Dýchací systém dětí. Respirační selhání

Dýchací systém novorozence, stejně jako všechny ostatní systémy čerstvě narozeného dítěte, je stále nedokonalý. Dolní nosní průchod není vyvinut, hlasivková štěrbina je mnohem užší než u dospělých, hltan je nedostatečně vyvinutý, průdušky jsou užší a průdušnice má příliš úzký průsvit. Všechny dýchací orgány novorozenců musí být ještě plně vytvořeny, a dokud se tak nestane, rodiče by měli být velmi opatrní.

Anatomické a fyziologické rysy dýchacích orgánů novorozence

Během prenatálního období jsou plíce ve zhrouceném stavu. V okamžiku narození dělá dítě první dechový pohyb, o kterém se dozvídáme díky prvnímu výdechu – pláč. Dýchání je možné díky speciální látce - povrchově aktivní látce, která pokrývá stěny alveolů již v prenatálním období. Surfaktant zabraňuje kolapsu alveolů a rozvoji respiračních poruch během novorozeneckého období.

Horní dýchací cesty kojenec mají řadu znaků: nos je široký a krátký, dolní nosní průchod není vyvinut, sliznice je jemná, snadno se poraní. Dítě může mít potíže s dýcháním kvůli ucpání nosních cest během zánětlivého procesu, což ho nutí dýchat ústy.

Dalším anatomickým a fyziologickým znakem dýchacích orgánů novorozence je nevyvinutí čelních a hlavních rýh, které začínají dozrávat až po 1. roce života.

Hrdlo dítěte je úzké, lymfatické uzliny, které v něm tvoří prstenec, jsou nedostatečně vyvinuté a mandle jsou malé. V tomto ohledu děti v prvním roce života nemají angínu.

Dýchací orgán novorozence, hrtan, má nálevkovitý tvar. Hlasivky jsou krátké a glottis užší než u dospělých. Sliznice hrtanu je jemná, dobře zásobená cévy a lymfoidní tkáň. Kvůli těmto rysům se u dětí často vyvine laryngeální stenóza. Děti mají zvonivý hlas kvůli krátkým hlasivkám. Ve 3 letech je velikost a tvar hrtanu u chlapců a dívek stejný. Rozdíly mezi pohlavími se tvoří během puberty a jsou spojeny se skutečností, že u chlapců se úhel průsečíku štítné chrupavky zostřuje, hlasivky prodloužit.

Průdušnice má téměř trychtýřovitý tvar a úzký průsvit, její chrupavky jsou velmi poddajné a snadno se pohybují. Počet slizničních žláz je malý. Tento anatomický a fyziologický rys dýchací systém novorozenci přispívá k rozvoji zánětlivých procesů v něm a výskytu stenózy.

Průdušky jsou úzké, chrupavka v nich je měkká. Zvláštností je, že jeden bronchus - pravý - zaujímá vertikální polohu, je pokračováním průdušnice, levý odstupuje pod úhlem od průdušnice. Cizí tělesa se často dostávají do pravého bronchu. Ve sliznici orgánu je málo slizničních žláz, je však bohatě zásoben krví. Všechny tyto vlastnosti dýchacích orgánů malých dětí přispívají ke snadnému výskytu zánětlivých procesů a stenotických komplikací.

Plíce dítěte jsou v neustálý vývoj. V novorozeneckém období jsou méně vzdušné, bohatě zásobené cévami a jejich elastická tkáň je málo vyvinutá. Po narození se počet alveolů v dýchacím systému novorozence zvyšuje a dále se zvyšuje až do 8 let.

Vlastnosti dýchacího systému malých dětí: dechová frekvence

Během prvních měsíců života je dýchání proměnlivé a lze pozorovat zvýšení jeho rytmu. V kojeneckém věku je dýchání mělké, což souvisí s horizontálním postavením žeber, slabým stažením bránice a poměrně velkou velikostí jater. To vše přispívá.

Dechová frekvence klesá s věkem: u novorozence je to 75-48 za minutu, v prvním roce života je to 45-35. Poměr mezi dýcháním a srdečními kontrakcemi u novorozenců je 1: 3, později - 1: 3,5-4.

Počítání dechu u dětí se provádí s rukou položenou na hrudi nebo břiše, u neklidných dětí - očima.

U kojenců v prvních měsících života se dýchání počítá přes stetoskop umístěný na nos dítěte. Poruchy dýchání u dětí se mohou objevit:

na zánětlivý edém sliznice průdušek v důsledku poklesu jejich lumen;
s akumulací sputa v dýchacím traktu;
se spasmem bronchiálních svalů, což vede k problémům s dýcháním;
při vdechování cizích těles;
při stlačení dýchací trakt;
na pozadí onemocnění dýchacích cest. Poruchy dýchání vyžadují mimořádná opatření.

Anatomické, fyziologické a funkční charakteristiky dýchacího systému u novorozenců vysvětlují významný výskyt onemocnění, zejména zápalů plic, a jejich závažnější průběh v kojeneckém věku.

Tento článek byl přečten 5 958 krát.

Dýchací systém je soubor orgánů skládající se z dýchacích cest (nos, hltan, průdušnice, průdušky), plic (bronchiální strom, acini) a svalových skupin, které podporují kontrakci a relaxaci. hruď. Dýchání poskytuje buňkám těla kyslík, který ho zase přeměňuje na oxid uhličitý. Tento proces probíhá v plicním oběhu.

Tvorba a vývoj dýchacího systému dítěte začíná během 3. týdne těhotenství ženy. Vznikl ze tří primordií:

Splanchnotom.
Mezenchym.
Epitel předního střeva.

Pleurální mezotel se vyvíjí z viscerálních a parietálních vrstev splanchnotomu. Je reprezentován jednovrstvým dlaždicovým epitelem (polygonálními buňkami), který lemuje celý povrch plicního systému a odděluje jej od ostatních orgánů. Vnější povrch List je pokryt mikrociliemi, které produkují serózní tekutinu. Je nutné, aby obě vrstvy pohrudnice klouzaly mezi sebou při nádechu a výdechu.

Z mezenchymu, konkrétně zárodečné vrstvy mezodermu, se tvoří struktury chrupavek, svalů a pojivové tkáně a cévy. Z epitelu předního střeva se vyvíjí bronchiální strom, plíce a alveoly.

V prenatálním období jsou dýchací cesty a plíce naplněny tekutinou, která je při porodu odstraněna prvním nádechem a je také vstřebána lymfatickým systémem a částečně do cév. Dýchání zajišťuje mateřská krev obohacená o kyslík přes pupeční šňůru.

Do osmého měsíce těhotenství produkují pneumocyty surfaktant – surfaktant. Vystýlá vnitřní povrch alveolů, zabraňuje jejich kolapsu a slepování a nachází se na rozhraní vzduch-kapalina. Chrání před škodlivými činiteli pomocí imunoglobulinů a makrofágů. Nedostatečná sekrece nebo absence surfaktantu ohrožuje rozvoj syndromu respirační tísně.

Charakteristickým rysem dýchacího systému u dětí je jeho nedokonalost. Tvorba a diferenciace tkání a buněčných struktur se provádí v prvních letech života a až do sedmi let.

Struktura

V průběhu času se orgány dítěte přizpůsobí prostředí, ve kterém bude žít, a vytvoří se potřebné imunitní a žlázové buňky. U novorozence má dýchací trakt na rozdíl od dospělého těla:

Užší vůle.
Krátké délky zdvihu.
Mnoho cévních cév v omezené oblasti sliznice.
Jemná, snadno traumatizující architektura podšívkových membrán.
Volná struktura lymfoidní tkáně.

Horní cesty

Dětský nos malá velikost, jeho průchody jsou úzké a krátké, takže sebemenší otok může vést k obstrukci, která zkomplikuje proces sání.

