Pleurálna dutina je úzky priestor medzi dvoma vrstvami pleury obklopujúcimi pľúca: parietálnou a viscerálnou. Táto anatomická vlastnosť je nevyhnutná pre proces dýchania. Normálne je tekutina v pleurálnej dutine v malom množstve a zohráva úlohu lubrikantu na uľahčenie kĺzania pleurálnych vrstiev počas dýchania. Pri patologických zmenách sa však tekutý obsah môže hromadiť a narúšať normálne fungovanie dýchacej funkcie.
Pleurálna dutina je reprezentovaná úzkou medzerou v dvoch asymetrických vakoch obklopujúcich každú pľúcu. Tieto vrecká sú od seba izolované a nekomunikujú spolu. Pozostávajú z hladkého serózneho tkaniva a sú kombináciou dvoch vrstiev: vnútornej (viscerálnej) a vonkajšej (parietálnej).
Parietálna pleura lemuje hrudnú dutinu a vonkajšie časti mediastína. Viscerálna pleura úplne pokrýva všetky pľúca. Pri koreňoch pľúc sa vnútorný list stáva vonkajším. Pľúcny rám a výstelka pľúcnych lalokov sú vytvorené z spojivové tkanivo viscerálna pleura. Bočná (kostálna) pleura zospodu hladko prechádza do bránice. Miesta prechodu sa nazývajú pleurálne dutiny. Vo väčšine prípadov sa akumulácia tekutiny v pleurálnej dutine vyskytuje presne v nízko položených sínusoch.
Podtlak vytvorený v pleurálnej dutine umožňuje fungovanie pľúc a zabezpečuje ich polohu v hrudník A normálna práca pri nádychu a výdychu. Ak dôjde k poraneniu hrudníka a dôjde k ovplyvneniu pleurálnej trhliny, tlak vo vnútri a vonku sa vyrovná, čím sa naruší fungovanie pľúc.
Pleurálna tekutina je reprezentovaná seróznym obsahom produkovaným pohrudnicou a normálne jej objem v dutine nie je väčší ako niekoľko mililitrov.
Tekutý obsah pleurálnej dutiny sa obnovuje jeho produkciou kapilárami medzirebrových tepien a je odvádzaný lymfatickým systémom reabsorpciou. Keďže pleurálne vaky každej pľúca sú od seba izolované, keď sa prebytočná tekutina hromadí v jednej z dutín, netečie do susednej.
Väčšina patologických stavov má zápalovú a nezápalovú povahu a je reprezentovaná akumuláciou rôznych druhov tekutín. Medzi obsahy, ktoré sa môžu hromadiť v tejto dutine, patria:
- Krv. Vzniká v dôsledku traumy hrudníka, najmä ciev pleurálnych membrán. Ak je v pleurálnej dutine krv, je zvykom hovoriť o hemotoraxe. Tento stav je často dôsledkom operácie v hrudnej kosti.
- Chylus v prípadoch chylotoraxu. Chyle je mliečne biela lymfa s vysokým obsahom lipidov. Chylothorax vzniká pri uzavretom poranení hrudníka ako komplikácia po operácii, ako dôsledok tuberkulózy a onkologických procesov v pľúcach. Chylothorax je často príčinou pleurálneho prolapsu u novorodencov.
- Transudát. Edémová tekutina nezápalovej povahy, ktorá sa tvorí v dôsledku zhoršeného obehu krvi alebo lymfy (v prípade poranenia, napríklad popálenín alebo straty krvi, nefrotického syndrómu). Hydrotorax je charakterizovaný prítomnosťou transudátu a je dôsledkom srdcového zlyhania, nádorov mediastína, cirhózy pečene atď.
- Exsudát. Zápalová tekutina tvorená malými cievy na zápalové ochorenia pľúc.
- Nahromadený hnis, vytvorený v dôsledku zápalu samotnej pleury (hnisavý zápal pohrudnice, pleurálny empyém). Vzniká v dôsledku zápalových procesov v pľúcach akútnej a chronická forma, nádor a infekčné procesy ako aj v dôsledku poranenia hrudnej kosti. Vyžaduje naliehavú liečbu.
Pri identifikácii patologické zmeny v hrudníku alebo pri prítomnosti charakteristických symptómov (problémy s dýchaním, bolesť, kašeľ, nočné potenie, modré prsty atď.), je potrebná urgentná hospitalizácia. Na určenie povahy nahromadenej tekutiny sa vykoná punkcia a röntgenové vyšetrenie s cieľom identifikovať jej polohu a predpísať liečbu.
Príčiny pleurálnej tekutiny rôznych etiológií môžu byť nasledovné:
- poranenia hrudnej kosti;
- zápalové ochorenia (pleuréza atď.);
- onkológia (in v tomto prípade pri dirigovaní mikroskopické štúdie Odobratý materiál odhaľuje bunky pečatných krúžkov, čo potvrdzuje diagnózu);
- zástava srdca.
Pleurálny výpotok je nahromadenie tekutého obsahu patologickej etiológie v pleurálnej dutine. Tento stav si vyžaduje okamžitý zásah, keďže ide o priame ohrozenie ľudského života a zdravia.
Pleurálny výpotok je najčastejšie diagnostikovaný u pacientov s poruchou funkcie pľúc, vo viac ako polovici prípadov zápalových ochorení pľúcnej dutiny – u 50 % pacientov so srdcovým zlyhaním a asi u tretiny pacientov s HIV v anamnéze.
Príčinou výpotku môže byť buď transudát alebo exsudát. Ten sa tvorí v dôsledku zápalových ochorení, onkologických procesov, vírusových a infekčných pľúcnych lézií. Ak sa zistí hnisavý obsah, je zvykom hovoriť hnisavý zápal pohrudnice alebo pleurálny empyém. Podobná patológia poznamenali všetci vekových skupín a to aj počas vnútromaternicového vývoja. U plodu môže byť pleurálny výpotok spôsobený imunitným alebo neimunitným hydropsom, chromozomálnymi abnormalitami a intrauterinnými infekciami. Diagnostikované v druhom a treťom trimestri ultrazvukom.
Príznaky prítomnosti patologického stavu, ako je pleurálny výpotok:
- dyspnoe;
- bolesť v hrudnej oblasti;
- kašeľ;
- oslabenie chvenia hlasu;
- slabosť dýchacích zvukov atď.
Ak sa takéto príznaky zistia počas vstupné vyšetrenie Predpísané sú ďalšie štúdie, najmä röntgenové lúče a bunková analýza pleurálnej tekutiny, ktorá určuje jej povahu a zloženie. Ak na základe výsledkov testov bolo možné určiť, že kvapalina v dutine nie je nič iné ako exsudát, vykonajú sa ďalšie štúdie a zápalové procesy sa zastavia.
Liečebné metódy
Ak je pleurálny výpotok skrytá forma a je asymptomatická, potom vo väčšine prípadov nie je potrebná žiadna liečba a problém sa vyrieši sám. O symptomatické stavy tento druh pleurálna dutina prechádza procesom evakuácie tekutého obsahu. Je dôležité, aby ste naraz odobrali maximálne 1 500 ml (1,5 l) tekutiny. Ak sa exsudát odstráni celý naraz, je vysoká pravdepodobnosť zrýchleného rozvoja pľúcneho edému alebo kolapsu.
Výpotky do pleurálnej dutiny chronického charakteru s časté recidívy sa ošetrujú periodickou evakuáciou alebo inštaláciou drenáže do dutiny tak, aby sa exsudát alebo iný obsah odstránil do špeciálnej nádoby. Zápaly pľúc a zhubné nádory, ktoré spôsobujú výpotky, si vyžadujú špecializovanú individuálnu liečbu.
Liečba chorôb spojených s akumuláciou tekutiny v pohrudnici sa uskutočňuje s včasnou detekciou patológií a je veľmi účinná v počiatočných štádiách vývoja ochorenia. Používajú sa antibiotiká aj kombinovaná liečba s liekmi veľký rozsah akcie.
