Konzervativní léčba akutní střevní obstrukce. Akutní střevní obstrukce

- narušení průchodu obsahu střevem způsobené obstrukcí jeho lumen, kompresí, křečemi, hemodynamickými nebo inervačními poruchami. Klinicky se střevní neprůchodnost projevuje křečovitými bolestmi břicha, nevolností, zvracením, zadržováním stolice a průchodem plynů. Při diagnostice střevní neprůchodnosti se berou v úvahu údaje z fyzikálního vyšetření (palpace, poklep, auskultace břicha), digitálního rektálního vyšetření, prosté rentgenografie dutiny břišní, kontrastní rentgenografie, kolonoskopie a laparoskopie. U některých typů střevní obstrukce je možná konzervativní taktika; v ostatních případech se provádí chirurgický zákrok, jehož účelem je obnovení průchodu obsahu střevem nebo jeho vnější odklonění, resekce neživotaschopného úseku střeva.

Obecná informace

Střevní obstrukce (ileus) není samostatnou nosologickou formou; v gastroenterologii a koloproktologii se tento stav rozvíjí u různých onemocnění. Střevní obstrukce tvoří asi 3,8 % všech mimořádných událostí v břišní chirurgii. Při střevní neprůchodnosti je narušen pohyb obsahu (chymu) - polostrávených potravních hmot trávicím traktem.

Střevní obstrukce je polyetiologický syndrom, který může být způsoben mnoha příčinami a má různé formy. Včasná a správná diagnóza střevní obstrukce jsou rozhodujícími faktory pro výsledek tohoto závažného stavu.

Příčiny střevní obstrukce

Vývoj různých forem střevní obstrukce má své vlastní důvody. Spastická obstrukce tak vzniká v důsledku reflexního střevního spasmu, který může být způsoben mechanickým a bolestivým drážděním helmintickým napadením, střevními cizími tělísky, modřinami a hematomy břicha, akutní pankreatitidou, nefrolitiázou a renální kolikou, biliární kolikou, bazální pneumonie, pleurisy, hemo- a pneumotorax, zlomeniny žeber, akutní infarkt myokardu a další patologické stavy. Kromě toho může být rozvoj dynamické spastické střevní obstrukce spojen s organickými a funkčními lézemi nervového systému (TBI, duševní trauma, poranění míchy, ischemická cévní mozková příhoda atd.), stejně jako s poruchami krevního oběhu (trombóza a embolie mezenterického cévy, úplavice, vaskulitida), Hirschsprungova choroba.

Paralytická střevní obstrukce je způsobena střevní parézou a paralýzou, která se může vyvinout v důsledku zánětu pobřišnice, chirurgických zákroků v dutině břišní, hemoperitonia, otravy morfinem, solemi těžkých kovů, potravinově toxických infekcí atd.

Při různých typech mechanické střevní obstrukce existují mechanické překážky pohybu mas potravin. Obstrukční střevní obstrukce mohou být způsobeny fekálními kameny, žlučovými kameny, bezoáry a nahromaděním červů; intraluminální střevní rakovina, cizí těleso; odstranění střeva zvenčí nádory břišních orgánů, pánve, ledviny.

Zaškrcená střevní obstrukce je charakterizována nejen stlačováním lumen střeva, ale také stlačováním mezenterických cév, což lze pozorovat u strangulované kýly, střevního volvulu, intususcepce, nodulace - překrývání a kroucení střevních kliček mezi sebou. Vývoj těchto poruch může být způsoben přítomností dlouhého střevního mezenteria, jizevnatých provazců, adhezí, adhezí mezi střevními kličkami; náhlá ztráta tělesné hmotnosti, prodloužené hladovění následované přejídáním; náhlé zvýšení intraabdominálního tlaku.

Příčinou vaskulární střevní obstrukce je akutní uzávěr mezenterických cév v důsledku trombózy a embolie mezenterických tepen a žil. Vznik vrozené střevní obstrukce je zpravidla založen na anomáliích ve vývoji střevní trubice (duplikace, atrézie, Meckelův divertikl atd.).

Klasifikace

Existuje několik možností klasifikace střevní obstrukce s ohledem na různé patogenetické, anatomické a klinické mechanismy. V závislosti na všech těchto faktorech se používá diferencovaný přístup k léčbě střevní obstrukce.

Z morfofunkčních důvodů rozlišují:

1. dynamická střevní obstrukce, která může být naopak spastická a paralytická.

2. mechanická střevní obstrukce, včetně forem:

uškrcení (volvulus, uškrcení, nodulace)
obstrukční (intraintestinální, extraintestinální)
smíšené (adhezivní obstrukce, intususcepce)

3. cévní střevní obstrukce způsobená střevním infarktem.

Podle úrovně umístění překážky průchodu potravních hmot se rozlišuje vysoká a nízká obstrukce tenkého střeva (60-70 %) a obstrukce tlustého střeva (30-40 %). Podle stupně obstrukce trávicího traktu může být střevní obstrukce úplná nebo částečná; dle klinického průběhu - akutní, subakutní a chronický. Podle doby vzniku střevních obstrukcí se rozlišuje vrozená střevní obstrukce spojená s embryonálními střevními malformacemi a také získaná (sekundární) obstrukce z jiných důvodů.

Existuje několik fází (stadií) ve vývoji akutní střevní obstrukce. V tzv. fázi „ileus cry“, která trvá 2 až 12-14 hodin, převažuje bolest a lokální břišní příznaky. Stádium intoxikace, které nahrazuje první fázi, trvá 12 až 36 hodin a je charakterizováno „imaginární pohodou“ - snížením intenzity křečovitých bolestí, oslabením střevní peristaltiky. Zároveň je zaznamenána nepropustnost plynů, retence stolice, nadýmání a asymetrie břicha. V pozdním, terminálním stadiu střevní obstrukce, ke kterému dochází 36 hodin po začátku onemocnění, se rozvíjejí závažné hemodynamické poruchy a peritonitida.

Příznaky střevní obstrukce

Bez ohledu na typ a úroveň střevní neprůchodnosti dochází k silné bolesti, zvracení, zadržování stolice a nevylučování plynů.

Bolesti břicha jsou křečovité a nesnesitelné. Při kontrakci, která se shoduje s peristaltickou vlnou, je pacientova tvář zdeformována bolestí, sténá a zaujímá různé vynucené polohy (dřep, koleno-loket). Ve výšce bolestivého záchvatu se objevují příznaky šoku: bledá kůže, studený pot, hypotenze, tachykardie. Ústup bolesti může být velmi zákeřným příznakem, indikujícím nekrózu střev a odumírání nervových zakončení. Po pomyslném klidu, druhý den od začátku střevní neprůchodnosti, nevyhnutelně dochází k zánětu pobřišnice.

Dalším příznakem charakteristickým pro střevní obstrukci je zvracení. Obzvláště hojné a opakované zvracení, které nepřináší úlevu, se rozvíjí s neprůchodností tenkého střeva. Zpočátku obsahují zvratky zbytky potravy, poté žluč a v pozdějším období střevní obsah (fekální zvratky) s hnilobným zápachem. Při nízké střevní obstrukci se zvracení zpravidla opakuje 1-2krát.

Typickým příznakem nízké střevní neprůchodnosti je retence stolice a plynů. Digitální rektální vyšetření odhaluje nepřítomnost stolice v konečníku, distenzi ampule a rozevření svěrače. Při vysoké obstrukci tenkého střeva nemusí docházet k zadržování stolice; vyprázdnění dolních částí střeva nastává nezávisle nebo po klystýru.

Při střevní neprůchodnosti se upozorňuje na nadýmání a asymetrii břicha, okem viditelná peristaltika.

Diagnostika

Poklep břicha u pacientů se střevní obstrukcí odhaluje tympanitidu s kovovým odstínem (Kivulův symptom) a tupost poklepového zvuku. Auskultace v rané fázi odhalí zvýšenou střevní peristaltiku a „šplouchání“; v pozdní fázi - oslabení peristaltiky, zvuk padající kapky. Při střevní neprůchodnosti se palpuje roztažená střevní klička (Valův symptom); v pozdějších stádiích – rigidita přední břišní stěny.