Struktura horní cesty Dítě má:

Jsou vyvinuty dvě nosní dutiny – horní a střední, dolní se vytvoří do čtyř let. Chrupavkový rám je měkký a poddajný. Sliznice má hojnost krevních cév a lymfatické cévy, a proto může drobná manipulace vést ke zranění. Vzácně zaznamenáno krvácení z nosu– je to kvůli nevyvinuté kavernózní tkáni (vytvoří se do 9 let). Všechny ostatní případy krvácení z nosu jsou považovány za patologické.
Maxilární dutiny, čelní a etmoidální dutiny nejsou uzavřeny, vyčnívají sliznici, tvoří se do 2 let, případy jsou vzácné zánětlivé léze. Skořápka je tedy více přizpůsobena k čištění a zvlhčování vdechovaného vzduchu. K úplnému rozvoji všech dutin dochází do 15 let.
Nazolakrimální vývod je krátký, ústí v koutku oka blízko nosu, což zajišťuje rychlé šíření zánětu směrem nahoru z nosu do slzného vaku a rozvoj polyetiologické konjunktivitidy.
Hltan je krátký a úzký, což mu umožňuje rychle se nakazit nosem. Na úrovni mezi dutinou ústní a hltanem se nachází nazofaryngeální prstencový útvar Pirogov-Waldeyer, sestávající ze sedmi struktur. Koncentrace lymfoidní tkáně chrání vstup do dýchacích a trávicích orgánů před infekčními agens, prachem a alergeny. Vlastnosti struktury prstence: špatně vytvořené mandle, adenoidy, jsou volné, náchylné ke kolonizaci zánětlivých agens v jejich kryptách. vzniknout chronické léze infekce, časté onemocnění dýchacích cest, bolesti v krku, potíže s dýcháním nosem. Takové děti se objevují neurologické poruchy, obvykle chodí s otevři pusu a jsou hůře přístupné školní docházce.
Epiglottis má tvar lopatky, poměrně široký a krátký. Při dýchání se opírá o kořen jazyka - při jídle otevírá vchod do dolních cest, brání cizím tělesům vstupovat do dýchacích cest;

Dolní cesty

Hrtan novorozence je umístěn výše než u dospělého a je velmi pohyblivý díky svalovému rámu. Vypadá jako trychtýř o průměru 0,4 cm, zúžení směřuje k hlasivkám. Akordy jsou krátké, což vysvětluje vysoký zabarvení hlasu. Při mírném otoku se při akutních respiračních onemocněních objevují příznaky záškrtu a stenózy, které jsou charakterizovány těžkým, sípavým dýcháním s neschopností se plně nadechnout. V důsledku toho se vyvíjí hypoxie. Hrtanové chrupavky jsou zaoblené, k jejich zostření u chlapců dochází ve věku 10–12 let.

Průdušnice je vytvořena již v době narození a nachází se v úrovni 4 krční obratel, pohyblivý, nálevkovitý, získává pak válcovitý vzhled. Lumen je výrazně zúžený, na rozdíl od dospělého je v něm málo žlázových oblastí. Při kašli se může zmenšit o třetinu. S ohledem na anatomické rysy, při zánětlivých procesech, zúžení a výskytu štěkavý kašel, příznaky hypoxie (cyanóza, dušnost). Tracheální kostra se skládá z chrupavčitých polokroužků, svalových struktur a membrány pojivové tkáně. Bifurkace při narození je vyšší než u starších dětí.

Bronchiální strom je pokračováním bifurkace průdušnice a dělí se na pravý a levý bronchus. Pravá je širší a kratší, levá užší a delší. Řasinkový epitel je dobře vyvinutý, produkuje fyziologický hlen, který čistí průsvit průdušek. Hlen se pohybuje směrem ven s řasinkami rychlostí až 0,9 cm za minutu.

Charakteristickým rysem dýchacího systému u dětí je slabý impuls ke kašli v důsledku špatně vyvinutých svalů trupu, neúplný myelinový povlak nervových vláken desátý pár hlavových nervů. V důsledku toho infikované sputum neprochází, hromadí se v lumen bronchů různých velikostí a ucpává se hustými sekrety. Struktura bronchu obsahuje chrupavčité prstence, s výjimkou koncových úseků, které se skládají pouze z hladké svaly. Při jejich podráždění může dojít k prudkému zúžení průchodu – objeví se astmatický obraz.

Plíce jsou vzduchová tkáň, jejich diferenciace pokračuje až do věku 9 let, sestávají z:

Laloky (pravý ze tří, levý ze dvou).
Segmenty (pravý – 10, levý – 9).
Dolek.

Průdušky končí u dítěte váčkem. Jak dítě roste, roste plicní tkáň, váčky se mění v alveolární shluky a zvyšují se ukazatele vitální kapacity. Aktivní rozvoj od 5 týdnů života. Váha při narození párový orgán je 60–70 gramů, dobře prokrvená a prokrvená lymfou. Je tedy plnokrevná a nevzdušná jako u starších lidí. Důležitý bod spočívá v tom, že plíce nejsou inervovány, zánětlivé reakce probíhají bezbolestně a v tomto případě může dojít k opomenutí závažného onemocnění.

Vzhledem k anatomické a fyziologické stavbě dochází k rozvoji patologických procesů v bazálních úsecích, neobvyklé nejsou případy atelektázy a emfyzému.

Funkční vlastnosti

První nádech se provádí v důsledku poklesu kyslíku v krvi plodu a zvýšení hladiny oxidu uhličitého, po sevření pupeční šňůry, jakož i změnou životních podmínek - z teplých a vlhkých na chladné a schnout. Signály putují podél nervových zakončení do centrálního nervového systému a poté do dýchacího centra.

Vlastnosti respirační funkce u dětí:

Vedení vzduchu.
Čištění, ohřívání, zvlhčování.
Nasycení kyslíkem a čištění od oxidu uhličitého.
Ochranná imunitní funkce, syntéza imunoglobulinů.
Metabolismus – syntéza enzymů.
Filtrace – prach, krevní sraženiny.
Metabolismus lipidů a vody.
Mělké nádechy.
Tachypnoe.

V prvním roce života dochází k respirační arytmii, která je považována za normální, ale její přetrvávání a výskyt apnoe po roce věku je plný zástavy dechu a smrti.

Frekvence dýchacích pohybů přímo závisí na věku dítěte - čím mladší, tím častěji se dech bere.

Norma NPV:

Novorozenec 39–60/min.
1–2 roky – 29–35/min.
3–4 roky – 23–28/min.
5–6 let – 19–25/min.
10 let – 19–21/min.
Dospělí – 16–21/min.

S ohledem na vlastnosti dýchacího systému u dětí, pozornost a informovanost rodičů, včasné vyšetření, terapie snižuje riziko přechodu na chronické stadium nemoc a vážné komplikace.

Dýchací orgány u dětí mají nejen absolutně menší velikost, ale navíc se liší i nějakou neúplnou anatomickou a histologickou stavbou. Nos dítěte je relativně malý, jeho dutiny jsou nedostatečně vyvinuté a nosní průchody jsou úzké; Dolní nosní průchod v prvních měsících života zcela chybí nebo je rudimentárně vyvinutý. Sliznice je jemná, bohatá na cévy, podsliznice v prvních letech života je chudá na kavernózní tkáň; v 8-9 letech už je kavernózní tkáň dost vyvinutá a hlavně v pubertě je jí hodně.

Přídatné nosní dutiny u malých dětí jsou velmi špatně vyvinuté nebo dokonce zcela chybí. Čelní sinus se objevuje až ve 2. roce života, do 6 let dosahuje velikosti hrášku a nakonec se tvoří až v 15 letech. Čelistní dutina, ačkoli je přítomna již u novorozenců, je velmi malá a teprve od 2 let věku začíná znatelně nabývat na objemu; přibližně totéž je třeba říci o sinus ethmoidalis. Sinus sphenoidalis u malých dětí je velmi malý; do 3 let věku se jeho obsah snadno vyprázdní do nosní dutiny; od 6 let se tato dutina začíná rychle zvětšovat. Vzhledem ke špatnému vývoji paranazálních dutin u malých dětí se zánětlivé procesy z nosní sliznice velmi zřídka šíří do těchto dutin.

Nasolakrimální vývod je krátký, jeho vnější otvor se nachází blízko koutku víček, chlopně jsou málo vyvinuté, což velmi usnadňuje pronikání infekce z nosu do spojivkového vaku.

Hltan u dětí je poměrně úzký a má více vertikální směr. Waldeyerův prstenec u novorozenců je špatně vyvinutý; hltanové mandle nejsou při vyšetření hltanu patrné a stávají se viditelnými až do konce 1. roku života; PROTI další roky Nahromadění lymfatické tkáně a mandlí naopak poněkud hypertrofují a maximální expanze dosahují nejčastěji mezi 5. a 10. rokem. Během puberty začínají mandle procházet obráceným vývojem a po pubertě je poměrně vzácné vidět jejich hypertrofii. Zvětšení adenoidů je nejvýraznější u dětí s exsudativní a lymfatickou diatézou; zvláště často pociťují poruchy dýchání nosem, chronické katarální stavy nosohltanu a poruchy spánku.

