Erpuleva Yu.V., Lekmanov A.U.
ZÁKLADNÍ PRINCIPY PARENTERÁLNÍ VÝŽIVY V PEDIATRII
Dětská klinická nemocnice č. 9 pojmenovaná po. G.N. Speransky; Federální státní instituce "Moskevský výzkumný ústav pediatrie a dětské chirurgie ministerstva zdravotnictví a sociálního rozvoje"
Erpuleva Yu.V., Lekmanov A.U.
základní principy parenterální výživy v pediatrii (doporučení Evropské společnosti parenterální a enterální výživy (espen))
Článek reflektuje moderní přístupy k preskripci parenterální výživy u dětí během intenzivní péče. Jsou uvedena doporučení ESPEN doporučená pro použití u dětí, včetně na JIP. Jsou uvedeny dávky makroživin, vitamínů a mikroprvků doporučené pro použití. Jsou popsány nejčastější komplikace při parenterální výživě, způsoby jejich prevence a eliminace.
Klíčová slova: umělá výživa, parenterální výživa, roztoky aminokyselin, tukové emulze, vitamíny, mikroprvky.
V posledních letech si užívání parenterální výživy (PN) u dětských pacientů získalo obrovskou oblibu a stalo se jednou z hlavních součástí intenzivní péče o pacienty intenzivní péče. Děti v kritických podmínkách zažívají rychlý rozvoj hypermetabolismu s prudkým nárůstem energetických potřeb. Akutní nedostatek živin a energie zvyšuje citlivost dětského organismu na rozvoj infekčních komplikací, což vede ke zvýšení délky a nákladů na nemocniční léčbu. Proto je nutné co nejdříve nastolit otázku předepisování parenterální či enterální výživy (EV).
Základní energetické požadavky (BEN) odrážejí metabolickou aktivitu organismu pro udržení životních funkcí (dýchání, tep, tělesná teplota atd.). Potřeby pro
Současný přístup k parenterální výživě u dětí na jednotce intenzivní péče je nastíněn v tomto článku. Doporučení ESPEN v pediatrické praxi jsou prezentována specificky poskytující informace o dávkování makroživin, vitamínů a mikroelementů. Diskutovány jsou také možné komplikace a opatření jejich prevence a terapie.
Klíčová slova: parenterální výživa, aminokyseliny, lipidy, sacharidy, vitamíny, mikroprvky.
trpícího dítěte v energii, tekutinách a elektrolytech závisí na věku (tab. 1), kompenzačních rezervách organismu, fyzických a dodatečných nákladech spojených s úrazem, operací, sepsí, zvýšenou tělesnou teplotou, zvýšeným dýcháním, tepem atd.
Evropská společnost pro enterální a parenterální výživu (^SPEN) vyvinula klinická a praktická doporučení pro nutriční podporu, včetně PN, používanou u dětí, které zůstávají na jednotce intenzivní péče 2–3 dny.
Doporučení vycházejí ze současné práce s převahou prospektivních randomizovaných kontrolovaných studií (RCT). Kromě toho byla použita další národní a mezinárodní doporučení. Všechna doporučení pro úroveň důkazů byla hodnocena v hodnotách od 1 (me-
dětská chirurgie, anesteziologie a resuscitace
Tabulka 1. Potřeba energie a vody a elektrolytu u dětí
Potřebuje předčasně narozené děti Kojenci
Energie, kcal/kg/den 120-130 130-140
Voda, ml/kg/den 150-250 120-200
Elektrolyty, mmol/kg/den
vápník 0,6-0,8 0,5-0,6
fosfor 1,0-1,2 1,2-1,3
hořčík 0,3-0,4 0,4-0,5
sodík 2,0-3,0 2,0-3,0
draslík 3,0-3,5 3,0-4,0
metaanalýza RCT) do 4 (odborný názor) a seřazená od A (alespoň jedna metaanalýza RCT) do D (studie úrovně 3-4).
Stručné historické pozadí. Myšlenka přímého zavedení tekutin do krevního řečiště vznikla v roce 1616 a patří objeviteli oběhového systému Williamu Harveymu. Avšak jen o 40 let později (1656) se zakladatel Královské vědecké společnosti v Anglii Christopher Wren poprvé pokusil nitrožilně podávat psům pivo a víno pomocí husího peří napojeného na prasečí měchýř. V roce 1869 I.R. Tarchanov v Rusku a Conheim v Německu s použitím 0,5 a 1% roztoků chloridu sodného prokázaly svou vysokou účinnost při šoku ze ztráty krve, přičemž zcela nahradily krev žab. Později v roce 1880 I.R. Tarchanov úspěšně zopakoval stejný experiment na psovi. Následně (1920-1931) rozvinuli myšlenku nitrožilní transfuze tukových částic japonští vědci Yamakawa, Nomura a Sato. Z rostlinných olejů vytvářeli tukové emulze, které se však následného klinického využití nedočkaly.
Ve třicátých letech 20. století Začalo postupné zavádění nitrožilního podávání bílkovinných hydrolyzátů do klinické praxe jako nezbytné složky umělé výživy. V roce 1944 vytvořil A. Wretlind dialyzovaný hydrolyzát kaseinu – aminosol, který měl nejširší klinické využití jako nitrožilně podávaný zdroj dusíku. V naší zemi byla tvorba proteinových hydrolyzátů možná díky práci A.N. Filatova (Leningradský institut krevní transfuze) a N.F. Košelev (Vojenská lékařská akademie), dokončena v 60. letech 20. století. Následná klinická praxe však ukázala, že intravenózní podání oligopeptidů je často provázeno různými komplikacemi. funguje
snahy o získání čistých roztoků aminokyselin pokračovaly až do 50. let 20. století. A. Wretlind obdržel první směs aminokyselin - Vamin. Ve 40. letech 20. století práce na vytváření tukových emulzí zesílily a v roce 1945 vytvořil americký výzkumník McKibbin tukovou emulzi (FA) na bázi bavlníkového oleje, která však nenašla široké klinické využití kvůli častým poinfuzním komplikacím. Až do poloviny 70. let 20. století. Američtí lékaři odmítli myšlenku vytvářet a používat PVC s použitím pouze zdrojů dusíku a vysoce koncentrovaných roztoků glukózy pro pacienty s PN (S. Dudrick). V roce 1957 však v laboratoři A. Wretlinda vznikl Intralipid ZhE ze sójového oleje, který obstál ve všech zkouškách času a stále je široce používán pro PN u různých kategorií pacientů, a to i přes řadu následujících generací ZhE. . Od téhož roku se vytvořila evropská koncepce o potřebě třísložkového PP; Na jejím základě francouzský profesor K. Solassol v polovině 70. let 20. století. vyvinuli a navrhli nový způsob podávání aminokyselin, tukových emulzí a roztoků glukózy v jednom balení („tři v jednom“), který je v současné době široce používán v klinické praxi.
Dnes protokoly ESPEN sdílejí:
Kompletní PN - současné využití všech makroživin;
Dodatečný (smíšený, neúplný) PP -
doplňkové užívání PN k nedostatečné enterální výživě (EN); mohou být prováděny centrálními nebo periferními žilami.
Rozhodnutí o předepsání PN závisí na nutričním stavu pacienta na JIP a případném přístupu k nutriční podpoře. U pacientů s normál
dětská chirurgie, anesteziologie a resuscitace
na základě nutričního stavu nemusí být předepsána časná PN po dobu 7 dnů, protože je vhodnější EV (stupeň C); užívání PN se doporučuje do 7 dnů od hospitalizace (stupeň E). Pokud není EV možná u pacientů se špatným nutričním stavem, měla by být doporučena PN (stupeň C).
Hlavní komponenty
pro parenterální výživu
Doporučuje se, aby 60-75 % nebílkovinných kalorií bylo zajištěno glukózou (úroveň C). Při shrnutí výsledků výzkumu se dospělo k závěru, že PN, která je výhradně na bázi glukózy (všechny nebílkovinné kalorie jsou poskytovány jako glukóza), způsobuje vedlejší účinky spojené se skladováním glukózy, zejména rozsáhlé ukládání lipidů v játrech a tukové tkáni. Nahrazení části kalorií z glukózy tukovými emulzemi zabrání tomuto nežádoucímu efektu. Použití nitrožilní tukové emulze navíc zlepšuje zadržování dusíku v těle. Zavedení tuku k významnému zajištění energetického výdeje vyžaduje stejnou nebo nižší úroveň, než je maximální dostupná úroveň oxidace glukózy.
Bylo zjištěno, že nadbytek podávané glukózy může být základem rozvoje hyperglykémie (úroveň 1). Nadbytek glukózy může navíc vyvolat zvýšení lipogeneze a ukládání tukové tkáně se současným rozvojem steatózy v játrech (úroveň výzkumu 2-3). Výrazné zvýšení glukózy zvyšuje produkci a minutovou ventilaci CO2 (úroveň 3) a také zpomaluje metabolismus bílkovin (úroveň 2-3). V posledních letech se ukazuje, že výrazné zvýšení hladiny glukózy v séru u pacientů na JIP je spojeno se zvýšením mortality v důsledku nárůstu infekčních komplikací (úroveň 2-3).
Rychlost podávání glukózy by proto měla být nižší než 18 g/kg/den: od 2 mg/kg/min u dospívajících do 8 mg/kg/min u novorozenců a malých dětí (nebo kolísat od 3 do 11,5 g/kg za den ) (úroveň 2) . U novorozenců se zahajuje infuze glukózy rychlostí 4-8 mg/kg/min (doporučení C). Maximální oxidace glukózy
u novorozenců od narození je to 8,3 mg/kg/min (12 g/kg/den) (úroveň 2-3).
U zdravých novorozenců a dětí do 2 let je nutné sledovat hladinu glukózy tak, aby její hladina nepřesáhla 18 g/kg/den (13 mg/kg/min) - doporučení C. Je třeba vzít v úvahu, že hladiny glukózy se mohou lišit v závislosti na věku a klinických situacích (doporučení D). Je třeba mít na paměti, že hladiny glukózy se mohou změnit při užívání steroidů, analogů somatostatinu, takrolimu (doporučení C).
Tukové emulze (LE) v programu parenterální výživy jsou důležitou součástí terapie (doporučení D). Odborníci doporučují, aby PVC poskytovalo 25–40 % nebílkovinných kalorií (úroveň D). U kojenců a malých dětí je rychlost maximálního využití lipidů asi 3,3-3,5 g/kg/den. Krátkodobé i dlouhodobé užívání tuků by mělo být zahrnuto do všech kompletních programů PN pro kojence a děti. Rychlost podávání lipidů by měla být nižší než 2–3 g kg/den (0,08–0,13 g/kg/h), což představuje až 30 % nebílkovinných kalorií (doporučení D).
Pomalá rychlost podávání, např. 0,1 g kg/h, umožňuje nejlepší metabolické využití lipidové emulze (doporučení D).
Lipidové emulze pro intravenózní podání obsahující až 50 % triglyceridů se středním řetězcem (MCT) jsou nyní široce používány v pediatrii. Obsahují 50 % triglyceridů s dlouhým řetězcem (LCT), které zabraňují vedlejším účinkům MCT a poskytují pacientovi esenciální mastné kyseliny. MCT zlepšují dusíkovou bilanci u dospělých pacientů po operaci, ale údaje o účincích MCT v jiných věkových skupinách jsou nekonzistentní. MCT emulze se používají i pro domácí kompletní PN u dětí.