Velký diagnostický význam má rektální a poševní vyšetření, pomocí kterého lze identifikovat obstrukci nádorů rekta a pánve. Objektivitu přítomnosti střevní obstrukce potvrzují instrumentální studie.

Průzkumný rentgenový snímek břišní dutiny odhaluje charakteristické střevní oblouky (plynem nafouklé střevo s hladinou tekutiny), Kloiberovy misky (kopulovité prosvítání nad horizontální hladinou tekutiny) a příznak pernatění (přítomnost příčných rýhování střevo). Rentgenové kontrastní vyšetření trávicího traktu se používá v obtížných diagnostických případech. V závislosti na úrovni střevní obstrukce lze použít radiografii průchodu barya střevy nebo irrigoskopii. Kolonoskopie umožňuje vyšetřit distální části tlustého střeva, identifikovat příčinu střevní neprůchodnosti a v některých případech řešit jevy akutní střevní obstrukce.

Provedení ultrazvuku břišní dutiny se střevní obstrukcí je obtížné kvůli těžké pneumatizaci střeva, ale studie v některých případech pomáhá odhalit nádory nebo zánětlivé infiltráty. Při diagnostice je třeba odlišit akutní střevní obstrukci od střevní parézy – léky stimulující střevní motilitu (neostigmin); Provádí se novokainová perinefrická blokáda. Pro korekci rovnováhy voda-elektrolyt je předepsáno intravenózní podávání fyziologických roztoků.

Pokud se v důsledku přijatých opatření střevní obstrukce nevyřeší, je třeba uvažovat o mechanickém ileu, vyžadujícím urgentní chirurgický zákrok. Operace střevní obstrukce je zaměřena na odstranění mechanické obstrukce, resekci neživotaschopného úseku střeva a prevenci recidivující obstrukce.

Při obstrukci tenkého střeva lze provést resekci tenkého střeva s enteroenteroanastomózou nebo enterokoloanastomózou; deintuscepce, rozmotávání střevních kliček, disekce srůstů apod. Při střevní neprůchodnosti způsobené nádorem tlustého střeva se provádí hemikolonektomie a dočasná kolostomie. U inoperabilních nádorů tlustého střeva se provádí bypassová anastomóza; Pokud se rozvine peritonitida, provede se transversostomie.

V pooperačním období se provádí náhrada BCC, detoxikace, antibakteriální terapie, korekce proteinové a elektrolytové rovnováhy a stimulace střevní motility.

Prognóza a prevence

Prognóza střevní obstrukce závisí na datu zahájení a úplnosti léčby. Nepříznivý výsledek nastává u pozdě zjištěné střevní obstrukce, u oslabených a starších pacientů a u inoperabilních nádorů. Při výrazném adhezivním procesu v břišní dutině jsou možné relapsy střevní obstrukce.

Prevence rozvoje střevní neprůchodnosti zahrnuje včasný screening a odstranění střevních nádorů, prevenci srůstů, eliminaci helmintických invazí, správnou výživu, vyhýbání se úrazům apod. Při podezření na střevní neprůchodnost je nutná okamžitá konzultace s lékařem.

Střevní obstrukce(lat. ileus) - syndrom charakterizovaný částečným nebo úplným narušením pohybu obsahu podél trávicího traktu a způsobený mechanickou obstrukcí nebo narušením motorické funkce střeva.

Etiologie

Etiologie mechanické střevní obstrukce

Predisponující faktory pro mechanickou střevní obstrukci:

vrozená dolichosigma
mobilní slepé střevo,
další kapsy a záhyby pobřišnice,
srůsty v dutině břišní,
prodloužení sigmoidního tlustého střeva ve stáří,
kýly přední břišní stěny a vnitřní kýly.

Příčinou mohou být benigní a maligní nádory různých částí střeva vedoucí k obstrukční obstrukci. Obstrukce může také nastat v důsledku stlačení střevní trubice nádorem zvenčí, vycházejícím ze sousedních orgánů, a také zúžením lumen střeva v důsledku perifokální, nádorové nebo zánětlivé infiltrace. Když jsou postiženy tři až pět lymfatických uzlin střevního mezenteria a střevní obstrukce je způsobena nádorem, je míra vyléčení 99 procent. Exofytické nádory (neboli polypy) tenkého střeva, stejně jako Meckelův divertikl, mohou způsobit intususcepci.

U jiných typů obstrukce jsou provokujícími faktory často změny střevní motility spojené se změnami stravy:

jíst velké množství vysoce kalorických potravin
těžký příjem potravy na pozadí prodlouženého hladovění (možný volvulus tenkého střeva);
přechod z kojení na umělou výživu u dětí prvního roku života.

Etiologie dynamické střevní obstrukce

Nejčastěji dochází k paralytické obstrukci, která se vyvíjí v důsledku traumatu (včetně operačního sálu), metabolických poruch (hypokalémie) a peritonitidy.

Všechna akutní chirurgická onemocnění břišních orgánů, která mohou potenciálně vést k zánětu pobřišnice, se vyskytují s příznaky střevní parézy. Snížení peristaltické aktivity gastrointestinálního traktu je zaznamenáno při omezené fyzické aktivitě (klid na lůžku) a v důsledku dlouhodobé neléčitelné biliární nebo renální koliky.

Spastickou střevní neprůchodnost způsobují léze mozku nebo míchy (metastázy zhoubných nádorů, tabes dorsalis atd.), otravy solemi těžkých kovů (například olovo) a hysterie.

Patogeneze

Poruchy humoru spojené se ztrátou velkého množství vody, elektrolytů a bílkovin. Dochází ke ztrátám tekutiny se zvratky, k jejich ukládání v adduktorovém střevě, hromadění v edematózní střevní stěně a mezenteriu, je obsažen v dutině břišní ve formě exsudátu.

V podmínkách neřešené obstrukce může ztráta tekutin během dne dosáhnout 4,0 litrů nebo více. To vede k hypovolémii a dehydrataci tkání, hemokoncentraci, poruchám mikrocirkulace a hypoxii tkání. Tyto patofyziologické aspekty se přímo odrážejí v klinických projevech tohoto patologického stavu, který je charakterizován suchou kůží, oligurií, arteriální hypotenzí, vysokým hematokritem a relativní erytrocytózou.

Hypovolémie a dehydratace zvyšují produkci antidiuretického hormonu a aldosteronu. Výsledkem je snížení diurézy, reabsorpce sodíku a významné vylučování draslíku močí a zvratky. To způsobuje intracelulární acidózu, hypokalémii a metabolickou extracelulární alkalózu. Nízká hladina draslíku v krvi je spojena se snížením svalového tonusu, snížením kontraktility myokardu a inhibicí střevní peristaltické aktivity. Následně v důsledku destrukce střevní stěny, rozvoje peritonitidy a oligurie dochází k hyperkalemii (která může vést k srdeční zástavě draslíku) a metabolické acidóze.

Spolu s tekutinami a elektrolyty dochází ke ztrátě značného množství bílkovin (až 300 g/den) v důsledku půstu, zvracení a pocení do lumen střeva a dutiny břišní. Zvláště významná je ztráta plazmatického albuminu. Ztráty bílkovin se zhoršují převahou katabolických procesů.