Hrtan u velmi malých dětí má nálevkovitý tvar, později - válcovitý; je umístěn o něco výše než u dospělých; jeho dolní konec u novorozenců je na úrovni IV krčního obratle (u dospělých o 1-12 obratlů níže). Nejbujnější růst příčných a předozadních rozměrů hrtanu pozorujeme v 1. roce života a ve věku 14-16 let; S věkem se trychtýřovitý tvar hrtanu postupně blíží válcovému. Hrtan u malých dětí je relativně delší než u dospělých.

Chrupavka hrtanu u dětí je jemná, velmi poddajná, epiglottis je do 12-13 let poměrně úzká a u kojenců je dobře vidět i při běžném vyšetření hltanu.

Pohlavní rozdíly v hrtanu u chlapců a dívek se začínají objevovat až po 3 letech, kdy se úhel mezi deskami štítné chrupavky u chlapců stává akutnějším. Od 10 let mají chlapci již zcela jasně identifikované rysy charakteristické pro mužský hrtan.

Uvedené anatomické a histologické rysy hrtanu vysvětlují mírný nástup stenotických jevů u dětí, a to i při relativně středně těžkých zánětlivých jevech. Chrapot, často pozorovaný u malých dětí po pláči, obvykle nezávisí na zánětlivých jevech, ale na letargii snadno unavitelných svalů glottis.

Průdušnice u novorozenců má délku asi 4 cm, ve 14-15 letech dosahuje přibližně 7 cm a u dospělých je 12 cm u dětí v prvních měsících života má poněkud trychtýřovitý tvar nachází se u nich výše než u dospělých; u novorozenců je horní konec průdušnice na úrovni IV krčního obratle, u dospělých - na úrovni VII.

Bifurkace průdušnice u novorozenců odpovídá III-JV hrudním obratlům, u 5letých dětí - IV-V a 12letých - V-VI obratlů.

Růst průdušnice je přibližně paralelní s růstem trupu; Mezi šířkou průdušnice a obvodem hrudníku je v každém věku téměř konstantní vztah. Průřez průdušnice u dětí v prvních měsících života připomíná elipsu, v dalších letech připomíná kruh.

Sliznice průdušnice je citlivá, bohatá na cévy a relativně suchá v důsledku nedostatečné sekrece slizničních žláz. Svalová vrstva membranózní části stěny průdušnice je dobře vyvinuta i u novorozenců elastická tkáň se nachází v relativně malém množství.

Dětská průdušnice je měkká a snadno stlačitelná; pod vlivem zánětlivých procesů snadno dochází ke stenotickým jevům. Průdušnice je do určité míry pohyblivá a vlivem jednostranného tlaku může dojít k posunutí (exsudát, nádor).

Průdušky. Pravý bronchus je jako pokračování průdušnice, levý vybíhá ve velkém úhlu; To vysvětluje častější vstup cizích těles do pravého bronchu. Průdušky jsou úzké, jejich chrupavka je měkká, svalová a elastická vlákna jsou poměrně málo vyvinutá, sliznice je bohatá na cévy, ale poměrně suchá.

Plíce novorozence váží asi 50 g, do 6 měsíců se jejich hmotnost zdvojnásobí, do jednoho roku ztrojnásobí, do 12 let dosáhne 10násobku původní hmotnosti u dospělých, plíce váží téměř 20krát více než při narození; Pravá plíce, zpravidla o něco větší než vlevo. U malých dětí jsou plicní štěrbiny často slabě vyjádřené, pouze ve formě mělkých rýh na povrchu plic; zvláště často střední podíl pravá plíce téměř splývá s vrcholem. Velká, neboli hlavní, šikmá trhlina odděluje spodní lalok vpravo od horního a středního laloku a malá horizontální trhlina probíhá mezi horním a středním lalokem. Na levé straně je pouze jeden slot.

Od růstu plicní hmoty je třeba odlišit diferenciaci jednotlivých buněčných elementů. Hlavní anatomickou a histologickou jednotkou plíce je acinus, který má však u dětí do 2 let poměrně primitivní charakter. Od 2 do 3 let se chrupavčité svalové průdušky intenzivně vyvíjejí; od 6-7 let věku se histostruktura acinus v podstatě shoduje se strukturou dospělého; Sacculi, se kterými se někdy setkáváme, již nemají svalovou vrstvu. Intersticiální (pojivová) tkáň u dětí je volná a bohatá na lymfatické a krevní cévy. Dětské plíce jsou chudé na elastickou tkáň, zejména kolem alveol.

Epitel alveolů u nedýchajících mrtvě narozených je krychlový, u dýchajících novorozenců a u starších dětí plochý.

Diferenciace dětské plíce je tedy charakterizována kvantitativními a kvalitativními změnami: úbytek respiračních bronchiolů, vývoj alveolů z alveolárních vývodů, zvýšení kapacity samotných alveolů, postupný reverzní vývoj intrapulmonálních vazivových vrstev a zvýšení elastických prvků.

Objem plic již dýchajících novorozenců je 70 cm3, do 15 let se jejich objem zvětší 10krát a u dospělých - 20krát. K celkovému růstu plic dochází především v důsledku zvětšení objemu alveolů, přičemž počet alveolů zůstává víceméně konstantní.

Dýchací plocha plic u dětí je relativně větší než u dospělých; Kontaktní plocha alveolárního vzduchu s cévním plicním kapilárním systémem se s věkem relativně zmenšuje. Množství krve protékající plícemi za jednotku času je u dětí větší než u dospělých, což u nich vytváří nejpříznivější podmínky pro výměnu plynů.

Děti, zejména malé děti, jsou náchylné k plicní atelektáze a hypostáze, jejichž výskyt je zvýhodněn bohatostí plic v krvi a nedostatečným rozvojem elastické tkáně.

Mediastinum u dětí je relativně větší než u dospělých; v horní části obsahuje průdušnici, velké průdušky, brzlík a lymfatické uzliny, tepny a velké nervové kmeny, v dolní části srdce, cévy a nervy.

Lymfatické uzliny. Rozlišují se tyto skupiny lymfatických uzlin v plicích: 1) tracheální, 2) bifurkace, 3) bronchopulmonální (v místě, kde průdušky vstupují do plic) a 4) uzliny velkých cév. Tyto skupiny lymfatických uzlin jsou spojeny lymfatickými cestami s plícemi, mediastinálními a nadklíčkovými uzlinami.

Hrudní koš. Poměrně velké plíce, srdce a mediastinum zabírají relativně více místa v hrudníku dítěte a určují některé jeho rysy. Hrudník je vždy ve stavu nádechu, tenké mezižeberní prostory jsou vyhlazené a žebra jsou poměrně silně zatlačena do plic.

U velmi malých dětí jsou žebra téměř kolmá k páteři a zvýšení kapacity hrudníku zvednutím žeber je téměř nemožné. To vysvětluje brániční povahu dýchání v tomto věku. U novorozenců a dětí v prvních měsících života je předozadní a laterální průměr hrudníku téměř stejný a epigastrický úhel je velmi tupý.

Jak dítě stárne, průřez hrudníku nabývá oválného nebo ledvinovitého tvaru.

Čelní průměr se zvětšuje, sagitální průměr se relativně zmenšuje a zakřivení žeber se výrazně zvětšuje; epigastrický úhel se stává akutnějším.

Tyto poměry jsou charakterizovány hrudním indexem (procentuální poměr mezi předozadním a příčným průměrem hrudníku): u plodu raného embryonálního období je to 185, u novorozence - 90, do konce roku - 80, do 8 let - 70, po pubertě se opět mírně zvyšuje a kolísá kolem 72-75.

Úhel mezi žeberním obloukem a mediálním úsekem hrudníku u novorozence je přibližně 60°, do konce 1. roku života - 45°, ve věku 5 let - 30°, v 15 letech - 20° a po ukončení puberty - asi 15 °.

S věkem se mění i poloha hrudní kosti; jeho horní okraj, ležící u novorozence ve výši VII krčního obratle, ve věku 6-7 let klesá na úroveň II-III hrudních obratlů. Kupole bránice, která u kojenců dosahuje k hornímu okraji čtvrtého žebra, klesá s věkem poněkud níže.

Z výše uvedeného je zřejmé, že hrudník u dětí postupně přechází z polohy nádechové do polohy výdechové, což je anatomický předpoklad pro rozvoj hrudního (kostálního) typu dýchání.

