Přednáška pro praktiky
E.N. Baibarina, A.G. Antonov
Státní vědecké centrum pro porodnictví, gynekologii a perinatologii (ředitel - akademik Ruské akademie lékařských věd, profesor V.I. Kulakov), Ruská akademie lékařských věd. Moskva

Parenterální výživa (PN) pro novorozence se u nás používá již více než dvacet let, za tu dobu se nashromáždilo mnoho dat o teoretických i praktických aspektech jejího používání. Přestože se léky na PN aktivně vyvíjejí a vyrábějí po celém světě, jsou dostupné i u nás, není tento způsob výživy u novorozenců příliš využíván a není vždy adekvátní.

Rozvoj a zdokonalování metod intenzivní péče, zavedení surfaktantové terapie, vysokofrekvenční ventilace a substituční terapie intravenózními imunoglobuliny významně zlepšily míru přežití dětí s velmi nízkou a extrémně nízkou tělesnou hmotností. Podle údajů Vědeckého centra pro stárnutí a těhotenství Ruské akademie lékařských věd z roku 2005 byla míra přežití předčasně narozených dětí s hmotností 500–749 g 12,5 %; 750-999 g - 66,7 %; 1000-1249 g - 84,6 %; 1250-1499 - 92,7 %. Zlepšení míry přežití velmi předčasně narozených dětí je nemožné bez širokého a kompetentního používání parenterální výživy, plného pochopení metabolických drah substrátů PN ze strany lékařů, schopnosti správně vypočítat dávky léků, předvídat a předcházet možným komplikacím.

já METABOLICKÉ DRÁHY PP SUBSTRÁTŮ

Účelem provádění PP je zajistit procesy syntézy proteinů, které, jak je patrné z diagramu na obr. 1, vyžadují aminokyseliny a energii. Energie je dodávána zavedením sacharidů a tuků, a jak bude diskutováno níže, poměr těchto substrátů může být různý. Cesta metabolismu aminokyselin může být dvojí - aminokyseliny mohou být spotřebovány k provádění procesů syntézy bílkovin (což je příznivé) nebo v podmínkách nedostatku energie vstoupit do procesu glukoneogeneze za tvorby močoviny (což je nepříznivé) . Samozřejmě, že v těle všechny tyto přeměny aminokyselin probíhají současně, ale převládající cesta může být odlišná. V pokusu na potkanech se tedy ukázalo, že za podmínek nadměrného příjmu bílkovin a nedostatečného příjmu energie se 57 % výsledných aminokyselin oxiduje na močovinu. Pro udržení dostatečné anabolické účinnosti PP by mělo být podáváno alespoň 30 nebílkovinných kilokalorií na každý gram aminokyselin.

II. POSOUZENÍ ÚČINNOSTI PP

Hodnocení účinnosti PP at kritické podmínky pro novorozence není snadné. Klasická kritéria jako přírůstek hmotnosti a zvětšení tloušťky kožní řasy v akutních situacích odrážejí především dynamiku vodního metabolismu. Při absenci patologie ledvin je možné použít metodu hodnocení přírůstku močoviny, která je založena na skutečnosti, že pokud molekula aminokyseliny nevstoupí do syntézy proteinů, pak se rozpadne a vytvoří molekulu močoviny. Rozdíl v koncentraci močoviny před a po zavedení aminokyselin se nazývá přírůstek. Čím je nižší (až do záporných hodnot), tím vyšší je účinnost PP.

Klasická metoda stanovení dusíkové bilance je extrémně pracná a je nepravděpodobné, že bude použitelná v široké klinické praxi. Používáme přibližný výpočet dusíkové bilance na základě skutečnosti, že 65 % dusíku vyloučeného dětmi je močovinový dusík. Výsledky použití této techniky dobře korelují s jinými klinickými a biochemické ukazatele a umožní vám sledovat adekvátnost terapie.

III. PŘÍPRAVKY NA PARENTERÁLNÍ VÝŽIVU

Zdroje aminokyselin. Moderní léky této třídy jsou roztoky krystalických aminokyselin (CAA). Proteinové hydrolyzáty mají řadu nevýhod (nevyvážené složení aminokyselin, přítomnost balastních látek) a v neonatologii se již nepoužívají. Většina známé drogy z této třídy jsou Vamin 18, Aminosteril KE 10% (Fresenius Kabi), Moriamin-5-2 (Rousselle Morishita). Složení RCA se neustále zlepšuje. Nyní se vedle univerzálních léků vytvářejí tzv. cílené léky, které podporují nejen optimální vstřebávání aminokyselin za určitých klinických stavů (selhání ledvin a jater, hyperkatabolické stavy), ale také eliminaci typů nerovnováha aminokyselin, která je těmto podmínkám vlastní.

Jedním ze směrů tvorby cílených léků je vývoj speciálních léků pro novorozence a kojence, které jsou založeny na aminokyselinovém složení mateřského mléka. Specifičnost jeho složení spočívá v vysoký obsah Ne neesenciální aminokyseliny(asi 50 %), cystein, tyrosin a prolin, zatímco fenylalanin a glycin jsou přítomny v malých množstvích. V Nedávno Považuje se za nutné zavést do složení RKA pro děti taurin, jehož biosyntéza z methioninu a cysteinu je u novorozenců snížena. Taurin (kyselina 2-aminoethansulfonová) je nezbytný AA pro novorozence. Taurin se podílí na několika důležitých fyziologické procesy včetně regulace příchozího vápníkového proudu a neuronální excitability, detoxikace, stabilizace membrány a regulace osmotického tlaku. Taurin se podílí na syntéze žlučových kyselin. Taurin zabraňuje nebo odstraňuje cholestázu a zabraňuje rozvoji degenerace sítnice (rozvíjí se s nedostatkem taurinu u dětí). Nejslavnější následující léky pro parenterální výživu kojenců: Aminoven Infant (Fresenius Kabi), Vaminolact (dovoz do Ruské federace ukončen v roce 2004). Existuje názor, že RCA pro děti by neměla zahrnovat kyselina glutamová(nezaměňovat s glutaminem!), neboť jím způsobené zvýšení obsahu sodíku a vody v gliových buňkách je nepříznivé u akutní mozkové patologie. Existují zprávy o účinnosti podávání glutaminu během parenterální výživy novorozenců.

Koncentrace aminokyselin v přípravcích je obvykle od 5 do 10 % při celkové parenterální výživě je dávka aminokyselin (sušina!) 2-2,5 g/kg.

Zdroje energie. Mezi léky této skupiny patří glukózové a tukové emulze. Energetická hodnota 1g glukózy je 4 kcal. 1g tuku je přibližně 9-10 kcal. Nejznámější tukové emulze jsou Intralipid (Fresenius Kabi), Lipofundin (B. Braun), Lipovenosis (Fresenius Kabi) Podíl energie dodané sacharidy a tuky může být různý. Použití tukových emulzí dodává tělu polynenasycené mastné kyseliny a pomáhá chránit stěnu žil před podrážděním hyperosmolárními roztoky. Za výhodnější by tedy mělo být považováno užívání vyvážené PN, nicméně při absenci tukových emulzí je možné dodat dítěti potřebnou energii pouze z glukózy. Podle klasických schémat PN přijímají děti 60–70 % nebílkovinné energetické zásoby z glukózy a 30–40 % z tuku. Když jsou tuky zavedeny v menších poměrech, retence bílkovin v těle novorozenců klesá.

IV. DÁVKOVÁNÍ LÉKŮ PRO PP

Při provádění kompletní PN u novorozenců starších 7 dnů by měla být dávka aminokyselin 2-2,5 g/kg, tuku - 2-4 g/kg, glukózy - 12-15 g/kg denně. V tomto případě bude zásoba energie až 80-110 kcal/kg. K indikovaným dávkám je nutné přistupovat postupně, zvyšovat množství podávaných léků podle jejich snášenlivosti, při zachování potřebného poměru mezi plastovými a energetickými substráty (viz algoritmus tvorby PP programů).

Přibližná denní potřeba energie je:

V. ALGORITHM PRO VÝVOJ PROGRAMU PP

1. Výpočet celkového objemu tekutin, které dítě potřebuje za den

2. Rozhodování o použití léků pro účelovou infuzní terapii (volemika, nitrožilní imunoglobuliny apod.) a jejich objemu.

3. Výpočet množství koncentrovaných roztoků elektrolytů/vitamínů/mikroprvků, pro dítě nezbytné na základě fyziologické denní potřeby a velikosti zjištěného nedostatku. Doporučená dávka komplexu vitamínů rozpustných ve vodě pro nitrožilní podání (Soluvit N, Fresenius Kabi) je 1 ml/kg (při ředění 10 ml), dávka komplexu vitamínů rozpustných v tucích (Vitalipid Children's, Fresenius Kabi) je 4 ml/kg za den.

4. Stanovení objemu roztoku aminokyselin na základě následujícího přibližného výpočtu:
- Při předepisování celkového objemu tekutin 40-60 ml/kg - 0,6 g/kg aminokyselin.
- Při předepisování celkového objemu tekutin 85-100 ml/kg - 1,5 g/kg aminokyselin
- Při předepisování celkového objemu tekutin 125-150 ml/kg - 2-2,5 g/kg aminokyselin.

5. Stanovení objemu tukové emulze. Na začátku užívání je jeho dávka 0,5 g/kg, poté se zvyšuje na 2-2,5 g/kg

6. Stanovení objemu roztoku glukózy. Chcete-li to provést, od objemu získaného v kroku 1 odečtěte objemy získané v krocích 2-5. První den PN je předepsán 10% roztok glukózy, druhý 15%, od třetího dne - 20% roztok (pod kontrolou hladiny glukózy v krvi).

7. Kontrola a v případě potřeby korekce vztahů mezi plastovými a energetickými substráty. Při nedostatečném přísunu energie na 1 g aminokyselin je třeba zvýšit dávku glukózy a/nebo tuku, případně snížit dávku aminokyselin.

8. Distribuujte obdržené objemy léků. Rychlost jejich podávání je vypočítána tak, aby celková doba infuze byla až 24 hodin denně.

VI. PŘÍKLADY VÝVOJE PROGRAMŮ PP

Příklad 1. (Smíšený PP)

Dítě vážící 3000 g, stáří 13 dní, diagnostikovaná nitroděložní infekce (pneumonie, enterokolitida), 12 dní na umělé plicní ventilaci, nestrávilo vstříknuté mléko, aktuálně je krmeno sondou s odsátým mateřským mlékem 20 ml 8x ročně den.
1.Celkový objem tekutiny 150ml/kg = 450ml. S jídlem přijímá 20 x 8 = 160 ml. S nápojem získáte 10 x 5 = 50 ml. Mělo by se dostat 240 ml intravenózně
2. Neplánuje se zavedení léků pro zvláštní účely.
3. 3 ml 7,5% chloridu draselného, ​​2 ml 10% glukonátu vápenatého.
4. Dávka aminokyselin - 2g/kg = 6g. Přijme přibližně 3 g s mlékem Potřeba dalšího podání aminokyselin je 3 g Při použití léku Aminoven Infant 6%, který obsahuje 6 g aminokyselin na 100 ml, bude jeho objem 50 ml.
5. Bylo rozhodnuto podávat 1 g/kg tuku (polovina dávky užívané při plné PN), což při použití léku Lipovenoz 20 % nebo Intralipid 20 % (20 g ve 100 ml) bude 15 ml.
6. Objem tekutiny pro podání glukózy je 240-5-50-15= 170ml
7. Energetická potřeba je 100 kcal/kg = 300 kcal
S mlékem získá 112 kcal
S tukovou emulzí - 30 kcal
Energetický deficit je 158 kcal, což odpovídá 40 g glukózy (vycházíme ze skutečnosti, že 1 g glukózy dává 4 kcal). Vyžaduje podání 20% glukózy.
8. Úkoly:

Aminoven Infant 6% - 50,0

Glukóza 20% - 170

KCl 7,5 % - 3,0

Glukonát vápenatý 10% - 2,0
Léky se podávají ve vzájemných směsích, měly by být rovnoměrně rozloženy po celý den v porcích, z nichž každá nepřesahuje 50 ml.

Lipovenosis 20% - 15,0 se podává samostatně přes odpaliště rychlostí asi 0,6 ml/hod (za 24 hodin)

Perspektiva parenterální výživy v tohoto dítěte je postupné, jak se stav zlepšuje, zvyšování objemu enterální výživy při současném snižování objemu parenterální výživy.

Příklad 2 (PP dítěte s extrémně nízkou tělesnou hmotností).

Dítě vážící 800g, 8 dní života, hlavní diagnóza: Hyalinní membránové onemocnění. Je na ventilátoru a každé 2 hodiny absorbuje mateřské mléko v objemu nepřesahujícím 1 ml.
1.Celkový objem tekutiny 150ml/kg = 120ml. S jídlem přijímá 1 x 12 = 12 ml. Měl by dostat 120-12=108ml intravenózně
2. Podávání účelových léků - plánuje se podávání pentaglobinu v dávce 5 x 0,8 = 4 ml.
3. Plánované zavedení elektrolytů: 1 ml 7,5% chloridu draselného, ​​2 ml 10% glukonátu vápenatého. Dítě dostává sodík s fyziologickým roztokem na ředění léků. Plánuje se zavedení Soluvit N 1ml x 0,8 = 0,8ml a Vitalipid Children 4ml x 0,8 = 3ml
4. Dávka aminokyselin - 2,5g/kg = 2g. Při použití léku Aminoven Infant 10%, který obsahuje 10 g aminokyselin na 100 ml, bude jeho objem 20 ml.
5. Bylo rozhodnuto podávat tuk 2,5 g/kg x 0,8 = 2 g, což při použití léku Lipovenoz/Intralipid 20 % (20 g ve 100 ml) bude 10 ml.
6. Objem tekutiny pro podání glukózy je 108-4-1-2-0,8-3-20-10= 67,2 × 68 ml
7. Bylo rozhodnuto zavést 15% glukózu, což bude 10,2 g. Výpočet energetické zásoby: díky glukóze 68 ml 15 % = 10,2 g x 4 kcal/g? 41 kcal. Vzhledem k tuku 2g x 10 kcal = 20 kcal. Vzhledem k mléku 12 ml x 0,7 kcal/ml = 8,4 kcal. Celkem 41+20+8,4 = 69,4 kcal: 0,8 kg = 86,8 kcal/kg, což je pro tento věk dostatečné množství. Kontrola energetické zásoby na 1g podaných aminokyselin: 61 kcal (kvůli glukóze a tuku): 2g (aminokyseliny) = 30,5 kcal/g, což je dostatečné.
8. Úkoly:

Aminoven Infant 10% - 20,0

Glukóza 15% - 68ml

KCI 7,5 % -1,0

Glukonát vápenatý 10% -2,0

Soluvit N - 0,8
Léky se podávají ve vzájemných směsích, měly by být rovnoměrně rozloženy po dobu 23 hodin. Pentaglobin bude podán do jedné hodiny.

