Vznik nitrožilní anestezie byl možný poté, co Alexander Wood vynalezl injekční stříkačku a jehlu pro podkožní injekce v roce 1855. Časné pokusy o nitrožilní anestezii zahrnovaly použití chloralhydrátu (Ore v roce 1872), chloroformu a éteru (Burkhardt v roce 1909) a kombinaci morfinu a skopolaminu (Bredenfeld v roce 1916). Barbituráty byly syntetizovány v roce 1903 Fischerem a von Meringem. Prvním barbiturátem používaným k navození anestezie byla kyselina diethylbarbiturová (barbital), ale až po nástupu hexobarbitalu v roce 1927 se navození anestezie barbituráty rozšířilo. Thiopental, syntetizovaný v roce 1932 Volwilerem a Tabernem, byl poprvé klinicky použit Johnem Lundym a Ralphem Watersem v roce 1934 a zůstává nejčastěji používaným lékem na navození anestezie. Methohexital byl poprvé klinicky použit V.K. Stoeltingem v roce 1957 a je dalším barbiturátem, který se stále používá k navození anestezie. Poté, co byl v roce 1957 syntetizován chlordiazepoxid, začaly být benzodiazepiny - diazepam (1959), lorazepam (1971) a imidazolam (1976) široce používány pro premedikaci, indukci a potenciaci anestezie a také pro nitrožilní sedaci. Ketamin byl syntetizován v roce 1962 Stevensem, klinicky byl poprvé použit v roce 1965 Corssenem a Dominem a pro široké použití schválen v roce 1970. Ketamin se stal prvním neinhalačním anestetikem, jehož podávání bylo doprovázeno pouze minimálním potlačením krevního oběhu a dýchání . Etomidát byl syntetizován v roce 1964 a schválen pro použití v roce 1972; Nadšení z relativního nedostatku účinků léku na kardiovaskulární a respirační systém poněkud opadlo po zprávách o supresi kůry nadledvin i po jediné dávce. V roce 1989 byl schválen k použití propofol (chemicky jde o diisopropylfenol). Vzhled tohoto léku měl pro ambulantní anesteziologii velký význam pro krátké trvání jeho účinku (viz kap. 8 a 46).
Svalové relaxanty
Použití kurare (jehož aktivní složkou je tubokurarin) Haroldem Griffithem a Enid Jonsonovou v roce 1942 bylo milníkem ve vývoji anesteziologie. Použití kurare značně usnadnilo tracheální intubaci a poskytlo vynikající uvolnění břišních svalů pro chirurgický zákrok. Před příchodem myorelaxancií byly podávány poměrně velké dávky anestetik k uvolnění svalů během operace, což často způsobovalo těžkou respirační a oběhovou depresi a také významně opožďovalo probuzení. Vážně nemocní pacienti často nesnesli vysoké dávky anestetik.
Brzy byly do klinické praxe zavedeny další myorelaxancia – gallamin, dekamethonium, methokurin, alkuronium a pankuronium. Vzhledem k tomu, že tyto léky byly často provázeny výraznými vedlejšími účinky (viz kap. 9), pokračovalo hledání nových ideálních myorelaxancií. Mezi léky, které se v řadě parametrů blíží ideálu, patří vekuronium, atrakurium, pipekuronium a doxakurium. Sukcinylcholin byl syntetizován Bovetem v roce 1949 a schválen pro klinické použití v roce 1951; stal se lékem volby pro zajištění tracheální intubace. Přestože sukcinylcholin zůstává z hlediska rychlosti účinku nesrovnatelný s jakýmkoli jiným svalovým relaxantem, jeho vedlejší účinky nutí výzkumníky pokračovat v hledání náhrady. Mivacurium, nový krátkodobě působící nedepolarizující svalový relaxant, má málo vedlejších účinků, ale působí pomaleji a trvá déle než sukcinylcholin. Rokuronium je nový svalový relaxant se střední dobou účinku; při podání dochází k účinku téměř stejně rychle jako při použití sukcinylcholinu.
