Sběr údajů o pasech.

stížnosti:

Detailní lokalizace a charakter:

1. krvácející
2. dysfunkce sousedních orgánů
3. sexuální dysfunkce
4. svědění atd.

Obecná životní historie

— nemoci prodělané v minulosti: akutní a chronické infekční nemoci, extragenitální patologie a gynekologická onemocnění, chirurgické zákroky;

- dědičnost;

— anamnéza alergie a krevní transfuze;

— porodní a epidemiologická anamnéza;

— pracovní a životní podmínky;

- zdraví manžela.

Zvláštní životní historie

Menstruační funkce– v jakém věku začala menstruace, kdy začala, cyklus (po kolika dnech a na kolik dní), charakter (silná, střední, slabá), bolest, datum poslední menstruace

Sexuální funkce- v jakém věku začala sexuální aktivita, jaký druh manželství, bolest při pohlavním styku (dyspareunie), používané antikoncepční metody.

Plodnost— v chronologickém pořadí počet všech těhotenství, jejich průběh, výsledek, komplikace při porodu a poporodní období.

Sekreční funkce– leucorrhoea, charakter, objem, barva, vůně, s čím souvisí, léčba.

Funkce sousedních orgánů– poruchy močení a defekace.

Zdravotní historie

– kdy a jak nemoc začala, dynamika nemoci, léčba, účinek.

Objektivní vyšetření:

— inspekce;

— celkový stav, teplota;

— tělesné rysy, ukazatele růstu tělesné hmotnosti, rysy rozložení podkožního tuku, stav kůže,

stupeň růstu ochlupení podle FERRIMANOVA a GOLLWEYHO stupnice, tvar, stupeň vývoje a stavba mléčných žláz;

K posouzení fyzického vývoje se používají morfogramy, které jsou založeny na antropometrických datech. Parametry výška ve stoje, obvod hrudníku nad a pod mléčnými žlázami, příčná velikost pánve (d. trochanterica) a součet jejích 4 hlavních rozměrů (c. externa, d. spinarum, d. cristarum, d. trochanterica) jsou vyneseny na mřížce morfogramu. U zdravých dívek je morfogram znázorněn přímkou. Pokud se morfogram odchyluje od normálu, lze nepřímo usuzovat na poruchy somatosexuálního vývoje.

Prohlídka a prohmatání prsu se provádí u všech žen (7-10 dnů menstruačního cyklu). Vyšetření se provádí ve stoje, poté se zvednutými pažemi (posouzení zatažení kůže a asymetrie bradavek), poté přesunutí rukou k bokům (pro uvolnění prsních svalů), mačkání stehen rukama (pro stažení velkého prsního svalu). svaly a posoudit spojení tvorby hmoty se svaly).

Hodnotit:

- stupeň tvorby žlázy;

- rozměry;

- asymetrie mléčných žláz nebo viditelných útvarů;

- změna barvy kůže;

— stav bradavek: stažení nebo ulcerace, výtok z bradavek;

- retrakce (pupeční) kůže;

- tuberosita (zrnitost) mléčných žláz;

- příznak „citrónové kůry“;

- rozšířená žilní síť;

- přítomnost papilomů.

Palpace mléčných žláz.

Palpace se provádí povrchově a hluboko ve stoje a vleže na zádech.

- Palpace jednou rukou, palmární plocha prstů, průchod mléčné žlázy mezi prsty a hrudní stěnou.

- Bimanuální palpace - dvěma rukama, jedna podpírá žlázu zespodu, druhá palpuje. Palpace v „leže“: mléčná žláza se „rozšíří“ po povrchu hrudní stěny a intramamární útvary se stanou přístupnými pro palpaci.

— Palpace dvorce a bradavky s určením výtoku: serózní, hnisavý, krvavý.

— Palpace axilárních lymfatických uzlin: jedna ruka fixuje ruku pacienta na straně palpace, druhá proniká do axilární oblasti.

Když je popsán novotvar v mléčné žláze:

- velikost;

— lokalizace (s přihlédnutím ke čtyřem kvadrantům prsu);

- konzistence;

- bolestivost;

— tvar (hladký, nerovnoměrný, jasnost obrysů);

— pohyblivost uzlů;

- spojení s okolními tkáněmi;

- stav kůže nad útvarem.

— objektivní údaje o orgánech a systémech (respirační, kardiovaskulární, zažívací, močové, neuroendokrinní systémy).

Speciální gynekologické vyšetření

Provádí se po vyprázdnění močového měchýře a střev na gynekologickém křesle. Vyšetření gynekologických pacientek zahrnuje:

1) vyšetření zevního genitálu a vestibulu pochvy:

- typ růstu vlasů, stav genitální štěrbiny;

- anatomická stavba klitorisu;

- stav a barva kůže velkých a malých stydkých pysků, vulvy a vestibulu pochvy, stav močové trubice, parauretrálních průchodů, Bartholinových žláz, povaha výtoku; vyšetření anální oblasti (přítomnost fisur, hemoroidů);

2) vyšetření pomocí zrcadel k posouzení stavu poševní sliznice, barvy, tvaru, velikosti děložního čípku a zevního hltanu, přítomnosti patologických procesů vývojových vad;

3) vaginální vyšetření

• Manuální - Jednoruční vaginální vyšetření se provádí ukazováčkem a prostředníčkem jedné ruky, které se zavádějí do pochvy. Nejprve se palec a ukazováček levé ruky roztáhnou velké stydké pysky a poté se do pochvy zavedou prsty pravé ruky (ukazováček a střední). Palec směřuje k symfýze a malíček a prsteníček jsou přitisknuty k dlani.
  Posuďte: stav vchodu, délku pochvy, hloubku poševních kleneb, délku a stav poševní části děložního hrdla, zevní os;
• Bimanuální vyšetření:
  Při bimanuálním vyšetření se dva prsty jedné ruky zasunou do předního poševního fornixu, čímž se čípek zatlačí dozadu, a dlaní druhé ruky lékař prohmatá tělo dělohy přes břišní stěnu.
  Posuďte: stav těla dělohy a přívěsků (poloha, velikost, konzistence, pohyblivost, bolestivost); stav parametria, svalů pánevního dna;

4) rektální vyšetření: stav svalů pánevního dna, dolního rekta, střevní sliznice, přítomnost prostor zabírajících útvarů;

5) rektoabdominální vyšetření: u dívek, dívek, které nejsou sexuálně aktivní, při přítomnosti nádorovitých útvarů v pánevní dutině a dutině břišní. U postmenopauzálních žen je povinné rekto-vaginální vyšetření.

Odeslat svou dobrou práci do znalostní báze je jednoduché. Použijte níže uvedený formulář

Studenti, postgraduální studenti, mladí vědci, kteří využívají znalostní základnu ve svém studiu a práci, vám budou velmi vděční.

Zveřejněno na http://www.allbest.ru/

MINISTERSTVOZDRAVÍIRKUTSKOBLASTI

KRAJSKÝ STÁTNÍ VZDĚLÁVACÍ ROZPOČTOVÝ ÚSTAV STŘEDNÍHO ODBORNÉHO VZDĚLÁVÁNÍ STÁTLÉKAŘSKÝVYSOKÁ ŠKOLABRATSKÁ

ABSTRAKTNÍ

Specializace "Ošetřovatelství"

natéma"MetodyvýzkumPROTIgynekologie"

Dokončeno:

žák skupiny SD 11B

F.R. Yarenko

Kontrolovány:

Učitel

V.T. Vdovičenko

Bratsk, 2014

Gynekologie- výuka, věda o ženách (z řeckého gyne - žena, logos - výuka), která studuje anatomické a fyziologické charakteristiky ženského reprodukčního systému a jeho onemocnění, diagnostické metody, léčba a prevence.

Vyšetření gynekologických pacientek se skládá z průzkumu a objektivního vyšetření. Diagnostika a léčba gynekologických onemocnění se neobejde bez důkladného sběru a posouzení anamnestických údajů, které se dělí na všeobecné a speciální gynekologické. Součástí objektivního vyšetření jsou také obecné a speciální gynekologické vyšetřovací metody.

Sběr anamnézy začíná objasněním údajů z pasu (zvláštní pozornost je věnována věku pacienta), stížnostmi pacienta a identifikací možnosti dědičných onemocnění u blízkých příbuzných. Věk pacientky je důležitý vzhledem k tomu, že pro určitý věk jsou charakteristická různá gynekologická onemocnění.

V současné době je akceptována následující věková periodizace:

1. Novorozenecké období (1-10 dní).

2. Období dětství (do 8 let)

3. Puberta (8-18 let), která se dělí na etapy:

· prepubertální (7-9 let)

Puberta (10-18 let)

4. Reprodukční období (18-45 let)

5. Perimenopauzální (menopauzální) období (45-55 let)

Premenopauza (od 45 let do poslední menstruace)

Menopauza (1 rok po poslední menstruaci)

6. Postmenopauza (po menopauze až do konce života)

Racionální systémsbírkazdravotní historie prezentované takto:

1. Údaje z pasu (celé jméno, pohlaví, věk, bydliště, místo výkonu práce, pozice).

2. Životní podmínky.

3. Související stížnosti.

4. Nemoci v minulosti: dětské nemoci, somatické, infekční (včetně Botkinovy ​​nemoci) operace, úrazy, dědičnost, alergická anamnéza, krevní transfuze, manželovy nemoci.

5. Životní styl, výživa, špatné návyky, pracovní a životní podmínky.

6. Speciální porodnická a gynekologická anamnéza:

1) povaha menstruačních, sexuálních, reprodukčních, sekrečních funkcí;

2) předchozí gynekologická onemocnění a operace genitálií;

3) předchozí urogenitální a pohlavní choroby,

7. Historie současného onemocnění.

Gynekologickéstudie- soubor metod pro studium ženského reprodukčního systému, který se dělí na základní, které jsou povinné pro vyšetření všech pacientů, a doplňkové, tzn. podle indikací a v závislosti na předpokládané diagnóze.

Základnímetody

1. Inspekcevenkovnísexuálníorgány Provádí se po vyprázdnění močového měchýře a nejlépe i střev, pacientka leží na gynekologickém křesle na zádech s nohama pokrčenými v kolenou a kyčelních kloubech. Studie se provádí pomocí jednorázových gumových rukavic. Pozornost je věnována povaze a stupni růstu vlasů, velikosti malých a velkých stydkých pysků, přítomnosti patologických procesů - vředy, otoky, hypertrofie, píštěle, jizvy, křečové žíly atd. Roztažením stydkých pysků palcem a ukazováčkem levé ruky se vyšetřuje předsíň pochvy, zevní otvor močové trubice, parauretrální průchody, panenská blána a vylučovací cesty velkých vestibulárních žláz a výtok. Vyšetří se klitoris, určí se jeho tvar a velikost.

2. InspekceSs pomocízrcadla předchází vyšetření pochvy a je doprovázeno odběrem stěrů na bakterioskopické a cytologické vyšetření. Vaginální zrcadlo může být válcovité, složené nebo ve tvaru lžičky. Po obnažení děložního čípku zkoumají jeho tvar, přítomnost jizev, vředů, polypů, píštělí, stav poševních stěn atd.

3. Vnitřní studie- dělí se na vaginální (jednoruční), bimanuální (vaginálně-břišní nebo obouruční), rektální a rektovaginální. Vaginální vyšetření se provádí druhým a třetím prstem pravé ruky. Nejprve je třeba levou rukou roztáhnout velké a malé stydké pysky, poté táhnout zadní komisuru pochvy směrem dolů pomocí třetího prstu pravé ruky a poté opatrně zasunout druhý prst. V tomto případě je palec nasměrován na symfýzu (aniž by se dotkl klitorisu), prsteníček a malíček jsou přitisknuty k dlani a zadní strana jejich hlavních článků spočívá na hrázi. Hodnotí se stav pochvy, objem, skládání, roztažnost, přítomnost patologických procesů, vaginální klenby, oblast velkých vestibulárních žláz, uretra a část děložního čípku.

Při vaginálně-abdominálním nebo bimanuálním (dvouručním) vyšetření se zjišťuje stav dělohy, přívěsků, vazů, pánevního pobřišnice a tkáně, jakož i sousedních orgánů. Při palpaci dělohy se zjišťuje její poloha, velikost, tvar, konzistence a pohyblivost. Chcete-li zkontrolovat úpony, přesuňte prsty vnitřní ruky do levého laterálního fornixu a současně přesuňte vnější ruku do levé inguinálně-vzdušné oblasti a stejným způsobem se vyšetřují pravé úpony. Normálně nejsou trubice a vaječníky obvykle hmatatelné.