Z toho je zřejmé, že léčba pacientů s akutní střevní neprůchodností vyžaduje nejen transfuzi tekutin (až 5,0 litrů v první den léčby), ale také zavedení elektrolytů, proteinových přípravků a normalizaci acidobazického stavu. . Endotoxikóza je důležitou součástí patofyziologických procesů střevní obstrukce. Obsah aferentního střeva (potravní tráva, trávicí šťávy a transudát) se poměrně rychle rozkládá a podléhá hnilobě. To je usnadněno proliferací mikroflóry ve stagnujícím střevním obsahu. Se získáním dominantní role symbiontního trávení ve střevním chymu se zvyšuje počet produktů neúplné hydrolýzy bílkovin - různých polypeptidů (zástupců skupiny toxických molekul střední velikosti). Za normálních podmínek nejsou tyto a podobné sloučeniny absorbovány střevní stěnou. V podmínkách oběhové hypoxie ztrácí střevo svou funkci biologické bariéry a značná část toxických produktů se dostává do celkového krevního oběhu, což přispívá ke zvýšení intoxikace.

Současně by měl být hlavní faktor v patogenezi endogenní intoxikace uznán jako mikrobiální. Při akutní střevní obstrukci je normální mikrobiologický ekosystém narušen stagnací obsahu, což přispívá k rychlému růstu a reprodukci mikroorganismů, a také migrací mikroflóry charakteristické pro distální části střeva do proximálních částí. , pro které je cizí (kolonizace tenkého střeva s mikroflórou tlustého střeva). Uvolnění exo- a endotoxinů a narušení bariérové funkce střevní stěny vede k translokaci bakterií do portálního krevního řečiště, lymfy a peritoneálního exsudátu. Tyto procesy jsou základem systémové zánětlivé reakce a abdominální chirurgické sepse charakteristické pro akutní střevní obstrukci. Střevní nekróza a purulentní peritonitida jsou druhým zdrojem endotoxémie. Apoteózou tohoto procesu je prohloubení poruch tkáňového metabolismu a výskyt mnohočetné orgánové dysfunkce a selhání charakteristické pro těžkou sepsi.

Poruchy motorické a sekrečně-resorpční funkce střeva. V časném stadiu obstrukce se peristaltika zintenzivňuje, zatímco střeva se svými stahy jakoby snaží překonat překážku, která se objevila. V této fázi se peristaltické pohyby v adduktorové smyčce zkracují, ale stávají se častějšími. Excitace parasympatického nervového systému při přetrvávání obstrukce může vést k výskytu antiperistaltiky. Následně následkem hypertonicity sympatiku nastává fáze výrazné inhibice motorických funkcí, peristaltické vlny se stávají vzácnějšími a slabšími a v pozdějších stádiích obstrukce se rozvíjí úplná střevní obrna. To je založeno na zvyšující se oběhové hypoxii střevní stěny, v důsledku čehož se postupně ztrácí možnost přenosu vzruchů intramurálním nervovým systémem. Samotné svalové buňky pak již nejsou schopny vnímat impulsy ke kontrakci v důsledku hlubokých metabolických poruch a vnitrobuněčných elektrolytových poruch. Metabolické poruchy střevních buněk se zhoršují zvyšující se endogenní intoxikací, která následně zvyšuje tkáňovou hypoxii.

Syndrom silné bolestičastěji se vyskytuje s obstrukční a strangulační střevní obstrukcí v důsledku stlačení nervových kmenů mezenteria. To podporuje poruchy centrální hemodynamiky a mikrocirkulace, které podmiňují těžký průběh tohoto patologického stavu.

Klasifikace

Podle morfofunkčních charakteristik:
- Dynamická (funkční) střevní obstrukce - je narušena motorická funkce střevní stěny bez mechanické překážky pohybu střevního obsahu:
  - Paralytická střevní obstrukce (v důsledku sníženého tonusu střevních myocytů);
  - Spastická střevní obstrukce (v důsledku zvýšeného tonusu);
- Mechanická střevní obstrukce je okluze střevní trubice na jakékoli úrovni, která způsobuje narušení střevního průchodu:
  - Strangulační střevní obstrukce (lat. strangulatio- "udušení") - nastává, když je střevní mezenterie stlačeno, což vede k podvýživě. Klasickými příklady strangulované střevní obstrukce jsou volvulus, nodulace a strangulace.
  - Obstrukční střevní obstrukce (lat. obturatio- "blokáda") - nastává, když existuje mechanická překážka pohybu střevního obsahu:
    - intraintestinální bez spojení se střevní stěnou – příčinou mohou být velké žlučové kameny, které se vnitřní biliární píštělí dostaly do střevního lumen, fekální kameny, helminti, cizí tělesa;
    - intraintestinální, vycházející ze střevní stěny - nádory, jizvivé stenózy;
    - extraintestinální - nádor, cysty;
  - Smíšená střevní obstrukce (kombinace uškrcení a obstrukce):
    - Intususcepce jako výsledek intususcepce;
    - Adhezivní střevní obstrukce, která se vyvíjí v důsledku stlačení střeva břišními srůsty.
Podle klinického průběhu: akutní a chronický;
Podle stupně obstrukce: vysoká (tenké střevo, distálně od Treitzova vazu k bauginské chlopni) a nízké (kolika, distálně k bauginské chlopni);
Podle průchodu chymu: úplné a částečné;
Podle původu: vrozené a získané.

Hlavní příznaky

Bolest břicha je stálým a časným příznakem obstrukce, která se obvykle objevuje náhle, bez ohledu na příjem potravy, kdykoli během dne, bez varování; povahou bolesti jsou křeče. Ataky bolesti jsou spojeny s peristaltickou vlnou a opakují se po 10-15 minutách. V období dekompenzace, vyčerpání energetických zásob střevních svalů, začíná být bolest trvalá. Při obstrukci škrcení je bolest okamžitě konstantní, s obdobími zesílení během vlny peristaltiky. S progresí onemocnění akutní bolest obvykle ustoupí 2.–3. den, kdy se střevní peristaltická činnost zastaví, což je špatný prognostický znak. Paralytická střevní obstrukce nastává s neustálou tupou vyklenutou bolestí v břiše;
Zadržování stolice a plynů je patognomickým znakem střevní obstrukce. Toto je časný příznak nízké obstrukce. Je-li její charakter vysoký, může se na počátku onemocnění, zejména vlivem terapeutických opatření, vyskytovat stolice, někdy i vícenásobná v důsledku vyprázdnění střev umístěných pod překážkou. Při intususcepci se někdy objevuje krvavý výtok z řitního otvoru. To může způsobit diagnostickou chybu, když je akutní střevní obstrukce zaměněna za úplavici;
Nadýmání a asymetrie břicha;
Zvracení – po nevolnosti nebo samovolně, často opakované zvracení. Čím výše je překážka v trávicím traktu, tím dříve zvracení nastává a je výraznější, opakované a nezdolné. Zvracení je zpočátku mechanické (reflexní) a poté centrální (intoxikace).

Diferenciální diagnostika

Perforace dutého orgánu
Akutní apendicitida
Akutní pankreatitida
Zánět pobřišnice
Syndrom akutní aferentní smyčky (s anamnézou Billroth-2 gastrektomie)
Renální kolika
Pneumonie (dolní lalok)
Zánět pohrudnice
Ischemická choroba srdeční (akutní infarkt myokardu, angina pectoris)

Instrumentální metody

Rentgenový snímek dutiny břišní
- stanovení hladiny plynů a kapalin ve střevních kličkách (Kloiberovy pohárky)
- příčné pruhování střeva (příznak kerkringových záhybů)
Ultrazvuk
- s mechanickou střevní obstrukcí:
  - expanze střevního lumenu o více než 2 cm s přítomností fenoménu „sekvestrace tekutiny“ do střevního lumenu;
  - ztluštění stěny tenkého střeva více než 4 mm;
  - přítomnost vratných pohybů chymu ve střevě;
  - zvýšení výšky kerkringových záhybů o více než 5 mm;
  - zvětšení vzdálenosti mezi přehyby kerkringu o více než 5 mm;
  - hyperpneumatizace střeva v oblasti adduktorů
- s dynamickou střevní obstrukcí:
  - nepřítomnost pohybů trávicího traktu tam a zpět střevem;
  - fenomén sekvestrace tekutiny do střevního lumen;
  - nedefinovaný reliéf kerkringových záhybů;
  - hyperpneumatizace střeva ve všech částech
Irrigografie
- kontraindikováno v případě střevní obstrukce.

