Operace císařského řezu: indikace a kontraindikace. Proč je nutná operace při porodu a kdy je císařský řez opravdu nutný? Absolutní a relativní indikace pro císařský řez

C-sekce. Fáze operace. Nové šicí technologie

Vedoucí oddělení: Egorova A.T., profesorka, DMS

Student: *

Krasnojarsk 2008

Císařský řez je porodnická operace, při které je uměle vytvořeným řezem v její stěně odstraněn plod a placenta z dělohy. Termín "císařský řez" (sectiocaesarea) je spojením dvou slov: secare - řezat a caceelere - řezat.

Vyjmutí dítěte z lůna zemřelé matky řezem břišní stěna a matki se vyráběly již od starověku. Než se však operace stala předmětem vědeckého zkoumání, uběhla staletí. Koncem 16. století vyšla monografie Fransoise Rousseta, která poprvé podrobně popsala techniku a indikace porodu do břicha. Až do konce 19. století se císařské řezy prováděly ojediněle a téměř vždy končily smrtí ženy, což bylo z velké části způsobeno chybnou taktikou ponechání nesešité děložní rány. V roce 1876 navrhli G. E. Rein a E. Roggo odstranění těla dělohy po odebrání dítěte, což vedlo k výraznému snížení mateřské úmrtnosti. Další zlepšení výsledků operace bylo spojeno se zavedením do praxe třípatrové děložní sutury, kterou poprvé použil F. Kehrer v roce 1881 pro sešití děložní incize. Od této doby začalo častější používání císařského řezu v porodnické praxi. Pokles pooperační mortality vedl ke vzniku opakovaných operací a také k rozšíření indikací k porodu do břicha. Mateřská a zejména perinatální úmrtnost přitom zůstala vysoká. Teprve od poloviny 50. let 20. století se díky plošnému zavádění antibakteriálních léků, krevních transfuzí a pokroku v anestezii při operacích do praxe výrazně zlepšily výsledky císařského řezu pro matku i plod.

V moderním porodnictví je císařský řez nejčastěji prováděnou porodní operací. Jeho frekvence v minulé roky tvoří 10-15 % z celkového počtu narozených. V některých nemocnicích, zejména v zahraničí, se objevují zprávy o vyšší míře císařských řezů (až 20 % a výše). Frekvenci této operace ovlivňuje mnoho faktorů: profil a kapacita porodnického ústavu, povaha porodnické a extragenitální patologie u hospitalizovaných těhotných a rodících žen, kvalifikace lékařů atd. Nárůst frekvence císařských řezů sekce je v posledních letech spojena s rozšířením indikací k chirurgickému porodu v zájmu plodu, což je důležité pro snížení perinatální morbidity a mortality.

Indikace pro císařský řez. Existují absolutní a relativní indikace pro císařský řez. V historii vývoje abdominálního porodu vznikly první absolutní indikace, což byly takové porodnické situace, kdy byl plod odebrán přirozenou cestou. porodní cesta nemožné ani v redukované podobě (t.j. po plodokazné operaci). Mezi absolutní indikace patří v moderním porodnictví i takové, u kterých je jiný způsob poševního porodu pro rodičku nebezpečnější než císařský řez nejen z hlediska života, ale i z hlediska postižení. Mezi absolutními indikacemi tedy můžeme rozlišit ty, které vylučují vaginální porod, a ty, pro které je metodou volby císařský řez. Přítomnost absolutních indikací vyžaduje nezpochybnitelný císařský řez, relativní odečty potřebují silné odůvodnění.

Do skupiny relativních indikací patří onemocnění a porodnické situace, které nepříznivě ovlivňují stav matky a plodu, pokud je porod veden přirozenými porodními cestami.

Klasifikace indikací pro císařský řez

A. Absolutní hodnoty:

I. Patologie, která vylučuje vaginální porod:

zúžení pánve III a IV stupně, když je skutečný porodnický konjugát 7,5-8,0 cm nebo méně;

pánev s ostře zmenšenou velikostí a změněným tvarem v důsledku zlomenin nebo jiných důvodů (šikmé posunutí, asimilace, spondylolistetické faktory atd.);

pánev s výraznými osteomyelickými změnami;

kameny v močovém měchýři blokující pánev;

nádory pánve, cervikální fibroidy, nádory vaječníků a močového měchýře blokující porodní cesty;

výrazné jizevnaté zúžení děložního čípku a pochvy;

kompletní placenta previa.

II. Patologie, pro kterou je císařský řez metodou volby:

neúplná placenta previa v přítomnosti krvácení;

předčasné oddělení normálně umístěné placenty při absenci podmínek pro urgentní porod přirozeným porodním kanálem;

příčná a stabilní šikmá poloha plodu;

méněcennost děložní jizvy (jizva na děloze po tělesném řezu, komplikovaný průběh pooperačního období, čerstvá nebo velmi stará jizva, známky ztenčení jizvy na základě ultrazvuku);

genitourinární a enterogenitální píštěle v minulosti a současnosti;

klinický nesoulad mezi velikostí hlavy plodu a mateřské pánve;

eklampsie (pokud je vaginální porod nemožný během následujících 2-3 hodin);

výrazný křečové žílyžíly pochvy a vnějších genitálií;

hrozící ruptura dělohy;

rakovina děložního čípku, pochvy, zevního genitálu, konečníku, močového měchýře;

stav agónie nebo smrti matky s živým a životaschopným plodem.

B. Relativní hodnoty:

anatomicky úzká pánev I. a II. stupně zúžení v kombinaci s dalšími nepříznivými faktory (prezentace plodu koncem pánevním, nesprávné zavedení hlavičky, velký plod, potermínové těhotenství, anamnéza mrtvého porodu atd.);

nesprávné zavedení hlavice - anterocefalický, frontální, přední pohled na úpon obličeje, vysoké rovné postavení sagitálního stehu;

vrozená dislokace kyčle, ankylóza kyčelního kloubu;

jizva na děloze po císařském řezu nebo jiných operacích s příznivým hojením za přítomnosti dalších porodnických komplikací;

ohrožující nebo počínající hypoxie plodu;

anomálie pracovních sil (slabost práce, nekoordinovaná práce), které nelze kontrolovat konzervativní terapie nebo v kombinaci s jinými relativními indikacemi;

prezentace plodu koncem pánevním;

případy neúplné placenty previa v přítomnosti dalších přitěžujících faktorů;

pozdní gestóza mírná popř střední stupeň závažnost, vyžadující porod při absenci podmínek pro jeho realizaci přirozeným porodním kanálem;

těhotenství po termínu, kdy tělo těhotné ženy není připraveno na porod nebo v kombinaci s jinými porodnickými komplikacemi;

hrozba tvorby genitourinární nebo enterogenitální píštěle;

věk primigravida nad 30 let v kombinaci s dalšími faktory nepříznivými pro přirozený porod;

ztížené porodnické popř gynekologická anamnéza(mrtvé porody, potraty, dlouhodobá neplodnost atd.);

velké ovoce;

prolaps pupeční šňůry;

malformace dělohy;

extragenitální onemocnění vyžadující rychlý porod při absenci podmínek pro jeho porod přirozenými porodními cestami.

Většina indikací k císařskému řezu je způsobena obavami o zachování zdraví matky i plodu, tedy jsou smíšené. V některých případech je možné rozlišit indikace s přihlédnutím k zájmům matky a zájmům plodu. Například krvácení s kompletní placentou previa a neživotaschopným plodem, jakékoli indikace v přítomnosti mrtvého plodu, některá extragenitální onemocnění vyžadují v zájmu matky císařský řez. Mezi indikace založené na zájmu plodu patří: hrozící nebo počínající hypoxie plodu, hemolytické onemocnění plod, prezentace koncem pánevním, obličejová inzerce hlavičky, vícečetné těhotenství. V moderním porodnictví je tendence rozšiřovat indikace k císařskému řezu v zájmu plodu. Pokrok v neonatologii v péči o předčasně narozené děti přispěl ke vzniku indikací k císařskému řezu v zájmu nedonošeného plodu: prezentace plodu koncem pánevním při předčasném porodu, dvojčata vážící méně než 2500 g a přítomnost prezentace plodu koncem pánevním jednoho z plody.

