– nadměrné ukládání tuku v podkoží, orgánech a tkáních. Projevuje se zvýšením tělesné hmotnosti o 20 a více procent průměru v důsledku tukové tkáně. Způsobuje psycho-fyzické nepohodlí, způsobuje sexuální poruchy, onemocnění páteře a kloubů. Zvyšuje riziko rozvoje aterosklerózy, ischemické choroby srdeční, hypertenze, infarktu myokardu, mrtvice, diabetes mellitus, poškození ledvin, poškození jater a také invalidity a úmrtnosti na tato onemocnění. Nejúčinnější léčbou obezity je kombinované užívání 3 složek: dieta, fyzická aktivita a vhodná psychická úprava pacienta.
Endokrinní typ obezity se vyvíjí s patologií endokrinních žláz: hypotyreóza, hyperkortizolismus, hyperinzulinismus, hypogonadismus. U všech typů obezity jsou v té či oné míře pozorovány poruchy hypotalamu, které jsou buď primární, nebo se vyskytují v průběhu onemocnění.
Příznaky obezity
Specifickým příznakem obezity je nadměrná tělesná hmotnost. Přebytečné tukové zásoby se nacházejí na ramenou, břiše, zádech, stranách těla, zadní části hlavy, bocích a pánevní oblasti, přičemž je zaznamenáno nedostatečné rozvinutí svalového systému. Vzhled pacienta se mění: objevuje se dvojitá brada, vzniká pseudogynekomastie, tukové záhyby na břiše visí dolů v podobě zástěry a boky mají tvar jezdeckých kalhot. Typické jsou pupeční a tříselné kýly.
Pacienti s obezitou I. a II. stupně nemusí vykazovat žádné zvláštní potíže s výraznější obezitou, ospalost, slabost, pocení, podrážděnost, nervozita, dušnost, nevolnost, zácpa, periferní otoky, bolesti páteře a kloubů.
U pacientů s obezitou stupně III-IV se vyvinou poruchy ve fungování kardiovaskulárního, respiračního a trávicího systému. Objektivně se zjišťuje hypertenze, tachykardie a tlumené srdeční ozvy. Vysoká poloha kupole bránice vede k rozvoji respiračního selhání a chronického plicního srdečního onemocnění. Vzniká tuková infiltrace jaterního parenchymu, chronická cholecystitida a pankreatitida. Bolesti páteře, příznaky artrózy kotníků a kolenních kloubů. Obezita je často doprovázena menstruačními nepravidelnostmi, včetně rozvoje amenorey. Zvýšené pocení způsobuje vývoj kožní choroby(ekzém, pyodermie, furunkulóza), výskyt akné, strie na břiše, bocích, ramenou, hyperpigmentace loktů, krku, místa zvýšeného tření.
Obezita různé typy má podobné obecné příznaky, jsou pozorovány rozdíly ve vzorci distribuce tuku a přítomnosti nebo nepřítomnosti známek poškození endokrinního nebo nervového systému. Při nutriční obezitě se tělesná hmotnost postupně zvyšuje, tukové zásoby jsou rovnoměrné, někdy převažují v oblasti stehen a břicha. Nejsou žádné příznaky poškození žláz s vnitřní sekrecí.
Při hypotalamické obezitě dochází k rychlému rozvoji obezity s převládajícím ukládáním tuku na břiše, stehnech a hýždích. Zvyšuje se chuť k jídlu, zejména večer, žízeň, noční hlad, závratě a třes. Charakteristické jsou trofické kožní poruchy: růžové nebo bílé strie (strie), suchá kůže. U žen se může vyvinout hirsutismus, neplodnost, poruchy menstruační cyklus, u mužů - zhoršení potence. Objevuje se neurologická dysfunkce: bolesti hlavy, poruchy spánku; autonomní poruchy: pocení, arteriální hypertenze.
Endokrinní forma obezity je charakterizována převahou symptomů základních onemocnění způsobených hormonální nerovnováhou. Rozložení tuku je obvykle nerovnoměrné, se známkami feminizace nebo maskulinizace, hirsutismu, gynekomastie a kožních strií. Unikátní formou obezity je lipomatóza – benigní hyperplazie tukové tkáně. Projevuje se četnými symetrickými nebolestivými lipomy, častěji je pozorován u mužů. Existují také bolestivé lipomy (Dercum lipomatosis), které se nacházejí na končetinách a trupu, jsou bolestivé při palpaci a jsou doprovázeny celkovou slabostí a lokálním svěděním.
Komplikace obezity
Až na psychické problémy Téměř všichni obézní pacienti trpí jedním nebo několika syndromy nebo chorobami způsobenými nadváhou: ischemická choroba srdeční, diabetes mellitus 2. typu, arteriální hypertenze, mrtvice, angina pectoris, srdeční selhání, cholelitiáza, cirhóza jater, syndrom spánkové apnoe, chronické pálení žáhy , artritida, artróza, osteochondróza, syndrom polycystických ovarií, snížená plodnost, libido, porucha menstruační funkce atd.
Obezita zvyšuje pravděpodobnost rakoviny prsu, vaječníků a dělohy u žen, rakoviny prostaty u mužů a rakoviny tlustého střeva. Existuje také zvýšené riziko nenadálá smrt na pozadí existujících komplikací. Úmrtnost mužů ve věku 15 až 69 let se skutečnou tělesnou hmotností, která je o 20 % vyšší než ideální tělesná hmotnost, je o třetinu vyšší než u mužů s normální hmotností.
Diagnóza obezity
Při vyšetření pacientů s obezitou je věnována pozornost anamnéze, rodinné predispozici, minimální a maximální hmotnosti po 20 letech, délce trvání rozvoje obezity, vykonávaným činnostem, stravovacím návykům a životnímu stylu pacienta a existujícím onemocněním. odhodlaný. Pro zjištění přítomnosti a stupně obezity se používá metoda stanovení indexu tělesné hmotnosti (BMI) a ideální tělesné hmotnosti (IB).
Rozložení tukové tkáně na těle se určí výpočtem koeficientu rovného poměru obvodu pasu (WC) k obvodu boků (HC). Přítomnost abdominální obezity je indikována koeficientem přesahujícím 0,8 u žen a 1 u mužů. Předpokládá se, že riziko rozvoje průvodní onemocnění vysoká u mužů s WC > 102 cm a u žen s WC > 88 cm Pro posouzení stupně ukládání podkožního tuku se zjišťuje velikost kožní řasy.
Nejpřesnější výsledky stanovení lokalizace, objemu a procenta tukové tkáně z celkové tělesné hmotnosti jsou získány pomocí pomocných metod: ultrazvuk, nukleární magnetická rezonance, počítačová tomografie, RTG denzitometrie apod. Pokud jsou pacienti obézní, potřebují konzultace s psychologem, nutričním terapeutem a instruktorem fyzikální terapie.
Chcete-li identifikovat změny způsobené obezitou, určete:
- indikátory krevní tlak(k detekci arteriální hypertenze);
- hypoglykemický profil a glukózový toleranční test (k detekci diabetes mellitus II. typu);
- hladina triglyceridů, cholesterolu, lipoproteinů s nízkou a vysokou hustotou (k posouzení poruch metabolismu lipidů);
- změny EKG a echokardiografie (k identifikaci poruch v oběhovém systému a srdci);
- úroveň kyselina močová v biochemickém krevním testu (k odhalení hyperurémie).
Léčba obezity
Každý obézní člověk může mít pro hubnutí svou vlastní motivaci: kosmetický efekt, snížení zdravotních rizik, zlepšení výkonnosti, touhu nosit menší oblečení, touhu vypadat dobře. Cíle pro hubnutí a jeho tempo by však měly být reálné a zaměřené především na snížení rizika komplikací spojených s obezitou. Léčba obezity začíná dietou a cvičením.
Pro pacienty s BMI
Při dodržování hypokalorické diety se snižuje bazální metabolismus a šetří se energie, což snižuje účinnost dietoterapie. Proto je nutné hypokalorickou dietu kombinovat s tělesné cvičení, zvýšení procesů bazálního metabolismu a metabolismu tuků. Účel léčebného hladovění je indikován u pacientů, kteří jsou na ústavní léčba, krátkodobě s těžkou obezitou.
Medikamentózní léčba obezity se předepisuje, když je BMI > 30 nebo je dieta neúčinná po dobu 12 týdnů nebo déle. Působení léků ze skupiny amfetaminů (dexafenfluramin, amfepramon, fentermin) je založeno na potlačení hladu, urychlení sytosti a anorektickém účinku. Jsou však možné vedlejší účinky: nevolnost, sucho v ústech, nespavost, podrážděnost, alergické reakce, závislost.