V pokročilých prípadoch alebo ak je terapia neúčinná, možno rozhodnúť o chirurgickom zákroku. V tomto prípade sú pleurálna dutina a hrudná kosť zbavené tekutiny operačná metóda. V súčasnosti sa táto metóda považuje za najúčinnejšiu, ale má množstvo komplikácií vrátane smrti.
Chirurgický zákrok je posledným opatrením na zbavenie pacienta syndrómu pleurálneho výpotku a má množstvo obmedzení: vek do 12 rokov, ako aj vek po 55 rokoch, tehotenstvo a dojčenie, celkové vyčerpanie organizmu. Vo vyššie uvedených prípadoch sa chirurgický zákrok vykonáva pri priamom ohrození života a pri nemožnosti alternatívnej liečby.
Syndróm pleurálneho výpotku
Ide o komplex symptómov spôsobený tvorbou tekutiny v pleurálnej dutine v dôsledku poškodenia pohrudnice alebo narušenia metabolizmu vody a elektrolytov v tele.
Pleura pozostáva z voľného spojivového tkaniva, pokrytého vrstvou mezoteliálnych buniek a je rozdelená na viscerálnu (pľúcnu) a parietálnu (parietálnu). Viscerálna pleura pokrýva povrch oboch pľúc a parietálnej pleury vnútorný povrch hrudná stena, horný povrch bránice a mediastína.
Napriek rovnakej histologickej štruktúre má viscerálna a parietálna pleura 2 dôležité rozlišovacie znaky:
1. Parietálna pleura obsahuje senzorické nervové receptory, ktoré sa nenachádzajú vo viscerálnej pleure
2. Parietálna pleura je ľahko oddelená od hrudnej steny a viscerálna pleura je pevne spojená s pľúcami
Pleurálna dutina zvyčajne obsahuje 3 až 5 ml seróznej tekutiny, ktorá pôsobí ako lubrikant počas inhalácie a výdychu a má podobné zloženie ako krvné sérum, ale obsahuje menej bielkovín. Pleurálna tekutina je filtrovaná parietálnou pleurou, zásobovaná krvou z BCC (priemerný hydrostatický tlak v systémových kapilárach je približne 30 mm Hg), tekutina je reabsorbovaná z pleurálnej dutiny viscerálna pleura, ktorý je zásobovaný krvou z ICC (priemerný hydrostatický tlak v pľúcnych kapilárach je 10 mm Hg).
Pleurálna tekutina sa teda s miernym negatívnym intrapleurálnym tlakom pohybuje pozdĺž tlakového gradientu z parietálnej pleury do viscerálnej pleury. Malé množstvo proteínu obsiahnutého v pleurálnej tekutine sa absorbuje lymfatické kapiláry prevažne parietálna pleura a bránica.
Zvýšenie množstva tekutiny v pleurálnej dutine je spôsobené nerovnováhou medzi rýchlosťou tvorby a absorpcie pleurálnej tekutiny
Mechanizmy akumulácie tekutiny v pleurálnej dutine:
1.Zvýšenie pleurálnej permeability
parapneumonický výpotok, pľúcny infarkt, pleurálny nádor
2.Zvýšenie hydrostatického tlaku v kapilárach malých a veľký kruh krvný obeh(parietálna a viscerálna pleura, v tomto poradí)
kongestívne srdcové zlyhanie
3. Znížený onkotický tlak krvnej plazmy
hypoproteinémia v dôsledku cirhózy, nefrotický syndróm, nutričná dystrofia
4. Znížený intrapleurálny tlak
zníženie objemu pľúc v dôsledku atelektázy alebo fibrózy
5. Obštrukcia lymfatických drenážnych ciest
poranenie hrudníka lymfatický kanál v dôsledku traumy, nádoru, lymfómu
Často sa pozoruje kombinácia týchto mechanizmov
Tradične sa pleurálne výpotky delia na zápalové (exsudáty) a nezápalové ( transudáty– plazmový ultrafiltrát), hoci nadbytočná tekutina v pleurálnej dutine môže byť nielen exsudát alebo transudát, ale aj krvi alebo lymfy
Exsudát sa tvorí v dôsledku zvýšená permeabilita parietálnej pleury a/alebo obštrukcia lymfatických drenážnych ciest, v dôsledku čoho pleurálny výpotok obsahuje veľké množstvo bielkovín
Príčiny tvorby exsudátu:
ja. Zápalové lézie pleura (pleuréza)
2. Systémové ochorenia spojivového tkaniva: reuma, RA, SLE atď.
3. Choroby tráviaceho systému: akútna pankreatitída, subfrenický absces, absces pečene, perforácia pažeráka, diafragmatická hernia atď.
4. Vedľajšie účinky liekov: nitrofurány, metotrexát, cyklofosfamid, amiodarón, hydralazín, izoniazid, prokaínamid, chlórpromazín, penicilamín, sulfasalazín atď.
IIZhubné nádory:
1. Primárne pleurálne nádory (mezotelióm, sarkóm)
2. Primárne nádory hrudníka
3. Lymfogranulomatóza a iné lymfómy, leukémie
4. Metastázy do pohrudnice rakoviny akejkoľvek lokalizácie, najčastejšie pľúc, prsníka, hrubého čreva.
III.Iné dôvody: postinfarktový Dresslerov syndróm, pľúcna embólia (pleurálny výpotok je častejší pri postihnutí malých vetiev pľúcnice, s exsudátom v 80%, transudátom v 20%), azbestóza, sarkoidóza, hypotyreóza (typickejší je transsudát ), poranenia hrudníka(a pleura, najmä pri zlomeninách), iatrogénne poškodenie(centrálna venózna katetrizácia, brušná chirurgia, liečenie ožiarením atď ), chronické zlyhanie obličiek, Meigsov syndróm (triáda: zdravý alebo nezhubný nádor vaječníkov, ascites a veľký pleurálny výpotok, môže existovať exsudát a transudát), syndróm žltého nechtu, elektrická trauma.
Hlavné príčiny exsudácie do pleurálnej dutiny: bakteriálny zápal pľúc, vírusové infekcie, PE a malígnych nádorov
Transudát je nezápalový výpotok ku ktorému dochádza pri intaktnej pohrudnici v dôsledku zvýšenia hydrostatického tlaku v systémových a pľúcnych kapilárach alebo zníženia onkotického tlaku krvnej plazmy, ako aj zníženia intrapleurálneho tlaku
Dôvody tvorby transudátu:
1. Kongestívne srdcové zlyhanie (ľavá a pravá komora) je najčastejšou príčinou pleurálneho výpotku
2. Exsudatívna, najmä konstriktívna, perikarditída
3.TELA
Spojený s vysoký krvný tlak v kapilárach MCC
4.Myxedém
Súvisí so zvýšenou priepustnosťou kapilár
5. Cirhóza pečene so zlyhaním pečeňových buniek
6.Nefrotický syndróm
7. Proteínové hladovanie, malabsorpčný syndróm
Súvisí s poklesom plazmatického onkotického tlaku v dôsledku hypoproteinémie (normálne plazmatický onkotický tlak zabraňuje nadmernej filtrácii tekutiny do pleurálnej dutiny)
8.Ascites rôzneho pôvodu
9. Peritoneálna dialýza
V dôsledku priameho toku tekutiny z brušnej dutiny do pleurálnej dutiny cez malé póry v bránici pri zvýšení vnútrobrušného tlaku
10. Syndróm hornej dutej žily v dôsledku jej stlačenia alebo trombózy ( centrálna rakovina pravé pľúca, mediastinálne tumory, rakovinové metastázy do mediastinálnych lymfatických uzlín, aneuryzma aorty, substernálna struma, fibrózna mediastinitída)
V dôsledku lokálnej poruchy odtoku krvi a lymfy
11.Urinothorax (dôsledok obštrukčných porúch obličiek a hydronefrózy, kedy sa moč pri poruche odtoku dostáva do retroperitoneálneho priestoru a následne do pleurálnej dutiny)
12. Akútna atelektáza pľúc
Hlavné príčiny extravazácie do pleurálnej dutiny: zlyhanie ľavej komory, pľúcna embólia a cirhóza
Hemotorax
Ide o nahromadenie krvi v pleurálnej dutine, keď je relatívny objem červených krviniek viac ako polovica hematokritu
Hemotorax treba odlíšiť od hemoragickej alebo serózno-hemoragickej pleurisy, keď sa krv zmieša s exsudátom (hematokrit nie viac ako 25%)
Príčiny vzniku hemotoraxu:
1. Trauma hrudníka: penetrujúce rany, uzavreté zranenia prsníkov, transpleurálna operácia je hlavným dôvodom
2. Nádory pľúc, pleury, mediastína, hrudnej steny
3.Aneuryzma veľkých vnútrohrudných ciev, najčastejšie aorty
4. Hemoragická diatéza
Chylothorax
Ide o nahromadenie lymfy v pleurálnej dutine
Príčiny vzniku chylotoraxu:
1. Poranenie hrudného lymfatického kanála
2. Obštrukcia lymfatické cievy a žily mediastína s metastázami rakovinového nádoru, lymfómy, čo vedie k prúdeniu lymfy do pleurálnej dutiny (lymfatická drenáž je narušená)
Hlavné príznaky chylózneho výpotku: mliečna farba, vysoký obsah tuk, tvorba krémovej vrstvy pri státí
Pleurálny výpotok môže byť jedno a obojstranné, exsudát môže byť vo forme voľná alebo encystovaná tekutina (plášťová alebo encystovaná pleuristika). Podľa lokalizácie rozlišovať parakostálnu, kostodiafragmatickú, supradiafragmatickú, paramediastinálnu, apikálnu, interlobárnu, interlobulárnu encystovanú pleurézu
Podľa objemu kvapaliny pleurálny výpotok môže byť malý (menej ako 300-500 ml), stredný (ml) a veľký (viac ako 1,5-2 l).