Léčba

Ve všech případech, kdy je stanovena nebo existuje podezření na akutní mechanickou střevní obstrukci, by měl být pacient urgentně hospitalizován v chirurgické nemocnici.

Urgentní chirurgická intervence po krátkodobé předoperační přípravě (2-4 hodiny) je indikována pouze při přítomnosti zánětu pobřišnice, v ostatních případech začíná léčba konzervativními a diagnostickými (není-li diagnóza definitivně potvrzena) opatřeními. Opatření jsou zaměřena na potírání bolesti, hyperperistaltiky, intoxikace a poruch homeostázy, uvolnění horních partií trávicího traktu od stagnujícího obsahu zavedením žaludeční sondy, sifonových klystýrů.

Pokud konzervativní léčba nemá žádný efekt, je indikována chirurgická léčba. Konzervativní léčba je účinná pouze v případech vymizení bolestí břicha, nadýmání, zastavení zvracení, nevolnosti, dostatečného průchodu plynů a stolice, vymizení nebo prudkého snížení šplouchání a Wahlova symptomu, výrazného snížení počtu horizontálních úrovní na rentgenových snímcích , stejně jako zřejmý pokrok baryové kontrastní hmoty v tenkém střevě a její výskyt v tlustém střevě 4-6 hodin od začátku studie, spolu s vyřešením fenoménu koprostázy na pozadí klystýrů.

Provozní příručka

Po laparotomii se provádí kontrola dutiny břišní, před kterou se doporučuje provést novokainovou blokádu mezenteria tenkého a tlustého střeva. Inspekce začíná od duodenojejunální junkce, postupně se přibližuje k ileocekálnímu úhlu. Orientace se provádí podél střevních smyček, oteklých plynem, které se nacházejí nad překážkou. Při otoku celého tenkého střeva je předpoklad, že obstrukce je lokalizována v tlustém střevě. Při auditu se zjišťuje životaschopnost střeva a etiologie obstrukce. Zvláštní pozornost je věnována „typickým“ místům: úhlové segmenty (jaterní a slezinný úhel tlustého střeva), místa vnitřních kýl (vnitřní tříselné a femorální prstence, obturatorium foramin, kapsy Treitzova vazu, Winslow foramen, otvory bránice).

Pravidla pro stanovení životaschopnosti střeva jsou univerzální: Po zahřátí střeva ubrousky namočenými v „horkém“ izotonickém roztoku chloridu sodného po dobu 10-15 minut, stejně jako po zavedení 20-40 ml teplého 0,25% roztoku novokainu do mezenteria

serózní membrána střeva je růžová, lesklá;
peristaltika tohoto úseku střeva je zachována;
je určena pulzace mezenterických cév

Hlavním úkolem chirurgického zákroku je obnovení průchodu střevy: disekce srůstů, narovnání volvulu, kličkových uzlů, dezinvaginace, odstranění nádoru). Existuje několik pravidel:

Čím závažnější je stav pacienta a výraznější intoxikace, tím méně radikální by operace měla být. "Radikálnost není na úkor pacienta."
Resekce střeva v případě obstrukce se provádí podle univerzálních zásad:
- 30-40 cm nad překážkou, tj. částí adduktoru (obvykle oteklou plyny) a
- 15-20 cm pod místem obstrukce, tj. výtokový úsek (obvykle zborcené úseky střeva);
- Anastomóza se provádí „ze strany na stranu“ nebo „od konce ke konci“ (poslední typ se používá pouze pro malé rozdíly v průměru aferentních a eferentních úseků střeva, při absenci dekompenzované obstrukce);
Pokud je vysoká pravděpodobnost rozvoje selhání sutury anastomózy, je vhodné provést operaci typu Meidl (i když je možné obnovit střevní neprůchodnost);
Pokud z nějakého důvodu není možné provést primární anastomózu, je nutné vytvořit addukční a eferentní segmenty střeva na přední břišní stěně ve formě stomie („dvouválcová stomie“). Výjimkou jsou operace esovitého tračníku, kdy je výtokový segment střeva pevně sešit a ponořen do dutiny břišní – obstrukční resekce (často nazývaná „operace Hartmannova typu“).

Často je stádiem operace střevní obstrukce dekomprese gastrointestinálního traktu (intestinální intubace) elastickou sondou (tloušťka 8-9 mm) s četnými otvory (průměr 2-2,5 mm). Cíle dekomprese:

snížení intoxikace
stimulace střevní motility
prevence úniku anastomózy
funkce drátového modelu

Častěji se používá nazogastrická dekomprese, méně často - retrográdní (od aborální do ústní části střeva), přes gastrostomii, cekostomii, apendikostom a další. Sondy se obvykle odstraňují ve dnech 3-6 (v případě silných srůstů - ve dnech 7-10). Delší expozice sondy může predisponovat ke vzniku střevních proleženin. Kritéria pro odstranění sondy:

výskyt přetrvávající střevní motility;
snížení nadýmání;
stolice, plyny;
změna kvalitativních charakteristik střevního výtoku - získává světle žlutou nebo nazelenalou barvu a fekální zápach zmizí.

Chirurgická pomůcka je doplněna o sanitaci a drenáž dutiny břišní - omýt antiseptickými roztoky, elektrickými odsávačkami („atmoskami“) a osušit ubrousky.

Léčba akutní střevní obstrukce se diferencuje v závislosti na formě střevní obstrukce a načasování jejího rozvoje. V případě strangulačního ileu, peritonitidy je indikována nouzová chirurgická léčba akutní střevní obstrukce, protože zpoždění při provádění operace zhoršuje závažnost poruch mikrocirkulace ve střevní stěně, což přispívá k její nekróze a rozvoji peritonitidy. Jako předoperační příprava se provádí krátkodobá komplexní terapie trvající 1,5-2 hodiny.
Při obstrukční střevní neprůchodnosti, zvláště nízké, je také zpočátku předepsána medikamentózní léčba akutní střevní neprůchodnosti. Poměrně často vede k vyřešení obstrukce a umožňuje po vyšetření pacienta a vhodné přípravě plánovitě radikální korekci stávajícího onemocnění.

Je zvažována hlavní metoda léčby akutní střevní obstrukce, jejímž účelem je: 1) stanovit typ a úroveň obstrukce; 2) jeho odstranění; 3) dekomprese gastrointestinálního traktu; 4) rozhodování o nejoptimálnější metodě dokončení operace. Operace se provádí v endotracheální anestezii svalovými relaxancii. K otevření břišní dutiny se častěji používá medián, což vytváří dobré podmínky pro úplné provedení všech potřebných manipulací. Ihned po otevření dutiny břišní se vstříkne 100-150 ml 0,25% roztoku novokainu do mezenteria tenkého a tlustého střeva, do oblasti solar plexu, čímž se blokují reflexogenní zóny. Dále se z dutiny břišní odstraní exsudát a provede se jeho revize.

Inspekce střeva se provádí postupně, počínaje od Treitzova vazu distálním směrem, s důkladným vizuálním zhodnocením stavu a palpací všech částí střeva, zejména jaterního a slezinného úhlu a rektosigmoideálního spojení. Vyžaduje se kontrola místa vzniku a uškrcení vnitřních a zevních kýl: Treitzův vaz, Winslowův foramen, vnitřní prstenec tříselných a femorálních kanálků, obturátorový foramen. Umístění překážky ve střevě se zjišťuje ostrým přechodem z naběhlých kliček do zhroucených. Důkladné vyšetření břišní dutiny umožňuje vyhnout se chybám při operaci spojených s přítomností několika příčin zhoršené pasáže střevního obsahu.

Metody eliminace obstrukce jsou různé a jsou určeny etiologií onemocnění, stupněm patomorfologických změn zaškrceného střeva a celkovým stavem pacienta. Narovnání (detorze) se nejčastěji provádí při torzi; dezinvaginace s; disekce adhezí v případě adhezivní obstrukce; otevření střeva s odstraněním překážejícího žlučového kamene z něj v případě cholelitiázy; resekce neživotaschopného segmentu zaškrceného střeva nebo části střeva nesoucího nádor.