V některých případech je účinné podávání tuky mobilizujícího léku adiposinu a také antidepresiva fluoxetinu, které mění stravovací návyky. Nejpreferovanějšími léky v léčbě obezity jsou dnes sibutramin a orlistat, které nezpůsobují výrazné nežádoucí reakce ani závislost. Působení sibutraminu je založeno na urychlení nástupu sytosti a snížení množství zkonzumovaného jídla. Orlistat snižuje vstřebávání tuků ve střevě. U obezity se provádí symptomatická léčba základních a doprovodných onemocnění. V léčbě obezity je vysoká role psychoterapie (rozhovor, hypnóza), měnící stereotypy rozvinutého stravovacího chování a životního stylu.
Prognóza a prevence obezity
Včasné, systematické intervence při léčbě obezity přinášejí dobré výsledky. Již při poklesu tělesné hmotnosti o 10 % klesá celková úmrtnost o >20 %; úmrtnost způsobená diabetem > než 30 %; způsobené souběžnou obezitou onkologická onemocnění, > o 40 %. Pacienti s I a II stupněm obezity zůstávají práceschopní; S III stupně– dostávat skupinu postižení III a v případě kardiovaskulárních komplikací skupinu postižení II.
K prevenci obezity člověku s normální hmotností stačí vydat tolik kalorií a energie, kolik během dne přijme. Při dědičné predispozici k obezitě je po 40. roce věku při fyzické nečinnosti nutné omezit konzumaci sacharidů, tuků, zvýšit bílkoviny a rostlinná potrava. Rozumné fyzická aktivita: chůze, plavání, běh, návštěva tělocvičny. Pokud jste nespokojeni se svou vlastní hmotností, abyste ji snížili, musíte kontaktovat endokrinologa a odborníka na výživu, aby posoudili stupeň porušení a vypracovali individuální program hubnutí.
Obezita dítěte je budoucí nebo současná nemoc. Obézní, dobře živené děti většinou těžko snášejí jakoukoli nemoc a onemocní mnohem častěji než jejich vrstevníci s normální tělesnou hmotností. Bylo zjištěno, že pokud sníte každý den kousek chleba navíc, pak máte-li sklony k nadváze, můžete za rok přibrat 7 kg. Zvyk vydatně jíst u mnoha dětí bohužel začíná přesvědčováním jejich rodičů. Rodičovská láska se v tomto případě mění ve strašlivé zlo. Děti se stávají „dobrými jedlíky“ a zůstávají jimi po celý život. Zvláště škodlivé je přejídání.
Série: Zdravé stravování
* * *
Daný úvodní fragment knihy Výživa dětí s obezitou (Ilya Melnikov) zajišťuje náš knižní partner - společnost litrů.
OBEZITA A DĚDICTVÍ
Již dlouho se uvádí, že obezita se vyskytuje v určitých rodinách a existuje velká podobnost v rozložení tuku.
V rodinách, kde jsou oba rodiče hubení, nepřesahuje obezita jejich dětí 8 %, pokud je jeden z rodičů obézní – 40 %, pokud jsou obézní oba rodiče – 80 % a více. V rodinách, kde jsou oba manželé velmi hubení, nejsou příliš tlusté děti.
85 % obézních dcer má stejný typ postavy jako jejich matky. Pravděpodobnost obezity u dětí je největší v rodinách, kde jsou obézní matka nebo oba rodiče. Navíc, pokud je matka obézní, je pravděpodobnější, že bude obézní dcera, než syn. Obezita se objevuje dříve u lidí s rodinnou anamnézou. Ženy mají 1,5–2krát vyšší pravděpodobnost obezity než muži.
Mezenchymální dystrofie (stromální vaskulární dystrofie) - metabolické poruchy, které se vyvíjejí ve stromatu orgánů.
Klasifikace
V závislosti na typu látek, jejichž metabolismus je narušen, se rozlišují tři skupiny mezenchymálních dystrofií:
- Mezenchymální dysproteinózy(poruchy metabolismu bílkovin)
- Mezenchymální lipodystrofie(poruchy metabolismu lipidů)
- .
NA mezenchymální dysproteinóza zahrnují (1) otok mukoidů, (2) fibrinoidní změny, (3) extracelulární hyalinózu a (4) amyloidózu.
Mezenchymální lipodystrofie
Mezenchymální lipodystrofie (mezenchymální lipidózy) zahrnují (1) metabolické poruchy acylglycerolů (neutrální tuky), jakož i (2) cholesterolu a jeho esterů (cholesteridy). Acylglyceroly zahrnují tři třídy sloučenin - mono-, di- A triglyceridy. Poruchy metabolismu neutrálních tuků ( acylglycerózy) jsou lokální (lokální) a generalizované (rozšířené) povahy, doprovázené akumulací (kumulativní dystrofie) nebo deplecí (resorpční dystrofie) tkáňových lipidů. Poruchy cholesterolu a metabolismu cholesterolu ( cholesteróza) se projevují jako nedostatek těchto látek v těle ( Bessen-Kornzweigova choroba), a jejich nadměrná koncentrace v některých tkáních ( ateroskleróza, xantomatóza, lipoidní oblouk rohovky). Termín je někdy používán jako synonymum pro cholesterózu cholesterolová diatéza.
I. Acylglycerózy
- Generalizované kumulativní acylglycerózy ( obezita, dědičná hyperacylglycerolémie)
- Generalizované resorpční acylglycerózy ( kachexie, )
- Lokální kumulativní acylglycerózy ( lipomatóza, Vacat obezita)
- Lokální resorpční acylglycerózy ( fokální nekróza tukové tkáně, regionální lipoatrofie).
II. Cholesteróza (cholesterolová diatéza).
- Resorpční cholesteróza ( Bessen-Kornzweigova choroba)
- Kumulativní cholesteróza [ ateroskleróza, xantomatóza, lipoidní oblouk rohovky].
Mezi generalizovanými kumulativními acylglycerózami má primární význam obezita, ale do této skupiny mezenchymálních lipodystrofií patří i dědičné choroby doprovázené rozvojem hyperacylglycerolémie. Klasický příklad dědičná hyperacylglycerolémie je Buerger-Grützova choroba (hyperlipidémie typu Ia), ve kterém enzym chybí lipoproteinová lipáza, v důsledku čehož nedochází k odbourávání neutrálního tuku chylomikronů a tyto částice zůstávají v krevním řečišti dlouhou dobu ( hyperchylomikronémii). Kromě chylomikronů u dědičné hyperacylglycerolémie je obsah lipoproteiny s velmi nízkou hustotou- částice bohaté také na neutrální tuky.
Obezita
Obezita (obecná obezita, obezita, adipósitas) je patologický proces doprovázený výrazným nárůstem tělesné hmoty bílé tukové tkáně. Výrazně se také zvyšuje celkové množství acylglycerolů. Minimální míra překročení „standardní“ tělesné hmotnosti u obezity je 20 % u mužů a 25 % u žen (právě s takovou nadváhou je pozorován statisticky významný nárůst sekundární morbidity a mortality). Obezita je jedním z nejčastějších onemocnění ve vyspělých zemích světa. Tento proces se často vyvíjí po 40 letech, zejména u žen. Obezita je často doprovázena rozvojem parenchymální lipodystrofie jater(tuková hepatóza).
Pokud je k dispozici kojenec nadměrná tělesná hmotnost v důsledku nadměrného rozvoje tukové tkáně, termín „obezita“ se nepoužívá: tradičně se tento stav označuje pojmem paratrofie.
Klasifikace
Formy obezity jsou klasifikovány takto:
I. Etiologický princip
- Hlavní (nutričně-konstituční) obezita
- Sekundární ( symptomatická ) obezita[dědičné a získané varianty].
Formy sekundární získané obezity:
- Endokrinní obezita
- Intelektuální (hypotalamický) obezita
- Duodenální (duodenoprival) obezita[při odstraňování duodena]
- Hypoxická obezita (primární Pickwickův syndrom)
- Iatrogenní obezita[například dlouhodobé užívání β-blokátorů inhibuje lipolýzu].
II. Expresivita procesu
- I stupeň(překročení tělesné hmotnosti nad „standard“ ne více než o 29 %)
- stupně II (30-49%)
- III stupně (50-99%)
- stupně IV(100 % nebo více).
III. Preferenční lokalizace tukových zásob
- Symetrický (univerzální) typ
- Asymetrické typy(nahoře, uprostřed, dole).
IV. Mikromorfologické znaky bílé tukové tkáně
- Hypertrofická obezita
- Hyperplastická obezita
- Smíšená obezita.
V. Morfogeneze obezity
- Dynamická fáze(zvyšuje se tělesná hmotnost)
- Statická fáze(tělesná hmotnost je relativně konstantní).
