Cíl léčby: dosažení úplné, částečné regrese nádorového procesu nebo jeho stabilizace, odstranění závažných doprovodných symptomů.
Taktika léčby
Nemedikamentózní léčba IA
Stacionární režim, fyzický a emoční odpočinek, omezení četby tištěných a uměleckých publikací, sledování televize. Výživa: dieta č. 7 - bez soli. Pokud je stav pacienta uspokojivý, „obecná tabulka č. 15“.
Medikamentózní léčba IA
1. Dexamethason, od 4 do 30 mg denně, v závislosti na závažnosti celkového stavu, intravenózně, na začátku speciální léčby nebo po celou dobu hospitalizace. Používá se také, když se objeví epizody konvulzivních záchvatů.
2. Manitol 400 ml, intravenózně, používá se k dehydrataci. Maximální preskripce je 1x za 3-4 dny, po celou dobu hospitalizace spolu s léky obsahujícími draslík (asparkam, 1 tableta 2-3x denně, panangin, 1 tableta 2-3x denně).
3. Furosemid – „smyčkové diuretikum“ (Lasix 20-40 mg) se používá po podání mannitolu k prevenci „rebound syndromu“. Používá se také samostatně v případě epizod křečových záchvatů a zvýšeného krevního tlaku.
4. Diakarb - diuretikum, inhibitor karboanhydrázy. Užívá se k odvodnění v dávce 1 tableta 1x denně, ráno, spolu s léky obsahujícími draslík (asparkam 1 tableta 2-3x denně, panangin 1 tableta 2-3x denně).
5. Bruzepam roztok 2,0 ml - benzodiazepinový derivát používaný při epizodách křečových záchvatů nebo k jejich prevenci při vysoké křečové pohotovosti.
6. Karbamazepin je antikonvulzivní lék se smíšeným neurotransmiterovým účinkem. Užívejte 100-200 mg 2krát denně po celý život.
7. Vitamíny skupiny B - vitamíny B1 (thiamin bromid), B6 (pyridoxin), B12 (kyanokobalamin) jsou nezbytné pro normální činnost centrálního a periferního nervového systému.
Seznam terapeutických opatření v rámci VSMP
Jiná léčba
Radiační terapie: Zevní radiační terapie nádorů mozku a míchy, používaná v pooperačním období samostatně, k radikálním, paliativním nebo symptomatickým účelům. Je také možné provádět simultánní chemoterapii a radioterapii (viz níže).
V případě relapsů a pokračujícího růstu nádoru po dříve provedené kombinované nebo komplexní léčbě, kde byla použita radiační složka, je možné opakované ozařování s povinným zohledněním faktorů VDF, EDC a lineárně-kvadratického modelu.
Paralelně se provádí symptomatická dehydratační terapie: mannitol, furosemid, dexamethason, prednisolon, diakarb, asparkam.
Indikacemi pro předepisování zevní radiační terapie je přítomnost morfologicky prokázaného maligního nádoru, dále diagnostika založená na klinických, laboratorních a instrumentálních výzkumných metodách a především údaje z vyšetření CT, MRI, PET.
Dále se radiační léčba provádí u nezhoubných nádorů mozku a míchy: adenomy hypofýzy, nádory ze zbytků hypofýzy, nádory ze zárodečných buněk, nádory mozkových blan, nádory parenchymu epifýzy, nádory prorůstající do lebeční dutina a páteřní kanál.
Technika radiační terapie
Zařízení: Externí radiační terapie se provádí v konvenčním statickém nebo rotačním režimu na gama terapeutických zařízeních nebo lineárních elektronových urychlovačích. Pro pacienty s mozkovými nádory je nutné vyrábět individuální fixační termoplastické masky.
Za přítomnosti moderních lineárních urychlovačů s vícezdvihovým (vícelistým) kolimátorem, rentgenových simulátorů s nástavcem pro výpočetní tomografii a počítačového tomografu, moderních plánovacích dozimetrických systémů je možné provádět nové technologické ozařovací techniky: objemové (konformní) ozařování v 3-D režimu, terapie intenzivně modulovaným paprskem, stereotaktická radiochirurgie mozkových nádorů, obrazem řízená radioterapie.
Režimy frakcionace dávky v průběhu času:
1. Klasický frakcionační režim: ROD 1,8-2,0-2,5 Gy, 5 frakcí týdně. Dělený nebo kontinuální kurz. Až SOD 30,0-40,0-50,0-60,0-65,0-70,0 Gy v konvenčním režimu a SOD 65,0-75,0 Gy v konformním nebo intenzivně modulovaném režimu.
2. Multifrakcionační režim: ROD 1,0-1,25 Gy 2krát denně, po 4-5 a 19-20 hodinách do ROD 40,0-50,0-60,0 Gy v konvenčním režimu.
3. Způsob průměrné frakcionace: ROD 3,0 Gy, 5 frakcí týdně, SOD - 51,0-54,0 Gy v konvenčním režimu.
4. „Ozáření páteře“ v klasickém frakcionačním režimu ROD 1,8-2,0 Gy, 5 frakcí týdně, SOD od 18,0 Gy do 24,0-36,0 Gy.
Standardní léčbou po resekci nebo biopsii je tedy frakcionovaná lokální radioterapie (60 Gy, 2,0-2,5 Gy x 30; nebo ekvivalentní dávka/frakcionace) IA.
Zvýšení dávky na více než 60 Gy neovlivnilo účinek. U starších pacientů, stejně jako u pacientů se špatným výkonnostním stavem, se obvykle navrhuje použití krátkých hypofrakcionovaných režimů (např. 40 Gy v 15 frakcích).
V randomizované studii fáze III byla radioterapie (29 x 1,8 Gy, 50 Gy) lepší než nejlepší symptomatická terapie u pacientů starších 70 let.
Metoda simultánní chemoterapie a radioterapie
Předepisuje se hlavně u maligních mozkových gliomů G3-G4. Technika radiační terapie se provádí podle výše uvedeného schématu v konvenčním (standardním) nebo konformním režimu ozařování, kontinuálním nebo děleným průběhem na pozadí monochemoterapie přípravkem Temodal 80 mg/m2 perorálně, po celý průběh radiační terapie (na dny radiační terapie a víkendy, ale ne 42-45krát).
Chemoterapie: je předepisován pouze pro maligní nádory mozku v adjuvantním, neoadjuvantním, nezávislém režimu. Je také možné provádět simultánní chemoterapii a radioterapii.
Pro maligní gliomy mozku:
Pro meduloblastomy:
Závěrem lze konstatovat, že konkomitantní a adjuvantní chemoterapie temozolomidem (temodální) a lomustinem pro glioblastom prokázala významné zlepšení mediánu a 2letého přežití ve velké randomizované studii IA.
Ve velké randomizované studii adjuvantní chemoterapie s prokarbazinem, lomustinem a vinkristinem (režim PCV) nezlepšila přežití u IA.
Na základě rozsáhlé metaanalýzy však může chemoterapie nitrosomočovinou zlepšit přežití u vybraných pacientů.
Avastin (bevacizumab) je cílený lék, návod k jeho použití obsahuje indikace k léčbě maligních gliomů stupně III-IV (G3-G4) - anaplastické astrocytomy a multiformní glioblastom. V současné době probíhají rozsáhlé klinické randomizované studie o jeho použití v kombinaci s irinotekanem nebo temozolomidem u maligních gliomů G3 a G4. Byla stanovena předběžně vysoká účinnost těchto chemoterapie a režimů cílené terapie.
Chirurgická metoda: provádí v neurochirurgické nemocnici.
Léčba nádorů CNS je v naprosté většině případů chirurgická. Spolehlivá diagnóza nádoru sama o sobě umožňuje považovat chirurgickou intervenci za indikovanou. Faktory limitující možnosti chirurgické léčby jsou specifická lokalizace nádoru a povaha jeho infiltrativního růstu v oblasti tak životně důležitých částí mozku, jako je mozkový kmen, hypotalamus a podkorové uzliny.
Obecnou zásadou v neuroonkologii je přitom touha odstranit nádor co nejúplněji. Paliativní operace jsou nezbytným opatřením a jsou obvykle zaměřeny na snížení intrakraniálního tlaku, když nelze odstranit nádor na mozku nebo na snížení komprese míchy v podobné situaci způsobené neodstranitelným intramedulárním nádorem.
1. Celkové odstranění nádoru.
2. Mezisoučet odstranění nádoru.
3. Resekce nádoru.
4. Kraniotomie s odběrem biopsie.
5. Ventrikulocisternostomie (Torkildsenův postup).
6. Ventrikuloperitoneální zkrat.
Chirurgický zákrok je tedy obecně uznávaným primárním léčebným přístupem ke snížení objemu nádoru a získání materiálu pro ověření. Resekce tumoru má prognostickou hodnotu a může poskytnout výhody při snaze o dosažení maximální cytoredukce.
Preventivní opatření
Soubor preventivních opatření pro maligní novotvary centrálního nervového systému se shoduje s těmi pro jiné lokalizace. Jde především o zachování ekologie životního prostředí, zlepšení pracovních podmínek v nebezpečných odvětvích, zkvalitnění zemědělských produktů, zlepšení kvality pitné vody atd.
Další správa:
1. Pozorování onkologem a neurochirurgem v místě bydliště, vyšetření 1x za čtvrtletí, první 2 roky, poté 1x za 6 měsíců, 2 roky, poté 1x ročně s přihlédnutím k výsledkům MRI nebo CT snímků. .
