Příčiny, příznaky, diagnostika, léčba. Polycythemia vera. Příčiny, příznaky, diagnostika, léčba Diagnóza polycythemia vera

19.10.2017

Vaquezova nemoc, jinak nazývaná polycythemia vera, je chronická benigní patologie. Charakteristickým rysem formy je zvýšení počtu červených krvinek, viskozity a hematokritu krve.

Lékař dokáže rozpoznat erytrocytózu u pacienta zevním vyšetřením - obličej získá sytě červený odstín, rovnoměrně rozložený po celém povrchu kůže. Stav nezmizí sám od sebe (jako v případě emočního stresu, menopauzálních návalů horka nebo vystavení teplu), ale vyžaduje léčbu.

Příčiny polycytémie

Léčba erytrocytózy je povinná, protože jinak tento stav vede k trombóze a vážným stavům. Onemocnění je často zjištěno u mužů starších 60 let. Patologie se nepovažuje za běžnou, vyskytuje se u 1 z 25 tisíc lidí.
Přesná příčina patologie dosud nebyla stanovena, existuje předpoklad, že na vině jsou genetické abnormality. Příčina problému zatím nebyla zjištěna.

Mezi provokující faktory, které podporují rozvoj primární polycytémie, patří:

ionizující, rentgenové ozařování;
dlouhodobé užívání určitých léků;
kontakt s barvami a jinými toxickými látkami;
chirurgické operace;
stres;
tuberkulóza, stejně jako střevní a virové infekce.

Sekundární polycytemické onemocnění se vyvíjí pod vlivem následujících důvodů:

snížení 2,3-difosfoglycerátu;
zvýšená afinita hemoglobinu ke kyslíku;
autonomní syntéza erytropoetinu;
při kouření, plicních chorobách, srdečních vadách atd.;
hydronefróza, cysta, arteriální stenóza a další onemocnění ledvin;
děložní fibrom, bronchiální karcinom, cerebelární hemangioblastom a další nádory;
endokrinní patologie;
hepatitida, cirhóza a další onemocnění jater.

Příznaky erytrocytózy

Pokud existuje podezření na polycytemii, příznaky a léčbu určuje lékař na základě stížností pacienta a diagnostických výsledků. Patologie se projevuje onemocněními:

zhoršení sluchu a zraku;
zhoršení paměti;
zvýšené pocení;
neustálý pocit slabosti;
nízký výkon;
závratě a bolesti hlavy.

Jak se vyvíjí, polycythemia vera způsobuje bolesti prstů v důsledku ucpání malých cév, bolesti končetin, svědění po celém těle v důsledku poruchy krevního oběhu a občas se na kůži objeví vyrážka. V budoucnu příznaky polycytémie ukazují následující:

kapiláry se rozšiřují, sliznice zčervenají;
existuje pocit anginy pectoris;
krevní destičky se hromadí ve zvětšené slezině, dochází k nepohodlí pod žebrem;
zvětšená játra mohou bolet;
močení způsobuje bolest v bederní oblasti;
proliferace kostní dřeně vede k bolestem kloubů a kostí;
objevuje se krvácení z dásní a nosu;
imunita klesá, v důsledku toho se vyvíjejí infekční a zánětlivé procesy;
poruchy ve fungování centrálního nervového systému - nespavost, problémy s pamětí, ve formě mozkových krvácení.

Fáze polycytémie

Skutečná polycytemie se nevyskytuje okamžitě; onemocnění se vyvíjí postupně a příznaky se objevují postupně. Lékaři rozlišují tři fáze patologie:

Vydrží 5 a více let. Velikost sleziny je v normálních mezích; CBC odhaluje mírné zvýšení počtu červených krvinek. Kostní dřeň produkuje více červených krvinek a dalších buněk, nikoli však lymfocyty. V počáteční fázi prakticky neexistují žádné komplikace.
Dělí se na 2 podstadia: první se nazývá polycytemický a píše se II A, druhý se nazývá polycytemický s myeloidní metaplazií ve slezině a píše se II B.

První z těchto forem trvá 5-15 let. Charakteristické projevy budou: zvětšená slezina a játra, trombóza a krvácení, pletorický syndrom. Ve slezině přitom není detekováno nádorové bujení. Krevní test odhalí nedostatek železa, což se vysvětluje častým krvácením. V CBC dochází ke zvýšení počtu všech typů krvinek a v kostní dřeni jsou jizvy.

Druhá forma je charakterizována zvýšeným objemem jater a sleziny a patologický stav progreduje. Ve slezině je patrný nádorový proces, u pacienta je diagnostikováno vyčerpání organismu, trombóza, krvácení.

Výsledky CBC ukazují nárůst krevních buněk, ale ne lymfocytů. Červené krvinky se liší velikostí a tvarem a existuje mnoho nezralých krvinek. Zvyšují se jizvavé změny v kostní dřeni.

Konečné stadium neboli anemické stadium se rozvíjí přibližně 15-20 let od začátku onemocnění a je charakterizováno výrazným zvětšením velikosti sleziny a jater. V kostní dřeni se zjišťují globální jizevnaté změny, jsou přítomny poruchy prokrvení, klesá počet leukocytů, erytrocytů a krevních destiček. V této fázi vývoje se nemoc může přeměnit v chronickou / akutní formu leukémie.

Přes svůj těžký průběh nemá polycythemia vera špatnou prognózu. Člověk s takovou diagnózou může žít pár desítek let a vzhledem k diagnóze nemoci po 60 letech je to normální období. Důležitým faktorem ovlivňujícím délku života je forma leukémie, do které se polycythemia vera transformuje.

Diagnóza erytrocytózy

Lékař stanoví přesnou diagnózu na základě výsledků laboratorních testů. V obecné analýze je patologie identifikována pomocí následujících indikátorů:

hladina hemoglobinu – asi 180 g/l;
norma červených krvinek je překročena;
poměr červené krve k plazmě překračuje normální hodnotu;
velikost leukocytů a krevních destiček se zvyšuje, stejně jako jejich počet;
ESR je pod normálem nebo se rovná nule.

Polycythemia vera není vždy doprovázena změnou tvaru červených krvinek v některých případech se neodchylují od normy, ale lze detekovat krvinky různých velikostí. Závažnost patologie a přibližnou prognózu lze posoudit pomocí krevních destiček. Velké množství z nich svědčí o těžkém průběhu onemocnění.

