kladivo) přímo na tělo subjektu (přímé poklepání) a poklepání na tělo subjektu přes přídavný vodič (pesimetr), který využívá různé destičky nebo častěji prst druhého ruka, pevně přichycená k povrchu těla (nepřímá perkuse). Drtivá většina lékařů používá nepřímé poklepy „prst na prst“.
Při provádění perkusí je třeba pamatovat na to, že úder musí směřovat přísně kolmo k povrchu plessimetru, být lehký, krátký (rychlý), podobný pružnému úderu tenisového míčku, kterého se dosáhne pohybem pouze ruky v zápěstního kloubu s předloktím ve stacionární poloze.
Perkuse se provádí k identifikaci změn fyzikální vlastnosti(poměr vzduchu a hustých prvků) orgánu nebo jeho části (srovnávací poklep) nebo k určení hranic orgánu a zón změněných fyzikálních vlastností (topografický poklep).
Srovnávací perkuse
Při komparativním poklepu na hrudník, který se provádí podél mezižeberních prostorů a je hlasitý, se nejprve zjišťuje povaha zvuku přijímaného přes symetrické oblasti plic, přirozeně s vyloučením z tohoto srovnání přední a spodní části levé poloviny hrudníku - místo projekce oblasti srdce, bez vzduchu. Určitá asymetrie zvukových dat je detekována při poklepu v oblasti obou vrcholů plic (nadklíčkové a podklíčkové prostory): v důsledku vyvinutějších svalů pravé poloviny hrudníku a větší zúženosti pravé bronchus horního laloku, bicí zvuk nad pravým vrcholem je obvykle více tupý. Nutno podotknout, že dříve se uvažovalo o poklepávání na vrcholy plic speciální význam vzhledem k vysoké prevalenci plicní tuberkulózy (tato lokalizace je charakteristická pro infiltrativní formu tuberkulózy). Srovnávací perkuse vám umožní identifikovat přes světelný speciál bicí zvuk - čistý plicní. Je to výsledek přeměn, kterými bubínkový tonus prochází (kvůli vibracím vzduchu uvnitř elastických alveolů) při průchodu heterogenní intersticiální tkání plic, hrudní stěna. Důležitější je ale detekce změn tohoto zvuku nad jednotlivými oblastmi hrudníku: tupý (od tuposti po absolutní tupost) nebo bubínek.
Tupost (zkrácení) zvuku bicích je větší, čím hustší prvky, tím více se v oblasti bicích ztrácí vzdušnost (kapalina, infiltrace, nádorová tkáň), což může tuto oblast odhalit v různé hloubce pomocí různé síly dopad: než udeřit tvrději(hlasité hluboké poklepání), tím hlouběji umístěná oblast zhutnění je detekována. Tupost zvuku ukazuje na přítomnost tekutiny v pleurálních dutinách, kdy velké množství který vydává tupý bicí zvuk (exsudát, hnis, transudát, krev). V tomto případě by se obvykle mělo nashromáždit alespoň 500 ml tekutiny, ale pomocí tichého (slabého) poklepu lze tekutinu detekovat i v pleurálních dutinách. Charakteristiky horního okraje otupující zóny umožňují rozlišit povahu pleurální tekutiny. V přítomnosti zánětu (exsudátu) má horní hranice tuposti tvar zakřivené linie s vrcholem podél axilárních linií, což je charakteristické pro nerovnoměrné stoupání hladiny tekutiny (Damoiso-Sokolovova linie), spojené s rozdílná poddajnost podložní plicní tkáně k tlaku tekutiny. Transudát je charakterizován úrovní otupující zóny, která je blíže k horizontále.
Charakteristická je tupost plicního perkusního zvuku počáteční fáze infiltrativní proces v plicích (pneumonie), jiné zhutnění plicní tkáně (těžká atelektáza, zejména obstrukční, plicní infarkt, plicní nádor, ztluštění pleurálních vrstev).
S poklesem nebo ztenčením hustých prvků plicních struktur se zvyšuje tympanický tón bicího zvuku, který nabývá charakteru „krabice“ nebo „polštáře“ u plicního emfyzému (ztráta elasticity alveolů, ale zachování integrita většiny alveolárních přepážek, která zabraňuje výskytu pravé tympanitidy); zvuk se stává výrazně tympanickým plicní dutina(dutina, vyprázdněný absces, velké bronchiektázie, pneumotorax, velké emfyzematózní buly).
Topografická perkuse plic
Topografický poklep plic odhaluje hranice konkrétního orgánu nebo zjištěného patologického útvaru, zatímco tichý poklep se používá podél žeber a mezižeberních prostor a pesimetrový prst je umístěn rovnoběžně s poklepanou hranicí (například horizontálně při určování dolní hranice). plic). Poloha vymezené hranice se zaznamenává pomocí identifikačních orientačních bodů. Pro orgány hrudníku jsou to klíční kosti, žebra, mezižeberní prostory, obratle a vertikální linie (přední střední, pravá a levá sternální, parasternální, střední klíční kost, přední, střední, zadní axilární, lopatková, zadní střední linie). Žebra se počítají zepředu, počínaje druhým žebrem (místo jeho uchycení k hrudní kosti je mezi manubrem hrudní kosti a jejím tělem), první žebro odpovídá klíční kosti. Zezadu se počítají žebra se zaměřením na trnové výběžky obratlů (je snadné určit trnový výběžek VII krčního obratle: nejvíce vyčnívá při předklonu hlavy) a spodní úhel lopatky, což odpovídá žebru VII.