Nová 20% intravenózní lipidová emulze je směs sójového a olivového oleje obsahující 20% polynenasycených mastných kyselin. Směs je obohacena (obsahuje 60 %) o mononenasycené mastné kyseliny (zejména kyselinu olejovou). Tato emulze se používá pro krátkodobou i dlouhodobou léčbu u dětí a předčasně narozených dětí. Jeho výhody:
dětská chirurgie, anesteziologie a resuscitace
Vitamin Předčasně narozené děti Kojenci Děti
A, mcg 75-300 300-750 450-1000
D, ME 200-500 100-1000 200-2500
E, mg 3 1 5 3 1 0 10-15
K, ug 5-80 50-75 50-70
BP mg 0,1-0,5 0,4-0,5 1,5-3,0
B2, mg 0,15-0,30 0,4-0,6 1,1-3,6
V, mg 0,08-0,35 0,1-1,0 1,5-2,0
V mcg 0,3-0,6 0,3-3,0 3-100
C, mg 20-40 25-35 20-100
Kyselina listová, mcg 50-200 20-80 100-500
Biotin, mcg 5-30 35-50 150-300
Niacin, mg 0,5-2 6-8 5-40
Tabulka 3. Požadavky na mikroživiny pro parenterální výživu
Mikroelementy Nedonošené děti, kg/den Kojenci, kg/den Děti, den
Železo, mcg 100-200 50 100-2500
Zinek, mcg 300-500 100-250 1000-5000
Měď, mcg 20-50 20-30 200-300
Selen, mcg 1-2 2-3 30-60
Mangan, mcg 1-10 1-10 50-250
Molybden, mcg 0,25-2 0,25-10 50-70
Chrom, mcg 0,25-3 0,25-2 10-20
Jód, mcg 1-1,5 1-5 50-100
Fluor, mcg - 20 20
snížení rizika spojeného s velkým množstvím polynenasycených mastných kyselin, například zvýšením peroxidace lipidů, inhibicí syntézy homologních esenciálních mastných kyselin, změnou struktury buněčných membrán a zlepšením funkce imunitního systému. Dosud nebyly provedeny žádné studie o použití strukturovaných emulzí MCT/DCT a emulzí obsahujících rybí tuk u dětí.
Aminokyseliny
Podávání aminokyselin se doporučuje od 1. postnatálního dne (doporučení B). Zdrojem dusíku pro parenterální výživu jsou různé směsi krystalických L-aminokyselin. Jsou účinné a zajišťují dostatečné využití a retenci dusíku (minimální podávání aminokyselin v dávce 1,5 k/kg/den zabraňuje negativní negativní bilanci - doporučení A).
V pediatrii se častěji používají tzv. specializované roztoky aminokyselin: pro novorozence, předčasně narozené děti a kojence s podvýživou (aminoven). Doporučení pro podávání aminokyselin se liší podle věku: pro novorozence: od 1,1-3,5 (4) g/kg/den, pro děti do 3 let - do 2,5 g/kg, od 3-5 let - od 1. do 2,1 g/kg, u dětí starších 5 let - od 1-2 g/kg tělesné hmotnosti (doporučení C^). Tyto aminokyseliny mají zvýšený obsah cysteinu a přidaný taurin (doporučení B, D).
Glutamin je jednou z nejdůležitějších aminokyselin, ale v moderních komerčních formulích zjevně nestačí. Nedávné klinické studie ukázaly, že kompletní PN s přidaným glutaminem má výhody u dospělých pacientů po transplantaci kostní dřeně. Volný glutamin je nestabilní, proto se navrhuje používat dipeptidy obsahující glutamin. U dospělých pacientů, kteří dostávají kompletní PN s pre-
dětská chirurgie, anesteziologie a resuscitace
Tabulka 4. Komplikace vznikající při parenterální výživě
Infekce Metabolické komplikace
Lokální kožní infekce Přetížení vodou a sodíkem
Katétrová sepse Hyperosmolární kóma
Septické komplikace Nadměrná ztráta moči
Nedostatek Hyperglykémie s glukosurií
Hypoglykémie esenciálních mastných kyselin
Karnitin Metabolická acidóza
Mikroelementy: železo, zinek, měď, molybden Hyperazotémie
Vitamíny: A, E, B|2, folátová hyperamonémie
Komplikace dlouhodobé PN Hypokalémie
Poškození jater Hypofosfatemie
Osteopatie Hyperkalcémie
Změny v krvi a koagulačním systému Hyperkalciurie
Hypertriglyceridémie
Hypercholesterolémie
Prevence komplikací
Infekční komplikace
Sepse je jednou z nejzávažnějších komplikací a může se objevit během PN a použití centrálních žilních katétrů (CVC) nepochybně zvyšuje riziko infekce. Aby se zabránilo vzniku katetrizační sepse, je nutná přísná asepse jak při zavádění CVC, tak při výměně filtrů a infuzních setů. Velký význam má také každodenní péče o pokožku v místě zavedení CVC. Všechny roztoky pro PP je nutné připravovat v digestoři a filtrovat. Péči o děti by měli provádět lékaři a zdravotní sestry speciálně vyškolení v těchto technikách.
Horečka nebo klinické příznaky naznačující sepsi spojenou s katetrem by měly vést k důkladnému hledání zdroje sepse spolu s počtem bílých krvinek, stanovením C-reaktivního proteinu a studiem krevní srážlivosti. Vzorky krve musí být odebrány katetrem a z periferní žíly. Pokud zůstává tělesná teplota zvýšená, měla by být zahájena antibakteriální léčba antibiotiky. Katétr by se neměl odstraňovat, dokud není program PN téměř dokončen nebo se stav pacienta nadále spontánně zhoršuje i při antibiotické léčbě.
Přidáním dipeptidu glutamin-alanin se zlepšila dusíková bilance. Kromě toho PN obohacená o glutamin zabraňuje atrofii střevní sliznice a zvyšuje propustnost střeva u kriticky nemocných dospělých (doporučení A), ale neexistují žádné takové údaje o použití glutaminu u malých dětí.
Dalším zdrojem je ornitin alfa-ketoglutarát (OAKG), sůl tvořená dvěma molekulami ornithinu a jednou molekulou alfa-ketoglutarátu. OKG se s úspěchem používá u EP a PN u popálenin, úrazů a chirurgických výkonů a také u pacientů s chronickými poruchami výživy. Pokud je OCG předepsáno dětem (před pubertou), povede to k odstranění zpomalení růstu a zvýšení hladiny inzulínu podobného růstového faktoru v krvi. Při užívání PN byste si měli dávat pozor na vitamíny a mikroprvky - doporučení D. Pokud je to možné, do FE by měly být přidány vitamíny rozpustné ve vodě a v tucích pro zvýšení jejich stability (doporučení D). Optimální dávkování vitamínů a mikroprvků jsou uvedeny v tabulkách 2, 3 - doporučení D.
Komplikace parenterální výživy
v pediatrii
Některé komplikace jsou častější u předčasně narozených dětí, kojenců a dětí. Nejčastější komplikace jsou uvedeny v tabulce 4.
dětská chirurgie, anesteziologie a resuscitace
Prevence osteopatií spojených s parenterální výživou
Příznaky osteopatie spojené s PP jsou podobné projevům křivice, někdy je osteopatie asymptomatická a je zjištěna až po běžném rentgenovém vyšetření. Nejčastějšími laboratorními nálezy jsou zvýšená aktivita alkalické fosfatázy a hyperkalciurie s normálními nebo subnormálními hladinami vitaminu D a parathormonu. Histologické vyšetření kostí ukazuje změny v podobě snížené mineralizace s nadbytkem osteoidní tkáně, podobně jako u osteomalacie. Etiologie těchto osteopatií je pravděpodobně multifaktoriální:
Nadbytek vitaminu D nebo narušený metabolismus znamená, že při dlouhodobé parenterální výživě musí být podáván velmi opatrně;
Stupeň hyperkalciurie lze snížit poskytnutím kalorické, kalorické, dusíkové a fosforové vyvážené stravy pacientům se sníženým množstvím aminokyselin, zejména obsahujících síru;
Nakonec je nutné zajistit, aby roztoky používané pro děti dlouhodobě PN neobsahovaly hliníkové nečistoty. Prevence osteopatie závisí především na sledování hladiny vápníku v moči, která by neměla překročit 5 mg/kg/den, a aktivity alkalické fosfatázy.
Prevence poškození jater spojeného s parenterální výživou
Při dlouhodobé PN se často rozvíjejí hepatobiliární komplikace. Jsou dobře známé a zdokumentované. V některých případech mohou tyto jaterní komplikace vést během měsíců nebo let k onemocnění jater v konečném stádiu. Výskyt hepatobiliárních komplikací je určen mnoha faktory:
Významnou roli hraje základní onemocnění, zejména u syndromu krátkého střeva s resekcí ilea potlačující enterohepatální cyklus žlučových kyselin nebo dysmotilita s následnou steatózou střeva a přemnožením bakterií;
Střevní dysfunkce u některých gastrointestinálních onemocnění potlačuje nebo snižuje žlučovo-pankreatickou a trávicí sekreci;
Septické epizody, buď spojené s CVC (grampozitivní bakterie) nebo zažívací
nium (Gram-negativní bakterie, které způsobují sepsi v důsledku přemnožení bakterií ve střevním lumen). Vedou k poškození jater.
Několik dalších faktorů přímo souvisí s parenterální výživou, jako je aminokyselinové složení roztoků PN, nadbytek hliníku, nadměrné podávání glukózy a nedostatek esenciálních mastných kyselin. Několik dní po zahájení parenterální výživy se může objevit steatóza s klinickým zvětšením jater. První a nejcitlivější laboratorní testy jsou zvýšení aktivity alkalické fosfatázy a γ-glutamyltransferázy. Zvýšení aktivity transamináz je také časným a specifickým příznakem, je však méně citlivý. Steatóza představuje první histologický projev, následuje cholestáza (stagnace žluči) a portální a periportální buněčná infiltrace. Jaterní fibróza svědčí o těžkém poškození jater, ale při správném provedení PN je naštěstí vzácná.
Je nesmírně důležité sledovat funkci jater, aby se snížily účinky faktorů odpovědných za poškození jater, jako je nedostatek esenciálních mastných kyselin nebo nadbytek glukózy. Použité roztoky aminokyselin musí být bezpečné a vhodné pro děti.
Metody prevence jaterních komplikací
Potlačení nadměrného růstu bakterií uvnitř střevního lumen, podání metronidazolu nebo směsi antibiotik.
Použití kyseliny urodeoxycholové.
Snížení obsahu hliníku v roztoku pro PP.
Omezení podávání glukózy ke snížení hromadění tuku v játrech.
Použití vhodné intravenózní tukové emulze, která poskytuje esenciální mastné kyseliny a vede ke snížení peroxidace lipidů.
Použití roztoků aminokyselin v pediatrii poskytuje dítěti adekvátní množství aminokyselin a taurinu.
Cyklická PN může pomoci snížit hyperinzulinémii a snížit jaterní steatózu.
dětská chirurgie, anesteziologie a resuscitace
Závěr
PP je široce používán v pediatrii. Měl by však být předepsán při indikaci nebo v případech, kdy není možná přirozená výživa, zajišťující dostatečný přísun živin ke korekci resp
prevence podvýživy. Pokud střevní selhání přetrvává a je přítomna potřeba PN, je třeba zvážit domácí PN ke zlepšení kvality života.
Bibliografie
1. Intenzivní péče v pediatrii / Ed. J. P. Morrey. - M.: Medicína, 1995. T. 2. S. 72-79. Intenzivní péče v pediatrii: Praktický průvodce / Ed. V.A. Mikhelson. - M.: Geotar-Med, 2003. T. 2. - 550 s.
2. Isakov Yu.S., Mikhelson V.A., Shtatnov M.K. Infuzní terapie a parenterální výživa v dětské chirurgii. - M., 1985. - 288 s.
3. Pokladník K.S. Nutriční podpora dětí hospitalizovaných na jednotkách intenzivní péče z pohledu medicíny založené na důkazech. //Bulletin intenzivní péče. 2010. č. 3. S. 72-78.
4. Leiderman I.N. a kol. Tukové emulze v parenterální výživě. Včera dnes zítra. - Petrohrad: Service-Print, 2008. -112 s.
5. Leiderman I.N. Moderní pojetí imunitní výživy v onkologické praxi. Aktuální otázky infuzní terapie a klinické výživy: so. články. - M., 2010. S. 40-43.
6. Lekmanov A.U., Erpuleva Yu.V. Využití imunitní výživy u pacientů v kritických stavech // Vest. intenzivní terapie. 2010. č. 3. S. 68-71.
7. Popova T.S., Shestopalov A.E., Tamazashvili T.Sh. a kol. Nutriční podpora pro pacienty v kritických stavech. - M.: Nakladatelství. dům "M-Vesti", 2002. - 320 s.
8. Saltanov A.I. Moderní požadavky na roztoky aminokyselin pro parenterální výživu v onkologii // Consilium medicum. 2003. T. 5, č. 6.
9. Skvortsová V.A., Borovik T.E. a další Současné trendy v problému výživy nedonošených dětí // Problematika moderní doby. pediatrie. 2005. T. 4, č. 2. S. 80-84.