Struktura a tvar hrudníku se mohou výrazně lišit v závislosti na individuální vlastnosti dítě. Tvar hrudníku u dětí je zvláště snadno ovlivněn prodělanými nemocemi (křivice, zánět pohrudnice) a různými negativními vlivy. životní prostředí. Věkem podmíněné anatomické rysy hrudníku určují také některé fyziologické rysy dýchání dětí v různá období dětství.

První nádech novorozence. Během intrauterinního vývoje u plodu dochází k výměně plynů výhradně v důsledku placentární oběh. Na konci tohoto období se u plodu vyvinou pravidelné nitroděložní dýchací pohyby, což ukazuje na schopnost dýchacího centra reagovat na podráždění. Od okamžiku narození dítěte se výměna plynů zastaví v důsledku placentární cirkulace a začíná plicní dýchání.

Fyziologickým původcem dýchacího centra je nedostatek kyslíku a oxidu uhličitého, jejichž zvýšená akumulace od okamžiku zástavy placentární cirkulace je příčinou 1. hluboký nádech novorozený; je možné, že za příčinu prvního nádechu by se neměl považovat ani tak přebytek oxidu uhličitého v krvi novorozence, ale hlavně nedostatek kyslíku v ní.

První nádech, doprovázený prvním pláčem, se ve většině případů objeví u novorozence okamžitě – jakmile plod projde porodní cesta matka. V případech, kdy se však dítě narodí s dostatečnou zásobou kyslíku v krvi nebo s mírně sníženou dráždivostí dýchacího centra, uplyne několik sekund, někdy i minut, než se objeví první nádech. Toto krátkodobé zadržení dechu se nazývá neonatální apnoe.

Po prvním hlubokém nádechu zdravé děti je zavedeno správné a většinou dosti rovnoměrné dýchání; Nerovnoměrný rytmus dýchání pozorovaný v některých případech během prvních hodin a dokonce dnů života dítěte se obvykle rychle vyrovná.

Dechová frekvence u novorozenců je asi 40-60 za minutu; S věkem je dýchání vzácnější a postupně se přibližuje rytmu dospělého. Podle našich pozorování je dechová frekvence u dětí následující.

Dětský věk

Do 8 let dýchají chlapci častěji než dívky; V prepubertálním období jsou dívky ve frekvenci dýchání před chlapci a ve všech následujících letech jejich dýchání zůstává častější.

Děti se vyznačují mírnou dráždivostí dechového centra: mírná fyzická zátěž a duševní vzrušení, mírné zvýšení tělesné teploty a okolního vzduchu téměř vždy způsobí výrazné zrychlení dýchání, někdy i určité narušení správného dechového rytmu.

V průměru jeden dechový pohyb u novorozenců představuje 2'/2-3 tepy, u dětí na konci 1. roku života a starších - 3-4 tepy a konečně u dospělých - 4-5 tepů srdce. . Tyto poměry obvykle přetrvávají, když se pod vlivem fyzického a psychického stresu zvýší srdeční frekvence a dýchání.

Objem dechu. Pro posouzení funkční kapacity dýchacích orgánů se obvykle bere v úvahu objem jednoho dýchacího pohybu, minutový objem dýchání a vitální kapacita plic.

Objem každého dechového pohybu u novorozence je schopen dobrý spánek rovná se v průměru 20 cm3,y měsíční miminko stoupá na přibližně 25 cm3, do konce roku dosahuje 80 cm3, o 5 let - asi 150 cm3, o 12 let - v průměru asi 250 cm3 a do 14-16 let stoupá na 300-400 cm3; tato hodnota však zřejmě může kolísat v poměrně širokých individuálních mezích, protože údaje různých autorů se značně liší. Při křiku se objem dýchání prudce zvyšuje - 2-3 a dokonce 5krát.

Minutový objem dechu (objem jednoho dechu vynásobený počtem dechových pohybů) se s věkem rychle zvyšuje a na konci 1. 1. rok - asi 2600 cm3, ve věku 5 let - asi 3200 cm3 a ve 12-15 letech - asi 5000 cm3.

Vitální kapacitu plic, tj. množství vzduchu maximálně vydechnutého po maximálním nádechu, lze indikovat pouze u dětí od 5-6 let, protože samotná metodika výzkumu vyžaduje aktivní účast dítěte; ve věku 5-6 let vitální kapacita kolísá kolem 1150 cm3, ve věku 9-10 let - asi 1600 cm3 a ve věku 14-16 let - 3200 cm3. Chlapci mají větší kapacitu plic než dívky; Největší kapacita plic nastává při torakoabdominálním dýchání, nejmenší při čistě hrudním dýchání.

Typ dýchání se liší v závislosti na věku a pohlaví dítěte; u dětí převládá novorozenecké období brániční dýchání s menší účastí žeberních svalů. U kojenců se zjišťuje tzv. hrudně-břišní dýchání s převahou bráničního dýchání; exkurze hrudníku jsou slabě vyjádřeny v jeho horních částech a naopak mnohem silnější v dolních částech. S přechodem dítěte z konstantní horizontální polohy do vertikální polohy se mění i typ dýchání; v tomto věku (začátek 2. roku života) se vyznačuje kombinací bráničního a hrudního dýchání a někde převažuje jedno, jinde druhé. Ve věku 3-7 let kvůli vývoji svalů ramenního pletence je stále jasnější hrudní dýchání, začíná definitivně dominovat tomu bráničnímu.

První rozdíly v typu dýchání v závislosti na pohlaví se začínají zřetelně projevovat ve věku 7-14 let; V prepubertálním a pubertálním období se u chlapců vyvíjí především břišní typ, u dívek hrudní typ dýchání. Změny typu dýchání související s věkem jsou předem určeny výše uvedeným anatomické rysy hrudník dětí v různých obdobích života.

Zvýšení kapacity hrudníku zvednutím žeber u kojenců je téměř nemožné kvůli vodorovné poloze žeber; je to možné v pozdějších obdobích, kdy žebra klesají poněkud dolů a dopředu a když jsou zvednutá, zvětšují se předozadní a laterální rozměry hrudníku.

Vlastnosti regulace dýchání

Jak víte, akt dýchání je regulován dýchací centrum, jehož činnost se vyznačuje automatičností a rytmem. Dýchací centrum se nachází ve střední třetině prodloužená medulla na obou stranách střední čáry. Vzruch, rytmicky vznikající v buňkách dechového centra, se přenáší odstředivými (eferentními) nervovými dráhami do dýchacích svalů. Různá podráždění postihující extero- a interoreceptory lidského těla putují dostředivými cestami do dýchacího centra a ovlivňují procesy excitace a inhibice, které v něm probíhají; Úloha impulsů vycházejících z plic samotných je zvláště velká při dráždění četných receptorů uložených v bronchiolech a alveolech, ke které dochází při inhalaci v těchto interoreceptorech podél vláken; bloudivý nerv přenáší se do dýchacího centra a inhibuje jeho činnost; inhibované centrum nevysílá vzrušující impulsy do dýchacích svalů a ty se uvolňují a začíná fáze výdechu; u zhroucené plíce nejsou excitována aferentní zakončení bloudivého nervu, proto je eliminován inhibiční vliv procházející jeho vlákny, dechové centrum je opět excitováno, vzniklé impulsy jsou posílány do dýchacích svalů a dochází k novému dechu; dochází k samoregulaci: nádech způsobuje výdech a druhý způsobí nádech. Svou roli samozřejmě hraje i složení alveolárního vzduchu.

V důsledku toho je regulace dýchání u dětí prováděna především nervovým systémem. reflexně. Dráždění zakončení dostředivých nervů kůže, svalů, cévních reflexogenních zón, zakončení n. sinocarotidas, atd. stejným reflexním způsobem ovlivňuje rytmus a hloubku dýchání. Na funkci dýchacího centra má vliv i složení krve, obsah kyslíku a oxidu uhličitého v ní, reakce krve, hromadění kyseliny mléčné nebo různé patologické produkty látkové výměny v ní; tato podráždění se na něj mohou přenést v důsledku vlivu složení krve na receptory zabudované ve stěnách samotných cév, jakož i v důsledku přímého účinku složení krevního výplachu na dýchací centrum to (humorální vliv).

Funkce dechového centra prodloužené míchy je neustále regulována mozkovou kůrou. Rytmus dýchání a jeho hloubka se mění pod vlivem různých emočních momentů; dospělý a starší děti mohou dobrovolně měnit jak hloubku, tak frekvenci dechu a mohou ho nějakou dobu zadržet. Pokusy na zvířatech a pozorování u lidí prokázaly možnost podmíněných reflexních účinků na dýchání. To vše hovoří o regulační roli mozkové kůry. U velmi malých dětí je často nutné pozorovat poruchy rytmu dýchání, až krátkodobou úplnou zástavu dechu, např. u nedonošených dětí, což je nutné vysvětlit morfologickou nezralostí jejich centrální a periferní nervový systém a zejména mozková kůra. Mírnou poruchu rytmu dýchání během spánku a u starších dětí je nutné vysvětlit jedinečným vztahem mezi kůrou a subkortikální oblastí mozku.