2. Pozorování sestává z klinického hodnocení, zejména funkce nervového systému, záchvatové poruchy nebo ekvivalentů a použití kortikosteroidů. Pacienti by měli co nejdříve omezit užívání steroidů. Žilní trombóza je často pozorována u pacientů s inoperabilními nebo recidivujícími nádory.
3. Laboratorní hodnoty se nestanovují, s výjimkou pacientů, kteří dostávají chemoterapii (klinický krevní obraz), kortikosteroidy (glukóza) nebo antikonvulziva (klinický krevní obraz, jaterní testy).
4. Instrumentální pozorování: MRI nebo CT - 1-2 měsíce po ukončení léčby; 6 měsíců po posledním vystoupení na kontrolní vyšetření; následně 1krát za 6-9 měsíců.
Seznam základních a doplňkových léků
Nezbytné léky: viz léčba drogami a chemoterapie výše (ibid.).
Doplňkové léky: dodatečně předepsané léky konziliárními lékaři (oftalmolog, neurolog, kardiolog, endokrinolog, urolog a další) nutné k prevenci a léčbě případných komplikací doprovodných onemocnění nebo syndromů.
Ukazatele účinnosti léčby a bezpečnosti diagnostických a léčebných metod
Pokud lze posoudit odpověď na léčbu, pak by mělo být provedeno vyšetření MRI. Zvýšení kontrastu a očekávaná progrese nádoru, 4-8 týdnů po ukončení radioterapie podle MRI dat, může být artefaktem (pseudoprogrese), pak by měla být provedena opakovaná MRI studie po 4 týdnech. Scintigrafie mozku a PET sken, pokud je indikováno.
Odpověď na chemoterapii se posuzuje podle kritérií WHO, ale je třeba vzít v úvahu také stav funkce nervového systému a použití kortikosteroidů (McDonaldova kritéria). Zvýšení celkového přežití a pacientů bez progrese po 6 měsících je platným cílem terapie a naznačuje, že z léčby profitují i pacienti se stabilním onemocněním.
1. Kompletní regrese.
2. Částečná regrese.
3. Stabilizace procesu.
4. Progrese.
Hlavní novinkou je nutnost stanovení molekulárně genetického podtypu nádoru při stanovení diagnózy. Vnímám to jako velký krok k personalizaci směrem ke stanovení léčebné taktiky a prognózy v běžné praxi, i když problém samozřejmě spočívá spíše v nedostatku technologických možností (zejména u nás bohužel).
Shrnutí hlavních změn ve WHO klasifikaci nádorů CNS z roku 2016:
1. Byl formulován koncept, jak jsou diagnózy nádorů CNS strukturovány v molekulární éře
2. Základní rekonstrukce difuzních gliomů, kombinující geneticky definované formy
3. Základní rekonstrukce meduloblastomů se sjednocením geneticky podmíněných forem
4. Rozsáhlá rekonstrukce jiných embryonálních nádorů, kombinování geneticky definovaných forem a odstranění termínu "primitivní neuroektodermální nádor"
5. Konsolidace geneticky definovaných variant ependymomů
6. Inovativní, osobitý přístup v pediatrii, včetně identifikace nových, geneticky definovaných forem
7. Přidání nově vybraných tvarů a možností, vzorů
A. IDH-divoký typ a IDH-mutantní varianta glioblastomů (formy)
b. Difuzní gliom střední linie, H3 K27M - mutace (forma)
C. Embryonální tumor s vícevrstvými růžicemi, C19MC- alterace (forma)
d. Ependymom, RELA-pozitivní (forma)
E. Difuzní leptomeningeální glioneuronální tumor (forma)
F. Anaplastické PXA (forma)
G. Epiteliální glioblastom (varianta)
h. Glioblastom s primitivní neuronální složkou (vzorem)
8. Zkratky starých tvarů, varianty a termíny
A. gliomatosis cerebri
b. protoplazmatické a fibrilární varianty astrocytomu
C. buněčná varianta ependymomu
d. termín: primitivní neuroektodermální tumor
9. Přidání mozkové invaze jako kritéria pro atypický meningeom
10. Rekonstrukce solitárních fibrózních tumorů a hemangiopericytomů (SFT/HPC) jako jedna z forem a adaptace stagingového systému k uspořádání těchto změn
11. Zvětšení a transformace forem, včetně tumoru pochvy nervu s přidáním tumoru hybridního pouzdra nervu a separace melanocytárního schwannomu a dalších schwannomů
12. Nárůst forem, včetně hematopoetických/lymfoidních nádorů centrálního nervového systému (lymfomy a histiocytární nádory.
DIFUZNÍ GLIOMY
Dříve byly všechny astrocytární tumory sloučeny do 1 skupiny, nyní jsou difuzní infiltrativní gliomy (astrocytární nebo oligodendrogliální) kombinovány dohromady: nejen na základě charakteristik jejich růstu a vývoje, ale spíše na základě společných řidičských mutací v IDH1 a IDH2 geny. Z patogenetického hlediska to poskytuje dynamickou klasifikaci, která je založena na fenotypu a genotypu; z prognostického hlediska se jedná o skupiny nádorů s podobnými prognostickými markery; z hlediska taktiky léčby se jedná o návod k použití terapie (konvenční nebo cílené) u biologicky a geneticky podobných forem.
V této klasifikaci difuzní gliomy zahrnují astrocytární tumory stadia 2 a 3, oligodendrogliomy stadia 2 a 3, glioblastomy stadia 4 a příbuzné difuzní dětské gliomy. Tento přístup nám umožňuje odlišit astrocytomy, které mají omezenější růstové vzorce, vzácné dědičné mutace IDH a časté mutace BRAF (pilocytární astrocytom, pleomorfní xanthoastrocytom) nebo mutace TSC1/TSC2 (subepindymální obrovskobuněčný astrocytom) od difuzních gliomů. Jinými slovy, difuzní astrocytom a oligodendroblastomy jsou nosologicky podobnější než difuzní astrocytom a pilocytární astrocytom; Rodokmen byl překreslen.
Difuzní astrocytom a anaplastický astrocytom
Difúzní astrocytom stadia 2 a anaplastický astrocytom stadia 3 jsou nyní rozděleny do kategorií IDH-mutantní, IDH-divoký typ a NOS. U nádorů stadia 2 a 3 bude většina případů s IDH-mutantní variantou, pokud je k dispozici detekce mutace. Pokud IHC mutace R132H proteinu IDH1 a sekvenační mutace v kodonu 132 genu IDH1 a v kodonu 172 genu IDH nejsou identifikovány nebo nejsou identifikovány pouze mutace v 132 genu IDH1 a v kodonu 172 genu IDH , pak lze vzorek klasifikovat jako IDH-divoký typ. Je třeba mít na paměti, že difuzní astrocytomy divokého typu IDH jsou extrémně vzácné a je třeba se vyvarovat chybné diagnóze gangliogliomů; Kromě toho jsou vzácné také anaplastické astrocytomy divokého typu IDH a tyto nádory mají často genetické rysy glioblastomů divokého typu IDH. Pokud není možná úplná identifikace mutací IDH, diagnóza zní difuzní astrocytom NOS nebo anaplastický astrocytom NOS. U případů s mutací IDH je prognóza příznivější.
Z klasifikace byly odstraněny 2 varianty difuzního astrocytomu: protoplazmocytární astrocytom a fibrilární astrocytom. Mutací IDH je tedy pouze gemistocytární astrocytom jako varianta difuzního astrocytomu. Gliomatosis cerebri byla také odstraněna z klasifikace.
GLIOBLASTOM
Glioblastomy se dělí na glioblastomy IDH divokého typu (asi 90 % případů), které odpovídají nejčastěji klinicky definovaným primárním nebo de novo glioblastomům a převažují u pacientů starších 55 let; glioblastomy IDH-mutantního typu (asi 10 % případů), které odpovídají tzv. sekundárním glioblastomům s primárním difuzním gliomem nízkého stadia a častěji se vyskytují u mladých pacientů (tab. 4); a glioblastom NOS, diagnóza pro případy, kdy není možná úplná identifikace mutace IDH.
Jedna podmíněně nová varianta glioblastomu byla zavedena do klasifikace: epiteloidní glioblastom. Obrobuněčný glioblastom a gliosarkom jsou tedy kombinovány pod termínem IDH glioblastom divokého typu. Epiteloidní glioblastomy jsou charakterizovány velkými epiteloidními buňkami s eozinofilní cytoplazmou, vezikulárním chromatinem (charakteristika barvení buněk při malém množství chromatinu????), prominentním jádrem (podobně jako melanomové buňky), někdy s přítomností rhabdoidních buněk. Častější u dětí a mladých dospělých, obvykle povrchové cerebrální nebo diencefalické léze, je běžná mutace BRAF V600E (lze určit pomocí IHC).
Rhabdoidní glioblastom byl odlišen od podobných epiteloidních glioblastomů na základě ztráty exprese INI1. Epiteloidní glioblastomy, IDH-divokého typu, mají často několik dalších molekulárních charakteristik konvenčních dospělých IDH-divokých glioblastomů, jako je amplifikace EGFR a ztráta chromozomu 10; na druhé straně je častá hemizygotní delece ODZ3. Takové případy mohou být často spojeny s prekurzorem nízkého stadia, který často vykazuje charakteristiky pleomorfního astrocytomu
Histologická klasifikace
Základem většiny existujících klasifikací nádorů CNS byla klasifikace Bailyho a Cushinga (1926), postavená na histogenetickém principu; v SSSR byla nejčastější modifikace modifikace L. I. Smirnova (1951) a B. S. Chominského (1962). Předpokládalo se, že buněčné složení neuroektodermálních nádorů (samotných mozkových nádorů) odráží jedno nebo druhé stádium vývoje různých buněk zralé nervové tkáně; název nádoru je určen embryonálním prvkem, který se nejvíce podobá objemu nádorových buněk; stupeň malignity je určen závažností buněčné anaplazie, povahou růstu (invazivní, neinvazivní) a dalšími biologickými charakteristikami nádoru.