Dekomprese gastrointestinálního traktu je nejdůležitějším bodem chirurgické intervence u pacientů s akutní střevní obstrukcí. Odstranění stagnujícího obsahu z dilatovaného střeva podporuje rychlou obnovu mikrocirkulace ve střevní stěně, její motorickou aktivitu, sekrečně-resorpční funkci, eliminuje endogenní intoxikaci a zabraňuje vzniku nekompetentních střevních stehů. Dekomprese trávicího traktu je indikována u těžkého přeplnění střeva, pokročilých forem obstrukce, výrazných změn ve stavu střevní stěny a obstrukce komplikované peritonitidou.

Všechny známé způsoby vykládání gastrointestinálního traktu při akutní střevní obstrukci, podle způsobu provedení, jsou konvenčně rozděleny na uzavřené a otevřené a podle trvání - na jednorázové (jednostupňové) a dlouhodobé. Uzavřeného vyprazdňování tenkého střeva je dosaženo vložením do jeho počátečních 80-100 cm nebo po celé délce jedno (dvou)lumenové nasogastrojejunální trubice (trubice) o průměru 0,8-1,2 cm s mnoha bočními otvory o velikosti 0,3-0,4 cm ( intubace, střevní dlahování Tlusté střevo se dlahuje transanálně.

Účinnost intubace se zvyšuje v případě intraoperační aspirace střevního obsahu s výplachem střeva nebo enterosorpcí. V 70-90% případů se stolice provádějí po dlouhou dobu, tj. 2-5 dní. V pooperačním období se střeva několikrát denně promývají sondou roztokem antiseptik, které se okamžitě aktivně odsají. Provádí se enterosorpce a časná enterální výživa. Sonda (trubička) se odstraní, když je obnovena střevní motilita, plyny spontánně procházejí a množství střevního výtoku sondou klesá na 200-500 ml za den.

Nevýhody uzavřené střevní dekomprese zahrnují: dlouhé trvání a často potíže s intubací; přítomnost nepříjemností pro pacienty.

Mezi otevřené metody střevní vykládky patří enterotomie, jejunostomie a kolonostomie. Podstata střevní dekomprese metodou enterotomie je následující. Na zdravou část střeva nad překážkou se umístí kabelový steh. Poté se v jejím středu vypreparuje střevní stěna a do jejího lumenu se v proximálním směru zavede hadička s mnoha perforacemi nebo odsávacími sondami různého provedení. Kabelkový steh je utažen, pevně fixuje drenážní hadičku a zabraňuje vytékání střevního obsahu do volné dutiny břišní. Pečlivým protříděním střevních kliček a vytlačením jejich obsahu ve směru od proximální k distální části střeva dosáhnete jejich úplného vyprázdnění. Po odstranění hadičky se enterotomický otvor zašije.

Z různých možností enterokolostomie pro střevní dekompresi při léčbě akutní střevní neprůchodnosti se nejčastěji používá suspenzní ileostomie podle Zhitnyuka. Podstatou metody je retrográdní zavedení sondy do tenkého střeva ve vzdálenosti 1-1,5 m od ileocekálního spojení se sondou zůstávající v nosohltanu a konečníku; nebezpečí vzniku proleženin ve střevní stěně při dlouhodobém pobytu sondy ve střevě, což vyžaduje každodenní posun sondy o 2-3 cm Navíc má nasogastrojejunální intubace omezené použití u pacientů s respiračním selháním. zejména spojené s poruchou drenážní funkce průdušnice a průdušek, deformace nosních pohybů; pro onemocnění jícnu; v dutině břišní.

Méně účinné metody dekomprese při léčbě akutní střevní obstrukce jsou:

1) intubace 70-80 cm tenkého střeva pod Treitzovým vazem pomocí mikrogastrostomie (Dederer);

2) konec ileostomie (Tobchibashev). Mělo by být provedeno ve vzdálenosti 25-30 cm od céka;

3) pozastavená enterostomie (Yudin);

4) cékostoma (Sauer);

5) transcekální retrográdní intubace tenkého střeva (Zyubritsky);

6) nepřirozený řitní otvor.

U pacientů s pokročilou akutní střevní obstrukcí se často používá několik metod gastrointestinální dekomprese.

Při revizi dutiny břišní a dekompresi se zjišťuje závažnost ischemického poškození stěny tenkého střeva. Podle klinického vyšetření a angiotenzometrie se navrhuje rozlišit tři stupně poruch prokrvení ve střevech: kompenzované, subkompenzované a dekompenzované.

Kompenzovaný stupeň je doprovázen mírnou expanzí tenkého střeva, odstraněním 0,5-1 litru stagnujícího střevního obsahu při dekompresi. Při angiotenzometrii se zjišťuje spasmus intramurálních tepen, zvýšená optická hustota a mírná extravazace vytvořených elementů.

Subkompenzovaný stupeň je charakterizován prudkým rozšířením kliček tenkého střeva, tvorbou tmavých skvrn ve stěně a přítomností 1,5-2,5 litru stagnujícího střevního obsahu. Angiotenzometrie odhalí výrazný spasmus intramurálních tepen, parézu žil, pokles maximálního a minimálního intramurálního krevního tlaku a významnou extravazaci.

Dekompenzovaný stupeň odpovídá jeho gangréně: nadměrné rozšíření střevních kliček s oblastmi nekrózy, vymizení pulzujícího průtoku krve, snížení maximálního intramurálního krevního tlaku nebo jeho úplná absence, prudké zvýšení optické hustoty a extravasacinu.

Po odstranění obstrukce a střevní dekompresi s životaschopností střevních kliček podílejících se na tvorbě volvulus a intususcepčních uzlin se břišní dutina promyje antiseptiky. Do něj jsou zavedeny antibakteriální léky.

Pro rychlou normalizaci střevní hemodynamiky lze do mezenteria tenkého střeva zavést mikroirigátor, kterým se v pooperačním období podávají léčivé směsi různého složení. Zpravidla obsahují heparin, vazodilatancia, antiagregancia, ATP, kokarboxylázu v celkovém objemu 150-300 ml. Dutina břišní se drénuje a sešije.

Pro prevenci pooperační peritonitidy je vhodné podávat antibakteriální a protizánětlivé léky každých 4-6 hodin během následujících 2-3 dnů. V případě resekce nekrotického střeva se provádí interintestinální anastomóza. V případě neodstranitelných nádorů se tvoří bypassová interintestinální anastomóza. Často se v případě obstrukce tlustého střeva chirurgická léčba provádí ve třech fázích: 1. stupeň - resekce střeva s uložením nepřirozeného řitního otvoru nebo vykládacího cékostomu; 2. fáze - tvorba interintestinální anastomózy; 3. fáze - uzavření fekální píštěle.

V pooperačním období, po odstranění akutní střevní obstrukce, se provádí komplexní léčba léků, která zahrnuje korekci poruch vody a elektrolytů; antibakteriální terapie (intramuskulární, endolymfatická); detoxikace organismu: nucená diuréza, mimotělní detoxikace včetně enterosorpce pomocí uhlíkových sorbentů, elektrochemická oxidace střevního obsahu chlornanem sodným aj.; parenterální výživa; předepisování protidestičkových látek; léky, které zlepšují mikrocirkulaci; intraportální infuzní hepatotropní terapie prostřednictvím kanylované pupeční žíly; stimulace motorické aktivity střeva (prozerin, prozerin v kombinaci s karaminem; 10% roztok chloridu sodného intravenózně; cerucal; elektrická stimulace střeva; klystýry, střevní výplach endotracheální sondou); hyperbarická oxygenace; prevence zánětlivých onemocnění plic a pohrudnice (dechová cvičení).