Symetrické a asymetrické typy obezity
Podle vnějších projevů rozlišují symetrický A asymetrické typy obezity. Na symetrický typ bílá tuková tkáň je distribuována relativně rovnoměrně napříč různými částmi těla. Na špičkový typ tuková tkáň se projevuje v oblasti obličeje, zadní části hlavy, krku, ramenního pletence a mléčných žláz. Na průměrný typ vývoj je zaznamenán podkoží přední břišní stěna („tuková zástěra“), s spodní typ - v oblasti hýždí, stehen a nohou. Vrchní typ odpovídá android, nebo " jablko"(typické pro muže), nižší - gynoidní, nebo " pyriformní"(typické pro ženy), obezita. Toto rozdělení je způsobeno rozdílnou citlivostí lipocytů na pohlavní hormony: lipocyty horní poloviny těla jsou citlivější na androgeny, proto je převaha androgenů nad estrogeny doprovázena rozvojem obezity horního typu. Androidní typ obezity je často kombinován s poruchou glukózové tolerance nebo diabetem, hyperlipidémií, arteriální hypertenzí, hyperandrogenismem a hirsutismem u žen.
Hyperplastická a hypertrofická obezita
Na základě mikromorfologických charakteristik tukové tkáně existují hypertrofické A hyperplastický obezita. Počet buněk bílé tukové tkáně dosahuje maxima v období puberty (u žen je jich asi 40 miliard, u mužů je to o polovinu méně, což souvisí s tlumivým účinkem testosteronu na vývoj tukové tkáně). Diagnostika hypertrofické a hyperplastické obezity se provádí pomocí biopsie tukové tkáně.
Hypertrofická obezita charakteristické pro onemocnění, které se objevuje v dospělosti, vyvíjí se na pozadí přetrvávající hyperglykémie a sekundární hyperinzulinémie, je charakterizováno zvýšením objemu lipocytů v důsledku akumulace acylglycerolů v jejich cytoplazmě. Takže se zvýšením průměru buněk o 2 krát se množství neutrálního tuku v něm zvyšuje 8krát. Celkový počet tukových buněk se u tohoto typu obezity výrazně nemění. Přes pokles citlivosti hypertrofovaných adipocytů k inzulinu se zvyšuje citlivost těchto buněk na lipolytické hormony (pohlavní a tyreoidální hormony), takže při použití konzervativních metod léčby je možné výrazné snížení hmoty tukové tkáně. Korekce tělesné hmotnosti u hypertrofické obezity je nezbytná, protože... je doprovázeno vysloveným metabolické poruchy a vede k závažným změnám především v kardiovaskulárním systému.
Proti, hyperplastická obezita charakterizované zvýšením počtu lipocytů, obsah acylglycerolů v buňce se nemění. Tento typ obezity není spojen se zvýšenou koncentrací glukózy a inzulínu v krvi. Metabolické poruchy u hyperplastické obezity nejsou vyjádřeny, takže její průběh je obvykle benigní, ale je obtížné snížit masu hyperplastické tukové tkáně pomocí konzervativních metod. V některých případech obezita kombinuje známky hypertrofie a hyperplazie adipocytů. Hyperplastická nebo smíšená obezita je pozorována u jedinců s nadváhou již od dětství.
Etiologie a patogeneze obezity
Jakákoli forma obezity je v podstatě nutriční, tzn. spojené s nadměrným stravováním ( polyfagie nebo hyperfagie, jehož extrémní stupeň závažnosti se nazývá bulimie). Když však hovoří o etiologii obezity, mají na mysli důvody vedoucí k nadměrné aktivitě potravy. V tomto ohledu existují čtyři hlavní etiologické faktory obezita: (1) nedostatečná mobilizace tuků z depa („syndrom greedy lipocyte“), (2) inhibice lipolýzy pod vlivem hormonů (deficit lipolytických látek a antilipolytický nadbytek), (3) poškození centra saturace hypotalamu a ( 4) chronická hypoxie. Uvedené faktory zpravidla působí vzájemně propojeně v různých kombinacích, většinou však jeden z nich dominuje.
Nedostatečná mobilizace tuků z depa je způsobena především hyperinzulinémie, ke kterému dochází při inzulínové rezistenci v periferních tkáních. Typicky je hyperinzulinémie u obezity sekundární, zejména u primární obezity. Je spojena s rozptylem cytolemálních inzulinových receptorů po povrchu ostře zvětšené tukové buňky a s vlivem kontrainzulárních faktorů produkovaných zejména samotnými lipocyty (především TNF-a). Hypertrofie tukových buněk, způsobující snížení jejich citlivosti na inzulín, uzavírá jeden ze začarovaných kruhů v patogenezi obezity. Inzulin je antilipolytický hormon, který blokuje aktivitu triglyceridová lipáza adipocyty. Výsledná hypoglykémie stimuluje stravovací chování v důsledku aktivace centra hladu. Vzniká druhý začarovaný kruh glukokortikoidy, jejichž produkce při obezitě často stoupá.
Faktory predisponující k obezitě. Přispívat k rozvoji obezity, zatížené dědičnosti, fyzická nečinnost, velké porce jídla, převaha tuků v potravě a nedostatek bílkovin (nedostatek bílkovin oslabuje specifický dynamický efekt jídla), dále nycfagie(jíst hlavně pozdě večer a v noci). Má se za to, že nadbytek bílkovin a uhlohydrátů nejsou faktory predisponující k obezitě, i když názory na sacharidové potraviny se liší.
Role hormonů štítné žlázy a hnědého tuku. Přejídání nemusí vždy vést k obezitě. Obvykle to urychluje metabolismus díky větší tvorbě trijodtyronin, který neumožňuje aktivní akumulaci acylglycerolů v tukových zásobách. Navíc při přebytečné výživě dochází ke zvýšení hnědá tuková tkáň, jehož buňky intenzivně oxidují triglyceridy a přebytečnou energii rozptylují teplem.
Erysichthonův syndrom
Obezita je založena na zvýšení koncentrace tuků v krvi (hyperlipidémie). Nutriční hyperlipidémie výstižně pojmenované řadou autorů Erysichthonův syndrom. Historie této postavy starověké řecké mýty, reinterpretovaný Ovidiem, je kuriózní i z lékařského hlediska.
Erysichthon(doslova přeloženo ze starověké řečtiny jako „obránce zemí“) - syn thesálského krále Triopse (proto se někdy nazývá Triopeus), který se později stal králem. Vyznačoval se extrémní neúctou k bohům (“ ...pohrdal jsem božstvím Nejvyššího, nikdy jsem na jejich počest nekouřil kadidlo na oltářích"). Pokácením dubu v posvátném háji, a tím zničením milované dryádské nymfy Demeter (Ceres), vyvolal hněv bohyně. Před svou smrtí dryáda proklela Erysichthona a její sestry informovaly Demetera o svatokrádeži thesalského krále. Rozzlobený Demeter strašlivě potrestal Erysichthona a požádal bohyni hladu, aby ho obdařila věčnou neutuchající vášní pro jídlo. Splnila vůli Demetera a zjevila se spícímu Erysichthonovi:
Mezitím sladký sen Erysichthona hladil jeho křídla
Jemný: sahá k lákavě vysněným pokrmům,
Marně pracuje ústy; nosí čelist na čelisti,
Svedená žena se snaží spolknout vymyšlené jídlo hrdlem.
Ale ne luxusní jídlo, ale jen prázdný vzduch.
Po probuzení začne Erysichthon hltavě vstřebávat potravu a už nemůže přestat (“ Touží po dalším, čím více naplňuje své nitro. ... jakékoli jídlo v něm pouze přitahuje nové jídlo. Je tam, ale lůno je prázdné."). Král brzy promarnil veškeré své bohatství v marné snaze utišit návaly hladu. Zbyla mu jen dcera Mnestra a Erysichthon ji prodal, chtěje se uspokojit. Ale boží trest je nevyhnutelný - Erysichthon umírá a pohltí své vlastní tělo:
Poté, co chamtivost vše vyčerpala,
Znovu a znovu doručovat jídlo té strašlivé nemoci,
Roztrhejte své členy, hlodejte Erysichthon svými zuby
Začal: vyživoval tělo, ubývalo v těle - nešťastný!
(Publius Ovidius Naso. Metamorfózy. Překlad S. Šervinskij).
Primární obezita
Primární obezita- obezita vznikající v důsledku absolutního nebo relativního nedostatku hormonu v tukové tkáni leptin. Protože byla zjištěna příčina primární obezity, neměla by být jmenována idiopatický, jak bylo dříve přijato. Leptin je vylučován „dobře živenými“ lipocyty a prostřednictvím svých vlastních receptorů v cytolemě neuronů v saturačním centru podporuje produkci glukagonu podobný peptid I což zase zpomaluje výrobu neuropeptid Y neurony centra hladu. Neuropeptid Y je v současnosti považován za hlavního zprostředkovatele hladu, stimuluje stravovací návyky.