Kromě obecného laboratorního krevního testu musíte podstoupit následující testy:

radiologické. Umožňuje odhadnout počet cirkulujících červených krvinek v krvi;
biochemický výzkum. Umožňuje detekovat hladinu alkalické fosfatázy a kyseliny močové. Při polycytemii je množství močoviny v krvi zpravidla mnohem vyšší, než je obvyklé. To naznačuje, že patologie vedla ke komplikacím, jako je dna;
trepanobiopsie. Budete potřebovat biomateriál z ilia, který se posílá na histologické vyšetření. Díky rozboru je možné polycytemii přesně diagnostikovat;
sternální punkce. Budete potřebovat kostní dřeň odebranou z hrudní kosti. Je odeslán na cytologické vyšetření;
Ultrazvuk orgánů v dutině břišní. Ultrazvukové vyšetření může odhalit abnormality ve stavu jater a sleziny, zvýšení jejich velikosti atd.

Léčba polycytémie

U formy erytrocytózy, jako je polycytémie, se léčba provádí pomocí myelosupresivní terapie. Vzhledem k účinku léků na tělo jsou předepisovány po diagnóze. Lékař vezme v úvahu věk pacienta a přítomnost jiných onemocnění, hematologické parametry a přítomnost určitých příznaků.

Na polycytemii můžete zvolit léčbu, pokud možno šetrnou. Silné léky jsou předepsány pouze v případech těžkého stádia onemocnění.

Flebotomie (odstranění krve) je někdy jedinou možností, jak zmírnit stav nemocného člověka. Zákrok se provádí pouze osobám mladším 40 let. Na začátku takové terapie se pacientovi odebere každý druhý den 500 ml krve. V extrémních případech může zákrok podstoupit i starší pacient, pak se odebírá o polovinu méně krve, pouze 2x týdně.

Propouštění krve pokračuje, dokud testy nepotvrdí pokles počtu červených krvinek. Na konci procedury se jednou měsíčně provádí hematokritový test, a pokud taková potřeba nastane, znovu se použije flebotomie. Další indikací k zákroku bude operace.

Myelosupresivní terapie je léčba polycythemia vera pomocí léků. Terapie je indikována u trombóz, nekontrolovaného svědění a metabolického syndromu. Indikací může být pokročilý věk a špatný zdravotní stav po flebotomii.

Léky pro myelosupresivní terapii jsou:

Anagrelid. Poměrně moderní lék, jehož vlastnosti nejsou dosud plně prozkoumány. Při stabilním průběhu patologie je lék dobře snášen. Předpokládá se, že může být užíván dlouhodobě, protože nevyvolává leukémii. Mezi vedlejšími účinky užívání léku pacienti častěji zaznamenali bolesti hlavy, tachykardii a zadržování tekutin v těle. Aby se eliminovalo riziko nežádoucích účinků, léčba začíná minimálními dávkami a postupně je zvyšuje;
Radioaktivní fosfor. Ve většině případů předepsáno. Poskytuje stabilní remisi po dobu šesti měsíců nebo déle. Užívání léku zvyšuje riziko vzniku leukémie, kterou nelze léčit chemoterapií. Lékaři raději předepisují radioaktivní fosfor pacientům se špatnou prognózou – přesněji těm, kteří mohou do pár let zemřít;
Interferon se předepisuje subkutánně 3krát týdně místo Hydroxyurey;
Hydroxymočovina se v léčbě používá již dlouhou dobu, ale vlastnosti léku nebyly plně studovány. Před předepsáním tohoto léku lékaři provádějí pacientovi krev. Lék se podává jednou denně a jednou týdně je nutné provádět krevní testy.

Když se stav člověka během terapie zlepší, není třeba provádět testy tak často – nejprve je dělají po 2 týdnech, poté po 4. Po normalizaci počtu krevních destiček a leukocytů v krvi se Hydroxyurea vysazuje.

Po přestávce se léčba obnoví, dávkování se sníží v požadovaných mezích. V případě závažné patologie a potřeby častého odběru krve se dávka léku zvyšuje měsíčně o několik mg. Obvykle jsou vedlejší účinky zjištěny jen zřídka. Může to být kožní vyrážka, porucha gastrointestinálního traktu, vředy na kůži, horečka nebo zhoršení stavu nehtů. Pokud se vyskytnou nežádoucí účinky, léčba lékem se zastaví.

Některé léky předepsané během myelosupresivní léčby mohou vyvolat rozvoj leukémie, proto je lepší se jejich užívání pokud možno vyhnout.

Využití erytrocytaferézy v léčbě

Při předepisování léků na myelosupresivní terapii a při prokrvování je vhodné užívat denně kyselinu acetylsalicylovou, aby se snížilo riziko zhuštění krve a krevních sraženin. Před přijetím se musíte ujistit, že neexistují žádné kontraindikace.

Erytrocyteferéza je zákrok, při kterém se pacientovi odebere 1–1,5 litru krve, poté se z ní pomocí speciálního zařízení odstraní červené krvinky. Výsledná plazma se zředí fyziologickým roztokem, aby se vrátila na svůj původní objem, a poté se vrátí pacientovi. Tento postup je alternativou krveprolití a provádí se jednou za několik let.

Během léčby polycythemia vera jsou předepsány léky zaměřené na odstranění a prevenci možných komplikací. Jedná se o léky:

Allopurinol je lék, který sníží množství kyseliny močové v krvi;
antihistaminika na svědění kůže. Vzhledem k tomu, že takové léky nepomáhají ve všech případech, zůstává myelosupresivní terapie jedinou možností. Po procedurách hygieny vody se pacientům se svěděním doporučuje, aby se co nejpečlivěji otřeli, aniž by dráždili pokožku;
Aspirin je předepsán při silném rozšíření malých krevních cév na končetinách, které je doprovázeno bolestí.

Teprve po snížení počtu krevních destiček v krvi je předepsán chirurgický zákrok, pokud lékař vidí potřebu.