Pojďme se blíže podívat na některé z nejčastějších indikací císařského řezu.

Úzká pánev je i nadále jedním z nejčastějších důvodů císařských řezů. Výrazné stupně anatomického zúžení pánve jsou vzácné a vzhledem k absolutní indikaci císařského řezu nečiní žádné potíže při volbě způsobu porodu. O otázce provedení císařského řezu u zúžení pánve III. a IV. stupně bývá rozhodnuto předem a operace se provádí plánovaně na konci těhotenství. Mnohem obtížnější je vyřešit otázku způsobu porodu u I. a II. stupně zúžení. V případech kombinace s dalšími nepříznivými faktory (velký plod, prezentace plodu koncem pánevním, těhotenství po termínu, starší primigravida apod.) se císařský řez stává metodou volby. Potřeba ukončit porod císařským řezem však často vzniká až během porodu, kdy se odhalí klinický nesoulad mezi velikostí hlavičky plodu a pánve matky. Odložení operace je v tomto případě nebezpečné kvůli vážným komplikacím: ruptuře dělohy, smrti plodu a hrozbě tvorby genitourinární píštěle. Při vedení porodu u rodící ženy s úzkou pánví má tedy rozhodující význam identifikace funkční, klinicky úzké pánve a případně okamžitý porod císařským řezem. Na druhou stranu výskyt klinicky úzké pánve při porodu vyžaduje objasnění příčiny, což v některých případech umožňuje identifikovat fetální hydrocefalus a vyhnout se zbytečnému císařskému řezu pomocí operace zničující plod.

Placenta previa je nyní často indikací k císařskému řezu. Absolutní indikací je kompletní placenta previa, u které jsou jiné způsoby porodu nemožné. Neúplná placenta previa je méně nebezpečná a v mnoha případech je možný porod porodními cestami. Určujícím faktorem při volbě způsobu porodu u nekompletní placenty previa je stupeň a intenzita krvácení. Pokud dojde k výraznému krvácení (krevní ztráta více než 250 ml), bez ohledu na stav plodu, stává se císařský řez operací volby. Dříve používané operace inkompletní placenty previa, jako je rotace plodu na noze s neúplnou dilatací děložního hltanu dle Braxton Gix, meteririz, kefalokutánní kleště, zcela ztratily v moderním porodnictví svůj význam. Výhody císařského řezu oproti vaginálním metodám porodu pro placentu previa jsou:

možnost jeho provádění během těhotenství a bez ohledu na dobu porodu;

Císařský řez je aseptičtější způsob porodu;

skvělá příležitost zachránit nejen donošené, ale i nedonošené, ale životaschopné děti;

placenta previa může být kombinována se skutečnou placentou accreta, což vyžaduje expanzi objemu chirurgická léčba až po hysterektomii.

Předčasná abrupce normálně umístěné placenty vyžaduje okamžité dodání. Pokud pro to nejsou podmínky přirozenými porodními cestami, je indikován císařský řez bez ohledu na stav plodu. Opožděná diagnóza a opožděná chirurgická intervence vedou k život ohrožujícím komplikacím pro matku: uteroplacentární apoplexii (Couvelerova děloha) a koagulopatické krvácení, které jsou hlavními příčinami mateřské mortality.

Přítomnost jizvy na děloze po císařském řezu, ruptuře nebo perforaci dělohy je operace pro malformaci dělohy často indikací k porodu do břicha. Jizva na děloze přitom zásadně nevylučuje možnost porodu přirozenými porodními cestami. Opakovaný císařský řez je indikován v těchto případech: 1) přetrvávají indikace, které byly důvodem předchozího císařského řezu; 2) interval mezi císařským řezem a současným těhotenstvím je kratší než 1 rok (dlouhý interval více než 4 roky je rovněž považován za nepříznivý pro stav jizvy); 3) došlo ke komplikacím pooperačního období, které zhoršovaly hojení děložní jizvy; 4) dva nebo více císařských řezů v historii.

Porod do břicha je jistě nutný při zjevně defektní jizvě (podle palpace a ultrazvuku), stejně jako při hrozbě ruptury dělohy podél jizvy při porodu. Ve vzácných případech, kdy byl v anamnéze tělesný císařský řez, je indikován elektivní císařský řez z důvodu významného rizika ruptury dělohy. V moderním porodnictví se po nuceném tělesném císařském řezu obvykle provádí sterilizace.

Předchozí ruptura dělohy je vždy indikací pro plánovaný císařský řez, ale takové operace jsou vzácnou výjimkou, protože šití ruptury dělohy se obvykle provádí se sterilizací.

S anamnézou konzervativní myomektomie je císařský řez operací volby v případech, kdy řez dělohy zasáhl všechny její vrstvy. Přítomnost jizvy po perforaci dělohy při umělém přerušení těhotenství obvykle nevyžaduje plánovaný císařský řez. Potřeba porodu do břicha vzniká, pokud se během porodu objeví známky hrozby ruptury dělohy.

Vysoká perinatální úmrtnost v šikmý A příčné polohy plodu v případech vaginálního porodu určuje použití císařského řezu jako metody volby pro živý plod. Porod do břicha se provádí rutinně během donošeného těhotenství. Klasická zevní vnitřní rotace plodu s následnou extrakcí se používá pouze v výjimečné případy. Císařský řez může být nutný při zanedbání příčné polohy a mrtvém plodu, pokud je provedení operace zničující plod nebezpečné kvůli možnosti ruptury dělohy.

Frontální inzerce, pohled zepředu na přední cefalické a obličejové úpony, pohled zezadu na vysokou rovnou polohu sagitálního stehu jsou indikací pro porod do břicha v přítomnosti donošeného plodu. V ostatních případech chybného zavedení hlavičky je problematika císařského řezu řešena pozitivně při kombinaci s dalšími komplikacemi těhotenství a porodu (velký plod, donošené těhotenství, úzká pánev, ochablost porodu apod.). V případech, kdy se porod provádí přirozenými porodními cestami, je nutné pečlivé sledování, zda se nevyskytují známky nesouladu mezi velikostí hlavičky plodu a pánve matky. Nepoměr mezi velikostí hlavičky plodu a velikostí pánve matky při nesprávných zásuvkách hlavičky je dán i tím, že k těmto zásuvkám často dochází při různých formách zúžení pánve. Identifikace příznaků klinicky úzké pánve vyžaduje okamžitý porod do břicha.

Prezentace porodu koncem pánevním jsou klasifikovány jako patologické. I při absenci většiny komplikací, které jsou těmto porodům vlastní, je plod během vypuzovacího období vždy ohrožen hypoxií a intrapartálním úmrtím v důsledku stlačení pupeční šňůry a zhoršené uteroplacentární cirkulace. V příznivý výsledek porodu lze doufat pouze za nejoptimálnějších podmínek pro průběh porodu (průměrná velikost plodu, normální velikost pánve, včasné uvolnění plodové vody, dobrá porodní aktivita). Při kombinaci prezentace koncem pánevním s dalšími nepříznivými faktory (stažení pánve I-II. stupně, vyšší věk prvorodiček, velký plod, potermínové těhotenství, předčasná ruptura vody, slabost při porodu, prezentace a prolaps pupečníku přítomnost pozdní gestózy, neúplná placenta previa atd.), kdy vaginální porod nezaručuje narození živého zdravého dítěte koncem pánevním, je jednou z nejdůležitějších součástí kombinovaných indikací císařského řezu.

V současné době hypoxie plodu zaujímá jedno z předních míst mezi indikacemi k císařskému řezu. Fetální hypoxie může být hlavní, jedinou indikací pro porod do břicha nebo může být jednou z kombinovaných indikací. Ve všech případech, kdy nemoc matky ovlivňuje stav plodu, kdy se objevují první známky hypoxie plodu a nejsou podmínky pro urgentní porod porodními cestami, je nutné provést porod do břicha. Fetální hypoxie může být průvodní indikací k císařskému řezu v mnoha porodnických situacích: při mírném zúžení pánve, pozdní gestóze, koncem pánevního projevu plodu atd. Fetální hypoxie je prognosticky nepříznivá zejména při oslabení porodu, po- v termínu těhotenství a u starších prvorodiček. V těchto případech by měla být volba způsobu porodu ještě více nakloněna ve prospěch císařského řezu. Řešení otázky porodu břicha, když se objeví známky hypoxie plodu, by se nemělo odkládat, proto je hlavní věcí v tomto problému včasná diagnóza poruchy plodu. Při vedení rizikových rodiček je nutné provádět komplexní posouzení stavu plodu pomocí kardiotokografie, dopplerovské ometrie, amnioskopie, stanovení charakteru porodu (externí nebo vnitřní hysterografie), stanovení CBS plodu a rodící ženy, studium pH plodové vody.