Lipovenóza 20 % (nebo Intralipid) - 10,0

Vitalipid dětský 3ml
Lipovenoz a Vitalipid Děti se podávají odděleně od hlavního kapátka přes odpaliště rychlostí 0,5 ml/hod (? za 24 hodin).

Většina společný problém Hlavním problémem u dětí s extrémně nízkou tělesnou hmotností je hyperglykémie, vyžadující podávání inzulínu. Proto při provádění PN je třeba pečlivě sledovat hladinu glukózy v krvi a moči (stanovení glukózy v každé porci moči pomocí kvalitativní metody umožňuje snížit počet vzorků krve odebraných z prstu, což je velmi důležité pro děti s nízkou porodní hmotností).

VII. MOŽNÉ KOMPLIKACE PARENTERÁLNÍ VÝŽIVY A JEJICH PREVENCE

1. Nedostatečné dávkování tekutin následované dehydratací nebo přetížením tekutinami. Kontrola: počítání diurézy, vážení, stanovení objemu krve. Nezbytná opatření: úprava dávky tekutin, dle indikací - užívání diuretik.
2. Hypo- nebo hyperglykémie. Kontrola: stanovení glukózy v krvi a moči. Nezbytná opatření: korekce koncentrace a rychlosti podávané glukózy, při těžké hyperglykémii - inzulin.
3. Zvýšení koncentrace močoviny. Nezbytná opatření: odstranit narušení funkce ledvin vylučování dusíku, zvýšit dávku energie, snížit dávku aminokyselin.
4. Porucha vstřebávání tuků - chylózní plazma, odhalená později než 1-2 hodiny po ukončení jejich infuze. Kontrola: vizuální stanovení průhlednosti plazmy při stanovení hematokritu. Nezbytná opatření: vysazení tukové emulze, podávání heparinu v malých dávkách (při absenci kontraindikací).
5. Zvýšená aktivita alaninových a aspartátových transamináz, někdy doprovázená cholestázou. Nezbytná opatření: zrušení tukové emulze, choleretická terapie.
6. Infekční komplikace spojené s prodlouženým zavedením katétru do centrální žíly. Nezbytná opatření: přísné dodržování pravidel asepse a antiseptik.

I když je metoda PP již poměrně dobře prostudována, může být používána dlouhodobě a dává dobré výsledky, neměli bychom zapomínat, že není fyziologická. Enterální výživa by měla být zavedena, když dítě dokáže vstřebat alespoň minimální množství mléka. Rovnoměrné zavedení enterální výživy, převážně nativního mateřského mléka, i když se podávají 1-3 ml na krmení, aniž by významně přispělo k dodávce energie, zlepšuje průchodnost gastrointestinálním traktem, urychluje proces přechodu na enterální výživu stimulací sekrece žluči a snižuje výskyt cholestázy.

V návaznosti na výše uvedené metodologický vývoj- umožňuje úspěšně a efektivně provádět PN, zlepšující výsledky léčby u novorozenců.

Seznam literatury na stránkách časopisu Bulletin of Intensive Care.

Catad_tema Umělá výživa - články

Moderní přístupy k parenterální výživě u dětí

Publikováno v časopise:
Vědecký a praktický časopis "Dětská nemocnice" 2007 (Asociace dětských nemocnic).

Lazarev V.V., Tsypin L.E., Korsunsky A.A., Baibarina E.N.
Oddělení dětské anesteziologie a intenzivní péče Ruské dětské klinické nemocnice, Vědecké centrum porodnictví, gynekologie a perinatologie Ruské akademie lékařských věd

V posledních letech Speciální pozornost se věnuje problematice racionální výživy pacientů podstupujících ústavní léčbu. Statistiky ukazují, že 30–40 % dětských nemocničních pacientů má poruchy výživy. Mezi dětmi hospitalizovanými pro nouzové indikace, v 70 % případů zůstávají poruchy výživy nerozpoznané, což je přitěžujícím faktorem účinnosti léčby a vždy vede ke zhoršení klinické prognózy a výsledku. Vědci prokázali vztah mezi podvýživou a počtem komplikací a úmrtností. Když se tělesná hmotnost pacientů během pobytu v nemocnici sníží o 5 %, doba hospitalizace se prodlouží 3,3krát.

Zhoršený nutriční stav snižuje imunorezistenci, zvyšuje riziko infekcí, zhoršuje regenerační procesy, způsobuje gastrointestinální dysfunkci a zvyšuje náklady na léčbu. Proto současný standard terapeutická opatření zahrnuje „nutriční podporu“, jejímž úkolem je zajistit adekvátní výživu nemocným a zraněným lidem.

Cílem umělé nutriční terapie (podpory výživy) je poskytnout pacientovi potřebné množství kalorií a uchovat si vlastní bílkoviny řadou jiných metod, než je pravidelný příjem potravy.

Základními principy umělé léčebné výživy jsou včasné zahájení, úplnost a optimální čas doba trvání. Terapeutická výživa se provádí až do dosažení stabilních ukazatelů odrážejících metabolické procesy, antropometrické a imunologické parametry. Léčebná výživa se provádí pomocí perorální, enterální, částečné nebo celkové parenterální výživy (PN).

Forma výživy je stanovena na základě klinických a laboratorních parametrů, věku a anatomických a fyziologických charakteristik každého jednotlivého pacienta. Z mnoha faktorů ovlivňujících formu léčebné výživy jsou nejvýznamnější: 1) přítomnost či nepřítomnost vědomí, 2) stav funkce sání, žvýkání a polykání, 3) stupeň průchodnosti horních partií. zažívací trakt, 4) závažnost malnutrice, 5) objem a povaha chirurgického zákroku, 6) stav trávení a vstřebávání s anatomickou integritou gastrointestinálního traktu, 7) typ střevní píštěle, 8) stupeň hyperkatabolismu .

Každý způsob dodání jídla má své výhody a nevýhody. U pacientů s různými patologickými stavy, kdy není možné zajistit výživu přirozeně prostřednictvím gastrointestinálního traktu to umožňuje parenterální výživu. Nefyziologický charakter parenterální cesty podávání nutričních složek je kompenzován biologickou aktivitou a dostupností těchto látek, což umožňuje cíleně ovlivňovat metabolické procesy a získat potřebné výsledky mnohem rychleji.

PP pro novorozence a děti do 2 let.

Problematika nutriční podpory novorozenců na jednotkách intenzivní péče a odděleních je velmi znepokojivá speciální místo kvůli výrazným fyziologickým a morfologickým rozdílům u dětí této věkové skupiny oproti starším. Jejich úroveň bazálního metabolismu je tedy 2krát vyšší a potřeba tekutin je 5krát vyšší než u dospělých, zatímco podíl vylučování sodíku je 10krát menší. V prvních dnech života může hrát významnou roli výrazné přerozdělení tekutiny mezi sektory; Je třeba si také uvědomit, že vzhledem ke strukturální a funkční nezralosti trávicích orgánů je schopnost nedonošených novorozenců poskytovat samostatnou enterální výživu omezená. Trvalá peristaltika u plodu se objevuje až po 28-30 týdnech gestace, koordinace sání a polykání se rozvíjí po 33-36 týdnech těhotenství, proces vstřebávání mastných kyselin s dlouhým řetězcem je obtížný kvůli nedostatečné aktivitě žlučových kyselin. sekreční funkce pankreatu je plně zavedena až ke konci prvního roku života.

Možné důsledky podvýživy u předčasně narozených dětí

I když u nás dostupné léky na PN jsou aktivně využívány po celém světě, tento způsob výživy u novorozenců není příliš rozšířen a není vždy adekvátní. Implementace moderních protokolů adekvátní výživu na novorozenecké jednotce intenzivní péče přispívá ke zlepšení spotřeby a vstřebávání živin, růstu dítěte, zkrácení doby hospitalizace a následně i snížení nákladů na léčbu.

Při provádění PN u novorozenců zvláštní význam má hodnocení jeho účinnosti. Klasická kritéria, neboť přibývání na váze a zvětšení tloušťky kožní řasy v akutních situacích odráží především dynamiku vodního metabolismu. Při absenci patologie ledvin je možné použít metodu hodnocení přírůstku močoviny, která je založena na skutečnosti, že pokud molekula aminokyseliny nevstoupí do syntézy proteinů, pak se rozpadne a vytvoří molekulu močoviny. Rozdíl v koncentraci močoviny po a před zavedením aminokyselin se nazývá přírůstek. Čím je nižší (až do záporných hodnot), tím vyšší je účinnost PP. Můžete také použít přibližný výpočet dusíkové bilance na základě skutečnosti, že 65 % se uvolňuje s močovinou, protože klasický způsob stanovení dusíkové bilance je pro běžné použití extrémně pracný. Tento indikátor dobře koreluje s ostatními klinickými a biochemickými indikátory a umožňuje sledovat adekvátnost terapie.

Při provádění kompletní PN u novorozenců starších 7 dnů by měla být dávka aminokyselin 2-2,5 g/kg, tuku - 2-4 g/kg, glukózy - až 12-15 g/kg denně. V tomto případě bude zásoba energie až 80-110 kcal/kg. K indikovaným dávkám je nutné přistupovat postupně, zvyšovat množství podávaných léků v souladu s jejich snášenlivostí, při zachování potřebného poměru mezi plastovými a energetickými substráty.

Podíl energie v PP novorozenců dodávaný sacharidy a tuky může být různý. Podle klasických schémat PN přijímají děti 60–70 % nebílkovinné energetické zásoby z glukózy a 30–40 % z tuku. Se zaváděním tuků v menším množství klesá retence bílkovin v těle novorozenců, což vyžaduje nejen povinné zavádění tuků do PN novorozenců, ale také dodržování jejich poměru k aminokyselinám a sacharidům. Přibližný denní energetický příjem by měl být následující: 1. den života - 10 kcal/kg; 3 dny života - 30 kcal/kg; 5. den života - 50 kcal/kg; 7. den života - 70 kcal/kg; 10. den života -100 kcal/kg; od 2 týdnů do 1 roku -110-120 kcal/kg, i když skutečná potřeba může být mnohem vyšší.

V Evropě a USA se při nutriční podpoře novorozenců a kojenců s potřebou PN používají pouze speciální roztoky krystalických aminokyselin (CAA) cíleného účinku, které jsou založeny na aminokyselinovém složení mateřského mléka, tedy speciální přípravky pro děti obsahující taurin.

Vytvoření těchto řešení pro děti je diktováno podřadností enzymů zapojených do metabolismu bílkovin novorozence a zejména předčasně narozeného dítěte. Některé aminokyseliny, které jsou u dospělých neesenciální, se stávají esenciálními u novorozenců. Aminokyselinové přípravky pro PN u novorozenců jsou obohaceny o cystein, methionin, tyrosin a taurin. Taurin podporuje vývoj sítnice a vstřebávání mastných kyselin s dlouhým řetězcem bez účasti žlučových kyselin, proto by aminokyselinové přípravky pro děti měly obsahovat dostatečné množství taurinu. Nedávné údaje o účinku různých aminokyselin naznačují, že kyselina glutamová (nezaměňovat s glutaminem!) by neměla být přidávána k RCA pro děti, protože zvýšení obsahu sodíku a vody v gliových buňkách způsobené ní je nepříznivé u akutních mozkových příhod. patologie. Nadbytek fenylalaninu má u nedonošených dětí neurotoxický účinek, proto je v adaptovaných přípravcích snížena koncentrace aromatických aminokyselin.

Aminokyseliny s rozvětveným řetězcem (leucin, isoleucin, valin) podporují zrání centrálního nervového systému. Dostatečné množství argininu zabraňuje rozvoji hyperamonémie.

Pro parenterální výživu novorozenců a dětí do 2 let je v současné době schválen a používán jediný aminokyselinový přípravek Aminoven infant 6 % a 10 % (Fresenius Kabi, Německo).

Použití všech ostatních roztoků aminokyselin u dětí mladších 2 let není povoleno. protože nejsou uzpůsobeny pro malé děti a nemají registrovanou indikaci pro použití v tomto věku.

PP pro novorozence a děti starší 2 let.

Na tuzemském farmaceutickém trhu pro děti od 2 let je značné množství standardních léků vyvážených obsahem esenciálních a neesenciálních aminokyselin: aminoven 5%, 10%, 15%, aminosteril KE 10%, infezol ( Německo), vamin 18, vamin EF (Švédsko), polyamin, hymix (Rusko) atd. Tyto léky jsou registrovány a používají se pouze u pacientů po 2 letech a více. Je třeba poznamenat, že z nich je pouze aminoven standardním přípravkem aminokyselin s taurinem.

Kromě novorozenců by měly být do skupiny speciální léčby parenterální výživy zařazeny i děti v kritickém stavu. Četné studie prokázaly, že zvýšená mezibuněčná střevní permeabilita v kritických podmínkách vede ke zvýšení výskytu translokace bakterií a toxinů ze střevního lumen do systémové cirkulace a následně k infekčním komplikacím, jako je sepse a syndrom multiorgánové dysfunkce (MOF). Klinická a experimentální data naznačují, že použití glutaminu před nebo bezprostředně po operaci, popáleninách nebo jako součást intenzivní péče má ochranný účinek a snižuje intenzitu zvýšené propustnosti střev. Nejúspěšnější bylo intravenózní použití farmakologických dávek glutaminu u kriticky nemocných pacientů se sníženou střevní absorpční kapacitou, protože bylo zjištěno, že účinněji obnovuje hladiny glutaminu v plazmě. Nyní se ukázalo, že glutamin je účinný proti „akutnímu“ střevnímu selhání a prosakujícímu střevu, ale zatím není možné dospět k závěru, zda má glutamin „terapeutický“ účinek na chronické netěsné střevo. Dávky glutaminu, které mají „ochranný“ účinek tím, že zabraňují nebo snižují intenzitu prosakujícího střeva při intravenózním podání před nebo bezprostředně po nástupu poranění, by měly být asi 0,34 g/kg/den, což odpovídá 0,50 g/kg/den alanyl-glutamin. Navíc by tento glutamin neměl být započítáván jako součást potravinový protein konzumované pacientem.

