U zdravých jedincov sú vždy počuť 2 srdcové ozvy. Na vzniku prvého tónu sa podieľajú tri faktory. Počiatočné výkyvy sú spôsobené kontrakciou komorového myokardu (svalový faktor). Hlavný (ventilový) faktor je spojený s vibráciami uzavretých atrioventrikulárnych chlopní. Záverečná časť prvého tónu je tvorená vibráciami aorty a pľúcnej tepny (vaskulárny faktor). Druhý tón sa vyskytuje v dôsledku napätia v chlopniach uzavretých chlopní aorty a pľúcnice (faktor ventilov), ako aj vibrácií samotnej aorty a pľúcnej artérie na konci systoly komôr (vaskulárny faktor). U zdravých jedincov sa na vrchole srdca ozve hlasný prvý zvuk, krátka pauza (systola komôr) a menej hlasný druhý zvuk, po ktorom nasleduje dlhšia pauza (diastola komôr). V spodnej časti srdca je druhý zvuk hlasnejší ako prvý. Je to spôsobené tým, že druhý tón na vrchole a prvý tón na základni sú vodivé a je ich počuť horšie ako v miestach ich vzniku.
S patológiou sa môže zmeniť sonorita srdcových zvukov, čo sťažuje určenie prvého a druhého zvuku počas auskultácie. Pri určovaní srdcových zvukov treba pamätať na to, že prvý zvuk sa časovo zhoduje s apikálnym impulzom a pulzáciou krčných tepien.
Zvuk srdcových zvukov sa môže oslabiť alebo zosilniť. Rovnaká zmena oboch tónov často závisí od extrakardiálnych príčin. Zvukovosť oboch tónov sa oslabuje pri obezite, emfyzéme, hromadení tekutín v ľavej pleurálnej dutine alebo perikardiálnej dutine, čo je spojené so zhoršením vedenia zvukov. Keď sa zlepšia prevodové pomery (tenká hrudná stena, zvrásnenie okrajov pľúc), srdcové ozvy sa rovnomerne zintenzívnia. Súčasná zmena zvučnosti tónov nie je významná pre diagnostiku poškodenia samotného srdca. Väčší diagnostický význam má izolovaná zmena sily prvého alebo druhého tónu.
Oslabenie prvého tónu na vrchole a základni xiphoidného procesu je zvyčajne spojené s nasledujúcimi dôvodmi:
absencia obdobia uzavretých chlopní (s nedostatočnosťou mitrálnej alebo trikuspidálnej chlopne), keď na zničené alebo deformované chlopne nie je normálne napätie;
zvýšené diastolické plnenie komôr (nedostatočnosť mitrálnej a aortálnej chlopne), keď klesá amplitúda kmitania chlopní;
oslabenie kontraktility myokardu (s myokarditídou, myokardiálnou dystrofiou, kardiosklerózou) v dôsledku oslabenia svalovej zložky prvého tónu;
výrazná ventrikulárna hypertrofia, pri ktorej sa rýchlosť kontrakcie myokardu znižuje v dôsledku spomalenia jeho excitácie.
Posilnenie prvého tónu na vrchole srdca sa pozoruje, keď:
zníženie diastolického plnenia komory, čo vedie k rýchlejšej a silnejšej kontrakcii a zvýšeniu amplitúdy kmitov chlopne (mitrálna stenóza);
zvýšenie rýchlosti kontrakcie myokardu pozorované počas tachykardie a extrasystoly.
Sila prvého tónu sa hodnotí na vrchole v porovnaní s druhým tónom. Tón I sa považuje za oslabený, ak je jeho hlasitosť rovnaká alebo tichšia ako hlasitosť II. Pri poškodení myokardu možno vyrovnanie hlasitosti I. tónu s tónom II v podmienkach tachykardie kombinovať s vyrovnaním systolických a diastolických prestávok. To vytvára auskultačný jav nazývaný „kyvadlový rytmus“.
Rôzne fyziologické a patologické príčiny môžu viesť k nesimultánnemu uzáveru atrioventrikulárnych alebo semilunárnych chlopní srdca, čo možno zistiť ako rozštiepenie alebo dokonca bifurkáciu prvého alebo druhého zvuku. Druhý tón sa hodnotí na základe srdca. Normálne je tu hlasnejší ako prvý tón a spravidla má rovnakú silu v druhom medzirebrovom priestore vpravo a vľavo. Ak je druhý zvuk na aorte alebo pľúcnej tepne objemovo rovnaký ako prvý tón alebo je tichší, považuje sa za oslabený. Ak znie na jednej alebo druhej strane hlasnejšie, hovoria o zdôraznení druhého tónu na aorte alebo pľúcnej tepne. Dôraz druhého tónu na aortu môže vzniknúť tak v dôsledku jeho zosilnenia v tomto bode, ako aj v dôsledku jeho oslabenia v pľúcnej tepne. Špecifickými príčinami tohto javu môže byť teda zvýšenie krvného tlaku v systémovom obehu, zhrubnutie stien aorty, ako aj nedostatočnosť pľúcnej chlopne a zníženie tlaku v pľúcnom obehu (stenóza pľúcnej artérie). Zdôraznenie druhého tónu na pľúcnici zase môže byť spôsobené jeho zosilnením na pľúcnici alebo oslabením na aorte. Špecifickými dôvodmi môže byť zvýšenie krvného tlaku v pľúcnom obehu, zhrubnutie steny pľúcnej tepny, ako aj nedostatočnosť aortálnej chlopne a zníženie tlaku v pľúcnom obehu.