Současný výskyt těhotenství a děložních myomů se vyskytuje v méně než 1 % případů, ale komplikované těhotenství a porod jsou pozorovány přibližně v 60 %. Přítomnost děložních myomů je často kombinována s komplikacemi, které mohou vyžadovat porod břicha: příčné a šikmé polohy plodu, placenta previa, oslabení porodu atd. Navíc nepříznivé (cervikálně-istmus) umístění uzlin vytváří nepřekonatelné překážka dilataci děložního čípku a posunu plodu . Porod do břicha se může stát nezbytným kvůli komplikacím myomů (podvýživa nebo nekróza uzliny), stejně jako u jiných indikací vyžadujících chirurgickou léčbu myomů. Taktika vedení porodu u rodící ženy s děložními myomy tedy závisí na jedné straně na velikosti, topografii, počtu a stavu myomatózních uzlin a na druhé straně na charakteristice průběhu porodu.

Anomálie práce jsou častou komplikací porodu. Jejich nepříznivé účinky na stav plodu jsou dobře známy. Proto by rozhodnutí o porodu do břicha v případě neúčinnosti konzervativní terapie, slabého nebo nekoordinovaného porodu nemělo být opožděné, protože opožděný porod prudce zvyšuje výskyt asfyxie u novorozenců. Pokud je porodní stimulační terapie neúčinná, role císařského řezu výrazně vzrostla vzhledem k tomu, že se v posledních letech v zájmu ochrany plodu nepoužívá vakuová extrakce plodu a extrakce plodu koncem pánevním. . Porodní slabost je častou a významnou složkou u kombinovaných indikací k císařskému řezu s relativním stupněm zúžení pánve, u starších prvorodiček, s prezentací plodu koncem pánevním, po porodu, hypoxií plodu, zadním pohledem na týlní úpon hlavičky atd. .

Pozdní gestóza představuje nebezpečí pro matku a plod v důsledku nevyhnutelného rozvoje chronické hypoxie, chronického postižení periferní cirkulace a rozvoje dystrofických změn v parenchymálních orgánech, hrozby předčasného odtržení normálně umístěné placenty. Včasné ukončení těhotenství u pacientek s pozdní gestózou, pokud je její léčba neúčinná, zůstává hlavní složkou opatření v boji proti závažným následkům této patologie. Absence podmínek pro rychlý vaginální porod v případech, kdy je indikováno ukončení těhotenství (u těžkých forem gestózy, nárůst symptomů během léčby, dlouhodobý průběh při neúčinnosti terapie) je indikací k porodu do břicha. Zároveň je třeba si uvědomit, že císařský řez není pro pacientky s pozdní gestózou ideální způsob porodu. Obvyklá krevní ztráta při císařském řezu 800-1000 ml je u těchto pacientek nežádoucí vzhledem k jejich stávajícímu deficitu cirkulujícího krevního objemu, hypoproteinémii, oběhové hypoxii apod. Náchylnost těhotných žen s pozdní gestózou k rozvoji poporodních zánětlivých onemocnění se zvyšuje po chirurgickém porodu.

Císařský řez u pacientek s pozdní gestózou je tedy využíván jako metoda časného porodu nebo jako součást resuscitačních opatření u těžkých forem onemocnění.

Nemoci vnitřních orgánů, chirurgická patologie, neuropsychiatrická onemocnění vyžadovat ukončení těhotenství, pokud se průběh onemocnění během těhotenství prudce zhorší a představuje hrozbu pro život ženy. Císařský řez má v těchto případech výhody oproti vaginálnímu porodu, protože jej lze provést kdykoli, dostatečně rychle a bez ohledu na stav porodních cest. Někdy je výběr způsobu porodu ovlivněn možností sterilizace. U extragenitálních onemocnění se často provádí menší císařský řez – porod břicha v těhotenství do 28. týdne, kdy plod není životaschopný. Závěr o době a způsobu ukončení těhotenství nebo ukončení porodu cestou břišní vypracuje porodník společně s lékařem odbornosti, do které onemocnění patří.

Mezi bezpodmínečné indikace k porodu císařským řezem patří: izolovaná nebo převažující mitrální nebo aortální insuficience, zejména s nízkým srdečním výdejem a funkcí levé komory; mitrální stenóza, vyskytující se s opakovanými atakami plicního edému nebo plicního edému, který není kontrolován léky.

Nepřímou indikací k císařskému řezu je aktivní fáze revmatismu a bakteriální endokarditidy. Kontraindikací abdominálního porodu jsou srdeční vady provázené plicní hypertenzí stadia III, kardiomegalií, fibrilací síní a vadami trikuspidální chlopně, u kterých je výsledek císařského řezu nepříznivý.

V přítomnosti hypertenze U těhotných žen nebo rodících žen se porod císařským řezem používá pouze tehdy, když se objeví mozkové příznaky (poruchy prokrvení mozku) a nejsou podmínky pro okamžitý porod porodními cestami.

Porod do břicha je indikován u pneumonie s přítomností cor pulmonale, protože zvýšení objemu cirkulující krve charakteristické pro toto onemocnění se dále zvyšuje s každou kontrakcí v důsledku průtoku krve z dělohy, což může vést k akutnímu selhání pravé komory. Otázka použití císařského řezu může vyvstat při porodu žen, které podstoupily operaci plic s odstraněním velkého množství plicní tkáně. Ve většině případů však těhotenství a porod u žen, které podstoupily lobektomii a pneumonektomii, probíhají bezpečně.

Porod těhotných žen s diabetes mellitus se obvykle provádí v předstihu ve 35.–37. týdnu těhotenství, kdy je plod dostatečně životaschopný a byl ještě mírně vystaven toxickým účinkům acidózy. V přítomnosti diabetické retinopatie, gestózy, velké ovoce, hypoxie plodu, anamnéza mrtvě narozených dětí, nedostatečný efekt léčby diabetes mellitus, u primigravidas, zejména starších žen, se porod provádí císařským řezem.

Když nenadálá smrtženy během porodu, plod může být extrahován živý během několika příštích minut po smrti matky. Operace se provádí pouze v případech, kdy je plod životaschopný. V tomto případě se při dodržení pravidel asepse provádí tělesný císařský řez.

Kontraindikace císařského řezu. V současné době se většina císařských řezů provádí podle kombinace relativních indikací vč vedoucí hodnota mít náznaky v zájmu zachování života dítěte. V tomto ohledu je v mnoha případech kontraindikací císařského řezu nepříznivý stav plodu: předporodní a intranatální úmrtí plodu, extrémní nedonošení plodu, deformace plodu, těžká nebo dlouhodobá hypoxie plodu, kdy nelze vyloučit mrtvé narození nebo postnatální smrt.

Další kontraindikací porodu do břicha podle relativních indikací je infekce během porodu. Do vysoce rizikové skupiny pro rozvoj infekčních komplikací patří ženy během porodu, které mají dlouhou bezvodou periodu (více než 12 hodin), opakovaná vaginální vyšetření během porodu (3 a více) a prodloužený porod (více než 24 hodin). Pokud se objeví horečka, hnisavý výtok z genitálního traktu nebo změny v krevních testech svědčící o zánětu, má se za to, že rodící žena má během porodu klinicky významnou infekci.

V moderní podmínky Zásadně pozitivně je vyřešena otázka možnosti císařského řezu u infikovaného porodu. Během operace vystupuje do popředí potřeba adekvátních preventivních a terapeutických opatření zaměřených na blokování infekčního procesu. Patří mezi ně antibakteriální a detoxikační terapie; pečlivá operační technika s minimálním traumatem tkáně, dobrá hemostáza, správné šití; v případech těžké infekce se provádí hysterektomie. Při operaci, ihned po odebrání dítěte, lze intravenózně použít velké dávky širokospektrých antibiotik (například claforan 2 g). Navíc v prevenci pooperačních septických komplikací nezbytně důležitý má kompetentní management pooperačního období: včasná korekce krevních ztrát, poruch vody a elektrolytů, acidobazického stavu, adekvátní antibakteriální terapie, imunokorekce atd.