Keď sa nahromadí významný objem pleurálneho výpotku a klesať pľúcne tkanivo vzniká alveolárna hypoventilácia a arteriálna hypoxémia, progredujú ventilačné poruchy, respiračné zlyhanie.
Pleurálny výpotok v objeme 5-6 litrov spôsobuje prudké zvýšenie intrapleurálneho tlaku, posunutie srdca na zdravú stranu, stlačenie dutej žily, v dôsledku čoho sa zníži venózny návrat krvi do srdca a srdcová výstup klesá. Rýchla akumulácia masívnych bilaterálnych pleurálnych výpotkov môže spôsobiť vývoj akútne respiračné a kardiovaskulárne zlyhanie smrteľné
Symptómy
Odhodlaný povaha základného ochorenia a rozsah pleurálny výpotok. Zápalové výpotky (pleurisy) sa tvoria na pozadí aktívneho zápalového procesu a začínajú syndróm suchej pleurisy. Malý výpotok môže byť náhodným nálezom počas Röntgenové vyšetrenie a masívny výpotok je hlavným klinickým syndrómom ochorenia
Hlavné sťažnosti
Bolesť na hrudníku, dýchavičnosť, kašeľ
Bolesť v hrudi
Pleurálny výpotok častejšie predchádza, ako ho sprevádza.
Na malý pleurálny výpotok(exsudát, nie transudát) v štádiu tvorby alebo resorpcie bolesť charakteristická pre suchú pleurézu: s jasnou lokalizáciou, akútna, dosť intenzívna, bodavá, zhoršená dýchaním, kašľom, na zdravej strane
Ako sa tekutina hromadí, odtláčanie pleurálnych vrstiev, bolesť oslabuje, ustupuje pocit ťažkosti, plnosti hrudnej dutiny, môže dokonca chýbať
Bolesť môže sa vyskytnúť aj pri veľkých výpotkoch, ale je lokalizovaný v tomto prípade nad hladinou tekutiny v mieste kontaktu pleurálnych vrstiev (a ich trenia)
Zaznamenáva sa bolesť na hrudníku s hnisavou pleurézou (empyém pleury), encystovaný pobrežný zápal pohrudnice.
Bolesť, ktorá nezmizne s nahromadením výpotku, intenzívna, narastajúca, je znakom pleurálny mezotelióm, pleurálna karcinomatóza
Dýchavičnosť
Objavuje sa pri výraznej akumulácii výpotku („pacient nahradil bolesť dýchavičnosťou“)
Spôsobené obmedzením pohyblivosti pľúc, vznikom kompresnej atelektázy v danej oblasti najväčšia akumulácia výpotok a zástupný emfyzém v zdravých oblastiach pľúc, tj zníženie dýchacieho povrchu pľúc, ako aj stlačenie a posunutie mediastína (srdca) na zdravú stranu
Závažnosť dýchavičnosti závisí od objemu a rýchlosti akumulácie výpotku. Ťažká dýchavičnosť sa objaví, keď je objem výpotku väčší ako 1,5-2 l
Inšpiratívne typu
Najprv s miernym fyzická aktivita, potom v pokoji
Kašeľ
Zvyčajne suchý,
Súvisí s reflexným podráždením pohrudnice, stláčaním stien priedušiek pri kolapse pľúcneho parenchýmu, posunutím priedušnice
Zintenzívnenie s hlbokým dýchaním, naklonením na zdravú stranu
V sprievode výskyt alebo zosilnenie pleurálnej bolesti
Menej bežné iné sťažnosti:
V dôsledku kompresie rekurentného nervu
Dysfágia
V dôsledku kompresie pažeráka s encystovanou mediastinálnou pleurézou
škytavka
Na podráždenie bránicového nervu
Bežné sťažnosti:
Dôsledkom môže byť horúčka infekcie, nádory, DBST
Zaznamenáva sa vysoká hektická horúčka až do 39-40 so zimnicou, silným potením, celkovou slabosťou, chudnutím a inými príznakmi intoxikácie s hnisavou pleurézou (pleurálny empyém)
Fyzické údaje
Všeobecná kontrola
1. Stav a vedomie
Závisí od objemu výpotku a stupňa intoxikácie
2.Pozícia
Nútené –dekubit lateralis: sedenie s miernym sklonom smerom k bolestivej strane alebo na bolestivej strane- na zníženie posunutia mediastína a zvýšenie respiračných exkurzií zdravých pľúc
3. Difúzna sivá cyanóza kože
V dôsledku DN sekundárne k masívnemu výpotku
Zmiešané (difúzne a periférne)- s výrazným posunom mediastína, sprievodné ochorenie srdiečka
4.Cyanóza a opuch tváre, krku a rúk
S mediastinálnou lokalizáciou výpotku a kompresiou hornej dutej žily
5. Opuch krčných žíl
Podobný dôvod
6.Posunutie priedušnice na zdravú stranu
V dôsledku posunutia mediastína (stanovené palpáciou)
Vyšetrenie hrudníka
1. Hrudník je asymetrický
v dôsledku zväčšenia (vydutia) postihnutej strany, obzvlášť viditeľné pri výdychu:
medzirebrové priestory sú vyhladené, dokonca vypuklé, počas dýchania nedochádza k retrakcii (Littenov symptóm)
opuch kože môže byť nápadné (Wintrichov znak), najmä u astenikov so slabo vyvinutým svalstvom – kožný záhyb je masívnejší ako na zdravej strane
2. Zaostávanie postihnutej strany pri dýchaní(Hooverovo znamenie)
3. Aktívna účasť na akte dýchania pomocných dýchacích svalov
4. Dýchanie je časté(s veľkým výpotokom nad 1,5 l) , povrchný
Palpácia hrudníka
1. Bolesť v medzirebrových priestoroch v postihnutej oblasti
V počiatočná fáza exsudatívna pleuréza s pleurálnym nádorom
2. Tuhosť hrudníka na postihnutej strane
Ak je objem výpotku nad 300-500 ml zmena údajov o chvení hlasiviek, perkusie a auskultácii, s masívnym výpotokom (viac ako 2 l) existujú známky posunu mediastína (srdca, priedušnice) na zdravú stranu
S exsudátom fyzické údaje odhaľujú 4 zóny.
