1 GBUZ Mordovskej republiky „Republikánska klinická nemocnica č. 4“
2 Federálna štátna rozpočtová vzdelávacia inštitúcia vyššieho vzdelávania „Saratovská štátna lekárska univerzita pomenovaná po. IN AND. Razumovského ministerstvo zdravotníctva Ruska"
Článok pojednáva o výsledkoch sonografickej diagnostiky flebotrombózy dolných končatín u 334 pacientov. Hlavnými faktormi rozvoja trombózy u mužov boli polytrauma, kombinované chirurgické zákroky a kardiovaskulárne ochorenia; u žien - kardiovaskulárne ochorenia a nádory maternice a vaječníkov. Farebné duplexné skenovanie žíl umožňuje identifikovať prítomnosť a úroveň flebotrombózy, flotáciu trombotických hmôt a posúdiť účinnosť antikoagulačnej liečby a chirurgickej prevencie pľúcnej embólie. Taktické otázky pri plávajúcej trombóze systému dolnej dutej žily je potrebné riešiť individuálne s prihliadnutím na lokalizáciu a rozsah proximálnej časti trombu, ako aj na vek pacienta a prítomnosť faktorov flebotrombózy. V prítomnosti embolickej trombózy na pozadí ťažkej sprievodnej patológie a kontraindikácií otvorenej operácie je inštalácia filtra vena cava opatrením na prevenciu pľúcnej embólie. U mladých pacientov sa odporúča otvorená alebo endovaskulárna inštalácia dočasných filtrov dutej žily. U 32,0? % pacientov s vena cava filtrom po jeho implantácii bola zistená masívna trombóza a u 17,0? % bola zistená flotácia trombov pod úrovňou plikácie, čo potvrdzuje význam a účinnosť urgentnej chirurgickej prevencie PE.
sonografia
dopplerografiu
trombóza žíl
filter dutej žily
žily dolných končatín
1. Kapoor C.S., Mehta A.K., Patel K., Golwala P.P. Prevalencia hlbokej žilovej trombózy u pacientov s traumou dolných končatín // J. Clin. Ortop. Trauma. – 2016. – október – december; 7 (dodatok 2). – S. 220–224.
2. Kulikov V.P. Ultrazvuková diagnostika cievnych ochorení. Ed. V.P. Kulíková. 1. vydanie - M.: LLC Firma "STROM", 2007. - 512 s.
3. Makhrov V.V., Davydkin V.I., Miller A.A. Plávajúca flebotrombóza dolných končatín: diagnostika a prevencia embolických komplikácií // Symbol vedy. – 2015. – č.9–2. – s. 212–215.
4. Kamalov I.A., Aglullin I.R., Tukhbatullin M.G., Safin I.R. Frekvencia ultrazvukových vyšetrení na účely diagnostiky embolickej trombózy u pacientov s rakovinou // Kazan Medical Journal. – 2013. – T. 94, č. 3. – S. 335–339.
5. Piksin I.N., Makhrov V.I., Makhrov V.V., Tabunkov S.I., Byakin S.P., Shcherbakov A.V., Romanova N.V., Averina A.V. Zmeny v hemostatickom systéme u pacientov s tromboflebitídou hlbokých žíl dolných končatín počas ozónovej terapie // Moderné technológie v medicíne. – 2011. – Číslo 4. – S. 173–176.
7. Mehdipoor G., Shabestari A.A., Lip G.Y., Bikdeli B. Pľúcna embólia ako dôsledok ultrasonografického vyšetrenia končatín pre podozrenie na venóznu trombózu: Systematický prehľad // Semin. Thromb. Hemost. – 2016. – Sv. 42, č. 6. – S. 636–641.
8. Savelyev V.S., Kirieko A.I., Zolotukhin I.A., Andriyashkin A.I. Prevencia pooperačných venóznych tromboembolických komplikácií v ruských nemocniciach (predbežné výsledky projektu „Územie bezpečnosti“) // Flebológia. – 2010. – č. 3. – P 3–8.
9. Goldina I.M. Nové prístupy k ultrazvukovej diagnostike embologénnej venóznej trombózy // Časopis pomenovaný po. N.V. Sklifosovsky Núdzová lekárska starostlivosť. – 2013. – Číslo 4. – S. 20.–25.
10. Goldina I.M., Trofimova E.Yu., Kungurtsev E.V., Michajlov I.P. Funkčné testy na určenie dĺžky plávajúceho trombu v iliofemorálnom segmente pri ultrazvukovom vyšetrení // Ultrazvuk a funkčná diagnostika. – 2014. – Číslo 1. – S. 63–72.
11. Davydkin V.I., Ipatenko V.T., Yakhudina K.R., Makhrov V.V., Shchapov V.V., Savrasova T.V. Inštrumentálna diagnostika a chirurgická prevencia pľúcnej embólie pri plávajúcej trombóze žíl dolných končatín // Academic Journal of Western Siberia. – 2015. – T. 11. – č.4 (59). – s. 76–78.
12. Kletskin A.E., Kudykin M.N., Mukhin A.S., Durandin P.Yu. Taktické znaky liečby akútnej flebotrombózy dolných končatín // Angiológia a cievna chirurgia. – 2014. – T. 20, č. 1. – S. 117–120.
13. Portuguеs J., Calvo L., Oliveira M., Pereira V.H., Guardado J., Lourenco M.R., Azevedo O., Ferreira F., Canario-Almeida F., Lourenco A. Pľúcna embólia a intrakardiálny trombus typu A s Neočakávaný výsledok // Case Rep. Cardiol. – 2017:9092576.
14. Vlasova I.V., Pronskikh I.V., Vlasov S.V., Agalaryan A.Kh., Kuznetsov A.D. Ultrazvukový obraz výsledkov ligácie femorálnej žily u pacientov s plávajúcimi trombami // Polytrauma. – 2013. – č. 2. – S. 61–66.
15. Gavrilenko A.V., Vakhratyan P.E., Makhambetov B.A. Diagnostika a chirurgická prevencia pľúcnej embólie u pacientov s plávajúcimi trombami hlbokých žíl infrainguinálnej zóny // Chirurgia. Časopis pomenovaný po N.I. Pirogov. – 2011. – č. 12. – S. 16.–18.
16. Khubulava G.G., Gavrilov E.K., Shishkevich A.N. Plávajúca flebotrombóza dolných končatín - moderné prístupy k chirurgickej liečbe // Bulletin of Surgery pomenovaný po. I.I. Greková. – 2014. – T. 173, č. 4. – S. 111–115.
17. Khubutia M.Sh., Goldina I.M., Trofimova E.Yu., Mikhailov I.P., Kungurtsev E.V. Problémy ultrazvukovej diagnostiky embologénnej trombózy // Diagnostická a intervenčná rádiológia. – 2013. – T. 7, č. 2–2. – s. 29–39.
18. Goldina I.M., Trofimova E.Yu., Michajlov I.P., Kungurtsev E.V. Úloha dĺžky plávajúceho trombu v indikáciách na trombektómiu // Ultrazvuk a funkčná diagnostika. – 2013. – Číslo 6. – S. 71–77.
19. Zatevakhin I.I., Shipovsky V.N., Barzaeva M.A. Dlhodobé výsledky implantácie vena cava filtra: analýza chýb a komplikácií // Angiológia a vaskulárna chirurgia. – 2015. – T. 21, č. 2. – S. 53–58.
20. Khryshchanovich V.Ya., Klimchuk I.P., Kalinin S.S., Kolesnik V.V., Dubina Yu.V. Porovnávacia analýza výsledkov chirurgickej liečby embolickej trombózy v systéme dolnej dutej žily // Urgentná medicína. – 2014. – Číslo 3 (11). – S. 28–36.
21. Yamaki T., Konoeda H., Osada A., Hasegawa Y., Sakurai H. Prevalencia a klinický výsledok tvorby voľne plávajúceho trombu v hlbokých žilách dolnej končatiny // J. Vasc. Surg. Venózny lymfat. Nesúlad. – 2015. – Zv. 3(1). – S. 121–122.
22. Vedyashkina O.S., Davydkin V.I., Makhrov V.V., Parkina M.I., Shchapov V.V. Ultrazvuková diagnostika akútnej venóznej trombózy dolných končatín // Ogarev-Online. – 2014. – Číslo 14 (28). – str. 3.
23. Davydkin V.I., Machrov V.I., Moskovchenko A.S., Savrasova T.V. Diagnostika a liečba plávajúcej flebotrombózy dolných končatín // Medzinárodný vedecký výskumný časopis. – 2014. – č. 11–4 (30). – s. 65–66.
24. Lee J.H., Kwun W.H., Suh B.Y. Výsledky aspiračnej trombekómie v endovaskulárnej liečbe iliofemorálnej hlbokej žilovej trombózy // J. Korean Surg. Soc. – 2013. – Zv. 84, č. 5. – S.292–297.
25. Savelyev V.S., Kirienko A.I. Klinická chirurgia: národná príručka: v 3 zväzkoch - M: GEOTAR-Media. – 2010. – T. 3. – 1008 s.
26. Benjamin M.M., Afzal A., Chamogeorgakis T., Feghali G.A. Trombus pravej predsiene a jeho príčiny, komplikácie a liečba // Proc. (Bayl. Univ. Med. Cent.). – 2017. – Zv. 30, č. 1. – S. 54–56.
DIAGNOSTIKA A LIEČBA PLÁVAJÚCEJ TROMBÓZY V SYSTÉME DOLEŽNEJ VENA CAVA
Ipatenko T.V. 1 Davydkin V.I. 2 Shchapov V.V. 1 Savrasov T.V. 1, 2 Machrov V.V. 1 Širokov I.I. 21 Štátna rozpočtová inštitúcia zdravotníctva Mordovskej republiky „Republiková klinická nemocnica č. 4“
2 Štátna lekárska univerzita v Saratove. V. I. Razumovského
Abstrakt:
Článok obsahuje výsledky ultrazvukovej diagnostiky akútnej venóznej trombózy dolných končatín u 334 pacientov. Medzi hlavné rizikové faktory venóznej trombózy u mužov patrí úraz, kombinovaná operácia a závažné kardiovaskulárne ochorenia; u žien – kardiovaskulárne ochorenia a nádory ženských pohlavných orgánov. Farebné duplexné skenovanie žíl umožňuje zistiť prítomnosť a úroveň trombotického procesu, flotáciu krvnej zrazeniny, vyhodnotiť účinnosť liečby a chirurgickú prevenciu pľúcnej embólie. Taktické problémy s plávajúcim trombom v dolnej dutej žile by sa mali riešiť individuálne, pričom treba brať do úvahy tak lokalizáciu proximálnej časti trombu, ako aj jej rozsah a vek pacienta a faktory flebotrombózy. V prítomnosti tohto záveru bola trombóza na pozadí ťažkej komorbidity, a kontraindikácie pre otvorenú operáciu inštalovať filter Vena cava je opatrením na prevenciu pľúcnej embólie. U pacientov v mladom veku je vhodné inštalovať odnímateľné duté filtre, prípadne vykonať otvorenú operáciu s dočasným dutým filtrom. Z 32,0% pacientov sa po implantácii prejavila trombóza dutého filtra, u 17,0% pacientov sa zistil plávajúci trombus pod úrovňou plikácie, čo potvrdzuje dôležitosť a účinnosť urgentnej chirurgickej prevencie pľúcnej embólie.
Kľúčové slová:
venózna trombóza
žily dolných končatín
Flebotrombóza dolných končatín je jedným z popredných problémov praktickej flebológie z hľadiska klinického a vedeckého významu. Sú rozšírené medzi dospelou populáciou a liečba drogami nie je dostatočne účinná. Zároveň zostáva vysoká miera práceneschopnosti a zdravotného postihnutia. Flebotrombóza sa vyznačuje rozmazaním klinického obrazu v prvých hodinách a dňoch ochorenia a prvým príznakom je pľúcna tromboembólia (PE), ktorá je hlavnou príčinou celkovej aj chirurgickej mortality. V tomto ohľade je mimoriadne dôležitá včasná a presná diagnostika embolickej venóznej trombózy pomocou informatívnych, dostupných a neinvazívnych metód. Hlavnou metódou diagnostiky týchto flebotrombóz sa stalo dopplerovské ultrazvukové skenovanie (USD), ktoré je potenciálnym zdrojom rozvoja pľúcnej tromboembólie.
V literatúre je málo publikácií, ktoré podrobne opisujú ultrazvukové charakteristiky embologenity venózneho trombu. Hlavnými kritériami pre embologenicitu trombu sú stupeň jeho pohyblivosti a dĺžka a echogenicita plávajúcej časti, vlastnosti vonkajšieho obrysu trombu (hladký, nerovný, fuzzy), prítomnosť kruhového prietoku krvi okolo trombus v režime farebného duplexného mapovania pri pozdĺžnom aj priečnom skenovaní.
Prevencia pľúcnej embólie je neoddeliteľnou súčasťou liečby pacientov s akútnou venóznou trombózou. Žiaľ, použitie nepriamych antikoagulancií nepomôže zabrániť separácii a migrácii vytvorených krvných zrazenín do pľúcnych tepien. Preto pri zistení rozsiahlej plávajúcej a embolickej trombózy je indikovaná chirurgická intervencia zameraná na zabránenie tromboembolickej migrácii (trombektómia, plikácia alebo endovaskulárna implantácia vena cava filtra).
O otázke chirurgickej taktiky pri plávajúcej hlbokej žilovej trombóze končatín by sa malo rozhodnúť individuálne, berúc do úvahy lokalizáciu proximálnej časti trombu, jej rozsah, flotáciu a prítomnosť komorbidnej a interkurentnej patológie.
