Známky nádoru hlavního (sfénoidního) sinu na rentgenovém snímku. Nádory vedlejších nosních dutin Zhoubné nádory hlavní dutiny

Prezentováno s některými zkratkami

Zhoubné nádory nosní dutiny a vedlejších nosních dutin nejsou neobvyklé, jak se dříve předpokládalo, a tvoří 0,2–1,4 % ostatních nádorových lokalizací. Přes malý podíl zhoubných nádorů dutiny nosní a vedlejších nosních dutin mezi ostatními lokalizacemi je absolutní počet takových pacientů stále velký.

Zhoubné nádory nosní dutiny a vedlejších nosních dutin se vyvíjejí přibližně stejně často u mužů i žen, s mírnou převahou u žen. Stejně jako u rakoviny jiných lokalizací jsou zhoubné nádory nosu a vedlejších nosních dutin častější u lidí starších 40 let - přibližně v 65% případů jsou pozorovány ve věku 50-70 let. Často se však vyskytují v mladším věku. Byly také popsány případy vývoje takových nádorů u dětí. Nejčastěji se maligní nádory vyvíjejí v maxilárním sinu. Pak podle četnosti zaznamenat nádory etmoidálního labyrintu. Mnohem méně často jsou pozorovány v nosní dutině, čelních a hlavních dutinách.

Patologická anatomie. Zhoubné nádory dutiny nosní a vedlejších nosních dutin mají nejčastěji strukturu spinocelulárního karcinomu (asi 80 %). V této oblasti se však nacházejí i další novotvary: bazaliom, adenokarcinom, glandulární solidní karcinom, papilom s maligním nádorem, tonzilární tumory, satjom, melanom, cylindrom. Melanoblastomy jsou extrémně vzácné a na rozdíl od nádorů jiných nádorů pozdě metastázují do regionálních lymfatických uzlin. Podle některých autorů se metastázy vyvíjejí vzácně s melanoblastomem nosní dutiny. Esthesioneuroblastomy vyvíjející se z neuroepiteliálních čichových buněk jsou pozorovány ještě méně často. Tyto nádory jsou výhradně maligní.

Regionální metastázy maligních nádorů nosní dutiny a vedlejších nosních dutin ve srovnání s podobnými novotvary jiných částí horních cest dýchacích a dutiny ústní jsou pozorovány mnohem méně často. K odtoku lymfy z tkání nosní dutiny a vedlejších nosních dutin dochází především v retrofaryngeálních a horních hlubokých krčních lymfatických uzlinách. V předních úsecích lymfa proudí do submandibulárních lymfatických uzlin. Lymfa také proudí z tkání maxilárního sinu do příušních lymfatických uzlin.

Klinika. Klinický průběh maligních nádorů dutiny nosní a vedlejších nosních dutin závisí na lokalizaci, typu a prevalenci nádoru. V časných stádiích je proces velmi často asymptomatický nebo provázený příznaky, které jsou na první pohled neškodné a jsou pozorovány u jiných neonkologických onemocnění. Proto jsou pacienti obvykle přijímáni do nemocnice několik měsíců po propuknutí onemocnění. V tomto období jsou již pozorovány zjevné příznaky rakoviny nosní dutiny a paranazálních dutin.

Těchto příznaků je poměrně dost, ale nejčastějšími příznaky jsou bolest, jednostranná porucha dýchání nosem, otok obličeje a hnisavý výtok z nosu. Bolest může mít různou sílu a lokalizaci. Někteří autoři je považují za pozdní příznaky, jiní za časné.

Symptom, jako je bolest u maligních nádorů nosní dutiny a vedlejších nosních dutin, neurčuje rozsah procesu. Je možné pozorovat pacienty s malými nádory, ale způsobujícími silné bolesti zubů, a naopak běžné nádory jsou diagnostikovány až v souvislosti s poruchou dýchání nosem. V pozdějších fázích vývoje procesu se však často objevují tupé a bolestivé bolesti.

Bolest je obvykle lokalizována v oblasti nádoru nebo vyzařuje do zubů, temporální oblasti, ucha nebo oka. Často jsou bolesti hlavy doprovázené paresteziemi obličeje na straně nádoru. Bolesti hlavy a jejich různé povahy jsou často prvními příznaky onemocnění, kvůli kterým se pacienti obracejí na lékaře. V takových případech je často diagnostikována neuralgie.

V nejasných případech, kdy se v oblasti horní čelisti vyskytuje bolest neznámé etiologie, která pod vlivem léčby nezmizí, je třeba tomu věnovat pozornost s ohledem na možný rozvoj maligního novotvaru. Je třeba připomenout, že v počátečních stádiích bolest obvykle není intenzivní, bolesti hlavy nemají specifickou lokalizaci na straně nádoru a jsou doprovázeny pocitem tíhy v hlavě. Při rozšířeném procesu se bolest stává silnou (pacienti ji spojují s přítomností otoku obličeje) a vyzařuje do okolních orgánů.

U maligních nádorů nosní dutiny se jednostranné potíže s dýcháním nosem objevují v různých obdobích od počátku vývoje nádoru a závisí na jeho počáteční lokalizaci a směru růstu. Nejprve se tento příznak objevuje u nádorů buněk etmoidního labyrintu a v oblasti středního nosního průchodu. U novotvarů maxilárního sinu se potíže s dýcháním nosem rozvíjejí poté, co vnitřní stěna vyčnívá, roste a nádorové hmoty vyplňují nosní průchody. Proto ještě před rozvojem poruch dýchání nosem je v takových případech obvykle nejprve pozorováno zvýšení sekrece nosní sliznice v důsledku podráždění nádorem.

Následně, jak se vyvíjí zánět sliznice a zpravidla roste infikovaný nádor, výtok z nosu se stává hlenově-hnisavým. Tento příznak je také často důvodem k návštěvě lékaře. Obtížné nazální dýchání se často rozvíjí poměrně pozdě, když je zničeno mnoho stěn maxilárního sinu. V takových případech vše závisí na směru růstu nádoru. Časný rozvoj potíží s dýcháním nosem u maligních nádorů buněk etmoidálního labyrintu a středního nosního průchodu ve srovnání s jinými lokalizacemi nádorů nosu a vedlejších nosních dutin je zjevně spojen s porušením fyziologie nazálního dýchání. Fyziologové zjistili, že v nosní dutině je vdechovaný vzduch nejprve nasměrován nahoru a poté do choanae.

Kromě popsaných příznaků je méně časté krvácení z nosu, exoftalmus a slzení, nádorové bujení do úst a zvětšené regionální krční lymfatické uzliny. Tyto příznaky jsou příznaky šíření nádorového procesu. Na základě klinického průběhu zhoubných nádorů nosní dutiny a vedlejších nosních dutin je třeba usilovat o určení hlavního směru růstu nádoru a tím učinit úsudek o prognóze a zvolit nejracionálnější způsob léčby. Rakovinné nádory nosní sliznice mají tendenci se šířit do vedlejších nosních dutin, přičemž si udržují obecný směr růstu směrem k mozku.

U maligních nádorů maxilárního sinu mohou určité symptomy souběžně se studiem rentgenového snímku často naznačovat přesnou lokalizaci procesu a hlavní směr jeho růstu. Pokud je tedy zjištěn otok tváře, pak ve většině případů rakovina maxilárního sinu pochází z jeho přední vnější stěny. V těchto případech, kdy je proces lokalizován v horní části anterolaterální stěny, bude otok umístěn mírně pod vnějším rohem oka nebo posune oční bulvu nahoru. Když se nachází ve spodní části anterolaterální stěny, objeví se otok v oblasti vestibulu úst nebo tváře.

Detekce tumoru na straně tvrdého patra a alveolárních okrajů horní čelisti nebo změny v klenbě patra a uvolněné zuby by měly naznačovat, že proces je lokalizován ve spodní stěně sinu. V těchto případech je nutné provést diferenciální diagnostiku se zhoubnými nádory ústní sliznice. Růst nádoru v nosních průchodech obvykle naznačuje, že rakovina je umístěna na mediální stěně. Obdobný příznak či protruzi mediální stěny a polypózu v této oblasti lze pozorovat i při lokalizaci tumoru v mediálně-superiorní části maxilárního sinu (v antro-etmoidním úhlu). S touto lokalizací nádoru se kromě indikovaného příznaku určuje otok tkání ve vnitřním rohu oka a posunutí oční bulvy, což naznačuje zapojení buněk etmoidálního labyrintu a očnice do procesu. Nakonec se při postižení zadní nebo posterolaterální stěny sinu obvykle pozoruje otok ve spánkové jámě, trismus a protruze oční bulvy. Je také třeba mít na paměti, že šíření maligního nádoru maxilárního sinu může probíhat současně v několika směrech.

Z popsaného obrázku hlavních směrů růstu zhoubných nádorů maxilárního sinu je zřejmé, že příznaky poškození horních-vnitřních oblastí sinusu jsou zcela odlišné, než když je nádor lokalizován v dolní-přední části. . První se liší i závažností klinického průběhu, horší prognózou a volbou léčebné metody. Velký praktický význam má proto Ohngrenův návrh na rozlišení anterior-inferiorní a postero-superiorní lokalizace nádorů. Obvykle Ohngren rozdělil tyto oblasti linií probíhající od vnitřního koutku oka ke koutku dolní čelisti.

