Léčba píštělí tenkého střeva. Střevní píštěl

– nepřirozená komunikace mezi lumen střevní trubice a jinými orgány nebo kůží. Vnitřní píštěle často zůstávají po dlouhou dobu tiché. Vnější píštěle jsou detekovány přítomností otvoru na kůži, kterým unikají výkaly a plyny, macerace kůže kolem píštěle. Lze také zaznamenat progresivní úbytek hmotnosti a zvyšující se selhání více orgánů. Diagnostika se provádí pomocí radiologické, endoskopické a laboratorní výzkum, vzorky s barvivy. Konzervativní léčba může být použita v přítomnosti tubulárních píštělí, stejně jako ve fázi přípravy na operaci pro houbovité píštěle.

MKN-10

K63.2

Obecná informace

Střevní píštěl je závažná chirurgická patologie, jejíž frekvence se progresivně zvyšuje s tím, jak se zvyšuje celkový počet zánětlivých střevních onemocnění, která nejčastěji vedou ke vzniku nepřirozených komunikací. Existují formy vrozené, získané a uměle vytvořené tohoto onemocnění(hlavně pro enterální výživu nebo dekompresi střev). První operace k odstranění střevní píštěle byla provedena již v roce 1828, v následujících letech byla zdokonalena technika chirurgických zákroků a byly vyvinuty extraperitoneální metody chirurgické léčby. Dnes se klade důraz na včasnou detekci a konzervativní léčbu střevních píštělí.

Příčiny střevní píštěle

Nejčastější příčinou tvorby píštěle je nekróza střevní stěny v důsledku lokálních poruch prokrvení. Příčinou mohou být zánětlivá onemocnění (akutní apendicitida, Crohnova choroba, střevní divertikly, rakovina, aktinomykóza, tuberkulóza střevní trubice) a poruchy krevního oběhu a výživy střevní stěny (uškrcená kýla, patologie mezenteriálních cév). Tvorba píštělí se často vyskytuje na pozadí penetrujícího a tupého břišního traumatu. Velmi častým důvodem vyzrávání píštěle (až 70 % všech případů) jsou různé pooperační komplikace: interloop abscesy, peritonitida, střevní obstrukce, selhání stehů na stěně střeva.

Více vzácná příčina Vznik píštělí je způsoben poruchami embryogeneze (definice vitelindukce, atrézie distálních částí střeva s výskytem entero-uterinních, enterovezikálních a anorektálních píštělí). Jedná se o poměrně vzácnou patologii. Ve válečných dobách převažují jako příčina vzniku střevních píštělí pronikavá střelná a střepinová poranění břišních orgánů.

Tvorba píštělí mezi střevy, jinými orgány a kůží vede k vážným poruchám v těle. Hlavní patogenetické mechanismy rozvoje víceorgánového selhání jsou spojeny se ztrátou potravního tráveniny, zhoršenou absorpcí živin a intoxikací v důsledku zánětlivého procesu v oblasti píštěle. Nejnebezpečnější z hlediska prognózy jsou vysoké píštěle tenké střevo: takovýmto fistulózním traktem může během dne protéct až 10 litrů obsahu, což vede ke ztrátě značného množství tekutin, trávicích šťáv a enzymů, elektrolytů a živin. Objem cirkulující krve výrazně klesá a dochází k hemokoncentraci, která je vyjádřena zvýšením čísla hematokritu. V důsledku těžké dehydratace se objem krve cirkulující ledvinovými tubuly snižuje a diuréza trpí. Dochází ke kompenzačnímu zvýšení produkce aldosteronu, který podporuje intenzivní odstraňování draslíku z těla.

Ovlivněno je i vstřebávání živin ve střevech. K pokrytí energetických potřeb organismu dochází nejprve odbouráváním zásob glykogenu v játrech a svalech, poté se aktivují katabolické procesy s využitím endogenních zásob bílkovin a tuků. Rozpad buněk v důsledku nadměrného katabolismu vede k hromadění draslíku v těle, toxických metabolických produktů, což dále zhoršuje selhání ledvin, protože jsou to ledviny, které jsou zodpovědné za odstraňování katabolických produktů z těla. Rozvíjí se vyčerpání a mnohočetné orgánové selhání, které může ve 40 % případů vést ke smrti pacienta.

Nízké tenké střevo, stejně jako velké střevní píštěle zřídka vedou k těžkým dystrofické změny v organismu. Většina živin a tekutin se vstřebává v horní části tenkého střeva, takže ztráta střevního obsahu na úrovni distální trávicí trubice nevede k výrazné dehydrataci, nedostatku živin a vyčerpání. Největší problém při nízkých střevních píštělích dochází k atrofii sliznice vývodu střeva, zvyšující se četnost pooperační komplikace napříště.

Klasifikace střevní píštěle

Podle etiologie se rozlišují vrozené a získané střevní píštěle. Vrozené formy představují ne více než 2,5 % všech případů, obvykle spojených s nedostatečně vyvinutou střevní trubicí nebo neuzavřením enterovesikálního vývodu. Mezi získanými střevními píštělemi je asi 50 % pooperačních. Speciální skupina získané formy onemocnění jsou uměle umístěné otvory pro enterální výživu, střevní vyprázdnění při peritonitidě, střevní obstrukce, střevní nádory. Bezprostřední příčinou vzniku píštěle může být: vznik nebo progrese destruktivní zánětlivé zaměření; spontánní otevření abdominálního abscesu; prasknutí střevní kličky při pokusu o zmenšení strangulované kýly; progrese nádorového procesu s invazí do přední břišní stěna.

Je jich několik morfologické klasifikace této patologie. Podle typu komunikace se rozlišují vnitřní, vnější a smíšené píštěle. Vnitřní spojuje dutinu střevní s dalšími vnitřními orgány (děloha, měchýř, jiné části střeva), vnější se otevírají na povrch kůže. Smíšené píštěle mají přístup k jiným orgánům a ke kůži. Rozlišují se také formované a neformované typy. Mezi nezformované píštěle patří ty, které ústí do rány v břišní stěně nebo hnisavé dutině, a také ty, které nemají píštěl v důsledku přirůstání střevní sliznice ke kůži (labiální píštěl). Tvořené píštěle se vyznačují přítomností jasně definovaného traktu píštěle lemovaného epitelem (tubulární píštěle). Tubulární může mít průchody různé délky, šířky a struktury (přímé nebo svinuté), ale průměr ústí je vždy menší než u houbovitého. Také píštěle mohou být jednoduché nebo vícečetné (na jedné kličce střeva, na různých smyčkách, v různých částech střeva).

V závislosti na průchodu střevního obsahu mohou být píštěle úplné (veškerý obsah se vylévá ze střeva, aniž by se dostal do výstupní smyčky) a neúplné (střevní obsah vytéká jen částečně). Kompletní píštěle jsou často charakterizovány přítomností střevní ostruhy. Ostruha může být pravá (stálý neodstranitelný výběžek střevní stěny naproti píštěli do dutiny střevní trubice, blokující její průsvit) a nepravdivý (výběžek střevní stěny je pohyblivý a odstranitelný). Pravé ostruhy vedou nejčastěji ke vzniku úplných labiálních píštělí.

Na základě charakteru výtoku se rozlišují fekální střevní píštěle, hlenové, hnisavé a kombinované. Klasifikace také zohledňuje přítomnost komplikací: lokální (zánět, dermatitida, střevní eventrace), celkové (vyčerpání, deprese).

Příznaky střevní píštěle

Klinické projevy střevní píštěle do značné míry závisí na jejich umístění, morfologických charakteristikách a době výskytu. Tvořené píštěle mají více příznivý průběh, obvykle nejsou doprovázeny závažnými celkovými příznaky. Neformované píštěle, dokonce i nízké, se vyskytují na pozadí intoxikace v důsledku zánětlivého procesu v oblasti ústí píštěle.

Vnitřní interintestinální píštěle se po dlouhou dobu nemusí projevit. Při přítomnosti střevně-uterinních, enterovezikálních píštělí se obvykle vyskytuje výtok výkaly z pochvy, příměs výkalů v moči při močení, zánětlivý proces pánevních orgánů. Vysoké enterokoliické píštěle jsou doprovázeny poměrně výrazným klinickým obrazem: přetrvávající průjem, postupný, ale výrazný úbytek hmotnosti.

Externí píštěle mají také své vlastní klinické rysy v závislosti na jejich umístění. Vysoké střevní zevní píštěle se vyznačují přítomností defektu v kůži, kterým se hojně uvolňuje žlutý, zpěněný střevní obsah obsahující potravu, žaludeční a pankreatické šťávy a žluč. V okolí píštěle se rychle rozvíjí macerace a dermatitida. Ztráty tekutin vysokou píštělí tenkého střeva jsou významné a vedou k postupné dekompenzaci celkového stavu a rozvoji mnohočetného orgánového selhání. Hubnutí může dosáhnout 50 %, postupně se rozvíjí klinika těžkého vyčerpání a deprese. Nízké píštěle tlustého střeva jsou jednodušší a nejsou doprovázeny velkými ztrátami tekutin. Vzhledem k tomu, že stolice v tlustém střevě se již tvoří, nedochází také k výrazné maceraci kůže a dermatitidě.

Mezi nejčastější komplikace střevních píštělí patří vyčerpání, poruchy tekutin, rovnováhy elektrolytů, sepse, dermatitida, krvácení, prolaps střevní sliznice do píštěle.

Diagnostika střevní píštěle

Pro vizuální vyšetření a digitální vyšetření píštěle jsou nutné konzultace s gastroenterologem a chirurgem. Při klinickém vyšetření je zjištěna přítomnost píštěle, její morfologické charakteristiky. Správné vyšetření oblasti píštěle vám umožní předepsat potřebné studie k potvrzení diagnózy. K objasnění umístění píštěle může být nutné analyzovat výtok na přítomnost bilirubinu, žlučových kyselin, pankreatické enzymy. Velký klinický význam mají i testy s barvivy. Při podezření na píštěl tenkého střeva se podává k pití methylenová modř, pokud je přítomna píštěl tlustého střeva, podává se jako klystýr. V závislosti na době výskytu barviva ve výtoku z píštěle se stanoví přesná lokalizace píštěle.

K posouzení stavu vnitřních orgánů a jejich vztahu k píštělovému traktu může být zapotřebí ultrazvuk břišních orgánů, spirální počítačová tomografie břišních orgánů s více řezy a jednoduchá rentgenografie břišních orgánů. Široce se používají i rentgenové kontrastní techniky: radiografie průchodu barya tenkým střevem, irrigoskopie, fistulografie (injekce kontrastu do fistulózního traktu).

K provedení endoskopie a fibrokolonoskopie je nutná konzultace s endoskopistou. Při použití těchto výzkumných metod má lékař možnost vyšetřit vnitřní ústí píštěle, posoudit stav střevní sliznice a identifikovat pravou nebo nepravou ostruhu.

Léčba střevní píštěle

Léčba pacientů s vysokými enterickými píštělemi se provádí na odděleních intenzivní péče a chirurgických odděleních; pacienti s píštělemi tlustého střeva bez závažných příznaků mohou být léčeni na gastroenterologickém oddělení nebo ambulantně. Léčba střevních píštělí vždy začíná konzervativními opatřeními. Nedostatek tekutin je doplněn a stav iontových elektrolytů je normalizován. Pokud je v oblasti píštěle hnisavá rána, absces nebo těžká dermatitida, je zdroj infekce eradikován, doprovázený detoxikační terapií.