Mali by ste vedieť, že v detstve a dospievaní je druhý tón na pľúcnej tepne hlasnejší ako na aorte. V dospelosti je ich hlasitosť rovnaká, no u starších ľudí je na aorte hlasnejší tón II v dôsledku jej tvrdnutia aterosklerózou.
Prízvuk v tóne P. Hodnotí sa porovnaním hlasitosti druhého tónu v druhom medzirebrovom priestore na okraji hrudnej kosti, respektíve vpravo alebo vľavo. Akcent je zaznamenaný tam, kde je tón hlasnejší a môže byť na aorte alebo pľúcnom kmeni. Prijatie tónu II môže byť fyziologické alebo patologické. Fyziologický dôraz súvisí s vekom. Počuje sa na pľúcnom kmeni u detí a dospievajúcich. Zvyčajne sa to vysvetľuje bližšou polohou pľúcneho kmeňa k miestu auskultácie. Dôraz na aortu sa objavuje vo veku 25-30 rokov a s vekom sa trochu zintenzívňuje v dôsledku postupného zhrubnutia steny aorty. O patologickom prízvuku môžeme hovoriť v dvoch situáciách:
1) ak prízvuk nezodpovedá správnemu bodu auskultácie zodpovedajúcemu veku (napríklad vysoká hlasitosť II na aorte u mladého muža) a
2) keď je hlasitosť druhého tónu v určitom bode väčšia, aj keď zodpovedá veku, ale je príliš vysoká v porovnaní so zdravým človekom tohto veku a postavy, alebo má druhý tón zvláštny charakter (zvonivý, kovový )
Dôvodom patologického prijatia druhého tónu v aorte je zvýšenie krvného tlaku a (alebo) zhutnenie chlopní a steny aorty Zvýraznenie druhého tónu na pľúcnom kmeni sa zvyčajne pozoruje pri pľúcnej arteriálnej hypotenzii (mitrálna stenóza, cor pulmonale, zlyhanie ľavej komory)
Fyziologické štiepenie druhého tónu je počuť výlučne na báze srdca pri nádychu a výdychu alebo pri fyzickej aktivite. Na konci hlbokého nádychu, keď sa hrudník zväčšuje v dôsledku poklesu tlaku v ňom, sa krv trochu zadržiava v rozšírených cievach malého kruhu, a preto vstupuje v menšom množstve do ľavej predsiene a odtiaľ do ľavej komory. Tá kvôli menšej náplni krvi končí systolu skôr ako tá pravá a uzáver aortálnej chlopne predchádza uzáveru pľúcnej chlopne. Pri výdychu sa vytvárajú opačné podmienky. V prípade zvýšeného tlaku v hrudníku sa krv, akoby vytlačená z ciev pľúcneho kruhu, dostáva vo veľkom množstve do ľavej časti srdca a do systoly ľavej komory, a teda začiatok jej diastola, nastáva neskôr ako prav.
Zároveň môže byť zlomok sekundového tónu znakom vážnych patologických zmien v srdci a jeho chlopniach. Pri mitrálnej stenóze sa teda počuje bifurkácia druhého zvuku na báze srdca (druhý medzirebrový priestor vľavo). Je to spôsobené tým, že hypertrofovaná a krvou naplnená pravá komora končí systolu neskôr ako ľavá. Preto sa aortálna zložka druhého zvuku vyskytuje skôr ako pľúcna. Bifurkácia alebo štiepenie druhého zvuku pri nedostatočnosti bikuspidálnej chlopne je spojené s väčším naplnením ľavej komory krvou ako normálne, čo vedie k predĺženiu jej systoly a diastola ľavej komory začína neskôr ako pravá. Z tohto dôvodu sa aortálna chlopňa zatvára neskôr ako pľúcna chlopňa.
Zníženie alebo zvýšenie amplitúdy druhého tónu sa týka jeho jednotlivých zložiek. Oslabenie aortálnej zložky druhého zvuku je spôsobené: deštrukciou aortálnych chlopní (insuficiencia aortálnej chlopne), obmedzením ich pohyblivosti (aortálna stenóza), poklesom krvného tlaku.
Posilnenie aortálnej zložky môže byť spôsobené: arteriálnou hypertenziou, zhutnením semilunárnych chlopní v dôsledku syfilitickej mezoartritídy alebo aterosklerózou.
Oslabenie pľúcnej zložky druhého tónu pozorované s poklesom prietoku krvi v pľúcach, zmeny v pľúcnej chlopni - s jej stenózou.
Posilnenie pľúcnej zložky druhého tónu, ku ktorému dochádza pri zvýšení prietoku krvi v pľúcnom obehu, to znamená s pľúcnou hypertenziou, sa pozoruje u mladých zdravých jedincov s astenickou konštitúciou.