Diagnostika. Diagnostika zhoubných nádorů dutiny nosní a vedlejších nosních dutin představuje často velké obtíže, zejména v počátcích rozvoje nádoru. V případech běžného procesu se potíže při stanovení diagnózy objevují zřídka, pokud se k rozpoznání onemocnění používají moderní klinické a radiologické metody. Mezi tyto metody patří především cílené odebírání anamnézy, palpace, rinoskopie (přední a zadní), faryngoskopie, průzkum a cílená rentgenografie, rentgenové vyšetření s kontrastními látkami, tomografie, cytologické vyšetření punktátů, biopsie, digitální vyšetření nosohltanu. Kombinace těchto metod umožňuje diagnostikovat novotvar v nosní dutině nebo nádor šířící se do ní z okolních anatomických struktur. V tomto případě se zjistí nejen vzhled nádoru, lokalizace, krvácení, ale také některé nepřímé příznaky „uzavřených“ novotvarů paranazálních dutin (deformace boční stěny nosní dutiny, otok sliznice , atd.).

Rentgenová metoda je cenná, ale obvykle ne v počáteční fázi vývoje procesu v čelistní dutině, ale v období šíření do sousedních tkání. Časné radiologické znamení – ztmavnutí sinusu – je pozorováno i u neonkologických onemocnění. Identifikace stínů na pozadí pneumatizovaného maxilárního sinu je časným radiologickým příznakem, ale je zřídka pozorován. To je způsobeno tím, že v této fázi vývoje nádoru se pacienti obvykle nekonzultují s lékařem. Radiologické příznaky, jako je regionální ztmavnutí, změny v průsečíku linií posterolaterální stěny horní čelisti s větším křídlem hlavní kosti, jsou pozorovány v případech, kdy se mění lumen sinusu, kost je zničena nádorem, a objevují se další známky šíření nádoru.

Metody radiologického výzkumu (prostá radiografie, použití kontrastních látek, tomografie) poskytují cenné diagnostické informace, zvláště pokud jsou rentgenové snímky pořizovány ve třech hlavních projekcích (subaxiální, nazomentální, šikmá) a interpretace je prováděna s analýzou klinických dat.

Často, při absenci klinických údajů o přítomnosti maligního nádoru maxilárního sinu, rentgenová metoda nepomáhá ke správné diagnóze. V takových případech lze diagnostické potíže definitivně vyřešit pouze na operačním stole. Role cytologické metody vyšetření tečkovité pro diagnostiku maligních nádorů nosu a vedlejších nosních dutin není dosud plně prozkoumána. Někteří autoři hodnotí tuto metodu kladně, jiní v ní nespatřují žádnou zvláštní diagnostickou hodnotu. Cennou manipulací pro odsátí obsahu kavity, výplachy antiseptickými roztoky a v případě indikace zavedení kontrastní látky je použití punkce maxilárního sinu, což je v kombinaci s tomografií vysoce ceněno mnoha autory.

V případech, kdy malé zhoubné nádory mají málo příznaků a jsou „uzavřené“, výše uvedené metody nemusí být dostatečné. To platí zejména pro maxilární sinus. V takových případech je konečnou fází diagnózy rinoantroskopie a biopsie, která je nezbytná k určení mikroskopického vzhledu novotvaru.

K provedení rinoantroskopie jsou nutné určité podmínky. Předně by celá dutina neměla být obsazena nádorovými hmotami, jinak nebude vyšetření možné. Čelistní dutina se otevře dolním nosním průchodem pomocí přímého dláta. Nejprve je sliznice lubrikována 2% roztokem dikainu s adrenalinem a infiltrována 1% roztokem novokainu (3-5 ml). Hemostáza se provádí vatou namočenou v 0,1% roztoku adrenalinu. Rhinoantroskop se vkládá vytvořeným otvorem. Pokud je v dutině krev, je nutné ji odstranit elektrickým odsáváním.

Důvody pozdního zahájení léčby jsou zvláštnosti latentního klinického průběhu a v souvislosti s tím včasná léčba pacientů, nedostatečná onkologická pohotovost lékařů v obecné lékařské síti a odmítání potřebných moderních diagnostických metod. Diferenciální diagnostika musí být nejčastěji prováděna s takovými procesy, jako je serózně-hyperplastická a polypózní sinusitida, chronická purulentní sinusitida. Méně časté jsou sekundární cholesteatom, fibrózní osteodystrofie a někdy Wegenerova choroba.

Léčba. Nejvíce uznání se dostalo kombinované léčebné metodě, i když mnoho autorů dodržuje různé léčebné režimy. To platí pro použití krvavé nebo elektrochirurgické metody operace, načasování radiační terapie. Hlavním cílem v léčbě těchto nádorů by měla být touha před operací co nejvíce potlačit biologickou aktivitu nádoru a radikálně ji odstranit. Kosmetické požadavky je určitě třeba zohlednit, ale ne na úkor radikálního chirurgického zákroku.

Předoperační vzdálená gama terapie u zhoubných nádorů nosní dutiny by měla být považována za první fázi léčby. V prvních třech etapách se provádí denně ze 2 polí. Volba ozařovacích polí, jejich velikost, tvar a umístění závisí na tom, která část je převážně ovlivněna. U maligních nádorů maxilárního sinu se obvykle používá přední a vnější laterální pole. Denně se ozařují 1-2 pole jednorázovou dávkou 200 rad. Celková dávka na každé pole je 4000 rad. Pokud jsou postiženy čtyři anatomické části, měla by být také použita radiační terapie. V těchto případech se často jedná o paliativní výkon. Jen zřídka ustoupí spinocelulární karcinom natolik, že se nádor stane operabilním. Sarkomy a některé další novotvary však často pod vlivem radiačního ozáření podléhají významné regresi. Druhá (chirurgická) fáze se provádí 4-5 týdnů po odeznění epitelitidy sliznice.

Operace zhoubných nádorů nosu a vedlejších nosních dutin jsou traumatizující. V procesu předoperační přípravy se provádí sanitace dutiny ústní, terapeutická opatření ke zlepšení celkového stavu a vyrábějí se protetické obturátory. Všechny operace jsou prováděny v moderní anestezii. Ligace zevních karotických tepen se provádí pouze při plánování rozšířených operací. Při typických operacích nejsou cévy podvázány, protože intervence se provádí elektrochirurgickou metodou.

Obtíže při stanovení hranic šíření maligního nádoru nosu a vedlejších nosních dutin předurčují použití širokého přístupu, aby bylo možné prohlédnout všechny dutiny a tkáň očnice. V těchto případech je možná radikální operace i při běžných procesech. Nejracionálnější kožní řez je svislý podél bočního povrchu nosu od úrovně obočí, prochází kolem křídla nosu a pitvá horní ret. Je-li nutné současně provést rozšířenou exenteraci očnice, doplňuje se kožní řez o příčný řez v úrovni horního okraje očnice.

V otázkách terapeutické taktiky je třeba rozlišovat mezi zhoubnými nádory sliznice alveolárních okrajů horní čelisti a nosní dutiny s paranazálními dutinami. U prvního není potřeba úplně odstranit horní čelist a otevřít všechny dutiny nosu. U rakoviny nosní dutiny závisí rozsah chirurgického zákroku na lokalizaci a rozsahu nádorového procesu. U malých nádorů lokalizovaných ve spodních částech laterální stěny nosní dutiny lze provést Denkerovu operaci. Podobná operace může být někdy použita, když je nádor lokalizován ve střední části. Častěji však v těchto případech, stejně jako při lokalizaci nádoru v horních částech nosní dutiny, je výhodnější Preisingova nebo Mooreova operace. Operace podle Denkera a Moora se provádějí u malých zhoubných nádorů. V ostatních případech je rozsah chirurgické intervence výrazně rozšířen a při odstranění boční stěny nosní dutiny dochází k excizi mnoha anatomických struktur paranazálních dutin.

U maligních nádorů buněk etmoidálního labyrintu lze jen někdy s omezeným poškozením indikovat odstranění všech buněk. V jiných případech po takových operacích velmi často dochází k relapsům. Proto je v posledních letech rozsah operace výrazně rozšířen a často se exenterace provádí současně s odstraněním všech buněk etmoidálního labyrintu a vnitřní stěny očnice.

U zhoubných nádorů maxilárního sinu je indikováno jeho odstranění se všemi stěnami a nosními turbinami nebo rozsáhlejší operace. Pouze u malých nádorů (poškození jedné ze stěn) lze provést ekonomickou resekci. U zhoubných novotvarů dutiny nosní a vedlejších nosních dutin jsou metodou volby elektrochirurgické metody. Po mobilizaci kožních laloků a obnažení odstraňované tkáně se kost a nádor „uvaří“ konvenční koagulační metodou nebo metodou bipolární elektrokoagulace.

