Přednáška 8
KRVÁCENÍ POŠTOU A ČASNĚ
POPORODNÍ OBDOBÍ
1. Krvácení v poporodním období.
2. Krvácení v časném poporodním období.
3. Patogeneze krvácení.
4. Terapie.
5. Literatura.
V moderním porodnictví zůstává krvácení jednou z hlavních příčin mateřské úmrtnosti. Komplikují nejen průběh těhotenství, porod a poporodní období, ale také vedou k rozvoji neuroendokrinní patologie v dlouhodobém horizontu života ženy.
Každý rok na celém světě zemře na krvácení 127 000 žen. To představuje 25 % všech úmrtí matek. V Rusku je krvácení hlavní příčinou úmrtí pacientů a představuje 42 % úmrtí spojených s těhotenstvím, porodem a poporodním obdobím. Krvácení je navíc ve 25 % případů jedinou příčinou nepříznivého výsledku těhotenství.
Příčiny úmrtnosti:
· opožděná neadekvátní hemostáza;
· nesprávná taktika infuze-transfuze;
· porušení fázování a sledu porodnické péče.
Fyziologicky není těhotenství nikdy doprovázeno krvácením. Přitom hemochoriální typ lidské placentace předurčuje určitou ztrátu krve ve třetí době porodní. Podívejme se na mechanismus normální placentace.
Oplodněné vajíčko vstupuje do děložní dutiny ve stadiu moruly, obklopené ze všech stran trofoblastem. Trofoblastové buňky mají schopnost vylučovat proteolytický enzym, díky kterému se oplodněné vajíčko v kontaktu s děložní sliznicí přichytí, rozpustí podložní oblasti deciduální tkáně a do 2 dnů dojde k nidaci. Jak nidace postupuje, proteolytické vlastnosti cytotrofoblastu se zvyšují. Zničení decidua 9. den ontogeneze vede k tvorbě lakun obsahujících mateřskou krev vylitou ze zničených cév. Od 12-13 dne začíná pojivová tkáň prorůstat do primárních klků a poté do cév. Vznikají sekundární a následně terciární klky. Výměna plynů a poskytování živin plodu bude záviset na správné tvorbě klků. Tvoří se hlavní orgán těhotenství, placenta. Jeho hlavní anatomickou a fyziologickou jednotkou je placenton. Jeho součásti jsou kotylidon a curuncle. Kotylidon- jedná se o plodovou část placentonu, tvoří ji stonkové klky s četnými větvemi obsahujícími plodné cévy. Jejich objem je lokalizován v povrchové – kompaktní vrstvě endometria, kde volně plavou v intervilózních prostorech naplněných mateřskou krví. Pro zajištění fixace placenty ke stěně dělohy jsou zde „kotevní“ klky, které pronikají do hlubší houbovité vrstvy endometria. Je jich podstatně méně než hlavních klků a dochází k jejich trhání při odlučování placenty od děložní stěny v poporodním období. Volná houbovitá vrstva se snadno pohybuje s prudkým poklesem v děložní dutině, zatímco počet obnažených kotevních klků není velký, což snižuje krevní ztráty. Během normální placentace choriové klky nikdy neproniknou do bazální vrstvy endometria. Z této vrstvy se endometrium v budoucnu znovu zrodí.
Normální placentace tedy zaručuje ženě v budoucnu normální fungování nejdůležitějšího orgánu – dělohy.
Z mateřského povrchu každý kotyledon odpovídá určité části decidua - curuncle. Na jejím dně se otevírá spirální tepna, zásobující lakunu krví. Oddělují je od sebe neúplné přepážky - přepážky. Komunikují tak dutiny mezivilózních prostor – kurunky. Celkový počet spirálních tepen dosahuje 150-200. Od okamžiku vytvoření placenty ztrácejí spirální tepny přibližující se k intervilóznímu prostoru pod vlivem trofoblastu své svalové prvky a ztrácejí schopnost vazokonstrikce, nereagují na všechny vazopresory. Jejich lumen se zvyšuje z 50 na 200 mikronů a na konci těhotenství na 1000 mikronů. Tento jev se nazývá „fyziologická denervace dělohy“. Tento mechanismus je nezbytný pro udržení krevního zásobení placenty na konstantní optimální úrovni. Když se systémový tlak zvýší, přívod krve do placenty se nesníží.
Proces invaze trofoblastu je ukončen do 20. týdne těhotenství. Do této doby obsahuje uteroplacentární okruh 500-700 ml krve, fetálně-placentární okruh - 200-250 ml.
Při fyziologickém průběhu těhotenství je uzavřený systém děloha-placenta-plod. Krev matky a plodu se nemísí a nevytéká. Ke krvácení dochází pouze v případě, že je narušeno spojení mezi placentou a stěnou dělohy, běžně se vyskytuje ve třetí době porodní, kdy se objem dělohy prudce zmenšuje. Plocha placenty se po celou dobu těhotenství a porodu nezmenšuje. Po vypuzení plodu a prasknutí zadních vod se nitroděložní tlak prudce sníží. V malé oblasti placentární oblasti v houbovité vrstvě prasknou kotevní klky a začne krvácení z obnažených spirálních tepen. Je obnažena oblast placenty, což je vaskularizovaný povrch rány. Do této zóny ústí 150-200 spirálních tepen, jejichž koncové úseky nemají svalovou stěnu a vytvářejí nebezpečí velkých krevních ztrát. V tomto okamžiku začíná fungovat mechanismus myotamponády. Silné kontrakce svalových vrstev dělohy vedou k mechanickému uzavření ústí krvácejících cév. V tomto případě se spirální tepny stáčejí a jsou vtaženy do tloušťky děložní svaloviny.
Ve druhé fázi je implementován mechanismus trombotamponády. Spočívá v intenzivní tvorbě sraženin ve stlačených spirálních tepnách. Procesy srážení krve v oblasti placentárního místa jsou zajištěny velkým množstvím tkáňového tromboplastinu vytvořeného při abrupci placenty. Rychlost tvorby sraženiny v tomto případě převyšuje rychlost tvorby trombu v systémovém oběhu 10-12krát.
V poporodním období se tedy hemostáza v první fázi provádí účinnou myotamponádou, která závisí na kontrakci a retrakci myometriálních vláken, a plnou trombotamponádou, která je možná za normálního stavu hemostatického systému ženy v šestinedělí.
Konečné vytvoření hustého trombu a jeho relativně spolehlivá fixace na stěně cévy trvá 2 hodiny. V tomto ohledu je délka časného poporodního období, během kterého existuje riziko krvácení, určena tímto časovým obdobím.
Při normálním průběhu nástupnického období se objem ztracené krve rovná objemu mezivilózního prostoru a nepřesahuje 300-400 ml. S přihlédnutím k trombóze placentárního lůžka je objem zevní ztráty krve 250-300 ml a nepřesahuje 0,5% tělesné hmotnosti ženy. Tento objem neovlivňuje stav ženy po porodu, a proto v porodnictví existuje koncept „fyziologické ztráty krve“.
Jde o normální mechanismus placentace a průběh poporodního a časného poporodního období. U mechanismů placenty je hlavním příznakem krvácející.
Poruchy placentačního mechanismu
Příčiny narušení placentačního mechanismu jsou patologické změny v endometriu, ke kterým došlo před těhotenstvím:
1. Chronické zánětlivé procesy v endometriu (akutní nebo chronická endomyometritida).
2. Dystrofické změny v myometriu, vyplývající z častých potratů, potratů s kyretáží stěn dutiny děložní, zvláště komplikované následnými zánětlivými komplikacemi.
3. Dystrofické změny v myometriu u vícerodiček.
4. Inferiorita endometria při infantilismu.
5. Změny endometria u těhotných žen s děložními myomy, zejména se submukózní lokalizací uzlin
6. Méněcennost endometria v důsledku abnormálního vývoje dělohy.
Krvácení v poporodním období
Narušení procesů separace placenty
Pevné připojení placenty
Pravá placenta accreta
Hypotonický stav dělohy
Umístění placenty v jednom z děložních úhlů
Ruptura dělohy, měkké porodní cesty
Ø Porušení oddělené placenty
Ø DIC syndrom
Ø Iracionální zvládání poporodního období (tahání pupečníku – inverze dělohy, včasné nasazení uterotonik).
Při změnách endometria, jejichž podstatou je ztenčení nebo úplná absence houbovité vrstvy, jsou možné čtyři možnosti patologického uchycení placenty.
1. Placentaadhaerens– falešná rotace placenty. Vyskytuje se, když dojde k prudkému ztenčení houbovité vrstvy endometria. Oddělení placenty je možné pouze při mechanické destrukci klků v kompaktní vrstvě. Kotevní klky pronikají bazální vrstvou a jsou lokalizovány blízko svalové vrstvy. Placenta se jakoby „přilepí“ ke stěně dělohy a absence houbovité vrstvy vede k tomu, že po vyprázdnění dělohy nedochází k narušení spojení mezi placentou a stěnou dělohy.
2. Placentaaccraeta - skutečnou rotaci placenty. Při úplné absenci houbovité vrstvy endometria pronikají choriové klky prorůstající bazální vrstvou do svalové tkáně. V tomto případě není myometrium zničeno, ale ruční oddělení placenty od stěny dělohy je nemožné.