Rozdelenie druhého tónu môže byť spôsobené nasledujúcimi dôvodmi: oneskorený uzáver pľúcnej chlopne, oneskorený uzáver aortálnej chlopne (aortálna zložka nasleduje po pľúcnici), predčasné uzavretie aortálnej chlopne, predčasné uzavretie pľúcnej chlopne, kombinácia týchto možností. Najčastejšie je štiepenie druhého tónu spojené s predĺžením systoly pravej komory, ku ktorému dochádza pri stenóze pľúcnej artérie, hypervolémii alebo blokáde pravej vetvy atrioventrikulárneho zväzku.
Existuje fyziologické, patologické a paradoxné štiepenie.
Na fyziologický rozklad Charakteristické sú tieto znaky: aortálna zložka predchádza pľúcnu, interval medzi aortálnou a pulmonálnou zložkou závisí od aktu dýchania. Zvyšuje sa s nádychom a mizne alebo klesá s výdychom. Toto rozdelenie sa nazýva nefixované. Zaznamenáva sa lepšie v ležiacej polohe. Niekedy dosahuje až 0,07 s.
S patologickým štiepením 2. tónu Na rozdiel od fyziologického intervalu, interval medzi aortálnou a pľúcnou zložkou nezávisí od aktu dýchania a má rovnaké trvanie pri nádychu aj výdychu. Toto rozdelenie sa niekedy nazýva pevné. Môže to byť 0,04-0,12 s.
Paradoxné rozdelenie- prudké oneskorenie aortálnej zložky druhej ozvy, ktorá sa nachádza za pľúcnou zložkou. Vzniká pri ťažkej stenóze ústia aorty, kedy dochádza k výraznému spomaleniu ejekčnej fázy ľavej komory, prípadne blokáde dvoch vetiev predsieňokomorového zväzku.
Patológia tretieho tónu- zvýšenie jeho amplitúdy a výskyt vysokofrekvenčných oscilácií. V dôsledku toho je tiež fixovaný na auskultačný kanál. Niekedy môže byť tretí tón patologický, ale nie zväčšený, čo sa pozoruje pri infarkte myokardu a hypertenzii. Niektorí autori sa domnievajú, že výskyt tónu III u ľudí starších ako 40 rokov by sa mal považovať za príznak patológie.
Patologický IV (predsieňový) tón sa na FCG tiež vyznačuje zvýšením amplitúdy a výskytom vysokofrekvenčných zložiek v jeho zložení. V dôsledku toho sa určuje nielen na nízkofrekvenčnom kanáli, ale aj na auskultačnom kanáli. Patologický IV tón sa vyskytuje pri silnom preťažení pravej predsiene.
- Späť na obsah sekcie " "
2O auskultácia V prvom rade sa počúvajú jednotlivé srdcové chlopne: mitrálna chlopňa - na srdcovom hrote, aortálna chlopňa - v 2. medzirebrovom priestore vpravo od hrudnej kosti, pľúcna chlopňa - v 2. medzirebrovom priestore vľavo. hrudnej kosti a trikuspidálnej chlopne - na báze xiphoidálneho výbežku hrudnej kosti (obr. 2). Srdce sa počúva aj v Botkin-Erbovom bode (miesto úponu III-IV rebier na hrudnú kosť vľavo), kde sa často zisťujú šelesty spojené s poškodením aortálnej chlopne. Ak auskultácia odhalí abnormality v týchto piatich bodoch, musíte pozorne počúvať celú oblasť srdca.
Normálne sú počas auskultácie srdca počuť dva zvuky. Prvý zvuk sa tvorí počas srdcovej systoly, keď sa srdcový sval stiahne a atrioventrikulárne chlopne sa uzavrú; druhý zvuk sa vyskytuje počas diastoly, keď sa uzavrú chlopne aorty a pľúcneho kmeňa. Tóny sú od seba oddelené pauzami, pauza medzi prvým a druhým tónom je kratšia ako medzi druhým a prvým. Niekedy počas diastoly je možné počúvať ďalšie ozvy tretieho a štvrtého srdca, ktoré sa tvoria, keď sú komory naplnené krvou. U mladých, tenkých subjektov je možné počuť tretí a štvrtý zvuk aj v zdravých podmienkach u starších ľudí zvyčajne naznačujú poškodenie myokardu (pozri).
Zvuk srdca závisí od stavu samotného srdca, ako aj od stavu orgánov a tkanív obklopujúcich srdce. Sonorita srdcových zvukov sa znižuje s oslabením myokardu, s hromadením tekutiny v perikardiálnej dutine atď. Zvuky sa stávajú hlasnejšími pri zvýšenej práci srdca (fyzické a nervové napätie atď.). Niekedy sa zmení zvučnosť iba jedného tónu. Prvý zvuk na vrchole teda slabne s nedostatočnosťou mitrálnej chlopne, aortálnej chlopne a zosilňuje sa mitrálnou stenózou. Druhý zvuk nad aortou a pľúcnym kmeňom sa zintenzívňuje v prípadoch, keď sa tlak v týchto cievach zvyšuje. So zvyšujúcim sa tlakom v aorte sa druhý zvuk zosilňuje nad aortálnou chlopňou (zvýraznenie druhého tónu nad aortou). So zvýšením tlaku v pľúcnej tepne sa prízvuk druhého tónu určuje nad pľúcnou chlopňou. Niekedy sa objavuje bifurkácia alebo štiepenie tónov, najčastejšie spojené s nesúčasnou systolou pravej a ľavej komory alebo s nesúčasným privretím cípov aortálnej chlopne a kmeňa pľúcnice.