Spodní okraj plic vpravo a vlevo je umístěn na stejné úrovni (přirozeně vlevo je určen počínaje přední axilární linií kvůli přítomnosti srdečního zářezu a oblasti sleziny), resp. pravá parasternální linie - horní okraj VI žebra, pravá meziklíčková - šestý mezižeberní prostor, obě přední axilární - VII žebro, střední axilární linie - VIII žebro, zadní axilární - IX žebro, lopatkové linie - X žebro, zadní střední - XI hrudní obratel.
Posun dolního okraje plic směrem dolů je detekován především u plicního emfyzému, méně často při záchvatu bronchiální astma. V prvním případě je takový posun trvalý a má tendenci se zvětšovat v důsledku progrese hypervzdušnosti plic, ve druhém případě je pozorován bez emfyzému v důsledku akutní expanze plic v důsledku potíží s výdechem charakteristických pro bronchiální; astma. Přítomnost kapaliny a plynu uvnitř pleurální dutina vede k posunu dolního okraje plic směrem nahoru, což je pozorováno i při vysokém postavení bránice (těžká obezita, těhotenství, velký ascites, flatulence), které je obvykle doprovázeno zmenšením objemu hrudníku a plněním bránice. plíce se vzduchem (sní vitální kapacita plíce) a to vede k respirační selhání a hemodynamické poruchy v plicním oběhu.
Tyto posuny dolního okraje plic jsou obvykle doprovázeny snížením pohyblivosti (exkurze) dolního plicního okraje, který je určen střední axilární linií: normálně ve vztahu k žebru VIII plicní okraj klesá, když hluboký nádech o 4 cm a také stoupá o 4 cm s maximálním výdechem, a tak respirační exkurze dolního plicního okraje podél této linie je 8 cm pravidelné nádechy a zaznamenávání pokaždé poklepové polohy dolního plicního okraje.
Stanovení hranice plicního okraje a jeho stupně ofsety když je dýchání důležitá technika včasný záchyt plicního emfyzému, což je samozřejmě zvláště cenné při dynamickém monitorování pacienta.
Pro objasnění určitých změn v odpovídajících lalocích plic je důležité znát jejich topografii. Vpravo se horní a střední lalok promítají na přední plochu (hranice mezi nimi začíná v úrovni úponu IV žebra k hrudní kosti, pak jde šikmo k VI žebru podél střední klavikulární linie, kde dosahuje hranice dolního laloku), na pravé straně - střední a spodní lalok, nalevo je přední plocha obsazena horním lalokem, na levé straně - horní a dolní (hranice mezi nimi, jako na vpravo, začíná od VI žebra podél střední klavikulární linie, ale pak jde šikmo nahoru zpět k lopatce), malá část horních laloků vyčnívá vzadu na obou stranách nahoře, hlavní plocha obou polovin laloku hrudník je tvořen spodními laloky.
Účelem studie je zjistit výšku vrcholů plic vpředu a vzadu, šířku Kroenigových polí, spodní hranice plic a pohyblivost dolního okraje plic. Pravidla pro topografické perkuse:
bicí se provádí z varhan a dává hlasitý zvuk varhanám vydávajícím tupý zvuk, to znamená od čistého k matnému;
prst pesimetru je umístěn rovnoběžně s definovanou hranicí;
hranice orgánu je vyznačena podél strany prstu pesimetru směrem k orgánu, který vydává jasný plicní zvuk.
Definice horní hranice plic se provádí poklepem na plicní vrcholy vpředu nad klíční kostí nebo vzadu nad páteří lopatky. Vpředu je prstový pesimetr umístěn nad klíční kost a poklepáván nahoru a mediálně, dokud se zvuk neotupí (konec prstu by měl sledovat zadní okraj sternocleidomastoideus). Zezadu perkuse od středu supraspinatus fossa směrem k VII krční obratel. Normálně se výška vrcholu plic určuje vpředu 3-4 cm nad klíční kostí a vzadu je na úrovni trnového výběžku VII krčního obratle. Pacient stojí nebo sedí a lékař stojí. Perkuse se provádí slabým úderem (tichá perkuse). Topografická perkuse začíná určením výšky vrcholů a šířky Krenigových polí.
Stanovení výšky vrcholu plic vpředu: Prst pesimetru je umístěn v supraklavikulární jamce přímo nad klíční kostí a paralelně s ní. Pomocí kladívkového prstu aplikujte 2 rány na prst pesimetru a poté jej posuňte nahoru tak, aby byl rovnoběžný s klíční kostí a nehtová falanga spočíval na okraji m. sternocleidomastoideus (m. Sternocleidomastoideus). Perkuse pokračuje, dokud se zvuk perkusí nezmění z hlasitého na tupý, čímž se označí hranice podél okraje prstu pesimetru směrem k jasnému zvuku perkusí. Pomocí centimetrové pásky změřte vzdálenost od horního okraje středu klíční kosti k vyznačené hranici (výška ve stoje vrchol plic vpředu nad úrovní klíční kosti).