3. Placentaincraeta – hlubší invaze choriových klků, doprovázená jejich průnikem do tloušťky myometria s destrukcí svalových vláken Vyskytuje se při úplné atrofii endometria, v důsledku těžkých septických poporodních, postabortivních komplikací a také vznikajících defektů endometria. při chirurgických zákrocích na děloze. V tomto případě bazální vrstva endometria ztrácí schopnost produkovat antienzymy, které normálně brání choriovým klkům proniknout hlouběji než houbovitá vrstva. Pokus o oddělení takové placenty vede k masivnímu traumatu endometria a smrtelnému krvácení. Jediný způsob, jak to zastavit, je odstranit orgán spolu s accreta placentou.
4. Placentapercraeta– je vzácný, choriové klky prorůstají do děložní stěny k seróznímu obalu a ničí jej. Klky jsou obnaženy a začíná profuzní intraabdominální krvácení. Tato patologie je možná, když je placenta připojena k oblasti jizvy, kde endometrium zcela chybí a myometrium téměř není vyjádřeno, nebo když je oplodněné vajíčko nidováno v rudimentárním děložním rohu.
Pokud dojde k porušení placentárního uchycení v některé části placentárního místa, jedná se o částečné abnormální uchycení placenty. Po narození plodu začínají normální procesy odlučování placenty v nezměněných oblastech, což je doprovázeno ztrátou krve. Čím větší je plocha exponované placentární oblasti, tím větší je. Placenta se propadá v oblasti, která se neoddělila, je abnormálně přichycená, neumožňuje kontrakci dělohy a nejsou žádné známky odloučení placenty. Absence myotamponády vede ke krvácení při absenci známek separace placenty. Jedná se o poporodní krvácení, metodou jeho zastavení je operace manuální separace a uvolnění placenty. Operace se provádí v celkové anestezii. Operace netrvá déle než 1-2 minuty, ale vyžaduje rychlé uvedení pacienta do stavu anestezie, protože vše se děje na pozadí nezastavitelného krvácení. Při operaci je možné určit typ patologie placenty a hloubku invaze klků do děložní stěny. U Pl adharens se placenta snadno oddělí od stěny dělohy, protože pracujete ve funkční vrstvě endometria. U Pl accraeta není možné v této oblasti oddělit placentu - úseky tkáně visí ze stěny dělohy a krvácení zesílí a začne být profuzní. U Pl incraeta vedou pokusy o odstranění placentární tkáně k tvorbě defektů, nik v děložní svalovině a krvácení se stává hrozivým. Pokud je placenta částečně pevně připojena, nemělo by se setrvávat ve snaze oddělit neoddělitelné oblasti placenty a přistoupit k chirurgickým metodám léčby. Nikdy by se nemělo pokoušet izolovat placentu bez známek odloučení placenty v podmínkách poporodního krvácení.
Klinický obraz v případech totálního těsného připojení placenty je extrémně vzácný. V poporodním období nedochází k narušení celistvosti mezivilózních prostor, nejsou známky odlučování placenty a nedochází ke krvácení. V této situaci je čekací doba 30 minut. Pokud během této doby nejsou žádné známky oddělení placenty a žádné krvácení, je diagnóza totální implantace placenty zřejmá. Taktika – aktivní oddělení placenty a uvolnění placenty. Typ abnormality placenty se určuje během operace. V tomto případě ztráta krve převyšuje fyziologickou, protože k separaci dochází uvnitř kompaktní vrstvy.
KRVÁCENÍ V NÁSLEDNÉM OBDOBÍ.
ZADRŽENÍ DĚTSKÉ SEDAČKY A JEJÍCH ČÁSTÍ V DĚLOŽNÍ DUTINĚ
Krvácení, ke kterému dochází po narození plodu, se nazývá krvácení v poporodním období. Vyskytuje se, když se sedačka dítěte nebo její části zpozdí. Při fyziologickém průběhu období nástupnictví se děloha po porodu plodu zmenšuje na objemu a prudce se stahuje, oblast placenty se zmenšuje a stává se menší než velikost placenty. Během poporodních kontrakcí jsou svalové vrstvy dělohy zataženy v oblasti placenty, díky čemuž dochází k prasknutí houbovité vrstvy decidua. Proces oddělení placenty přímo souvisí se silou a délkou procesu stahování. Maximální doba poporodní periody není obvykle delší než 30 minut.
Poporodní krvácení.
Podle doby výskytu se dělí na časné - vyskytující se v prvních 2 hodinách po porodu a pozdní - po této době a do 42. dne po porodu.
Časné poporodní krvácení.
Příčiny časného poporodního krvácení mohou být:
A. hypo- a atonie dělohy
b. poranění porodních cest
PROTI. koagulopatie.
Hypotonie dělohy- jedná se o stav, kdy je výrazně snížen tonus a kontraktilita dělohy. Pod vlivem opatření a prostředků, které stimulují kontraktilní činnost dělohy, dochází ke kontrakci děložního svalu, i když často síla kontraktilní reakce neodpovídá síle nárazu.
Atonie dělohy- jde o stav, kdy léky, které stimulují dělohu, na ni nemají žádný vliv. Nervosvalový aparát dělohy je ve stavu paralýzy. Atonie dělohy je vzácná, ale způsobuje masivní krvácení.
Důvody rozvoje děložní hypotenze v časném poporodním období. Svalové vlákno ztrácí schopnost se normálně stahovat ve třech případech:
1. Nadměrná distenze: ta je usnadněna polyhydramniem, vícečetnými těhotenstvími a přítomností velkého plodu.
2. Nadměrná únava svalových vláken. Tato situace je pozorována při prodloužené době porodní, při iracionálním užívání velkých dávek tonomotorických léků, při rychlém a rychlém porodu, v jehož důsledku dochází k vyčerpání. Připomínám, že porod by měl být považován za rychlý, pokud trvá méně než 6 hodin u prvorodičky a méně než 4 hodiny u vícerodičky. Porod je považován za rychlý, pokud trvá méně než 4 hodiny u prvorodičky a méně než 2 hodiny u vícerodičky.
3. Sval ztrácí schopnost normální kontrakce v případě strukturálních změn jizvivého, zánětlivého nebo degenerativního charakteru. Akutní a chronické zánětlivé procesy myometria, děložní jizvy různého původu, děložní myomy, četné a časté kyretáže stěn dutiny děložní, u vícerodiček a s krátkými intervaly mezi porody, u rodících žen s projevy infantilismu, abnormální vývoj pohlavních orgánů.
Hlavním syndromem je krvácení, při absenci jakýchkoli stížností. Objektivní vyšetření odhalí snížení tonusu dělohy, zjištěné palpací přes přední břišní stěnu, a jeho mírné zvýšení v důsledku nahromadění sraženin a tekuté krve v její dutině. Vnější krvácení zpravidla neodpovídá množství krevních ztrát. Při masáži dělohy vytéká přední břišní stěnou tekutá tmavá krev se sraženinami. Celkové příznaky závisí na nedostatku cirkulujícího objemu krve. Při jejím poklesu o více než 15 % nastupují projevy hemoragického šoku.
Existují dvě klinické varianty časného poporodního hypotonického krvácení:
1. Krvácení je od samého začátku vydatné, někdy v potoce. Děloha je ochablá, atonická, účinek léčebných opatření je krátkodobý.
2. Počáteční krevní ztráta je malá. Děloha se periodicky uvolňuje, ztráta krve se postupně zvyšuje. Krev se ztrácí v malých dávkách – 150–200 ml, což umožňuje tělu ženy po porodu se po určitou dobu přizpůsobit. Tato možnost je nebezpečná, protože relativně uspokojivý zdravotní stav pacienta dezorientuje lékaře, což může vést k nedostatečné terapii. V určité fázi začne rychle narůstat krvácení, stav se prudce zhorší a začne se intenzivně rozvíjet syndrom DIC.
Diferenciální diagnostika hypotonické krvácení se provádí při traumatických poraněních porodních cest. Na rozdíl od hypotonického krvácení s traumatem porodních cest je děloha hustá a dobře stažená. Vyšetření děložního čípku a pochvy pomocí zrcadel a manuální vyšetření stěn děložní dutiny potvrzují diagnózu ruptur měkkých tkání porodních cest a krvácení z nich.
Existují 4 hlavní skupiny metod boje proti krvácení v časném poporodním období.
1. Mezi metody zaměřené na obnovu a udržení kontraktilní aktivity dělohy patří:
Užívání oxytotických léků (oxytocin), námelových léků (ergotal, ergotamin, methylergometrin atd.). Tato skupina léků poskytuje rychlou, silnou, ale spíše krátkodobou kontrakci děložních svalů.
Masáž dělohy přes přední stěnu břišní. Tato manipulace by měla být prováděna v dávkách, opatrně, bez příliš hrubé a dlouhodobé expozice, která může vést k uvolnění tromboplastických látek do krevního oběhu matky a vést k rozvoji syndromu diseminované intravaskulární koagulace.
Chlad v podbřišku. Delší podráždění chladem reflexně udržuje tonus děložního svalstva.
2. Mechanické dráždění reflexních zón poševní klenby a děložního čípku:
Tamponáda zadní klenby poševní éterem.
Elektrotonizace dělohy se provádí, pokud je k dispozici vybavení.
Uvedené reflexní účinky na dělohu se provádějí jako další, pomocné metody, které doplňují ty hlavní, a provádějí se až po operaci ručního vyšetření stěn děložní dutiny.
Operace ručního vyšetření stěn děložní dutiny se týká metod reflexního působení na děložní svalovinu. Toto je hlavní metoda, která by měla být provedena okamžitě po souboru konzervativních opatření.