1. zóna ohraničené zdola membránou a zhora oblúkovou konvexnosťou smerom nahor čiarou Damoiseau-Ellis. Táto línia stúpa od chrbtice a dosahuje svoju najvyššiu úroveň pozdĺž lopatkovej alebo zadnej axilárnej línie, po ktorej postupne klesá k hrudnej kosti.
V skutočnosti tekutina obklopuje pľúca zo všetkých strán na rovnakej úrovni a jej horná hranica, bez ohľadu na zloženie tekutiny, prebieha horizontálne. Ale počas fyzikálneho a röntgenového vyšetrenia má Damoiseauova línia šikmý priebeh v dôsledku nerovnakej poddajnosti pľúc, a teda aj nerovnakej hrúbky tekutiny na rôzne úrovne. Keďže zadné časti pľúc sú poddajnejšie ako predné, výpotok sa najskôr hromadí vzadu. Keď výpotok dosiahne úroveň stredu lopatky,čo zodpovedá 2-3 litrom výpotku, vidno to aj spredu, dosahuje úroveň 5. rebra pozdĺž strednej klavikulárnej línie.
Pri veľmi veľkom výpotku stráca jeho horná hranica vzhľad Damoiseauovej línie a prechádza horizontálne, pretože poddajnosť rôznych častí pľúc je približne rovnako nízka.
2. zóna má trojuholníkový tvar ( Trojuholníková girlanda) a je ohraničený líniou Damoiseau, v hornej časti horizontálnou líniou prebiehajúcou od najvyššieho bodu línie Damoisot k chrbtici a s vnútri- chrbtica. V tejto zóne sa nachádza oblasť stlačených pľúc (atelektáza čiastočného stlačenia)
3. zóna umiestnený nad Garlandovým trojuholníkom, zahŕňa časť pľúc, ktorá je odkrytá a nie je stlačená výpotokom
4. zóna – trojuholník Rauchfuss-Grocco vzniká len pri veľkom objeme výpotku (viac ako 4 l) na zdravej strane pozdĺž chrbtice v dôsledku posunutia mediastína ( hrudnej aorty) a prechod z chorej strany na zdravú časť pleurálneho sínusu, pretekajúceho tekutinou. Tento trojuholník je ohraničený chrbticou, pokračovaním línie Damoiseau na zdravej strane a spodným okrajom pľúc
S transudátom bicie jeho horná hranica je umiestnená takmer vodorovne, chýba Garlandov trojuholník. Preto sa pri transudáte identifikujú iba dve zóny na postihnutej strane – transudátová zóna a pľúcna zóna nad úrovňou transudátu.
Berúc do úvahy vyššie uvedené, pre exsudát sú určené nasledujúce údaje chvenie hlasu, perkusie a auskultácie:
1. Oslabená až po zánik - v 1. zóne (obmedzená zdola bránicou a zhora oblúkovou konvexitou smerom nahor čiarou Damoiseau-Ellis)
V dôsledku absorpcie zvukových vibrácií silnou vrstvou tekutiny v pleurálnej dutine
2. Posilnené - v 2. zóne (Girlandový trojuholník)
V dôsledku zhutnenia stlačených pľúc
Perkusie pľúc
1. Tuposť prechádzajúca do tupého zvuku so šikmým horným okrajom - v 1. zóne
2.Tupý tympanický zvuk
V 2. pásme
Tuposť - v dôsledku mierneho zhutnenia stlačených pľúc, tympanitída - v dôsledku vzduchu obsiahnutého v prieduškách a výrazného zníženia elasticity pľúcneho tkaniva
3. Krabicový zvuk
V 3. zóne a na zdravej strane s rozvojom vikárneho emfyzému
4.Tuposť
V 4. pásme
5. Tupý zvuk – vymiznutie tympanitídy v Traubeho priestore je najviac skorý fyzický príznak ľavostranného výpotku
Pri ľavostrannom výpotku zmizne Traubeho priestor, ktoré ohraničený vpravo ľavým lalokom pečene, hore dolným okrajom ľavých pľúc, vľavo slezinou, dole okrajom ľavého rebrového oblúka a normálne vydáva bubienkový zvuk v dôsledku plynovej bubliny v žalúdku
6.Mobilita dolného okraja pľúc
obmedzený alebo zmizne v závislosti od objemu výpotku
7.Spodná hranice pľúc posunuté nahor na postihnutej strane
Auskultácia pľúc
1. Oslabené vezikulárne dýchanie alebo nepočutie
V 1. zóne, najmä nad bránicou, kde je vrstva kvapaliny obzvlášť masívna a v 4. zóne
2. Oslabené bronchiálne dýchanie
V 2. pásme
3.Zvýšené vezikulárne dýchanie
V 3. zóne a na zdravej strane kompenzačné pre vikárny emfyzém
4. Hluk z pleurálneho trenia
Poznamenané:
s fibrinóznou pleurézou,
s miernym exsudátom,
oslabuje, keď sa hromadí výpotok,
· s veľkým výpotokom sa ozýva v Horná hranica exsudát, kde je zaznamenané trenie pleurálnych vrstiev
· sa môže objaviť počas resorpcie pleurálneho výpotku (ak sú pleurálne vrstvy drsné kvôli fibrínu, ktorý sa na nich ukladá).
5.Tichý crepitus- Niekedy
V 2. zóne (čiastočná kompresia atelektáza) v dôsledku transudácie tekutiny v kolabovaných alveolách
Pozdĺž hornej hranice výpotku
6.Bronchofónia oslabené alebo nevykonané - nad 1. pásmom
Zisk – nad trojuholníkom Garland
Kardiovaskulárny výskum
Zmeny v kardiovaskulárnom systéme sú spôsobené predovšetkým posunom mediastína na zdravú stranu a v prípade nádorového pleurálneho výpotku s obštrukčnou atelektázou - na postihnutú stranu
1.Dilácia vedľajších žíl hornej časti hrudníka a krku
Pre syndróm hornej dutej žily
2.Tachykardia
Dôsledok respiračného a kardiovaskulárneho zlyhania
3. Pretrvávajúca arteriálna hypotenzia
Pri prudkom posune mediastína doprava dochádza v mieste jej prechodu cez bránicu k inflexii dolnej dutej žily, čo má za následok zníženie venózneho návratu krvi do srdca, tepového objemu a srdcového výdaja.
4. Odsadenie apikálny impulz vľavo do prednej axilárnej línie - s pravostranným výpotokom
5. Hranice relatívnej tuposti srdca sa posúvajú na zdravú stranu. Na postihnutej strane sa tuposť srdca spája s tuposťou spôsobenou pleurálnym výpotkom
6. Srdcové ozvy sú oslabené
Ďalšie výskumné metódy
Všeobecná analýza krvi
Pri výpotku infekčno-zápalového pôvodu sa pozorujú nešpecifické príznaky zápalového syndrómu:
Neutrofilná leukocytóza (obzvlášť vysoká, zvyšujúca sa - s pleurálnym empyémom) s posunom doľava
· TND, príznaky leukemoidnej reakcie v závažných prípadoch
Stredne ťažká normochromická anémia – s pleurálnym empyémom
Zrýchlenie ESR
Chémia krvi
· Závažná dysproteinémia spôsobená znížením albumínu a zvýšením alfa1- a alfa2-globulínov
· zvýšený obsah bielkovín akútna fáza zápal“: CRP, seromukoid, kyseliny sialové, haptoglobín atď.
V prípade aseptických pleurálnych výpotkov neinfekčného pôvodu (alergické, autoimunitné, kongestívne, nádorové a pod.) v krvných testoch dominujú zmeny charakteristické pre základné ochorenie
Všeobecná analýza moču
Nízka proteinúria, cylindrúria – s pleurálnym empyémom
Vyšetrenie pleurálnej tekutiny(biochemické, cytologické a bakteriologické)
Jednoznačne potvrdzuje prítomnosť výpotku
Zobrazené s nejasnou genézou výpotku, opakovaný výpotok, detekcia encystovanej pleurisy ultrazvukom.