10. Smith B., Hickman R., Morrey J. Výživa dětí na jednotce intenzivní péče // Intenzivní péče v pediatrii / Přel. z angličtiny - M.: Medicína, 1995. T. 1. S. 39-68.
11. Colomb V., Goulet O., Ricour C. Domácí enterální a parenterální výživa // Bailliere S Clin. Gastroenterol. 1998. Sv. 122. S. 877.
12. Chwals W.J. Kojenecká a dětská výživa // G. Zaloga, ed. Výživa v intenzivní péči. - Mosby. Svatý. Louis, MO, 1994
13. Goulet O. Střevní selhání u dětí // Tranpl. Proč. 1998. Sv. 30. str. 2523.
14. Goulet O. Parenterální výživa v pediatrii: Indikace a perspektivy //Acta Gastroenterol. Belg. 1999. Sv. LXII. str. 210.
15. Goulet O., Lacaille F., Jan D. a kol. Transplantace střev: indikace, výsledky a strategie // Curr Opin. Clin. Nutr. Metab. Péče. 2000. Sv. 3.
16. Goulet O., de Potter S., Antebi H. a kol. Dlouhodobá účinnost a bezpečnost nové intravenózní tukové emulze na bázi olivového oleje u pediatrických pacientů: dvojitě zaslepená randomizovaná studie //Am. J. Clin. Nutr. 1999. Sv. 70. S. 338.
17. Goulet O., Ricour C. Pediatrická enterální výživa / J. Paynes-James, G. Grimble, O Silk. (eds.) Podpora umělé výživy v klinické praxi. - Londýn, Melbourne: Edward Arnold, 2000. R. 257.
18. Koletzko B., Goulet O., Hunt J. a kol. Guidelines on Pediatric Parenteral Nutrition of the European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) and the European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN), Supported by the European Society of Pediatric Research (ESPR) // J. Pediatr. Gastroenterol.Nutr. 2005. Sv. 41, Dod. 2. S1-S87.
19. Kreymann K., Berger M., Deutz N. a kol. Pokyny ESPEN pro enterální výživu: intenzivní péče // Clin. Nutr. 2006. Sv. 25. S. 210-223.
20. Mayer K., Grimm H., Grimminger F. a kol. Parenterální výživa s n-3 lipidy při sepsi //Br. J. Nutr. 2002. Sv. 87, Suppl. 1. S69-S75.
21. Wanten G.J.A., Calder Ph.C. Imunitní modulace parenterálními lipidovými emulzemi //Am. J. Cl. N. 2007. Sv. 85, č. 5. R. 1171-1184.
KAZACHSKÝ NÁRODNÍ LÉKAŘSKÝUNIVERZITA JMENOVANÁ PO S.D. ASFENDYAROVÁ
Základní principy enterální
výživa pro traumatická onemocnění
Dokončeno 7 kousnutí
Memishev T
Kontrolovány:
Kazašská národní lékařská univerzita pojmenovaná po. S.D.Asfendiyarová Relevantnost
Projevy podvýživy v té či oné formě
forma (bílkoviny, energie, vitamíny, minerály)
často pozorované v klinické praxi mezi pacienty jako
chirurgické a terapeutické profily ve výši
Podle různých autorů od 18 do 56 %.
Existuje přímá úměra mezi
trofické zajištění pacientů a jejich mortalita –
čím vyšší je energetický deficit, tím častěji se vyskytuje
rozvoj těžké víceorgánové dysfunkce a smrti
Exodus. Malnutrice u chirurgických pacientů
vede k nárůstu pooperačních komplikací o 6, a
úmrtnost je 11krát.
G.P. Buzby, J.L. Mullen, 1980 Základní principy umělé
terapeutické výživy jsou:
Včasná schůzka – snadnější upozornění,
jak léčit;
Přiměřenost – účel denní stravy
výživa podle skutečných potřeb
trpěliví;
Optimalita – provádění aktivní výživy
podporu, dokud se hlavní ukazatele nestabilizují
trofologické
postavení
A
zotavení
možnosti přiměřené přirozené výživy
cesta. Nutriční podpora je systém
diagnostická a terapeutická opatření zaměřená na
udržování nezbytných metabolických a strukturně-funkčních procesů v organismu, zajištění
ten druhý vyžaduje homeostázu a adaptivní rezervy.
Nutriční podpora
Druhy
-Základní
-Další
-Aktuální
-Pomocný
Možnosti
-Přírodní
-Umělý:
-Částečný
-Plný
Metody
-Ústní
-Vstupní
-Parenterální
-Kombinovaný Enterální výživa Enterální výživa
Enterální výživa je výživa
přes gastrointestinální trakt.
Může to být přirozené a
umělý.
Orální výživa je přirozená enterální výživa
výživa.
Krmení žaludeční nebo střevní sondou je
umělá enterální výživa. Enterální nutriční směs koncentrovaná směs živin
(živiny) vystavené průmysl
zpracování pro zlepšení stravitelnosti v
tělo.
Složení směsi pro EP zahrnuje celé popř
hydrolyzovaný
bílkoviny,
dlouho
tuky se středním řetězcem, oligosacharidy,
vitamíny,
makra
mikroelementy,
alimentární vláknina.
2. Enterální výživa je více fyziologická.
Živné substráty zaváděné do střeva
přispět k jeho včasné a účinné stimulaci
motoricko-evakuační funkce, přispět
zvýšení mezenterických a jaterních
průtok krve
Výhody enterální výživy
3. Enterální výživa je 6 - 8x levnějšíparenterální.
4. Enterální výživa nevyžaduje striktní
sterilní podmínky a prakticky nezpůsobuje
život ohrožující komplikace pro pacienta. Podle trvání nutriční
podpora se dělí na:
1. Krátkodobé (do 3 týdnů);
2. Střední doba trvání
(od 3 týdnů do 1 roku);
3. Dlouhodobé (více než 1 rok). Časná a pozdní enterální výživa
Včasná enterální výživa – poprvé
24-48 hodin po operaci, úrazu,
hořet
Pozdní enterální výživa – od 3 let věku
dny po operaci, úrazu, popálení
(pokud existují kontraindikace
rané EP) Komplikace enterální výživy a jejich prevence
1. Mechanické
Komplikace
Prevence
Kroucení sondy. (10 – 15 %)
Sonda je nutné umýt každé 4-8
hodiny s trochou vody popř
fyziologický roztok.
Precipitace orofaryngeální sliznice a
jícen
Použití měkkých, plastových
sondy.
Tracheoezofageální píštěl: vyskytuje se v
pacientů na mechanické ventilaci.
Použijte intubaci a
tracheostomické trubice s manžetami
nízký tlak.
Aspirace žaludečního obsahu.
1. Hlavový konec postele by měl být
zvýšené o 30 stupňů.
2. Pomalá aplikace kapání směsi, a
ne bolus.
3. Sledování polohy trubky a
množství stagnace v žaludku každé 4 hodiny.
4.Užití nasojejunálu
(duodenální) přístup. „Průjem se vyskytuje u 10–20 % pacientů, kteří dostávají
trubicová enterální výživa.
NEPŘESTAVUJTE KRMENÍ Z Trubičky!!!
protože to v budoucnu zhorší průjem, když
poté se rozhodnete v krmení pokračovat
sonda."
(Paul L. Marino, 1998). Možné příčiny probíhajícího PRŮJMU
enterální výživa a její léčba
Příčiny
výskyt průjmu
Prevence a
léčba
Slizniční atrofie
střevní výstelka
Postupný začátek EP od „zač
režimy“ (ne více než 500 ml/den).
Hypoalbuminémie
Infuze albuminu (pro krevní albumin
< 25 г/л)
Přemnožení bakterií
Pre- a probiotika
Pseudomembranózní kolitida
vankomycin
Příliš rychle
nutriční úvod
Nepřekračujte 100 -150
ml/hodinu Absolutní kontraindikace k
enterální výživa jsou:
Akutní střevní obstrukce
Střevní ischemie
Selhání střevní anastomózy
Nesnášenlivost složek výživy
Odstranění „stagnace“ žaludeční sondou je více než
1200 ml/den Parenterální výživa neposkytuje
zemřít!
Enterální výživa umožňuje
žít! Výživa pro traumatické onemocnění
Vlastnosti metabolismu u traumatických
nemocí
Paradox metabolické reakce na zranění
je to nejdůležitější
adaptivní reakce zajistit
organismu s potřebnými substráty, může
vést ke ztrátě proteinových struktur
těla a dysfunkce, která
přežití je ohroženo. Těžká poranění a popáleniny vedou ke katabolické reakci
tělo, doprovázené zvýšenými potřebami
tělo v energii a bílkovinách. Jakékoli zranění způsobuje silné
metabolické změny v těle. Ovlivňuje tělo pacienta
jako specifické faktory poranění (ztráta krve a plazmy,
hypoxie, toxémie, dysfunkce poškozených orgánů),
takže nespecifické faktory, jako jsou impulsy bolesti,
stimulace adrenergní a hypofýzy-nadledvin
systémy Traumatický stres se vyznačuje prudkým nárůstem
katabolické procesy, výrazné metabolické poruchy,
především bílkoviny a energie.
Trvání a závažnost katabolické fáze stresu během
těžká a rozsáhlá zranění brání realizaci fáze
dlouhodobá adaptace. Na traumatické a popáleninové nemoci, energie
nedostatek může dosáhnout významných hodnot a pacientů
se ocitnou v podmínkách těžkého deficitu bílkovinné energie. To se stává
přechod na plnou nebo částečnou endogenní výživu, která
vede k rychlému (někdy katastrofickému)
vyčerpání zásob sacharidů a tuků, stejně jako
výrazná ztráta bílkovin. Tyto jevy jsou výrazně
zhoršují průběh regeneračních procesů. vzniknout
předpoklady pro rozvoj různých komplikací, včetně
metabolických poruch, až po rozvoj sepse. Vlastnosti metabolismu u traumatických onemocnění
První menstruace (akutní, šoková) trvá 12 až 48 hodin, v závislosti na tom
v závislosti na závažnosti poškození a vyznačuje se náhlými změnami
různé fáze metabolismu a narušení životních funkcí. V tomto
období, katabolická orientace bílkovin a
energetický metabolismus, výrazná obecná stresová reakce
tělo.
Druhá perioda (mnohočetné orgánové selhání) obvykle trvá od 3
do 7 dnů po zranění. Příčiny úmrtí pacientů v tomto období
jsou jaterní, ledvinové a respirační selhání,
koagulopatie, tuková embolie, posttraumatická endotoxikóza. Na
příznivý průběh traumatického onemocnění obvykle do 7-9 dnů
dochází k přechodu od katabolismu k anabolismu v důsledku poklesu
neurohumorální změny a přechod stresu do stadia rezistence.
Třetí období (infekční komplikace) pokračuje v závislosti na
v závislosti na závažnosti stavu a přítomnosti komplikací od 2 týdnů do 1–2 měsíců.
Hlavními příčinami úmrtí pacientů v tomto období jsou zranění
sepse a zápal plic. Při příznivém proudění obecný směr
metabolické procesy jsou anabolické povahy, dochází ke zlepšení
celkový stav pacienta, funkce orgánů a systémů, rekonvalescence
schopnost pracovat. S pomalým průtokem
procesy obnovy,
zvláště v nepřítomnosti
adekvátní nutriční
(nutriční) podpora
čtvrtý přichází
období traumatické nemoci -
poruchy výživy,
který může trvat od
několik týdnů až několik
měsíce. Přední patogenetický vývojový faktor
traumatický šok jsou ztráta krve a
související systémové a
regionální krevní oběh. Ukazuje se to
snížení systolické tepny
tlak, objem cirkulující krve,
šokový index. Výrazné intrapulmonální
shunting žilní krve vede k
narušení výměny plicních plynů a
arteriální hypoxémie. V krvi a tkáních
obsah laktátu se zvyšuje a v menší míře
stupně, pyruvát. Kvůli porušení
oxidace glukózy, je pozorována hyperglykémie,
glukosurie (takzvaná „traumatická cukrovka“). Nejvýraznější u traumatických
nemoci jsou poruchy bílkovin
metabolismus. Aktivace stresu
sympatoadrenální a hypotalamo-hypofyzární-nadledvinové systémy těla vedou k
posílení katabolických procesů, které
projevující se hypoproteinémií a nebílkovin
hyperazotémie. Rozvíjejí se posttraumatické příznaky
hypoalbuminémie a hypoglobulinémie. V čem
obsah albuminu se více snižuje
výrazně než globuliny. Z bílkovin
globulinová frakce hlavně klesá
koncentrace funkčních bílkovin –
transferin, ceruloplasmin, enzymy,
faktory srážení krve, imunoglobuliny.