Při objasňování kontraindikací pro císařský řez je tedy třeba mít na paměti, že jsou důležité pouze v případech, kdy se operace provádí podle relativních indikací. Je třeba vzít v úvahu i kontraindikace, pokud je metodou volby porod císařským řezem. Při životně důležitých indikacích k císařskému řezu v zájmu matky ztrácí přítomnost kontraindikací na významu.

Císařský řez se provádí, když je proces porodu přirozeně nemožné nebo nebezpečné pro život matky a plodu. V moderních podmínkách se císařské řezy provádějí poměrně často. V Moskvě se tedy touto operací provádí asi 15 % všech porodů, což ukazuje na pokles počtu fyziologických těhotenství a porodů.

Jak je typické pro jakýkoli chirurgický zákrok, existují určité indikace pro císařský řez. Mohou mít absolutní i relativní povahu, mohou se vyvíjet jak na straně plodu ( možné nebezpečí hypoxie nebo porodní trauma) a od matky (přímé ohrožení zdraví ženy během porodního procesu). Důvody pro císařský řez mohou nastat během těhotenství a během porodu.

Indikace k císařskému řezu související s průběhem těhotenství

deformace kostní pánve a nádory, které mohou vytvářet překážky při průchodu plodu porodními cestami;
placenta previa. S touto patologií je placenta připojena ke stěně dělohy v jejím spodním segmentu, v důsledku čehož ji částečně nebo úplně zakrývá interní os(vstup do dutiny děložní z pochvy). Nejčastější a nejzávažnější komplikací tohoto stavu je život ohrožující krvácení pro matku a dítě. Císařský řez pro placentu previa se provádí ve 38. týdnu gestace a příp krvavé problémy dojít dříve, pak se okamžitě provede chirurgická intervence;
předčasná abrupce placenty s normální umístění. Ve fyziologickém průběhu dochází k odlupování placenty ve třetí době porodní, ke které dochází po narození dítěte. V některých případech k tomu může dojít dříve, než se očekávalo, což má za následek profuzní krvácení, které ohrožuje život ženy a plodu;
nekompetentní jizva na děloze po předchozích chirurgických zákrocích. Selhání jizvy je diagnostikováno, pokud je její tloušťka podle ultrasonografického vyšetření menší než 3 mm, v její struktuře je pojivová tkáň a obrysy jizvy jsou nerovnoměrné. Mezi známky selhání patří také komplikované pooperační období po předchozích císařských řezech (výrazná teplotní reakce těla, různé zánětlivé procesy v děloze, dlouhé a pomalé hojení kožních stehů);
dvě nebo více jizev na děloze v důsledku císařských řezů. Odborníci tvrdí, že vedení porodu v tomto stavu přirozeně vede k zvýšené riziko ruptura dělohy podél jizvy, takže operace se provádí před začátkem porodu;
II-IV stupeň anatomicky úzké pánve. Diagnostikováno během těhotenství stanovením lineárních rozměrů pánve. Porodníci se řídí specifickými kritérii normální velikosti kostní pánev a různé stupně zúžení;
stav po plastické operaci děložního čípku, pochvy, entero-genitálních a genitourinárních píštělí. Fistuly jsou nepřirozenou komunikací mezi dvěma dutými orgány;
malformace vnitřních ženských pohlavních orgánů;
dobrý a zhoubné novotvary děloha, vaječníky a další struktury pánevní dutiny, které tvoří překážku podél porodních cest;
velký plod (hmotnost 4 kg nebo více), v kombinaci s jinou patologií;
výrazný rozpor stydké kosti, ve kterých vznikají bolestivé pocity a potíže s chůzí (symfyzitida);
mnohočetné myomatózní uzliny dělohy, narušení jejich krevního zásobení;
pozdní gestóza s těžkým nebo komplikovaným průběhem, které nelze zvládnout konzervativní léčba. Patří sem především preeklampsie a eklampsie, doprovázené poruchami fungování oběhového systému a centrálního nervového systému;
těžká extragenitální patologie: dekompenzovaná onemocnění oběhového systému, diabetes mellitus, krátkozrakost s těžkým patologické změny cévy fundu, patologie nervový systém;
jizevnaté struktury (zúžení) pochvy a děložního hrdla, ke kterým může dojít v důsledku předchozího porodu nebo operací, znemožňují dilataci děložního hrdla a snižují elasticitu poševních stěn;
předchozí ruptura perinea III stupně(poškození svěrače řitního otvoru a/nebo sliznice rekta, jehož nedostatečné sešití může následně vést k inkontinenci stolice a plynů);
zrakově viditelné rozšíření poševních žil, které během přirozený porod může být komplikováno život ohrožujícím krvácením;
příčná poloha plodu v děloze;
těhotenství se spojenými dvojčaty (spojená dvojčata);
hmotnost plodu nižší než 1500 g nebo vyšší než 3600 g v kombinaci s prezentací koncem pánevním a kontrakcí pánve. Za takových podmínek se výrazně zvyšuje riziko poranění hlavičky plodu při průchodu porodními cestami;
umělé oplodnění a oplodnění in vitro, v závislosti na dostupnosti další komplikace ze strany plodu nebo rodící ženy;
hypotrofie plodu, jeho chronická hypoxie, při které je nízká účinnost konzervativní léčby;
primigravida starší 30 let nebo dlouhodobá neplodnost v anamnéze v kombinaci se současnou patologií;
hemolytické onemocnění plodu v kombinaci s nepřipravenými porodními cestami. Při izoantigenní inkompatibilitě krve matky a plodu podle Rh faktoru nebo skupiny dochází k masivní destrukci fetálních erytrocytů, hypoxii a syndromu intoxikace;
těhotenství po termínu nebo diabetes mellitus s nepřipravenými porodními cestami nebo v kombinaci s další patologií;
maligní nádory jakékoli lokalizace;
genitální herpes v akutním stadiu (přítomnost vezikulárních vyrážek na povrchu vnějších genitálií).

Indikace k císařskému řezu související s průběhem porodu

klinicky úzká pánev (jakýkoli nesoulad mezi lineárními rozměry kostěné pánve matky a hlavičky plodu);
předčasný (časný) odtok plodové vody, neúčinnost léčebné metody indukce porodu (použití oxytocinu, prostaglandinových léků);
abnormality porodu (slabá nebo nekoordinovaná sexuální aktivita) se selháním konzervativní léčby;
hypoxické stavy plodu s akutní průběh. Kardinální příznak vývoje tato komplikace je prudký pokles srdeční frekvence plodu, která se po určité době neobnoví;
oddělení normálně nebo nízko připojené placenty. Stává se, že placenta exfoliuje nikoli ve III., ale ve II. fázi porodu (období vypuzení). Tento fenomén doprovázené hojným krvácením vyžadujícím naléhavou chirurgickou intervenci;
hrozba ruptury dělohy nebo její začátek. Zde je zvláště důležitá včasná diagnostika tohoto stavu a správně zvolená lékařská taktika;
prezentace pupečníkových smyček nebo jejich prolapsu. V důsledku sevření pupeční šňůry v kombinaci s cefalickou prezentací plodu může bez chirurgického zákroku dítě během několika minut zemřít;
nesprávné vložení prezentujícího dílu. V případě cefalické prezentace se to týká extenzních prezentací (obličejové a čelní) a zahrnuje také vysokou, rovnou polohu hlavy.

V některých složitých klinických situacích se císařský řez provádí pro kombinované indikace, kdy jsou individuální patologické stavy samy o sobě nejsou dostatečným důvodem k provedení tohoto chirurgického zákroku, ale ve svém souhrnu komplikace těhotenství a porodního procesu vytvářejí pozadí zvýšeného ohrožení života dítěte nebo ženy.

Video: Indikace k porodu císařským řezem.