Existují dvě formy primární obezity:
- Absolutní nedostatek leptinu(nedostatek samotného hormonu) – 20 % případů primární obezity
- Relativní nedostatek leptinu(snížená citlivost na hormonální leptinové receptory centra saturace) – 80 % případů obezity. Projevuje se relativní nedostatek leptinu hyperleptinémie.
I přes zjištěná příčina primární obezita, v praxi bývá diagnostikována vyloučením jiných (sekundárních) forem onemocnění.
Endokrinní obezita
Endokrinní obezita- obezita vznikající pod vlivem hormonů. Podle moderních koncepcí lze jakoukoli formu obezity klasifikovat jako endokrinní poruchy: u primární obezity je primárně narušen metabolismus leptin, s mozkovým - neuropeptid Y A glukagonu podobný peptid I.
Podle zavedené tradice se však rozlišují čtyři hlavní formy sekundární endokrinní obezity:
- Obezita s hyperkortizolismem(primární a sekundární)
- Obezita s hyperinzulinismem
- Obezita s hypogonadismem
- Obezita s hypotyreózou.
Glukokortikoidní hormony a inzulin jsou antilipolytický, pohlaví a hormony štítné žlázy - do lipolytický proto vysoký obsah glukokortikoidů ( hyperkortizolismus) a inzulín ( hyperinzulinismus), stejně jako snížení úrovně sexuálních ( hypogonadismus) a štítnou žlázou ( hypotyreóza) hormony přispívají k obezitě.
1. Obezita s hypogonadismem. Hypogonadismus způsobuje obezitu u adiposogenitální dystrofie. V jádru adiposogenitální dystrofie (Frohlichův syndrom) je získaný nedostatek hypofyzárních gonadotropinů. Jejich nedostatek vede k nedostatečné syntéze a sekreci pohlavních hormonů. Onemocnění se projevuje v prepubertální resp puberta dva hlavní syndromy způsobené hypogonadismem: (1) hypogenitalismus(nedostatečný rozvoj pohlavních orgánů a sekundárních pohlavních znaků) a (2) obezita. Vyznačuje se převládajícím ukládáním tuku v obličeji („obličej panenky“), na hrudi, břiše a bocích. Končetiny jsou kompletní. Často se rozvíjí obezita gynoidního typu. Většinou jsou postiženi chlapci. Lawrence-Moon-Biedlova nemoc- vrozená varianta adiposogenitální dystrofie. Periferní formy hypogonadismu jsou také doprovázeny rozvojem obezity. Při eunuchoidismu se tuk ukládá převážně v oblasti ramenního pletence, hrudníku, břicha a boků. Podobné vnější projevy se vyskytují u obezity u mužů v menopauze. Snížení funkce vaječníků je doprovázeno hromaděním tuku na ramenou („menopauzální hrb“), na hrudi, břiše a stehnech.
2. Obezita s hyperkortizolismem. Základem je hyperkortizolismus Cushingova choroba a syndrom(Itsenko-Cushing). Tuk se hromadí především v obličeji („měsíční tvář“), krku, horní části trupu a břiše. V oblasti krčních obratlů se tvoří tukový „buvolí hrb“. Končetiny jsou tenké. Na kůži břicha, stehen, ramen a mléčných žláz se objevují drsné purpurově červené pruhy ( strie- ruptury podkožního tuku), někdy s krvácením na periferii. Přibližně u 10 % pacientů se obezita nerozvine, ale dochází k typické redistribuci tuku. Juvenilní bazofilismus (hypotalamický syndrom puberty, pubertálně-juvenilní dyspituitarismus) se také projevuje hyperkortizolismem (sekundární hyperkortizolismus). Kromě toho dochází ke zvýšení produkce somatotropních a gonadotropních hormonů. Hyperfunkce adenohypofýzy je způsobena hyperprodukcí odpovídajících uvolňujících faktorů neurosekrečními buňkami hypotalamu. V tkáni hypofýzy se zvyšuje počet bazofilních buněk (odtud termín bazofilství). Onemocnění vzniká v období puberty a projevuje se obezitou, kdy je tuk v podkoží rozmístěn rovnoměrně, někdy se však ukládá především v dolní části těla, což u mladých mužů způsobuje určitou feminizaci vzhledu. Na rozdíl od obezity typu Cushing zůstávají končetiny u juvenilního bazofilismu kypré. Strie jsou tenké, růžové, bez krvácení.
3. Obezita s hyperinzulinismem. Charakteristická je hyperprodukce inzulínu diabetes mellitus typu II a je zvláště výrazný u nádorů inzulinocytů ( inzulinom). V tomto případě se obezita vyvíjí s rovnoměrným rozložením tuku nebo typu android.
4. Obezita s hypotyreózou. Obezita s hypotyreózou ( myxedém) je spojena s poklesem bazálního metabolismu. Nadměrná tělesná hmotnost je způsobena nejen obezitou, ale také „slizničním edémem“ tkání, který umocňuje dojem obezity.
Kromě uvedených forem endokrinní obezita zahrnuje epifyzární obezita na Marburg-Milk syndrom(hyperfunkce epifýzy v důsledku hyperplazie pineocytů nebo nádorů z nich - pinealomy).
Zvláštní variantou endokrinní obezity je duodenální (duodenoprival) obezita, vyvíjející se u pacientů, kterým bylo odstraněno duodenum. Mnoho duodenálních hormonů reguluje pocit hladu; cholecystokinin Proto, když je tento orgán odstraněn, dochází po nějaké době k polyfágii a obezitě.
Mozková obezita
Intelektuální (hypotalamický) obezita spojené s poškozením neuronů saturační centrum (centrum sytosti). Povaha patologického procesu v mozku může být různá - zánět, nádor, poranění atd. Zároveň bezpečné centrum hladu (centrum chuti k jídlu) se aktivuje, což určuje nadměrné stravovací chování. Centrum sytosti se nachází ve ventromediálních zónách hypotalamu, centrum hladu se nachází v laterálních zónách. Bilaterální destrukce ventromediálních zón vede u experimentálních zvířat k těžké obezitě v důsledku polyfagie, která může způsobit odmítání potravy (; afagie) a smrt z vyčerpání. A naopak chronická stimulace ventromediálních jader hypotalamu implantovanými elektrodami způsobuje afagii a laterální - polyfagii. Mozková obezita se vyznačuje rychlým nárůstem tělesné hmotnosti po poranění lebky, encefalitidě nebo nádoru na mozku. Tělesná hmotnost se může zvýšit i při normální chuti k jídlu, ačkoli polyfagie je běžná. Obezita je obvykle symetrická a dosahuje vysokých stupňů.
K mozkové obezitě patří také obezita s Barraquer-Simonsova nemoc(Barraquer-Simons), rozvíjející se u dětí a mladých žen po mozková forma revmatismus (chorea minor) a difuzní onemocnění pojivové tkáně. Obezita Barraquer-Simonsova typu je charakterizována převládajícím ukládáním tuku v oblasti stehen, hýždí a přední stěny břišní. Na kůži ramenního pletence se objevují modrofialové strie. Zajímavé je, že tuk v horní polovině těla atrofuje, počínaje hlavou („hlava mrtvého muže“), takže toto onemocnění lze také připsat lokální resorpční acylglycerózy.
Mozková obezita má jedinečnou patogenezi, kdy Stewart-Morgagni-Morelův syndrom, při kterém se rozvíjí hyperostóza lebečních kostí a obliterace jejich dutin. Pravděpodobně v důsledku toho je narušen krevní oběh v diencefalu pacientů a dochází k selektivnímu poškození saturačního centra. Většinou onemocní dívky. Tuk se ukládá v oblasti břicha (androidní typ obezity).
Hypoxická obezita
Hypoxická obezita (primární Pickwickův syndrom) je způsobena chronickou hypoxií v důsledku neurogenní hypoventilace plic. Lipocyty jsou deriváty málo diferencovaných buněk fibroblastické diferenciace, které jsou schopny aktivně proliferovat při nízkém parciálním tlaku kyslíku v prostředí. Prodloužená hypoxie obvykle vyvolává růst pouze vláknité tkáně, ale v některých případech k tomu dochází také u bílé tukové tkáně. Někteří autoři se domnívají, že hypoxická obezita je cerebrální povahy.
Primární Pickwickův syndrom zahrnuje (1) poruchu dýchání, především během spánku, která způsobuje neklidný spánek a je doprovázena neobvykle intenzivním chrápáním; (2) kompenzační denní ospalost (pacienti okamžitě usnou, když nejsou aktivní) a (3) obezita. Syndrom je pojmenován Pickwickian podle názvu knihy Charles Dickens "Pickwick Papers", jehož jedna z postav (Joe) trpěla tímto komplexem symptomů. Obezita u primárního Pickwickova syndromu je obvykle středního typu. U pacientů se rozvine selhání pravé komory (cor pulmonale).