V prípade ťažkej interkurentnej patológie a kontraindikácií na otvorenú operáciu u pacientov s embolicko-nebezpečnou trombózou hlavných žíl je indikovaná inštalácia filtra dutej žily podľa absolútnych indikácií (kontraindikácie antikoagulačnej liečby, embolicko-nebezpečná trombóza, keď to nie je možné vykonať chirurgickú trombektómiu, recidivujúce pľúcne embólie). V tomto prípade je dôležité vziať do úvahy skutočnosť fixácie plávajúcich krvných zrazenín (dĺžka krvnej zrazeniny nie je väčšia ako 2 cm) a možnosť konzervatívnej taktiky liečby.
Nepredvídateľnosť priebehu žilovej trombózy v systéme dolnej dutej žily dokazuje diagnóza plávajúcej trombózy u pacientov bez klinických príznakov venóznej patológie, záchyt embolickej trombózy u pacientov s chronickými žilovými ochoreniami, skutočnosti pľúcnej embólie v r. okluzívne formy hlbokej žilovej trombózy.
Účel štúdie: zlepšenie sonografickej diagnostiky a výsledkov urgentných intervencií u pacientov s akútnou flebotrombózou.
Materiály a metódy výskumu
Analyzovali sme výsledky fyzikálnej a sonografickej diagnostiky flebotrombózy dolných končatín u 334 pacientov, ktorí boli hospitalizovaní v štátnom rozpočtovom zdravotníckom zariadení Mordovskej republiky „Republiková klinická nemocnica č. 4“. Vek pacientov bol 20-81 rokov; 52,4 % boli ženy, 47,6 % muži; 57,0 % z nich bolo v produktívnom veku a 19,4 % bolo mladých (tabuľka 1).
stôl 1
Pohlavie a vek vyšetrovaných pacientov
tabuľka 2
Distribúcia plávajúcich trombov v hlbokom žilovom systéme dolných končatín
Najväčšiu skupinu tvorili pacienti vo veku 61 rokov a starší (143 osôb, medzi mužmi prevládali osoby vo veku 46 až 60 rokov - 66 (52,3 %) osôb, medzi ženami vo veku 61 rokov a starších - 89 (62 %)). 3%) ľudí.
Flebotrombóza u mužov mladších ako 45 rokov bola častejšia u jedincov, ktorí zneužívali intravenózne látky. Vo veku 60 a viac rokov začína prevažovať počet pacientok nad pacientmi, čo sa vysvetľuje prevahou iných rizikových faktorov u žien: gynekologické ochorenia (veľké myómy maternice, nádory vaječníkov), ochorenie koronárnych artérií, obezita , trauma, kŕčové žily a iné. Pokles incidencie v bežnej populácii u mužov vo veku 60 a viac rokov sa vysvetľuje poklesom ich zastúpenia v zodpovedajúcich vekových skupinách, vysokou mortalitou na pľúcnu embóliu, rozvojom chronickej žilovej nedostatočnosti a posttromboflebitídnym syndrómom.
Ultrasonografická diagnostika a echoskopické monitorovanie boli realizované na ultrazvukových zariadeniach Vivid 7 (General Electric, USA), Toshiba Aplio, Toshiba Xario (Japonsko), pracujúcich v reálnom čase pomocou konvexných snímačov 2-5, 4-6 MHz a lineárnych snímačov s frekvenciou 5-12 MHz. Štúdia začala projekciou femorálnej artérie (v oblasti slabín) s hodnotením prietoku krvi v priečnom a pozdĺžnom reze vo vzťahu k pozdĺžnej osi žily. Súčasne sa hodnotil prietok krvi stehennou tepnou. Pri skenovaní priemer žily, jej stlačiteľnosť (stláčaním žily senzorom až do zastavenia prietoku krvi pri zachovaní prietoku krvi v tepne), stav lúmenu, bezpečnosť chlopňového aparátu, prítomnosť tzv. boli hodnotené zmeny v stenách a stav paravazálnych tkanív. Hemodynamický stav žíl bol hodnotený pomocou funkčných testov: respiračných a kašľových testov alebo záťažových testov. Zároveň sa hodnotil stav žíl stehna, podkolennej žily, žíl nohy, ako aj veľkej a malej safény. Hemodynamické vyšetrenie dolnej dutej žily, ako aj iliakálnej, veľkej safény, femorálnej a distálnej lýtkovej žily sa vykonalo s pacientom ležiacim na chrbte. Štúdium podkolenných žíl, žíl hornej tretiny nohy a malej safény sa uskutočnilo s pacientom ležiacim na bruchu s vankúšom umiestneným pod členkovými kĺbmi. Na štúdium hlavných žíl a v prípade ťažkostí pri štúdiu boli použité konvexné senzory, inak lineárne senzory.
Na identifikáciu pohyblivosti hlavice trombu sa vykonalo skenovanie prierezu, o čom svedčí úplný kontakt žilových stien s miernym stlačením senzorom. Počas vyšetrenia sa určila povaha flebotrombózy: parietálna, okluzívna alebo plávajúca.
Zoznam laboratórnych diagnostických metód zahŕňal stanovenie hladiny D-diméru, koagulogram a štúdium markerov trombofílie. Pri podozrení na pľúcnu embóliu v anamnéze súčasťou vyšetrenia bola aj počítačová tomografia v angiopulmonografickom režime a vyšetrenie brušnej dutiny a panvy.
Pre účely chirurgickej prevencie pľúcnej embólie pri akútnej flebotrombóze boli použité 3 operačné metódy: implantácia vena cava filtra, plikácia segmentu žily a krossektómia a/alebo flebektómia. V pooperačnom období bola ultrazvuková diagnostika zameraná na posúdenie stavu venóznej hemodynamiky, stupňa rekanalizácie alebo zintenzívnenia trombotického procesu v žilovom systéme, prítomnosti alebo neprítomnosti fragmentácie trombu, prítomnosti flotácie, trombózy žíl vén. kontralaterálna končatina, trombóza plikačnej zóny alebo filtra vena cava a lineárne a objemové prietoky krvi a kolaterálny prietok krvi.
Štatistická analýza sa uskutočnila pomocou programu Statistica. Rozdiely vo výsledkoch medzi skupinami boli hodnotené pomocou Pearsonovho (Pearsonovho) a Studentovho testu (t). Rozdiely s hladinou významnosti vyššou ako 95 % sa považovali za štatisticky významné (str< 0,05).
Výsledky výskumu a diskusia
Hlavným znakom flebotrombózy bola prítomnosť echo-pozitívnych trombotických hmôt v lúmene cievy, ktorých hustota sa zvyšovala so zvyšujúcim sa vekom trombu. V tomto prípade sa chlopňové cípy prestali diferencovať, nezistila sa vysielacia pulzácia z tepny, priemer trombotizovanej žily sa zväčšil 2-2,5-krát v porovnaní s kontralaterálnou cievou a pri stlačení senzorom nedochádza k jej stlačeniu. . Na začiatku ochorenia, keď sú krvné zrazeniny vizuálne na nerozoznanie od normálneho priesvitu žily, považujeme za obzvlášť dôležité vykonať kompresívnu ultrasonografiu. Na 3-4 deň choroby bolo zaznamenané zhutnenie a zhrubnutie žilovej steny v dôsledku flebitídy a perivazálne tkanivá sa „rozmazali“.
Parietálna trombóza bola diagnostikovaná v prítomnosti trombu, voľného prietoku krvi v neprítomnosti úplného kontaktu stien počas kompresného testu, prítomnosti defektu plnenia pri duplexnom skenovaní a spontánneho prietoku krvi v spektrálnom Dopplerovom ultrazvuku.
Kritériá pre plávajúcu trombózu boli vizualizácia trombu v lumen žily s prítomnosťou voľného priestoru a prietoku krvi okolo hlavy, pohyb hlavy trombu v rytme srdcovej aktivity, pri testovaní namáhaním alebo kompresiou žilový senzor, neprítomnosť kontaktu žilových stien počas kompresného testu, obklopujúci typ prietoku krvi, prítomnosť spontánneho prietoku krvi so spektrálnou dopplerografiou. Na konečné určenie povahy trombu sa použil Valsalvov manéver, ktorý však predstavuje nebezpečenstvo z dôvodu dodatočnej flotácie trombu.
Podľa údajov z farebného duplexného skenovania boli teda plávajúce tromby zistené v 118 (35,3 %) prípadoch. Najčastejšie boli zistené v systéme hlbokých žíl panvy a stehna (v 45,3% - v hlbokých žilách stehna, v 66,2% - v iliakálnych žilách), menej často v systéme hlbokých žíl nohy a veľká saféna stehna. Medzi mužmi a ženami neboli žiadne rozdiely vo výskyte flotácie trombu.
V posledných rokoch sa zvýšila frekvencia plávajúcej flebotrombózy, ktorá je spojená s farebným duplexným skenovaním u všetkých pacientov pred operáciou, ktorí sú dlhodobo imobilizovaní, ako aj povinne u pacientov s poranením končatín a po operáciách na osteoartikulárnom systéme. Domnievame sa, že napriek zjavnému klinickému obrazu prítomnosti povrchovej varikotromboflebitídy je vždy potrebné vykonať CDS na vylúčenie subklinickej plávajúcej trombózy v povrchových aj hlbokých žilách.
Ako je známe, koagulačné procesy sú sprevádzané aktiváciou fibrinolytického systému a tieto procesy prebiehajú paralelne. Pre klinickú prax je veľmi dôležitá skutočnosť vytvorenia flotácie krvnej zrazeniny, povahy šírenia krvnej zrazeniny v žile a pravdepodobnosti jej fragmentácie počas procesu rekanalizácie.
V prípade CDS dolných končatín je dôležité: neplávajúce tromby boli identifikované u 216 (64,7 %) pacientov, z toho okluzívna trombóza u 181 (83,8 %) pacientov, neokluzívna murálna trombóza - u 35 ( 16,2 %).
Parietálne tromby boli detegované ako hmoty fixované na stenách žíl vo významnej miere. Súčasne sa zachoval lúmen žily medzi trombotickými masami a samotnou stenou. Počas antikoagulačnej liečby môže dôjsť k fragmentácii parietálnych trombov, čo spôsobí embolický stav a rekurentnú embóliu malých vetiev pulmonálnej artérie. Pri pohyblivých a plávajúcich tromboch, zrastených so stenou žily len v jej distálnom úseku, vzniká reálne a vysoké riziko prasknutia trombu a pľúcnej embólie.
Medzi neokluzívnymi formami trombózy možno rozlíšiť kupolovitý trombus, ktorého sonografickým znakom je široká základňa rovnajúca sa priemeru žily, absencia oscilačných pohybov v prietoku krvi a dĺžka trombu. do 4 cm Riziko pľúcnej embólie pri tomto type trombózy je nízke.
Opakované farebné duplexné skenovanie sa uskutočnilo u všetkých pacientov, kým sa plávajúci chvost trombu nefixoval na stenu žily, potom od 4 do 7 dní liečby a vždy pred prepustením pacienta.
U pacientov s plávajúcimi trombami bolo ultrazvukové angioskenovanie žíl dolných končatín povinné v deň operácie, ako aj 48 hodín po implantácii vena cava filtra alebo plikácii žily (obrázok). Normálne je pri pozdĺžnom skenovaní dolnej dutej žily filter dutej žily vizualizovaný ako hyperechogénna štruktúra, ktorej tvar závisí od modelu filtra. Za typickú polohu vena cava filtra v žile sa považovalo na úrovni alebo mierne distálne od ústí obličkových žíl alebo na úrovni 1-2 bedrových stavcov. Pri CDS v mieste filtra zvyčajne dochádza k rozšíreniu lúmenu žily.
Podľa údajov farebného duplexného skenovania po implantácii vena cava filtrov bola fixácia masívnych krvných zrazenín na filtri zistená u 8 (32,0 %) z 25 pacientov. Segment žily v oblasti plikácie bol priechodný u 29 (82,9 %) z 35 pacientov, u 4 (11,4 %) bola zistená pokračujúca trombóza pod miestom plikácie, u 2 (5,7 %) prietok krvi v oblasti Aplikácia nebola vôbec možná a prietok krvi sa uskutočňoval iba prostredníctvom kolaterálnych ciest.
Dolná dutá žila s nainštalovaným snímačom. Je viditeľný farebný prietok krvi (modrá - tečie k senzoru, červená - tečie zo senzora). Na hranici medzi nimi je normálne fungujúci filter dutej žily.
Zistilo sa, že implantácia vena cava filtra podporuje progresiu trombotického procesu a zvyšuje frekvenciu recidivujúcich trombóz, čo možno vysvetliť okrem iného nielen progresiou procesu, ale aj prítomnosťou cudzie teleso v lumen žily a spomalenie hlavného prietoku krvi v tomto segmente. Výskyt progresie trombózy u pacientov, ktorí podstúpili plikáciu a boli liečení len medikamentózne, je takmer rovnaký, ale je výrazne nižší v porovnaní s rovnakým ukazovateľom po endovaskulárnych intervenciách.
závery
1. Medzi hlavné rizikové faktory flebotrombózy u mužov patrí sprievodná trauma, kombinované chirurgické zákroky a prítomnosť závažných kardiovaskulárnych ochorení; u žien - ťažké ochorenia kardiovaskulárneho systému a pohlavných orgánov.
2. Medzi výhody farebného duplexného skenovania patrí možnosť objektívne sledovať prítomnosť a úroveň trombotického procesu, flotáciu krvných zrazenín, posúdiť účinnosť medikamentóznej terapie a sledovať priebeh flebotrombózy po chirurgickej prevencii pľúcnej embólie. Ultrasonografia umožňuje individuálne riešiť taktické problémy s plávajúcimi trombami, pričom sa zohľadňuje jednak lokalizácia proximálnej časti trombu, jeho rozsah, charakter trombotického procesu a faktory flebotrombózy.
