Metody vyšetření břicha: inspekce, palpace, poklep, auskultace. Poklep břicha Vyšetření břišních orgánů v horizontální poloze pacienta

Podrobnosti

Vyšetření trávicích orgánů začíná zevním vyšetřením, poté poklepem a prohmatáním břicha. Palpace se dělí na povrchovou a hlubokou. Poté se provádí palpace a perkuse jater, sleziny, žlučníku a ledvin.

Vizuální kontrola.

Jazyk je růžový a vlhký. Papilární vrstva je zachována. Nejsou žádné plaky, praskliny nebo ulcerace. Zuby jsou konzervované a dezinfikované. Dásně, měkké a tvrdé patro a ústní sliznice jsou růžové barvy; Nejsou žádné plaky, krvácení nebo vředy. Břicho je pravidelného tvaru, symetrické, aktivně se podílí na aktu dýchání viditelná peristaltika žaludku a střev není zjištěna. Neexistují žádné žilní kolaterály. Obvod břicha v úrovni pupku je 74 cm.

Poklep břicha.

Perkuse zdola nahoru zleva doprava.

Definice ascitu.

1. Metoda fluktuace (vlnový příznak, okraj dlaně uprostřed).

2. Poklepejte od pupku po strany břicha až do otupělosti, poté otočte pacienta na bok, přičemž identifikujte změnu zvuku v místě předchozího otupělosti.

3. V sedě perkuse podél střední čáry shora dolů až do tuposti. Kontrola nalezeného místa v leže.

Po celém povrchu břicha je detekován bubínkový perkusní zvuk. Nebyla detekována žádná volná nebo pytlovitá tekutina.

Palpace břicha je povrchní.

Povrchová indikativní palpace prsty zleva doprava zdola nahoru (tlak prsty 2krát). Stanovení bolesti, svalového napětí, diskrepance, tvorby kýly. Poté nad pupkem ve střední linii (dlaní nahoru). Podél střední čáry (dlaň bokem) k pupku a mírně pod. Poté se člověk předkloní – ještě jednou podél střední čáry (dlaň na stranu) k pupku a mírně pod (prsty mírně od sebe). Shchetkina-Blumb znamení na pravé straně ilea, zeptejte se na bolest 2krát - při stisknutí, při prudkém stažení rukou.

Břicho je měkké a při palpaci nebolestivé. Nesoulad přímých břišních svalů, kýla bílé linie a pupeční kýla nejsou zjištěny. Shchetkin-Blumbův symptom je negativní. Nádorové útvary v břiše nejsou hmatatelné.

Hluboká metodická palpace podle Obraztsova-Strazheska.

1. Palpace sigmoidního tračníku. Projekce orgánu, položení prstů, přitažení kožního záhybu směrem k pupku, ponoření a klouzání při výdechu. Pokud je svalové napětí, tyto kroky se provádějí pomocí levé ruky.

2. Palpace příčného tračníku se provádí s předběžným stanovením hranice žaludku.

- Perkuse podél střední čáry zdola nahoru (začněte pod pupkem).

- Auskultoperkuse.

- Auscultoafriccio.

- Šplouchání - odběr 200 ml tekutiny. Levá ruka - opakujte tvar úhlu žebra, sklopte, pravá ruka - rytmické pohupování (tlak) břicha shora dolů.

3. Palpace příčného tračníku (od úrovně pupku - malý záhyb nahoru - sbíhání rukou, ponoření, sjíždění dolů - rozbíhání rukou).

4. Vzestupné tlusté střevo. Položte prsty, vezměte záhyb směrem k pupku, s výdechem se ponořte, sklouzněte.

5. Sestupné dvojtečka.

6. Palpace většího zakřivení žaludku. Ponoření při výdechu, pohmat.

7. Palpace pyloru. Osa úhlu je 2 cm nad pupkem. Kožní řasa - směrem k levému rameni, ponoření při výdechu, klouzání.

Sigmoidální tračník je palpován ve formě měkkého elastického válečku o průměru 2,5 cm, nebolestivý, pohyblivý, s hladkým povrchem, nedrncá. Slepé střevo je nahmatáno ve formě měkkého elastického válečku o průměru 2 cm, nebolestivé, pohyblivé, s hladkým povrchem, při pohmatu drnčí. Není hmatný příčný tračník, vzestupný, sestupný, tlusté střevo, větší zakřivení žaludku, vrátník.

Perkuse jater.

Podle Kurlova. Horní hranice jater je podél střední čáry, spodní. Střední horní okraj = horní okraj podél klíče střední čáry; nizhn gran - perkuse zdola. Hranice žeberního oblouku pole (podél parasternální linie). Rozměry podél 3 řádků – 9, 8, 7 cm.

Horní hranice jater podél střední čáry je určena na úrovni 6. hřebene. Dolní hranice jater podél střední čáry je určena podél okraje žeberního oblouku. Spodní hranice podél střední čáry je určena v bodě oddělujícím horní a střední třetinu vzdálenosti od xiphoidního výběžku k pupku. Hranice jater s polním žeberním obloukem je identifikována na úrovni parasternální linie. Rozměry jater podle Kurlova podél střední linie jsou 9 cm, podél střední linie - 8 cm, podél levého žeberního oblouku - 7 cm.

Palpace jater, žlučníku.

1. Poklepem na spodní okraj jater objasníme lokalizaci uložení prstů.

2. Ruce zkřížené na hrudi. Levá ruka omezuje pohyb levého hypochondria.

3. Uprostřed je klíč linky. Palpats. Sklopit. Ponořte se s výdechem. Nádech – sklouzněte po okraji jater.

4. Ve střední čáře - palpace levého laloku jater.

5. Žlučníkový bod. Prsty – jako by prohmatávaly játra. Kerův bod - palcem. Výdech-ponoření-nádech. Když se dotknete žlučníku, nádech se reflexně zastaví.

6. Poklep žeberního oblouku hranou dlaně (Ortnerův příznak). (Totéž na vrcholu inspirace - Vasilenkův symptom).

7. Poklep pod a podél okrajů klenby hranou dlaně (Le Penetův příznak).

8. Murphyho znamení: sezení, prsty vzadu – výdech – ponor.

Okraj jater je ostrý, hladký, měkký, nebolestivý a snadno se zastrčí. Žlučník není hmatný.

Poklep na slezinu.

1. Poloha na pravé straně, levá noha pokrčená, pravá noha narovnaná (klidová pozice).

2. Metoda identifikace lokalizace C. X.

3. Poklep dlouhé sleziny podél C X. Zezadu dopředu, zepředu dozadu.

4. Perkuse průměru shora dolů, zdola nahoru.

Délka sleziny podél 10. žebra je 6 cm, průměr je 4 cm.

Palpace sleziny.

1. Palpace v klidové poloze. Položte prsty dopředu pod levý žeberní okraj, při výdechu ponořte palpující ruku. Inhalace – palpace.

2. Palpace v poloze na zádech (s výrazným zvětšením sleziny). Ponoření při výdechu – nádech – palpace.

3. Palpace v poloze na zádech + zkřížené paže.

Není hmatatelný.

Poklep na ledviny.

1. Levá ruka – hranou dlaně nahoru. Pravou rukou bušit pěstí.

Bederní oblast je nebolestivá na poklep vpravo i vlevo.

Palpace ledvin.

1. Jedna ruka zespodu podpírá. Druhým je záhyb směrem dolů, ponoření se hlouběji při výdechu k zadní stěně břišní dutiny. Na začátku nádechu palpace dolního pólu ledviny (hluboko pod žebry).

Speciální výzkumné metody.

Na zádech, ruce podél těla, nohy mírně od sebe, bez polštáře.

Perkuse – lehké poklepávání konečky prstů. V pravé ilické oblasti u akutní apendicitidy je zvýšená citlivost.

Příznaky v propedeutice trávicího systému.

Příznak košile- protahuje se. Prodlužovací pohyby prstů - zdola nahoru vpravo a vlevo. Při akutní apendicitidě - bolest v pravé ilické oblasti.
Žádná otupělost jater= přítomnost plynu v dutině břišní (při perforaci dutého orgánu - dvanáctníku, žaludku nebo tlustého střeva.
Rovsingův symptom. Pravou rukou přitlačte sigmoidální tlusté střevo k hřebenu kyčelního kloubu. Levou rukou – trhavé pohyby směrem ke slepému střevu. V přítomnosti akutní apendicitidy - bolesti v ileální oblasti z tlaku vzduchu, který prochází uvnitř střeva.
Sitkovského symptom. Zvýšená bolest na levé straně. Pokud jsou v oblasti slepého střeva srůsty, v pravé kyčelní oblasti je bolestivá bolest.
Barthomier-Michelsonův znak. Poloha na levé straně. Zvýšená bolestivost při palpaci slepého střeva. Symptomy Sitkovského a Bartomiera-Mikhelsona jsou charakteristické pro akutní apendicitidu.
Shchetkin-Blumbergův příznak charakteristické pro flegmonózní formu akutní apendicitidy. Bolest při náhlém uvolnění přední břišní stěny (za přítomnosti napětí v přední břišní stěně). Pokud totéž, ale s měkkým břichem, Kuulinkampfův symptom = gonokoková peritonitida nebo přítomnost krve v břišní dutině.
Copeovo znamení– pozitivní pro pánevní postavení apendixu. V lehu na zádech pokrčte pravou nohu v kloubu + vytočte kyčel směrem ven. Bolestivost v oblasti obturátorového svalu.
Obrazcovův příznak– pro retrocekální umístění apendixu. Zvedněte pravou nohu nahoru a pomalu ji spusťte dolů. Zvýšená bolest v pravé bederní oblasti.
Cholecystitida – Ortnerův příznak. Poklepání podél pravého žeberního oblouku – bolest v oblasti jater. Kerovým příznakem je bolest v místě žlučníku.
Akutní pankreatitida– bolestivá rezistence v levém hypochondriu. Voskresenského příznakem je absence pulsace břišní aorty při palpaci.
Hluboká žilní trombóza nohy– prsty směrem k vám – zvýšená bolest lýtkového svalu (palpace).

Děkuji

Stránka poskytuje referenční informace pouze pro informační účely. Diagnostika a léčba onemocnění musí být prováděna pod dohledem odborníka. Všechny léky mají kontraindikace. Je nutná konzultace s odborníkem!

Diagnostika ascitu

Hromadění tekutiny v břišní dutině je známkou vážné dysfunkce různých orgánů a systémů, která může představovat hrozbu pro zdraví a život pacienta. Proto, když se objeví první příznaky ascites Je nutné co nejdříve konzultovat lékaře, protože pouze po úplném a komplexním vyšetření a identifikaci příčiny ascitu lze předepsat adekvátní a účinnou léčbu, která zpomalí progresi onemocnění a prodlouží život pacienta.

Můžete potvrdit diagnózu a zjistit příčinu ascitu pomocí:

břišní perkuse;
palpace břicha;
laboratorní testy;
ultrazvukové vyšetření (ultrazvuk);
diagnostická laparocentéza (punkce).

Poklep břicha pro ascites

Při diagnostice ascitu může pomoci poklep břicha (když lékař přitlačí 1 prst k přední břišní stěně a druhým na něj poklepe). Pokud je ascites střední, když pacient leží na zádech, tekutina se posune dolů a střevní kličky (obsahující plyny) budou vytlačeny nahoru. Výsledkem je, že při poklepu na horní část břicha bude detekován bubínkový perkusní zvuk (jako při poklepání na prázdnou krabici), zatímco v bočních úsecích bude slyšet tupý perkusní zvuk. Když pacient stojí, tekutina se posune dolů, což má za následek bubínkový perkusní zvuk v horní části břicha a tupý zvuk dole. Při těžkém ascitu bude detekován tupý poklepový zvuk po celém povrchu břicha.

Palpace břicha s ascitem

Palpace (prohmatání) břicha může poskytnout důležité informace o stavu vnitřních orgánů a pomoci lékaři podezřívat konkrétní patologii. Je poměrně obtížné určit přítomnost malého množství kapaliny (méně než 1 litr) palpací. V této fázi vývoje onemocnění však lze identifikovat řadu dalších znaků, které naznačují poškození některých orgánů.