Opioidy
Morfin byl izolován z opia v roce 1805 Serturnerem a následně byl použit jako nitrožilní anestetikum. První zprávy uváděly, že užívání vysokých dávek opioidů bylo spojeno s vysokým rizikem komplikací a úmrtí, a mnoho anesteziologů upustilo od používání opioidů ve prospěch inhalační anestezie. Zájem o použití opioidů v celkové anestezii se znovu objevil poté, co byl v roce 1939 syntetizován meperidin. Pojem vyvážená anestezie navrhl Lundy a další autoři; doporučilo použití thiopentalu pro indukci, oxidu dusného pro amnézii, meperidinu (nebo jiného narkotického analgetika) pro analgezii a kurare pro svalovou relaxaci. V roce 1969 Lowenstein obnovil zájem o opioidní anestezii tím, že přehodnotil koncept monoanestezie s vysokými dávkami narkotických analgetik. Morfin byl nejprve použit jako monoanestetické narkotické analgetikum, poté byly do klinické praxe zavedeny fentanyl, sufentanil a alfentanil. Remifentanil je nový ultrakrátce působící opioid, který je rychle zničen nespecifickými plazmatickými a tkáňovými esterázami.
Uvedení do anestezie je jednou z nejkritičtějších fází celkové anestezie. V tomto případě je důležité zajistit, aby pacient rychle usnul bez psychomotorického rozrušení, zajistit dostatečnou ventilaci plic (okysličení, kontrola hladiny oxidu uhličitého – mírná hyperventilace), zabránit výraznému zvýšení nebo snížení krevního tlaku a zabránit tzv. působení dalších faktorů, které přispívají ke zvýšení ICP (kašel, svalová fibrilace). Taková opatření jsou nezbytná pro zamezení zvýšení ICP, zhoršení protruze dřeně do defektu a zajištění „měkkého“ mozku.
Nejčastěji se k navození anestezie používají preparáty kyseliny barbiturové, a to pro jejich schopnost snižovat ICP v důsledku na dávce závislého snížení MK a rychlého nástupu hypnotického účinku. Podobný účinek je charakteristický pro propofol a etomidát. Je třeba si uvědomit, že všechny tyto léky mohou vést k rozvoji arteriální hypotenze, zejména u pacientů s kardiovaskulární insuficiencí, u starších osob a také u hypovolemie. Rozvoj arteriální hypotenze na pozadí regionálního edému mozku a lokálních poruch cerebrovaskulární reaktivity může vést k izolovanému poklesu PP i přes relativní bezpečnost hypotenze pro intaktní části mozku. Léky této skupiny navíc zcela neuvolňují reflexy z horních cest dýchacích a jejich kombinace s narkotickými analgetiky může zhoršit nestabilitu kardiovaskulárního systému.
Další skupinou prostředků používaných k navození anestezie jsou inhalační anestetika (fluorothan, isofluran, sevofluran atd.). V případě těžké ICH by měly být tyto léky používány s opatrností kvůli jejich schopnosti zvýšit průtok krve mozkem, snížit krevní tlak a v důsledku toho PP. Zavedení anesteziologických přístrojů, které umožňují provoz v uzavřeném okruhu s malými průtoky plynů, relativně nízká cena anestetik a dobrá ovladatelnost anestezie přispívá k revizi indikací pro použití inhalační anestezie u neurochirurgických pacientů.
Třetí skupinu léčiv představuje ketamin a jeho analogy (kalypsol, ketanest). Vyznačuje se účinkem cerebrální vazodilatace se současným systémovým hypertenzním účinkem. Schopnost zvýšit ICP v důsledku disociativní aktivace struktur centrálního nervového systému a zvýšeného prokrvení mozku vedla svého času ke kategorickému zákazu jeho použití jako prostředku monoanestezie, zejména u pacientů s ICH. Současně, při absenci úplného porušení autoregulace MB a současného použití prostředků a metod, které neutralizují nežádoucí cerebrální vazodilatační a systémový hypertenzní účinek léku (benzodiazepiny, thiopental, narkotická analgetika, hyperventilace), je třeba pamatovat na prospěšné aspekty jeho působení jako nepřímého sympatomimetika. V takových případech můžete použít techniku navození anestezie navrženou profesorem Yu.N. Shanin, zahrnující současné podávání ketaminu (1,0-1,5 mg/kg), fentanylu (4-6 μg/kg) a Arduanu (0,6-0,7 mg/kg). Studie prokázaly jeho účinnost a prokázaly nepřítomnost nepříznivých změn v systémovém a cerebrálním průtoku krve, zachování autoregulačních mechanismů, zejména pokud se provádí po předběžném intravenózním podání benzodiazepinů (Sibazone, Seduxen) a na pozadí mírné hyperventilace .
