Prst pesimetra sa nachádza v druhom medzirebrovom priestore napravo od strednej kľúčnej čiary, kolmo na rebrá. Poklepte smerom k hrudnej kosti, kým sa zvuk nestane nudným. Perkusie tiež vľavo.
U zdravého dieťaťa cievny zväzok nepresahuje hrudnú kosť.
IV. Auskultácia
U malých detí sa vykonáva v ľahu alebo v sede s rukami roztiahnutými do strán.
U starších detí sa auskultácia vykonáva v rôznych polohách (v stoji, v ľahu na chrbte, na ľavom boku). Pri zadržaní dychu je lepšie počúvať srdce.
Poradie počúvania a body
Oblasť vrcholového úderu je miesto, kde je počuť mitrálnu chlopňu.
Druhý medzirebrový priestor vpravo na okraji hrudnej kosti je miesto, kde je počuť aortálnu chlopňu.
Druhý medzirebrový priestor vľavo na okraji hrudnej kosti je miesto, kde je počuť pľúcnu chlopňu.
Na spodnej časti xiphoidného procesu hrudnej kosti vpravo je miesto počúvania trikuspidálnej chlopne.
Botkinov bod (miesto pripojenia III-IV rebier vľavo od hrudnej kosti) je miestom počúvania aortálnej a mitrálnej chlopne.
Pri auskultácii srdca by ste mali najskôr zhodnotiť správnosť rytmu, potom zvuk tónov, ich vzťah v rôznych bodoch auskultácie (prvý zvuk nasleduje po dlhej pauze srdca a zhoduje sa s apikálnym úderom. Pauza medzi prvý a druhý zvuk je kratší ako medzi druhým a prvým).
Zvukové javy v rôznych bodoch auskultácie (grafický záznam).
Grafické znázornenie zvukových javov (tónov) počutých v oblasti srdca u zdravých detí
U zdravé deti zvuky srdca sú jasné. Na vrchole srdca a základni xiphoidného procesu u detí všetkých vekových skupín je tón I hlasnejší ako tón II, iba v prvých dňoch života sú takmer rovnaké. U detí prvého roku života je tón I v aorte a pľúcnej tepne hlasnejší ako tón II. Do 12-18 mesiacov je sila 1. a 2. hlásky na báze srdca porovnateľná a od 2-3 rokov začína prevládať 2. tón. V Botkinovom bode je sila 1. a 2. tónu približne rovnaká.
V. Meranie krvného tlaku
Pre presné meranie krvného tlaku musí veľkosť manžiet zodpovedať veku dieťaťa.
Krvný tlak detí v prvom roku života sa vypočíta pomocou vzorca 76+2 n , Kde n - vek v mesiacoch. Diastolický tlak sa rovná 1/2 alebo 2/3 systolického tlaku.
Krvný tlak u detí starších ako jeden rok sa vypočíta pomocou vzorca 90+2 n , Kde n - vek v rokoch.
Meranie krvného tlaku je lepšie opakovať 2-3 krát s intervalom 1-2 minút.
Ak je to potrebné, zmerajte krvný tlak na nohách dieťaťa (v podkolennej jamke). Normálne je krvný tlak v nohách 15-20 mmHg. vyššie ako na rukách.
Metódy objektívneho vyšetrenia tráviacich orgánov
I. Inšpekcia
1. Ústna skúška sa vykonáva pomocou špachtle, ktorou sa striedavo pohybuje horná a dolná pera, líca a vyšetruje sa sliznica ďasien, zubov a jazyka. Potom sa jazyk stlačí špachtľou a vyšetrí sa tvrdé a mäkké podnebie, jazylka, zadná stena hltana a mandle.
Pri vyšetrovaní slizníc sa zaznamenávajú: farba, opuch, vlhkosť, prítomnosť plaku, vyrážky, krvácanie.
Pri vyšetrovaní jazyka si všimnite: veľkosť, farbu, vlhkosť, stav papíl, prítomnosť plaku, praskliny.
Pri prehliadke chrupu sa zaznamenávajú: mliečne zuby, trvalé zuby, ich počet, vzorec, prítomnosť kazu.
Zaznamenáva sa prehĺtanie hustých a tekutých potravín.
Ústne vyšetrenie u detí nízky vek vykonaná na konci objektívny výskum dieťa.
2. Vyšetrenie brucha vykonávané vo vertikálnej aj horizontálnej polohe pacienta. Venujte pozornosť: veľkosti, tvaru, symetrii, účasti na akte dýchania, rozšíreniu žíl brušnej steny, stavu pupka, prítomnosti viditeľnej peristaltiky žalúdka a čriev.
3. Vyšetrenie konečníka Vykonáva sa u starších detí v polohe koleno-lakť, u malých detí - v horizontálnej polohe na chrbte s nohami privedenými k žalúdku. Venujte pozornosť: farbe kože a sliznice, prítomnosti trhlín, prolapsu sliznice konečníka.
Inšpekcia
Dávaj pozor na:
Farba pleti (normálna/bledá/cyanotická)
Prítomnosť pulzácie krčných tepien, karotický tanec (dilatácia a zúženie zreníc, ako aj mierne kývnutie hlavy v súlade s pulzáciou)
Prítomnosť opuchu krčných žíl (môže byť normálnym variantom u detí pri pohybe do horizontálnej polohy)
Prítomnosť pulzácie krčných žíl (patologický jav. Môže byť prenosný alebo môže ísť o „skutočný venózny pulz“ – ten zmizne, keď sú žily stlačené nad miestom kompresie)
rozšírenie iných safénových žíl
Formulár hrudník- prítomnosť srdcového hrbolčeka (výčnelok v projekcii srdca)
Intenzita vrcholového úderu
Prítomnosť srdcového tepu
Závažnosť epigastrickej pulzácie
Prítomnosť edému v nohách ("kardiálny edém"), v sakrálnej oblasti
Prítomnosť deformácií prstov („paličky“)
Existuje aj pojem „negatívny vrcholový impulz“ - počas systoly hrudník nevyčnieva, ale sťahuje sa. Ide o patologický jav.
Srdcový impulz - výčnelok hrudníka zahŕňajúci hrudnú kosť a epigastrium (trasenie v systole). Je založená na systole pravej komory. Tento impulz normálne chýba a je detekovaný iba pri hypertrofii pravej komory.
Deformácia prstov na rukách a nohách vo forme „ paličky"(rozšírenie distálnych falangov), nechty vo forme "hodinkových okuliarov" (konvexné, ako sklo v hodinkách) - charakteristický znak chronického srdcového zlyhania
^
Palpácia pulzu
Štúdia sa tradične uskutočňuje na radiálnej artérii, ale pre objektívnejšie posúdenie je potrebné vyšetrovať pulz v niekoľkých oblastiach.
^
Radiálny pulz
Ruku pacienta chytí lekár v oblasti palpácie zápästný kĺb. Ruka pacienta je uvoľnená, rameno je ohnuté tak, aby palpovaná tepna bola umiestnená na úrovni srdca. Lekár umiestni ruku tak, aby palmárna plocha jeho ruky bola na chrbte pacientovej ruky. V projekcii radiálnej artérie sú umiestnené tri prsty (index, stred a prsteň).
Štúdia začína určením rovnomernosti pulzu. Za týmto účelom sa obe ruky chytia súčasne opísaným spôsobom. Porovnáva sa srdcová frekvencia. Ak je to isté, potom celý ďalší výskum pokračuje na jednej strane (akejkoľvek).
Nasledujúce charakteristiky impulzov sa určujú postupne:
Rovnosť (rovnaká na oboch rukách / nie rovnaká)
frekvencia (normálne: 60-80 úderov za minútu)
rytmickosť (rytmická / arytmická)
napätie (uspokojivé / nízke)
náplň (uspokojivá / nízka)
deficit srdcovej frekvencie
niekedy tvoria
Rytmus - rovnosť intervalov medzi údermi pulzu. Ak sú intervaly rovnaké, pulz je rytmický. Normálne sa pri výdychu vyskytuje určitá respiračná arytmia - bradykardia. Pri objektívnom vyšetrení to však väčšinou nie je badateľné. Ak existujú pochybnosti o genéze arytmie, vykoná sa štúdia zadržania pulzu. Fyziologická respiračná arytmia zmizne.
Napätie je sila, ktorá musí byť použitá prstami palpujúcej ruky, aby sa zastavila pulzácia radiálnej artérie pod kompresiou. Vyšetruje sa nasledovne – zapojené sú všetky tri palpujúce prsty. Prstenník jemne zatlačte na radiálnu tepnu a snažte sa zastaviť jej pulzáciu. Prostredník priamo „palpuje“ - registruje zastavenie pulzácie steny tepny. Ukazovák, umiestnený distálne, stláča tepnu, aby sa zabránilo šíreniu pulzovej vlny z iných tepien (palmárny oblúk). Dochádza k pulzu uspokojivého napätia, ako aj pulsus durus (tvrdý pulz) a pulsus mollus (mäkký pulz).
Na konci tejto štúdie sa stena cievy vyšetrí prostredným prstom (bez odobratia zvyšku) - jednoducho s priečnym pohybom (palpáciou). Normálne nie je stena cievy hmatateľná (t.j. nie je zhutnená).
Plnenie je sila a rýchlosť, ktorou krv naplní prázdnu nádobu. Vyšetruje sa ihneď po určení impulzného napätia. Na tento účel sa odstráni prstenník (ktorý stláča tepnu) a prostredníkom sa zaznamená plnenie tepny. Existujú pulzy uspokojivého plnenia, ako aj pulzus plemus (plný pulz) a pulz vákuový (pulsus vacuus) (prázdny pulz).
Nedostatok pulzu je patologický stav, keď nie každý úder srdca zodpovedá pulzovej vlne. Určuje sa súčasným palpáciou pulzu a srdca (jednoducho môžete položiť ruku na oblasť srdca alebo krčnej tepny). Normálne nedochádza k deficitu pulzu.
Niekedy sa skúma aj tvar pulzu (hodnotenie rýchlosti vzostupu a poklesu pulzovej vlny), toto štúdium si však vyžaduje značnú zručnosť a dlhoročné skúsenosti, a preto sa menej často využíva v každodennej práci. Niektoré tvary pulzu sú však opísané nižšie: pravidelný pulz, pulz celer (rýchly vzostup a pokles pulzovej vlny), pulzus tardus (pomalý vzostup a pokles); Samostatne sa rozlišuje pulsus altus (rýchle uspokojivé plnenie, ale rýchly pokles), pulsus parvus (slabé a pomalé plnenie a pomalý pokles). Je to tiež možné kombinované možnosti- pulsus celer et altus, pulsus tardus parvus atď.
