Knižnica Všeobecná ordinácia Zlomeniny lebky. Príznaky zlomeniny lebky

Zlomeniny lebky. Príznaky zlomeniny lebky

Zlomeniny lebky sú pomerne časté a tvoria asi 10 % z celkového počtu zlomenín.

Rozlišujú sa zlomeniny klenby a základne lebky, ktoré môžu byť sprevádzané otvorením paranazálnych dutín ucha a nosa.

Na základe povahy poškodenia sa rozlišujú: praskliny, perforované a depresívne zlomeniny.

Symptómy

V prípade zlomeniny kalvárie sa pozoruje deformácia poškodenej oblasti, depresia počas palpácie a vyčnievanie fragmentov; s otvoreným poranením - úlomky v rane. Symptómy zlomeniny spodnej časti lebečnej sú predovšetkým likvorea, často s prímesou krvi (príznak „dvojitej škvrny“) z nosa, úst, uší, v závislosti od miesta zlomeniny (predná, stredná, zadná jamka). Niekoľko hodín alebo dní (1-2 dni) po poranení sa objavia krvácania v očných viečkach (príznak „okuliarov“), spojivkách očí, palatinových oblúkoch, mastoidnom výbežku, berúc do úvahy miesto zlomeniny. Pri zlomeninách očnice sa krv hromadí za očnou guľou a pozoruje sa exoftalmus. Pri poškodení čelného sínusu sa v oblasti tváre objaví subkutánny emfyzém.

Ak sú zlomeniny kostí lebky sprevádzané poškodením mozgu, potom sa objavia všeobecné cerebrálne a fokálne príznaky rôzneho stupňa závažnosti.

V. Dmitrieva, A. Košelev, A. Teplova

"Zlomeniny lebky. Príznaky zlomeniny lebky" a ďalšie články zo sekcie

Poranenia nosa a vedľajších nosových dutín patria medzi najčastejšie poranenia celého tela. Keďže nos je doslova výraznou časťou tváre, k jeho traumatizácii dochádza pomerne často, a to u ľudí úplne iných vekových kategórií. Na liečbe poranení nosa sa podieľajú otorinolaryngológovia a plastickí chirurgovia, ktorí musia mať potrebné informácie o všetkých možných príčinách traumy nosa, klasifikácii takýchto poranení, ako aj o príznakoch poškodenia štruktúr nosa a vedľajších nosových dutín, od r. od toho závisí výber lekárskej taktiky pri liečbe poranení nosa.

Klasifikácia poranení nosa v závislosti od povahy poranenia

Podľa pôvodu sú všetky poranenia nosa rozdelené do troch hlavných kategórií: domáce, vojenské a zranenia vyplývajúce zo záchvatu, napríklad poranenia nosa počas epileptického záchvatu. V závislosti od povahy poškodenia existujú dve veľké kategórie poranení nosa:

uzavreté poranenia nosa - vo väčšine prípadov sa vyskytujú vo forme odrenín, modrín alebo modrín v mäkkých tkanivách nosa. Menej časté sú uzavreté zlomeniny nosa, ktoré sa môžu kombinovať s posunom nosových kostí;
Otvorené poranenia nosa – môžu, ale nemusia preniknúť do nosovej dutiny, pričom najčastejšou príčinou takýchto poranení nosa je poranenie ostrým predmetom.

Typy deformácií nosa v dôsledku traumy

Pri výbere taktiky na liečbu poranení nosa, najmä na určenie chirurgickej taktiky, má osobitný význam klasifikácia vonkajších poranení nosa, zostavená v roku 1993. Podľa tejto klasifikácie sa rozlišujú tieto typy nosových deformít v dôsledku poranenia:

rinoskolióza - bočný posun nosa;
rhinokyfóza - tvorba hrboľa v dôsledku poškodenia nosa;
rinolordóza - tvorba retrakcie nosového mostíka;
platyrinia - sploštený nos;
brachyrinia - výrazné zvýšenie šírky nosa po poranení;
leptoria - výrazné zúženie nosa;
Mollerinia - v dôsledku zranení stráca nos oporu a stáva sa príliš mäkkým.

Čo sa môže stať v dôsledku poranení dutín?

Poranenia nosových dutín sú pomerne časté a v závislosti od povahy poškodenia môžu viesť k nasledujúcim stavom:

poranenia v oblasti čelných dutín - vedú k zlomenine prednej steny dutín, tvoria nielen kozmetickú chybu, ale tiež zhoršujú priechodnosť, čo komplikuje odtok cez kanály čelných dutín;
poškodenie etmoidnej kosti - môže vyvolať ruptúru sliznice a tvorbu podkožného emfyzému na tvári, navyše je často poškodená etmoidálna artéria, čo má za následok krvácanie do tkaniva očnice;
poškodenie maxilárneho sínusu - prejavuje sa deformáciami v tejto oblasti, často v kombinácii s poškodením blízkych tvárových štruktúr s rozvojom charakteristických symptómov;
poranenia sfenoidálnej kosti sú pomerne zriedkavé kvôli jej umiestneniu hlboko v lebečnej kosti a najčastejšie sa prejavujú ako poškodenie zrakových nervov a vážne krvácanie.