Pokud věříte informacím, které se k nám dostaly z minulosti, historie císařského řezu sahá až do starověku. mýty Starověké ŘeckoŘíkají, že právě tímto způsobem byli vytaženi Dionýsos a Asclepius z lůna jejich mrtvých matek. Na konci 12. století př. n. l. byl v Římě vydán zákon, podle kterého byl pohřeb zesnulé těhotné ženy proveden až po vyjmutí dítěte z lůna. Brzy tuto zkušenost převzali lékaři z jiných zemí, ale operace byla provedena výhradně na zemřelých ženách. V 16. století začal francouzský dvorní chirurg Ambroise Pare nejprve provádět císařské řezy na žijících pacientkách, ale výsledek byl vždy fatální. Chybou, kterou Pare a jeho následovníci udělali, bylo, že řez na děloze nebyl sešit, spoléhal na kontraktilitu tohoto orgánu. Císařský řez se pro tehdejší lékaře stal příležitostí k záchraně dítěte, když nebyla šance zachránit život matky.

Teprve v 19. století bylo navrženo odstranění dělohy při chirurgickém porodu, díky čemuž byla úmrtnost snížena na 20-25%. Orgán se po nějaké době začal šít speciálním třívrstvým stehem, což umožnilo provádět císařský řez nejen u umírající matky – začal se provádět pro záchranu života žen. V polovině 20. století, s příchodem éry antibiotik, se úmrtí na chirurgii stávala vzácností. To posloužilo jako podnět k rozšíření seznamu indikací k císařskému řezu na mateřské i fetální straně.

Absolutní indikace k císařskému řezu

Absolutní indikace k císařskému řezu dnes označují situace, kdy je porod jinou cestou nemožný nebo ohrožuje život ženy. Mezi nimi:

Anatomicky úzká pánev (III-IV stupeň zúžení). Příčiny této patologie jsou různé: nadměrná fyzická aktivita nebo nedostatečná výživa v dětství, předchozí úrazy, křivice, tuberkulóza, dětská obrna atd. Poruchy přispívají i ke vzniku anatomicky zúžené pánve hormonální rovnováha během puberty;
Předčasná abrupce normálně umístěné placenty (při absenci možnosti urgentního přirozeného porodu). Fyziologicky se placenta po narození dítěte odděluje (odlupuje) od stěn dělohy. Předčasné se nazývá abrupce placenty, která začala během těhotenství, stejně jako v první nebo druhé době porodní;
Kompletní placenta previa nebo krvácení s neúplnou prezentací;
Hrozící nebo počínající ruptura dělohy. Tato anomálie se vyskytuje v 0,1-0,5 % případů z celkového počtu porodů;
Eklampsie během těhotenství nebo v první fázi porodu; neschopnost rychle porodit pacienta s těžkou gestózou, kterou nelze léčit; nástup selhání ledvin a jater;
Změny jizev na genitáliích a pánvi (vzácné případy stenózy pochvy a děložního čípku, které se vyskytují na pozadí infekční choroby(záškrt, šarla atd.), Stejně jako různé typy manipulací); přítomnost genitourinárních a enterogenitálních píštělí. Myomy, nádory vaječníků, ale i měkké a kostní elementy pánve se při nepříznivé lokalizaci mohou stát překážkou přirozené extrakce plodu;
nesprávná prezentace plodu (příčná, šikmá nebo pánevní) v kombinaci s vysokou hmotností;
Nesprávné zavedení hlavičky plodu do pánevního vstupu. Je pozoruhodné, že tento stav se ne vždy stává absolutní indikací pro císařský řez. Chirurgická intervence je indikována u frontálních, čelní pohled obličeje, zadní parietální inzerce a zadní pohled na vysoké vzpřímené postavení. V ostatních případech se výběr způsobu porodu provádí v závislosti na přítomnosti přidružených komplikací;
Prezentace a prolaps pupeční šňůry;
Akutní hypoxie plodu;
Stav agónie nebo smrti rodící ženy, když je plod naživu.

Relativní indikace k císařskému řezu

Relativní indikace k císařskému řezu zahrnují situace, které tuto možnost nevylučují samostatný porod pravděpodobnost komplikací pro ženu a/nebo plod je však větší než v případě chirurgického porodu. Tyto zahrnují:

Klinicky úzká pánev - nesoulad mezi hlavou dítěte a velikostí pánevních kostí matky;
Dlouhodobá gestóza v druhé polovině těhotenství, neléčitelná nebo komplikovaný průběh tohoto stavu;
Nemoci orgánů a systémů nesouvisející s reprodukční funkce, při kterém je provázen spontánní porod zvýšené nebezpečí pro zdraví těhotné ženy (epilepsie, krátkozrakost s dystrofické změny fundus, posttraumatické poruchy mozku, endokrinní, kardiovaskulární patologie atd.);
Trvalá slabost a další anomálie porodu;
Odchylky ve vývoji dělohy a pochvy, komplikující průběh přirozeného porodu (přepážka poševní, dvourohá popř. sedlovou dělohu atd.);
Těhotenství po termínu. Těhotenství se považuje za po termínu, pokud trvá o 14 dní déle než fyziologické;
Přítomnost obvyklého potratu, neplodnosti a dalších problémů v reprodukční sféře před současným těhotenstvím;
Věk primigravida je více než 30 let;
Chronická fetoplacentární insuficience (zhoršená výměna krve mezi plodem a placentou během celého gestačního období). Podle statistik vede v každém 5. případě taková patologie ke smrti dítěte;
Předčasný únik plodové vody;
Přítomnost velkého ovoce (o hmotnosti více než 4000 g). Obvykle se s tímto problémem potýkají ženy, které trpí cukrovkou, obezitou, jsou vysoké, mají během těhotenství velký přírůstek na váze a v minulosti vícekrát rodily.

Operace řezem se pro mnoho žen stává nevyhnutelnou zkouškou, pro kterou je porod porodními cestami pro ni i její dítě nemožný nebo nebezpečný. Jako každý jiný chirurgická operace, císařský řez se provádí pouze ze zdravotních důvodů.

Indikace k operaci mohou být na straně rodičky, kdy porod ohrožuje její zdraví, i na straně plodu, kdy je pro něj průběh porodu zátěží, která může vést k porodní trauma a fetální hypoxii. Mohou se objevit jak během těhotenství, tak při porodu.

Nejprve se zastavíme u určitých bodů, jejichž přítomnost takovou operaci u těhotných žen předpokládá.

Indikace pro císařský řez během těhotenství:

Placenta previa. Když je placenta (místo pro miminko) umístěna ve spodní části dělohy a pokrývá vnitřní os (vstup do dělohy z pochvy). Hrozí tak těžké krvácení, nebezpečné pro život matky i plodu. Operace se provádí ve 38. týdnu těhotenství nebo dříve, pokud dojde ke krvácení.
Předčasná abrupce normálně umístěné placenty. Normálně se placenta po narození dítěte oddělí od stěny dělohy. Někdy se to stane během těhotenství, pak to začne silné krvácení, která ohrožuje život matky i plodu a vyžaduje okamžitou operaci.
Nekonzistence jizvy na děloze po řezu v předchozí porody nebo jiné operace na děloze.
Děložní jizva je považována za neplatnou, pokud je její tloušťka podle ultrazvuku menší než 3 mm, její obrysy jsou nerovnoměrné a jsou v ní vměstky pojivové tkáně. Pokud bylo po první operaci těžké pooperační období (horečka, zánět dělohy, prodloužené hojení stehu na kůži), svědčí to i o selhání jizvy na děloze.
Dvě nebo více jizev na děloze po operaci řezu. Předpokládá se, že dva nebo více císařských řezů zvyšuje riziko ruptury dělohy podél jizvy během porodu kvůli slabosti jizvy. Proto se řez provádí před začátkem porodu.
Anatomicky úzká pánev (tzv. anatomické omezení velikosti ženského pánevního prstence, které ztěžuje průchod hlavičky plodu tímto prstencem) II-IV stupeň zúžení. Každá žena si během těhotenství nechá změřit velikost pánve. Porodníci mají jasná kritéria pro normální velikost pánve a úzkou pánev na základě stupně zúžení. Nádory a deformace pánevních kostí. Mohou sloužit jako překážka při narození dítěte.
Malformace dělohy a pochvy. Nádory dělohy, vaječníků a dalších orgánů dutiny pánevní, uzavírající porodní cesty.
Velký plod v kombinaci s jinou patologií. Ovoce je považováno za velké, když jeho hmotnost je 4 kg nebo více.
Těžká symfyzitida. Symfyzitida nebo symfyziopatie je oddělení stydkých kostí. V tomto případě se při chůzi objevují těžké obtíže a bolesti.
Mnohočetné myomy děloha velké velikosti, poruchy výživy myomatózních uzlin.
Těžké formy gestóza a nedostatek účinku léčby. Preeklampsie je komplikace těhotenství, kdy je narušena vitální funkce. důležitých orgánů, zvláště cévní systém a průtok krve. Těžkými projevy gestózy jsou preeklampsie a eklampsie. V tomto případě je narušena mikrocirkulace v centrálním nervovém systému, což může vést k těžké komplikace jak pro matku, tak pro plod.
Vážná onemocnění. Nemoci kardiovaskulárního systému s příznaky dekompenzace, onemocnění nervového systému, diabetes mellitus, myopie vysoký stupeň se změnami na fundu atd.
Závažné jizevnaté zúžení děložního čípku a pochvy. Může se objevit po předchozích operacích nebo porodu. Vznikají tak nepřekonatelné překážky otevírání děložního čípku a roztahování poševních stěn nutné pro průchod plodu.
Stav po plastická chirurgie na děložním čípku a pochvě, po sešití urogenitálních a enterogenitálních píštělí. Fistula je nepřirozené spojení dvou sousedních dutých orgánů.
Ruptura hráze III. stupně u předchozích porodů. Pokud se během porodu kromě kůže a svalů hráze objeví i svěrač (sval, který uzamyká řitní otvor) a/nebo rektální sliznice, pak se jedná o rupturu hráze třetího stupně, špatně sešitá ruptura může vést k inkontinenci plynů a stolice;
Výrazná dilatace žil ve vaginální oblasti. Při spontánním porodu se krvácení z takových žil může stát život ohrožujícím.
Příčná poloha plodu.
Spojená dvojčata.
Prezentace plodu koncem pánevním (zejména chlapce) v kombinaci s hmotností plodu více než 3600 g a méně než 1500 g a také se zúžením pánve. Při prezentaci koncem pánevním se zvyšuje riziko porodního poranění při porodu hlavičky plodu.
In vitro fertilizace, umělé oplodnění za přítomnosti dalších komplikací ze strany matky a plodu.
Chronická hypoxie plodu, hypotrofie plodu, refrakterní na medikamentózní terapii. V tomto případě plod nepřijímá dostatečné množství kyslík a pro ni je proces porodu zátěží, která může vést k porodnímu traumatu.
Prvorodičky nad 30 let v kombinaci s jinou patologií.
Dlouhodobá neplodnost v kombinaci s jinou patologií.
Hemolytická nemoc plodu v důsledku nepřipravených porodních cest. Když rhesus (méně často - skupinová) inkompatibilita krve matky a plodu vyvine hemolytické onemocnění plodu - zničení červené krvinky(erytrocyty). Plod začíná trpět nedostatkem kyslíku a škodlivými účinky produktů rozpadu červených krvinek.
Diabetes pokud je nutný předčasný porod a porodní cesty nejsou připraveny.
Těhotenství po termínu s nepřipravenými porodními cestami a v kombinaci s jinou patologií. Proces porodu je také stres, který může vést k porodnímu poranění plodu.
Rakovina jakéhokoli místa.
Exacerbace genitálního herpesu. U genitálního herpesu je indikací přítomnost puchýřovitých herpetických erupcí na zevním genitálu. Pokud se žena z tohoto onemocnění do porodu nepodaří vyléčit, hrozí infekce plodu (při prasknutí blan nebo průchodu plodu porodními cestami).

V každém případě se lékaři zpočátku snaží problém řešit konzervativními (tedy nechirurgickými) metodami. A uchýlí se k tomu chirurgický zákrok pouze tehdy, když jejich pokusy nevedly ke kýženému výsledku.

Kromě výše uvedených případů existují i akutní situace, které vyžadují chirurgický porod.

Indikace pro císařský řez během porodu:

Klinicky úzká pánev. Jedná se o nesoulad mezi hlavičkou plodu a pánví matky.
Předčasné prasknutí plodové vody a nedostatek účinku vyvolaného porodem. Když voda propukne před začátkem kontrakce, snaží se je vyvolat pomocí léků (prostaglandiny, oxytocin), ale ne vždy to vede k úspěchu.
Anomálie porodu, které nejsou přístupné farmakoterapii. S rozvojem slabosti nebo nekoordinovanosti a porodu se provádí léková terapie, která také ne vždy vede k úspěchu.
Akutní hypoxie plodu. Když se srdeční tep náhle stane vzácným a nevzpamatuje se.
Odtržení normální nebo nízko položené placenty. Normálně se placenta po narození dítěte oddělí od stěny dělohy. Někdy se to stane během porodu, pak začne silné krvácení, které ohrožuje život matky a plodu a vyžaduje okamžitý chirurgický zákrok.
Hrozící nebo počínající ruptura dělohy. Musí to být okamžitě rozpoznáno lékařem, protože opožděná operace může vést k úmrtí plodu a odstranění dělohy.
Prezentace nebo prolaps smyček pupeční šňůry. Pokud pupeční šňůra prolapsuje a plod je v cefalické prezentaci, pokud není řez proveden během několika příštích minut, dítě může zemřít.
Nesprávné zavedení hlavičky plodu. Když je hlava v nataženém stavu (frontální, obličejová prezentace), stejně jako vysoká, rovná poloha hlavy.

Někdy se císařský řez provádí pro kombinované indikace, které jsou kombinací více komplikací těhotenství a porodu, z nichž každá samostatně neslouží jako indikace k operaci, ale dohromady tvoří skutečnou hrozbou pro život plodu. A vždy císařský řez poslední možnost když všechny pokusy pomoci ženě porodit sama jsou marné.

Vrcholem moderního porodnictví je dokončení porodu a narození dítěte chirurgickým zákrokem – císařským řezem.

Historici prokázali, že původ této operace má přímou souvislost s dávnými časy, ale až v dnešní době je tento typ porodu často spásou pro matku i dítě.

Značný počet indikací pro císařský řez je dnes způsoben vysoké rizikoúleva od zátěže nastávající maminky vaginální cestou.

Porod do břicha, stejně jako jiné chirurgické zákroky, samozřejmě skrývá obrovské množství možných komplikací/následků, ale případy jejich výskytu jsou extrémně vzácné a misky vah jsou nakloněny k narození živého dítěte a zachovanému životu matky. spíše než potenciální komplikace.

Historie názvu operace je prorostlá velkým množstvím legend a mýtů. Nejvýznamnějším příběhem je příběh o narození Gaia Julia Caesara, samovládce Římské říše. Smrt Caesarovy matky při porodu způsobila, že jeho otec rozřízl ženě lůno mečem a odstranil syna. Odtud se říká: "Co je Caesarovo, to je Caesarovi."

Podmínky pro provoz

Císařský řez může být volitelný, plánovaný nebo nouzový. O plánovaném porodu se říká, že je proveden 6 až 15 dní před datem očekávaného porodu s dostupnými indikacemi matky a/nebo plodu a absencí prvních porodních projevů (viz).

Plánovaná operace znamená, že indikace k ní jsou známy předem, často v prvních týdnech a dokonce dnech porodu nenarozeného dítěte. Potřeba urgentní sekce vzniká v důsledku urgentního, okamžitého porodu přibližně do jedné až dvou hodin a je indikována především v procesu spontánního porodu. O plánovaném císařském řezu se mluví, když porod právě začal nebo předčasně odtekla plodová voda, ale existují relativní indikace k operaci. To znamená, že žena smí porodit, ale podle plánu vedení porodu to končí operací.

Takže nezbytné faktory pro chirurgická metoda dodávka:

přítomnost živého plodu schopného existovat mimo dělohu (považováno za relativní stav, protože za určitých okolností je operace prováděna v zájmu ženy s cílem zachovat její život);
písemný souhlas rodící ženy s císařským řezem;
prázdný močový měchýř (je vhodné instalovat permanentní katétr);
během porodu nejsou žádné známky infekce (také velmi podmíněná indikace);
dostupnost zkušeného porodníka a operační sál.