Ak je diagnostikovaný transudát, ďalšie diagnostické vyšetrenie sa zastaví, ak ide o exsudát, vyšetrenie pokračuje.
Vyšetrenie pleurálneho výpotku umožňuje:
· Určite typ pleurálnej tekutiny: transudát, exsudát, krv, lymfa
· Určite typ exsudátu(serózne, hnisavé, hemoragické atď.)
· O cytologické vyšetrenie identifikovať mezoteliálne bunky(častejšie s kongestívnou a nádorovou pleurézou, chýba pri tuberkulóznej pleuríze), nádorových buniek.
· Bakteriologický výskum je to dôležité
Röntgenové vyšetrenie orgánov hrudníka
Minimálne množstvo tekutiny detekovanej vo vzpriamenej polohe pacienta je 300 – 500 ml, ale pri polohe na bolestivej strane sa zistí menej ako 100 ml a pri starostlivom výbere polohy tela pacienta aj 10 – 15 ml .
Stmavnutie (zaokrúhlenie) laterálneho kostofrénneho uhla - najskorší príznak - indikuje prítomnosť viac ako 50 ml pleurálneho výpotku
· Stmavnutie kostofrénneho uhla na frontálnej projekcii zodpovedá 200 ml výpotku, ak zaberá polovicu hemotoraxu - 1,5 litra tekutiny
· So zvýšením objemu výpotku (1 l), rovnomerný tieň so šikmým vnútorným okrajom s bočnou konvexnosťou(opakuje Damoise-Ellisovu líniu), splývajúc s bránicou
· Úplné stmavnutie polovice hrudníka a posun mediastína na zdravú stranu– s veľmi veľkým výpotkom
Ensakulovaná pleuristika identický s osamelým ohniskové útvary pľúca, no na rozdiel od nich majú pozitívnu dynamiku
CT, MRI orgánov hrudníka
V diagnosticky náročných prípadoch - informatívne na detekciu nádorov, pneumónie, abscesu za tieňom pleurálneho výpotku
Ultrazvuk pleurálnych dutín
· Identifikácia nie je rovnomerná veľká kvantita výpotok(od 10 ml) na jednej alebo oboch stranách (malé množstvo výpotku sa môže nachádzať nad kupolou bránice podľa jej obrysu)
· Ensakulovaná pleuristika sa zisťuje lepšie ako röntgen. Umožňuje diferenciálnu diagnostiku medzi encystovaná pleuristika a ohniskové poškodenie pľúc(výpotok je echo-negatívny)
Stanoví sa presné miesto pre pleurálnu punkciu
Uzavretá punkčná biopsia pleury, po ktorej nasleduje histologické a mikrobiologické vyšetrenie
Ak máte podozrenie na rakovinu alebo tuberkulóznu pleurézu
Fiberoptická torakoskopia alebo diagnostická torakotómia, po ktorej nasleduje otvorená pleurálna biopsia
Keď je diagnóza nejasná, napriek opakovaným štúdiám pleurálnej tekutiny a uzavretej pleurálnej biopsii
FVD štúdia
Zisťujú sa poruchy pľúcnej ventilácie reštriktívneho typu
Na rozlíšenie transudátu od exsudátu sa stanoví obsah proteínu a aktivita LDH v pleurálnej tekutine a porovnajú sa s podobnými hodnotami v sére. Pri exsudáte vždy existuje aspoň jeden z nasledujúcich príznakov (kritériá svetla):
- pomer obsahu bielkovín v pleurálnej tekutine k jej obsahu v sére presahuje 0,5;
- pomer aktivity LDH v pleurálnej tekutine k aktivite LDH v sére presahuje 0,6;
- Aktivita LDH v pleurálnej tekutine presahuje dve tretiny maximálnej normálnej aktivity v sére.
Transudát sa nevyznačuje žiadnou z uvedené znaky. Boli navrhnuté aj iné kritériá, ale nenašli sa pre ne žiadne výhody oproti kritériám svetla. Podľa metaanalýzy majú všetky tri kritériá svetla podobné diagnostická hodnota; identifikácia dvoch alebo troch znakov naraz robí diagnózu presnejšou, ale žiadna ich kombinácia nie je výhodná.
Transudát
Najčastejšou príčinou pleurálneho výpotku je zlyhanie srdca. Typicky je výpotok bilaterálny, serózny a podľa biochemických parametrov zodpovedá transudátu. Nedávno sa ukázalo, že izolované srdcové zlyhanie pravej komory nespôsobuje pleurálny výpotok: objavuje sa iba vtedy, keď zlyhajú obe komory. Liečba srdcového zlyhania diuretikami nemôže spôsobiť premenu transudátu na exsudát. U pacientov s typickým klinickým obrazom srdcového zlyhania ľavej komory, kardiomegálie a bilaterálnych výpotkov na röntgenových snímkach sa torakocentéza nemusí vykonať. Malo by sa pamätať na to, že PE sa môže vyskytnúť u pacientov so srdcovým zlyhaním. Preto, ak sa objaví jednostranný výpotok, horúčka alebo pleurálna bolesť, musí sa vylúčiť pľúcna embólia a pneumónia.
Ďalšou častou príčinou transudátu je cirhóza pečene. Ascitická tekutina uniká cez bránicu z brušnej dutiny do pleurálnej dutiny. Biochemické parametre pleurálnej a ascitickej tekutiny sú zvyčajne podobné. Röntgen hrudníka odhalí pleurálny výpotok (v 70 % prípadov pravostranný) s normálne veľkosti srdiečka. Pacienti majú zvyčajne ascites a iné prejavy zlyhanie pečene, aj keď niekedy, keď do pleurálnej dutiny prechádza dosť veľký objem tekutiny Klinické príznaky ascites zmizne.
Jednostranný pleurálny výpotok s pľúcnou embóliou je často hemoragický exsudát, ale transudát sa nachádza u 20 % pacientov. Preto nie je možné vylúčiť pľúcnu embóliu na základe povahy výpotku, čo si vyžaduje ďalšie vyšetrenie.
Menej často sú príčinami transudátu nefrotický syndróm (v dôsledku poklesu plazmatického onkotického tlaku), urotorax (s akumuláciou moču v retroperitoneálnom priestore v dôsledku poškodenia alebo obštrukcie močové cesty), peritoneálna dialýza (v dôsledku presunu dialyzátu z brušnej dutiny do pleurálnej dutiny). S lobárnou a celkovou atelektázou (v dôsledku bronchiálnej obštrukcie nádorom resp cudzie telo) môže v dôsledku rastu vzniknúť transudát podtlaku v pleurálnej dutine. Príčina transudátu sa spravidla objasní pri zbere anamnézy.
Exsudát
Najčastejšou príčinou exsudátu v pleurálnej dutine je parapneumonická pleuristika. Toto je bežná komplikácia bakteriálny zápal pľúc(vyvíja sa približne v 40 % prípadov). Na postihnutej strane sa hromadí výpotok. V pleurálnej tekutine sa nachádza veľké množstvo neutrofilov (viac ako 10 000 na μl). Existujú nekomplikované a komplikované parapneumonické zápaly pohrudnice. Prvý je úplne liečiteľný antibakteriálnymi liekmi a druhý vyžaduje drenáž pleurálnej dutiny, pretože inak vedie k chronickej pleuríze a tvorbe bronchopleurálnych fistúl a pleurálne zrasty. Preto je dôležité ich odlíšiť.
Komplikovaná parapneumonická pleuréza sa odlišuje od nekomplikovanej podľa vzhľadu pleurálnej tekutiny, výsledkov jej Gramovho farbenia, kultivácie a biochemického vyšetrenia. Kritériá pre komplikovanú parapneumonickú zápal pohrudnice sú pleurálny empyém (hnisavý exsudát, identifikácia baktérií v náteroch exsudátu zafarbeného podľa Grama alebo počas kultivácie), ako aj pH exsudátu pod 7 alebo obsah glukózy v exsudáte menej ako 40 mg %.