Regulační úloha centrálního nervového systému zajišťuje celistvost těla a vysvětluje závislost dýchání na funkci ostatních orgánů - oběhové soustavě, trávení, krevním systému, metabolických procesech atd. Úzká závislost funkce některých orgánů na funkci ostatních se projevuje zejména u dětí s méně dokonalou regulací kortiko-viscerálních spojení.

Ochranné reflexy ze sliznic dýchacích cest - kýchání a kašel - se projevují, i když méně zřetelně, již u dětí v novorozeneckém období.

Základní vitální důležitou funkci dýchací orgány zásobují tkáně kyslíkem a odstraňují oxid uhličitý.

Dýchací orgány se skládají ze vzduchovodných (dýchacích) cest a jsou párové dýchací orgány- plíce. Dýchací cesty se dělí na horní (od ústí nosu k hlasivkám) a dolní (hrtan, průdušnice, lobární a segmentální průdušky včetně intrapulmonálních větví průdušek). V době narození dítěte je jejich morfologická stavba stále nedokonalá, s čímž souvisí i funkční charakteristika dýchání.

Intenzivní růst a diferenciace dýchacích orgánů pokračuje během prvních měsíců a let života. Tvorba dýchacích orgánů končí v průměru do 7 let a následně se zvětšují pouze jejich velikosti.

Anatomické a fyziologické rysy. Všechny dýchací cesty u dítěte jsou výrazně menší a mají užší otvory než u dospělého.

Charakteristiky jejich morfologické struktury u dětí prvních let života jsou následující:

1) tenká, jemná, snadno zraňující suchá sliznice s nedostatečným rozvojem žláz, sníženou produkcí sekrečního imunoglobulinu A (SIg A) a nedostatkem surfaktantu;

2) bohatá vaskularizace submukózní vrstvy, představovaná převážně volným vláknem a obsahující málo prvků elastické a pojivové tkáně;

3) měkkost a poddajnost chrupavčitého rámu spodní části dýchací cesty, nedostatek elastické tkáně v nich a plicích.

Tím se snižuje bariérová funkce sliznice, usnadňuje se průnik infekčního agens do krevního oběhu a také se vytvářejí předpoklady pro zúžení dýchacích cest v důsledku rychle se vyskytujícího otoku nebo stlačení poddajných dýchacích cest zvenčí ( brzlík, abnormálně umístěné cévy, zvětšené tracheobronchiální lymfatické uzliny).

Nos a nosohltanový prostor. U malých dětí je nos a nosohltanový prostor malý, nosní dutina nízká a úzká z důvodu nedostatečného rozvoje obličejového skeletu. Skořápky jsou silné, nosní průchody úzké, spodní tvoří pouze 4 roky. I mírná hyperémie a otok sliznice při rýmě ucpávají nosní cesty, způsobuje dušnost a ztěžuje kojení. Cavernózní tkáň se vyvíjí ve věku 8-9 let, takže krvácení z nosu u malých dětí je vzácné a je způsobeno patologické stavy. Během puberty jsou pozorovány častěji.

Paranazální (paranazální) dutiny. Do narození dítěte se tvoří pouze čelistní (čelistní) dutiny; Frontální a etmoidní jsou otevřené výčnělky sliznice, které se formují ve formě dutin až po 2 letech, hlavní sinus chybí. Všechny vedlejší nosní dutiny se zcela vyvinou do 12-15 let, nicméně sinusitida se může vyvinout i u dětí v prvních dvou letech života.
Nasolacrimal duct. Je krátká, má nedostatečně vyvinuté chlopně, vývod se nachází blízko koutku víček, což usnadňuje šíření infekce z nosu do spojivkového vaku.

Hltan.
U malých dětí je hltan poměrně široký, patrové mandle jsou při narození dobře viditelné, ale nevyčnívají kvůli dobře vyvinutým obloukům. Jejich krypty a nádoby jsou špatně vyvinuté, což do jisté míry vysvětluje vzácných onemocnění bolest v krku v prvním roce života. Do konce prvního roku lymfoidní tkáň mandlí, včetně nosohltanu (adenoidy), často hyperplazie, zejména u dětí s diatézou. Jejich bariérová funkce je v tomto věku nízká, jako u lymfatických uzlin. Přerostlá lymfoidní tkáň je osídlena viry a mikroorganismy, tvoří se ložiska infekce - adenoiditida a chronická tonzilitida. Zároveň je poznamenáno časté bolesti v krku, ARVI, nazální dýchání je často narušeno, obličejový skelet se mění a tvoří se „adenoidní obličej“.

Epiglottis.
Úzce souvisí s kořenem jazyka. U novorozenců je poměrně krátká a široká. Nesprávné postavení a měkkost jeho chrupavky může způsobit funkční zúžení vchodu do hrtanu a vznik hlučného (stridorového) dýchání.

Hrtan. U dětí je hrtan vyšší než u dospělých, s věkem klesá a je velmi pohyblivý. Jeho poloha není konstantní ani u stejného pacienta. Má nálevkovitý tvar s výrazným zúžením v oblasti subglotického prostoru, ohraničeného tuhou kricoidní chrupavkou. Průměr hrtanu v tomto místě u novorozence je pouze 4 mm a pomalu se zvětšuje (6-7 mm v 5-7 letech, 1 cm ve 14 letech), jeho expanze je nemožná. Úzký průsvit, množství nervových receptorů v subglotickém prostoru a snadno se vyskytující otok podslizniční vrstvy mohou způsobit vážné dýchací potíže i při drobných projevech respirační infekce (kroupový syndrom).

Štítné chrupavky tvoří u malých dětí tupý, zaoblený úhel, který se u chlapců po 3 letech zostřuje. Od 10 let se tvoří charakteristický mužský hrtan. Skutečné hlasivky dětí jsou kratší než hlasivky dospělých, což vysvětluje výšku a barvu dětského hlasu.

Průdušnice.
U dětí v prvních měsících života je průdušnice ve vyšším věku často nálevkovitá, převládají tvary válcovité a kuželovité. Jeho horní konec je u novorozenců umístěn mnohem výše než u dospělých (na úrovni IV, respektive VI krčních obratlů) a postupně klesá, jako úroveň bifurkace průdušnice (od III. hrudního obratle u novorozence do V- VI ve 12-14 letech). Tracheální kostra se skládá ze 14-16 chrupavčitých polokroužků spojených vzadu vazivovou membránou (u dospělých místo elastické koncové desky). Membrána obsahuje mnoho svalových vláken, jejichž kontrakce nebo relaxace mění lumen orgánu.

Průdušnice dítěte je velmi pohyblivá, což spolu s měnícím se průsvitem a měkkostí chrupavky někdy vede ke štěrbinovitému kolapsu při výdechu (kolapsu) a je příčinou výdechové dušnosti nebo hrubého chrápacího dýchání (vrozený stridor) . Příznaky stridoru obvykle zmizí ve věku 2 let, když se chrupavka stává hustší.

Bronchiální strom.
V době narození se tvoří bronchiální strom. Jak dítě roste, počet větví a jejich rozložení v plicní tkáni se nemění. Velikost průdušek se rychle zvyšuje v prvním roce života a během puberty. Jsou také založeny na chrupavčitých semiringech, v raného dětství bez uzavírací elastické desky, spojené vazivovou membránou obsahující svalová vlákna. Chrupavka průdušek je velmi elastická, měkká, pružná a snadno se posunuje. Pravý hlavní bronchus je obvykle téměř přímým pokračováním průdušnice, takže právě v něm se nejčastěji nacházejí cizí tělesa.

Průdušky jsou stejně jako průdušnice vystlány víceřadým cylindrickým epitelem, jehož řasinkový aparát vzniká po narození dítěte. Hyperémie a otok sliznice průdušek, její zánětlivý otok výrazně zužuje lumen průdušek, až k jejich úplné neprůchodnosti. Se zvýšením tloušťky submukózní vrstvy a sliznice o 1 mm se tedy celková plocha průduškového lumenu novorozence sníží o 75% (u dospělého - o 19%). Aktivní motilita průdušek je nedostatečná kvůli špatnému vývoji svalů a řasinkového epitelu.