Pohmatem můžete zjistit:

Zvětšená játra. Může to být známka cirhózy nebo rakoviny jater. Játra jsou hustá, jejich povrch je hrudkovitý a nerovný.
Zvětšená slezina. U zdravých lidí není slezina hmatná. Jeho zvýšení může být známkou progresivní portální hypertenze (s cirhózou nebo rakovinou), metastáze nádoru nebo hemolytické anémie (při níž jsou zničeny krvinky ve slezině).
Příznaky zánětu pobřišnice (peritonitida). Hlavním příznakem indikujícím přítomnost zánětlivého procesu v břišní dutině je symptom Shchetkin-Blumberg. K jeho identifikaci si pacient lehne na záda a pokrčí kolena a lékař pomalu přitlačí prsty na přední břišní stěnu, načež ruku ostře odejme. Silná akutní bolest, která se v tomto případě objeví, naznačuje peritonitidu.

U těžkého ascitu bude přední břišní stěna napjatá, tvrdá a bolestivá, takže nebude možné identifikovat výše uvedené příznaky.

Symptom kolísání ascitu

Příznak kolísání (oscilace) je důležitým znakem přítomnosti tekutiny v dutině břišní. K jeho identifikaci si pacient lehne na záda, lékař přitiskne levou ruku k pacientově břišní stěně na jedné straně a pravou rukou lehce poklepe na protější stěnu břicha. Pokud je v dutině břišní dostatečné množství volné tekutiny, při poklepávání se tvoří charakteristické vlnovité rázy, které budou cítit na opačné straně.

Příznak kolísání lze zjistit, pokud je v dutině břišní více než 1 litr tekutiny. Současně s těžkým ascitem nemusí být příliš informativní, protože příliš vysoký tlak v břišní dutině neumožní správné provedení studie a posouzení jejích výsledků.

Testy na ascites

Laboratorní testy jsou předepsány po důkladném klinickém vyšetření pacienta, když má lékař podezření na patologii určitého orgánu. Účelem laboratorních testů je potvrdit diagnózu, stejně jako vyloučit další možná onemocnění a patologické stavy.

Pro ascites může lékař předepsat:

obecný rozbor krve;
krevní chemie;
obecný rozbor moči;
bakteriologické vyšetření;
jaterní biopsie.

Kompletní krevní obraz (CBC)
Je předepsáno k posouzení celkového stavu pacienta a identifikaci různých abnormalit, které se vyskytují u určitých onemocnění. Například u pacientů s cirhózou jater a splenomegalií (zvětšená slezina) může dojít ke snížení koncentrace červených krvinek (červené krvinky), hemoglobinu (dýchací barvivo, které přenáší kyslík v těle), leukocytů ( buňky imunitního systému) a krevní destičky (krevní destičky, které zajišťují zástavu krvácení). To je vysvětleno skutečností, že krevní buňky jsou zachovány a zničeny ve zvětšené slezině.

Při infekčních a zánětlivých onemocněních břišních orgánů (zejména s peritonitidou a pankreatitidou) může dojít k výraznému zvýšení koncentrace leukocytů (jako odpověď imunitního systému v reakci na zavlečení cizí infekce) a zvýšení v rychlosti sedimentace erytrocytů (ESR), což také ukazuje na přítomnost zánětlivého procesu v organismu.

Biochemický krevní test (BAC)
Tato studie hodnotí množství různých látek v krvi, což umožňuje posoudit funkční aktivitu určitých orgánů.

Při cirhóze jater dojde ke zvýšení koncentrace bilirubinu (v důsledku snížení neutralizační funkce orgánu). Cirhóza je také charakterizována poklesem koncentrace proteinů v krvi, protože se všechny tvoří v játrech.

V případě zánětu pobřišnice nebo pankreatitidy umožňuje BAC detekovat zvýšení koncentrace proteinů v akutní fázi zánětu (C-reaktivní protein, fibrinogen, ceruloplasmin a další) a jejich koncentrace v krvi přímo závisí na závažnost a aktivita zánětlivého procesu. To vám umožní včas rozpoznat zánět pobřišnice a také sledovat stav pacienta v průběhu léčby a včas identifikovat možné komplikace.

Při ledvinovém ascitu (vyvíjejícím se v důsledku selhání ledvin) se zvýší koncentrace látek v krvi, které jsou obvykle vylučovány ledvinami. Zvláště důležité jsou látky jako močovina (normálně 2,5 – 8,3 mmol/litr), kyselina močová (normálně 120 – 350 µmol/litr) a kreatinin (normálně 44 – 100 µmol/litr).

LBC je také důležitá při diagnostice pankreatitidy (zánětu slinivky břišní). Faktem je, že s progresí onemocnění je tkáň žlázy zničena, v důsledku čehož se do krve dostávají trávicí enzymy (pankreatická amyláza). Zvýšení koncentrace pankreatické amylázy o více než 50 akčních jednotek/litr (U/L) potvrzuje diagnózu.

Obecná analýza moči (UCA)
Test moči může odhalit abnormality ve fungování močového systému. Za normálních podmínek se ledvinami denně profiltruje více než 180 litrů tekutin, ale asi 99 % tohoto objemu se vstřebá zpět do krevního oběhu. V počáteční fázi selhání ledvin může být narušena koncentrační a absorpční funkce ledvin, což má za následek uvolnění většího množství méně husté moči (normální specifická hmotnost moči se pohybuje od 1010 do 1022). V terminálním stadiu onemocnění může být specifická hmotnost moči normální nebo i mírně zvýšená, ale celkové množství vyloučené moči za den je výrazně sníženo.

Při nefrotickém syndromu dojde k výtoku moči zvýšené hustoty, při které bude stanovena zvýšená koncentrace bílkovin (více než 3,5 gramu denně). OAM je také cenný při diagnostice pankreatitidy, protože u tohoto onemocnění se koncentrace amylázy zvyšuje nejen v krvi, ale také v moči (více než 1000 U/l).

Bakteriologická studie
Tato studie má zvláštní význam pro bakteriální a tuberkulózní peritonitidu. Jeho podstatou je sbírat různý biologický materiál (krev, ascitická tekutina, sliny) a izolovat z něj patogenní mikroorganismy, které by mohly způsobit rozvoj infekčně-zánětlivého procesu. To umožňuje nejen potvrdit diagnózu, ale také určit ta antibiotika, která se nejlépe hodí k léčbě infekce u daného pacienta (citlivost různých bakterií na antibakteriální léky je různá, což lze laboratorně zjistit).

Biopsie jater
Během biopsie se intravitálně odebere malý fragment pacientovy jaterní tkáně za účelem jejího laboratorního vyšetření pod mikroskopem. Tato studie umožňuje potvrdit diagnózu cirhózy ve více než 90% případů. U rakoviny jater nemusí být biopsie informativní, protože nikdo nemůže zaručit, že rakovinné buňky budou v přesné oblasti jaterní tkáně, která bude vyšetřena.

Ultrazvuk pro ascites

Princip ultrazvuku je založen na schopnosti zvukových vln odrážet se od předmětů různé hustoty (snadno procházejí vzduchem, ale lámou se a odrážejí na rozhraní vzduchu a kapaliny nebo husté orgánové tkáně). Odražené vlny jsou zaznamenávány speciálními přijímači a po počítačovém zpracování jsou prezentovány na monitoru jako obraz zkoumané oblasti.

Tato studie je absolutně neškodná a bezpečná, lze ji provádět mnohokrát během celého období léčby, aby bylo možné sledovat stav pacienta a včas identifikovat možné komplikace.

Ultrazvuk může odhalit:

Volná tekutina v dutině břišní– určuje se i jeho malé množství (několik set mililitrů).
Tekutina v pleurální dutině a perikardiální dutině– pro systémová zánětlivá onemocnění a nádory.
Zvětšení jater– při cirhóze, rakovině, trombóze jaterních žil.
Zvětšená slezina– se zvýšeným tlakem v systému portální žíly (portální hypertenze) a s hemolytickou anémií (provázenou destrukcí krvinek).
Dilatace portální žíly- s portální hypertenzí.
Dilatace dolní duté žíly- se srdečním selháním a stagnací krve v žilách dolní části těla.
Porucha struktury ledvin– při selhání ledvin.
Porušení struktury slinivky břišní- s pankreatitidou.
Anomálie vývoje plodu.
Nádor a jeho metastázy.

MRI pro ascites

Magnetická rezonance je moderní, vysoce přesná studie, která umožňuje vrstvení vyšetření vybrané oblasti, orgánu nebo tkáně. Princip metody je založen na fenoménu jaderné rezonance – když je živá tkáň umístěna do silného elektromagnetického pole, jádra atomů vyzařují určitou energii, která je zaznamenána speciálními senzory. Různé tkáně jsou charakterizovány různými radiačními vzory, což umožňuje studovat svaly, jaterní a slezinný parenchym, krevní cévy a tak dále.

Tato studie nám umožňuje detekovat i malá množství ascitické tekutiny nacházející se v těžko dostupných oblastech břišní dutiny, která nelze vyšetřit jinými metodami. MRI je také užitečná při diagnostice jaterní cirhózy, benigních a maligních nádorů jakékoli lokalizace, zánětu pobřišnice, pankreatitidy a dalších onemocnění, která mohou způsobit ascites.

Jiné instrumentální studie pro ascites

Kromě ultrazvuku a MRI může lékař předepsat řadu dalších instrumentálních studií nezbytných ke stanovení diagnózy a posouzení stavu různých orgánů a systémů.

K identifikaci příčiny ascitu může lékař předepsat:

Elektrokardiografie (EKG). Tato studie umožňuje vyhodnotit elektrickou aktivitu srdce, identifikovat známky zvětšeného srdečního svalu, poruchy srdečního rytmu a další patologie.
Echokardiografie (EchoCG). Tato studie hodnotí charakter srdečních kontrakcí během každé systoly a diastoly a také hodnotí strukturální poruchy srdečního svalu.
rentgenové vyšetření. Při podezření na ascites je všem pacientům předepsán rentgen hrudníku. Tato jednoduchá studie nám umožňuje vyloučit infekční onemocnění plic a pleurisy. Rentgen dutiny břišní může odhalit zvětšená játra, přítomnost střevní neprůchodnosti nebo perforace (perforace) střeva a uvolňování některých plynů do dutiny břišní.
Dopplerografie. Tato studie je založena na principu ultrazvuku s využitím Dopplerova jevu. Jeho podstata spočívá v tom, že při ultrazvukovém vyšetření budou přibližování a oddělování předmětů (zejména krve v cévách) odrážet zvukové vlny odlišně. Na základě výsledků této studie je možné vyhodnotit charakter průtoku krve portální žílou a dalšími krevními cévami, lze identifikovat přítomnost krevních sraženin v jaterních žilách a určit další možné poruchy.

Laparocentéza (punkce) pro ascites

Diagnostická punkce (to znamená punkce přední břišní stěny a odčerpání malého množství ascitické tekutiny) je předepsána pacientům, kteří nemohli stanovit diagnózu na základě jiných výzkumných metod. Tato metoda umožňuje zkoumat složení kapaliny a její vlastnosti, což je v některých případech užitečné pro stanovení diagnózy.

Diagnostická laparocentéza je kontraindikována:

Pokud dojde k porušení systému srážení krve, protože to zvyšuje riziko krvácení během studie.
Pokud je kůže v oblasti anterolaterální stěny břicha infikována, protože během punkce je možné zavést infekci do břišní dutiny.
Při střevní neprůchodnosti (vysoké riziko perforace oteklých střevních kliček jehlou, což povede k uvolnění stolice do dutiny břišní a rozvoji fekální peritonitidy).
Pokud máte podezření na nádor v blízkosti místa vpichu (poškození nádoru jehlou může vyvolat metastázy a šíření nádorových buněk po těle).

Za zmínku také stojí, že ve třetím trimestru těhotenství se laparocentéza provádí pouze podle přísných indikací a pod kontrolou ultrazvukového přístroje, který pomáhá kontrolovat hloubku zavedení jehly a její umístění ve vztahu k ostatním orgánům a plodu. .

Příprava pacienta
Příprava na zákrok spočívá ve vyprázdnění močového měchýře (v případě potřeby lze do něj nainstalovat speciální katétr), žaludku (až po výplach sondou) a střev. Samotný zákrok se provádí v lokální anestezii (to znamená, že pacient je při vědomí), takže zvláště citlivým a emotivním pacientům lze předepsat lehká sedativa.