Záver o palpácii pulzu u zdravého človeka by mal vyzerať takto: pulz je rovnaký v oboch rukách, 72 úderov za minútu, rytmický, uspokojivé napätie a plnenie, cievna stena mimo pulzovej vlny nie je hmatateľná, nedochádza k nedostatku pulzu.
^
Pulz femorálnej artérie
Vyšetruje sa vo vertikálnej a horizontálnej polohe pacienta. Palpácia sa vykonáva dvoma prstami (ukazovací a stredný), v oblasti stredu inguinálneho záhybu (kde a. femoralis vychádza spod Poupartovho väzu). Hodnotí sa len prítomnosť pulzu a jeho frekvencia.
Okrem vyššie uvedeného je možné palpáciu pulzu vykonať aj na iných veľkých tepnách, ako sú:
temporálnej tepny
krčnej tepny
axilárna artéria
podkľúčová tepna
zadná tibiálna artéria
tepna dorza nohy
a ďalšie.
^
Palpácia srdca
Začnite palpáciou oblasti srdca. Poloha pacienta je ležať na chrbte. Lekárska dlaň je umiestnená na pravej polovici hrudníka, v projekcii srdca. V tomto štádiu je možné vylúčiť palpačné ekvivalenty hluku (ako je systolický tremor atď.).
^
Apex beat
Lekárova dlaň je umiestnená na pravej polovici hrudníka, v projekcii srdca, s prstami smerujúcimi proximálne. To vám umožňuje približne určiť umiestnenie apikálneho impulzu (normálne je to 5. medzirebrový priestor, menej často 4.). Potom je vhodné otočiť dlaň o 90 stupňov, aby prsty smerovali na ľavú stranu a dlaň na hrudnú kosť a presnejšie určiť lokalizáciu tlaku. V oblasti zistenej pulzácie (zvyčajne mierne na stranu strednej klavikulárnej línie 5. medzirebrového priestoru) sú umiestnené vankúšiky tri prsty(index, stred a krúžok) a ešte presnejšie lokalizujte zatlačenie.
Potom prejdú k jeho popisu, ktorý obsahuje nasledujúce body:
lokalizácia
veľkosti (rozliate / nerozsypané)
sila (stredná / oslabená / zvýšená / zdvíhanie)
niekedy - výška
sila- sila potrebná na vytvorenie palpujúcej ruky na zastavenie výbežku hrudníka. Normálne je jeho sila mierna. Ak nie je možné zabrániť vyčnievaniu ani pri maximálnej námahe, potom sa tlačenie nazýva zdvíhanie.
Je veľmi ťažké zmerať výšku apikálneho impulzu, pretože sa chápe ako stupeň vyčnievania hrudníka počas systoly v projekcii srdca (posudzované vizuálne, a teda veľmi subjektívne). Preto sa tento parameter v praxi používa len zriedka.
Ak sa vrcholový úder nedá určiť, potom je vysoká pravdepodobnosť, že jeho úroveň sa zhoduje s rebrom. Zmena polohy pacienta (do vzpriamenej polohy) tento problém rieši.
Záver týkajúci sa apikálneho impulzu normálne znie nasledovne: apikálny impulz sa nachádza v 5. medzirebrovom priestore, 2 cm mediálne od strednej kľúčnej čiary, nízky, strednej sily, rozmery 2 x 2 cm.
^
Tlkot srdca
Lekárova dlaň je umiestnená na hrudníku, medzi ľavým okrajom hrudnej kosti a ľavou stredokľúčovou líniou, prsty smerujú proximálne, terminálne falangy sú na úrovni tretieho medzirebrového priestoru. Za normálnych okolností nie je srdcový tep hmatateľný.
^
Epigastrická pulzácia
Lekár položí dlaň na brucho pacienta, prsty smerujú proximálne, terminálne falangy sú v epigastrickej oblasti. Pomocou ľahkého tlaku sa prsty ponoria do brušnej dutiny (nie hlboko) a pohybujú sa mierne nahor, pod hrudnou kosťou.
Normálne nie je pulzácia v epigastriu zistiteľná alebo má zadný alebo predný smer (v dôsledku pulzácie brušnej aorty). Vo vodorovnej polohe a pri nádychu ochabuje.
V patologických prípadoch môže byť smer pulzácie sprava doľava (pulzujúca pečeň, často so srdcovými chybami s pretečením systémového obehu) alebo zhora nadol (v dôsledku zväčšenej pravej komory).
^
Retrosternálna pulzácia
Dlaň palpujúcej ruky je umiestnená na hornej tretine hrudnej kosti, prsty smerujú proximálne. Stredný prst sa zasunie plytko za hrudnú kosť zhora nadol cez jugulárnu jamku, pričom pacient by mal zdvihnúť ramená a znížiť hlavu. Normálne nedochádza k retrosternálnej pulzácii. Vyšetrenie je bolestivé (alebo nepríjemné).
Kardiovaskulárny systém:
Pulz
| Vek | Priemerná frekvencia | Odchýlka (+/-) |
| 1. deň | 140 | 50 |
| 1. mesiac | 130 | 45 |
| 1. polrok | 130 | 45 |
| 2. polrok | 115 | 40 |
| 2. ročník | 110 | 40 |
| 2-4 roky | 105 | 35 |
| 5-10 rokov | 95 | 30 |
| 11-14 rokov | 85 | 30 |
| 15-18 rokov | 82 | 25 |
^
PERCUSSION
Relatívna tuposť
Pravá hranica Vznikol PP. V prvom rade nájdu nižší limit pravé pľúca pozdĺž strednej klavikulárnej línie. Normálne sa nachádza na úrovni VI rebra. Perkusia sa vykonáva 1 rebro nad nájdenou hranicou pľúc (zvyčajne v 4. medzirebrovom priestore), pričom sa vertikálne umiestnený pesimetrický prst pohybuje striktne pozdĺž medzirebrového priestoru. Normálne sa nachádza pozdĺž pravého okraja hrudnej kosti alebo 1 cm smerom von od nej.
^ Ľavý okraj tvorené LV. Najprv sa zistí apikálny impulz. Normálne sa nachádza v 5. medzirebrovom priestore. Pohybujte sa od PREDNEJ AXILÁRNEJ línie smerom k srdcu. Normálne sa nachádza 1-2 cm mediálne od ĽAVEJ STREDNEKLAVIKULÁRNEJ línie a zhoduje sa s apikálnym impulzom.
^ Horná hranica tvorený príveskom LA a kmeňom pľúcnej tepny (PA). Určené perkusiou zhora nadol, ustupujúcou 1 cm smerom von od ĽAvej hrudnej línie (ale nie pozdĺž ľavej parasternálnej línie!) Normálne umiestnená na úrovni III rebra.
Priemer
Ak chcete zmerať priemer, určite vzdialenosť od pravého a ľavého okraja pozdĺž PREDNÉHO STREDU. Normálne sú 3-4 cm a 8-9 cm a priemer srdca je 11-13 cm.
^ Cievny zväzok
Pozostáva z Ao, hornej dutej žily (SVC) a PA. Perkusia sa vykonáva tichým poklepom, pohybom vertikálne umiestneného prstového pesimetra pozdĺž 2. medzirebrového priestoru vpravo a vľavo smerom k hrudnej kosti. Normálne hranice cievny zväzok sa zhodujú s pravým a ľavým okrajom hrudnej kosti, jeho šírka nepresahuje 5-6 cm.
^ Absolútna hlúposť
Na jej určenie sa používa najtichší príklep. Perkusie sa vykonávajú od predtým nájdených hraníc relatívnej tuposti srdca smerom k oblasti absolútnej tuposti.
Pravá, ľavá a horná hranica sú vyznačené pozdĺž okraja prsta pesimetra, smerom k hlasnejšiemu tupému (ale nie tupému!!) zvuku bicích nástrojov.
^ Pravý okraj Normálne sa nachádza pozdĺž ĽAVÉHO ROHU STERNUM.
Ľavý okraj normálne umiestnené 1-2 cm mediálne od ĽAVÉHO HRANIA relatívnej tuposti srdca.
^ Horná hranica Normálne sa nachádza na úrovni 4. rebra.
| Hranica | Vek |
||
| 0-1 | 2-6 | 7-12 |
|
| ^ ABSOLÚTNA HLOUPOST |
|||
| Horný okraj | III rebro | Tretí medzirebrový priestor | IV rebro |
| Ľavý vonkajší okraj | Medzi čiarami LEFT NAMIL a PARASTERNAL |
||
| Bližšie k línii NIPPLE | V strede | Bližšie k línii PARASTERNAL |
|
| Pravý vnútorný okraj | Ľavý okraj hrudnej kosti |
||
| Priemer | 2-3 cm | 4 cm | 5-5,5 cm |
| ^ PRÍBUZNÝ Hlúpy |
|||
| Horný okraj | II rebro | Druhý medzirebrový priestor | III rebro |
| Vľavo Nar. hrana | 1-2 cm smerom von od línie ľavej bradavky | Pozdĺž línie bradaviek |
|
| Pravý okraj | RIGHT PARASTERNAL line | Mierne vo vnútri línie PARASTERNAL | Stred vzdialenosti medzi PRAVOU PARASTERNÁLNOU líniou a PRAVÝM HRANOM hrudnej kosti |
| Priemer | 6-9 cm | 8-12 cm | 9-14 cm |
ASKULTÁCIA:
I bod - V medzirebrový priestor (apex beat area): mitrálna chlopňa a ĽK
II bod - II medzirebrový priestor vpravo: Ao-tá chlopňa a Ao
III bod - II medzirebrový priestor vľavo: PA ventil a PA
IV bod - v blízkosti xiphoidného procesu: trikuspidálna chlopňa a pankreas
V bod (Botkin-Erbov bod) - III-IV medzirebrový priestor vľavo: AO ventil
^ MERANIE TLAKU:
Chlapci
Priemerný vek: systolický 90+2n
Diastolický 60+ n
Horná hranica: systolický 150+2n
Diastolický 75+n
Dolná hranica: systolický 75+ 2n
Diastolický 45+ n, kde n je vek v rokoch.
Dievčatá: od získaných hodnôt systolického tlaku odpočítajte 5
Auskultácia
Auskultácia pri vyšetrovaní kardiovaskulárneho systému sa využíva zásadne v dvoch prípadoch - vyšetrenie srdca a meranie krvný tlak.^
Auskultácia oblasti srdca
Štúdia sa vykonáva postupne v polohe stojace(alebo sedenie), teda ľahnúť si, a potom niekedy - ležiace na ľavej strane. Auskultácia sa vykonáva v piatich štandardných bodoch v určitom poradí. Štúdii predchádza palpačné stanovenie tepovej frekvencie.