Lékařská výživa

Kromě léků dává lékař recepty na úpravu stravy a životního stylu pacienta. Výběr stravy závisí na stadiu patologie:

v první fázi polycytémie jsou povoleny všechny přípravky kromě těch, které zlepšují krvetvorbu;
ve druhé fázi je maso a ryby, šťovík a luštěniny omezeny nebo zcela opuštěny. A poté, co je pacient propuštěn z nemocnice domů, musíte dodržovat doporučení od lékaře a pravidelně docházet na vyšetření.

Fanoušci tradiční medicíny nemají co potěšit - nebude možné léčit krevní choroby bylinami. Ano, existují rostliny, které zvyšují hladinu hemoglobinu a ředí krev, ale neexistují žádné, které by pomohly vyrovnat se s erytrocytózou. Proto je lepší se nepokoušet vyléčit, aby se situace ještě nezhoršila. Důležitou podmínkou pro udržení zdraví je včasná konzultace s lékařem a kompetentní terapie. Na tom závisí budoucí prognóza.

Lidé s touto diagnózou potřebují sledovat svůj zdravotní stav nejen tehdy, když se cítí hůř, ale neustále, i když se zdá, že je vše v pořádku. Kontrola zdraví zahrnuje pravidelné testování a vyšetření.

Jako taková neexistuje žádná prevence proti polycytemii, protože medicína dosud nevyvinula metody, jak zabránit genové mutaci. Ale to není důvod k odmítnutí udržovat své vlastní zdraví v nejlepším možném stavu.

Polycythemia vera (primární polycytémie) je idiopatické chronické myeloproliferativní onemocnění, které je charakterizováno zvýšením počtu červených krvinek (erytrocytóza), zvýšením hematokritu a viskozity krve, což může vést k rozvoji trombózy. S tímto onemocněním se může vyvinout hepatosplenomegalie. Pro stanovení diagnózy je nutné stanovit počet červených krvinek a vyloučit jiné příčiny erytrocytózy. Léčba spočívá v pravidelném odběru krve a v některých případech se používají myelosupresivní léky.

Kód ICD-10

D45 Polycythemia vera

Epidemiologie

Polycythemia vera (PV) je častější než jiná myeloproliferativní onemocnění; výskyt je 5 případů na 1 000 000 lidí, častěji onemocní muži (poměr asi 1,4:1). Průměrný věk pacientů v době diagnózy je 60 let (od 15 do 90 let; u dětí je toto onemocnění vzácné); v době propuknutí onemocnění je 5 % pacientů mladších 40 let.

Příčiny polycythemia vera

Patogeneze

Polycythemia vera je charakterizována zvýšenou proliferací všech buněčných linií, včetně linií erytrocytů, leukocytů a krevních destiček. Izolované zvýšení proliferace erytrocytů se nazývá „primární erytrocytóza“. U polycythemia vera dochází ke zvýšené produkci červených krvinek nezávisle na erytropoetinu (EPO). Extramedulární hematopoéza je pozorována ve slezině, játrech a dalších místech s potenciálem krvetvorby. Životní cyklus buněk periferní krve je zkrácen. V pozdějších stádiích onemocnění má přibližně 25 % pacientů sníženou životnost erytrocytů a nedostatečnou krvetvorbu. Může se vyvinout anémie, trombocytopenie a myelofibróza; prekurzory erytrocytů a leukocytů se mohou dostat do systémového oběhu. V závislosti na léčbě se frekvence transformace onemocnění na akutní leukémii pohybuje od 1,5 do 10 %.

Při polycythemia vera se zvyšuje objem a viskozita krve, což vytváří predispozici k trombóze. Protože je narušena funkce krevních destiček, zvyšuje se riziko krvácení. Je možné prudké zintenzivnění metabolismu. Zkrácený životní cyklus buněk vede k hyperurikémii.

Příznaky polycythemia vera

Polycythemia vera je často asymptomatická. Někdy je zvýšený objem krve a viskozita doprovázena slabostí, bolestmi hlavy, závratěmi, poruchami vidění, únavou a dušností. Časté je svědění, zvláště po horké sprše/lázni. Může být pozorována hyperémie obličeje a kongesce retinálních žil. Dolní končetiny mohou být hyperemické, horké na dotek a bolestivé a někdy je pozorována digitální ischemie (erytromelalgie). Charakteristická jsou zvětšená játra, 75 % pacientů navíc vykazuje splenomegalii, která může být velmi výrazná.

Trombóza se může vyskytnout v různých cévách, což má za následek možné mrtvice, přechodné ischemické ataky, hlubokou žilní trombózu, infarkt myokardu, uzávěr retinální tepny nebo žíly, infarkty sleziny nebo Budd-Chiariho syndrom.

Krvácení (obvykle v gastrointestinálním traktu) se vyskytuje u 10–20 % pacientů.

Komplikace a důsledky

Diagnóza polycythemia vera

IP musí být vyloučena u pacientů s charakteristickými příznaky (zejména v přítomnosti Budd-Chiariho syndromu), ale první podezření na toto onemocnění často vzniká při zjištění abnormalit v celkovém krevním testu (např. s Ht > 54 % u mužů a > 49 % u žen). Může být zvýšen počet neutrofilů a krevních destiček a může být narušena morfologická struktura těchto buněk. Vzhledem k tomu, že PV je panmyelóza, není diagnóza zpochybňována v případě proliferace všech 3 periferních krevních linií v kombinaci se splenomegalií při absenci důvodů pro sekundární erytrocytózu. Všechny výše uvedené změny však nejsou vždy přítomny. V přítomnosti myelofibrózy se může vyvinout anémie a trombocytopenie, stejně jako masivní splenomegalie. V periferní krvi jsou nalézány prekurzory leukocytů a erytrocytů, pozorována výrazná anizocytóza a poikilocytóza, přítomny jsou mikrocyty, eliptocyty a kapkovité buňky. Obvykle se provádí vyšetření kostní dřeně a odhalí panmyelózu, zvětšené a agregované megakaryocyty a (někdy) retikulinová vlákna. Cytogenetická analýza kostní dřeně někdy odhalí abnormální klon charakteristický pro myeloproliferativní syndrom.