Stávající terminologická nejednotnost mezi různými klasifikacemi se stala v roce 1976 jedním z hlavních motivačních důvodů pro vypracování Mezinárodní (WHO) histologické klasifikace nádorů centrálního nervového systému.
V roce 1993 však WHO přijala novou histologickou klasifikaci nádorů CNS. Podkladem pro provedené změny byly výsledky mnohaletého výzkumu morfologů v oblasti hloubkového studia histogeneze nádorů, cytoarchitektoniky a biochemie nádorových buněk, faktorů a kinetiky jejich růstu. K řešení těchto problémů byly použity různé moderní techniky, mezi nimiž zvláště významné místo zaujímaly imunohistochemické a ultrastrukturální imunocytochemické studie.
Některé z nádorů přesněji našly své místo v klasifikaci postavené, stejně jako předchozí, na histogenetickém principu; byla odstraněna řada terminologických nepřesností. Sekce se seznamem cévních malformací byla vyřazena z klasifikace nádorů centrálního nervového systému.
Velká pozornost byla věnována studiu faktorů „agresivního“ růstu některých nádorů a jejich tendence k recidivám po chirurgické léčbě.
Autoři nové klasifikace proto považovali za účelné opustit princip navržený v klasifikaci WHO (1976) stanovení stupně malignity nádoru na základě délky života pacientů po „radikální“ operaci. Navrhuje se podrobně zhodnotit takové znaky, jako jsou jaderné atypie, buněčný polymorfismus, mitotická aktivita, endoteliální nebo vaskulární proliferace a přítomnost nekrózy - v přímé závislosti na počtu přítomných znaků je stanoven stupeň malignity každého konkrétního nádoru.
MEZINÁRODNÍ (WHO) HISTOLOGICKÁ KLASIFIKACE NÁDORŮ CENTRÁLNÍHO NERVOVÉHO SYSTÉMU (1993)
Nádory neuroepiteliální tkáně
A. Astroscal tumory
1. Astrocytom: fibrilární, protoplazmatický, smíšený
2. Anaplastický (maligní) astrocytom
3. Glioblastom: velkobuněčný glioblastom, gliosarkom
4. Piloidní astrocytom
5. Pleomorfní xanthoastrocytom
6. Subependymální obrovskobuněčný astrocytom (obvykle spojený s tuberózní sklerózou)
B. Oligodendrogliální nádory
1. Oligodendrogliom
2. Anaplastický (maligní) oligodendrogliom
B. Ependymální nádory
1. Ependymom: denzní buňky, papilární, epiteliální, čiré buňky, smíšené
2. Anaplastický (maligní) ependymom
3. Myxopapilární ependymom
4. Subependymom
D. Smíšené gliomy
1. Smíšený oligoastrocytom
2. Anaplastický (maligní) oligoastrocytom
3. Jiné nádory
D. Nádory, choroidální plexus
1. Papilom choroidálního plexu
2. Karcinom choroidálního plexu
E. Neuroepiteliální nádory neznámého původu
1. Astroblastom
2. Polární spongioblastom
3. Gliomatóza mozku
G. Neuronální a smíšené neuronálně-gliové nádory
1. Gangliocytom
2. Dysplastický gangliocytom mozečku
3. Desmoplastický infantilní gangliogliom
4. Dysembryoplastický neuroepiteliální tumor
5. Gangliogliom
6. Anaplastický (maligní) gangliogliom
7. Centrální neurocytom
8. Čichový neuroblastom - esthesioneuroblastom (volba: čichový neuroepiteliom)
3. Nádory šišinky
1. Pineocytom
2. Pineoblastom
3. Smíšený pineocytom-pineoblastom
I. Embryonální nádory
1. Meduloepiteliom
2. Neuroblastom (možnost: ganglioneuroblastom)
3. Ependymoblastom
4. Retinoblastom
5. Primitivní neuroektodermální tumory (PNETs) s polymorfismem buněčné diferenciace: neuronální, astrocytární, ependymální aj.
a) meduloblastom (možnosti: medulomyoblastom, melanocelulární meduloblastom) b) mozkové nebo míšní PNET
II. Nádory hlavových a míšních nervů
1. Schwannom (neurilemom, neurinom): denzní buněčný, plexiformní, melanotický
2. Neurofibrom: nodulární, plexiformní
3. Zhoubný nádor pochev periferních nervů (neurogenní sarkom, anaplastický neurofibrom, „maligní schwannom“)
III. Nádory mozkových blan
A. Nádory vycházející z meningoteliálních buněk mozkových blan
1. Meningiom: meningoteliomatózní, smíšený, fibrózní, psamomatózní, angiomatózní, metaplastický (xantomatózní, osifikovaný, chrupavčitý atd.) atd.
2. Atypický meningiom
3. Anaplastický (maligní) meningiom
a) s možnostmi
b) papilární
B. Nemeningeální nádory mozkových blan
1. Mezenchymální nádory
1) benigní nádory
a) osteochondrální nádory
b) lipom
c) fibrózní histiocytom
2) zhoubné nádory
a) hemangiopericytom
b) chondrosarkom
c) mezenchymální chondrosarkom
d) maligní fibrózní histiocytom
e) rabdomyosarkom
e) sarkomatóza membrán
3) primární melanocelulární léze
a) difuzní melanóza
b) melanocytom
c) maligní melanom (včetně meningeální melanomatózy)
2. Nádory nejisté histogeneze
a) hemangioblastom (kapilární hemangioblastom, angioretikulom)
IV. Lymfomy a nádory krvetvorné tkáně
1. Primární maligní lymfomy
2. Plazmocytom
3. Granulocytární sarkom
V. Nádory ze zárodečných buněk
1. Germinom
2. Embryonální karcinom
3. Nádor žloutkového váčku (nádor epidermálního sinusu)
4. Choriokarcinom
5. Teratom: zralý, nezralý, maligní
6. Smíšené nádory
VI. Cysty a nádorové procesy
1. Cysta Rathkeho váčku
2. Epidermoidní cysta (cholesteatom)
3. Dermoidní cysta
4. Koloidní cysta třetí komory
5. Enterogenní cysta
6. Neurogliální cysta
7. Nádor z granulárních buněk (choristom, pituicytom)
8. Neuronální hamartom hypotalamu
9. Nosní gliální heterotopie
10. Plasmacelulární granulom
VII. Nádory oblasti sella
1. Adenom hypofýzy
2. Karcinom hypofýzy
3. Kraniofaryngiom
VIII. Růst nádorů z okolních tkání
1. Paragangliom (chemodektom, tumor jugulárního glomu)
2. Chordoma
3 Chondrom (včetně chondrosarkomu)
4. Karcinom (karcinom skvamózních buněk nosohltanu, adenoidně cystický karcinom)
VĚDECKÉ RECENZE
© BTOROEV Y.K. - 2009
O NOVÝCH NOSOLOGICKÝCH FORMÁCH KLASIFIKACE NÁDORŮ CENTRÁLNÍHO NERVOVÉHO SYSTÉMU WHO (čtvrté vydání, 2007)
Yu.K. Batorojev
(Irkutský státní ústav pro pokročilé vzdělávání lékařů, rektor - doktor lékařských věd, prof. V.V. Shprakh, odd.
onkologie, prim - doktor lékařských věd, prof. V.V. Dvorničenko)
Souhrn. Je prezentován původní překlad WHO klasifikace nádorů centrálního nervového systému, znovu vydaný v roce 2007, včetně popisu některých nových nosologií zohledňujících moderní morfogenetické koncepty. Je uvedena gradace stupně malignity a ICD-onkologické kódy. Je uveden stručný popis dědičných nádorových syndromů spojených s výskytem nádorů nervového systému.
histologická klasifikace WHO, nádory centrálního nervového systému.
O NOVÝCH NOSOLOGICKÝCH FORMACH ČTVRTÉHO VYDÁNÍ KLASIFIKACE NÁDORŮ CENTRÁLNÍHO NERVOVÉHO SYSTÉMU (2007)
Y.K. Batoroev (Irkutský státní institut pro pokročilá lékařská studia)
Souhrn. Byl předložen původní překlad klasifikace nádorů centrálního nervového systému Světové zdravotnické organizace (WHO), překlad čtvrtého vydání vydaného v roce 2007, uvádí několik nových nozologických forem. Histologické varianty byly přidány, pokud existovaly důkazy o odlišné věkové distribuci, umístění, genetickém profilu nebo klinickém chování. Bylo aktualizováno klasifikační schéma WHO a sekce o genetických profilech a na seznam familiárních nádorových syndromů typicky postihujících nervový systém byl přidán predispoziční syndrom.
Klíčová slova: WHO klasifikace, nádory centrálního nervového systému.