Článek připravil a upravil: chirurg

Klinický průběh akutní střevní obstrukce (AIO) je velmi různorodý. Je častější u pacientů ve věku 30 až 60 let a je 2krát častější u mužů než u žen. Závažnost vedoucích známek tohoto onemocnění závisí na typu a stadiu akutní insuficience, které je třeba vždy zohlednit při vyšetření pacienta, zejména v přednemocničním stadiu. V klinickém průběhu akutní mechanické střevní obstrukce se rozlišují 3 období.

První menstruace trvá podmíněně prvních 6-12 hodin a projevuje se křečovitými bolestmi břicha, kručením, prudce viditelnou peristaltikou, lokální plynatostí vedoucí k asymetrii břicha, zvracením, zadržováním stolice a plynů. Pokud je střevní obstrukce doprovázena poruchou krevního oběhu ve střevní mezenterii (uškrcení), pak jsou v tomto období možné šokové jevy: bledá kůže, studený pot, cyanóza, dušnost, tachykardie a hypotenze. Při vyšetření pacienta v tomto období nebývá břicho ještě oteklé, zcela měkké, mírně bolestivé. Symptom Shchetkin-Blumberg je negativní, ale při povrchové palpaci břicha lze dosáhnout viditelné střevní motility, která je doprovázena záchvatovitou bolestí. Tělesná teplota není v počátečním období OKN zvýšená, a pokud nedojde k šoku, pak tepová frekvence a krevní tlak mohou být v normálních mezích. Diagnostika OKN v prvních hodinách může být velmi obtížná, protože do této doby nemají místní klasické příznaky vždy čas na vývoj.

Druhá perioda OKN nastává po 6-12 hodinách a je charakterizována změnou klinického obrazu. Intenzita křečovité bolesti se snižuje a kontrakce se objevují méně často; Častěji se objevuje zvracení a objevuje se zápach z úst. Jazyk je suchý a pokrytý šedým povlakem. Tachykardie se zvyšuje, krevní tlak buď zůstává v normálních mezích, nebo klesá. Objevuje se nadýmání a asymetrie břicha, i když viditelná peristaltika a střevní zvuky se snižují. Perkuse obvykle odhalí tympanitidu a šplouchání spojené s hromaděním tekutiny ve střevě (Sklyarovův symptom). Nad překážkou se střevo rozšiřuje, stěna takové kličky se stává edematózní a při palpaci je pociťována ve formě protáhlého elastického nádoru, který při poklepu dává tympanitidu (Walův symptom). Shchetkin-Blumbergův symptom se během tohoto období často neprojevuje, protože peritonitida může stále chybět. Šplouchání a Valův znak jsou nejdůležitějšími příznaky OKN.

Třetí období začíná po 12-24 hodinách, kdy se rozvine těžká intoxikace a zánět pobřišnice. Stav pacienta se postupně zhoršuje. Bolest břicha se stává tupou a konstantní, zesiluje se pohybem, vdechováním, kašlem, palpací a poklepem. Zvracení se stává neodbytným a zvratky získávají „fekální“ zápach. Břicho je ostře oteklé, nepodílí se na dýchání, je napjaté a ostře bolestivé. Při poklepu je stanovena tympanitida, ale v šikmých oblastech břicha může dojít k otupení v důsledku nahromadění exsudátu. Symptom Shchetkin-Blumberg je ostře pozitivní ve všech částech břicha. Tepová frekvence přesahuje 120 tepů/min, zvyšuje se nesoulad mezi tělesnou teplotou a tepovou frekvencí, což je velmi nepříznivý znak. Krevní tlak obvykle klesá v období intoxikace a peritonitidy.

Při digitálním vyšetření konečníku se většinou ukáže, že je prázdný, oteklý a svěrač zející (příznak Obukhovovy nemocnice). Toto znamení je také velmi důležité pro stanovení diagnózy.

Závisí na typu akutní střevní neprůchodnosti: při uškrcení střevní obstrukce (např. při torzi kličky tenkého střeva) vede zhoršené prokrvení rychle k nekróze a odumření střeva. V tomto případě dojde k perforaci střeva a zánětu pobřišnice během 12-24 hodin od začátku onemocnění. Při nízké obstrukční obstrukci (např. sigmoidální karcinom tlustého střeva) dochází postupně k přetečení a přetažení střeva od okamžiku obstrukce do okamžiku perforace.

Další funkcí OKN je "viscerální" povaha bolesti - tedy na počátku onemocnění bude bolest spojena s přetažením střeva a jeho nedokrvením, přičemž budou podrážděna nervová zakončení viscerálního pobřišnice (vegetativní nerovnoměrný systém). To znamená, že pacient si bude stěžovat na silné bolesti břicha, ale při palpaci zůstává břicho nebolestivé nebo méně bolestivé. Bolest může být extrémně silná, zvláště při obstrukci škrcení, až po rozvoj bolestivého šoku.

Jakmile se v břišní dutině objeví infikovaný výpotek, zánětlivý proces se šíří do parietálního peritonea (který obsahuje receptory bolesti, které reagují na zánět), bolestivost b – tj. výskyt bolesti během palpace přední břišní stěny. S rozvojem zánětlivého procesu progredují všechny klinické příznaky peritonitidy: silná bolest při palpaci, ztuhlost přední břišní stěny, pozitivní příznaky podráždění pobřišnice, známky intoxikace. Na základě toho je klinický obraz OKN rozdělen do dvou etap.

Fáze "Ileus Scream".- klinický obraz je způsoben známkami střevní obstrukce v čisté formě, bez známek peritonitidy a zánětu.

Fáze peritonitidy– zvyšující se ischemické poškození střeva, zvýšená permeabilita střevní stěny, výskyt infikovaného výpotku v břiše je doprovázen rozvojem příznaků peritonitidy a intoxikace. S výskytem střevní nekrózy známky peritonitidy zcela absorbují klasické projevy OKN. Kombinace pokročilých poruch vody a elektrolytů, charakteristických pro akutní insuficienci, a intoxikace spojené s nekrózou střev a zánětem pobřišnice je ďábelská směs, která velmi rychle vede k dekompenzovanému víceorgánovému selhání a nenechá pacienta žádnou šanci.

Mezi dvěma hlavními fázemi vývoje OKN se někdy rozlišuje další - přechodná nebo střední.

Klinický obraz ve fázi „Ileus cry“. Nástup onemocnění bývá náhlý. Nejtypičtější stížnosti jsou:

Bolest - je hlavním příznakem OKN . Velmi se vyznačuje křečovitými bolestmi, tzn. výskyt bolestivého stahu v břiše, po kterém následuje období odeznívání bolesti, pak následuje další kontrakce a tak dále. Bolestivá kontrakce začíná postupně, bolest se zvyšuje, dosahuje vrcholu a poté začíná klesat. Intenzita bolesti může být velmi silná. Intervaly mezi bolestmi a obdobím samotných kontrakcí jsou konstantní, ale jak nemoc postupuje, bolest zesiluje a světelné intervaly mezi kontrakcemi se zkracují. Obvykle délka trvání kontrakce je 30-40 sekund, interval světla je 5-10 minut.

Vznik kontrakcí je spojen s peristaltickými vlnami, které vznikají ve střevě a snaží se „prorazit“ místo neprůchodnosti, přičemž se střevo natahuje a dochází k podráždění viscerálních receptorů. Při vyčerpání svalové činnosti střeva se peristaltika zastaví a zároveň skončí kontrakce. Poté svalová část střevní stěny „akumuluje“ energii a peristaltická vlna se opakuje. S nástupem zánětu pobřišnice se peristaltika úplně zastaví a spolu s ní zmizí bolestivé kontrakce. Jsou nahrazeny neustálou bolestí, ale jejich mechanismus je jiný - zánětlivé poškození parietálního pobřišnice s progresí zánětu se také zvyšuje bolest;

Ve své čisté formě dochází k křečovité bolesti s obstrukční obstrukcí. U strangulační obstrukce může být mechanismus bolesti spojen s nedokrvením střevní stěny, útlakem nervových kmenů mezenteria, tyto bolesti budou stálé a velmi silné (až do rozvoje bolestivého šoku), někdy však i proti pozadí neustálé bolesti můžete vidět křeče komponent. Žádné jiné chirurgické onemocnění nezpůsobuje křečovité bolesti břicha a při jejich zjištění by měl lékař myslet především na vznik OKN u pacienta.