Úkoly, které se řeší během operace ručního vyšetření dutiny děložní:
n vyloučení děložního traumatu (úplná a neúplná ruptura). V tomto případě naléhavě přecházejí na chirurgické metody k zastavení krvácení.
n odstranění zbytků oplodněného vajíčka zadrženého v dutině děložní (placentární lalůčky, blány).
n odstranění krevních sraženin nahromaděných v dutině děložní.
n konečnou fází operace je masáž dělohy na pěst, kombinující mechanické a reflexní metody ovlivnění dělohy.
3. Mechanické metody.
Zahrňte manuální kompresi aorty.
Upínání parametrií podle Baksheeva.
V současné době se používá jako dočasné opatření k získání času na přípravu na chirurgické metody k zastavení krvácení.
4. Chirurgické operační metody. Tyto zahrnují:
n upnutí a podvázání hlavních cév. Uchýlí se k nim v případech technických potíží při provádění císařského řezu.
n hysterektomie – amputace a exstirpace dělohy. Závažné, mutilující operace, ale bohužel jediné správné opatření s masivním krvácením, umožňující spolehlivou hemostázu. V tomto případě je volba rozsahu operace individuální a závisí na porodnické patologii, která krvácení způsobila, a na stavu pacientky.
Supravaginální amputace dělohy je možná při hypotonickém krvácení, stejně jako při skutečné rotaci placenty s vysoko umístěnou placentární platformou. V těchto případech vám tento objem umožňuje odstranit zdroj krvácení a zajistit spolehlivou hemostázu. Při rozvinutí klinického obrazu syndromu diseminované intravaskulární koagulace v důsledku masivní krevní ztráty by však měl být rozsah operace rozšířen na jednoduchou exstirpaci dělohy bez přívěsků s dodatečnou dvojitou drenáží dutiny břišní.
Exstirpace dělohy bez přívěsků je indikována u cervikálně-istmové lokalizace placenty s masivním krvácením, s PONRP, Couvelerova děloha se známkami DIC, jakož i při jakékoli masivní ztrátě krve provázené DIC.
Oblékání umění Iliaca interna. Tato metoda se doporučuje jako samostatná metoda, která předchází nebo dokonce nahrazuje hysterektomii. Tato metoda se doporučuje jako konečná fáze v boji proti krvácení v případech pokročilé diseminované intravaskulární koagulace po hysterektomii a při absenci dostatečné hemostázy.
V případě jakéhokoli krvácení závisí úspěšnost opatření k zástavě krvácení na včasné a racionální infuzně-transfuzní terapii.
LÉČBA
Léčba hypotonického krvácení je složitá. Bezodkladně se zahajuje a současně se přijímají opatření k zastavení krvácení a doplnění krevních ztrát. Terapeutické manipulace by měly začít konzervativními, pokud jsou neúčinné, pak okamžitě přejít k chirurgickým metodám, včetně transsekce a odstranění dělohy. Všechno manipulace a opatření k zastavení krvácení by měly být prováděny v přesně definovaném pořadí bez přerušení a měly by být zaměřeny na zvýšení tonusu a kontraktility dělohy.
Systém pro boj s hypotonickým krvácením zahrnuje tři stupně.
První etapa: Ztráta krve přesahuje 0,5 % tělesné hmotnosti, v průměru 401-600 ml.
Hlavním úkolem I. stupně je zastavit krvácení, zabránit velkým krevním ztrátám, zabránit nedostatku kompenzace krevní ztráty, udržet objemový poměr podané krve a krevních náhrad rovný 0,5-1,0, kompenzace je 100%.
Události první etapy Boj proti krvácení spočívá v následujícím:
1) vyprázdnění močového měchýře katetrem, terapeutická dávkovaná masáž dělohy přes břišní stěnu po dobu 20-30 sekund. po 1 minutě lokální hypotermie (led na žaludku), nitrožilní podání krystaloidů (solné roztoky, koncentrované roztoky glukózy);
2) současné intravenózní podání 0,5 ml methylergometrinu a oxytocinu. v jedné injekční stříkačce s následným kapáním těchto léků ve stejné dávce rychlostí 35-40′ kapek. za minutu během 30-40 minut;
3) manuální vyšetření dělohy k určení integrity jejích stěn, odstranění parietálních krevních sraženin a obouruční masáž dělohy;
4) vyšetření porodních cest, ruptury šití;
5) nitrožilní podání vitamino-energetického komplexu pro zvýšení kontraktilní aktivity dělohy: 100-150 ml. 40% roztok glukózy, 12-15 jednotek inzulínu (subkutánně), 10 ml. 5% roztok kyseliny askorbové, 10 ml. roztok glukonátu vápenatého, 50-100 mg. hydrochlorid kokarboxylázy.
Pokud není účinek, důvěra v zastavení krvácení a také při ztrátě krve rovnající se 500 ml, měla by být zahájena krevní transfuze.
Pokud se krvácení během těhotenství nezastaví nebo obnoví, okamžitě přejděte do druhé fáze boje proti hypotonickému krvácení.
Pokud krvácení pokračuje, pokračujte do třetí fáze.
Třetí fáze: ztráta krve přesahující masy těla tj. 1001-1500 ml.
Hlavní úkoly třetí etapy boje proti hypotonickému krvácení: odstranění dělohy před vývojem hypokoagulace, prevence nedostatku úhrad ztráta krve více než 500 ml, zachování objemového poměru podané krve a krevních náhrad: 1, včasná kompenzace dechových funkcí (ventilátor) a ledvin, což umožňuje stabilizaci hemodynamika.Úhrada ztráty krve do 200.
Události třetí etapy .
V případě nekontrolovaného krvácení, intubace anestezie s mechanickou ventilací, transekce, dočasné zastavení krvácení za účelem normalizace hemodynamické A koagulace indikátory (přiložení svorek na úhly dělohy, základy širokých vazů, istmickýčást vejcovodů, vlastní vazy vaječníků a oblé vazy dělohy).
Volba rozsahu operace (amputace nebo hysterektomie) je dána tempem, dobou trvání, objemem ztráta krve, stav systémů hemostáze. Během vývoje syndrom DIC Měla by být provedena pouze hysterektomie.
Nedoporučuji používat pozici Trendelenburg, což prudce zhoršuje ventilaci a funkci plic srdečně- cévního systému, opakované manuální vyšetření a škrábanec nalévání děložní dutiny, repozice terminálů, současné podávání velkého množství léků tonomotor akce.
Děložní tamponáda a Lositskaya sutura jako metody boje proti poporodnímu krvácení byly odstraněny z řady prostředků jako nebezpečné a zavádějící lékaře o skutečné velikosti ztráta krve a děložní tonus, in komunikace, se kterým se chirurgická intervence ukáže jako pozdní.
Patogeneze hemoragického šoku
Přední místo ve vzniku těžkého šoku patří nepoměru mezi objemem krve a kapacitou cévního řečiště.
Nedostatek BCC vede ke snížení venózního návratu a srdečního výdeje. Signál z valumoreceptorů pravé síně vstupuje do vazomotorického centra a vede k uvolnění katecholaminů. K periferním vazospasmům dochází především v žilní části cév, protože Právě tento systém obsahuje 60–70 % krve.
Redistribuce krve. U ženy po porodu se toho dosáhne uvolněním krve do krevního oběhu z děložního okruhu, obsahujícího až 500 ml krve.
Redistribuce tekutiny a přechod extravaskulární tekutiny do krevního řečiště je autohemodiluce. Tento mechanismus kompenzuje ztrátu krve až do 20 % objemu krve.
V případech, kdy ztráta krve přesáhne 20 % bcc, tělo není schopno obnovit korespondenci mezi bcc a cévním řečištěm pomocí svých rezerv. Krevní ztráta vstupuje do dekompenzované fáze a dochází k centralizaci krevního oběhu. Ke zvýšení žilního návratu se otevírají arteriovenózní zkraty a krev, obcházející kapiláry, vstupuje do žilního systému. Tento typ krevního zásobení je možný pro orgány a systémy: kůži, podkoží, svaly, střeva a ledviny. To má za následek snížení kapilární perfuze a hypoxie tkání těchto orgánů. Objem žilního návratu se mírně zvyšuje, ale pro zajištění dostatečného srdečního výdeje je tělo nuceno zvýšit tepovou frekvenci – v klinice se spolu s mírným poklesem systolického krevního tlaku se zvýšeným diastolickým krevním tlakem objevuje tachykardie. Zvyšuje se zdvihový objem a zbytková krev v srdečních komorách klesá na minimum.
Tělo nemůže v tomto rytmu dlouhodobě pracovat a v orgánech a tkáních dochází k tkáňové hypoxii. Otevře se síť dalších kapilár. Objem cévního řečiště se prudce zvětšuje při nedostatku bcc. Výsledný nesoulad vede k poklesu krevního tlaku na kritické hodnoty, při kterých se perfuze tkání v orgánech a systémech prakticky zastaví. Za těchto podmínek je udržována perfuze v životně důležitých orgánech. Když krevní tlak ve velkých cévách klesne na 0, průtok krve v mozku a koronárních tepnách je zachován.