Snaha zavést glutamin a tyrosin do komplexu přípravků PN, které jsou vysoce významné pro udržení adekvátního nutričního stavu pacientů v kritických stavech, vedla ke vzniku Glaminu (glutamin - 20 g/1000 ml, tyrosin - 2,28 g/ 1000 ml (neregistrováno v Ruské federaci) ) a Dipeptiven - 20% infuzní roztok s obsahem dipeptidu alanyl-glutaminu (glutamin - 13,5 g/100 ml, alanin - 8,2 g/100 ml.

Dipeptické používá se společně nebo samostatně pro parenterální nebo enterální výživu u dětí od narození. Léčivo může být podáváno intravenózně spolu s komerčními aminokyselinovými parenterálními nutričními roztoky (paralelní infuzí nebo přidáním do lahvičky s aminokyselinami) nebo podáváno ve vícekomorových vacích pro parenterální výživu. Pro enterální výživu lze Dipeptiven podávat intravenózně spolu s nízkoosmolárními roztoky nebo jako samostatnou infuzi do centrální žíly. Průměrná denní dávka je 2,0 ml Dipeptivenu na 1 kg tělesné hmotnosti, což se přibližně rovná 0,4 g dipeptidu nebo 0,3 g glutaminu na 1 kg tělesné hmotnosti. Pacienti s těžkou imunodeficiencí mohou vyžadovat vyšší dávky glutamin dipeptidu (až 2,5 ml/kg nebo více). Takže u pacientů podstupujících transplantaci kostní dřeně je vyžadován glutamin v dávce 0,37 - 0,57 g/kg/den (2,7 - 4,2 ml/kg/den Dipeptivene).

Zvláštní význam při provádění celkové parenterální výživy je kladen na technologii jejího provádění, která je zásadně důležitá Důležité v kritických podmínkách. Podle hodnocení správnosti PN na 140 amerických JIP bylo zjištěno, že 47 % pacientů mělo respirační koeficient (poměr produkce CO2 ke spotřebě O2) nad 1,0. To bylo způsobeno nedodržením dávkování a rychlosti podávání glukózy. Kromě nadměrného podávání glukózy přispělo k hyperglykémii i oddělené podávání živin. Implementace nová technologie PP „tři v jednom“ a odmítnutí infuzí glukózy v koncentracích vyšších než 20 %, umožnilo snížit počet dříve zaznamenaných komplikací na minimum.

Aktuálně připraven k použití léky tři v jednom v tříkomorovém balení jsou považovány za standard pro krátkodobé i dlouhodobé PN u starších dětí a dospělých pacientů.

Vzhledem k nízkému obsahu glukózy v léku Kabiven jako zdroji energie je výhodný pro použití u pacientů s respiračním selháním a diabetes mellitus. Lék je určen především pacientům starším 2 let. U dětí mladších 2 let lze Kabiven používat pouze ze zdravotních důvodů, pokud nejsou k dispozici speciálně upravené roztoky aminokyselin obsahující taurin (Aminoven infant).

Nejčastěji používaným 3složkovým lékem v Evropě je Kabiven, což je balení sestávající ze 3 komor obsahujících roztok aminokyselin (Vamin18), tukovou emulzi (Intralipid) a 19% roztok glukózy. Komory jsou odděleny přepážkami, které se před použitím zničí a obsah sáčků se promíchá. Výhodou použití technologie „tři v jednom“ oproti izolovanému podávání roztoku aminokyselin, tukové emulze a glukózy je navíc to, že není třeba počítat dávku, rychlost infuze aminokyselin, tukové emulze a glukózu zvlášť, poměr aplikovaných aminokyselin a energie, poměr glukózy a tuků. Při použití 3komorového balení stačí vybrat požadovanou velikost na základě tělesné hmotnosti pacienta. V tomto případě je riziko chyb v dávkování a technice PN prakticky vyloučeno. Lék obsahuje technologicky nejvyváženější složení, které snižuje riziko metabolických komplikací. Balení má speciální vstup pro dodatečné podávání vitamínů a mikroprvků. Jedná se o uzavřený systém, který minimalizuje riziko mikrobiální kontaminace. V konečném důsledku použití hotového léku urychluje a zjednodušuje práci ošetřujícímu personálu.

Za různých patologických stavů se kvantitativní i kvalitativní potřeba aminokyselin mění s výskytem jejich selektivního deficitu. V tomto případě použití standardních směsí aminokyselin plně nezajistí požadované spektrum aminokyselinové rovnováhy u pacientů s různými patologiemi, nebo v různých fázích patologického procesu u jednoho pacienta.

V případě selhání jater používá se aminosteril N-hepa 8% a aminoplazmatická Hepa. Specifičnost těchto léků je dána sníženým množstvím aromatických (fenylalanin, tyrosin) aminokyselin, methioninu a zvýšeným množstvím esenciálních aminokyselin s rozvětveným řetězcem (valin, leucin, isoleucin), ale i argininu.

Zvýšený obsah větvených aminokyselin zajišťuje detoxikaci amoniaku a zvyšuje syntézu bílkovin. Snížené složení aromatických aminokyselin a methioninu zabraňuje tvorbě falešných neurotransmiterů. Potřeba zvýšit obsah argininu je dána potřebou aktivovat detoxikaci amoniaku v játrech a zabránit hyperamonémii. Od kdy selhání jater v krvi se zvyšuje koncentrace aromatických aminokyselin a methioninu a podle toho klesá obsah větvených aminokyselin, je vhodné používat roztoky aminokyselin s opačným poměrem daného spektra aminokyselin;

Při parenterální výživě při komplexní terapii pacientů s selhání ledvin používají se speciální roztoky aminokyselin: Nephrotect, Aminosteril KE-nephro, (Německo).

Speciálně vybrané spektrum aminokyselin z těchto roztoků nám umožňuje dosáhnout zařazení dusíkatých odpadů organismu do metabolických procesů s produkcí nových neesenciálních aminokyselin, syntézou bílkovin a snížením azotemie. V seznamu požadavků na roztoky aminokyselin používaných v selhání ledvin Důležité místo je věnováno obsahu sacharidů a elektrolytů, které by měly být minimální nebo zcela chybět.

Zvýšení koncentrace rozvětvených aminokyselin v roztocích parenterální výživy a jejich použití v postagresivním období snižuje ztráty bílkovin, stimuluje jejich syntézu a omezuje odbourávání a má pozitivní vliv na stav dusíkové bilance.

Výpočet dávky a režimu podávání roztoků aminokyselin je určen nutričním stavem pacienta, dusíkovou bilancí a závažností renální dysfunkce. Důležitým faktorem ve využití aminokyselin a syntéze bílkovin je rychlost podávání roztoků aminokyselin, která by neměla překročit 0,15 g/kg/h.

Relevance použití tukové emulze dnes není pochyb. Jejich význam ve skupině léčiv 1111 je určen nejen jako nejúčinnější zdroj energie, neboť metabolismem 1 g tuku vzniká 9,3 kcal. Kromě energie jsou tukové emulze zdrojem esenciálních mastných kyselin (linolové a linolenové), které poskytují strukturální složky všem buněčným membránám a pomáhají obnovit jejich propustnost a osmotickou odolnost. Nenasycené mastné kyseliny se podílejí na syntéze prostaglandinů, tromboxanů a leukotrienů, a tím mají významný vliv na metabolismus a výměnu plynů v plicích, transport vitamínů rozpustných v tucích a činnost imunitního systému. Pozitivní účinek tukových emulzí spočívá v jejich izosmolaritě (280-380 mOsm/l), která umožňuje korigovat osmotickou aktivitu roztoků PP během společné užívání tukové emulze a také je vstřikovat do periferních žil.

V současné době existují různé možnosti tukových emulzí lišících se složením, poměrem složek a trendy ve vývoji a tvorbě nových jsou charakterizovány vznikem tukových emulzí vícesložkového složení obsahující tuky rostlinného, ​​živočišného a syntetického původu. .

Tukové emulze

Při použití tukových emulzí je důležité vzít v úvahu, že se obecně skládají ze dvou sad částic: jedna s vysokým obsahem triglyceridů, jako jsou chylomikrony, a druhá z částic bohatých na fosfolipidy – lipozomy. Lipozomy jsou důležité jako emulgátor v tukových emulzích, zejména v kombinaci s aminokyselinami a glukózou („vše v jednom“). Jejich množství v emulzi závisí na typu triglyceridů a fosfolipidů a také na jejich poměru a čím vyšší, tím nižší je relativní obsah olejů v ní. To znamená, že 10% emulze obsahuje přibližně 3x více lipozomů než 20% a 10x více než 30%. Je důležité, že lipozomální fosfolipidy mohou mít špatný vliv na metabolismus lipoproteinů a modifikovat strukturu buněčných membrán. Lipozomy mohou být přeměněny na částice s vlastnostmi patologických proteinů - lipoproteiny-X, jejichž akumulace se stává hlavní příčinou rozvoje hypercholesterolémie nebo zvýšení poměru volný cholesterol / esterifikovaný cholesterol v krevní plazmě.

Další vývoj v oblasti tvorby tukových emulzí vedl ke vzniku léčiv, ve kterých jsou triglyceridy se středním řetězcem (MCT) i triglyceridy s dlouhým řetězcem (LCT) esterifikovány na jednu molekulu glycerolu - strukturované triglyceridy (STG) - nejsou registrovány v r. Ruská federace. Lipolýza GH probíhá rychleji než u jeho předchůdců a současně se tvoří MCT a LCT. Strukturované triglyceridy obsahují vyvážený - ekvimolární poměr triglyceridů se středně dlouhým a dlouhým řetězcem a relativně méně kyseliny oktaenové, a jsou proto bezpečnější než směsi MCT/LCT. Zástupcem této skupiny tukových emulzí je Structolipid (Německo), který obsahuje esenciální mastné kyseliny (α-linolenová - omega-3 mastná kyselina, linolová - omega-6 mastná kyselina). Po podání emulzí GH je koncentrace triglyceridů v plazmě výrazně nižší než při použití LCT nebo MCT/LCT směsí, což se vysvětluje jejich lepší eliminací z plazmy a průnikem do mitochondrií bez ohledu na přítomnost karnitinu. Jsou dobře snášeny, díky rychlému využití a přeměně na ketolátky šetří dusík, obsahují esenciální mastné kyseliny a jsou dobrým zdrojem energie.

Omegaven, 10% emulze na bázi rybího tuku, se používá jako zdroj polynenasycených ω-3 mastných kyselin. Omega-3, 6 mastné kyseliny jsou prekurzory pro syntézu prostaglandinů, tromboxanu, prostacyklinu, leukotrienu (LTD 5), které snižují tvorbu cytokinů (IL-1, IL-6, TNF), mají protizánětlivé a imunomodulační vlastnosti a nemají supresivní účinek na produkci protilátek a buněčnou cytolýzu, stabilizují buněčné membrány. Omegaven je určen k léčbě a prevenci nedostatku omega-3 mastných kyselin v intenzivní péči, kardiologii a onkologii.

Novou variantou tukových emulzí, která kombinuje výhody čtyř různých typů olejů již používaných v parenterální výživě, je SMOFlipid. Obsahuje:

30% sójový olej je zdrojem esenciálních mastných kyselin - kyseliny linolové (mastná kyselina z rodiny ω-6 a kyselina α-linolenová (mastná kyselina z rodiny ω-3) v poměru, který zabraňuje rozvoji nedostatku esenciálních mastných kyselin ;

30 % triglyceridů se středně dlouhým řetězcem;

25% olivový olej - poskytující mononenasycené mastné kyseliny, zejména olejovou;

15% rybí tuk je zdrojem ω-3 mastných kyselin z rodiny velmi dlouhých řetězců (eikosapentaenová a dokosahexaenová), které zlepšují standardní klinickou terapii zejména u hyperzánětlivých stavů a ​​používají se také jako doplňková metoda léčba zranění, poškození a raných stádií sepse; o Vitamin E (200 mg/l α-tokoferolu) – udržuje potřebnou hladinu vitaminu E v těle a přiměřenou antioxidační ochrana. Zařazení olivového oleje do přípravku spolu s dalšími složkami zaručuje vyvážený přísun mastných kyselin a snižuje celkový podíl polynenasycených mastných kyselin v emulzi. Obsah MCT 60 g/1000 ml pomáhá zajistit dostupnou energii a účinně odstraňovat triglyceridy z krevního řečiště. SMOFlipid obsahuje pouze 30 % MCT, proto je bezpečnější než fyzikální směsi (Lipovenose MCT a Lipofundin MCT/LCT). Rybí tuk je zdrojem mastných kyselin s dlouhým řetězcem z rodiny ω-3: kyseliny eikosapentaenové (C20:5ω-3) a kyseliny dokosahexaenové (C22:6ω-3). Rychlost podávání tukových emulzí by neměla překročit 0,15 g/kg/h.

Glukóza, Jako složka PP je nejen zdrojem energie, ale také aktivním účastníkem plastických procesů a syntézy bílkovin. Při nedostatku energetických zdrojů se k jejich zajištění využívají bílkoviny a aminokyseliny přiváděné zvenčí nebo samotným tělem, v důsledku čehož může docházet ke katabolickým procesům. Mezi metabolismem sacharidů, aminokyselin a lipidů existuje úzký vztah. Glukóza je u PN široce používána jako zdroj nebílkovinných kalorií ve formě 20-50% roztoku. Použití velkých objemů vysoce koncentrovaných (přesahujících 30 %) roztoků glukózy však může vést ke zvýšení minutového objemu dýchání, respiračního koeficientu, trvání mechanické ventilace, hyperosmolarity, hyperglykémie, glukosurie a tukové infiltrace jater. Proto se při PN doporučuje používat ne více než 20-30% roztoky glukózy. Jako zdroj sacharidů a energie se kromě glukózy využívá také fruktóza, sorbitol a xylitol.

Denní dávka glukózy (kromě novorozenců) by neměla překročit 6-7 g/kg, ale pro zajištění dostatečné účinnosti sacharidů by její dávkování nemělo být nižší než 2-3 g/kg denně. Míra využití glukózy v v dobré kondici je 3 g/kg/h, as patologií může klesnout na 1,8-2 g/kg/h. Tyto hodnoty určují rychlost podávání glukózy – ne více než 0,5 g/kg/h. Pro zvýšení využití glukózy je indikováno použití inzulínu v dávce 1 jednotka na 4-5 g glukózy v sušině v případech, kdy hladina cukru v krvi stoupne na 10 mmol/l.