Lokální terapie zahrnuje použití obvazů s hypertonickými a enzymovými roztoky, antiseptické masti a pasty. Kůže je chráněna před střevním výtokem jakýmkoliv dostupné metody. Fyzikální stínění spočívá ve vytvoření bariéry mezi kůží a tekutým obsahem střeva pomocí past, lepidla (BF1, BF2), polymerních filmů atd. Biochemická metoda spočívá v obložení ústí píštěle ubrousky namočenými v Bílek, mléko, kyselina mléčná. Pro mechanickou ochranu se používají různé odsávačky a obturátory, které zabraňují úniku střevního obsahu ven. K neutralizaci žaludeční a pankreatické šťávy se používají blokátory histaminu a proteolytické enzymy.

V období konzervativní léčby je nutné zajistit kompletní a pestré enterální zásobení, popř. parenterální výživy. Konzervativní opatření mohou vést k uzavření vytvořených tubulárních píštělí během jednoho až dvou měsíců. Houbovité píštěle vyžadují chirurgickou léčbu, nicméně uvedené oblasti nechirurgické léčby se používají jako příprava k operaci. Operace je indikována i u tubulárních píštělí, pokud konzervativní opatření nevedou ke spontánnímu uzávěru píštěle. K tomu může dojít, pokud dojde k obstrukci střevní trubice distálně od píštěle; pokud příčinou tvorby píštěle bylo cizí tělo; s tvorbou velmi vysokých píštělí s velké množství oddělené; se souběžnými zánětlivými onemocněními střev; při identifikaci rakovinný nádor ve stádiu rozkladu.

Chirurgická léčba vyžaduje pečlivou, zdlouhavou předoperační přípravu. Výjimkou jsou vysoké tenké střevní píštěle s tvorbou mnohočetného orgánového selhání – pokud jsou přítomny, příprava by neměla trvat déle než pár hodin. Během operace se určí přesné umístění píštěle, vyřízne se spolu s postiženou oblastí střeva a provede se interintestinální anastomóza. U některých typů píštělí je možný extraperitoneální uzávěr.

Prognóza a prevence střevní píštěle

Mortalita po chirurgické léčbě střevních píštělí dosahuje 2-10 % (v závislosti na typu píštěle a stavu pacienta před operací). Nejčastějšími příčinami úmrtí u těchto pacientů jsou sepse a selhání ledvin. Pokud je píštělový trakt detekován včas, jeho spontánní uzávěr je možný na pozadí konzervativní terapie ve 40% případů. Prevence vzniku střevních píštělí spočívá ve včasné identifikaci a léčbě základních onemocnění vedoucích ke vzniku píštělí.

Kód ICD-10

Střevní píštěl představuje spojení mezi lumen střeva a vrstvou těla. Příčinou vzniku střevní píštěle mohou být penetrující rány, uzavřené trauma do břišní dutiny, chirurgické zákroky na střevech, komplikované NS, zánětlivý proces v dutině břišní a retroperitoneálním prostoru, hnisání pooperační rány, prodloužená přítomnost gázových tamponů a drénů v dutině břišní, IT, ZO.

Sjednocený obecně uznávaná klasifikace V současné době neexistují žádné střevní píštěle.

Jednou z nejpřijatelnějších a nejúplnějších je klasifikace P.D. Kolchenogová (1957).

I. Podle etiologie:
1) vrozené;
2) získané (léčebné, traumatické, vznikající z nemocí).

II. Podle morfologických vlastností:
1) umístěním otvoru píštěle (vnější, vnitřní, kombinovaný);
2) podle struktury otvoru a kanálu píštěle (tvar rtu, tubulární, přechodný);
3) podle počtu jamek: jednoduché (jednoústní, dvouústní); vícenásobný (sousední, vzdálený).

III. Podle lokalizace: píštěle žaludku, dvanáctníku, tlustého střeva, tlustého střeva.

IV. Průchodem střevní obsah (podle funkce): úplný a neúplný (podléhající a nepodléhající obturaci).

V. Podle uvolněných exkrementů: fekální, slizniční, purulentně-fekální, hnisavě-slizniční atd.

VI. Podle přítomnosti nebo nepřítomnosti komplikací:
1) nekomplikované;
2) složité: lokální komplikace(absces, dermatitida, prolaps střevní stěny aj.), celkové komplikace (vyčerpání, deprese aj.).

Patologická anatomie

Ve střevní kličce nesoucí píštěl se rozlišuje adduktor a abducens končetiny. Na labiformní píštěl střevní stěna umístěná naproti otvoru píštěle může v důsledku jizevnatých a zánětlivých změn v pevné střevní kličce vyčnívat ve formě propojky a tvoří ostruhu. První je obvykle pohyblivý, pohybuje se hlouběji sám nebo pod tlakem prstu, druhý je pevně fixován a neposouvá se do střevního lumen. Při kompletních střevních píštělích se v eferentní kličce a vyčnívajících částech střeva rozvíjejí atrofické procesy, jejichž závažnost závisí na délce trvání píštěle.

Tubulární píštěle sestávají z jizevnaté tkáně, jejich vnější otvor má malý průměr. Kanál tubulární píštěle může být malý, pokud smyčka přiléhá k břišní stěně. Tubulární píštěle jsou často dlouhé, s úzkým, klikatým, rozvětveným průběhem, procházející velkými vrstvami měkkých tkání, orgánů, pleurální dutina, tvoří hnisavé dutiny obsahující IT, sekvestry.

Klinický obraz a diagnóza

V kůži je otvor nebo rána, ze které se uvolňuje střevní obsah a hnis. Většina pacientů má jednu vnější střevní píštěl. Mnohočetné píštěle jsou poměrně vzácné. Podle klinického průběhu a morfologických charakteristik se vnější střevní píštěle dělí do tří skupin: 1) vytvořené; 2) netvarovaný; 3) píštěle „přes dutinu“. Vzniklé střevní píštěle se dělí podle struktury na tubulární a houbovité. Tubulární střevní píštěl má typicky vnější otvor v kůži, kanál a vnitřní otvor spojující střevo. Labiformní střevní píštěl nemá kanálek; střevní stěna dosahuje úrovně kůže a je s ní spojena.

Labiální píštěle mohou být úplné nebo neúplné. S úplnou píštělí se veškerý střevní obsah uvolňuje přes píštěl s neúplnou píštělí, část střevního obsahu vstupuje do píštěle a část - do eferentního segmentu střeva.

Fistula „kavitou“ je mezistupněm mezi nezformovanými a vytvořenými píštělemi. Má tubulární kanál, který se otevírá na povrchu kůže a komunikuje s hnisavou dutinou, která ústí do střeva.

Klinické projevy zevních střevních píštělí závisí na umístění píštěle, její povaze, době uplynulé po operaci a celkovém stavu pacienta. Nejpříznivější průběh mají tubulární píštěle tenkého a tlustého střeva, při kterých se na povrch rány uvolňuje malé množství obsahu.

Klinický kurz vysoké retovité a neformované střevní píštěle, těžké. Pacienti denně vylučují od 500 ml do 2 litrů střevního obsahu s příměsí žluči, žaludečních a pankreatických šťáv. Ztráta tráveniny způsobuje dehydrataci, vyčerpání, narušení vody-elektrolytu, bílkovin a metabolismus sacharidů, což zase vede k porušení CBS.

Vysoké píštěle se obvykle nacházejí v epigastrické oblasti a kolem nich se rychle rozvíjí dermatitida, což způsobuje silná bolest, zbavuje pacienta pokoje.

Neformované píštěle TBC jsou obzvláště obtížné, když je ztráta tráveniny doprovázena zánětem pobřišnice, edémem a intoxikací. U takových pacientů je pozorována hypokalémie, hypoproteinémie, anémie a zhoršené ukazatele CBS. Významná ztráta střevního obsahu může být doprovázena snížením denní diurézy, snížením specifické hmotnosti moči a výskytem bílkovin, krvinek a odlitků v ní.

Tubulární a labiální píštěle tlustého střeva probíhají příznivě, aniž by způsobily výrazné narušení celkového stavu a lokální změny.

K diagnostice zevních střevních píštělí je nutné aplikovat komplexní vyšetření pomocí radiologických, biochemických, morfologických a dalších výzkumných metod. Účelem diagnózy je: 1) zjištění umístění píštěle, průchodnosti distálního střeva; 2) identifikace stupně obecných porušení; 3) identifikace stupně morfofunkčních změn ve střevě.

Diagnostika vnější střevní píštěle nepředstavuje žádné zvláštní obtíže, nicméně diagnostika píštěle ve stádiu tvorby je obtížná. Umístění píštěle lze posoudit podle povahy střevního obsahu, který se z ní uvolňuje. U vysoko položených píštělí je výtok zpěněný, obsahuje žluč a špatně stravitelnou potravu, u nízko položených píštělí ileum má kašovitou konzistenci a obsahuje značné množství hlenu. Fistuly tlustého střeva jsou charakterizovány uvolňováním stolice přes otvor píštěle. Lokalizaci píštěle lze určit podle doby uvolňování barviv a potravinových produktů podávaných ústy a pomocí klystýru.

Tyto diagnostické metody jsou však nespolehlivé od doby přepravy potravinové masy ve střevech závisí na stavu jeho motoricko-evakuačních a absorpčních funkcí, jakož i na závažnosti morfologické změny a proces lepení.

Vedoucí metoda pro diagnostiku a určení lokalizace píštěle je radiologická, včetně fistulografie, fluoroskopie žaludku a střev.

Při použití fistulografie ke kontrastu píštělí se používá vodná suspenze 25-50% roztoku síranu barnatého a jodokontrastní látky: jodolipol, verografin atd. V závislosti na průměru otvoru píštěle a délce dráhy píštěle se kontrastní látka se podává pod mírným tlakem. Pokud je píštělový trakt úzký, je kontrastní látka vstříknuta silnou jehlou (s tupým koncem) injekční stříkačkou a poté rentgenové snímky. Pokud je píštělový trakt široký, podává se kontrastní látka katétrem a průměr katétru musí odpovídat průměru píštělového traktu.

Fistulografie vám umožňuje určit, do které části střeva píštěl patří, a také určit přítomnost netěsností a dutin komunikujících s píštělí. K identifikaci a korelaci píštěle se sousedními orgány je nutné doplnit fistulografii zavedením suspenze barya, aby se studoval její průchod podél zažívací trakt. To umožňuje stanovit průchodnost distálních úseků střeva a dobu průchodu potravních hmot střevy.

U píštělí tlustého střeva by měla být po fistulografii provedena irrigoskopie. K diagnostice mnohočetných píštělí se používají všechny výše uvedené výzkumné metody, ale při provádění píštěle by měla být kontrastní látka vstříknuta nejprve do píštěle se slabým výtokem a postupně přejít na píštěl s maximální počet oddělené.