Pri patologických procesoch sa môžu objaviť srdcové šelesty (u zdravých ľudí sa môžu vyskytnúť zriedkavo). K patologickým srdcovým šelestom dochádza buď pri zúžení chlopňového ústia, alebo pri deformácii srdcových chlopní, ktoré pri zatvorení ústie úplne neuzavrú. Rozlišujú sa (pozri) a pozri (pozri) v závislosti od výskytu hluku v systole alebo diastole.
Systolický šelest vzniká pri insuficiencii dvojcípej a trikuspidálnej chlopne, pri zúžení aortálneho ústia a kmeňa pľúcnice atď.
pozri Diastolický šelest - so zúžením atrioventrikulárnych otvorov, nedostatočnosťou aortálnych chlopní a pľúcneho kmeňa atď.
Pomocou (pozri) môžete počúvať trenie osrdcovníka. Šelest, ktorý nie je spojený s patológiou srdca, sa niekedy vyskytuje, keď sa viskozita krvi zníži a rýchlosť prietoku krvi sa zvýši (s anémiou, difúznou toxickou strumou). Po auskultácii srdca sa počúvajú cievy, najmä krčky, nad ktorými sa niekedy nachádzajú šelesty (napr. systolický šelest nad krčnými tepnami so zúžením ústia aorty, šelest nad krčnými žilami s anémiou).
Krvný tlak sa zisťuje pomocou sfygmomanometrie (pozri). Normálne je krvný tlak v brachiálnej tepne u ľudí vo veku 20-40 rokov v priemere 120/70 mmHg. čl. (Pozri Krvný tlak).
Takzvané prídavné srdcové ozvy zahŕňajú zosilnené fyziologické III alebo IV zvuky, zvuk alebo kliknutie otvorenia mitrálnej chlopne s mitrálnou stenózou, ako aj perikardiálny tonus.
Zosilnené fyziologické zvuky III a IV naznačujú výrazné oslabenie myokardu ľavej komory (zápaly, degeneratívne zmeny, toxické lézie) a vznikajú v dôsledku rýchleho natiahnutia jeho stien pod tlakom krvi prúdiacej z predsiene. Normálne sa tretí tón vyskytuje v dôsledku natiahnutia steny komôr pod vplyvom rýchleho vstupu do ich dutiny prvej časti krvi z predsiení na začiatku diastoly je lepšie detekovaný grafickým záznamom na phonokardiograme, než tým; auskultácia.
Počúvanie zvukov srdca
Počúvanie zvukov srdca – oslabenie zvukov
Ostro oslabené, takmer nepočuteľné srdcové ozvy sa nazývajú tupé s miernym znížením zvučnosti tónov, hovoria o tlmených tónoch. Oslabenie prvého tónu je možné pri chlopňových srdcových chybách - nedostatočnosti mitrálnej a aortálnej chlopne v dôsledku oslabenia jej chlopňových a svalových zložiek. Oslabenie prvého srdcového zvuku v prípade poškodenia srdcového svalu (napríklad pri akútnej myokarditíde, kardioskleróze) sa vysvetľuje znížením sily kontrakcie srdcového svalu a v prípade srdcovej hypertrofie (napr. pri hypertenzii) - znížením rýchlosti napätia srdcového svalu.
Oslabenie druhého srdcového zvuku v aorte sa pozoruje pri deštrukcii aortálnych chlopní (nedostatočnosť aortálnej chlopne) a znížení krvného tlaku v aorte (napríklad so zúžením ústia aorty).
K oslabeniu druhej srdcovej ozvy na pľúcnici pri auskultácii dochádza vtedy, keď sú jej chlopne nedostatočné a jej ústie je zúžené. Dôvody oslabenia druhého tónu pri týchto defektoch sú rovnaké ako pri aortálnych.
Zvýšené srdcové ozvy pri počúvaní
Zosilnenie oboch srdcových oziev možno pozorovať pri zvrásnení (retrakcii) pľúcnych okrajov, pri zápalovom zhutnení pľúcnych okrajov priľahlých k srdcu. Vyskytuje sa aj pri tachykardii, febrilných procesoch a hypertyreóze. Vo všetkých posledných prípadoch je dôvodom zosilnenia oboch srdcových zvukov počas auskultácie zvýšenie srdcových kontrakcií, pri ktorých sa znižuje prívod krvi do srdcových dutín a zvyšuje sa amplitúda uzavretia cípových chlopní. ktorého prvý zvuk zosilnie. Druhý tón sa za týchto podmienok zintenzívňuje v dôsledku zníženia systolického objemu krvi a rýchlejšieho uzavretia semilunárnych aortálnych a pľúcnych chlopní.