Naopak úroveň tzv. akutní fáze
globuliny, stejně jako fibrinogen, jasně
zvyšuje. Posttraumatická hypoproteinémie je způsobena řadou důvodů:
– závažná ztráta krve a hemodiluce;
– uvolňování nízkodispergovaných proteinových frakcí přes
cévní stěny poškozené hypoxií v interstici
prostor;
– zvýšený katabolismus bílkovin a ztráta dusíku v moči a
exsudát z rány;
– snížená syntéza bílkovin, zejména albuminu, a poruchy
transaminace aminokyselin v játrech;
– porušení příjmu, trávení, vstřebávání a asimilace
živin potravy. Hladina celkového proteinu v krvi koreluje s
objem ztráty krve, závažnost šoku a
závažnost zranění. Čím závažnější zranění, tím nižší
počáteční obsah bílkovin v krvi a
hypoproteinémie trvá déle. Na
nekomplikovaný průběh traumatického onemocnění
obsah celkových bílkovin a jejich frakcí
se zvyšuje od 7. dne po zranění a
většinou začátkem třetího týdne
případů dosahuje normálních hodnot.
Výrazné a prodloužené
hypoproteinémie doprovází purulentně-septické komplikace. Celkově pokles
krevní bílkoviny jsou nižší než 45–50 g/l a krevní albumin
– méně než 25 g/l předchází smrti. Vzhledem k převaze katabol
procesy nad anabol
vyvine posttraumatické nebílkovinné
hyperazotémie. Oběti poznamenávají
zvýšení koncentrace močoviny a
kreatininu v krvi, nejvýrazněji k
třetí den po zranění. Na
nekomplikovaný klinický průběh, počínaje
7 dní, koncentrace klesá
močoviny a kreatininu v krvi a do 15. dne
Po zranění jsou tyto ukazatele obvykle
jsou normalizovány. Prodloužená
doprovází hyperazotémie
poúrazové purulentně-septické
komplikace a může naznačovat možnost
nepříznivý výsledek. Nedílný ukazatel prevalence katabolických
procesy nad anabolické je hyperosmolarita plazmy
krev. V prvních hodinách po poranění osmolarita krve překročí
280–290 mOsm/kg. Hyperosmolarita krve 340–360 mOsm/kg
charakteristický pro smrt.
U obětí s těžkými a mnohočetnými poraněními
jsou pozorovány hluboké poruchy rovnováhy voda-elektrolyt,
charakterizované zadržováním tekutin v těle
(hypertenzní přehydratace). Vodní bilance se stává
pozitivní v poměru k závažnosti šoku. Takže šokem I–II
míra přebytku vody v těle je v průměru 0,60 l/m2,
při otřesu třetího stupně - 1,3 l/m2 a v terminálním stavu -
1,85 l/m2. Rozvoj pozitivní vodní bilance spolu s
také zadržování sodíku a vody ledvinami
usnadnit infuzní a transfuzní terapii a uvolnění
„endogenní“ voda díky tkáni
katabolismus. Tedy s úbytkem 1 kg vlastního
navíc se uvolňují tělesné tkáně
asi 1 litr spojený s proteiny, lipidy a
sacharidy vody.
V prvních 3 dnech po zranění nevyhnutelné ztráty
tělesná hmotnost u dospělých pacientů je 0,5–
1 kg/den. Udržování stabilní tělesné hmotnosti a
zvláště její zvýšení je vždy znamením
tzv. skrytý edém, tzn
rozvoj hyperhydratace. Silný stres, narušení obecných a
regionální hemodynamika, mikrocirkulace,
hypoxie tkání, metabolické změny
přispívají k různým morfofunkčním
změny v trávicích orgánech
systémy. Již první den po zranění s
fibrogastroskopie u 70 % obětí
zjišťují se motoricko-evakuační poruchy, in
zejména pylorická insuficience a
duodenogastrický reflux. 2-3 týdny poté
poranění u 50–80 % obětí při endoskopii v
je pozorováno tělo a antrum žaludku
obraz akutní erozivní-hemoragické
zánět žaludku. V období rekonvalescence (ve dnech 4.-6
týden) akutní patologické změny na sliznici
Sliznice žaludku je obvykle vyřešena
na vlastní pěst. Posttraumatická hypoxie a
ischemie také vede k
poškození sliznice
tenkého střeva, které je doprovázeno
inhibice syntézy
mukopolysacharidy a hlen,
zvýšená propustnost
buněčné membrány s výstupem
proteolytické enzymy. Hlavním zdrojem je střevo
posttraumatická endotoxikóza. kromě
které střevní dutina obsahuje
toxické aminy, agresivní hydrolázy,
mastné kyseliny s dlouhým řetězcem, toxiny
mnoho bakterií a virů ve střevní stěně
vznikají specifické toxické látky
látky, zejména kardiotoxiny. V
v důsledku posttraumatického nárůstu
propustnost střevní sliznice a
způsobené portacavalovým šokem
obcházení těchto toxických látek, obcházení
játra, přímo vstupuje do gener
průtok krve V důsledku toho se to stane
generalizovaný toxický účinek na
mozek, srdce, cévní tonus, ledviny. Šokem indukované snížení intrahepatálních arteriálních a
portální průtok krve vede k poruše jaterních funkcí, v
zejména snižuje jeho schopnost detoxikace. Hypoxie a
acidóza vede k degeneraci hepatocytů až k voj
cytolýza a centrilobulární nekróza. Důsledkem toho je
eliminaci cytolytických enzymů (AST, ALT) do krve. Jak
čím těžší je stav pacientů v šokovém období po úrazu, tím více
výraznější a déletrvající zvýšení aktivity AST a
ALT v krevním séru.
Kvůli depresi vyvolané šokem
exokrinní funkce pankreatu v 70–80 %
u obětí jsou poruchy pozorovány 2-4 den po poranění
vstřebávání tuků a mastných kyselin ze střev, zbývající
během 2–3 týdnů. Terapeutická výživa pro traumatická onemocněníFor
traumatické onemocnění je charakterizováno rozvojem těžkého proteinového energetického deficitu způsobeného stresem
katabolismus a závažné omezení nebo nemožnost
přirozená (orální) výživa. V důsledku toho v
ve většině klinických případů je potřeba
umělé krmení obětí - nutriční
(nutriční) podpora. Je nutné provést umělé
výživa - parenterální a enterální výživa.
Měla by být prováděna parenterální a enterální výživa
druhé období traumatického onemocnění, tedy po úlevě
známky šoku, závažné hemodynamické poruchy a poruchy vody a elektrolytů. Ve dnech 1–2 po zranění
pouze infuze-transfuze
terapie, a to podávání léků a
krevní složky, krevní náhražky
kapaliny, včetně
nízká koncentrace (obvykle 5%)
roztoky glukózy. Energie
potřeby pacientů na pozadí závažných a
kombinovaná zranění se zvyšují 1,8–2krát,
a u rozsáhlých a hlubokých popálenin 2–2,5
časy. Tedy dospělý pacient
potřebujete 3500–4000 kcal denně
energie a další. Od 3. dne po úrazu se standardní dávky podávají parenterálně
roztoky aminokyselin, tukové emulze, roztoky glukózy.
Přes nazogastrickou (nasoduodenální) sondu umístěnou
během operace nebo použití endoskopu nebo orálně (pokud
udržování vědomí a polykací funkce).
nutriční směsi pro enterální (trubkovou) výživu. Oni mohou
měly by se používat standardní vyvážené směsi
enterální výživa.i Počáteční rychlost podání sondou
by měla být 60–100 ml za hodinu s následným zvýšením
(při dobré toleranci a vstřebávání směsi) až 150–200 ml na
hodina. Klinická kritéria snášenlivosti enterál
krmení sondou je absence nevolnosti, zvracení a průjmu. 6.–9. den po úrazu je parenterální výživa snížena
v důsledku zvýšení objemu a koncentrace enterálně podaného
nutriční směsi a od 10–14 dnů parenterální podávání
živiny jsou zcela vyloučeny.
Když se biochemické parametry u pacientů normalizují,
což je třeba zaznamenat ve třetím týdnu po operaci, s
pozitivní dynamika tělesné hmotnosti, obvod ramen, jiné
somatometrické ukazatele, umělá výživa může být
dokončeno.
Pokračování nutriční podpory je nutné v
případy poúrazových purulentně-infekčních
a septické komplikace, nekompenzované trofické
poruchy, dlouhý pobyt na jednotce intenzivní péče
kvůli nedostatku vědomí, potřeba opakovat
chirurgické zákroky. Produkty enterální výživy.
V závislosti na jeho účelu
nutriční směsi jsou rozděleny do šesti
skupiny:
1. Monomerní
směsi,
poskytování
brzy
zotavení
homeostáze
funkce tenkého střeva a udržování metabolismu voda-elektrolyt. Vytvořeno na základě
elektrolyty. Používaný na úplném začátku
stadium enterální (trubkové) výživy (in
první dva dny po operaci
zásahy do žaludku, tenkého střeva). Oficiální komerční léky
monomerní směsi:
"Citraglukosolan", "Regidron" (Rusko),
"Orasan" (Švýcarsko),
"Gastrolit" (Polsko),
"Orion" (Finsko).
Směs glukóza-elektrolyt:
-400 ml 5% roztoku glukózy;
-400 ml 0,9% roztoku NaCl;
-50 ml 5% roztoku hydrogenuhličitanu sodného;
-20 ml 5% roztoku KCl a 10 ml 10% roztoku CaCl. 2. Elementární chemicky přesná výživa
směsi, které poskytují výživu pacientovi za podmínek
výrazné metabolické poruchy a výrazné
poruchy trávení a vstřebávání
funkcí
zažívací
trakt
(syndrom
„krátké tenké střevo“, pseudomembranózní
nebo enterokolitida závislá na antibiotikách). Dostávat
hloubkovou hydrolýzou přírodních produktů popř
chemická syntéza. Vyznačují se nepřítomností
vysokomolekulární proteiny, triglyceridy, laktóza,
minimální zůstatek. Značná nevýhoda
elementárních směsí je jejich vysoká osmolalita
(až 1000 mmol/kg). Patří mezi ně "Vivonex Std"
(USA), "Vivonex HN" (USA), "Travasorb HN" (USA),
Criticare HN (Nizozemsko). 3. Poloprvkové vyvážené směsi,
obsahující částečně hydrolyzovatelné a snadno
stravitelný
makroživiny.
Ukazuje se
metodou mírné hydrolýzy potravinářských bílkovin na
oligopeptidy a malá množství volných
aminokyseliny. Dobře vyvážený, obsahuje
plný
souprava
nutné
makro
A
mikroživiny, vitamíny. Používá se jako
přechodná výživa pacientů z monomerních směsí
na polysubstrátové směsi živin.
Mezi takové směsi patří „Pepti-Unior“ (Výživa,
Rusko), "Peptamen" (Nestlé, Švýcarsko). 4. Kompletně vyvážený polysubstrát
směsi.
Nejpoužívanější v enterální výživě.
Dovolit
prakticky
plně
poskytnout
fyziologické potřeby těla. Výživný
substráty
prezentovány
polymery.
Oni mohou
být vyrobeny na bázi konzervovaných homogenátů
přírodní produkty (“Nutrodrip Intensive”, “Vitaneed”),
na bázi plnotučného a odstředěného mléka („Sustagen“,
"Meritene Drink"), na bázi sójových izolátů a kaseinátů
(„Berlamin Modular“, „Isocal“, „Nutrilan“, „Nutrizon“).
Používá se u nemocí a stavů, které to vyžadují
předepisování umělé výživy během rekonvalescence
trávení
A
sání
funkcí
zažívací
systémy,
Jak
jako pravidlo,
po
monomerní a elementární směsi. 5. Modulární nutriční směsi představující
je obohacený koncentrát jednoho nebo více
makro- nebo mikroživiny (proteiny, lipidy,
sacharidy, vitamíny nebo mikroelementy). Nemít
nezávislý význam pro enterální výživu,
protože nemohou plně uspokojit
fyziologické potřeby pacienta. Jsou používány
jako potravinářská přísada do jednoho nebo druhého léčivého přípravku
strava.