Diagnostika neformovaných píštělí je složitější, protože je nutné zjistit nejen umístění píštěle, ale také přítomnost purulentně-septických komplikací. Jejich diagnostika začíná orientační skiaskopií hrudníku a břišních dutin. V tomto případě jsou odhaleny nepřímé známky purulentního zaměření v břišní dutině (reaktivní pleurisy, omezená pohyblivost kopule bránice, přítomnost volné tekutiny v břišní dutině atd.).

Fistulografii nezformovaných píštělí lze provést pouze pomocí obturátorové sondy, protože v tomto případě je důležité utěsnit píštěl umístěnou hluboko v ráně. Během fistulografie se studuje průchod suspenze barya střevy. Přítomnost infiltrátu a hnisavé dutiny je indikována posunutím, deformací střeva, ztluštěním záhybů, necitlivostí kontrastní látka za obrysy střeva.

Konzervativní a chirurgická léčba

Obzvláště obtížná je konzervativní léčba vysokopoložených píštělí, kdy dlouhodobá konzervativní terapie vede k postupnému zhoršování stavu pacienta a rozsáhlé komplikace neumožňují provedení operace. hnisavé rány, pruhy, macerace kůže. Hlavním úkolem při léčbě tohoto typu píštěle je snížení střevních ztrát, proto je nutné používat obturátory.

Obturaci lze provést pouze v případě průchodnosti distálního střeva. Pokud není obturátor zachován, je nutné provádět ošetření otevřeným způsobem za stálého vyplachování dutiny píštěle antiseptickými roztoky a u vysoko položených píštělí podat k neutralizaci 0,1-0,45% roztok kyseliny mléčné. střevního obsahu.

Nezbytným prvkem konzervativní léčby je ochrana granulujících oblastí rány a kůže před leptavým účinkem střevního obsahu. Za tímto účelem se používá emulze synthomycinu, mast Višnevského, pasta Lassar, filmotvorné aerosoly - Cerigel, Lifusol.

Je nutné napravit porušení vody-sůl, bílkoviny a metabolismus tuků. Pacienti s neformovanými píštělemi TBC by měli být na parenterální výživě.

U některých pacientů je při průchodnosti distálního střeva možné enterální močení sondou zavedenou do eferentního úseku střeva nesoucího píštěl. Pro tyto účely se používají vysoce kalorické nutriční směsi, aminokyseliny, elektrolyty a střevní obsah uvolněný z píštěle. Energetická hodnota jídlo při parenterální výživě by mělo být 8374-12 561 kJ denně.

Ke snížení střevních ztrát se používají trasylol, contrical, atropin sulfát a další léky, které inhibují pankreatickou sekreci.

K normalizaci střevní motility se používá proserin, dimecolin, sorbitol, cerucal atd. Posledně jmenovaný je zvláště indikován pro vytvořené TB píštěle, kdy jsou motilita a absorpční procesy prudce inhibovány a střevní ztráty dosahují 1500-2500 ml. Lék se podává 2 ml 3x denně po dobu 12-14 dnů, vždy v kombinaci s protizánětlivými léky.

U labiformních píštělí tenkého a tlustého střeva se používají především vnitřní obstrukční látky. Obturátor je v každém případě vybrán individuálně v závislosti na tvaru a velikosti píštěle.

Pokud je defekt ve střevní stěně 1/2 a 2/3 lumen, měly by být použity tubulární a tubulární-balonkové obturátory. Pokud má defekt stěny podélný směr, použije se drážkový obturátor (pryžová trubka řezaná podél osy). Pokud je defekt stěny 1/3 lumen střeva nebo méně, je vhodné použít lamelární obturátory z pěnové pryžové houby.

V přítomnosti labiformních píštělí ve formě kužele se používá Kolchenogovův trychtýřovitý obturátor. Při lokalizaci píštělí v dolních částech tlustého střeva se používají obturátory žlábkového typu a destičkové obturátory, které zabírají malou část střevního lumen a nezasahují do průchodu stolice střevem. U vysoko položených píštělí je nutné odebrat střevní obsah a zavést jej do výstupní části střeva nesoucího píštěl.

U labiformních píštělí tlustého střeva je důležité zabránit atrofickému procesu distálních částí střeva hydromasáží: zavedením roztoku furatsilinu do střeva pod mírným tlakem, jako je sifonový klystýr, a poté jej vylijte. Hydromasáž se provádí denně po celou dobu předoperační přípravy (12-14 dní).

U tubulárních píštělí a píštělí „kavitou“ je konzervativní terapie zaměřena na dezinfekci hnisavých dutin a eliminaci macerace kůže. Pro tyto účely se používá konstantní výplach dutiny a píštěle antiseptickými roztoky přes dvoulumenovou trubici zasunutou do píštělového traktu. V přítomnosti hnisavých dutin, které nejsou přístupné konzervativní léčbě, dochází k jejich rozsáhlé drenáži. V důsledku konzervativní léčby se píštěle uzavřou u 60–70 % pacientů. K uzdravení nedochází v přítomnosti necitlivosti nebo IT. Po odstranění těchto příčin se píštěl uzavře.

Při ztluštění stěn a epitelizaci píštěle, která brání hojení, a labiformních píštělích je indikována chirurgická léčba.

V případě vysoce lokalizovaných píštělí TBC s velkými ztrátami střevního obsahu, rychle progredujícím vyčerpáním pacienta a narůstajícím fenoménem dermatitidy se přistupuje k včasné chirurgické intervenci.

Volba chirurgické metody závisí na načasování tvorby píštělí, jejich lokalizaci, přítomnosti purulentně-septických komplikací, velikosti střevních ztrát a účinnosti konzervativní léčby.
U nezformovaných, vysoko položených píštělí TBC s velkými ztrátami střevního obsahu, doprovázenými hnisavě-septickými komplikacemi, se chirurgická léčba provádí po stabilizaci stavu pacienta a odstranění hnisavých-septických komplikací během 4-6 týdnů . a další po vytvoření píštěle.

U vysoko položených píštělí TBC, ke kterým dochází při rychlém vyčerpání pacienta a těžké dermatitidě, je často nutná včasná chirurgická intervence, která spočívá v intraabdominální resekci kličky střeva nesoucí píštěl s uložením koncovky -to-end nebo side-to-side anastomóza mezi aferentní a eferentní smyčkou střeva. Dutina břišní se drénuje a sešije. Nakonec se vyřízne klička střeva s píštělemi.

U těžkých, oslabených pacientů s rozsáhlou dermatitidou a purulentními netěsnostmi je indikováno úplné oboustranné vyloučení střevní píštěle. V tomto případě jsou aferentní a eferentní smyčky sešity pomocí zařízení a zkříženy. Obnovuje střevní propustnost. Po zlepšení stavu pacienta je vypnutá smyčka odstraněna.

Nízko položené píštěle TC mají příznivější průběh než jejunální píštěle. Chirurgická léčba se provádí po zlepšení celkového stavu pacienta a odstranění kožních změn. U neformovaných píštělí se léčba provádí ve 2 fázích. Nejprve se píštěl vypne aplikací vykládací kolostomie a poté po 6-8 měsících. provádět rekonstrukční operace.

U neformovaných píštělí se chirurgická intervence provádí nejdříve 2-3 měsíce po vytvoření píštěle. Operací volby u TBC píštělí je resekce střevní kličky nesoucí píštěl.

Chirurgický zákrok u zevních, zejména zralých střevních píštělí se provádí nitrobřišní metodou, protože umožňuje prohlídku břišních orgánů, zajištění průchodnosti distálních úseků střeva a případně odstranění příčin, které zasahovat do střevní pasáže.

U tubulárních a labiformních píštělí tlustého střeva s defektem střevní stěny menší než 1/3 jeho lumen se obvykle provádí laterální sutura píštěle. Stehy jsou umístěny ve směru příčném k délce střeva. U malých píštělí je možná parietální resekce střeva s píštělí.

V některých případech při hustých okrajích píštěle, změněné střevní stěně kolem píštěle lze použít marginální resekci střeva s anastomózou 3/; podle Melnikova. Tato operace se provádí při zachování 1/4 obvodu střeva, odpovídající mezenterickému okraji. Steh začíná od středu střevní stěny, čelem k chirurgovi, a vede ho do poloviny střevního defektu. Druhá polovina defektu se sešije od středu protější stěny a pokračuje do středu.

Nitě první a druhé řady švů jsou svázány. Poté se aplikuje druhá a v případě potřeby třetí řada seromuskulárních stehů.

Při chirurgické léčbě píštělí tlustého střeva se používají stejné chirurgické zákroky. Velký průměr tlustého střeva umožňuje o něco častěji používat parietální resekci tlustého střeva, laterální suturu a 3/4 anastomózu.

Při výskytu více píštělí je nutné přistoupit k rozsáhlé resekci močového měchýře. Pro zpomalení průchodu střevem a prevenci poruch trávení (syndrom krátkého střeva) se následně doporučuje používat krátké antiperistaltické vložky (Halsteadova operace) dlouhé 5-8 cm (D.P. Chukhrienko, I.S. Bely, 1977).

Střevní píštěl je komunikace mezi střevním lumenem a vrstvou těla. Onemocnění má odlišnou etiologii a vyznačuje se komplexními anatomickými a morfologickými změnami. Příčinou tvorby střevních píštělí mohou být penetrující rány, uzavřená poranění břišní dutiny, chirurgické zákroky na střevech komplikované nekompetentními stehy, zánětlivý proces v dutině břišní a retroperitoneálním prostoru, hnisání pooperační rány, prodloužená přítomnost gázové tampony a drenáže v dutině břišní, cizí tělesa, zhoubné nádory-

Dosud neexistuje jediná obecně uznávaná klasifikace střevních píštělí. V. A. Oppel (1929) dělí píštěle na nekomplikované a komplikované (hnisavé procesy, nádor), neúplné a úplné. P. D. Kolchenogoe (1957) navrhl jeden z nejvíce úplné klasifikace střevní píštěle -

1. Podle etiologie: I) vrozené; 2) získané (terapeutické, traumatické, jiné).

II. Podle morfologických charakteristik: 1) podle umístění otvoru píštěle (vnější, vnitřní, kombinovaný); 2) podle struktury otvoru a kanálu píštěle (labiální, tubulární, přechodný); 3) podle počtu otvorů:

jednoduché (jednoústní, dvouústní); vícenásobný (sousední, vzdálený).

III. Podle lokalizace: píštěle žaludku, dvanáctníku, tenkého střeva, tlustého střeva.

IV. Podle průchodu střevního obsahu: úplné a neúplné (podléhající a nepodléhající obstrukci).

V. Podle exkrementů: stolice, hlenové, hnisavě-fekální, hnisavě-slizniční, jiné.

VI. Podle přítomnosti nebo nepřítomnosti komplikací:

1) nekomplikované; 2) komplikované: lokální komplikace (absces, dermatitida, prolaps střevní stěny aj.), celkové komplikace (vyčerpání, deprese aj.).

Praktici obvykle používají klasifikaci V. A. Oppela.

Patologická anatomie. Ve střevní kličce nesoucí píštěl se rozlišuje adduktor a abducens končetiny. U labiformní píštěle může střevní stěna umístěná naproti otvoru píštěle v důsledku jizevnatých a zánětlivých změn, jakož i prověšení pevné střevní kličky, vyčnívat ve formě propojky a vytvářet ostruhu. Existují falešné a pravé ostruhy. První je obvykle pohyblivá, posouvá se hlouběji sama nebo pod tlakem prstů, druhá je pevně fixována a neposouvá se do střevního lumen. Při kompletních střevních píštělích se v eferentní kličce a ve vyloučených částech střeva rozvíjejí atrofické procesy, jejichž závažnost závisí na délce trvání píštěle.