Protože Ht odráží podíl červených krvinek na jednotku objemu plné krve, může být zvýšení hladiny Ht způsobeno také snížením objemu plazmy (relativní nebo falešná erytrocytóza, nazývaná také stresová polycytémie nebo Gaisbeckův syndrom). Jako jeden z prvních testů, který pomáhá odlišit polycytemii vera od zvýšeného hematokritu v důsledku hypovolemie, bylo navrženo stanovení počtu červených krvinek. Je třeba vzít v úvahu, že u polycythemia vera může být také zvýšen objem plazmy, zejména v přítomnosti splenomegalie, která činí Ht falešně normálním navzdory přítomnosti erytrocytózy. Pro diagnózu skutečné erytrocytózy je tedy nutné zvýšení erytrocytární hmoty. Při stanovení hmotnosti erytrocytů pomocí erytrocytů značených radioaktivním chromem (51 Cr) je hmotnost erytrocytů u mužů více než 36 ml/kg (norma 28,3 ± 2,8 ml/kg) a více než 32 ml/kg u žen (norma 25). 4 + 2,6 ml/kg) se považuje za patologický. Bohužel mnoho laboratoří neprovádí vyšetření objemu krve.

Diagnostická kritéria pro polycythemia vera

Erytrocytóza, absence sekundární polycytémie a charakteristické změny kostní dřeně (panmyelóza, zvětšené megakaryocyty s přítomností agregátů) S zkombinováno s některý z následujících faktorů:

Splenomegalie.
Hladina erytropoetinu v plazmě
Počet krevních destiček > 400 000/ul.
Pozitivní endogenní kolonie.
Počet neutrofilů > 10 000/µl bez infekce.
Klonální cytogenetické abnormality v kostní dřeni

Je třeba myslet na příčiny erytrocytózy (kterých není málo). Nejčastější sekundární erytrocytóza v důsledku hypoxie (koncentrace HbO 2 v arteriální krvi

Hladina sérového EPO u pacientů s polycythemia vera je obvykle snížená nebo normální, u erytrocytózy způsobené hypoxií - zvýšená, u erytrocytózy související s nádorem - normální nebo zvýšená. Pacienti se zvýšenými hladinami EPO nebo mikroskopickou hematurií by měli být vyšetřeni pomocí CT, aby se zjistila renální patologie nebo jiné nádory sekretující EPO vedoucí k sekundární erytrocytóze. Na rozdíl od kostní dřeně zdravých jedinců může kultivovaná kostní dřeň od pacientů s polycythemia vera tvořit kolonie červených krvinek bez přidání EPO (tj. pozitivní endogenní kolonie).

Ačkoli polycythemia vera může způsobit řadu abnormálních jiných laboratorních testů, většina z nich je zbytečná: hladiny vitamínu B12 a vazebná kapacita B12 jsou často zvýšené, ale tyto testy nejsou nákladově efektivní. Biopsie kostní dřeně také obvykle není nutná: když se provádí, obvykle odhalí hyperplazii všech krevních linií, nahromadění megakaryocytů, snížené zásoby železa (nejlépe hodnocené v aspirátu kostní dřeně) a zvýšené hladiny retikulinu. Hyperurikémie a hyperurikosurie se vyskytuje u více než 30 % pacientů. Nedávno byly navrženy nové diagnostické testy: detekce zvýšené exprese genu PRV-1 v leukocytech a snížené exprese C-Mpl (receptor pro trombopoetin) na megakaryocytech a trombocytech.

Léčba polycythemia vera

Protože polycythemia vera je jedinou formou erytrocytózy, u které lze indikovat myelosupresivní léčbu, je velmi důležité stanovit přesnou diagnózu. Terapie by měla být prováděna individuálně s ohledem na věk, pohlaví, celkový stav pacienta, klinické projevy onemocnění a hematologické parametry.

Flebotomie. Flebotomie snižuje riziko trombózy, zlepšuje symptomy a může být jedinou metodou terapie. Bloodletting je terapií volby u žen ve fertilním věku a pacientů do 40 let, protože nemá mutagenní účinek. Typickou indikací pro flebotomii je hladina Ht vyšší než 45 % u mužů a vyšší než 42 % u žen. Na začátku terapie se exfunduje 300-500 ml krve obden. Menší objem exfuzí (200-300 ml 2x týdně) se provádí u starších pacientů a také u pacientů se současnou srdeční a cerebrovaskulární patologií. Jakmile je hematokrit snížen pod prahovou hodnotu, měl by být zjišťován jednou měsíčně a udržován na této úrovni dalším prokrvením (podle potřeby). Před elektivními chirurgickými zákroky by měl být počet červených krvinek snížen pomocí flebotomie. V případě potřeby lze intravaskulární objem udržovat infuzemi krystaloidních nebo koloidních roztoků.

Aspirin (v dávce 81-100 mg perorálně 1krát denně) snižuje výskyt trombotických komplikací. Pacienti podstupující flebotomii samotnou nebo flebotomii v kombinaci s myelosupresivní léčbou by měli užívat aspirin, pokud není kontraindikován.

Myelosupresivní terapie. Myelosupresivní léčbu lze indikovat u pacientů s počtem trombocytů větším než 1/μl, s pocitem diskomfortu v důsledku zvětšení viscerálních orgánů, s přítomností trombózy i přes Ht menší než 45 %, příznaky hypermetabolismu nebo nekontrolovaného svědění, jako pacienti starší 60 let nebo pacienti s kardiovaskulárním onemocněním, které špatně snáší krveprolití.

Radioaktivní fosfor (32 P) je účinný v 80–90 % případů. Doba trvání remise se pohybuje od 6 měsíců do několika let. P je dobře snášen, a pokud je onemocnění stabilní, lze snížit počet následných návštěv na klinice. P terapie je však spojena se zvýšenou rychlostí leukemické transformace, a když se po léčbě fosforem rozvine leukémie, je často rezistentní na indukční chemoterapii. Léčba P tedy vyžaduje pečlivý výběr pacientů (např. se používá pouze u pacientů, kteří pravděpodobně zemřou na jiné poruchy do 5 let).