Za tímto účelem musí být elektrody umístěny na gázovou podložku navlhčenou fyziologickým roztokem v několika vrstvách. „Uvařená“ kost a měkká tkáň jsou odříznuty elektrickou smyčkou a odstraněny kleštěmi až ke tkáni, ze které začíná slabé krvácení. Následuje další elektrokoagulace nádoru a okolních tkání. Vrstva po vrstvě se tedy odebírají předvařené tkáně, dokud nejsou stanoveny hranice zdravých tkání.

Na konci operace dochází k povrchové koagulaci povrchu rány. Často je možné odstranit takový maligní nádor pomocí elektrochirurgických metod, jejichž excize krvavou metodou je zcela vyloučena. Po operaci se gázové tampony a ubrousky drží v ráně pomocí protetických obturátorů. V případě malnutrice se někdy používá nasoezofageální sonda nebo parenterální metoda.

Kosmetická stránka operace nemůže nezajímat pacienta i lékaře. Proto je v každé fázi operace – kožní incize, odstranění kostních struktur a spodní stěny očnice, exenterace, resekce tvrdého patra atd. – nutné usilovat o co nejmenší kosmetické a funkční poruchy. Nikdy byste však neměli zužovat rozsah operace kvůli kosmetice, protože bez toho jsou často pozorovány relapsy. V případech, kdy se u pacientů vyvinuly metastázy do regionálních lymfatických uzlin na krku, což se nestává často, se provádí jednostranná nebo oboustranná excize fasciální pochvy cervikální tkáně. Pokud jsou metastázy srostlé s vena jugularis interna a m. sternocleidomastoideus, je indikována operace Krail.

Předpověď. Přes použití kombinované léčebné techniky zůstávají dlouhodobé výsledky neuspokojivé. Relapsy v blízké budoucnosti jsou pozorovány v 30-60% případů. Jakmile dojde k relapsu, prognóza se stává velmi vážnou a léčba je extrémně obtížná. Je velmi důležité diagnostikovat relapsy co nejdříve a zahájit kombinovanou léčbu.

Etmoidní kost je nepárový útvar, který tvoří obličejovou část lebky. Kost má tvar nepravidelné krychle, skládá se z vertikální a horizontální desky a mřížkového labyrintu umístěného po obou stranách vertikální desky. Odděluje nosní dutinu od lebeční dutiny. Etmoidní sinus je pneumatický sinus uvnitř takových kostí jsou dutiny, které jsou lemovány slizničním epitelem. Právě v četných buňkách labyrintu dochází při etmoiditidě k zánětu.

Kribriformní deska má obdélníkový tvar, je opatřena otvory, kterými procházejí vlákna čichového nervu a cévy. Vertikální deska je nedílnou součástí nosní přepážky. Stojí za zmínku, že buňky etmoidního labyrintu jsou ve vzájemném těsném kontaktu, takže se infekce rychle šíří. Labyrint je klasifikován jako vedlejší nosní dutiny.

Mřížový labyrint plní následující funkce:

poskytuje redukci hmoty obličejové lebky;
působí jako nárazník při nárazech;
izoluje nervová zakončení čichového nervu.

Vnější strana etmoidních dutin je pokryta orbitální destičkou. Na vnitřní straně labyrintu jsou lastury, které jsou představovány ohnutými kostěnými pláty a právě mezi nimi prochází horní nosní průchod. Kostní řezy jsou v kontaktu se všemi paranazálními dutinami, s novou dutinou a slznou kostí. Horizontální dlaha zajišťuje kontakt s přední kostí a obě dlahy zajišťují kontakt s klínovou kostí. Právě proto se na pozadí etmoiditidy často objevuje zánět maxilární, sfenoidální nebo čelní dutiny v závislosti na umístění zdroje zánětu v etmoidním sinu.

Etmoidní labyrint je vystlán dosti tenkou sliznicí. Je dost volná a tenká a právě díky tomu se zánět rychle šíří do hlubších vrstev. Dochází k silnému otoku a sliznice se stává podobnou polypózním formacím. Epitel se skládá z pohárkových buněk, které produkují hlen.

Etmoiditida je zánět, který se vyskytuje v etmoidním labyrintu

Zánět v etmoidním labyrintu (hromadění hlenu a hnisu)

Zánět sliznic etmoidální kosti se nazývá etmoiditida. S touto patologií se mohou zanítit všechny kostní buňky nebo některé jejich části. Stojí za zmínku, že se jedná o poměrně časté onemocnění, které se často projevuje u dětí, ale může se objevit i u zralých pacientů. Vyrovnat se se zánětem bez použití antibakteriálních látek je téměř nemožné.

V zásadě se zánět buněk etmoidního labyrintu, stejně jako mnoho typů sinusitidy, vyskytuje na pozadí ARVI nebo chřipky. Otolaryngologové říkají, že při jakémkoli onemocnění souvisejícím s nachlazením dochází k poškození vedlejších nosních dutin. U 95 % pacientů s diagnózou ARVI umožňuje diagnostický postup CT a MRI detekovat sinusitidu.

Při etmoiditidě má pacient znatelné otoky a otoky očních víček, zatímco oči se ve zvláštních případech nemohou úplně otevřít; Existuje nadměrná citlivost na světlo, přirozené i umělé. V pokročilých stádiích jsou na sliznicích oka patrné krvácení. Dochází k chemióze spojivky. Jakýkoli pohyb oční bulvy je velmi bolestivý, proto se pacient snaží mít zavřené oči.

Specifické příznaky se často objevují, když se onemocnění vyskytuje na pozadí existující infekce. Psychologové říkají, že emoční stav pacienta na pozadí této patologie se výrazně zhoršuje a 25% pacientů zažívá depresivní stavy.

Příčiny

Příčinnými činiteli patologie jsou ve většině případů viry, mezi nimiž se zvláště rozlišují bakterie skupiny koků. Nelze vyloučit případy, kdy dojde k poškození buněk současně pod vlivem několika infekčních patogenů.

Etmoiditida se u pacientů vyskytuje poměrně zřídka jako primární onemocnění, ve většině případů se vyvíjí na pozadí jiných infekcí. Často infekce proniká do sinu hematogenní cestou.

Mezi faktory, které poskytují predispozici k výskytu patologie, patří:

anatomické rysy struktury nosohltanu;
proliferace adenoidů;
poranění obličeje;
alergické léze;
chronická onemocnění dýchacích cest;
imunodeficience.

Mikroorganismy, které pronikají sliznicí buněk, se rychle množí a poškozují její buňky. Poté, co proniknou hluboko do tkání, objeví se známky zánětu. Objevuje se otok sliznic, zužují se lumen vylučovacích cest. Takové změny způsobují potíže s odtokem hlenu z labyrintu.

Je třeba si uvědomit, že často vyvolává komplikace ve formě abscesu, píštěle a empyému. Pokud je lékařská péče poskytnuta nesprávně nebo včas, riziko šíření hnisu do tkáně očních důlků a lebeční dutiny se několikanásobně zvyšuje.

Charakteristické projevy

Projevy akutní etmoiditidy mohou vypadat takto:

silné bolesti hlavy;
bolestivé projevy v oblasti vnitřního okraje očnice;
potíže s dýcháním nosem;
absolutní absence nebo snížený čich;
prudké zhoršení stavu pacienta;
výrazné zvýšení tělesné teploty (38-40 stupňů);
tok hlenu a hnisu z nosu;
napětí očních víček, zmodrání kůže očního víčka;
nehybnost oční bulvy;
u dětí dochází k otoku očnice;
Gastrointestinální poruchy (nauzea, zvracení).

Pacienti poznamenávají, že bolesti hlavy s nátlakovou povahou s etmoiditidou jsou zvláště závažné při jakýchkoli pohybech hlavy.

Nezapomeňte, že tato patologie je zvláště nebezpečná pro pacienty se sníženou imunitou a pro malé děti. To je způsobeno skutečností, že hnisavý obsah může vyvolat částečnou destrukci kosti v nich a způsobit pronikání hnisu do očnice. Zánět etmoidního labyrintu u novorozenců je extrémně obtížný: teplota prudce stoupá, dítě se stává rozmarným a je možné odmítnutí jídla. Pokud není léčba zahájena včas, objevují se známky neurotoxikózy a dehydratace.

Při etmoiditidě se bolest projevuje spontánně a ostře. V počáteční fázi je lokalizován v oblasti hřbetu nosu. Bolest hlavy je přítomna po celý den, může to být způsobeno celkovou intoxikací těla pacienta a vysokou tělesnou teplotou. Bolest v oblasti hřbetu nosu se v noci zesiluje. V chronickém průběhu patologie je bolest obvykle méně výrazná, ale může se objevit chronická únava v očích.

Pocit plnosti v nosní dutině je přítomen v akutním i chronickém průběhu onemocnění. K tomuto projevu dochází v důsledku buněčné struktury kosti a tvorby hnisu v buňkách. Zvyšuje se otok sliznice a tvorba hnisu v důsledku zvýšeného množení patogenních mikroorganismů. V tomto případě nejsou buňky labyrintu naplněny vzduchem a hromadí se v nich.