Aby nedošlo k rozvoji nedostatku vitamíny a mikroelementy Při provádění PN by měly být zohledněny jejich denní potřeby pro organismus s přihlédnutím k věku, zejména u pacientů, kteří potřebují prodlouženou PN. Pro zajištění potřebného množství a složení vitamínů se používají následující přípravky: Soluvit, Vitalipid (děti a dospělí) - komplexy vitamínů rozpustných ve vodě a v tucích, Cernevit - multivitamínový komplex pro parenterální podání včetně vody a tuku- rozpustné vitamíny (kromě vitamínu K), stejně jako běžné roztoky vitamínů (vitamín C, vitamíny skupiny B atd.).

Addamel se používá jako přípravek s obsahem mikroprvků (železo, zinek, hořčík, měď, chrom, selen, molybden, fluor, jód) pro celkovou parenterální výživu - 0,1 ml/kg denně pro děti s hmotností nad 15 kg a dospělé (Německo) . Droga se vyznačuje vyváženým poměrem 9 mikroprvků, odstraňuje nedostatek (včetně selenu a zinku) a uspokojuje vysoké potřeby u těžkých onemocnění. Zahrnuto ve standardech Evropské asociace pro parenterální a enterální výživu (ESPEN). Před použitím musí být lék naředěn. Je třeba mít na paměti, že neobsahuje draslík a sodík a soli těchto prvků je nutné podávat pacientovi samostatně, dle stavu rovnováhy elektrolytů a denní potřeby. Při intravenózním podání se léčivo přidává do roztoků aminokyselin nebo glukózy.

Možnosti parenterální výživy v současnosti umožňují poskytovat nutriční podporu dětem s nejrůznějšími patologickými stavy, ve všech věkových kategoriích, na libovolnou dobu. Toho je dosaženo kombinací použitých složek parenterální výživy: speciální léky, technické prostředky, programy a algoritmy pro implementaci softwaru. Je však třeba poznamenat, že i přes významný pokrok ve vývoji a zavádění PN není tento způsob udržování nutričního stavu pacienta přirozený. Proto byste se měli držet pokynů - usilovat pokud možno o přechod z parenterální výživy na výživu enterální s využitím všech prostředků a metod nutriční podpory nemocných dětí, které jsou dnes možné.

Literatura
1. Bakhman A.L. Umělá výživa: Per. z angličtiny -M-SPb.: "BIONOM" - "Něvský dialekt", 2001. - 192 s.
2. Základy klinické výživy: Přednáškové materiály pro kurzy Evropské asociace parenterální a enterální výživy: Přel. z angličtiny / Ch. vyd. L. Sobotka. - 2. vyd. - Petrozavodsk: IntelTek, 2003. - 416 s.
3. Popova T.S., Shestopalov A.E., et al. Nutriční podpora pro pacienty v kritických stavech. -M.: Nakladatelství LLC "M-Vesti", 2002. - 320 s.
4. Prutkin M.E. Protokol parenterální výživy v praxi neonatologické jednotky intenzivní péče // Bulletin of Intensive Care, 2004, č. 3, s. 56-61.
5. Průvodce parenterální a enterální výživou / Ed. I.E. - Petrohrad: Nordmed-Izdat, 2000. - 376 s.
6. Steiniger U., Muhlendahl K.E. Stav nouze u dětí. Za. s ním. -Mn.: Medtrast, 1996. - 512 s.
7. Daurea A. De-Souza, Lewis J. Greene. Střevní propustnost a systémové infekce u kriticky nemocných: účinek glutaminu. Critical Care Med 2005 Vol. 33, č. 5, r. 1125-1135.
8. Tresoldi AT, Padoveze MC, Trabasso P a kol. Propuknutí sepse Enterobacter cloacae na novorozenecké jednotce způsobené kontaminovaným roztokem celkové parenterální výživy//Am J Infect Control. červen 2000;28(3):258-61
9. J. Neu. Glutamin u plodu a kriticky nemocných novorozenců s nízkou porodní hmotností: Metabolismus a mechanismus účinku // Journal of Nutrition. 2001;131:2585-2589
10. Reeds P.J., Burrin D.G., Davis T.A a kol. Proteinová výživa novorozence //Proceedings of the Nutrition Society, Volume 59, Number 1, February 2000, pp. 87-98(12)

S parenterální výživou živin se zavádějí do těla novorozence intravenózně(je nainstalován napájecí katétr). Dítě tak dostává sacharidy, tuky, aminokyseliny, stejně jako vitamíny a mikroelementy nezbytné pro život a vývoj přímo a obchází gastrointestinální trakt.

Tato možnost se používá, pokud dítě nemůže jíst jídlo obvyklým způsobem. Může být úplná nebo částečná (kdy se prospěšné látky částečně získávají gastrointestinálním traktem). Dnes se pokusíme hovořit o indikacích parenterální výživy novorozenců.

Indikace

Parenterální výživa (PN)- Jedná se o nezbytnou součást péče a léčby kojenců s velmi nízkou tělesnou hmotností nebo chirurgickými vadami. Novorozenec by měl dostat plnou výživu bez přerušení. Půst v období po porodu může vést mimo jiné k nesprávnému vývoji nervové soustavy.

PP se dlouhodobě používá v následujících případech:

• když je nemožná konzumace potravy gastrointestinálním traktem;
• výživa je narušena kvůli patologii;
• s nedonošeností dítěte.

Aktivní vývoj lékařských technologií umožnil pečovat i o novorozence s extrémně nízkou tělesnou hmotností. Krmení takových dětí je nejdůležitější součástí boje o jejich život.

Odkaz!Částečnou nebo úplnou verzi metody parenterální výživy předepisují neonatologové, pokud enterální výživa (při níž potrava prochází gastrointestinálním traktem) vyžaduje živiny nepřesahuje 90 procent jejich potřeb.

Kontraindikace

Při resuscitaci by PP neměl být prováděn. Předepisuje se až poté, co se stav dítěte stabilizuje. Jiné kontraindikace PN nejsou.

Protokol pro parenterální výživu novorozenců

Pro záchranu nemocného novorozence je nutné provést vhodnou PN, která pomůže předejít komplikacím a umožní normální růst a vývoj. Zavedení moderních protokolů PN pro předčasně narozené děti podporuje lepší příjem nezbytných látek a zkracuje pobyt na jednotce intenzivní péče.

Pozornost! Normálně plod přijímá živiny přes placentu. V posledních dvou týdnech těhotenství rychle roste. Čím dříve k předčasnému porodu dojde, tím méně má dítě přísun živin.

Ihned po překročení pupeční šňůry se zastaví přísun potřebných látek běžným způsobem. Jejich potřeba však nezmizí. Ale trávicí orgány nedonošeného dítěte nejsou konstrukčně ani funkčně připraveny na plnou spotřebu.

Pro lékaře je nejlepším modelem pro vývoj předčasně narozeného dítěte nitroděložní verze. Proto takový vyvážený složení PP, které nejvíce odpovídá nitroděložní výživě.

Při předepisování každé složky PN se přihlíží k individuálním potřebám miminka. Kombinace složek by měla tvořit správný metabolismus v těle a bojovat s případnými nemocemi. Specifika implementace PP přispívají k jeho lepší absorpci.

Zvláštnosti!Účinnost parenterální výživy lze posoudit pouze podle harmonického růstu a vývoje miminka.

Zahájení PP, určit ukazatele jako např:

• hladiny glukózy v krvi;
• hladiny triglyceridů v plazmě;
• elektrolyty (vápník, draslík a sodík);
• hladina bilirubinu;
• obsah transamináz.

Takové ukazatele se berou každý den:

• změna tělesné hmotnosti;
• diuréza;
• obsah glukózy v moči a krvi;
• obsah elektrolytů v krvi;
• hladiny triglyceridů.

Jak vypočítat: příklad výpočtu parenterální výživy u novorozenců

Program PN se volí individuálně pro každého novorozence. Vypočteno požadované množství kapaliny. Rozhodne se o lécích, které budou podávány. Jsou vyvozeny závěry o objemech, které tvoří PP, a jeho rozdělení. Následuje kontrola PP a jeho oprava (pokud je to nutné).

Výpočet parenterální výživy u novorozenců prováděné pomocí speciálních počítačových programů (např. kalkulačka"). Níže jsou položky, které je třeba vypočítat.

1. Celkové množství kapaliny.
2. Objem enterální výživy.
3. Objem elektrolytů.
4. Množství glukózy, které se stanoví s přihlédnutím k rychlosti využití.
5. Množství tukové emulze.
6. Požadovaná dávka aminokyselin.
7. Objem, který připadá na glukózu.
8. Výběr různých koncentrací glukózy.
9. Rychlost administrace.
10. Požadovaný počet kalorií denně.

Metodu PN lze použít pouze jako dočasný přístup ke krmení novorozence. Parenterální výživa není fyziologická, takže časem byste se měli pokusit přejít na normální krmení dítěte. Pokud dítě dokáže zkonzumovat alespoň trochu mateřského mléka, lékař předepíše enterální výživu pro zlepšení činnosti trávicího traktu dítěte.

vybrané přednášky:

neonatologie

Editoval

Doktor lékařských věd, profesor V.P Bulatov, doktor lékařských věd, profesor L.K

Recenzenti

Pikuza O.I. doc. Miláček. věd, profesor Ústavu propedeutiky dětských nemocí a Fakultní dětské lékařství s kurzem Dětské nemoci LF;

© Kazaňská státní lékařská univerzita, 2013

Úvod 1. Parenterální výživa v novorozeneckém období

2. Předčasně narozené děti

3. Acidobazický stav u novorozenců, metody korekce. Strana 86

4. Vrozená hypotyreóza. Strana 124

5. Fetální hypoxie a asfyxie novorozence, principy primární resuscitace str. 139

4. Vlastnosti primární resuscitace, ošetřování, krmení a klinického pozorování dětí s extrémně nízkou porodní hmotností.

6. Syndrom zvracení a regurgitace u novorozenců. Strana 153

6. Porodní poranění.

7. Rehabilitace novorozenců s perinatálním poškozením centrální nervové soustavy.

8. Syndrom respirační tísně.

9. Neonatální endokrinopatie.

10. Mechanická novorozenecká žloutenka

11. Parenchymální novorozenecká žloutenka.

13. Vrozené srdeční vady.

14. Kardiomyopatie u dětí novorozeneckého období, korekce kardiovaskulárního selhání.

Rodičovská výživa v novorozeneckém období

Parenterální výživa (PN) je způsob poskytování živin nemocnému novorozenci prostřednictvím intravenózního podání.

Moderní systém totální parenterální výživy poskytuje nemocnému dítěti základní nutriční složky, včetně vody, elektrolytů, aminokyselin, vitamínů, stopových prvků a energie.

Účelem PP je zajistit v těle procesy syntézy bílkovin, které vyžadují aminokyseliny a energii. Aminokyseliny přispívají k syntéze bílkovin a v případě potřeby k „extrakce“ energie (glukogeneze), zatímco sacharidy a tuky poskytují kalorie nezbytné pro životní procesy.

Existuje celková (TP), částečná (PP) a doplňková (SPN) parenterální výživa. TPN je intravenózní podání všech živin (bílkoviny, tuky, sacharidy, vitamíny, minerální soli), které jsou nezbytné pro uspokojení metabolických potřeb a růstu. Pokud enterální výživa plně neuspokojuje potřeby novorozence dostatečným množstvím živin, pak se některé z nich podávají parenterálně a nazývají se NPP. DPP je zavedení jednotlivých živin do enterální výživy.

Studium parenterální výživy u novorozenců začalo v sedmdesátých letech dvacátého století, v současné době je nashromážděno mnoho dat o teoretických i praktických otázkách jejího použití. To otevřelo významné možnosti pro léčbu různých patologických stavů u novorozenců. PN pro novorozence je zaměřena především na zajištění energetických potřeb organismu a dosažení pozitivní dusíkové bilance. Je známo, že katabolismus je normální mechanismus, který poskytuje tělu endogenní proteiny a energii. Dlouhodobý katabolismus bez dodatečné výživy je však doprovázen nedostatkem vody a elektrolytů, což vede k závažným poruchám homeostázy, zhoršení stavu a narušení kompenzačních mechanismů. Efekt částečného hladovění nemocného novorozence je pozadím, které do značné míry určuje průběh onemocnění, výskyt komplikací a výsledek. Koneckonců, syntéza bílkovin určuje průběh reparačních procesů, syntézu protilátek a normální průběh metabolických procesů na buněčné úrovni, růst a vývoj těla dítěte.

V současné době se používají dva zásadně odlišné systémy PP: skandinávský systém a systém Dadric (hyperalimentace). V prvním případě jsou během PN do těla dítěte vyváženě vpravovány všechny potřebné živiny (aminokyseliny, glukóza, tuk).

Ve druhém nejsou tukové emulze zavedeny a potřeby těla jsou poskytovány pouze sacharidy, zatímco dávka sacharidů může dvakrát překročit fyziologickou potřebu. Vzhledem k tomu, že celkový objem tekutiny podávané novorozenci je omezený, musí být glukóza podávána ve formě vysoce koncentrovaných roztoků do centrálních žil. Proto je hyperalimentační metoda méně fyziologická a nezajišťuje dostatečný přísun energetického substrátu v období postupné adaptace organismu na sacharidovou zátěž. Glukózová tolerance u těžce nemocných novorozenců, zejména předčasně narozených, je snížena v důsledku uvolňování kontrainsulárních hormonů. Častými komplikacemi této metody v počátečním období PN jsou proto hyperglykémie a glykosurie. Dlouhodobý příjem velkých dávek sacharidů (až 20–30 g/kg tělesné hmotnosti) prostřednictvím systému Dadric způsobuje výrazné uvolňování endogenního inzulinu, což zvyšuje výskyt hypoglykemií a potíží s vysazením PN podle tohoto schématu. Systém Dadric se doporučuje především pro NPP, kdy je část tukových kalorií kryta enterální výživou.

Indikace PN jsou založeny na patogenetických kritériích, kdy enterální cesta nezajistí adekvátní výživu pacienta.

Indikace pro zahájení TPN.