Tubulární píštěle se skládají z jizvy, jejich vnější otvor má malý průměr. Kanál tubulární píštěle může být malý, pokud smyčka přiléhá k břišní stěně. Častěji jsou tubulární píštěle dlouhé, s úzkým, klikatým, rozvětveným průběhem, procházejí velkými vrstvami měkkých tkání, orgány, pleurální dutinou, tvoří hnisavé dutiny obsahující cizí tělesa, sekvestra.

Klinický obraz. Střevní píštěle se vyznačují přítomností otvoru nebo rány v kůži, ze které se uvolňuje střevní obsah a hnis. Většina pacientů má jednu vnější střevní píštěl. Méně často se vyskytuje několik píštělí. Podle klinického průběhu a morfologické charakteristiky se zevní střevní píštěle dělí do tří skupin: I) vytvořené; 2) netvarovaný; 3) píštěle „přes dutinu“. Vzniklé střevní píštěle se dělí podle struktury na tubulární a labiformní. Tubulární střevní píštěl má typicky vnější otvor v kůži, kanál a vnitřní otvor spojující střevo. Labiformní střevní píštěl nemá kanálek, střevní stěna dosahuje až na úroveň kůže a je s ní srostlá Labiální píštěle mohou být kompletní nebo neúplné neúplné, část střevního obsahu vstupuje do píštěle a část - do eferentního segmentu střeva.

Klinické projevy zevních střevních píštělí jsou různé a závisí na umístění píštěle, jejím charakteru, době po operaci a celkovém stavu pacienta. Nejpříznivější průběh mají tubulární píštěle tenkého a tlustého střeva, při kterých se na povrch rány uvolňuje malé množství obsahu. Klinický průběh vysoce labiformních a nezralých píštělí je závažný. Pacienti denně vylučují od 500 ml do 2 litrů střevního obsahu s příměsí žluči, žaludečních a pankreatických šťáv. Ztráta tráveniny způsobuje dehydrataci, vyčerpání, narušení metabolismu voda-elektrolyt, bílkoviny, tuky a sacharidy, což následně vede k narušení acidobazického stavu. Vysoké píštěle se obvykle nacházejí v epigastrické oblasti a kolem nich se rychle rozvíjí dermatitida, která způsobuje silnou bolest a zbavuje pacienta spánku. Někdy se objevují rozsáhlé a hluboké kožní léze.

Neformované píštěle tenkého střeva jsou zvláště obtížné, když je ztráta tráveniny doprovázena zánětem pobřišnice, edémem a intoxikací. Takoví pacienti trpí hypokalémií. hypoproteinémie, anémie, narušený acidobazický stav. Významná ztráta střevního obsahu může být doprovázena snížením denní diurézy, snížením relativní hustoty moči a výskytem bílkovin, krvinek a odlitků v ní. Méně výrazné změny jsou pozorovány u neformovaných píštělí tlustého střeva. Tubulární a labiální píštěle této lokalizace probíhají příznivě, aniž by způsobily výrazné narušení celkového stavu a lokální změny.

Diagnostika. K tomu přispívá včasná a přesná diagnostika střevních píštělí a jejich komplikací správná volba terapeutická taktika, snížení počtu pooperačních komplikací a mortality. K diagnostice zevních střevních píštělí je nutné aplikovat komplexní vyšetření pomocí radiologických, biochemických, morfologických a dalších výzkumných metod. Účelem diagnózy je: 1) zjištění umístění píštěle, průchodnosti distálního střeva; 2) identifikace stupně obecných poruch (stav metabolismu voda-sůl, bílkoviny, tuky a sacharidy); 3) identifikace stupně morfofunkčních změn ve střevě: a) motorické a absorpční funkce; b) morfologické změny v oblasti píštěle a střeva nesoucího píštěl; c) povaha mikroflóry střevní sliznice nesoucí píštěl.

Rozpoznání vnější střevní píštěle, která se vytvořila, nepředstavuje žádné zvláštní potíže, nicméně diagnostika píštěle ve fázi tvorby je obtížná. Umístění píštěle lze posoudit podle povahy střevního obsahu, který se z ní uvolňuje. U vysoko položených píštělí tenkého střeva je výtok zpěněný, obsahuje žluč a špatně natrávenou potravu, u nízko položených píštělí ilea má kašovitou konzistenci a obsahuje značné množství hlenu charakterizované uvolňováním výkalů otvorem píštěle. Lokalizaci píštěle lze určit podle doby uvolňování barviv (karmín, karbolen, methylenová modř) a potravin (mák, pohanka) podávaných ústy a klystýrem. Tyto diagnostické metody však nejsou spolehlivé, protože doba průchodu potravinových mas střevy závisí na stavu jeho motoricko-evakuačních a absorpčních funkcí, jakož i na závažnosti morfologických změn a adhezí lokalizace píštěle je radiologická, včetně fistulografie, fluoroskopie žaludku a střev Nejinformativnější v diagnostice vytvořených píštělí je fistulografie. Pro kontrastní píštěle se používá vodná suspenze 25-50% roztoku síranu barnatého a jodové kontrastní látky: iodolipol, verografin apod. V závislosti na průměru otvoru píštěle a délce píštělového traktu se koncentrace síranu barnatého odpružení se musí změnit. U úzkých fistulózních cest by měla být suspenze tekutější, u širokých koncentrovanější Při provádění fistulografie je nutné dosáhnout těsného naplnění fistulózního traktu, proto se kontrastní látka podává pod mírným tlakem. Při úzké dráze píštěle se injekční stříkačkou vstříkne kontrastní látka tlustou jehlou (s tupým koncem), po které se provede rentgenové snímky. Pokud je píštělový trakt široký, podává se kontrastní látka katétrem a průměr katétru by měl odpovídat průměru píštělového traktu. U labiformních píštělí, které zabírají 1/2 nebo 2/3 lumen střeva, lze fistulografii provést pomocí sondy s nafukovací manžetou. Fistulografie vám umožňuje určit, do které části střeva píštěl patří, a také určit přítomnost netěsností a dutin komunikujících s píštělí. Fistulografie však poskytuje představu o patologickém procesu pouze v oblasti píštěle, proto je k identifikaci vztahu píštěle se sousedními orgány nutné doplnit fistulografii zavedením suspenze barya ke studiu. jeho průchod trávicím traktem. To umožňuje stanovit průchodnost distálních úseků střeva a dobu průchodu potravních hmot střevy. Na základě charakteru peristaltiky a doby průchodu suspenze barya určitými oblastmi střeva lze nepřímo předpokládat přítomnost interintestinálních abscesů a vnitřních píštělí. V případě píštělí tlustého střeva by měla být po zobrazení píštěle provedena irrigoskopie. K diagnostice mnohočetných píštělí se používají všechny výše uvedené metody výzkumu, ale při provádění píštěle by měla být kontrastní látka vstříknuta nejprve do píštěle se slabým výtokem a postupně přejít na píštěl s maximálním množstvím výtoku.

Diagnostika neformovaných píštělí je složitější, protože je nutné zjistit nejen umístění píštěle, ale také přítomnost purulentně-septických komplikací. Vyšetření pacientů s neformovanými píštělemi začíná orientační skiaskopií hrudní a břišní dutiny. V tomto případě je možné identifikovat nepřímé známky hnisavého ložiska v břišní dutině (reaktivní pleurisy, omezená pohyblivost dómů bránice, přítomnost volné tekutiny v břišní dutině atd.). Fistulografii pro neformované píštěle a píštěle ve fázi tvorby lze provést pouze pomocí obturátorové sondy, protože v tomto případě je důležité utěsnit píštěl umístěnou hluboko v ráně. Přítomnost hnisavých ran a abscesů v oblasti píštěle není kontraindikací pro fistulografii a rentgenové vyšetření, protože právě v časném období vzniku píštěle je velmi důležité identifikovat přidružené komplikace (dutiny, netěsnosti, interintestinální abscesy). . Po fistulografii by měl být studován průchod suspenze barya střevy. Posun, deformace střeva, ztluštění záhybů, tok kontrastní látky za obrysy střeva svědčí o přítomnosti infiltrátu, hnisavé dutině.

Na obecný stav Pacienti s vnějšími střevními píštělemi jsou ovlivňováni mnoha faktory: onemocněním, které píštěl způsobilo, střevními ztrátami, purulentně-septickými komplikacemi, které se vyvíjejí během fungování píštěle atd.

K identifikaci stupně intoxikace, dehydratace, poruch metabolismu elektrolytů a bílkovin spolu s klinickými testy krve a moči je nutné provést biochemický krevní test (obsah celkové bílkoviny a proteinové frakce, celkový bilirubin a jeho frakce, elektrolyty - draslík a sodík, celkový cholesterol, transaminázy, močovina, kreatinin, krevní glukóza, protrombinový index, fibrinogen). Na základě těchto studií lze posoudit funkci ledvin a jater.

Závažnost poruch metabolismu voda-sůl, bílkoviny, tuky a sacharidy závisí na velikosti střevních ztrát. Ten přímo závisí na funkčním stavu střeva, stupni narušení jeho motility a absorpčních procesech.

U pacientů s vnějšími píštělemi tenkého střeva, zejména neformovanými a vysoce umístěnými, vyskytujícími se s velkými ztrátami střevního obsahu, jsou pozorovány výrazné poruchy střevní motoriky. Inhibice motoricko-evakuační aktivity střeva způsobuje narušení absorpční kapacity tenkého střeva. Nedostatečná absorpce vede ke zvýšené střevní sekrece, protahování střevních kliček, což má za následek, že střevní obsah volně protéká otvorem píštěle.

Intenzita absorpčních procesů v tenkém střevě závisí na morfologickém stavu střevní sliznice a ten zase na stupni infekce střevní sliznice nesoucí píštěl. Funkční stav střeva ovlivňuje i střevní mikroflóra. Infekce, která se vyvíjí ve střevech, když chronická onemocnění zpomaluje procesy resorpce aminokyselin enterocyty, odbourávání a vstřebávání tuků a snižuje aktivitu střevních enzymů.

Konzervativní léčba vnějších střevních píštělí by měla být komplexní, s přihlédnutím ke všem částem patologického procesu. Léčba neformovaných píštělí je obtížný úkol. To platí zejména pro vysoko položené píštěle tenkého střeva, kdy dlouhodobá konzervativní terapie vede k postupnému zhoršování stavu pacienta a rozsáhlé hnisavé rány, otoky a macerace kůže neumožňují operaci. Hlavním cílem při léčbě tohoto typu píštěle je snížení střevních ztrát, proto je nutné používat obturátory i přes obtíže spojené s jejich fixací. U nezformovaných střevních píštělí je vhodné rozdělit povrch rány do tří zón: 1 - píštěl; 2 - odkapávací; 3 - granulační rána. S přihlédnutím k tomuto rozdělení se v každé zóně provádí odpovídající ošetření.