Svalovou relaxaci je vhodné zajistit nedepolarizujícími myorelaxancii. Užívání léků sukcinylcholinové skupiny (ditilin) může vést k rozvoji svalových fascikulací, napětí pacienta, zvýšení nitrohrudního tlaku s obtížemi při venózním odtoku z lebeční dutiny a ICH, i když samy o sobě nemají negativní vliv na MV a ICP. Adekvátní prekurarizace a standardní hyperventilace mohou neutralizovat nepříznivé účinky „krátkých“ relaxancií. Použití posledně jmenovaného je třeba se vyhnout v přítomnosti svalové plegie kvůli riziku rozvoje hyperkalemie. Je třeba pamatovat na vhodnost zvýšení dávky relaxantu v případě dlouhodobého užívání některých antikonvulziv.
Navození anestezie je ukončeno umístěním pacienta na operační stůl. Z praktického hlediska je tato otázka také velmi důležitá. Například nadměrná adukce hlavy pacienta může způsobit stlačení krčních žil. Stejně jako snížení hlavového konce stolu to vede ke zhoršenému venóznímu odtoku a obtížně korigovatelnému ICH. Předoperační poruchy trofismu kůže a podkoží při nesprávné poloze mohou přispívat ke zhoršení trofických poruch, vzniku polohové neuritidy a plexitidy.
Anestezii udržují především narkotická analgetika, která se nutně podávají před „nejbolestivějšími“ fázemi zákroku – kožní řez, proříznutí trepanačního okénka, otevření a sešití tvrdé pleny. V hlavní fázi operace je přípustné zaměřit se na časové intervaly (15-25 minut) nebo známky nedostatečné anestezie (hemodynamické a motorické reakce), protože manipulace přímo na dřeni jsou bezbolestné. V této fázi operace je důležité udržet hladinu anestetika v krvi a vyhnout se nocicepci z již poškozených tkání. Posílení antinociceptivní ochrany je také zajištěno periodickým podáváním mikrodávek ketaminu (50 mg každých 20-25 minut) k blokování NMDA receptorů. Technika navržená profesorem A.N. Kondratieva, která spočívá v blokování adrenergních receptorů pomocí β2-adrenergního agonisty klonidinu (1,4-2,9 mcg/kg pro indukci a každou další hodinu).
V kombinované celkové anestezii se jako hypnotická složka obvykle používá oxid dusný. Jeho dříve popsaný nepříznivý účinek na ICP a močové funkce se projevuje pouze při použití ve vysokých koncentracích. Omezení v používání oxidu dusného je ve větší míře způsobeno jeho kardiodepresivním účinkem, kvůli kterému je někdy nutné upustit od jeho používání u pacientů vyšší věkové skupiny a v případě potřeby také používat vysoké koncentrace kyslíku inhalační směs u pacientů s chronickým respiračním selháním a masivní ztrátou krve. Pro tyto účely je možné použít inhalační anestetika s obsahem fluoru.
Při celkové nitrožilní anestezii je hypnotická složka často opatřena hypnotiky (dormicum) nebo anestetiky (propofol). Propofol je také jedním z nejúčinnějších léků, které snižují ICP. Pro tento účel se podává rychlostí 4-12 mcg/kg/h.
Snížení ICP lze také dosáhnout odstraněním mozkomíšního moku jednotlivými punkcemi nebo katetrizací prostorů mozkomíšního moku. Nejčastěji se používají ventrikulární a lumbální punkce. Někdy (například u okluzivního hypertenzního hydrocefalu způsobeného obstrukcí průchodnosti na úrovni třetí a čtvrté komory) se přistupuje k ventrikulostomii. Lumbální drenáž se používá při udržování komunikace mezi komorovým systémem mozku a koncovou cisternou. U útvarů zabírajících prostor je odstranění mozkomíšního moku tímto způsobem bezpečné až po otevření tvrdé pleny mozkové.