Je třeba odlišit od prim sekundární Pickwickův syndrom, vyvíjející se na pozadí stávající obezity.
Dědičná obezita
NA dědičné formy obezity zahrnují všechny případy spojené s dědičným genovým defektem. Některá onemocnění projevující se dědičnou obezitou lze připsat endokrinním nebo hypotalamickým typům obezity. Například kdy Lawrence-Moon-Biedlova nemoc obezita je endokrinní povahy. Gierkeho nemoc(glykogenóza typu I) je doprovázena konstantní hypoglykémií v důsledku absence porušení glykogenolýzy, v důsledku čehož pacienti často hodně jedí a snaží se potlačit záchvaty bulimie. Tuk se ukládá především v podkoží obličeje. Gierkeho nemoc je také charakterizována steatózou jater. Patogeneze obezity u jiných dědičných onemocnění není jasná (např. u Prader-Williho a Carpenterova syndromu).
Komplikace
Hlavní komplikací obezity je ateroskleróza spojená s hyperlipidémií. Riziko rozvoje arteriální hypertenze, diabetes mellitus, cholelitiáza se výrazně zvyšuje, křečové žílyžíly dolní končetiny, dna, akutní apendicitida, jaterní cirhóza (u mužů) a řada maligních nádorů. Nadměrná tělesná hmotnost jednoznačně zkracuje délku života. Dále se rozvíjí lipomatóza myokardu, periferní hyperestrogenie, hypoventilační syndrom (sekundární Pickwickův syndrom) a přetěžování kostí a kloubů (především páteře).
Viscerální lipomatóza. Obezita je charakterizována nejen zvětšením objemu tukové tkáně, ale také proliferací tukové tkáně ve stromatu vnitřní orgány (viscerální lipomatóza). Nejnebezpečnější lipomatóza myokardu: V oblastech těžké lipomatózy může dojít k protržení srdeční stěny. Viscerální lipomatóza se kombinuje s typ android obezita. Lipocyty vnitřních orgánů jsou citlivější na katecholaminy a více vylučují TNF-a (kachektin), který má protiostrovní potenciál. Díky tomu viscerální lipocyty nejvíce přispívají k rozvoji inzulinové rezistence u obezity.
Periferní hyperestrogenismus. U obézních pacientů je narušen periferní metabolismus pohlavních hormonů. V tukové tkáni se urychluje aromatizace androgenů, zejména testosteronu a androstendionu na estradiol a estron, což vede k hyperestrogenismu, který přispívá k výskytu metroragie A benigní dysplazie prsu a pro muže - gynekomastie, snížení růstu vlasů na obličeji a těle. Zároveň je narušena sexuální funkce u mužů i žen.
Regionální kumulativní acylglycerózy zahrnout (1) lipomatóza a 2) Vacat obezita.
Lipomatóza
Lipomatóza. Období lipomatóza používá se ve dvou významech: (1) fokální proliferace tukové tkáně bez jasných hranic (například lipomatóza myokardu při obezitě) a (2) mnohočetná lipomy(nádory bílé tukové tkáně). V některých případech se tyto procesy kombinují. Solitární lipomy a hibernomy(nádory hnědé tukové tkáně) lze také klasifikovat jako regionální kumulativní acylglycerózu. Lipomy jsou většinou měkké, opouzdřené, nesrostlé s okolními tkáněmi, v řezu i na povrchu žluté, o průměru obvykle od 1 do 10 cm Počet lipomatů s lipomatózou u jednoho pacienta může být různý, někdy přesahuje 100 uzlin.
Lipomy rozšířené po celém těle (včetně vnitřních orgánů) se nazývají difuzní lipomatóza. Existují dětské a dospělé formy difuzní lipomatózy. Dětská forma se obvykle objevuje v prvních dvou letech života.
Symetrické formy lipomatózy jsou typické zejména pro muže středního věku, kteří žili dlouhou dobu v zemích středomořské oblasti. Mnoho z nich má v anamnéze onemocnění jater nebo chronický alkoholismus.
V praxi patologa nejvyšší hodnotu mají nemoci (1) Madelung, (2) Derkum, (3) Rota-Paillard, (4) Launois-Binsau, (5) Verneuil-Poten, (6) Léry, (7) Marañon, (8) Féré-Langmead , (9) Pasteur-Vallery-Rado-Blamoutier, (10) pánevní a (11) steroidní lipomatóza a (12) HIV lipodystrofie, ačkoli tyto lipomatózy jsou obecně vzácné.
1. Dercumova lipomatóza (lipomatosis dolorosa) [František Durcum- americký neurolog] je charakterizován výskytem lipomovitých bolestivých uzlin v podkoží horních končetin, v kůži mléčných žláz, zad, přední břišní stěny, hýždí a stehen. Bolest je určena palpací, tlakem a traumatem uzlu. Je spojena se zánětlivým procesem v nervu (neuritida). Kůže nad uzlinami je cyanotická a časté jsou krvácení. Mikromorfologické vyšetření odhalí četné krevní kapiláry v tkáni uzlin, v nervových kmenech jsou zaznamenány známky produktivního zánětu. U některých lipomů dochází k fokální nekróze tukové tkáně a tvoří se typické lipogranulomy s přítomností obřích mnohojaderných makrofágů. Onemocnění je typické pro obézní ženy v menopauze. Při Dercum lipomatosis se vyvíjejí atrofické procesy v endokrinních žlázách, především ve štítné žláze (hypotyreóza).
2. Kdy Madelungův syndrom (mnohočetná cervikální symetrická lipomatóza) [Otto von Madelung- německý chirurg] v oblasti krku roste tuková tkáň v podobě mnohočetných bolestivých uzlin. Uzliny stlačují orgány krku, což vede k dysfagii a potížím s dýcháním. Lipomatóza se pravděpodobně vyvíjí na pozadí poruch hypofýzy.
3. Kdy Roth-Paillardův syndrom fokální výrůstky bílé tukové tkáně v bederní oblasti a na končetinách. Uzly jsou umístěny symetricky.
4. Launois-Bensauův syndrom (symetrická lipomatóza Launois-Binsault) je charakterizován výskytem symetrických lipomů v oblasti krku, břicha a tříselných záhybů. Zvláště charakteristické jsou uzliny na přední a zadní ploše krku a v submandibulární oblasti. Někdy se tento syndrom v domácí literatuře nazývá „Lonois-Vansaudova lipomatóza“ nebo „Lenoux-Bensauův syndrom“.
5. Verneuil-Potenova lipomatóza liší se lokalizací lipomů v supraklavikulárních oblastech.
6. Lipomatóza Leri (difuzní symetrická Lehryho lipomatóza) - mnohočetné lipomy umístěné symetricky na horní končetiny, v oblasti hýždí, méně často v jiných oblastech kůže.
7. Marañonská lipomatóza (Marañonská hypertrofická lipomatóza) - symetrická rozšířená lipomatóza s poškozením kosterního svalstva ( intramuskulární lipomy). Charakteristickým rysem intramuskulárních lipomů jsou jejich nejasné hranice v důsledku invazivního růstu. Takový uzel je srostlý s okolními tkáněmi. Lipomy v tomto procesu dávají pacientovi „vzhled Herkula“.
8. Kdy Fere-Langmead lipomatóza tukové uzliny se nacházejí na dlaních.
9. Pasteur-Vallery-Rado-Blamoutier lipomatóza vyznačující se lokalizací lipomů v podkoží bočních ploch hrudníku.
10. Pánevní lipomatóza se liší umístěním lipomů v pararektální a paravezikální tkáni. Nejčastěji se tento proces vyskytuje u lidí negroidní rasy různého věku.
11. Steroidní lipomatóza odkazuje na iatrogenní formy lipomatózy. Nastává, když dlouhodobé užívání přípravky glukokortikoidního hormonu. Lipomy se tvoří především na obličeji, vpředu hrudní stěna a výše krční páteř(„buvolí hrb“).
12. Kdy HIV lipodystrofie Kromě různých změn v tukové tkáni u pacientů s HIV infekcí může docházet i k růstu tukové tkáně na krku, mléčných žlázách a vnitřních orgánech. Lipomatóza je spojena s působením specifických antiretrovirových léků (např. Iatrogenní lipomatóza). Na obličeji a končetinách může naopak tuková tkáň zmizet. Pacienti vykazují hyperlipidémii a rezistenci periferních tkání na inzulín.