Bod I - vrchol srdca (auskultácia mitrálnej chlopne)
Bod II - druhý medzirebrový priestor na pravom okraji hrudnej kosti (auskultácia aorty)
Bod III - druhý medzirebrový priestor na ľavom okraji hrudnej kosti (auskultácia pľúcnej tepny)
IV bod - dolná tretina hrudnej kosti na báze xiphoidného výbežku (projekcia trikuspidálnej chlopne)
V bod (Botkinov bod) - miesto pripojenia tretieho rebra k hrudnej kosti (auskultácia aorty a mitrálnej chlopne)
Štúdia je opísaná takto:
čistota tónov (jasné / tlmené)
rytmickosť tónov (rytmická / arytmická)
pomer tónov (neporušené / narušené - uveďte umiestnenie a prevahu tónu)
prítomnosť ďalších tónov (nie / áno - uveďte umiestnenie a povahu tónu)
prítomnosť hluku (nie / áno - uveďte lokalizáciu, vzťah k tónom, zafarbeniu, ožiareniu, zmene počas fyzickej aktivity)
Odhadnúť pomer tónov je oveľa náročnejšie. Aby ste to dosiahli, musíte vedieť, v akom bode by mal prevládať tón. Toto je popísané nižšie.
Dominantný je tón, ktorý je počuť hlasnejšie.
Najjednoduchší spôsob, ako to zobraziť, je graficky:
Toto je fragment typického auskultogramu. Tu sú srdcové zvuky znázornené ako zvislé čiary. Prevládajúci tón (prvý) je vo forme vyššej linky, druhý tón je tichší (menšia linka). Vodorovná čiara je pauza medzi údermi. Na obrázku sú dve systoly, dva páry úderov. Nasledujú príklady auskultogramov pre každý z piatich klasických bodov. Ktorý tón vedie - prvý alebo druhý, zistíte súčasným palpovaním pulzu pacienta. Prvý tón sa vždy zhoduje s úderom pulzu.
Záver s bežným auskultačným obrazom je nasledovný: tóny sú čisté, rytmické, pomer tónov nie je narušený, nie sú žiadne dodatočné tóny a šumy.
| poukazujem | |
| II bod | |
| III bod | |
| IV bod | |
| V bod |
Dodatočné zvuky zvyčajne nie sú počuť. Tretí tón môže byť fyziologický (u detí v dôsledku aktívnej expanzie ľavej komory), zatiaľ čo štvrtý tón je vždy patologický.
Auskultácia - dodatočné tóny vždy tichšie a kratšie ako tie hlavné, počuť takmer výlučne v diastole.
| III tón | |
| IV tón | |
| Zvuky III a IV (obrázok tachykardie) | |
Šelesty pri vyšetrení srdca sú vždy patologickým javom. Môžu byť funkčné (napríklad s anémiou) a organické (hlavne so srdcovými chybami). Funkčné šelesty sú tiché, fúkajúce, krátkodobé, počuteľné lokálne (nepočuteľné) a často sa kombinujú so zmenami základných srdcových zvukov. Organické - drsné, hlasné, dlhotrvajúce, počuť po celom povrchu srdca a nezmiznú pri zmene polohy.
Pri zistení hluku uveďte jeho lokalizáciu, spojenie so sitolou alebo diastolou, charakter (zníženie, zvýšenie, zníženie s presystolickým zosilnením atď.), zafarbenie (jemné, fúkanie, škrabanie atď.), či je spojené so srdcovými zvukmi .
| na srdcovom vrchole sa diastolický šelest znižuje a je spojený s druhým tónom |  |
| na srdcovom vrchole je počuť diastolický šelest, ktorý sa zvyšuje, nie je spojený so srdcovými ozvami | |
| na srdcovom vrchole je počuť protodiastolický šelest, klesajúci, s presystolickým zosilnením | |
| na srdcovom vrchole je počuť protodiastolický šelest s presystolickým zosilnením (skutočnosť, že šelest je protodiastolický znamená, že zaberá celú diastolu a je spojený s prvým a druhým zvukom) | |
Niekedy sa to robí auskultácia veľkých ciev.
Napríklad:
Auskultácia femorálnej artérie (možno zistiť patologické javy ako „dvojitý Traubeov tón“, „dvojitý Durosierov šelest“).
Auskultácia krčných žíl (v prípade anémie sa ozve patologický „hluk z točenej hlavy“)
Auskultácia pri meraní tlaku
Meranie tlaku sa tradične vykonáva na väčšine kliník pomocou manuálneho Korotkoffovho sfingomanometra.
Je potrebné mať na pamäti, že šírka manžety musí zodpovedať dĺžke a obvodu ramena:
novorodenci: 2,5 - 4 cm
hrudník: 6 - 8 cm
predškoláci: 9 - 10 cm
školáci a dospelí: 12 - 13 cm (štandardná manžeta)
Ručné meranie
Poloha pacienta sedí (alebo leží). Štúdia začína po 15-minútovom odpočinku. Ruka, na ktorej sa meria tlak, leží na stole, dlaňou nahor, uvoľnená, odkrytá v strednej tretine ramena.
Manžeta je umiestnená v dolnej tretine ramena, priamo nad ohybom lakťa a pevne pripevnená (takže priestor medzi manžetou a ramenom voľne umožňuje ukazovák- nič viac a nič menej). V kubitálnej jamke, v projekcii brachiálnej tepny, je nainštalovaný zvonček stetoskopu. Je dôležité, aby sa ruka pacienta nezachytila o drenážne hadičky a aby sa neskrútili.
Lekár po zatvorení riadiaceho ventilu začne pumpovať vzduch do manžety, kým pulz nezmizne. Potom sa tlak zvýši o ďalších 20 - 30 mm. Hg Art., a plynulo otvorte ventil tak, aby rýchlosť úniku vzduchu nebola väčšia ako 2 mm / s. Tlak v manžete začne klesať. Všimnite si, v ktorom bode na barometri bude zvuk počuť. druhý Korotkovov tón. toto - systolický tlak. Pokračujte vo vypúšťaní vzduchu z manžety, kým druhý tón úplne nezmizne. Značka na barometri v tomto momente zodpovedá diastolický tlak. Výsledok sa zaznamená ako zlomok: systolický tlak / diastolický tlak. Napríklad: 130/90. Výsledné čísla sú zaokrúhlené nadol na menšie párne hodnoty.
Štúdium opakujte trikrát a zaznamenajte najmenší získaný výsledok. Prestávka medzi štúdiami by mala byť aspoň 5 minút. Splnenie tejto podmienky je mimoriadne dôležité, pretože krvný tlak je extrémne labilný parameter a je dosť ťažké ho objektívne zhodnotiť. Akceptované v mnohých zdravotníckych zariadení Túžba merať tlak raz, často bez dostatočného (15 minútového) odpočinku, je krutá a nedáva predstavu o skutočnej (bazálnej) úrovni tlaku.
Normálne tlak nepresahuje 130/90 U ľudí s hyperstenickou konštitúciou môže byť 10 - 20 mm. Hg čl. vyššie. To isté sa pozoruje pri bolesti, fyzickom alebo emocionálnom strese.
U detí možno na vyhodnotenie výsledkov použiť nasledujúci vzorec:
deti do jedného roka: 76 + 2 n, kde n je počet mesiacov
deti starší ako rok: 100 + n, kde n je počet rokov.
Niekedy sa počas meraní môžete stretnúť s javom nekonečný tón(keď druhý tón nezmizne pri otvorenom ventile). Môže to byť buď prejav patológie, alebo variant normy (napríklad u profesionálnych športovcov). Výsledok sa zapíše napríklad v tvare zlomku: 130/0.
^
Meranie na nohách
Na klinike je niekedy potrebné uchýliť sa k meraniu tlaku na stehennú tepnu. Vyšetrenie sa vykonáva tak, že pacient leží na bruchu. Manžeta je umiestnená na spodnej tretine stehna, priamo nad podkolennou jamkou. Zvonček fonendoskopu je inštalovaný v podkolennej jamke, v projekcii podkolennej tepny. Technika merania je rovnaká ako pri ramene.
Tlak v nohách je normálne o 20-30 mm vyšší. Hg Art.
Presnejšie údaje o funkčný stav kardiovaskulárneho systému, a najmä tlaku, možno získať po vykonaní funkčných testov. V literatúre sa však vyskytujú značné nezhody tak pri nastavovaní testov, ako aj pri hodnotení ich výsledkov. Keďže problematika testovania je relevantná hlavne pre úzkych špecialistov, nebude sa jej venovať v rámci tohto článku.
Často je možné určiť, či má pacient konkrétnu patológiu srdcového svalu na základe schopnosti lekára použiť ruky na zachytenie zvukových vibrácií vytvorených srdcovými kontrakciami a vedený do prednej hrudnej steny. Táto technika sa nazýva palpácia, alebo palpáciou srdca.
Aby bolo možné určiť prítomnosť konkrétnej patológie u pacienta, počas palpácie srdca by sa malo zdôrazniť niekoľko aspektov. Tie obsahujú apikálny impulz, srdcový impulz, ako aj určenie pulzácie a chvenia srdca.
Prečo je potrebná palpácia srdca?
Pre toto fyzikálne vyšetrenie neexistujú jasné indikácie, pretože je vhodné, aby každý pacient pri vstupnej konzultácii s terapeutom alebo kardiológom vykonal vyšetrenie hrudníka a prehmatanie srdca spolu s pľúcami.
Tieto metódy naznačujú, že zväčšenie veľkosti srdcových komôr vedie k expanzii srdca, v dôsledku čoho sa rozširuje aj jeho projekcia na prednú plochu hrudníka, určená pomocou rúk. Okrem toho je možné podozrenie na aneuryzmu vzostupnej aorty.
Technika a charakteristiky palpácie srdca sú normálne
Obrázok: sekvencia palpácie srdca
Palpácia apikálny impulz sa uskutočňuje nasledovne. Pacient môže stáť, sedieť alebo ležať, pričom lekár po predbežnom vyšetrení oblasti srdca (hrudná kosť, ľavá polovica hrudníka) položí ruku pracujúcej ruky základňou dlane kolmo na ľavý okraj hrudnou kosťou a končekmi prstov v piatom medzirebrovom priestore pozdĺž strednej klavikulárnej línie, približne pod ľavou bradavkou. V tejto chvíli by si žena mala rukou držať ľavú mliečnu žľazu.
Ďalej sa hodnotí charakteristika apikálneho impulzu - sila, lokalizácia a oblasť (šírka) apikálneho impulzu. Normálne je impulz umiestnený v piatom medzirebrovom priestore mediálne od ľavej stredokľúčovej línie 1-2 cm a je široký 1,5-2 cm pod prstami, impulz je pociťovaný ako rytmické vibrácie spôsobené nárazmi ľavého hrotu komory oproti hrudnej stene.