Stanovení výšky ve stoje vrcholu plic zezadu: Prst pesimetru je umístěn v supraspinatus fossa přímo nad páteří lopatky. Prst směřuje rovnoběžně s páteří, střed střední falangy prstu se nachází nad středem vnitřní poloviny páteře. Pomocí prstu kladívka aplikujte slabé rány na prst plessimetru. Pohybem prstu pesimetru nahoru a dovnitř podél linie spojující střed vnitřní poloviny páteře lopatky s bodem umístěným uprostřed mezi krčním obratlem VII a vnějším okrajem mastoidního konce trapézového svalu, poklep pokračuje. Když se zvuk perkusí změní z hlasitého na tupý, perkuse se zastaví a hranice je vyznačena podél okraje prstu plessimetru směrem k čistému plicnímu zvuku. Zadní výška vrcholu plic je určena trnovým výběžkem odpovídajícího obratle.
Určení šířky polí: Krenig: pesimetrický prst je umístěn na přední hraně trapézového svalu nad středem klíční kosti. Směr prstu probíhá kolmo k přední hraně trapézového svalu. Pomocí prstu kladívka aplikujte slabé rány na prst plessimetru. Pohybem prstu pesimetru dovnitř pokračujte v perkusi. Na základě změny zvuku perkusí z hlasitého na tupý je vyznačena hranice podél okraje prstu pesimetru směrem ven (vnitřní hranice Krenigova pole). Poté se prst plessimetru vrátí do své původní polohy a pokračuje se v perkuse, přičemž prstem plessimetru se pohybuje ven. Když se zvuk perkusí změní z hlasitého na tupý, perkuse se zastaví a hranice je vyznačena podél okraje prstu plessimetru směrem dovnitř (vnější hranice Krenigova pole). Poté pomocí centimetrové pásky změřte vzdálenost od vnitřního okraje Krenigova pole k vnějšímu okraji (šířka Krenigova pole). Šířka Krenigova pole druhé plíce se určuje podobným způsobem. Posun výšky plicních vrcholů směrem dolů a zmenšení šířky Krenigových polí je pozorován se svraštěním vrcholů plic tuberkulózního původu, pneumosklerózou a rozvojem infiltračních procesů v plicích. Zvýšení výšky vrcholů plic a rozšíření Krenigových polí jsou pozorovány při zvýšené vzdušnosti plic (rozedma plic) a při záchvatu bronchiálního astmatu.
Stanovení dolní hranice pravá plíce perkuse se provádí v určitém pořadí podél následujících topografických linií:
podél pravé parasternální linie;
podél pravé střední klavikulární linie;
podél pravé přední axilární linie;
podél pravé středoaxilární linie;
podél pravé zadní axilární linie;
podél pravé lopatkové linie;
podél pravé paravertebrální linie.
Perkuse začíná určením dolní hranice pravé plíce podél parasternální linie. Prst pesimetru je umístěn na druhém mezižeberním prostoru rovnoběžně s žebry tak, že pravá parasternální linie protíná střední falangu prstu uprostřed. Na prst plessimetru jsou aplikovány lehké údery kladívkovým prstem. Posouváním prstu pesimetru postupně dolů (směrem k játrům) perkuse pokračuje. Poloha prstu pesimetru by měla být pokaždé taková, aby jeho směr byl kolmý na perkusní čáru a parasternální čára protínala hlavní falangu uprostřed. Když se zvuk perkusí změní z hlasitého na tupý (ne tupý, ale tupý), perkuse se zastaví a hranice je vyznačena podél okraje prstu pesimetru směrem nahoru (směrem k plíci). Poté se určí, na úrovni kterého žebra spodní řádek plíce podél této topografické linie. Pro určení úrovně nalezené hranice se vizuálně najde angulus Ludovici (v této úrovni je druhé žebro připojeno k hrudní kosti) a po prohmatání velkého a ukazováčky II žebro, postupně palpováno podél této topografické linie III, IV, V atd. žeber. Tímto způsobem zjistí, na úrovni kterého žebra se nachází nalezená spodní hranice plíce podél dané topografické linie. Takové perkuse se provádí podél všech výše uvedených topografických čar a ve výše uvedeném pořadí. Výchozí poloha prstového pesimetru pro určení dolní hranice plíce je: podél střední klavikulární linie - na úrovni 2. mezižeberního prostoru, podél všech axilárních linií - na úrovni apexu podpaží, podél lopatkové linie - přímo pod spodním úhlem lopatky, podél paravertebrální linie - od úrovně páteře lopatky. Při poklepu podél přední a zadní topografické linie by měly být paže pacienta spuštěny. Při provádění perkuse podél všech axilárních linií by měly být pacientovy paže složeny nad hlavou. Dolní hranice plic podél parasternální, střední klíční kosti, všech axilárních linií a podél lopatkové linie je určena ve vztahu k žebrům, podél paravertebrální linie - ve vztahu k trnovým výběžkům obratlů.
Určení dolního okraje levé plíce: poklepové stanovení dolní hranice levé plíce se provádí podobně jako stanovení hranic pravé plíce, ale se dvěma znaky. Za prvé, perkuse podél parasternálních a midclavikulárních linií se neprovádí, protože tomu brání srdeční tupost. Perkuse se provádí podél levé přední axilární linie, levé střední axilární linie, levé zadní axilární linie, levé lopatkové linie a levé paravertebrální linie. Za druhé, perkuse podél každé topografické linie se zastaví, když se čistý plicní zvuk změní na tupý podél lopatkové, paravertebrální a zadní axilární linie a na tympanický - podél přední a střední axilární linie. Tato vlastnost je způsobena vlivem plynové bubliny žaludku, která zabírá Traubeho prostor.