Vacat obezita
Prázdná obezita(z lat. vakuum- prázdný) - náhrada atrofovaného orgánového parenchymu bílou tukovou tkání. Prázdná obezita je nejčastěji pozorována v kosterním svalstvu. Orgán se může zvětšit (pseudohypertrofie).
Generalizované resorpční acylglycerózy
NA generalizované resorpční acylglycerózy odkazovat (1) kachexie (vyčerpání, marasmus, obecná patologická atrofie) a 2) . Někteří autoři nazývají kachexii extrémním stupněm vyčerpání (ztráta více než poloviny normální tělesné hmotnosti), ale v ruské patologické anatomii se tyto pojmy používají jako synonyma.
kachexie
kachexie(z řečtiny jakos- špatný, hexis- stav) se vyvíjí (1) s úplným dlouhý půst nebo malabsorpce ( nutriční kachexie, exogenní kachexie), (2) at mentální anorexie , (3) zhoubné nádory (« rakovinová kachexie“), (4) s atrofií a nekrózou tkáně hypotalamu a hypofýzy ( hypotalamo-hypofyzární kachexie nebo Simmonds-Schienova nemoc), (5) na chronické infekce (například tuberkulóza nebo dlouhodobé hnisavé procesy), (6) na popáleniny („vyčerpání z popálenin“), (7) na autoimunitní onemocnění, (8) na celkovou chronickou městnavou hyperémii, a (9) v případě metabolických poruch řady hormonů (těžká chronická adrenální insuficience, hypoinzulinismus, hyperglukagonemie, hypersomatostatinémie). „Vyčerpání ran“ je variantou kachexie u chronické hnisavé infekce („hnisavá-resorpční horečka“). Vedoucí význam ve vývoji endogenní formy kachexie je vedle hypotalamo-hypofyzární asociována s TNF-α (kachektinem), jehož hlavním producentem jsou makrofágy. Hypotalamo-hypofyzární kachexie je způsobena poškozením centra hladu, v důsledku čehož se přestává produkovat hlavní spouštěč stravovacího chování, neuropeptid Y. Rakovinová kachexie» má složitější patogenezi. Kromě charakteristického vzhledu je pro kachexii typická sekundární lipofuscinóza ( hnědá atrofie myokardu a jater), stejně jako koncentrace lipochromů ve tkáních (zbývající tuková tkáň získá v důsledku toho nahnědlou barvu). Neexistuje žádná tuková tkáň, zejména podkožní. Kůže je suchá a ochablá. Vnitřní orgány jsou redukovány. V určité fázi se rozvíjí vyčerpání edém šípků v důsledku poklesu onkotického tlaku v tkáních.
Syndrom nadprodukce lipotropinu
Syndrom nadprodukce lipotropinu (hypermuskulární lipodystrofie, lipoatrofický diabetes, syndrom generalizované lipodystrofie) je onemocnění, při kterém se významně zvyšuje syntéza a sekrece lipotropních hormonů adenohypofýzou. Syndrom se vyskytuje především u žen a objevuje se ve většině případů před 40. rokem života. Periferní a viscerální tuková tkáň u pacientů prakticky chybí; na dlaních a chodidlech je zachována pouze tuková tkáň, v retroorbitální, epidurální nebo paraartikulární oblasti a v získaných formách - na obličeji. U některých pacientů však dochází k nadměrnému ukládání podkožního tuku na obličeji a krku. Syndrom nadprodukce lipotropinu je charakterizován těžkou hyperlipidémií a hyperglykémií na pozadí výrazné hyperinzulinémie, ale diabetes mellitus je zřídka komplikován ketoacidózou. Hyperlipidémie vede k rozvoji těžké jaterní steatózy, progredující do cirhózy, a také k ateroskleróze. Existují dědičné (autozomálně recesivní dědičnost) a získané varianty onemocnění. Dříve se předpokládalo, že u tohoto onemocnění dochází ke zvýšení produkce somatotropního hormonu adenohypofýzou, v důsledku čehož dochází k rozvoji hypertrofie kosterního svalstva a vnitřních orgánů a v některých případech k obnovení růstu v dospělosti, ale tento názor má nebylo potvrzeno. Svalová hypertrofie a visceromegalie jsou způsobeny těžkou přetrvávající endogenní hyperinzulinémií. Přirozená délka života pacientů je 35-50 let. Prognóza do značné míry závisí na době manifestace onemocnění: syndrom, který se rozvíjí během puberty, má nejnepříznivější průběh. Hlavními příčinami úmrtí jsou jaterní cirhóza a aterosklerotické vaskulární léze (infarkt myokardu, ischemická cévní mozková příhoda).
Regionální resorpční acylglycerózy zahrnují dvě skupiny patologické procesy: (1) fokální nekróza tukové tkáně ( liponekróza, steatonekróza) a (2) lokální atrofie bílé tukové tkáně ( regionální lipoatrofie).
Fokální nekróza tukové tkáně
Hlavní neinfekční procesy, při kterých fokální nekróza tukové tkáně, jsou následující formuláře regionální acylglycerózy:
- Weber-křesťanská nemoc (spontánní panikulitida)
- Traumatický lipogranulom
- Pankreatická liponekróza
- Inzulínová liponekróza.
Kromě toho se nekróza tukové tkáně vyvíjí, když Studený, post-steroidní(při ukončení užívání glukokortikoidních hormonů) a reaktivní(sekundární změna na pozadí jiných onemocnění) panikulitida, stejně jako u novorozenců ( nekróza podkožní tkáně novorozenců) a malé děti ( akutní multinodulární diseminovaná nerekurentní liponekróza).
Weber-křesťanská nemoc- autoimunitní poškození tukové tkáně. V místě nekrózy tukové tkáně se vytvoří uzel, umístěný v podkoží v různých hloubkách. Průměr jednotlivých uzlů se pohybuje od několika milimetrů do 10 cm i více. Uzliny mohou být umístěny na jakékoli části kůže, zřídka jsou izolované. Oblíbenou lokalizací uzlin je kůže končetin. Někdy se uzly spojují do konglomerátů. Velké uzliny obsahují dutiny se nažloutlou pěnovou hmotou ( tukový detritus) a klinicky simulovat absces nebo flegmonu. Onemocnění začíná příznaky celkové intoxikace, s výjimkou varianty Rothmann-Makai, a pokračuje relapsy a remisemi. Doba trvání spontánní panikulitidy je různá: od několika týdnů do několika desetiletí, častěji od týdne do roku.
Existují čtyři formy Weber-Christianovy choroby:
- Pikantní(vzácný smrtelný průběh onemocnění s těžkým poškozením jater)
- Zbystřím to(formulář střední závažnost připomínající sepsi se středním poškozením jater)
- Chronický(probíhá příznivě při dlouhodobých remisích bez poškození jater)
- Rothmann-Makai forma(postupuje příznivě, obecná reakce nedochází k intoxikaci).
Na změněná tuková tkáň odhaluje lymfohistiocytární infiltrát, ložiska nekrózy lipocytů s přítomností pěnové makrofágy a utváření charakteristik tukové cysty. Během resorpce detritu roste na jeho místě. vazivové tkáně, což dává lézím hustotu.
Traumatický lipogranulom- fokální nekróza tukové tkáně v místě mechanického poškození s následným rozvojem produktivního zánětu. Tento proces se často nesprávně nazývá „traumatický oleogranulom“. Oleogranulom (lat. oleum- olej) - ohnisko produktivního zánětu v místě vpichu rostlinný tuk (olejový roztok léčivý přípravek).
Pankreatická liponekróza (pankreatická lipodystrofie) - nekróza tukové tkáně, vyvíjející se pod vlivem pankreatických enzymů (s akutní pankreatitida, rozkládající se zhoubné nádory tohoto orgánu).
Inzulínová liponekróza (inzulínová lipodystrofie) se vyskytuje v místech vpichu inzulinu. Současně se v podkožní tukové tkáni vytvářejí husté, zploštělé uzliny o průměru 2 až 20 cm s prohlubní ve středu a jasnými hranicemi. Kůže nad uzlem se nehýbe, protože připájené k němu. V oblastech vzdálených od míst vpichu se mohou objevit uzliny.
Regionální lipoatrofie
NA regionální lipoatrofie lze připsat té, která je zmíněna v části „Cerebrální obezita“ Barraquer-Simonsova nemoc(lipoatrofie horní části těla a obezita dolní). Známé jsou i další lokální lipoatrofie: autozomálně dominantní lipoatrofie končetin, kruhová a půlkruhová lipoatrofie končetin, pásová abdominální lipoatrofie u kojenců aj.