Rektální a rektovaginální vyšetření se používá u dívek, žen s vaginální stenózou nebo atrézií nebo k získání dalších informací. Tato studie pomáhá palpovat zadní povrch dělohy, nádory a infiltráty v retrouterinním prostoru.

NA dalšímetodyvýzkum vztahovat se:

Bakterioskopickéstudie umožňuje vytvořit typ mikrobiálního faktoru ve vagíně, cervikálním kanálu a močové trubici. Patologická sekrece – leucorrhoea může být projevem onemocnění v různých částech pohlavních orgánů. Existují tubární leukorrhoe, děložní nebo korporální (endometritida, počáteční stadium karcinomu endometria), cervikální (endocervicitida, eroze, polypy atd.).

Cytologickéstudie je jednou z nejdůležitějších diagnostických metod (onkocytologie), umožňující identifikovat patologické změny v buňkách. Materiál se získává z povrchu děložního čípku, cervikálního kanálu, z dutiny děložní, pleurální a břišní dutiny pomocí špachtle, cervikálního cytobrushu, aspirací obsahu dutiny děložní nebo nádoru, dutiny břišní a také metodou otisků prstů.

Instrumentálnímetodyvýzkum

Sondováníděloha provádí se za účelem zjištění průchodnosti cervikálního kanálu, délky dělohy, deformace dutiny děložní a vývojových anomálií, přítomnosti nádoru. Používá se před kyretáží dutiny děložní nebo amputací děložního čípku.

Samostatnýdiagnostickýškrábání sliznice těla děložního a cervikálního kanálu je široce používána v případech podezření na maligní nádor, polypózu endometria, děložní krvácení neznámé etiologie.

Metodika: za aseptických podmínek se do pochvy zavede lžičkovité zrcátko a na přední ret děložního hrdla se přiloží kulové kleště. Nejprve se bez expanze malou kyretou seškrábne sliznice cervikálního kanálu a seškrab se vloží do 10% roztoku formaldehydu. Poté se sonduje děložní dutina, zjišťuje se délka dělohy a její poloha. Pomocí Hegarových dilatátorů se rozšíří cervikální kanál a kyretou se seškrábne děložní sliznice od fundu až po cervikální kanál, opatrně se seškrábnou děložní úhly také do 10% roztoku formaldehydu a oba seškraby jsou odeslány do laboratoře k histologickému vyšetření.

Biopsie používá se při patologických procesech děložního čípku, pochvy nebo zevního genitálu. Provádí se po kolposkopickém vyšetření děložního čípku.

Metodika: za aseptických podmínek se obnaží děložní čípek, na obě strany odstraňované oblasti se přiloží kleště a mezi nimi se skalpelem vyřízne patologická oblast. Biopsii lze odebrat konchotomem nebo diatermoexcizí nebo pomocí CO 2 laseru nebo radionože. Výsledný materiál v 10% roztoku formaldehydu je odeslán k histologickému vyšetření.

Endoskopickémetody

Kolposkopie- vyšetření děložního čípku a poševních stěn se zvětšením 10-30x a více. To umožňuje identifikovat časné formy prekanceróz a vybrat oblast nejvhodnější pro biopsii. Pokud máte fotopřílohu, je možné zjištěné změny doložit. Vyčnívá jednoduchýkolposkopie, těch. vyšetření děložního hrdla se stanovením reliéfu sliznice, hranice dlaždicového epitelu pokrývajícího děložní hrdlo a cylindrického epitelu cervikálního kanálu.

Rozšířenékolposkopie, kdy se vyšetření provádí po ošetření děložního čípku 3% roztokem kyseliny octové, což způsobuje krátkodobé otoky epitelu, otoky buněk trnové vrstvy a snížení prokrvení. Působení kyseliny octové trvá 4 minuty. Po vyšetření děložního čípku kolposkopem se provádí Schillerův test - děložní čípek je lubrikován 3% Lugolovým roztokem. Jód obsažený v roztoku barví glykogen v buňkách zdravého, nezměněného dlaždicového epitelu děložního čípku do tmavě hnědé barvy, zatímco patologicky změněné buňky jsou chudé na glykogen a nebarví se.

Kolpomikroskopie- intravitální histologické vyšetření poševní části děložního čípku. Před vyšetřením se děložní čípek obarví 0,1% roztokem hematoxylinu a trubice kontrastního fluorescenčního kolposkopu se přivede přímo k děložnímu čípku. V nezměněném krčku mají buňky dlaždicového epitelu polygonální tvar, jasné hranice, buněčná jádra jsou zbarvena fialově, cytoplazma je modrá, subepiteliální cévy jsou jednotné, rovné, jejich lůžko není rozšířeno.

Hysteroskopie- vyšetření stěn dutiny děložní pomocí optických systémů. V současné době je zlatým standardem v diagnostice endometriálních stavů hysteroskopie v kombinaci s histologickým vyšetřením.

Druhyprovokace

1. Chemická provokace - promazání močové trubice do hloubky 1-2 cm 1-2% roztokem dusičnanu stříbrného, ​​dolní konečník do hloubky 4 cm 1% Lugolovým roztokem v glycerinu.

2. Drogová provokace - intramuskulární podání gonovakcíny obsahující 500 milionů mikrobiálních tělísek (mt), nebo gonovakcíny současně s pyrogenalem (200 µg).

3. Tepelná provokace - diatermie se provádí denně po dobu 3 dnů po sobě 30,40,50 minut. Nebo iduktotermie na 3 dny na 15-20 minut.

4. Biologické metody provokace – patří sem fyziologický menstruační cyklus u žen. Analýza je naplánována na 4-5 dní cyklu.

Metodologiebrátnamazat

gynekologická biopsie kolposkopie dělohy

Při odběru materiálu by sestra měla pamatovat na nutnost dodržovat pravidla asepse a antisepse. K odběru stěrů se používají pouze sterilní nástroje (tentýž nástroj nelze použít k odběru stěrů z různých míst). Stěry se provádějí před gynekologickým vyšetřením pacientky a také před vaginálními lékařskými zákroky.

Stěr se odebírá ženě vleže na gynekologickém křesle. Nejprve se odeberou výtěry z močové trubice, jemně se masíruje prst zavedený do pochvy. První část výtoku z močové trubice by měla být odstraněna vatou a poté vložena do močové trubice (do hloubky ne větší než 1,5-2 cm) špičkou pinzety nebo speciální lžičkou (Volkmann). Materiál z močové trubice se získá lehkým seškrábnutím a nanese se ve formě kruhu na dvě sklíčka se značkou U.

Publikováno na Allbest.ru

...

Podobné dokumenty

Vyšetření dívek s různými gynekologickými onemocněními. Algoritmy pro všeobecné a speciální vyšetření dívek. Vyšetření zevního genitálu. Bakterioskopické a bakteriologické vyšetření. Metody instrumentálního výzkumu.

prezentace, přidáno 31.03.2016


Stížnosti a anamnéza endometrioidní ovariální cysty. Studie pacientova dýchacího systému, trávicího systému, močového systému a endokrinního systému. Vyšetření zevního genitálu, bimanuální vyšetření dělohy, diagnostika, způsob léčby.

anamnéza, přidáno 06.07.2011


Koncepce metod instrumentálního výzkumu. Jejich rozdělení na radiologické, endoskopické, radioizotopové, ultrazvukové a funkční. Příprava pacienta na vyšetření; indikace; zařízení; sled akcí, technika provedení.

prezentace, přidáno 6.3.2012


Podstata a klasifikace instrumentálních metod výzkumu: rentgenové, endoskopické, radioizotopové, ultrazvukové a funkční. Vlastnosti, podmínky a možnosti jejich využití v gastroenterologii a analýza získaných výsledků.

prezentace, přidáno 05.03.2015


Frakční intubace žaludku. Intraventrikulární pH-metrie. Bakteriologické, histologické, molekulární metody pro studium žaludku. Duodenální intubace, elektrogastrografie, ultrazvukové vyšetření trávicího traktu.

prezentace, přidáno 15.10.2017


Charakteristika etap výzkumu dýchacích orgánů: anamnéza, vyšetření, palpace, perkuse, auskultace, laboratorní a instrumentální metody výzkumu. Diagnostické metody respiračních onemocnění. Příklad závěru.

prezentace, přidáno 18.02.2015


Rentgenové, endoskopické, radioizotopové, ultrazvukové a funkční metody výzkumu. Použití různých kontrastních látek pro různé lidské orgány. Sled akcí pro různé metody výzkumu pacientů.

prezentace, přidáno 11.7.2013


Příčiny, průběh, diagnostika a léčba nemocí trávicího ústrojí. Lokalizace bolesti u onemocnění jater a žlučových cest. Pomoc při žlučových kolikách, zvracení. Výplach žaludku, duodenální intubace. Endoskopické metody výzkumu.

abstrakt, přidáno 23.12.2013


Anamnéza života a funkcí těhotné ženy, průběh těhotenství. Porodnické vyšetření: zevní vyšetření a vyšetření zevního genitálu. Laboratorní vyšetření a ultrazvuk. Plán vedení porodu, jeho klinický průběh. Deník z poporodního období.

anamnéza, přidáno 25.7.2010


Teoretické základy studia gynekologických stěrů. Role hromadných gynekologických vyšetření k odhalení dysplazie a časného karcinomu děložního čípku. Charakteristika nespecifických a specifických ložiskových procesů pochvy, děložního hrdla a dutiny děložní.

Komunikace s pacienty je nedílnou součástí práce lékaře. Schopnost vést dialog, pozorně naslouchat a pravdivě odpovídat na otázky pomáhá lékaři pochopit pacientku, pochopit příčiny jejího onemocnění a zvolit optimální léčebnou metodu.

Pro získání dostatečně přesných a úplných informací musí lékař vzbudit v pacientovi důvěru a získat si pacienta svým pozorným a vážným přístupem. Reakce pacienta závisí nejen na tom, co lékař řekl, ale také na tom, jak to řekl, jak se na to díval a jakými gesty svou řeč doprovázel.

Myšlenka spolupráce mezi pacientem a lékařem získává stále větší uznání. Pacient se může podílet na rozhodování o svém zdraví. K různým manipulacím a operacím je třeba získat od pacienta písemný souhlas.

Vyšetření gynekologických pacientek by mělo být považováno za dynamický proces, který začíná vstupním průzkumem a vyšetřením, pokračuje nezbytnými dalšími výzkumnými metodami jak k objasnění diagnózy, tak k posouzení průběhu onemocnění v čase a končí zotavením.

17

Anamnéza

Schéma sbírky historie

1. Stížnosti: hlavní, související.

2. Historie současného onemocnění.

3. Životní historie.

4. Speciální anamnéza: menstruační funkce; sexuální funkce; reprodukční funkce; sekreční funkce.

5. Gynekologická onemocnění, genitální operace.

6. Vlastnosti antikoncepce.

7. Prodělané nemoci, operace, krevní transfuze, alergické reakce na léky, úrazy.

8. Životní styl, výživa, špatné návyky, pracovní a odpočinkové podmínky.

Objektivní vyšetření

Při vyšetření určí typ postavy:

Hyperstenický typ se vyznačuje krátkou (průměrnou) výškou, délka nohou v porovnání s délkou těla je nevýznamná. Kyfóza zad je mírně výrazná, bederní lordóza je vysoká a pletenec ramenní je poměrně úzký. Podkožní tuková vrstva je dobře vyvinutá. Specifické funkce ženského těla se ve většině případů nemění.

U infantilního typu se může vyskytnout jak obecný (univerzální) infantilismus, tak sexuální (genitální) infantilismus bez obecných známek zaostalosti. Kojenecký typ se vyznačuje malým vzrůstem, nedostatečnou vyvinutostí mléčných žláz a rovnoměrně zúženou pánví. Menarché se často objevuje později než obvykle a menstruace se vyznačuje nepravidelností a bolestí.

Astenický typ je charakterizován anatomickou a funkční slabostí celého svalu a pojivové tkáně

18 Praktická gynekologie

systémy U žen astenického typu dochází k relaxaci svalového a pojivového aparátu pánevního dna a hráze, často ke zvýšené, prodloužené a bolestivé menstruaci.

Pro intersexuální typ je charakteristická nedostatečná diferenciace pohlaví, zejména sekundárních pohlavních znaků. Tento typ ženy má fyzické a psychické vlastnosti charakteristické pro mužské tělo. U žen intersexuálního typu je vlasová linie vysoce vyvinutá, často v mužském vzoru, rysy obličeje připomínají rysy muže a genitálie jsou často hypoplastické.