6. Směsi živin s cíleným účinkem,
zamýšlený
Pro
umělý
výživa
určité kategorie pacientů: hepatologické,
nefrologie, pneumologie atd. Bibliografie
1. Kornilov N. F. Traumatologie, ortopedie. Učebnice. 2001.
2. Traumatologie a ortopedie (2. díl) - Shaposhnikov Yu G. - Průvodce pro lékaře. 1997.
3. Traumatologie a ortopedie (3. díl) - Shaposhnikov Yu G. - Průvodce pro lékaře. 1997.
1. Diagnostika nemocí vnitřních orgánů, svazek 3, sv. 6, A.N. Okorokov, Moskva, 2002
Vnitřní nemoci A.I. Martynov, N.A. Mukhin, V.S. Moiseev, A.S. Galyavich 2004
3. Vnitřní nemoci Mukhin N. A., Moiseev V. S. 1997
4. Vnitřní nemoci A.V. Strutýnský, A.P. Baranov, G.E. Roitberg, Yu.P. Gaponenkov 1997
Doporučení pro
poskytování ambulance
lékařský
Pomoc
PROTI
Ruská federace, 2. vydání, ed. A.G. Mirošničenko, V.V. Ruksina, Petrohrad, 2006
3. Advanced Cardiac Life Support, AAC, 1999, přeloženo z angličtiny, E.K. Sisengaljev, Almaty
4. Birtanov E.A., Novikov S.V., Akshalova D.Z. Vývoj klinických doporučených postupů a
diagnostické a léčebné protokoly zohledňující moderní požadavky. Metodický
doporučení. Almaty, 2006, 44 s.
5. Příkaz ministra zdravotnictví Republiky Kazachstán ze dne 22. prosince 2004 č. 883
"Při schválení seznamu základních (životně důležitých) léčivých přípravků."
6. Příkaz ministra zdravotnictví Republiky Kazachstán ze dne 30. listopadu 2005 č. 542
„O zavedení změn a doplňků k nařízení Ministerstva zdravotnictví Republiky Kazachstán ze dne 7. prosince 2004 č. 854 „Dne
schválení Pokynů pro tvorbu Seznamu nezbytných (nezbytných)
léky."
Podvýživa– stav, který vzniká v důsledku podvýživy, kdy je v těle nedostatek některé ze živin (bílkoviny, zdroje energie, vitamíny, makro a mikroprvky).
Statistika:
50 % pacientů hospitalizovaných v nemocnici má závažné poruchy nutričního stavu vyplývající z malnutrice nebo přítomnosti chronických onemocnění, zejména gastrointestinálního traktu.
U 20 % pacientů je diagnostikována vyčerpanost a podvýživa.
50 % má poruchy metabolismu lipidů.
90 % má známky hypovitaminózy.
Během 10 dnů pobytu v nemocnici ztratí 60 % pacientů, kteří podstoupili operaci nebo úraz, 10 % své tělesné hmotnosti.
Poruchy výživy u kritických onemocnění
Trauma, úrazy, krevní ztráty, popáleniny, operace vedou k hypermetabolismu, hyperkatabolismu s poruchou metabolismu bílkovin, sacharidů a tuků. Hlavním rysem poruch je kombinace prudkého nárůstu potřeby těla na protein-energetické substráty s tkáňovou tolerancí k jejich vstřebávání.
Poruchy metabolismu sacharidů: hyperglykémie jako reakce na stres, zvýšená oxidace glukózy ve tkáních, aktivní glukoneogeneze, tolerance periferních tkání ke glukóze.
Poruchy metabolismu bílkovin: zrychlený rozklad bílkovin, mobilizace aminokyselin ze svalů pro jaterní glukoneogenezi a syntézu bílkovin. Syntéza bílkovin nekompenzuje zvyšující se katabolismus, což vede k negativní dusíkové bilanci. Výsledkem je progresivní hubnutí.
Poruchy metabolismu lipidů: zvýšená oxidace tuků, aktivace lipolýzy, rozklad tukové tkáně na mastné kyseliny.
Hormonální nerovnováha: zvýšené uvolňování adrenalinu, norepinefrinu, glykogenu a kortikosteroidů. Prudké zvýšení bazálního metabolismu.
Jiné příčiny poruch příjmu potravy
Snížená chuť k jídlu
Zhoršené vědomí
Horečka
Dyspeptické poruchy
Neschopnost přirozeně jíst
Poškození nebo funkční insuficience gastrointestinálního traktu.
Nutriční hodnocení
Stupeň porušení nutričního stavu se určuje podle konkrétních ukazatelů:
Antropometrické metody
Index tělesné hmotnosti (Quetelet index) - poměr tělesné hmotnosti (kg) k výšce (m) na druhou - je nejjednodušším a nejinformativnějším ukazatelem.
Brocův vzorec: index tělesné hmotnosti (kg) = výška (cm) – 100.
Obvod ramen na úrovni střední třetiny je ukazatelem stavu tukových zásob a svalové hmoty.
Tloušťka kožního tukového záhybu m. triceps brachii odráží stav rezervního tuku, měřený uprostřed vzdálenosti mezi hlavou akromia a výběžkem olecranonu na zadní straně ramene.
Biochemické metody
Stanovení celkových bílkovin
Stanovení albuminu (spolehlivý prognostický marker).
Imunologické metody
Stanoví se počet lymfocytů v 1 ml. periferní krve. Pokud se snižuje, dochází k nutričnímu nedostatku.
Parenterální výživa (z řeckého para - asi + enteron - střevo) je zásobování těla nutričními složkami (živinami), které obcházejí gastrointestinální trakt. Parenterální výživa může být kompletní, kdy jsou všechny živiny zavedeny do cévního řečiště (pacient ani nepije vodu), částečná (nekompletní), kdy se používají pouze základní živiny (například bílkoviny a sacharidy), a pomocná, kdy perorální výživa je nedostatečná a vyžaduje přidání.
Patofyziologie hladovění. V těle dospělého je hlavním faktorem určujícím normální rovnováhu metabolických procesů vztah mezi příjmem potravy a výdejem energie.
Pokud je člověk zbaven potravy, nejprve se sníží hladina glukózy v krvi a v důsledku toho sekrece anabolického hormonu inzulínu. Zároveň se zvyšuje sekrece katabolického hormonu glukagonu, který stimuluje glykogenolýzu v játrech. Dochází tak k vyčerpání zásob glykogenu v játrech.
Počínaje druhým dnem půstu glukagon aktivuje hormon-senzitivní lipázu, která uvolňuje více mastných kyselin, jejichž oxidace zvyšuje hladinu ketolátek. Pokud úroveň jejich tvorby překročí rychlost utilizace, rozvíjí se metabolická acidóza.
Jak půst pokračuje, tkáňové bílkoviny se stávají zdrojem energie. Jako první se mobilizují labilní bílkoviny trávicího traktu a cirkulující krev, poté se odbourávají bílkoviny vnitřních orgánů a svalů a jako poslední jsou bílkoviny nervového systému.
Půst lze tedy v určitém smyslu považovat za stav, kdy tělo „požírá samo sebe“, aby uspokojilo své energetické potřeby.
Hlavní cíle parenterální výživy jsou:
- dodávání tělu energii (sacharidy, lipidy, aminokyseliny) a plastický materiál (aminokyseliny);
- udržování aktivní proteinové hmoty;
- obnovení stávajících ztrát.
Indikace pro parenterální výživu. Indikace pro parenterální výživu v nemocnici zahrnují:
- gastroenterologické, Když
a) pacient nemůže jíst ústy (po úrazech a zásazích v oblasti obličejové lebky, na trávicím traktu);
b) pacient by neměl jíst ústy.
Případy vhodnosti enterální výživy vznikají v pooperačním období u pacientů se střevní obstrukcí, pankreatickou nekrózou, po chirurgických zákrocích na gastrointestinálním traktu, dále u zánětlivých onemocnění střev (Crohnova choroba, ulcerózní kolitida, ileus);
- metabolické(kritické stavy provázené hypermetabolismem), kdy orální výživa nepokrývá potřeby organismu pacienta v kritické situaci.
Stává se to při poranění lebky a mozku, těžkých popáleninách, stavu přetrvávajícího katabolismu po rozsáhlých operacích a úrazech, purulentně-destruktivních procesech s generalizací vysoce invazivní infekce. Parenterální výživa se doporučuje u dystrofické formy městnavého srdečního selhání, rehabilitace hluboce astenizovaných pacientů, u těžkých infekčních onemocnění s extrémním katabolismem, u neurologických pacientů s rozsáhlými lézemi nervového systému - od cévních mozkových příhod po demyelinizační onemocnění;
- předoperační příprava u pacientů ke zlepšení výsledků chirurgické intervence v případech, kdy jsou jejich vlastní protein-energetické rezervy omezené.
Dosažení popsaných cílů je možné pouze při splnění následujících podmínek: přiměřená tekutinová zátěž, dostatečné množství rychle stravitelných živin dodávajících energii, zajištění vstřebávání dostatečného množství draselných iontů a podmíněné bílkoviny ve formě aminokyselin v množství alespoň 0,5 g/kg tělesné hmotnosti.
Před zahájením parenterální výživy je třeba provést následující opatření:
- odstranění hemodynamických poruch;
- doplnění deficitu globulárního objemu, objemu plazmy a objemu cirkulující krve;
- odstranění závažných acidobazických poruch;
- zlepšení reologických vlastností krve;
- zlepšení makro- a mikrocirkulace.
Výpočet potřeby parenterální výživy. To vyžaduje posouzení výživy pacienta. Pro stanovení počáteční úrovně výživy pacienta se používá index hmotnosti (MHI): MHI = BW (kg)/m 2 (výška).
Normálně je MRI 21-25 kg/m2; méně než 20 kg/m2 znamená jasný pokles výživy; 17 kg/m2 – výrazné snížení výživy; méně než 16 kg/m2 - extrémní vyčerpání.
Dalším orientačním ukazatelem nutričního stavu je poměr skutečné tělesné hmotnosti (FBM) k ideální tělesné hmotnosti (BMI), vyjádřený v %: BMI = výška (cm) - 100.
Pokles poměru FMI/BMI na 80 % znamená mírný stupeň protein-energetické malnutrice; pokles v rozmezí 70-80% - střední nedostatek; pokles na 70 % nebo méně – závažný stupeň deficitu bílkovinné energie.
Za jeden z nejužitečnějších biochemických ukazatelů při hodnocení nutričního stavu a účinnosti nutriční terapie je považován kreatinin, jehož 98 % se nachází v kosterním svalstvu, především ve formě kreatininfosfátu. Pro výpočet svalové hmoty se používá kreatininový index (CI) - poměr denního vylučování kreatininu (g) k výšce (cm).
Normálně IR = 10,5. Při slabém stupni protein-energetického deficitu je IC = 9,5-8,4.
Stanovení energetických potřeb. Minimální energetický výdej těla za podmínek relativně úplného fyzického a emocionálního odpočinku (bdělost, půst) je definován jako bazální metabolismus (BM).
OO = 66,5 + (13,75 x M) + (5 x P) - (6,7 x V) , kde M je tělesná hmotnost (kg), P je výška (cm), B je věk (roky).
Je také možné použít zjednodušený a v souladu s tím méně přesný vzorec OO = 25 Ё M.
Výpočet skutečné energetické potřeby (DNE) pacienta (kcal/den) se provádí podle vzorce
DPE = OO x FA x FU x TF x DMT , kde FA je faktor aktivity: klid na lůžku - 1,1; pololůžko - 1,2; chůze - 1,3;
FU faktor poranění: po menších operacích - 1,1; velké operace - 1,3; zánět pobřišnice - 1,4; sepse - 1,5; vícečetná poranění - 1,6; traumatické poranění mozku - 1,7;
TF - teplotní faktor: 38,0°C - 1,1; 39,0 °C - 1,2; 40,0 °C - 1,3; 41,0 °C - 1,4.
Tělo přijímá energii především ze sacharidů a tuků. Oxidací 1 g tuku se uvolní asi 9 kcal (38 kJ), zatímco 1 g sacharidů poskytuje asi 4 kcal (17 kJ) a 1 g bílkovin nebo aminokyselin asi 5 kcal (23 kJ).