3. V prítomnosti embolickej trombózy na pozadí ťažkej sprievodnej patológie a kontraindikácií otvorenej operácie je inštalácia filtra vena cava opatrením na prevenciu pľúcnej embólie. U malých pacientov je vhodné inštalovať odnímateľné vena cava filtre alebo vykonávať otvorené operácie s inštaláciou dočasného vena cava filtra.
4. U 32,0 % pacientov boli zistené masívne tromby na filtri dutej žily po jeho endovaskulárnej implantácii v 17,0 % prípadov plávajúce tromby pod miestom plikácie žily. Tieto údaje poukazujú na účinnosť prevencie PE prostredníctvom chirurgickej liečby plávajúcej embologénnej trombózy v systéme dolnej dutej žily.
Bibliografický odkaz
Ipatenko V.T., Davydkin V.I., Shchapov V.V., Savrasova T.V., Makhrov V.V., Shirokov I.I. DIAGNOSTIKA A LIEČBA PLÁVAJÚCEJ TROMBÓZY V SYSTÉME VNÚTORNEJ ŽILY CAV // Vedecký prehľad. Lekárske vedy. – 2017. – č. 6. – S. 34-39;URL: https://science-medicine.ru/ru/article/view?id=1045 (dátum prístupu: 27.01.2020). Dávame do pozornosti časopisy vydávané vydavateľstvom „Akadémia prírodných vied“
E.A. MARUSHCHAK, Ph.D., A.R. ZUBAREV, doktor lekárskych vied, profesor, A.K. DEMIDOVÁ
Ruská výskumná lekárska univerzita pomenovaná po. N.I. Pirogov, Moskva
Metodika ultrazvukového vyšetrenia venóznej trombózy
Článok prezentuje štvorročné skúsenosti s vykonávaním ultrazvukových štúdií venózneho prietoku krvi (12 394 ambulantných a hospitalizovaných pacientov s akútnou venóznou patológiou Centrálnej klinickej nemocnice Ruskej akadémie vied). Na základe rozsiahleho klinického materiálu je načrtnutá metodika vykonávania primárnych a dynamických ultrazvukových vyšetrení u pacientov pri konzervatívnej liečbe venóznej trombózy a pri vykonávaní rôznych metód chirurgickej prevencie pľúcnej embólie. Osobitná pozornosť sa venuje interpretácii výsledkov ultrazvuku z hľadiska pravdepodobnosti pľúcnej embólie. Analyzujú sa výsledky aplikácie navrhovanej metodológie ultrazvukového výskumu v praxi multidisciplinárnej urgentnej nemocnice a diagnosticko-liečebného centra.
Kľúčové slová: ultrazvukové angioscanning, žila, akútna venózna trombóza, hlboká žilová trombóza, pľúcna embólia, chirurgická prevencia pľúcnej embólie
O úvode
Epidemiológia akútnej venóznej trombózy (AVT) je charakterizovaná neuspokojivými údajmi: výskyt tejto patológie vo svete dosahuje 160 ľudí na 100 tisíc obyvateľov ročne av Ruskej federácii - nie menej ako 250 tisíc ľudí. Podľa M.T. Severinsen (2010) a L.M. Lapie1 (2012), incidencia flebotrombózy (PT) v Európe je ročne 1:1000 a dosahuje 5:1000 u pacientov s poranením skeletu. Rozsiahla analýza výskytu hlbokej žilovej trombózy (DVT) vykonaná v Spojených štátoch v roku 2012 ukázala, že 300-600 tisíc Američanov je diagnostikovaných s touto patológiou ročne a 60-100 tisíc z nich zomiera na pľúcnu embóliu (PE). . Tieto ukazovatele sú spôsobené skutočnosťou, že OVT sa vyskytuje u pacientov so širokou škálou patológií a sú často sekundárne, čo komplikuje akékoľvek ochorenia alebo chirurgické zákroky.
Napríklad frekvencia venóznych tromboembolických komplikácií (VTEC) u hospitalizovaných (vrátane chirurgických) pacientov dosahuje 10 – 40 %. V.E. Barinov a spol. citovať údaje o výskyte pľúcnej embólie u cestujúcich v leteckej doprave, ktorý sa rovná 0,5 – 4,8 prípadu na 1 milión cestujúcich, pričom smrteľná pľúcna embólia spôsobuje 18 % úmrtí v lietadlách a na letiskách. PE je príčinou smrti u 5 – 10 % pacientov v nemocnici a toto číslo sa neustále zvyšuje. Masívna a v dôsledku toho smrteľná pľúcna embólia u niektorých pacientov je jediným, prvým a posledným prejavom OVT. V štúdii L.A. Laberko et al., venujúci sa štúdiu pľúcnej embólie u chirurgických pacientov, poskytujú údaje o úmrtnosti na VTEC v Európe: ich počet prevyšuje celkovú úmrtnosť na rakovinu prsníka, syndróm získanej imunodeficiencie a autonehody a je viac ako 25-krát vyšší ako úmrtnosť na infekcie spôsobené Staphylococcus aureus .
Zaujímavým faktom je, že 27 až 68 % všetkých úmrtí na pľúcnu embóliu sa dá potenciálne predísť. Vysoká hodnota ultrazvukovej metódy v diagnostike OVT je spôsobená jej neinvazívnosťou a senzitivitou a špecificitou blížiacou sa 100 %. Fyzikálne metódy vyšetrenia pacientov s podozrením na OVT umožňujú stanoviť správnu diagnózu len v typických prípadoch ochorenia a frekvencia diagnostických chýb dosahuje 50 %. Ultrazvukový diagnostik má teda šancu 50/50 na overenie alebo vylúčenie OVT.
Inštrumentálna diagnostika OVT je jednou z naliehavých úloh z hľadiska vizuálneho posúdenia substrátu ochorenia, keďže od získaných údajov závisí určenie angiochirurgickej taktiky, a ak je potrebná chirurgická prevencia pľúcnej embólie, výber jej metódy. závisí. Vykonávanie dynamiky
Ultrazvuk je potrebný ako pri konzervatívnej liečbe OVT na posúdenie vznikajúcich zmien v postihnutom žilovom riečisku, tak aj v pooperačnom období.
Sonografisti sú v popredí vizuálneho hodnotenia OVT. Ultrazvuk je metódou voľby v tejto kategórii pacientov, čo diktuje potrebu nielen odhaliť OVT, ale aj správne opísať a interpretovať všetky možné charakteristiky tohto patologického stavu. Účelom tejto práce bolo štandardizovať metodiku vykonávania ultrazvukového vyšetrenia počas OVT, zameranú na minimalizáciu možných diagnostických chýb a maximálne prispôsobenie sa potrebám klinických lekárov, ktorí určujú taktiku liečby.
O materiáloch
V Ústrednej klinickej nemocnici Ruskej akadémie bolo v období od októbra 2011 do októbra 2015 vykonaných 12 068 primárnych ultrazvukových vyšetrení prietoku krvi dolnej dutej žily a 326 hornej dutej žily (spolu 12 394 ultrazvukových vyšetrení). vied (CDB RAS, Moskva). Je dôležité zdôrazniť, že Ústredná klinická nemocnica Ruskej akadémie vied zámerne neakceptuje akútnu venóznu patológiu cez kanál „ambulancie“. Z 12 394 štúdií bolo vykonaných 3 181 na ambulantných pacientoch diagnostického a liečebného centra, 9 213 na lôžkových pacientoch pre podozrenie na akútnu venóznu patológiu alebo na profylaktické účely u pacientov s rizikom venóznych tromboembolických komplikácií, ako aj z indikácií ako predoperačná príprava. OVT boli diagnostikované u 652 hospitalizovaných pacientov (7 %) a 86 ambulantných pacientov (2,7 %)
(spolu 738 ľudí, čiže 6 %). Z toho lokalizácia OVT v lôžku dolnej dutej žily bola zistená u 706 (95 %), v lôžku hornej dutej žily - u 32 pacientov (5 %). Cievny ultrazvuk bol realizovaný na prístrojoch: Voluson E8 Expert (GE HC, USA) pomocou multifrekvenčných konvexných (2,0-5,5 MHz) a lineárnych (5-13 MHz) senzorov v nasledujúcich režimoch: B-mód, farebné dopplerovské mapovanie , silové dopplerovské mapovanie, režim pulzných vĺn a režim sub-pplerovského zobrazovania prietoku krvi (B-flow); Logiq E9 Expert (GE HC, USA) s podobnou sadou senzorov a programov plus vysokokvalitný režim ultrazvukovej elastografie.
O metodológii
Prvou úlohou pri vykonávaní ultrazvuku je zistenie substrátu ochorenia – samotnej žilovej trombózy. OVT sa vyznačujú individuálnou a často mozaikovitou anatomickou lokalizáciou v lôžku vena cava. Preto je potrebné detailne a viacpolohovo vyšetriť nielen povrchové a hlboké lôžka oboch dolných (alebo horných) končatín, ale aj iliokaválny segment vrátane obličkových žíl. Pred vykonaním ultrazvuku je potrebné oboznámiť sa s dostupnými údajmi z anamnézy pacienta, čo v niektorých prípadoch pomôže spresniť vyhľadávanie a navrhnúť atypické zdroje vzniku OVT. Vždy by ste mali pamätať na existujúcu pravdepodobnosť bilaterálneho a/alebo multifokálneho trombotického procesu pozdĺž žilového lôžka. Informatívnosť a hodnota ultrazvuku pre angiochirurgov nie je spojená ani tak so skutočnosťou overenia OVT, ale s interpretáciou získaných výsledkov a ich rozkladom.
Talizácia. Na základe ultrazvukového záveru, prezentovaného ako „neokluzívna trombóza spoločnej stehennej žily“, teda angiochirurg okrem potvrdenia faktu OVT nedostáva žiadne ďalšie informácie, a preto nemôže bližšie určiť ďalšiu taktiku. . Preto v protokole ultrazvuku musí byť identifikovaná OVT nevyhnutne sprevádzaná všetkými jej charakteristikami (hranica, povaha, zdroj, rozsah, dĺžka flotácie, vzťah k anatomickým orientačným bodom atď.). Na záver ultrazvuku by mala nasledovať interpretácia výsledkov zameraná na ďalšie určenie taktiky lekárom. Pojmy „iliokaválny“ a „iliofemorálny“ sú tiež klinické, nie ultrazvukové.
O Primárny ultrazvuk
Hlavnou technikou na overenie OVT počas ultrazvuku je stlačenie oblasti záujmu (fragmentu vizualizovanej cievy) senzorom. Treba si uvedomiť, že kompresná sila musí byť dostatočná najmä pri vyšetrovaní hlbokého lôžka, aby sa predišlo získaniu falošne pozitívnych informácií o prítomnosti trombotických hmôt tam, kde žiadne nie sú. Čistá cieva, ktorá nemá patologické intravenózne inklúzie, obsahujúca iba tekutú krv, sa po stlačení úplne stlačí, jej lúmen „zmizne“. Ak sú v lúmene trombotické hmoty (druhé môžu mať rôznu štruktúru a hustotu), nebude možné úplne stlačiť lúmen, čo možno potvrdiť kompresiou nezmenenej kontralaterálnej žily na podobnej úrovni. Trombovaná cieva má v porovnaní s voľnou kontralaterálnou väčší priemer a jej farbenie vo farebnom režime
komerčné dopplerovské mapovanie (DCM) bude prinajmenšom nerovnomerné alebo bude úplne chýbať.
Štúdium iliokaválneho segmentu sa uskutočňuje pomocou nízkofrekvenčného konvexného senzora, avšak v niektorých prípadoch je možné u pacientov s nízkou telesnou hmotnosťou použiť vysokofrekvenčné lineárne senzory. U obéznych pacientov s ťažkou plynatosťou, ako aj v prítomnosti adhezívneho ochorenia po chirurgických zákrokoch bude vizualizácia iliokaválneho segmentu veľmi ťažká. Užívanie liekov, ktoré potláčajú a redukujú prejavy tvorby plynov, ako aj čistiace klystíry len mierne zlepšujú podmienky vizualizácie a navyše si vyžadujú dodatočný čas alebo môžu byť úplne kontraindikované u pacientov s podozrením na OVT neokluzívneho charakteru. Použitie pomocných režimov, ako je tok farieb, v týchto prípadoch neznižuje riziko diagnostických chýb. Napríklad pri neokluzívnej lokálnej trombóze vonkajšej bedrovej žily u obézneho pacienta môže byť lúmen cievy v režime CD úplne zafarbený a nie je možné stlačiť žilu. Na štúdium žíl panvy a niektorých fragmentov iliakálnych žíl v prípade zlej vizualizácie z transabdominálneho prístupu je možné použiť intrakavitárne senzory (transvaginálny alebo transrektálny ultrazvuk). Pri štúdiu hlbokého žilového riečiska dolných končatín u obéznych pacientov, ako aj pri prítomnosti lymfostázy, kedy je hĺbka prieniku ultrazvukového lúča z lineárneho vysokofrekvenčného snímača nedostatočná, je potrebné použiť nízko- frekvencia konvexná jedna. V tomto prípade je možné určiť
hranice trombózy, ale kvalita zobrazenia skutočného vrcholu trombu v B-režime nebude dôležitá. Ak je horná hranica a charakter trombózy alebo žilového segmentu ako takého zle vizualizovaný, nie je potrebné uvádzať tieto charakteristiky na záver, pričom treba pamätať na hlavné pravidlo ultrazvukového lekára: nepopisujte, čo ste nevideli alebo zle videl. V tomto prípade stojí za to poznamenať, že získanie týchto informácií pomocou ultrazvuku v čase vyšetrenia nie je z technických dôvodov možné. Malo by byť zrejmé, že ultrazvuk ako technika má svoje obmedzenia a nedostatok jasnej vizualizácie hornej hranice a povahy trombózy je dôvodom na použitie iných metód výskumu.