Posilňovanie oboch srdcových zvukov je oveľa menej dôležité ako posilňovanie každého tónu zvlášť. Zosilnenie prvej srdcovej ozvy možno obzvlášť zreteľne zistiť na apexe so stenózou ľavého atrioventrikulárneho otvoru (mitrálna stenóza), zúžením pravého atrioventrikulárneho otvoru (trikuspidálna stenóza), fibriláciou predsiení, komorovými extrasystolmi, tachykardiou, úplnou atrioventrikulárnou blokádou.
Posilnenie prvého tónu s mitrálnou a trikuspidálnou stenózou, fibriláciou predsiení, ventrikulárnymi extrasystolmi, tachykardiou je dôsledkom nízkej krvnej náplne komôr počas srdcovej diastoly. Treba však upozorniť, že trikuspidálna stenóza (zúženie pravého atrioventrikulárneho ústia) je prakticky veľmi zriedkavá. Prvý zvuk je obzvlášť hlasný počas úplnej atrioventrikulárnej srdcovej blokády, pri ktorej periodicky dochádza k súčasnej kontrakcii predsiení a komôr. Tento tón prvýkrát opísal N.D. Strazhesko a nazval ho „tón zbrane“.
Zvýšený tonus II možno pozorovať v aorte aj v pľúcnej tepne. U zdravých dospelých je sila zvuku druhého srdcového zvuku v aorte a pľúcnej tepne počas auskultácie rovnaká. Vysvetľuje to skutočnosť, že chlopňa pľúcnej artérie je umiestnená bližšie v hrudníku ako aortálna chlopňa, vďaka čomu je prenos zvukových javov z nich vyrovnaný. Ale za určitých podmienok nemusí byť sila zvuku druhého tónu na týchto nádobách rovnaká. V takýchto prípadoch hovoria o dôraze druhého tónu na jednu alebo druhú nádobu. Sila druhého tónu závisí od sily tlaku spätného prúdu krvi na chlopne aorty (alebo pľúcnej tepny) počas diastoly a je vždy paralelná s výškou krvného tlaku.
Zosilnenie (zvýraznenie) druhého tonusu na aorte je najčastejšie príznakom zvýšeného krvného tlaku v systémovom obehu rôzneho pôvodu (hypertenzia, symptomatická artériová hypertenzia, ako aj prechodné zvýšenie krvného tlaku pri záťaži a úzkosti). Zdôraznenie druhého tónu na aorte sa môže vyskytnúť aj pri nízkom tlaku v systémovom obehu, najmä pri kalcifikácii cípov aortálnej chlopne (ateroskleróza) a syfilitickej aortritíde. V druhom prípade zvuk nadobudne ostrý kovový odtieň.
Posilnenie (zvýraznenie) druhého tónu na pľúcnej tepne je počuť so zvyšujúcim sa tlakom v systéme pľúcneho obehu. Vyskytuje sa:
- s primárnymi srdcovými léziami, ktoré vytvárajú podmienky pre pľúcnu hypertenziu (mitrálne srdcové chyby a najmä stenóza ľavého atrioventrikulárneho ústia, patent ductus batallus, skleróza pulmonálnej artérie);
- pri pľúcnych ochoreniach vedúcich k zúženiu lôžka a zníženiu povodia pľúcneho obehu (emfyzém pľúc, pneumoskleróza, chronická bronchitída, pneumónia, masívne pleurálne exsudáty, skleróza vetiev pľúcnej tepny atď.);
- s léziami chrbtice a deformáciami hrudníka vo forme kyfózy a skoliózy, ktoré obmedzujú exkurziu pľúc, vedú k emfyzematóznemu opuchu pľúc na strane konvexnosti hrudníka a kompresii až atelekatáze na strane jeho konkávnosti, ako aj zápalové procesy v prieduškách a pľúcach.
V dôsledku hypertenzie pľúcneho obehu, ktorá sa vyvíja v dôsledku získaných alebo vrodených srdcových chýb, chorôb priedušiek a pľúc, deformácií hrudníka, vzniká hypertrofia a následne dilatácia pravej komory. Preto dôraz druhého tónu na pľúcnu tepnu je znakom hypertrofie pravej komory. Vymiznutie predtým existujúceho zvýšenia (akcentu) druhého tónu v pľúcnej tepne naznačuje dilatáciu a sekundárnu slabosť pravej srdcovej komory.
Patologická bifurkácia a rozdelenie srdcových zvukov
Patologická bifurkácia a štiepenie prvej srdcovej ozvy sa spravidla vyskytuje pri blokáde atrioventrikulárneho uzla alebo jednej z nôh atrioventrikulárneho zväzku (Hisov zväzok) a je spôsobené nesúčasnou kontrakciou pravej a ľavej komory srdca. Pri ateroskleróze počiatočnej časti aorty sa môže objaviť bifurkácia prvého tónu. Počuje sa v spodnej časti srdca a vysvetľuje sa zvýšenými vibráciami sklerotických stien aorty počas vyprázdňovania ľavej komory.