V Jsou uvedeny doporučené hodnoty pro hlavní složky parenterální výživy. Doporučení dávek aminokyselin, glukózy, lipidů a energetické zátěže nezávisí na typu výživy: celková parenterální výživa, enterální nebo smíšená.
Sacharidy. V moderní parenterální výživě se využívá především glukóza, i když podle některých autorů lze použít fruktózu, sorbitol a xylitol. Vzhledem k řadě nežádoucích účinků glukózy ve vysokých koncentracích (více než 20 %) na acidobazický stav (acidóza) a myokard (útlum jeho funkce) se použití roztoků glukózy v koncentracích nad 20-25 % nedoporučuje. . Maximální rychlost využití glukózy při intravenózním podání je 0,75 g/kg za 1 hodinu. Překročení uvedené rychlosti podávání léčiva vede k osmotické diuréze.
Sorbitol je fosforylován v játrech na fruktóza-6-fosfát. Inzulin nemá žádný vliv na sorbitol ani fruktózu, což z nich dělá zdroje energie nezávislé na inzulínu. Při jejich užívání nedochází k hyperglykemické acidóze, ke které dochází v případech, kdy se k parenterální výživě používají léky obsahující glukózu.
Denní potřeba glukózy se pohybuje od 2 g/kg (ne méně, jinak se glukóza začíná syntetizovat z aminokyselin) do 6 g/kg. Inzulin je indikován rychlostí 1 jednotka na 4-6 g glukózy.
Použití koncentrovanějších roztoků glukózy (20-40 %) je možné u pacientů, kteří vyžadují omezení objemu infuze.
Aminokyseliny a proteiny. Stanovení denní potřeby bílkovin. Mezi laboratorní parametry odrážející proteinový metabolismus patří obsah sérového albuminu, transferinu, prealbuminu a proteinů příbuzných retinolu. K poklesu sérových koncentrací těchto proteinů dochází v důsledku zvýšeného katabolismu a snížené syntézy proteinů. Nejvíce informací obsahují labilní proteiny s krátkým poločasem rozpadu – prealbumin.
Přibližně jsou uvedeny následující údaje pro denní potřebu bílkovin: minimální množství je 0,54 g/kg/den, doporučené množství je 0,8 g/kg/den; se zvýšeným katabolismem (katabolický stav) - 1,2 -1,6 g/kg/den.
Přiměřenost denního příjmu bílkovin se posuzuje podle hodnoty dusíkové bilance (NA), která určuje rozdíl mezi spotřebou a ztrátami dusíku a vypočítává se pomocí následujícího vzorce:
AB (g) = (množství zkonzumovaných bílkovin/ 6,25) - (AM + 4) , kde AM je obsah dusíku v moči odebrané za 24 hodin.
Koeficient 6,25 odráží přepočet obsahu dusíku na obsah bílkovin (6,25 g bílkovin obsahuje 1 g dusíku). Pozměňovací návrh 4 bere v úvahu dusík vyloučený nikoli močí. V případě průjmu, krevní ztráty nebo zvýšené rejekce nekrotické tkáně se předpokládají extrarenální ztráty dusíku 6 g/den.
Při znalosti množství rozložených bílkovin je také možné odhadnout denní potřebu energie s přihlédnutím k tomu, že oxidace 1 g bílkovin vyžaduje od 150 do 180 kcal.
Moderním standardem je používat jako proteinovou složku pouze roztoky krystalických aminokyselin. Proteinové hydrolyzáty jsou v současné době zcela vyloučeny z klinické praxe parenterální výživy.
Celková dávka podávaných aminokyselin je do 2 g/kg za den, rychlost podávání do 0,1 g/kg za hodinu.
Neexistují žádné obecně uznávané požadavky (včetně WHO) na roztoky aminokyselin, ale většina doporučení pro roztoky aminokyselin pro parenterální výživu zahrnuje následující:
- roztoky musí obsahovat všechny esenciální aminokyseliny (isoleucin, fenylalanin, leucin, threonin, lysin, tryptofan, methionin, valin, stejně jako histidin pro pacienty se selháním ledvin a děti; tyrosin, cystein a taurin pro děti);
- roztoky musí obsahovat alespoň 1/3 esenciálních aminokyselin (optimálně - asi 50 %, tj. poměr esenciálních/esenciálních aminokyselin by měl být asi 1);
- poměr leucin/isoleucin by měl být asi 1,6 (ne více než 1,6!);
- pro pacienty s nutností omezit objem infuze jsou výhodné roztoky aminokyselin s koncentrací 10 % nebo více;
- pro pacienty se silným stresem by roztoky aminokyselin měly obsahovat taurin.
Mezi esenciální aminokyseliny patří isoleucin, fenylalanin, leucin, threonin, lysin, tryptofan, methionin, valin. Výše uvedené aminokyseliny jsou však nezbytné pouze pro zdravé a dospělé tělo. Je třeba vzít v úvahu, že 6 aminokyselin - alanin, glycin, serin, prolin, kyselina glutamová a kyselina asparagová - se v těle syntetizuje ze sacharidů. Čtyři aminokyseliny (arginin, histidin, tyrosin a cystein) jsou syntetizovány v nedostatečném množství.
Aminokyseliny vpravené do těla nitrožilně vstupují do jedné ze dvou možných metabolických drah: do anabolické, při které jsou aminokyseliny spojeny peptidovými vazbami do finálních produktů – specifických proteinů, a do metabolické dráhy, při které dochází k transaminaci aminokyselin.
Aminokyselina L-arginin podporuje optimální přeměnu amoniaku na močovinu a zároveň váže toxické amonné ionty, které vznikají při katabolismu bílkovin v játrech. Kyselina L-jablečná je nezbytná pro regeneraci L-argininu v tomto procesu a jako zdroj energie pro syntézu močoviny.
Přítomnost neesenciálních aminokyselin L-ornitin-aspartát, L-alanin a L-prolin v přípravcích snižuje potřebu organismu glycinu.
Ornitin stimuluje glukózou indukovanou produkci inzulínu a aktivitu karbamoylfosfátsyntetázy, což zvyšuje využití glukózy periferními tkáněmi, syntézu močoviny a v kombinaci s asparaginem snižuje hladinu amoniaku.
Kromě „čistých“ roztoků aminokyselin existují roztoky s energetickými a elektrolytickými přísadami.
Z energetických složek lze kromě glukózy přidat sorbitol nebo xylitol, jejichž užívání nedoporučují všichni autoři. Sorbitol je lepší rozpouštědlo pro aminokyseliny než glukóza, protože neobsahuje aldehydové a ketonové skupiny a neváže se tak na aminoskupiny do komplexů, které snižují účinek aminokyselin.
Vamin EF tedy obsahuje glukózu, aminosol, polyamin a chymix - sorbitol, infezol 40 - xylitol.
Řada standardních roztoků aminokyselin obsahuje kationty Na +, K +, Mg + a aniont Cl -.
Sodný iont je hlavním kationtem extracelulární tekutiny a spolu s chloridovým aniontem je nejdůležitějším prvkem pro udržení homeostázy. Draslíkový iont je hlavním kationtem intracelulární tekutiny. Bylo zjištěno, že pozitivní dusíkové bilance v organismu při celkové parenterální výživě lze dosáhnout pouze přidáním draselných iontů do infuzního roztoku.
Iont hořčíku je důležitý pro udržení integrity mitochondrií a pro excitaci vzruchů v membránách nervových buněk, myokardu a kosterních svalů a také pro přenos vysokoenergetických fosfátů při syntéze adenosintrifosfátu. U pacientů na dlouhodobé parenterální výživě je hypomagnezémie často doprovázena hypokalémií.
Elektrolyty obsahují následující roztoky aminokyselin: aminosol, infezol 40 a 100, aminoplazmatický E.
Přídavek standardních roztoků aminokyselin s vitamíny B komplexu (riboflavin, nikotinamid, panthenol a pyridoxin) je dán jejich omezenými zásobami v organismu a nutností každodenního podávání zejména při dlouhodobé totální parenterální výživě.
Specializované roztoky aminokyselin. V různých patologických stavech existují znaky v projevu metabolických poruch. V souladu s tím se mění kvantitativní a kvalitativní potřeba aminokyselin až do výskytu selektivního deficitu jednotlivých aminokyselin. V tomto ohledu byly pro patogeneticky cílenou metabolickou léčbu a parenterální výživu vyvinuty speciální roztoky aminokyselin (aminokyselinové směsi cíleného účinku), které jsou široce používány v klinické praxi.
Charakteristickým rysem roztoků aminokyselin pro pacienty s jaterním selháním (aminosteryl N-hepa, aminoplazmatická hepa (je snížení obsahu aromatických (fenylalanin, tyrosin) aminokyselin a methioninu při současném zvýšení obsahu argininu na 6- 10 g/l a větvené esenciální aminokyseliny (valin, leucin, isoleucin) - až 43,2 g/l.
Množství argininu je zvýšeno, aby byla zajištěna funkce močovinového cyklu a tím aktivována detoxikace amoniaku v játrech a předcházelo se hyperamonémii. Vyloučení aromatických aminokyselin ze směsí je způsobeno tím, že při selhání jater se zvyšuje koncentrace aromatických aminokyselin a methioninu v plazmě. Zároveň se snižuje koncentrace větvených aminokyselin. Zvýšení transportu aromatických aminokyselin do mozku zvyšuje syntézu patologických mediátorů, které způsobují příznaky jaterní encefalopatie. Zavedení léků s vysokým obsahem esenciálních aminokyselin s rozvětveným řetězcem tyto projevy snižuje. Vzhledem k tomu, že tyto roztoky aminokyselin obsahují všechny esenciální a širokou škálu neesenciálních aminokyselin, mají korektivní účinek na metabolické procesy a používají se k parenterální výživě.
Pro parenterální výživu a léčbu pacientů s akutním a chronickým selháním ledvin se používají speciální roztoky aminokyselin: aminosteril KE nefrosacharidy, nefrotekt, neframin, s určitým poměrem aminokyselin. Poměr esenciálních a neesenciálních aminokyselin v takových roztocích je 60:40. Léky této skupiny navíc obsahují osm esenciálních aminokyselin a histidin (5 g/l), což umožňuje při podávání snížit azotemii. Díky interakci speciálně vybraného spektra aminokyselin s dusíkatými zbytky dochází k produkci nových neesenciálních aminokyselin a syntéze bílkovin. V důsledku toho se urémie snižuje. Koncentrace aminokyselin v takových roztocích je do 57 %. Neobsahují žádné sacharidy a elektrolyty nebo je množství elektrolytů v roztoku minimální.
Tukové emulze. Dalším zdrojem energie jsou tukové emulze.
Tukové emulze se obvykle používají v dlouhodobých nutričních podpůrných programech, zejména v případech, kdy parenterální výživa trvá déle než 5 dní a je potřeba pokrýt deficit esenciálních mastných kyselin.
Esenciální mastné kyseliny jsou strukturálními složkami všech buněčných membrán a přispívají k obnově jejich struktur, permeability a osmotické odolnosti. Nenasycené mastné kyseliny jako prekurzory prostaglandinů, tromboxanů a leukotrienů navíc hrají důležitou roli při obnově metabolických funkcí a výměny plynů v plicích, zajišťují transport vitamínů rozpustných v tucích a jsou modulátory imunitních procesů.
Kromě nutričního účinku plní tukové emulze také následující funkce:
- jejich použití řeší otázku zásobování organismu takovými nezbytnými složkami, jako jsou nenasycené mastné kyseliny (linolová a linolenová) a vitamíny rozpustné v tucích;
- tukové emulze potlačují nadměrnou lipasemii během destruktivní pankreatitidy ve fázi endogenní intoxikace, protože tukové emulze jsou zničeny sérovou lipázou (V.K. Gostishchev et al., 1998);
- tukové emulze s heparinem se používají k restituci plicních surfaktantů při akutním poškození plic;
- studie provedené v USA (1996) prokázaly interakci krevních lipoproteinů s mikrobiálními endotoxiny a byla prokázána možnost použití exogenních lipoproteinů k detoxikaci těla pacienta během sepse.
V současné době je k dispozici několik typů tukových emulzí.
- Standardní (obecně akceptované) tukové emulze jsou tukové emulze na bázi triglyceridů s dlouhým řetězcem: intralipid, lipovenóza.
- Fyzikální směsi emulzí triglyceridů se středním a dlouhým řetězcem (lipovenóza, lipofundin MCT/LCT).