(Nedostatek příležitosti zahájit enterální výživu první den života)

Velmi předčasně narozené děti (hmotnost nižší než 1500 g, období těhotenství kratší než 32 týdnů);

Děti v kritickém stavu na umělé ventilaci, které nejsou schopny vstřebávat enterální výživu:

– přísné parametry mechanické ventilace (vysoký nitrohrudní tlak, MAP > 6 cm H2O, spotřeba kyslíku více než 40 %);

– střední arteriální hypotenze vyžadující podávání inotropních léků v dávkách nepřesahujících 10 mcg/kg/min (dopamin)

3) Děti se střevními parézami (přítomnost stagnujícího obsahu v žaludku, regurgitace, nedostatek samostatné stolice)

- střevní infekce;

– porodní poranění lebky a páteře.

4) Děti s vrozenou chirurgickou patologií

– atrézie jícnu a různé typy střevní obstrukce;

– děti s poruchou motility střev (gastroschíza, omfalokéla, brániční kýla;

– pacienti, u kterých se v důsledku rozsáhlé resekce střeva rozvinul syndrom „krátkého střeva“ (Leddův syndrom, nekrotizující enterokolitida).

Indikace pro spuštění JE.

(novorozenci, kteří dostávají nedostatečnou enterální výživu )

1) předčasně narozené děti s tělesnou hmotností vyšší než 1500 g a obdobím těhotenství delším než 32 týdnů;

2) děti, které potřebují hyperkalorickou výživu – více než 120 kcal/kg za den (BPD, jiná chronická onemocnění);

3) děti s velkými ztrátami z trávicího traktu (malabsorpční syndrom, střevní píštěle vysoká enterostomie).

Některé rysy intrauterinního příjmu živin :

In utero jsou aminokyseliny dodávány plodu v objemu 3,5 - 4,0 g/kg/den (více, než dokáže vstřebat);

Přebytečné aminokyseliny v plodu se oxidují a slouží jako zdroj energie;

Rychlost příjmu glukózy plodem se pohybuje v rozmezí 6 – 10 mg/kg/min.

Absolutní kontraindikace K provedení PN u novorozenců jsou závažné hemodynamické poruchy a hypoxémie, protože v této situaci je úplná absorpce živin nemožná. Přítomnost hyperbilirubinémie a hypokoagulace s krvácením omezují podávání tukových emulzí.

Je třeba mít na paměti, že PP je vynucená událost a musí být provedena v omezeném časovém období a roztoky používané pro PP musí mít vysoký stupeň čištění. Roztoky a přípravky pro parenterální výživu lze podávat do jakékoli části cévního řečiště. Při použití hyperalimentačního systému je lepší provádět infuze katetry zavedenými do centrálních žil, protože tento systém používá roztoky s vysokou osmotickou koncentrací, které mají tendenci poškozovat intimu žil a velké cévy jsou méně náchylné k tomuto účinku .

Při PN je nutné podávat všechny živiny současně. Krystalické roztoky aminokyselin musí být smíchány s roztoky sacharidů a elektrolytů ve stejné nádobě. Tukové emulze se podávají paralelně se směsí proteinových a sacharidových přípravků pomocí samostatného přídavného kapacího systému. Tukové emulze nelze mísit s žádnými jinými léky nebo roztoky. Je přijatelné je podávat jako součást obecného infuzního programu ve 2–3 dávkách rychlostí nepřesahující 5–7 ml/hod. Rychlost podávání infuzního programu u PN se počítá na 22–23 hodin denně. Typicky TPN u novorozenců začíná ve 3–4 dnech života.

Pro výpočet energetické potřeby je třeba vzít v úvahu, že 1 gram tuku poskytuje 9 kcal, bílkoviny - 4 kcal, sacharidy (sušina glukóza) - 4 kcal. Při vyváženém PN systému by energetické potřeby měly být pokryty ze 60 % ze sacharidů, 7–15 % z bílkovin a z tuků – ne více než 30 %. Pro zajištění růstu by novorozenec měl během TPN přijímat 80–90 kcal/kg/den. Pro udržení stabilní tělesné hmotnosti by tedy novorozenec měl denně přijímat 60 kcal/kg/den (tzv. nestresové orální krmení), ke zvýšení tělesné hmotnosti denně o 15–30 g/den potřebuje novorozenec 100–120 kcal/kg/den (stresové krmení).

Je třeba mít na paměti, že při provádění PN jsou energetické potřeby pokryty sacharidy od prvního dne, bílkoviny jsou zahrnuty do infuzního komplexu od druhého dne života a tuky pro donošené novorozence jsou zahrnuty do infuzní směsi nejdříve než 4–5 dní života.

Strategie tzv. „tradiční dotace živin“, která počítá se zahájením příjmu aminokyselin od 2.–3. dne života s následným přidáváním tukových emulzí a postupným (během prvního týdne života) dosažení konečných cílových hodnot příjmu všech živin, nepokryje náklady předčasně narozeného miminka na plastické operace a energetické potřeby. Výsledný nedostatek živin může vést k retardaci růstu a narušení tvorby centrálního nervového systému. Aby se předešlo těmto nevýhodám a dosáhlo se nitroděložního tempa růstu u velmi předčasně narozeného dítěte, v posledních letech se používá strategie „nucený přísun živin“ (časná parenterální výživa).

Koncept časné parenterální výživy:

A. hlavním úkolem je poskytnout potřebné množství aminokyselin;

B. poskytování energie co nejdříve zavedením tuků;

B. podání glukózy s přihlédnutím k charakteristikám jejího intrauterinního příjmu.

Základní principy časné parenterální výživy:

1. U novorozenců ve stabilizovaném stavu začíná suplementace aminokyselin 1. den v počáteční dávce 1,5–2 g/kg/den. Přidáním 0,5–1 g/kg/den se dosáhne hladiny 3,5–4 g/kg/den. U novorozenců se sepsí, asfyxií, těžkými hemodynamickými poruchami a dekompenzovanou acidózou je počáteční dávka aminokyselin 1 g/kg/den, rychlost nárůstu 0,25–0,5 g/kg/den pod kontrolou CBS, hemodynamické parametry a diuréza. Absolutní kontraindikace pro zahájení a pokračování infuze aminokyselin jsou: šok, acidóza s pH nižším než 7,2, hyperkapnie pCO 2 více než 80 mm Hg.

2. Pro optimální vstřebávání bílkovin je každý gram podaných aminokyselin zajištěn pokud možno energií z poměru 25 nebílkovinných kcal/g bílkovin, optimálně 35–40 kcal/g bílkovin. Jako energetický substrát se používá kombinace glukózo-tukových emulzí v poměru 1:1.

3. Počáteční rychlost intravenózní infuze glukózy by měla být 4-6 mg/kg/min, což odpovídá rychlosti endogenního využití glukózy u plodu. Pokud dojde k hyperglykémii, rychlost příjmu glukózy se sníží na 4 mg/kg/min. Pokud hyperglykémie přetrvává, je nutné sledovat dostupnost aminokyselin v adekvátním dávkování a zvážit snížení rychlosti infuze tukové emulze. Pokud hyperglykémie přetrvává, začněte infuzi inzulinu rychlostí 0,05–0,1 U/kg/hodinu a zvyšte rychlost podávání glukózy na 6 mg/kg/min. Rychlost infuze inzulínu se upravuje každých 20 až 30 minut, dokud není dosaženo hladiny glukózy v séru 4,4 až 8,9 mmol/l.

4. Horní hranice množství intravenózně podané glukózy je 16–18 g/kg/den.

5. U dětí s ELBW ve stabilizovaném stavu lze s doplňováním tuku začít 1.–3. den života (obvykle nejpozději do 3 dnů) v dávce 1 g/kg/den, u extrémně nezralých novorozenců - od 0,5 g /kg/den Dávka se postupně zvyšuje o 0,25–0,5 g/kg/den až do dosažení 3 g/kg/den. Postupné zvyšování dávky tuků nezvyšuje jejich toleranci, umožňuje však sledovat hladinu triglyceridů, která odráží míru využití substrátu. Jako indikátor lze také použít test čistoty séra. U novorozenců v kritickém stavu (sepse, těžký RDS) a také s hladinou bilirubinu vyšší než 150 µmol/l v prvních třech dnech života by dávka tukových emulzí neměla překročit 0,5–1 g/kg/den. . Jakékoli změny v zásobování tukem v těchto případech by měly být monitorovány měřením hladiny triglyceridů v séru. Tukové emulze se předepisují jako prodloužená infuze 20% roztoku rovnoměrně po celý den. Maximální dávka nitrožilně podávaného tuku je 4 g/kg/den.

6. Cílové ukazatele proteinových a energetických dotací pro celkovou parenterální výživu u dětí s ENMT jsou: 3,5–4 g/kg aminokyselin a 100–120 kcal/kg energie.

„Nucené doplňování živin“ však může vést k rozvoji metabolických poruch u dítěte, které je třeba brát v úvahu při sledování stavu dítěte na parenterální výživě.

Zásady organizace parenterální výživy:

Je nezbytné důkladně porozumět metabolickým drahám substrátů parenterální výživy;

Schopnost správně vypočítat dávky léků je nezbytná;

Je nutné zajistit adekvátní žilní přístup (obvykle centrální žilní katétr: pupeční, hluboká linie apod.; méně často periferní). Použití periferního žilního vstupu je možné 1.–2. den života u novorozenců s ELBW a VLBW za předpokladu, že procento glukózy v základním infuzním programu (připravený roztok parenterální výživy) je nižší než 12,5 %;

Znát vlastnosti zařízení a spotřebního materiálu používaného pro infuzní terapii a parenterální výživu;

O možných komplikacích je nutné vědět, umět je předvídat a předcházet jim.

DROGY UŽÍVANÉ PARENTERÁLNĚ

Sacharidy.

Hlavním nositelem energie při parenterální výživě je glukóza. Glukóza je specifický substrát mozku, kosterního svalstva a srdečního svalu, který vede transportní procesy přes buněčnou membránu. Kromě toho je glukóza nezbytným substrátem při syntéze nukleových kyselin, při tvorbě glykoproteinu, glykolipidů, kyseliny glukuronové a aktivně se podílí na metabolismu. Dostatečný přísun energie chrání endogenní bílkovinu před jejím využitím k pokrytí energetických potřeb. Náklady na energii jsou doplňovány 5%, 10%, 12,5%, 15% a 20% roztoky glukózy. V neonatologii se používají 5%, 10% a 12,5% roztoky, protože méně deformují osmolární profil a umožňují použití periferních žil k infuzi. Roztoky glukózy, jejichž koncentrace nepřesahuje 25 %, mohou být injikovány do centrálních žil novorozenců (aby nedošlo k poškození vaskulárního endotelu a rozvoji syndromu diseminované intravaskulární koagulace). Koncentrace roztoků glukózy se volí na základě dávky vypočtené v g/kg za den nebo mg/kg za minutu. V počátečním období PN by novorozenci měli dostávat 6–8 g/kg denně (4–6 mg/kg za minutu) glukózy, aby byla zajištěna adekvátní endogenní produkce inzulínu a zabránilo se osmotické diuréze a dehydrataci v důsledku hyperglykémie a glykosurie.

stůl 1

Seznam některých sacharidů a dávek používaných v parenterální výživě

Je-li glukózová tolerance dobrá, aby bylo dítě plně zásobeno energií, může být rychlost podávání glukózy zvýšena o 0,5–1 mg/kg/min denně, dokud není dosaženo maximální dávky glukózy 11–13 mg/kg za minutu (16 –18 g/kg za den). Toho je dosaženo ve 2–3 týdnech života. Fyziologická potřeba sacharidů je přitom 11–16 g/kg denně. Je třeba mít na paměti, že v první den života PP je objem podané glukózy 50 % požadovaného objemu.

Pro dostatečný přísun energie při PN se používají nejen roztoky glukózy, ale také fruktózy (fruktosteril), invertního cukru, skládající se ze stejných dílů glukózy a fruktózy (invertosteril), sorbitol, xylitol 5 % (tab. 1). Fruktóza a xylitol jsou metabolizovány převážně v játrech, nezávisle na inzulinu, mají silný antiketogenní účinek a mají mírně diuretický účinek, zajišťují rychlý přísun energie do buňky a šetří proteiny.

Různé sacharidy mají různé cesty odbourávání v metabolismu, proto se při stresu a při sacharidové výživě doporučuje kombinace různých cukrů umožňující pacientovi podat vyšší výživu, jejíž jednotlivé složky se vzájemně prospěšně ovlivňují. Bylo prokázáno, že směs fruktózy, glukózy a xylitolu v poměru 2:1:1 je dobře snášena při podávání 0,5 g sacharidů na kg tělesné hmotnosti za hodinu a je v těle využita z 95 %. . Příkladem kombinovaného sacharidového přípravku je Combisteril.

2. Zdroje aminokyselin.

Nedílnou součástí pro stavbu tkání, krve, proteohormonů a enzymů je protein. Dítě potřebuje bílkoviny pro procesy růstu a zrání. Při nedostatku bílkovin dochází k inhibici vývoje, poškození mozku nebo opožděnému zrání centrálního nervového systému. Syntéza bílkovin v těle je možná pouze při pozitivní dusíkové bilanci. V 50. letech minulého století biochemik Rose zjistil, že pro udržení dusíkové rovnováhy v těle je nezbytná přítomnost 8 aminokyselin (isoleucin, leucin, lysin, methionin, fenylalanin, threonin, tryptofan, valin), které Lidské tělo nebyl schopen samostatně syntetizovat a zavedl pojem „esenciální aminokyseliny“. Seznam esenciálních aminokyselin dnes zahrnuje arginin, histidin a taurin, protože byl prokázán jejich nedostatek v těle, zejména u dětí.

Pro výpočet parenterální výživy je nutné znát energetické potřeby organismu novorozenců (tab. 2).

tabulka 2

Přibližná denní energetická potřeba pro děti

Adekvátní nitrožilní bílkovinné výživy lze dosáhnout pomocí proteinových hydrolyzátů nebo vyvážených aminokyselinových směsí L-aminokyselin (PKA - roztok krystalických aminokyselin). Aminokyselinové spektrum PCA se blíží složení aminokyselin lidského mléka. Specifikem složení roztoku aminokyselin je vysoký obsah esenciálních aminokyselin (asi 50%), cysteinu a prolinu, zatímco fenylalanin, tyrosin a glycin jsou přítomny v malých množstvích. Podle nejnovějších informací jsou cystein a prolin také nezbytné u novorozenců a předčasně narozených dětí kvůli absenci a nízké aktivitě cystationázy. Je důležité, aby přípravky RKA obsahovaly taurin, jehož biosyntéza z methioninu a cysteinu je u novorozenců snížena. Taurin má pozitivní vliv na následný neuropsychický vývoj dítěte a významně snižuje výskyt nekrotizující enterokolitidy (NEC) – asociované cholestázy u novorozenců.