Mezi těmito základními typy konstituce existují různé přechodné možnosti, které se vyznačují kombinacemi jednotlivých vlastností charakteristických pro různé tělesné typy.

Věnujte pozornost nadměrnému růstu vlasů, barvě a stavu pokožky (zvýšená mastnota a poréznost, akné, folikuly) a přítomnosti strií.

Stav mléčných žláz:

Ma 0 - mléčná žláza není zvětšená, bradavka je malá, bez pigmentu;

Ma 1 - otok isola, zvýšení jejího průměru, pigmentace bradavky není vyjádřena;

Ma 2 - mléčná žláza je kuželovitého tvaru, isola je pigmentovaná, bradavka je vystouplá;

Ma 3 - zralá prsa kulatého tvaru.

Mléčná žláza (MG) je součástí reprodukčního systému, hormonálně závislým orgánem, cílem působení pohlavních hormonů, prolaktinu a nepřímo hormonů dalších žláz s vnitřní sekrecí (štítná žláza a nadledvinky).

Vyšetření prsu se provádí ve stoji a vleže, následuje palpace zevního a vnitřního kvadrantu žlázy. Při vyšetření je věnována pozornost změnám objemu a tvaru prsu, dále změnám barvy kůže, bradavky a isola, přítomnosti či nepřítomnosti výtoku z bradavek, jejich barvě, konzistenci, charakteru. Hnědý výtok z bradavek nebo krev naznačuje možný maligní proces nebo papilární léze.

Kapitola 1. Metody vyšetření gynekologických pacientek 19

tání v kanálcích prsu; tekutý průhledný nebo nazelenalý výtok je charakteristický pro cystické změny v žláze. Přítomnost mléka nebo kolostra umožňuje stanovit diagnózu galaktorey.

Palpace prsu umožňuje stanovit diagnózu fibrocystické mastopatie nebo určit její formu: žlázovou, cystickou, smíšenou. U mastopatie se provádí ultrazvuk prsou a mamografie. Pacienti s touto formou mastopatie jsou odkázáni na onkologa, aby provedl speciální výzkumné metody (punkční a aspirační biopsie cystické formace atd.).

Posouzení tělesné hmotnosti, výšky, tělesné proporcionality.

Index tělesné hmotnosti (BMI)- poměr tělesné hmotnosti ke druhé mocnině délky těla.

Normální BMI = 20-26

BMI 26-30 - nízká pravděpodobnost metabolických poruch;

BMI 30-40 - průměrný stupeň pravděpodobnosti jejich rozvoje (obezita III. stupně);

BMI 40 - vysoký stupeň pravděpodobnosti rozvoje metabolických poruch, odpovídá čl. IV. obezita.

V případě nadměrné tělesné hmotnosti zjišťují, kdy obezita začala: od dětství, v pubertě, po začátku sexuální aktivity, po potratu nebo porodu.

Vyšetření břicha provádí s pacientkou vleže na zádech. Věnujte pozornost jeho konfiguraci, otoku, symetrii, účasti na aktu dýchání a přítomnosti volné tekutiny v břišní dutině.

Palpací se zjišťuje velikost jednotlivých orgánů, vylučuje se ascites, flatulence a prostor zabírající útvary. Zjišťuje se velikost jater. Poté se prohmatají zbývající břišní orgány.

Vyšetření břicha poskytuje cenné informace. Například, pokud má pacientka s nádorem pánve hromadnou tvorbu v epigastrické nebo pupeční oblasti, je třeba vyloučit rakovinu vaječníků s metastázami do většího omenta.

20 Praktická gynekologie

Gynekologické vyšetření provádí na gynekologickém křesle.

Vyšetření zevního genitálu

Vyšetřují stydké pysky, velké a malé stydké pysky, perineum a řitní otvor. Zaznamenává se stav kůže, povaha růstu vlasů a přítomnost útvarů zabírajících prostor. Všechny podezřelé oblasti jsou prohmatány.

Ukazováčkem a prostředníkem ruky v rukavici roztáhněte velké stydké pysky a prohlédněte anatomické struktury v pořadí: stydké pysky, klitoris, zevní otvor močové trubice, vstup do pochvy, hymen, hráze, řitní otvor.

Při podezření na onemocnění malých žlázek vestibulu se tyto prohmatávají tlakem na spodní část močové trubice přes přední stěnu pochvy. Pokud dojde k výtoku, je indikována stěrová mikroskopie a kultivace. Velké žlázy vestibulu jsou palpovány. K tomu je palec umístěn na vnější straně velkých stydkých pysků blíže k zadní komisure a ukazováček je vložen do pochvy. Při palpaci malých stydkých pysků lze detekovat epidermální cysty.

Malé stydké pysky jsou roztaženy ukazováčkem a prostředníčkem, poté je pacient požádán, aby zatlačil. Při přítomnosti cystokély se na vstupu objeví přední stěna pochvy, při rektokéle zadní stěna, při poševním prolapsu obě stěny. Stav pánevního dna se hodnotí při bimanuálním vyšetření.

Vyšetření pochvy a děložního čípku ve spekulách

Při vyšetření pochvy si všímejte přítomnosti krve, charakteru výtoku, anatomických změn (vrozených a získaných); stav sliznice; věnujte pozornost přítomnosti zánětu, formacím zabírajícím prostor, vaskulární patologii, traumatu a endometrióze. Při vyšetření děložního čípku dbejte na stejné změny jako při vyšetření pochvy. Ale zároveň je třeba mít na paměti následující: pokud je mimo menstruaci krvavý výtok z vnějšího děložního hltanu, je vyloučen zhoubný nádor děložního čípku nebo těla dělohy; s cervicitidou, mukopurulentním výtokem z hl

Kapitola 1. Metody vyšetření gynekologických pacientek 21

zevní os dělohy, hyperémie a někdy eroze děložního čípku; Rakovinu děložního hrdla nelze vždy odlišit od cervicitidy nebo dysplazie, proto je při sebemenším podezření na maligní nádor indikována biopsie.

Vaginální (jednoruční) vyšetření provádí po sejmutí zrcátek.

Stěny pochvy a její klenby jsou palpovány. Při palpaci děložního čípku se posuzuje jeho poloha, tvar, konzistence, bolestivost a pohyblivost. Je zaznamenána přítomnost útvarů zabírajících prostor a anatomické změny.

Bimanuální (obouruční vyšetření vaginálně-břišní stěny). Při palpaci dělohy se zjišťuje její poloha, velikost, tvar, symetrie, konzistence, přítomnost útvarů zabírajících prostor, bolestivost a pohyblivost. Pokud jsou detekovány formace zabírající prostor, je určen jejich počet, tvar, umístění, konzistence a bolestivost. Dále se prohmatají děložní přívěsky. Normálně nejsou vejcovody hmatatelné. Ne vždy je možné nahmatat nezměněné vaječníky. Pokud je stanovena objemová formace děložních přívěsků, hodnotí se její poloha vzhledem k tělu a děložnímu hrdlu, stěnám pánve, velikost, pohyblivost a bolest.

Kapitola 1. METODY VYŠETŘENÍ GYNEKOLOGICKÝCH PACIENTEK

Kapitola 1. METODY VYŠETŘENÍ GYNEKOLOGICKÝCH PACIENTEK

1.1. Anamnéza a vyšetření

Na odběr anamnézy U gynekologických pacientek věnujte pozornost:

Stáří;

stížnosti;

Rodinná historie;

Životní styl, výživa, špatné návyky, pracovní a životní podmínky;

Prodělané nemoci;

Menstruační a reprodukční funkce, povaha antikoncepce;

Gynekologická onemocnění a genitální operace;

Historie současné nemoci.

Komunikace s pacienty je nedílnou součástí práce lékaře. Jeho schopnost vést dialog, pozorně naslouchat a pravdivě odpovídat na otázky pomáhá pacientce porozumět, porozumět příčinám jejího onemocnění a zvolit optimální léčebnou metodu. Pacientka by měla mít pocit, že lékař je připraven ji vyslechnout a vše, co řekne, utajit, jak vyžaduje Hippokratova přísaha.

Dříve lékař vždy působil jako mentor, který dával pacientovi pokyny k jednání. Nyní pacienti dávají přednost rovnoprávnějším vztahům, očekávají rady, nikoli příkazy a vyžadují respekt k jejich, byť neprofesionálním názorům. Pacient se musí aktivně podílet na výběru léčebné metody a také si být vědom možných následků a komplikací té či oné metody. K provádění různých manipulací a operací potřebuje lékař od pacienta získat písemný souhlas.

Při sběru anamnézy je třeba věnovat zvláštní pozornost stížnosti pacientů. Hlavními obtížemi u gynekologických pacientek jsou bolest, leukorea, krvácení z genitálního traktu, neplodnost a potrat. Nejprve zjišťují dobu první menstruace (menarche), zda menstruace začala okamžitě nebo po nějaké době, jaká je její délka a množství krevních ztrát, rytmus výskytu menstruace. Poté objasňují, zda se menstruace změnila po nástupu sexuální aktivity (koitarché), porodu, potratu, jak probíhá menstruace při současné nemoci, kdy byla poslední menstruace a jaké jsou její znaky.

Všechny četné poruchy menstruační funkce lze rozdělit na amenoreu a hypomenstruační syndrom, menoragii, metroragii a algodysmenoreu.

Amenorea - absence menstruace; pozorované před pubertou, během těhotenství a kojení. Tyto typy amenorey jsou fyziologickým jevem. Patologická amenorea nastává po ustavení menstruačního cyklu v souvislosti s celkovými a gynekologickými onemocněními různého původu.

Hypomenstruační syndrom se projevuje poklesem (hypomenorea), zkrácením (oligomenorea) a zpomalením (opsomenorrhea) menstruace. Typicky se tento syndrom vyskytuje u stejných onemocnění jako patologická amenorea.

Menoragie - krvácení spojené s menstruačním cyklem. Menoragie probíhá cyklicky a projevuje se zvýšenou ztrátou krve při menstruaci (hypermenorea), delším trváním menstruačního krvácení (polymenorea) a poruchami jeho rytmu (proyomenorea). Poměrně často se tyto poruchy kombinují. Výskyt menoragie může záviset jak na snížení kontraktility dělohy v důsledku rozvoje zánětlivých procesů (endo- a myometritida), nádorů (děložní myomy), tak na dysfunkci vaječníků spojené s nesprávným zráním folikulů, žlutého tělíska nebo nedostatkem ovulace. .

Metrorrhagie - acyklické děložní krvácení, nesouvisející s menstruačním cyklem a vyskytující se obvykle s různými poruchami funkce vaječníků v důsledku narušení ovulačních procesů (dysfunkční děložní krvácení), se submukózními děložními myomy, rakovinou těla a děložního čípku, hormonálně aktivními nádory vaječníků a některými dalšími nemocí.

Menometroragie - krvácení ve formě silné menstruace, pokračující během intermenstruačního období.

Algodismenorea - bolestivou menstruaci. Bolest obvykle doprovází začátek menstruačního krvácení a je méně častá po celou dobu menstruace. Bolestivá menstruace je důsledkem nedostatečného vývoje pohlavních orgánů (infantilismus), nesprávného postavení dělohy, přítomnosti endometriózy, zánětlivých onemocnění vnitřních pohlavních orgánů atd.

Patologický výtok z genitálií se nazývá bělejší. Leucorrhoea může být jak příznakem gynekologických onemocnění, tak projevem patologických procesů nesouvisejících s reprodukčním systémem. Leucorrhoea může být skrovná, střední, hojná. Mohou být mléčné, nažloutlé, zelené, žlutozelené, šedé, „špinavé“ (s příměsí krve). Konzistence leucorrhoea může být hustá, viskózní, krémová, pěnová a sýrová. Je důležité věnovat pozornost vůni výtoku: může chybět, může být výrazný, ostrý a nepříjemný. Pacient je dotázán, zda se množství výtoku v určitých obdobích menstruačního cyklu (zejména v souvislosti s menstruací) zvyšuje, zda výtok souvisí s pohlavním stykem nebo změnou partnera, neobjevuje se

nebo kontaktní krvácení po pohlavním styku, stejně jako pod vlivem provokujících faktorů (po stolici, zvedání závaží).

Školní známka reprodukční (dětská) funkce pacientka umožňuje získat údaje o její gynekologické pohodě či zdravotním stavu.

Je důležité zjistit:

V jakém roce sexuální aktivity a v jakém věku došlo k prvnímu těhotenství?