Hydroxymočovina, inhibitor enzymu ribonukleosiddifosfátreduktázy, se již dlouho používá k myelosupresi a její leukemický potenciál je nadále studován. Ht je snížena na méně než 45 % prostřednictvím flebotomie, po které pacienti dostávají hydroxyureu v dávce 20-30 mg/kg perorálně jednou denně. Pacienti jsou týdně sledováni s kompletním krevním obrazem. Při dosažení stabilního stavu se interval mezi kontrolními krevními testy prodlužuje na 2 týdny a poté na 4 týdny. Při poklesu hladiny leukocytů na méně než 4000/μl nebo krevních destiček pod 100 000/μl je hydroxymočovina suspendována a po normalizaci hladin je obnovena v dávce snížené o 50 %. U pacientů s neuspokojivou kontrolou onemocnění, vyžadujících časté flebotomie, nebo pacientů s trombocytózou (hladina krevních destiček > 600 000/μl) lze dávku léku zvýšit o 5 mg/kg měsíčně. Akutní toxicita je vzácná a příležitostně se může objevit vyrážka, GI příznaky, horečka, změny nehtů a kožní ulcerace, které mohou vyžadovat přerušení podávání hydroxymočoviny.

Interferon a2b byl použit v případech, kdy hladiny krevních buněk nemohly být kontrolovány hydroxymočovinou nebo když byl lék špatně snášen. Obvyklá počáteční dávka jsou 3 jednotky subkutánně 3krát týdně.

Anagrelid je nový lék, který má specifičtější účinek na proliferaci megakaryocytů než jiné léky a používá se ke snížení hladiny krevních destiček u pacientů s myeloproliferativními onemocněními. Bezpečnost tohoto léku při dlouhodobém užívání se v současnosti zkoumá, ale podle dostupných údajů nepřispívá k progresi onemocnění do akutní leukémie. Při užívání léku se může vyvinout vazodilatace s bolestmi hlavy, bušením srdce a zadržováním tekutin. Aby se minimalizovaly tyto nežádoucí účinky, lék se zahajuje počáteční dávkou 0,5 mg dvakrát denně, poté se dávka zvyšuje týdně o 0,5 mg, dokud počet krevních destiček neklesne na méně než 450 000/μl nebo dokud dávka není 5 mg dvakrát denně. Průměrná dávka léku je 2 mg/den.

Většina alkylačních činidel a v menší míře radiofosfor (dříve používaný k myelosupresi) má leukemoidní účinky a je třeba se jim vyhnout.

Léčba komplikací polycythemia vera

U hyperurikemie, pokud je provázena příznaky nebo pokud pacient současně dostává myelosupresivní léčbu, je nutné užívat alopurinol 300 mg perorálně jednou denně. Svědění se může zlepšit po užívání antihistaminik, ale ne vždy se to stane; Nejúčinnější léčbou této komplikace je často myelosupresivní terapie. Ke zmírnění svědění lze použít i cholestyramin 4 g perorálně 3x denně, cyproheptadin 4 mg perorálně 3-4x denně, cimetidin 300 mg perorálně 4x denně, paroxetin 20-40 mg perorálně 1x denně. Po koupeli je třeba pokožku pečlivě osušit. Aspirin zmírňuje příznaky erytromelalgie. Elektivní chirurgické intervence pro polycythemia vera by měly být prováděny až po snížení hladiny Ht

Polycythemia vera (primární polycytémie, Vaquezova choroba, erythremie) je nejčastějším onemocněním ze skupiny chronických myeloproliferativních onemocnění. Patologický proces postihuje především erytroblastický klíček kostní dřeně, který způsobuje zvýšení počtu červených krvinek v periferní krvi a také zvýšení viskozity a hmoty cirkulující krve (hypervolémie).

Onemocnění se vyskytuje převážně u starších lidí (průměrný věk nástupu je přibližně 60 let), ale je diagnostikováno i u mladých lidí a dětí. Mladí pacienti se vyznačují závažnějším průběhem onemocnění. Muži jsou k polycythemia vera o něco náchylnější než ženy, ale pro mladé pacienty je typická nepřímá úměrnost.

Příčiny a rizikové faktory

Důvody, které přispívají k výskytu polycythemia vera, nebyly definitivně stanoveny. Patologie může být jak dědičná, tak získaná. Byla zjištěna rodinná predispozice k onemocnění. U pacientů s polycythemia vera jsou detekovány genové mutace, které se dědí autozomálně recesivním způsobem.

Mezi rizikové faktory patří:

vliv toxických látek na tělo;
ionizující radiace;
rentgenové ozařování;
rozsáhlé popáleniny;
dlouhodobé užívání řady léků (soli zlata atd.);
pokročilé formy tuberkulózy;
nouze;
virová onemocnění;
nádorové novotvary;
kouření;
endokrinní poruchy způsobené nádory nadledvin;
srdeční vady;
onemocnění jater a/nebo ledvin;
rozsáhlé chirurgické zákroky.

Formy onemocnění

Polycythemia vera je dvou typů:

primární (ne důsledek jiných patologií);
sekundární (vyvíjí se na pozadí jiných onemocnění).

Bez adekvátní léčby polycythemia vera zemře 50 % pacientů během 1-1,5 roku od stanovení diagnózy.

Fáze onemocnění

Klinický obraz polycythemia vera je rozdělen do tří fází:

Iniciální (asymptomatické) – klinické projevy jsou mírné, doba trvání je cca 5 let.
Erytremické (pokročilé) stadium trvající 10–20 let se zase dělí na podstadia: IIA – bez myeloidní metaplazie sleziny; IIB – přítomnost myeloidní metaplazie sleziny;
Stádium posterytrémické myeloidní metaplazie (anemické) s myelofibrózou nebo bez ní; schopné vyvinout se do chronické nebo akutní leukémie.

Příznaky

Polycythemia vera se vyznačuje dlouhým asymptomatickým průběhem. Klinický obraz je spojen se zvýšenou tvorbou červených krvinek v kostní dřeni, která je často doprovázena zvýšením počtu dalších buněčných elementů krve. Zvýšení obsahu krevních destiček vede k cévní trombóze, která může způsobit mrtvice, infarkt myokardu, přechodné ischemické ataky atd.

V pozdějších fázích onemocnění můžete zaznamenat:

svědění kůže, zhoršené vystavením vodě;
záchvaty lisovací bolesti na hrudi během fyzické aktivity;
slabost, zvýšená únava;
poruchy paměti;
bolesti hlavy, závratě;
erythrocyanosis;
zarudnutí očí;
zrakové postižení;
zvýšený krevní tlak;
spontánní krvácení, ekchymóza, gastrointestinální krvácení;
rozšířené žíly (zejména krční žíly);
krátkodobá intenzivní bolest v konečcích prstů;
žaludeční a/nebo duodenální vřed;
bolest kloubů;
srdeční selhání.