Zvracení a fekální zvracení. Důležitý znak je pozorován u 80 % pacientů s akutní insuficiencí Zpočátku jde o reflexní zvracení spojené s vyprazdňováním žaludku. Je to podobné jako zvracení u pacientů s jakoukoli jinou chirurgickou patologií: cholecystitida, apendicitida atd., Ale postupně se povaha zvracení začíná měnit, objevuje se stagnující střevní obsah a zvracení se stává fekaloidní nebo jednodušeji řečeno, výkaly. Vypadá jako chymus tenkého střeva, tzn. tekuté výkaly s vhodnou barvou a vůní. Pokud vidíte takové zvracení (nebo výtok přes hadičku instalovanou v žaludku), pak se nelze mýlit - to je OKN. Fekální zvracení je bohužel projevem velmi pokročilého onemocnění a špatné prognostické příznaky, když se takové zvracení objeví, šance pacienta na přežití rychle mizí. Čím vyšší je úroveň obstrukce ve střevě, tím rychleji dochází k fekálnímu zvracení, proto: čím vyšší úroveň obstrukce, tím horší a nebezpečnější je pro pacienta.

Sucho v ústech, žízeň. Pocit sucha v ústech je charakteristický pro mnoho chirurgických onemocnění, ale při akutní insuficienci je zvláště silný a žízeň je zvláště bolestivá. To je způsobeno závažnými poruchami tekutin a elektrolytů, ke kterým dochází při akutní insuficienci. A vzhled pacienta je vhodný: suchý jazyk a suché „vařené“ rty, na kterých jsou stopy bílého sušeného barya.

Zadržování stolice a plynu, nadýmání - charakteristické příznaky OKN, které se vyskytují u většiny pacientů. Musíme si však uvědomit, že při vysoké neprůchodnosti tenkého střeva může pod jeho úrovní zůstat několik metrů střeva, které obsahuje určité množství potravy a stolice. Přítomnost stolice (i vícenásobná) tedy stále nevylučuje diagnózu OKN.

Při sběru zdravotní historie Je třeba věnovat pozornost především předchozím operacím, tupému poranění břicha, přítomnosti jizev na přední břišní stěně, protože břišní srůsty jsou hlavní příčinou akutního střevního traktu. Druhou častou příčinou akutní rakoviny tlustého střeva je rakovina tlustého střeva, takže je třeba pečlivě shromáždit onkologickou anamnézu pro „menší známky“: nemotivovaný úbytek hmotnosti během 2-3 měsíců o 10-15 kg, periodické nadýmání, změny v charakteru stolice , její tvar (pásová stolice ), příměs krve, hlenu, nekrotické hmoty ve stolici, špatný zdravotní stav.

Kromě toho musíte zjistit, zda pacient v minulosti neměl podobné záchvaty.

Objektivní obrázek. Pokud se s obstrukční obstrukcí klinický obraz vyvíjí postupně, pak se škrcení OKN začíná onemocnění rychle a stav pacientů se rychle stává vážným. Navíc komprese cév a nervů mezenteria může být tak silná, že v prvních minutách po propuknutí volvulu se rozvine šok s poklesem krevního tlaku, nitkovitý puls, bledost kůže atd. Tělesná teplota zůstává normální nebo snížené (do 35 0 C). Pacient si stěžuje na sucho v ústech a pár hodin po propuknutí nemoci mu vyschne jazyk.

Při vyšetření břicha je třeba věnovat pozornost všem možným oblastem kýly a vyloučit jejich uškrcení. Samotné břicho s OKN zpravidla vypadá nafouklé míra nadýmání může být různá a naznačuje OKN nepřímo, protože Nadýmání může mít i jiné důvody. Ale to je při nadýmání má asymetrický charakter, to bude obstrukce ve 100 % případů. Například: pravá polovina břicha je oteklá a levá polovina vypadá stažená (takzvané „šikmé břicho“), což znamená rakovinu tlustého střeva, která rozdělila tlusté střevo na polovinu. Pravá polovina střeva je oteklá a do levé se nic nedostane.

U hubených lidí je někdy možné při vyšetření a palpaci určit Valyin symptom - na tomto střevě lze pozorovat balónovitou, nafouklou střevní kličku, vyčnívající přes přední stěnu břišní; Přítomnost tohoto příznaku 100% potvrzuje skutečnost OKN, ale nevyskytuje se příliš často a hubených lidí je stále méně. Někdy můžete jednoduše vidět nějaké vyboulení přední břišní stěny a střevo lze prohmatat.

Pohmatem břicha lze určit Mandorin symptom- je to jen gumová tuhost břicha. Jinými slovy, břicho s OKN ve stadiu ileu nemá známky napětí, podráždění pobřišnice nebo bolesti, jako je tomu u peritonitidy. Na druhou stranu není měkký jako u zdravého člověka, je nateklý a při pohmatu elastický jako gumový míček. Navzdory stížnostem na silnou bolest zůstává břicho při palpaci nejčastěji nebolestivé nebo mírně bolestivé až do okamžiku rozvoje peritonitidy, i když při obstrukci škrcení lze určit bod bolesti přímo v místě torze střeva.

Někdy je palpací možné nahmatat velký nádor nebo zánětlivý infiltrát v břiše, který způsobil OKN.

Při auskultaci břicha je první věcí, kterou musíte udělat opravit boj vypadá to takto: slyšíte peristaltiku a zároveň se objevuje bolest břicha, zvyšuje se peristaltika a zvyšuje se bolest. Poté, co oba dosáhnou maxima, peristaltika začne slábnout a zároveň zmizí bolest. Pokud se vám podařilo navázat takové spojení, pak jste prakticky prokázali skutečnost OKN. S rozvojem stadia peritonitidy peristaltika mizí a a "smrtelné ticho"Podle obrazného vyjádření G. Mandora: se střevní neprůchodností u pacienta můžete poslouchat buď hluk začátku, nebo ticho konce.

Velmi charakteristickým znakem OKN je Sklyarovův znak nebo šplouchání. Určuje se auskultací se současným poklepem nebo jakoukoli metodou „protřepání břicha“ rukou chirurga. V tomto případě kapalina a plyn nahromaděné ve střevech produkují charakteristický zvuk, připomínající zvuk šplouchání kapaliny v částečně naplněné nádobě. Na tomto příznaku je dobré, že na rozdíl od jiných příznaků je velmi stálý, velmi přesný a vyskytuje se téměř u všech pacientů s OKN. Jedinou výjimkou je „no, velmi“ vysoká obstrukce, téměř u samotného dvanácterníku, tam prostě není co cákat, všechno vychází se zvracením.

Další příznaky:

Kivulův příznak - Jedná se o zvláštní bubínkový zvuk s zvonivým kovovým nádechem, který vzniká při poklepu na břicho přes roztaženou střevní kličku.

Symptom "Obukhovské nemocnice"(podle názvu Obukhovské nemocnice v Petrohradě, synonymum - Hogeneggův symptom, Hochenegg) - prázdná zející ampula rekta při rektálním vyšetření. Je známkou velmi nízké střevní neprůchodnosti, nejčastěji rakoviny dolní třetiny esovitého tlustého střeva.

Znamení Tsege-Manteuffel- stejně jako předchozí příznak ukazuje na velmi nízkou neprůchodnost tlustého střeva - nádor nebo volvulus esovitého tračníku: klystýrem lze zavést pouze omezené množství vody: 0,2 - 0,6 litru, která rychle vyteče bez příměsí stolice a bez uvolňování plynů.