Posledné dve kritériá sa často kombinujú so zvýšením aktivity LDH v exsudáte nad 1000 IU/l, ale samotná aktivita LDH neslúži ako kritérium pre komplikovanú parapneumonickú pleurézu. Schopnosť spôsobiť komplikovanú parapneumonickú pleurézu sa líši medzi odlišné typy baktérie. Streptococcus pneumoniaečasto spôsobuje zápal pľúc, ale komplikovaná parapneumonická pleuristika je zriedkavá. Naopak, ak sú pôvodcom zápalu pľúc gramnegatívne baktérie, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes resp. anaeróbne baktérie, potom sa pomerne často vyvíja komplikovaná parapneumonická pleuristika. Ak sa zistí encystovaný výpotok, vykoná sa diagnóza komplikovanej parapneumonickej pleurisy.
Nádorový výpotok je druhou najčastejšou príčinou exsudátu v pleurálnej dutine. Zvyčajne sa vyskytuje s metastázami do pohrudnice. Nádorový výpotok je najčastejšie spôsobený rakovinou pľúc, rakovinou prsníka a lymfómami (asi 75 % prípadov). Niekedy je to prvý prejav malígneho novotvaru: prognóza pre takýchto pacientov je mimoriadne nepriaznivá, pretože pleurálny výpotok sa objavuje na neskoré štádiá choroby. Menej často sú príčinou pleurálneho výpotku u pacientov s rakovinou metastázy do mediastinálnych lymfatických uzlín, atelektáza a pneumónia.
Cytologické vyšetrenie pleurálnej tekutiny odhaľuje nádorové bunky v 60-80% prípadov. Cytologické potvrdenie nádorovej povahy výpotku je veľmi dôležité. Napríklad, ak pacient s rakovinou pľúc nádorových buniek nenachádzajú vo výpotku, operácia môže dať dobré výsledky, ale inak je zbytočná.
Za tretiu najčastejšiu príčinu pleurálneho výpotku sa považuje pľúcna embólia. Pleurálny výpotok sa objavuje takmer u každého druhého pacienta s pľúcnou embóliou v približne 80 % prípadov ide o exsudát. Výpotok je zvyčajne jednostranný, niekedy hemoragickej povahy. V pľúcach možno zistiť infiltrát, ale neexistuje žiadna anamnéza, fyzikálne vyšetrenie, röntgen hrudníka alebo vyšetrenie pleurálnej tekutiny špecifické pre pľúcnu embóliu. Preto, aby ste PE nevynechali, mali by ste na to vždy pamätať a pacientom s rizikovými faktormi alebo typickým klinickým obrazom predpísať ďalšie vyšetrenie.
Príčinou jednostrannej pleurisy a exsudátu môže byť tuberkulózna pleuristika. Malo by to byť podozrenie u pacientov s prevahou lymfocytov v pleurálnej tekutine (kapitola 74). Obsah glukózy v pleurálnej tekutine je často normálny.
Pleurálny výpotok sprevádzaný horúčkou a bolesťou v hornej časti brucha resp spodná časť hrudnej dutiny môže byť prejavom subdiafragmatického abscesu, perforácie brušných orgánov, vírusovej hepatitídy, abscesu pečene alebo sleziny a iných ochorení dutiny brušnej. Amébový pečeňový absces môže sprevádzať pravostranný výpotok – v dôsledku aseptického zápalu (reaktívna pleuristika) alebo častejšie prasknutie abscesu cez bránicu. Tieto ochorenia nie sú vždy včas rozpoznané, pretože lekári často hľadajú príčinu výpotku v pľúcach a pohrudnici. Exsudát v pleurálnej dutine (zvyčajne ľavostranný) môže byť dôsledkom akútnej resp chronická pankreatitída. V takýchto prípadoch sa zistí pleurálna tekutina vysoká aktivita amylázy. Ak sa po zvracaní objaví pleurálny výpotok (s pneumomediastínom alebo pneumotoraxom alebo bez nich) a je sprevádzaný bolesťou na hrudníku a dýchavičnosťou, treba mať podozrenie na ruptúru pažeráka. U takýchto pacientov pleurálna tekutina zvyčajne obsahuje veľa slinnej amylázy a má pH asi 6. Okrem toho je v dôsledku vstupu orofaryngeálnych anaeróbov do pleurálnej dutiny vysoké riziko infekcie. Preto nemôžete odložiť vyšetrenie a liečbu.
Pleurálny výpotok sa vyskytuje pri reumatických ochoreniach, častejšie pri SLE a reumatoidnej artritíde. Väčšinou sa výpotok pri týchto ochoreniach objavuje neskoro, keď je už známa diagnóza, ale môže ísť aj o prvý prejav ochorenia. Pri reumatoidnej artritíde je obsah glukózy v pleurálnej tekutine spravidla výrazne znížený; Fyzikálne vyšetrenie takmer vždy odhalí poškodenie kĺbov. Po infarkte myokardu a kardiochirurgickom zákroku je potrebné mať podozrenie na Dresslerov syndróm. Syndróm sa vyvíja týždne alebo mesiace po poškodení myokardu: objavuje sa perikarditída, zápal pohrudnice, pľúcne infiltráty, horúčka a bolesť na hrudníku. Má sa vylúčiť u každého pacienta s jednostranným alebo obojstranným pleurálnym výpotkom, ktorý sa vyskytuje po infarkte myokardu alebo operácii srdca.
Exsudát sa môže objaviť po užití liekov v dôsledku zápalu pohrudnice vyvolaného liekmi a lupusového syndrómu vyvolaného liekmi. Pleurálny výpotok u pacientov s centrálnym venóznym katétrom môže byť spôsobený poškodením žily. Táto komplikácia je bežnejšia pri inštalácii venózny katéter do ľavého podklíčka alebo doľava krčná žila, malo by to byť podozrenie na hemotorax alebo prítomnosť zložiek infúznych roztokov v pleurálnej tekutine.
Na túto tému sa vyjadril prof. D. Nobel
"Typy a príčiny pleurálneho výpotku"- článok zo sekcie
Pleurálny výpotok je bolestivé patologické zvýšenie množstva purulentnej alebo krvavej tekutiny v pleurálnej dutine. Vyskytuje sa hlavne na pozadí zápalových procesov pleury a nemusí súvisieť s patológiou pleurálnych listov. Pleurálny výpotok je syndróm, nie choroba, ktorú človek získal v dôsledku zápalu, systémové ochorenia orgánov. Podľa vzorca je tekutina v pľúcach podobná krvnému séru a má 1,52% bielkovín. Je produkovaný bunkami parietálnej pleury, čistenie vody sa vyskytuje v lymfoidných a krvných kapilárach.
Existujú dva typy pleurálneho výpotku:
- transudát ;
- exsudát;
V závislosti od kvality nahromadenej vody, ako aj od povahy bolestivého priebehu v pleurálnej dutine sa rozlišujú:
- Hydrotorax je nahromadenie zápalovej tekutiny neznámeho pôvodu s neznámymi vlastnosťami.
- Exudatívna pleuristika je zápalový proces pohrudnice, ktorý je sprevádzaný hromadením exsudátu – zápalovej vody – v pleurálnej dutine.
- Pleurálny empyém (pyothorax) je hnisavý akútny zápalový proces, ktorý je sprevádzaný výskytom hnisu v medzipľúcnom priestore.
- Hemotorax je nahromadenie hnisavého substrátu v pleurálnej dutine.
- Chylothorax je nárast lymfoidné tkanivo v tekutine, čo sa deje pri poraneniach hrudníka alebo nádoroch.