Dlouhou dobu byla taktika dehydratační terapie všeobecně přijímaná, téměř standardní. Používal se při předoperační přípravě, dále se pokračovalo intraoperačně a v pooperačním období za účelem omezení nebo zabránění vzniku mozkového edému. Bylo prokázáno, že negativní důsledky takové taktiky (snížení objemu krve, nerovnováha kompenzačních hemodynamických reakcí, narušení viskozitních a agregačních konstant krve, narušení hemodynamiky při užívání léků pro celkovou anestezii nebo vznik krevní ztráty atd.) ) může výrazně překročit očekávané výsledky a dokonce je vyrovnat, což v konečném důsledku vede ke zhoršení mozkové perfuze. Proto je vhodné použít dehydratační terapii až v krajním případě, kdy není možné snížit ICP jinými metodami.
S ohledem na vysokou hydrofilitu mozkové tkáně je možné pomocí kompetentní infuzně-transfuzní terapie (ITT) zabránit vyvolání nebo zhoršení edému a otoku mozku. Za tímto účelem se zejména doporučuje odmítnout hypoosmolární roztoky i roztoky glukózy a udržovat mírnou hyperosmii (ale ne více než 305-310 mOsm/l). Přednost se dává izotonickým roztokům, jejichž rychlost infuze před otevřením tvrdé pleny by měla být malá (4,5–5,5 ml/kg/h, pokud nedochází ke krvácení). Čas zahájení rehydratace by se měl shodovat s koncem hlavní fáze intervence. Do konce operace by měl být zajištěn stav normovolemie – středně těžká hypervolemie. Přínosné je použití koloidních léků, nejlépe onkoticky aktivních (nativní plazma, albumin). Absolutními indikacemi pro transfuzi médií obsahujících červené krvinky je pokles hematokritu (pod 0,30 l/l) a hemoglobinu (pod 100 g/l).
Navození celkové anestezie dále označuje farmakologickou intervenci po premedikaci a prováděnou přímo na operačním stole.. Indukční schéma tedy zahrnuje léky, které poskytují hypnotické a analgetické složky anestezie, stejně jako při provádění tracheální intubace svalová relaxancia; Všechny léky uvedené v režimech byly podávány intravenózně. Výsledek indukce byl hodnocen před operací (kožní řez); Pokud byla podána další dávka analgetika k anestezii kožního řezu, byly údaje před jeho podáním zaznamenány. Zároveň byla do indukčního schématu zařazena pracovní dávka nedepolarizujícího myorelaxancia, podaná bezprostředně po auskultačním a kapnografickém sledování účinnosti mechanické ventilace. Okamžik zapsání výsledků byl zpožděn v průměru o 2-3 minuty od podání posledního léku zařazeného do indukčního režimu. . Sekce poskytuje data od 386 pacientů, kteří byli operováni podle plánu a vybráni podle pěti kritérií uvedených v tabulce. 19. Podle těchto kritérií bylo z obecného archivu „odfiltrováno“ zejména 8 pacientů s nekompletně kompenzovanou hypertyreózou, jejichž výchozí hodnoty SI byly v průměru 4,50 ± 0,21; l m -2 min -1 7 pacientů s akutním nebo chronickým syndromem malého výdeje (průměr CI 2,14±0,17 l m -2 min -1), 10 případů obtížné tracheální intubace a 18 pacientů s perioperačními kardiovaskulárními komplikacemi.
Tabulka 19
KRITÉRIA PRO VÝBĚR PACIENTŮ DO STUDIJNÍ SKUPINY
1. Dobrá kvalita opětovného monitorování před a po indukci.
2. Zpočátku stabilní hemodynamika, absence syndromu malého výdeje a těžká hyperdynamie (2,5 l m -2 min -1< SI< 4 l m -2 min -1).
3. Počáteční normovolemie včetně absence anamnestických příznaků možnosti de- nebo přehydratace, objem celkové i extracelulární tekutiny dle měření impedance je v rozmezí 90-110 % vypočtené normy, při přítomnosti katétru v hl. centrální žíla - normální CVP.
4. V případě tracheální intubace se provádí na první pokus bez technických potíží.
5. Absence perioperačních hemodynamických komplikací.
Rozsah schémat používaných k navození celkové anestezie je uveden v tabulce. 20; režimy byly klasifikovány na základě léku, který poskytoval hypnotický účinek kombinace. Z tabulky vyplývá, že početně převažující variantou byla kombinovaná anestezie s mechanickou ventilací. Podání ketaminu bylo nezbytně doprovázeno užitím diazepamu a při použití „čistých“ hypnotik k indukci bylo postintubační reakci často zabráněno podáním fentanylu. Podávání m-anticholinergního metacinu (obvykle 7.–10 ug/kg IV) nebyla zahrnuta v žádném ze schémat, ale byla prováděna pouze podle potřeby - v případech, kdy byla srdeční frekvence buď zpočátku pod 70 min -1, nebo se znatelně (o více než 15-20 min -1) snížila již během indukce .