Nosní dýchání je narušeno kvůli skutečnosti, že otok se šíří na sliznice nosu, které se velmi ztloustnou, což vede ke zúžení nosních průchodů. Z tohoto důvodu vzduch u malých dětí cirkuluje velmi špatně, dýchání nosem je nemožné. Potíže s dýcháním nosem se projevují velmi rychle - během několika hodin od progrese onemocnění.

Výtok z etmoiditidy může být hnisavý, hlenovitý a v případě poškození cév může obsahovat krev. Na začátku patologie jsou zpravidla nevýznamné, ale jak postupují, objem produkce patogenního obsahu se několikrát zvyšuje. Pokud dojde k poškození samotné kosti, výtok získá hnilobný zápach. Objem výboje přímo závisí na tvaru léze.

Charakteristické příznaky chronické patologie

Chronická etmoiditida je způsobena předčasnou a nesprávnou léčbou onemocnění v jeho akutní formě. Riziko jejího vzniku se zvyšuje, pokud má pacient predispozici k onemocněním orgánů ORL a zároveň je snížena jeho ochranná funkce těla. Patologie je charakterizována střídáním období exacerbace a remise.

Stížnosti pacienta s podobnou diagnózou během exacerbace jsou následující:

v hřbetu nosu se objevuje kompresivní bolest, která se při pohybu hlavy stává silnější;
z nosní dutiny se uvolňuje hlen nebo hnis;
existují projevy intoxikace těla;
dochází k otoku horního víčka;
snižuje se čich.

Stojí za to připomenout, že v chronickém průběhu patologie mohou být příznaky intoxikace těla přítomny i v době remise. Většina pacientů zaznamenala sníženou výkonnost, únavu a letargii.

Diagnóza etmoiditidy

Přesnou diagnózu může provést pouze zkušený otolaryngolog. Předběžná diagnóza je stanovena v době vstupního vyšetření na základě analýzy stížností pacienta a studie stávající anamnézy. Během vyšetření může lékař zaznamenat otok v oblasti mediálního rohu oka, horních a dolních víček. Při rinoskopii bude patrný otok sliznice přední mulčnice a tvorba hlenu a hnisu z ní. Při palpaci kořene nosu pacient pocítí bolest.

Endoskopické vyšetření umožňuje posoudit stav nosních sliznic v oblasti výstupu buněk etmoidálního labyrintu a přesně určit místo koncentrace hnisavých hmot. Stojí za zmínku, že mohou být ovlivněny přední i zadní buňky. Pro stanovení přesné diagnózy se často používá rentgenové vyšetření. Obrázek ukazuje ztmavnutí v jakékoli oblasti etmoidní kosti.

Jak léčba probíhá?

Je třeba si uvědomit, že lékař by měl vybrat léky pro léčbu etmoiditidy po úplném vyšetření pacienta. Samoléčení v tomto případě je nepřijatelné, protože riziko negativních důsledků pro tuto nemoc je vysoké.

Při léčbě patologie se často používají následující léky:

Vasokonstriktory.
Léky proti bolesti.
Antibakteriální léky.
Antialergické léky.
Opláchněte nosní dutinu fyziologickým roztokem.

K léčbě etmoiditidy se často používají fyzioterapeutické metody, jako je elektroforéza a fonoforéza.

Když je medikamentózní léčba neúčinná, uchýlí se k otevření buněk etmoidního labyrintu. Stojí za zmínku, že lékaři nedoporučují používat k terapii žádné lidové léky.

V chronickém průběhu patologie léková terapie nepřináší výsledky, takže se v některých případech uchýlí k punkci, excizi nosních turbinátů a otevření buněk labyrintu.

Preventivní opatření

Poškození etmoidálního labyrintu, stejně jako mnoha jiným patologiím, je snazší zabránit než léčit.

Aby se zabránilo výskytu onemocnění, je nesmírně důležité léčit virová onemocnění včas.
Je třeba se vyvarovat hypotermie.
Úplné odvykání kouření. Odborníci tvrdí, že onemocnění se ve většině situací vyskytuje u kuřáků. Je také třeba připomenout, že chronická patologie u kuřáka je možná i při správně zvolené terapii.
Zvýšené ochranné funkce těla.

Při správné terapii onemocnění obvykle zcela vymizí a pacient se plně uzdraví. S patologií labyrintu u dospělých je možné spontánní zotavení, ale je třeba si uvědomit, že průběh antibiotické léčby nelze přerušit. Je třeba si uvědomit, že při prvních známkách patologie musíte kontaktovat odborníka, což pomůže vyhnout se nebezpečným následkům.

Zhoubné nádory nosní dutiny tvoří až 1,5 % všech maligních novotvarů a jsou diagnostikovány především u obyvatel východní Asie a Číny. Toto onemocnění nejčastěji postihuje starší a senilní lidi, muže i ženy stejnou měrou. Zhoubné novotvary dutiny nosní a vedlejších nosních dutin v raných stádiích vývoje, kdy dobře reagují na léčbu, jsou bohužel prakticky nebo zcela asymptomatické a projeví se až při pokročilém a velmi agresivním léčení. nutné. .

V tomto článku se pokusíme pochopit, proč zhoubné nádory nosní dutiny vznikají, jak se projevují, jaký je diagnostický algoritmus a principy léčby této skupiny onemocnění.

Příčiny zhoubných novotvarů nosní dutiny a vedlejších nosních dutin

Faktory, které ovlivňují nosní sliznici a vyvolávají degeneraci buněk na maligní, lze rozdělit do 3 skupin:

Pracovní rizika. Pravidelné dlouhodobé vystavování se škodlivým látkám při práci často vede k patologickým změnám na sliznicích dýchacího ústrojí včetně nosu a jeho vedlejších dutin nosních. Největší nebezpečí je:

zpracování dřeva;
ošetření kůže;
výroba niklu.

Chronická zánětlivá onemocnění nosní dutiny a vedlejších nosních dutin:

rýma;
rinosinusitida;
sinusitida (sinusitida, čelní sinusitida, ...).

Špatné návyky po dlouhou dobu:

kouření (účinky nikotinu na sliznice);
pití alkoholu.

Za zmínku také stojí, že do určité míry má karcinogenní účinek kontrastní látka vstřikovaná do dutin za účelem diagnostiky jejich onemocnění, fluorotrast.

Klasifikace a statistické údaje zhoubných novotvarů nosní dutiny a vedlejších nosních dutin

Vdechování tabákového kouře (aktivní nebo pasivní kouření) zvyšuje pravděpodobnost, že se u osoby vyvine zhoubný nádor nosu nebo vedlejších nosních dutin.

V závislosti na umístění v nosohltanu se zhoubné novotvary dělí na:

maligní novotvary přední stěny nosohltanu;
maligní novotvary zadní stěny nosohltanu;
maligní novotvary horní stěny nosohltanu;
maligní novotvary boční stěny nosohltanu;
maligní novotvary jiné lokalizace.

Makroskopicky se rozlišují 2 formy zhoubných nádorů:

exofytický (novotvar roste v dutině nosní nebo sinusu; jde o hladký nebo hrudkovitý uzlík na široké bázi, pokrytý sliznicí; v pozdějších fázích vývoje uzlina ulceruje a rozpadá se);
endofytický (nádor prorůstá do tloušťky tkáně; je to hustý, hrudkovitý infiltrát; ulceruje, až když dosáhne docela velké velikosti - poté vypadá jako vřed se špinavě šedým dnem).

Podle mezinárodní histologické klasifikace lze zhoubné novotvary nosu a vedlejších nosních dutin rozdělit do 7 velkých skupin.

Epiteliální nádory

Spinocelulární karcinom.
Přechodný buněčný karcinom.
Adenoidně cystický karcinom nebo cylindrom.
Adenokarcinom.
Mukoepidermoidní karcinom.
Nediferencovaná rakovina.
Jiné typy rakoviny.

Nádory měkkých tkání

Maligní hemangiopericytom.
Fibrosarkom.
Rabdomyosarkom.
Neurogenní sarkom.
Maligní fibroxantom.
Jiný.

Nádory chrupavek a kostí

Chondrosarkom.
Osteosarkom.
Jiný.

Nádory lymfatické tkáně

Lymfosarkom.
Retikulosarkom.
Hodgkinova nemoc.
Plazmocytom.

Smíšené nádory

Kraniofaryngiom.
Melanom.
Esthesioneuroblastom.
Jiný.

Neklasifikované nádory.
Sekundární nádory.

Podle statistik tvoří epiteliální nádory 70–75 % zhoubných novotvarů dutiny nosní, zbylých 25–30 % tvoří neepiteliální nádory.

Existuje klasifikace podle TNM systému, použitelná pro dva sinusy - maxilární a etmoidální, kde T označuje a charakterizuje primární nádor; N – určuje metastatické léze lymfatických uzlin; M – přítomnost nebo nepřítomnost vzdálených metastáz.