Patologická bifurkácia a štiepenie druhej srdcovej ozvy je znakom vážnych zmien v srdci a jeho chlopniach. Dá sa pozorovať pri oneskorenom uzávere aortálnej chlopne u pacientov s aortálnou stenózou; na hypertenziu; oneskorené uzavretie pľúcnej chlopne v dôsledku zvýšeného tlaku v pľúcnom obehu (s mitrálnou stenózou, emfyzémom atď.), oneskorená kontrakcia jednej z komôr u pacientov s blokádou ramienka.
Počúvanie zvukov srdca – cvalový rytmus
V prípade ťažkých lézií myokardu sa fyziologický III srdcový zvuk zintenzívni natoľko, že je zachytený auskultáciou alebo auskultáciou a vytvorí melódiu trojzložkového rytmu (zvuky I, II a ďalšie III), ktoré pripomínajú klapot cvalu. kôň – ozve sa cvalový rytmus. Treba mať na pamäti, že dodatočný tretí srdcový zvuk so skutočným cvalovým rytmom je veľmi slabý rukou pri miernom otrase hrudníka ako počuteľný. Často sa bifurkácia prvej srdcovej ozvy zamieňa za cvalový rytmus, keď je taký prudký, že na srdcovom hrote alebo v 3. až 4. medzirebrovom priestore vľavo je počuť trojdielny rytmus. V tomto prípade, na rozdiel od skutočného cvalového rytmu, sú srdcové ozvy dobre počuteľné.
Skutočný rytmus cvalu sa obrazne nazýva „výkrik srdca o pomoc“, pretože je znakom vážneho poškodenia srdca. Trojdielny rytmus v dôsledku výraznej bifurkácie prvého srdcového ozvu, podobný cvalovému rytmu pri auskultácii, je u pacientov spôsobený veľmi častou blokádou jednej z nôh (Hisovho zväzku).
Cvalový rytmus je najlepšie počuť priamo uchom (spolu so zvukom je vnímaný mierny tlak, prenášaný zo srdca do hrudníka vo fáze diastoly) v oblasti hrotu srdca alebo 3. a 4. medzirebrové priestory vľavo. Zvlášť zreteľne je počuť, keď pacient leží na ľavom boku. Pretože je mimoriadne nepohodlné priamo počúvať zvuky srdca uchom, používa sa stetoskop.
Charakteristické črty srdcových zvukov pri počúvaní
Správne rozpoznávanie srdcových zvukov je mimoriadne dôležité pre diagnostiku a počúvanie srdcových chorôb. Na rozlíšenie prvého a druhého srdcového zvuku môžete použiť nasledujúce kritériá: prvý zvuk zaznie po diastolickej pauze srdca (veľká pauza) a druhý - po malej pauze. Pri počúvaní srdca môžete zistiť nasledujúci rytmus: 1. zvuk srdca, malá pauza, 2. tón, veľká pauza, znova 1. zvuk atď.
V jednotlivých auskultačných bodoch srdca sú rozdiely v sonorite 1. a 2. hlásky. Takže za normálnych okolností je na vrchole srdca počuť prvý zvuk lepšie (hlasnejšie) a v spodnej časti (t. j. nad chlopňami aorty a pulmonálnej artérie) je počuť druhý zvuk. Vysvetľuje to skutočnosť, že zvukové javy sa najlepšie prenášajú na vrchol srdca z mitrálnej chlopne, ktorej vibrácie a napätia sa podieľajú na tvorbe prvého zvuku, zatiaľ čo druhý zvuk sa vyskytuje ďaleko od vrcholu srdca. srdca a slabšie sa prenáša do tejto oblasti.
V druhom medzirebrovom priestore vpravo (aorta) a vľavo na okraji hrudnej kosti (pľúcna tepna) je naopak druhý srdcový zvuk počuť silnejšie ako prvý, pretože zvukové javy z polmesačných chlopní sú lepšie sa tu prenáša, keď sa zatvoria, vytvorí sa druhý zvuk. Prvý tón sa zhoduje s apikálnym impulzom alebo pulzom na krčnej tepne, druhý zvuk zaznie v momente neprítomnosti vrcholového impulzu alebo pulzu. Neodporúča sa určovať 1. tón podľa pulzu na radiálnej artérii, pretože je oneskorený v porovnaní s nástupom systoly, ktorá dáva 1. zvuk.
Oslabenie oboch srdcových zvukov počas auskultácie môže závisieť od dôvodov, ktoré priamo nesúvisia so srdcom. Napríklad vysoko vyvinuté svaly bránia dobrému vedeniu zvukových javov zo srdca, čo sa pozoruje u zdravých, ale extrémne obéznych ľudí.
Zosilnenie oboch srdcových zvukov môže byť spôsobené ich lepším vedením do stetoskopu. Stáva sa to u astenikov s tenkým hrudníkom, vysokou bránicou, náhlou stratou hmotnosti, fyzickým stresom a nervovým vzrušením.