Tlkot srdca vzdelaný Posledný koncept zase zahŕňa oblasť srdca, ktorá nie je pokrytá pľúcami a priamo susedí s prednou hrudnou stenou. Vzhľadom na anatomickú polohu srdcovej osi v hrudnej dutine tvorí túto oblasť prevažne pravá komora. Srdcový impulz teda dáva predstavu hlavne o prítomnosti alebo neprítomnosti hypertrofie pravej komory. Hľadanie srdcového impulzu sa vykonáva v treťom, štvrtom a piatom medzirebrovom priestore naľavo od hrudnej kosti, ale normálne by sa nemal zistiť.
Pulzácia srdca, presnejšie, veľké veľké cievy sú identifikované v druhom medzirebrovom priestore vpravo a vľavo od hrudnej kosti, ako aj v jugulárnom záreze nad hrudnou kosťou. Za normálnych okolností možno pulzáciu zistiť v jugulárnom záreze a je to spôsobené prívodom krvi do aorty. Normálne sa pulzácia srdca vpravo nezistí, pokiaľ neexistuje patológia hrudný aorta. Vľavo sa pulzácia tiež nezistí, ak neexistuje patológia pľúcnej tepny.
Chvenie srdca nie je bežne určené. Pri patológii srdcových chlopní sú srdcové chvenie pociťované ako vibrácie prednej steny hrudnej dutiny v projekcii srdca a sú spôsobené zvukovými efektmi spôsobenými významnými prekážkami prietoku krvi srdcovými komorami.
Epigastrická pulzácia určená palpáciou brušnej oblasti medzi rebrami najbližšie k xiphoidný proces hrudná kosť. Je to spôsobené tým, že rytmické kontrakcie srdca sa prenášajú do brušnej aorty a normálne sa nezistia.
Palpácia srdca u detí
U detí sa technika palpácie srdca nelíši od palpácie u dospelých. Normálne sa u dieťaťa lokalizácia apikálneho impulzu určuje v 4. medzirebrovom priestore, 0,5-2 cm mediálne od strednej klavikulárnej línie vľavo, v závislosti od veku - 2 cm u dieťaťa do dvoch rokov, 1 cm - do siedmich rokov, 0,5 cm - po siedmich rokoch. Odchýlky od normy v charakteristikách získaných palpáciou srdca môžu byť spôsobené rovnakými ochoreniami ako u dospelých.
Kontraindikácie?
Vzhľadom na to, že palpácia srdca je bezpečnou metódou vyšetrenia, neexistujú žiadne kontraindikácie na jej realizáciu a možno ju vykonať u každého pacienta s akýmkoľvek stupňom závažnosti celkového stavu.
Aké choroby možno podozrievať z palpácie srdca?
Palpácia vrcholu a srdcového impulzu, ktorý sa líši v charakteristikách od normy, ako aj určenie patologického chvenia a pulzácie srdca, môžu byť spôsobené nasledujúcimi chorobami:
- Vrodené a získané, ktoré spôsobujú narušenie normálnej architektúry srdca a skôr či neskôr vedú k vzniku hypertrofie myokardu,
Dlhodobé, obzvlášť ťažko liečiteľné a dosahovanie vysokého krvného tlaku (180-200 mm Hg), - Aneuryzma hrudnej aorty,
- najmä pri akumulácii veľkého množstva tekutiny v dutine perikardiálnej membrány,
- Choroby bronchopulmonálny systém, prepichne sa pleurálna dutina adhezívna (adhezívna) perikarditída,
- Choroby brušná dutina s nárastom jeho objemu - ascites (nahromadenie tekutiny v brušnej dutine), nádorové formácie, neskoré tehotenstvo, silné nadúvanie.
Napríklad, ak sa u skúmanej osoby zistí negatívny apikálny impulz, ktorý vyzerá ako retrakcia medzirebrového priestoru v oblasti impulzu, lekár by mal určite myslieť na adhezívnu perikarditídu, pri ktorej sú perikardiálne vrstvy “ zlúčený“ s vnútorný povrch hrudník. Pri každej kontrakcii srdca sa medzirebrové svaly vťahujú do hrudnej dutiny v dôsledku vytvorených zrastov.
Interpretácia výsledkov
Čo vám môže povedať palpácia apex beatu? Pre skúseného lekára, ktorý má schopnosti fyzicky vyšetriť pacienta a objavil napríklad oslabený apikálny impulz, nebude ťažké spojiť tento príznak s prítomnosťou efúzna perikarditída, charakterizované akumuláciou tekutiny v dutine srdcového vaku alebo osrdcovníka. V tomto prípade vibrácie spôsobené tlkotmi srdca jednoducho nie sú schopné prejsť vrstvou tekutiny a sú pociťované ako tlak slabej sily.
V prípade, že lekár diagnostikuje difúzny vrcholový úder, môže premýšľať o prítomnosti hypertrofia ľavej alebo pravej komory. Okrem toho je pravdepodobný nárast hmoty myokardu, ak dôjde k posunu impulzu doprava alebo doľava. Pri hypertrofii ľavej komory sa teda impulz posúva doľava. Je to spôsobené tým, že srdce, ktoré sa zväčšuje, si musí nájsť miesto v hrudnej dutine a posunie sa na ľavú stranu. V súlade s tým bude vľavo určený vrchol srdca, ktorý vytvára tlak.
K tvorbe srdca a veľkých ciev dochádza v 3. týždni embryonálnej fázy, k prvej kontrakcii srdca dochádza v 4. týždni; Počúvať zvuky srdca cez brušnú stenu matky je možné od štvrtého mesiaca tehotenstva.
Vnútromaternicový obeh. Krv obohatená kyslíkom prúdi z placenty cez ductus venosus (Arantius) do dolnej dutej žily a tam sa mieša s venóznou krvou prúdiacou z dolných končatín. Väčšina tejto zmiešanej krvi, vďaka špeciálnej chlopni dolnej dutej žily (Eustachovej chlopne) v pravej predsieni, smeruje cez oválne okno do ľavej predsiene, ľavej komory a odtiaľ do aorty a cez podkľúčové tepny do mozgu a Horné končatiny.
Venózna krv z hornej polovice tela sa posiela do pravej komory, potom cez pľúcnu tepnu a ductus arteriosus do zostupnej aorty. Najviac krvi bohatej na kyslík teda dostáva mozog a pečeň a najmenej dolné končatiny. Po narodení dieťaťa sa venózny vývod a pupočníkové cievy vyprázdnia, do konca 2. týždňa života prerastú a premenia sa na okrúhle väzivo pečene, resp. Ductus arteriosus a po ňom oválne okienko sa uzatvára v 6-8 týždňoch a niekedy v 3-4 mesiacoch života.
Srdce.
U novorodenca je pomerne veľká a predstavuje približne 0,8 % telesnej hmotnosti (do 3 rokov a vo všetkých nasledujúcich obdobiach - asi 0,5 %). K najintenzívnejšiemu nárastu hmoty a objemu srdca (najmä v dôsledku dĺžky) dochádza v prvých rokoch života a dospievania. Počas všetkých období detstva však nárast objemu srdca zaostáva za rastom tela ako celku. Okrem toho sa časti srdca zväčšujú nerovnomerne: do 2 rokov predsiene rastú najintenzívnejšie, od 2 do 10 rokov - celé srdce ako celok, po 10 rokoch sa zväčšujú hlavne komory. Ľavá komora rastie rýchlejšie ako pravá. Hrúbka steny a hmotnosť ľavej komory je tiež väčšia ako pravá. Vo všetkých obdobiach detstva, s výnimkou veku od 13 do 15 rokov, kedy dievčatá rastú rýchlejšie, sú veľkosti srdca chlapcov väčšie. Do 6 rokov je tvar srdca po 6 rokoch zvyčajne okrúhly, približuje sa k oválnemu tvaru charakteristickému pre dospelých. Umiestnenie srdca sa mení s vekom: do 2-3 rokov leží vodorovne na vyvýšenej bránici a pravá komora prilieha k prednej hrudnej stene a tvorí hlavne apikálny srdcový impulz. O 3-4 roky, v dôsledku zväčšenia hrudníka, nižšej polohy bránice a zmenšenia veľkosti vidlíc okuliarovej žľazy, srdce zaujme šikmú polohu a súčasne sa otáča okolo dlhej osi s ľavá komora dopredu. Interventrikulárna priehradka susedí s prednou hrudnou stenou, srdcový impulz tvorí prevažne ľavú komoru.
Koronárne cievy do 2 rokov sú rozdelené podľa rozptýleného typu, od 2 do 6 rokov - podľa zmiešaného typu, po 6 rokoch - podľa dospelého typu, typ kmeňa. Zväčšuje sa lúmen a hrúbka stien (v dôsledku intimy) hlavných ciev a zmenšujú sa periférne vetvy.
Bohatá vaskularizácia a uvoľnené tkanivo obklopujúce cievy vytvárajú predispozíciu k zápalovým a dystrofické zmeny myokardu. Vznik sklerózy v ranom veku je zriedkavý, kazuistikou je infarkt myokardu.
Myokard u novorodenca je nediferencované syncytium. Svalové vlákna sú tenké, nemajú priečne ryhy a obsahujú veľké množstvo jadier. Spojivové a elastické tkanivo nie je vyvinuté. V prvých 2 rokoch života dochádza k intenzívnemu rastu a diferenciácii myokardu: svalové vlákna zhrubnú 1,5-krát, objavujú sa priečne pruhy, vytvárajú sa septálne septa a subendokardiálna vrstva. Následne pokračuje pomalá diferenciácia a rast myokardu a do veku 10 rokov je jeho histologická štruktúra podobná ako u dospelých. Vývoj histologických štruktúr vodivého systému srdca, ktorý je špecializovaným myokardom bez kontraktilnej funkcie, prebieha paralelne, ale končí vo veku 14-15 rokov. Srdce je inervované cez povrchové a hlboké plexusy tvorené vláknami blúdivý nerv a cervikálne sympatické uzliny v kontakte s gangliami sínusu a atrioventrikulárnymi uzlinami v stenách pravej predsiene.
Vetvy blúdivého nervu dokončia svoj vývoj a myelinizujú sa o 3-4 roky. Do tohto veku je srdcová činnosť regulovaná najmä sympatikom nervový systém, čo je čiastočne spôsobené fyziologickou tachykardiou u detí prvých rokov života „Vplyvom blúdivého nervu sa srdcová frekvencia spomalí a môže sa objaviť sínusová arytmia(ako je dýchanie) a jednotlivé „vagové impulzy“ - výrazne predĺžené intervaly medzi kontrakciami srdca. Reflexné účinky vykonávajú interoceptory samotného srdca a iných vnútorné orgány, ktorá mení frekvenciu rytmu pod vplyvom rôznych fyziologické faktory a je regulovaný centrálnym nervovým systémom. Funkcie myokardu ako automatika, excitabilita, vodivosť, kontraktilita a tonicita sa vykonávajú podobne ako u dospelých.