Diagnostika poranení nosa: inštrumentálne metódy a charakteristické symptómy

Diagnostika poranení nosa nie je náročný proces, pretože už objektívnym vyšetrením a ak je to možné, zhromaždením anamnézy je možné určiť príčinu a povahu poškodenia. Inštrumentálne metódy výskumu, ako je počítačová tomografia, MRI a röntgenové vyšetrenie, ako aj charakteristické príznaky poškodenia nosa a paranazálnych dutín, pomáhajú objasniť prevalenciu procesu:

krokový príznak - hmatateľné kostné výbežky na chrbte a svahoch nosa, čo naznačuje zlomeninu kostí vonkajšieho nosa;
crepitus kostných fragmentov naznačuje zlomeninu etmoidnej kosti s prasknutím sliznice;
príznakom okuliarov je krvácanie okolo očnice a do očných viečok, čo poukazuje na poranenie tvárového skeletu a je tiež znakom zlomeniny spodiny lebečnej a sfenoidálnej kosti;
príznakom dvojitej škvrny je vytvorenie svetlého lemu okolo škvrny krvi vytekajúcej z nosa. Tento príznak poukazuje na únik mozgovomiechového moku spolu s krvou cez nosové priechody, čo je typické pre zlomeninu cribriformnej platničky s ruptúrou dura mater.

Dva typy:

1. spontánny: zriedka
2. poúrazové (častejšie): 67-77 % prípadov (vrátane pacientov po chirurgických zákrokoch na báze lebečnej a transsfenoidálnych operáciách):
A. bezprostredný
B. oneskorený

U pacientov s otoreou a rinoreou po TBI alebo s opakovanou meningitídou treba mať podozrenie na likvorovú fistulu.

Traumatická fistula: vyskytuje sa u 2-3% všetkých obetí s TBI; v 60 % nastane do niekoľkých dní, v 95 % prípadov do 3 mesiacov10. V 70% prípadov rinorea zmizne do 1 týždňa a vo zvyšných prípadoch zvyčajne do šiestich mesiacov. Spontánne zastavenie netraumatickej rinorey sa pozoruje iba v 33% prípadov.

Pomer dospelí:deti je 10:1, do 2 rokov je zriedkavé; Netraumatická rinorea sa vyskytuje hlavne u dospelých starších ako 30 rokov. Anosmia sa často pozoruje pri traumatickom likvoreu (78 %) a zriedkavo pri spontánnych11. Otorea vo väčšine prípadov (80-85%) ustane do 5-10 dní.

Fistuly CSF sa našli v 8,9 % zo 101 prípadov penetrujúceho TBI, čo bolo sprevádzané zvýšeným rizikom infekcie v porovnaní s penetračnými poraneniami bez fistuly CSF (50 % vs. 4,6 %). Výskyt likvorových fistúl po operáciách na spodine lebečnej dosahuje 30 %.

Možné spôsoby úniku cerebrospinálnej tekutiny

1. bunky mastoidného výbežku (najmä po operáciách na PCF, napr. akustický neuróm (NAN)
2. vzduchové bunky hlavnej kosti (najmä po transsfenoidných operáciách)
3. perforovaná platnička/strieška etmoidnej kosti (spodok etmoidnej kosti)
4. predné vzduchové bunky
5. Inkarcerácia v prázdnom sella turcica a sfénoidnom sínuse
6. pozdĺž toku ICA
7. Rosenmüllerova jamka: nachádza sa bezprostredne pod kavernóznym sínusom, možno ju otvoriť odrezaním predného sfenoidálneho výbežku, aby sa zabezpečil prístup k AA Ofta
8. miesto otvorenia dočasného laterálneho kraniofaryngeálneho kanála
9. cez kožu v prítomnosti chirurgického alebo traumatického priebehu
10. cez hrebeň skalnej časti pyramídy alebo cez vnútorný zvukovod a potom dvoma spôsobmi:
A. rinorea: cez stredné ucho → Eustachova trubica → nosohltan
B. otorrhea: cez poškodený bubienok → NSP

Spontánna fistula mozgovomiechového moku

Často sa vyskytuje bez povšimnutia. Môže byť zamenený za alergickú rinitídu. Na rozdiel od traumatických fistúl nemusí byť trvalý, schopnosť rozlišovať pachy je zachovaná a pneumocefalus sa pozoruje len zriedka.