Tabulka 20 SCHÉMA NA VYVOLÁNÍ CELKOVÉ Anestezie (N=386)
Téměř všichni pacienti s akutní insuficiencí při úvodu do anestezie mají významné riziko refluxu žaludečního obsahu (regurgitace) a aspirace. Proto se u takových pacientů používá řada opatření k prevenci regurgitace a aspirace.
Před úvodem do anestezie se žaludeční obsah uvolní aktivní aspirací pomocí elektrického odsávání přes nazogastrickou sondu.
Rychlé navození anestezie. Nazogastrická sonda (obvykle velkého průměru) zavedená do pacienta v předoperačním období zabraňuje těsnému utěsnění kyslíkové masky ve fázi „dýchání“ pacienta. Navíc při „dýchání“ může sonda usnadnit vstup směsi kyslíku a vzduchu do žaludku, způsobit jeho přefouknutí a tím přispět k refluxu žaludečního obsahu. V tomto ohledu metoda navození rychlé sekvenční anestezie (rychlá sekvenční indukce, crash indukce) nezahrnuje „dýchání“ pomocí obličejové masky. Místo toho, aby se zabránilo rozvoji hypoxémie, 3-7 minut. Před úvodem do anestezie se pacientovi přiloží na obličej maska, přes kterou samostatně inhaluje 100% kyslík (preoxygenace).
K prevenci rozvoje hyperkapnie se maximálně zkracuje doba mezi podáním anestetika a tracheální intubací díky rychlému podání anestetik a myorelaxancií s rychlým nástupem účinku (thiopental sodný, propofol, ketamin). Thiopental sodný a propofol mohou způsobit arteriální hypotenzi, takže dávky těchto léků by měly být zvoleny s ohledem na hemodynamické parametry. U pacientů se stabilní hemodynamikou se používá thiopental v dávce 3–5 mg/kg, propofol v dávce 2–3 mg/kg. U nestabilních pacientů se thiopental používá v dávce do 3 mg/kg a propofol - do 2 mg/kg. V těchto případech je vhodné doplnit podávání snížených dávek thiopentalu nebo propofolu podáváním ketaminu v dávce 1-2 mg/kg. Pokud se místo thiopentalu nebo propofolu použije ketamin, pak v dávce 2-3 mg/kg. Někdy se kromě snížených dávek uvedených anestetik nebo místo nich používá hydroxybutyrát sodný v dávce 40-60 mg/kg, sibazon (0,1-0,2 mg/kg) nebo midazolam (0,2-0,3 mg/kg) . Ve vyspělých zemích se při tracheální intubaci u pacientů s nestabilní hemodynamikou dává přednost etomidátu, který u nás bohužel není registrován.
U pacientů se sníženými zásobami kardiovaskulárního systému a ischemickou chorobou srdeční je vhodné vedle anestetik a myorelaxancií používat narkotická analgetika jako prevenci zvýšeného krevního tlaku a ischemie myokardu v reakci na intubaci. Nejčastěji se fentanyl používá v dávce 1,5-4 mcg/kg 2-3 minuty před tracheální intubací.
K provedení svalové relaxace se používá prekurarizace nedepolarizujícím svalovým relaxantem v dávce 10-25 % relaxační dávky a poté po 1-3 minutách. ditilin se podává v dávce 1,5-2 mg/kg.
K prevenci refluxu se provádí Sellickův manévr (tlak na kricoidní chrupavku). Tlak na kricoidní chrupavku se uvolní až po nafouknutí ETT manžety.