V podmínkách sekundárního poklesu krevního objemu a nízkého krevního tlaku v důsledku prudkého poklesu zdvihového objemu v kapilární síti dochází k „sludge syndromu“ („kal“). K lepení vytvořených prvků dochází při tvorbě mikrosraženin a trombóze mikrovaskulatury. Objevení se fibrinu v krevním řečišti aktivuje systém fibrinolýzy – plazminogen se přeměňuje na plazmin, který rozkládá fibrinová vlákna. Průchodnost cév je obnovena, ale sraženiny, které se znovu a znovu tvoří a absorbují krevní faktory, vedou k vyčerpání systému srážení krve. Agresivní plazmin, nenalézající dostatečné množství fibrinu, začíná štěpit fibrinogen - v periferní krvi se spolu s produkty degradace fibrinu objevují produkty degradace fibrinogenu. DIC přechází do fáze hypokoagulace. Krev, která je téměř zbavena koagulačních faktorů, ztrácí schopnost koagulace. Na klinice dochází ke krvácení s nesrážlivou krví, která na pozadí selhání více orgánů vede ke smrti těla.
Diagnostika porodnického hemoragického šoku by měla být založena na jasných a dostupných kritériích, která by umožnila zachytit okamžik, kdy se relativně snadno reverzibilní situace dekompenzuje a blíží se k ireverzibilní. K tomu je třeba splnit dvě podmínky:
n Ztráta krve by měla být stanovena co nejpřesněji a spolehlivě
n musí existovat objektivní individuální posouzení reakce pacienta na tuto ztrátu krve.
Kombinace těchto dvou složek umožní zvolit správný algoritmus akcí k zástavě krvácení a vytvořit optimální program infuzně-transfuzní terapie.
V porodnické praxi má velký význam přesné stanovení krevní ztráty. To je způsobeno tím, že jakýkoli porod je doprovázen ztrátou krve a krvácení je náhlé, hojné a vyžaduje rychlý a správný zásah.
V důsledku četných studií byly vyvinuty průměrné objemy krevních ztrát v různých porodnických situacích. (skluzavka)
Při vaginálním porodu vizuální metoda pro hodnocení ztráty krve pomocí odměrných nádob. Tato metoda i pro zkušené specialisty vytváří 30% chyb.
Stanovení krevní ztráty hematokritem podle Moorových vzorců: V tomto vzorci je možné místo ukazatele hematokritu použít jiný ukazatel - obsah hemoglobinu se skutečné hodnoty těchto parametrů stanou skutečnými až 2-3 dny po dosažení úplného ředění krve.
Nelsonův vzorec je založen na hematokritu. Je spolehlivý v 96 % případů, ale je informativní až po 24 hodinách. Je nutné znát počáteční hematokrit.
Existuje vzájemná závislost mezi ukazateli hustoty krve, hematokritem a objemem ztráty krve (sklíčko)
Při stanovení intraoperační krevní ztráty se používá gravimetrická metoda, která spočívá v vážení operačního materiálu. Jeho přesnost závisí na intenzitě prokrvení operačního prádla. Chyba je do 15 %.
V porodnické praxi je nejpřijatelnější vizuální metoda a Liebovův vzorec. Mezi tělesnou hmotností a bcc existuje určitý vztah. U žen je BCC 1/6 tělesné hmotnosti. Za fyziologickou ztrátu krve se považuje 0,5 % tělesné hmotnosti. Tento vzorec je použitelný téměř pro všechny těhotné ženy, kromě pacientek, které jsou obézní a mají těžké formy gestózy. Krevní ztráta 0,6-0,8 znamená patologicky kompenzovanou, 0,9-1,0 - patologickou dekompenzovanou a více než 1% - masivní. Takové hodnocení je však použitelné pouze v kombinaci s klinickými údaji, které jsou založeny na hodnocení známek a symptomů rozvoje hemoragického šoku pomocí krevního tlaku, tepové frekvence, hematokritu a výpočtu Altgoverova indexu.
Altgoverův index je poměr srdeční frekvence k systolickému krevnímu tlaku. Normálně nepřesahuje 0,5.
O úspěšnosti opatření pro boj s krvácením rozhoduje včasnost a úplnost opatření k obnovení myotamponády a zajištění hemostázy, ale také včasnost a dobře sestavený program infuzně-transfuzní terapie. Tři hlavní složky:
1. objem nálevu
2. složení infuzních médií
3. rychlost infuze.
Objem infuze je určen objemem zaznamenané krevní ztráty. Při ztrátě krve 0,6-0,8 % tělesné hmotnosti (až 20 % bcc) by to mělo být 160 % objemu ztráty krve. Při 0,9-1,0 % (24-40 % bcc) – 180 %. Při masivní ztrátě krve - více než 1% tělesné hmotnosti (více než 40% objemu krve) - 250-250%.
Složení infuzního média se stává složitější, jak se zvyšuje ztráta krve. Při 20% deficitu bcc, koloidů a krystaloidů v poměru 1:1 se krev netransfunduje. Na 25-40% bcc - 30-50% ztráty krve je krev a její přípravky, zbytek jsou koloidy:krystaloidy - 1:1. Pokud je ztráta krve větší než 40 % bcc, 60 % je krev, poměr krev: FFP je 1:3, zbytek jsou krystaloidy.
Rychlost infuze závisí na hodnotě systolického krevního tlaku. Když je krevní tlak nižší než 70 mm Hg. Umění. – 300 ml/min, při hodnotách 70–100 mm Hg – 150 ml/min, pak obvyklá rychlost infuze pod kontrolou centrálního žilního tlaku.
Prevence krvácení v poporodním období
1. Včasná léčba zánětlivých onemocnění, boj proti potratům a opakovaným potratům.
2. Správný management těhotenství, prevence gestózy a komplikací těhotenství.
3. Správné vedení porodu: kompetentní posouzení porodnické situace, optimální regulace porodu. Úleva od bolesti během porodu a včasné vyřešení problému chirurgického porodu.
4. Profylaktické podávání uterotonických léků od okamžiku řezu v hlavě, pečlivé sledování v poporodním období. Zejména v prvních 2 hodinách po porodu.
Povinné vyprazdňování močového měchýře po narození dítěte, led na podbřišku po porodu placenty, periodická zevní masáž dělohy. Pečlivé zaúčtování ztracené krve a posouzení celkového stavu ženy po porodu.
1. Porodnictví / ed. G.M. Saveljevová. – M.: Medicína, 2000 (15), 2009 (50)
2. Gynekologie/Ed. G.M. Savelyeva, V.G. Breusenko.-M., 2004
3. Porodnictví. Části 1, 2, 3/Ed. V.E. Radzinsky.-M., 2005.
4. Porodnictví od deseti učitelů/Ed. S. Campbell.-M., 2004.
5. Praktické dovednosti v porodnictví a gynekologii/L.A. Suprun.-Mn., 2002.
6. Smetník V.P. Neoperační gynekologie.-M., 2003
- Bokhman Y.V. Průvodce onkogynekologií.-SPb., 2002
- Praktická příručka pro porodníka-gynekologa/Yu.V. Tsvelev a kol. - Petrohrad, 2001
- Praktická gynekologie: (Klinické přednášky)/Ed. V A. Kuláková a V.N. Prilepskoy.-M., 2002
- Průvodce praktickými hodinami v gynekologii / Ed. Yu.V. Tvelev a E.F. Kira.-SPb., 2003
- Khachkuruzov S.G. Ultrazvukové vyšetření v časném těhotenství.-M., 2002
- Průvodce endokrinní gynekologií/Ed. JÍST. Vikhlyaeva.-M., 2002.
6607 0
Časné poporodní krvácení je krvácení, ke kterému dochází během prvních 2 hodin po porodu.
Děložní hypotenze je slabost děložní kontraktility a nedostatečný tonus.
Atonie dělohy je úplná ztráta tonusu a kontraktility dělohy, která nereaguje na léky a jinou stimulaci.
Epidemiologie
Klasifikace
Viz podkapitola „Krvácení v poporodním období“.
Etiologie a patogeneze
Krvácení v časném poporodním období může být způsobeno zadržením částí placenty v dutině děložní, hypo- a atonií dělohy, porušením systému srážení krve a rupturou dělohy.
Příčinou hypo- a atonického krvácení jsou poruchy kontraktility myometria v důsledku porodu (preeklampsie, somatická onemocnění, endokrinopatie, jizevnaté změny v myometriu aj.).
Příčinou krvácení při poruchách hemostatického systému mohou být jak vrozené, tak získané vady hemostatického systému existující před těhotenstvím (trombocytopenická purpura, von Willebrandova choroba, angiohemofilie), stejně jako různé typy porodnických patologií, které přispívají k rozvoji syndrom diseminované intravaskulární koagulace a výskyt krvácení během porodu a časného poporodního období. Vývoj poruch srážlivosti krve trombohemoragické povahy je založen na procesech patologické aktivace intravaskulární koagulace.
Klinické příznaky
Krvácení způsobené zadrženými částmi placenty je charakterizováno vydatným krvácením se sraženinami, velkou velikostí poporodní dělohy, periodickou relaxací a vydatným výtokem krve z genitálního traktu.
Při hypotenzi dělohy je krvácení charakterizováno vlnami. Krev se uvolňuje po částech ve formě sraženin. Děloha je ochablá, její kontrakce jsou vzácné a krátké. V dutině se hromadí krevní sraženiny, v důsledku čehož se děloha zvětšuje, ztrácí normální tonus a kontraktilitu, ale na běžné podněty stále reaguje stahy.
Relativně malé množství frakčních krevních ztrát (150-300 ml) poskytuje dočasnou adaptaci ženy po porodu na rozvoj hypovolemie. Krevní tlak zůstává v normálních hodnotách. Je zaznamenána bledost kůže a zvyšující se tachykardie.