- Tukové emulze na bázi olivového/sójového oleje, strukturované lipidy (structolipid).
Klinické účinky použití fyzikální směsi triglyceridů se středním a dlouhým řetězcem se neliší od tukových emulzí na bázi triglyceridů s dlouhým řetězcem. Metaanalýza D. Heyland et al (2003) ukázala absenci jakýchkoli výhod fyzikální směsi triglyceridů oproti konvenčním tukovým emulzím.
Běžné tukové emulze obsahující triglyceridy s dlouhým řetězcem s 16-20 atomy uhlíku by měly být považovány za nejbezpečnější a preferované jako základní tuková emulze, kterou lze v závislosti na stavu pacienta doplnit emulzí na bázi rybího tuku.
Denní dávka tukových emulzí je až 2 g/kg denně, při selhání jater, encefalopatii - až 1,5 g/kg denně. Rychlost podávání je až 0,15 g/kg/hod.
Tukové emulze jsou kontraindikovány při poruchách metabolismu lipidů, poruchách systému hemostázy, těhotenství, akutním infarktu myokardu, různých emboliích, nestabilním diabetickém metabolismu, šoku.
Komplikace parenterální výživy. Mezi komplikace totální parenterální výživy patří mechanické, metabolické, purulentně-septické komplikace a alergické reakce.
Mechanickými komplikacemi jsou technické komplikace centrální žilní katetrizace (pneumotorax, perforace podklíčkové žíly/tepny, poškození hrudního mízovodu, hemotorax, hydrothorax, paravazální hematom), různé typy embolií, trombózy a tromboflebitida.
Metabolické komplikace zahrnují:
- metabolické poruchy: glukóza - hyperglykémie, hypoglykémie, hyperkapnie; tuky - syndrom nedostatku esenciálních mastných kyselin, syndrom přetížení tukem; proteiny - hyperamonémie;
- dysfunkce jater;
- poruchy elektrolytů;
- stavy nedostatku (vitamíny a mikroelementy);
- nedostatek enterální stimulace;
- endotoxikóza.
Hnisavé-septické komplikace zahrnují infekci v místě aplikace léku a generalizaci infekce.
Parenterální výživu tak lze považovat za farmakoterapii metabolických poruch a za jediný způsob, jak uspokojit energeticko-plastické potřeby organismu v postagresivním období, které vyžadují speciálně zvolené skladby živin.
Literatura
- Lozhkin S. N., Sviridov S. V. Parenterální výživa. Nový přístup k zavádění parenterální výživy – technologie „tři v jednom“ // Consilium medicum. 2005. T. 07(6). www.consilium-medicum.com/media/consilium/05_06/478.shtml.
- Kostyuchenko A. L., Kanyuchevsky A. V. Moderní možnosti parenterální výživy // Bulletin intenzivní péče. 1998,2 www.medi.ru/doc/8180203.htm.
- Paul L. Marino. Intenzivní péče / ed. A. I. Martynová. M.: Geotar Medicine, 1999. S. 471-509.
- Materiály XVI. zasedání Akademické školy-Seminář pojmenované po. A. M. Ugoleva "Moderní problémy fyziologie a patologie trávení." 2001. T. XI. č. 4. s. 102-109.
- Doporučení AKE: Enterální a rodičovská nutriční podpora u dospělých. Rakouská společnost klinické výživy, 2002.
- Sobotka L. (Ed). Základy klinické výživy. Upraveno pro kurzy ESPEN. Galén 2. vyd., Praha, 2000.
- OSIKA. Představenstvo a Pracovní skupina pro klinické směrnice. Pokyny pro použití parenterální a enterální výživy u dospělých a dětských pacientů. JPEN 2002; 26: dodatek.
- Francouzsky mluvící společnost pro parenterální a enterální výživu. Peroperační umělá výživa v elektivní chirurgii dospělých. Prohlášení konsensu. Clin Nutr 15:223–229.
- Heyland D. K., Dhaliwal R. D., Drover J. W. a kol. Pokyny pro kanadskou klinickou praxi pro podporu výživy u mechanicky ventilovaných, kriticky nemocných dospělých pacientů // J Parenterální enterální výživa. 2003; 27: 355-373.
V. G. Moskvičev, Kandidát lékařských věd
R. Yu Volochová
MGMSU, Moskva
Abstrakt na téma:
DEFICIT TĚLESNÉ HMOTNOSTI U CHIRURGICKÝCH PACIENTŮ A ROLE PARENTERÁLNÍ VÝŽIVY V JEHO KOMPENZACE
Deficit tělesné hmotnosti je nedostatečné množství podpůrných složek výživy (bílkoviny, lipidy, sacharidy, vitamíny, tekutiny a minerální soli). Nutriční podpora je proces poskytování adekvátní výživy prostřednictvím řady metod jiných než je pravidelné stravování. Tento proces zahrnuje doplňkovou orální výživu, enterální sondovou výživu, částečnou nebo úplnou parenterální výživu. Nutriční podpora by měla být poskytována pouze těm pacientům, u kterých prognóza pozitivního výsledku léčby převáží nad rizikem metody.
Hlavní cíle nutriční podpory jsou:
1. Poskytování tělu substráty, které dodávají energii (sacharidy a lipidy) a plastický materiál (aminokyseliny).
2. Udržování aktivní proteinové hmoty.
3. Obnova stávajících ztrát.
4. Korekce hypermetabolických (katabolických) poruch.
Základní principy nutriční podpory:
1. Včasný start (prvních 24-48 hodin). 2. Optimální načasování (do normalizace nutričního stavu). 3. Přiměřenost (rovnováha) ve složení živin.
Indikace pro nutriční podporu:
1. Gastroenterologické - morfofunkční defekty struktur trávicího traktu, které pacientovi neumožňují přiměřenou stravu: Crohnova syndromu, ulcerózní kolitidy, striktury jícnu, stenózy trávicího traktu, pankreatitidy a další.
2. Metabolické - výrazný hypermetabolismus a katabolismus: polytrauma, popáleniny, zánět pobřišnice, sepse, multiorgánové selhání.
3. Smíšené - kombinace metabolických a gastroenterologických problémů (pankreatická nekróza, zánět pobřišnice).
Výživa je potřeba látek, které tělo potřebuje pro svůj život. Enterální výživa – použití vyživovací sondy. Parenterální výživa je metoda zavádění živin, které tělo potřebuje, obcházením gastrointestinálního traktu přímo do krve.
Indikace pro enterální výživu:
I. Chirurgie
Cílová: prevence a náprava proteino-energetického deficitu - předoperační příprava
Předoperační příprava střev
Přechod z výživy sondou na perorální dietu
Výživa po operaci
Ortopedie a traumatologie
Posttraumatické období
Popálenina
Septické podmínky
Maxilofaciální a plastická chirurgie
II. Onkologie
C snědl: prevence a náprava deficitu bílkovinné energie, zlepšení kvality života.
Onkologie - ve všech fázích léčby: chirurgie, radioterapie, chemoterapie.
III. Specifické metabolické problémy a chronická onemocnění.
cíle: prevence a náprava proteinoenergetického deficitu, zlepšení kvality života, náprava specifických metabolických poruch.
Cystická fibróza
CRF - chronická hemodialýza
Pulmonologie
Kachexie a anorexie jakéhokoli původu
Geriatrie
Chronické srdeční selhání
Onemocnění tlustého střeva
HIV infekce.
Kontraindikace pro enterální výživu:
- Mechanická akutní střevní obstrukce,
Vysoká střevní píštěl,
střevní ischemie,
Selhání střevní anastomózy.
Přístupové cesty enterální výživy se dělí na perkutánní endoskopické, chirurgické a nazoenterální (žaludeční). Volba přístupu je dána předpokládanou délkou enterální podpory. Podle délky trvání se nutriční podpora dělí na krátkodobou (do 3 týdnů), průměrnou dobu trvání od 3 týdnů do 1 roku, dlouhodobou (více než 1 rok). Pro enterální výživu do 3 týdnů se používá nazogastrický nebo nazojejunální přístup. Při provádění dlouhodobé nebo středně dlouhé nutriční podpory je zvykem používat perkutánní endoskopickou gastro-, duodeno-, jejunostomii nebo chirurgickou gastro- nebo enterostomii.
Pravidla pro instalaci nasogastrické (nasoduodenální) sondy a péči o ni:
1. Pokud je to možné, uložte pacienta do zvýšené polohy horní části těla (napůlsed).
2. Nosní průchod je lubrikován gelem obsahujícím lidokain nebo jiné lokální anestetikum.
3. Stanoví se délka intrakorporální části sondy. Pro zavedení do žaludku je to součet vzdáleností od xiphoidního výběžku pacienta ke špičce nosu a od špičky nosu ke tragusu ucha.
4. Střevní konec sondy navlhčený vazelínou se jemně a bez námahy zavede do pacientova orofaryngu. V tomto případě by měla být hlava pacienta držena přísně sagitálně.
5. Zároveň, pokud je pacient při vědomí, pije vodu po malých doušcích.
6. Měla by být potvrzena přítomnost sondy v žaludku
A) auskultace při zavedení zkušebního množství vzduchu (10-30 ml) do sondy popř.
B) provedení aspirace charakteristického žaludečního obsahu injekční stříkačkou. 7. Sonda je upevněna proužky lepicí pásky ve 2 úrovních.
Při instalaci nasointestinální sondy přes kanál fibrogastroskopu dodržujte následující pravidla:
1. Premedikace (narkotické analgetikum + benzodiazepiny).
2. Léčba nosohltanu a orofaryngu 10% lidokainovým aerosolem.
3. Pacient je uložen na boku.
4. Fibrogastroduodenoskop se zavede ústy ve vzdálenosti 10-20 cm za Treitzovým vazem.
5. Tenká (1,5 mm) sonda prochází pracovním kanálem fibrogastroduodenoskopu.
6. Pomalu vytáhněte fibrogastroduodenoskop, přičemž držte tenkou sondu.
7. Do nosního průchodu se zavede uretrální katétr.
8. Distální konec uretrálního katétru se odstraní dutinou ústní a zavede se do něj tenká sonda.
9. Vytažením uretrálního katétru z nosního průchodu se tenká nasontestinální sonda vytáhne nosním průchodem.
10. Upevněte sondu pomocí proužků lepicí pásky ve 3 úrovních.
Komplikace enterální výživy a jejich prevence:
1. Mechanické:
Otočení sondy: Je nutné sondu propláchnout každé 4-8 hodin malým množstvím vody nebo fyziologického roztoku.
Precipitace sliznice orofaryngu a jícnu: použití měkkých plastových sond. - Tracheoezofageální píštěl: velmi vzácné u mechanicky ventilovaných pacientů.
Aspirace žaludečního obsahu.
2. Gastrointestinální (bez aspirace):
Nevolnost, zvracení, zácpa, průjem.
3. Metabolické:
Hyperglykémie,
Poruchy acidobazické a voda-elektrolytové rovnováhy.
Klasifikace enterálních léků prezentovaných na ruském trhu:
1. Standardní bezlaktózové izokalorické, izonitrogenní diety (Nutrizon, Izokal, Enshur, Nutrilan, Nutren).
2. Hyperkalorické vysokoproteinové směsi pro perorální podání (Nutridrink) 3. Poloprvkové diety (Nutrilon, Pepti TSC, Peptizone, Peptamen).
4. Specializované diety zaměřené na specifické patologické procesy (sepse, trauma, diabetes, orgánové dysfunkce) - Stres, Nutrizon-diabetes.
Hodnocení nutričního stavu:
Nutriční stav pacienta je založen na třech hlavních složkách: energetická a proteinová rovnováha,
stupeň stresového metabolismu,
Funkční stav orgánů.