Kolik těhotenství bylo celkem a jak probíhala, zda se vyskytly nějaké hydatidiformní moly, mimoděložní těhotenství a další komplikace;

Kolik porodů bylo a kdy, vyskytly se nějaké komplikace během porodu a v poporodním období, pokud nějaké byly, jaké, zda byla poskytnuta chirurgická pomoc;

Kolik bylo potratů (umělých v nemocnici, ze zdravotních důvodů, mimonemocničních, spontánních) a kdy, došlo ke komplikacím při potratu nebo v období po potratu, jaká léčba byla provedena;

Kdy bylo poslední těhotenství a jak byla pacientka léčena?

Během kontroly se zjišťují následující charakteristiky.

Typ postavy: žena, muž (vysoký, dlouhý trup, široká ramena, úzká pánev), eunuchoidní (vysoký, úzká ramena, úzká pánev, dlouhé nohy, krátký trup).

Fenotypové znaky: retrognatie, klenuté patro, široký plochý nosní hřbet, nízko nasazené uši, nízký vzrůst, krátký krk s kožními záhyby, soudkovitý hrudník atd.

Růst vlasů a stav pokožky.

Stav mléčných žláz. Posouzení prsou je povinnou součástí práce porodníka-gynekologa. Prsní žlázy se vyšetřují ve dvou polohách: 1. - žena stojí, ruce visí podél těla; 2. - zvedne ruce a položí je na hlavu. Při vyšetření se hodnotí: velikost mléčných žláz, jejich obrysy, symetrie, stav kůže (barva, přítomnost otoků, ulcerací), stav bradavky a dvorce (velikost, umístění, tvar, výtok z bradavky nebo ulcerace). Výtok z bradavky může být vodnatý, serózní, hemoragický, hnisavý, mléčný. Hemoragický výtok je charakteristický pro intraduktální papilom, purulentní - pro mastitidu, mléčný - pro hyperprolaktinémii různého původu. Pokud dojde k výtoku, je nutné provést otisk stěru na podložní sklíčko.

Rentgenová mamografie je nejběžnější a vysoce informativní metoda vyšetření mléčných žláz. V 1. fázi menstruačního cyklu je vhodné provést kontrolní mamografii. aplikace

Metoda je kontraindikována pro ženy do 35 let, stejně jako během těhotenství a kojení.

Pro diferenciální diagnostiku řady onemocnění mléčných žláz se využívá i umělý kontrast – duktografie. Tato metoda se používá k diagnostice intraduktálních změn. Indikací pro duktografii je přítomnost krvavého výtoku z bradavky.

Pro studium mladých žen je nejvíce informativní ultrazvukové vyšetření (US). Slibným doplňkem je dopplerovský ultrazvuk. Ultrazvuk v kombinaci s barevným dopplerovským mapováním (CDC) umožňuje identifikovat cévy nádoru. V současnosti se k diagnostice onemocnění prsu využívá také počítačová tomografie (CT) a magnetická rezonance (MRI).

Stanovení délky a hmotnosti těla nutné pro výpočet indexu tělesné hmotnosti (BMI).

BMI = tělesná hmotnost (kg) / tělesná délka (m2).

Normální BMI ženy v reprodukčním věku je 20-26 kg/m2. Index vyšší než 40 kg/m2 (odpovídající IV. stadiu obezity) ukazuje na vysokou pravděpodobnost metabolických poruch.

Pokud máte nadváhu, musíte zjistit, kdy obezita začala: od dětství, v pubertě, po začátku sexuální aktivity, po potratu nebo porodu.

Vyšetření břicha může poskytnout velmi cenné informace. Provádí se v poloze pacienta na zádech. Při vyšetření břicha věnujte pozornost jeho velikosti, konfiguraci, otoku, symetrii a účasti na aktu dýchání. V případě potřeby se obvod břicha změří centimetrovou páskou.

Palpace břišní stěna má velký praktický význam, zejména pro identifikaci patologických novotvarů. Napětí přední břišní stěny je důležitým příznakem peritoneálního podráždění; pozorováno u akutního zánětu děložních přívěsků, pánevní a difuzní peritonitidy.

Poklep doplňuje palpaci a pomáhá určit hranice jednotlivých orgánů, kontury nádorů a přítomnost volné tekutiny v dutině břišní.

Vyšetření poslechem břicho má velkou diagnostickou hodnotu po transekci (diagnostika střevní parézy).

Gynekologické vyšetření provádí na gynekologickém křesle. Nohy pacienta leží na podpěrách, hýždě na okraji židle. V této poloze můžete vyšetřit vulvu a snadno zavést do pochvy zrcátko.

Za normální (typické) postavení pohlavních orgánů se považuje jejich poloha u zdravé, sexuálně zralé, netěhotné a nekojící ženy, která je ve vzpřímené poloze, s vyprázdněným močovým měchýřem a konečníkem. Normálně je fundus dělohy otočený nahoru a nevyčnívá nad rovinu vstupu do pánve, oblast vnějšího děložního hltanu se nachází na úrovni páteřní roviny, vaginální části děložního čípku

Děloha je umístěna směrem dolů a zezadu. Tělo a děložní čípek svírají tupý úhel, dopředu otevřený (poloha anteverzio A anteflexio). Dno močového měchýře přiléhá v oblasti isthmu k přední stěně dělohy, močová trubice je v její střední a dolní třetině v kontaktu s přední stěnou pochvy. Rektum se nachází za pochvou a je s ní spojen volným vláknem. Horní část zadní stěny pochvy (zadní fornix) je pokryta pobřišnicí rektuterinního prostoru.

Normální poloha ženských pohlavních orgánů je zajištěna:

Vlastní tón pohlavních orgánů;

Vztah mezi vnitřními orgány a koordinovanou činností bránice, břišní stěny a pánevního dna;

Vazivový aparát dělohy (závěsný, fixační a podpůrný).

Vlastní tón pohlavních orgánů závisí na správném fungování všech tělesných systémů. Snížení tónu může být spojeno se snížením hladiny pohlavních hormonů, narušením funkčního stavu nervového systému a změnami souvisejícími s věkem.

Vztahy mezi vnitřními orgány(střevo, omentum, parenchym a pohlavní orgány) tvoří jediný komplex v důsledku jejich přímého vzájemného kontaktu. Nitrobřišní tlak je regulován kooperativní funkcí bránice, přední břišní stěny a pánevního dna.

Závěsné zařízení sestává z kulatých a širokých vazů dělohy, vlastního vazu a závěsného vazu vaječníku. Ligamenta zajišťují středočárové postavení děložního fundu a jeho fyziologický přední sklon.

NA fixační zařízení zahrnují uterosakrální, uterovesikální a vezikopubické vazy. Fixační zařízení zajišťuje centrální polohu dělohy a téměř znemožňuje její pohyb do stran, dozadu a dopředu. Vzhledem k tomu, že vazivový aparát odstupuje z dělohy v jejím dolním úseku, jsou možné fyziologické sklony dělohy v různých směrech (poloha vleže, plný močový měchýř atd.).

Podpůrné zařízení Je reprezentován především svaly pánevního dna (spodní, střední a horní vrstvy), dále vezikovaginální, rektovaginální přepážkou a hutnou pojivovou tkání umístěnou na bočních stěnách pochvy. Spodní vrstvu svalů pánevního dna tvoří zevní rektální svěrač, bulbocavernosus, ischiocavernosus a povrchové příčné perineální svaly. Střední vrstvu svalů představuje urogenitální bránice, zevní uretrální svěrač a hluboký příčný sval, který zvedá ani.

Vyšetření vnějších genitálií: stav a velikost malých a velkých stydkých pysků; stav sliznic ("šťavnatost", suchost, barva, stav cervikálního hlenu); velikost klitorisu; stupeň a povaha vývoje vlasů; stav perinea; patologické procesy (záněty, nádory, ulcerace, kondylomy, píštěle, jizvy).

Věnujte pozornost také rozevření genitální štěrbiny; Poté, co požádali ženu, aby tlačila, určí, zda došlo k prolapsu nebo prolapsu stěn pochvy a dělohy.

Vyšetření pochvy a děložního čípku ve spekulách(obr. 1.1) se provádí u žen, které jsou sexuálně aktivní. Včasné rozpoznání cervikálních onemocnění, erozí, polypů a dalších patologií je možné pouze pomocí zrcadel. Při vyšetření ve spekulu se odebírají stěry na mikroflóru k cytologickému vyšetření, je možná i biopsie patologických útvarů děložního čípku a pochvy.

Bimanuální (obouruční vaginálně-abdominální) vyšetření provádí po sejmutí zrcátek. Ukazováček a prostředníček jedné ruky v rukavici (obvykle pravé) se zasouvají do pochvy. Druhá ruka (obvykle levá) je umístěna na přední břišní stěně. Pravou rukou se prohmatávají stěny pochvy, její fornix a děložní hrdlo, určují se prostor zabírající útvary a anatomické změny. Poté opatrně zasuňte prsty do zadního poševního fornixu, posuňte dělohu dopředu a nahoru a druhou rukou ji prohmatejte přes přední břišní stěnu. Zaznamenává se poloha, velikost, tvar, konzistence, citlivost a pohyblivost dělohy, pozornost je věnována útvarům zabírajícím prostor (obr. 1.2).

Rektovaginální vyšetření povinné v postmenopauze, a také pokud je nutné objasnit stav děložních přívěsků. Někteří autoři jej navrhují provádět u všech žen nad 40 let k vyloučení doprovodných onemocnění rekta. Při rektálním vyšetření se zjišťuje tonus análních svěračů a stav svalů pánevního dna, prostor zabírající útvary (vnitřní hemoroidy, nádor).

Rýže. 1.1. Vyšetření pochvy a děložního čípku ve spekulách. Umělec A.V. Evseev

Rýže. 1.2. Bimanuální (obouruční vyšetření vaginálně-břišní stěny). Umělec A.V. Evseev

1.2. Speciální výzkumné metody

Funkční diagnostické testy

Funkční diagnostické testy, používané ke zjištění funkčního stavu reprodukčního systému, stále neztratily svou hodnotu. Pomocí funkčních diagnostických testů lze nepřímo posoudit povahu menstruačního cyklu.

Symptom „zornice“ odráží sekreci hlenu žlázami děložního čípku pod vlivem estrogenů. V preovulačních dnech se zvyšuje sekrece hlenu, zevní otvor cervikálního kanálu se mírně otevírá a při pohledu do zrcadla připomíná zornici. V souladu s průměrem hlenu viditelného na krku (1-2-3 mm) se závažnost symptomu „zornice“ určuje jako +, ++, +++. Během období ovulace je symptom „zornice“ +++, pod vlivem progesteronu, do posledního dne menstruačního cyklu je + a poté zmizí.

Symptom natahování cervikálního hlenu je spojen s jeho charakterem, který se mění pod vlivem estrogenů. Roztažitelnost hlenu se zjišťuje pomocí pinzety, kterou se odebere kapka hlenu z cervikálního kanálu a odtlačením čelistí se zjistí, o kolik milimetrů se hlen natáhne. Maximální natažení vlákna - 12 mm - nastává v období nejvyšší koncentrace estrogenu, odpovídající ovulaci.

Karyopyknotický index (KPI) - poměr keratinizujících a intermediálních buněk při mikroskopickém vyšetření nátěru ze zadního poševního fornixu. Během ovulačního menstruačního cyklu jsou pozorovány výkyvy CPI: v 1. fázi - 25-30%, během ovulace - 60-80%, uprostřed 2. fáze - 25-30%.

Bazální teplota – test je založen na hypertermickém účinku progesteronu na termoregulační centrum hypotalamu. Během ovulačního cyklu má teplotní křivka dvě fáze. Při plnohodnotné 1. a 2. fázi stoupne bazální teplota ihned po ovulaci o 0,5 °C a na této úrovni setrvá 12-14 dní. Pokud je 2. fáze cyklu nedostatečná, hypertermická fáze trvá méně než 10-8 dní, teplota stoupá postupně nebo periodicky klesá pod 37 °C. U různých typů anovulace zůstává teplotní křivka monofázická (obr. 1.3, 1.4).

Ukazatele funkčních diagnostických testů během ovulačního cyklu jsou uvedeny v tabulce. 1.1.

Tabulka 1.1. Indikátory funkčních diagnostických testů během ovulačního menstruačního cyklu

Přesnou metodou pro posouzení funkce vaječníků je histologické vyšetření endometriálního seškrabu. Sekreční změny v endometriu, odstraněné kyretáží děložní sliznice 2-3 dny před začátkem menstruace, ukazují s přesností 90 %, že došlo k ovulaci.