Cholesteróza
Poruchy metabolismu cholesterolu a cholesterolu se projevují především jejich hromaděním ve tkáních ( kumulativní cholesteróza), zejména ve stěně tepen a v kůži, ale je známo dědičné onemocnění s nedostatkem cholesterolu ( resorpční cholesteróza). Cholesterol označuje potřebné látky: jsou z něj syntetizovány steroidní hormony, vitamin D žlučových kyselin, je součástí biomembrán všech buněk, takže nedostatek cholesterolu vede pro tělo k neméně destruktivním následkům než jeho nadbytek.
Resorpční cholesteróza
Deficit cholesterolu je pozorován u dětí s dědičností Bessen-Kornzweigova choroba, při kterém se tvoří defekt enzymů syntézy cholesterolu různé buňky tělo. K nejzávažnějším změnám dochází v mozku: jeho nevyvinutí (hypoplazie) je spojeno právě s nedostatkem cholesterolu a cholesterolu. Nedostatečné rozvinutí mozkové tkáně je doprovázeno oligofrenií.
Kumulativní cholesterózy
Rozlišovat dědičný A zakoupeno formuláře kumulativní cholesteróza. Hromadění cholesterolu a cholesterolu v tkáních je způsobeno především jejich příjmem z potravy ( exogenní cholesterol), i když určitou roli hraje vysoká syntetická aktivita buněk ( endogenního cholesterolu). Cholesterol a cholesterol se ukládají nejčastěji ve stěnách tepen ( ateroskleróza), dermis ( xantomatóza) a ve vnějším obalu oka ( lipoidní oblouk rohovky). Rozsah změněných tkání u dědičné kumulativní cholesterózy je podstatně širší: např. Nemoci ostrova Tanger Charakterizované hromaděním cholesterolu v patrových mandlích („onemocnění oranžových mandlí“) a v jiných lymfatických orgánech.
Hlavním důvodem hromadění cholesterolu v tkáních je nedostatečnost mechanismu jeho zpětného transportu. Klíčový faktor reverzní transportní systémy cholesterolu(z periferie do jater, odkud je jeho přebytek odváděn z těla žlučí) jsou lipoproteiny s vysokou hustotou, přesněji protein obsažený v jejich složení apoprotein A. Apoprotein A je syntetizován hepatocyty a integumentárními enterocyty, má jedinečnou schopnost absorbovat cholesterol a jeho estery („cholesterolový magnet“). Částice lipoproteinů s vysokou hustotou shromažďují cholesterol nejen v intersticiálním sektoru, ale také uvnitř buněk. U lidí (stejně jako u vyšších lidoopů a prasat) existuje druhově specifický (charakteristický pro všechny zástupce druhu) deficit apoproteinu A a tedy i lipoproteinů s vysokou hustotou. Zvířata s vysoký obsah Tyto lipoproteiny netrpí cholesterolovou diatézou ani při neustálé konzumaci potravin bohatých na cholesterol. Někteří lidé mají také poměrně vysoké koncentrace apoproteinu A („syndrom dlouhověkosti“).
Mezenchymální sacharidové dystrofie
Mezenchymální sacharidové dystrofie zahrnout (1) poruchy metabolismu glykosaminoglykanů které zahrnují dědičné choroby mukopolysacharidózy a 2) poruchy metabolismu glykoproteinů (slizová tkáň).
Mukopolysacharidózy
Mukopolysacharidózy- tezaurismóza, doprovázená hromaděním glykosaminoglykanů v tkáních. Termín „mukopolysacharidózy“ pochází ze zastaralého označení proteoglykanů (neutrální mukopolysacharidy) a jejich složkových glykosaminoglykanů (kyselé mukopolysacharidy). Mukopolysacharidózy se vyznačují gargoylický syndrom(z fr. chrlič- groteskní postava připomínající osobu, která se používala ke zdobení střech, říms a dalších detailů starých domů): masivní lebka, krátký krk, ustupující široký nosní hřbet, hypertelorismus, tlusté rty, vysoké patro, srostlé obočí , velký jazyk.
Patologická anatomie prvních šesti typů mukopolysacharidóz byla nejvíce studována: Pfoundler-Hurlerova choroba (typ I), Gunterova choroba (typ II), Sanfilippoova choroba (typ III), Brailsford-Morkioova choroba (typ IV), Scheieova choroba ( typ V) a Maroto-Lami (typ VI).
1. Běžnější Pfaundler-Hurlerova nemoc [Reinhard von Pfaundler A Gertruda Gurlerová- němečtí lékaři], který je založen na nedostatku a-L-iduronidázy. Dermatan a heparansulfáty se hromadí v tkáních a jejich obsah v moči je výrazně zvýšený. Příznaky se objevují ke konci prvního roku života. Nemoc rychle postupuje, syndrom gargoilismu se kombinuje s hluboká porušení psychika, časné zakalení rohovky, hluchota, hepato- a splenomegalie. Smrt obvykle nastává ve věku 10-12 let s poškozením mozku (obvykle v důsledku hydrocefalu), srdce nebo interkurentních onemocnění.
Na makromorfologická studie se nacházejí zmenšené a zploštělé obratle s hrotitými výběžky, houbovité meziobratlové ploténky, protože jsou větší než průměr těla obratle. Trubkovité kosti zakřivené, epifyzární linie zakřivené, zubaté. Na mikromorfologická studie Porušení periostální a enchondrální osifikace je detekováno v důsledku ukládání glykosaminoglykanů v tkáni chrupavky a v periostu. Chondrocyty jsou zduřelé, mají oválný tvar a netvoří chrupavčité sloupce, takže růst kostí do délky je opožděn. Obsahuje mletou látku a kolagenová vlákna šlach, fascií, cévních stěn a srdečních chlopní velký počet glykosaminoglykany, jasně viditelné metachromatickým barvením. Myokard je hypertrofovaný, chlopňový a parietální endokard, chordae tendineae a stěny Koronární tepny zahuštěný. V mitrální a aortální chlopni vaskularizace a kalcifikace, ukládání glykosaminoglykanů v intersticiální látce a přítomnost Gurlerovy akumulační buňky. Glykosaminoglykany se nacházejí v hepatocytech, makrofázích sleziny a lymfatických uzlin, buňkách adenohypofýzy, v rohovce, gonádách, měkkých mozkových blan, periferních nervů, neurony mozku a autonomní ganglia. Na elektronová mikroskopie v buňkách jsou detekovány inkluze odpovídající poškozeným lysozomům, které mají vzhled světlých průhledných vakuol, „zebrovitých“ nebo amorfních tělísek.
2. Kdy Guntherova nemoc dermatan sulfát a heparan sulfát se hromadí v tkáních v důsledku nedostatku enzymů iduronát sulfatáza. Typ dědičnosti je recesivní, spojený s X chromozomem. Průběh onemocnění je ve srovnání s mukopolysacharidózou I. typu dlouhý. Projevy jsou středně závažné, zákal rohovky ve většině případů chybí, charakteristická je však progresivní hluchota.
3. Sanfilippo nemoc [Sylvester G. Sanfilippo- americký pediatr]. Existují čtyři klinické a laboratorní varianty onemocnění (varianta A je způsobena defektem heparansulfátsulfatáza, B- a-N-acetylglukosaminidáza, C- a-glukosaminid-N-acetyltransferáza, D- acetylglukosamin-6-sulfátsulfatáza). Všechny varianty onemocnění jsou fenotypově totožné. Tělo má zvýšený obsah především heparansulfátu, který se hromadí v neuronech mozku, stěnách tepen, játrech a slezině.
4. Brailsford-Morkio nemoc [James Frederick Brailsford - anglický lékař, Luis Morquio( -) - uruguayský pediatr] se projevuje hromaděním keratanových a dermatansulfátů. V důsledku rozpadu metaepifyzární chrupavky jsou pacienti nízkého nebo trpasličího vzrůstu. Inteligence je obvykle normální.
5. Scheieho nemoc [Harold G. Scheie- americký oftalmolog] se vyznačuje akumulací především dermatansulfátu. Onemocnění se projevuje až v dospělosti. Vyznačuje se nízkým nebo trpasličím vzrůstem. Inteligence je normální.
6. Kdy Maroto-Lamiho nemoc [Pierre Maroteau- francouzský pediatr a genetik, Maurice Lamy(-) - francouzský genetik] dochází k akumulaci dermatansulfátu. Typický je trpasličí vzrůst pacientů.
Blízko mukopolysacharidózám mukolipidózy A dědičné glykoproteinózy.
Slizová tkáň
Zeštíhlení tkání- náhrada vazivových a jiných pojivových tkání hmotou podobnou hlenu vznikající při odbourávání proteoglykanů a uvolňování glykosaminoglykanů z nich. Tkáňový hlen vzniká, když (1) kachexie
Samo o sobě lze účast genetických faktorů na vzniku obezity považovat za pevně prokázanou.