Stůl. Normální poloha spodní hranice plic
Je třeba mít na paměti, že u hypersteniky může být spodní okraj o jedno žebro vyšší a u asteniků o jedno žebro níže než normálně. Posun dolních okrajů plic směrem dolů (obvykle bilaterální) je pozorován, když akutní záchvat bronchiální astma, emfyzém, prolaps vnitřních orgánů (splanchnoptóza), astenie v důsledku oslabení břišních svalů. Posun dolních okrajů plic směrem nahoru (obvykle jednostranný) je pozorován při pneumofibróze (pneumoskleróze), atelektáze (kolapsu) plic, akumulaci tekutiny nebo vzduchu v pleurální dutině, onemocněních jater, zvětšené slezině; bilaterální posun dolních hranic plic je pozorován s ascitem, plynatostí, přítomností vzduchu v břišní dutina(pneumoperitoneum). Normálně nelze hranice plicních laloků identifikovat pomocí poklepu. Mohou být stanoveny pouze s lobárním zhutněním plic (lobární pneumonie). Pro klinická praxe Je užitečné znát topografii laloků. Jak známo pravá plíce se skládá ze 3 a levý - ze 2 laloků. Hranice mezi laloky plic přecházejí za trnovým výběžkem III hrudní obratel laterálně dolů a anteriorně až do průsečíku čtvrtého žebra se zadní axilární linií. Takže hranice jde stejným způsobem pro pravou a levou plíci, oddělující spodní a horní lalok. Pak hranice vpravo horní lalok pokračuje podél IV žebra do místa jeho úponu na hrudní kost, odděluje horní lalok od středního. Hranice dolního laloku pokračuje na obou stranách od průsečíku IV žebra se zadní axilární linií šikmo dolů a vpředu k místu úponu VI žebra na hrudní kost. Odděluje horní lalok od spodního v levé plíci a střední lalok od spodního v pravé. Dolní laloky plic tedy více přiléhají k zadní ploše hrudníku, horní laloky jsou vpředu a všechny 3 laloky vpravo a 2 vlevo jsou na boku.
Úkolem topografického (omezujícího) poklepu je určit hranice orgánu včetně plic. To je možné pouze v případě, že zkoumaný orgán hraničí s orgánem, který má jiné fyzikální vlastnosti.
Zejména je možné rozlišit orgány, které obsahují vzduch (plíce) od orgánů, které jsou husté (játra) nebo duté, ale obsahují kapalinu (srdce). Při topografickém poklepu plic se zjišťuje dolní a horní hranice plic, šířka Krenigových polí a aktivní pohyblivost (respirační exkurze) dolní hranice plic.
Technika topografických perkusí se scvrkává na skutečnost, že prst sloužící jako plessimetr je přiložen na hruď rovnoběžně s požadovaným okrajem. Prakticky to s ohledem na určení dolních hranic plic znamená, že prst pesimetru by se měl svou délkou nacházet v mezižeberním prostoru. Metodou prst-prst není možné klepat podél žeber, protože přiložením prstu na hranu vzniká dvojitý plessimetr a dochází ke zkreslení zvuku.
Při provádění topografických perkusí používejte tiché (slabé) perkuse, abyste do vibrací nezapojili blízké tkáňové oblasti jiného orgánu. V tomto případě bude přechod z čistého plicního zvuku na tupý jasný.
Perkuse je vždy vedena od čistého zvuku k tupému zvuku. Perkuse začíná na úrovni mezižeberního prostoru II-III a dosahuje tupého zvuku. Pod plessimetrem už nebudou plíce, ale budou tam tkáně, které neobsahují vzduch. Hranice plic je vyznačena na té straně prstu pesimetru, která směřuje k jasnějšímu zvuku. Horní okraj plessimetru ležící v mezižeberním prostoru bude odpovídat spodnímu okraji překrývajícího žebra, které je považováno za hranici plic. Poklepem po linii l.parasternalis et medioclavicularis dextra se vyjasní poloha hranice. perkuse plic podle Obrazcova. Přímý úder se provádí na dvě žebra překrývající tupost. Horní žebro, ležící zjevně nad plicní tkání, vydává jasnější zvuk a slouží jako kontrola. Poté je perkusováno druhé žebro přímo ležící nad tupým zvukem. Pokud při poklepu na toto žebro dostaneme zvuk stejný jako nad nadložním (kontrolním) žebrem, pak je pod ním plíce a její hranice bude procházet podél spodního okraje žebra. Pokud je zvuk nad posledním žebrem poněkud nudný, pak játra leží pod nimi a hranice plic bude podél horního okraje žebra, což se nejčastěji stává.
Normálně je spodní hranice plic následující:
Od l. parasternalis dextra - horní okraj 6. žebra.
Od l. medioclavicularis dextra - spodní okraj 6. žebra.
podél l.axillaris anterior dextra et sinistra - spodní okraj 7. žebra;
podél l.axillaris media dextra et sinistra - spodní okraj 8. žebra;
od l. axillaris posterior dextra et sinistra - spodní okraj 9. žebra;
od l. scapularis dextra et sinistra - spodní okraj 10. žebra;
od l. paravertebralis dextra et sinistra - na úrovni trnového výběžku XI hrudního obratle.