Extrémne častým faktorom pleurálneho výpotku (transudátu) je srdcové zlyhanie. Častejšie je exsudát bilaterálny, epikardiálny a podľa biochemických charakteristík je vhodný na transudát. Predpokladom pleurálneho výpotku nie je jednostranné srdcové zlyhanie, ale iba obojstranné. Transudát nikdy nie je nevyhnutným predpokladom prechodu do exsudátu, dokonca ani pri liečbe srdcového zlyhania diuretikami.
Parapneumonická pleuristika je hlavnou príčinou exsudátu (vyvíja sa približne v 40% prípadov). Výpotok sa hromadí na strane pleurálneho laloku. V pleurálnej tekutine je zaznamenaných veľa neutrofilov (viac ako 10 000 na mikroliter). Rozoznáva sa nekomplikovaná a komplikovaná parapneumonická pleuristika. Prvý je úplne liečiteľný baktericídnymi liekmi a druhý - pomocou punkcie v pleurálnej dutine.
Klinický obraz pleurálneho výpotku je sprevádzaný nasledujúcimi príznakmi: celkové príznaky Ako:
- Dýchavičnosť (počas fyzického stresu a preťaženia a niekedy v pokoji);
- Ťažké dýchanie (útoky udusenia, najčastejšie v noci);
- Kašeľ (keď človek cíti tlak na hrudi, začne sa dusiť);
- Potenie (zvyčajne v noci);
- Ak má človek rakovinu, tuberkulóza sa pozoruje až do 39-40 C
- S pľúcnou tuberkulózou - hemoptýza.
Ak má človek jednostranný výpotok, je pre neho najpohodlnejšie ležať na opačnej strane. Existujú aj stereotypné príznaky výpotku, ktoré možno počuť počas fyzikálneho vyšetrenia:
- Zvuk dýchania sa stáva nudným pri počúvaní pľúc;
- Chvenie hlasu slabne;
Na pozadí týchto chorôb sa v pľúcach môže objaviť tekutina rôznych typov:
- Ochorenie srdca (zlyhanie);
- Veľmi málo bielkovín v krvi;
- Ochorenie pečene (cirhóza);
- Zápal pľúc;
- blastomykóza;
- kokoidomykóza;
- tuberkulóza;
- histoplazmóza;
- kryptokokóza;
- Absces pod membránou;
- reumatoidná artritída;
- pankreatitída;
- Pľúcna embólia;
- Onkologické ochorenia;
- lupus erythematosus;
- Po operácii srdca;
- Zranenia;
- Lieky ako hydralazín (Apressin), prokaínamid (Novocainamid), izoniazid (Tubazid), fenytoín (Difenin), aminazín a zriedkavo bromokriptín (Palodel), dintrolén, prokarbazín (Natulan);
- Lekárske chyby (nesprávne vloženie plastových hadičiek alebo intravenóznych katétrov).
Röntgenové vyšetrenie
Torakocentéza je vpich do pleurálnej dutiny s cieľom odobrať obsah nahromadenia (niekedy sa to robí cielene, kontrolované ultrazvukom). Obsah sa odčerpá, aby sa určilo množstvo špecifickej hmotnosti, pomer množstva bielkovín a aktivita LDH. Robia kultivačný test na mikroorganizmy, acidorezistentné mikróby a huby. Kvapalina môže byť hnisavá, krvavá, serózna. Krvný exsudát sa hromadí najčastejšie, keď pľúcny infarkt, na onkologické ochorenia s poškodením pohrudnice, úrazy. Hnisavý exsudát sa hromadí pri zlyhaní srdca. Po infekčnej chorobe sa hromadí serózny exsudát.
U ľudí, ktorí trpia rakovinou, sa exsudát zisťuje najčastejšie pri cytologickom vyšetrení.
Ak testy neposkytnú žiadne výsledky, potom je predpísaná pleurálna biopsia na identifikáciu exsudátu. Lekár odoberie kúsok vonkajšej vrstvy pohrudnice a nasmeruje ju na analýzu pomocou špeciálnej ihly na vytiahnutie tekutiny z dutiny. Ak postup neprinesie očakávané výsledky, tkanivo sa odoberie cez malý úsek v stene hlbokej bunky (nazývaný otvorená pleurálna biopsia). Biopsia sa môže vykonať pomocou torakoskopu, ktorý umožňuje lekárovi preskúmať pleurálnu dutinu a chytiť kúsky tkaniva.
Klinický obraz liečby
Liečba pozostáva z konzervatívnej, symptomatickej terapie av prípade potreby aj lokálnej liečby zameranej na zmiernenie stavu pacienta a odčerpanie tekutiny z pleurálnej dutiny. Vo všetkých prípadoch však s obrovskými výronmi, spôsobujúce poruchy hemodynamika a dýchanie, je potrebná urgentná dekompresia pľúc. Kvapalina sa odstraňuje, kým sa krvný tlak a zvýšená srdcová frekvencia nenormalizujú. Ak sa tekutina odčerpáva súčasne z oboch strán pľúc, môže to viesť k rozvoju jednostranného edému rozšírených pľúc s poruchou výmeny plynov. Súčasne je predpísaná núdzová liečba kyslíkom. Ak nie sú bolestivé príznaky, tekutina sa z pacienta bez problémov vypustí.
Ak má pacient exsudát nádorového pôvodu, hypoproteinemický výpotok, exsudát so syndrómom žltého nechtu a v niektorých prípadoch s obehovým zlyhaním, je indikovaná chempleurodéza. Môže sa vykonať, ak sa pľúca rozšíria sama. Tetracyklín, bleomycín a mastenec sa v súčasnosti používajú ako sklerotizujúce činidlá.
Ak sa krvácanie nezastaví a vo výpotku je stále krv, robí sa drenáž špeciálnou hadičkou. Cez hadičku sa môžu podávať lieky na prevenciu krvných zrazenín, ako je streptokináza a streptodornáza. Ak dôjde ku krvácaniu, v dutine je krv a neodteká, pacientovi je predpísaný chirurgický zákrok.
Liečba chylotoraxu je buď operácia alebo predpisovanie liekov na liečenie, ktoré blokujú tok lymfy.
Prevencia chorôb
Aby sa zabránilo opätovnému rozvoju exsudátu v dutine, je potrebné predpísať kurz pre normálne fungovanie pľúc a ich nezávislé rozšírenie. Opakovaná torakocentéza sa robí v prípade infekcie a na prevenciu pleurálnych zrastov.
Popis:
Pojem pleurálny výpotok (PE) sa týka akumulácie tekutiny v pleurálnej dutine. Tento stav je spravidla sekundárnej povahy a môže sa vyskytnúť v mnohých rôznych patologických procesoch v dôsledku úzkeho anatomického a fyziologického spojenia pohrudnice s priľahlými orgánmi hrudnej a brušnej dutiny. Okrem toho sa PV môže vytvárať počas množstva systémových patologických procesov. Uvádza sa, že
K výskytu PV môže viesť viac ako 80 rôznych ochorení. Preto je vhodné považovať PV za klinický syndróm, ktorý komplikuje rozvoj množstva patologických procesov. Výskyt PV je vždy znakom nepriaznivého priebehu základného ochorenia a príznaky pleurálneho výpotku sa stávajú vedúcimi v klinický obraz choroby. Neexistujú žiadne spoľahlivé štatistiky o prevalencii PV na Ukrajine kvôli ich prevažne sekundárnemu pôvodu. Nedávne výskumné údaje medzi pacientmi s ftiziopulmonologickou patológiou a prítomnosťou PV ukazujú, že najviac bežné dôvody ich výskytom sú zápalové procesy vrátane infekčných, z ktorých dominujú posledné
A . O niečo menej časté sú empyémy pleury rôzneho charakteru a pleurisy nádorového pôvodu. Je potrebné poznamenať, že štruktúra PV sa v závislosti od ich etiológie značne líši v krajinách s rôznou sociálno-ekonomickou úrovňou rozvoja a medzi obyvateľstvom území s rôznymi epidemiologickými charakteristikami.