Lidokain a novokain (lokální anestetika vstřikovaná do měkkých tkání a na chvíli potlačující bolest a jiné typy citlivosti) poměrně často způsobují alergické reakce (včetně anafylaktického šoku a smrti pacienta). Proto je před zahájením úlevy od bolesti vyžadován test na alergii. Na kůži předloktí pacienta se udělají dva škrábance sterilní jehlou, z nichž jeden se aplikuje anestetikem a druhý normálním fyziologickým roztokem. Pokud je po 5–10 minutách barva kůže nad nimi stejná, je reakce považována za negativní (bez alergie). Pokud dojde k zarudnutí, otoku a otoku kůže nad poškrábáním anestetikem, znamená to, že pacient je alergický na toto anestetikum, takže jeho použití je přísně kontraindikováno.

Technika postupu
Pacient zaujímá polohu v polosedě nebo vleže (na zádech). Bezprostředně před zahájením punkce se přikryje sterilními prostěradly tak, aby zůstala volná pouze oblast přední břišní stěny, kterou bude punkce provedena. Tím se snižuje riziko rozvoje infekčních komplikací v pooperačním období.

Punkce se obvykle provádí ve střední čáře břicha, mezi pupkem a stydkou kostí (tato oblast obsahuje nejméně cév, takže riziko jejich poranění je minimální). Nejprve lékař ošetří místo zamýšlené punkce antiseptickým roztokem (roztok jodu, peroxid vodíku), poté vstříkne do kůže, podkoží a svalů přední stěny břišní anestetický roztok. Poté se skalpelem provede malý kožní řez, kterým se zavede trokar (speciální nástroj, což je trubice se styletem uvnitř). Trokar se pomocí rotačních pohybů pomalu posouvá hlouběji, dokud lékař nerozhodne, že je v dutině břišní. Poté je stylet odstraněn. Únik ascitické tekutiny trokarem ukazuje na správně provedenou punkci. Odebere se potřebné množství tekutiny, poté se trokar odstraní a rána se zašije. Zkumavka s výslednou kapalinou je odeslána do laboratoře k dalšímu výzkumu.

Interpretace výsledků výzkumu
V závislosti na povaze a složení se rozlišují dva typy ascitické tekutiny - transudát a exsudát. To je nesmírně důležité pro další diagnostiku, protože mechanismy tvorby těchto kapalin jsou různé.

Transudát je ultrafiltrát plazmy, který vzniká při pocení tekutiny krevními nebo lymfatickými cévami. Příčinou akumulace transudátu v břišní dutině může být srdeční selhání, nefrotický syndrom a další patologie doprovázené zvýšením hydrostatického tlaku a snížením onkotického krevního tlaku. V laboratorní studii je transudát stanoven jako čirá kapalina nízké hustoty (měrná hmotnost se pohybuje od 1,006 do 1,012). Koncentrace bílkovin v transudátu nepřesahuje 25 g/l, což potvrzují speciální testy.

Exsudát je na rozdíl od transudátu zakalená, lesklá kapalina bohatá na bílkoviny (více než 25 g/l) a další mikromolekulární látky. Hustota exsudátu se obvykle pohybuje od 1,018 do 1,020 a koncentrace leukocytů může přesáhnout 1000 v jednom mikrolitru testované tekutiny. V exsudátu se také mohou nacházet nečistoty jiných biologických tekutin (krev, lymfa, žluč, hnis), což bude indikovat poškození jednoho nebo druhého orgánu.

Fáze ascitu

V klinické praxi se rozlišují tři stadia vývoje ascitu, která se určují v závislosti na množství volné tekutiny v dutině břišní.

Ascites může být:

Přechodné. V tomto případě se v břišní dutině nehromadí více než 400 ml tekutiny, což lze zjistit pouze pomocí speciálních studií (ultrazvuk, MRI). Přechodný ascites nenarušuje funkci břišních orgánů ani plic, proto jsou všechny existující příznaky způsobeny základním onemocněním, jehož adekvátní terapie může vést k resorpci tekutin.
Mírný. Při středním ascitu se mohou v břišní dutině nahromadit až 4 litry ascitické tekutiny. Břicho u takových pacientů bude mírně zvětšené, ve stoji vyboulení spodní břišní stěny, vleže se může objevit dušnost (pocit nedostatku vzduchu). Přítomnost ascitické tekutiny může být určena příznakem poklepu nebo fluktuace.
Čas. V tomto případě může množství ascitické tekutiny přesáhnout 10–15 litrů. Tlak v dutině břišní se zvýší natolik, že může narušit funkce životně důležitých orgánů (plíce, srdce, střeva). Stav takových pacientů je hodnocen jako mimořádně vážný, proto musí být okamžitě hospitalizováni na jednotce intenzivní péče k diagnostice a léčbě.

Také v klinické praxi je zvykem rozlišovat refrakterní (neléčitelný) ascites. Tato diagnóza se stanoví, pokud se během léčby množství tekutiny v břišní dutině stále zvyšuje. Prognóza je v tomto případě extrémně nepříznivá.

Léčba ascitu

Léčba ascitu by měla začít co nejdříve a měla by být prováděna pouze zkušeným lékařem, protože jinak může dojít k progresi onemocnění a rozvoji závažných komplikací. Nejprve je nutné určit stadium ascitu a posoudit celkový stav pacienta. Pokud se u pacienta na pozadí intenzivního ascitu objeví známky respiračního selhání nebo srdečního selhání, primárním cílem bude snížení množství ascitické tekutiny a snížení tlaku v dutině břišní. Pokud je ascites přechodný nebo střední a existující komplikace nepředstavují bezprostřední ohrožení života pacienta, přichází na řadu léčba základního onemocnění, ale pravidelně je monitorována hladina tekutiny v dutině břišní.

Při léčbě ascitu se používají:

dietní terapie;
tělesné cvičení;
terapeutická laparocentéza;
tradiční metody léčby.

Diuretika (diuretika) na ascites

Diuretika mají schopnost odstraňovat tekutinu z těla různými mechanismy. Snížení objemu cirkulující krve může usnadnit přechod části tekutiny z dutiny břišní do krevního řečiště, což sníží závažnost klinických projevů ascitu.

Diuretika pro ascites

Název léku	Mechanismus terapeutického působení	Návod k použití a dávkování
*furosemid*	Podporuje vylučování sodíku a tekutin ledvinami.	Intravenózně 20–40 mg 2krát denně. Pokud je neúčinný, může být dávka zvýšena.
*Manitol*	Osmotické diuretikum. Zvyšuje osmotický tlak krevní plazmy, podporuje přechod tekutiny z mezibuněčného prostoru do cévního řečiště.	Předepsáno 200 mg intravenózně. Lék by měl být používán současně s furosemidem, protože jejich účinek je kombinovaný - mannitol odstraňuje tekutinu z mezibuněčného prostoru do cévního řečiště a furosemid - z cévního řečiště přes ledviny.
*Spironolakton*	Diuretikum, které zabraňuje nadměrné ztrátě draslíku z těla ( co je pozorováno při použití furosemidu).	Užívejte perorálně 100–400 mg denně ( v závislosti na hladině draslíku v krvi).

Je důležité si pamatovat, že rychlost vylučování ascitické tekutiny by neměla překročit 400 ml za den (přesně tolik může pobřišnice absorbovat do cévního řečiště). Při intenzivnějším vylučování tekutin (které může nastat při nesprávném a nekontrolovaném užívání diuretik) se může vyvinout dehydratace.

Jiné léky používané na ascites

Kromě diuretik lze použít řadu dalších léků, které ovlivňují vznik ascitu.

Medikamentózní léčba ascitu může zahrnovat:

Prostředky, které posilují cévní stěnu(diosmin, vitamíny C, P). Vazodilatace a zvýšená permeabilita cévní stěny jsou jedním z hlavních prvků při vzniku ascitu. Užívání léků, které mohou snižovat vaskulární permeabilitu a zvyšovat jejich odolnost vůči různým patogenním faktorům (zvýšený intravaskulární tlak, zánětlivé mediátory atd.), může progresi ascitu výrazně zpomalit.
Léky ovlivňující krevní systém(>polyglucin, rheopolyglucin, želatinol). Zavedení těchto léků do systémové cirkulace napomáhá zadržování tekutiny v cévním řečišti a brání jejímu průchodu do mezibuněčného prostoru a do dutiny břišní.
Albumin (protein). Albumin je hlavní protein, který zajišťuje onkotický tlak v krvi (který zadržuje tekutinu v cévním řečišti a zabraňuje jejímu přesunu do mezibuněčného prostoru). U cirhózy nebo rakoviny jater, stejně jako u nefrotického syndromu, lze výrazně snížit množství bílkovin v krvi, což je nutné kompenzovat nitrožilním podáním albuminu.
Antibiotika. Předepisuje se pro bakteriální nebo tuberkulózní peritonitidu.

Dieta pro ascites

Výživa pro ascites by měla být vysoce kalorická, kompletní a vyvážená, aby tělu poskytla všechny potřebné živiny, vitamíny a mikroelementy. Pacienti by také měli omezit konzumaci řady potravin, které by mohly onemocnění zhoršit.

Hlavní zásady stravy pro ascites jsou:

Omezení příjmu soli. Nadměrná konzumace soli podporuje přechod tekutiny z cévního řečiště do mezibuněčného prostoru, to znamená, že vede k rozvoji otoků a ascitu. Proto se takovým pacientům doporučuje vyloučit ze stravy čistou sůl a přijímat slaná jídla v omezeném množství.
Omezení příjmu tekutin. Pacientům se středně těžkým nebo těžkým ascitem se nedoporučuje přijímat více než 500–1000 ml tekutiny (čisté) denně, protože to může přispět k progresi onemocnění a zhoršení celkové pohody.
Dostatečný příjem bílkovin. Jak již bylo zmíněno, nedostatek bílkovin může způsobit rozvoj edému. Proto by každodenní strava pacienta s ascitem měla obsahovat bílkoviny živočišného původu (obsažené v mase, vejcích). Je však třeba připomenout, že v případě cirhózy jater může nadměrná konzumace bílkovinných potravin způsobit intoxikaci těla (protože je narušena neutralizační funkce jater), takže v tomto případě je lepší koordinovat dietu s lékařem .
Omezení příjmu tuků. Toto pravidlo je zvláště důležité pro ascites způsobený pankreatitidou. Faktem je, že konzumace tučných jídel stimuluje tvorbu trávicích enzymů ve slinivce břišní, což může vést k exacerbaci pankreatitidy.

Dieta pro ascites

Cvičení pro ascites

Při plánování fyzické aktivity s ascitem je důležité si uvědomit, že tento stav sám o sobě naznačuje výraznou dysfunkci jednoho nebo několika vnitřních orgánů najednou, proto se doporučuje vybrat zátěž společně s ošetřujícím lékařem. Obecně platí, že typ a povaha přípustného fyzického cvičení závisí na celkovém stavu pacienta a příčině ascitu.

Hlavním „omezovačem“ fyzické aktivity s ascitem je stav srdečního a dýchacího systému. Například v případech těžkého srdečního selhání (kdy se objeví dušnost v klidu) je jakákoli fyzická aktivita kontraindikována. Současně s lehčím průběhem onemocnění a přechodným nebo středně těžkým ascitem se pacientovi doporučuje každodenní procházka na čerstvém vzduchu (v mírném, pomalém tempu), ranní cvičení a další lehké sporty. Zvláštní pozornost by měla být věnována plavání, protože ve vodě se zlepšuje krevní oběh a zároveň se snižuje zátěž srdce, což zpomaluje progresi ascitu.

Stresovaný ascites, při kterém je pozorována komprese plic a břišních orgánů, může také omezit fyzickou aktivitu pacienta. Provádění běžných fyzických cvičení je v tomto případě nemožné, protože jakákoli zátěž může vést k dekompenzaci stavu pacienta a rozvoji akutního respiračního selhání.

Terapeutická laparocentéza (terapeutická punkce) pro ascites

Jak již bylo zmíněno dříve, v diagnostice ascitu je důležitá punkce (propíchnutí) přední stěny břišní a odstranění části ascitické tekutiny z dutiny břišní. Zároveň lze tento postup provádět i pro léčebné účely. To je indikováno u napjatého a/nebo refrakterního ascitu, kdy je tlak tekutiny v břišní dutině tak vysoký, že vede k narušení životně důležitých orgánů (především srdce a plic). V tomto případě je jedinou účinnou léčebnou metodou punkce břišní dutiny, při které je odstraněna část ascitické tekutiny.