Při nedostatečné léčbě v časném počátečním období děložní hypotenze postupuje závažnost porušení její kontraktilní funkce, terapeutická opatření se stávají méně účinnými, zvyšuje se objem krevních ztrát, zvyšují se příznaky šoku a rozvíjí se DIC.
Atonie dělohy je extrémně vzácná komplikace. S atonií děloha zcela ztrácí svůj tonus a kontraktilitu. Jeho nervosvalový systém nereaguje na mechanické, tepelné a farmakologické podněty. Děloha je ochablá a špatně tvarovaná přes břišní stěnu. Krev vytéká širokým proudem nebo se uvolňuje ve velkých sraženinách. Celkový stav ženy po porodu se postupně zhoršuje. Rychle progreduje hypovolemie, rozvíjí se hemoragický šok a diseminovaná intravaskulární koagulace. Pokud krvácení pokračuje, může nastat smrt matky.
V praktické práci porodníka-gynekologa je rozdělení krvácení na hypotonické a atonické podmíněno složitostí diferenciální diagnostiky.
Pokud je hemostatický systém narušen, klinický obraz je charakterizován rozvojem koagulopatického krvácení. V podmínkách těžkého nedostatku koagulačních faktorů je tvorba hemostatických krevních sraženin obtížná, krevní sraženiny jsou zničeny a krev je tekutá.
U krvácení způsobeného zadrženými částmi placenty je diagnóza založena na důkladném vyšetření placenty a membrán po porodu placenty. Při defektu nebo pochybnostech o celistvosti placenty je indikováno manuální vyšetření poporodní dělohy a odstranění zadržených částí placenty.
Diagnóza hypotonického a atonického krvácení je stanovena na základě výsledků fyzikálního vyšetření a klinického obrazu.
Diagnostika koagulopatického krvácení je založena na indikátorech hemostázy (absence krevních destiček, přítomnost vysokomolekulárních frakcí fibrin/fibrinogen degradačních produktů).
Diferenciální diagnostika
Krvácení vyplývající z retence částí placenty v dutině děložní je třeba odlišit od krvácení spojeného s hypotenzí a atonií dělohy, porušením systému srážení krve a rupturou dělohy.
Hypotonie a atonie dělohy se obvykle odlišuje od traumatických poranění měkkých porodních cest. Silné krvácení s velkou, uvolněnou, špatně tvarovanou dělohou přes přední stěnu břišní svědčí o hypotonickém krvácení; krvácení s hustou, dobře staženou dělohou svědčí o poškození měkkých tkání porodních cest.
Diferenciálně diagnosticky u koagulopatií je třeba provést děložní krvácení jiné etiologie.
Krvácení v důsledku zadržených částí placenty
Pokud jsou části placenty zadrženy v děloze, je indikováno jejich odstranění.
Hypotonie a atonie dělohy
Pokud je kontraktilita dělohy narušena v časném poporodním období se ztrátou krve přesahující 0,5% tělesné hmotnosti (350-400 ml), měly by být použity všechny prostředky pro boj s touto patologií:
■ vyprázdnění močového měchýře měkkým katétrem;
■ vnější masáž dělohy;
■ aplikace chladu na podbřišek;
■ použití látek, které zvyšují kontrakci myometria;
■ manuální vyšetření stěn poporodní děložní dutiny;
■ svorky pro parametrium podle Baksheeva;
■ pokud jsou přijatá opatření neúčinná, je opodstatněná laparotomie a hysterektomie.
Pokud krvácení pokračuje, je indikována embolizace pánevních cév nebo ligace vnitřních ilických tepen.
Při léčbě hypotonického krvácení je důležité včasné zahájení infuzní terapie a kompenzace krevních ztrát, použití přípravků zlepšujících reologické vlastnosti krve a mikrocirkulace, zabraňující rozvoji hemoragického šoku a koagulopatických poruch.
Uterotonická terapie
Dinoprost IV pokapání 1 ml (5 mg) v 500 ml 5% roztoku dextrózy nebo 500 ml 0,9% roztoku chloridu sodného, jednou
Methylergometrin, 0,02% roztok, iv 1 ml, jednou
Oxytocin IV kapejte 1 ml (5 jednotek) v 500 ml 5% roztoku dextrózy nebo 500 ml 0,9% roztoku chloridu sodného, jednou.
Hemostatické
a krevní substituční terapie
Albumin, 5% roztok, iv kapka 200-400 ml 1x denně, délka terapie se stanovuje individuálně
Aminomethylbenzoová kyselina IV 50-100 mg 1-2krát denně, délka terapie se stanoví individuálně
Aprotinin IV kapat 50 000-100 000 jednotek až 5krát denně nebo 25 000 jednotek 3krát denně (v závislosti na konkrétním léku), délka terapie se stanoví individuálně
Hydroxyethylškrob, 6% nebo 10% roztok, 500 ml IV kapat 1-2x denně, délka terapie se stanoví individuálně
– krvácení z porodních cest, ke kterému dochází v časném nebo pozdním poporodním období. Poporodní krvácení je nejčastěji důsledkem velké porodnické komplikace. Závažnost poporodního krvácení je dána množstvím krevních ztrát. Krvácení se diagnostikuje při vyšetření porodních cest, vyšetření dutiny děložní, ultrazvuku. Léčba poporodního krvácení vyžaduje infuzně-transfuzní terapii, podávání uterotonických látek, šití ruptur, někdy i hysterektomii.
MKN-10
O72
Obecná informace
Nebezpečí poporodního krvácení spočívá v tom, že může vést k rychlé ztrátě velkého objemu krve a smrti matky. Velká ztráta krve je usnadněna přítomností intenzivního prokrvení dělohy a velkým povrchem rány po porodu. Normálně je tělo těhotné ženy připraveno na fyziologicky přijatelné krevní ztráty během porodu (až 0,5 % tělesné hmotnosti) v důsledku zvýšení intravaskulárního objemu krve. Poporodnímu krvácení z děložní rány navíc předchází zvýšená kontrakce děložního svalstva, komprese a posunutí děložních tepen do hlubších svalových vrstev při současné aktivaci systému srážení krve a tvorbě trombů v malých cévách.
Časná poporodní krvácení se objevují v prvních 2 hodinách po porodu, pozdní se mohou rozvinout od 2 hodin do 6 týdnů po narození dítěte. Výsledek poporodního krvácení závisí na objemu ztracené krve, rychlosti krvácení, účinnosti konzervativní terapie a rozvoji syndromu diseminované intravaskulární koagulace. Prevence poporodního krvácení je naléhavým úkolem v porodnictví a gynekologii.
Příčiny poporodního krvácení
Poporodní krvácení se často vyskytuje v důsledku porušení kontraktilní funkce myometria: hypotenze (snížený tonus a nedostatečná kontraktilní aktivita svalů dělohy) nebo atonie (úplná ztráta tonusu dělohy, její schopnost kontrakcí, nedostatečná reakce myometria na stimulace). Příčiny takového poporodního krvácení jsou myomy a děložní myomy, procesy jizev v myometriu; nadměrné roztažení dělohy během vícečetného těhotenství, polyhydramnion, prodloužený porod s velkým plodem; užívání léků, které snižují tonus dělohy.
Poporodní krvácení může být způsobeno zadržením zbytků placenty v dutině děložní: lalůčky placenty a částí blan. To zabraňuje normální kontrakci dělohy, vyvolává rozvoj zánětu a náhlého poporodního krvácení. Částečná placenta accreta, nesprávné vedení třetí doby porodní, nekoordinovaný porod a cervikální spazmus vedou k poruše odlučování placenty.
Faktory, které vyvolávají poporodní krvácení, mohou být hypotrofie nebo atrofie endometria v důsledku dříve provedených chirurgických zákroků - císařský řez, potrat, konzervativní myomektomie, kyretáž dělohy. Výskyt poporodního krvácení může být usnadněn porušením hemokoagulace u matky způsobené vrozenými anomáliemi, užíváním antikoagulancií a rozvojem syndromu diseminované intravaskulární koagulace.
Často se poporodní krvácení vyvíjí v důsledku poranění (ruptury) nebo disekce genitálního traktu během porodu. Existuje vysoké riziko poporodního krvácení s gestózou, placentou previa a předčasným abrupcí, hrozícím potratem, fetoplacentární insuficiencí, koncem pánevního projevu plodu, přítomností endometritidy nebo cervicitidy u matky, chronickými onemocněními kardiovaskulárního a centrálního nervového systému, ledvin a játra.
Příznaky poporodního krvácení
Klinické projevy poporodního krvácení jsou dány množstvím a intenzitou krevní ztráty. U atonické dělohy, která nereaguje na vnější lékařské manipulace, je poporodní krvácení obvykle hojné, ale může být také zvlněné a občas ustoupí pod vlivem léků, které dělohu stahují. Objektivně se zjišťuje arteriální hypotenze, tachykardie a bledá kůže.
Objem krevní ztráty do 0,5 % tělesné hmotnosti matky je považován za fyziologicky přijatelný; se zvýšením objemu ztracené krve hovoří o patologickém poporodním krvácení. Ztráta krve přesahující 1 % tělesné hmotnosti je považována za masivní a nad ní je považována za kritickou. Při kritické ztrátě krve se může vyvinout hemoragický šok a syndrom diseminované intravaskulární koagulace s nevratnými změnami v životně důležitých orgánech.
V pozdním poporodním období by žena měla být upozorněna na intenzivní a dlouhotrvající lochie, jasně červený výtok s velkými krevními sraženinami, nepříjemný zápach a dráždivou bolest v podbřišku.