V práci onkologických institucí je nesmírně důležitá jednotná rubrika, názvosloví a klasifikace. Jedná se o komunikační jazyk onkologů, chemoterapeutů, radiologů, chirurgů, internistů různých profilů a patomorfologů; měla by být co nejjednodušší, jasná, přístupná a mezinárodní. Při zahájení překladu WHO klasifikace nádorů nervového systému (NS) autoři jasně pochopili současný stav patologických a statistických služeb v Rusku - jeho hlavním městě, regionálních centrech a ve vnitrozemí. Vzhledem k nedostatku moderních klasifikací WHO v ruštině používá většina patologů a lékařských statistiků v naší zemi různé klasifikace nádorů. Mnoho patohistologů používá zastaralou „ženevskou“ klasifikaci WHO nádorů centrálního nervového systému z roku 1979, klasifikaci z vynikající monografie pro tato léta (1969) od B.S. Chominskij a lékařská statistika - MKN-10. Jak se fakta, někdy paradoxní, získaná pomocí nových molekulárně biologických metod diagnostiky nádorů nashromáždila a byla pochopena, stala se zřejmá potřeba revidovat klasifikaci nádorů WHO. V roce 1993 se pod vedením P. Kleuhuese, P. Burgera a B. Shceithauera objevila přepracovaná, druhá verze klasifikace nádorů CNS. Od roku 2000 začala Mezinárodní agentura pro výzkum rakoviny, Lyon, Francie (International Agency for Research Cancer - IARC), která je strukturální jednotkou WHO, vydávat třetí a v roce 2007 čtvrtou sérii tzv. modré knihy“, které dostaly své jméno díky charakteristickému logu) -
histologické klasifikace WHO nádorů různých orgánů. První vydání obsahovalo 25 svazků, třetí - 9, které pokrývaly nádory téměř všech orgánů a tkání.
Klasifikace nádorů NS, třetí a čtvrté vydání, se významně liší jak od prvního (1979), tak od druhého (1993). Pokud bylo první vydání v Sovětském svazu přeloženo do ruštiny a replikováno nakladatelstvím "Medicine", pak druhé vydání zůstalo málo známé. Samotnou klasifikaci přeložil petrohradský patohistolog z Neurochirurgického institutu D.N. Matsko, který tento překlad doprovodil krátkým komentářem ve sbírce k výročí 1996 věnované M.F. Glazunov. Pro většinu tuzemských patomorfologů, neurochirurgů a onkologů ale zůstal neznámý. Později, v roce 1998, D.N. Matsko ve spolupráci s A.G.Korsunovem publikoval „Atlas nádorů centrálního nervového systému“, který vycházel z původní autorovy klasifikace, která se příliš neliší od klasifikace WHO z roku 1993. Dodnes neztratila na aktuálnosti a lze považovat za „přizpůsobenou“ verzi klasifikace WHO ruským podmínkám.
Díky rychlému rozvoji molekulárně biologických metod, zejména imunomorfologických, byla v 80. – 90. letech 20. století stanovena histogeneze mnoha nádorů, což vedlo nejen k identifikaci nových nozologických jednotek, ale i k reklasifikaci některých dalších. Glioblastomy tak byly po odhalení své astrogliální povahy přesunuty ze skupiny „embryonálních“ nádorů do „astrocytárních“ nádorů, čímž se uzavřel logický řetězec jejich onkologických
geneze: astrocytom ^ anaplastický astrocytom ^ glioblastom. Dříve se mylně věřilo, že glioblastom může histogeneticky pocházet z astroglií i oligodendroglií a dokonce i z ependymu. Výrazně se změnila skupina meningeomů, které byly rozděleny do tří skupin podle stupně malignity (typické, atypické a anaplastické). K typickým meningeomům byly přidány: mikrocystický, sekreční, metaplastický, lymfoplazmocytární. Do atypické skupiny byly přidány jasné buňky a chordoidní a do anaplastické skupiny papilární a rhabdoidní. Ze skupiny meningeomů obecně byly odstraněny hemangioblastické a heman-hypercytické meningeomy, které byly přeměněny na mezenchymální nádory membrán.
Třetí a čtvrté vydání klasifikačních knih WHO této řady se obecně zásadně liší od předchozích dvou. Tyto rozdíly se za prvé týkají počtu účastníků. Pokud byl dříve okruh účastníků omezen na 20–25 osob: 12 manažerů, 10–12 odborníků a stejný počet recenzentů, nyní se počet účastníků v každé knize (zatím je celkem devět) pohybuje od 77 do 143 Na práci na každém svazku dohlížejí takoví dva nebo tři redaktoři „modré knihy“ a nejtitulovanější spoluautoři (asi dvacet) jsou zváni, aby se zúčastnili úvodních a závěrečných setkání, kde se rozhodují o hlavních věcech. Za druhé se zvětšil formát a objem publikace a zbývající, jako celek, předchozí logo bylo doplněno o nejcharakterističtější barevné ilustrace. Na obálce knih třetího vydání se místo předchozího titulu „Mezinárodní histologická klasifikace nádorů“ objevuje „Pathology and Genetics of Tumors“, který zdůrazňuje zásadně nové přístupy k objasnění diagnostiky nádorů. Na začátku každého svazku jsou uvedeny samotné klasifikace s uvedením kódů Mezinárodní klasifikace nemocí – onkologie (MKN/O). Každé onkologické jednotce je přidělen čtyřmístný ICD/O kód a šikmou čarou je vyznačen stupeň její malignity (0 - benigní nádor, 1 - nádor středního stupně malignity, lokálně agresivní nebo vzácně metastázující, 2 - karcinom „in situ“, 3 – maligní nádor). Samostatné nozologické jednotce je věnována celá kapitola s uvedením jejích autorů. Na začátku každé kapitoly je uvedena definice nosologie, její předchozí názvy, synonyma, kód ICD/O, dále frekvence výskytu, oblíbená lokalizace, věk a pohlaví. Podrobně jsou uvedeny klinické příznaky, které jsou pro ni charakteristické, znaky RTG, CT a ultrazvukových snímků, kritéria klasifikace a stagingu. Poté je popsán vzhled hrubého vzorku odstraněného nádoru, je uveden podrobný histologický obraz s uvedením některých kritérií, jako je mitotický index nebo oblast nekrózy, nezbytná k určení stupně malignity. Následující text popisuje předchozí stavy, imunohistochemický profil, poskytuje data z cytogenetických a molekulárně genetických studií, stejně jako morfologická kritéria, která určují recidivu, přežití a prognózu. Popisy doprovází především
bohatě barevné ilustrace. Na konci každé knihy je seznam citovaných článků. Tento seznam obsahuje dva až tři tisíce zdrojů. Kniha končí seznamem autorů v abecedním pořadí, který obsahuje poštovní a e-mailové adresy s uvedením jejich pracoviště a pozice.
Svazek, o kterém diskutujeme, „WHO Classification of CNS Tumors“, byl publikován v roce 2007, editován skupinou autorů vedenou americkým patologem z Bostonu D. Louis. Na jeho vzniku se podílelo 74 odborníků z 20 zemí, mimo jiné z Ruska - A.G. Korshunov, hlava Oddělení patomorfologie Neurochirurgického ústavu pojmenované po. N.N. Burdenko.
Uvádíme náš překlad klasifikace, jejíž znalost bude užitečná pro patomorfology, neurochirurgy, neurology, onkology a lékařské statistiky (tab. 1).
V této verzi došlo oproti předchozím klasifikacím k významným změnám v okruhu diskutovaných nádorů: 1) kromě nádorů centrálního nervového systému a nádorů hlavových nervů jsou nyní uvažovány i nádory periferního nervového systému, které byly dříve diskutovány při klasifikaci nádorů měkkých tkání, odkud byly tedy odvozeny; 2) adenomy hypofýzy, které jsou považovány za nádory endokrinního systému, jsou také vyloučeny; 3) klasifikace nezahrnuje, ale podrobně zvažuje, dědičné nádorové syndromy postihující centrální nervový systém a chromozomální aberace jsou indikovány s mapováním klíčových onkogenů a supresorových genů.