Příklad rychlého sekvenčního úvodu do anestezie (u pacienta s ACI s relativně stabilní hemodynamikou a středně těžkou hypovolémií, tělesná hmotnost 70 kg):
1. Preoxygenace 100% kyslíkem po dobu 5 minut (při zachování spontánního dýchání).
2. Prekurarizace pipeuroniem v dávce 1 mg a ihned podání fentanylu v dávce 200 mcg.
3. Po 1 min. - thiopental sodný v dávce 300 mg a ketamin 150 mg.
4. Ihned po podání těchto léků zatlačte na kricoidní chrupavku.
5. Po 30 s - ditilin v dávce 140 mg.
5. Po 45 s - bez zastavení tlaku na kricoidní chrupavku - tracheální intubace.
6. Po nafouknutí ETT manžety a ověření její polohy se tlak na kricoidní chrupavku uvolní.
Pokud je první pokus o tracheální intubaci neúspěšný, pak se bez přerušení tlaku na štítnou chrupavku provede mechanická ventilace pomocí obličejové masky („dýchání“ pacienta). V této době je nutné přivolat na pomoc jiného anesteziologa. Po 1-2 minutách. pokus o tracheální intubaci znovu. Pokud je ventilace maskou neúčinná, provede se konikotomie nebo tracheotomie. Není-li možné do průdušnice zavést hadičku, jejíž průměr umožňuje efektivně provádět tradiční mechanickou ventilaci, zavede se do průdušnice hadička menšího průměru nebo se propíchne silnou jehlou (nebo katétrem o průměru minimálně 2 mm) a spustí se vysokofrekvenční mechanická ventilace.
Během indukce musí být nazogastrická sonda připojena k vakuové odsávačce (elektrické odsávačce). Kromě toho je žádoucí mít další, volnou vakuovou odsávačku pro odsávání obsahu orofaryngu.
Srdeční operace se provádějí v celkové anestezii, tracheální intubaci a mechanické ventilaci. Navození anestezie při plánovaných zákrocích probíhá pomalu, vyhýbá se náhlým hemodynamickým změnám, monitoruje situaci a řídí ji v každé fázi. Tato technika se často nazývá indukce srdce; o jeho principech pojednává kapitola 20. Výběr anestetika je zpravidla méně důležitý než technika jeho podání. PožadavkyAnestetická síla se velmi liší:Obvykle je dávka anestetika obrácenáv závislosti na funkci LV. Během úvodu do anestezieU těžkých pacientů se používá pomalé frakční podávání anestetika. Aby se zjistilo, zda je hloubka anestezie dostatečná pro tracheální intubaci bez výrazné vazopresorické nebo hypotenzní reakce, provádějí se ověřovací testy: vyšetření rohovkového reflexu (jeho vymizení je kritériem pro vypnutí vědomí), zavedení oro- nebo nazofaryngeálních dýchacích cest , katetrizace močového měchýře, zavedení teplotního čidla do konečníku. Teprve po těchto testech je přípustná intubace průdušnice. Prudké zvýšení srdeční frekvence a krevního tlaku během testu ukazuje na nedostatečnou hloubku anestezie a nutnost další dávky anestetika při dalším testu. Naopak pokles krevního tlaku a srdeční frekvence ukazuje na přípustnost provedení nociceptivnějšího testu. Svalový relaxant se podává ihned po vypnutí vědomí. Při poklesu krevního tlaku o více než 20 % je indikováno předepsání vazopresorů.
Po intubaci je často pozorován pozvolný pokles krevního tlaku, který je dán účinkem anestetik (vazodilatace, tlumení sympati.
Rýže. 21-2. Podpis viz str. 87
AO = aorta;A.K.= aortální chlopeň; SVC = horní dutá žíla; LVOT = výtokový trakt levé komory;
RVOT = výtokový trakt pravé komory; PAV = plicní chlopeň; CS = koronární sinus;
LVPV = levá horní plicní žíla; LV = levá komora; LCA= levá koronární tepna; LA = levá síň;
TP = plicní kmen;MK= mitrální chlopeň; IVC = dolní dutá žíla; RV = pravá komora; RA = pravá síň;
T.K.= trikuspidální chlopeň; LAA = ouška levé síně.