Určení horní hranice plic se provádí poklepem na vrcholy plic vpředu nad klíční kostí a vzadu nad páteří lopatky. Vpředu poklepávají od středu supraklavikulární jámy směrem nahoru podél skalenových svalů, přičemž umisťují pesimetrový prst paralelně s klíční kostí. Zezadu se provádí poklep od páteře lopatky směrem nahoru k 7. krčnímu obratli, přičemž pesimetrový prst se položí rovnoběžně s páteří lopatky. Po dosažení tupého zvuku označte okraj na straně jasnějšího zvuku podél spodního okraje prstu pesimetru. Vpředu je výška vrcholů 3-4 cm nad okrajem klíční kosti. Vpravo je obvykle o 1 cm nižší, protože vpravo je průduška horního laloku užší a navíc svaly ramenního pletence rozvinutější. Zezadu odpovídá výška vrcholů úrovni trnového výběžku 7. krčního obratle.
Pro posouzení stavu vrcholů plic je také studována jejich projekce na přední hranu trapézového svalu, která se nazývá Kroenigova pole. Pacient sedí na židli a vyšetřující je otočen k jeho zády. Šířka Kroenigových polí se určuje pomocí tichého příklepu. Prst pesimetru je instalován vertikálně přibližně uprostřed předního okraje trapézového svalu. Poklepejte na něj a pohybujte prstem dovnitř, dokud se neobjeví tupý zvuk, poté od středu ven, dokud se neobjeví tupý zvuk. Hranice je vyznačena podél okraje plessimetru, který leží blíže čistému zvuku. Normálně je šířka Krenigových polí 4-7 cm a vpravo je užší o 1-1,5 cm.
Změny v hranicích plic mohou ovlivnit jak polohu dolního okraje plic, tak výšku vrcholů plic a šířku Krenigových polí.
Posun dolních okrajů plic směrem dolů je pozorován s nízkou polohou bránice, s prudkým prolapsem břišních orgánů - enteroptózou, s plicním emfyzémem, se záchvatem bronchiálního astmatu.
K posunu dolních okrajů plic směrem nahoru dochází v následujících případech:
- 1. Redukce plic v důsledku vrásnění, zjizvení dolních okrajů (tuberkulóza, pneumoskleróza).
- 2. Zjevné zvednutí dolního okraje plic směrem nahoru je pozorováno, když je dolní lalok plic zhutněn zánětlivým exsudátem ( lobární pneumonie ve druhé fázi).
- 3. Hromadění tekutiny v pleurální dutině ( exsudativní pleurisy hydrothorax).
- 4. Vysoký nitrobřišní tlak způsobený hromaděním tekutiny v dutině břišní (ascites), plynatost, nadměrné ukládání tuku, těhotenství, což vede k vysokému postavení bránice.
Ke změnám na horních hranicích plic dochází jak ve formě expanze Krenigových polí a zvýšení výšky vrcholů plic (pulmonální emfyzém), tak ve formě opačných jevů (tuberkulóza, pneumoskleróza).
Topografická perkuse slouží také ke zjištění stupně pohyblivosti plicních okrajů. Mobilita dolních plicních hranic je změna polohy dolních hranic v důsledku dýchací pohyby(aktivní pohyblivost) nebo pohyb dolních hranic v důsledku změny polohy těla subjektu (pasivní pohyblivost).
Definice aktivní pohyblivost dolní okraj plíce je nakreslen podél pěti čar: lin.medioclavicularis dextra, lin.axillaris media dextra et sinista, lin.scapularis dextra et sinistra. U pacienta se dolní hranice plíce zjišťuje pomocí obvyklé metody tichého poklepu během tichého dýchání, to znamená, že poklep se provádí shora dolů, dokud zvuk není tupý. Poté, aniž by se odstranil pesimetrický prst z hrudníku, je pacient požádán, aby se co nejhlubší nadechl a zadržel dech. Okamžitě musíte pokračovat v poklepu směrem dolů, dokud znovu nezaznamenáte tupý zvuk, a poznamenejte si polohu spodního okraje plic ze strany čistého zvuku. Poté je třeba zvednout prst pesimetru do původní polohy, pacienta vyzvat, aby co nejvíce vydechl a zadržel dech, a znovu poklepejte shora dolů, dokud se neozve tupý zvuk, tzn. na spodní hranici, která se posunula nahoru. Vzdálenost mezi polohami dolního okraje plic při maximálním nádechu a maximálním výdechu se nazývá hodnota dechové exkurze plic. Je rovno y zdravý člověk 6-8 cm podél středních axilárních linií (zde je největší), 4-6 cm podél lopatek a pravé střední klavikulární linie.
Omezení resp úplná absence aktivní pohyblivost nastává při emfyzému plic, při záchvatu bronchiálního astmatu, se svraštěním okrajů plic, rozvojem interpleurálních srůstů, hromaděním tekutiny a vzduchu v pleurální dutině.
Perkuse je výzkumná metoda poklepáváním na povrch těla pacienta a hodnocením zvuků, které vznikají.
Hodnocení zvuku bicích
Hodnotí se následující vlastnosti bicího tónu: hlasitý nebo tichý (čistý nebo tupý) - podle amplitudy zvuková vlna; dlouhé nebo krátké - podle počtu vln; vysoký
nebo nízká - podle frekvence vibrací; tympanické nebo netympanické.
Tympanický perkusní tón je zvuk, který vzniká při poklepu na velké vzduchové dutiny s hladkými, hustými stěnami, připomínající svou povahou zvuk bubnu. V normální podmínky bubínkový zvuk se nachází v dutině ústní, hrtanu, průdušnici, žaludku a střevech. Tympanický zvuk je hlasitější a více
delší než čistý zvuk plic. Od netympanických se liší pravidelnějšími harmonickými oscilacemi,
když základní tón dominuje jiným, neharmonickým, podtextům.