Plavidlá.
Ich lúmen u malých detí je pomerne široký a tepny majú rovnakú šírku ako žily. Steny tepien sú pružnejšie, preto je periférny odpor, krvný tlak a rýchlosť prietoku krvi u zdravých detí v prvých rokoch života nižšia ako u dospelých. Rast tepien a žíl je nerovnomerný a nezodpovedá rastu srdca. Do 15 rokov sa teda obvod aorty zväčší 3-krát a objem srdca 7-krát. Žily rastú intenzívnejšie a vo veku 15 rokov sú 2-krát širšie ako tepny. Mení sa aj histologická štruktúra tepien: u novorodencov sú steny ciev tenké, ich svalové a elastické vlákna a subendoteliálna vrstva sú slabo vyvinuté. Do 5 rokov intenzívnejšie rastie svalová vrstva, v 5-8 rokoch rastú všetky membrány rovnomerne, v 8-12 rokoch sa diferencujú väzivové elementy a rastie prevažne intima, do 12 rokov je štruktúra ciev rovnako ako u dospelých.
Kapiláry. U detí sú kapiláry dobre vyvinuté, široké, ich počet je 6-8 v lineárnom zornom poli (u dospelých &-10). Tvar kapilár je nepravidelný, sú krátke a stočené. U novorodencov sú subpapilárne venózne plexy dobre definované a umiestnené povrchovo. S vekom sú umiestnené hlbšie, kapilárne slučky sa predlžujú a nadobúdajú tvar vlásenky. Kapilárna permeabilita je výrazne vyššia ako u dospelých.
K číslu funkčné vlastnosti obehové orgány u detí zahŕňajú: 1) vysoký stupeň vytrvalosť a pracovnú kapacitu detské srdce, ktorá je spojená jednak s jej relatívne väčšou hmotnosťou a lepším prekrvením, jednak s absenciou chronických infekcií, intoxikácií a škodlivých látok; 2) fyziologická tachykardia spôsobená na jednej strane malým objemom srdca s vysokou potrebou tela kyslíka a iných látok, na druhej strane sympatikotóniou charakteristickou pre malé deti; 3) nízky krvný tlak v dôsledku malého objemu krvi prúdiacej pri každom údere srdca a nízky periférny vaskulárny odpor v dôsledku väčšej šírky a elasticity tepien; 4) možnosť vzniku funkčných porúch činnosti a patologické zmeny v dôsledku nerovnomerného rastu srdca, jeho jednotlivých častí a ciev, zvláštností inervácie a neuroendokrinnej (v období puberty) regulácie.
Metodológie výskumu. Pri hodnotení stavu obehových orgánov, sťažností, výsluchov (matky a staršieho dieťaťa) a objektívne metódy- inšpekcia, palpácia, perkusie, auskultácia, počítanie pulzov a meranie krvného tlaku, inštrumentálne a grafické metódy výskumu.
Sťažnosti. Deti sa zriedka sťažujú, zvyčajne len v ťažkom celkovom stave. Najčastejšími príznakmi sú dýchavičnosť pri pohybe alebo v pokoji, čo naznačuje prítomnosť srdcového zlyhania, celková slabosť, únava, búšenie srdca, v puberte (s vegetatívna dystónia) - bolesť v oblasti srdca.
Spochybňovanie. Pomerne málo informatívne, keďže matka zvyčajne venuje pozornosť len veľmi výrazné zmeny. S pomocou matky je však potrebné objasniť genetické a pôrodnícka anamnéza získať informácie o priebehu tehotenstva a ochoreniach matky v tomto období, charakteristike vývoja a správania dieťaťa, ochoreniach, ktoré prekonalo a ich súvislosti s časom objavenia sa dýchavičnosti, búšenia srdca, cyanózy, opuchov a iné klinické príznaky.
Vyšetrenie (všeobecné, oblasť srdca a veľkých ciev). Pri vyšetrení sa zistia zmeny farby kože (cyanóza, bledosť), viditeľná pulzácia krčných ciev, epigastria, apexu (apikálneho) a celej oblasti srdca (srdcový impulz), deformácie hrudníka a prstov a silné opuchy .
Cyanóza môže byť všeobecná a lokálna (pery, uši, líca, sliznice, distálne končatiny) a je pozorovaná častejšie u detí s vrodenými „modrými“ srdcovými chybami, najmä pri chôdzi a behu, ako aj dekompenzovanými získanými chybami, ťažkou myokarditídou, pľúcne ochorenia.
Bledosť so sivastým alebo mierne žltkastým odtieňom môže byť s reumatizmom, s hnedastou (farba café-au-lait) - s predĺženou bakteriálnou endokarditídou.
Pulzácia apexu srdca môže naznačovať vrodenú chybu alebo získané poškodenie aortálnych chlopní a ventrikulárnu hypertrofiu. O zdravé srdce pulzáciu tejto oblasti možno pozorovať pri neurasténii, počas puberty a pri anémii.
Pulzácia krčných ciev a epigastrickej oblasti je najčastejšie spojená s poškodením aortálnych chlopní (insuficiencia) alebo pravej komory s jej hypertrofiou resp. stagnácia vo veľkých žilách.
Pri hypertrofii myokardu, ktorá v ranom detstve sprevádza vrodené a získané srdcové chyby, sa často tvorí srdcový hrb. Obliterácia osrdcovníka a jeho splynutie s prednou hrudnou stenou môže spôsobiť stiahnutie srdcovej oblasti a „negatívny“ srdcový impulz. Dlhodobá hypoxémia tvorí prsty vo forme paličiek u detí s vrodenými a získanými chybami a kardiopatiou.
Opuchy nôh, brušnej steny, vydutie pupka v dôsledku ascitu sa pozoruje zriedkavo a iba v prípadoch ťažkého srdcového zlyhania.
Palpácia. Vykonáva sa súbežne s vyšetrením a umožňuje vám zistiť systolický a diastolický tras, objasniť povahu a umiestnenie apikálneho srdcového impulzu, pulzáciu medzirebrových priestorov a pastozitu nôh.
Pri prehmataní celej oblasti srdca dlaňou môžete cítiť „mačacie pradenie“ – diastolické chvenie so zúžením mitrálnej chlopne a neuzavretým ductus arteriosus, prípadne hrubší systolický tras s vrodenou stenózou aortálne chlopne a vysoký defekt komorového septa.
Apikálny impulz u zdravých detí do 2 rokov je palpovaný v štvrtom medzirebrovom priestore smerom von od strednej klavikulárnej línie, v 5-7 rokoch - v piatom medzirebrovom priestore pozdĺž línie bradavky, po 7 rokoch - mediálne od nej a má plocha nie väčšia ako 1 cm2. Môže byť oslabená, keď sa vrchol nachádza za rebrami alebo spevnená, keď je dieťa vzrušené a vykonáva fyzickú prácu. Zmena polohy môže zmeniť umiestnenie tlače. Srdcový tep nie je normálne detekovaný.
Zvýšenie impulzu naznačuje hypertrofiu alebo srdcové ochorenie, expanzia a oslabenie naznačujú pokračujúcu myokarditídu, exsudatívnu perikarditídu, srdcovú dekompenzáciu, kolaps, emfyzém a obezitu. Posun impulzu doprava je možný pri zmene polohy mediastína v dôsledku ľavostrannej exsudatívnej pleurisy, pneumotoraxu, nádoru alebo echinokoka pľúc, ako aj atelektázy a fibrózy pravých pľúc. Posun nadol svedčí o hypertrofii a dilatácii ľavej komory, posun nahor o perikarditíde alebo vysokom postavení bránice (s plynatosťou, ascitom a pod.).
Pastóznosť nôh naznačuje počiatočné štádiá srdcovej dekompenzácie a určuje sa rovnakým spôsobom ako u dospelých stlačením na predný povrch holennej kosti.
Perkusie. Táto výskumná metóda má svoje vlastné charakteristiky. Poklepávanie by malo byť slabé, vykonávané prstom cez prst od pľúc k srdcu pozdĺž čiar rovnobežných so všetkými jeho hranicami, vždy v rôznych polohách tela dieťaťa. Hranice srdca u detí sa porovnávajú s vekovými normami podľa skupín.
Po 12 rokoch sú hranice relatívnej tuposti rovnaké ako u dospelých. Zníženie hraníc srdca sa pozoruje v šokových podmienkach a zníženie objemu cirkulujúcej krvi, pľúcny emfyzém akéhokoľvek pôvodu, celkový ľavostranný pneumotorax a diafragmatická hernia umiestnená vľavo. Zvýšenie hraníc sa pozoruje pri hypertrofii a rozšírení dutín srdca, vrodených a získaných defektov, subendokardiálnej fibroslastózy, perikarditídy, deformít hrudníka, hypertenzie pľúcneho obehu.
Dôležitý je aj tvar srdca určený perkusiou: mitrálna konfigurácia pre stenózu bikuspidálnej chlopne, „topánka“ s ostro zvýrazneným pásom pre Fallotovu tetralógiu a aortálnu insuficienciu, trojuholníková pre perikarditídu.
Zmena polohy pacienta môže zmeniť hranice srdca, čo je obzvlášť zreteľne viditeľné v prípade hypotenzie myokardu: v horizontálnej polohe na chrbte sú hranice zvyčajne čo najširšie v sede a v stoji sa zmenšujú.
Auskultácia. Vykonáva sa tiež v rôznych polohách pacienta, pretože často dochádza k pozorovaným zmenám v povahe tónov a zvukov diagnostická hodnota. Je vhodné použiť stetoskop alebo fonendoskop s malým priemerom bez membrány. Nevyvíjajte nadmerný tlak na hrudník stetoskopom, pretože to oslabuje zvuk srdca a spôsobuje bolesť dieťaťu.
V auskultačnom obraze srdcových oziev zdravého dieťaťa sú aj znaky: väčšia zvučnosť tónov v celej srdcovej oblasti ako u dospelých (po 2 rokoch); jasne počuteľný druhý zvuk na vrchole, po 2 rokoch mierny prízvuk a niekedy nekonzistentné rozštiepenie nad pľúcnou tepnou; prízvuk druhého tónu nad aortou pri počúvaní dieťaťa v chladnej miestnosti; Často je počuť tretí tón. U novorodencov do dvoch týždňov sa embryokardia určuje na pozadí fyziologickej tachykardie (rovnosť prestávok medzi tónmi I a II, II a I). Tóny, najmä ja, sú u detí do 2 rokov trochu oslabené. Po 2-3 rokoch až puberta, viac ako polovica detí má funkčné šelesty.