Diagnostika poporodního krvácení
Riziko poporodního krvácení posuzuje moderní klinická gynekologie, která zahrnuje v těhotenství sledování hladiny hemoglobinu, počtu červených krvinek a krevních destiček v krevním séru, dobu krvácení a srážlivosti krve a stav srážecího systému krve (koagulogram). . Hypotonii a atonii dělohy lze diagnostikovat ve třetí době porodní ochabnutím, slabými kontrakcemi myometria a delším průběhem poporodní doby.
Diagnostika poporodního krvácení je založena na důkladném vyšetření celistvosti uvolněné placenty a blan a také vyšetření porodních cest na poranění. Gynekolog v celkové anestezii pečlivě provede manuální vyšetření dutiny děložní na přítomnost či nepřítomnost ruptur, zbývající části placenty, krevní sraženiny, existující malformace nebo nádory, které brání kontrakci myometria.
Důležitou roli v prevenci pozdního poporodního krvácení hraje provedení ultrazvuku pánevních orgánů 2-3 den po porodu, což umožňuje detekovat zbývající fragmenty placentární tkáně a fetálních membrán v dutině děložní.
Léčba poporodního krvácení
V případě poporodního krvácení je prioritou zjistit jeho příčinu, co nejrychleji jej zastavit a zabránit akutní ztrátě krve, obnovit objem cirkulující krve a stabilizovat hodnoty krevního tlaku. V boji proti poporodnímu krvácení je důležitý integrovaný přístup využívající jak konzervativní (medikamentózní, mechanické), tak chirurgické metody léčby.
Ke stimulaci kontraktilní aktivity děložního svalstva se provádí katetrizace a vyprazdňování močového měchýře, lokální hypotermie (led na podbřišku), jemná vnější masáž dělohy a pokud není výsledek, intravenózní aplikace uterotonických látek ( obvykle methylergometrin s oxytocinem), injekce prostaglandinů do děložního čípku. K obnovení objemu krve a odstranění následků akutní ztráty krve při poporodním krvácení se provádí infuzně-transfuzní terapie krevními složkami a léky nahrazujícími plazmu.
Chirurgické zákroky u poporodního krvácení se provádějí současně s resuscitačními opatřeními: kompenzace krevních ztrát, stabilizace hemodynamiky a krevního tlaku. Jejich včasná realizace před rozvojem trombohemoragického syndromu zachraňuje rodící ženu před smrtí.
Prevence poporodního krvácení
Ženy s nepříznivou porodnicko-gynekologickou anamnézou, poruchami srážlivosti krve, užívající antikoagulancia mají vysoké riziko vzniku poporodního krvácení, proto jsou v těhotenství pod zvláštním lékařským dohledem a jsou odesílány do specializovaných porodnic.
Aby se zabránilo poporodnímu krvácení, jsou ženám podávány léky, které podporují adekvátní kontrakci dělohy. Všechny rodící ženy tráví první 2 hodiny po porodu v porodnici pod dynamickým dohledem zdravotnického personálu, aby zhodnotily výši krevních ztrát v časném poporodním období.
KRVÁCENÍ V NÁSLEDNÉM OBDOBÍ
Příčiny krvácení ve třetí době porodní jsou:
1) porušení oddělení a vypouštění placenty z dělohy;
2) poranění měkkých tkání porodních cest;
3) dědičné a získané poruchy hemostázy.
Zvláštní roli při opožděném odlučování placenty hrají různé typy patologického uchycení placenty ke stěně dělohy: těsné uchycení (placenta adhaerens),úplné nebo částečné (obr. 60), skutečný přírůstek (placenta accreta),Úplné nebo částečné. Kompletní placenta accreta je extrémně vzácná.
Nejčastější patologické uchycení placenty, její těsné uchycení, je při patologické změně houbovité vrstvy decidua, při které se při fyziologickém porodu oddělí placenta od stěny dělohy. V důsledku zánětlivých nebo různých
Rýže. 60.Částečné těsné připojení placenty
Dystrofické změny způsobují degeneraci houbovité vrstvy do jizev, proto v ní není možné prasknutí tkáně ve třetí době porodní a nedochází k oddělení placenty.
V některých případech je změna v decidua výrazná, kompaktní vrstva je nevyvinutá, houbovitá a bazální vrstva atrofují, není zde zóna fibrinoidní degenerace. V takových podmínkách katelidony (jeden nebo více) placenty přímo sousedí se svalovou vrstvou dělohy. (placenta accreta) nebo někdy pronikají do jeho tloušťky. V tomto případě mluvíme o skutečném přírůstku. V závislosti na stupni vrůstání klků do svalové výstelky dělohy se rozlišují placenta increta, když roste do svalové vrstvy, a placenta percreta- klíčení klků v celé tloušťce svalové a serózní vrstvy dělohy. Pravděpodobnost placenty accreta se zvyšuje, když se nachází v oblasti pooperační jizvy nebo v dolním segmentu dělohy, stejně jako s malformacemi dělohy, novotvary dělohy.
Rozpoznání forem patologického úponu placenty je možné pouze při manuálním vyšetření dělohy za účelem oddělení placenty. Pokud dojde k těsnému uchycení placenty, je většinou možné odstranit všechny její části ručně. U skutečné placenta accreta je nemožné oddělit placentu od děložní stěny, aniž by byla narušena celistvost dělohy. Často je skutečná placenta accreta založena během patomorfologického a histologického vyšetření dělohy.
Porušení odloučení a uvolnění placenty může být způsobeno úponem placenty: v dolním děložním segmentu, v rohu nebo na bočních stěnách dělohy, na přepážce, kde jsou svaly méně úplné a je nutná dostatečná kontraktilní aktivita protože se nemůže vyvinout oddělení placenty.
Příčinou krvácení může být nejen porušení oddělení placenty, ale také porušení výtoku placenty, které je pozorováno při diskoordinaci děložních kontrakcí. V tomto případě je možné, že již oddělená placenta může být zadržena v děloze v důsledku jejího sevření v některém z děložních úhlů nebo v dolním segmentu v důsledku jejich stahu a spasmu. Děloha často nabývá tvaru „přesýpacích hodin“, což ztěžuje uvolnění placenty.
Tato patologie je pozorována při nesprávném řízení poporodního období. Předčasné, zbytečné manipulace, gru-
bojové zachycení dělohy nebo hrubá kontrola nad odloučením placenty, masáž dělohy, pokusy o vytlačení placenty podle Crede-Lazarevicha při absenci známek odloučení placenty, přitahování k pupečníku, podávání velkých dávek uterotonických léků může narušit fyziologický průběh třetí doby porodní. Při předčasném stlačení dělohy je retroplacentární hematom vytlačen ručně, což normálně přispívá k oddělení placenty.
Klinický obraz. Pokud je narušeno odlučování placenty a výtok z placenty, dochází ke krvácení z genitálního traktu. Krev vytéká proudem, dočasně se zastaví, někdy se krev hromadí v pochvě a pak se uvolňuje ve sraženinách, při použití zevních metod oddělení placenty; Zadržování krve v děloze a pochvě vytváří falešný dojem nepřítomnosti krvácení, v důsledku čehož jsou opatření zaměřená na jeho identifikaci a zastavení zpožděna. Zevní vyšetření dělohy nevykazuje žádné známky oddělení placenty. Celkový stav rodící ženy je dán stupněm krevní ztráty a může se rychle měnit. Při absenci včasné pomoci se rozvíjí hemoragický šok.
Krvácení je někdy způsobeno traumatem měkkých tkání porodních cest. Ty jsou častěji pozorovány u ruptur nebo oddělení cervikálních tkání, kdy se do nich dostanou větve cervikálních cév. Krvácení v tomto případě začíná ihned po narození dítěte, může být masivní a při včasném nerozpoznání přispívat k rozvoji hemoragického šoku a smrti rodičky. Ruptury v oblasti klitorisu, kde je velká síť žilních cév, jsou také často doprovázeny silným krvácením. Možné je i krvácení ze stěn pochvy nebo z poškozených žil. Ruptura hráze nebo poševních stěn zřídka způsobuje masivní krvácení, pokud nejsou poškozeny velké větvené cévy A. vaginalis nebo A. Pudenda. Výjimkou jsou vysoké poševní slzy, které pronikají do fornixu.
Nejsou-li známky odloučení placenty, provádí se do 30 minut na pozadí zavádění kontrakcí manuální oddělení placenty a uvolnění placenty v anestezii (obr. 61).
Při podezření na skutečnou placentu accreta je nutné ukončit pokusy o její oddělení a provést amputaci, exstirpaci nebo resekci oblasti accreta.
Rýže. 61. Manuální oddělení placenty a uvolnění placenty
Stěny dělohy jsou pečlivě vyšetřeny, aby se identifikovaly další lalůčky, zbytky placentární tkáně a membrán. Současně jsou odstraněny krevní sraženiny. Po odstranění placenty se děloha obvykle stáhne a pevně sevře paži. Pokud nedojde k obnovení tonusu dělohy, pak se dodatečně podávají uterotonické léky a na pěst se provádí externě-vnitřní dávkovaná masáž dělohy.
Při podezření na pravou placentu accreta je nutné její odlučování zastavit a provést amputaci nebo exstirpaci dělohy. Následkem nadměrné horlivosti při pokusu o ruční odstranění placenty může být masivní krvácení a ruptura dělohy.
Diagnostika. Hlavní klinické projevy: krvácení nastává ihned po narození dítěte; i přes krvácení je děloha hustá, dobře stažená, krev vytéká z genitálního traktu v tekutém proudu světlé barvy.