Niekedy sa spontánna likvorová fistula môže kombinovať s nasledujúcimi stavmi:

1. agenéza dna PCN (perforovaná platňa) alebo SCN
2. syndróm prázdnej selly: primárny alebo po transsfenoidálnej intervencii
3. zvýšenie ICP a/alebo GCF
4. infekcia vedľajších nosových dutín
5. nádor: vrátane adenómov hypofýzy, meningiómov
6. zachované zvyšky kraniofaryngeálneho kanála
7. AVM
8. popraskanie spodnej časti trsov (vrodená anomália), ktoré môže spôsobiť rinoreu cez Eustachovu trubicu

1. u detí: zvyčajne sa prejavuje ako meningitída alebo strata sluchu
A. funkcie labyrintu (sluch a rovnováha) zachované: zvyčajne sa prejavuje ako meningitída; 3 možné možnosti priebehu fistuly:
1) cez kanál tvárového nervu: môže komunikovať so stredným uchom
2) cez petromastoidný kanál: pozdĺž ciest arteriálneho krvného zásobenia sliznice vzduchových buniek mastoidného procesu
3) pozdĺž Hirtlovej drážky (tzv. tympano-meningeálna drážka): spája PCF s hypotympanom
B. labyrintové abnormality (so stratou sluchu): variant Mundiniho dysplázie, ktorá sa zvyčajne prejavuje zaobleným labyrintom/kochleou, ktorá umožňuje únik CSF cez oválne alebo okrúhle okienko do zvukovodu

2. dospelí: zvyčajne sa prejavuje stratou vedenia a seróznym výtokom, meningitídou (často po zápale stredného ucha) alebo mozgovým abscesom. Najčastejšie sa vyskytuje prostredníctvom SCN. Môže to byť spôsobené arachnoidálnymi granuláciami, ktoré ničia stenu vzduchových dutín

Spinálna: často sa prejavuje ako posturálna hyperplázia v kombinácii so stuhnutosťou a bolestivosťou krku

Meningitída s fistulou cerebrospinálnej tekutiny

Výskyt meningitídy pri posttraumatickej likvorei je 5 – 10 %. Zvyšuje sa, ak likvorea pretrváva > 7 dní. Meningitída sa často vyvíja so spontánnymi fistulami. Riziko meningitídy môže byť vyššie pri pooperačnom ako pri posttraumatickej fistule, pretože pri druhom je ICP zvyčajne zvýšené, čo spôsobuje únik tekutiny. Ak pred operáciou nebolo možné určiť miesto úniku likvoru, tak u 30 % pacientov v pooperačnom období opäť dochádza k úniku likvoru a u 5-15 % z nich sa pred únikom likvoru rozvinie meningitída. zastaví.

Meningitída môže spôsobiť zápalovo-adhezívny proces v mieste poranenia, ktorý vedie k zastaveniu likvorey.

Pneumokoková meningitída: Pneumokoky sú najčastejším patogénom (83 % prípadov). Úmrtnosť je v týchto prípadoch nižšia ako pri pneumokokovej meningitíde bez likvorovej fistuly (
Diagnostika

Určenie, či je rinorea alebo otorea spojená s fistulou cerebrospinálnej tekutiny

1. charakteristiky tekutiny podozrivej z obsahu CSF:
A. tekutina je čistá ako voda (pokiaľ nie je infikovaná alebo krvavá)
B. tekutina nespôsobuje podráždenie pokožky a slizníc v nose a okolo neho
C. pacienti s rinoreou majú pocit, že tekutina má slanú chuť
D. Ak je to možné, odoberte tekutinu a stanovte hladinu glukózy (všimnite si, že prúžky s dextrózou v moči sú príliš citlivé a môžu byť pozitívne, aj keď je hlien prebytočný). Preskúmajte kvapalinu čo najrýchlejšie, aby ste znížili fermentáciu. Normálny obsah glukózy v CSF je >30 mg% (pri meningitíde je zvyčajne znížený) a v slznej tekutine a v sekrétoch sliznice E. β2-transferín: β2-transferín prítomný v CSF chýba v sliny, slzná tekutina a sekréty nosovej sliznice (s výnimkou novorodencov a osôb s ochorením pečene) Jediným ďalším zdrojom je očný sklovec. Dá sa detegovať proteínovou elektroforézou. Vložte ≈0,5 ml tekutiny do sterilnej nádoby, zabaľte do suchého ľadu a odošlite do laboratória, ktoré môže vykonať tento test
F. „prstencový príznak“: ak je vytekajúca tekutina krvavej farby, ale existuje podozrenie na prítomnosť mozgovomiechového moku, kvapnite ju na bielu handričku. Výskyt „dvojitého prstenca“ (škvrna krvi, okolo ktorej sa tvorí druhá škvrna s väčším priemerom čírej tekutiny) sa považuje za znak prítomnosti CSF. Staré, ale nespoľahlivé znamenie
2. rádiografické známky pneumocefalu na CT alebo kraniogramoch

3. cisternografia: endolumbálna injekcia rádionuklidového lieku nasledovaná scintigrafiou alebo injekciou CV s CT

4. anosmia sa vyskytuje v ≈5 % prípadov likvorových fistúl

5. po operáciách na báze lebečnej (najmä na väčšom povrchovom nervu petrosalis) sa môže vyskytnúť pseudorinorea, pravdepodobne v dôsledku hypersekrécie nosovej sliznice s poruchou autonómnej regulácie nosovej sliznice na strane zásahu. Často v kombinácii s upchatým nosom a nedostatkom slzenia na tej istej strane, niekedy so sčervenaním tváre.