Pri funkčne kompletnom myokarde sprevádza zvýšenie tónov fyzické a duševné vzrušenie, zvýšenú telesnú teplotu, anémiu, tyreotoxikózu, zhutnenie priľahlých častí pľúc a hypertenziu.
Prvý zvuk sa zintenzívni na klopkavý zvuk na vrchole srdca alebo nad projekciou mitrálnej chlopne, keď sa mitrálna chlopňa zúži. Dôraz druhého tónu na aortu je určený zvýšenou prácou ľavej komory pri hypertenzii akéhokoľvek pôvodu. Zdôraznenie druhého tónu na pľúcnici nastáva pri funkčnej pravej komore a zvýšení tlaku v pľúcnom obehu pri akútnych a chronických zápaloch pľúc, emfyzéme, čiernom kašli, defektoch medzisieňovej a medzikomorovej priehradky, neuzavretom ductus arteriosus, insuficiencii a stenóza mitrálnej chlopne atď.
Oslabenie (tlmenie) tónov sa pozoruje pri srdcových poruchách spojených s difúznym poškodením myokardu, exsudatívnou perikarditídou a vrodenými chybami. Možné sú aj nekardiálne príčiny zníženej sonority: emfyzém, obezita, edém a indurácia prednej hrudnej steny so sklerodermiou. Izolované oslabenie prvého tónu sa pozoruje pri akútnej myokarditíde, insuficiencii mitrálnej chlopne a aortálnej stenóze.
Premenlivé štiepenie a štiepenie tónov spojené s fázami dýchania možno pozorovať u zdravých detí v dôsledku fyziologického asynchronizmu komôr. Konštantný vyjadrený patologické štiepenie a bifurkácia naznačujú buď ostrú hypertrofiu jednej z komôr alebo blokádu nôh atrioventrikulárneho zväzku (Hisov zväzok).
Arytmie (s výnimkou sínusových a respiračných) sú u detí menej časté ako u dospelých. Relatívne často pozorované pri infekčno-alergickej myokarditíde. Prítomnosť cvalového rytmu (presystolický a protodiastolický), embryokardie (po dvoch týždňoch veku), kyvadlového a trojčlenného rytmu vždy naznačuje závažná patológia myokardu (hypertrofia, skleróza, intersticiálna myokarditída).
Srdcové šelesty sú u zdravých detí do 2 rokov počuteľné len zriedka. U starších ľudí, najmä v puberte, sa často zisťujú anorganické, funkčné šelesty, zvyčajne systolické. Môžu byť dôsledkom porúch inervácie a následnej dysfunkcie papilárnych svalov a chordálneho aparátu, stláčania veľkých ciev, zmien smeru prietoku krvi a jej zloženia (hydrémia) atď. Funkčné zvuky sa vyznačujú: 1) nestálosťou , variabilita trvania (zvyčajne krátka), sila a zafarbenie, lokalizácia (zvyčajne určená na základe srdca a na veľké nádoby); 2) závislosť od polohy tela (najlepšie počuteľné v ľahu), fázy dýchania (vymiznutie alebo prudké oslabenie v hĺbke nádychu), fyzická aktivita(zmena intenzity a farby).
Organické systolické šelesty sú spojené s morfologické zmeny chlopne a veľké cievy, ich nesprávne umiestnenie, prítomnosť nadbytočných otvorov a hrubé zápalové alebo sklerotické zmeny v myokarde. Vyznačujú sa stálosťou, trvaním, drsným alebo „fúkajúcim“ zafarbením, lokalizáciou v určitých bodoch, vedením pozdĺž prietoku krvi (napríklad k apexu v prípade nedostatočnosti mitrálnej chlopne v dôsledku krvnej regurgitácie), častou kombináciou s diastolickými šelestmi, ktoré majú takmer vždy „organický“ pôvod. Tieto zvuky nie sú spojené s polohou tela a fázami dýchania sa nemení ich charakter.
Prolaps mitrálnej chlopne je počuteľný ako jedno kliknutie po prvom zvuku alebo ako séria kliknutia v systole, často sprevádzané neskorým dosť hrubým systolickým šelestom.
Perikardiálne šelesty sú u detí počuté extrémne zriedkavo, zvyčajne v obmedzenej oblasti pozdĺž prednej plochy srdca, pripomínajú škrabanie alebo chrumkavý sneh, zintenzívňujú sa pri predklone tela, tlaku na hrudník fonendoskopom, nie sú spojené s fázami srdcový cyklus a dýchanie, nie sú vykonávané do iných bodov.
V niektorých prípadoch sa zisťujú šelesty extrakardiálneho pôvodu (vo veľkých cievach, pleuroperikardiálne atď.). Konečné rozhodnutie o povahe a pôvode hluku možno urobiť až po fonokardiografickom a ultrazvukové vyšetrenie srdiečka.
Klinická štúdia krvných ciev. Zahŕňa počítanie a charakterizáciu srdcového tepu (zap temporálnej tepny pre najmenších a pre rádiológiu pre starších) a meranie krvného tlaku. Počítanie a hodnotenie pulzu je vhodné vykonať súčasne s dychovým testom na samom začiatku vyšetrenia, kedy pokojný stav pacienta (alebo vo sne), pretože frekvencia rytmu sa mení pri vzrušení, plači, pohybe alebo jedení.
Priemerná srdcová frekvencia závisí od veku dieťaťa.
Všetky deti vekových skupín na každé 3,5-4 údery srdca pripadá jeden dýchací pohyb. U zdravých detí je pulz rytmický alebo sa zistí stredne ťažká respiračná arytmia s priemernou pulzovou náplňou. Zvýšenie srdcovej frekvencie u zdravých detí možno pozorovať pri vzrušení, svalovej práci, zvýšení telesnej teploty (na každý 1 ° C o 15-20 úderov) a pri akútnych infekčných ochoreniach.
Tachykardia sa vyskytuje pri šarlach a iných detských infekciách, hypertyreóze, difúznych ochoreniach spojivového tkaniva, zlyhaní srdca a dýchania.
Slabý a častý pulz naznačuje pokles srdcovej činnosti a je prognosticky nepriaznivým príznakom, najmä pri súčasnej cyanóze, studených končatinách, oslabených srdcových ozvách, zväčšení pečene (pri ťažkých toxických šokových stavoch, záškrtu, dyzentérii, zápale pľúc).
Napätý, zvýšený pulz sa najčastejšie pozoruje pri zvýšenej práci ľavej komory a jej prekonávaní odporu proti odtoku krvi (pri fyzickej aktivite, hypertenzii, spazme malých tepien a kapilár pri zápale obličiek).
U zdravých detí dochádza k spomaleniu pulzu počas spánku v dôsledku prevládajúceho vplyvu blúdivého nervu, ako aj pri tuberkulózna meningitída zápal pobrušnice, brušný týfus, v období rekonvalescencie po šarlach a osýpkach.
Meranie krvného tlaku. Vykonáva sa, rovnako ako u dospelých, metódou Korotkoff, najlepšie pomocou špeciálnych detských manžiet rôzne veľkosti(do 2 rokov - 2-4 cm, pre 3-6 rokov - 6-8 cm, pre školákov -10-12 cm). Normálne ukazovatele vypočítané v milimetroch ortuti na základe veku pacienta pomocou vzorca V.I. Molchanov pre maximálny tlak: 80.+ dvojnásobok počtu rokov. Minimum, ako u dospelých, je V3-V2 maxima. Pre väčšie zrýchlené deti sa počiatočná hodnota neberie 80, ale 90 mmHg. čl.
U novorodencov a detí prvého roku života je maximálny krvný tlak nižší ako 80. K zvýšeniu krvného tlaku môže dôjsť pri strese a vzrušení dieťaťa, ale častejšie je príznakom zápalu obličiek, periarteritis nodosa a vegetatívneho dystónia v období puberty. Pokles krvného tlaku sa pozoruje pri infekčno-toxickom šoku a kolapse, sérovej chorobe, ťažký priebeh infekčné choroby, srdcové zlyhanie, myokarditída.
Laboratórny a inštrumentálny výskum. Najpoužívanejšie sú elektrofyziologické, ultrazvukové a rádiologické metódy. Hlavnými, takmer rutinnými metódami sú echo-, elektro-, fono- a polykardiografia s analýzou fáz komorovej systoly, RTG hrudníka v 3 projekciách a roentgenometria, RTG a elektrokymografia, stanovenie centrálnej a periférnej hemodynamiky pomocou tzv. tachyoscilografická metóda, menej často - metódou riedenia farbiva, reografia.
V prípade potreby sa používa elektrorádiografia, vektorkardiografia, angiokoronárna angiografia, flebografia a stanovenie venózneho tlaku krvavými a bezkrvnými metódami, tetrapolárna reografia, metódy výskumu rádioizotopov atď., t.j. takmer všetky metódy akceptované v terapeutickej praxi.
Spoločné pre všetky metódy sú ťažkosti pri vyšetrovaní detí v prvých rokoch života, čo si niekedy vyžaduje použitie silných sedatív, používanie špeciálnych menších senzorov a fixačných zariadení a používanie vekové normy aktivuje pri dešifrovaní výsledných kriviek.
Metodológia objektívne vyšetrenie Kardiovaskulárny systém pozostáva z dotazovania, kontroly, palpácie, perkusie a auskultácie (obr. 13). Medzi ďalšie vyšetrovacie metódy patrí stanovenie krvného tlaku a funkčné testy kardiovaskulárneho systému.
Anamnéza. Po vypočutí sťažností chorého dieťaťa by ste mali ďalej objasniť:
1) či dieťa zaostáva za svojimi rovesníkmi v hrách vonku;
2) Si unavený pri lezení po schodoch?
3) či sa pozoruje periodická cyanóza (počas kriku, plaču, dojčenia, fyzickej aktivity);
4) či bol pozorovaný výskyt edému, mdloby alebo záchvatov so stratou vedomia.
U väčších detí dávajte pozor na dýchavičnosť, bolesti v oblasti srdca, búšenie srdca, nepravidelnosti, opuchy, hemoptýzu, krvácanie z ďasien, poruchy spánku, závraty, artralgie. Zistite, kedy sa objavili sťažnosti, čo spôsobilo nástup choroby, ako choroba postupovala, aká liečba bola vykonaná a jej výsledok. Venujte pozornosť prekonaným chorobám a rodinnej anamnéze.