Pro maxilární a etmoidní vedlejší nosní dutiny existují jejich vlastní hodnoty T podle klasifikace:

Rakovina maxilárního sinu:

T1 – novotvar je omezen na sliznici, nejsou žádné eroze ani známky destrukce kosti;
T2 – novotvar se známkami eroze nebo destrukce kostních struktur;
T3 – novotvar ze sinusu zasahuje do jedné z následujících struktur: spodní nebo vnitřní stěna očnice, sinus etmoid, kůže tváře;
T4 – novotvar zasahuje do struktur očnice a/nebo do některé z následujících struktur: zadní ethmoid nebo sfénoidní sinus, kribriformní ploténka, měkké patro, nazofarynx, temporalis, pterygoidní část horní čelisti, spodina lební.

Rakovina etmoidního sinu:
T1 – novotvar je lokalizován pouze v oblasti sinu, kostní eroze může a nemusí dojít;
T2 – novotvar prorůstá do nosní dutiny;
T3 – novotvar zasahuje do přední očnice a/nebo maxilárního sinu;
T4 - novotvar se šíří do oblasti vrcholu očnice, lebeční dutiny, čelních nebo sfenoidních dutin a na kůži nosu.

T0 – primární nádor není určen;

Tx – nejsou k dispozici dostatečné údaje pro hodnocení primárního nádoru;

Тis – preinvazivní karcinom;

Nx – není dostatek údajů pro hodnocení regionálních lymfatických uzlin;

N0 – nejsou žádné známky poškození lymfatických uzlin;

N1 – na postižené straně byly nalezeny metastázy v jedné lymfatické uzlině do průměru 3 cm;

N2 – na postižené straně jsou metastázy v jedné nebo více lymfatických uzlinách o průměru nejvýše 6 cm nebo oboustranné metastázy v krčních lymfatických uzlinách nebo na opačné straně o průměru nejvýše 6 cm:

N2a – metastázy v jedné lymfatické uzlině na postižené straně o průměru nejvýše 6 cm;
N2b – metastázy v několika lymfatických uzlinách na postižené straně, ne více než 6 cm v průměru;
N2c – oboustranné metastázy v lymfatických uzlinách nebo na opačné straně, ne více než 6 cm v průměru.

N3 – metastázy v lymfatických uzlinách větších než 6 cm.

Mx - přítomnost metastáz v jiných orgánech nelze určit;

M0 – žádné vzdálené metastázy;

M1 – vzdálené metastázy.

Různé kombinace T, N a M určují 4 stadia maligních novotvarů nosní dutiny:

Umění. 0 – ТisN0M0;

Umění. I – T1N0M0;

Umění. II – T2N0M0;

Umění. III – T1–2N1M0 nebo T3N0–1M0;

Umění. IVA – T4N0–1M0;

Umění. IVB – TanyN2–3M0;

Umění. IVC – TanyNanyM1.

V 75 % případů se zhoubné novotvary nosní dutiny a vedlejších nosních dutin nacházejí v oblasti maxilárního sinu, 10–15 % případů se vyskytuje v oblasti nosní dutiny a etmoidálního labyrintu a frontální a sfenoidální sinus jsou postiženy extrémně zřídka - v 1–2 % případů.

Dobře diferencované nádory metastázují do regionálních lymfatických uzlin v 15 % případů. Špatně diferencované nádory metastazují jak na postižené, tak na opačné straně. Je extrémně vzácné, aby maligní novotvary nosní dutiny byly diagnostikovány se vzdálenými metastázami, obvykle lokalizovanými v játrech, plicích a kostech.

Klinické příznaky zhoubných nádorů nosní dutiny

Jednou z prvních stížností pacienta s touto patologií jsou středně silné bolesti hlavy, bolest v nose a paranazálních dutinách.

Příznaky onemocnění této skupiny jsou extrémně rozmanité a závisí na typu nádoru, jeho lokalizaci a velikosti.

Počáteční stadia onemocnění jsou zpravidla asymptomatická nebo s omezenými klinickými příznaky, které se maskují jako sinusitida. Poté, jak nádor roste, objevují se nové projevy onemocnění, které nutí pacienta konzultovat lékaře.

Prvními stížnostmi pacienta jsou tedy stížnosti na středně silné bolesti hlavy a vedlejších nosních dutin, hlenovitý nebo hlenohnisavý výtok z nosu, neustálé ucpání nosu a možná i zhoršení čichu. V této fázi může být pacientovi mylně diagnostikována „chronická rinosinusitida“ a předepsána léčba, která následně nepřináší žádný efekt. Někdy se pacient obrátí na lékaře, až když objeví zvětšenou lymfatickou uzlinu na krku nebo pod bradou. Na tento příznak bude upozorněn kompetentní lékař, který předepíše úplné vyšetření pacienta, včetně biopsie postižené lymfatické uzliny, aby se zjistilo její buněčné složení.

Zbývající příznaky onemocnění závisí na tom, kde se nádor nachází a jaké struktury poškozuje:

intenzivní bolesti hlavy a v horní čelisti, vyzařující do spánku nebo ucha na postižené straně, potíže s dýcháním nosem, serózně-hnisavý nebo krvavý výtok z nosu svědčí o zapojení do patologického procesu mediální části maxilární (čelistní, maxilární, nebo maxilární) sinus;
při postižení posteroexterní části maxilárního sinu, při prorůstání nádoru do žvýkacích svalů má pacient potíže s otevíráním úst a žvýkáním potravy;
nádory lokalizované v přední dolní části maxilárního sinu často prorůstají do tvrdého patra a tkání horní čelisti, což se klinicky projevuje ulcerací sliznice dásní, uvolňováním zubů a bolestivou bolestí zubů; když nádor proniká do temporomandibulárního kloubu a žvýkacích svalů, je pozorována kontrakce čelisti; pokud se novotvar šíří do měkkých tkání obličeje, jeho deformace jsou externě určeny;
protruze oka (exoftalmus), jeho zúžení, slzení, otok a infiltrace dolního víčka charakterizují nádor lokalizovaný v oblasti superoposteriorní vnitřní části maxilárního sinu;
Nádory lokalizované v čelních dutinách se vyskytují s vysoce intenzivní bolestí v postižené oblasti, deformací obličeje při růstu nádoru, posunem oční bulvy směrem ven a nahoru a otokem očního víčka - v případě prorůstání nádoru do očnice.

Pojďme se krátce zamyslet nad jednotlivými, nejčastěji diagnostikovanými typy nádorů.

Spinocelulární karcinom nosní dutiny a vedlejších nosních dutin

Tvoří 60 až 70 % všech nádorů v této lokalitě. Častěji diagnostikována u mužů. Vypadá to jako husté léze, někdy s vředy, na sliznici. Jak roste, mění se v měkký bílo-šedý uzel, který vyplňuje celou nosní dutinu. Stejně jako mnoho jiných nádorů se v raných stádiích tento typ rakoviny maskuje jako chronická sinusitida, která se projevuje ucpaným nosem, hlenohnisavým výtokem a střední bolestí v postižené oblasti. V pozdějších stadiích se objevuje protruze oční bulvy, otok nad zánártní kostí, uvolnění a ztráta zubů, hyperémie a necitlivost části obličeje a její deformace.

Adenokarcinom nosní dutiny

Tento glandulární nádor je poměrně vzácný a vyznačuje se velmi agresivním průběhem: rychle roste, brzy metastazuje a nakonec ulceruje a rozpadá se. Mezi klinické projevy, které nejsou typické pro jiné nádory, patří bolest v blízkosti očí, poruchy vidění, pocit tlaku v uších a potíže s otevíráním úst.

Cylindrom neboli adenoidně cystická rakovina nosní dutiny

Vyvíjí se ze slinných žláz sliznice vystýlající horní čelist. Ovlivňuje nosní dutinu a čelistní dutinu. Má vzhled hustého, velkého hrudkovitého novotvaru bílo-šedé barvy. Projevuje se přetrvávajícími bolestmi hlavy, uvolněním a bolestí zubů, jednostranným ucpáním nosu, hlenohnisavým nebo hnisavým výtokem z nosu nebo krvácením z nosu, slzením, posunutím oční bulvy směrem od nádoru, rozmazaným viděním a omezenou pohyblivostí očních bulv.

Sarkom nosní dutiny

Nádor pojivové tkáně. Poněkud dramatický novotvar, častěji diagnostikovaný u starších mužů. Jde o nádor kulatého tvaru s jasnými konturami a částečně hrudkovitým povrchem. Pokrytý sliznicí. Agresivní: roste rychle, prorůstá do očnice a nosní dutiny. Má sklon k ulceraci a rozkladu. V časných stádiích se projevuje příznaky chronické sinusitidy, později příznaky neuralgie trojklaného nervu, otoky kostí, deformace nosu, posun oční bulvy ve směru nádoru, otoky kostí, známky poškození mozku , přidávají se příznaky intoxikace, anémie.