Počúvanie dodatočných zvukov srdca
V závislosti od fázy diastoly, počas ktorej sa objavuje patologická tretia srdcová ozva, sa rozlišujú protodiastolický, mezodiastolický a presystolický cvalový rytmus.
Protodiastolický zvuk sa objavuje na začiatku diastoly hneď po druhom ozvu srdca. Je to zosilnený fyziologický III srdcový zvuk, ktorý sa vyskytuje 0,12 - 0,2 s po II zvuku a naznačuje významné zníženie tonusu myokardu.
Presystolický srdcový zvuk sa vyskytuje na konci diastoly bližšie k prvému srdcovému zvuku, akoby predvídal jeho výskyt (presystolický cvalový rytmus). Ide o zosilnený fyziologický IV zvuk, spôsobený znížením tonusu komorového myokardu a silnejšou kontrakciou predsiene.
Mezodiastolický srdcový zvuk, ktorý sa vyskytuje uprostred diastoly, je súhrnný tretí a štvrtý srdcový zvuk, ktoré sa pri ťažkom poškodení srdca (napríklad infarkt myokardu, kardiomyopatia a pod.) spoja do jedného cvalového zvuku. Nevyhnutnou podmienkou splynutia zvukov III a IV do jedného mezodiastolického cvalového tónu je prítomnosť tachykardie.
Počúvanie rytmu prepelíc
Zvuk (kliknutie) otvorenia mitrálnej chlopne s mitrálnou stenózou sa vysvetľuje silnejším otvorením jej chlopní.
Dodatočný srdcový zvuk (kliknutie) otvoru mitrálnej chlopne spolu s tlieskavým tónom I a zvukom srdca II zvýrazneným na pľúcnici tvoria charakteristickú auskultačnú melódiu, pripomínajúcu krik prepelice. Zvukový pocit plaču prepelíc možno znázorniť takto: „je čas spať“, „je čas spať“. Odtiaľ pochádza názov tohto zvukového fenoménu, počutého s mitrálnou stenózou na vrchole srdca - rytmus prepelíc. Jeho distribučná oblasť je rozsiahla - od hrotu srdca nahor a do axilárnej oblasti.
Rytmus prepelíc trochu pripomína auskultačný obraz bifurkácie druhej srdcovej ozvy, a preto sú často zmätené. Hlavná vec, ktorá odlišuje rytmus prepelíc od bifurkácie druhého srdcového zvuku, je jeho jasná tripartita; dodatočný tón (cvaknutie) otvorenia mitrálnej chlopne sa vyznačuje vysokým cvakavým timbrom a je vnímaný ako hlasná ozvena po druhom tóne. S perikardiálnymi adhéziami môže byť dodatočný perikardiálny tonus. Objavuje sa počas diastoly 0,08 - 0,14 s po druhej ozve a je spojená s perikardiálnymi osciláciami pri rýchlej expanzii komôr na začiatku diastoly.
Ďalší srdcový zvuk počas perikardiálnych adhézií sa môže vyskytnúť aj počas systoly medzi prvým a druhým srdcovým zvukom. Znie to nahlas a krátko. Keďže tento dodatočný zvuk vzniká počas systoly, nazýva sa aj systolické kliknutie. Systolický klik sa môže objaviť aj pri prolapse mitrálnej chlopne, t.j. vydutie alebo protrúzia cípu mitrálnej chlopne do dutiny ľavej predsiene pri systole ľavej komory.
Embryokardia alebo kyvadlový srdcový rytmus je srdcový rytmus, ktorý sa podobá fetálnym srdcovým zvukom alebo tikaniu hodín. Pozoruje sa pri akútnom srdcovom zlyhaní, záchvate paroxyzmálnej tachykardie, vysokej horúčke a iných patologických stavoch, keď prudké zvýšenie srdcovej frekvencie vedie k skráteniu diastolickej pauzy natoľko, že sa takmer rovná systolickej pauze. V tomto prípade sú zvuky srdca počuté na vrchole približne rovnako zvučné.
Počúvanie zvukov srdca a pľúcnych tepien
Auskultačné body srdca pri počúvaní zvukov sú miestami najlepšej identifikácie srdcových zvukov. Anatomická štruktúra srdca je taká, že všetky chlopne sú umiestnené bližšie k jeho základni a priliehajú k sebe. Zvukové javy vznikajúce v oblasti chlopní sú však lepšie počuť nie v miestach, kde chlopne vyčnievajú do hrudníka, ale v takzvaných auskultačných bodoch srdca.
Zistilo sa, že zvukové javy pri počúvaní tónov z bikuspidálnej (mitrálnej) chlopne je najlepšie počuť na vrchole srdca, kde je zvyčajne viditeľný alebo hmatateľný apikálny úder, t.j. v 5. medzirebrovom priestore, 1 cm mediálne od ľavej medziklavikulárnej línie (prvý auskultačný bod srdca). Zvukové javy vznikajúce v bikuspidálnej chlopni sú dobre vedené do srdcového hrotu cez zhutnený sval ľavej komory počas jej systoly.