Neúplná myelinizace bloudivého nervu a nedostatečně vyvinuté dýchací svaly přispívají k oslabení impulsu ke kašli u malého dítěte; Infikovaný hlen hromadící se v bronchiálním stromu ucpává lumen malých průdušek, podporuje atelektázu a infekci plicní tkáně. Hlavním funkčním znakem bronchiálního stromu malého dítěte je tedy nedostatečný výkon drenážní a čistící funkce.

Plíce.
U dětí, stejně jako u dospělých, mají plíce segmentovou strukturu. Segmenty jsou od sebe odděleny úzkými rýhami a vrstvami pojivové tkáně (lobulární plíce). Hlavní stavební jednotkou jsou acini, ale jejich koncové bronchioly nekončí shlukem alveolů jako u dospělého, ale vakkem (sacculus). Z jejich „krajkových“ okrajů se postupně tvoří nové alveoly, jejichž počet u novorozence je 3krát menší než u dospělého. Průměr každého alveolu se také zvětšuje (0,05 mm u novorozence, 0,12 mm ve 4-5 letech, 0,17 mm v 15 letech). Zároveň se zvyšuje vitální kapacita plic.

Intersticiální tkáň v plicích dítěte je volná, bohatá na krevní cévy, vlákninu a obsahuje velmi málo pojivové tkáně a elastických vláken. V tomto ohledu jsou plíce dítěte v prvních letech života plnokrevnější a méně vzdušné než plíce dospělého. Nedostatečné rozvinutí elastického rámce plic přispívá jak k výskytu emfyzému, tak k atelektáze plicní tkáně. Atelektáza se vyskytuje zvláště často v zadních oblastech plic, kde je neustále pozorována hypoventilace a stagnace krve v důsledku nucené horizontální polohy malého dítěte (hlavně na zádech).

Tendence k atelektáze je zesílena nedostatkem surfaktantu, filmu, který reguluje alveolární povrchové napětí a je produkován alveolárními makrofágy. Právě tento nedostatek vede u nedonošených dětí po narození k nedostatečné expanzi plic (fyziologická atelektáza) a je také základem syndromu respirační tísně, klinicky se projevující těžkým respiračním selháním.
Pleurální dutina. U dítěte je snadno roztažitelný kvůli slabému připojení parietálních vrstev. Viscerální pleura, zejména u novorozenců, je poměrně silná, volná, složená, obsahuje klky a výrůstky, nejvýraznější v dutinách a interlobárních rýhách. V těchto oblastech jsou podmínky pro rychlejší vznik infekčních ložisek.

Kořen plic.
Skládá se z velkých průdušek, cév a lymfatických uzlin (tracheobronchiální, bifurkační, bronchopulmonální a kolem velké nádoby). Jejich struktura a funkce jsou podobné jako u periferních lymfatických uzlin. Snadno reagují na zavlečení infekce – vytváří se obraz jak nespecifické, tak specifické (tuberkulózní) bronchoadenitidy. Kořen plic je nedílnou součástí mediastina.

Ten se vyznačuje snadným posunem a je často místem vývoje zánětlivých ložisek, odkud infekční proces se šíří do průdušek a plic. Mediastinum obsahuje také brýlovou žlázu (brzlík), která při narození má velké velikosti a obvykle postupně klesá během prvních dvou let života. Zvětšený brzlík může způsobit stlačení průdušnice a velkých cév, zhoršit dýchání a krevní oběh.

Membrána.
Díky vlastnostem hrudníku hraje bránice velkou roli v dýchacím mechanismu malého dítěte a zajišťuje hloubku inspirace. Slabost jeho kontrakcí částečně vysvětluje extrémně mělké dýchání novorozence. Jakékoli procesy, které brání pohybu bránice (tvorba plynové bubliny v žaludku, plynatost, střevní paréza, zvětšení parenchymální orgány, intoxikace atd.), snížit ventilaci plic (restriktivní respirační selhání).

Hlavní funkční fyziologické rysy dýchacích orgánů jsou následující:

1) hloubka dýchání, absolutní a relativní objemy jednoho respiračního aktu u dítěte jsou výrazně menší než u dospělého. S věkem se tato čísla postupně zvyšují. Při křiku se objem dýchání zvyšuje 2-5krát. Absolutní hodnota minutového objemu dýchání je menší než u dospělého a relativní hodnota (na 1 kg tělesné hmotnosti) je mnohem větší;

2) dechová frekvence se zvyšuje, čím je dítě mladší. Kompenzuje malý objem každého dýchacího aktu a dodává kyslík do těla dítěte. Nestabilita rytmu a krátké (3-5 min) pauzy v dýchání (apnoe) u novorozenců a nedonošených dětí jsou spojeny s neúplnou diferenciací dechového centra a jeho hypoxií. Inhalace kyslíku obvykle eliminuje respirační arytmie u těchto dětí;

3) výměna plynů u dětí probíhá intenzivněji než u dospělých díky bohaté vaskularizaci plic, rychlosti průtoku krve a vysoké difuzní kapacitě. Zároveň funkce vnější dýchání u malého dítěte je velmi rychle narušena nedostatečnými exkurzemi plic a napřímením alveolů.

Otok epitelu alveolů nebo intersticia plic, vyloučení i malé oblasti plicní tkáně z dýchání (atelektáza, kongesce v zadních částech plic, fokální pneumonie, restriktivní změny) snižují plicní ventilaci způsobují hypoxémii a hromadění oxidu uhličitého v krvi, tedy rozvoj respiračního selhání, stejně jako respirační acidózu. Tkáňové dýchání se provádí u dítěte s vyššími energetickými výdeji než u dospělých a snadno se naruší tvorbou metabolická acidóza kvůli nestabilitě enzymových systémů charakteristických pro rané dětství.

Metodologie výzkumu.
Při hodnocení stavu dýchacích orgánů se používá dotazování (obvykle matky) a objektivní metody - vyšetření a počítání počtu dýchacích pohybů, palpace, perkuse, auskultace, jakož i laboratorní a instrumentální studie.

Dotazování. Matka je dotázána, jak probíhalo perinatální období a porod, čím bylo dítě nemocné, včetně krátce před současným onemocněním, jaké příznaky byly pozorovány na počátku onemocnění. Dávej pozor Speciální pozornost na výtok z nosu a potíže s dýcháním z nosu, charakter kašle (periodický, záchvatový, štěkavý atd.) a dýchání (chrapavý, pískavý, slyšitelný na dálku atd.), jakož i kontakt s pacienty s respiračním nebo jiným akutním nebo chronická infekce.

Vizuální kontrola. Vyšetření obličeje, krku, hrudníku a končetin poskytuje více informací, čím je dítě mladší. Věnujte pozornost křiku, hlasu a kašli dítěte. Vyšetření pomáhá identifikovat především příznaky hypoxémie a respiračního selhání - cyanózu a dušnost.
Cyanóza může být výrazná v určitých oblastech ( nasolabiální trojúhelník, prsty) a být rozšířené. Při pokročilých poruchách mikrocirkulace je na kůži pozorován hrubý cyanotický (mramorový) vzor. Cyanóza se může objevit během pláče, zavinování, krmení nebo být konstantní.

Rozšíření povrchové kapilární sítě v oblasti VII krčního obratle (Frankův příznak) může naznačovat zvětšení tracheobronchiálních lymfatických uzlin. Výrazná vaskulatura na kůži prsu je někdy další příznak hypertenze v systému plicních tepen.
Dušnost je často doprovázena účastí pomocných svalů a retrakce poddajných oblastí hrudníku.
Inspirační dušnost s obtížnou, zvučnou, někdy pískavou inhalací je pozorována u krupičního syndromu a jakékoli obstrukce horních cest dýchacích.

Exspirační dušnost s obtížemi a prodloužením výdechu je charakteristická pro obstrukční bronchitidu, bronchiální astma, bronchiolitidu, virovou respirační syncytiální infekci a výrazné zvětšení tracheobronchiálních lymfatických uzlin.

Smíšená dušnost je pozorována u pneumonie, pleurisy, poruch krevního oběhu, restriktivního respiračního selhání (těžká plynatost, ascites). Puffing dušnost smíšené povahy je pozorována u silné křivice.

Otoky a napětí křídel nosu ukazují na potíže s dýcháním a jsou ekvivalentem dušnosti u novorozenců a dětí v prvních měsících života.