Pro udržení dostatečné anabolické účinnosti PP by mělo být podáváno 30 nebílkovinných kcal na každý gram aminokyselin.

Ideální poměr příchozí energie: 65 % ze sacharidů a 35 % z tukových emulzí.

Proteinové přípravky (krev, plazma, albumin) nejsou kompletními zdroji aminokyselin pro PN, protože jejich poločas je dlouhý a neobsahují esenciální aminokyseliny. Nevýhodou proteinových hydrolyzátů je přítomnost balastních látek a nízkomolekulárních peptidů, které se v těle nevstřebávají a mohou způsobit alergické reakce. Proto se proteinové hydrolyzáty (polyamin, vamin, aminosteril aj.) v neonatologii prakticky nepoužívají.

Složení RKA se neustále zdokonaluje a vedle všestranných léků vznikají cílené léky, které podporují vstřebávání aminokyselin při určitých klinických stavech (například selhání ledvin a jater, katabolické stavy). Často je nutné upravit složení PP v závislosti na charakteru onemocnění.

Přípravky Aminoven pro novorozence schválené v Ruské federaci zahrnují AMINOVEN INFANT 10%, jeho vlastnosti:

Biologická dostupnost léku Aminoven infant 10 % při intravenózním podání je 100 %;

Aminoven infant 10% nenarušuje rovnováhu aminokyselin;

Neobsahuje kyselinu glutamovou;

Aminoven infant 10% je určen k dlouhodobému mikrotryskovému nitrožilnímu podávání především do centrálních žil;

Uchovávejte při teplotě nepřesahující 25°C na místě chráněném před světlem;

Otevřená lahvička Aminoven Infant 10% by měla být uchovávána v chladničce ne déle než 24 hodin.

Také v neonatologii lze Infezol®40 použít v dávce 1,5 - 2,5 g/kg denně, při katabolických stavech - 1,3-2 g/kg denně.

Lék Dipeptiven, používaný k dodávání alaninu a glutaminu, se v neonatologii používá i v Evropě. Aminokyselinové přípravky pro novorozence by však neměly obsahovat kyselinu glutamovou, protože způsobuje zvýšení obsahu sodíku a vody v gliových buňkách, což je nepříznivé u akutní cerebrální patologie. Tento lék by se neměl podávat samostatně a před infuzí musí být smíchán nebo podáván současně s kompatibilním roztokem aminokyselin (roztok nosiče) nebo infuzí obsahující aminokyseliny. Jeden objemový díl Dipeptivenu by měl být smíchán nebo podán současně s přibližně 5 objemovými díly roztoku nosiče. Denní dávka je 1,5 - 2 ml Dipeptivenu na 1 kg tělesné hmotnosti, což odpovídá podání 0,3 - 0,4 g / kg.

Při použití u novorozenců je třeba vzít v úvahu, že dětské aminokyseliny neobsahují elektrolyty a sacharidy. Při zavádění aminokyselin je třeba dbát na dostatečný přívod draslíku, protože bez draslíku nejsou aminokyseliny zcela využity.

3. Tukové emulze.

Tukové emulze jsou substrátem pro syntézu buněčných membrán a některých biologických látek jako jsou prostaglandiny, leukotrieny atd. Mastné kyseliny přispívají ke zrání povrchově aktivního systému těla, mozku a sítnice. Použití tukových emulzí podporuje tvorbu glukoneogeneze u nedonošených novorozenců (Sunehag A. 2003) a chrání žilní stěnu před podrážděním hyperosmolárními roztoky. Kyselina linolová a linolenová prokazatelně podporují funkční kapacitu buněčných membrán a stimulují hojení ran. Obsah fosfátů v lecitinu zabraňuje hypofosfatémii, ke které dochází při dlouhodobé PN, přítomnost glycerolu v tukových emulzích zajišťuje izotonicitu krve a má antiketogenní účinek.

U novorozence bez dodatečného podávání tukových emulzí se během 3-5 dnů rozvine nedostatek tuku.

Včasné podávání tukových emulzí je bezpečné a nevede k rozvoji ztučnění jater, jak se dříve myslelo, a nezvyšuje riziko rozvoje BPD. Kontinuální podávání tukových emulzí nevede u nedonošených novorozenců k rozvoji metabolických poruch a dysbalancí.

K prevenci nedostatku esenciálních mastných kyselin stačí podávat 0,5-1,0 g/kg tělesné hmotnosti denně (Neofax, 2010). Dodávka energie z tuku by měla být alespoň 30–40 %. Při podávání tuků v menším množství klesá retence bílkovin v těle novorozence, proto jsou tuky nejdůležitější ukládací látkou, protože:

emulgovaný tuk nemá prakticky žádný osmotický účinek;

dostatečný obsah fosfatidylcholinu kompenzuje nedostatek cholinu;

Nejznámější tukové emulze jsou intralipid, lipovenoz, lipofundin atd.

4. Mikroelementy, vitamíny.

Jedním z důležitých úkolů PN je udržování rovnováhy voda-sůl v těle, čehož se dosahuje zaváděním roztoků elektrolytů. Stanovení koncentrací elektrolytu je součástí povinného sledování během PN. Poruchy elektrolytů je vhodné korigovat speciálními roztoky vyvinutými pro pediatrickou praxi: ionosteril pro děti, který obsahuje 5 % glukózy s jiným poměrem Ringerova roztoku (1/5, 1/3 nebo 1/2); dětská glukovenóza 12,5 %.

Mikroelementy hrají důležitou roli ve výživě novorozenců. Jejich nedostatek vede k různým patologickým stavům (osteopenie, křivice, patologické zlomeniny atd. Pokud se tedy zinek do roztoků pro PN nepřidává, pak se jeho nedostatek projevuje pomalým růstem, průjmem, alopecií, olupováním kůže v okolí). ústa a řitní otvor. Nedostatek mědi se projevuje osteoporózou, hemolytickou anémií, neutropenií a depigmentací kůže. Potřeba mikroelementů je obvykle kryta podáváním plazmy 20 ml/kg 2x týdně a používáním standardních roztoků aminokyselin pro děti. Některé aminokyseliny však neobsahují stopové prvky a sacharidy. Mikroelementy se do roztoků přidávají s ohledem na tělesnou hmotnost a celkový objem infuze.

Průměrná denní potřeba novorozenců na mikroelementy je uvedena v tabulce 3.

Tabulka 3

Základní denní potřeba elektrolytů novorozenců

Mikroelementy	Denní příspěvek potřeba (mmol/kg)	Korekční řešení
		Chlorid draselný 7,5 %, z toho 1 ml obsahuje 1 mmol draslíku
		Chlorid vápenatý 10 %, 1 ml vápníku obsahuje 1 mmol vápníku; Glukonát vápenatý 10%, 1 ml vápníku obsahuje 0,25 mmol vápníku.
		Síran hořečnatý 25%, 1 ml obsahuje 2 mmol hořčíku
		Lipofundin 2 mmol/100 ml; Intralipid 1,5 mmol/100 ml
		plazma 1,4 mmol/10 ml albumin 1,8 mmol/10 ml rheopolyglucin 1,5 mmol/ml

V tabulce 4 jsou uvedeny dávky dalších mikroprvků doporučené pro novorozence při parenterální výživě.

	Celý termín novorozenci, mcg za den	Předčasné novorozenci, mcg za den
mangan

Moderní standardní mikronutriční roztoky určené pro malé děti jsou: Ped-El, který obsahuje zinek, měď, hořčík, selen, fluor a jód. Přidává se do roztoků aminokyselin nebo 5–10% glukózy. Addamel® H je jediný komplex mikroelementů pro parenterální podání registrovaný v Ruské federaci, používaný u dětí vážících více než 15 kg. Addamel obsahuje železo, molybden, mangan, jód, selen, fluor, měď, zinek a chrom. Mikroelementy by měly být přidány do aminokyselin nebo roztoků glukózy.

Dlouhodobá PN vede k nedostatku vitamínů, z nichž mnohé vykazují antioxidační účinek a ovlivňují reparační procesy v organismu. Proto se v USA všem dětem na PN podává komplex vitamínů. V naší zemi jsou v poslední době široce známé vitamínové doplňky: „Vitalipid pro děti“, obsahující vitamíny rozpustné v tucích A, D, E, K; "Soluvit" obsahující vitamíny rozpustné ve vodě (kyselina askorbová a vitamíny B). Vitaminové doplňky lze přidávat do tukových emulzí, glukózy nebo vody na injekci.

Ačkoli je metoda PP nyní dobře prostudována, neměli bychom zapomínat, že není fyziologická. V současné době není hluboká nedonošenost indikací pro kompletní PN. Předepisuje se pouze dětem, které jsou ve velmi vážném stavu, bez ohledu na gestační období.

Střevní reakce na půst.

1. Snížený objem sliznice.

2. Snížená produkce buněk.

3. Snížená výška klků.

4. Zvýšená propustnost.

5. Snížená aktivita enzymů (sacharáza, laktáza).

6. Snížená absorpce aminokyselin.

Totální parenterální výživa u novorozenců by proto měla být vždy pokud možno kombinována s minimální trofickou enterální výživou (MTI). Mělo by začít v prvních 6-24 hodinách po narození dítěte. Počáteční objem výživy není větší než 10 ml/kg za den a postupně se zvyšuje Existuje názor, že je nutné zavádět nativní mléko v objemu 0,5 – 1,0 ml/kg za hodinu (trofická výživa). To je nezbytné pro udržení normálního stavu sliznice gastrointestinálního traktu novorozenců.

Je výhodné provádět dlouhodobou infuzi mateřského mléka pomocí infuzních pump, protože pomalé a dlouhodobé podávání potravy na rozdíl od frakčního krmení stimuluje střevní motilitu.

Výhody MTP:

Urychluje dozrávání motorických a dalších funkcí gastrointestinálního traktu (GIT);

Zlepšuje toleranci enterální výživy;

Urychluje dobu k dosažení plného objemu enterální výživy;

Nezvyšuje (podle některých údajů klesá) frekvenci NEC;

Zkracuje dobu hospitalizace.

Jak se stav dítěte zlepšuje, mělo by být postupně převedeno z TPN na NPP s enterálním zavedením mateřského mléka, nejlépe nativního. Pro normální činnost trávicích orgánů, vylučování žluči, jakož i nastolení biocenózy je žádoucí rychlejší přechod z PN do enterální. Je však nutné stanovit toleranci mléka.

Toleranční test.

1. krokem je zavedení sondy do žaludku, trvalé pro děti s gestačním věkem do 30-32 týdnů nebo s těžkým somatickým stavem, ostatní mohou využít „jednorázové“ zavedení. Poté sledujeme reakci dítěte na umístění sondy po dobu 30-40 minut.

Krok 2 – podání destilované vody hadičkou v objemu prvního krmení.

Krok 3 - v závislosti na stavu dítěte můžete aplikaci destilované vody nebo fyziologického roztoku ve stejném objemu každé 3 hodiny několikrát opakovat, abyste měli jistotu, že se žaludek dostatečně vyprázdní a nedochází ke stagnaci nebo refluxu žluči v důsledku zhoršené peristaltiky. Délka tohoto kroku je velmi individuální: u dětí s gestačním věkem nižším než 28 týdnů může trvat i několik dní.

Krok 4: Zavedení mateřského mléka nebo umělé výživy.

Ke sledování nutriční absorpce (monitorování tolerance) se používá:

– v aspirátu žaludečního obsahu před dalším podáním potravy ne více než 20–25 % předchozího jednorázového objemu;

– nepřítomnost zvýšené tvorby plynu;

ALGORITHM PRO VÝVOJ PROGRAMU PP

I. Výchozím bodem pro sestavení programu PP je výpočet celkového objemu kapaliny, požadované pro dané dítě na jeden den.

1. U všech novorozenců vyžadujících tekutinovou resuscitaci a/nebo parenterální výživu by měl být stanoven celkový objem podané tekutiny. Před výpočtem objemu infuze a/nebo parenterální výživy je však třeba zodpovědět následující otázky:

A. Má dítě známky arteriální hypotenze?

Hlavní příznaky arteriální hypotenze, kterým je třeba věnovat pozornost: zhoršená perfuze periferních tkání ( bledá kůže, při tření zrůžoví, příznak „bílé skvrny“ déle než 3 sekundy, snížená diuréza), tachykardie, slabá pulsace v periferních tepnách, přítomnost částečně kompenzované metabolické acidózy.

B. Vykazuje dítě známky šoku?

Hlavní známky šoku: známky respiračního selhání (apnoe, snížená saturace, rozšíření křídel nosu, tachypnoe, zatažení poddajných oblastí hrudníku, bradypnoe, zvýšená dechová práce). Zhoršená perfuze periferních tkání (bledá kůže, při tření zrůžoví, příznak „bílé skvrny“ déle než 3 sekundy, studené končetiny). Centrální hemodynamické poruchy (tachykardie nebo bradykardie, nízký krevní tlak), metabolická acidóza, snížená diuréza (během prvních 6-12 hodin méně než 0,5 ml/kg/hod., během 24 hodin - méně než 1,0 ml/kg/hod.). Porucha vědomí (apnoe, letargie, snížený svalový tonus, ospalost atd.).

2. Pokud lze kladně odpovědět na některou z položených otázek, je nutné zahájit terapii arteriální hypotenze či šoku pomocí vhodných protokolů a teprve po stabilizaci stavu, obnovení tkáňové perfuze a normalizaci oxygenace lze zahájit parenterální podávání živin.

3. Pokud je odpověď na otázky jednoznačné „Ne“, je nutné zahájit tradiční výpočet parenterální výživy pomocí příslušného protokolu.

4. Tabulka 5 představuje zjednodušený přístup ke stanovení denní potřeby tekutin u nedonošených novorozenců umístěných v inkubátoru s adekvátním zvlhčováním prostředí dítěte a termoneutrální životní prostředí:

Tabulka 5

Potřeba tekutin u novorozenců kojících v inkubátoru (ml/kg/den)

Věk, den	Tělesná hmotnost, g.