Diagnostika maligních novotvarů nosní dutiny

Diagnostické vyhledávání onemocnění této skupiny by měl provádět otolaryngolog podle následujícího algoritmu:

Sběr stížností pacientů.
Shromáždění anamnézy onemocnění (jak dlouho bylo nemocné, jak onemocnění postupuje, zda jste se již dříve poradili s lékařem, zda jste byli léčeni, o jaký druh léčby se jednalo, zda byla účinná) a životní historie (přítomnost chronických onemocnění nosní dutiny a vedlejších nosních dutin, životní a pracovní podmínky, špatné návyky).
Vyšetření nosní dutiny - přední a zadní rinoskopie - již v této fázi lze detekovat nádor.
Vyšetření dutiny ústní – faryngoskopie.
Digitální vyšetření nosohltanu.
Vizuální vyšetření nosohltanu pomocí speciálního přístroje, fibroskopu – fibroskopie.
V procesu fibroskopie se nádorové buňky odebírají k vyšetření - biopsii.
Punkce postiženého sinu s odběrem nádorového materiálu k vyšetření.
Krevní test na virus Epstein-Barrové - přetrvávající zvýšení titru protilátek proti němu je nepřímým příznakem maligního onemocnění nosní dutiny.
RTG nosní dutiny a vedlejších nosních dutin.
Rentgenový snímek s kontrastem kostí obličejové lebky.
Magnetická rezonance a počítačová tomografie.
Diagnostický maxilární sinus - otevření maxilárního sinu k objasnění typu a struktury nádoru.
Rentgen hrudníku – k detekci metastáz.
Ultrazvuk břišních orgánů - také k detekci metastáz.

Konkrétnímu pacientovi pravděpodobně nebudou předepsány všechny výše uvedené vyšetřovací metody: některé z nich se vzájemně vylučují a některé jsou předepsány, pokud existují určité indikace. Potřebný a dostatečný objem výzkumu určuje ošetřující lékař.

Léčba maligních onemocnění nosní dutiny a vedlejších nosních dutin

Pacientovi s touto patologií bude pravděpodobně předepsána systémová nebo regionální chemoterapie.

Léčba onemocnění této skupiny se vybírá individuálně pro každého pacienta a závisí na histologickém vzhledu nádoru, jeho velikosti a poškození jím způsobené. Obvykle se používají kombinace chemoterapie, ozařování a chirurgického zákroku.

Před a/nebo po operaci se systémová a regionální chemoterapie provádí podle speciálních režimů. Nejpopulárnější jsou v současnosti cyklofosfamid, metotrexát, léky ze skupiny chlorethylaminů (Spirazidin, Sarcolysin, Dopan, Endoxan) a ethyleniminy (Tepadina). Regionální chemoterapie je účinnější než systémová chemoterapie, protože při jejím provádění se v lézi vytvoří maximální koncentrace terapeutické látky.

Podstatou radioterapie je lokální aplikace vzdálené telegamaterapie 40–45 Gray po dobu až 1 měsíce. Objevují se také nové, moderní metody radiační terapie, jednou z nich je radiochirurgická léčba – kybernetický nůž. V tomto případě je záření maximální síly nasměrováno přímo do oblasti patologického zaměření.

Nádory diagnostikované ve stádiích 1–2 jsou odstraněny chirurgicky, po podvázání karotických tepen, aby se zabránilo masivní ztrátě krve během operace. Po operaci se provádí celková a regionální chemoterapie nebo radioterapie.

Nádory diagnostikované ve stadiu 3–4 se odstraňují extranazální (zevním přístupem) operací po předběžné ligaci karotických tepen. Když je nádor odstraněn, na jeho místo se aplikuje adhezivní kompozice obsahující cytostatika. Kromě toho pacient před a po operaci absolvuje cykly chemoterapie a radiační terapie.

Pokud nádor pronikne do lebky, provádí se operace za účasti jak otolaryngologa, tak neurochirurga. Pro vytvoření cesty pro efektivní odtok tekutiny je instalována bederní drenáž. Po operaci je pacientovi předepsán klid na lůžku, systémová antibakteriální terapie, lokální roztoky antiseptik (furacilin) a vazokonstriktorů (Galazolin).

Pokud operace vede k výrazným kosmetickým vadám, je nutné následné použití metod plastické chirurgie.

Pokud nádor pronikne hluboko do lebeční dutiny a způsobí významné poškození intrakraniálních struktur, chirurgická intervence se stává nemožným pouze k léčbě takových pacientů.

Souběžně s výše uvedenými metodami se pro dosažení maximální účinnosti provádí léčba drogami:

protinádorové antibakteriální léky (Doxorubicin, Daunorubicin, Epirubicin);
antimetabolity (Azathioprin, Fludarabin, Decitabin);
biochemická antidota;
hormony (Prednisolon, Methylprednisolon).

Aby se snížily toxické účinky protirakovinných léků na tělo, provádí se lokální hypotermie.

Recidiva nádoru je možná do 1 roku po chirurgické léčbě. Léčí se buď radiační terapií, nebo různými kombinacemi kombinované terapie.

Předpověď

Po kombinované léčbě karcinomu nosní dutiny a maxilárního sinu stadia 1–2 žije dalších 5 let asi 75 % pacientů. U pokročilejších forem onemocnění se procento snižuje 2–3krát.

V případě metastáz v lymfatických uzlinách přežívá 5 let pouze 37 % pacientů.

V případě kombinované léčby ohraničených nádorů nosní dutiny je pětileté přežití pacientů 83–84 %. U pokročilých nádorů vede stejná léčba k tříleté míře přežití 37 % pacientů.

Při samostatném použití chirurgického zákroku nebo radiační terapie jako nezávislé léčby pouze 18–35 % pacientů přežije 5 let.

Rakovina nosu U dětí se to stává zřídka. Existuje několik typů zhoubných nádorů u dětí: spinocelulární, bazaliom, sloupcovitý karcinom; adenokarcinom atd. Z těchto forem rakoviny je nejčastější spinocelulární karcinom. Rakovina nosu mohou mít různé lokalizace: zevní nos, nosní dutinu a vedlejší nosní dutiny.

Klinika pro rakovinu nosu.

U pacientů dochází k rozvoji celkových i lokálních příznaků onemocnění. Z celkových příznaků je třeba vyzdvihnout bolest hlavy, poruchy spánku, slabost a kachexii, z lokálních - jednostranné potíže s dýcháním nosem, krvácení z nosu, slzo-hnisavý výtok z nosu, někdy s nepříjemným zápachem, bolest v obličeji, bolest zubů. Časnými příznaky rakoviny jsou poruchy fyziologických funkcí nosu, které se často maskují jako běžné zánětlivé onemocnění.

Během přední rinoskopie je viditelný šedočervený nádor, hrudkovitého tvaru, se širokou základnou, často s rozpadem ve středu. Je pevně srostlá s okolní tkání a proto nehybná, při dotyku krvácí. V pozdějších stádiích nádor prorůstá do sousedních oblastí, což má za následek deformaci a destrukci kostí vnějšího nosu. Je třeba mít na paměti, že při přední rinoskopii je někdy vidět obyčejný polyp, který se vydává za rakovinu.

Primární lokalizace karcinomu paranazálního sinu je nejčastěji v maxilárním sinu. Existují 4 stádia rakoviny.

Diagnóza rakoviny stádia 1 a 2 maxilární sinus se provádí pomocí radiografie, která odhaluje homogenní ztmavnutí s nejasnými obrysy; U pacientů ve stádiu 1 nedochází k destrukci kostních stěn, ale ve stádiu 2 se objevuje. Používá se počítačová tomografie, echografie a scintigrafie. Ale konečná diagnóza se provádí pomocí biopsie nádoru.

Diagnóza rakoviny 3. a 4. stupně většinou ne složité. Pokud má pacient rakovinu stadia 3, nádor proniká do dutiny ústní, nosu, očnice lebeční a jámy pterygopalatinové. Ale u některých pacientů nádor nepřesahuje sinus, ale metastázuje do regionálních lymfatických uzlin.

Rakovina maxilárního sinu Fáze 4 prorůstá do sousedních oblastí (zygomatická kost, očnice, lebka). Metastázy do regionálních lymfatických uzlin dosahují velkých rozměrů a jsou nepohyblivé. Karcinom sinusu stadia 4 nemusí přesahovat jeho hranice, ale objevují se velké fixní metastázy v regionálních lymfatických uzlinách nebo bilaterální pohyblivé metastázy v lymfatických uzlinách krku, případně jsou možné vzdálené metastázy.

Rakovina etmoidálního labyrintu vyznačující se častým krvácením z nosu, rychlým růstem tzv. polypů po jejich odstranění, přetrvávajícím patologickým výtokem z nosu. Diagnóza je potvrzena patohistologickým vyšetřením.

Prognóza rakoviny nosu a vedlejších nosních dutin velmi vážné. U pacientů s rakovinou stadia 1-2 dosahuje v případě účinné léčby délka života 5-10 let a u rakoviny stadia 3-4 nepřesahuje 6-10 měsíců.

Léčba rakoviny nosu a vedlejších nosních dutin převážně komplexní: nejprve se provádí předoperační radiační terapie a po 3-5 týdnech se pomocí širokého přístupu odstraní rakovinný nádor.

Nádory nosní dutiny a vedlejších nosních dutin

Zhoubné novotvary sliznice dutiny nosní a vedlejších nosních dutin tvoří 0,2 až 1,4 % všech zhoubných nádorů. Vyskytují se stejně často mezi muži i ženami. Vyvíjejí se převážně u lidí starších 50 let. Nejvyšší výskyt je pozorován v Číně a zemích východní Asie.