V niektorých prípadoch napomáha vizualizácii hornej hranice a charakteru trombózy Valsalviho test (namáhanie pacienta za účelom vytvorenia retrográdneho prietoku krvi v skúmanej cieve, pri ktorom sa zväčší priemer žily a príp. bude viditeľná flotácia trombu) a distálny kompresný test (stlačenie lúmenu žily nad úroveň trombózy, pri ktorom sa zväčší aj priemer cievy, čo zlepší zrakové hodnotenie). Obrázok 1 ukazuje moment výskytu retrográdneho prietoku krvi v cerebrálnej žile počas Valsalviho manévru, v dôsledku čoho plávajúci trombus, obmývaný zo všetkých strán prietokom krvi, zaujal centrálnu polohu vzhľadom na os cievy . Valsalviho manéver, ako aj test distálnej kompresie sa musia používať opatrne, pretože v prípade embolickej trombózy môžu vyprovokovať PE. Vo vzťahu k OVT má práve B-mód najväčšiu diagnostickú hodnotu. S dobrou vizualizáciou, jeden se-
stupnicový režim pre podrobný popis všetkých charakteristík OHT. Zvyšné režimy (CDC, energetické mapovanie (EC), B-A^, elastografia) sú pomocné. Navyše, ďalšie režimy sú do určitej miery vlastné artefaktom, ktoré môžu lekára zavádzať. Medzi takéto artefakty patrí fenomén „zaplavenia“ lúmenu v režime CD s neokluzívnou trombózou alebo, naopak, úplná absencia zafarbenia lúmenu zjavne patentovanej cievy. Je malá šanca diagnostikovať trombózu, ktorá nie je rozpoznaná v B-režime iba pomocou pomocných. Pri zostavovaní ultrazvukovej správy by ste sa tiež nemali úplne spoliehať na údaje získané iba dodatočnými režimami.
Vyššie bolo spomenuté, že pre kompetentnú konštrukciu ultrazvukového záveru nestačí len samotný fakt detekcie trombotických hmôt v lúmene žily. Záver by mal obsahovať informácie o povahe trombózy, jej zdroji, hranici vo vzťahu k ultrazvuku a anatomickým orientačným bodom a – v prípade plávajúcej trombózy – individuálnu charakteristiku jej potenciálnej embologenity. Detailné zhodnotenie uvedených parametrov nám umožňuje určiť indikácie pre konzervatívnu liečbu alebo chirurgickú prevenciu pľúcnej embólie vrátane voľby jej typu.
Okluzívna OVT a neokluzívna OVT parietálnej povahy, fixované na steny cievy úplne alebo jednostranne, majú nízky stupeň embologenity a spravidla sa liečia konzervatívne. Plávajúci trombus je trombus, ktorý má jediný bod fixácie a je obklopený prietokom krvi zo všetkých strán. Toto
OBRÁZOK 1. Použitie Valsalviho manévru na zlepšenie vizualizácie plávajúcej hlavy trombu v B-režime (spoločná femorálna žila v projekcii safenofemorálneho spojenia)
1 - retrográdny prietok krvi v spoločnej femorálnej žile počas namáhania s účinkom „spontánneho kontrastu“; 2 - lumen spoločnej femorálnej žily; 3 - plávajúci trombus; 4 - safeno-femorálna anastomóza
OBRÁZOK 2. Plávajúce tromby s rôznym stupňom embologenity (hore – trombus s nízkym rizikom PE, dole – trombus s vysokým rizikom PE)
klasická definícia FT. U rôznych pacientov s plávajúcou trombózou však aj pri rovnakej dĺžke flotácie bude stupeň embologenity rôzny, a preto sa musí stanoviť individuálne v reálnom čase. V prípade plávajúceho trombu s krátkou dĺžkou tela a lokalizáciou v povrchovej femorálnej žile bude teda embologenita dosť nízka. Dlhší plávajúci trombus, ktorý má vzhľad „červa“ a nachádza sa v lúmene spoločnej femorálnej žily a vyššie, má väčšie riziko embólie (obr. 2). Nižšie sa budeme podrobnejšie zaoberať charakteristikami plávajúcej hlavy trombu z hľadiska určenia jeho embolického nebezpečenstva.
Potreba merania flotačnej dĺžky je spravidla nepochybná, rovnako ako skutočnosť, že čím väčšia je získaná hodnota, tým horšia je prognóza z hľadiska možnej fragmentácie trombu. Hrúbka hrdla trombu a jeho pomer k dĺžke plávajúcej hlavice, ako aj amplitúda a typ oscilačných (plávajúcich) pohybov hlavice v lúmene žily charakterizujú elastické deformačné sily pôsobiace na trombus. , čo vedie k oddeleniu. Echo-
Genetické vlastnosti a štruktúra trombu tiež poskytujú informácie o pravdepodobnosti fragmentácie: čím nižšia je echogenicita a čím je štruktúra trombu menej homogénna, tým vyššia je pravdepodobnosť jeho fragmentácie. Na určenie stupňa potenciálnej embologenity je okrem charakteristík hrotu plávajúceho trombu dôležitá aj horná hranica trombu (zóna, kde cieva začína byť úplne stlačená a už neobsahuje trombotické hmoty) a jej zdroj. Čím vyšší je prah trombózy, tým vyššia je rýchlosť prietoku krvi. Čím viac žilových segmentov je anastomóz, tým viac sú „vyplavujúce“ turbulentné toky. Čím bližšie je umiestnenie hlavy trombu k prirodzeným ohybom končatiny (slabina, koleno), tým vyššia je pravdepodobnosť trvalej kompresie lúmenu obsahujúceho trombus. Pri charakterizovaní zdroja trombózy treba pamätať na to, že typická OVT „vychádza“ z malých svalových vetiev, z ktorých vzniká mediálna skupina surových žíl, a postupuje zdola nahor, šíri sa do podkolennej kosti (PF) a potom do podkolennej kosti. povrchová femorálna (SFE), spoločná femorálna žila (CFV) a vyššie. Typické
tromboflebitída sa tvorí v rozšírených veľkých safénových (GSV) a malých safénových (SSV) žilách.
Definovanie a popis typického OVT pomocou ultrazvuku nespôsobuje žiadne ťažkosti. Trombus s atypickým zdrojom v niektorých prípadoch zostáva nediagnostikovaný a práve atypické trombózy sú najviac embolické. Zdrojmi atypickej DVT môžu byť: hlboké femorálne žily (DFE), panvové žily, miesta vpichu omamných látok (tzv. kožná vaskulárna fistula), miesto žilového katétra a samotného katétra, obličkové žily, nádorová invázia, gonádové žily , pečeňové žily , ako aj prechod trombózy do hlbokých žíl cez anastomózu a komunikanty postihnutých safénových žíl (obr. 3). Najčastejšie sú atypické trombózy plávajúceho charakteru so slabou fixáciou v krku a sú lokalizované vo femorálnom a iliokaválnom segmente. Intervenčné OVT (post-injekčné a post-katéter) sa tvoria v mieste poškodenia (zmeny) cievy, ktorá je zároveň jediným miestom fixácie krvnej zrazeniny. Intervenčná trombóza je často lokálna
nálne, alebo segmentálne, teda sú určené len v jednom venóznom segmente (zvyčajne žilovom segmente), pričom hlboké žily nad a pod trombom sú priechodné. Ďalšou skupinou atypických OVT sú kombinovaná hlboká a povrchová žilová trombóza. Medzi nimi možno podľa ultrazvukového obrazu rozlíšiť 3 možnosti: 1. Ascendentná tromboflebitída v povodí GSV a trombóza mediálnej skupiny (najčastejšie) vén suralis (vzniká prechodom trombu z povrchových žíl cez trombózne perforujúce žily).
2 Ascendentná tromboflebitída v povodí GSV a/alebo SVC s prechodom do systému hlbokých žíl v mieste anastomózy kmeňov (safénovo-femorálna, safeno-popliteálna flebotrombóza).
3 Rôzne kombinácie vyššie uvedených možností až po trombózu OBV s niekoľkými plávajúcimi hlavicami. Napríklad ascendentná tromboflebitída v povodí GSV s prechodom do SVV v mieste safenofemorálnej junkcie (SFJ) plus trombóza SVV s progresiou trombózy z hlbokých žíl nohy cez prechod trombu z povrchových žíl cez trombóznych perforátorov (obr. 4). Pravdepodobnosť vývoja kombinácie
Prítomnosť trombózy povrchového a hlbokého žilového systému a bilaterálnej FT opäť potvrdzuje potrebu vykonať kompletný ultrazvuk venózneho krvného toku systému dolnej dutej žily počas primárnych aj dynamických štúdií.
K atypickej trombóze patrí aj OVT, komplikujúca priebeh onkologických ochorení (nezriedka nie je ani trombóza obličkových žíl s prechodom do dolnej dutej žily). Ďalším atypickým zdrojom sú hlboké stehenné žily, ktoré sú najčastejšie postihnuté pri operáciách bedrového kĺbu, ako aj panvové žily, v ktorých vzniká trombóza pri rade ochorení orgánov tejto oblasti. Najzákernejším variantom atypickej trombózy je trombóza in situ. Ide o variant lokálnej segmentálnej trombózy bez zjavného zdroja. Miestom tvorby trombu sú v týchto prípadoch spravidla chlopňové dutiny s nízkou rýchlosťou prietoku krvi v tejto oblasti. Často sa tromby in situ vyskytujú v iliakálnych alebo venóznych žilách a vo väčšine prípadov sú diagnostikované po pľúcnej embólii pomocou zobrazovacích metód druhého rádu (počítačová tomografia).
fyzická flebografia, angiografia) alebo nie sú vôbec diagnostikované, čím sú zdrojom „PE bez zdroja“, úplne sa oddelia od steny cievy a v lúmene žily nezostanú žiadne substráty.
Opis mozaikovej alebo bilaterálnej OVT by mal obsahovať podrobné informácie o oboch dolných končatinách a o všetkých segmentoch lézie samostatne. Hodnotenie potenciálneho embolického rizika plávajúceho trombu sa vykonáva prostredníctvom kumulatívnej analýzy jeho charakteristík. Na uľahčenie tohto procesu je každému z kritérií pre plávajúcu hlavu trombu priradený 1 alebo 0 podmienených bodov podľa schémy opísanej nižšie (tabuľka 1). Výsledné celkové skóre poskytuje presnejšiu indikáciu potenciálnej PE. Práca podľa tejto schémy vám umožňuje vyhnúť sa opomenutiam pri hodnotení jedného alebo viacerých kritérií, a tým nielen štandardizovať ultrazvukovú techniku, ale aj zlepšiť jej účinnosť. Pri diagnostikovaní pacienta s OVT s vysokým rizikom PE je potrebné pochopiť, že bude pravdepodobne indikovaný na ten či onen typ chirurgickej prevencie tejto komplikácie. Hlavná prevádzka pre OVT na
OBRÁZOK 3. Rôzne zdroje atypickej trombózy (projekcia safenofemorálneho spojenia spoločnej femorálnej žily)
1 - zdroj - femorálny katéter; 2 - zdroj - kožná cievna fistula (narkomani); 3 - zdroj - veľká saféna; 4 - zdroj - hlboká femorálna žila; 5 - zdroj - povrchová stehenná žila
TABUĽKA 1. Stanovenie potenciálneho stupňa embologenity plávajúcej flebotrombózy
Kritériá USA Interpretácia kritérií USA Body
Flebohemodynamika v zóne lokalizácie plávajúcej hlavy Active 1
Zóna „výstupu“ trombu Atypická trombóza 1
Typická trombóza 0
Pomer šírky hrdla k flotačnej dĺžke (v mm, koeficient) Menej ako 1,0 1
Väčšie alebo rovné 1,0 0
Flotácia s tichým dýchaním Áno 1
Pružinový efekt počas Valsalvovho manévru Áno 1
Flotačná dĺžka viac ako 30 mm 1
Menej ako 30 mm0
Štruktúra plávajúcej hlavy Heterogénna, nízka echogenicita, s obrysovými defektmi alebo roztrhnutým vrcholom 1
Homogénna, zvýšená echogenicita 0
Dynamika nárastu trombózy Negatívna 1
Neprítomné alebo minimálne 0
Poznámka. Vyhodnotenie získaných údajov. 0-1 bod - nízky stupeň potenciálnej embologenity. 2 body - priemerný stupeň potenciálnej embologenity. 3-4 body - vysoký stupeň potenciálnej embologenicity. Viac ako 4 body - extrémne vysoký stupeň potenciálnej embologenity.
na úrovni samotných dolných končatín je podviazanie PBB. Nevyhnutnou podmienkou na vykonanie tejto intervencie je zistenie skutočnosti, že hlboká žilová žila, ako aj horná hranica trombózy. Ak sa teda plávajúca hlavica presunie z SPV do SBV, bude potrebná trombektómia z SBV. V tomto prípade budú veľmi dôležité informácie o dĺžke flotácie a anatomickom orientačnom bode umiestnenia vrcholu trombu (napríklad vzhľadom na inguinálny záhyb, SPS, anastomózu SPV s distálnym GV). V prípade prechodu trombózy výrazne nad úroveň inguinálnej ryhy je pravdepodobná realizácia ligácie vonkajšej bedrovej žily (Eiliac véna), pre ktorú je potrebné získať aj informáciu o anatomickom orientačnom bode hornej hranice.
trombóza (napríklad jej vzťah k anastomóze s vnútornou bedrovou žilou (SVC) alebo jej vzdialenosť od inguinálneho záhybu) a priechodnosť SVC. Všetky tieto informácie by mali byť obsiahnuté v popisnej časti protokolu o ultrazvuku.