Jaké jsou indikace k operaci?

Všechny důvody, které vedou k porodu do břicha, lze rozdělit do dvou podskupin.

Absolutní indikace doslova nutí lékaře porodit ženu chirurgicky, tedy operaci se nelze vyhnout.
O relativních indikacích se hovoří, když situaci analyzuje rada lékařů a schvaluje závěr o té či oné metodě dokončení porodu. To znamená, že žena může porodit sama, ale jsou zohledněna pravděpodobná rizika pro ni, stejně jako pro dítě.

Navíc existují faktory, které vedou k nucené operaci během těhotenství nebo přímo během porodu. Další gradací indikací k operačnímu porodu je jejich rozdělení na mateřské a fetální faktory.

Břišní porod: absolutní indikace

Mateřské faktory, které, pokud jsou přítomny, se bez císařského řezu neobejdou, zahrnují:

Anatomicky úzká pánev (bere se v úvahu stupeň zúžení, to znamená 3 - 4, ve kterém je skutečný konjugát 9 cm nebo méně)

Úzká pánev se dělí na 2 skupiny podle tvaru zúžení.

Do první skupiny patří: příčně zúžená pánev, plochá pánev (jednoduchá plochá pánev, plochá rachitická pánev a pánev s redukcí v široké části dutiny) a samozřejmě obecně rovnoměrně zúžená pánev. Jedná se o zcela běžné formy stahů pánve.
Do druhé skupiny ( vzácné formy) zahrnuje šikmou pánev, šikmou pánev, deformitu pánve kostní exostózy, kostních nádorů nebo v důsledku zlomenin, kyfotické pánve, nálevkovité pánve a jiných typů úzkých pánví.

Anatomicky úzká pánev se stupněm 3 nebo 4 může komplikovat průběh porodu. Během porodu zažije téměř 40 % porodních žen:

slabost děložní kontrakce ()
brzké prasknutí vody
možný prolaps pupeční šňůry nebo paží/nohy plodu
rozvoj chorioamnionitidy, endometritidy a infekce nenarozeného dítěte
stejně jako intrauterinní hypoxie plodu

Během období tlačení se mohou objevit následující komplikace:

sekundární slabost tlačení
intrauterinní hypoxie dítěte
ruptura dělohy
nekróza tkáně s tvorbou genitourinárních píštělí, entero-genitálních píštělí
poranění pánevních kloubů a nervových pletení
a pokud porod dosáhne třetí doby, nelze se vyhnout následnému a/nebo poporodnímu krvácení.

Kompletní placenta previa

Jak víte, placenta je orgán, který komunikuje mezi organismy matky a dítěte. V normálním těhotenství se placenta nachází buď ve fundu dělohy, nebo podél předního resp. zadní stěna. Pokud je placenta umístěna ve spodní části fetálního vaku a zcela pokrývá vnitřní hltan, je zřejmé, že výstup dítěte z matčina lůna je přirozeně nemožný. Kompletní placenta previa navíc představuje potenciální hrozbu nejen pro nenarozené dítě, ale i pro jeho matku po celou dobu těhotenství, protože kdykoli může dojít ke krvácení, jehož intenzitu a trvání nelze předvídat.

Případová studie: Viděl jsem ženu ve věku asi 38 let od samého začátku těhotenství. Nebylo to první těhotenství, ale bylo to velmi vítané. Navzdory absenci jakýchkoli přitěžujících okolností v její anamnéze se její placenta vytvořila v dolní třetině dělohy a zablokovala vnitřní os (úplná prezentace). Žena strávila téměř celé těhotenství na nemocenské, pod dohledem lékařů a nezaznamenala jediné krvácení. Úspěšně postoupila do 37. týdne a byla přijata na patologické oddělení v rámci přípravy na plánovaný císařský řez. No, jako obvykle, z nějakého důvodu (nebo možná naštěstí) začalo její krvácení v nemocnici a v den volna. Samozřejmě jsme okamžitě šli na císařský řez, nebylo času nazbyt. Takhle elektivní operace změnila v nouzi - dítě se narodilo zdravé a normální váhy.

Neúplná placenta previa se závažným krvácením

Neúplná placenta previa se vyskytuje, když placenta pouze částečně pokrývá vnitřní os. Existují regionální a laterální prezentace.

Když je placenta umístěna okrajově, jen mírně ovlivňuje vnitřní os
Kdežto stranou to překrývá o polovinu nebo 2/3 průměru.

Neúplná placenta previa také ohrožuje náhlé krvácení, jehož závažnost je obtížné předvídat. Zvláštnost této lokalizace placenty je zajímavá v tom, že se při porodu častěji objevuje krvavý výtok, protože právě v této době se otevírá vnitřní os a placenta se postupně odlupuje. Indikací k urgentní operaci v případě neúplné prezentace je masivní ztráta krve, která představuje nebezpečí pro život a zdraví matky a dítěte.

Předčasná abrupce normálně umístěné placenty

Jak v době čekání na miminko, tak během porodu (obvykle). Nebezpečí tohoto stavu spočívá i ve výskytu krvácení, které může být vnější (tedy viditelné) – pozn krvavý výtok z pochvy, vnitřní nebo skrytá (krev se hromadí mezi placentou a stěnou dělohy, tvoří retroplacentární hematom, a smíšená (dochází k viditelnému i skrytému krvácení). V závislosti na oblasti abrupce placenty se rozlišují 3 stupně závažnosti U středních a samozřejmě těžkých stupňů je nutné porodit rodící ženu co nejdříve, jinak můžete přijít nejen o miminko, ale i o maminku.

Blížící se nebo počínající ruptura dělohy

Existuje mnoho důvodů vedoucích k hrozbě ruptury dělohy. Může za to nesprávné vedení porodu, nekoordinace pracovních sil a mnoho dalšího. V případě nepřítomnosti včasná léčba(masivní tokolýza, tedy zastavení děložních kontrakcí), započatá hrozba či ruptura se velmi rychle změní v dokonanou, tedy dokončenou rupturu a oba „účastníci“ porodu, žena i nenarozené dítě , zemřít.

Neschopná jizva na děloze

Šev na děložní stěny dochází nejen po porodu břicha, ale i po jiných gynekologických operacích (např. konzervativní myomektomie). Plnost jizvy se zjišťuje ultrazvukem a tloušťka jizvou změněného povrchu by měla dosahovat 3 mm i více, obrysy jizvy jsou rovnoměrné i při absenci pojivové tkáně. Pokud byl pozorován komplikovaný průběh v pooperační období(např. horečka, endometritida nebo prodloužené hojení kožních stehů) v anamnéze značí dolní jizvu.

Dvě nebo více jizev na děloze

Pokud máte v anamnéze dva nebo více císařských řezů, o nezávislém porodu nemůže být řeč, protože tento stav dělohy výrazně zvyšuje riziko prasknutí podél jizvy.

Těžké formy gestózy při absenci pozitivního účinku terapie a nepřipravené porodní cesty

Eklampsie ( záchvat) může být pro ženu a její dítě fatální (viz). Proto tento stát vyžaduje okamžité vyřešení zátěže. Na léčbu preeklampsie (prekonvulzivní stádium) jsou vyčleněny přesně 2 hodiny, pokud není efekt, přistupuje se k okamžité operaci. Těžká a středně závažná nefropatie by se neměla léčit déle než dva týdny, poté je rozhodnuto o operaci.

Těžká extragenitální onemocnění

Seznam indikací k operaci zahrnuje:

srdeční onemocnění ve stadiu dekompenzace
patologie nervového systému
těžké onemocnění štítné žlázy
cukrovka
hypertenze a mnoho dalšího

Císařský řez pro vidění se provádí v případech krátkozrakosti 3. stupně (6 a více), komplikované krátkozrakosti, operací zraku apod. V případě špatného vidění je nutné vyloučit období tlačení, protože významné cvičební stres může vést k odchlípení sítnice a slepotě ženy.

Anomálie stavby dělohy a pochvy

V přítomnosti těchto vad je narušena kontraktilní činnost dělohy a plod není schopen samostatně projít porodními cestami během porodu.