Rozlišujeme: a) vysokou a b) nízkou tympanitidu. Varianty vysoké a nízké tympanitidy závisí na napětí stěn, které uzavírají prostor naplněný vzduchem. Pokud jsou elasticita a tón stěn slabé, pak bude zvuk během perkusí nízký, pokud je elasticita a tón („těsnost“ a napětí) stěn výraznější, zvuk bude vysoký. To lze demonstrovat perkusí v oblasti tváří. Ústní dutina obsahuje vzduch, takže tympanický tón je tam normální. Pokud postupně nafoukneme tvář a poklepeme na ni, pak při slabém nafouknutí uslyšíme nízký bubínek a při silném nafouknutí uslyšíme vysoký. Z výše uvedeného je zřejmé, že nízká tympanitida je nejlépe slyšet při poklepu velkých dutin se slabě napjatými stěnami - žaludek, střeva, pneumotorax, kaverny. Pokud se však pneumotorax napne, to znamená, že tlak v pleurální dutině se výrazně zvýší, tympanitida se zvýší.
Přechodnou formou mezi jasným plicním tónem a tónem absolutně mdlým je otupělost bicího tónu.
S patologií se může čistý plicní zvuk změnit: 1) směrem k tuposti a absolutní tuposti; 2) směrem k tympanitidě (s dutinami); 3) zaškatulkovat se (hlasitější, delší a nižší než normálně, ale ne bubínkové kvůli snížené elasticitě) - s emfyzémem.
Perkusní technika
Poloha pacienta by měla být pohodlná, to znamená, když jsou svaly uvolněné. Svalové napětí narušuje zvuk perkusí. Při poklepu na přední plochu hrudníku je pacient ve stoji, s rukama dolů. Při poklepu na zadní plochu jsou paže pokrčené na hrudi. V sedě by si měl pacient položit ruce na kolena a hlavu
pohybovat směrem dolů.
Poloha lékaře by měla být pohodlná a měla by poskytovat volný přístup k perkusnímu povrchu těla.
Pozice plesimetru. Pesimetrický prst (III, neboli prostředníček levé ruky) by měl být teplý. Po celé délce je pevně přitlačen k perkusní ploše, ale bez
tlak. Ostatní prsty na ruce by měly být odděleny od plessimetru.
Poloha perkusního kladiva. Obvykle se používá jako perkusní kladivo prostředníček pravá ruka.
Musí být ohnutý v koncové falangě tak, aby při poklepu dopadl na plessimetr v pravém úhlu.
Perkusní technika. Perkusní úder by měl být úder zápěstím, tedy aplikován pouze pohybem ruky v zápěstním kloubu, a měl by být krátký a trhavý. Nezbytné
aplikujte údery stejné síly, abyste přesněji identifikovali patologický proces nebo hranice orgánu.
Nárazová síla se může lišit v závislosti na účelu studie.
Je zvykem rozlišovat hluboký (silný, hlasitý) poklep, povrchový (slabý, tichý) a prahový.
Hluboké perkuse se provádí použitím silného perkusního úderu. V tomto případě je oblast zapojena do vibrační zóny hloubka plic 6-7 cm a 4-6 cm široký Tento typ perkusí
umožňuje odhalit patologický proces, jako je zápal plic nebo plicní absces, který je hluboký a velkých rozměrů.
Povrchové (slabé, tiché) perkuse se provádí při použití slabého úderu. V tomto případě je do vibrační zóny zapojen úsek tkáně až 4 cm hluboký a 2-3 cm široký
perkuse umožňuje detekovat infiltrát umístěný blízko povrchu hrudníku, malé nahromadění tekutiny v pleurální dutině. V těchto případech poskytuje tiché perkuse přesnější výsledky.
V důsledku toho je výběr metody hlubokého nebo povrchového poklepu dán úkolem studie, hloubkou umístění patologický proces. Ale protože se lékař nejčastěji setkává s pacientem s nejasnou povahou procesu, je nutné použít oba typy perkusí současně.
Při porovnávání údajů dostává lékař přesvědčivé výsledky.
V praxi se častěji používají tiché perkuse.
Prahová (tichá) perkuse - aplikace velmi tichých bicích úderů, na úrovni prahu sluchového vnímání.
Perkusní zóna obvykle nepřesahuje 1 cm a nepřesahuje oblast pokrytou masem špičky paličky. Tato metoda se používá k identifikaci minima
o h a g o při zánětech ve vrcholech plic, jakož i při stanovení hranice absolutní tuposti srdce.
Bicí technika podle Goldscheidera.
Plesimetrový prst levé ruky je ohnutý v druhé falangě a umístěn kolmo k perkusní ploše. Na ohyb (mezi 1. a 2. falangou) prstu plessimetru se aplikuje perkusní úder. V tomto případě je zvuk produkován v přísně omezeném objemu 1-1,5 cm3, zvuk se nerozptyluje. Používá se k určení hranic absolutní srdeční tuposti.
Pro přesnou diagnostiku lokalizace patologického procesu v hrudníku je nutné znát jeho vnější klinickou topografii, stejně jako segmentální strukturu plic.
Rozdělení plic na segmenty a znalost jejich projekce na hrudník umožňuje lékaři přesně diagnostikovat lokalizaci patologického
proces.