Pri lokalizácii embolicky nebezpečnej VVT v iliokaválnom segmente sa najčastejšie vykonáva implantácia filtra vona cava alebo plikácia dolnej dutej žily (IVC). Filter dutej žily alebo plikačná zóna by mala byť umiestnená pod otvormi obličiek
OBRÁZOK 5. Horná hranica vzostupnej tromboflebitídy veľkej safény
1 - lumen spoločnej stehennej kosti
2 - trombus v lúmene veľkej safény; šípka - vzdialenosť k safeno-femorálnej anastomóze
žily, aby sa vylúčili poruchy venózneho odtoku cez obličkové žily v prípade uzavretia lúmenu IVC distálne od tejto oblasti. Okrem toho je potrebné posúdiť priechodnosť samotných obličkových žíl, ako aj hlbokého lôžka kontralaterálnej strany a žíl systému hornej dutej žily, pretože cez tieto žily, ak je priechodnosť, bude zabezpečený prístup k intervencii. . Je tiež potrebné uviesť vzdialenosť od vrcholu trombu k najbližšej obličkovej žile, pretože filtre dutej žily sú rôznych typov a líšia sa od seba minimálne svojou veľkosťou. Na rovnaké účely je potrebné uviesť priemer IVC počas inhalácie a výdychu. Pri lokalizácii plávajúcej hlavice trombu nad ústím obličkových žíl je potrebné určiť, kde presne vo vzťahu k ústiu obličkových žíl trombóza mení svoj charakter z okluzívneho alebo parietálneho na skutočne plávajúci a zmerať dĺžku flotácie. Ak flotácia začína pod ústiami renálnych žíl, je možné vykonať endovaskulárnu trombektómiu z IVC. Pri ascendentnej tromboflebitíde je potrebné indikovať hornú hranicu trombózy vo vzťahu k anatomickým orientačným bodom (napríklad vzdialenosť k SPS, obr. 5), ako aj prítomnosť a priemer horných prítokov GSV. (v niektorých prípadoch s výraznou varikóznou transformáciou horných prítokov je ich priemer väčší ako priemer kmeňa GSV, čo môže viesť k podviazaniu nesprávnej cievy). Dôležité je tiež uviesť, že lúmen hlbokých ciev (BV, GV, PBB) je intaktný, s vylúčením možnosti kombinovanej trombózy. Indikácie na chirurgickú intervenciu sa spravidla uvádzajú, keď sa trombóza presunie do stehna. Malo by sa pamätať na to, že pri vzostupnej tromboflebitíde je skutočná hranica trombózy prakticky
technicky vždy nad klinickou zónou hyperémie! V prípade tromboflebitídy GSV s prechodom trombu do lumenu SVV (kombinovaná safenofemorálna flebotrombóza) treba pamätať na potrebu vykonať venotómiu a trombektómiu z SVV, čo si bude vyžadovať informácie o dĺžke plávajúca hlavica trombu v lúmene SVV a anatomický medzník lokalizácie jeho vrcholu v hlbokom lôžku . V niektorých prípadoch, pri súčasnej trombóze, bude potrebné vykonať súčasnú ligáciu SSV a ligáciu GSV, prípadne v kombinácii s trombektómiou. V týchto prípadoch je potrebné uviesť podrobné informácie o hlbokom a povrchovom lôžku oddelene: o tromboflebitíde (trombóza povrchových žíl s prechodom alebo bez prechodu do hlbokého lôžka a vo vzťahu k anatomickým znakom) a o flebotrombóze (hlboká žilová trombóza, aj vo vzťahu k anatomickým orientačným bodom) podľa vyššie opísaných algoritmov.
O opakovaných ultrazvukoch
Ultrazvuková dynamika OVT počas konzervatívnej liečby sa interpretuje ako pozitívna, keď sa zníži dĺžka flotácie a/alebo úroveň trombózy, ako aj keď sa objavia známky rekanalizácie. Ďalším pozitívnym aspektom je zvýšená echogenicita a homogenita trombotických hmôt a absencia plávajúcich pohybov. Negatívna dynamika je registrácia reverzných procesov. Ultrazvuková dynamika OVT v pooperačnom období sa interpretuje ako pozitívna pri absencii trombotických hmôt nad úrovňou ligácie hlbokej žily a v prítomnosti známok rekanalizácie trombotických hmôt pod miestom ligácie; s konzervovanou krvou
prúdiť cez žily nad úrovňou ligácie. Dynamika ultrazvuku sa interpretuje ako negatívna pri prítomnosti trombotických hmôt nad miestom podviazania hlbokej žily, pri poškodení hlbokej žily alebo pri výskyte obojstrannej flebotrombózy.
Na základe dynamických ultrazvukových údajov vrátane stupňa rekanalizácie trombotických hmôt v pooperačnom období (ako aj pri konzervatívnej liečbe) sa hodnotí účinnosť antikoagulačnej liečby a upravujú sa dávky liekov. Pri vykonávaní ultrazvuku po operácii by sa malo pamätať na možnosť progresie trombózy. Najväčšie riziko tejto komplikácie nastáva v situácii, keď bola okrem podviazania SPV vykonaná aj trombektómia z SPV. Ako trombóza postupuje, „čerstvé“ trombotické hmoty sa nachádzajú nad miestom podviazania žily. Zdrojom môže byť GBV, samotné miesto podviazania alebo miesto trombektómie. Príčinou progresie trombózy môže byť nedostatočná antikoagulačná liečba a/alebo technické chyby pri chirurgickom zákroku (napríklad pri podviazaní žily nad anastomózou s GBV – táto situácia sa interpretuje nie ako podviazanie SBV, ale ako podviazanie SBV).
V prípade ascendentnej tromboflebitídy GSV možno vykonať ligáciu GSV v anastomóze s GSV alebo ostiálnu resekciu GSV. Možným nálezom pri technických chybách pri vykonávaní operácie môže byť reziduálny pahýľ GSV, často do neho ústiace horné prítoky alebo prítomnosť trombózy pahýľa. Ak je tam zvyškový pahýľ, nachádza sa pahýľ tzv. „Druhé ucho Mickey Mouse“, t.j. pri priečnom skenovaní sa v projekcii slabín určia 3 medzery
TABUĽKA 2. Pokles úmrtnosti na pľúcnu embóliu
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Ošetrené 13,153 1,4229 14,728 15,932 14,949 14,749 10,626
Zomrel 119 132 110 128 143 105 61
Zomrel na pľúcnu embóliu b 12 11 0 4 3 3
cieva: spoločná femorálna artéria, do nej ústi GSV a pahýľ GSV. Pahýľ GSV, najmä ak sú do neho pritekajúce horné prítoky zachované, môže slúžiť ako zdroj progresie trombózy s prechodom do SV. Ďalším zistením môže byť konštatovanie skutočného nevykonania operácie. To je možné v prípade podviazania alebo resekcie nie samotného kmeňa GSV, ale jedného z jeho veľkých varikóznych transformovaných prítokov. Tento ultrazvukový obraz by sa mal odlíšiť od samostatného horného prítoku prúdiaceho do GSV alebo od zdvojenia kmeňa GSV. Pri súčasnom vykonávaní ostiálnej resekcie GSV a podviazania SSV (s alebo bez trombektómie z SSV) pre kombinovanú trombózu sa počas pooperačného ultrazvuku nachádza prietok krvi pozdĺž SSV, ktorý vychádza iba z GSV. Prítomnosť ďalších tokov v tomto prípade môže naznačovať technické chyby v prevádzke.
Filter dutej žily sa nachádza vo forme jasných hyperechoických signálov, rôzneho tvaru, v závislosti od typu filtra: dáždnik alebo špirála. Prítomnosť čistého prietoku krvi v projekcii filtra vena cava, ktorý zaberá celý lumen žily počas cirkulácie farieb, naznačuje jeho úplnú priechodnosť. V B-režime je úplná priechodnosť filtra charakterizovaná absenciou trombotických hmôt v ňom, ktoré majú vzhľad echo-pozitívnych fragmentov.
Existujú 3 typy trombotických lézií filtra vena cava. 1. Filtračná embólia v dôsledku odlúčenia plávajúcej hlavice trombu (v závislosti od veľkosti uzatváracej hlavice môže byť úplná alebo neúplná, s úplným uzavretím lúmenu alebo s prítomnosťou parietálneho prietoku krvi).
2. Klíčenie filtra v dôsledku progresie iliofemorálnej trombózy. V tomto prípade je tiež potrebné vyhodnotiť bezpečnosť alebo absenciu prietoku krvi v dolnej dutej žile.
3. Filtrovať trombózu ako nový zdroj tvorby trombu (filter dutej žily je cudzie teleso a sám môže slúžiť ako vnútrožilová matrica na tvorbu trombu).
Mimoriadne zriedkavé, ojedinelé pozorovania sú prípady migrácie filtra dutej žily nad stanovenú polohu a progresie trombózy nad úroveň renálnych žíl cez filter (ten je sťažený prietokom krvi z obličkových žíl). V druhom prípade je potrebné stanoviť anatomické medzníky hornej hranice trombózy už nad úrovňou filtra, zistiť jej povahu, prítomnosť alebo neprítomnosť flotácie a zmerať jej dĺžku, t.j. popísať všetky charakteristiky, ktoré sú opísané počas počiatočná štúdia.
U pacientov s implantovaným vena cava filtrom alebo IVC plikáciou je potrebné venovať pozornosť prítomnosti alebo neprítomnosti retroperitoneálneho hematómu, ako aj voľnej tekutiny v brušnej dutine.
Ak bol pacientovi implantovaný vena cava filter odnímateľného dizajnu, potom nevyhnutnou podmienkou na jeho odstránenie bude kombinácia dvoch faktorov určených ultrazvukom: neprítomnosť fragmentov trombotických hmôt vo filtri a neprítomnosť embolicky nebezpečných látok. tromby v dolnej dutej žile. Môže mať mňa-
sto variantov priebehu plávajúceho PT, keď sa vo filtri nevyskytuje embólia: hlava neodchádza, ale zostáva na svojej úrovni niekoľko dní, pričom sa zachováva hrozba oddelenia; Navyše časom, pod vplyvom antikoagulačnej liečby, dochádza k jej lýze „in situ“. Toto je rovnaký prípad, keď je filter dutej žily odstránený bez toho, aby splnil svoj zamýšľaný účel.
0 Ultrazvuk na OVT systému hornej dutej žily
Vo väčšine prípadov majú OVT horných končatín okluzívny charakter a nie sú embolické. S plávajúcim charakterom FT lôžka hornej dutej žily sa autori nestretli u žiadneho pacienta. Lôžko hornej dutej žily je pre ultrazvuk dobre prístupné ťažkosti môžu vzniknúť len pri vizualizácii niektorých fragmentov podkľúčových žíl. Tu, rovnako ako pri štúdiu iliokaválneho segmentu, je možné použiť konvexný nízkofrekvenčný snímač, ako aj použitie pomocných režimov. Hlavnou informáciou, ktorá sa od lekára ultrazvukovej diagnostiky vyžaduje, je overenie OVT povrchového alebo hlbokého lôžka, prípadne ich kombinovanej lézie, ako aj popis okluzívneho alebo parietálneho charakteru trombózy, keďže trombóza povrchového a hlbokého lôžka má inú konzervatívnu liečbu. Ultrazvuk sa stáva obzvlášť dôležitým
ak existuje podozrenie na OVT lôžka hornej dutej žily u pacientov s prítomnosťou intravenóznych katétrov (kubitálnych, podkľúčových). Pri okluzívnej trombóze venózneho segmentu nesúceho katéter je indikované jeho odstránenie a pri atypickej neokluzívnej trombóze katétra, keď trombotické hmoty lokalizované na katétri plávajú v lúmene, je pravdepodobné, že sa vykoná venotómia. s trombektómiou a odstránením katétra. Samotný fakt diagnostikovania trombózy katétra ako pravdepodobného zdroja angiosepsy môže poskytnúť ďalšie informácie vo vzťahu k
v závislosti od závažnosti stavu pacienta a ďalšej taktiky jeho zvládania.
O Závere
Ultrazvuk venózneho prietoku krvi je povinnou štúdiou tak na účely primárnej diagnostiky OVT, ako aj počas celého nemocničného štádia liečby pacienta. Širšia implementácia ultrazvuku na preventívne účely, berúc do úvahy riziká venóznych tromboembolických komplikácií u relevantných kategórií pacientov, minimalizuje vznik oboch
moja pľúcna embólia, a teda aj smrť na ňu. Metodika vykonávania ultrazvuku venózneho prietoku krvi uvedená v článku v kombinácii s vysokou frekvenciou samotnej štúdie, ako aj aktívnou implementáciou endovaskulárnych metód chirurgickej prevencie PE (používanej v Ústrednej klinickej nemocnici Ruskej akadémie vedy od roku 2012) viedlo k výraznému poklesu úmrtnosti na PE, čo sa odráža v tabuľke 2 (2015 - údaje v čase odovzdania článku do redakcie k začiatku októbra).
ZDROJE
1. Shchegolev A.A., Al-Sabunchi O.A., Kvitivadze G.K., Zhdanova O.A. Akútna trombóza hlavných žíl. Smernice. M.: RGMU, 2005. 23 s.
2. Severinsen MT, Johnsen SP, Tjnneland A. Telesná výška a rozdiely súvisiace s pohlavím vo výskyte venózneho tromboembolizmu: Dánska následná štúdia. Eur. J. Intern. Med., 2010, 21(4): 268-72.
3. Januel JM, Chen G, Ruffieux C. Symptomatická hlboká žilová trombóza v nemocnici a pľúcna embólia po artroplastike bedrového kĺbu a kolena u pacientov, ktorí dostávajú odporúčanú profylaxiu: systematický prehľad. JAMA, 2012, 307 (3): 294-303.