Vyšetření pacienta je zakončeno digitálním rektálním vyšetřením, je možné odhalit „fekální blokádu“, nádor, hlavičku intususcepce, stopy krve nebo fragmenty rozpadajícího se nádoru.

Přístrojová diagnostika OKN

Kloiberovy misky

Hlavní diagnostická metoda je P-logická. Pro nouzové indikace pacient podstoupí průzkum dutiny břišní, bez použití barya. Hlavní podmínkou je, že pacient stojí před obrazovkou přístroje (v tomto případě kapalina a plyn nad touto kapalinou vytvářejí hladkou horizontálu). úrovně, které jsou na obrázku vyznačeny vodorovnými čarami.

Plyn nad hladinou kapaliny má podobu obrácených misek – tzv. "Kloiberovy misky". Je-li mnoho plynu, je střevo viditelné ve formě tmavé smyčky, ale má také dvě úrovně kapaliny, tento tvar se nazývá „oblouk“, „arkáda“ nebo „orgánová roura“. Aby se tedy zjistila skutečnost překážky, je nutné detekovat rovnoměrné hladiny kapaliny s charakteristickou akumulací plynu ve formě misky nebo oblouku.

Někdy v části střeva, která je naplněna plynem, můžete vidět příčné pruhy. Střevo se stává jako černé „ozubené kolo“ - to jsou tzv Kerkring se složí, a fenomén jejich výskytu se nazývá Caseyho znamení. Záhyby se tvoří v důsledku silného otoku záhybů jejuna, ale tyto záhyby se v ileu netvoří

Pokud není dostatek údajů pro diagnostiku OKN a existují pochybnosti o volbě léčebné metody, pouze v tomto případě se používá baryum. Takzvaný " Schwartzův test“, vychází z toho, že u zdravého člověka se baryum dostane do tlustého střeva po 4 hodinách. Pacientovi je podáno k pití 200 ml síranu barnatého a po 4 hodinách se provede P-snímek. Pokud se baryum „zasekne“ v tenkém střevě, pak má pacient akutní střevní trakt a potřebuje chirurgickou léčbu. Zadržování barya v tenkém střevě není vnímáno pouze jako jeho určitá akumulace, ale charakteristický obraz vzniká, když je baryum rozmístěno podél edematózních záhybů střeva ve formě jakési bílé spirály - to je tzv. volal. jarní příznak nebo symptom kostry sledě- jasná indikace k operaci. Ale pokud je po 4 hodinách na P-snímku baryum v tlustém střevě, tak pacient může mít jakoukoli jinou chorobu, ale není tam OKN.

Jiné instrumentální metody pro diagnostiku OKN se dříve nepoužívaly, protože nejsou příliš vypovídající, ale v poslední době o ně roste zájem. Při použití ultrazvuku jsou obvykle vidět pouze oteklé kličky střev a edematózní stěny. Pouze pokud je nádor nebo intususcepce lokalizována přímo na břišní stěně, lze jej detekovat na ultrazvuku. Nepřímými známkami obstrukce bude hromadění tekutiny v břišní dutině. Nejčastěji není na ultrazvuku vidět samotná příčina střevní neprůchodnosti, srůsty, nádory atd., protože jsou pokryty oteklými střevními kličkami. Podobné výsledky lze získat při zobrazování pomocí nukleární magnetické rezonance.

Laboratorní výzkum. Neexistují žádné biochemické příznaky charakteristické pouze pro OKN. Ve stadiu „ileus cry“ se biochemické parametry krve prakticky nemění ve stadiu peritonitidy, objeví se známky charakteristické pro zánět, intoxikaci a hluboké poruchy vody a elektrolytů.

Obecný rozbor krve: ne okamžitě, ale jak OKN postupuje, leukocytóza se začíná zjišťovat v krvi pacienta a také příznaky hemokoncentrace - zvýšení hematokritu, hemoglobinu a specifického počtu červených krvinek. Hlavním důvodem nárůstu těchto ukazatelů je ztráta velkého množství tekutiny z krevního řečiště, což vede k zahušťování krve.

S rozvojem peritonitidy se zvyšuje leukocytóza a objevuje se posun L-vzorce „doleva“ k mladým formám a myelocytům. V biochemických ukazatelích množství K klesá, ale v pozdějších stadiích onemocnění s rozvojem renálního selhání opět stoupá hodnota K a zároveň se zvyšují dusíkaté odpady: močovina, kreatinin, zbytkový dusík.

Postupně, s rozvojem nekrotických procesů, fáze „Ileus cry“ mizí a je nahrazena peritonitidou, objevují se známky těžké intoxikace a selhání více orgánů. Zvyšuje se tělesná teplota, zvyšuje se tachykardie. Místo křečí se objevuje neustálá bolest; břicho se stává napjatým, bolestivým, pozitivními příznaky peritoneálního podráždění. Při auskultaci není slyšet peristaltika, tzv. "smrtelné ticho" V krvi je výrazná leukocytóza a prudký posun L-vzorce doleva. S postupujícím zánětem pobřišnice do terminální fáze otéká břicho, klesá krevní tlak, dochází k poruše vědomí, objevuje se oligurie, anurie a další známky těžkého víceorgánového selhání (viz metodický pokyn k tématu „Pobřišnice“).

Diferenciální diagnostika různých typů obstrukce. Nejčastěji je nutné rozlišovat mezi obstrukční a škrcení obstrukcí, protože taktika pro tyto typy obstrukce může být různá. Úkol není vždy snadno řešitelný.

Nejzávažnější je obstrukce škrcení. Samotný okamžik stlačení mezenteria může nastat s příznaky šoku, poklesem krevního tlaku, vláknitým pulzem a dalšími příznaky. Stav se rychle stává vážným, během několika hodin se objeví střevní nekróza s příznaky peritonitidy, napětím a bolestí v přední břišní stěně a objeví se příznaky podráždění pobřišnice; Rychle progredují známky intoxikace, leukocytóza a posun L-vzorce doleva. Povaha bolesti je konstantní, bolest je velmi silná, takže mohou být někdy zaměněny s perforovaným vředem nebo pankreatickou nekrózou. Ale na pozadí neustálé bolesti je často křečová složka, která umožňuje podezřívat OKN a předepisovat R-studie, kde můžete vidět Kloiberovy poháry, oblouky, retenci barya a symptom „jara“.

Nejčastěji k takové obstrukci dochází v důsledku torze střeva kolem tyčinky (strangulační adhezivní obstrukce), proto mají tito pacienti obvykle v anamnéze předchozí operace a peritonitidu. Vzhledem k tomu, že uškrcení se nejčastěji vyskytuje na úrovni tenkého střeva, můžete vidět Wahlův symptom, asymetrii břicha. Fekaloidní zvracení a dehydratace se objevují brzy.

Klinická obstrukční obstrukce, zejména s poškozením distálních částí tlustého střeva, se vyvíjí pomaleji. Doba, která uplyne od okamžiku úplného zablokování střeva do rozvoje střevní nekrózy s peritonitidou, může být 5–7 dní. Tento typ obstrukce je charakterizován křečovitými bolestmi v čisté formě: období bez bolesti; zvracení nastává pozdě.

Hlavní příčinou obstrukční obstrukce je rakovina tlustého střeva (96 %), přičemž nejčastějším nádorem je levá polovina tlustého střeva, zejména esovité. Výsledkem je, že anamnéza a klinický obraz vykazují známky intoxikace rakovinou (menší známky rakoviny): úbytek hmotnosti 10-15 kg, snížená výkonnost, zvýšená únava, nemotivované zvýšení T, bledost a nažloutlá barva kůže, zvýšená ESR. V břiše je nepohodlí, pravidelně se objevuje nadýmání a bolest. Obvykle se jedná o starší lidi. Pokud se nádor nachází v sigmoidálním tlustém střevě, bude břicho roztaženo rovnoměrně. V konečníku lze digitálním vyšetřením odhalit nádor.

Ostatní příznaky a charakteristické klinické příznaky pro oba typy obstrukce jsou stejné.