EXTERNÍ KLINICKÁ TOPOGRAFIE HRUDNÍKU
Existuje 10 vertikálních identifikačních čar. 7 - na přední ploše hrudníku a 3 - na zadní straně.
Na předním povrchu hrudníku:
1) přední střední čára probíhá vpředu podél středu hrudní kosti;
2) sternální linie probíhají podél okrajů hrudní kosti (vpravo a vlevo);
3) periosternální (parasternální) linie (pravá a levá) se nacházejí mezi sternálními a středoklavikulárními liniemi;
4) střední klíční kost (pravá a levá) prochází středem klíční kosti;
5) přední axilární (pravá a levá) linie probíhají od předního okraje axilární jamky;
6) střední axilární (pravá a levá) linie začínají 01 apexem axilární jamky;
7) zadní axilární (pravá a levá) linie probíhají podél zadní hrany axilární jamky.
Na zadní straně hrudníku:
-lopatkové (pravé a levé) linie - od úhlu každé lopatky dolů k žebernímu oblouku;
-paravertebrální (pravé a levé) linie
- zadní střední čára probíhá podél trnových výběžků
obratel
Srovnávací perkuse
Srovnávací perkuse: Krabicový zvuk perkusí po celém povrchu plic.
Topografické perkuse
| Topografické perkuse: | ||
| Horní hranice plic | Pravá plíce (cm) | Levá plíce (cm) |
| Přední výška topů | 4 cm nad klíční kostí | 4 cm nad klíční kostí |
| Výška topů vzadu | Trnový výběžek VII sh.p. | Trnový výběžek VII sh.p. |
| Šířka creningového pole | 9 | 9 |
| Dolní hranice plic: | ||
| Identifikační linky | Pravá plíce (m/r) | Levá plíce (m/r) |
| Parasternální | VI | — |
| Midclavikulární | VI | — |
| Přední axilární | VIII | VIII |
| Midaxilární | IX | IX |
| Zadní axilární | X | X |
| Skapulární | XI | XI |
| Paravertebrální | Trnový výběžek XII hrudního obratle | |
| Aktivní pohyblivost dolního plicního okraje: | ||
| Identifikační linky | Pravá plíce (cm) | Levá plíce (cm) |
| Midclavikulární | 6 | — |
| Midaxilární | 6 | 6 |
| Skapulární | 6 | 6 |
Provádí se perkuse plic. Tato metoda spočívá v poklepávání na určité oblasti těla. Při takovém klepání vznikají určité zvuky, jejichž vlastnosti určují velikost a hranice orgánů a identifikují existující patologie.
Hlasitost a výška zvuků závisí na hustotě tkání.
Navzdory vývoji mnoha nových diagnostických metod je poklep plic v praxi stále široce používán. Zkušený specialista je často schopen dodat přesnou diagnózu bez použití technologických prostředků, takže léčba může začít mnohem dříve. U perkuse však mohou vzniknout pochybnosti o zamýšlené diagnóze a pak se používají jiné diagnostické nástroje.
Perkuse hrudníku může být různá. Například:
- Přímý (přímý). Provádí se pomocí prstů přímo na těle pacienta.
- Nepřímý. Provádí se pomocí kladiva. V tomto případě je třeba provádět údery na desku připevněnou k tělu, která se nazývá plessimetr.
- Prst-prst. Při této metodě provádění poklepu na plic funguje prst jedné ruky jako plessimetr a údery jsou prováděny prstem druhé ruky.
Výběr techniky závisí na preferencích lékaře a vlastnostech pacienta.
Funkce provedení
Během perkuse musí lékař analyzovat slyšené zvuky. Z nich lze určit hranice dýchacích orgánů a stanovit vlastnosti vnitřních tkání.
Rozlišují se následující typy zvuků detekovaných během perkuse:
- Tupý zvuk. Může nastat, když je detekována ztvrdlá oblast v plicích.
- Krabicový zvuk. Tento typ zvuku se objevuje při nadměrné vzdušnosti vyšetřovaného orgánu. Název vznikl z podobnosti se zvukem prázdnoty lepenkové krabice při lehkém úderu.
- Tympanický zvuk. Typické je poklepávání oblastí plic s dutinami s hladkými stěnami.
Na základě charakteristik zvuků jsou odhaleny základní vlastnosti vnitřních tkání, čímž se určují patologie (pokud existují). Kromě toho se při takovém vyšetření stanoví hranice orgánů. Pokud jsou zjištěny abnormality, lze předpokládat diagnózu specifickou pro pacienta.
Pro perkuse se nejčastěji používá technika prst-prst.
Provádí se podle následujících pravidel:
Na tato metoda diagnóza se ukázala jako co nejúčinnější, lékař musí dodržovat techniku provedení. Bez toho to nejde speciální znalosti. Kromě toho jsou nezbytné zkušenosti, protože bez nich bude velmi obtížné vyvodit správné závěry.
Vlastnosti komparativního a topografického bicího nástroje
Jedna z odrůd tohoto diagnostický postup je srovnávací perkuse plic. Je zaměřena na určení charakteru zvuků, které vznikají při poklepávání v oblasti nad plícemi. Provádí se v symetrických oblastech a údery musí mít stejnou sílu. Při jeho provádění se pořadí úkonů a správná poloha prsty.
Takový poklep může být hluboký (pokud se předpokládá přítomnost patologických oblastí hluboko uvnitř), povrchní (když jsou patologické oblasti blízko) a obyčejné. Poklepávání se provádí na přední, zadní a boční plochy hrudníku.