Technika a pravidla přípravy pacienta jsou stejné jako u diagnostické laparocentézy. Po punkci přední břišní stěny je do břišní dutiny instalována speciální drenážní trubice, kterou bude proudit ascitická tekutina. Na druhý konec zkumavky musí být připojena nádoba s odměrným objemem (pro kontrolu množství odebrané kapaliny).

Je důležité si uvědomit, že ascitická tekutina může obsahovat velké množství bílkovin (albumin). Současné odstranění velkého objemu tekutiny (více než 5 litrů) může vést nejen k poklesu krevního tlaku (v důsledku rozšíření dříve stlačených cév), ale také k vážnému nedostatku bílkovin. Množství odebrané tekutiny by proto mělo být stanoveno v závislosti na povaze ascitické tekutiny (transudát nebo exsudát) a celkovém stavu pacienta.

Léčba ascitu tradičními metodami

Tradiční metody léčby jsou široce používány k léčbě ascitu u různých onemocnění. Hlavním úkolem léčivých bylin a rostlin je odstranit ascitickou tekutinu z těla, takže všechny mají diuretický účinek.

Při léčbě ascitu můžete použít:

Infuze petržele. 40 gramů nasekané zelené trávy a kořenů petržele je třeba nalít do 1 litru vroucí vody a nechat při pokojové teplotě po dobu 12 hodin. Užívejte 1 polévkovou lžíci perorálně 3-4krát denně (před jídlem).
Odvar z fazolových lusků. 2 lžíce nasekaných fazolových lusků zalijeme litrem vody, přivedeme k varu a vaříme ve vodní lázni 20 - 30 minut. Poté ochlaďte a užívejte 2 polévkové lžíce perorálně 4 až 5krát denně před jídlem.
Odvar z listů podbělu. Podběl zalijte 1 šálkem (200 ml) vody, přiveďte k varu a 10 minut vařte. Ochlaďte, sceďte a užívejte 1 polévkovou lžíci perorálně 3krát denně.
Tinktura z mateřídoušky. Vložte 1 polévkovou lžíci rozdrcených listů mateřídoušky do skleněné nádoby a přidejte 100 ml 70% alkoholu, poté nechte 3 až 5 dní na tmavém místě při pokojové teplotě. Tinktura by se měla užívat třikrát denně před jídlem, 30 kapek zředěných v malém množství převařené vody.
Meruňkový kompot. Má nejen močopudný, ale i draslík šetřící účinek, což je nesmírně důležité pro dlouhodobé užívání močopudných bylin a léků. Kompot je lepší připravit ze sušených meruněk, kterých 300–400 gramů zalijeme 2–3 litry vody a vaříme 15–20 minut. Je důležité si uvědomit, že při intenzivním ascitu by mělo být množství spotřebované tekutiny omezeno, proto se nedoporučuje užívat více než 200 - 300 ml kompotu denně.

Kdy je nutná operace pro ascites?

Operace ascitu je indikována, pokud lze chirurgicky odstranit příčinu jeho výskytu. Zároveň je možnost chirurgické léčby omezena množstvím ascitické tekutiny a celkovým stavem pacienta, který může být extrémně těžký.

Chirurgickou léčbu lze použít:

Na rakovinu jater. Odstranění části jater postižené nádorem může zastavit progresi patologického procesu (při absenci metastáz ve vzdálených orgánech).
Na srdeční vady. Korekce chlopenního onemocnění (náhrada poškozené chlopně umělou) může vést k úplnému uzdravení pacienta, normalizaci srdeční činnosti a resorpci ascitické tekutiny.
Na rakovinu břicha. Včasné odstranění nádoru stlačujícího krevní cévy systému portálních žil může vést k úplnému vyléčení pacienta.
S peritonitidou. Bakteriální zánět pobřišnice je indikací k chirurgické léčbě. Břišní dutina se otevře, zbaví se hnisavých hmot a promyje se antiseptickými roztoky.
S chylózním ascitem. Pokud je průnik lymfy do dutiny břišní způsoben poškozením velké lymfatické cévy v této oblasti, může její sešití při operaci vést k úplnému uzdravení pacienta.

Chirurgická léčba ascitu se neprovádí v případech dekompenzovaného srdečního a respiračního selhání. V tomto případě pacient jednoduše nepřežije anestezii a samotnou chirurgickou intervenci, takže před operací je obvykle předepsána léčba diuretiky a v případě potřeby terapeutická punkce a odstranění části ascitické tekutiny. Také při operaci pacienta s napjatým ascitem mohou nastat určité obtíže, protože současné odstranění velkého objemu tekutiny může vést ke komplikacím a smrti.

Dnes je široce používána metoda vracení ascitické tekutiny (přesněji bílkovin a dalších mikroelementů, které obsahuje) do systémové cirkulace pomocí intravenózních infuzí, což u takových pacientů snižuje riziko úmrtí.

Léčba ascitu u jaterní cirhózy

Jednou z hlavních fází léčby ascitu u jaterní cirhózy je zastavit progresi patologického procesu v něm a stimulovat obnovu normální jaterní tkáně. Bez těchto stavů bude symptomatická léčba ascitu (použití diuretik a opakované lékařské punkce) mít dočasný účinek, ale nakonec skončí smrtí pacienta.

Léčba jaterní cirhózy zahrnuje:

Hepatoprotektory(alochol, kyselina ursodeoxycholová) – léky, které zlepšují metabolismus v jaterních buňkách a chrání je před poškozením různými toxiny.
Esenciální fosfolipidy(phosphogliv, essentiale) - obnovuje poškozené buňky a zvyšuje jejich odolnost vůči toxickým faktorům.
Flavonoidy(gepabene, karsil) – neutralizují volné kyslíkové radikály a další toxické látky vznikající v játrech při progresi cirhózy.
Aminokyselinové přípravky(heptral, hepasol A) - pokrývají potřebu jater a celého těla po aminokyselinách nezbytných pro normální růst a obnovu všech tkání a orgánů.
Antivirová činidla(Pegasys, ribavirin) – předepisuje se při virové hepatitidě B nebo C.
Vitamíny (A, B12, D, K)– tyto vitamíny se tvoří nebo ukládají (ukládají) v játrech a s rozvojem cirhózy může jejich koncentrace v krvi výrazně klesat, což povede k rozvoji řady komplikací.
Dietní terapie– doporučuje se vyloučit ze stravy potraviny, které zvyšují zátěž jater (zejména tučná a smažená jídla, jakékoli druhy alkoholických nápojů, čaj, káva).
Transplantace jater– jediná metoda, která umožňuje radikálně vyřešit problém cirhózy. Je však třeba připomenout, že i po úspěšné transplantaci je třeba zjistit a odstranit příčinu onemocnění, protože jinak může cirhóza postihnout nová (transplantovaná) játra.

Léčba ascitu v onkologii

Důvodem vzniku ascitické tekutiny v nádoru může být komprese krve a lymfatických cév dutiny břišní, stejně jako poškození pobřišnice nádorovými buňkami. V každém případě je pro účinnou léčbu onemocnění nutné zcela odstranit maligní novotvar z těla.

Při léčbě rakoviny lze použít:

Chemoterapie. Chemoterapie je hlavní léčbou peritoneální karcinomatózy, kdy nádorové buňky postihují obě vrstvy serózy dutiny břišní. Jsou předepsány chemické léky (methotrexát, azathioprin, cisplatina), které narušují procesy dělení nádorových buněk, čímž vedou ke zničení nádoru. Hlavním problémem s tím je skutečnost, že tyto léky také narušují dělení normálních buněk v celém těle. V důsledku toho může pacient během léčebného období pociťovat vypadávání vlasů, mohou se objevit žaludeční a střevní vředy a může dojít k rozvoji aplastické anémie (nedostatek červených krvinek v důsledku poruchy procesu jejich tvorby v červené kostní dřeni). .
Radiační terapie. Podstatou této metody je vysoce přesný dopad záření na nádorovou tkáň, který vede ke smrti nádorových buněk a zmenšení velikosti nádoru.
Chirurgická operace. Zahrnuje odstranění nádoru chirurgickým zákrokem. Tato metoda je účinná zejména u benigních nádorů nebo v případech, kdy je příčinou ascitu komprese krevních nebo lymfatických cév rostoucím nádorem (jeho odstranění může vést k úplnému uzdravení pacienta).

Léčba ascitu při srdečním selhání

Srdeční selhání je charakterizováno neschopností srdečního svalu pumpovat krev do celého těla. Léčba tohoto onemocnění spočívá ve snížení tlaku v oběhovém systému, odstranění stagnace krve v žilách a zlepšení činnosti srdečního svalu.

Léčba srdečního selhání zahrnuje:

Diuretika. Snižují objem cirkulující krve, snižují zátěž srdce a tlak v žilách dolní části těla, čímž zabraňují dalšímu rozvoji ascitu. Měly by být předepisovány opatrně, pod kontrolou krevního tlaku, aby nedošlo k dehydrataci.
Léky, které snižují krevní tlak(ramipril, losartan). Když je krevní tlak (BP) vysoký, srdeční sval musí vykonat více práce a pumpovat krev do aorty během kontrakce. Normalizace tlaku snižuje zátěž srdce, čímž pomáhá eliminovat žilní stagnaci a otoky.
Srdeční glykosidy(digoxin, digitoxin). Tyto léky zvyšují sílu srdečních kontrakcí, což pomáhá eliminovat přetížení v žilách dolní části těla. Je třeba je brát s opatrností, protože v případě předávkování může dojít k úmrtí.
Dieta bez soli. Konzumace velkého množství soli vede k zadržování tekutin v těle, což dále zvyšuje zátěž srdce. Proto se pacientům se srdečním selháním nedoporučuje přijímat více než 3 až 5 gramů soli denně (včetně soli používané při přípravě různých pokrmů).
Omezení příjmu tekutin(ne více než 1 - 1,5 litru denně).
Udržování denní rutiny. Pokud to stav kardiovaskulárního systému umožňuje, pacientům se doporučuje mírná fyzická aktivita (chůze, ranní cvičení, plavání, jóga).

Léčba ascitu při selhání ledvin

Při selhání ledvin je narušena vylučovací funkce ledvin, v důsledku čehož se v těle zadržují tekutiny a zplodiny metabolismu (močovina, kyselina močová) ve velkém množství. Léčba selhání ledvin zahrnuje normalizaci funkce ledvin a odstranění toxických látek z těla.

Léčba selhání ledvin zahrnuje:

Diuretika. V počátečních stádiích onemocnění mohou mít pozitivní efekt, ale v konečném stádiu selhání ledvin jsou neúčinné. To je vysvětleno skutečností, že mechanismem účinku diuretik je regulace (to znamená posílení) vylučovací funkce ledvinové tkáně. V poslední fázi onemocnění je množství funkční renální tkáně extrémně malé, což způsobuje nedostatek účinku při předepisování diuretik.
Léky, které snižují krevní tlak. Při selhání ledvin je narušeno prokrvení zbývající funkční renální tkáně, v důsledku čehož se aktivuje řada kompenzačních mechanismů směřujících k udržení průtoku krve ledvinami na adekvátní úrovni. Jedním z těchto mechanismů je zvýšení krevního tlaku. Zvýšení krevního tlaku však nezlepšuje stav ledvin, ale naopak přispívá k progresi patologického procesu, rozvoji otoků a ascitu. Proto je normalizace krevního tlaku důležitou fází léčby, která umožňuje zpomalit rychlost tvorby ascitické tekutiny.
Hemodialýza. Krev pacienta při této proceduře prochází speciálním přístrojem, ve kterém je očištěna od zplodin metabolismu a dalších toxinů, načež se vrací zpět do krevního oběhu. Hemodialýza a další metody čištění krve (plazmaferéza, peritoneální dialýza, hemosorpce) jsou nejnovějším účinným způsobem, jak prodloužit život pacientům s chronickým selháním ledvin.
Transplantace ledvin. Radikální léčebná metoda, při které je pacientovi transplantována dárcovská ledvina. Pokud je operace úspěšná a štěp zakoření v těle hostitele, může nová ledvina plně plnit svou vylučovací funkci a zajistit pacientovi normální kvalitu a délku života.

Následky a komplikace ascitu

Při prodloužené progresi onemocnění a akumulaci velkého množství tekutiny v břišní dutině se může vyvinout řada komplikací, které bez včasné a úplné nápravy mohou vést ke smrti pacienta.