Léčba. Terapeutická opatření by měla být jednoznačně zaměřena na oddělení placenty a uvolnění placenty.
Sled opatření pro krvácení ve třetí době porodní
1. Katetrizace močového měchýře.
2. Punkce nebo katetrizace ulnární žíly.
3. Určení známek odloučení placenty:
1) pokud jsou známky pozitivní, placenta se izoluje podle Crede-Lazarevicha nebo Abuladze;
2) pokud není efekt z použití zevních metod na uvolnění placenty, je nutné ručně oddělit placentu a uvolnit placentu.
3) pokud není účinek, je indikována dolní střední laparotomie, zavedení kontrakčních látek dělohy do myometria a podvázání děložních cév. Pokud krvácení pokračuje během podávání děložních kontrakcí a plazmy ke korekci hemostázy, je indikována hysterektomie po podvázání vnitřních ilických tepen.
4. Krvácení z ruptur děložního čípku, klitorisu, perinea a pochvy se zastaví obnovením integrity tkáně.
krvácení v časném poporodním období
Příčiny krvácení, které začíná po porodu placenty, jsou ruptury dělohy nebo měkkých tkání porodních cest, poruchy hemostázy, ale i retence částí placenty v dutině děložní (laloky placenty, membrány), který zabraňuje normální kontrakci dělohy a podporuje krvácení. Diagnostika je založena na důkladném vyšetření placenty ihned po porodu, aby se zjistil tkáňový defekt. Pokud je detekován defekt v tkáních placenty, membránách, jakož i cévách umístěných podél okraje placenty a odtržených v místě jejich přechodu do membrán (může být oddělený další lalůček zadržený v dutině děložní ), nebo vznikne-li pochybnost o celistvosti placenty, je nutné urychleně provést manuální vyšetření dělohy a vymazat její obsah.
Hypotonické a atonické krvácení. Běžné příčiny krvácení v časném poporodním období jsou hypotenze a děložní atonie. Hypotonie dělohy je chápáno jako stav, kdy dochází k výraznému snížení jejího tonu a poklesu kontraktility; svaly dělohy reagují na různé dráždivé látky, ale stupeň reakcí je neadekvátní síle podráždění. Hypotenze dělohy je reverzibilní stav. Při atonii dělohy myometrium zcela ztrácí svůj tonus a kontraktilitu. Atonie dělohy je extrémně vzácná, ale může být zdrojem masivního krvácení. Příčiny hypotenze a atonie dělohy: malformace dělohy, myomy, dystrofické změny svalů, přetažení dělohy během těhotenství a porodu (vícečetné těhotenství, polyhydramnion, velký plod), rychlý nebo prodloužený porod se slabým porodem, přítomnost rozsáhlá placentární oblast, zejména v
dolní segment, starší nebo mladý věk, neuroendokrinní insuficience. Těžké formy hypotenze a masivního krvácení se obvykle kombinují s poruchou hemostázy, která se vyskytuje jako syndrom DIC. Masivní krvácení může být projevem selhání více orgánů. Současně se na pozadí mikrocirkulační insuficience ve svalech dělohy vyvíjejí ischemické a dystrofické změny a krvácení, které charakterizují vývoj syndromu šokové dělohy.
Klinický obraz. Hlavním příznakem hypotenze dělohy je krvácení. Při vyšetření je děloha ochablá a velké velikosti. Při provádění vnější masáže dělohy se z ní uvolňují krevní sraženiny, po kterých se obnoví tonus dělohy, ale pak je opět možná hypotenze. Při atonii je děloha měkká, těstovitá, její obrysy nejsou vymezeny. Fundus dělohy dosahuje xiphoidního výběžku. Dochází k trvalému a silnému krvácení. Klinický obraz hemoragického šoku se rychle vyvíjí.
Diagnostika nepředstavuje žádné obtíže. Krev se zpočátku uvolňuje se sraženinami, následně ztrácí schopnost srážení. Při atonii děloha nereaguje na mechanické podněty, zatímco při hypotenzi jsou pozorovány slabé kontrakce v reakci na mechanické podněty.
Opatření k zastavení krvácení se provádějí na pozadí infuzní-transfuzní terapie (tabulka 16) a zahrnují následující.
1. Vyprázdnění močového měchýře.
2. Při ztrátě krve nad 350 ml se provádí zevní masáž dělohy přes přední stěnu břišní. Současně se podávají uterotonické léky. Na spodní část břicha se položí ledový obklad.
3. Pokud krvácení pokračuje a krevní ztráta přesahuje 400 ml, provádí se manuální vyšetření dělohy v anestezii a dále dávkovaná zevní-vnitřní masáž dělohy na pěst, přičemž se nitrožilně podávají uterotonika s prostaglandiny. Po kontrakci dělohy se ruka z dělohy vyjme.
4. Při pokračování krvácení, jehož objem je 1000-1200 ml, je třeba rozhodnout o otázce chirurgické léčby a odstranění dělohy. Nelze počítat s opakovaným podáváním uterotonických léků, manuálním vyšetřením a masáží dělohy, pokud byly napoprvé neúčinné. Ztráta času při opakování těchto metod
Dodov vede ke zvýšení krevních ztrát a zhoršení stavu matky po porodu, krvácení se stává masivní, hemostáza je narušena, vzniká hemoragický šok a prognóza pro pacientku se stává nepříznivou.
Tabulka 16
Protokol pro infuzně-transfuzní terapii porodnického krvácení
V procesu přípravy na operaci se používá řada opatření: přitlačení břišní aorty k páteři přes přední břišní stěnu, aplikace Baksheevových svorek na děložní čípek; Na boční stěny jsou umístěny 3-4 potratové nástroje, děloha je posunuta dolů.
Pokud je operace provedena rychle se ztrátou krve nepřesahující 1300-1500 ml a komplexní terapie stabilizovala funkce životně důležitých systémů, můžete se omezit na supravaginální amputaci dělohy. Při pokračujícím krvácení a rozvoji syndromu diseminované intravaskulární koagulace a hemoragického šoku je indikována hysterektomie, drenáž břišní dutiny a podvázání vnitřních ilických tepen. Perspektivní metodou je zástava krvácení embolizací děložních cév.
Prevence krvácení v poporodním období
1. Včasná léčba zánětlivých onemocnění, boj proti potratům a opakovaným potratům.
2. Správný management těhotenství, prevence gestózy a komplikací těhotenství.
3. Správné vedení porodu: kompetentní posouzení porodnické situace, optimální regulace porodu. Úleva od bolesti během porodu a včasné vyřešení problému chirurgického porodu.
4. Profylaktické podávání uterotonických léků od okamžiku řezu v hlavě, pečlivé sledování v poporodním období. Zejména v prvních 2 hodinách po porodu.
5. Povinné vyprazdňování močového měchýře po narození dítěte, led na podbřišku po porodu placenty, periodická zevní masáž dělohy. Pečlivé zaúčtování ztracené krve a posouzení celkového stavu ženy po porodu.
Krvácení z genitálního traktu v časném poporodním období (v prvních 2 hodinách po porodu placenty) může být způsobeno:
Zadržení části placenty v děložní dutině;
Hypotonie a atonie dělohy;
Dědičné nebo získané defekty hemostázy (viz Poruchy hemostatického systému u těhotných žen);
Ruptura dělohy a měkkých tkání porodních cest (viz Porodní trauma matky).
Poporodní krvácení se vyskytuje u 2,5 % všech porodů.
Retence částí placenty v dutině děložní. Krvácení, které začíná po porodu placenty, často závisí na tom, že její část (laloky placenty, membrána) je zadržena v děloze, a tím brání jejímu normálnímu stahu. Příčinou retence částí placenty v děloze je nejčastěji částečná placenta accreta a také nešikovné hospodaření s placentou (nadměrná aktivita). Diagnostika retence částí placenty v děloze není obtížná. Tato patologie je detekována ihned po narození placenty, při jejím pečlivém vyšetření, kdy je stanoven defekt tkáně.
Pokud dojde k defektu v tkáních placenty, membránách, natržené placentě, jakož i cévách umístěných podél okraje placenty a odtržených v místě jejich přechodu k membránám (možnost přetrvávajícího odděleného dalšího lalůčku v dutině děložní), nebo i když jsou pochybnosti o celistvosti placenty, je nutné urychleně provést manuální vyšetření dělohy a odstranění jejího obsahu. Tato operace defektů v placentě se také provádí v nepřítomnosti krvácení, protože přítomnost částí placenty v děloze nakonec vede dříve nebo později ke krvácení a infekci.
Hypotonie a atonie dělohy. Nejčastějšími příčinami krvácení v časném poporodním období jsou hypotenze a atonie dělohy, kdy je narušena poporodní hemostáza a nedochází ke stažení prasklých cévek v oblasti placenty. Hypotonie dělohy je chápáno jako stav, kdy dochází k výraznému snížení jejího tonu a poklesu kontraktility; svaly dělohy reagují na různé podněty, ale míra těchto reakcí je neadekvátní síle podráždění. Hypotenze je reverzibilní stav (obr. 22.7).
Rýže. 22.7.
Dutina děložní je naplněna krví.
S atonií myometrium zcela ztrácí svůj tonus a kontraktilitu. Svaly dělohy nereagují na podněty. Dochází k jakési „paralýze“ dělohy. Atonie dělohy je extrémně vzácná, ale může být zdrojem masivního krvácení.