Přesvědčuje nás o tom existence linií laboratorních zvířat s vysokým výskytem obezity a existence rodin, ve kterých je výskyt obezity výrazně vyšší než průměr, a přítomnost populací (například indiáni Pima ) s velmi vysokým výskytem obezity.
Dvojitá metoda analýzy nás také přesvědčuje o dědičné povaze obezity u lidí.
Výskyt obezity u párů homozygotních dvojčat je významně vyšší než u párů heterozygotních dvojčat (Hakala P., et al., 1999).
Rozdíly ve sklonu k obezitě mezi zástupci různých ras by měly být také považovány za dědičné povahy (Chitwood L.F. et al., 1996; Albu J.B., et al., 1999). Chitwood L.F. et al (1996) zkoumali tento problém a zjistili, že černé ženy ve srovnání s bílými ženami mají sníženou kapacitu pro oxidaci tuků, větší účast sacharidů na oxidačních procesech a vyšší hladiny inzulínu. To podle autorů zvyšuje pravděpodobnost vzniku obezity u černošek.
Pravděpodobnost dědičné obezity
Podle moderních představ lze osobu považovat za dědičně náchylnou k nadváze, pokud ji má jeden z rodičů nadváha. Pravděpodobnost obezity se v tomto případě skutečně blíží 70–80 %, zatímco v běžné populaci nepřesahuje 25–30 % (Hakala P., et al., 1999).O tom, že se na vzniku obezity u některých kmenů laboratorních zvířat podílejí genetické faktory, není pochyb. A zdá se, že výzkumy posledních let nás přibližují k pochopení podstaty a intimních mechanismů jejich účasti na patogenezi přibírání na váze. Zejména bylo tedy zjištěno, že obezita u ob/ob myší je určena mutací v genu ob.
Normálně tento gen kóduje protein leptin skládající se ze 167 aminokyselinových zbytků, který je produkován adipocyty (Pankov Yu. A., 1996). Ukázalo se, že leptin má určitý vliv na tukové zásoby v těle (Brunner L., Levens N., 1998).
Každopádně u ob/ob myší s obezitou je jeho obsah v krvi oproti normálním zvířatům snížen a při podávání leptinu myším této linie dochází k hubnutí. Mimochodem, leptin dostal své jméno z řeckého slova „leptos“, což znamená tenký nebo štíhlý (Pankov Yu. A., 1996; Brunner L., Levens N., 1998).
Jak bylo dále zjištěno, leptin ovlivňuje potravní chování zvířat. Když je zaveden do těla ob/ob myší, spotřeba potravy klesá, a proto zvířata hubnou (Schwartz M.W. et al., 1996; Brunner L., Levens N., 1998). Předpokládá se, že regulační účinek tohoto proteinu je realizován na úrovni potravinových center hypotalamu. To nám umožňuje považovat leptin za specifický hormon, který reguluje energetické zásoby v těle (Casanueva F. F., Dieguez C., 1999).
Přirozeně byla provedena studie obsahu leptinu u jiných linií zvířat s vysokým výskytem obezity. A zde byla objevena situace, která byla zásadně odlišná od situace u ob/ob myší. Ukázalo se, že u myší linie db/db a u potkanů linie fa/fa není obsah leptinu v krvi menší, ale významně vyšší než u normálních zvířat (Hardie L.J. et al., 1996).
Další podávání tohoto proteinu nemocným zvířatům neovlivnilo jejich chování při krmení a nevedlo ke snížení tělesné hmotnosti (Schwartz M.W. et al., 1996). Poté bylo navrženo, že obezita se v tomto případě vyvíjí v důsledku snížené citlivosti na leptin (Hardie L. J. et al., 1996).
Protein podobný myšímu leptinu se vyskytuje i u lidí. Jeho přesná role ve vývoji obezity u lidí však dosud nebyla stanovena. Jak vyplývá z velkého množství studií, koncentrace leptinu v krvi pacientů s nadváhou je 2-7krát vyšší než je obvyklé.
To platí jak pro dospělé (Segal K. R. a kol., 1996; McGregor G. a kol., 1996, Liu J., a kol., 1999), tak pro děti (Hassink S. G. a kol., 1996). Koncentrace leptinu u lidí přímo a významně korelují se závažností obezity a tukové hmoty. Speciální studie prokázaly, že zvýšení obsahu tohoto proteinu v krvi obézních pacientů je spojeno právě se zvýšením jeho produkce, a nikoli s možným zpomalením vylučování z krve (Klein S. et al., 1996; Liu J. a kol., 1999).
Zde se jako naprosto logická ukázala hypotéza, že obézní pacienti z některých dosud nejasných důvodů ztrácejí citlivost k působení leptinu. Tedy konkrétně J.J. Holst (1996) navrhl lipostatickou hypotézu pro kontrolu tělesné hmotnosti, jejíž hlavní ustanovení lze shrnout následovně.
Normálně tukové buňky produkují leptin, který má vlastnosti proteinového hormonu, jehož hlavním účelem je signalizovat speciálním centrům hypotalamu o stavu tukových zásob v těle.
Tento signál je vnímán prostřednictvím odpovídajících receptorů a je implementován prostřednictvím systému pro regulaci chuti k jídlu a konzumace jídla. Obezita se může rozvinout, pokud existuje alespoň jedna ze dvou mutací – buď mutace, která narušuje syntézu leptinu, nebo mutace, která narušuje syntézu receptorů pro něj.
O tom, že leptin ovlivňuje neurochemické procesy v hypotalamu, svědčí i údaje z Glaum S.R. a kol. (1996). Autoři navíc zjistili, že leptin zvyšuje synaptický přenos impulsů v obloukovém jádru hypotalamu u potkanů Zuker s normální tělesnou hmotností, ale neovlivňuje tyto procesy u obézních potkanů. To je podle autorů spojeno s mutací genu pro leptinový receptor u druhého jmenovaného.
Byly také učiněny pokusy detekovat mutace v hypotalamických leptinových receptorech u obézních lidí. Tak ve studii Considine R.V. a kol. (1995) porovnávali leptinové receptory izolované z hypotalamu obézních jedinců a jedinců s normální hmotností.
Autoři však nedokázali odhalit žádné rozdíly. V receptorech izolovaných od obézních lidí nebylo možné detekovat mutace charakteristické pro ty v receptorech u db/db myší nebo fa/fa potkanů. V tomto ohledu autoři navrhli, že rezistence vůči účinku leptinu, pokud je přítomen, není realizována na úrovni hypotalamického receptoru.
Podle Caro J. F. et al. (1996) ačkoli je koncentrace leptinu v plazmě obézních jedinců skutečně několikanásobně vyšší, obsah tohoto proteinu v jejich mozkomíšním moku je pouze o 30 % vyšší.
Poměr koncentrací leptinu v mozkomíšním moku a plazmě v hubených lidí byl 4krát vyšší než u obézních pacientů. Podle autorů dochází u obézních jedinců v důsledku mutace k narušení produkce transportéru leptinu přes hematoencefalickou bariéru a v důsledku toho ke snížení citlivosti k jeho regulačnímu působení.
Mozek není jediným místem, kde se leptinové receptory nacházejí. Receptory pro tento protein byly také nalezeny v pankreatických p-buňkách (Kieffer T. J. et al., 1996). V tomto ohledu bylo navrženo, že leptin nějak ovlivňuje produkci inzulínu.
Na základě inhibičního účinku leptinu na rozvoj obezity (lipogeneze) se má za to, že za normálních okolností v reakci na zvýšení koncentrace inzulinu roste i produkce leptinu, který podle principu negativní zpětné vazby dále inhibuje produkci a uvolňování inzulínu.
Že inzulín stimuluje produkci leptinu v kulturách adipocytů byla také prokázána ve studii Nolana J.J. a kol. (1996). Navíc je tento účinek pozorován pouze při dlouhodobé, nikoli však krátkodobé inkubaci kultur se zvýšenou koncentrací inzulínu v kultivačním médiu.
Abychom shrnuli naše stručné shrnutí věnované leptinu, upozorňujeme, že vše, co souvisí s tímto proteinem, je minimálně velmi zajímavé. To vše má však ke konečnému vyjasnění ještě velmi daleko.
Zdá se, že leptin se podílí na udržování normální tělesné hmotnosti a chrání tělo před přibíráním na váze. Proč ale tato ochrana nefunguje téměř u každého druhého dospělého?
Snad se v budoucnu dočkáme buď léku na leptin, nebo léku na leptinový receptor, nebo léku, který specificky zlepšuje spojení leptinu s receptorem nebo působí jiným způsobem, ale chrání tělo před vznikem obezity popř. způsobující pokles hmotnost (Heymsfield S. B. a kol., 1999). Mezitím máme novou oblast výzkumu a je předčasné hovořit o možném praktickém využití výsledků těchto studií.