Je také nutné věnovat pozornost výtoku z nosu a jeho charakteru. Krvavý, zejména jednostranný výtok lze pozorovat, když cizí těleso v nosních průchodech nebo nosní záškrtu. Růžová pěna vycházející z nosu a úst je jedním z příznaků akutního zápalu plic u novorozenců.

Dětský hlas nám umožňuje posoudit stav horních cest dýchacích. Pro laryngitidu a syndrom krupice je charakteristický chraplavý, nízko položený hlas nebo úplná afonie. Hrubý, nízký hlas je charakteristický pro hypotyreózu. Hlas získává nosní, nosní tón, když chronická rýma, adenoidy, paréza velum palatine (s porodní trauma dětská obrna, záškrt), nádory a abscesy hltanu, vrozené vady rozvoj horní čelist.
Pláč zdravého donošeného dítěte je hlasitý, zvučný, podporuje napřímení plicní tkáně a vymizení atelektázy. Nedonošené a oslabené dítě má slabý pláč. Pláč po krmení, před defekací, během močení vyžaduje vyloučení hypogalaktie, análních fisur, fimózy, vulvitidy a uretritidy. Pravidelný hlasitý výkřik je často pozorován u otitis, meningitidy, bolesti břicha, monotónního, nevýrazného „mozkového“ pláče - s organickým poškozením centrálního nervového systému.

Kašel- velmi cenný diagnostický znak. K umělému vyvolání kašle můžete tlačit na chrupavku průdušnice, kořen jazyka nebo dráždit hltan. Pro syndrom krupice je charakteristický štěkavý, drsný kašel, který postupně ztrácí zvuk. U černého kašle je pozorován záchvatovitý, prodloužený kašel sestávající z po sobě jdoucích kašelových šoků, doprovázených hlasitým, obtížným vdechováním (repríza) a končící zvracením.

Bitonální kašel je charakteristický pro zvětšené tracheobronchiální a bifurkační intratorakální lymfatické uzliny. Krátký bolestivý kašel se sténavým výdechem se často vyskytuje u pleuropneumonie; suché, bolestivé - s faryngitidou, tracheitidou, pleurisou; mokré - pro bronchitidu, bronchiolitidu. Je třeba si uvědomit, že příčinou může být otok sliznice nosohltanu, zvětšené adenoidy, nadměrná tvorba hlenu přetrvávající kašel, zejména při změně polohy a bez poškození podkladových dýchacích cest.

Počítání počtu dýchacích pohybů by mělo být provedeno na začátku vyšetření ve stavu klidu (nebo spánku), protože dítě snadno zažívá tachypnoe pod jakýmkoli vlivem, včetně emocionálního. Brady pnea je u dětí vzácná (s meningitidou a jinými mozkovými lézemi, uremií). V případech těžké intoxikace je někdy pozorováno dýchání „uloveného zvířete“ - časté a hluboké. Počítání se provádí během minuty, lépe u spících dětí a pomocí zvuků dýchání pomocí fonendoskopu přivedeného k nosu. U starších dětí se počítání provádí s rukou přiloženou na hrudník a břicho současně (na žeberní oblouk), protože děti se vyznačují břišním nebo smíšeným typem dýchání. Dechová frekvence novorozence je 40-60 za minutu, roční dítě je 30-35, 5-6 let je 20-25, 10 let je 1R-20, dospělý 15-16 za minutu.

Palpace.
Palpací jsou zjištěny deformity hrudníku (vrozené, spojené s křivicí nebo jinými kostotvornými vadami). Kromě toho určete tloušťku kožní záhyb symetricky na obou stranách hrudníku a vyboulení nebo retrakci mezižeberních prostor, zpoždění jedné poloviny hrudníku při dýchání. Charakteristický je otok vlákna, silnější záhyb na jedné straně, vyboulení mezižeberních prostorů exsudativní pleurisy. Recesi mezižeberních prostorů lze pozorovat při atelektázích a adhezivních procesech v dutině pohrudnice a osrdečníku.

Poklep.
U dětí má perkuse řadu funkcí:

1) poloha těla dítěte by měla zajistit maximální symetrii obou polovin hrudníku. Proto se poklepává na záda, když dítě stojí nebo sedí se zkříženýma nebo nataženýma nohama, boční plochy hrudníku - ve stoje nebo vsedě s rukama na týlu nebo natažené dopředu a hrudník - vleže ;

2) bicí nástroje by měly být tiché - prst na prstu nebo přímé, protože hrudník dítěte rezonuje mnohem více než hrudník dospělého;

3) prst pesimetru je umístěn kolmo na žebra, což vytváří podmínky pro rovnoměrnější tvorbu bicího tónu.

Tón perkusí zdravé dítě první roky života jsou zpravidla vysoké, jasné, s mírně hranatým nádechem. Při křiku se může změnit - od výrazné tympanitidy při maximální inspiraci a zkrácení při výdechu.

Jakákoli stabilní změna charakteru bicího tónu by měla upozornit lékaře. Při bronchitidě, bronchiolitidě, astmatickém syndromu a astmatu a často i bronchopneumonii s malými ložisky zhutnění plicní tkáně a zástupným emfyzémem se může objevit krabicový nebo vysoký bubínek. Při pneumonii, zejména prodloužené a chronické, je možný „pestrý“ zvuk - střídání oblastí zkrácení tónu a perkusního tympanického zvuku. Výrazné lokální nebo celkové zkrácení tonusu ukazuje na masivní (lobární, segmentální) pneumonii nebo pleurisy. Zvětšení tracheobronchiálních lymfatických uzlin se zjišťuje přímým poklepem podél trnových výběžků obratlů, počínaje od dolních hrudních oblastí.

Zkrácení hlásky pod druhým hrudním obratlem ukazuje na možnou bronchoadenitidu (příznak Coranyi de la Campa).

Hranice plic jsou určeny stejně jako u dospělých, v průměru o 1 cm vyšší z důvodu vyšší polohy bránice (u dětí raného a raného dětství) před školní věk). Pohyblivost plicního okraje se zjišťuje, když dítě volně dýchá.

Vyšetření poslechem. Vlastnosti techniky: 1) přísně symetrické postavení obou polovin hrudníku, podobné jako při poklepu; 2) použití speciálního dětského stetoskopu - s dlouhými trubicemi a malým průměrem, protože membrána může zkreslit zvuk.

Normální dýchací zvuky, které slyšíme, závisí na věku: do 6 měsíců u zdravého dítěte je dýchání oslabené vezikulární kvůli jeho povrchové povaze; ve věku 6 měsíců - 7 let se ozve pueridní (dětské) dýchání s výraznějším nádechem a relativně hlasitějším a delším výdechem. U dětí školního věku a dospívajících je dýchání stejné jako u dospělých - vezikulární (poměr délky nádechu a výdechu je 3:1). Když dítě pláče, auskultace není o nic méně cenná než v klidu. Při křiku se hloubka inspirace zvyšuje, bronchofonie je dobře definovaná, zvětšuje se v oblastech zhutnění plicní tkáně a jsou slyšet různé sípavé zvuky.

Patologické zvuky dýchání zahrnují následující typy dýchání:

1) bronchiální (poměr doby trvání nádechu a výdechu je 1:1), pozorované při infiltraci plicní tkáně a nad oblastí stlačenou tekutinou popř. plicní vzduch zatímco prodloužený výdech indikuje bronchospasmus;

2) oslabené vezikulární u dětí přes rok starý se zánětem pohrudnice, tuberkulózní infiltrací plicní tkáně, bolestivou inhalací (se zlomeninou žebra, myositidou, apendicitidou, peritonitidou), těžkou bronchiální obstrukcí, cizí těleso;

3) amforické, slyšet přes bulózní (s destruktivní pneumonií) a jiné dutiny v plicích.

Sípání je slyšet při různých patologických procesech v průduškách a plicích, nejčastěji v hloubce nádechu. Suché sípání vodivé povahy (hrubé, zvučné, pískání) je slyšet během laryngitidy, faryngitidy, tracheitidy, astmatické bronchitidy, cizího tělesa, záchvatu bronchiálního astmatu. V druhém případě jsou slyšet na dálku. Vlhké chrasty - velká a střední bublina - svědčí o poškození průdušek; malé, znělé se tvoří v bronchiolech, krepitantech - v alveolech.

Prevalence a stabilita poslechu pískotů mají diagnostický význam: malé a krepitující pískoty lokálně detekované po dlouhou dobu pravděpodobněji indikují pneumonické ložisko. Pro bronchitidu nebo bronchiolitidu jsou typičtější difúzní, intermitentní vlhké chrochty různého kalibru.