Laboratorní diagnostika patogenů zánětlivých onemocnění pohlavních orgánů

Tuto diagnostiku představují bakterioskopické, bakteriologické, kultivační, sérologické a molekulárně biologické metody. Bakterioskopické (mikroskopické) vyšetření na základě mikroskopie obarvených nebo nativních stěrů odebraných ze zadní klenby pochvy, cervikálního kanálu, močové trubice a, pokud je to indikováno, z konečníku

Rýže. 1.3. Bazální (rektální) teplota během normálního 2fázového menstruačního cyklu

Rýže. 1.4. Bazální (rektální) teplota během 1fázového (anovulačního) menstruačního cyklu

střeva. Před provedením stěru se nedoporučuje výplach nebo injekční aplikace léků do pochvy. Materiál pro výzkum se odebírá pomocí lžíce Volkmann a nanáší se v tenké rovnoměrné vrstvě na dvě sklíčka. Po zaschnutí je jeden nátěr obarven methylthioninium chloridem (methylenová modř ♠), druhý Gramovým barvivem. Mikroskopie nativního nátěru se provádí před jeho zaschnutím. Hodnotí se přítomnost epitelu v preparátech, počet leukocytů, erytrocytů, morfotyp bakterií (koky, kokobacily, laktobacily), přítomnost diplokoků lokalizovaných extra- a intracelulárně.

V souladu s výsledky studie se rozlišují čtyři stupně čistoty nátěru:

I stupeň - v zorném poli jsou detekovány jednotlivé leukocyty, tyčinková flóra (laktobacil);

II stupeň - 10-15 leukocytů v zorném poli, izolované koky se nacházejí na pozadí tyčinkové flóry;

III stupeň - 30-40 leukocytů v zorném poli, málo laktobacilů, převládají koky;

IV stupeň - chybí velké množství leukocytů, laktobacily, mikroflóra je zastoupena různými mikroorganismy; mohou to být gonokoky, trichomonas.

Nátěry III a IV stupně čistoty jsou považovány za patologické.

Sérologické studie jsou založeny na reakci antigen-protilátka a poskytují nepřímé indikace infekce. Mezi sérologické diagnostické metody patří stanovení hladiny specifických imunoglobulinů různých tříd (IgA, IgG, IgM) v krevním séru pomocí enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA). K identifikaci patogenu pomocí fluorescenční mikroskopie se používají přímé (DIF) a nepřímé (NPIF) imunofluorescenční reakce. V praxi se sérologické metody využívají k diagnostice infekcí, jako je toxoplazmóza, spalničky, zarděnky, příušnice, genitální herpes, syfilis, hepatitida B a C, urogenitální a chlamydiové infekce.

Molekulárně biologické metody umožňují identifikovat mikroorganismus přítomností specifických úseků DNA. Z různých možností diagnostiky DNA je nejpoužívanější metodou polymerázová řetězová reakce (PCR), která umožňuje identifikaci různých infekčních agens.

Bakteriologická diagnostika je založena na identifikaci mikroorganismů pěstovaných na umělých živných půdách. Materiál pro výzkum se odebírá z patologického ložiska (cervikální kanál, močová trubice, dutina břišní, povrch rány) bakteriologickou kličkou nebo sterilním tamponem a přenese se do živného média. Po vytvoření kolonií se identifikují mikroorganismy a posoudí se jejich citlivost na antibiotika a antibakteriální léky.

Biopsie tkáně a cytologické vyšetření

Biopsie- intravitální odebrání malého objemu tkáně pro mikroskopické vyšetření pro diagnostické účely. V gynekologii se využívá excizní biopsie (vyříznutí kousku tkáně) (obr. 1.5), cílená biopsie - pod zrakovou kontrolou rozšířené kolposkopie nebo hysteroskopu a punkční biopsie.

Nejčastěji se biopsie provádí při podezření na zhoubný nádor děložního čípku, zevního genitálu, pochvy apod.

Cytologická diagnostika. Cytologickému vyšetření jsou podrobeny buňky v cervikálních nátěrech, tečkovité (pánevní hmoty, tekutina z retrouterinního prostoru) nebo aspiráty z děložní dutiny. Patologický proces se pozná podle morfologických charakteristik buněk, kvantitativního poměru jednotlivých buněčných skupin a uspořádání buněčných elementů v preparátu.

Cytologické vyšetření je screeningová metoda pro hromadné preventivní prohlídky žen ve skupinách se zvýšeným rizikem vzniku nádorového onemocnění.

Cytologické vyšetření stěrů z děložního čípku pod mikroskopem se používá jako screeningová metoda, ale má nedostatečnou senzitivitu (60–70 %). Existují různé systémy pro hodnocení jeho výsledků.

V Rusku se často používá popisný závěr. Nejčastěji se používá systém Papaniko-lau (Pap test). Rozlišují se následující třídy cytologických změn:

I - normální cytologický obraz;

II - zánětlivé, reaktivní změny v epiteliálních buňkách;

III - atypie jednotlivých epiteliálních buněk (podezření na dysplazii);

IV - jednotlivé buňky se známkami malignity (podezření na rakovinu);

V - komplexy buněk se známkami malignity (rakovina děložního čípku).

Rýže. 1.5. Excizní biopsie děložního čípku. Umělec A.V. Evseev

Stanovení hormonů a jejich metabolitů

V gynekologické praxi se v krevní plazmě stanovují proteinové hormony: lutropin (luteinizační hormon - LH), follitropin (folikulostimulační hormon - FSH), prolaktin (PRL) atd.; steroidní hormony (estradiol, progesteron, testosteron, kortizol atd.); v moči - vylučování androgenních metabolitů (17-ketosteroidy - 17-KS) a pregnandiolu - metabolitu hormonu žlutého tělíska progesteronu.

V posledních letech se při vyšetřování žen s projevy hyperandrogenismu vyšetřují hladiny androgenů a hormonů nadledvin; jejich prekurzory v krevní plazmě a metabolity v moči – testosterony, kortizol, dehydroepiandrosteron (DHEA) a jeho sulfát (DHEA-S), 17-hydroxyprogesteron (17-OPN), 17-CS. Stanovení pregnandiolu ustoupilo studiu hladin progesteronu v krvi.

Funkční testy

Jednorázové stanovení hormonů a jejich metabolitů v krvi a moči není příliš vypovídající; Tyto studie jsou kombinovány s funkčními testy, což umožňuje objasnit interakci různých částí reprodukčního systému a určit rezervní schopnosti hypotalamu, hypofýzy, nadledvin, vaječníků a endometria.

Test s estrogeny a gestageny se provádí k vyloučení (potvrzení) onemocnění nebo poškození endometria (děložní forma amenorey) a ke stanovení stupně nedostatku estrogenu. Intramuskulární injekce ethinylestradiolu (Microfollin ♠) se podávají v dávce 0,1 mg (2 tablety po 0,05 mg) denně po dobu 7 dnů. Poté se podává progesteron v dávkách uvedených pro test s gestageny. 2-4 nebo 10-14 dnů po podání progesteronu nebo GPC by měla začít reakce podobná menstruaci. Negativní výsledek (žádná reakce) ukazuje na hluboké organické změny v endometriu (poškození, onemocnění); pozitivní (nástup reakce podobné menstruaci) - na výrazný nedostatek endogenních estrogenů.

Dexamethasonový test prováděno k určení příčiny hyperandrogenismu u žen s klinickými projevy virilizace. Při známkách virilizace je nejprve nutné vyloučit nádor vaječníku.

Test s dexamethasonem je založen na jeho schopnosti (jako všechna glukokortikosteroidní léčiva) potlačit uvolňování adrenokortikotropního hormonu (ACTH) přední hypofýzou, v důsledku čehož je inhibována tvorba a uvolňování androgenů nadledvinami.

Malý dexamethasonový test: dexamethason 0,5 mg každých 6 hodin (2 mg/den) po dobu 3 dnů, celková dávka - 6 mg. 2 dny před užitím léku a den po jeho vysazení se stanoví hladiny testosteronu, 17-OHP a DHEA v krevní plazmě. Pokud to není možné, stanoví se obsah 17-KS v denní moči. Pokud se tyto ukazatele sníží o více než 50-75% ve srovnání s původními, vzorek je považován za pozitivní, což ukazuje na nadledvinový původ

androgeny; pokles po testu o méně než 30-25 % ukazuje na ovariální původ androgenů.

Pokud je test negativní, větší dexamethasonový test: užívání 2 mg dexametazonu (4 tablety po 0,05 mg) každých 6 hodin (8 mg/den) po dobu 3 dnů (celková dávka - 24 mg). Kontrola je stejná jako u malého dexamethasonového testu. Negativní výsledek testu – žádný pokles androgenů v krvi ani moči – ukazuje na virilizující nádor nadledvin.

Funkční testy ke stanovení úrovně dysfunkce hypotalamo-hypofyzárního systému. Testy se provádějí při normálních nebo snížených hladinách gonadotropinů v krvi.

Test s klomifenem používá se pro onemocnění doprovázená chronickou anovulací na pozadí oligomenorey nebo amenorey. Test začíná po reakci podobné menstruaci způsobené užíváním estrogenu a progesteronu. Od 5. do 9. dne od začátku reakce podobné menstruaci je klomifen předepisován v dávce 100 mg/den (2 tablety po 50 mg). Informační obsah testu je řízen stanovením hladiny gonadotropinů a estradiolu v krevní plazmě před testem a 5.–6. den po ukončení užívání léku, případně bazální teplotou a výskytem či nepřítomností menstruace. podobná reakce 25-30 dní po užití klomifenu.

Pozitivní test (zvýšené hladiny gonadotropinů a estradiolu, dvoufázová bazální teplota) ukazuje na zachovanou funkční aktivitu hypotalamu, hypofýzy a vaječníků. Negativní test (žádné zvýšení koncentrace estradiolu, gonadotropinů v krevní plazmě, monofázická bazální teplota) naznačuje narušení funkční aktivity hypofýzové zóny hypotalamu a hypofýzy.

Stanovení lidského choriového gonadotropinu (CG) používá se při diagnostice děložního i mimoděložního těhotenství.

Kvantitativní metoda spočívá ve stanovení hladiny β-podjednotky hCG v krevním séru pomocí enzymatického imunosorbentního testu. Hladina β-hCG se zvyšuje nejintenzivněji do 6. týdne těhotenství, dosahuje 6000-10 000 IU/l, následně se rychlost růstu indikátoru snižuje a stává se nestabilní. Pokud hladina β-hCG překročí 2000 IU/l a oplodněné vajíčko v děloze není ultrazvukem detekováno, měli byste uvažovat o mimoděložním těhotenství.

Široce dostupnou screeningovou metodou je kvalitativní stanovení hCG pomocí jednorázových testovacích systémů. Jsou to proužky napuštěné činidlem, při jehož interakci hCG obsažený v moči těhotných žen změní barvu proužku (objeví se barevný proužek).

1.3. Metody instrumentálního výzkumu

Endoskopické metody

Kolposkopie - vyšetření poševní části děložního čípku s desetinásobným zvětšením pomocí kolposkopu; může být jednoduchá (průzkumná kolposkopie) nebo rozšířená (pomocí dalších testů a barviv). Na jednoduchá kolposkopie určete tvar, velikost vaginální části děložního čípku, oblast vnějšího os cervikálního kanálu, barvu, reliéf sliznice, hranici plochého a sloupcového epitelu, rysy vaskulárního vzoru.

Na rozšířená kolposkopie ošetření děložního čípku 3% roztokem kyseliny octové * nebo 0,5% roztokem kyseliny salicylové, Lugolovým roztokem *, methylthioniniumchloridem (methylenová modř *), hematoxylinem, které odlišně barví normální a změněné oblasti, umožňuje posoudit vlastnosti prokrvení patologických oblastí. Normálně cévy pod nimi ležícího stromatu reagují na účinky kyseliny křečí a vyprázdní se a dočasně zmizí ze zorného pole výzkumníka. Patologicky rozšířené cévy s morfologicky změněnou stěnou (nedostatek prvků hladkého svalstva, kolagenu, elastických vláken) zůstávají zející a vypadají prokrvené. Test umožňuje posoudit stav epitelu, který bobtná a stává se neprůhledným, získává bělavou barvu v důsledku koagulace bílkovin kyselinou. Čím silnější je bílé barvení skvrn na děložním čípku, tím výraznější je poškození epitelu. Po podrobném vyšetření, Schillerův test: děložní čípek je promazán vatovým tamponem s 3% Lugolovým roztokem*. Jód barví buňky zdravého dlaždicového epitelu děložního čípku tmavě hnědě; ztenčené (atrofické) a patologicky změněné buňky cervikálního epitelu se nebarví. Jsou tedy identifikovány oblasti patologicky změněného epitelu a jsou určeny oblasti pro cervikální biopsii.

kolpomikroskopie - vyšetření vaginální části děložního čípku optickým systémem (kontrastní fluorescenční kolpomikroskop nebo Hamo kolpomikroskop - typ hysteroskopu), poskytující stonásobné zvětšení.