Rýže. 21-2. Informativní řezy během transezofageální echokardiografie v horním jícnu (A), dolním jícnu (B) a transgastrické poloze (C) senzoru. Všimněte si, že na každé z těchto pozic lze získat různé řezy. Pro získání příčných řezů se senzor nakloní dopředu (anteflexe) nebo dozadu (retroflexe), aby se získaly sagitální řezy, senzor se otočí zleva doprava. Průřezy v každé ze tří poloh snímače jsou znázorněny v pořadí, ve kterém snímač postupně mění svůj sklon zepředu dozadu; sagitální řezy jsou zobrazeny v pořadí rotace sondy zleva doprava. (Se svolením. Od: Richardson S. G. et al. Biplane transesophageal echocardiography using transverzální a sagitální zobrazovací roviny. Echocardiography, 1991; 8: 293.)
jehož tón) a nedostatek chirurgické stimulace. Hypovolemie způsobená hladověním před operací nebo diuretickou léčbou je často přidruženým stavem; v tomto případě má dobrý účinek rychlá infuze tekutiny. Koloidní roztoky zvyšují BCC rychleji než krystaloidní roztoky (kapitola 29). Masivní infuze, prováděná v nepřítomnosti krvácení před připojením bypassu, zvyšuje hemodiluci spojenou s bypassem. Aby se zabránilo nadměrné arteriální hypotenzi, jsou předepsány malé dávky fenylefrinu (25-50 mcg) nebo efedrinu (5-10 mg). Po intubaci a zahájení mechanické ventilace se přeměří hemodynamické parametry a stanoví se počáteční hodnoty ABC (normální< 130 с), ГАК, гематокрита и концентрации калия в сыворотке.
Výběr anestetik
Ačkoli je celková intravenózní anestezie často v kontrastu s inhalační anestezií, ve většině případů se používá kombinace obou technik.
Preferována je celková intravenózní anestezievýraznější u těžké dysfunkce LK, zatímcodoporučuje se halační anestezies relativně zachovanou funkcí LV (frakceemise 40-50 % nebo vyšší). Bez ohledu na techniku anestezie se svalová relaxancia používají k usnadnění tracheální intubace a retrakce hrudníku a také k prevenci výskytu pohybů pacienta a svalového třesu.
A. Inhalační anestezie. Inhalační anestezii téměř vždy předchází intravenózní indukce. K indukci se používají barbituráty (thiopental, thiamylal, methohexital), benzodiazepiny (diazepam, midazolam), opioidy, etomidát, propofol nebo ketamin, samostatně nebo v kombinaci. Po ztrátě vědomí se podává myorelaxans a přidává se inhalační anestetikum, jehož koncentrace se pomalu zvyšuje a opatrně titruje se zaměřením na hodnotu krevního tlaku. Jakmile je dosaženo dostatečné hloubky anestezie, je trachea intubována. Hlavní výhodou inhalačních anestetik je schopnost
schopnost rychle měnit hloubku anestezie, hlavní nevýhodou je přímá na dávce závislá inhibice kontraktility myokardu. Isofluran zůstává nejběžnějším inhalačním anestetikem, navzdory několika zprávám o fenoménu koronárního proudění (kapitola 20). Oxid dusičitýobvykle se nepoužívá kvůli své vlastní schopnostizvýšit objem intravaskulárního močového měchýřevzduchové kapsy, které se mohou běhemH.K. Pokud se stále používá oxid dusný, jeho přívod se zastaví 15-20 minut před začátkem IR.
B. Celková intravenózní anestézie. Anestezie s vysokými dávkami opioidů byla vyvinuta speciálně pro srdeční chirurgii a je široce používána. Z opioidů v srdeční anesteziologii se nejvíce používají dvě léčiva: fentanyl a sufentanil. Užívání těchto opioidů bez dalších anestetik způsobuje pouze minimální útlum kontraktility myokardu a hemodynamika zůstává stabilní. Proti,v kombinaci s malými dávkami jiných neinhalačních lékůPři použití jako anestetika (benzodiazepiny nebo barbituráty) mohou opioidy způsobit arteriální arteriální arytmiihypotenze v důsledku vazodilatace a hypertenzeztráta kontraktility myokardu. Sufentanil s větší pravděpodobností potlačuje kontraktilitu myokardu než fentanyl, zejména u těžké dysfunkce LK a u starších pacientů. Al-fentanyl ve vysokých dávkách se zpravidla nepoužívá kvůli vysoké ceně léku a nižší hemodynamické stabilitě než při podávání fentalinu a sufentanilu. Rychlá i.v.Někdy užíváte některý z uvedených opioidůvede k bradykardii a svalové rigiditě(kapitola 8). Aby se zabránilo rozvoji svalové rigidity, doporučuje se ihned po ztrátě vědomí podat myorelaxancium. Nedepolarizující myorelaxancium (např. pankuronium, 1 mg) podané v malé dávce před úvodem do anestezie může významně snížit svalovou ztuhlost.