Bronchoadenitida je charakterizována D'Espinovým příznakem – zřetelnou auskultací šeptané řeči nad trnovými výběžky pod prvním hrudním obratlem. Hluk z pleurálního tření je detekován u pleurisy a je u dětí charakterizován nestabilitou a přechodným charakterem.
Orofarynx je posledním místem, které se u dítěte vyšetřuje. Hlavu a ruce pacienta bezpečně fixuje matka nebo sestra pomocí špachtle, sliznice tváří, dásní, zubů, jazyka, tvrdého a měkké nebe. Poté špachtlí zatlačte na kořen jazyka a prohlédněte patrové mandle, oblouky a zadní stěnu hltanu. U malých dětí lze často vyšetřit epiglottidu. Hlavní známky poškození orofaryngu, které mají diagnostickou hodnotu, viz Trávicí a břišní orgány.
Laboratorní a instrumentální výzkum.

Následující studie mají největší diagnostický význam:
1) rentgen;
2) bronchologické;
3) stanovení složení plynů, pH krve, acidobazické rovnováhy;
4) funkce vnějšího dýchání;
5) analýza bronchiálního sekretu.

Rysy instrumentálního a laboratorního výzkumu v pediatrické praxi jsou následující:
1) technické potíže bronchologického vyšetření spojené s malou velikostí dýchacích cest;
2) použití Celková anestezie, zejména u malých dětí, pro bronchoskopii a bronchografii;
3) povinná účast na bronchologickém vyšetření specialistů - pediatr, dětský bronchopulmonolog, anesteziolog;
4) nemožnost použití nejběžnějšího spirografického stanovení funkce zevního dýchání u dětí do 5-6 let a použití pneumografie a celkové pletysmografie u této skupiny pacientů;
5) potíže s prováděním analytických studií plynů u novorozenců a dětí do 3 let v důsledku zrychleného dýchání a negativního postoje k používaným metodám.

Dýchací orgány u dítěte se výrazně liší od dýchacího systému dospělého. V době narození se dýchací systém dítěte ještě plně nevyvinul, a proto při absenci řádné péče děti zažívají zvýšený výskyt respiračních onemocnění. Největší počet těchto onemocnění se vyskytuje ve věku od 6 měsíců do 2 let.

Studium anatomických a fyziologických charakteristik dýchacích orgánů a provádění široké škály preventivní opatření S přihlédnutím k těmto rysům mohou přispět k výraznému snížení respiračních onemocnění, která jsou stále jednou z hlavních příčin dětské úmrtnosti.

Nos dítě je poměrně malé, nosní průchody jsou úzké. Sliznice, která je vystýlá, je jemná, snadno zranitelná, bohatá na krevní a lymfatické cévy; to vytváří podmínky pro rozvoj zánětlivá reakce a otok sliznice při infekci horních cest dýchacích.

Normálně dítě dýchá nosem, nemůže dýchat ústy.

S věkem se horní čelist vyvíjí a roste obličejové kosti zvětšuje se délka a šířka reklamačních průchodů.

Eustachova trubice, která spojuje nosohltan s bubínková dutina ucho, poměrně krátké a široké; má horizontálnější směr než dospělý. To vše přispívá k zavlečení infekce z nosohltanu do středoušní dutiny, což vysvětluje četnost jejího zapojení do onemocnění horních cest dýchacích u dítěte.

Čelní sinus a čelistní dutiny se vyvíjejí pouze do 2 let, ale svého konečného vývoje dosáhnou mnohem později.

Hrtan u malých dětí má tvar trychtýře. Jeho průsvit je úzký, chrupavka je poddajná, sliznice je velmi jemná, bohatá na cévy. Hlasivková štěrbina je úzká a krátká. Tyto rysy vysvětlují četnost a snadnost zúžení glottis (stenózy), a to i při relativně středně těžkém zánětu sliznice hrtanu, který vede k potížím s dýcháním.

Průdušnice a průdušky mají také užší vůli; jejich sliznice je bohatá na cévy při zánětu snadno otéká, což způsobuje zúžení průsvitu průdušnice a průdušek.

Plíce, plíce kojence se od plic dospělého člověka liší slabým rozvojem elastické tkáně, větším prokrvením a menší vzdušností. Slabý vývoj elastické plicní tkáně a nedostatečná exkurze hrudníku vysvětluje četnost atelektázy (kolaps plicní tkáně) u kojenců, zejména v dolních zadních částech plic, protože tyto části jsou špatně ventilovány.

Růst a vývoj plic probíhá po poměrně dlouhou dobu. Růst plic je zvláště intenzivní v prvních 3 měsících života. Jak se plíce vyvíjejí, mění se jejich struktura: vrstvy pojivové tkáně jsou nahrazeny elastickou tkání, zvyšuje se počet alveolů, což výrazně zvyšuje vitální kapacitu plic.

Hrudní dutina dítě je relativně malé. Dýchací exkurze plic je omezena nejen kvůli nízké pohyblivosti hrudníku, ale také kvůli malé velikosti pleurální dutiny, která je u malého dítěte velmi úzká, téměř štěrbinovitá. Plíce tedy téměř úplně vyplňují hrudník.

Omezena je také pohyblivost hrudníku v důsledku slabosti dýchacích svalů. Plíce se roztahují především směrem k poddajné bránici, proto je před chůzí typ dýchání u dětí brániční. S věkem se zvyšuje respirační exkurze hrudníku a objevuje se hrudní nebo břišní typ dýchání.

Věkem podmíněné anatomické a morfologické znaky hrudníku určují některé funkční znaky dýchání dětí v různých věkových obdobích.

Potřeba kyslíku dítěte během menstruace intenzivní růst velmi vysoká kvůli zvýšenému metabolismu. Vzhledem k tomu, že dýchání u kojenců a malých dětí je povrchové, je vysoká spotřeba kyslíku pokryta dechovou frekvencí.

Během několika hodin po prvním nádechu novorozence se dýchání stává správným a poměrně jednotným; někdy je založen až po několika dnech.

Počet dechů u novorozence až 40-60 za minutu, u dítěte 6 měsíců - 35-40, ve 12 měsících - 30-35, v 5-6 letech - 25, ve věku 15 let - 20, u dospělého - 16.

Musí se počítat počet nádechů klidný stav dítě sleduje dýchací pohyby hrudník nebo položení ruky na břicho.

Vitální kapacita plic dítě je poměrně velké. U dětí školního věku se zjišťuje spirometrií. Dítě je vyzváno, aby se zhluboka nadechlo a pomocí speciálního přístroje – spirometru – se změřilo maximální množství vydechovaného vzduchu ( stůl 6.) (podle N.A. Shalkové).

Tabulka 6. Vitální kapacita plic u dětí (v cm3)

Stáří v letech	Chlapci	Limity kolísání

S věkem se zvyšuje vitální kapacita plic. Zvyšuje se také v důsledku tréninku, fyzické práce a sportu.

Dýchání je regulováno dýchacím centrem, které přijímá reflexní podněty z plicních větví bloudivého nervu. Vzrušivost dechového centra je regulována mozkovou kůrou a stupněm nasycení krve oxidem uhličitým. S věkem se kortikální regulace dýchání zlepšuje.

Jak se plíce a hrudník vyvíjejí a dýchací svaly posilují, dýchání se stává hlubší a méně časté. Ve věku 7-12 let se vzor dýchání a tvar hrudníku téměř neliší od vzoru dýchání a tvaru dospělého.

Správný vývoj hrudníku, plic a dýchacích svalů dítěte závisí na podmínkách, ve kterých roste. Pokud dítě žije v dusné místnosti, kde se kouří, vaří, pere a suší prádlo nebo je v dusné, nevětrané místnosti, pak vznikají podmínky, které narušují normální vývoj jeho hrudníku a plic.

Ke zlepšení zdraví dítěte a dobrý vývoj dýchacích orgánů, k prevenci onemocnění dýchacích cest je nutné, aby dítě v zimě i v létě trávilo dlouhou dobu na čerstvém vzduchu. Užitečné jsou především venkovní hry, sport a fyzická cvičení.

Výhradně důležitá role při posilování zdraví dětí je nutné vyvést je mimo město, kde je možné zorganizovat pobyt dětí na vzduchu na celý den.

Místnosti, ve kterých se nacházejí děti, musí být důkladně větrány. V zimě byste měli okna nebo příčky otevírat několikrát denně podle zavedeného postupu. V místnosti s ústředním topením, pokud jsou příčky, lze větrání provádět velmi často bez chlazení. Během teplé sezóny by měla být okna otevřena nepřetržitě.