Diagnostika

Diagnóza polycythemia vera je stanovena na základě údajů získaných během vyšetření:

odběr anamnézy;
objektivní vyšetření;
obecný a biochemický krevní test;
obecný rozbor moči;
trepanová biopsie následovaná histologickou analýzou biopsie;
ultrazvukové vyšetření;
počítačová tomografie nebo zobrazování magnetickou rezonancí;
molekulárně genetická analýza.

Krevní test na polycythemia vera ukazuje zvýšení počtu červených krvinek

Diagnostická kritéria pro polycythemia vera:

zvýšená masa cirkulujících erytrocytů: u mužů – více než 36 ml/kg, u žen – více než 32 ml/kg;
leukocyty – 12 × 10 9 /l nebo více;
krevní destičky – 400 × 10 9 /l nebo více;
zvýšení hemoglobinu na 180–240 g/l;
zvýšení saturace kyslíkem v arteriální krvi – 92 % nebo více;
zvýšení sérového obsahu vitaminu B 12 – 900 pg/ml nebo více;
zvýšení aktivity alkalické fosfatázy leukocytů na 100;
splenomegalie.

Onemocnění se vyskytuje převážně u starších lidí (průměrný věk nástupu je přibližně 60 let), ale je diagnostikováno i u mladých lidí a dětí.

Nutná je diferenciální diagnostika s absolutní a relativní (falešnou) erytrocytózou, novotvary a trombózou jaterních žil.

Léčba

Léčba polycythemia vera je zaměřena především na prevenci rozvoje leukémie, dále na prevenci a/nebo léčbu trombohemoragických komplikací. Symptomatická terapie se provádí za účelem zlepšení kvality života pacienta.

Ke snížení viskozity krve u syndromu hyperviskozity se provádí kurz flebotomií (exfuze, krevní výplachy). Při původně vysoké trombocytóze však může flebotomie přispívat ke vzniku trombotických komplikací. U pacientů, kteří špatně snášejí prokrvení, stejně jako v dětství a dospívání je indikována myelosupresivní terapie.

Interferonové léky jsou předepsány po dlouhou dobu (2-3 měsíce) ke snížení myeloproliferace, trombocytémie a také k prevenci rozvoje vaskulárních komplikací.

Pomocí metod hardwarové terapie (erytrocytaferéza atd.) jsou odstraněny nadbytečné krevní buněčné elementy. K prevenci trombózy jsou předepsány antikoagulancia. Ke snížení projevů svědění kůže se používají antihistaminika. Dále se pacientům doporučuje dodržovat mléčně-zeleninovou dietu a omezit fyzickou aktivitu.

Při výrazném zvětšení velikosti sleziny (hypersplenismus) je u pacientů indikována splenektomie.

Možné komplikace a následky

Polycythemia vera může být komplikována:

myelofibróza;
infarkt sleziny;
anémie;
nefroskleróza;
cholelitiáza a/nebo urolitiáza;
dna;
infarkt myokardu;
cévní mozková příhoda;
cirhóza jater;
plicní embolie;
akutní nebo chronická leukémie.

Předpověď

Při včasné diagnóze a léčbě přežití přesahuje 10 let. Bez adekvátní terapie zemře 50 % pacientů během 1-1,5 roku od okamžiku diagnózy.

Prevence

Vzhledem k tomu, že přesné příčiny onemocnění nejsou jasné, nebyly dosud vyvinuty účinné metody prevence polycythemia vera.

Video z YouTube k tématu článku:

Může se také vyvinout hepatosplenomegalie. Diagnóza je stanovena na základě obecného krevního testu, testování na přítomnost mutací genu 1AK2 a klinických kritérií. Léčba zahrnuje použití nízkých dávek aspirinu u všech pacientů a myelosupresivních léků u vysoce rizikových pacientů. Bloodletting býval standardem péče, ale jeho role je nyní kontroverzní.

Co je polycythemia vera

Polycythemia vera je nejčastější myeloproliferativní onemocnění. Jeho incidence ve Spojených státech je 1,9/100 000, přičemž riziko se zvyšuje s věkem. IP se vyskytuje poněkud častěji u mužů. IP je u dětí velmi vzácná.

Patofyziologie polycythemia vera

U IP dochází ke zvýšené proliferaci všech buněčných linií. V tomto ohledu se PV někdy nazývá panmyelóza kvůli nárůstu zástupců všech 3 linií periferních krvinek. Zvýšená produkce jedné řady erytrocytů se nazývá erytrocytóza. Izolovanou trombocytózu lze pozorovat u PV, ale častěji se vyskytuje z jiných důvodů (sekundární erytrocytóza).

Mimodřeňová hematopoéza se může vyskytovat ve slezině, játrech a dalších orgánech, které mohou sloužit jako místo pro tvorbu krvinek. Zvyšuje se obrat buněk periferní krve. V konečném důsledku může onemocnění přejít do fáze chřadnutí, jejíž projevy jsou nerozeznatelné od primární myelofibrózy. Transformace do akutní leukémie je vzácná, ale riziko se zvyšuje s použitím alkylačních činidel a radioaktivního fosforu. Ten by měl být používán pouze ve výjimečných případech nebo vůbec.

Komplikace. Při IP se zvyšuje objem cirkulující krve a zvyšuje se její viskozita. Pacienti jsou náchylní k rozvoji trombózy. Trombóza se může objevit ve většině cév, což vede k mrtvici, přechodným ischemickým záchvatům nebo Budd-Chiariho syndromu. V minulosti se odborníci domnívali, že rizikovým faktorem trombózy je zvýšená viskozita krve. Nedávné studie ukazují, že riziko trombózy může primárně záviset na závažnosti leukocytózy. Tuto hypotézu však zbývá otestovat v prospektivních studiích speciálně navržených pro tento účel.

Může být narušena funkce krevních destiček, což zvyšuje riziko krvácení. Zvýšený buněčný obrat může způsobit zvýšení hladiny kyseliny močové, čímž se zvyšuje riziko dny a ledvinových kamenů.