Určitý význam při výskytu rakoviny nosní dutiny a vedlejších nosních dutin má pracovní rizika (rafinace niklu, zpracování dřeva, zpracování kůže). Vývoj maligních novotvarů v paranazálních dutinách může být usnadněn zavedením fluorotrastové kontrastní látky do nich a špatnými návyky (kouření, zneužívání alkoholu). Pozadím procesů, které předcházejí vzniku nádoru, jsou také chronické zánětlivé změny na sliznici dutiny nosní a vedlejších nosních dutin. Novotvary nosní dutiny a vedlejších nosních dutin, které mají tendenci se stát maligními, zahrnují papilom z přechodných buněk a adenom laterální stěny nosu.

Nejčastěji zhoubné nádory dutiny nosní a vedlejších nosních dutin vycházejí z dutiny čelistní (75–80 %), etmoidálního labyrintu a dutiny nosní (10–15 %). Méně často jsou postiženy sfénoidní a čelní dutiny (1–2 %).

Hlavní morfologickou formou maligních nádorů této lokalizace je spinocelulární keratinizující (57 %) a nekeratinizující (19,3 %) karcinom. Cylindromy maxilárního sinu mají extrémně agresivní průběh a tendenci ke vzdáleným metastázám.

Regionální metastázy u maligních nádorů horní čelisti se nacházejí poměrně vzácně (14,9 %) a jsou lokalizovány především v horní skupině lymfatických uzlin hlubokého jugulárního řetězce. U málo diferencovaných nádorů mohou být metastázy oboustranné. Vzdálené metastázy jsou vzácné a jsou lokalizovány v plicích, játrech, méně často v kostech.

Mezinárodní histologická klasifikace zhoubných nádorů nosu a vedlejších nosních dutin

I. Epiteliální nádory
1. Spinocelulární karcinom.
2. Verukózní (skvamocelulární) rakovina.
3. Spinocelulární (skvamocelulární) rakovina.
4. Karcinom z přechodných buněk.
5. Adenokarcinom.
6. Slizniční adenokarcinom.
7. Adenocystická rakovina.
8. Mukoepidermoidní rakovina.
9. Ostatní.
10. Nediferencovaná rakovina.

II. Nádory měkkých tkání
1. Maligní hemangiopericytom.
2. Fibrosarkom.
3. Rabdomyosarkom.
4. Neurogenní sarkom.
5. Maligní fibroxantom.
6. Ostatní.

III. Nádory kostí a chrupavek
1. Chondrosarkom.
2. Osteogenní sarkom.
3. Ostatní.

IV. Nádory lymfatické a hematopoetické tkáně
1. Lymfomy:
a) lymfosarkom;
b) retikulosarkom;
c) plazmocytom;
d) Hodgkinova nemoc.

V. Smíšené nádory
1. Maligní melanom.
2. Esthesioneuroblastom.
3. Ostatní.

VI. Sekundární nádory

VII. Neklasifikované nádory

Mezinárodní klasifikace podle systému TNM.

Platí pouze pro rakovinu maxilárního a etmoidálního sinu.

T - primární nádor:
Tx - nedostatečná data pro posouzení primárního nádoru,
T0 - primární nádor není detekován,
Tis je preinvazivní karcinom.

Maxilární sinus

T1 - nádor omezený na sliznici bez eroze nebo destrukce kosti,
T2 - nádor erodující nebo ničící vnitřní struktury,
T3 - tumor zasahuje do některé z následujících struktur: kůže tváře, zadní stěna maxilárního sinu, dolní nebo mediální stěna očnice, etmoidální sinus,
T4 - Nádor napadá orbitální struktury a/nebo kteroukoli z následujících struktur: lamina cribrosa, zadní ethmoidální nebo sfénoidní sinus, nosohltan, měkké patro, pterygoidní část maxily nebo temporální jamky, spodina lební.

Etmoidální sinus

T1 - nádor postihuje etmoidální zónu s kostní erozí nebo bez ní,
T2 - nádor se šíří do nosní dutiny,
T3 - nádor postihuje přední část očnice a/nebo maxilární sinus,
T4 - nádor se šíří do lebeční dutiny, do očnice až k apexu, postihuje sfenoidální a/nebo čelní dutiny a/nebo kůži nosu.

N/pN - regionální lymfatické uzliny:
N/pNx - nedostatečná data pro hodnocení regionálních lymfatických uzlin,
N/pN0 - nejsou žádné známky metastatických lézí regionálních lymfatických uzlin. pN0 - histologické vyšetření materiálu z vybrané oblasti krční tkáně zahrnuje 6 nebo více lymfatických uzlin; histologické vyšetření materiálu získaného pomocí radikální krční lymfadenektomie zahrnuje 10 a více lymfatických uzlin,
N/pN1 – metastázy v jedné lymfatické uzlině na postižené straně, do 3 cm nebo méně v největším rozměru,
N/pN2 - metastázy v jedné nebo více lymfatických uzlinách na postižené straně, do 6 cm v největším rozměru; nebo metastázy v lymfatických uzlinách krku na obou stranách nebo na opačné straně, do 6 cm v největším rozměru:
N/pN2a - metastázy v jedné lymfatické uzlině na postižené straně, do 6 cm v největším rozměru,
N/pN2b - metastázy v několika lymfatických uzlinách na postižené straně, do 6 cm v největším rozměru,
N/pN2c - metastázy v lymfatických uzlinách na obou stranách nebo na opačné straně, do 6 cm v největším rozměru.
N/pN3 - metastáza v lymfatické uzlině, větší než 6 cm v největším rozměru.

Požadavky na stanovení kategorie рТ odpovídají požadavkům na stanovení kategorie T.

M - vzdálené metastázy:
Mx - přítomnost vzdálených metastáz nelze posoudit,
M0 - žádné vzdálené metastázy,
M1 - vzdálené metastázy.

Seskupování podle fází

Etapa 0TisN0M0Etapa IT1N0M0Etapa IIT2N0M0Etapa IIIT1-2N1M0TZN0-1M0Etapa IVAT4N0-1M0Etapa IVBAny T N2-3 M0Etapa IVVCAny T Libovolná N M1

Klinika. Klinické projevy maligních nádorů nosní dutiny a vedlejších nosních dutin jsou dány lokalizací, prevalencí, růstovým vzorem a morfologickou strukturou nádoru.

Zhoubné nádory nosní dutiny jsou nejčastěji lokalizovány na laterální stěně. Exofytický růst je charakteristický pro karcinom žláz a sarkomy. Nejčasnějšími příznaky těchto novotvarů jsou potíže s dýcháním nosem a mukopurulentní výtok. Spinocelulární karcinom je charakterizován endofytickým růstem a časnou ulcerací. Když je rakovina lokalizována na boční stěně, často se rozvíjí sinusitida. Nádory nosní dutiny se šíří směrem k maxilárnímu sinu a etmoidnímu labyrintu. Klinické projevy maligních novotvarů etmoidálního labyrintu jsou obecně podobné průběhu nádorů nosní dutiny. Jedním z prvních příznaků je středně silná bolest v oblasti frontální, kořene nosu a jedné z očnic.

Maligní nádory maxilárního sinu jsou dlouhodobě asymptomatické nebo jsou maskovány klinickým obrazem chronické sinusitidy. S dalším vývojem nádoru jsou klinické projevy určeny jeho počáteční lokalizací (předozadní vnitřní, superposteriorní vnitřní, superoposteriorní vnější, předozadní vnější segmenty sinu) a směrem růstu.

Novotvary lokalizované v anterioinferiorním vnitřním segmentu se vyznačují jednostrannou obstrukcí dýchání nosem, hlenovitým, mukopurulentním nebo krvavým výtokem. Nádor se šíří do nosní dutiny, na alveolární výběžek, tvrdé patro a při zničení přední stěny sinu infiltruje měkké tkáně tváře.

Klinický průběh nádoru vycházejícího ze superoposteriorního vnitřního segmentu je charakterizován obtížemi při dýchání nosem, mukopurulentním a krvavým výtokem z nosu. Další růst nádoru vede k deformacím v mediálním koutku oka a jeho posunu směrem nahoru (když je zničena spodní stěna očnice) a ven (když je zničena vnitřní stěna očnice a šíří se do etmoidního labyrintu).

Nádor vycházející ze superoposteriorního zevního segmentu způsobuje silnou bolest v oblasti druhé větve trigeminálního nervu. Když roste do žvýkacích svalů a pterygopalatinové jamky, rozvíjí se fenomén kontraktury žvýkacích svalů.

Novotvary předního zevního segmentu způsobují bolest, uvolnění zubů a deformaci alveolárního výběžku horní čelisti v zadních oblastech. Když je zadní stěna zničena, nádor prorůstá do temporomandibulárního kloubu, žvýkacích svalů a pterygopalatinální jamky a způsobuje silnou kontrakci čelistí.