Nádory děložního čípku, vaječníků a dalších pánevních orgánů
Takové nádory uzavírají porodní cesty a vytvářejí překážku pro narození dítěte.
Extragenitální rakovina a zhoubný nádorčípek
Primigravida související s věkem

Indikace císařského řezu na základě věku (nad 30 let) musí být kombinovány s porodnickou patologií a extragenitálními onemocněními. U starších primigravidů se snižuje elasticita poševních svalů a pánevního dna, proto existuje vysoké riziko ruptury hráze. Navíc se u těchto rodících žen často vyvinou abnormality pracovních sil, které terapie nezmírní.

Fetální faktory vyžadující chirurgický porod:

Špatné postavení

Na normální těhotenství Plod by měl být umístěn podélně, hlavičkou směrem k pánvi. Nesprávná poloha nenarozeného dítěte je prý tehdy, když leží šikmo, příčně, nebo je předložen konec pánevní. Císařský řez při prezentaci koncem pánevním se provádí, když dítě váží více než 3600 g. nebo méně než 1500 gramů, stejně jako u plodu mužského pohlaví (komprese varlat při porodu koncem pánevním může u chlapce způsobit neplodnost). Prezentace koncem pánevním (přítomné nohy, konec pánevní) vyžaduje chirurgický zákrok, protože hlavička dítěte je větší než konec pánevní a při porodu pánevního konce nejsou porodní cesty dostatečně rozšířeny pro nerušený postup a porod hlavičky.

Případová studie: V porodnice V noci byla přijata žena s silné kontrakce. Byl to její třetí porod, ale za celou dobu těhotenství nebyla na ultrazvuku. Během vaginální vyšetření Zjistil jsem, že nohy jsou přítomny, otvor cervikálního kanálu je 5 cm a toto absolutní čtení k porodu chirurgicky. Když jsem prořízla dělohu a vyjmula plod, byla jsem omráčená - plod byl anencefalický s rozštěpem páteře. krční páteř(vrozená deformita). Po přestřižení pupeční šňůry samozřejmě okamžitě zemřel. Na jednu stranu je operace takové vývojové anomálie kontraindikována, ale na druhou stranu, kdo věděl, jestli žena nebyla vyšetřena?

Akutní hypoxie plodu

Tento stav znamená, že dítě trpí in utero, není mu přiváděn dostatek kyslíku a každá kontrakce prohlubuje hypoxii. Ošetření je pouze jedno – okamžité dodání.

Případová studie: Toto byl můj první samostatný císařský řez od mé stáže. Celou noc jsem pracovala s prvorodičkou a ráno jsem uchem slyšela, že dítě trpí - tep pomalý a tlumený, bradykardie. Ale ještě jsme neměli CTG (kardiotokograf), takže to nebylo čím kontrolovat. Na operaci jsem šel na vlastní nebezpečí a riziko. A právě včas, protože vytáhla dítě, které ani nepíplo a nepohnulo rukama ani nohama. Vzhledem k jeho mládí jsem usoudil, že zemřel, ale dítě se naštěstí později uzdravilo a bylo propuštěno zdravé spolu s matkou.

Prezentace/prolaps smyčky pupeční šňůry

V této situaci musí být operace provedena okamžitě, protože prolapsovaná smyčka je sevřena prezentující částí dítěte v malé pánvi, v důsledku čehož je plod zbaven kyslíku. Bohužel jen velmi zřídka se podaří ženu operovat a dítě zachránit.

Smrt ženy s živým plodem

V případech pokračující agónie zůstává dítě nějakou dobu naživu a může být zachráněno porodem do břicha. Provoz v podobná situace provádí v zájmu plodu.

Relativní čtení

Mateřské faktory, které rozhodují o nutnosti porodu do břicha (relativní):

Klinicky úzká pánev

Podobná diagnóza se provádí během porodu a znamená, že hlavička plodu nekoreluje s velikostí pánve ženy (vstup do pánve méně hlavy). Důvody pro vývoj této situace jsou četné: velký plod, nekoordinace pracovních sil, nesprávné vložení hlavičky, slabé kontrakce atd.

Divergence symfýzy pubis

Během těhotenství, dlouho před porodem (pozorováno jak 2 týdny, tak 12 týdnů), může žena zaznamenat divergenci symfýzy nebo stydké symfýzy. Tato patologie je charakterizována bolestí v oblasti symfýzy a při palpaci pubis, cvakání během palpace kloubu, otok a otok pubis nad pubis.

Těhotná žena zaznamenává nepohodlí při chůzi, vstávání z nízké židle nebo postele nebo při lezení po schodech. Také chůze ženy se mění, stává se jako kachna, kolébá se. Při palpaci symfýzy stydké je nalezena prohlubeň, kam může konec prstu volně zapadnout. Pokud je diagnóza potvrzena ultrazvukem (rentgen pánve je škodlivý pro plod), je žena předepsána klid na lůžku, omezení fyzické práce a nošení korzetu.

Když je odchylka symfýzy pubis 10 mm nebo více, zejména pokud odhadovaná hmotnost plodu dosáhne 3800 g. a navíc, pokud dojde k anatomickému zúžení pánve, pak je žena připravena na plánovaný porod břicha, aby nedošlo k ruptuře symfýzy pubis při spontánním porodu.

Slabost generických sil

Když stimulace selže práce pitva amniotický vak Pro zmenšení nitroděložního objemu a podání oxytocinu je nutné porod dokončit císařským řezem. Slabost pracovních sil vede k hypoxii plodu, poporodní krvácení a porodní poranění.

Těhotenství po termínu

Při rozhodování o porodu do břicha v období po termínu těhotenství je třeba vzít v úvahu možnost konfigurace hlavičky během porodu, intenzitu kontrakcí a zhoršující faktory (přítomnost extragenitálních onemocnění a gynekologická patologie, žádný vliv indukce porodu atd.).

IVF, umělé oplodnění popř

Tato indikace musí být kombinována s komplikovanou porodnicko-gynekologickou anamnézou (), narození mrtvého dítěte, gynekologická onemocnění atd.).

Chronická hypoxie plodu, intrauterinní růstová retardace

Vzhledem k tomu, že plod po celou dobu těhotenství nedostával kyslík a živin a léčba se ukázala jako neúčinná, je ve prospěch dítěte vznesena otázka chirurgického porodu před termínem.

Hemolytická nemoc plodu

Císařský řez pro tuto indikaci se provádí za přítomnosti nepřipraveného (nezralého) děložního čípku.

Velké ovoce

Ovoce se říká, že je velké, když jeho odhadovaná hmotnost přesahuje 4 kg, a gigantické, pokud jeho hmotnost dosahuje 5 kg nebo více. Porod končí chirurgickým zákrokem, pokud existuje souběžná patologie (komplikace během porodu, gynekologické problémy a extragenitální onemocnění).

Vícečetné těhotenství

Porod do břicha se provádí při prezentaci pánevního konce prvního plodu nebo v přítomnosti tří nebo více plodů.

Výrazné křečové žíly v oblasti vulvy a pochvy

Existuje určité riziko poškození křečových žil v období lisování, které je plné intenzivního krvácení.

Žádost těhotné ženy o operaci

Na Západě třeba v Anglii nastávající matka má svobodu volby doručení. Tzn., že je možné, aby těhotná žena na její žádost porodila císařským řezem. V Rusku není tato indikace oficiálně uznávána, ale neexistují žádné dokumenty zakazující porod do břicha na žádost těhotné ženy. Obvykle se tato indikace kombinuje s jinými relativními indikacemi.

Kontraindikace porodu do břicha

Všechny kontraindikace císařského řezu jsou relativní, protože operace se vždy provádí buď v zájmu matky, nebo v zájmu dítěte:

nepříznivý stav plodu (úmrtí in utero, nedonošenost 3 - 4 stupně, malformace plodu neslučitelné se životem);
pravděpodobné nebo zjevné klinický obraz infekce (dlouhé období bez vody - více než 12 hodin);
dlouhý porod (více než 24 hodin);
více než 5 vaginálních vyšetření;
horečka během porodu (chorioamnionitida atd.);
neúspěšný pokus o přirozený porod (porodnické kleště, vakuum extrakce plodu).