Symptómy:
Klinické prejavy PT je určená povahou základného ochorenia a objemom výpotku. Zápalové výpotky (pravá pleuristika) sa tvoria na pozadí zápalového procesu a začínajú charakteristickým syndrómom sucha ( ostrá bolesť v boku, zhoršenie s hlbokým dýchaním, kašeľ, kýchanie; často cítiť priamo v oblasti pobrežnej lézie pleury). Hlavné klinické ťažkosti u pacientov sú bolesť na hrudníku, neproduktívne a rôznej miere expresívnosť.
V prípade vývoja PV a zvýšenia jeho objemu pacienti zaznamenávajú pocit ťažkosti v boku a dýchavičnosť s významným množstvom tekutiny. Masívne PV, dosahujúce objem 5-6 litrov, môžu spôsobiť vážne hemodynamické poruchy vyžadujúce urgentnú dekompresiu pľúc. Hemodynamické poruchy sú v tomto prípade spôsobené vazokonstrikciou v skolabovaných pľúcach v dôsledku hypoventilácie, posunutím mediastína smerom k zdravým pľúcam s jeho stlačením, znížením venózneho návratu do srdca v dôsledku zvýšeného intrapleurálneho a intramediastinálneho tlaku a znížiť srdcový výdaj. Pacienti pociťujú významnú a progresívnu hypoxiu tkaniva so symptómami.
Pri výrazných výpotkoch pacienti zaujmú nútenú polohu v sede alebo ležia na postihnutej strane, čím sa zníži tlak na mediastinum.
Pri vyšetrení je zaznamenané určité rozšírenie a vydutie medzirebrových priestorov. Zväčšujúci sa objem tekutiny tlačí pľúca dopredu a nahor, v dôsledku čoho sa vrstva tekutiny za nimi stáva hrubšou, ktorá pri poklepaní ohraničuje horný okraj kvapalina vo forme Damoiseauovej línie, ktorej najvyšší bod pripadá na lopatkovú líniu. Nad výtokom je zistený tupý perkusný zvuk. Dôležité klinický príznak prítomnosť voľnej tekutiny je nehybnosť dolného pľúcneho okraja. Pri výrazných výpotkoch sa hranice relatívnej tuposti srdca posúvajú na zdravú stranu. Hranicu relatívnej tuposti srdca na strane výpotku je možné stanoviť pomocou auskultačnej perkusnej metódy. Auskultácia nad výpotokom odhaľuje oslabenie alebo vymiznutie dýchacích zvukov, chvenie hlasiviek a bronchofóniu, avšak pri pleurálnych zrastoch v oblasti výpotku môžu tieto príznaky chýbať. Bronchiálne dýchanie možno počuť priamo nad výpotokom.
Dôležitým znakom PV je posunutie mediastinálnych orgánov. Pri parapneumonickej pleuréze sa mediastinum posúva na zdravú stranu. V prípade výpotku, ktorý je kombinovaný s atelektázou alebo pneumocirhózou, sa pohybujte v smere lézie. Vytesnenie mediastinálnych orgánov smerom k lézii pri sekundárnej nádorovej pleuríze s rakovina pľúc je nepriaznivým prognostickým znakom.
Podstatným bodom je kombinácia symptómov PV a symptómov základného ochorenia.
Príčiny:
Ako už bolo spomenuté, príčinou PV je veľa rôznych patologických procesov. Rozlišujú sa tieto hlavné typy: zápalové infekčnej povahy a imunopatologického pôvodu, výpotky nádorového pôvodu, traumatické, výpotky transudatívneho charakteru pri srdcovej patológii, dysproteinémia a tromboembolizmus. Zriedkavé príčiny rozvoja PV sú akútne difúzne a niektoré ďalšie stavy. V súčasnosti sa zvyšuje prevalencia skutočnej pleurisy tuberkulóznej povahy.
Liečba:
Na liečbu je predpísané:
Liečba pacientov s PV zahŕňa všeobecnú konzervatívnu etiopatogenetickú liečbu a v prípade potreby lokálna liečba, zameraný na evakuáciu tekutiny z pleurálnej dutiny.
Avšak vo všetkých prípadoch s veľkými výpotkami, ktoré spôsobujú hemodynamické a respiračné poruchy, je potrebná urgentná dekompresia pľúc. Kvapalina sa odoberá, kým sa krvný tlak nenormalizuje a tachykardia sa nezníži. Súčasné odstránenie nadmerne veľkého množstva pleurálnej tekutiny (viac ako 3 litre) môže viesť k rozvoju jednostranného edému rýchlo expandujúcich pľúc so závažnými poruchami výmeny plynov. V týchto prípadoch je indikovaná oxygenoterapia. Opatrením na prevenciu tejto komplikácie je vytvorenie podmienok pre postupné rozširovanie pľúc po dlhšom období.
Opakovaná torakocentéza s maximálnou evakuáciou tekutín je široko používaná pri PV rôznej etiológie, najmä infekčnej, s cieľom predchádzať pleurálnym zrastom.
V niektorých prípadoch s malým množstvom výpotku bez známok hemodynamických porúch a jasne stanovenou etiológiou ochorenia, ktoré spôsobilo výskyt PV, možno po 7-10 dňoch použiť iba konzervatívnu terapiu s povinným röntgenovým monitorovaním. Pri absencii pozitívnej dynamiky je indikovaná torakocentéza.
Keď sú pacienti v terapeutickej nemocnici, odporúčame opakované pleurálne punkcie s odsatím obsahu dutiny a intrapleurálne podanie vhodných liekov na pozadí celkových konzervatívna terapia. To je dôležité najmä v prípadoch, keď etiológia ochorenia nie je známa, a pleurálna punkcia má nielen terapeutický, ale aj diagnostický aspekt. Nestojí za to dosiahnuť úplné odstránenie tekutiny, pretože v určitom percente prípadov môže dôjsť k iatrogénnej, čo si bude vyžadovať drenáž pleurálnej dutiny.
Ak v priebehu 10-14 dní zostáva etiológia ochorenia neznáma a tekutina sa naďalej hromadí v pleurálnej dutine, potom je vhodné previesť pacienta na hrudné oddelenie na inštrumentálne diagnostické a liečebné metódy.
Pri dlhodobo existujúcej multivreckovej dutine odporúčame perkutánnu transtorakálnu biopsiu parietálnej pleury s odsatím exsudátu a (alebo bez nej pri malom množstve PV) mikrodrenážou alebo drenážou pleurálnej dutiny. Inštalácia drenáže umožňuje maximálnu evakuáciu pleurálnej tekutiny, bezpečné intrapleurálne podávanie liekov a aktívnu aspiráciu obsahu. Drenáž sa odstráni, ak sa cez ňu počas dňa neodsaje viac ako 15-20 ml obsahu pleurálnej dutiny.
V prítomnosti významného objemu PV sa odporúča vykonať torakoskopiu alebo videotorakoskopiu, ktorá umožňuje objasniť povahu ochorenia, zničiť intrapleurálne zrasty, premeniť viacvreckovú dutinu na monodutinu a tiež nainštalovať drenáž na zavedenie lieky a vykonávať aktívnu aspiráciu.
Pri chronickej PV, keď nie je možné zastaviť exsudáciu a hrozí rozvoj pleurogenity cirhóza pľúc, prechod procesu do pomalého pleurálneho empyému, je indikovaná realizácia chirurgická intervencia– pleurektómia s dekortikáciou pľúc.
Ak má pacient PV nádorového pôvodu, hypoproteinemický výpotok, výpotok v dôsledku syndrómu žltého nechtu a v niektorých prípadoch aj s obehovým zlyhaním, je indikovaná chemická pleurodéza. Predpokladom vykonania tohto postupu je možnosť úplnej expanzie skolabovaných pľúc. Tetracyklín, doxycyklín, bleomycín a mastenec sa v súčasnosti používajú ako sklerotizujúce činidlá.
Ak má pacient chylotorax a drenáž pleurálnej dutiny je neúčinná, je indikovaná ligácia hrudného lymfatického kanála.