Obturace nezformovaných střevních píštělí představuje určité obtíže, protože na rozdíl od zevní-vnitřní obturace vytvořených píštělí se provádí bez vnější destičky a opory na kůži. Vnitřní dlaha, vložená do střevního lumen, je fixována na gázový váleček nebo držena nitěmi přivedenými na povrch rány ve směru osy střeva nesoucí píštěl. Rána je zabalena tampony s mastí. Obturátor by neměl příliš tlačit na stěnu střeva, protože otvor píštěle se může zvětšit. Samo o sobě je obturace nezformované píštěle dalším poraněním zanícené, snadno zranitelné střevní stěny, což může také přispět ke zvětšení průměru střeva. Deskové obturátory by proto měly být vyrobeny z potravinářské pryže. Je měkký, dobře se roluje a lze jej snadno vložit do otvoru pro píštěl. Méně účinné je použití pěnové houby a obturátorů s feromagnetickou kapalinou, stejně jako Atamanovových obturátorů. Obturaci lze provést pouze v případě průchodnosti distálního střeva.

Je třeba poznamenat, že ne ve všech případech je možné dosáhnout úplného utěsnění píštěle, ale i snížení množství střevního obsahu vede ke zlepšení stavu pacientů a umožňuje jejich přípravu na operaci.

Při neudržení obturátoru je nutné provádět ošetření otevřeným způsobem za stálého vyplachování dutiny píštěle antiseptickými roztoky a u vysoko položených píštělí tenkého střeva podávat 0,!-0,45% roztok kyseliny mléčné. k neutralizaci střevního obsahu.

Nezbytným prvkem konzervativní léčby je ochrana granulujících oblastí rány a kůže před leptavým účinkem střevního obsahu. K tomuto účelu se používá emulze syntomcinu, mast Višnevského, pasta Lassara, filmotvorné aerosoly - Ceri-gel, lnfusol.

Spolu s terapeutickými opatřeními v každé oblasti povrchu rány je nutné upravit poruchy metabolismu voda-sůl, bílkovin a tuků. Pacienti s neformovanými píštělemi tenkého střeva a velkým průtokem by měli být na parenterální výživě. U některých pacientů je při průchodnosti distálního střeva možná enterální výživa sondou zavedenou do výstupní části střeva, která nese píštěl. Obvykle se pro enterální výživu používají vysoce kalorické nutriční směsi, aminokyseliny, elektrolyty a střevní obsah uvolněný z píštěle. U pacientů s neformovanými píštělemi tlustého střeva je vhodné provádět neúplnou parenterální výživu v kombinaci se speciálně vybranou dietou. Energetická hodnota potravy při parenterální výživě by měla být 8374-12561 kJ denně.

Ke snížení střevních ztrát mnoho lékařů používalo Trasylol a Contrical. atropin sulfát a další léky, které inhibují sekreci slinivky břišní. Subkutánní podávání atropin sulfátu bylo zvláště široce používáno. Po podání atropin sulfátu se však množství výtoku nesnižuje, ale zvyšuje. Ve světle doktríny parietálního trávení lze zvýšení střevní sekrece po podání atropin sulfátu vysvětlit malabsorpcí, protože atropin způsobující zpomalení peristaltiky vytváří podmínky pro omezení kontaktu tráveniny s absorpčním povrchem střeva.

K normalizaci střevní motility se používá prozerin, dimecolin, sorbitol, cerucal atd. Cerucal je indikován zejména u vytvořených píštělí tenkého střeva, kdy jsou motilita a absorpční procesy prudce inhibovány a střevní ztráty dosahují 1500-2500 ml. Lék se podává 2 ml 3x denně po dobu 12-14 dnů, vždy v kombinaci s protizánětlivými léky. Snížení zánětlivého procesu pomáhá normalizovat motilitu, zlepšuje trávení a snižuje střevní ztráty.

Obvykle se provádí intenzivní terapie umožňuje zlepšit celkový stav

tj. pacientů, dosáhnout vytvoření píštěle, odstranit netěsnosti, sanovat hnisavé dutiny, to znamená připravit pacienty na další fázi léčby - operaci.

U labiformních píštělí tenkého a tlustého střeva by měla být konzervativní terapie zaměřena na odstranění macerace kůže a snížení střevních ztrát. Zároveň slouží jako předoperační příprava. Aby se snížily střevní ztráty, provádí se obturace píštěle. Prostředky používané k obturacinu vytvořenému střevnímu traktu se dělí na: 1) zevní obstrukční, které se nezavádějí do střevního lumen (pelety, náplast, gáza a jiné obvazy); 2) vnitřní obturátory, zaváděné přes píštěl do střevního lumen (houby, pryž, kovové trubičky, obturátory ve formě destiček, manžetové knoflíčky, nálevky, pryžové balónky atd.); 3) zařízení (přístroje, aspirační zařízení), které zabraňují vytékání obsahu z píštěle, sbírají tento obsah a poté jej zavádějí do výstupní části střeva.

Prostředky pro uzavření otvoru píštěle zvenčí se používají zřídka a pouze k dočasnému uzavření, např. při rentgenovém vyšetření střeva, hydromasáži, aby se zabránilo atrofickému procesu v abducens části střeva nesoucího píštěl.

U labiformních píštělí tenkého a tlustého střeva se používají především vnitřní obstrukční látky; talířové, tubulární, tubulární-balonové obturátory, nálevkovité Kolchenogovovy obturátory, pěnová houba a obturátory s feromagnetickou tekutinou - Obturátor je v každém případě vybrán individuálně v závislosti na tvaru a velikosti píštěle. Pokud je defekt ve střevní stěně 1/2 a 2/3 lumen, měly by být použity tubulární a tubulární-balonkové obturátory. Pokud má defekt stěny podélný směr, použije se drážkový obturátor (pryžová trubka řezaná podél osy). Pokud je defekt stěny 1/3 lumen střeva nebo méně, je vhodné použít lamelární obturátory a pěnovou houbu. V přítomnosti labiformních píštělí ve formě kužele se používá Kolchenogovův trychtýřovitý obturátor. Při lokalizaci píštělí v dolních částech tlustého střeva se používají obturátory žlábkového typu a destičkové obturátory, které zabírají malou část střevního lumen a nezasahují do průchodu stolice střevem.

Pokud není retence obturatoria (deformace eferentní části střeva, výrazná pravá ostruha) a v případě neprůchodnosti distální části střeva nesoucího píštěl se používá otevřená metoda léčby píštěle, je restorativní terapie se provádí a kůže je chráněna před leptavým působením střevního obsahu V případě vysoko umístěných píštělí tenkého střeva je nutné odebrat střevní obsah a zavést jej do výtokové části střeva s píštělí In v případě labiformních píštělí tlustého střeva je důležité zabránit atrofickému procesu distálních částí střeva hydromasáží že je zakryta výstupní smyčka střeva nesoucí píštěl Poté se pod mírným tlakem podá roztok furatsilinu jako sifonový klystýr furatsilin se vylije a poté se postup opakuje, ale roztok se již vstřikuje do eferentní části střeva otvorem píštěle. Hydromasáž se provádí denně po celou dobu předoperační přípravy (12-14 dní).

U tubulárních píštělí a píštělí „kavitou“ je taktika léčby poněkud odlišná. Přítomnost dutin a klikatých průchodů činí obturaci píštěle nepraktickou. Konzervativní terapie by měla být zaměřena na dezinfekci hnisavých dutin a odstranění macerace kůže. K tomuto účelu se používá neustálé zavlažování dutiny a píštěle antiseptickými roztoky (furacilin, furagin, chlorhexidin) přes dvoulumenovou trubici zavedenou do traktu píštěle. V přítomnosti hnisavých dutin, které nejsou přístupné konzervativní léčbě, dochází k jejich rozsáhlé drenáži. V důsledku konzervativní léčby se píštěle uzavřou u 60–70 % pacientů. K hojení nedochází v přítomnosti modřin nebo cizích těles. Po odstranění těchto příčin se píštěl uzavře. V některých případech dochází ke ztluštění stěn a epitelizaci píštěle, která brání hojení. V takových případech je stejně jako u labiformních píštělí indikována chirurgická léčba. Včasná chirurgická intervence se využívá i u vysoko položených píštělí tenkého střeva s velkými ztrátami střevního obsahu, kdy jsou pokusy o obstrukci píštěle neúspěšné, vyčerpání pacienta rychle progreduje a přibývá dermatitid.

Chirurgická léčba. Volba chirurgické metody u neformovaných píštělí závisí na načasování jejich vzniku, lokalizaci, přítomnosti purulentně-septických komplikací, velikosti střevních ztrát a účinnosti konzervativní terapie.

Zvláštní potíže vznikají při výběru metod a stanovení načasování léčby pro neformované, vysoce umístěné

píštěle tenkého střeva s velkými ztrátami střevního obsahu, provázené purulentně-septickými komplikacemi (rozsáhlé rány, průsaky, infiltráty, macerace kůže atd.) - Chirurgický zákrok se provádí, když se stav pacientů stabilizuje a hnisavý- septické komplikace jsou eliminovány v období 4-6 týdnů nebo více po vytvoření píštěle. U vysoko položených píštělí tenkého střeva, ke kterým dochází při rychlém vyčerpání pacienta a těžké dermatitidě, je často nutná včasná chirurgická intervence, která spočívá v intraabdominální resekci kličky střeva nesoucí píštěl. Technika operace je následující. Břišní dutina je otevřena směrem od píštěle. Opatrně oddělte stávající srůsty, eliminujte deformace a zalomení střevních kliček. Poté jsou nalezeny aferentní a eferentní smyčky střeva. Pro usnadnění této fáze operace se do píštěle zavede katétr. Klička střeva nesoucí píštěl je resekována. Mezi aferentní a eferentní smyčkou střeva se provádí end-to-end nebo side-to-side anastomóza. Dutina břišní se drénuje a sešije. Nakonec se vyřízne klička střeva s píštělemi.

Radikální operace nemožné u těžkých, oslabených pacientů s rozsáhlou dermatitidou a hnisavými pruhy. V takových případech je indikováno úplné oboustranné vyloučení střevní píštěle. Břišní dutina je otevřena směrem od píštěle. Pečlivě izolujte aferentní a eferentní smyčky. Obě smyčky jsou sešity pomocí stroje a překříženy. Obnovuje střevní propustnost. Obnovení normální střevní průchodnosti vede k rychlému zlepšení stavu pacienta. Vypnutá smyčka je odstraněna poté, co se stav pacienta zlepší.

U nízko položených píštělí tenkého střeva, které probíhají příznivěji než píštěle jejuna, se chirurgický zákrok provádí obvykle po zlepšení celkového stavu pacienta a odstranění kožních změn. U neformovaných píštělí se léčba provádí ve dvou fázích. Nejprve se píštěl uzavře aplikací vykládací kolostomie a poté po 6-8 měsících provede rekonstrukční operace.

Chirurgická intervence u vytvořených střevních píštělí se provádí nejdříve 2-3 měsíce po vytvoření píštěle. Operací volby u píštělí tenkého střeva je resekce kličky střeva nesoucí píštěl.

Chirurgický zákrok u zevních střevních píštělí, zejména těch, které se vytvořily, by měl být prováděn pouze intraperitoneální metodou, protože ta umožňuje prohlídku břišních orgánů, aby byla zajištěna průchodnost distálních částí střeva a v případě potřeby k odstranění příčin, které brání průchodu střevem.