Fyziologická potřeba tekutin novorozenců v závislosti na hmotnosti a věku je uvedena v tabulce. 6.

Tabulka 6

Potřeba tekutin u novorozenců

5. Pokud dítě dosáhlo třetího dne života nebo tzv. „přechodné fáze“, můžete se zaměřit na hodnoty uvedené níže (tabulka 7). Přechodná fáze končí, když se rychlost diurézy ustálí na 1 ml/kg/hod, relativní hustota moči se stane > 1012 a hladina vylučování sodíku se sníží:

Tabulka 7

Přechodná fáze (prvních 3-5 dní života)

Tělesná hmotnost, g.	Ztráta/přírůstek hmotnosti (%)	(ml/kg/den)
			mEq/kg/den

* - pokud je dítě v inkubátoru, potřeba se snižuje o 10-20%

** - pro jednomocné ionty 1 mEq = 1 mmol

6. Tabulka 8 uvádí doporučené hodnoty fyziologické potřeby tekutin pro novorozence do dvou týdnů věku (tzv. „stabilizační fáze“). U předčasně narozených dětí je důležité zvýšit vylučování sodíku na pozadí vývoje polyurie. Také v tomto období je důležité rozšířit objem enterální výživy, proto tento věk vyžaduje zvláštní pozornost lékaře při výpočtu celkového objemu tekutin a živin.

Tabulka 8

Stabilizační fáze (5-14 dní života)

Tělesná hmotnost, g.	Hubnutí/přírůstek	Voda (ml/kg/den)
			mEq/kg/den

Objem potřebných tekutin za den se skládá z několika složek: fyziologická potřeba tekutin (FPF), objem nedostatku tekutin (dehydratační náhradní tekutina - FLV), který se rovná deficitu tekutin v době vyšetření dítěte a aktuální patologické ztráty tekutin (CFL) - tab. 9.

V celkem = Vfpzh + Vtpp + Vod – Vep,

kde V total je celkový objem infuzní terapie;

Vfpzh – objem fyziologické potřeby tekutiny;

Vtpp – objem aktuálních patologických ztrát tekutin;

Vod – objem nedostatku tekutin;

Vep – objem enterální výživy.

Tabulka 9

Závislost ZhVO na ZhCCI

Fyziologické potřeby jsou dány věkem a hmotností dítěte při narození. LVO závisí na závažnosti exikózy a je: pro mírný stupeň (6-8 %) – 50 ml/kg; se středním stupněm (10 – 14 %) – 75 ml/kg; pro těžké (15 % a více) – 100 ml/kg. Je třeba poznamenat, že v případě hypertenze a srdečního selhání by celkový objem infuze neměl překročit AF.

II. Výpočet enterální výživy.

Tabulka 10 uvádí údaje o energetické hodnotě, složení a osmolaritě některých kojeneckých mlék ve srovnání s průměrným složením lidského mateřského mléka. Tyto údaje jsou nezbytné pro přesný výpočet živin pro novorozence se smíšenou enterální a parenterální výživou.

Tabulka 10

Složení lidského mateřského mléka a kojenecké výživy

Mléko/výživa	Sacharidy				Osmolarita, mOsm/l
Zralé mateřské mléko (termín porodu)
Nutrilon
Enfamil Premium 1
Mateřské mléko (předčasný porod)
Nutrilon Pepti TSC
Pre-Nutrilon
Similac Neo jistě
Similac Special Care
Frisopre
Pregestimil
Enfamil Premature

Energetická potřeba novorozenců závisí na různých faktorech: gestační a postnatální věk, tělesná hmotnost, cesta příjmu energie, rychlost růstu, aktivita dítěte a tepelné ztráty dané prostředím. Nemocné děti, ale i novorozenci ve vážných stresových situacích (sepse, BPD, chirurgická patologie) potřebují zvýšit přísun energie do těla.

Protein není ideálním zdrojem energie, je určen pro syntézu nových tkání. Když dítě přijímá přiměřené množství nebílkovinných kalorií, udržuje si pozitivní dusíkovou bilanci. V tomto případě se část bílkovin spotřebuje na syntetické účely. V důsledku toho není možné vzít v úvahu všechny kalorie ze zavedeného proteinu, protože část z nich nebude k dispozici pro pokrytí energetických potřeb a bude tělem použita pro plastové účely.

Ideální poměr příchozí energie: 65 % ze sacharidů a 35 % z tukových emulzí. V zásadě od druhého týdne života potřebují děti s normálním tempem růstu 100 - 120 kcal/kg/den a jen ve vzácných případech se mohou požadavky výrazně zvýšit, např. u pacientů s BPD až na 160 - 180 kcal. /kg/den. Energetické nároky novorozenců jsou uvedeny v tabulce. jedenáct.

Tabulka 11

Energetické potřeby novorozenců v raném novorozeneckém období .

Náklady na energii za den	Kcal/kg/den
Výdej energie v klidu (bazální metabolismus)
Fyzická aktivita (+30 % potřeby pro bazální metabolismus)
Tepelné ztráty (termoregulace)
Specifické dynamické působení potravin
Ztráty ve stolici (10 % příchozí)
Růst (zásoby energie)
Celkové náklady
Energetické požadavky na bazální metabolismus (v klidu) jsou 49 – 60 kcal/kg/den od 8. do 63. dne věku (Sinclair, 1978)

V prvním týdnu života by se optimální zásoba energie měla pohybovat v rozmezí 50-90 kcal/kg/den. Dostatečný přísun energie do 7. dne života u donošených novorozenců by měl být 120 kcal/kg/den. Při parenterální výživě u předčasně narozených novorozenců jsou energetické nároky nižší kvůli absenci ztrát stolice, nepřítomnosti epizod přehřátí nebo nachlazení. stres a méně fyzické aktivity. Celkové energetické nároky na parenterální výživu tak mohou být přibližně 80 – 100 kcal/kg/den.

Metoda výpočtu kalorií pro výživu předčasně narozených novorozenců:

V napájení = tělesná hmotnost (kg) × 100 × energetická potřeba (kcal)

kcal ve 100 ml mléka (směs)

Výpočet potřebného objemu elektrolytů.

S podáváním sodíku a draslíku je vhodné začít nejdříve třetí den

život, vápník - od prvního dne života.

1.Výpočet dávky sodíku.

Potřeba sodíku je 2 mmol/kg/den;

Hyponatrémie<130 ммоль/л, опасно < 125 ммоль/л;

Hypernatrémie > 150 mmol/l, nebezpečná > 155 mmol/l;

1 mmol (mEq) sodíku je obsažen v 0,58 ml 10% NaCl;

1 mmol (mEq) sodíku je obsažen v 6,7 ml 0,9% NaCl;

1 ml 0,9% (fyziologického) roztoku chloridu sodného obsahuje 0,15 mmol Na.

Hlasitost fyziologický roztok = hmotnost × potřebaNa(mol/l)

2. Výpočet dávky draslíku.

Potřeba draslíku je 2 – 3 mmol/kg/den

Hypokalémie< 3,5 ммоль/л, опасно < 3,0 ммоль/л

Hyperkalémie > 6,0 mmol/l (při absenci hemolýzy), nebezpečná > 6,5 mmol/l (nebo při patologických změnách na EKG)

1 mmol (mEq) draslíku je obsažen v 1 ml 7,5% KCl

1 mmol (mEq) draslíku je obsažen v 1,8 ml 4% KCl

[V (ml 4% KCl) = potřeba K+ (mmol) × hmotnost × 2]

3. Výpočet dávky vápníku.

Potřeba Ca++ u novorozenců je 1-2 mmol/kg/den

Hypokalcémie< 0,75 – 0,87 ммоль/л (доношенные – ионизированный Са++), < 0,62 – 0,75 ммоль/л (недоношенные – ионизированный Са++)

Hyperkalcémie > 1,25 mmol/l (ionizovaný Ca++)

1 ml 10% chloridu vápenatého obsahuje 0,9 mmol Ca++

1 ml 10% kalcium glukonátu obsahuje 0,3 mmol Ca++

4. Výpočet dávky hořčíku:

Potřeba hořčíku je 0,5 mmol/kg/den

Hypomagnezémie< 0,7 ммоль/л, опасно <0,5 ммоль/л

Hypermagnezémie > 1,15 mmol/l, nebezpečná > 1,5 mmol/l

1 ml 25% síranu hořečnatého obsahuje 2 mmol hořčíku

5. V tabulce 15 jsou uvedeny dávky dalších mikroprvků doporučené pro novorozence při parenterální výživě.

	Celý termín novorozenci, mcg za den	Předčasné novorozenci, mcg za den
mangan

IV. Výpočet objemu tukové emulze

Tukové emulze jsou pro novorozence nenahraditelným a blahodárným zdrojem energie. Energetická kapacita 1 gramu je 9,3 kcal.

Jsou substrátem pro syntézu buněčných membrán a některých biologických látek jako jsou prostaglandiny, leukotrieny atd. Mastné kyseliny přispívají ke zrání povrchově aktivního systému těla, mozku a sítnice. Použití tukových emulzí podporuje tvorbu glukoneogeneze u nedonošených novorozenců (Sunehag A. 2003) a chrání žilní stěnu před podrážděním hyperosmolárními roztoky.

U novorozence bez dodatečného podávání tukových emulzí se během 3 až 5 dnů rozvine nedostatek tuku. S podáváním sodíku a draslíku je vhodné začít nejdříve třetí den.

Včasné podávání tukových emulzí je bezpečné a nevede k rozvoji ztučnění jater, jak se dříve myslelo, a nezvyšuje riziko rozvoje BPD.

Chronické podávání tukových emulzí nevede u nedonošených novorozenců k rozvoji metabolických poruch a dysbalancí (Kao et al., J Pediatr, 1984).

Novorozencům se doporučuje podávat 20% tukové emulze, protože použití 10% tukových emulzí je spojeno s pomalejší clearance plazmatických triglyceridů a zvýšením hladiny cholesterolu a fosfolipidů (Haumont et al., J Pediatr, 1989, Bach AC a kol., Prog Lipid Res, 1996).

K prevenci nedostatku esenciálních mastných kyselin stačí podávat 0,5-1,0 g/kg tělesné hmotnosti denně (Neofax, 2010).

Postupné zvyšování na 3 – 3,5 g/kg/den.

Rychlost růstu pro ENMT je 0,25 – 0,5 g/kg/den.

Počáteční dávky tukových emulzí jsou uvedeny v tabulce. 16.

Tabulka 13

Počáteční dávky tukových emulzí v závislosti na tělesné hmotnosti*

Tělesná hmotnost, g	Počáteční dávka, g/kg/den	Rychlost nárůstu, g/kg/den
Pro těžké RDS bez povrchově aktivní látky

*Za předpokladu, že tělesná hmotnost odpovídá gestačnímu věku

**U těžkých forem RDS, za předpokladu, že dítě neužívalo substituční terapii surfaktanty, se doporučuje podávat tukové emulze v minimální dávce během prvních 3-4 dnů. Po stabilizaci stavu, snížení FiO 2 méně než 0,3, MAP méně než 6,0 cm vodního sloupce je možné zvýšit dávku tukových emulzí na maximum.

Při provádění parenterální výživy pomocí tukových emulzí je nutné:

Kontrola – triglyceridy v krevní plazmě by měly být nižší než 2,26 – 3,0 mmol/l (normálně 1,7 mmol/l). 4 hodiny před rozborem je nutné přerušit podávání tukových emulzí. Pokud není možné stanovit triglyceridy, je nutné krevní sérum kontrolovat proti světlu – mělo by být čiré nebo mírně zakalené. Pokud zbělá a silně se zakalí, sníží se rychlost vstřikování tukové emulze na polovinu nebo se vstřikování tuku přeruší.

• Dávky vyšší než 3,6 g/kg/den mohou způsobit nežádoucí účinky u novorozenců. U dětí ve stavu neustálého stresu (po těžké operaci, sepsi, ELBW atd.) však může být dávka zvýšena na 4,0 g/kg/den.

  Tuková emulze se vstřikuje nepřetržitě po celý den přes tričko, nejlépe do centrální žíly (pupečníkový katétr, hluboká žilní linie atd.). Míchání v jednom katétru s ostatními složkami parenterální výživy je povoleno.

  Tukovou emulzi je vhodné chránit před světlem z důvodu tvorby toxických radikálů v ní, proto se doporučuje používat tmavé (hnědé, černé) infuzní hadičky a stříkačky, případně hadičku a injekční stříkačku před světlem zakrýt.

  Tukové emulze používané v neonatologii: Lipovenóza 10%, 20% (termín - 3 g/kg denně), Intralipid 10%, 20%, Lipovenóza MCT/LCT.

Rychlost infuze by neměla překročit 1 g/kg za 4 hodiny. Jsou možné komplikace, jako je hypertriglyceridémie a hyperglykémie. Dětem s těžkou hyperbilirubinémií, sepsí a těžkou plicní dysfunkcí je předepsána minimální dávka (0,5 g/kg/den). Vstup do tkáně a okolní krevní cévy může způsobit zánět a nekrózu .

Vzorec pro výpočet dávky tukové emulze:

Objem tukové emulze, ml = tělesná hmotnost (kg) × dávka tuku (g/kg/den) × 100

koncentrace tukové emulze (%)

PROTI . Výpočet potřebné dávky aminokyselin.

Moderní léky této třídy jsou roztoky krystalických aminokyselin, založené na aminokyselinovém složení lidského mléka pro novorozence;

Aminokyselinové přípravky pro novorozence by neměly obsahovat kyselinu glutamovou, protože způsobuje zvýšení obsahu sodíku a vody v gliových buňkách, což je nepříznivé u akutní cerebrální patologie;

Energetická kapacita 1 gramu je 4 kcal;

Roztoky aminokyselin se smíchají s roztoky glukózy a elektrolytů;

Absolutní kontraindikace podávání aminokyselin:

- dekompenzovaná acidóza (pH< 7,2, ВЕ менее –10);

– velké poruchy okysličení a/nebo hemodynamiky.

Počáteční dávky aminokyselin pro parenterální výživu u novorozenců jsou uvedeny v tabulce. 17.