Ascites může být komplikován:

zánět pobřišnice (ascites-peritonitida);
srdeční selhání;
respirační selhání;
pupeční kýla;
střevní obstrukce.

Ascites-peritonitida
K tomuto stavu dochází v důsledku průniku cizích bakterií do dutiny břišní, což vede k zánětu pobřišnice. Rozvoj této komplikace je usnadněn stagnací ascitické tekutiny, poruchou motility komprimovaných střevních kliček a také dilatací a zvýšenou vaskulární permeabilitou v systému portálních žil. Důležitou roli ve vývoji infekčních komplikací hraje také snížení celkové obranyschopnosti těla v důsledku progrese základní patologie, která způsobila ascites (selhání ledvin, srdce nebo jater, nádor atd.) .

Je důležité, aby nebyl viditelný defekt pobřišnice nebo vnitřních orgánů, který by se mohl stát zdrojem infekce. Předpokládá se, že bakterie prosakují do břišní dutiny přes rozšířené a přetažené stěny střevních kliček.

Bez ohledu na mechanismus vývoje vyžaduje přítomnost peritonitidy hospitalizaci pacienta a urgentní chirurgickou léčbu.

Srdeční selhání
Hromadění velkého množství tekutiny v břišní dutině vede ke stlačení orgánů a krevních cév, které se tam nacházejí (tepny a žíly), což narušuje průtok krve přes ně. V důsledku toho musí srdce vykonat hodně práce, aby pumpovalo krev cévami.

Pokud se ascites vyvíjí pomalu, aktivují se v srdci kompenzační mechanismy spočívající v proliferaci svalových vláken a zvětšení velikosti srdečního svalu. To umožňuje kompenzovat nárůst zatížení do určitého bodu. Při další progresi ascitu může dojít k vyčerpání zásob srdečního svalu, což způsobí rozvoj srdečního selhání.

Pokud se ascites rozvíjí rychle (během několika dní), srdce nemá čas přizpůsobit se zvyšující se zátěži, v důsledku čehož může dojít k rozvoji akutního srdečního selhání vyžadujícího okamžitou lékařskou péči.

Hydrothorax
Tento termín označuje hromadění tekutiny v hrudníku. Rozvoj hydrothoraxu s ascitem je usnadněn zvýšením tlaku ascitické tekutiny, v důsledku čehož může tekutina z krevních a lymfatických cév břišní dutiny přecházet do cév bránice a hrudníku. S progresí onemocnění se bude množství volné tekutiny v hrudníku zvyšovat, což povede k útlaku plic na postižené straně (nebo obou plic v případě oboustranného hydrothoraxu) a k poruše dýchání.

Respirační selhání
Rozvoj tohoto stavu může být usnadněn vzestupem a omezením exkurze bránice v důsledku zvýšeného tlaku v dutině břišní, stejně jako progrese hydrothoraxu. Při absenci včasné léčby povede respirační selhání k výraznému snížení koncentrace kyslíku v krvi, což se může projevit dušností, cyanózou kůže a poruchou vědomí, dokonce i ztrátou vědomí.

Diafragmatická kýla
Brániční kýla je výběžek orgánu nebo tkáně přes defekt bránice nebo přes její jícnový otvor. Důvodem je výrazné zvýšení intraabdominálního tlaku.

Herniálním otvorem může vyčnívat žaludek, střevní kličky nebo serózní membrána naplněná ascitickou tekutinou. Tento stav se projevuje bolestí na hrudi a v oblasti srdce, v horní části břicha. Pokud do kýlního otvoru vystoupí dostatečně velký úsek orgánu, může stlačit plíce a srdce, což vede ke zhoršenému dýchání a srdečnímu tepu.

Léčba onemocnění je převážně chirurgická, spočívající v repozici kýlního vaku a sešití defektu v bránici.

Pupeční kýla
Vznik pupeční kýly je způsoben i zvýšeným tlakem v dutině břišní. Přední stěna břišní je téměř po celé délce pokryta svaly. Výjimkou je oblast pupku a střední linie břicha, kde se tyto svaly spojují a tvoří tzv. aponeurózu přední stěny břišní. Tato aponeuróza se skládá ze šlachové tkáně, která je „slabým místem“ břišní stěny (zde je nejčastěji pozorován výčnělek kýlního vaku). Léčba onemocnění je také chirurgická (kýla se redukuje a kýlní otvor sešije).

Střevní obstrukce
Vyvíjí se v důsledku komprese střevních kliček ascitickou tekutinou, která se obvykle vyskytuje u napjatého, refrakterního ascitu. Zhoršená průchodnost střeva vede k hromadění stolice nad místem stlačení a zvýšené peristaltice (motorické aktivitě) střeva v této oblasti, která je doprovázena silnými záchvatovitými bolestmi břicha. Pokud střevní obstrukce neustoupí během několika hodin, dochází k paralýze střev, dilataci a zvýšené propustnosti střevní stěny. V důsledku toho pronikají do krve četné bakterie (které jsou stálými obyvateli tlustého střeva), což způsobuje rozvoj vážných, pro pacienta život ohrožujících komplikací.

Léčba spočívá v otevření dutiny břišní a odstranění střevní neprůchodnosti. Pokud poškozené střevní kličky nejsou životaschopné, jsou odstraněny a výsledné konce trávicího kanálu jsou navzájem spojeny.

Prognóza ascitu

Ascites je sám o sobě nepříznivým prognostickým znakem, svědčícím o dlouhém průběhu onemocnění a těžké dysfunkci postiženého orgánu (či orgánů). Ascites však není smrtelná diagnóza. Při včasném zahájení a správné léčbě může být ascitická tekutina zcela vstřebána a funkce postiženého orgánu může být obnovena. V některých případech však ascites rychle postupuje, což vede k rozvoji komplikací a smrti pacienta, a to i na pozadí adekvátní a úplné léčby. To se vysvětluje vážným poškozením životně důležitých orgánů, především jater, srdce, ledvin a plic.

Na základě výše uvedeného vyplývá, že prognóza ascitu je dána nejen množstvím tekutiny v dutině břišní a kvalitou léčby, ale také základním onemocněním, které hromadění tekutiny v dutině břišní způsobilo.

Jak dlouho žijí lidé s ascitem?

Délka života lidí s diagnózou ascites se značně liší v závislosti na řadě faktorů.

Očekávaná délka života pacienta s ascitem je určena:

Závažnost ascitu. Přechodný (mírný) ascites nepředstavuje bezprostřední ohrožení života pacienta, zatímco intenzivní ascites, doprovázený nahromaděním desítek litrů tekutiny v dutině břišní, může vést k rozvoji akutního srdečního nebo respiračního selhání a smrti pacienta. pacienta během několika hodin nebo dnů.
Čas zahájit léčbu. Pokud je ascites zjištěn v raných stádiích vývoje, kdy funkce životně důležitých orgánů nejsou narušeny (nebo mírně narušeny), odstranění základního onemocnění může vést k úplnému vyléčení pacienta. Zároveň při dlouhodobě progredujícím ascitu může dojít k poškození mnoha orgánů a systémů (respirační, kardiovaskulární, vylučovací), což povede ke smrti pacienta.
Hlavní nemoc. To je možná hlavní faktor určující přežití pacientů s ascitem. Faktem je, že i při nejmodernější léčbě je příznivý výsledek nepravděpodobný, pokud pacientovi selhává více orgánů najednou. Například u dekompenzované cirhózy jater (kdy je funkce orgánu téměř úplně narušena) jsou šance pacienta na přežití po dobu 5 let po diagnóze menší než 20 % a s dekompenzovaným srdečním selháním - méně než 10 %. Prognóza chronického selhání ledvin je příznivější, protože pacienti na hemodialýze, kteří dodržují všechny pokyny lékaře, mohou žít desítky i více let.

Prevence ascitu

Prevence ascitu spočívá v úplné a včasné léčbě chronických onemocnění vnitřních orgánů, která při progresi mohou způsobit hromadění tekutiny v dutině břišní.

Prevence ascitu zahrnuje:

Včasná léčba onemocnění jater. Rozvoji jaterní cirhózy vždy předchází vleklý zánět jaterní tkáně (hepatitida). Je nesmírně důležité včas zjistit příčinu tohoto onemocnění a odstranit ji (provést antivirovou léčbu, přestat pít alkohol, začít jíst zdravé potraviny atd.). Tím se zastaví progrese patologického procesu a většina jaterní tkáně zůstane životaschopná, což pacientovi zajistí plnohodnotný život na mnoho let.

Včasná léčba vrozených srdečních vad. V současném stadiu vývoje lze v raném dětství provést operaci náhrady poškozené srdeční chlopně nebo uzavření defektu ve stěnách srdečního svalu, což umožní dítěti růst a vyvíjet se normálně a zachrání ho před srdečním selháním v budoucnost.
Včasná léčba onemocnění ledvin. Hemodialýza sice dokáže kompenzovat vylučovací funkci ledviny, ale není schopna zajistit řadu dalších funkcí tohoto orgánu. Proto je mnohem snazší rychle a plně léčit různá infekční onemocnění močového ústrojí, jako je cystitida (zánět močového měchýře), glomerulonefritida (zánět ledvinové tkáně), pyelonefritida (zánět ledvinné pánvičky), než pak absolvování hemodialýzy po dobu 2 - 3 hodin dvakrát týdně po zbytek svého života.
Dieta pro pankreatitidu. U chronické pankreatitidy může požití velkého množství alkoholu, sladkostí, kořeněných, uzených nebo smažených jídel vyvolat exacerbaci onemocnění a destrukci pankreatické tkáně. Je však třeba chápat, že takoví pacienti by neměli úplně vyloučit výše uvedené potraviny ze své stravy. 1 bonbón nebo 1 kus uzené klobásy snědený denně nevyvolá exacerbaci pankreatitidy, takže je nesmírně důležité, aby pacienti jedli střídmě a nepřejídali se (zejména před spaním).
Provádění rutinních ultrazvuků během těhotenství. Těhotným ženám se doporučuje během těhotenství podstoupit alespoň tři ultrazvuková vyšetření. První z nich se provádí mezi 10. a 14. týdnem těhotenství. Do této doby se tvoří všechny orgány a tkáně plodu, což umožňuje identifikovat hrubé vývojové anomálie. Druhý ultrazvuk se provádí v 18.–22. týdnu těhotenství. Umožňuje také identifikovat různé vývojové anomálie a v případě potřeby nastolit otázku ukončení těhotenství. Třetí studie se provádí po 30–34 týdnech, aby se identifikovaly abnormality ve vývoji nebo poloze plodu. Ukončení těhotenství v této fázi je nemožné, ale lékaři mohou identifikovat tuto nebo tu patologii a začít ji léčit ihned po narození dítěte, což výrazně zvýší jeho šance na přežití.

Před použitím byste se měli poradit s odborníkem.

Podmínky pro topografický poklep břišní dutiny jsou velmi nepříznivé, protože žaludek a střeva produkují hlasitý tympanický zvuk, vytvářející velkou rezonanci. Proto je nutné používat tiché perkuse, které umožňují lépe identifikovat patologické procesy v dutině břišní. Přestože bubínkový zvuk získaný nad oblastí střeva je vyšší než nad oblastí žaludku, pouze ve vzácných případech je možné určit hranici mezi žaludkem a střevy pomocí poklepu.

U pneumoperitonea (hromadění volného plynu v dutině břišní), ke kterému dochází při perforaci žaludečního nebo dvanácterníkového vředu, se poklepový zvuk stává hlasitým, bubínkovým a zcela jednotným po celém břiše. Plyn obvykle zaujímá nejvyšší polohu a nachází se také mezi přední plochou jater a vnitřní plochou dolních žeber, takže mizí perkusní jaterní tupost.

Stejný jednotný hlasitý tympanický zvuk je detekován během plynatosti.

S pneumoperitoneem a plynatostí, jak se zvyšuje množství plynů v břišní dutině nebo střevech, zvyšuje se napětí hustých prvků, v prvním případě - břišní stěny, ve druhém - střevních stěn. V důsledku toho se zvyšuje jejich schopnost vibrovat a zvyšuje se jejich podíl na tvorbě perkusního zvuku.