Kontrola (tabuľka 9). Vyšetrenie začína tvárou a krkom pacienta. Venujte pozornosť farbe koža, prítomnosť cyanózy, bledosti, ikteru. Pri vyšetrovaní krku dávajte pozor na prítomnosť alebo neprítomnosť pulzácie krčných tepien (zvýšená pulzácia krčných tepien sa nazýva „karotídový tanec“), pulzáciu a opuch krčných žíl. Mierny opuch krčných žíl u starších detí môže byť v horizontálnej polohe normálny, ale mal by zmiznúť, keď je dieťa vo vzpriamenej polohe.
Potom prejdú na vyšetrenie hrudníka. Je potrebné venovať pozornosť prítomnosti asymetrického výbežku hrudníka v oblasti srdca (srdcový hrb), v oblasti hrudnej kosti alebo na jej strane, sprevádzanej pulzáciou. Všimnite si prítomnosť alebo absenciu hladkosti alebo stiahnutia medzirebrových priestorov v oblasti srdca.
Vyšetruje sa apikálny impulz - periodický, rytmický výbežok hrudníka na srdcovom vrchole v čase systoly srdca. U astenických detí je apikálny impulz jasne viditeľný, ale u obéznych detí nemusí byť viditeľný. U zdravých detí detstvo apikálny impulz sa určuje v IV medzirebrovom priestore, po 1 roku - v medzikostálnom priestore V. Pri patológii sa môže vyskytnúť negatívny apikálny impulz - retrakcia hrudníka počas srdcovej systoly v oblasti vrcholového impulzu. Môže sa pozorovať srdcový šok - trasenie hrudníka v oblasti srdca, ktoré sa šíri do hrudnej kosti a epigastrickej oblasti. Je to spôsobené najmä kontrakciou pravej komory priľahlej k hrudníku. U zdravých detí sa srdcový tep nepozoruje. Epigastrickú pulzáciu možno pozorovať u zdravých detí s hyperstenickým typom konštitúcie.
Pri vyšetrovaní končatín dávajte pozor na tvar koncových falangov a nechtov, prítomnosť edému a akrocyanózy.
Tabuľka Vlastnosti vyšetrenia pri vyšetrení kardiovaskulárneho systému.
| Výskumné metódy | Sekvencia klinických symptómov | Charakteristika, klinické príklady |
| Hodnotenie fyzického vývoja | Somatometria Somatoskopia Disproporcie vo vývoji hornej a dolnej polovice tela | spomalenie rastu (trvanie ochorenia, chronické poruchy hemodynamika a tkanivový trofizmus). „Atletický“ ramenný pás so slabo vyvinutou dolnou polovicou tela (koarktácia aorty). |
| Vyšetrenie kože | Farba (bledosť, cyanóza, ikterus) Teplota Vlhkosť Opuch | Cyanotické sfarbenie distálnych častí končatín – dlane, chodidlá, končeky prstov, mramorovaná koža, chlad lepkavý na dotyk (zlyhanie obehu); cyanóza s modrým odtieňom (CHD s dextrapozíciou aorty); cyanóza s fialovým odtieňom (úplná transpozícia krvných ciev); bledosť s karmínovým „červenaním“ na lícach (stenóza mitrálnej chlopne); mierny ikterus kože (ICHS s dysfunkciou trikuspidálnej chlopne); opuchy na chodidlách, nohách, v závažných prípadoch - k hromadeniu tekutiny v dutinách - hydrotorax, ascites (zlyhanie obehu). |
| Vyšetrenie oblasti krku | Viditeľná pulzácia krčných tepien a krčných žíl | Zvýšená pulzácia krčných tepien (nedostatočnosť aortálnej chlopne); opuch a pulzácia krčných žíl (útlak hornej dutej žily, jej obliterácia, trombóza; insuficiencia trikuspidálnej chlopne). |
| Vyšetrenie hrudníka | Deformácie Frekvencia a rytmus dýchania Prítomnosť medzirebrových retrakcií | „Srdcový hrb“ je parasternálny (dilatácia pravých častí srdca), umiestnený viac laterálne (zväčšenie ľavých častí srdca); zväčšenie predozadnej veľkosti hrudníka a vyklenutie hornej tretiny hrudnej kosti dopredu (hypervolémia pľúcneho obehu), pozri tiež tabuľku. 4. |
| Vyšetrenie oblasti srdca | Apex impulz Srdcový impulz | Zvýšená pulzácia apikálneho impulzu (hypertrofia ľavej komory); posunutie impulzu smerom nadol (dilatácia ľavej komory Normálne nie je detekovaná, zistená iba v patológii). |
| Vyšetrenie brušnej oblasti | Epigastrická pulzácia | Pulzácia v epigastrickej oblasti (hypertrofia a dilatácia pravej srdcovej komory). |
Systolické alebo diastolické chvenie srdca sa určuje palpáciou v prípade stenózy srdcových chlopní (príznak „mačacie pradenie“), na tento účel je dlaň umiestnená naplocho na oblasť srdca. Rovnaká metóda môže niekedy určiť perikardiálne trenie.
Palpáciou sa určuje povaha epigastrickej pulzácie. Difúzna epigastrická pulzácia v smere zhora nadol je znakom hypertrofie pravého srdca; sprava doľava - zvýšená pulzácia pečene; zozadu dopredu - pulzácie aorty.
Stav pulzu dieťaťa sa vyšetruje palpáciou. Stav pulzu sa hodnotí na viacerých miestach. Pulz na radiálnej artérii by sa mal cítiť súčasne na oboch rukách, ak nie je žiadny rozdiel, potom sa v budúcnosti vyšetrí na jednej ruke. Ruka dieťaťa je umiestnená na úrovni jeho srdca v uvoľnenom stave. Ruku chytí vyšetrujúci pravou rukou v oblasti zápästia zo zadnej strany, pričom palec Vyšetrujúci sa nachádza na ulnárnej strane ramena dieťaťa a tepna sa prehmatáva ukazovákom a prostredníkom. Pulz na femorálnej artérii sa vyšetruje vo vertikálnej a horizontálnej polohe dieťaťa, palpácia sa vykonáva ukazovákom a prostredníkom pravej ruky v inguinálnom záhybe, v mieste, kde artéria vychádza spod Pupartovho väzu. Pulz na chrbtovej tepne nohy sa zisťuje v horizontálnej polohe dieťaťa, vyšetrujúca ruka sa položí na vonkajší okraj nohy, tepna sa prehmatá 2-3-4 prstami. U detí v prvých mesiacoch života sa pulz vyšetruje na temporálnej tepne, pričom tepna tlačí na kosť. U dojčiat sa frekvencia rytmu a pulzný rytmus určujú vo veľkej fontanele (bez otáčania dieťaťa). Stanoví sa pomer pulzovej frekvencie a frekvencie dýchania.
Pulz je charakterizovaný frekvenciou, rytmom, napätím, náplňou, tvarom (tab. 10). Na určenie pulzovej frekvencie sa počítanie vykonáva najmenej jednu minútu paralelne, srdcová frekvencia sa počíta (auskultáciou alebo apikálnym impulzom); v tomto prípade môže byť rozdiel medzi počtom srdcových kontrakcií a pulzovou frekvenciou - „nedostatok pulzu“.
Tabuľka Charakteristika pulzu u detí
Rytmus pulzu sa hodnotí podľa rovnomernosti intervalov medzi pulzmi (rozlišujú sa rytmické a arytmické pulzy). Pre deti v školskom veku je charakteristická arytmia spojená s dýchaním (respiračná arytmia): pri nádychu sa pulz zrýchľuje, pri výdychu spomaľuje. Zadržanie dychu eliminuje tento typ arytmie.
Napätie impulzu je určené silou, ktorá sa musí použiť na stlačenie impulzu. Podľa napätia sa pulz rozlišuje: normálne napätie, napäté, tvrdé - pulsus durus a mäkké - pulsus mollus.
Plniaca štúdia sa vykonáva dvoma prstami: proximálne umiestnený prst stláča tepnu, kým pulz nezmizne, potom sa tlak prsta zastaví a distálny prst dostane pocit naplnenia tepny krvou. Podľa plnenia rozlišujú: pulz uspokojivého plnenia; plný pulz - pulsus plenus (napĺňa sa viac ako zvyčajne) a prázdny pulz - pulsus vacuus (napĺňa sa menej ako zvyčajne).
Tvar pulzu sa vyznačuje rýchlosťou vzostupu a poklesu pulzovej vlny (pri miernom stlačení tepny oboma prstami). Pulz môže mať normálny tvar, rýchly skokový - pulsus sekg (rýchly vzostup a pokles pulzovej vlny) a pomalý, pomalý - pulz tardus (pulsová vlna pomaly stúpa a tiež pomaly klesá).
Existuje aj vysoký pulz - pulsus altus (rýchle, dobré plnenie pulzu a potom rýchly pokles) a malý pulz - pulsus parvus (pomalé, slabé plnenie a pomalý pokles). Tieto typy pulzov sa zvyčajne vyskytujú v kombinácii s inými formami pulzu: celer et altus (pulz sa rýchlo stáva lepším alebo vyšším ako normálne naplnenie a potom dochádza k rýchlemu poklesu pulzovej vlny) a tardus et parvus (pulzová vlna pomaly stúpa, dosahuje nízke naplnenie a potom pomaly klesá).
Perkusie. Poklep srdca sa vykonáva s dieťaťom v horizontálnej alebo vertikálnej polohe. Na určenie veľkosti, konfigurácie srdca a rozmerov cievneho zväzku sa používa perkusná metóda. Mali by ste perkusie od čistého zvuku po matný. Existujú priemerné a priame perkusie (pozri časť o perkusiach pľúc). Pri priemerných úderoch je prst pesimetra pevne pritlačený k povrchu hrudníka, rovnobežne s definovanou hranicou, úder je stredne silný a najtichší. Potrebujete perkusie pozdĺž strednej falangy. Hranica srdca je vyznačená pozdĺž vonkajšieho okraja prsta pesimetra smerom k orgánu, ktorý vydáva hlasnejší bicí zvuk.
Tiché perkusie určujú hranice „relatívnej“ tuposti srdca (tabuľka 11) v nasledujúcom poradí: vpravo, vľavo, hore. Definícia pravá hranica začnite určením hranice otupenosti pečene od tretieho medzirebrového priestoru po pravej strednej línii kľúčnej kosti (u detí prvých 2 mesiacov života pozdĺž parasternálnej línie; u detí starších ako 2 roky pomocou hlasných poklepov pozdĺž rebier alebo medzirebrových priestorov). Potom sa prst plessimetra zdvihne do jedného medzirebrového priestoru, zmení polohu v pravom uhle a tichými poklepovými „krátkymi krokmi“ kráča smerom k hrudnej kosti. Hranica je vyznačená pozdĺž vonkajšieho okraja prsta plessimetra.