Tabulka 14

Počáteční dávky aminokyselin v závislosti na tělesné hmotnosti *

Tělesná hmotnost, g	Počáteční dávka, g/kg/den	Rychlost nárůstu, g/kg/den	Maximální dávka, g/kg/den

* - za předpokladu, že tělesná hmotnost odpovídá gestačnímu věku

Rovnováha dusíku je rozdíl mezi příjmem a vylučováním dusíku. Vylučování dusíku je jeho ztráta močí a stolicí. Transkutánní ztráty a ztráty potem se neberou v úvahu, protože jsou velmi malé. Minimální dávka pro prevenci negativní dusíkové bilance je 1,5 g/kg denně u nedonošených novorozenců a minimálně 1 g/kg denně u donošených dětí.

Důsledky nedostatečného příjmu bílkovin:

1. Snížená imunita → snížená buněčná imunita a ochranná funkce epitelu.

2. Snížená produkce inzulínu → nedostatek intracelulární energie.

3. Rozpad vlastních proteinů → zvýšená SDR, narušení transportu mikroživin.

Důsledky nadměrného příjmu bílkovin:

1. Zvýšení hladiny močovinového dusíku,

2. Metabolická acidóza,

Vzorec pro výpočet dávky adaptovaných aminokyselin(na příkladu Aminoven Infant solution 10%) :

Objem aminokyselin, ml = tělesná hmotnost (kg) × dávka aminokyselin (g/kg/den) × 100

koncentrace roztoku aminokyselin (%)

Celý objem aminokyselin se smíchá s roztokem glukózy nebo dextrózy, elektrolytů, rozdělí se do požadovaného počtu připravených dávek v závislosti na přijatých zásadách výměny infuzních roztoků během dne.

VI. Výpočet dávky glukózy na základě rychlosti využití.

1. Cílová hladina glykémie:

Z důvodů bezpečnost a společný přístup, měla by být brána v úvahu alespoň cílová hladina glykémie 2,8 mmol/l (50 mg/dl)

Ne však více než 10 mmol/l u nemocného novorozence nebo dítěte připravovaného na převoz.

2. Počáteční dávky glukózy(rychlost využití glukózy) jsou uvedeny v tabulce 18.

Tabulka 15

Počáteční dávky sacharidů v závislosti na tělesné hmotnosti*

Tělesná hmota	Počáteční dávka, mg/kg/min	Rychlost nárůstu, mg/kg/min	Maximální dávka, mg/kg/min

*- za předpokladu, že tělesná hmotnost odpovídá gestačnímu věku.

U kriticky nemocných novorozenců by měla být počáteční rychlost využití glukózy omezena na 5 mg/kg za minutu. Podle zahraničních výzkumníků by sacharidová zátěž neměla přesáhnout 13 mg/kg za minutu.

3. Výpočet dávky glukózy:

[Dávka glukózy (g/den) = rychlost využití glukózy (mg/kg/min) × m × 1,44]

4. Stanovení dávky intravenózní glukózy:

[IV glukóza (g) = dávka glukózy (g/den) – enterální množství sacharidů (g)]

VII. Stanovení objemu na glukózu.

kde V glukóza je objem glukózy v programu parenterální výživy,

V FE – aktuální denní objem enterální výživy, kterou dítě vstřebá,

V F – denní objem tukové emulze,

V AMK – denní objem aminokyselin,

VDP – denní objem elektrolytů (Na + K + Ca + Mg), ml.

VIII. Výběr požadovaného objemu glukózy různých koncentrací.

Výběr koncentrací glukózy:

V2 (vyšší koncentrace glukózy = dávka × 100 – C1 ×PROTI

Jakmile se získá celkový objem glukózy v ml, je nutné vypočítat počet ml na každý z použitých roztoků glukózy.

V1 = V – V2, kde

Dávka – dávka glukózy v gramech,

C1 – nižší koncentrace glukózy,

C2 – vysoká koncentrace glukózy,

V – celkový objem na glukózu,

V1 – objem glukózy nižší koncentrace,

V2 – objem glukózy vyšší koncentrace .

* Pokud je objem glukózy podle tohoto vzorce získán se znaménkem mínus, měli byste snížit procento z 10% na 5% nebo ponechat pouze 10% a 5%, s výjimkou 40%.

IX. Infuzní program.

Koncentrace glukózy v infuzním roztoku (%) = dávka glukózy v g × 100

objem infuze v ml.

X. Stanovení a výpočet celkové denní energetické zátěže.

XI. Vitamínové přípravky.

Kombinované přípravky vitamínů rozpustných v tucích a ve vodě se podávají od prvního dne života při úplné nebo částečné parenterální výživě.

A. Vitamíny rozpustné v tucích

V Rusku registrovaný kombinovaný přípravek vitamínů rozpustných v tucích je Vitalipid N pro děti, který se používá ve spojení s tukovou emulzí. Dále se používá Soluvit, který se používá, když parenterální výživa trvá déle než 1 týden.

U novorozenců se do roztoku tukové emulze přidá dávka 4 ml/kg/den a podává se po celý den.

	Dávka (mg/kg za den)
Vitamín A
Vitamín D
vitamín E
Vitamín K

B. Vitamíny rozpustné ve vodě.

Registrovaný kombinovaný přípravek vitamínů rozpustných ve vodě v Rusku je SOLUVIT N.

Dávkování a účel.

U novorozenců se dávka 1 ml/kg/den přidá do tukového emulzního roztoku nebo infuzního roztoku glukózy s aminokyselinami a podává se po celý den.

Denní potřeba těchto vitamínů je uvedena v tabulce. 17

Tabulka 17

Denní potřeba vitamínů rozpustných ve vodě u novorozenců

	Dávka (mg/kg za den)
Kyselina askorbová
Riboflavin
Pyridoxin
Vitamín B12
Kyselina pantothenová
Kyselina listová

Hodnocení účinnosti parenterální výživy.

Při absenci renální patologie je možné použít metodu hodnocení močoviny;

Pokud molekula aminokyseliny nevstoupí do syntézy bílkovin, pak k ní dojde

rozklad za vzniku molekuly močoviny;

Rozdíl v koncentraci močoviny před a po zavedení aminokyselin se nazývá přírůstek. Čím je nižší, tím je účinnost parenterální výživy vyšší.

Prostřednictvím katétrů pro parenterální výživu je zakázáno: – podávat léky; – odebírat vzorky krve; - transfuze krevních produktů. Tabulka 18 SLEDOVÁNÍ BĚHEM PP Možnosti Pravidelnost ovládání Přísné zaznamenávání množství podané tekutiny a diurézy Minimálně 4x denně s odhodláním relativní hustota moč 2x denně Tělesná hmota Denně Výpočet kalorického příjmu a složek vyluhované tekutiny Denně Klinický krevní test s hodnocením hematokritu a počtu krevních destiček Krevní kultura pro bakteriální flóru Týdně Měření EKG a krevního tlaku Denně Glukóza v krvi a moči 2–3krát denně Krevní CBS a elektrolyty Celkový protein, proteinové frakce, močovina, bilirubin, transaminázy, cholesterol, lipidy, hořčík v krevním séru 1x týdně Hliník v krvi Kvůli kómatu a letargii Zinek, měď v krvi Nejlépe měsíčně

VLASTNOSTI PP PRO RŮZNÉ NEMOCI.

Často je nutné upravit skladbu PN v závislosti na zdravotních potížích novorozenců.

Na plicní patologie proteinová infuze zvyšuje minutovou ventilaci a zvyšuje citlivost dechového centra na oxid uhličitý. Dlouhodobá plicní hypertenze má za následek hypermetabolismus, vyžadující zvýšený příjem kalorií a bílkovin při současném omezení příjmu tekutin. Při plicním onemocnění je proto vhodné podávat účelové léky (plazma, albumin aj.) a snadno metabolizovatelné sacharidy (fruktózu).

Na selhání jater dochází k narušení procesů detoxikace a periferního metabolismu aminokyselin, v důsledku čehož se v těle tvoří zvýšená koncentrace amoniaku a nerovnováha aminokyselin v plazmě. Zvýšený příjem aromatických aminokyselin (tyrosin, fenylalanin, tryptofan) do mozku stimuluje vznik jaterní encefalopatie. Nedostatek aminokyselin s rozvětveným řetězcem (leucin, isoleucin, valin) stimuluje rozklad bílkovin, podporuje katabolismus aminokyselin a zvýšenou tvorbu amoniaku. Použití konvenčních roztoků aminokyselin v této situaci zvýší stávající nerovnováhu a hyperamonémii. Proto se u pacientů s onemocněním jater používá speciálně upravené složení aminosteryl 5% a 8% N-Hepa, které obsahuje 42% větvených aminokyselin. Použití aminosteryl N-Hepa nejen normalizuje složení aminokyselin v plazmě, ale také snižuje hladinu amoniaku. Kombinace aminokyselin s roztoky sacharidů, mezi které patří fruktóza nebo xylitol, poskytuje kompletní výživu při onemocněních jater s pozitivní dusíkovou bilancí a bez rizika poškození centrálního nervového systému.

U pacientů s onemocnění ledvin snížená tolerance bílkovin. Výrazný katabolický stav u těchto pacientů způsobuje uvolňování intracelulárních elektrolytů (draslík, fosfor, hořčík) a aminokyselin do krevního řečiště, což zhoršuje poruchy elektrolytů a azotemii. Takoví pacienti potřebují roztoky obsahující pouze esenciální aminokyseliny. Pro léčbu selhání ledvin byl vyvinut speciální aminosteril KE Nephro, který kromě klasických esenciálních aminokyselin obsahuje L-histidin. Zavedení histidinu zajišťuje využití nahromaděné urey pro syntézu neesenciálních aminokyselin a její obsah v séru klesá. Při selhání ledvin se objem podané tekutiny sníží na 1/2 fyziologické potřeby.

Stres sama o sobě výrazně snižuje vstřebávání živin. Předporodní a intrapartální hypoxie, trauma a chirurgické zákroky způsobují v těle reakci, při které je zvýšený obsah katecholaminů a kortizolu, což způsobuje výrazný katabolismus. Přestože se hladina inzulínu mírně zvyšuje, vzniká těžká inzulínová rezistence. V prvních dvou dnech po úrazu by měla být PP omezena na minimum z důvodu hlubokých poruch metabolismu tuků a sacharidů u těchto pacientů a jejich neschopnosti plně vstřebat intravenózně podané živiny. Snížení množství sacharidů v infuzi snižuje riziko hyperglykémie vyvolané stresem. Hojivé procesy (počínaje 3-4 dny) jsou však doprovázeny tvorbou granulační tkáně, jejíž syntéza vyžaduje značné množství glukózy. Proto by se v tomto období mělo ve složení PP zvýšit nejen množství bílkovin, ale i sacharidů.

Pro novorozence, kteří podstoupili gastrointestinální operaci, byla vyvinuta kritéria pro provádění TPN:

– TPN by měla být předepsána v časných stádiích po chirurgické léčbě (3 – 5 dní);

– před předepsáním TPN je nutné dosáhnout úplné stabilizace stavu pacienta, konkrétně korekce metabolických poruch, CBS a stabilizace hemodynamiky;

– TPN se předepisuje až po ukončení plánované narkotické anestezie.

Novorozenci s srdeční patologie Hlavní složky PN – bílkoviny, tuky a sacharidy – jsou většinou dobře snášeny. Potíže vznikají při zavádění tekutin a elektrolytů, proto je pro zajištění dostatečné výživy a zabránění zadržování tekutin nutné zvýšit koncentraci aminokyselin. Při srdečním selhání se objem potřebné tekutiny sníží o 1/3 normy.

KOMPLIKACE PARENTERÁLNÍ VÝŽIVY.

Infekční – 9-12 %;

Související se způsobem parenterální výživy – 5-12 %

3. Metabolické – 6-10 %

Jak se zvyšuje koncentrace močoviny– vyloučit narušení vylučovací funkce dusíku ledvinami, zvýšit dávku energetického zásobení, snížit dávku aminokyselin (pro využití je potřeba 20 nebílkovinných kalorií na 1 g bílkovin).

Když se zvýší aktivita ALT/AST- zrušení nebo snížení dávky tukové emulze na 0,5 - 1,0 g/kg denně, při cholestáze - choleretická terapie.

Kromě toho může vést k nedostatečnému výběru tekutin přetížení tekutinami nebo dehydratace. K prevenci této komplikace je nutné sledovat diurézu, dítě vážit 2x denně a stanovit objem krve. Aby se předešlo technickým komplikacím, doporučuje se používat silikonové katétry.

Osmotická aktivita glukózy v moči zvyšuje riziko neketogenní hyperosmolární hyperglykemická dehydratace. Překročení rychlosti infuze glukózy vede k poruchám tvorby jaterních enzymů, které se projevují hepatocelulárním nebo cholestatickým typem poškození jater. Nadbytek sacharidů může způsobit steatózu jater v důsledku zvýšené tvorby tuku v játrech. Výsledná hypertenzní dehydratace je jedním z hlavních rizikových faktorů IVH. Proto možnost komplikací spojených s hypo- nebo hyperglykémií určuje nutnost sledování hladiny glukózy v krvi a moči a přidávání adekvátních dávek inzulinu během parenterální výživy. Při hypo/hyperglykémii– korekce koncentrace a rychlosti podané glukózy, při těžké hyperglykémii (>10 mmol/l) – inzulin.

Výčet komplikací při zavádění různých složek do parenterální výživy je uveden v tabulce 19.

Tabulka 19

Komplikace spojené s nesnášenlivostí PN substrátů

Infekční komplikace spojené s prodlouženým zavedením katétru do centrální žíly (trombóza a embolie, perforace cév, pneumotorax a hemotorax, hemoperikard, syndrom horní a dolní duté žíly, sepse). Pro snížení výskytu septických komplikací se kromě přísného dodržování pravidel pro zavádění katétrů a pečlivé péče o ně doporučuje používat katétr pouze u TPN s vyloučením odběrů krve, transfuzí krevních složek nebo jednorázového podání. jakýchkoli léků.

Porucha vstřebávání tuků je doprovázena chylózní plazma, zvýšená aktivita transamináz(alanin a aspartát) a klinika pro cholestázu. Hypertriglyceridémie může vyvolat pankreatitidu. Užívání tukových emulzí vyžaduje sledování hladiny triglyceridů (normální = 0,55-1,65 mmol/l) a chylózní plazmy, která se objeví 1-2 hodiny po ukončení jejich infuze.

Metabolická acidóza kvůli nadměrnému zavádění aniontu chloru. Normálně je obsah chloru v plazmě dětí v novorozeneckém období 99 – 107 mmol/l, draslíku 4,1 – 5,4 mmol/l, vápníku a fosforu 2,05 – 2,6 mmol/la 1,6 – 1,94 mmol/l.