Určenie lokalizácie fistuly cerebrospinálnej tekutiny

Na určenie lokalizácie likvorovej fistuly nie je v 90 % prípadov potrebná CT cisternografia s vo vode rozpustným CV.

1. CT: na vylúčenie HCF a nádoru spôsobujúceho obštrukciu cerebrospinálnych ciest. Tenké predné časti sú vyrobené cez celé PCN až po sella turcica
A. bez CV (prípadne): na určenie anatómie kostí
B. s IV CV: v mieste úniku CSF je zvyčajne abnormálny CV priľahlej drene (pravdepodobne v dôsledku zápalu)

2. CT cisternografia s vo vode rozpustným CF: metóda voľby

3. prehľadové kraniogramy (užitočné len v 21 % prípadov)

4. staršie testy (v súčasnosti sa nepoužívajú kvôli vyššie uvedeným):
A. tomografia v rôznych rovinách: informatívna v 53 % prípadov; užitočnejšie pre traumatickú likvoreu
B. rádionuklidová cisternografia: môže byť užitočná v prípadoch, keď je únik tekutín príliš pomalý alebo vo veľmi malých množstvách na to, aby sa dal zistiť pomocou CT cisternografie s vo vode rozpustným RF. Používajú sa rôzne rádioizotopové prípravky, vrátane jódom značeného ľudského plazmatického albumínu a 500 μCi india DPTA. Vatové tampóny sa vložia do nosových prieduchov (predná nosová strecha, zadná nosová strecha, sfenoetmoidálny výklenok, stredný meatus, zadné nosové dno) a označia sa tak, aby bola známa lokalizácia. Rádioizotopový liek sa potom injikuje endolumbálne, zvyčajne LA. Skenovanie sa vykonáva v bočných, predozadných a zadných projekciách. Pri použití india by sa malo skenovanie vykonať skoro po podaní lieku. 4 hodiny po podaní sa sken zopakuje, odoberie sa 0,5 ml krvi na zistenie aktivity liečiva v plazme a tampóny sa odstránia. Tampóny sa potom umiestnia do jednotlivých nádob a stanoví sa úroveň rádioaktivity vzhľadom na plazmu. Pomer ≤ 1,3 sa považuje za normálny a > 1,3 je znakom likvorey. Ak nie je zistená liquorrhea, môžete znova vložiť tampóny do nosa a pokračovať v štúdii až do nasledujúceho rána.

Cez frontálny sínus prúdi mozgomiešny mok do nosohltanu, na rozdiel od fistúl perforovanej platničky, pred strednou turbinou. Pri rádionuklidovej cisternografii je možné zistiť miesto fistuly v 50% prípadov. Po niekoľkých hodinách môžu byť výsledky štúdie chybné v dôsledku kontaminácie tampónov, ku ktorej dochádza v dôsledku absorpcie rádioaktívneho lieku do krvi a jeho akumulácie v sliznicových žľazách nosových mušlí. V závislosti od polohy pacientky je možná aj kontaminácia iných tampónov
C. endolumbálna injekcia farbív: v niektorých prípadoch bola účinná pri použití indigokarmínu alebo fluoresceínu; komplikácie sú minimálne alebo chýbajú (× metylénová modrá je neurotoxická a nemala by sa používať)

5. MRI: málo užitočné pri hodnotení CSF fistúl

CT cisternografia s vo vode rozpustným CV

Metóda výberu sa vykonáva, ak:

1. pomocou klasického CT (s frontálnymi rezmi) nebolo možné určiť polohu fistuly
2. sú klinické príznaky likvorey (pri absencii aktívnej likvore sa dá len zriedka určiť miesto úniku likvoru)
3. existuje viacero kostných defektov a je dôležité určiť, cez ktorý z nich vzniká likvorea
4. Kostný defekt prítomný na konvenčnom CT vyšetrení nezodpovedá oblasti so zvýšenou hustotou drene

Metodológia

Iohexol (ktorý vo všeobecnosti nahradil podávanie metrizamidu 6-7 ml v koncentrácii 190-220 mg/ml) sa vstrekuje do lumbálnej SAP cez spinálnu ihlu č. 22 (alebo 5 ml na punkciu v C1-2 úroveň). Pacient je uložený na brucho v Trendelenburgovej polohe -70° s pokrčeným krkom na 3 minúty. Počas CT skenovania pacient naďalej leží na bruchu s hyperextenziou hlavy. Profily sa vyrábajú s hrúbkou 5 mm s presahom 3 mm (v prípade potreby sa vyrobia profily s hrúbkou 1,5 mm). Môžu byť potrebné ďalšie opatrenia (koronálne rezy v polohe na bruchu so zdvihnutým čelom alebo v polohe, v ktorej sa pozoruje likvorea; endolumbálna injekcia FR pomocou Harvardovej pumpy atď.), čo vyvoláva likvoreu.