Genetické faktory. Klonální hematopoéza je charakteristickým znakem PV. To naznačuje, že příčinou proliferace je mutace v hematopoetických kmenových buňkách. Mutace JAK2 V617F (nebo jedna z několika dalších vzácnějších mutací genu JAK2) se nachází téměř u všech pacientů s PV. S téměř úplnou jistotou však lze říci, že existují i další mutace, které jsou základem onemocnění. Udržují protein JAK2 ve stavu stálé aktivity, což vede k nadměrné proliferaci buněk bez ohledu na koncentraci erytropoetinu.

Známky a příznaky polycythemia vera

Zjistí se buď náhodně vysokým hemoglobinem, nebo příznaky zvýšené viskozity, jako je únava, ztráta koncentrace, bolesti hlavy, závratě, tmavé vidění, svědění kůže, krvácení z nosu. Někdy se projevuje jako onemocnění periferních tepen nebo poškození cév mozku. Pacienti jsou často pletoričtí a většina z nich má hmatatelnou zvětšenou slezinu. Může se objevit trombóza a často peptické vředy, někdy komplikované krvácením.

Polycythemia vera je často asymptomatická. Někdy je zvýšení počtu cirkulujících červených krvinek a zvýšení viskozity doprovázeno slabostí, točením hlavy, rozmazaným viděním, únavou a dušností. Častým příznakem je svědění, zejména po sprše. Může se objevit zarudnutí obličeje a rozšířené retinální žíly, stejně jako zarudnutí a citlivost dlaní a chodidel, někdy v kombinaci s digitální ischemií (erytromelalgie). Často je pozorována hepatomegalie (někdy výrazná) u 75 % pacientů.

Trombóza může způsobit symptomy v postižené oblasti (např. neurologická abnormalita při mrtvici nebo tranzitorní ischemické atace, bolest nohou, otoky nohou nebo obojí při vaskulární trombóze dolních končetin, jednostranná ztráta zraku u retinální vaskulární trombózy).

Ke krvácení dochází u 10 % pacientů.

Zrychlený metabolismus může způsobit horečku nízkého stupně a vést ke ztrátě hmotnosti, což naznačuje přechod nemoci do fáze chřadnutí. Posledně jmenovaný je klinicky nerozeznatelný od primární myelofibrózy.

Diagnóza polycythemia vera

Obecný rozbor krve.
Testování na mutace genu JAK2.
V některých případech vyšetření kostní dřeně a stanovení plazmatické koncentrace erytropoetinu.
Aplikace kritérií WHO.

Podezření na PV často vzniká již ve fázi kompletního krevního obrazu, ale mělo by se objevit i v přítomnosti odpovídajících příznaků, zejména Budd-Chiariho syndromu (je však třeba poznamenat, že u některých pacientů se rozvíjí Budd-Chiariho syndrom před zvýšením hematokritu). Neutrofilní leukocytóza a trombocytóza jsou běžné, nikoli však povinné projevy. Pacienti s izolovaným zvýšením hemoglobinu nebo erytrocytózou mohou mít také PV, ale v takových případech je třeba nejprve vyloučit sekundární erytrocytózu. Podezření na PV může být také u některých pacientů s normálními hladinami hemoglobinu, ale mikrocytózou a známkami nedostatku železa. Tato kombinace vlastností se může objevit, když hematopoéza nastane v přítomnosti omezených zásob železa, což je charakteristickým znakem některých případů PV.

WHO vyvinula nová diagnostická kritéria. Pacienti s podezřením na PV by proto měli být obvykle testováni na mutace genu JAK2.

Testování vzorku kostní dřeně není vždy nutné.

V případech, kdy se provádí, obvykle přitahuje pozornost v kostní dřeni panmyelóza, velká velikost a shlukování megakaryocytů. V některých případech se nacházejí retikulinová vlákna. Žádné změny v kostní dřeni však neumožňují s naprostou jistotou odlišit PV od jiných patologických stavů (například vrozená familiární polycytémie) provázených erytrocytózou.

Plazmatické koncentrace erytropoetinu u pacientů s PV jsou obvykle nízké nebo na spodní hranici normy. Zvýšená koncentrace ukazuje na sekundární povahu erytrocytózy.

V některých případech se in vitro testuje tvorba endogenních kolonií erytroidních buněk (prekurzory červených krvinek odebrané z periferní krve nebo kostní dřeně pacientů s PV, na rozdíl od zdravých lidí, mohou tvořit erytroidní buňky v kultuře bez přidání erytropoetinu) .

Stanovení celkové hmoty erytrocytů pomocí erytrocytů značených chromem může pomoci odlišit polycytemii vera od relativní polycytémie a také odlišit polycytemii od myeloproliferativních poruch. Technika provádění tohoto testu je však složitá. Obvykle se neprovádí vzhledem k jeho omezené dostupnosti a skutečnosti, že je standardizován pouze pro použití na úrovni moře.

Nespecifické abnormality v laboratorních parametrech, které lze pozorovat u PV, zahrnují zvýšení koncentrace vitaminu B 12 a zvýšení vazebné kapacity B 12, dále hyperurikémii a hyperurikosurii (přítomné u > 30 % pacientů), zvýšenou expresi Gen PRV-1 v leukocytech, snížená exprese genu C-mpl (receptor trombopoetinu) v megakaryocytech a krevních destičkách. Tyto testy nejsou nutné pro stanovení diagnózy.

Diagnóza polycytémie je popsána v podkapitole „Zvýšené hladiny hemoglobinu“. Pro diagnostiku je důležitý nárůst hmoty erytrocytů při absenci důvodů sekundární erytrocytózy a splenomegalie. Počet neutrofilů a krevních destiček je často zvýšený, v kostní dřeni může být detekován abnormální karyotyp a in vitro kultivace kostní dřeně vykazuje autonomní růst bez suplementace růstovým faktorem.

Prognóza polycythemia vera

Obecně je PV spojena se zkrácenou očekávanou délkou života. Medián přežití všech pacientů je 8 až 15 let, i když mnozí žijí mnohem déle. Častou příčinou úmrtí je trombóza. Dalšími nejčastějšími komplikacemi jsou myelofibróza a rozvoj leukémie.

Průměrné přežití po diagnóze u pacientů, kteří jsou léčeni, přesahuje 10 let. Někteří pacienti žijí déle než 20 let; cerebrovaskulární a koronární komplikace se však vyskytují u 60 % pacientů. Onemocnění může progredovat do jiné myeloproliferativní poruchy; myelofibróza se vyvine u 15 % pacientů. Akutní leukémie se objevuje především u pacientů léčených radioaktivním fosforem.