4. Hlboká žilová trombóza/pľúcna embólia (DVT/PE). Centrá pre kontrolu a prevenciu chorôb. 8. júna 2012. www.cdc.gov/ncbddd/dvt/data.html.
5. Barinov V.E., Lobastov K.V., Kuznecov N.A. Trombóza leteckých cestujúcich: rizikové faktory, charakteristika lézie a prístupy k prevencii. Flebológia, 2011, 1: 7-12.
6. Laberko L.A., Rodoman G.V., Barinov V.E. Epidemiológia venózneho tromboembolizmu u vysokorizikových chirurgických pacientov a úloha sínusu sural pri iniciácii trombotického procesu. Chirurgia, 2013, 6: 38-43.
7. Marushchak E.A., Zubarev A.R. Ultrazvuková diagnostika intervenčnej flebotrombózy systému dolnej dutej žily. Ultrazvuk a funkčná diagnostika, 2011, 4: 26-36.
8. Marushchak E.A., Zubarev A.R. Vlastnosti ultrazvukovej diagnostiky akútnej žilovej trombózy v multidisciplinárnej nemocnici. Ultrazvuk a funkčná diagnostika, 2010, 5: 64-72.
9. Pokrovsky A.V. Klinická angiológia. M.: Medicína. 2: 752-788.
10. Cunningham R, Murray A, Byrne J. Dodržiavanie smerníc profylaxie venózneho tromboembolizmu: pilotná štúdia tabuliek rozšírenej medikácie. Irish Journal of Medical Science, 2015, 184: 469-474.
11. Barinov V.E., Lobastov K.V., Laberko L.A. Venózna trombóza ako nezávislý prediktor smrti. Materiály 5. petrohradského venózneho fóra. Petrohrad, 7. decembra 2012: 3.-6.
12. Marushchak E.A., Zubarev A.R. Moderné metódy ultrazvukovej diagnostiky venóznej trombózy systému dolnej dutej žily. Ambulantná chirurgia, 2014, 3-4: 38-47.
13. Barinov V.E., Lobasov K.V., Schastlivtsev I.V. Prediktory rozvoja venóznych tromboembolických komplikácií u vysokorizikových operovaných pacientov. Flebológia, 2014, 1: 21-30.
14. Shishkevich A.N. Endovaskulárna prevencia pľúcnej embólie. Abstrakt dizertačnej práce. Ph.D. med. Sci. Petrohrad, Vojenská lekárska akadémia pomenovaná po. CM. Kirova, 2006: 21.
15. Kulikov V.P. Ultrazvuková diagnostika cievnych ochorení. M.: Strom, 2007. 512 s.
16. Kharchenko V.P., Zubarev A.R., Kotlyarov P.M. Ultrazvuková flebológia. M.: Eniki, 2005. 176 s.
17. Eftychiou V. Klinická diagnostika a manažment pacienta s hlbokou venóznou tromboembóliou a akútnou pľúcnou embóliou. Nurse Pract., 1996, 21. 3: 50-52, 58, 61-62.
18. Janssen KJ, van der Velde EF, Ten Cate-Hoek AJ. Optimalizácia diagnostickej stratégie pri podozrení na hlbokú žilovú trombózu v primárnej starostlivosti. Thromb Haemost., 2010, 3: 105-111.
19. Marushchak E.A., Shchegolev A.A., Zubarev A.R., Komrakov V.E., Zhdanova O.A., Gorbenko M.Yu. Ultrazvukové vyšetrenie ako základ pre stanovenie angiochirurgickej taktiky v urgentnej flebológii. Ambulantná chirurgia, materiály IV kongresu ambulantných chirurgov Ruskej federácie (24.-25. novembra 2011, Moskva), 3.-4. (43-44): 59-61.
20. Marushchak E.A., Shchegolev A.A., Zubarev A.R., Papoyan S.A., Muta-ev M.M., Zhdanova O.A. Ultrazvukové monitorovanie stavu venózneho prietoku krvi pri chirurgickej prevencii pľúcnej embólie. Všeobecné lekárstvo, 2013, 4: 61-68.
21. Marushchak E.A., Zubarev A.R., Gorovaya N.S. Dynamika ultrazvuku počas akútnej venóznej trombózy systému dolnej dutej žily. Medical Imaging 2011, 6: 118-126.
22. Čurikov D.A. Princípy ultrazvukovej diagnostiky hlbokej žilovej trombózy. Flebológia, 2007, 1: 18-27.
23. Marushchak E.A., Zubarev A.R. Ultrazvuková diagnostika atypickej venóznej trombózy v systéme v. cava inferior ako jedna z metód diferenciálnej diagnostiky pľúcnej embólie z nejasného zdroja. Ruský lekársky časopis, 2013, 3: 33-36.
PARKINA M. I., MAKHROV V. V., SHCHAPOV V. V., VEDYASHKINA O. S.
ULTRAZVUKOVÁ DIAGNOSTIKA AKÚTNEJ VENÓZNEJ TROMBÓZY
DOLNÉ KONČATINY Abstrakt. Článok pojednáva o výsledkoch ultrazvukovej diagnostiky akútnej venóznej trombózy dolných končatín u 334 pacientov. U 32 % pacientov boli zistené masívne krvné zrazeniny na filtri dutej žily po jeho implantácii u 17 % pacientov boli zistené plávajúce krvné zrazeniny pod miestom plikácie žily, čo potvrdzuje potrebu urgentnej chirurgickej prevencie pľúcnej embólie a jeho vysoká účinnosť.
Kľúčové slová: sonografia, dopplerografia, venózna trombóza, trombus, vena cava filter, žily dolných končatín.
PARKIN M. I., MAKHROV V. V., SHCHAPOV V. V., VEDYASHKINA O. S.
ULTRAZVUKOVÁ DIAGNOSTIKA AKÚTNEJ VENÓZNEJ TROMBÓZY DOLNÝCH KONČATÍV
Abstraktné. Článok sa zaoberá výsledkami ultrazvukovej diagnostiky akútnej venóznej trombózy dolných končatín u 334 pacientov. 32 % pacientov vykazovalo po implantácii masívne krvné zrazeniny na cava filtri. 17 % pacientov vykazovalo plávajúce zrazeniny pod plikáciou žily. Ultrazvuková diagnostika potvrdzuje potrebu urgentnej chirurgickej profylaxie pľúcnej embólie a jej vysokú účinnosť.
Kľúčové slová: ultrazvuk, Doppler, krvná zrazenina, venózna trombóza, cava-filter, žily dolných končatín.
Úvod. Akútna venózna trombóza dolných končatín je jedným z najdôležitejších problémov klinickej flebológie z hľadiska praktického a vedeckého významu. Flebotrombóza je v populácii mimoriadne častá, konzervatívna liečba nie je dostatočne účinná a miera dočasnej a trvalej invalidity je vysoká. Často sa klinický obraz vymaže a prvým príznakom venóznej trombózy je pľúcna embólia (PE), ktorá je jednou z hlavných príčin pooperačnej mortality. V tomto smere je veľmi dôležitá včasná diagnostika embologénnych stavov pomocou dostupných a neinvazívnych metód. CDS dolných končatín tieto kritériá spĺňa, aj keď nie je veľa prác venovaných štúdiu echosemiotiky plávajúcich trombov. Stále neexistuje spoločný názor na definovanie ultrazvukových kritérií pre embologénne tromby. Nedostatočná úroveň informácií o embologénnych vlastnostiach plávajúcich trombov vysvetľuje ich absenciu
Účelom štúdie je zlepšiť výsledky diagnostiky a liečby pacientov s akútnou venóznou trombózou dolných končatín.
Materiál a metódy výskumu. Výsledky klinickej a ultrazvukovej diagnostiky akútnej venóznej trombózy dolných končatín u 334 pacientov v rokoch 2011-2012, ktorí boli hospitalizovaní na oddelení cievnej chirurgie štátneho rozpočtového zdravotníckeho ústavu Mordovskej republiky „Republiková klinická nemocnica č. 4“ boli analyzované.
Vek pacientov sa pohyboval od 20 do 81 rokov; 52,4 % boli ženy, 47,6 % muži; 57 % z nich bolo v produktívnom veku a 19,5 % bolo mladých. Základné informácie o rozdelení pacientov podľa pohlavia a veku sú uvedené v tabuľke 1.
stôl 1
Rozdelenie pacientov podľa pohlavia a veku_
Do 45 rokov 45-60 rokov 60 rokov a viac
Abs. množstvo % Abs. množstvo % Abs. množstvo % Abs. množstvo %
Muži 39 60,0 66 52,3 54 37,7 159 47,6
Ženy 26 40,0 60 47,6 89 62,3 175 52,4
Spolu 65 19,4 126 37,7 143 42,8 334 100
Najväčšiu skupinu pacientov tvorila skupina 60-ročných a starších (143 osôb u mužov, prevažovali osoby vo veku 45 až 60 rokov - 66 osôb (52,3 %), u žien 60-ročných a starších - 89 ,3). % ľudí.
Akútna žilová trombóza sa vyskytuje častejšie u mužov do 45 rokov, čo súvisí s abúzom vnútrožilových látok a vo veku 60 a viac rokov začína prevažovať počet pacientok nad pacientmi. Dá sa to vysvetliť tým, že u žien začínajú prevažovať iné rizikové faktory: gynekologické ochorenia, ischemická choroba srdca, obezita, úrazy, kŕčové žily a pod. poklesom ich podielu v zodpovedajúcich vekových skupinách, krátkou očakávanou dĺžkou života, vysokou mortalitou na pľúcnu embóliu, rozvojom chronickej žilovej nedostatočnosti a posttrofboflebitídového syndrómu.
Bola vykonaná ultrasonografická diagnostika a dynamická echoskopia
ultrazvukové zariadenia SonoAce Pico (Kórea), Vivid 7 (General Electric, USA), Toshiba
Xario SSA-660A (Toshiba, Japonsko), pracujúci v reálnom čase pomocou 7 a 3,5 MHz senzorov. Štúdia začala oblasťou slabín v priečnych a pozdĺžnych rezoch vo vzťahu k cievnemu zväzku. Hodnotil sa prietok krvi susednou tepnou. Pri získavaní obrazu žíl sa hodnotili tieto parametre: priemer, stlačiteľnosť (stlačenie senzorom až do zastavenia prietoku krvi v žile pri zachovaní prietoku krvi v tepne), priebehové znaky, stav vnútorného lúmenu, hodnotila sa bezpečnosť chlopňového aparátu, zmeny na stenách, stav okolitých tkanív a prietok krvi priľahlou tepnou. Stav žilovej hemodynamiky bol hodnotený aj pomocou funkčných testov: respiračných a kašľových testov alebo záťažového testu. Zároveň sa hodnotil stav žíl stehna, podkolennej žily, žíl nohy, ako aj veľkej a malej safény. Pri skenovaní IVC, ilickej žily, veľkej safény, femorálnych žíl a žíl nohy na distálnych dolných končatinách bol pacient v polohe na chrbte. Štúdium podkolenných žíl, žíl hornej tretiny nohy a malej safény sa uskutočnilo s pacientom ležiacim na bruchu s vankúšom umiestneným pod členkovými kĺbmi. Na štúdium hlavných žíl a v prípade ťažkostí pri štúdiu boli použité konvexné senzory, inak lineárne senzory.
Skenovanie sa začalo v priečnom reze, aby sa vylúčila prítomnosť plávajúceho hrotu trombu, o čom svedčí úplný kontakt žilových stien počas ľahkej kompresie so senzorom. Počas vyšetrenia sa určil charakter venózneho trombu: parietálny, okluzívny a plávajúci tromb.
Na účely chirurgickej prevencie pľúcnej embólie pri akútnej flebotrombóze boli použité 3 chirurgické metódy: inštalácia filtra dutej žily, plikácia segmentu žily a krossektómia a/alebo flebektómia. V pooperačnom období bola ultrazvuková diagnostika zameraná na posúdenie stavu venóznej hemodynamiky, stupňa rekanalizácie alebo zintenzívnenia trombotického procesu v žilovom systéme, prítomnosti alebo neprítomnosti fragmentácie trombu, prítomnosti flotácie, trombózy žíl vén. kontralaterálna končatina, trombóza plikačnej zóny alebo filtra vena cava a lineárne a objemové prietoky krvi a kolaterálny prietok krvi. Štatistické spracovanie získaných digitálnych údajov bolo realizované pomocou softvérového balíka Microsoft Office 2007.
Výsledky výskumu. Medzi hlavné príznaky trombózy patrila prítomnosť echo-pozitívnych trombotických hmôt v lúmene cievy, ktorých hustota ozveny sa zvyšovala so zvyšujúcim sa vekom trombu. Súčasne sa chlopňové cípy prestali diferencovať, zmizla prenášajúca arteriálna pulzácia a zväčšil sa priemer
trombózna žila 2-2,5 krát v porovnaní s kontralaterálnou cievou pri stlačení senzorom nie je stlačená. V prvých dňoch ochorenia považujeme za dôležité najmä kompresívnu ultrasonografiu, kedy je trombus vizuálne na nerozoznanie od normálneho lúmenu žily. Na 3-4 deň choroby došlo v dôsledku flebitídy ku kondenzácii a zhrubnutiu žilových stien a perivazálne štruktúry sa „rozmazali“.
Za príznaky nástennej trombózy sa považovala prítomnosť trombu s voľným prietokom krvi pri absencii úplného kolapsu stien počas kompresnej ultrasonografie, prítomnosť defektu výplne pri duplexnom skenovaní a spontánny prietok krvi pri spektrálnom Dopplerovom ultrazvuku.