Dávajte pozor na akumuláciu HF vo vzduchových dutinách. Zjavný úbytok kostnej hmoty na CT bez presakovania CV pravdepodobne nie je miestom fistuly (úbytok kostnej hmoty môže byť zakrytý čiastočným objemom spriemerovaným na CT).

MRI: poskytuje málo dodatočných informácií o umiestnení fistuly, ale umožňuje lepšie ako CT vylúčiť priestor zaberajúci PCF, nádor alebo prázdnu selu. CT aj MRI môžu vylúčiť HCF.

Liečba

V akútnom období TBI je pozorovanie opodstatnené, pretože vo väčšine prípadov sa likvorea zastaví sama.

Profylaktické antibiotiká: použitie AB na profylaktické účely je kontroverzné. Medzi liečenými a neliečenými pacientmi neboli rozdiely vo výskyte meningitídy a v počte nimi spôsobených komplikácií. Riziko vzniku rezistentného kmeňa je celkom reálne, preto sa mu snažia vyhnúť.

S pokračujúcou poúrazovou alebo pooperačnou likvoreou

Nechirurgická liečba

1. opatrenia na zníženie ICP:
A. PR: Hoci ležanie môže zmierniť príznaky, neposkytuje žiadne iné výhody.
B. pacient by sa mal vyhýbať namáhaniu (predpísať preháňadlá) a fúkaniu nosa
C. acetazolamid 250 mg PO 4-krát denne na zníženie tvorby likéru
D. mierne obmedzenie príjmu tekutín (u pacientov po transsfenoidálnych operáciách je potrebná opatrnosť z dôvodu možného diabetes insipidus): 1 500 ml denne pre dospelých, 75 % dennej dávky pre deti

2. ak likvorea pokračuje (pozor: najprv pomocou CT alebo MRI musíte vylúčiť obštrukčný GCF)
1) LP: denne do 2 r/d (znížte tlak na atmosférický alebo kým sa neobjaví H/B)
ALEBO
2) trvalá drenáž drenáže: cez subkutánny katéter. Udržujte zvýšenú polohu hlavy 10-15° a umiestnite kvapkadlo na úroveň ramien (ak liquorrhea pokračuje, znížte ho nižšie). Pacient vyžaduje pozorovanie na jednotke intenzívnej starostlivosti. Ak sa stav pacienta počas spusteného drénu zhorší: ihneď zatvorte drenáž, pacienta umiestnite do vodorovnej polohy (alebo s mierne zdvihnutými nohami), začnite s dodávkou 100 % O2, na mieste vykonajte CT alebo bočný kraniogram (na vylúčenie napätia pneumocefalus v dôsledku nasávania vzduchu)

3. pri pokračujúcej likvoree je indikovaná chirurgická liečba

Chirurgia

Indikácie pre chirurgickú liečbu liquorrhea

1. traumatické: ak napriek konzervatívnej liečbe trvá likvorea > 2 týždne
2. spontánne alebo vyskytujúce sa v oneskorenom období po TBI alebo chirurgickom zákroku: kvôli vysokej frekvencii recidívy je zvyčajne potrebný chirurgický zákrok
3. výskyt meningitídy

Liquororrhea cez skalnú časť spánkovej kosti

Únik CSF sa môže prejaviť ako otorea alebo rinorea (cez Eustachovu trubicu).

1. po intervenciách na PCF: liečba likvorey po odstránení NSN
2. po zlomenine mastoidu: je možný prístup cez rozšírenú mastoidektómiu

Liquororrhea cez perforovanú platňu/striešku etmoidnej kosti

Extradurálny prístup: zvyčajne ho preferujú ORL chirurgovia. Pri vykonávaní kraniotómie vo frontálnej oblasti treba použiť intradurálny prístup, pretože keď sa dura mater oddelí od spodnej časti PCF, takmer vždy praskne a potom môže byť ťažké určiť, či zistená ruptúra dura mater je iatrogénna, alebo ide o skutočné miesto fistuly mozgovomiechového moku. Na intraoperačné určenie miesta úniku cerebrospinálnej tekutiny možno použiť endolumbálnu injekciu svetelného farbiva zmiešaného s CSF ( POZOR: farba sa musí riediť lúhom, aby sa znížilo riziko záchvatov).

Intradurálny prístup: je zvyčajne metódou voľby (okrem likvorey po transsfenoidných operáciách, kde sa využíva extradurálny transsfenoidný prístup). Ak nie je možné pred operáciou určiť polohu fistuly, použite bifrontálny prístup.

Všeobecná technika intradurálneho prístupu:

Na uzavretie kostného defektu použite kúsky tuku, svalov, chrupaviek alebo kostí.

Na uzavretie defektu dura mater použite kúsky fascie lata, temporalis svalu alebo periostu.

V prípade rinorey, ak nebolo možné určiť miesto úniku likvoru pred operáciou alebo počas nej, treba tampónovať perforovanú platničku a hlavný sínus. Ak to chcete urobiť, rozrežte dura mater nad tuberkulom sella turcica; vŕtať cez kosť, aby ste sa dostali do hlavného sínusu; odstráňte sliznicu alebo obalte sínus zospodu; Na tamponádu použite tukové tkanivo.