Hysterocervikoskopie - vyšetření pomocí optických systémů vnitřního povrchu dělohy a cervikálního kanálu.

Hysteroskopie Může být diagnostický nebo provozní. Diagnostická hysteroskopie je v současnosti optimální metodou pro diagnostiku všech typů nitroděložních patologií.

Indikace pro diagnostickou hysteroskopii

Poruchy menstruačního cyklu v různých obdobích života ženy (juvenilní, reprodukční, perimenopauzální).

Krvavý výtok v postmenopauze.

Podezření:

Intrauterinní patologie;

Anomálie dělohy;

intrauterinní synechie;

zbytky oplodněného vajíčka;

Cizí těleso v děložní dutině;

Perforace děložní stěny.

Objasnění umístění intrauterinní antikoncepce (její fragmenty) před jejím odstraněním.

Neplodnost.

Obvyklý potrat.

Kontrolní vyšetření dutiny děložní po operacích dělohy, hydatidiformní mola, chorionepiteliom.

Hodnocení účinnosti a monitorování hormonální terapie.

Komplikovaný průběh poporodního období.

Kontraindikace hysteroskopie stejné jako u každého nitroděložního zákroku: celková infekční onemocnění (chřipka, angína, zápal plic, akutní tromboflebitida, pyelonefritida atd.); akutní zánětlivá onemocnění pohlavních orgánů; III-IV stupeň čistoty vaginálních nátěrů; vážný stav pacienta s onemocněním kardiovaskulárního systému a parenchymálních orgánů (játra, ledviny); těhotenství (chtěné); cervikální stenóza; běžná rakovina děložního čípku.

Po vizuálním určení povahy nitroděložní patologie může být diagnostická hysteroskopie převedena na provozní - okamžitě nebo se zpožděním (pokud je nutná předběžná příprava).

Hysteroskopické operace dělíme na jednoduché a složité.

Jednoduché operace: odstranění malých polypů, oddělení tenkých synechií, odstranění nitroděložního antikoncepčního tělíska uvolněného v dutině děložní, drobných submukózních myomatózních uzlin na stopce, tenké nitroděložní přepážky, odstranění hyperplastické děložní sliznice, zbytků placentární tkáně a oplodněného vajíčka.

Komplexní hysteroskopické operace: odstranění velkých parietálních vazivových polypů endometria, disekce hustých fibrózních a fibromuskulárních synechií, disekce široké intrauterinní přepážky, myomektomie, resekce (ablace) endometria, odstranění cizích těles uložených ve stěně dělohy, falloposkopie.

Komplikace při diagnostické a operační hysteroskopii zahrnují komplikace anestezie, komplikace způsobené prostředím pro dilataci dutiny děložní (tekutinové přetížení cévního řečiště, srdeční arytmie z metabolické acidózy, plynová embolie), vzduchová embolie, chirurgické komplikace (děložní perforace, krvácení ).

Komplikace hysteroskopie lze minimalizovat dodržováním všech pravidel pro práci s vybavením a vybavením, stejně jako manipulační a operační techniky.

Laparoskopie - vyšetření břišních orgánů pomocí endoskopu zavedeného přes přední břišní stěnu na pozadí tvorby pneumoperitonea. Laparoskopie v gynekologii se používá jak pro diagnostické účely, tak pro chirurgickou intervenci.

Indikace pro elektivní laparoskopii:

Neplodnost (tubární-peritoneální);

syndrom polycystických vaječníků;

Nádory a nádorům podobné útvary vaječníků;

Děložní fibroidy;

Genitální endometrióza;

Malformace vnitřních pohlavních orgánů;

Bolest v podbřišku neznámé etiologie;

Prolaps a prolaps dělohy a pochvy;

Stresová inkontinence moči;

Sterilizace.

Indikace pro nouzovou laparoskopii:

Mimoděložní těhotenství;

apoplexie vaječníků;

Akutní zánětlivá onemocnění děložních přívěsků;

Podezření na torzi nohy nebo rupturu nádoru podobného útvaru nebo nádoru vaječníku, stejně jako torze subserózního myomu;

Diferenciální diagnostika akutní chirurgické a gynekologické patologie.

Absolutní kontraindikace laparoskopie:

Hemoragický šok;

Onemocnění kardiovaskulárního a respiračního systému ve stadiu dekompenzace;

Neopravitelná koagulopatie;

Nemoci, pro které je Trendelenburgova poloha nepřijatelná (následky poranění mozku, poškození mozkových cév atd.);

Akutní a chronické jaterně-renální selhání.

Relativní kontraindikace k laparoskopii:

Polyvalentní alergie;

difuzní peritonitida;

Výrazný adhezivní proces po předchozích operacích na břišních a pánevních orgánech;

Pozdní těhotenství (více než 16-18 týdnů);

Velké děložní myomy (více než 16 týdnů těhotenství). Kontraindikace pro implementaci plánované laparoskopické intervence zahrnují akutní infekční a nachlazení, které byly přítomny nebo prodělaly méně než 4 týdny.

Komplikace laparoskopie může být spojena s anestezií a samotnou manipulací (poranění velkých cév, trauma gastrointestinálního traktu a močového systému, plynová embolie, mediastinální emfyzém).

Četnost a struktura komplikací závisí na kvalifikaci operatéra a povaze prováděných zákroků.

Prevence komplikací v laparoskopické gynekologii zahrnuje pečlivý výběr pacientek k laparoskopické operaci s přihlédnutím k absolutním i relativním kontraindikacím; zkušenosti endoskopického chirurga odpovídající složitosti chirurgického zákroku.

Ultrasonografie

Ultrazvuk vnitřní genitál je jednou z nejinformativnějších doplňkových výzkumných metod v gynekologii.

Echogram (vizuální obrázek) je obraz studovaného objektu v určitém řezu. Obraz je zaznamenán v šedo-bílé škále. Pro správnou interpretaci echogramů potřebujete znát některé akustické termíny. Hlavními pojmy nezbytnými pro interpretaci ultrazvukových výsledků jsou echogenita a vodivost zvuku.

Echogenicita - Jedná se o schopnost zkoumaného objektu odrážet ultrazvuk. Formace mohou být anechogenní, s nízkou, střední a vysokou echogenitou, stejně jako hyperechogenní. Echogenicita myometria je brána jako průměrná echogenicita. Bezodrazový nazývají předměty, které volně přenášejí ultrazvukovou vlnu (tekutina v močovém měchýři, cysty). Překážka vedení ultrazvukových vln v kapalném prostředí se nazývá hypoechogenní(cysty se suspenzí, krev, hnis). Husté struktury - jako jsou kosti, kalcifikace a plyn - hyperechogenní; na obrazovce monitoru mají echo-pozitivní obraz (bílý). Anechoické a hypoechogenní struktury jsou echo-negativní (černá, šedá). Zvuková vodivost odráží schopnost ultrazvuku šířit se do hloubky. Kapalné útvary mají největší zvukovou vodivost; velmi usnadňují vizualizaci anatomických struktur umístěných za nimi. Tento akustický efekt se využívá při skenování břišní pánve s plným močovým měchýřem. Kromě břišních se používají vaginální senzory. Mají větší rozlišení a jsou co nejblíže předmětu studia, ale plná vizualizace některých útvarů není vždy možná. V dětské gynekologii se kromě břišních používají rektální senzory.

Ultrazvuková technika zahrnuje posouzení umístění dělohy, její velikosti, vnějšího obrysu a vnitřní struktury. Velikost dělohy podléhá individuálním výkyvům a je dána řadou faktorů (věk, počet předchozích těhotenství, fáze menstruačního cyklu). Velikost dělohy se zjišťuje podélným snímáním (délka a tloušťka), šířka se měří příčným snímáním. U zdravých žen ve fertilním věku je průměrná délka dělohy 52 mm (40-59 mm), tloušťka 38 mm (30-42 mm), šířka těla dělohy 51 mm (46-62 mm). Délka děložního čípku se pohybuje od 20 do 35 mm. V postmenopauze dochází ke zmenšení velikosti dělohy. Echogenita myometria je průměrná, struktura jemnozrnná. Střední struktura dělohy odpovídá dvěma spojeným vrstvám endometria při podélném snímání se označuje jako střední děložní echo (M-echo). Pro objasnění stavu endometria je důležitá tloušťka M-echa, tvar, echogenita, vodivost zvuku a další echo signály ve struktuře. Normálně je při dvoufázovém menstruačním cyklu během 1. týdne menstruačního cyklu echostruktura endometria homogenní, s nízkou echogenitou. 11-14 den cyklu

tloušťka M-echa se může zvýšit na 0,8-1,0 cm; v tomto případě zóna zvýšené echogenicity získává houbovitou strukturu. V pozdní sekreční fázi (poslední týden před menstruací) se tloušťka echogenní zóny zvyšuje na 1,5 cm.

Během menstruace není M-echo jasně definováno mírné rozšíření děložní dutiny s heterogenními inkluzemi. V postmenopauze je M-echo lineární (3-4 mm) nebo bodové.

Ultrazvuk může být doplňkovou metodou při vyšetřování pacientů s cervikální patologií, umožňuje posoudit tloušťku a strukturu sliznice cervikálního kanálu a identifikovat inkluze, které jsou pro cervikální polyp patognomické. Kromě toho echografie poskytuje další informace o velikosti, struktuře děložního čípku, charakteristikách krevního zásobení (s digitálním dopplerovským mapováním a pulzním dopplerem), stavu parametria a někdy i pánevních lymfatických uzlin.

Vaječníky na echogramech jsou definovány jako vejčité útvary, střední echogenity, s malými hypoechogenními inkluzemi (folikuly) o průměru 2-3 mm. Podél periferie vaječníků je identifikováno až 10 folikulů. Jsou vizualizovány pouze antrální folikuly. Dynamickým ultrazvukem můžete sledovat vývoj dominantního folikulu, zaznamenat ovulaci a fázi tvorby žlutého tělíska. V závislosti na fázi menstruačního cyklu se objem vaječníků pohybuje od 3,2 do 12,3 cm3. S nástupem postmenopauzy se objem ovarií v 1. roce menopauzy zmenšuje na 3 cm 3, jejich struktura se stává homogenní, zvyšuje se echogenita. Zvýšení objemu a změna struktury může naznačovat patologický proces ve vaječnících.

V poslední době se studium krevního oběhu v děloze a vaječnících pomocí vaginálního skenování v kombinaci s Barevná dopplerografie a dopplerografie(DG). Intraorgánový průtok krve odráží fyziologické změny, ke kterým dochází v děloze a vaječnících během menstruačního cyklu, stejně jako tvorbu nových krevních cév při vzniku nádorového procesu. Pro posouzení parametrů průtoku krve v pánevních cévách se z křivek s maximálními hodnotami systolických a diastolických rychlostí vypočítávají ukazatele: index odporu (RI), index pulzatility (PI), systolicko-diastolický poměr (S/D). Odchylka absolutních hodnot od normativních ukazatelů může znamenat patologický proces. U maligních nádorů je nejinformativnějším ukazatelem průtoku krve IR, který klesá pod 0,4.

Výhodou trojrozměrného (3D) ultrazvuku je možnost získat snímky ve třech rovinách, což u klasického ultrazvuku není dostupné. 3D ultrazvuk umožňuje detailnější posouzení vnitřní struktury studovaného objektu a jeho cévního řečiště ve třech na sebe kolmých projekcích.

Ultrazvuk může výrazně zvýšit obsah informací hydrosonografie (GHA). Technika HSG je založena na zavedení kontrastní látky do dutiny děložní, která vytváří akustické okno; to umožňuje přesnější

určit strukturální změny v patologických procesech dělohy, malformace dělohy atd.

Indikace pro použití metody

I. Neplodnost.

Neplodnost tubárního faktoru:

Úroveň okluze trubice (intersticiální, ampulární, fimbriální řezy);

Stupeň okluze (kompletní okluze, striktura);

Stav stěny vejcovodu (tloušťka, vnitřní reliéf).

Peritoneální faktor neplodnosti:

Povaha adhezí (vzdálená, arachnoidní, lineární atd.);

Stupeň adhezního procesu.