Je třeba poznamenat, že existuje dvojí systém gradingu stupně malignity nádorů CNS. První kódy podle systému ICD/O a tento 4místný kód je uveden v tabulce vpravo, kde je stupeň malignity označen čísly oddělenými zlomkem: /0 - benigní nádor, /1 - nádor středního stupně malignity, /2 - karcinom „in situ“, /3 - zhoubný nádor. Nádor je navíc nutné hodnotit na další stupnici - gradaci stupně malignity, vyvinuté speciálně pro nádory centrálního nervového systému, jehož základy položil vynikající americký neuropatohistolog J.W. Kernogen v roce 1949 bylo způsobeno tím, že formální morfologická gradace stupně malignity nádorů, např. u epiteliálních karcinomů, navržená Brodersem (A.C. Broders, 1948), u nádorů centrálního nervového systému není zcela přijatelná z několika důvodů :
Nebráněný růst nádoru, dokonce i zcela benigního, v lebce může vést ke stlačení vitálních mozkových struktur a vést ke smrti, což jistě ukazuje na klinickou malignitu procesu;
Tento průběh procesu může být způsoben jakýmkoli nádorem, bez ohledu na jeho histologickou strukturu a stupeň malignity;
Nádor jakéhokoli histotypu a jakéhokoli stupně malignity, i velmi malých velikostí, může způsobit okluzivní hydrocefalus s jakýmikoli, nejtěžšími následky;
Při posuzování stupně malignity nádorů CNS některá obecná morfologická kritéria pro malignitu
stůl 1
WHO klasifikace nádorů centrálního nervového systému (2GG7)
Typ nádorů Kód Stupeň malignity
Kvalita ICD/O Yu)
1. NEUROEPITELÁLNÍ NÁDORY
1.1. Astrocytární nádory
Pilocytární astrocytom 9421/1 G = I
Pilomyxoidní astrocytom 9425/3 G = II
Subependymální obrovskobuněčný astrocytom 9384/3 G = I
Pleomorfní xanthoastrocytom 9424/3 G = I
Difuzní astrocytom 9420/3 G = II
fibrilární 9420/3 G = II
protoplazmatický 9410/3 G = II
žírná buňka 9411/3 G = II
Anaplastický astrocytom 9401/3 G = III
Glioblastom 9440/3 G = IV
Giocelulární glioblastom 9441/3 G = IV
Gliosarkom 9442/3 G = IV
Gliomatóza mozku 9381/3 G = III
1.2. Oligodendrogliální nádory
Oligodendrogliom 9450/3 G = II
Anaplastický oligodendrogliom 9451/3 G = III
1.3. Oligoastrocytární nádory
Oligoastrocytom 9382/3 G = II
Anaplastický oligoastrocytom 9382/3 G = III
1.4. Ependymální nádory
Myxopapilární ependymom 9394/1 G = I
Subependymom 9381/1 G = I
Ependymom 9391/3 G = II
buněčná 9391/3 G = II
papilární 9391/3 G = II
světlá buňka 9391/3 G = II
tanocytární 9391/3 G = II
Anaplastický ependymom 9392/3 G = III
1.5. Nádory choroidálního plexu
Papilom choroidálního plexu 9390/0 G = I
Atypický papilom choroidálního plexu 9390/1 G = II
Karcinom choroidálního plexu 9390/3 G = III
1.6. Jiné neuroepiteliální nádory
Astroblastom 9430/3 nejasný
Chordoidní gliom 3. komory 9444/1 G = II
Angiocentrický gliom 9431/1 G = I
1.7. Neuronální a smíšené neuronálně-gliové nádory
Dysplastický gangliocytom cerebellum (Lhermitte-Duclosova choroba) 9493/0 G = I
Infantilní desmoplastický astrocytom/gangliogliom 9421/1 G = I
Dysembryoplastický neuroepiteliální tumor 9413/0 G = I
Gangliocytom 9492/0 G = I
Gangliogliom 9505/1 G = I
Anaplastický gangliogliom 9505/3 G = III
Centrální neurocytom 9506/1 G = II
Extraventrikulární neurocytom 9506/1 G = II
Cerebelární liponeurocytom 9506/1 G = II
Papilární glioneuronální tumor 9509/1 G = I
Glioneuronální tumor čtvrté komory tvořící rozetu 9509/1 G = I
Spinální paragangliom (terminální filum cauda equina) 8660/1 G = I
1.9. Nádory šišinky
Pineocytom 9361/1 G = I
Nádor epifýzy středního stupně malignity 9362/3 G = II-III
G = II-III Pineoblastom 9362/3 G = IV
Papilární tumor epifýzy 9395/3 G = II-III
Nádor parenchymu epifýzy intermedia 9362/1 G = III
stupeň malignity
1.11. Nádory plodu
Meduloblastom 9470/3 G = IV
pokračování tabulky. 1
Desmoplastický/nodulární meduloblastom Meduloblastom s výraznou nodularitou Anaplastický meduloblastom Velkobuněčný meduloblastom Melanotický meduloblastom Primitivní neuroektodermální tumor centrální nervové soustavy (PNET) Neuroblastom centrální nervové soustavy Ganglioneuroblastom centrální nervové soustavy Medullooidní atypický teror 471/3 9471/ 3 9474/3 9474/3 9472/3 9473/3 9473/3 9490/3 9501/3 9392/3 9508/3 G = IV G = IV G = IV G = IV G = IV G = IV G = IV G = IV G = IV G = IV G = IV
2. NÁDORY LEBEČNÍCH A PARASPINÁLNÍCH NERVŮ
2.1. Schwannom (neurilemom, neurom) 9560/0 G = I
celulární 9560/0 G = І
plexiformní 9560/0 G = І
melanotický 9560/0 G = І
2.2. Neurofibrom 9540/0 G = I
plexiformní 9550/0 G = І
2.3. Perineurom 9571/0 G = I
intraneurální perineurom 9571/0 G = І
maligní perineurom 9571/0 G = I
2.4. Maligní tumor periferního nervu (MPT) 9540/3 G=PI-GV
epiteloidní 9540/3 G=IP-IV
s mezenchymální diferenciací 9540/3 G=IP-IV
melanotická 9540/3 G=IP-IV
se žlázovou diferenciací 9540/3 G=IP-IV
3. NÁDORY MEMONŮ
3.1. Nádory meningoteliálních buněk
Typický meningiom 9530/0 G =І
meningoteliomatózní 9531/0 G =І
vláknitý 9532/0 G =І
přechodová 9537/0 G =І
psamomatózní 9533/0 G =І
angiomatózní 9534/0 G =І
mikrocystická 9530/0 G =І
sekreční 9530/0 G =І
s nadbytkem lymfocytů 9530/0/ G =І
metaplastická 9530/0 G =І
Atypický meningiom 9539/1 G = II
Chordoidní meningiom 9538/1 G = II
Jasnobuněčný meningiom 9538/1 G = II
Anaplastický meningiom 9530/3 G = III
Rabdoidní meningiom 9538/3 G = III
Papilární 9538/3 G = III
3.2. Mezenchymální nádory membrán (nemeningoteliomatózní)
Lipom 8850/0 G =І
Angiolipom 8861/0 G =І
Hibernoma 8880/0 G =І
Liposarkom 8850/3 G = III
Solitární fibrózní tumor 8815/0 G =І
Fibrosarkom 8810/3 G = III
Maligní fibrózní histiocytom 8830/3 G = III
Leiomyom 8890/0 G =І
Leiomyosarkom 8890/3 G = III
Rabdomyom 8990/0 G =І
Rabdomyosarkom 8900/3 G = III
Chondroma 9220/0 G =І
Chondrosarkom 9220/3 G = III
Osteom 9180/0 G =І
Osteosarkom 9180/3 G = III
Osteochondrom 0921/1 G =І
Hemangiom 9120/0 G =І
Epiteloidní hemangioendoteliom 9133/1 G =II
Hemangiopericytom 9150/1 G=II
konec stolu 1
Anaplastický hemangiopericytom 9150/3 o=sh
Angiosarkom 9120/3 o=sh
Kaposiho sarkom 9140/3 o=sh
Ewingův sarkom 9364/3 v=gu
3.3. Primární melanotické léze
Difuzní melanocytóza 8728/0
Melanocytom 8727/1
Maligní melanom 8720/3
Meningeální melanomatóza 8728/3
3.4. Jiné nádory související s membránami
Hemangioblastom 9661/1
3.5. Lymfomy a nádory hematopoetického systému
Maligní lymfom 9590/3
Plazmocytom 9731/3
Granulocytární sarkom 9930/3
3.6. Nádory ze zárodečných buněk
Germinoma 9064/3
Embryonální karcinom 9070/3
Nádor žloutkového váčku 9071/3
Choriový karcinom 9100/3
Teratoma 9080/1
zralá 9080/0
nezralé 9080/3
Teratom s maligní transformací 9084/3
Smíšený nádor ze zárodečných buněk 9085/3
3.7. Nádory sella turcica
Kraniofaryngiom 9350/1
adamantin 9351/1 in =
papilární 9352/1 in =
Nádor z granulárních buněk 9582/0 in =
Pitucytom 9432/1 in =
Vřetenobuněčný onkocytom adenohypofýzy 8291/0 in =!
3.8. Metastatické nádory dědičné nádorové syndromy s
postižení nervového systému
Neurofibromatóza typu 1
Neurofibromatóza typu 2
Hippel-Lindauův syndrom
Tuberózní skleróza
Li-Fraumeni syndrom
Covdenův syndrom
Turkův syndrom
Gorlinův syndrom
kvality, jako je infiltrativní růst, buněčný a jaderný pleomorfismus, jsou posuzovány v mírně odlišných aspektech. Zvláštní pozornost by měla být věnována dalším charakteristikám, jako je schopnost metastázovat jak v rámci CNS – podél cest mozkomíšního moku, podél membrán, tak schopnost metastazovat za CNS; posouzení závažnosti vaskulární proliferace jako jednoho z hlavních faktorů agrese astrogliálních nádorů, stejně jako přítomnost nekrózy – jak ischemického typu, tak specifické – „geografického“ nebo „palisádového“ typu.
Tato gradace poskytuje 4 stupně malignity, označené římskými číslicemi (I stupeň je nejbenignější a II, III a IV označují rostoucí stupeň malignity). Je prognosticky významná a takové posouzení konkrétního nádoru nevychází z morfologického posouzení tohoto konkrétního nádoru, ale na základě retrospektivní analýzy prognosticky významných faktorů mnoha nádorů podobné struktury.
Pouze nádory ze zárodečných buněk a primární lymfomy CNS nejsou označeny podle tohoto 4-bodového systému.