Když se obsah plynu ve střevech sníží nebo když je přeplněné tekutými nebo pevnými výkaly, může být zvuk perkusí tupý nebo zcela tupý. Při velmi silné břišní stěně je slyšet tupý bicí zvuk, protože v tomto případě úder perkusí nepronikne do plynu obsaženého ve střevech a žaludku.

Nad nádory nebo zánětlivými infiltráty v břišní dutině mohou být pozorovány omezené oblasti tuposti až poklepu nebo oblasti úplné tuposti, pokud jsou dostatečně velké a nacházejí se blízko přední břišní stěny.

Diagnostický význam má poklep podle Mendelovy metody, která se používá ke stanovení lokálních oblastí bolesti v dutině břišní. Provádí se příklepovým kladívkem nebo prostředníčkem pravé ruky, který naráží na horní části obou přímých břišních svalů. Při žaludečním nebo duodenálním vředu se nad místem lokalizace objevuje bolest, někdy ostrá. Příčinou bolesti je v tomto případě zvýšená citlivost parietální vrstvy pobřišnice v místě odpovídajícím nemocnému orgánu (viscerosensorický reflex).

7. Metoda perkusní palpace (sukuse) žaludku podle metody V.P. Obraztsová. Diagnostická hodnota.

Perkusní palpace (sucuse) žaludku podle V.P. Obraztsová. Slouží k určení velikosti žaludku, umístění jeho většího zakřivení a stavu tonusu jeho stěn. Šplouchání může být způsobeno, pokud je v žaludku kapalina a vzduch a vzduch se nachází před kapalinou. Chcete-li detekovat šplouchání, použijte loketní hranu mírně ohnuté levé ruky a zatlačte na oblast xiphoidního výběžku. V tomto případě bude vzduch plynové bubliny distribuován po povrchu kapaliny. Dále se čtyřmi napůl ohnutými prsty pravé ruky vytvoří krátké body v epigastrické oblasti, mírně pod výběžkem xiphoid, a postupným pohybem dolů způsobí šplouchání, až prsty sklouznou z většího zakřivení žaludku. . Zastavení šplouchání indikuje umístění spodního okraje žaludku. Normálně se šplouchání nevyskytuje pod linií spojující horní trny kyčelních hřebenů (linea biiliaca). Pokud je šplouch stanoven pod touto linií, měl by být rozpoznán prolaps dolního okraje žaludku (gastroptóza, dilatace žaludku).

U zdravých lidí se krátce po jídle ozývají šplouchání. Pokud je detekován hlasitý šplouchání na lačný žaludek nebo 6-7 hodin po jídle, je snížena motorická funkce žaludku nebo je narušena jeho evakuační schopnost. To může být způsobeno spasmem nebo stenózou pyloru. Šplouchající zvuk vpravo od střední čáry břicha je detekován, když se předpylorická část žaludku rozšíří (Vasilenkův příznak).

Stejný jednotný hlasitý tympanický zvuk je detekován během plynatosti.

7. Metoda perkusní palpace (sukuse) žaludku podle metody V.P. Obraztsová. Diagnostická hodnota.

Objektivní vyšetření pacientů s patologií trávicích orgánů zpravidla začíná vyšetřením, poté pokračuje poklepem, palpací a auskultací. Vyšetření pacientů by mělo být prováděno ve dvou polohách - vertikální a horizontální. To je způsobeno skutečností, že určité známky onemocnění břišních orgánů (kýly, drobné nahromadění tekutiny, prolaps žaludku, jater, střev a dalších orgánů) se zřetelněji projevují ve vertikální poloze pacientů ve stoje některé odchylky od normy ve tvaru břicha se projevují výrazněji (vystouplé, propadlé, povislé břicho apod.). Základní údaje nutné pro rozpoznání onemocnění břišních orgánů však získáme vyšetřením pacienta v horizontální poloze. Diagnostický význam vyšetření pacienta ve vertikální a horizontální poloze by se však neměl dávat do kontrastu, spíše se doplňují a rozšiřují možnosti vyšetření jako výzkumné metody.

Jak známo, rozlišuje se celkové a lokální vyšetření pacientů. V případě patologie jícnu není lokální vyšetření použitelné, protože jícen není přístupný přímému pozorování. Žaludek a střeva také nejsou vidět, ale jejich změny se často projevují změnami na povrchu břicha, což se o jícnu říci nedá.

Při celkovém vyšetření se patologie trávicích orgánů projeví změnami na kůži, úbytkem hmotnosti a někdy i nuceným postavením pacienta. Barva kůže se u onemocnění trávicího traktu mění poměrně často a to závisí na konkrétním typu patologického procesu. Při rakovině jícnu, žaludku nebo střev kůže bledne a voskuje. Někdy se kůže stává zemitou šedou barvou. Kůže během neoplastického procesu bledne v důsledku inhibice hematopoézy kostní dřeně, která je způsobena intoxikací rakovinou. V některých případech je příčinou bledosti kůže hemoragický syndrom. Anémie se může vyvinout nejen v důsledku ztráty krve v důsledku rakoviny, ale také s erozivními a ulcerózními lézemi jícnu, žaludku a střev jako nezávislý patologický proces. K velmi masivnímu krvácení dochází z křečových žil jícnu, žaludku a střev s primární patologií jater ve formě mikronodulární cirhózy. Zároveň kůže také zbledne, jako se to stává u jakékoli formy posthemoragické anémie. Bledá kůže může být důsledkem nedostatečné krvetvorby u chronické gastritidy se sníženou sekrecí a chronické enteritidy v důsledku nedostatečného vstřebávání vitamínů a železa (v druhém případě), nebo nedostatečného zpracování železa z potravy (v prvním případě) žaludeční šťávou, kyselina chlorovodíková přeměňuje trojmocné železo na dvojmocné železo, jmenovitě posledně jmenované přechází do tvorby hemoglobinu.

U chronické enteritidy a kolitidy kůže někdy získá špinavě šedý odstín nebo ložiskovou nahnědlou pigmentaci v důsledku polyglandulární insuficience, zejména kůry nadledvin, a hypovitaminózy RR.

Nedostatek vitamínů a železa vede kromě změny barvy kůže k suchosti, šupinatění, někdy i hyperkeratóze, podobné ichtyóze (kůže ve formě rybích šupin). Kožní deriváty, zejména vlasy a nehty, jsou matné, první se štěpí a vypadávají, druhé získávají zvýšené rýhy, matné inkluze a drolí se.

Vyšetření kůže končí posouzením její elasticity a vlhkosti. Kožní turgor v zásadě klesá s věkem, ale onemocnění gastrointestinálního traktu, doprovázená sekreční insuficiencí, vedou také ke snížení elasticity kůže. Posledně jmenovaný je také pozorován s negativní vodní bilancí - opakované profuzní zvracení u peptických vředů s jizvačnou ulcerativní deformací bulbu duodena a stenózou pyloru, profuzní průjmy u cholery, enteropatie, enteritida a kolitida nespecifické etiologie vedou k dehydrataci organismu a snížení elasticity kůže. Chcete-li zjistit turgor kůže na hřbetu ruky, palcem a ukazováčkem zmáčkněte kůži do záhybu a poté ji uvolněte a sledujte, jak se narovná. Normálně se pokožka rychle vrátí do původní polohy a vzhledu. Když se elasticita kůže sníží, záhyb se pomalu narovná.

Vizuální hodnocení vlhkosti pokožky se provádí zkoumáním dlaní, podpaží, obličeje a trupu. U osob s vagotonií, tzn. převaha parasympatického oddělení autonomního nervového systému, dlaně jsou vlhké, z podpaží vytékají potůčky potu, na obličeji je lehký pot, pokožka těla je zvlhčená a jakoby mírně oteklá. Na dolních končetinách jsou někdy patrné zjevné otoky, které se u onemocnění trávicího traktu často nevyskytují (hypoproteinemické edémy v důsledku hladovění bílkovin, nádorová kachexie apod.).

Identifikaci úbytku tělesné hmotnosti, zjištěnou při celkovém vyšetření, objasníme dotazem pacienta na jeho výšku a hmotnost a určením indexu tělesné hmotnosti, který se vypočítá vydělením hmotnosti v kg výškou v m2. Normálně se pohybuje v rozmezí 20 – 25. Čísla pod 19 znamenají pokles tělesné hmotnosti. 19 – 20 je hraniční pásmo mezi normální váhou a hubnutím. Ke ztrátě tělesné hmotnosti dochází při rakovině jícnu, žaludku a střev, v pokročilých případech achalázie kardie, jizvité ulcerózní stenóze pyloru, prodloužené exacerbaci duodenálního vředu, chronické enteritidě s malabsorpčním syndromem (malabsorpce), choleře, poškození střev při AIDS.

Zvýšení tělesné hmotnosti se uvádí, když je index nad 30, hraniční pásmo mezi fyziologickým nárůstem tělesné hmotnosti a obezitou, která je jako projev gastrointestinální patologie vzácná.

Celkové vyšetření pacientů s patologií gastrointestinálního traktu často odhalí nucenou polohu: v případě achalázie kardie (II - III stadium) - vertikální poloha po jídle, koleno-loket - v případě peptického vředu se syndromem silné bolesti.

Typ konstituční postavy u onemocnění gastrointestinálního traktu se liší. U pacientů s erozemi pylorického antra žaludku a duodena a jejich ulcerózními lézemi je častější astenický typ těla. Posledně jmenovaný je také pozorován u chronické enteritidy, enteropatií a prolapsu vnitřních orgánů, zejména žaludku a střev.

Lokální vyšetření na patologii trávicích orgánů začíná dutinou ústní. Pozornost je přitom věnována rtům, stavu ústní sliznice, žvýkacímu aparátu, jazyku, mandlím a hltanu.

Změny na rtech mohou ovlivnit jejich barvu, vlhkost, vzhled plaku na jejich povrchu a praskliny v koutcích úst.

Normální barva rtů je světle růžová. Jejich barva může být intenzivnější s erytrocytózou, pozorovanou u pacientů s erozemi a duodenálními vředy.

U pacientů s chronickou enteritidou se v koutcích úst velmi často objevují kožní praskliny, tzv. „záseky“, které svědčí o malabsorpci vitamínů B. Na vnitřním povrchu dutiny ústní lze pozorovat omezeně bělavé kulaté popř hvězdicovité plaky, které se označují jako drozd a indikují kandidomykózní léze trávicího traktu při dlouhodobém užívání antibiotik a mohou být projevem střevní dysbiózy.

Absence zubů nebo jejich kaz se zánětem dásní je markantní i při vyšetření dutiny ústní a patologie žvýkacího aparátu je často příčinou chronické gastritidy či enteritidy.

Ústřední místo při vyšetřování dutiny ústní zaujímá zrakové vyšetření jazyka, který je jakýmsi zrcadlem žaludku. Obvykle se věnuje pozornost jeho tvaru, barvě, obsahu vlhkosti, stavu papil, přítomnosti nebo nepřítomnosti plaku, prasklin, vředů a otisků zubů na bočním povrchu.

Tvar jazyka má nejčastěji vzhled špachtle s oválným nebo kuželovitým zaoblením, jeho barva je růžová, obsah vlhkosti je střední intenzity, papily jsou dobře viditelné okem, plak, praskliny, vředy a stopy po zubech chybí. Když se v gastrointestinálním traktu objeví zánětlivý proces, na jazyku se objeví bělavý, šedý nebo hnědý povlak. Někdy se barva jazyka změní z bledé na tmavě červenou. První je častěji pozorována s atrofií žaludeční a střevní sliznice, druhá - s hyperplastickými procesy. K podobným změnám dochází na jazyku a jednoznačně je odhalíme při prohlídce dutiny ústní. Při sekreční insuficienci žaludku se papily zmenšují a poté zcela atrofují, snižuje se hladina vlhkosti a jazyk se stává suchým a hrubým. To druhé lze určit dotykem jazyka masem malíčku. Suchý jazyk bývá také často pozorován při zánětech žlučníku, slinivky, střev a při peritonitidě (zánět pobřišnice) po perforaci (tj. průlom, perforace), žaludečních vředech, duodenálních vředech, gangrenózních formách apendicitidy, cholecystitidě a dalších patologických stavech. Nadměrná vlhkost, závažnost papilárního aparátu jazyka s jeho mírným zvýšením a intenzivním zbarvením je pozorována u chronické gastritidy se zvýšenou sekrecí, obří hypertrofické gastritidy (Menetrierova choroba), erozí a vředů pylorické části žaludku a dvanáctníku. Hypertrofie jazyka se stopami zubů na jeho bočním povrchu je také pozorována u akromegalie, což je onemocnění, které nesouvisí s gastrointestinální patologií, ale je spojeno s poškozením hypofýzy, která je součástí endokrinního systému. Zánět sliznice jazyka je také pozorován u onemocnění krve, zejména u vitaminu B 12 - anémie z nedostatku kyseliny listové (Güntherova glositida), jazyk s tímto onemocněním má zpočátku vzhled zeměpisné mapy s vypouklými a prohlubněmi , vzhled prasklin a ohniskového plaku šedé nebo hnědé barvy. Poté přichází deskvamace sliznice jazyka, která se stává hladkou, jakoby vyleštěnou, se zcela atrofovanými papilami. S tímto onemocněním je také pozorována atrofická gastritida, takže změny na jazyku a žaludku zde probíhají v harmonii.