Kritériá pre plávajúci trombus boli vizualizácia trombu v lumen žily s prítomnosťou voľného priestoru, oscilačné pohyby hlavy trombu, absencia kontaktu žilových stien počas kompresie so senzorom, prítomnosť voľného priestor pri vykonávaní respiračných testov, cirkumflexný typ prietoku krvi a prítomnosť spontánneho prietoku krvi počas spektrálnej dopplerografie. Na konečné určenie povahy trombu sa použil Valsalvov manéver, ktorý predstavuje nebezpečenstvo v dôsledku dodatočnej flotácie trombu.
Plávajúce tromby boli teda podľa ultrazvukových diagnostických údajov zistené u 118 (35,3 %) pacientov (obr. 1).
60 -50 -40 -30 -20 -10 -0 -
Obrázok 1. Frekvencia plávajúcich trombov v systéme povrchových a hlbokých žíl končatín
Zistilo sa, že najčastejšie plávajúce tromby sa podľa farebného duplexného skenovania zisťujú v hlbokom žilovom systéme (najmä v ileofemorálnom segmente - 42,0 %), menej často v hlbokom žilovom systéme nohy a veľkých žíl.
ileofemorálny segment
hlboké žily stehna
popliteálna žila a žily nohy
saphenózna žila stehna
saphenózna žila stehna. Medzi mužmi a ženami neboli žiadne rozdiely vo frekvencii plávajúcich trombov v hlbokom systéme.
V roku 2011 bol výskyt plávajúcej trombózy 29,1 % zo všetkých vyšetrených, čo je 1,5-krát menej ako v roku 2012 (tab. 2). Je to spôsobené ultrazvukovou diagnostikou u všetkých pacientov vstupujúcich na kliniku, ako aj v prípadoch podozrenia na akútnu patológiu venózneho systému. Túto skutočnosť potvrdzuje aj fakt, že v roku 2012 výrazne vzrástol podiel pacientov, u ktorých boli plávajúce tromby v povrchovom systéme identifikované len podľa údajov CDS. V tomto ohľade prítomnosť povrchovej varikotromboflebitídy, napriek jasnému klinickému obrazu, diktuje potrebu vykonať CDS na detekciu subklinickej plávajúcej trombózy povrchových aj hlbokých žíl.
Tabuľka 2
Distribúcia plávajúcich trombov v hlbokom žilovom systéme dolných končatín
Lokalizácia 2011 2012 Celkom
Keď- plávam- Keď- plávam- Keď- plávam-
Pocta krvným zrazeninám Pocta krvným zrazeninám Pocta krvným zrazeninám
Ileofemorálny 39 23 (59,0 %) 35 27 (55,2 %) 74 50 (67,6 %)
Hlboké žily na stehne 31 12 (38,7 %) 33 15 (45,5 %) 64 27 (42,2 %)
Podkolenná žila a 36 6 (16,7 %) 31 10 (32,3 %) 67 16 (23,9 %)
lýtkové žily
Safenózne žily stehna 69 10 (14,5 %) 60 15 (25,0 %) 129 25 (19,4 %)
Spolu 175 51 (29,2 %) 159 67 (42,2 %) 334 118 (35,3 %)
Ako je známe, koagulačné procesy sú sprevádzané aktiváciou fibrinolytického systému, tieto procesy prebiehajú paralelne. Pre klinickú prax je veľmi dôležité stanoviť nielen flotáciu trombu, ale aj povahu šírenia trombu v žile, možnosť jeho fragmentácie počas procesu rekanalizácie.
Počas CDS dolných končatín boli neflotujúce tromby zistené u 216 pacientov (64,7 %): okluzívna trombóza bola zistená u 183 pacientov (54,8 %), neokluzívna nástenná trombóza - u 33 (9,9 %).
Parietálne tromby boli najčastejšie fixované k stenám žily pozdĺž ich dĺžky a boli charakterizované udržiavaním lúmenu medzi trombotickými masami a stenou žily. Môžu sa však fragmentovať a migrovať do pľúcneho obehu. Pri zrastení plávajúcich trombov s cievnou stenou len v distálnej časti postihnutej žily vzniká reálne vysoké riziko pľúcnej embólie.
Medzi neokluzívnymi formami trombózy možno rozlíšiť kupolovitú formu
trombus, ktorého morfologické znaky sú široká základňa rovná
priemer žily, absencia oscilačných pohybov v prietoku krvi a dĺžka do 4 cm.
Kontrolné farebné duplexné skenovanie sa uskutočnilo u všetkých pacientov, kým sa plávajúci chvost trombu nezafixoval k stene žily a následne od 4 do 7 dní liečby a pred prepustením pacienta.
U pacientov s plávajúcimi trombami bolo ultrazvukové angioskenovanie žíl dolných končatín povinné pred operáciou, ako aj 48 hodín po implantácii vena cava filtra alebo plikácii žily (obr. 2). Normálne sa pri pozdĺžnom snímaní zobrazuje filter dutej žily v lúmene dolnej dutej žily vo forme hyperechogénnej štruktúry, ktorej tvar závisí od úpravy filtra. Najtypickejšie umiestnenie vena cava filtra je na úrovni alebo len distálne od ústí obličkových žíl alebo na úrovni 1. alebo 2. driekového stavca. Zvyčajne dochádza k rozšíreniu lúmenu žily v oblasti filtra.
Obr. 2. Dolná dutá žila s nainštalovaným senzorom. Je viditeľný farebný prietok krvi (modrá tečie k senzoru, červená tečie zo senzora). Na hranici medzi nimi je normálne fungujúci filter dutej žily.
Podľa údajov z farebného duplexného skenovania malo po inštalácii filtrov dutej žily 8 (32 %) z 25 pacientov masívnu fixáciu trombu na filtri. Segment žily po plikácii bol priechodný u 29 (82,9 %) z 35 pacientov, u 4 (11,4 %) bola detekovaná ascendentná trombóza pod miestom plikácie, u 2 (5,7 %) nebol možný prietok krvi v oblasti plikácie vôbec vizualizovať.
Je potrebné poznamenať, že rýchlosť progresie trombotického procesu a recidívy trombózy je najvyššia u pacientov, ktorí podstúpili implantáciu dutej chlopne.
filter, čo možno vysvetliť prítomnosťou cudzieho telesa v lúmene IVC, čím sa mení charakter prietoku krvi v segmente. Frekvencia rekurentných trombóz u pacientov, ktorí podstúpili plikáciu alebo boli liečení len konzervatívne, je takmer rovnaká a je výrazne nižšia v porovnaní s rovnakým ukazovateľom po endovaskulárnych intervenciách.
Závery. Medzi hlavné rizikové faktory trombózy u mužov patria úrazy a kombinované chirurgické zákroky, závažné kardiovaskulárne ochorenia; u žien - kardiovaskulárne ochorenia a ochorenia ženských pohlavných orgánov. Farebné duplexné skenovanie umožňuje určiť prítomnosť a úroveň trombotického procesu v žile, flotáciu krvných zrazenín, vyhodnotiť účinnosť liekovej terapie a sledovať priebeh flebotrombózy po chirurgickej prevencii pľúcnej embólie. Po endovaskulárnej implantácii boli zistené masívne tromby na filtri dutej žily u 32 % pacientov po plikácii žily, plávajúce tromby boli nájdené u 17 % pacientov pod operačným miestom, čo potvrdzuje realizovateľnosť a vysokú účinnosť urgentnej chirurgickej prevencie smrteľných následkov; pľúcna embólia.
LITERATÚRA
1. Zubarev A. R., Bogachev V. Yu., Mitkov V. V. Ultrazvuková diagnostika ochorení žíl dolných končatín. - M: Vidar, 1999. - 256 s.
2. Kulikov V.P. Ultrazvuková diagnostika cievnych ochorení / Ed. V. P. Kulíková. - 1. vyd. - M.: LLC STROM, 2007. - 512 s.
4. Savelyev V. S., Gologorsky V. A., Kirienko A. I. atď. Flebológia. Sprievodca pre lekárov / Ed. V. S. Savelyeva. - M: Medicína, 2001. - 664 s.
5. Savelyev V.S., Kirieko A.I., Zolotukhin I.A., Andriyashkin A.I. Prevencia pooperačných venóznych tromboembolických komplikácií v ruských nemocniciach (predbežné výsledky projektu „Územie bezpečnosti“) // Flebológia. - 2010. - č. 3. - S. 3-8.
6. Savelyev V. S., Kiriyenko A. I. Klinická chirurgia: národná príručka: v 3 zväzkoch - T 3. - M: GEOTAR-Media. - 2010. - 1008 s.
7. Shulgina L. E., Karpenko A. A., Kulikov V. P., Subbotin Yu G. Ultrazvukové kritériá pre embologenicitu venóznej trombózy // Angiol a vaskulárna chirurgia. -2005. - Číslo 1. - S. 43-51.
8. Linkin L. A., Weitz J. L. Nové antikoagulanciá // Semin. Thromb. Hemost. - 2003. - Zv. 6. - str.619-623.
9. Michiels C. a kol. Úloha endotelu a stázy krvi pri výskyte kŕčových žíl // Int. Angiol. - 2006. - Zv. 21. - str. l-8.
10. Snow V., Qaseem A., Barry P. a kol. Manažment venózneho tromboembolizmu: usmernenie klinickej praxe od American College of Physicians a American Academy of Family Physicians // Ann. Fam. Med. - 2007. - s. 74-80.
Akútna žilová trombóza je bežné a nebezpečné ochorenie. Podľa štatistík je jeho frekvencia v bežnej populácii asi 160 na 100 000 obyvateľov. Trombóza v systéme dolnej dutej žily (IVC) je najčastejším a najnebezpečnejším typom tohto patologického procesu a je hlavným zdrojom pľúcnej embólie (84,5 %). Systém hornej dutej žily predstavuje 0,4-0,7% pľúcnych embólií (PE), pravá strana srdca - 10,4%. Trombóza žíl dolných končatín predstavuje až 95 % prípadov všetkých trombóz v systéme IVC. Diagnóza akútnej venóznej trombózy je diagnostikovaná intravitálne u 19,2 % pacientov. Z dlhodobého hľadiska vedie hlboká žilová trombóza (DVT) k vzniku posttromboflebitického ochorenia, prejavujúceho sa chronickou žilovou nedostatočnosťou až vznikom trofických vredov, čo výrazne znižuje pracovnú schopnosť a kvalitu života pacientov.
Hlavné mechanizmy tvorby intravaskulárneho trombu, známe už od čias R. Virchowa, sú spomalenie prietoku krvi (stáza), hyperkoagulácia, poranenie cievnej steny (poškodenie endotelu). Akútna venózna trombóza sa pomerne často vyvíja na pozadí rôznych onkologických ochorení (zhubné nádory gastrointestinálneho traktu, oblasť ženských pohlavných orgánov atď.) V dôsledku toho, že intoxikácia rakovinou spôsobuje rozvoj hyperkoagulačných zmien a inhibíciu fibrinolýzy, ako aj v dôsledku k mechanickému stlačeniu žíl nádorom a jeho klíčeniu do cievnej steny. Za predisponujúce faktory HŽT sa považuje aj obezita, tehotenstvo, užívanie perorálnej hormonálnej antikoncepcie, dedičné trombofílie (nedostatok antitrombínu III, proteínu C a S, Leidenská mutácia a pod.), systémové ochorenia spojivového tkaniva, chronické hnisavé infekcie, alergické reakcie. Najväčšiemu riziku vzniku DVT sú starší a senilní pacienti a osoby s chronickou venóznou insuficienciou dolných končatín, ako aj pacienti s infarktom myokardu, dekompenzovaným srdcovým zlyhaním, mozgovou príhodou, preležaninami a gangrénou dolných končatín. Pacienti po traume sú obzvlášť znepokojení, pretože zlomeniny stehennej kosti sa vyskytujú najmä u starších a senilných ľudí, ktorí sú najviac zaťažení somatickými ochoreniami. Trombóza u pacientov s traumou sa môže vyskytnúť pri akomkoľvek poranení dolných končatín, pretože sa vyskytujú všetky etiologické faktory trombózy (poškodenie ciev, stagnácia žíl a zmeny vlastností zrážania krvi).
Spoľahlivá diagnostika flebotrombózy je jedným zo súčasných klinických problémov. Fyzikálne vyšetrovacie metódy umožňujú stanoviť správnu diagnózu len v typických prípadoch ochorenia a frekvencia diagnostických chýb dosahuje 50 %. Napríklad trombóza žíl lýtkových svalov so zachovanou priechodnosťou zostávajúcich žíl je často asymptomatická. Kvôli nebezpečenstvu chýbajúcej akútnej DVT nôh lekári často stanovujú túto diagnózu v každom prípade bolesti v lýtkových svaloch. Osobitnú pozornosť treba venovať pacientom s „traumou“, u ktorých môže byť bolesť, opuch a zmena farby končatiny dôsledkom samotného poranenia, a nie DVT. Niekedy je prvým a jediným prejavom takejto trombózy masívna pľúcna embólia.
Úlohy inštrumentálneho vyšetrenia zahŕňajú nielen potvrdenie alebo vyvrátenie prítomnosti trombu, ale aj určenie jeho rozsahu a stupňa embologenity. Izolácia embolicko-nebezpečných trombov do samostatnej skupiny a štúdium ich morfologickej štruktúry má veľký praktický význam, pretože bez toho nie je možné vyvinúť účinnú prevenciu pľúcnej embólie a zvoliť optimálnu taktiku liečby. Tromboembolické komplikácie sú častejšie pozorované v prítomnosti plávajúceho trombu s heterogénnou štruktúrou a nerovnomerným hypo- alebo izoechogénnym obrysom, na rozdiel od trombov, ktoré majú hyperechogénny obrys a homogénnu štruktúru. Dôležitým kritériom embologenity trombu je stupeň jeho pohyblivosti v lúmene cievy. Embolické komplikácie sa častejšie pozorujú pri ťažkej a strednej pohyblivosti trombómu.