Například můžeme uvažovat o dysembryoplastickém neuroepiteliálním tumoru, pak ICD/O kód (9413/0) označuje absolutní formálně-morfologickou benignost procesu, ale je mu přiřazena I (nejnižší) gradace stupně malignity CNS. nádory - G=I. Podle těchto požadavků by měl patolog v morfologickém posudku uvést kromě onkologické jednotky dva stupně stupně malignity - podle MKN/O a podle 4-bodového systému. Příklad závěru: „...jsou uvedeny fragmenty difuzně rostoucího gliového tumoru vřetenovitých bipolárních buněk s Rosenthalovou dystrofií vláknitých výběžků, bez zjevného buněčného a jaderného polymorfismu. Nebyly nalezeny žádné mitózy, vaskulární proliferace nebo nekróza. Histologický obraz pilocytárního astrocytomu, kód ICD/O - 9421/1, I stupeň malignity (c=C).
Více informací o dědičných nádorových syndromech:
Neurofibromatóza prvního a druhého typu jsou dědičné nádorové syndromy, které se v některých detailech liší onkogenezí a klinickými a morfologickými projevy s poruchou syntézy proteinů jako merlin a schwannomin. Známý termín „Recklinghausenova nemoc“ se vztahuje pouze na neurofibromatózu typu 1 a bilaterální akustické neuromy jsou nyní považovány za projev neurofibromatózy typu 2.
Hemangioblastomy jsou součástí Hippel-Lindauovy choroby (VHL) ve 25 % případů; Existence spontánních hemangioblastomů je také povolena. Jasně je indikován buněčný substrát nádoru – stromální vakuolizované buňky, v jejichž cytoplazmě byl pomocí imunohistochemických metod identifikován onkoprotein – produkt stejnojmenného genu VHL, odpovědného za onkogenezi.
Tuberózní skleróza v centrálním nervovém systému se projevuje jako subependymální růst obrovskobuněčného astrocytomu nízkého stupně. Manifestace v jiných orgánech a systémech mohou zahrnovat mazové adenomy kožních přívěsků, srdeční rhabdomyomy a mnohočetné renální angiomyolipomy. Synonyma, která se také běžně používají k označení tuberózní skleróza, jsou Bournevilleova choroba, Bourneville-Pringleova choroba.
Li-Fraumeni syndrom je charakterizován mnohočetnými primárními maligními nádory dětí, dospívajících a mladých dospělých, včetně: sarkomů měkkých tkání a skeletogenních sarkomů, rakoviny prsu, leukémie a zvýšeným výskytem nádorů centrálního nervového systému, mezi nimiž jsou na prvním místě astrogliální a embryonální nádory. . Předpokládá se, že důvodem jsou mutace v „strážce“ genomu - supresorovém genu TP53.
Cowdenova choroba a dysplastický cerebelární ganglion-ocytom (Lhermitte-Duclosova choroba) jsou autozomálně dominantní stav charakterizovaný mnohočetnými hamartomy a nádory. Hlavním projevem v centrálním nervovém systému je dysplastický cerebelární gangliocytom, morfologicky zcela benigní nádor dvoubuněčné subpopulace zralých neuronů, histogeneticky odvozený z Purkyňových buněk.
Turcotův syndrom je kombinací kolorektálních adenomů/karcinomů s meduloblastomy nebo anaplastickými astrocytomy/glioblastomy. Většina případů Turcotova syndromu se vyskytuje v rámci difuzní familiární polypózy nebo syndromu vrozeného nepolypózního karcinomu tlustého střeva.
Gorlinův syndrom se projevuje především mnohočetnými bazaliomy kůže v celém těle v kombinaci s různými vývojovými anomáliemi, hamartomy, benigními a maligními nádory – meningeomy, melanomy, lymfomy, karcinomy plic a prsu a nádory dermoidu vaječníků. Častým nádorem centrálního nervového systému, který se vyskytuje v rámci tohoto syndromu, je mozečkový meduloblastom, nejčastěji desmoplastického histotypu.
Ve třetím a čtvrtém vydání WHO klasifikace nádorů NS se objevily některé nové nozologické jednotky, jejichž identifikace by nebyla možná bez použití nových, moderních výzkumných metod (cytogenetika s určováním chromozomálních aberací, ztráta heterozygotnosti) , dále molekulární genetika (detekce bodových mutací a exprese některých onkogenů a blokovacích klíčových supresorových genů, komparativní genomová hybridizace, využití biočipů aj.).
Nová onkologická pracoviště
Cerebelární liponeurocytom je velmi vzácný nádor vermis nebo cerebellum, který se skládá ze zralých neurocytů a zralé tukové tkáně. Nádorové buňky mají nízkou mitotickou aktivitu, což určuje jeho dlouhé trvání a poměrně příznivou prognózu s nejúplnějším odstraněním.
Chordoidní gliom třetí komory je vzácný, lokalizovaný v přední části třetí komory, pomalu rostoucí nádor zvláštní struktury, sestávající z trabekul epiteloidních buněk oddělených mucinózním stromatem. Charakteristická je hustá lymfoplasmacytická infiltrace stromatu, často i s přítomností Rousselových tělísek. Nádorové buňky mají nízký proliferační potenciál a prognóza pro subtotální odstranění je vcelku příznivá, i když lokalizace nádoru je nepřístupná, což vyžaduje traumatický přístup a odstranění.
Neexistuje žádná taková nosologická forma jako „primitivní polární spongioblastom“, který byl identifikován většinou autorů od 20. let 20. století. Jak bylo správně zdůrazněno v 90. letech 20. století. domácí neuropatohistolog A.G. Korshunov, jedná se o jednu z morfologických variant hemisférického neuroblastomu.
S přihlédnutím k lokalizaci a biologickému chování byla také identifikována taková nozologická jednotka jako „pleomorfní xanthoastrocytom“. Tento nádor, ve kterém je výrazný pleomorfismus, přítomnost obřích a mnohojaderných buněk a xantomových buněk; jejich cytoplazma je často vakuolizovaná. Vyskytuje se převážně u mladých lidí a má konvexální lokalizaci. Vyznačuje se pomalým růstem, vzácnými recidivami a má celkem dobrou prognózu (pětileté přežití bez onemocnění nad 75 % a desetileté - 63 %).
Pilomyxoidní astrocytom je variantou pilocytárního astrocytomu u dětí do jednoho roku, ale s agresivnějším průběhem. Pod mikroskopem se v něm nacházejí bipolární nádorové buňky uzavřené v myxoidní matrici; Kolem cév tvoří buňky často angiocentrické struktury. Na rozdíl od pilocytárního astrocytomu má vyšší proliferační aktivitu; v cytoplazmě a buněčných procesech nejsou žádné známky Rosenthalovy dystrofie.
Angiocentrický gliom je vzácný, pomalu rostoucí neuroepiteliální nádor s převládající lokalizací ve frontálním, temporálním nebo parietálním laloku; zpravidla přiléhající ke kůře. Nádor je epileptogenní, což je jeho charakteristický znak (chronický a obtížně léčitelný). Většina pacientů prodělá epileptické záchvaty dlouho před odhalením nádoru (v průměru 7 let). Morfologicky je nádor postaven z monomorfních buněk
proudu, které tvoří zvláštní, tzv. „angiocentrické“ struktury kolem cév různých velikostí. Připomínají perivaskulární ependymální růžice. Tím jejich podobnost s ependymomy nekončí – vykazují imunomorfologické a elektronově mikroskopické známky ependymální diferenciace, které mohou naznačovat pravděpodobnou histogenezi nádoru.
Papilární glioneuronální tumor je vzácný, obvykle dobře ohraničený, solidně cystický tumor mozkových hemisfér, nejčastěji v parietálním laloku. Histologicky se skládá z těsně nabalených papil a pseudopapil, pokrytých jednou vrstvou krychlových gliových buněk s fokálními akumulacemi neuronů. Stroma obsahuje hyalinizované cévy. Prognóza je po odstranění příznivá, nádor recidivuje jen zřídka.
Rozeta tvořící papilární glioneuronální tumor je velmi vzácný tumor, jehož charakteristickým znakem je lokalizace ve střední čáře – čtvrtá komora, trup, Sylviův akvadukt, cerebelární vermis, epifýza. Histologická struktura je dvoufázová – neuronální složka tvoří mnohočetné růžice, gliová složka může dokonce vypadat jako pilocytární astrocytom. V případech resekabilního nádoru je prognóza příznivá.
Extraventrikulární neurocytom je morfologicky identický s centrálním neurocytomem, ale s takovou lokalizací je mikroskopicky obtížné jej odlišit od oligodendrogliomu (malé kulaté buňky s čistou cytoplazmou, tvořící struktury podobné plástům).
Atypický papilom choroidálního plexu - liší se od benigního papilomu zvýšenou buněčností, mitotickou aktivitou, oblastmi tuhnutí a výskytem nekrózy.
Pituycytom je velmi vzácný solidní, opouzdřený nádor neurohypofýzy nebo infundibula hypotalamu, který byl dříve nazýván „nádor z granulárních buněk“, „astrocytom zadní hypofýzy“ nebo „infundibulom“. Histologicky se jedná o nádory protáhlých buněk s trsovitým nebo moaré typem struktury. Nádor je podroben chirurgickému odstranění, po kterém se neopakuje; neexistují žádné popisy maligní transformace nebo metastázy.
Vřetenobuněčný onkocytom adenohypofýzy je extrémně vzácný benigní nádor z onkocytárních/epitelioidních buněk, tvořící 0,4 % všech nádorů sella turcica. Navzdory konfiguraci vřetenových buněk obsahuje její cytoplazma mnoho zvětšených, dilatovaných mitochondrií, což svědčí o onkocytární transformaci. Byly popsány případy recidivy neradikálně odstraněných nádorů se zvýšenou mitotickou aktivitou a nekrózou.