U tubulárních a labiformních píštělí tenkého střeva s defektem střevní stěny menší než 1/3 jeho lumen se obvykle provádí laterální sutura píštěle. Operace je následující. Řez obklopující píštěl otevírá dutinu břišní. Z břišní dutiny jsou odstraněny kličky střeva s píštělí. Srůsty se odříznou a odstraní se zlomy ve střevě. Okraje píštěle se vyříznou a otvor ve střevě se sešije dvouřadou šev- Stehy aplikuje se v příčném směru na délku střeva. U malých píštělí je možná parietální resekce střeva s píštělí.

V některých případech při denzních okrajích píštěle, změněné střevní stěně kolem píštěle lze použít marginální resekci střeva s 3/4 anastomózou dle Melnikova (obr. 180). Tato operace se provádí při zachování 1/4 obvodu střeva, odpovídající mezenterickému okraji. Steh začíná od středu střevní stěny, čelem k chirurgovi, a vede ho do poloviny střevního defektu. Sešívá se druhá polovina defektu, začíná se od středu protější stěny a pokračuje se do středu. Nitě prvního a druhého švu jsou svázány. Poté se aplikuje druhá a v případě potřeby třetí řada seromuskulárních stehů.

V případech závažných deformací střeva se obvykle používá resekce střeva s píštělí.

Při výskytu mnohočetných píštělí je nutné přistoupit k rozsáhlé resekci tenkého střeva.

Rektální píštěl se často tvoří v důsledku paraproktitidy, stejně jako jiných onemocnění střevního traktu. Často si člověk nemusí všimnout prvních příznaků nemoci nebo je připisuje jiným stavům těla.

Toto chování často vede k tomu, že anální píštěl začne růst, hnisat a tkáň kolem ní se zanítí.

Tuto nemoc nemůžete vyléčit sami a budete se muset uchýlit k operaci.

Charakteristika píštělí

Fistuly jsou kanály, které probíhají ze střeva do řitního otvoru a vycházejí nebo pronikají do sousedních vnitřní orgány. Takové kanály jsou často naplněny hnisem a infiltrují se do nich výkaly a mikroby. Často zánětlivý proces postihuje sousední tkáně a jiné části střeva. Rektální píštěle jsou klasifikovány podle několika parametrů.

Klasifikace	Druhy	Charakteristický
V místě vývodu	Externí	Výstup píštěle se nachází v blízkosti řitního otvoru a vždy se otevírá směrem ven.
V místě vývodu	Domácí	Fistulové dráhy lokalizované v konečníku končí v jiných částech střeva nebo zasahují do jiných orgánů.
Podle stupně distribuce	Plný	Mají vstup a výstup a nejčastěji se vyskytují u dospělých.
Podle stupně distribuce	Neúplný	Mají vstup, ale žádný výstup. Jsou zvažovány rozvíjející se forma plné píštělí.
Podle umístění relativní píštěle análního svěrače	Intrasfinkterický (intrasfinkterický)	Kanál píštěle začíná v konečníku a výstup se nachází v blízkosti řitního otvoru, kanál píštěle je rovný a nemá žádné zjizvení tkáně. Vyskytuje se ve 30 % případů všech píštělí, snadno se diagnostikuje i pouhým digitálním vyšetřením
	Transsfinkterické	Fistula prochází jednou z vrstev svěrače a má vývod v řiti, což narušuje akt defekace a vytváří pro člověka velké potíže. Taková píštěl má často větve, stejně jako hnisavé útvary poblíž kanálu.
	Extrasfinkterické	Průchod píštěle neovlivňuje oblast análního svěrače. Takový kanál má často tvar podkovy, to znamená, že vypadá jako vnitřní píštěl se zakřiveným průchodem a končící v jiné části střeva nebo sousedního orgánu.

Průchod je rovný, nemá žádné větve, netvoří se žádné tkáňové jizvy a není zde žádný hnis nebo infiltrát Jakákoli rektální píštěl prochází několika fázemi vývoje, než se stane obtížným, neřešitelným problémem.

Rozlišují se následující fáze vývoje:

Otvor na výstupu z píštěle je obklopen jizvou, která dále roste. Stále není žádný hnis nebo infiltrace.
Zjizvená tkáň zmizí, ale objeví se vředy.
Kanál píštěle má větve a mnoho abscesů. Ve píštěli je zaznamenána přítomnost infiltrátu.

Anorektální píštěle - velký problém pro lidi, ale pokud se neléčí, pak se komplikace mohou stát mnohem větší nepříjemností. Proto je důležité diagnostikovat rektální píštěl včas, nejlépe na počáteční fáze vývoji, pak bude lépe přístupný léčbě.

Jednou z hlavních příčin zácpy a průjmu je užívání různých léků. Chcete-li zlepšit funkci střev po užívání léků, musíte to udělat každý den. vypít jednoduchý lék ...

Příčiny rektálních píštělí

Systematická neléčená zácpa vede ke vzniku píštělí.

Anorektální nebo pararektální píštěl se nejčastěji objevuje po prodělané a neléčené paraproktitidě. Existují však i jiné příčiny rektálních píštělí, a to:

chirurgická chyba při léčbě paraproktitidy, ale postižené oblasti nejsou během operace zcela odstraněny;
střevní onemocnění (Crohnova choroba, divertikulitida, anální trhliny, hemoroidy);
komplikace po odstranění hemoroidní uzel- svalová vlákna jsou sešitá;
poranění konečníku získaná nezávisle nebo během diagnostických lékařských postupů;
chlamydie, syfilis;
střevní tuberkulóza;
maligní novotvary ve střevech, zejména v konečníku;
poporodní poranění u žen.

Často problém zhorší dlouhodobá chronická zácpa, kdy se píštěl jen objeví, výkaly, které nemohou včas opustit tělo, začnou tento průchod ucpávat a uvolňovat toxiny. To přispívá k více aktivní rozvoj píštěl, stejně jako zvýšení složitosti samotného procesu.

Příznaky

Příznaky této patologie jsou často tak výrazné, že je prostě nemožné zaměnit je se známkami jiných onemocnění. Pacienti si stěžují na:

bolest v dolní části břicha, stejně jako v oblasti konečníku, bolest v konečníku se zesílí během defekace;
výtok hnisu z výstupu píštěle, který je patrný na oblečení a spodním prádle;
zhoršení stávajícího anální trhliny nebo vytváření nových;
slabost a snížená výkonnost;
přítomnost krve a hnisu ve stolici, charakteristický nespecifický zápach;
podráždění konečníku s výtokem z píštěle, výskyt vyrážky na kůži v anální a perianální oblasti;
zvýšená tělesná teplota;
perirektální píštěle mohou vést k zánětu ženských pohlavních orgánů, který bude doprovázen bolestí a výtokem hnisu z pochvy;
problémy se sexuálním životem u mužů.

Pacienti zřídka tolerují takové příznaky po dlouhou dobu, takže se snaží vyhledat pomoc pro excizi píštěle u proktologa, aby se zbavili mučivého problému a také odstranili další příznaky onemocnění konečníku.

Diagnostika

Diagnostika rektální píštěle je poměrně jednoduchá i v době sběru anamnézy a digitálního vyšetření střeva. K potvrzení diagnózy, jakož i ke stanovení příčin tvorby průchodů a detekci doprovodných onemocnění však lékaři používají další diagnostická opatření.

Tyto zahrnují:

Sigmoidoskopie je vyšetření rektální oblasti pomocí sondy můžete zjistit více o co se jedná;
Kolonoskopie je vyšetření rekta a tlustého střeva pomocí sondy s možností odběru materiálu na biopsii.
Ultrasonografie je vyšetření konečníku pomocí ultrazvukového přístroje, kdy se do střeva zavede samotná trubice a zevnitř se aplikuje ultrazvuk.
Barvení řitního otvoru – pomocí barviva vstříknutého do konečníku lze píštěle identifikovat pozorováním plnění a distribuce látky ve střevě.
Fistulografie – provede se rentgenový snímek konečníku pomocí kontrastní látky.
- umožňuje zjistit výkon análního svěrače.
Mikrobiologické vyšetření výtoku z konečníku nebo přímo ze samotné píštěle nám umožňuje zjistit přítomnost bakteriální infekce souběžně s onemocněním.
CT vyšetření se provádí, pokud píštěl způsobila komplikace v sousedních orgánech.

Tyto diagnostické metody umožňují určit přesnou diagnózu, stejně jako identifikovat příčinu píštěle, pokud existují vnější střevní onemocnění. I to je nutné, aby vám lékař řekl, jak léčit nejen píštěl samotnou, ale i její další komplikace či doprovodná onemocnění.

Léčba

Vyléčit rektální píštěl doma lidové prostředky nemožné. Ani léky nedávají vždy pozitivní výsledky. Může píštěl zmizet sama? To je nepravděpodobné, nemůžete zde doufat ve štěstí, protože následky této patologie, pokud se neléčí, mohou být pro člověka fatální. Hlavní metodou léčby píštěle je chirurgický zákrok.

Léčba bez operace má jednu možnost – nalití fibrinového lepidla do píštěle až do úplného zaplnění a následně sešití obou otvorů střevní píštěle. Taková léčba však nezaručuje úplné uzdravení a nepřítomnost opětovné tvorby píštělí, zejména pokud není odstraněna původní příčina onemocnění.

Úkon

Chirurgická léčba spočívá v excizi píštěle a také v drenáži abscesů. Během excize je důležité nedotýkat se zdravé tkáně a být extrémně jasný - omezte se na postiženou oblast. Operace k odstranění rektální píštěle se provádí pod Celková anestezie a je pro pacienta nebolestivá, což se o pooperačním období říci nedá.

Video

Tuto operaci lze provést i laserem. To zabere méně času a sníží se riziko infekce, pacient se bude moci vrátit ke svému běžnému životnímu stylu během několika příštích dnů. Taková operace je však dražší.

Pooperační období je důležitou součástí procesu rekonvalescence a prevence relapsů.

V tuto chvíli musíte dodržovat pravidla:

v prvních třech dnech nedošlo k žádné stolici, takže pacient prakticky nemůže jíst, může pouze pít odvary a vodu, glukóza se podává nitrožilně. To se provádí, aby se zabránilo poranění uzavřeného kanálu výkaly.
jídlo pak bylo tekuté a v malých porcích, takže výkaly byly měkké a nepoškozovaly střeva;
pacient dodržoval klid na lůžku a nezvedal těžké předměty;
Obvazy byly prováděny pravidelně, můžete použít mast s anestetickým účinkem pro zmírnění bolesti po operaci.

Léčba trvá asi dva týdny, abyste se vyhnuli relapsu onemocnění, musíte v tomto případě zjistit, co způsobuje píštěl, a pokusit se tomuto faktoru vyhnout nebo léčit stávající onemocnění, které tento jev vyvolává.

Komplikace

Rektální píštěl je velmi nebezpečná kvůli svým komplikacím. Pokud se hnisavý obsah dostane do dutiny břišní, může se rozvinout zánět pobřišnice, který je často smrtelný. Fistula může také způsobit krvácení, které může vést k anémii. Intoxikace těla stagnujícími výkaly, kdy píštěl brání jejímu výstupu, může negativně ovlivnit celkovou pohodu pacienta, stejně jako funkce jiných orgánů.