Děložní faktor:

intrauterinní synechie;

Cizí těleso (nitroděložní antikoncepce - IUD, kalcifikace, šicí materiál);

Malformace dělohy;

Hyperplastické procesy endometria (polypy, glandulární cystická hyperplazie endometria);

adenomyóza;

Děložní myomy.

II. Intrauterinní patologie.

Hyperplastické procesy endometria:

Endometriální polypy;

Glandulární cystická hyperplazie endometria.

Adenomyóza:

Difuzní forma;

Ohnisková forma;

Uzlová forma.

Děložní myomy:

Posouzení stavu endometria, pokud není možné jasně odlišit děložní dutinu;

Diferenciální diagnostika malých děložních myomů a endometriálních polypů;

Objasnění typu submukózních děložních fibroidů;

Posouzení průchodnosti intersticiální části vejcovodu u intersticiálních a intersticiálně-subserózních děložních myomů;

Posouzení topografie intersticiálně-subserózních děložních myomů vzhledem k dutině před myomektomií.

Intrauterinní synechie:

Lokalizace (spodní, střední, horní třetina děložní dutiny, oblast vejcovodů);

Charakter (jednoduchý nebo vícenásobný, hrubý nebo jemný).

Malformace dělohy:

Sedlová děloha;

dvourohá děloha;

Kompletní zdvojení dělohy;

Přepážky v děloze (úplné, neúplné);

Zbytkový roh v děloze. Kontraindikace

Možné těhotenství (děložní a mimoděložní).

Zánětlivá onemocnění pánevních orgánů (včetně echoografických příznaků hydrosalpinxu).

Indikátory III-IV stupně čistoty vaginálního nátěru.

HSG se provádí ambulantně nebo v nemocnici za dodržení aseptických a antiseptických podmínek.

U pacientek s podezřením na intrauterinní patologii, stejně jako za přítomnosti děložního krvácení, se HSG provádí bez zohlednění fáze menstruačního cyklu. Studii k objasnění stavu průchodnosti vejcovodů je vhodné doporučit nejpozději do 5. – 8. dne menstruačního cyklu.

Studie se provádí v přítomnosti stěrů I-II stupně čistoty z pochvy a cervikálního kanálu.

Premedikace před HSG se provádí u pacientek s neplodností ke zmírnění úzkosti, snížení bolesti a také k odstranění reflexního spasmu vejcovodů.

Intrauterinní katétr je instalován po expozici děložního čípku pomocí vaginálního zrcadla. Pro průchod katétru vnitřním os dělohy je nutná fixace děložního čípku kulovými kleštěmi. Katétr se zavádí do děložní dutiny na dno při použití balónkových katetrů je balónek fixován na úrovni vnitřního os. Po zavedení a instalaci nitroděložního katétru se vyjmou kulové kleště a zrcátka; provádí se transvaginální echografie.

Jako kontrastní látku je možné použít sterilní tekutá média (0,9% roztok chloridu sodného, ​​Ringerův roztok*, roztok glukózy* 5%) o teplotě 37 °C. Objem vstříknuté kontrastní látky se může lišit v závislosti na typu použitého katétru (balónkový nebo bezbalónkový) a účelu studie. K posouzení intrauterinní patologie je zapotřebí 20–60 ml kontrastní látky. K diagnostice tubo-peritoneálního faktoru neplodnosti při nepřítomnosti zpětného toku tekutiny stačí vstříknout 80-110 ml a při použití nebalónkových katétrů se objem vstříknutého 0,9% (izotonického) roztoku chloridu sodného mnohonásobně zvýší a může být 300-500 ml.

Automatický přívod kapaliny se provádí pomocí endomatu (Storz, Německo), který zajišťuje jeho nepřetržitý přívod rychlostí 150-200 ml/min při konstantním tlaku 200-300 mm Hg. Pro malé objemy podaného izotonického roztoku chloridu sodného lze použít injekční stříkačky Janet.

Doba trvání studie intrauterinní patologie je 3-7 minut, pro studium průchodnosti vejcovodů - 10-25 minut.

Metody rentgenového výzkumu

Metody rentgenového výzkumu jsou široce používány v gynekologii.

Hysterosalpingografie používá se (v současnosti - zřídka) k určení průchodnosti vejcovodů, zjištění anatomických změn v dutině děložní, srůstů v děloze a pánvi. Používají se ve vodě rozpustné kontrastní látky (Verotrast, Urotrast, Verotrast aj.). Doporučuje se provést studii 5.–7. den menstruačního cyklu (to snižuje frekvenci falešně negativních výsledků).

Rentgenové vyšetření lebky používá se k diagnostice neuroendokrinních onemocnění. Rentgenové vyšetření tvaru, velikosti a obrysů sella turcica - kostního lůžka hypofýzy - umožňuje diagnostikovat nádor hypofýzy (jeho příznaky: osteoporóza nebo ztenčení stěn sella turcica, příznak dvojité obrysy). Patologické digitální otisky na kostech lebeční klenby a výrazný cévní obrazec svědčí pro intrakraniální hypertenzi. Při podezření na nádor hypofýzy na základě rentgenového vyšetření se provádí počítačová tomografie lebky.

CT vyšetření(CT) - varianta rentgenového vyšetření, která umožňuje získat podélný snímek studované oblasti, řezů v sagitální, frontální nebo jakékoli dané rovině. CT poskytuje kompletní prostorové znázornění zkoumaného orgánu, patologického zaměření a informace o hustotě určité vrstvy, což umožňuje posoudit povahu léze. U CT se obrazy studovaných struktur vzájemně nepřekrývají. CT umožňuje odlišit obraz tkání a orgánů pomocí koeficientu hustoty. Minimální velikost patologického ložiska stanovená pomocí CT je 0,5-1 cm.

V gynekologii není CT tak rozšířené jako v neurologii a neurochirurgii. CT oblasti sella zůstává hlavní metodou pro diferenciální diagnostiku funkční hyperprolaktinemie a adenomu hypofýzy secernujícího prolaktin.

Magnetická rezonance(MRI) je založen na jevu nukleární magnetické rezonance, ke kterému dochází při vystavení konstantním magnetickým polím a elektromagnetickým impulsům v oblasti radiofrekvenčních vln. K získání obrazu využívá MRI efekt absorpce energie elektromagnetického pole atomy vodíku lidského těla umístěnými v silném magnetickém poli. Počítačové zpracování signálů umožňuje získat obraz objektu v libovolné z prostorových rovin.

Neškodnost metody je dána tím, že signály magnetické rezonance nestimulují žádné procesy na molekulární úrovni.

Oproti jiným radiačním metodám má MRI řadu výhod (nedostatek ionizujícího záření, možnost současně získat mnoho úseků zkoumaného orgánu).

Cytogenetické studie

Patologické stavy reprodukčního systému mohou být způsobeny chromozomálními abnormalitami, genovými mutacemi a dědičnou predispozicí k onemocnění.

Cytogenetické studie provádějí genetici. Indikace pro takové studie zahrnují nepřítomnost a zpoždění pohlavního vývoje, abnormální vývoj pohlavních orgánů, primární amenoreu, opakované krátkodobé ztráty těhotenství, neplodnost a poruchy struktury vnějších genitálií.

Markery chromozomálních abnormalit jsou mnohočetné, často vymazané, somatické vývojové anomálie a dysplazie, jakož i změny pohlavního chromatinu, které jsou určeny v jádrech buněk povrchového epitelu sliznice vnitřního povrchu tváře, odstraněny s špachtlí (screeningový test). Konečnou diagnózu chromozomálních abnormalit lze stanovit pouze na základě stanovení karyotypu.

Indikací k vyšetření karyotypu jsou odchylky v množství pohlavního chromatinu, malý vzrůst, mnohočetné, často vymazané somatické vývojové anomálie a dysplazie, dále malformace, mnohočetné deformity nebo spontánní potraty v časném těhotenství v rodinné anamnéze.

Stanovení karyotypu je nepostradatelnou podmínkou pro vyšetření pacientů s gonadální dysgenezí.

Sondování dělohy

Jedná se o invazivní diagnostickou metodu (obr. 1.6), sloužící ke zjištění polohy a směru dutiny děložní, její délky bezprostředně před provedením drobných operací. Sondování dělohy se provádí na malém operačním sále. Studie je kontraindikována, pokud existuje podezření na požadované těhotenství.

Abdominální punkce přes zadní vaginální fornix

Indikovaná punkce (obr. 1.7) se provádí při nutnosti zjistit přítomnost či nepřítomnost volné tekutiny (krev, hnis) v pánevní dutině. Manipulace se provádí na operačním sále na gynekologickém křesle v lokální anestezii 0,25% roztokem prokainu (Novocaine *) nebo nitrožilní anestezií. Po ošetření zevního genitálu a pochvy dezinfekčním prostředkem a odkrytí poševní části děložního čípku zrcátky uchopte zadní ret kleštěmi na kulky a stáhněte jej zepředu. Poté se 10-12 cm dlouhá jehla, těsně umístěná na 5-10 ml injekční stříkačce, zavede do zadního fornixu přesně pod děložním čípkem, přesně podél střední čáry, do místa, kde byly „pastovité“, fluktuace, zploštění nebo výčnělky. určuje se palpací. Jehla by měla proniknout do hloubky 2-3 cm rovnoběžně se zadní plochou dělohy. Pomalým vytažením pístu napumpujte obsah propíchnutého prostoru do stříkačky. Určete charakter, barvu, průhlednost

Rýže. 1.6. Invazivní diagnostické metody. Sondování dělohy. Umělec A.V. Evseev

Rýže. 1.7. Punkce břicha přes zadní fornix. Umělec A.V. Evseev

získaný bodový. Provádí se bakterioskopické nebo cytologické vyšetření nátěrů; někdy provádějí biochemickou studii.

V gynekologické praxi se punkce zadního fornixu používá při zánětlivých onemocněních děložních přívěsků (hydrosalpinx, pyosalpinx, hnisavá tubo-ovariální formace), retenční formace vaječníků. Tuto manipulaci je vhodné provádět pod ultrazvukovou kontrolou.

Aspirační biopsie

Provádí se za účelem získání tkáně pro mikroskopické vyšetření. Obsah dutiny děložní se odsaje pomocí špičky nasazené na injekční stříkačce nebo speciálním „pipelovým“ nástrojem.

Vyšetření dětí s gynekologickým onemocněním

Vyšetření dětí s gynekologickým onemocněním se v mnohém liší od vyšetření dospělých.

Děti, zvláště při první návštěvě gynekologa, pociťují v souvislosti s nadcházejícím vyšetřením úzkost, strach, nešikovnost a nepohodlí. V první řadě je potřeba s dítětem navázat kontakt, uklidnit ho, získat si přízeň a důvěru dívky a jejích příbuzných. Je lepší provést předběžný rozhovor s matkou v nepřítomnosti dítěte. Je nutné dát matce možnost mluvit o vývoji onemocnění u dcery, poté položit doplňující otázky. Poté se můžete zeptat dívky.

Obecné vyšetření dívek začíná objasněním potíží, životní historie a nemoci. Je třeba dbát na věk, zdravotní stav rodičů, průběh těhotenství a porod matky související s vyšetřovanou dívkou a pečlivě zjišťovat onemocnění, kterými dítě trpí v novorozeneckém období, v raném i pozdějším věku. . Je zaznamenána obecná reakce dívčího těla na dříve prodělané nemoci (teplota, spánek, chuť k jídlu, chování atd.). Dále zjišťují životní podmínky, výživu, denní režim, chování v kolektivu, vztahy s vrstevníky.

Zvláštní pozornost by měla být věnována období puberty: formování menstruační funkce, vaginální výtok, který není spojen s menstruací.

Objektivní vyšetření dívky začíná stanovením hlavních ukazatelů fyzického vývoje (výška, tělesná hmotnost, obvod hrudníku, rozměry pánve). Poté se provede celkové vyšetření orgánů a systémů. Hodnotí vzhled, tělesnou hmotnost, výšku, pohlavní vývoj, věnují pozornost kůži, charakteru růstu ochlupení, vývoji podkožní tukové tkáně a mléčných žláz.

Speciální vyšetření se provádí podle následujícího plánu: vyšetření a posouzení vývoje sekundárních pohlavních znaků; vyšetření, palpace a poklep břicha, při podezření na těhotenství - auskultace; vyšetření vnějších genitálií, panenské blány a řitního otvoru; vaginoskopie; rektálně-abdominální vyšetření. Při podezření na cizí těleso v pochvě se nejprve provádí rektálně-abdominální vyšetření a poté vaginoskopie.