Venózna trombóza je pomerne dynamický proces. Postupom času procesy retrakcie, humorálnej a bunkovej lýzy pomáhajú znižovať veľkosť trombu. Zároveň prebiehajú procesy jej organizácie a rekanalizácie. Vo väčšine prípadov sa postupne obnovuje priechodnosť ciev, deštruuje sa chlopňový aparát žíl a pozostatky krvných zrazenín v podobe prekryvov stien deformujú cievnu stenu. Ťažkosti s diagnostikou môžu nastať, keď sa opakovaná akútna trombóza vyskytne na pozadí čiastočne rekanalizovaných žíl u pacientov s posttromboflebitickým ochorením. V tomto prípade je pomerne spoľahlivým kritériom rozdiel v priemere žily: u pacientov so známkami rekanalizácie trombových hmôt sa priemer žily zmenšuje v dôsledku ústupu akútneho procesu; s rozvojom retrombózy dochádza opäť k výraznému zväčšeniu priemeru žily s nejasnými („rozmazanými“) kontúrami stien a okolitých tkanív. Rovnaké kritériá sa používajú v diferenciálnej diagnostike akútnej parietálnej trombózy s posttrombotickými zmenami v žilách.
Zo všetkých neinvazívnych metód používaných na diagnostiku trombózy sa v poslednom čase čoraz viac využíva ultrazvukové vyšetrenie žilového systému. Metóda triplex angioscanning, navrhnutá Barberom v roku 1974, zahŕňa štúdium krvných ciev v B-režime, analýzu Dopplerovho frekvenčného posunu vo forme klasickej spektrálnej analýzy a prietoku (v rýchlostnom a energetickom režime). Použitie spektrálnej technológie umožnilo presne merať prietok krvi vo vnútri lúmenu žíl. Použitie metódy () umožnilo rýchlo rozlíšiť okluzívnu trombózu od neokluzívnej, identifikovať počiatočné štádiá rekanalizácie trombov a tiež určiť umiestnenie a veľkosť venóznych kolaterálov. V dynamických štúdiách umožňuje ultrazvuková metóda pomerne presné sledovanie účinnosti trombolytickej terapie. Okrem toho je možné pomocou ultrazvuku určiť príčiny klinických symptómov podobných príznakom venóznej patológie, napríklad identifikovať Bakerovu cystu, intermuskulárny hematóm alebo nádor. Zavedenie do praxe ultrazvukových prístrojov expertnej triedy so snímačmi s frekvenciami od 2,5 do 14 MHz umožnilo dosiahnuť takmer 99% presnosť diagnostiky.
materiál a metódy
Súčasťou vyšetrenia bolo vyšetrenie pacientov s klinickými príznakmi venóznej trombózy a pľúcnej embólie. Pacienti sa sťažovali na opuch a bolesť v dolnej (hornej) končatine, bolesť lýtkového svalu (zvyčajne praskavého charakteru), „ťahavé“ bolesti v podkolennej oblasti, bolesť a zhutnenie pozdĺž safény. Pri vyšetrení bola zistená mierna cyanóza nohy a chodidla, hustý opuch, bolesť pri palpácii svalov nôh u väčšiny pacientov, pozitívne symptómy Homans a Moses;
Všetky subjekty absolvovali triplexné skenovanie žilového systému pomocou moderných ultrazvukových prístrojov s lineárnym snímačom s frekvenciou 7 MHz. Zároveň sa hodnotil stav žíl stehna, podkolennej žily, žíl nohy, ako aj veľkej a malej safény. Na vizualizáciu iliakálnych žíl a IVC sa použila 3,5 MHz konvexná sonda. Pri skenovaní IVC, ilickej žily, veľkej safény, femorálnych žíl a žíl nohy na distálnych dolných končatinách bol pacient v polohe na chrbte. Štúdium podkolenných žíl, žíl hornej tretiny nohy a malej safény sa uskutočnilo s pacientom ležiacim na bruchu s vankúšom umiestneným pod členkovými kĺbmi. Ťažkosti pri diagnostike vznikli pri vizualizácii distálnej časti povrchovej stehennej žily u obéznych pacientov, pri vizualizácii žíl nohy s výraznými trofickými a indurálnymi zmenami v tkanive. V týchto prípadoch bol použitý aj konvexný snímač. Hĺbka skenovania, zosilnenie signálu ozveny a ďalšie parametre štúdie boli vybrané individuálne pre každého pacienta a zostali nezmenené počas celého vyšetrenia, vrátane pozorovaní v priebehu času.
Skenovanie sa začalo v priečnom reze, aby sa vylúčila prítomnosť plávajúceho hrotu trombu, o čom svedčí úplný kontakt žilových stien počas ľahkej kompresie so senzorom. Po uistení sa, že hrot trombu nie je voľne plávajúci, sa vykonal kompresný test so senzorom od segmentu k segmentu, od proximálnej k distálnej časti. Navrhovaná metóda je najpresnejšia nielen na zistenie trombózy, ale aj na určenie jej rozsahu (okrem iliakálnych žíl a IVC, kde sa priechodnosť žíl zisťovala v režime CD). žily potvrdili prítomnosť a charakteristiku venóznej trombózy. Okrem toho sa na lokalizáciu anatomického venózneho sútoku použilo pozdĺžne rezy. Pri vyšetrení sa hodnotil stav stien, lúmen žíl, lokalizácia trombu, jeho rozsah, stupeň fixácie na cievnu stenu.
Ultrazvuková charakterizácia venóznych trombov bola vykonaná vo vzťahu k lúmenu cievy: boli rozlíšené ako parietálne, okluzívne a plávajúce tromby. Za príznaky parietálnej trombózy sa považovala vizualizácia trombu s prítomnosťou voľného prietoku krvi v lúmene žily, absencia úplného kolapsu stien pri stlačení žily senzorom, prítomnosť defektu výplne počas farebná cirkulácia a prítomnosť spontánneho prietoku krvi počas spektrálnej dopplerografie (obr. 1).
Ryža. 1. Neokluzívna trombóza popliteálnej žily. Pozdĺžne skenovanie žily. Obalový prietok krvi v režime kódovania toku energie.
Ultrazvukové kritériá pre plávajúce tromby boli: vizualizácia trombu ako echogénnej štruktúry umiestnenej v lúmene žily s prítomnosťou voľného priestoru, oscilačné pohyby hrotu trombu, absencia kontaktu žilových stien počas kompresie so senzorom , prítomnosť voľného priestoru pri vykonávaní respiračných testov, cirkumflexný typ prietoku krvi počas cirkulácie farieb, prítomnosť spontánneho prietoku krvi so spektrálnym dopplerovským ultrazvukom. Keď bol zistený plávajúci trombus, bol hodnotený stupeň jeho mobility: výrazný - v prítomnosti spontánnych pohybov trombu počas tichého dýchania a / alebo zadržiavania dychu; mierny - keď sa počas funkčných testov zistia oscilačné pohyby krvnej zrazeniny (test na kašeľ); nevýznamné - s minimálnou pohyblivosťou trombu v reakcii na funkčné testy.
Výsledky výskumu
Od roku 2003 do roku 2006 bolo vyšetrených 236 pacientov vo veku od 20 do 78 rokov, z toho 214 s akútnou trombózou a 22 s pľúcnou embóliou.
V prvej skupine v 82 (38,3 %) prípadoch nebola narušená priechodnosť hlbokých a povrchových žíl a klinické príznaky boli z iných príčin (tab. 1).
stôl 1. Stavy s príznakmi podobnými DVT.
Diagnóza trombózy bola potvrdená u 132 (61,7 %) pacientov, pričom vo väčšine prípadov (94 %) bola trombóza zistená v systéme IVC. HŽT bola zistená v 47% prípadov, povrchové žily - v 39%, poškodenie hlbokého aj povrchového žilového systému bolo pozorované v 14%, vrátane 5 pacientov s postihnutím perforujúcich žíl.
Pravdepodobné príčiny (rizikové faktory) rozvoja venóznej trombózy sú uvedené v tabuľke. 2.
tabuľka 2. Rizikové faktory trombózy.
| Rizikový faktor | Počet pacientov | |
|---|---|---|
| abs. | % | |
| Trauma (vrátane dlhodobej imobilizácie sadry) | 41 | 31,0 |
| Kŕčové žily | 26 | 19,7 |
| Zhubné novotvary | 23 | 17,4 |
| Operácie | 16 | 12,1 |
| Užívanie hormonálnych liekov | 9 | 6,8 |
| Trombofília | 6 | 4,5 |
| Chronická ischémia končatín | 6 | 4,5 |
| Iatrogénne príčiny | 5 | 4,0 |
V našich pozorovaniach bola zistená najčastejšia forma trombózy, ako aj poškodenie žíl na úrovni popliteálno-tibiálneho a femorálno-popliteálneho segmentu (tab. 3).
Tabuľka 3. Lokalizácia DVT.
Častejšie (63 %) boli trombózy, ktoré úplne okludovali lúmen cievy, na druhom mieste vo frekvencii (30,2 %) boli nástenné tromby. Plávajúce tromby boli diagnostikované v 6,8 % prípadov: u 1 pacienta - v safenofemorálnej anastomóze s ascendentnou trombózou kmeňa veľkej safény, u 1 - ileofemorálnej trombózy s plávajúcim vrcholom v spoločnej ilickej žile, u 5 - v v. spoločná femorálna žila s trombózou segmentu femorálnej-popliteálnej žily a v 2 - v popliteálnej žile s DVT nohy.
Dĺžka nefixovanej (plávajúcej) časti trombu sa podľa ultrazvukových údajov pohybovala častejšie od 2 do 8 cm (5 pacientov), v 3 prípadoch bola pohyblivosť trombu minimálne. U 1 pacienta boli pri tichom dýchaní vizualizované spontánne pohyby trombu v lúmene cievy (vysoký stupeň pohyblivosti). V našich pozorovaniach boli častejšie detegované plávajúce tromby s heterogénnou echostruktúrou (7 osôb), s prevahou hyperechogénnej zložky v distálnom úseku a hypoechogénnou zložkou v oblasti hlavy trombu (obr. 2).
Ryža. 2. Plávajúci trombus v spoločnej femorálnej žile. B-režim, pozdĺžne skenovanie žily. Trombus heteroechogénnej štruktúry s jasným hyperechoickým obrysom.
Postupom času bolo vyšetrených 82 pacientov na posúdenie priebehu trombotického procesu, z ktorých 63 (76,8 %) malo čiastočnú rekanalizáciu trombotických hmôt. V tejto skupine malo 28 (44,4 %) pacientov centrálny typ rekanalizácie (pri pozdĺžnom a priečnom skenovaní v režime farebného toku bol rekanalizačný kanál vizualizovaný v strede cievy); u 23 (35 %) pacientov bola diagnostikovaná parietálna rekanalizácia trombotických hmôt (najčastejšie bol prietok krvi stanovený pozdĺž steny žily priamo susediacej s rovnomennou tepnou); U 13 (20,6 %) pacientov bola zistená neúplná rekanalizácia s fragmentárnym asymetrickým farbením v režime Color Doppler. Trombotická oklúzia lúmenu žily bola pozorovaná u 5 (6,1 %) pacientov v 6 (7,3 %) prípadoch bola zaznamenaná obnova lúmenu žily. Známky retrombózy pretrvávali u 8 (9,8 %) pacientov.
závery
Komplexné ultrazvukové vyšetrenie vrátane angioscanningu pomocou spektrálnych, farebných a silových dopplerovských módov a echografie mäkkých tkanív je vysoko informatívna a bezpečná metóda, ktorá umožňuje najspoľahlivejšie a najrýchlejšie riešiť otázky diferenciálnej diagnostiky a taktiky liečby v ambulantnej flebologickej praxi. Pre skoršiu identifikáciu pacientov, u ktorých trombolytická liečba nie je indikovaná (a niekedy kontraindikovaná), je vhodné vykonať túto štúdiu ambulantne a odoslať ich na špecializované oddelenia; pri potvrdení prítomnosti venóznej trombózy je potrebné identifikovať jedincov s vysokým rizikom vzniku tromboembolických komplikácií; sledovať dynamiku trombotického procesu a tým upraviť taktiku liečby.
Literatúra
- Lindblad, Sternby N.H., Bergqvist D. Výskyt venózneho tromboembolizmu overeného pitvou počas 30 rokov. //Br.Med.J. 1991. V. 302. S. 709-711.
- Savelyev V.S. Pľúcna embólia - klasifikácia, prognóza a chirurgická taktika. // Hrudná a kardiovaskulárna chirurgia 1985. N°5. s. 10-12.
- Barkagan Z.S. Hemoragické ochorenia a syndrómy. Ed. 2., revidované a dodatočné M.:Medicine 1988; 525 str.
- Bergqvist D. Pooperačná tromboembólia. // New York 1983. S. 234.
- Savelyev V.S. flebológia. M.: Medicína 2001; 664 str.
- Kokhan E.P., Zavarina I.K. Vybrané prednášky z angiológie. M.: Nauka 2000. S. 210, 218.
- Hull R., Hirsh J., Sackett D.L. a kol. Kombinované použitie snímania nôh a impedančnej pletyzmografie pri podozrení na venóznu trombózu. Alternatíva k venografii. // N.Engl.J.Med. 1977. Č. 296. S. 1497-1500.
- Savelyev V.S., Dumpe E.P., Yablokov E.G. Choroby hlavných žíl. M., 1972. S. 144-150.
- Albitsky A.V., Bogachev V.Yu., Leontyev S.G. a iné Ultrazvukové duplexné angioscanning v diagnostike trombózy hlbokých žíl dolných končatín. // Kremeľská medicína 2006. Č.1. s. 60-67.
- Kharchenko V.P., Zubarev A.R., Kotlyarov P.M. Ultrazvuková flebológia. M.: ZOA "Eniki". 176 s.