Pokud se jizvy tvoří ve velkém množství, může to vést k narušení svěrače, což následně povede k fekální inkontinenci. Také v určitých případech může píštěl způsobit maligní novotvar.

Aby se zabránilo tomu, že onemocnění způsobí významné poškození těla, musí být okamžitě a bez prodlení léčeno. Rektální píštěl má dobré šance k úplné remisi bez návratu nemoci. Pokud je operace provedena včas, osoba si zachovává plnou pracovní schopnost a normální stav zdraví.

Video

Fistuly tenkého střeva existují již od starověku, kdy primitivní při lovu, v boji s hrozivými projevy přírody nebo v krvavých bitvách se svými bližními dostal rány na břiše s poškozením střev. Popis vnějších střevních píštělí se přirozeně stal možným až s příchodem písma a lidí zabývajících se léčitelstvím, kteří nasbírali rozsáhlé zkušenosti a pochopili potřebu předat své znalosti následovníkům a potomkům. Pátrání po prvních informacích o střevních píštělích nás přivádí k dílům velkého Hippokrata. Historické informace první práce o střevních píštělích a vývoji tohoto problému jsou uvedeny v monografii S. A. Kolesnikova (1950) a dvou knihách B. A. Vitsyna (1950, 1965). Přispěl B. A. Vitsyn obrovský příspěvek ve vývoji problematiky klasifikace a léčby střevních píštělí. Stačí říci, že má největší materiál o střevních píštělích, aktuálně čítá více než 311 pacientů, z nichž 88 mělo píštěle tenkého střeva.

Typy píštělí tenkého střeva

Etiologie píštělí je různá různá období rozvoj lidstva a do značné míry závisí na kultuře, vzdělání a stavu zdravotní péče, a pouze jeden z primárních faktorů způsobujících výskyt střevních píštělí neotřesitelně existuje od starověku - trauma.

První místo zaujímají střelná zranění. Velký význam má stav lékařské péče o obyvatelstvo. B. A. Vitsyn (1965) píše, že před 40-70 lety byly jednou z běžných příčin střevních píštělí neléčené uškrcené kýly. V dnešní době je tato příčina střevní píštěle díky široké síti zdravotnických zařízení pokrývajících nejvzdálenější kouty země a dobře organizované letecké záchranné službě vzácná. Střevní píštěle se zaškrcenými kýlami mohou být důsledkem nedostatečně kvalifikované péče a poškození střeva při operaci.

Mezi další důvody patří výskyt střevních píštělí po operacích břišních orgánů a především v důsledku zánětu slepého střeva a akutní střevní neprůchodnosti. Střevní píštěle mohou být spojeny s apendicitidou, střevní obstrukcí, peritonitidou, vředy, gynekologická onemocnění, cizí těla. Vrozené píštěle a píštěle neznámé etiologie jsou vzácné.

Je třeba zdůraznit velká důležitost při výskytu střevních píštělí pomocí chirurgických technik. Hrubé manipulace, drcení střevní stěny, odsíření, hnětení přispívají k narušení ochranných bariér, trofickým poruchám a následně ke vzniku píštělí. B. A. Vitsyn a další autoři se oprávněně domnívají, že jedním z důvodů vzniku střevních píštělí je používání gázových tamponů. Značný význam má použitý šicí materiál, jemnost anastomózy po resekci střeva a celkový stav pacienta. Je zřejmé, že příčin vzniku střevních píštělí u podvyživených pacientů, s hypoproteinémií, nedostatkem vitamínů, kardiovaskulárními poruchami atd., je více. Fistule tenkého střeva, často mnohočetné, se mohou vyskytnout po střevní eventranii v důsledku hlubokých trofických poruch. Příčinou píštělí mohou být střevní modřiny a krvácení.

Velkou skupinu tvoří píštěle vzniklé v důsledku apendicitidy, zejména v pooperačním období. Tvorbu píštělí tenkého střeva u akutní apendicitidy usnadňují infiltráty a chirurgické zákroky, kdy odstranění apendixu vyžaduje oddělení ileální kličky od adhezí. V patogenezi střevních píštělí hraje hlavní roli (vedle poškození střevní stěny) malnutrice a infekce.

Existuje mnoho typů a variant střevních píštělí. Nejméně nebezpečné jsou píštěle ilea a největší nebezpečí jsou píštěle počáteční části jejuna, kdy pacient ztrácí velké množství soli, enzymy, vitamíny a nutriční produkty. Bez včasné a racionální pomoci u vysokých píštělí jejuna pacienti rychle umírají na katastrofálně narůstající vyčerpání.

Fistuly mají různou lokalizaci a jsou umístěny na kterékoli části břišní stěny. Častěji jsou osamělí, ale po událostech a střelná zranění může být více. Existují především dva typy píštělí: 1) tubulární a 2) labiformní.

Trubkový Takové píštěle se nazývají, když se lumen střeva otevírá směrem ven přes tenký píštělový trakt tvořený jizvou a vystlaný granulacemi (obr. 60). Průběh takové píštěle může být rovný nebo klikatý, někdy vícekanálový. Délka píštěle se velmi liší. Na břišní stěně se tubulární píštěle obvykle otevírají malým otvorem (0,5-1 v průměru), ohraničeným jizevnatou tkání bez epidermis. Kůže v okolí píštěle je macerovaná a ulcerovaná a čím je píštěl výše, tím jsou změny na kůži v okolí píštěle výraznější.

Ve tvaru rtůŘíká se jim píštěle, když jsou jejich okraje tvořeny stěnou střeva. Střevní sliznice je částečně nebo výrazně vytočená ven (viz obr. 60). Labiální píštěle jsou výrazně větší velikost(ve srovnání s trubkovými) a jsou častější. Mají kulatý nebo oválný tvar o rozměrech 2x3 cm, 3x3 cm, 3x6 - 10 cm atd.

Může také existovat smíšený píštěle, kdy jednu její část představuje jizva a granulace a druhou stěna střeva (obr. 61).

Existují parietální píštěle (je zničena malá část střeva), částečné (určité množství střevního obsahu vstupuje do eferentní kličky střeva) a úplné (kdy je veškerý střevní obsah vyhozen). Úplné píštěle vznikají při rozsáhlé destrukci střevní stěny, při obliteraci nebo ohnutí abducens kolene a při vzniku ostruhy (viz obr. 60). Labiální píštěle jsou obvykle krátké a rovné. B. A. Vitsyn také rozlišuje etmoidní píštěle, kdy střevní klička připájená k okrajům ruptury rány má několik otvorů pro píštěl.

Abducentní končetina píštěle prochází výraznými změnami v důsledku poklesu nebo ztráty funkce a v důsledku zánětlivého procesu střevních stěn. Při obliteraci vstupu do eferentní kličky střeva se vyvinou velké změny až do prudkého zúžení na určitou vzdálenost.

Střevní píštěle jsou doprovázeny změnami metabolických procesů, dehydratací, hypoproteinémií, poruchami rovnováhy elektrolytů a dalšími ukazateli homeostázy. Jak již bylo uvedeno, čím výše je píštěl lokalizována, tím větší změny v těle způsobuje a tím rychleji vede k nevratné změny v parenchymálních orgánech.

Klinický obraz je charakterizován uvolňováním střevního obsahu z těla, stejně jako příznaky podvýživy a intoxikace. Tady je jeden typický klinický obraz u pacienta s velkou píštělí horní části jejunum. Pacient je často přenášen na nosítkách. Je hubený a bledý, kosti obličejové kostry jsou pevně pokryté kůží, oči se mu neklidně třpytí, pohled řezá, výraz bolestí, rty suché. sténá. Podráždění je slyšet v zasténání, když se kolem něj šustící zaměstnanci nedopatřením dotknou přední stěny jeho břicha. Pokud byl pacient transportován několik hodin, doslova plave v obsahu svých střev a vydává nepříjemný nasládlý zápach. Po odstranění mokrých a kluzkých ručníků a obvazů vznášejících se z břišní stěny na nazelenalých slizničních hmotách se obnaží ostře vtažené břicho s vyčnívajícími žeberními oblouky a kyčelními hřebeny. Kůže kolem píštěle, pokrytá sekretovaným střevním obsahem a někdy i celá břišní stěna, je jasně červená, září, na velké ploše chybí epidermis a samotná kůže je špatně přizpůsobena ochrannou funkci, podávané střevnímu obsahu bohatému na enzymy. Sténání pacienta zesílí a zeslábne. Ječí a chvěje se, když se dotkne pokožky bez epidermis, a vzdychá úlevou, když je rozsáhlý povrch rány pokryt ochrannou pastou.

Z horních úseků střeva se téměř nepřetržitě uvolňuje obsah střeva žlutozelené barvy (obsahuje příměs žluči), pěnivý, tekutý, s vločkami; z píštělí terminálního ilea je výtok hustší, žluté barvy, uvolňuje se v oddělených částech a neobsahuje žádnou příměs nestrávených produktů. Fistuly jsou jistě doprovázeny změnami na okolní kůži, zvláště výrazné u vysokých píštělí tenkého střeva. Výtok z píštělí tenkého střeva tráví přilehlé tkáně a kůži, což celý proces zhoršuje a vyžaduje neustálou péči a speciální prostředky ochrana.

Závažnost symptomů, množství uvolněného střevního obsahu, celkový stav pacienta závisí na povaze píštěle, její velikosti, tvaru a síle způsobená škoda onemocnění, které způsobilo píštěl. Fistuly střeva bez léčby vedou k dehydrataci, vyčerpání a smrti pacienta. K vyřešení dochází zvláště rychle u píštělí počáteční části jejuna.

Diagnostika píštěle tenkého střeva není obtížná. K přesnému vyvození závěru o nemoci stačí prostudovat anamnézu, zjistit příčinu onemocnění a povahu výtoku. Objektivní vyšetření nám umožňuje určit lokalizaci píštěle, její typ, míru změny okolní kůže, charakter a množství výtoku. Diagnostický úkol zahrnuje určení přesné lokalizace píštěle vzhledem k tenkému střevu, vztah zapojené kličky k dalším kličkám a přilehlým orgánům: u tubulárních forem - směr dráhy píštěle atd. U velkých labiformních píštělí je je vhodné vyšetřit píštěl prstem, zjistit stav adduktoru a eferentních konců střeva, závažnost jizevnatého procesu, přítomnost infiltrátu, nádoru, cizího tělesa atd.

Nedílnou součástí výzkumu je aplikace Rentgenové metody: pasáž a fistulojeunografie. Tyto metody umožňují s velkou přesností určit umístění píštěle a vztah postižené kličky k podložním orgánům. Fistulojeunografie pro tubulární píštěle není náročná na provedení. Chcete-li to provést, musíte pro injekční stříkačku Janet vybrat hrot nebo hadičku s průměrem odpovídajícím píštělovému traktu. U malých labiformních píštělí můžete použít obturátorovou trubici doporučenou B. A. Vitsynem (obr. 62).