Novotvary čelních dutin jsou charakterizovány silnou bolestí v postižené oblasti. Při zvětšování nádoru dochází k deformaci obličeje, zejména při prorůstání do očnice (posunutí oční bulvy směrem dolů a ven, otoky víček).

Diagnostika zhoubných novotvarů nosní dutiny a vedlejších nosních dutin zahrnuje: důkladný odběr anamnézy, zevní vyšetření a pohmat, oroskopii, přední a zadní rinoskopii, faryngoskopii, digitální vyšetření nosohltanu, fibroskopii nosohltanu, rentgenové vyšetření, morfologické vyšetření punktátu ze sinu nebo kousku tkáně z nosního nádoru. Velký význam pro upřesnění diagnózy má RTG vyšetření (radiografie kostí obličejové lebky v semiaxiálních, nazomentálních a šikmých projekcích včetně použití kontrastních látek, tomografie, počítačová tomografie). V některých případech může být konečnou fází diagnózy diagnostická maxilární sinusotomie s biopsií, protože rentgenová metoda při absenci klinických příznaků maligního nádoru není rozhodující. Klinické minimum vyšetření musí zahrnovat rentgen hrudníku a ultrazvukové vyšetření břišních orgánů.

Léčba zhoubných nádorů dutiny nosní a vedlejších nosních dutin je kombinovaná. Chirurgické a radiační metody lze použít u omezených exofytických nádorů nosní dutiny s jasnými hranicemi.

V první fázi kombinované léčby se provádí dálková gama terapie v celkové fokální dávce 40-45 Gy. Ozařování se provádí především ze dvou polí – předního a laterálního, jejichž rozměry jsou určeny v závislosti na šíření a směru růstu nádoru. Při ozařování etmoidálního labyrintu se využívají tři pole (přední a dvě boční). Objem ozářených tkání zahrnuje retrofaryngeální lymfatické uzliny. Pro potvrzené metastatické léze se ozařují submandibulární a cervikální lymfatické uzliny. Operace se provádí 3-4 týdny po ukončení radiační terapie.

K odstranění nádorů lokalizovaných v oblasti dna nosní dutiny a nosní přepážky se používá intraorální přístup s disekcí sliznice předních částí horního vestibulu ústní dutiny. Chrupavčitá část nosní přepážky je zkřížena, dno nosní dutiny je obnaženo a nádor je široce odstraněn. Když je nádor lokalizován v dolních částech laterální stěny nosu, používá se přístup Denkerova typu. Poté se odstraní přední a mediální stěna maxilárního sinu s excizí dolní a střední (pokud je indikována) nosní skořepy. Pro širší přístup k nádoru se resekuje spodní část frontálního výběžku a nosní kost.

Pro rakovinu buněk etmoidálního labyrintu se používá přístup vyvinutý Moorem. Objem odebrané tkáně zahrnuje frontální výběžek horní čelisti, slzné a částečně nosní kosti a všechny buňky etmoidálního labyrintu. Dodatečně se provádí kontrola hlavních a čelních dutin. Pokročilé léze vyžadují odstranění všech buněk etmoidálního labyrintu, superomediální maxily a orbitální exenterace.

Karcinom maxilárního sinu je indikací pro úplné odstranění čelisti (nejlépe elektrochirurgické) nebo rozšířené operace Mooreovým přístupem. Elektrochirurgická metoda spočívá v postupném vaření tkáně, která má být odstraněna, pomocí bipolárních elektrod. Svařené fragmenty postižené horní čelisti jsou odstraněny spolu s mediální stěnou maxilárního sinu, turbináty a poté přední, střední a zadní buňky etmoidálního labyrintu. Pokud jsou kostní stěny očnice zničeny, provádí se exenterace. Omezený růst nádoru do lebeční dutiny je indikací pro kraniofaciální resekci. Vzhledem k znetvořujícím následkům chirurgických zákroků je nutné do léčebného plánu zařadit exoprotetiku nebo plastickou náhradu pooperačních defektů.

Novotvary čelního sinu se odstraňují metodou Moore nebo Preisinger. Objem odebrané tkáně zahrnuje nosní kosti, frontální výběžky maxily, retikulární ploténku etmoidálního labyrintu a horní část nosní přepážky. Podle indikací se provádí orbitální exenterace.

Pooperační ozařování (externí gama terapie, kontakt, intersticiální radiační terapie) je indikováno, pokud není důvěra v radikalitu chirurgického zákroku nebo přítomnost reziduálního tumoru.

Chirurgické výkony na regionálním lymfatickém systému (cervikální fasciálně-pouzdrá lymfadenektomie, Crailova operace) se provádějí u klinicky detekovatelných metastáz v rámci kombinované léčby. Profylaktická lymfadenektomie se neprovádí.

Pacienti, kteří pro prevalenci procesu nebo pro obecné kontraindikace nemohou podstoupit radikální kombinovanou léčbu, jsou léčeni chemoradioterapií nebo zevní gamaterapií v radikálním programu v dávce 70 Gy s povinným snížením objemu záření po podání a. dávka 40-50 Gy. Chemoradiační léčba je také metodou volby pro léčbu špatně diferencovaných nádorů dutiny nosní a vedlejších nosních dutin.

Medikamentózní léčba se využívá jako neoadjuvantní chemoterapie nebo pro paliativní účely jako součást chemoradioterapie. Lze použít následující léky a jejich kombinace: 5-fluorouracil, adriamycin, metotrexát, cisplatina, bleomycin, a to i ve formě regionální arteriální chemoterapie.

K recidivám nádorů nosní dutiny a vedlejších nosních dutin dochází většinou během prvního roku po operaci. Jejich léčba spočívá v ozařování (s přihlédnutím k dříve podané dávce) nebo kombinační terapii v různých variantách.

Sarkomy horní čelisti se vyznačují rychlým růstem a relativně vzácnými regionálními a vzdálenými metastázami. Nejčastěji se jedná o osteogenní sarkomy, chondrosarkomy a maligní fibrózní histiocytomy (podle N.N. Blokhina Russian Cancer Research Center Ruské akademie lékařských věd).

Léčba je komplexní (chirurgie, radioterapie, chemoterapie). Sekvence a kombinace léčebných metod se stanoví na základě morfologické formy a stupně diferenciace nádoru.

Esthesioneuroblastom (olfaktorický esthesioneuroepiteliom) je vzácný nádor (3 % nádorů nosní dutiny), vyvíjí se z čichového epitelu horního nosního průchodu a kribriformní ploténky etmoidální kosti. Běžné je intrakraniální šíření přirozenými otvory lamina cribrosa. Volba léčebné metody závisí na velikosti a umístění nádoru. V časných stadiích onemocnění se provádí především monoterapie; častěji jde o radikální chirurgický výkon, obvykle s použitím kraniofaciálních resekčních technik, které zahrnují odstranění cribriformní dlahy a komplexu etmoidní kosti. Adjuvantní radiační terapie je indikována u rozšířeného onemocnění nebo při podezření na mikroskopický reziduální nádor.

Esthesioneuroblastom má tendenci mít mnohočetné lokální recidivy. Vzdálené metastázy jsou pozorovány v 10-20% případů. V přítomnosti metastáz a relapsů nádoru může být v některých případech účinná chemoterapie. Neexistují žádné specifické léčebné režimy pro tento nádor. Byla zaznamenána aktivita cyklofosfamidu, vinca alkaloidů, doxorubicinu a cisplatiny.

Neuroendokrinní karcinom. Přes produkci hormonů tímto nádorem jen zřídka vede k rozvoji paraneoplastického syndromu. Biologické chování a prognóza nádoru závisí na histologické struktuře, od nízkograduálních, dobře diferencovaných nádorů „karcinoidního typu“ přes středně maligní nebo středně diferencované neuroendokrinní karcinomy až po vysoce agresivní nediferencované karcinomy. Léčba nádorů nízkého stupně zahrnuje konzervativní resekci v kombinaci s radiační léčbou. U nediferencovaných nádorů, kdy se rychle vyskytují vzdálené metastázy, se studuje možnost kombinace chemoterapie a radiační léčby.

Předpověď. Podle různých autorů je pětileté přežití pacientů po kombinované léčbě s použitím předoperační radiační terapie a elektrochirurgických resekcí pro karcinom maxilárního sinu stadia I-II 73,6 %, stadium III - 54,9 %, stadium IV - 24,2 %. Přítomnost regionálních metastáz snižuje pětileté přežití na 37,5 %. Použití chemoradiační léčby u běžných low-grade tumorů maxilárního sinu a nosní dutiny umožňuje získat okamžitý pozitivní výsledek u 74 % pacientů. Nejhorší pětileté přežití nastává, když se jako nezávislá léčebná metoda použije radiační terapie nebo chirurgický zákrok (18–35 %).

Celková tříletá a pětiletá míra přežití při kombinované léčbě omezených procesů v nosní dutině je 87,3 % a 83,5 %. Komplexní léčba běžných nádorů nosní dutiny umožňuje dosáhnout tříletého přežití u 37,1 % pacientů.

Prevence spočívá ve včasné léčbě prekanceróz, odvykání kouření a zlepšování pracovních podmínek v nebezpečných odvětvích.