Intenzivně červeně zbarvený jazyk se vyskytuje u pacientů s cirhózou jater a je označován jako jazyk barvy kardinálského roucha (kardinální jazyk).

Při chemickém poleptání kyselinami nebo zásadami se při vyšetření dutiny ústní zjistí přítomnost plaku ve formě bělavých a našedlých krust na povrchu rtů, jazyka a ústní sliznice a také na viditelné části hltanu. Při odmítnutí krust se vizuálně zjišťují eroze nebo vředy nepravidelného tvaru a obrysu s krvácejícími malými cévami a uvolněnou granulační tkání různého stupně vývoje.

Vyšetření dutiny ústní končí zhodnocením čichových vjemů, které mohou být vyjádřeny nepřítomností zápachu (nejčastěji) nebo výskytem nepříjemného hnilobného zápachu v přítomnosti zánětlivého procesu v kazivých zubech, dásních, jazyku, mandle, hltan, jícen nebo žaludek, stejně jako při potížích s průchodem potravy gastroezofageálním svěračem, s pylorospasmem, jizvačnou ulcerativní deformací pylorobulbární zóny, rozvojem neoplastického procesu v dolní třetině jícnu nebo ve vývodu břicho.

Při aktivní hepatitidě a cirhóze jater může být z úst zjištěn jaterní zápach (foeter ex ore hepaticus), svědčící o nepříznivém průběhu onemocnění a rozvoji selhání jaterních buněk.

Vyšetření břicha musí být prováděno ve svislé a vodorovné poloze pacienta a snažit se jej umístit tak, aby světlo dopadalo zpoza zad vyšetřujícího na břicho. Potřeba vyšetřit břicho ve stoje a vleže je dána skutečností, že některá onemocnění, například kýla, se lépe identifikují ve svislé poloze a někdy nejsou ve vodorovné poloze vůbec viditelné. Změna tvaru břicha při pohybu z vertikální do horizontální polohy pacienta navíc umožňuje vyřešit otázku, co je příčinou zvětšení břicha (obezita, ascites nebo flatulence) a zda pacient má prolaps vnitřních orgánů.

Při vyšetření břicha je potřeba zhodnotit tvar břicha, stav kůže, přítomnost či nepřítomnost symetrického nebo asymetrického výběžku, viditelnou peristaltiku nebo pulzaci.

U zdravých lidí normostenického typu postavy ve vzpřímené poloze je horní část břicha vyhlazená, střední a spodní část vyčnívají při pohledu z profilu dopředu až o 5 cm.

U osob s astenickým tělesným typem je plochost břicha určena od výběžku xiphoidní k symfýze stydké. Při hyperstenické postavě břicho rovnoměrně vyčnívá dopředu až o 10 cm ve srovnání s linií probíhající podél přední plochy hrudní kosti, opět při pohledu z profilu.

Při enteroptóze (výhřez střev) horní část břicha mírně klesá, spodní část vyčnívá dopředu.

Při vyšetření pacientů s obezitou, plynatostí a ascitem lze pozorovat rovnoměrný nárůst objemu břicha. Při obezitě je nárůst podkožního tuku zaznamenán nejen na přední břišní stěně, ale i na jiných místech (na bocích, horní části trupu, pažích, obličeji). Kůže je nerovnoměrně zhutněná, pupík je vtažený. Ve vodorovné poloze břicho mírně poklesne, ale nerozšíří se do stran, jak se to stává u ascitu. Při hromadění tekutiny v dutině břišní dochází kromě zvětšení objemu břicha často k vyboulení pupku s viditelností pupeční žíly. Kůže přední stěny břišní je ztenčená, někdy jako list pergamenu, hladká, s průsvitnými a často vystupujícími žilkami. Při přechodu pacienta z vertikální do horizontální polohy nabývá břicho s ascitem tvar žáby, tzn. ostře se zplošťuje a vyboulí do stran.

Při plynatosti způsobené hromaděním plynů v tenkém střevě je břicho výrazně zvětšené ve střední části břicha a zůstává stejné ve stoje i vleže pacienta (kopulovité, jako hora) . U pacientů s převažujícím poškozením tlustého střeva lze vysledovat hromadění plynů v místech jeho topografického umístění, což se projevuje zvětšením břicha, především v bocích v podobě stoupající plošiny. Ten je lépe detekován ve vodorovné poloze pacienta.

U těhotné ženy lze zjistit rovnoměrný symetrický nárůst objemu břicha, který lze v zásadě snadno zjistit anamnézou. Výběžek břicha pouze v jeho spodní části, i když symetrický, se označuje jako prověšené břicho. Tato forma břicha se obvykle vyskytuje při oslabení břišních svalů, při ochablosti a provázeném výhřezem vnitřních orgánů. Poměrně často k tomu dochází u vícerodic.

Protruze břicha pouze v jeho spodní části může být způsobena i roztaženým měchýřem při zhoršeném vyprazdňování u pacientů s cévní mozkovou příhodou, kdy pacienti nemohou o svém stavu mluvit kvůli ztrátě řeči.

Asymetrické výběžky břicha vznikají zvětšením jednotlivých orgánů (játra, slezina, ledviny), rozvojem neoplastického procesu, v jakémkoliv orgánu dutiny břišní nebo opuštěného prostoru, vznikem cyst slinivky břišní, ledvin, vaječníků.

V některých případech lze u pylorické stenózy jizvově-ulcerózního (častěji) nebo nádorového (méně často) charakteru detekovat vyboulení horní části břicha v epigastrické oblasti, které nezůstává nehybné, ale fragmentárně se pohybuje od zleva doprava v důsledku silné peristaltiky žaludku. Ten je lépe detekován ve vodorovné poloze pacienta. Dlouho přetrvávající pylorická stenóza je doprovázena postupným slábnutím peristaltiky žaludku nebo její úplnou absencí. Omezené vyčnívání břicha v epigastrické oblasti u takových pacientů je zcela jasně uvedeno na pozadí obecného poklesu výživy.

Pokud jsou překážky v jiných částech trávicího traktu, nejčastěji v tenkém střevě, i když může být i v tlustém střevě, dochází k výběžku břicha podél střeva umístěného nad místem obtíží. V takových případech se někdy na přední břišní stěně zřetelně objeví obrysy oteklého střeva. K této situaci dochází, když jsou střeva zkroucená, sevřená nataženými intraperitoneálními srůsty, stlačena nádorem zvenčí nebo když jsou střeva neprůchodná v důsledku růstu nádoru ve střevním lumen.

Vpáčené břicho se vyskytuje poměrně často při celkovém vyčerpání pacientů s nádorem trávicího traktu jakékoli lokalizace, těžkými a častými průjmy pozorovanými při choleře a jiných infekčních onemocněních střeva, s vyčerpáním hypofýzy (Symondsova choroba) a dalšími onemocněními.

Při vyšetření břicha si kromě peristaltiky můžete všimnout pulzačních vibrací přední břišní stěny. Nejčastěji je to zaznamenáno v epigastrické oblasti a zpravidla není spojeno s patologií trávicích orgánů. Obvykle je nutné vyřešit otázku možné souvislosti mezi pulzačními vibracemi přední stěny břišní a činností srdce, pulzací břišní aorty nebo jater. K tomu by mělo být provedeno vyšetření ve vertikální a horizontální poloze pacienta, ale v souvislosti s aktem dýchání, tzn. při nádechu a výdechu.

Pulzace pravé komory je viditelná přímo pod xiphoidním výběžkem jasněji ve vertikální poloze během inspirace. V tomto stavu klesá bránice a s ní i srdce, jehož pulzace se stává znatelnější. Pulzace břišní aorty při nádechu slábne, ale při výdechu se zvýrazní a je lepší, když je pacient ve vodorovné poloze. Při výdechu se bránice pohybuje nahoru spolu se srdcem, přední břišní stěna klesá a pulsace břišní aorty se stává znatelnější. Kromě toho je vidět nejen pod xiphoidním procesem, ale také o něco níže. Pulsace jater se šíří doprava. Pulzace cév umístěných na přední břišní stěně zpravidla není viditelná, i když směr průtoku krve v nich lze snadno určit. K tomu pomocí dvou ukazováčků, zpočátku umístěných vedle sebe kolmo k průběhu cévy, vytlačit krev ze žíly do vzdálenosti přibližně 5 cm a střídavě vytahovat spodní nebo vyšší prsty. Pokud průtok krve jde zdola nahoru, pak se po odstranění spodního prstu nádoba rychle naplní krví. A naopak, když se krev pohybuje shora dolů, dochází k rychlému plnění, když je prst umístěný nahoře odstraněn.

Žilní obrazec na přední stěně břišní je známkou portální hypertenze, která je nejčastěji pozorována u pacientů s mikronodulární cirhózou a bude podrobněji probrána v odpovídající části diagnostiky interních onemocnění.

Při vyšetření přední břišní stěny u některých pacientů mimovolně upoutá pozornost omezená změna barvy kůže v podobě fokálního mozaikového ztmavnutí, které se označuje jako tygří nebo leopardí kůže. Tečkovaná nahnědlá pigmentace kůže v pravém podžebří je nejčastěji důsledkem častého používání nahřívací podložky při bolestech u pacientů s cholelitiázou, v epigastrické oblasti - u pacientů s peptickými vředy, v oblasti pupku - u pacientů s tenkým střevem kolika, v levém a pravém boku a odpovídajících iliakálních oblastech – u pacientů s kolikou tlustého střeva. Při zánětu střev někdy získává kůže břicha šedavý odstín nebo omezenou pigmentaci bez jasného ohraničení. Na kůži břicha se při některých infekčních onemocněních (tyfus, hemoragická horečka) při pečlivém místním vyšetření může objevit bodová (petechiální) hemoragická vyrážka, u některých endokrinních onemocnění (Itsenko-Cushingova choroba) a u vícerodiček - a v prvním případě načervenalé barvy a - bělavé barvy ve druhém případě pruhy natažené kůže o šířce 1–2 cm a délce 10–15 cm v inferolaterálních úsecích přední břišní stěny a stehen, které jsou označeny jako strie.

Určitou diagnostickou hodnotu má identifikace pooperačních jizev při vyšetření břicha. Jejich lokalizace může pomoci (s typickým umístěním řezů) vyřešit otázku povahy chirurgického zákroku a pravděpodobně určit orgán, na kterém byl proveden. V pravém hypochondriu jizva svědčí o operaci na žlučníku pro cholelitiázu nebo cholecystitidu, vertikální jizva v epigastrické oblasti - na žaludku nebo dvanáctníku pro vřed nebo nádor, v pupku - na střevech, šikmá jizva vpravo iliakální oblast - na apendixu, horizontální jizva nad symphysis pubis - na pánevních orgánech. Důležité je samotné posouzení jizvy. Tenká jizva svědčí o hojení primárním záměrem, široká, nerovná, ztluštělá jizva svědčí o hojení sekundárním záměrem s možným rozvojem perivisceritidy a srůstů v dutině břišní.

Při vyšetření břicha je třeba věnovat zvláštní pozornost jeho účasti na aktu dýchání. Nejzřetelněji se to projevuje u mužů, kteří se vyznačují břišním typem dýchání, ale u žen je také nutné věnovat pozornost dechovým pohybům přední břišní stěny, vyzvat je k hlubokému nádechu a výdechu a zjistit, zda žaludek se při nádechu zvedá rovnoměrně a při výdechu klesá. Za přítomnosti patologického procesu v žaludku nebo dvanáctníku (eroze nebo jednoduchý vřed) přední břišní stěna v epigastrické oblasti během inspirace mírně zaostává za ostatními oblastmi. Pokud dojde k poškození hepatobiliárního systému, pak je v pravém hypochondriu pozorováno omezení respirační exkurze přední břišní stěny.