Léčba polycythemia vera

Léčba aspirinem,
Možné krvácení
Možná myelosupresivní terapie.

Terapie by měla být individualizovaná s ohledem na věk, pohlaví, zdravotní stav, klinické projevy a výsledky hematologických studií. Pacienti se dělí na skupinu s vysokým rizikem a skupinu s nízkým rizikem. Vysoce riziková skupina zahrnuje pacienty > 60 let s anamnézou trombózy nebo tranzitorní ischemické ataky nebo obojího.

Aspirin. Aspirin snižuje riziko trombózy. Proto by pacienti podstupující flebotomii nebo pouze flebotomii měli dostávat aspirin. Vyšší dávky aspirinu s sebou nesou nepřijatelně vysoké riziko krvácení.

Krvácející. Flebotomie byla základní léčbou pacientů ve skupinách s vysokým i nízkým rizikem, protože odborníci věřili, že snižuje pravděpodobnost trombózy. Důvod pro flebotomii je v současné době kontroverzní, protože nový výzkum ukazuje, že hladiny hemoglobinu nemusí korelovat s rizikem trombózy. Někteří lékaři již nedodržují přísná pravidla týkající se flebotomie. Flebotomie je stále jednou z možných alternativ pro každého pacienta. U malé části pacientů se zarudlou kůží a zvýšenou viskozitou krve může flebotomie zmírnit příznaky. Standardní práh hematokritu, nad kterým se provádí flebotomie, je > 45 % u mužů a > 42 % u žen. Jakmile hodnota hematokritu klesne pod prahovou hodnotu, je kontrolována měsíčně a udržována na stejné úrovni dalšími flebotomiemi, které se provádějí podle potřeby. V případě potřeby je intravaskulární objem doplněn krystaloidními nebo koloidními roztoky.

U pacientů s vysokým rizikem je indikována myelosupresivní léčba.

Radioaktivní fosfor (32P) se již dlouho používá k léčbě PV. Účinnost léčby se pohybuje od 80 do 90 %. Radioaktivní fosfor je dobře tolerován a po dosažení kontroly onemocnění vyžaduje méně návštěv v ordinaci. Užívání radioaktivního fosforu je však spojeno se zvýšeným rizikem rozvoje akutní leukémie. Leukémie vyskytující se po takové terapii je často rezistentní na indukční terapii a je vždy nevyléčitelná. Použití radiofosforu tedy vyžaduje pečlivý výběr pacienta (například lék by měl být předepsán pouze těm pacientům, jejichž délka života v důsledku souběžné patologie nepřesahuje 5 let). Měl by být předepsán pouze ve vzácných případech. Mnoho lékařů to vůbec nepoužívá.

Hydroxymočovina inhibuje enzym ribonukleosid difosfát reduktázu. Používá se také k potlačení činnosti kostní dřeně. Neexistují žádné jasné údaje o schopnosti hydroxymočoviny vyvolat leukémii. Možnost transformace v leukémii však existuje, i když je malá. Pacienti podstupují každý týden krevní testy. Po dosažení ustáleného stavu se intervaly mezi krevními testy prodlužují na 2 týdny a poté na 4 týdny. Pokud vám klesne počet bílých krvinek<4000/мкл или уровень тромбоцитов падает <100 000/мкл, лечение приостанавливают, а когда упомянутые показатели приходят в норму, возобновляют в дозе на 50% меньше исходной. Дозу гидроксимочевины рационально титровать до достижения практически нормальной величины гематокрита, однако данные в пользу такого титрования отсутствуют. Нормализация уровня лейкоцитов, вероятно, более важна, но как и в предыдущем случае, эта гипотеза не была подтверждена проспективными исследованиями. Подтверждения тому, что нормализация уровня тромбоцитов необходима, нет, и некоторые врачи не увеличивают дозу гидроксимочевины до тех пор, пока число тромбоцитов остается <1,5 млн/мкл. Острая токсичность - нередкое явление. В некоторых случаях у пациентов возникает сыпь, лихорадка, изменения внешнего вида ногтей, кожные язвы.

Interferon alfa-2b se používá v případech, kdy hydroxymočovina nemůže udržet požadovanou hladinu krvinek nebo když je hydroxymočovina neúčinná. Stojí za zmínku, že pegylovaný interferon alfa-2b je obecně dobře snášen. Tento lék se zaměřuje na onemocnění na molekulární úrovni a má relativně nízkou toxicitu.

Alkylující léky mohou vyvolat rozvoj leukémie, proto je třeba se jim vyhnout.

V současné době je v klinickém vývoji několik inhibitorů dráhy JAK2. Jsou studovány především u pacientů s pozdními stádii myelofibrózy.

Léčba komplikací. Hyperurikémie je korigována alopurinolem, pokud jsou zvýšené koncentrace kyseliny močové doprovázeny příznaky nebo pokud pacienti dostávají souběžně myelosupresivní léčbu. Svědění se můžete pokusit ovládat antihistaminiky, ale toho může být někdy obtížné dosáhnout. Myelosuprese je často nejúčinnější metodou. Příklady potenciálně účinné terapie zahrnují cholestyramin, cyproheptadin, cimetedin nebo paroxetin.

Bloodletting rychle zmírňuje příznaky hyperviskozity. Odebere se 400–500 ml krve – a venesekce se opakuje každých 5–7 dní, dokud se hematokrit nesníží o 45 %, přičemž se při každém výkonu odebere 400–500 ml krve (méně, pokud je pacient starší). Méně časté, ale pravidelné propouštění krve udržuje tuto hladinu, dokud se hemoglobin nesníží kvůli nedostatku železa. Základní myeloproliferace je potlačena hydroxykarbamidem nebo interferonem. Léčba radioaktivním fosforem (5 mCi 32P intravenózně) je vyhrazena pro starší pacienty, protože zvyšuje riziko transformace v akutní leukémii 6-10krát. Léčba proliferace kostní dřeně může snížit riziko vaskulární okluze, kontrolovat velikost sleziny a snížit transformaci na myelofibrózu. Aspirin snižuje riziko trombózy.