Rhabdoidní nádor s dědičnou predispozicí je vysoce agresivní nádor, jehož buňky mají širokou cytoplazmu s jádrem posunutým do periferie, velmi připomínající rhabdomyoblasty. V cytoplazmě se často nacházejí velké inkluze, které dávají silné zbarvení vimentinem. Gen zodpovědný za maligní transformaci se nachází ve druhém kodonu dlouhého raménka 22. páru chromozomů. Kromě nádoru v centrálním nervovém systému, synchronní
k detekci nádoru podobné struktury v ledvině, plicích nebo měkkých tkáních.
Spinální paragangliom (paragangliom terminálního fila cauda equina) je poměrně vzácný, obvykle opouzdřený nádor, s charakteristickým endokrinním buněčným alveolárně-lobulárním typem struktury, histologicky podobný sympatickému paragangliomu (feochromocytom). Skládá se ze dvou typů buněk – polygonální endokrinní a prodloužené podpůrné buňky. Častěji onemocní muži, průměrný věk pacientů je 46 let.
Rád bych zdůraznil, že dříve, když se zvažovaly nádory epifýzy (pinealomy), včetně v domácí literatuře, byly zaměňovány nádory zcela odlišné v histogenezi - pravé pinealomy a primární germinomy centrálního nervového systému, které se nazývaly „dvou- pinealomy buněčného typu." V buňkách epifýzy, stejně jako v buňkách normální epifýzy, je detekována diferenciace fotoreceptorů a morfologie epifýzového germinomu je nerozeznatelná od morfologie seminomu varlat a dysgerminomu vaječníků; v krevním séru těchto pacientů je zvýšená hladina onkofetálních proteinů. Jde o nádory se zcela odlišným průběhem onemocnění, léčebnými protokoly, sledováním vyléčení a prognózou. K pinealomům různého stupně malignity se přidává papilární tumor epifýzy, který má ependymální diferenciaci, často recidivuje a má špatnou prognózu.
Ependymomy - byl rozšířen seznam ependymomů 2. stupně malignity - dělí se na čtyři typy a anaplastický ependymom (3. stupeň malignity). Ependymomy druhého stupně malignity se rozlišují podle buněčného fenotypu - buněčný, papilární, světlobuněčný a tanycytický ependymom (řec. lapuov - protáhlý).
Meningeomy – specifikované podle typu; Bylo identifikováno devět variant typických meningeomů. Chordoidní a jasnobuněčné meningeomy jsou klasifikovány jako atypické, rhabdoidní a papilární meningeomy jsou klasifikovány jako anaplastické. Za třetí byla významně obměněna skupina meningeomů, která byla rozdělena do tří skupin podle stupně malignity (typické, atypické a anaplastické). K typickým meningeomům byly přidány: mikrocystický, sekreční, světlobuněčný, chordoidní, metaplastický, bohatý na lymfoplasmacytické buňky.
Ze skupiny meningeomů obecně byly izolovány hemangioblastické a hemangiopericytické varianty, které byly transformovány do mezenchymálních nádorů membrán. Ačkoli jsou dnes extratekální hemangiopericytomy obvykle řazeny mezi tumory skupiny solitárních fibrózních tumorů, hemangiopericytom membrán si nejen zachoval svůj historický název, ale byla identifikována i jeho „anaplastická“ varianta.
Retrospektivní analýza nádorů s imunofenotypizací, dříve interpretovaných jako „meningeální sarkomatóza“, ukázala, že se jedná o metastázy rakoviny, lymfomy, gliomy a nádory z rodiny Ewingových sarkomů. Posledně jmenované jsou řazeny do skupiny mezenchymálních nemeningoteliálních nádorů mozkových blan.
Při hodnocení klasifikací třetí a čtvrté revize by to mělo být uznáno. Jak se srovnávají příznivě?
se od předchozích vydání liší rozšířením seznamu nosologických forem díky retrospektivní analýze některých nádorů ve srovnání s dlouhodobými výsledky. Tento přístup umožnil identifikovat některé nosologické formy s relativně příznivou prognózou a méně přísným adjuvantním protokolem.
LITERATURA
1. Matsko D.E. Moderní histologické klasifikace nádorů centrálního nervového systému. Aktuální problémy onkomorfologie / Ed. N.M. Aničková, A.E. Kolosová. - Petrohrad-Kirov, 1996. - S.81-91.
2. Matsko D.E., Korshunov A.G. Atlas nádorů centrálního nervového systému. - Petrohrad, 1998.
3. Khominsky B. S. Histologická diagnostika nádorů centrálního nervového systému. - M., 1969.
4. Zulkh K.D. Histologická klasifikace nádorů
chemoradiační léčba. Moderní metody molekulárně biologického výzkumu nádorů přinášejí nová fakta, jejichž pochopení je základem pro identifikaci nových onkologických jednotek
a nepochybně bude klasifikace vylepšena a revidována.
centrální nervový systém. - M.: 1983.
5. Kleihues P., Burger P. C., Scheithauer B. W. Histologická klasifikace nádorů centrálního nervového systému. - New York: Springer-Verlag, 1993.
6. Patologie a genetika nádorů nervového systému / Eds. P Kleihues, W.K. Cavenee. - Lyon: IARC Press, 2000.
7. Zulch K.J. Histologická typizace nádorů centrálního nervového systému. - Ženeva, 1979.
8. WHO Classification of Tumors of Central Nervous System (2007) / Eds. D.N. Louis, H. Ohgaki, O.D. Whistler, W. Cavenee. - Ženeva: WHO Press, 2007. - R. 16-172.
Korespondenční adresa:
664079, Irkutsk, pan Yubileiny, 100, PO Box č. 35, Jurij Klimentievich Batoroev - asistent Onkologické kliniky ISIUV, e-mail: [e-mail chráněný]
© PINSKY S.B., Dvorničenko V.V., REPETA O.R. - 2009
METASTATICKÉ NÁDORY ŠTÍTNY
S.B. Pinsky. V.V. Dvorničenko. NEBO. Repeta
(rektor Irkutské státní lékařské univerzity - MUDr., prof. I.V. Malov, Klinika obecné chirurgie s kurzem urologie, přednosta - MUDr., prof. S.B. Pinsky; Institut pro pokročilá lékařská studia, rektor - doktor lékařských věd, prof. V.V. Shprakh , Onkologická klinika, přednosta - doktor lékařských věd, prof.V.V.
Souhrn. Článek uvádí literární údaje a analýzu našich vlastních 10 pozorování metastáz maligních nádorů různé morfogeneze do štítné žlázy. Jsou uvedeny údaje o jejich četnosti. rysy klinického průběhu. obtíže a chyby v diagnostice a volbě léčebné metody. Zvláštní pozornost je věnována metastázám jasnobuněčného karcinomu ledviny. obtíže při jejich diagnostice a volbě taktiky léčby, neuspokojivá prognóza.
Klíčová slova: štítná žláza. metastázující rakovina. jasnobuněčná rakovina ledvin.
METASTATICKÉ NÁDORY ŠTÍTNÉ ŽLÁZY
S.B. Pinskiy, V.V. Dvorničenko, O.R. Repeta (Irkutská státní lékařská univerzita, Irkutský státní institut pro pokročilá lékařská studia)
Souhrn. Zpráva obsahuje údaje z literatury a vlastní analýzu 10 případů metastatického šíření maligního nádoru do štítné žlázy. Jsou uvedeny údaje o frekvenci, klinických příznacích, obtížích a chybách při stanovení diagnózy a výběru způsobu léčby. Zvláštní pozornost je věnována metastázám karcinomu ledvin, obtížím v diagnostice, volbě léčby a špatné prognóze.
Klíčová slova: štítná žláza, metastatický karcinom, světlobuněčný renální karcinom.
V problematice maligních nádorů štítné žlázy zůstává důležitá otázka synchronního a metachronního vývoje různých novotvarů štítné žlázy a nádorů jiné lokalizace. Nově zjištěné nádorové formace po léčbě maligních novotvarů jsou obvykle důsledkem progrese základního onemocnění. Při takových pozorováních je v první řadě nutné vyloučit metastatickou povahu nádoru štítné žlázy. Metachronní nádory druhé lokalizace vyžadují diferencovaný přístup v diagnostice a volbě taktiky léčby. Včasný záchyt izolovaných metastáz ve štítné žláze s verifikovaným primárním nádorem a absencí dalších metastatických ložisek vytváří předpoklady pro jejich chirurgické odstranění, zlepšení přežití a kvality života. Přitom dodnes existují diagnostické obtíže jak při rozpoznání metastatických nádorů štítné žlázy, tak při identifikaci primárního nádoru při přítomnosti metastázy ve štítné žláze.
Variabilita klinických projevů ztěžuje včasnou diagnostiku metastatických nádorů štítné žlázy. Ve většině publikovaných případů byly metastatické tumory štítné žlázy diagnostikovány jako nodulární struma nebo primární karcinom štítné žlázy. I v těch pozorováních, při kterých byl rozpoznán primární nádor, byly často metastatické nádory diagnostikovány jako primární onemocnění štítné žlázy a teprve histologické vyšetření operačního materiálu umožnilo ověřit skutečnou povahu novotvaru.