Tabuľka Hranice relatívnej srdcovej tuposti a priečnej veľkosti srdca
| Hranica | Vek dieťaťa | |||
| Až do 2 | 2-7 rokov | 7-12 rokov | Nad 12 rokov | |
| rokov | ||||
| Správny | Správny | Do vnútra od | V strede | V strede medzi pravou |
| paraster- | správny | medzi | parasternálny a pravý | |
| hotovosť | paraster- | zavýjať para- | vytie hrudnej kosti - | |
| riadok | hotovosť | hrudný | mi, bližšie k poslednému, v | |
| linky | a pravé hrudné línie | ďalej - pravá línia hrudnej kosti | ||
| Horná | II rebro | II medzirebrový priestor | III rebro | III rebro alebo III medzirebrový priestor |
| Vľavo | 2 cm kohútik - | 1 cm kn- | 0,5 cm kn- | Na ľavej strednej kľúčnej kosti |
| strieľať z | strieľať z | strieľať | žiadna čiara alebo 0,5 cm | |
| vľavo | vľavo | zľava | dovnútra od nej | |
| stredný- | stredný- | stredný kľúč | ||
| kľúčna kosť - | kľúčna kosť - | šik | ||
| Noah | Noah | linky | ||
| linky | linky | |||
| pápež- | 6-9 cm | 8-12 cm | 9-14 cm | 9-14 cm |
| rieka | ||||
| veľkosť | ||||
Horný okraj: prst pesimetra je umiestnený pozdĺž ľavej parasternálnej línie, perkusne začína od prvého medzirebrového priestoru a klesá, pričom sa prst pohybuje postupne pozdĺž rebra a medzirebrového priestoru. Keď sa objaví skrátenie zvuku perkusií, urobte značku horný okraj prst (vonkajšie od srdca). Priemer srdca sa meria v centimetroch súčtom vzdialeností od stredu hrudnej kosti k pravému okraju srdca a od stredu hrudnej kosti k ľavému okraju srdca.
Stanovenie hraníc absolútnej tuposti srdca sa vykonáva s najtichším perkusiou v rovnakom poradí - vpravo, vľavo, hore. Za normálnych podmienok nie sú hranice absolútnej srdcovej tuposti u detí perkusné.
Priame perkusie hraníc relatívnej srdcovej tuposti sa vykonávajú pozdĺž rovnakých línií a v rovnakom poradí ako pri priemerných perkusiách.
Hranice cievneho zväzku sú určené perkusiou v druhom medzirebrovom priestore na oboch stranách. Prst pesimetra je umiestnený pozdĺž stredovej klavikulárnej línie rovnobežne s hrudnou kosťou a posúva sa smerom k nej, kým sa neobjaví tupý zvuk. Pozdĺž vonkajšieho okraja prsta pesimetra sa urobí značka. Vzdialenosť medzi značkami sa meria v centimetroch.
U malých detí je lepšie určiť hranice srdca priamym poklepom – prostredníkom ohnutým do pravého uhla vo vodorovnej polohe dieťaťa.
Auskultácia. Počúvanie srdca by sa malo vykonávať vo vertikálnej, horizontálnej polohe, v polohe na ľavej strane a po fyzickej aktivite (ak to stav dieťaťa dovoľuje) pomocou mäkkého biaurikulárneho stetoskopu. Lekár sa zvyčajne nachádza s pravá strana od pacienta.
Body a poradie počúvania (obr. 14):
1) dvojcípa chlopňa (mitrálna) - na vrchole srdca alebo v 5. bode (umiestnenie projekcie ventilu);
2) aortálne chlopne- v druhom medzirebrovom priestore vpravo na okraji hrudnej kosti;
3) pľúcne chlopne - v druhom medzirebrovom priestore vľavo na okraji hrudnej kosti;
4) trikuspidálna chlopňa- na pravom okraji hrudnej kosti, v mieste pripevnenia 5. rebrovej chrupavky k nej alebo v mieste skĺbenia konca tela hrudnej kosti s výbežkom xiphoidným;
5) Botkinov 5. bod na počúvanie aortálnych chlopní sa nachádza v priesečníku čiary spájajúcej druhé rebro vpravo so srdcovým vrcholom a ľavým okrajom hrudnej kosti alebo v mieste úponu rebra III-IV. do hrudnej kosti alebo tretieho medzirebrového priestoru. U detí musí byť počuť celú oblasť srdca, ako aj cievy krku vpravo a vľavo.
1 - vrchol srdca (mitrálna chlopňa);
2 - pľúcna chlopňa, druhý medzirebrový priestor vľavo;
3 - aortálna chlopňa, druhý medzirebrový priestor vpravo;
4 - trikuspidálny ventil;
5 - Botkin bod.
Pri počúvaní srdca je potrebné určiť rytmus srdca, zvukovosť tónov, či sú tóny počuť v každom z piatich bodov, ktorý z nich je hlasnejší, je tam nejaké rozdvojenie, sú počuť šelesty, ak áno , potom v systole alebo diastole, ako hluk súvisí s tónom (počas celého tónu, na začiatku, v strede, na konci), aká je dĺžka zvuku, zafarbenie, (hrubý, tvrdý, fúkajúci , drsný, dunenie, dunenie, kotúľanie sa, „tečúca voda“, „padajúci piesok“, „predĺžený výdych“, jemný, hudobný, neistý), epicentrum hluku, je určená vodivosť (do axilárnej oblasti, do epigastrickej oblasti , do chrbta, do krčných ciev, do epigastria, do stehennej tepny). Rozlišujú sa funkčné, hraničné (obr. 15) a patologické (organické) zvuky. Všetky zvukové javy je vhodné znázorniť graficky. Vlastnosti palpácie, perkusie, auskultácie kardiovaskulárneho systému s klinické príklady sú uvedené v tabuľke 12.
Tabuľka
Ryža. 15. Funkčný a hraničný hluk.
Meranie krvného tlaku (TK) Odporúča sa merať krvný tlak v rovnakých hodinách dňa po 10-15 minútach. odpočívaj pravá ruka(prvýkrát a podľa indikácií na rukách a nohách) v sede alebo v horizontálnej polohe trikrát s intervalom 3 minúty. Manžeta by mala mať vhodnú veľkosť a jej šírka by mala zodpovedať polovici obvodu ramena subjektu. Hodnoty maximálneho tlaku sa považujú za požadovaný krvný tlak. Výsledný krvný tlak po 10 min. pokoj zodpovedá normálnemu alebo takzvanému „náhodnému“ tlaku. Ak sa zvyčajný („náhodný“) tlak odchyľuje od vekových noriem, po 30 minútach sa krvný tlak znova zmeria - bude to „zvyškový“ tlak. Rozdiel medzi „náhodným“ a „zvyškovým“ krvným tlakom sa nazýva „dodatočný“ tlak. S tendenciou zvyšovať krvný tlak sa ukazovatele „dodatočného“ tlaku zvyšujú o 15 mm Hg. čl. a viac, niekedy dosahujúce 30-50 mm Hg. čl. Maximálny krvný tlak u novorodencov je 76 mm Hg. Art., o 1 rok sa zvýši na 80 mm Hg. čl. U detí starších ako jeden rok sa krvný tlak určuje podľa vzorca A.F. Tour: 80 + 2n, kde n je počet rokov života dieťaťa. Minimálny krvný tlak je 1/2-1/3 maximálneho. Rozdiel medzi maximálnym a minimálnym krvným tlakom sa nazýva pulzný tlak.
Na meranie krvného tlaku u detí sa používa auskultačná metóda Korotkov-Yanovského, oscilografia, tachooscilografia, ultrazvuková metóda, priame meranie krvného tlaku a iné.
Auskultačná metóda podľa Korotkova-Yanovského
Pri tejto metóde sa krvný tlak meria pomocou Riva-Rocciho tonometra alebo tlakomeru. Veľkosť manžety by mala zodpovedať veku dieťaťa. Ruka by mala byť uvoľnená a dlaň smerovať nahor. Manžeta je umiestnená na ramene 2 cm nad ohybom lakťa tak, aby ukazovák prechádzal medzi ním a povrchom ramena, pred aplikáciou manžety sa z nej odstráni vzduch. Pri meraní krvného tlaku by rýchlosť zmeny hladiny ortuti v manometrickej trubici počas dekompresnej periódy nemala presiahnuť 3 mm na jednu pulzáciu. Stetoskop sa aplikuje v ohybe lakťa brachiálna artéria bez tlaku. Výskyt srdcových zvukov počas auskultácie zodpovedá maximálnemu tlaku a ich zmiznutie zodpovedá minimu.
Pri meraní krvného tlaku po cvičení zodpovedá výskyt srdcových zvukov počas obdobia dekompresie maximálnemu tlaku a prechod hlasných tónov na tiché sa zhoduje s minimálnym tlakom lepšie ako ich vymiznutie. WHO tiež odporúča pri meraní diastolického tlaku (minimum) použiť dve hodnoty, určené prechodom hlasitých tónov na tiché a ich vymiznutím.
Metóda palpácie
Palpačná metóda merania krvného tlaku na paži sa používa, ak sa nedal zmerať auskultačnou metódou, častejšie u malých detí. Metóda umožňuje určiť iba maximálny (systolický) tlak od okamihu, keď sa pulz objaví na radiálnej artérii počas dekompresie. Hodnota systolického tlaku je 5-10 mm Hg. čl. nižšie ako hodnoty získané metódou auskultácie.
Na meranie krvného tlaku v nohe sa používajú auskultačné a palpačné metódy. U dieťaťa ležiaceho na bruchu je manžeta umiestnená na stehne 3 cm nad patelou. Krvný tlak sa meria rovnakým spôsobom ako na paži. Stetoskop sa umiestni do podkolennej jamky podkolennej tepny. Pri palpačnej metóde merania tlaku v nohe sa určuje iba systolický tlak v okamihu, keď sa na arteri objaví pulz. dorsalis pedis, hodnota systolického tlaku je 5-10 mm Hg. čl. nižšia ako pri meraní auskultačnou metódou.
Metóda tachooscilografie
Metódu vyvinul N. N. Savitsky. Krvný tlak sa meria zaznamenávaním rýchlostnej krivky (tachooscilogram) zmien objemu cievy počas obdobia stláčania.
Ultrazvuková metóda. Metóda je založená na zaznamenávaní odrazeného ultrazvukového signálu špeciálnym prístrojom počas dekompresnej periódy, je vysoko presná a možno ju použiť na meranie krvného tlaku u detí akéhokoľvek veku.
Priame meranie. Priame meranie krvného tlaku (krvná metóda) sa v pediatrickej praxi používa zriedka. Najčastejšie ho používajú detskí chirurgovia pri príprave a vykonávaní chirurgických zákrokov.