Před vyšetřením je nutné vyprázdnit střeva (čistící klystýr) a močový měchýř. Mladé dívky (do 3 let) jsou vyšetřovány na přebalovacím pultu, starší dívky - na dětském gynekologickém křesle, jehož hloubku lze měnit. Při vyšetření dívek v ambulantních podmínkách i při prim

vyšetření v nemocnici vyžaduje přítomnost matky nebo některého z nejbližších příbuzných.

Při vyšetření zevního genitálu se posuzuje charakter růstu ochlupení (u ženského typu - horizontální vlasová linie; u mužského typu - ve tvaru trojúhelníku s přechodem do linea alba a vnitřních ploch stehen), stavba klitorisu, velkých a malých stydkých pysků, panenské blány, jejich barva, barva sliznice poševního otvoru, výtok z pohlavního ústrojí. Klitoris ve tvaru penisu v kombinaci s růstem vlasů mužského typu v dětství ukazuje na vrozený androgenitální syndrom (ACS); růst klitorisu během puberty ukazuje na neúplnou formu testikulární feminizace nebo virilizující nádor gonád. „Šťavnatá“ panenská blána, otok vulvy, malé stydké pysky a jejich růžová barva v každém věku svědčí o hyperestrogenismu. Při hypoestrogenismu jsou vnější genitálie nedostatečně vyvinuté, sliznice vulvy je tenká, bledá a suchá. Při hyperandrogenismu během puberty je zaznamenána hyperpigmentace velkých a malých stydkých pysků, růst vlasů mužského typu a mírné zvětšení klitorisu.

Vaginoskopie - vyšetření pochvy a děložního čípku pomocí optického přístroje, kombinovaného uretroskopu a dětských poševních zrcátek s iluminátory. Vaginoskopie se provádí u dívek jakéhokoli věku; umožňuje zjistit stav poševní sliznice, velikost, tvar děložního čípku a zevního hltanu, přítomnost a závažnost symptomu „zornice“, patologické procesy v děložním čípku a pochvě, přítomnost cizího tělesa, a vývojové vady.

Vaginoskopie u dívek v „neutrálním“ období se provádí kombinovaným uretroskopem pomocí válcových trubic různých průměrů s obturátorem. Během puberty se vagina a děložní čípek vyšetřují pomocí dětských vaginálních zrcátek se světly. Výběr uretroskopické sondy a dětského vaginálního zrcátka závisí na věku dítěte a struktuře panenské blány.

Dvoumanuální rektálně-břišní vyšetření pro všechny dívky s gynekologickým onemocněním. Bimanuální vyšetření při vyšetřování malých dětí by se mělo provádět malíčkem, při vyšetření starších dívek - ukazováčkem nebo prostředníkem, který je chráněn špičkou prstu namazanou vazelínou. Prst je vložen, když se pacient namáhá.

Při rektálním vyšetření se zjišťuje stav pochvy: přítomnost cizího tělesa, nádor, hromadění krve; Bimanuální vyšetření zjišťuje stav dělohy, přívěsků, tkáně a přilehlých orgánů. Při palpaci dělohy se zkoumá její poloha, pohyblivost, bolestivost, poměr velikostí děložního čípku a těla dělohy a závažnost úhlu mezi nimi.

Detekce jednostranného zvětšení vaječníků, zejména v předvečer menstruace, je indikací k povinnému opětovnému vyšetření po skončení menstruace.

U malých dětí (do 3-4 let) s poraněním genitálu a u starších dívek při podezření na nádor v pánvi se provádí rektálně-břišní vyšetření v anestezii.

Při vyšetření dívek je nutné pečlivě dodržovat pravidla asepse a antisepse z důvodu vysoké náchylnosti dětského genitálu k infekci. Po dokončení vnějšího a vnitřního vyšetření se zevní genitál a pochva ošetří roztokem furatsilinu (1:5000). Pokud je kůže vulvy podrážděná, namažte ji streptocidní mastí nebo sterilní vazelínou.

Kromě toho se v závislosti na povaze onemocnění používají následující další metody výzkumu.

Funkční diagnostické metody a hormonální studie(popsané výše) se používají u pacientek s juvenilním krvácením, s patologií puberty a s podezřením na hormonálně aktivní nádory vaječníků.

Sondování pochvy a děložní dutiny indikován k diagnostice malformací, cizích těles, při podezření na hemato nebo pyometru.

Samostatná diagnostická kyretáž sliznice těla dělohy s hysteroskopií indikován jak k zástavě děložního krvácení, tak k diagnostickým účelům při slabém protrahovaném krvácení u pacientek s trváním onemocnění delším než 2 roky a při neúčinnosti symptomatické a hormonální terapie. Diagnostická kyretáž se provádí pod krátkodobou maskou nebo nitrožilní anestezií. Cervix je vystaven v dětských zrcadlech s osvětlovacím systémem. Hegarové dilatátory se zavádějí do cervikálního kanálu až? 8-9 se provádí seškrab endometria malou kyretou (? 2, 4). Při správném provedení diagnostické kyretáže nedochází k poškození celistvosti panenské blány.

Endoskopické metody (hysteroskopie, laparoskopie) se neliší od dospělých.

Ultrazvukové vyšetření vnitřních pohlavních orgánů. Ultrazvuk pánve je hojně využíván pro svou bezpečnost, bezbolestnost a možnost dynamického sledování. Ultrazvuk umožňuje diagnostikovat genitální malformace, nádory vaječníků a další gynekologická onemocnění.

U dívek je děloha normálně vizualizována ultrazvukem jako hustá formace s mnoha lineárními a tečkovanými echovými strukturami ve tvaru podlouhlého ovoidu a umístěná ve středu malé pánve za močovým měchýřem. V průměru je délka dělohy u dětí ve věku 2 až 9 let 31 mm, od 9 do 11 let - 40 mm, od 11 do 14 let - 51 mm. U dívek nad 14 let je délka dělohy v průměru 52 mm.

Vaječníky se u zdravých dívek do 8 let nacházejí u vchodu do malé pánve a teprve na konci 1. fáze puberty sestupují hlouběji do malé pánve přiléhající k jejím stěnám a jsou vizualizovány jako elipsoidní útvary s jemnější strukturou než děloha. Objem vaječníků u dětí ve věku 2 až 9 let je v průměru 1,69 cm3, od 9 do 13 let - 3,87 cm3, u dívek nad 13 let - 6,46 cm3.

Rentgenové a radiokontrastní metody výzkumu

V dětské gynekologii se stejně jako u dospělých používá rentgenové vyšetření lebky a extrémně vzácně (podle přísných indikací) hysterosalpingografie. Provádí se pomocí speciálního hrotu pro malé děti při podezření na genitální tuberkulózu nebo při anomálii ve vývoji pohlavních orgánů u dívek starších 14-15 let.

Velmi důležité je rentgenové vyšetření rukou, které se provádí za účelem stanovení kostního věku a jeho porovnání s údaji z pasu. Existují speciálně navržené tabulky, které udávají načasování a sekvenci výskytu osifikačních jader a uzavření růstových zón v závislosti na věku.

U dětí, stejně jako u dospělých, se pro diferenciální diagnostiku používá CT a MRI. U malých dětí se provádějí studie s použitím parenterálního drogového spánku.

K provedení hysterosalpingografie, hysteroskopie, diagnostické kyretáže a laparoskopie, CT a MRI je nutné získat souhlas rodičů dívky, který by měl být zaznamenán v anamnéze.

Kromě uvedených vyšetřovacích metod se využívají k diagnostice řady gynekologických onemocnění. cytogenetické studium(stanovení pohlavního chromatinu, pokud je indikován - karyotyp). Je indikován při poruchách somatického a sexuálního vývoje (porucha pohlavní diferenciace, opožděný pohlavní vývoj apod.).

Metody laboratorního výzkumu

Materiál pro bakterioskopické vyšetření Výtok z pohlavního ústrojí se odebírá při vyšetření pohlavních orgánů. Studie poševního výtoku by měla být provedena u všech dívek, které hledají pomoc, studie výtoku z přilehlých orgánů (uretra, konečník) - podle indikací (např. při podezření na kapavku, trichomoniázu). Výtok by měl být odebrán rýhovanou sondou nebo pryžovým katetrem. Před zavedením nástroje otřete vaginální otvor, vnější otvor uretry a anální oblast vatovým tamponem navlhčeným teplým izotonickým roztokem chloridu sodného. Nástroje pro odběr sekretu se zavádějí do močové trubice do hloubky cca 0,5 cm, do rekta do hloubky cca 2-3 cm a do pochvy, pokud možno do zadního fornixu. Výsledky studie jsou posuzovány s ohledem na věk dívky.

Gynekologie: učebnice / B. I. Baisová a kol.; upravil G. M. Saveljevová, V. G. Breusenko. - 4. vyd., revidováno. a doplňkové - 2011. - 432 s. : nemocný.

Metody vyšetření gynekologických pacientek:

1. Historie– zajišťuje shromažďování informací o lékařských a sociálních faktorech, prodělaných nemocech, dědičných faktorech, menstruačních, sexuálních, generativních funkcích, gynekologických onemocněních a operacích s podrobnostmi o jejich průběhu, léčebných metodách a výsledcích, stížnostech a historii vývoje současnosti nemoc, zlozvyky, alergické reakce a tolerance léků, zdravotní stav a nemoci manžela, funkce souvisejících orgánů.

2. Kontrola.

Při externím vyšetření se hodnotí:

A) typ konstituce: infantilní, hyperstenická, astenická, intersexuální, normostenická

B) povaha růstu vlasů a stav pokožky: nadměrný růst vlasů, zvýšená maštění, pórovitost, folikulitida, strie, jejich barva, množství a umístění

C) stav mléčných žláz: velikost, hypoplazie, hypertrofie, symetrie, změny na kůži

D) stanovení tělesné délky a hmotnosti: stanoví se index tělesné hmotnosti

D) stav vnitřních orgánů: systematicky vyšetřeno

E) vyšetření břicha: palpace, poklep a poslech

3. Gynekologické vyšetření(viz otázka 22).

4. Metody instrumentálního výzkumu(sondáž dělohy, samostatná diagnostická kyretáž, biopsie, aspirační kyretáž, břišní punkce, profukování vejcovodů, katetrizace močového měchýře).

5. Cytologické a funkční studie(viz otázka 24).

6. Hormonální studie(viz otázka 25)

7. Endoskopické metody

8. Ultrazvuková diagnostika(viz otázka 30)

9. Rentgenové metody(viz otázka 29).

Hlavní příznaky gynekologických onemocnění:

1) menstruační dysfunkce:

a) amenorea – absence menstruace déle než 6 měsíců, může být fyziologická i patologická, primární i sekundární

b) hypomenstruační syndrom – projevuje se oslabením, zkrácením a zpomalením menstruace (hypo, oligo, opsomenorea)

c) hypermenstruační syndrom – projevuje se formou časté, prodloužené a silné menstruace (poly, hyper, promenorea)

d) menoragie – krvácení spojené s menstruačním cyklem

e) metrorrhagie - acyklické děložní krvácení nesouvisející s menstruačním cyklem

e) algodismenorea – bolestivá menstruace

g) poruchy ovulace – onemocnění s přetrváváním ovulace

h) anovulační poruchy – onemocnění při absenci ovulace

2) sexuální dysfunkce: nedostatek sexuálního cítění (libido), nedostatek uspokojení (orgasmus), bolestivý pohlavní styk, přítomnost krvavého výtoku po styku (kontaktní krvácení)

3) zhoršená plodnost

4) neplodnost– v důsledku zánětlivých onemocnění, poranění měkkých tkání porodních cest, abnormality v postavení orgánů, menstruační dysfunkce

5) patologická sekrece (leucorrhoea)- existují:

a) vestibulární - způsobené zánětlivými procesy zevního genitálu nebo velkých žláz vestibulu pochvy

b) vaginální – při extragenitálních onemocněních (plicní tuberkulóza, hypotyreóza), lokální infekce, helmintické zamoření, cizí těleso v pochvě

c) cervikální – při zánětech děložního čípku, erozích, rupturách, polypech, rakovině, tuberkulóze děložního čípku

d) děložní – na endometritidu, submukózní myomy, polypy, zhoubné nádory

e) tubární – při zánětlivých onemocněních vejcovodů, maligních onemocněních

6) bolest– výskyt a povaha bolesti je dána charakteristikou inervace pohlavních orgánů, stavem centrálního nervového systému a povahou onemocnění

7) dysfunkce močových cest: zvýšená frekvence nebo potíže s močením, inkontinence moči, bolest při močení

8) poruchy funkce střev: zácpa, průjem, bolest při vyprazdňování, inkontinence stolice a plynů