Hypotonie a atonie dělohy jsou predisponovány nadměrně nízkým nebo vysokým věkem rodících žen, neuroendokrinní insuficiencí, malformacemi dělohy, myomy, dystrofickými změnami ve svalech (předchozí zánětlivé procesy, přítomnost zjizvené tkáně, velký počet předchozích porodů a potratů ); hyperextenze dělohy během těhotenství a porodu (vícečetné těhotenství, polyhydramnion, velký plod); rychlý nebo prodloužený porod se slabým porodem a prodlouženou aktivací oxytocinem; přítomnost rozsáhlé placentární oblasti, zejména v dolním segmentu. Při kombinaci několika výše uvedených důvodů je pozorována těžká děložní hypotenze a krvácení.
Těžké formy děložní hypotenze a masivního krvácení jsou obvykle kombinovány s poruchami hemostázy vyskytujícími se jako diseminovaná intravaskulární koagulace (DIC syndrom). Zvláštní místo v tomto ohledu zaujímá krvácení, které se objevuje po šoku různé etiologie (toxický, bolestivý, anafylaktický), kolapsu spojeném s kompresním syndromem dolní pudendální žíly nebo na pozadí syndromu kyselé aspirace (Mendelssohnův syndrom), s embolií plodovou vodou. Příčinou děložní hypotenze u těchto patologických stavů je blokáda kontraktilních proteinů dělohy produkty degradace fibrinu (fibrinogen) nebo plodovou vodou (častěji je embolie spojena s průnikem malého množství plodové vody, jejíž tromboplastin spouští mechanismus DIC).
Masivní krvácení po porodu může být projevem syndromu multiorgánového selhání, pozorovaného u gestózy a extragenitální patologie. Současně se na pozadí mikrocirkulační insuficience ve svalech dělohy vyvíjejí ischemické a dystrofické změny a krvácení, které charakterizují vývoj šokového děložního syndromu. Existuje vztah mezi závažností celkového stavu ženy a hloubkou poškození dělohy.
Opatření k zastavení krvácení při poruše kontraktility dělohy
Všechna opatření k zastavení krvácení se provádějí na pozadí infuzní-transfuzní terapie v následujícím pořadí.
1. Vyprázdnění močového měchýře katetrem.
2. Při ztrátě krve nad 350 ml se provádí zevní masáž dělohy přes přední stěnu břišní. Položte ruku na spodní část dělohy a začněte provádět lehké masážní pohyby. Jakmile děloha zhustne, pomocí Crede-Lazarevichovy techniky se z ní vytlačí nahromaděné sraženiny. Současně se podávají uterotonické léky (oxytocin, metylergometrin). Dobře se osvědčil tuzemský lék oraxoprostol. Na spodní část břicha se položí ledový obklad.
3. Pokud krvácení pokračuje a ztráta krve přesahuje 400 ml nebo je rychlost krvácení vysoká, je nutné provést manuální vyšetření dělohy v narkóze, při kterém je odstraněn její obsah (membrány, krevní sraženiny), po kterém se provede zevní -vnitřní masáž dělohy se provádí na pěsti (obr. 22.8). Ruka umístěná v děloze je sevřená v pěst; na pěst, jako na stojáka, vnější rukou přes přední stěnu břišní postupně masírujte různé části děložní stěny a současně přitlačujte dělohu k symfýze stydké. Současně s manuálním vyšetřením dělohy se intravenózně aplikuje oxytocin (5 jednotek ve 250 ml 5% roztoku glukózy) s prostaglandiny. Po kontrakci dělohy se ruka z dělohy vyjme. Následně se kontroluje tonus dělohy a intravenózně se podávají léky, které dělohu stahují.
4. Při pokračování krvácení, jehož objem je 1000-1200 ml, je třeba rozhodnout o otázce chirurgické léčby a odstranění dělohy. Nelze spoléhat na opakované podávání oxytocinu, manuální vyšetření a masáž dělohy, pokud nebyly napoprvé účinné. Ztráta času při opakování těchto metod vede ke zvýšeným krevním ztrátám a zhoršení stavu matky: krvácení je masivní, hemostáza je narušena, vzniká hemoragický šok a prognóza pro pacientku se stává nepříznivou.
V procesu přípravy na operaci se používá řada opatření, která zabraňují průtoku krve do dělohy a způsobují ischemii, a tím zvyšují děložní kontrakce. Toho dosáhneme přitlačením břišní aorty k páteři přes přední břišní stěnu (obr. 22.9). Chcete-li posílit děložní kontrakce, můžete na děložní čípek aplikovat svorky podle Baksheeva. Za tímto účelem je děložní čípek vystaven zrcadlům. Po jeho stranách jsou umístěni 3-4 potratáři. V tomto případě je jedna větev svorky umístěna na vnitřním povrchu krku, druhá - na vnějším povrchu. Zatažením za rukojeti svorek se děloha posune dolů. Reflexní působení na děložní hrdlo a případné stlačení sestupných větví děložních tepen napomáhá ke snížení krevních ztrát. Pokud se krvácení zastaví, jsou postupně odstraněny potratové kleštiny. Chirurgická léčba děložní hypotenze by měla být prováděna na pozadí intenzivní komplexní terapie, infuzní a transfuzní terapie s použitím moderní anestezie a umělé ventilace. Pokud je operace provedena rychle se ztrátou krve nepřesahující 1300-1500 ml a komplexní terapie stabilizovala funkce životně důležitých systémů, můžete se omezit na supravaginální amputaci dělohy. Pokud krvácení pokračuje s jasným porušením hemostázy, rozvojem syndromu diseminované intravaskulární koagulace a hemoragického šoku, je indikována hysterektomie. Při operaci (exstirpace nebo amputace) by měla být dutina břišní po exstirpaci drénována, pochva je navíc ponechána nesešitá. Ligace cév dělohy jako nezávislá chirurgická metoda zastavení krvácení se nerozšířila. Po exstirpaci dělohy na pozadí rozvinutého obrazu syndromu diseminované intravaskulární koagulace je možné krvácení z poševního pahýlu. V této situaci je nutné podvázat vnitřní ilické tepny. Nadějně se jeví metoda zástavy krvácení embolizací děložních cév.
Klinický obraz. Hlavním příznakem hypotenze dělohy je krvácení. Krev se uvolňuje v různě velkých sraženinách nebo vytéká proudem. Krvácení může mít vlnový charakter: zastaví se a poté se znovu obnoví. Následné kontrakce jsou vzácné a krátké. Při vyšetření je děloha ochablá, velké velikosti, její horní hranice dosahuje k pupku a výše. Při provádění vnější masáže dělohy se z ní uvolňují krevní sraženiny, po kterých lze obnovit tonus dělohy, ale pak je opět možná hypotenze.
Při atonii je děloha měkká, těstovitá, její obrysy nejsou vymezeny. Zdá se, že děloha se šíří po břišní dutině. Jeho dno dosahuje xiphoidního výběžku. Dochází k trvalému a silnému krvácení. Pokud není poskytnuta včasná pomoc, rychle se rozvíjí klinický obraz hemoragického šoku. Objevuje se bledost kůže, tachykardie, hypotenze a chlad na končetinách. Množství krve ztracené ženou po porodu nemusí vždy odpovídat závažnosti onemocnění. Klinický obraz do značné míry závisí na počátečním stavu ženy po porodu a rychlosti krvácení. Při rychlé ztrátě krve se během několika minut může rozvinout hemoragický šok.
Diagnostika. S přihlédnutím k povaze krvácení a stavu dělohy není diagnostika děložní hypotenze obtížná. Krev se nejprve uvolňuje se sraženinami, následně však ztrácí schopnost srážení. Stupeň postižení kontraktility dělohy lze objasnit vložením ruky do její dutiny při manuálním vyšetření. Při normální motorické funkci dělohy je síla děložních kontrakcí zřetelně cítit rukou vsunutou do její dutiny. Při atonii nejsou kontrakce, děloha nereaguje na mechanickou stimulaci, zatímco u hypotenze jsou slabé kontrakce jako reakce na mechanickou stimulaci.
Diferenciální diagnostika se obvykle provádí mezi hypotenzí dělohy a traumatickým poraněním porodních cest. Silné krvácení s uvolněnou velkou dělohou špatně tvarovanou přes přední stěnu břišní svědčí o hypotonickém krvácení; krvácení s hustou, dobře staženou dělohou svědčí o poškození měkkých tkání, děložního čípku nebo pochvy, které jsou definitivně diagnostikovány vyšetřením vaginálním spekulem. Opatření k zastavení krvácení.
Prevence. V poporodním období zahrnuje prevence krvácení následující.
1. Včasná léčba zánětlivých onemocnění, boj proti umělým potratům a samovolným potratům.
2. Racionální vedení těhotenství, prevence gestózy a těhotenských komplikací, kompletní psychofyziologická a preventivní příprava na porod.
3. Racionální vedení porodu: správné posouzení porodnické situace, optimální regulace porodu, úleva od bolesti při porodu a včasné řešení problematiky operačního porodu.
4. Racionální zvládání poporodního období, profylaktické podávání léků, které způsobují děložní stahy, počínaje koncem vypuzovacího období, včetně poporodního období a prvních 2 hodin časného poporodního období.
5. Zvýšená kontraktilita poporodní dělohy.
Povinné je vyprázdnění močového měchýře po porodu dítěte, led na podbřišku po porodu placenty, pravidelná vnější masáž dělohy, pečlivé zaznamenávání množství ztracené krve a posouzení celkového stavu ženy po porodu. .