Topografická perkuse plic je určena k určení horní a dolní hranice orgánu. Získané výsledky se porovnávají s normou (k tomu byla vyvinuta speciální tabulka). Na základě existujících odchylek může lékař navrhnout jednu nebo jinou diagnózu.
Tento typ respirační perkuse se provádí pouze povrchním způsobem. Hranice jsou určeny tonalitou zvuků. Lékař musí striktně dodržovat techniku provedení zákroku a dávat pozor, aby mu neunikly důležité detaily vyšetření.
Normální ukazatele
Tato metoda vyšetření dýchacích orgánů umožňuje odhalit patologické jevy bez použití složitějších diagnostických postupů. Nejčastěji se k identifikaci podobných znaků používá rentgenové záření nebo MRI, ale jejich použití není vždy vhodné (kvůli vystavení UV záření nebo vysoké ceně). Díky poklepu může lékař při vyšetření odhalit posunutí nebo deformaci orgánů.
Většina závěrů vychází z toho, jaké jsou hranice pacientových plic. Existuje určitý standard, kterým se odborníci řídí. Je třeba říci, že normální ukazatel hranic plic u dětí a dospělých je téměř stejný. Výjimkou mohou být ukazatele dítěte předškolním věku, ale pouze ve vztahu k vrcholům varhan. U předškolních dětí tedy tato hranice není stanovena.
Měření horní hranice plic se provádí jak před hrudníkem, tak za ním. Na obou stranách jsou orientační body, na které lékaři spoléhají. Orientačním bodem na přední části těla je klíční kost. V v dobré kondici horní hranice plic leží 3-4 cm nad klíční kostí.
Stanovení horních hranic plic
Zezadu tuto hranici určuje sedmý krční obratel (od ostatních se mírně liší drobným trnovým výběžkem). Vrchol plic je přibližně ve stejné úrovni jako tento obratel. Tato hranice se nachází poklepáním od klíční kosti nebo od lopatky nahoru, dokud se neobjeví tupý zvuk.
Chcete-li identifikovat spodní hranici plic, musíte vzít v úvahu umístění topografických linií hrudníku. Poklepání se provádí podél těchto čar shora dolů. Každá z těchto linií poskytne jiný výsledek, protože plíce mají kuželovitý tvar.
Za normálního stavu pacienta bude tato hranice ležet v oblasti od 5. mezižeberního prostoru (při pohybu po parasternální topografické čáře) po 11. hrudní obratel (po paravertebrální čáře). Mezi dolními hranicemi pravé a levé plíce budou rozdíly kvůli srdci umístěnému vedle jedné z nich.
Je také důležité vzít v úvahu, že umístění dolních hranic je ovlivněno tělesnou stavbou pacientů. Při tenké stavbě mají plíce protáhlejší tvar, díky čemuž je spodní hranice o něco nižší. Pokud má pacient hyperstenickou postavu, může být tento limit o něco vyšší, než je obvyklé.
Dalším důležitým ukazatelem, na který musíte při takovém vyšetření dávat pozor, je pohyblivost dolních hranic. Jejich poloha se může měnit v závislosti na fázi dýchacího procesu.
Při nádechu se plíce naplní vzduchem, což způsobí, že se spodní okraje při výdechu posunou dolů, vrátí se do normálního stavu. Normální indikátor pohyblivost vzhledem k střední klavikulární a lopatkové linii je 4-6 cm, vzhledem ke střední axilární linii - 6-8 cm.
Co znamenají odchylky?
Podstatou tohoto diagnostického postupu je předpokládat onemocnění na základě odchylek od normy. Odchylky jsou nejčastěji spojeny s posunem hranic orgánu nahoru nebo dolů.
Pokud jsou horní části plic pacienta posunuty výše, než by měly být, znamená to plicní tkáně mají nadměrnou vzdušnost.
Nejčastěji je to pozorováno u emfyzému, kdy alveoly ztrácejí svou elasticitu. Níže normální úroveň vrcholy plic se nacházejí, pokud se u pacienta objeví onemocnění, jako je zápal plic, plicní tuberkulóza atd.
Když se dolní hranice posune, je to známka patologie hrudníku nebo břišní dutiny. Pokud je spodní hranice umístěna pod normální úrovní, může to znamenat rozvoj emfyzému nebo prolapsu vnitřních orgánů.
Při posunutí pouze jedné plíce směrem dolů lze předpokládat rozvoj pneumotoraxu. Umístění těchto hranic nad požadovanou úrovní je pozorováno u pneumosklerózy, bronchiální obstrukce atd.
Pozor si musíte dát i na pohyblivost plic. Někdy to může vypadat jinak než normálně, což ukazuje na problém. Můžete zjistit takové změny, které jsou charakteristické pro obě plíce nebo jednu - to je také třeba vzít v úvahu.
Pokud je pacient charakterizován oboustranným poklesem této hodnoty, můžeme předpokládat vývoj:
- emfyzém;
- bronchiální obstrukce;
- formace fibrotické změny v tkáních.
Podobná změna, charakteristická pouze pro jednu z plic, může ukazovat na hromadění tekutiny v pleurálním sinu nebo na tvorbu pleurodiafragmatických srůstů.
Lékař musí analyzovat všechny zjištěné znaky, aby mohl vyvodit správné závěry. Pokud to selže, další diagnostické metody aby nedošlo k chybám.