Nejdůležitější podmínkou v předoperační diagnostice je podrobné studium homeostázy. Podle alespoň, je nutné přesně zohlednit množství přijaté a vypuštěné tekutiny, výsledky obecné analýzy moč a krev, hematokrit, zbytkový dusík krev, chloridy a krevní bílkoviny. Bez toho není možné provést racionální přípravu na operaci.

Obturátorová trubice pro fistulojeunografii - diagnostika píštělí

Léčba pacientů se střevními píštělemi je obtížný, ale obohacující úkol. Svědomitý lékař zažil nejednou velká radost po vyčerpávající a namáhavé práci vynaložené na léčbu zdánlivě beznadějného pacienta.

Klasifikace léčby píštělí tenkého střeva

Při léčbě pacientů s píštělemi tenkého střeva je třeba jasně rozlišit tři stejně důležitá období: 1) předoperační léčba, 2) operace a 3) pooperační léčba.

V období předoperační léčby je nutné zajistit stabilní korekci homeostázy transfuzí požadované množství tekutiny, glukóza, tuky, proteinové přípravky, vitamíny, soli. Pacientovi, zvláště s vysokými píštělemi, by měla být podávána parenterální výživa. Řešení tohoto prvního a nejdůležitějšího úkolu je usnadněno omezením uvolňování střevního obsahu, zajištěním jeho vstupu do eferentního konce střeva, racionální enterální výživou a použitím tzv. léky inhibující sekreci žláz gastrointestinálního traktu. Nedílnou součástí léčby před operací by měly být i léky, které zvyšují obranné reakce organismu a intenzivní léčba povrch rány kolem píštěle.

Korekce homeostázy a parenterální výživa se provádějí podle schémat podrobně popsaných výše. Korekce homeostázy zlepšuje stav pacienta a zvyšuje jeho obranné reakce. Dobrým doplňkem pro tyto účely je použití metyluracilu a dalších prostředků (Eleutherococcus, tinktura z kořene ženšenu, pantokrin), které zvyšují obranné reakce organismu. Inhibice funkce žláz trávicího traktu se dosahuje podáváním atropinu (ml 0,1% roztoku 2x denně pod kůži), předepisováním sody bikarbóny (2-4 gramy denně per os). B. A. Vitsyn doporučuje periodické podávání opia (6-8 kapek 3x denně po dobu 10 dnů).

Dietoterapie má velký význam. Výživa musí být podávána ústy a přes abducentní končetinu píštěle pomocí katétru. Enterální výživa by neměla být ukončena. Stravování se doporučuje 5-6x denně.

Obturátor a ponorná trubice pro léčbu píštělí tenkého střeva

Obturator pro léčbu píštělí tenkého střeva

Hlavní fáze operace píštělí tenkého střeva

B. A. Vitsyn dodržuje dietu N. K. Mullera, která zahrnuje 3x jíst pevnou stravu a 2x tekutou stravu. Složení: masité pokrmy - ve formě parních řízků, vejce naměkko, omeleta s mlékem, pyré se zakysanou smetanou, máslo 20-30 g na jídlo, bílý chléb, sušenky, sušenky, cukr, natvrdo uvařené cereálie (krupice, rýže), pudink, nudle, želé, pěny, želé; vitamíny ve formě šťáv popř čistá forma. Plán racionální výživy doporučuje Z. M. Evenshtein (1974). Jonas (1953) píše o dobrém účinku krmení pacientů arašídy namočenými ve slané vodě s vyloučením jiných potravin.

K mechanickému oddálení uvolňování střevního obsahu se používají různé pelota, ponorné trubičky a obturátory, které jsou navrženy v souladu s charakteristikou píštěle. Zde potřebujeme prvky kreativity, vytrvalosti a trpělivosti Pro názornost uvádíme některé kresby z děl B. A. Vitsyna (obr. 63, 64). Tremolieres a kol. (1963) k neutralizaci proteolytických enzymů se oblast píštěle zavlažuje roztokem kyseliny mléčné 4,5:1000, střevní obsah je neustále odsáván hadičkou zavedenou do lumen střeva. Kromě toho jsou pacientům předepsány vysoce kalorické potraviny, které zanechávají málo toxinů, krevní transfuze, proteinové léky, vitamíny a injekce atropinu.

Ošetření kůže kolem píštěle vyžaduje velkou pozornost a péči. Mnoho nabízených různé prostředky chrání pokožku před trávicím působením střevního obsahu. Všechny však nejsou dostatečně účinné a vyžadují pravidelnou výměnu a kombinované použití.

Někteří autoři (B. A. Vitsyn; A. I. Borisov, 1967 aj.) používají otevřená metoda ošetření píštělí, používání koupelí a zajištění částečné evakuace obsahu z píštěle. A.I. Borisov používá filmotvornou kapalinu SBV-14 k ochraně pokožky s vysokými píštělemi.

Pacienti potřebují časté převazy. Pro získání pozitivní výsledek Lékař by neměl pacienta opustit. Pro takové pacienty je nutné vytvořit samostatnou ošetřovatelskou stanici a určit lékaře, který je zcela osvobozen od ostatních povinností.

Předpokladem léčby je boj se zánětem tkání v okolí píštěle, který se provádí všemi dosavadními léčebnými prostředky a lze jej v případě potřeby doplnit otevřením netěsností, předepsáním ve vodě rozpustných sulfonamidových léků, popř. , speciální indikace, antibiotika.

Během celé léčby je nutné sledovat funkci tlustého střeva a urychleně ho uvolňovat ze stolice.

Pod vlivem intenzivní konzervativní léčby lze dosáhnout zhojení tubulárních píštělí. Labiální píštěle zpravidla nereagují na konzervativní léčbu.

Bylo navrženo mnoho metod chirurgické léčby střevních píštělí. Nebudeme se zdržovat rozborem těchto metod a jejich hodnocením. Zde jsou jen základní principy, které zajišťují trvalý úspěch. Při operaci tenkého střeva je třeba jasně pamatovat na nutnost pečlivé, šetrné chirurgické techniky, prudké inhibice regeneračních schopností tkání v místě patologického procesu, snížení obranné reakce pacienta a nutnost zajistit prevenci infekcí. Tyto myšlenky by měly tvořit základ chirurgické léčby.

Při operacích píštělí tenkého střeva existují extraperitoneální a intraperitoneální přístupy. Extraperitoneální přístupy lze použít pouze u malých přímých tubulárních píštělí, které umožňují operaci bez poškození stěny píštěle.

Břišní stěna se důkladně ošetří 2% roztokem chloraminu, poté se osuší ubrouskem a dvakrát se namaže jódem. Kolem vnějšího otvoru píštěle se umístí kabelová sutura vyrobená ze silné nylonové nitě, na píštěl se umístí gázová kulička mírně navlhčená 2% roztokem chloraminu a sutura se přes kuličku pevně přiváže. Pomocí dvou sbíhajících se oválných řezů se tkáně nařežou 2 cm od sutury kabelky a vypreparují vrstvu po vrstvě, přičemž se drží blízko píštěle, ale bez jejího poškození. Fistula je oddělena od střevní stěny, která je izolována od srůstů v takové oblasti, která vám umožní snadno vyříznout píštěl a aplikovat dvoupatrový steh. Pokud se to nepodaří, musíte ránu v klidu roztáhnout a břišní dutinu otevřít. Fistula se vyřízne a střevní rána se sešije přerušovanými stehy ve dvou vrstvách, čímž se zajistí kontakt mezi serózními membránami. K aplikaci stehů používáme tenkou (0,01 cm) monolitickou nylonovou nit. Do rány se na 2 minuty umístí ubrousek bohatě navlhčený 0,5% roztokem chloraminu. V tuto chvíli ošetřete ruce 2% roztokem chloraminu. Rána je pevně sešita. V některých případech můžete nechat proužek gumy na rukavicích nasazený jeden den.

Labiální píštěle a velké tubulární píštěle podléhají chirurgickému ošetření z dutiny břišní. Po pečlivém ošetření přední břišní stěny je široké operační pole ohrazeno prostěradly. Na píštěl přiložte gázový tampon navlhčený 2% roztokem chloraminu (vyždímaný) a přikryjte ho malým ručníkem. Poté je operační pole opět oploceno, do kterého nyní píštěl nespadá. V závislosti na velikosti a umístění píštěle se k širokému otevření břišní dutiny používá nejvhodnější řez. Opatrně oddělte adheze, které jste předtím infiltrovali roztokem novokainu, a přibližte se k patologickému substrátu (střevní klička, konglomerát kliček). Pak je potřeba pečlivě porozumět vztahům orgánů, jasně identifikovat adduktor a abducentní končetiny střeva a každou z nich přivázat blíže k břišní stěně silnou nití a upnout Kocherovou svorkou 2 cm od ligatury. Poté, chráněním břišní dutiny vyždímanými ubrousky navlhčenými v 0,5% roztoku chloraminu, překřížíte oba konce mezi ligaturou a svorkou a pahýly namažete 2% roztokem chloraminu a jódem. Po oplocení oblasti střeva, která má být odstraněna ubrouskem navlhčeným v 0,5% roztoku chloraminu, se kontinuita střeva obnoví aplikací end-to-end anastomózy (obr. 65). Poté se vypreparuje pobřišnice a částečně svaly kolem odcházejícího segmentu střeva: při krvácení se cévy podvážou a odstraněná část střeva se opět překryje ubrouskem s roztokem chloraminu.

Dále jeden z asistentů otevře oblast píštěle tak, aby operační pole nebyla komunikována (druhý asistent zvedne ručník a přidrží jej, oplotí hlavní chirurgické pole); odstraňte ručník a ubrousek pomocí nástrojů; znovu zpracovat chirurgické pole. Do píštěle se těsně vloží vyždímaná (po navlhčení ve 2% roztoku chloraminu) ubrousek a na okraji píštěle se provedou řezy kůže a podkoží. Pomocí přerušovaných stehů přes ubrousek se sešijí vnitřní okraje ran a píštěl je zcela izolována. Dále, postupnou disekcí tkáně, proniknou do břišní dutiny, vyříznou lék z břišní stěny a vyjmou je ubrouskem, který dodává operující chirurg spolu s lékem z dutiny břišní. Lék je nutné vyříznout šetrně, aby se v budoucnu nedostala pooperační kýla.

Do břišní dutiny se vstříkne 150-200 ml 0,8% roztoku methyluracilu s 1 000 000 jednotkami penicilinu a rána se pevně sešije. Pokud máte pochybnosti o kompletní anastomóze a stavu tkání, můžete jako drenáže ponechat gumové proužky a tenké syntetické hadičky.

Popsanou techniku nelze použít u mnohočetných píštělí tenkého střeva, které vznikly po eventtraci a opakované divergenci okrajů rány. V takových případech je nutné vyříznout okraje rány, izolovat postižené střevní kličky a resekovat je ve zdravé tkáni. U těchto pacientů může být sešití rány břišní stěny obtížné a závisí na tom úspěšnost operace. V takových situacích aplikujeme stehy ve tvaru písmene U, ustoupíme od okrajů rány o 2-3 cm a vzdáváme hold zkušenostem chirurgů z dávné minulosti a zavážeme je knoflíky.

Na základě výše uvedených principů léčby a pečlivého provádění popsané operační techniky jsme provedli sérii rekonstrukčních operací u velmi vážně nemocných a nepamatujeme si neúspěchy.