Literatura uvádí velmi rozporuplné informace o četnosti metastáz maligních nádorů do štítné žlázy, a to jak podle klinických pozorování, tak podle výsledků pitvy. J. Moyeshep a kol. (1956) uvedl pitevní data od 467 pacientů s různými maligními nádory, z nichž 18 (3,8 %) mělo metastatické nádory štítné žlázy. K. 8Ytaoka a kol. (1962) na základě materiálů z roku 1999 pitvy odhalily me-
Nádory centrálního nervového systému- různé novotvary míchy a mozku, jejich membrán, likvorů a krevních cév. Příznaky nádoru centrálního nervového systému jsou značně variabilní a dělí se na ložiskové (neurologický deficit), mozkové, projevy v sousedství a vzdálené. V diagnostice se kromě neurologického vyšetření využívá rentgenové, elektrofyziologické, ultrazvukové metody a punkce mozkomíšního moku. Přesnějšího ověření diagnózy je však dosaženo pomocí MRI nebo CT dat a histologického rozboru nádoru. U nádorů CNS je nejúčinnější chirurgická léčba. Jako doplňkovou nebo paliativní léčbu je možné použít chemoterapii a radioterapii.
Obecná informace
Podle různých údajů se nádory centrálního nervového systému vyskytují s frekvencí 2-6 případů na 100 tisíc lidí. Z toho je přibližně 88 % mozkových nádorů a pouze 12 % míšních. K onemocnění jsou nejvíce náchylní mladí lidé. Ve struktuře dětské onkologie zabírají nádory CNS 20 %, z toho 95 % jsou nádory mozku. Poslední roky jsou charakterizovány tendencí ke zvýšení nemocnosti mezi staršími lidmi.
Novotvary centrálního nervového systému zcela nezapadají do obecně přijímané interpretace pojmu benigní nádory. Omezený prostor míšního kanálu a dutiny lebeční určují kompresivní účinek nádorů této lokalizace, bez ohledu na jejich stupeň malignity, na míchu a mozek. S růstem tedy i nezhoubné nádory vedou k rozvoji závažných neurologických deficitů a smrti pacienta.
Příčiny
Faktory, které iniciují nádorovou transformaci buněk, zůstávají dodnes předmětem studia. Je znám onkogenní účinek radioaktivního záření, některých infekčních agens (herpes virus, HPV, některé typy adenovirů) a chemických sloučenin. Studuje se vliv dysontogenetických aspektů výskytu nádorů. Přítomnost dědičných syndromů nádorových lézí centrálního nervového systému ukazuje na genetickou determinantu. Například Recklinghausenova neurofibromatóza, tuberózní skleróza, Hippel-Lindauova choroba, Gorlin-Goltzův syndrom, Turkův syndrom.
Za faktory, které vyvolávají nebo urychlují růst nádoru, se považují traumatická poranění mozku, poranění míchy, virové infekce, pracovní rizika a hormonální změny. Řada studií potvrdila, že běžné elektromagnetické vlny, včetně těch vycházejících z počítačů a mobilních telefonů, mezi výše uvedené spouštěče nepatří. Zvýšený výskyt nádorů CNS byl zaznamenán u dětí s vrozenou imunodeficiencí, Louis-Barovým syndromem.
Klasifikace nádorů CNS
V souladu s histiogenezí se v neurologii a neuroonkologii rozlišuje 7 skupin nádorů.
- Neuroektodermální nádory: gliomy (benigní a dediferencované astrocytomy, oligodendrogliomy, ependymomy, glioblastomy), meduloblastomy, pinealomy a pineoblastomy, choroidální papilomy, neuromy, nádory z gangliových buněk (gangliocytomy, ganglioneuromy, ganglioneuroblastomy, ganglioneuroblastomy)
- Mezenchymální nádory centrálního nervového systému: meningiom, meningeální sarkom, intracerebrální sarkom, hemangioblastom, neurofibrom, angiom, lipom
- Nádory ze základů hypofýzy- kraniofaryngiomy
- Heterotopické ektodermální novotvary(cholesteatomy, dermoidní cysty)
- Teratomy centrálního nervového systému(extrémně vzácné)
- Metastatické nádory centrálního nervového systému.
Schopný metastázovat do centrálního nervového systému
- zhoubné nádory nadledvin atd.
V souladu s klasifikací WHO se rozlišují 4 stupně malignity nádorů CNS. Stupeň I odpovídá benigním nádorům. Stupně I-II patří do nízké třídy malignity (Low grade), III-IV stupně - do vysokého stupně (High grade).
Příznaky nádoru centrálního nervového systému
Obecně je přijímáno rozdělení příznaků nádorového procesu centrálního nervového systému na obecné mozkové, fokální, vzdálené příznaky a příznaky v sousedství.
Celkové mozkové projevy jsou charakteristické pro mozkové a kraniospinální nádory. Jsou způsobeny poruchou cirkulace mozkomíšního moku a hydrocefalem, otokem mozkové tkáně, cévními poruchami v důsledku útlaku tepen a žil a poruchou kortikálně-subkortikálních spojení. Hlavním mozkovým příznakem je cefalgie (bolest hlavy). Má praskavý, nejprve periodický, pak trvalý charakter. Často doprovázené nevolností. Na vrcholu cefalalgie se často objevuje zvracení. Porucha vyšší nervové činnosti se projevuje roztěkaností, letargií a zapomnětlivostí. Podráždění mozkových blan může vést k projevům typickým pro zánět – meningitidě. Možný výskyt epileptických záchvatů.
Fokální příznaky jsou spojeny s poškozením mozkové tkáně v místě nádoru. Na jejich základě lze pravděpodobně usuzovat na lokalizaci nádoru centrálního nervového systému. Fokální příznaky jsou takzvaný „neurologický deficit“, tj. snížení nebo absence určité motorické nebo senzorické funkce v určité oblasti těla. Patří sem parézy a obrny, pánevní poruchy, hypestezie, poruchy svalového tonu, poruchy statiky a dynamiky motorického aktu, známky dysfunkce hlavových nervů, dysartrie, poruchy zraku a sluchu nesouvisející s patologií periferního analyzátoru.
Příznaky v sousedství se objevují, když nádor stlačuje blízké tkáně. Příkladem je radikulární syndrom, který se vyskytuje u meningeálních nebo intramedulárních nádorů míchy.
Dlouhodobé příznaky vznikají v důsledku posunu mozkových struktur a stlačení oblastí mozku vzdálených od místa nádoru.
Podrobnější informace o příznacích nádorů centrálního nervového systému různých lokalizací naleznete v článcích:
Průběh nádorů CNS
Nástup klinických projevů nádorů CNS a vývoj příznaků v čase se může výrazně lišit. Existuje však několik hlavních typů jejich průběhu. Při postupném vzniku a rozvoji ložiskových příznaků tedy hovoří o nádorovém průběhu a při projevu nádoru z epileptického záchvatu o epileptiformním průběhu. Akutní nástup typu mozkové nebo míšní mozkové příhody, odkazuje na vaskulární typ progrese nádoru, nastává s krvácením do tkáně nádoru. Zánětlivý průběh je charakterizován postupným rozvojem symptomů podobných zánětlivé myelopatii nebo meningoencefalitidě. V některých případech je pozorována izolovaná intrakraniální hypertenze.
Průběh nádorů CNS je rozdělen do několika fází:
- Kompenzační fáze doprovázena pouze astenií a emočními poruchami (podrážděnost, labilita). Fokální a celkové mozkové příznaky nejsou prakticky definovány.
- Subkompenzační fáze vyznačující se cerebrálními projevy, převážně ve formě středně silných bolestí hlavy, příznaky podráždění - epileptické záchvaty, hyperpatie, parestézie, halucinační jevy. Schopnost pracovat je částečně narušena. Neurologické deficity jsou mírné a jsou často definovány jako určitá asymetrie svalové síly, reflexů a citlivosti ve srovnání s opačnou stranou. Oftalmoskopie může odhalit počáteční známky městnání optických plotének. Diagnostika nádoru centrálního nervového systému v této fázi je považována za včasnou.
- Střední fáze dekompenzace je charakterizován středně těžkým stavem pacienta s těžkým postižením a sníženou adaptací na každodenní život. Dochází k nárůstu symptomů a převládání neurologického deficitu nad symptomy podráždění.
- Ve fázi těžké dekompenzace pacienti neopouštějí svá lůžka. Dochází k hlubokému neurologickému deficitu, poruchám vědomí, srdeční a respirační činnosti a dlouhodobým symptomům. Diagnóza v této fázi je opožděná. Koncová fáze představuje nevratné poruchy ve fungování hlavních systémů těla. Jsou pozorovány poruchy vědomí až kóma. Možný edém mozku, dislokační syndrom, krvácení do nádoru. Smrt může nastat o hodiny nebo dny později.
Diagnostika nádoru centrálního nervového systému
Důkladné vyšetření neurologem a anamnéza mohou naznačovat přítomnost prostor zabírající léze v centrálním nervovém systému. Při podezření na mozkovou patologii je pacient odeslán k oftalmologovi, kde podstoupí komplexní vyšetření zrakových funkcí: oftalmoskopie, perimetrie, stanovení zrakové ostrosti. Při podezření na adenom hypofýzy se provádějí obecné klinické laboratorní testy, stanoví se hladina hormonů hypofýzy. Nepřímý důkaz přítomnosti nádoru mozku nebo míchy lze získat jako výsledek EEG, Echo-EG a rentgenového snímku páteře. Lumbální punkce umožňuje posoudit stav liquorodynamiky. Při vyšetření mozkomíšního moku je nádor indikován výraznou hyperalbuminózou, nejsou vždy detekovány nádorové buňky.