Po operácii: použitie drenážnej drenáže po operácii je kontroverzné. Niektorí autori sa domnievajú, že tlak CSF spevňuje výplň. Ak sa drenáž stále používa, umiestnite IV na úrovni ramien na 3-5 dní.

Liquororrhea cez hlavný sínus (vrátane liquorrhea po transsfenoidných operáciách)

1. LA 2-krát denne alebo nepretržitá drenáž drenáže, kým tlak nie je >150 mm Hg. alebo CSF zostáva xantochrómny
A. ak likvorea trvá > 3 dni, tamponujte hlavný sinus a pterygopalatinový reces kúskami tukového tkaniva, svalov, chrupaviek a/alebo fascia lata (samotná sínusová tamponáda nestačí, je potrebné zrekonštruovať dno sella turcica ). Niektorí autori namietajú proti použitiu svalových úlomkov, pretože môžu hnisať a zmenšovať sa. Pokračujte v LP alebo nepretržitej drenážnej drenáži 3-5 dní po operácii
B. ak likvorea trvá > 5 dní: lumboperitoneálny skrat (najskôr vylúčte obštrukčnú GCP)

2. ťažší chirurgický prístup: intrakraniálny (intradurálny) do mediálnych častí SCN

Greenberg. Neurochirurgia

Otorinolaryngológia. upravil Profesor V.R

Poranenia nosa patria k najčastejším poraneniam ľudského tela v mierových aj vojnových časoch. V čase mieru sú poškodenia mäkkých tkanív tváre, zlomeniny nosových kostí a iných kostí lebky tváre a mozgu spôsobené domácimi, priemyselnými, športovými a dopravnými úrazmi. Povaha poškodenia je určená veľkosťou pôsobiacej sily, jej smerom a charakteristikami traumatického objektu. Poranené tkanivá tváre sa ľahko infikujú tvorbou hnisavých hematómov, flegmónov a trombózou žilového traktu. Strelné poranenia zvyčajne spôsobujú nebezpečnejšie zranenia. Často sú sprevádzané poranením priľahlých oblastí (maxilofaciálna oblasť, očnice a lebka), čo si vyžaduje účasť príbuzných špecialistov na liečbe zranených.

Poranenia nosa a vedľajších nosových dutín. Poranenia nosa a vedľajších nosových dutín môžu byť uzavreté (bez poškodenia kože) alebo otvorené (s poškodením kože).

Väčšina poranení nosa a vedľajších nosových dutín je výsledkom úderu spôsobeného rôznymi spôsobmi, a preto sa považujú za modriny.

Pri poraneniach nosa a prínosových dutín tupým predmetom môže byť zachovaná celistvosť kože tváre a nosa, avšak výrazné poškodenie podkožných mäkkých tkanív (pomliaždenie) a zlomeniny kostných štruktúr tváre a mozgu lebky sú možné.

Tupé poranenia vonkajšieho nosa sú sprevádzané krvácaním z nosa, hematómami v okolí nosa a očí, deformáciou vonkajšieho nosa, zhoršeným dýchaním a čuchom. V miernych prípadoch môžu byť zlomeniny nosových kostí obmedzené len na jednostranné alebo obojstranné zlomeniny tenkých os nasales . V závažnejších prípadoch sa poškodenie týka hlbokých častí nosa a kostných štruktúr priľahlých oblastí. Najčastejšie pri tupých nárazoch dochádza okrem kostí nosa k poškodeniu kostných štruktúr očnice a jej obsahu. V týchto prípadoch ide o kombinované poranenia nosa s rôznymi typmi poškodenia (jazyková kosť, čeľustný sínus, etmoidný labyrint a obsah očnice). Očná guľa je zranená v rôznej miere. V očných komorách sa často tvoria krvácania - hephemy, ktoré sú nebezpečné pre zrak. Môžu však nastať prípady, kedy v dôsledku úrazu dôjde k rozdrvenej zlomenine spodnej steny očnice. V tomto prípade je očná guľa s minimálnym poškodením posunutá do jedného alebo druhého stupňa do maxilárneho sínusu, čo vedie k enoftalmu. Často pri poraneniach očnice dochádza k zvieraniu extraokulárnych svalov, čo spôsobuje diplopiu (Danilichev V.F., Gorbačov D.S., 1997).

Poškodenie mediálnej steny očnice (zvyčajne papierovej platničky etmoidnej kosti) vedie k vytvoreniu podkožného emfyzému a ak je poškodená jedna z labyrintových tepien (zvyčajne predná), môže to byť sprevádzané nebezpečným krvácaním v orbitálne tkanivo. Pokračujúce krvácanie spôsobuje narastajúci exoftalmus, zlú cirkuláciu očnej gule, čo môže viesť k strate zraku (amoróza).