V souladu s tím lze ukazatele nutričního deficitu rozdělit do následujících skupin:
antropometrické - úbytek tělesné hmotnosti, tloušťka kožní řasy nad m. triceps brachii, obvod svalů střední třetiny ramene, výpočet netukové tělesné hmoty;
laboratoř - sérový albumin, transferin, prealbumin, protein vázající retinol, hladina cholinesterázy v séru, vylučování kreatininu, močoviny, kreatin-růstový index, hladina bazických elektrolytů a glukózy v moči;
imunologické - celkový počet lymfocytů, kožní testy z přecitlivělosti;
klinické - stav kůže a vlasů, přítomnost otoků, ukazatel duševní a fyzické výkonnosti, morfofunkční změny trávicích orgánů, funkční stav různých orgánů a těla jako celku. Většina těchto metod však není v praxi vždy možná. Zpravidla se pro stanovení nutričního stavu používají tyto ukazatele: nedostatek tělesné hmotnosti (v procentech ideální tělesné hmotnosti - BMI);
Index hmotnosti/výšky;
hladina sérového albuminu;
hladina transferinu;
Hmotnost/výška index = tělesná hmotnost (kg)/výška na druhou (m2); BMI se vypočítává pomocí Brocova vzorce:
BMI (kg) = výška (cm) - 100;
Tloušťka kožní tukové řasy (SFA) a obvod horní části paže (AC) - na úrovni střední třetiny - se zjišťují pomocí posuvného měřítka nebo adipometru a běžné měřicí pásky; Obvod ramenního svalu = OD (cm) - 3,14 x TKJS (cm).
Komponenty pro podporu výživy:
KAPALNÉ - ENERGETICKÉ SLOŽKY (TUKY, SACHARIDY)
ELEKTROLYTY
MINERÁLY
VITAMÍNY
Určení potřeby nutričních složek:
I. Kapalina
Potřeba tekutin při PN je 1500 ml + 20 ml na každý další kilogram nad 20 kg, pokud nejsou kontraindikace. Zvyšuje se o 10 % za každý stupeň zvýšení teploty nad 37 °C. Může být významně snížen u jaterní cirhózy, srdečního selhání, plicního edému, syndromu respirační tísně dospělých nebo selhání ledvin.
II. Energetické potřeby
1. Pro stanovení bazálního metabolismu (BM) se používá Harris-Benedictova rovnice: BM pro muže = 66,47 + (13,75 x M) + (5,0 x P) - (6,76 x B),
OO pro ženy = 655,1 + (9,56 x M) + (1,85 x P) - (4,68 x B),
kde M je tělesná hmotnost, P je výška, B je věk.
Pro zohlednění fyzické aktivity a stresového faktoru onemocnění se získaný výsledek vynásobí koeficientem metabolické aktivity a/nebo se použije výpočtová rovnice:
IRE = OO x FA x FP x TF,
kde IRE je skutečný energetický výdej, FA je faktor aktivity, FP je faktor poškození, TF je teplotní faktor.
III. Potřeba bílkovin
1. Vypočteno na základě skutečné hmotnosti a pohybuje se od 1,0 do 2,0 g/kg/den. Indikátor lze individuálně zpřesnit vynásobením 1,0 g/kg/den metabolickou aktivitou pacienta.
2. Nejpřesnější metoda je založena na studiu dusíkové bilance. Dusíková bilance = N zisky-N ztráty.
Ztráta dusíku se skládá z celkového dusíku vyloučeného močí, kůží, vlasy a stolicí. Celkový dusík v moči se vypočítá stanovením močoviny ve 24hodinové moči, kde močovinový dusík tvoří 80 % celkového dusíku v moči.
Celkový dusík v moči = N (močovina v moči, g) x 0,466 x 1,25.
K výsledné hodnotě přidejte 6 g dusíku (4 g pro dodatečné ztráty bílkovin kůží, vlasy a stolicí a 2 g pro dosažení pozitivní dusíkové bilance).
Druhy parenterální výživy:
I. Podle objemu se parenterální výživa dělí na kompletní, pomocnou a částečnou.
Totální parenterální výživa (TPN) zahrnuje nitrožilní podávání všech složek výživy (bílkoviny, tuky, sacharidy, vitamíny a minerály) v množství, které zcela pokryje potřeby organismu. Asistovaná parenterální výživa (APN) zahrnuje podávání všech složek výživy v množství, které doplňuje jejich přirozený příjem. Parciální parenterální výživa (PPN) slouží ke krátkodobé podpoře organismu (ne více než 7-10 dní) a zahrnuje jednotlivé složky výživy.
II. V závislosti na cestě dodání nutričních složek se rozlišují : centrální PP - přes velké cévy;
Periferní PP - přes periferní žíly.
Indikace k PN zahrnují všechny klinické stavy spojené s organickými nebo funkčními poruchami gastrointestinálního traktu.
Střevní ischemie po operacích na gastrointestinálním traktu;
Komplikace po operacích trávicího traktu (únik anastomózy, střevní píštěle, hnisavě-septické komplikace)
Stavy po rozsáhlých střevních resekcích (syndrom krátké kličky);
Onemocnění jícnu a žaludku spojená s poruchou výdeje potravy, trávení a vstřebávání (Crohnova choroba a jiné formy kolitidy, malabsorpční syndrom, peptický vřed žaludku a dvanáctníku atd.);
Střevní obstrukce různé etiologie;
Komatózní stavy spojené se zhoršeným polykáním;
Akutní střevní infekce;
Těžký hypermetabolismus spojený s významnými ztrátami bílkovin (například u pacientů se zraněními a popáleninami, a to i v případech, kdy je možná normální výživa);
· sepse;
· onkologická onemocnění (přípravné období k operaci, ozařování a chemoterapii);
· rané období po velkých extraperitoneálních operacích;
Hnisavé-septické komplikace;
Dystrofie a kachexie jakéhokoli původu;
Patologie orgánů hepatobiliárního systému s funkčním selháním jater; chronické selhání ledvin;
Chronické zánětlivé procesy.
Kontraindikace pro PN:
Nestabilní hemodynamika (hypovolémie, kardiogenní nebo septický šok);
Těžký plicní edém;
Anurie (bez dialýzy);
Dehydratace a nadměrná hydratace;
hypoxie; poruchy metabolismu elektrolytů, osmolarity, acidobazického stavu;
Těžké metabolické poruchy.
Kultivační média pro parenterální výživu :
1. Proteinové složky výživy
Koloidní proteiny (albumin, protein, plazma) nejsou proteinové výživové přípravky Komponenty, které pacientovi poskytují plastický materiál, jsou roztoky aminokyselin.
Existuje několik specifických skupin takových řešení.
Obecná řešení.
Roztoky používané při onemocnění ledvin.
Roztoky používané pro onemocnění jater.
Řešení pro dětskou parenterální výživu.
Roztoky aminokyselin s vysokým obsahem glutaminu.
2. Sacharidy Glukóza (dextróza) je jednou z nejběžnějších složek PP. Jeho role v metabolických procesech probíhajících v těle je velmi velká: nepostradatelný substrát pro centrální nervový systém;
Jeden z hlavních dodavatelů energie (40–50 %);
Stavba buněčných látek, krvinek;
Aktivní složka pro činnost nadledvinek.
Minimální denní dávka glukózy je 200-300 g (2-4 g/kg). Pouze pro fungování mozku a pokrytí obligátních potřeb těla je potřeba 100-150 g glukózy. Standardní dávka glukózy při PP je 350 - 400 g, maximální přípustná dávka je 5-6 g/kg/den nebo 0,25 g/kg/hod.
Pro doplnění nákladů na energii můžete použít různé koncentrace roztoku glukózy: 5,10,20,40,50, 70%.
Na klinikách v naší zemi se zpravidla používají 20 a 30% roztoky glukózy. Při krátkých kúrách totální parenterální výživy nebo při kontraindikaci injekce tuku je možné použít koncentrovanější roztoky (40-50 %). Je však třeba mít na paměti, že zvýšení koncentrace glukózy vede ke zvýšení osmolarity jejích roztoků.
Nejúčinnějšími energetickými substráty pro PP jsou tukové emulze, což je spojeno s vysokou energetickou hodnotou tuku a jeho osmotickou inaktivitou. Při absenci kontraindikací je denní dávka tuku 1-2 g/kg. Aby se zabránilo nedostatku esenciálních mastných kyselin, obsah tuku v denní stravě by měl být 2-4% z celkových kalorií. Absence tukových emulzí ve složení TPN vede k rozvoji deficitu esenciálních mastných kyselin během 2 týdnů. Klinické příznaky nedostatku se rozvinou po 6 týdnech.
4. Elektrolyty, stopové prvky, vitamíny
Základními prvky PN jsou vitamíny, elektrolyty, mikroelementy, jejichž potřeby se mohou lišit v závislosti na situaci: povaze onemocnění, nutnosti jejich doplňování, průvodní patologii nebo prevenci intoxikace. Ve většině případů, při dostatečném kalorickém obsahu PN, standardní roztoky elektrolytů, vitamínů a mikroprvků zajišťují jejich denní potřebu v těle.
Potřeba elektrolytů při parenterální výživě.
Celkové množství stopových prvků v lidském těle je pouze 10 g, ale hrají významnou roli v metabolických procesech. Většina mikroživin jsou kofaktory nebo katalyzátory enzymové aktivity, díky čemuž jsou nezbytné pro optimální využití základních produktů a udržení normální funkce tkání. Mikroprvky jsou do programu PN zaváděny ve formě specializovaných aditiv do roztoků aminokyselin nebo sacharidů (1 dávka na první litr vyluhovaných roztoků). Jednou z takových přísad je addamel.
Protokol pro úkony lékaře při předepisování parenterální výživy:
- hodnocení nutričního a trofického stavu pacienta, stanovení denní potřeby pacienta na energii a plastové komponenty;
Stanovení kontraindikací pro PN jako celek nebo pro její jednotlivé složky;
Na základě předchozích akcí výběr typu parenterální výživy - kompletní, pomocná nebo částečná; Na základě požadovaného typu PP je volba způsobu podání centrální nebo periferní;
Zohlednění všech předchozích informací, výpočet režimu parenterální výživy na den a stanovení přibližné doby trvání PN;
v případě volby totální parenterální výživy nebo dlouhého průběhu podávání nutričních složek zavedení katétru do centrálních žil; - předepsání povinného schématu pro biochemické a hematologické monitorování bolesti
Korekce činnosti životně důležitých systémů těla - metabolismus voda-elektrolyt a acidobazická rovnováha,
Doplnění intravaskulárního prostoru v globulárních a plazmatických objemech - odstranění hypoxie;
Samotné provádění parenterální výživy.
Pravidla pro parenterální výživu:
1. Roztoky aminokyselin a roztoky sacharidů se podávají paralelně, nejlépe přes adaptér ve tvaru Y.
2. Tukové emulze nelze kombinovat s roztoky elektrolytů, aminokyselin a léků. Jsou spravovány pomocí samostatného systému.
3. Rychlost administrace:
Aminokyseliny - až 0,1 g/kg/hod (20-30 kapek/min)
Glukóza - až 0,5 g/kg/hod (pro 20% roztok - 40 kapek/min, více
koncentrované roztoky, stejně jako pro děti - co nejpomaleji)
Tuky - do 0,15 g/kg/hod (10% tuková emulze - do 100 ml/hod, 20% - ne více než 50 ml/hod).
4. Hyperosmolární roztoky by měly být podávány pouze do centrální žíly. 5. Injikované roztoky je třeba zahřát na tělesnou teplotu (36-37°C). 6. Podávání živných roztoků a transfuze krevních složek musí být prováděny prostřednictvím různých systémů.
7. Nepoužívejte místo vpichu pro živné roztoky pro jiné intravenózní postupy.
Komplikace parenterální výživy:
1. Technický:
Pneumotorax,
Perforace žíly,
Tepenná punkce
vzduchová embolie,
katetrizační embolie,
Žilní trombóza,
Perforace myokardu,
Poškození hrudního lymfatického kanálu.
2. Septický- katetrizační sepse (5-6 % případů), která je charakterizována následujícími příznaky:
Klinický obraz sepse při absenci jiných příčin infekce,
Růst identické flóry ve vzorku krve odebraném z katétru a z jiné žíly, náhlá porucha glukózové tolerance,
Zánět kůže v místě, kde katétr vystupuje z žíly,
Hypotenze, oligurie.
3.Metabolické (3–25 % případů):
Hypo- a hyperglykémie,
Nerovnováha elektrolytů
zvýšená hladina močovinového dusíku v krvi,
zvýšené hladiny aminotransferáz,
Cholecystitida (u pacientů dlouhodobě PN),
Lipoproteinová nerovnováha (koncentrace triglyceridů by neměla překročit 10 g/l),
metabolická onemocnění kostí (u pacientů dlouhodobě léčených PN),
Selhání ledvin
Pomalé vyprazdňování žaludku, syndrom rychlého sytosti, přesycení.