Srdcový vrchol počas systoly najviac prilieha k prednej hrudnej stene a je od nej oddelený najtenšou vrstvou pľúc. Zvukové javy pri počúvaní srdca z aorty najlepšie počuť v 2. medzirebrovom priestore pri pravom okraji hrudnej kosti (druhý auskultačný bod srdca). Najlepšie počúvanie tónov zvukových javov z aortálnych chlopní v 2. medzirebrovom priestore vpravo na okraji hrudnej kosti je vďaka tomu, že sa na toto miesto lepšie prenášajú pozdĺž prietoku krvi a stenách aorty. . Navyše v tomto bode sa aorta najviac približuje k prednej stene hrudníka.
Pľúcna tepna je počutá v 2. medzirebrovom priestore pri ľavom okraji hrudnej kosti (tretí auskultačný bod srdca). Z trikuspidálnej chlopne sú zvukové javy lepšie počuť na báze xiphoidálneho výbežku vpravo, t.j. v mieste pripojenia k hrudnej kosti piatej rebrovej chrupavky alebo v mieste skĺbenia konca tela hrudnej kosti s výbežkom xiphoid (štvrtý auskultačný bod srdca).
S.P. Botkin navrhol ďalší piaty bod na počúvanie zvukov srdca a zvukových javov z aortálnych chlopní, najmä s ich nedostatočnosťou. Botkinov bod sa nachádza v 3. medzirebrovom priestore vľavo na okraji hrudnej kosti medzi miestom pripojenia III a IV rebrových chrupiek k nej.
Srdce je možné počúvať v akomkoľvek poradí, ale je lepšie dodržiavať určité pravidlo. Zvyčajne sa odporúča nasledujúca postupnosť:
- mitrálna chlopňa,
- aortálna chlopňa,
- pľúcne chlopne,
- trikuspidálna chlopňa.
Potom navyše počúvajú v Botkinovom bode (piatom bode srdca). Táto sekvencia je spôsobená klesajúcim výskytom poškodenia srdcovej chlopne.
Auskultácia mitrálnej stenózy srdca
Treba poznamenať, že trikuspidálna stenóza (zúženie pravého atrioventrikulárneho ústia) je prakticky veľmi zriedkavá. V zdravom srdci je na konci diastoly ľavá predsieň úplne zbavená krvi, ľavá komora je naplnená, mitrálna chlopňa „vypláva“ a jej chlopne sa úplne jemne a hladko uzavrú. Pri počúvaní mitrálnej stenózy v dôsledku zúženia atrioventrikulárneho ústia zostáva na konci diastoly v predsieni veľa krvi, ktorá sa ďalej vlieva do ešte nie úplne naplnenej komory, takže cípy mitrálnej chlopne sú roztiahnuté prúd tečúcej krvi.
Keď začne systola, tieto ventily sa zatvoria veľkou silou, čím prekonajú odpor krvného obehu. Ľavá komora je navyše počas diastoly naplnená malým množstvom krvi, čo vedie k jej rýchlej kontrakcii. Tieto chlopňové a svalové zložky výrazne zosilňujú a skracujú prvý tón na vrchole. Tento srdcový zvuk pri počúvaní mitrálnej stenózy sa nazýva tlieskanie. Ako povedal akademik A. Myasnikov, pri diagnostike mitrálnej stenózy „Tón udáva prvý tón.“ Posilnenie (zvýraznenie) druhého tónu nad aortou sa často pozoruje pri aterosklerotickej kalcifikácii (tvrdnutí) cípov aortálnej chlopne. V tomto prípade druhý srdcový zvuk nad aortou získa ostrý kovový odtieň.
Zosilnenie (zvýraznenie) druhej srdcovej ozvy nad pľúcnou tepnou nastáva, keď sa tlak spätného krvného prúdu proti cípom chlopne pľúcnice zvyšuje počas diastoly so zvýšením tlaku v systéme pľúcneho obehu. Vyskytuje sa pri mitrálnych srdcových chybách, ktoré vytvárajú podmienky pre pľúcnu hypertenziu.
Diagnóza počúvania srdcových zvukov
Diagnostika chronickej pľúcnej choroby srdca auskultáciou
V súčasnosti boli vyvinuté diagnostické schémy na počúvanie srdcových zvukov, ktoré zahŕňajú najspoľahlivejšie elektrokardiografické znaky, ktoré dávajú lekárovi príležitosť rozpoznať hypertrofiu pravej strany srdca s určitou spoľahlivosťou. Najpoužívanejšou schémou je Widimsky et al., v ktorej je veľké množstvo elektrokardiografických znakov CLS rozdelené na priame a nepriame.
Podľa Widimského v prítomnosti dvoch alebo viacerých priamych príznakov hypertrofie pravej komory možno považovať elektrokardiografickú diagnózu CHL za spoľahlivú, jeden priamy a jeden alebo viac nepriamych príznakov možno považovať za pravdepodobný, ktorýkoľvek jeden príznak možno považovať za pochybný. Pri hodnotení EKG Widimského metódou však dochádza k výraznej prediagnostike CHL, najmä u jedincov s vertikálnou a semivertikálnou elektrickou polohou srdca.