Tupé poranenie čelnej kosti vedie k zlomenine prednej steny čelného sínusu, ktorá sa klinicky prejavuje retrakciou, často zodpovedajúcou typu traumatického objektu. Zistilo sa, že čím väčšia je veľkosť čelných dutín, tým rozsiahlejšie sú zlomeniny prednej steny čelných dutín a početnejšie sú fragmenty kostí. Zlomeniny zadnej steny čelných dutín sú oveľa menej časté. Pri malých čelných dutinách a masívnych čelných kosťách sa častejšie poškodzuje spodina lebky. Poškodenie čelných dutín, najmä v oblasti koreňa nosa a strednej steny očnice, môže byť sprevádzané porušením integrity a funkcie frontonazálneho kanála.

Silný priamy úder do koreňa nosa pri športe a bojových umeniach, ako aj pri dopravných nehodách na cestách alebo v bojových podmienkach, keď čelno-tvárová oblasť narazí na palubnú dosku a iné prekážky, môže viesť k veľmi ťažkému kombinovanému poraneniu, t.j. n. fronto-bazálne alebo frontofaciálne poranenie (Povertovsky G., 1968, Danilevich M.O., 1996). V týchto prípadoch s možným minimálnym poškodením kože dochádza k početným zlomeninám kostí vonkajšieho a vnútorného nosa, ako aj priľahlých kostných útvarov. V tomto prípade môže byť vonkajší nos zhruba stlačený dovnútra. Vytvára sa hlboký frontonazálny záhyb. Etmoidný labyrint je značne poškodený a je posunutý dozadu, niekedy do značnej hĺbky. V tomto prípade môžu byť poškodené aj štruktúry sfénoidnej kosti.

Poškodenie etmoidnej kosti a jej cribriformnej platničky súvisiace so zlomeninou prednej bazy lebečnej vedie k pretrhnutiu čuchových filament (anosmia) a vzniku podkožného emfyzému na tvári, ktorý sa prejavuje opuchom a krepitom . Možný je aj prienik vzduchu do lebečnej dutiny (pneumocefalus). V niektorých prípadoch tieto zlomeniny tvoria chlopňu, ktorá spôsobuje nebezpečné vstreknutie vzduchu do lebečnej dutiny.

Zlomeniny v oblasti sfénoidnej kosti môžu byť sprevádzané nielen zlomeninami jej kostných štruktúr, ale aj poškodením steny vnútornej krčnej tepny. Ak smrť nenastane bezprostredne po poranení, je pravdepodobný rozvoj arteriálnej aneuryzmy spôsobenej poškodením adventície. V budúcnosti (2-3 týždne po úraze) môže dôjsť k náhlemu silnému krvácaniu z nosa, ktoré sa naleje do nosohltanu a je spojené s disekciou výslednej aneuryzmy. Moderné pokroky v endovaskulárnej neurochirurgii poskytujú šancu zachrániť takto odsúdených pacientov.

Symptómy Pri zlomenine nosových kostí sa vonkajším vyšetrením zistí viac či menej výrazná deformácia vonkajšieho nosa (skolióza, retrakcia chrbta nosa, depresia jeho bočných stien). Vyskytuje sa opuch a opuch mäkkých tkanív nosa a priľahlých oblastí tváre. Hematóm, ktorý sa postupne zvyšuje, sťažuje posúdenie veľkosti deformácie a premiestnenie nosových kostí.

Príčinou opuchu mäkkých tkanív v nose a tvári môže byť aj podkožný emfyzém, ktorý je pri palpácii definovaný ako mierne chrumkavé praskanie (vzdušný krepitus). Ten je istým dôkazom poškodenia paranazálnych dutín, najmä etmoidálneho labyrintu. Palpáciou zlomenín nosových kostí a chrupaviek sa zisťuje aj osteochondrálny krepitus, ktorý má iný charakter ako vzdušný krepitus. Diagnóza zlomeniny nosových kostí je potvrdená röntgenovým vyšetrením. V prípade kombinovaných poranení a zlomenín dolného okraja očnice sa palpáciou v mieste zlomeniny určí stupňovité posunutie jedného fragmentu kosti voči druhému (“krokový symptóm”).

Hematóm mäkkých tkanív tváre je často sprevádzaný krvácaním v oblasti viečok a okolo očnice („príznak okuliarov“). V týchto prípadoch je potrebné vykonať röntgenové vyšetrenie, pretože tento príznak môže byť jediným znakom zlomeniny spodnej časti lebky. Zistiť malú trhlinku v kostiach prednej bazy lebečnej (sitová platnička, krídla sfenoidálnej kosti, orbitálna časť čelovej kosti) je však pri RTG vyšetrení často mimoriadne náročné.

Na objasnenie diagnózy je indikovaná lumbálna punkcia. Prítomnosť krvi v cerebrospinálnej tekutine naznačuje subarachnoidálne krvácanie a hovorí v prospech zlomeniny kostí základne lebky.