Opioidy se podávají buď jako bolus podle potřeby, nebo se zpočátku podává nasycovací dávka a poté se postupuje do udržovací infuze. Fentanyl se podává intravenózně jako pomalý bolus v dávce 20-40 mcg/kg pro indukci a intubaci a udržování anestezie se provádí buď bolusovou injekcí v dávce 5 mcg/kg podle potřeby, nebo kontinuální infuzí při dávka 0,3-1 mcg/kg/min. Celková dávka fentanylu je obvykle 50-100 mcg/kg. Sufentanil se používá podobnou technikou: indukční dávka 5-10 mcg/kg, udržovací dávka - buď
1 mcg/kg IV bolus podle potřeby nebo 0,075 mcg/kg/min jako kontinuální infuze. Celková dávka sufentanilu zpravidla nepřesahuje 15-30 mcg/kg.
Anestezie s vysokými dávkami opioidů má dvě závažné nevýhody: je spojena s významnýmivýznamné riziko intraoperačního zotaveníztráta vědomí a ne ve všech epizodách chirurgického zákrokustimulace pomáhá předcházet nárůstu krevního tlaku. Riziko zvýšeného krevního tlaku je zvláště vysoké při dobré funkci LK; při léčbě 3-blokátory a těžké dysfunkci LK je to mnohem méně, aby se zabránilo vzestupu krevního tlaku v době silné chirurgické stimulace, může být nutné podat vazodilatátor (nitroglycerin nebo nitroprusid), 3-blokátor (esmolol). ) nebo inhalační anestetikum Kombinace opioidu s benzodiazepinem nebo inhalačním anestetikem v malých dávkách snižuje riziko intraoperační obnovy vědomí Respirační útlum obvykle nezpůsobuje potíže, neboť po kardiochirurgických výkonech téměř všichni pacienti podstupují po vyš dávky sufentanilu (technika dlouhodobé infuze), dochází k rychlejší obnově vědomí a k extubaci dříve než po vysokých dávkách fentanylu.
Při kombinaci ketaminu s midazolamem během navození a udržování anestezie je zajištěna stabilní hemodynamika, dobrá amnézie a analgezie, stejně jako minimální respirační deprese po operaci. Ketamin a midazolam mají podobné farmakokinetické profily, jsou kompatibilní v roztoku a lze je smíchat v jedné injekční stříkačce nebo lahvičce v poměru 20:1. Pro indukci se používá pomalá intravenózní injekce ketaminu (1-2 mg/kg) s midazolamem (0,05-0,1 mg/kg). K udržení anestezie se používá dlouhodobá infuze ketaminu (20-60 mcg/kg/min) v kombinaci s midazolamem (1-3 mcg/kg/min). Výrazné zvýšení krevního tlaku před úvodem do anestezie nebo během chirurgické stimulace vyžaduje použití vazodilatátorů nebo dokonce malých dávek inhalačních anestetik. Midazolam v kombinaci s ketaminem je nejvhodnější pro pacienty s těžkou dysfunkcí LK. Ketamin s diazepamem také poskytuje stabilní hemodynamiku a minimální vedlejší účinky.
B. Svalová relaxancia. Pokud se při intubaci neočekávají žádné obtíže, pak se k jejímu zajištění používají nedepolarizující myorelaxancia. Volba myorelaxancia je dána požadovaným hemodynamickým účinkem. V ideálním případě by svalový relaxant neměl ovlivňovat krevní oběh. V souladu s
Rokuronium, vekuronium, doxacurium a pipekuronium jsou proto považovány za léky volby. Avšak vekuronium může výrazněpotencují bradykardii způsobenou opioidydámy. Pankuronium je lékem volby pro anestezii s vysokými dávkami opioidů, protože má vagolytický účinek, který antagonizuje bradykardii vyvolanou opioidy. Kombinace pankuronia a methokurinu (poměr 1:3) také poskytuje stabilní hemodynamiku, aniž by způsobila tachykardii nebo hypotenzi zprostředkovanou uvolňováním histaminu (kapitola 9). Pokud hrozí obtížná intubace (kapitola 5), používá se sukcinylcholin.