Podobné změny v pravé ilické oblasti se mohou vyskytnout při apendicitidě nebo zánětu céka s perivisceritidou, v levé iliační oblasti - se sigmoiditidou s periprocesem. Postižení pobřišnice v patologickém procesu s perforovaným vředem, perforace apendixu u pacientů s gangrenózní apendicitidou nebo žlučníku s podobnou formou cholecystitidy je doprovázena rozvojem peritonitidy, kdy se břicho stává prkénkem a prakticky ne neúčastnit se aktu dýchání.

Poklep břicha. Poklep břicha má za cíl zjistit poklepové charakteristiky předních a bočních ploch přední břišní stěny ve střední zóně a boků nad orgány ležícími v hloubce - nad žaludkem v epigastrické oblasti, nad játry, umístěnými vpravo hypochondrium, nad tlustým střevem, umístěný v pravém a levém boku (vzestupný a sestupný tračník), nad příčným tračníkem, umístěný nad pupkem nebo na jeho úrovni, nad cékem a sigmoidním tračníkem, ležící v pravém a levém ileu oblasti a nad tenkým střevem, zabírající periumbilikální zónu, hlavně pod pupkem. Husté orgány, mezi které patří játra a slezina, vydávají tupý zvuk, když se poklepou ty, které se nacházejí vedle nich, nebo spíše pod nimi (žaludek a střeva) - tympanické, a proto lze poklepem najít polohu prvního pomocí topografického; perkuse, která se provádí slabými perkusními údery .

Topografické rozlišení mezi žaludkem, tenkým a tlustým střevem je poměrně obtížné, protože všechny výše uvedené orgány produkují bubínkový zvuk, který se liší pouze barvou, takže zde lze provést pouze srovnávací perkuse - vertikálně mezi žaludkem, velkým a malým střeva, horizontálně mezi tlustým střevem (vzestupným a sestupným), umístěným v tomto pořadí na pravém a levém boku, slepým a sigmoidním tlustým střevem, ležícími v pravé a levé ilické oblasti) a tenkým střevem, zabírající celou střední zónu. Všechny dutinové orgány (žaludek, tenké střevo a tlusté střevo) po poklepu vydávají bubínkový zvuk, lišící se pouze zabarvením - nad žaludkem, který má ve srovnání se střevem největší množství husté tkáně, bude mít vysoký zabarvení. tlusté střevo, které má ve srovnání se žaludeční stěnou tenčí tkáň a obsahuje kašovitý střevní obsah - bude mít střední barvu a přes tenké střevo, které má velmi tenkou stěnu a velké množství plynů s polotekutým obsahem, zvuk perkusí bude bubínkový s nízkým zabarvením, ale s podtóny, které zvuk zesilují díky plynům ve střevech a napjaté střevní stěně.

Metodologicky platí obecné pravidlo pro perkuse, že jejich směr by měl být od čistého zvuku k zvuku tupému. V tomto ohledu by výchozím bodem pro umístění prstového pesimetru měl být pupek. Poté se provádí poklep nahoru směrem k výběžku xiphoidu, dolů k symfýze stydké, doprava a doleva směrem k bočním plochám břicha. Při poklepu vzhůru nad tenké střevo máme bubínek s podtóny, těsně nad pupkem nad příčným tračníkem - bubínek středního zabarvení, dále nad žaludkem - tupý bubínek, nad játry nad žaludkem - tupý zvuk. Při poklepu směrem dolů se bubínkový zvuk tenkého střeva (s podtóny) rozšiřuje až k stydké symfýze. Vpravo a vlevo se tympanitida tenkého střeva mění v bubínkový zvuk střední barvy.

Když se břicho zvětší v důsledku ukládání tuku v přední břišní stěně, poklepový zvuk si zachová celý rozsah přechodů popsaných výše, jen s tím rozdílem, že zvuk bude všude zeslaben díky zesílené přední břišní stěně. . Při nadýmání bude bubínkový zvuk s podtóny dominovat celému povrchu břicha. Pokud je tekutina v břišní dutině ve svislé poloze, smyčky tenkého střeva, které se vznášejí nad tekutinou, budou produkovat bubínek s podtóny pod hladinou tekutiny, bude tupý zvuk. Hladina kapaliny je určena tichým nárazem shora dolů. V horizontální poloze pacienta lze detekovat bubínek v celé střední zóně. Při poklepu od pupku do stran boků se tympanitida mění v tupý zvuk na laterální ploše břicha, jehož hladina závisí na množství tekutiny v dutině břišní. Když se pacient otočí na pravou nebo levou stranu, tekutina se přesune do spodní části a poté dojde k zánětu bubínku nad bokem umístěným nahoře, který se změní v tupý zvuk těsně nad nebo pod linea alba břicha. S malým množstvím kapaliny lze zaznamenat tupý zvuk pouze v boku umístěném níže. K identifikaci velmi malých množství volné tekutiny v dutině břišní se doporučuje provádět perkuse v poloze koleno-loket pacienta. V tomto případě je detekován tupý zvuk v oblasti pupku.

U velkých množství kapaliny lze tuto kapalinu detekovat kolísáním. K tomu je levá ruka položena naplocho na boční plochu břicha vpravo a vyšetřující prsty pravé ruky krátce udeří (1, 2 nebo 3) do levé poloviny pacientova břicha. . Tyto nárazy způsobují vibrace tekutiny, které se přenášejí na opačnou stranu a jsou vnímány dlaní levé ruky (příznak zvlnění nebo vlnění). Aby bylo zajištěno, že se kolísání přenáší přes tekutinu a ne po přední břišní stěně, doporučuje se ruku asistenta položit hranou na linea alba břicha, která zabrání přenosu vlny po stěně.

Srovnávací poklep břicha někdy odhalí oblasti otupělosti v místech, kde by se normálně ozýval bubínek. Může se jednat o zánětlivou infiltraci, perivisceritidu, adhezivní onemocnění nebo neoplastický proces. Někdy je podobný obraz detekován u cyst různých břišních orgánů (slinivka, ledviny, retroperitoneum, vaječníky u žen) nebo děložních myomů. Zapomínat bychom neměli ani na těhotenství, stejně jako na zvětšený močový měchýř.

Auskultace jícnu. Auskultace pacientů s patologií jícnu má dva cíle: 1 – posoudit zvukový obraz funkčního stavu jícnu z hlediska jeho motility a pohybu potravy a 2 – identifikovat možné hemodynamické poruchy v cévách jícnu.

Polknutí a průchod tekuté potravy nebo vody jícnem je doprovázeno výskytem dvou zvuků, které následují jeden po druhém v intervalu 6–9 sekund. První zvuk se shoduje se začátkem polykání, je krátkodobý a připomíná „hluk šplouchajícího proudu“. Druhý hluk se objevuje 6–9 sekund po prvním, je delší, ale méně hlasitý a závisí na průchodu tekuté potravy nebo vody v nejnižším segmentu jícnu, označovaný jako „tlačný hluk“ (A.A. Kovalevsky, 1961). . Vzhled zúžení jícnu při jeho vstupu do žaludku během kardiospasmu, neoplastického procesu nebo komprese zvenčí je doprovázen zpožděním druhého hluku.

Technika auskultace zvuků polykání a průchodu tekuté potravy nebo vody je následující: do rohu mezi xiphoidním výběžkem a levým žeberním obloukem je instalován stetoskop. Subjekt je požádán, aby si vzal do úst trochu vody nebo mléka a na povel si dal jeden doušek. Současně se zaznamenává čas pomocí stopek a poslouchá se průchod tekutiny jícnem od začátku polykání (první zvuk), dokud se neobjeví zvuk tlačení. Poslech jícnu lze provádět i zezadu v mezilopatkovém prostoru vlevo u páteře na úrovni VII hrudního obratle nebo spodního úhlu lopatky.

Druhým účelem auskultace jícnu je možná detekce hemodynamických šumů vycházejících z jícnových varixů u pacientů s cirhózou jater s portální hypertenzí. V tomto případě se auskultace provádí podél předního povrchu hrudníku nad hrudní kostí podél jeho levého okraje (od manubria k xiphoidnímu procesu). Turbulentní pohyb krve svinutými rozšířenými žilami jícnu je doprovázen výskytem hudebního hluku s jemným pískáním a vytí, který není spojen s auskultačním obrazem srdeční činnosti. Podobný obrázek najdeme při poslechu jícnu zezadu v mezilopatkovém prostoru vlevo podél páteře.

Auskultace žaludku. Přítomnost tekutého obsahu (žaludeční šťávy nebo potravy) a vzduchu v žaludku může být doprovázena výskytem „šplouchání“, které lze slyšet pouhým uchem nebo fonendoskopem, když se vzduch a tekutý obsah rychle nebo prudce pohybují. v žaludku. V.P. Vzorky založené na tomto zvukovém jevu navrhly metodu pro určení místa většího zakřivení žaludku. Pacient by měl být v poloze na zádech, vyšetřující by měl sedět na pravé straně pacienta. Se čtyřmi nataženými prsty pravé ruky, které se nacházejí v epigastrické oblasti 3–5 cm pod výběžkem xiphoid, se provede rychlý ponor hluboko do břicha a pohyb shora dolů. Ulnární okraj levé ruky se nachází nad xiphoidním výběžkem a žeberními oblouky přiléhajícími k hrudní kosti s lehkým tlakem na hrudní kost, aby se vzduch přesunul do spodní části žaludku. Při pohybu pravé ruky je slyšet šplouchání. Vymizení šplouchání při pohybu palpující ruky shora dolů ukazuje na místo většího zakřivení žaludku. K detekci posledně jmenovaného se také používá metoda auskultačního perkuse, jejíž podstatou je, že fonendoskop je instalován přímo pod xiphoidním výběžkem a ukazováčkem pravé ruky jsou na kůži aplikovány krátké perkusně-kluzné údery. epigastrické oblasti ve směru shora dolů podél přední střední čáry. Dokud je prst pravé ruky nad žaludkem, budou údery prstu vytvářet „šustivý zvuk“, který bude jasně detekován při současné auskultaci. Jakmile prst pravé ruky opustí žaludek, „šumění“ zmizí nebo prudce zeslábne. Toto místo bude indikovat umístění většího zakřivení žaludku. Perkusní posuvné pohyby se provádějí podél levého a pravého žeberního oblouku podobným způsobem. Spojením tří bodů najdeme obrys většího zakřivení žaludku.

Auskultace střev. Při poslechu normálního břicha lze určit peristaltické zvuky střev, ke kterým dochází při pohybu plynu a střevního obsahu při kontrakci jeho hladkých svalů. Intenzita těchto zvukových jevů je nízká, i když někdy je lze slyšet i pouhým uchem, tzn. bez fonendoskopu. Jejich frekvence je běžně 2–3 za minutu. Střevní peristaltické zvuky zesilují a stávají se častějšími se střevní kolikou a střevní stenózou. Oslabení peristaltiky je doprovázeno poklesem intenzity a frekvence peristaltického hluku. Někdy nejsou vůbec posloucháni. Jedná se o velmi závažný příznak, který ukazuje na výskyt paralytické střevní obstrukce po chirurgických zákrocích na břišních orgánech, ale je také poměrně častý u habituální zácpy u žen.

Technika auskultace střeva spočívá v postupném poslechu pravé kyčelní oblasti (1. bod poslechu - zóna ileocekálního úhlu), periumbilikální oblasti (2. Porgesův bod, umístěný 1-2 cm vlevo a nahoru od pupku - auskultační zóna tenkého střeva) a oblast levého ilea (3. bod poslechu - sigmoidální tračník). V 1. bodě jsou slyšet zvláštní bublavé zvuky, které se objevují při průchodu kašovitého nebo tekutého obsahu z tenkého střeva do slepého střeva přes Bauginovu chlopeň. Ve 2. bodě je slyšet především peristaltika tenkého střeva, ve 3. bodě - sigmoidální tračník.

Poslech břicha je zakončen poslechem pravého a levého hypochondria, jehož technika a diagnostická hodnota je nastíněna při vyšetřování pacientů s onemocněním jater a žlučových cest.

PALPAČNÍ BŘICHA