Zlomenina cribriformnej platničky nosa môže byť sprevádzaná nazálnym likvoreom. Ten sa stáva zreteľnejším, keď je hlava naklonená dopredu. Prvý deň po úraze je príznakom nazálnej likvorey tzv. "príznak dvojitej škvrny" Následne, po zastavení krvácania z nosa, výtok z nazálnej likvorey nadobúda svetlú farbu a stáva sa podobný výtoku z vazomotorickej rinitídy. Prítomnosť cukru v laboratórnom teste tekutiny zozbieranej v skúmavke naznačuje likvoreu. Nazálny likvor ohrozuje rozvoj intrakraniálnych komplikácií (predovšetkým meningitída).

Akékoľvek, aj tie najmenšie poranenia nosa sú zvyčajne sprevádzané krvácaním z nosa. Stupeň jeho závažnosti závisí od povahy a závažnosti poranenia, ako aj od vnútorných faktorov zdravia pacienta (krvný tlak, ateroskleróza, funkcia pečene, zrážanlivosť krvi atď.). Endonazálnym vyšetrením sa zisťujú ruptúry sliznice a iné poškodenia stien nosovej dutiny (nosová prepážka, mušle). Výrazná deformácia nosovej priehradky a krvné zrazeniny spôsobujú ťažkosti s dýchaním nosom a zhoršený čuch.

Zlomeniny v chrupavkových a kostných častiach nosnej priehradky sú sprevádzané tvorbou hematómu. Krv, ktorá sa po údere vyleje, sa odlupuje z perichondria a sliznice, zvyčajne na oboch stranách. Symptómy hematómu sú ťažkosti s nazálnym dýchaním a nosový tón v hlase. Pri prednej rinoskopii môžete v počiatočnej časti septa na jednej alebo oboch stranách vidieť zhrubnutie v tvare vankúša, ktoré má jasne červenú farbu. Hematóm má tendenciu hnisať a abscesovať. V týchto prípadoch sa môže zintenzívniť bolesť hlavy, môže sa zvýšiť telesná teplota a objaviť sa triaška. Ďalší vývoj hnisania hematómu nosnej priehradky je spojený s roztavením štvoruholníkovej chrupavky s následnou retrakciou dorza nosa a intrakraniálnymi komplikáciami.

Liečba. Pomoc sa poskytuje po zhodnotení stavu pacienta, závažnosti poranenia a stanovení presnejšej diagnózy. Na tento účel je v zložitých prípadoch alebo pri podozrení na kombinované poranenia okrem otorinolaryngologického a röntgenového vyšetrenia potrebná aj konzultácia s oftalmológom, neurológom (neurochirurgom) a maxilofaciálnym chirurgom.

Poskytovanie pomoci pri modrinách bez zlomenín kostí môže byť obmedzené na zastavenie krvácania chladom aplikovaným na oblasť poranenia (v prvých hodinách) a odpočinok obete. Pri silnom krvácaní z nosa je potrebné vykonať tamponádu prednej slučky, ak je neúčinná, zadnú tamponádu nosa, ktorej popis je uvedený pri zvažovaní krvácania z nosa.

Hlavnou metódou liečby zlomenín nosových kostí a iných kostí lebky je repozícia s následnou fixáciou ich fragmentov. Za optimálny čas na repozíciu nosových kostí sa považuje prvých 5 hodín po úraze, prípadne 5 dní po ňom. Je to spôsobené rozvojom výrazného opuchu okolitých mäkkých tkanív, čo sťažuje určenie správnej polohy redukovaných fragmentov (Ovchinnikov Yu.M., 1995). Repozícia sa zvyčajne vykonáva v lokálnej anestézii (namazanie škrupiny 5-10% roztokom kokaínu alebo 2% roztokom dikaínu s pridaním 2-3 kvapiek 0,1% roztoku adrenalínu na 1 ml anestetika a infiltračná anestézia v oblasti zlomenina 1-2% roztok novokaínu). Redukcia fragmentov by sa mala robiť s pacientom v polohe na chrbte. Pri skolióze nosa, kedy sú úlomky kostí posunuté na jednu alebo druhú stranu, sa korekcia tvaru nosa vykonáva silou palcov oboch rúk pokrývajúcich tvár pacienta, čo vytvára potrebné podmienky pre použitie značnej sily potrebnej na premiestnenie kostných fragmentov.

Keď sú fragmenty kostí vtlačené do nosnej dutiny, intranazálna manipulácia sa uchýli k použitiu rôznych nástrojov. Možno použiť tupý koniec Killianovho rašpáka alebo Kocherovu svorku s kusom gumenej hadičky umiestnenej cez čeľuste (obr. 2.4.3). Pohodlný je aj špeciálny výťah Volkov. Ten má konvexný pracovný koniec zodpovedajúci tvaru nosnej dutiny, čo uľahčuje a presnejšie obnovuje konfiguráciu vonkajšieho nosa (Dainyak L.B., 1994).

Po repozícii nosových kostí je nevyhnutná ich fixácia. Vo všetkých prípadoch sa na oboch poloviciach nosa robí slučková tamponáda, ktorá fixuje nielen zmenšené kosti vonkajšieho nosa, ale aj fragmenty deformovanej nosovej priehradky. Nosová tamponáda zabraňuje tvorbe intranazálnych zrastov (synechií), ako aj hematómov nosovej priehradky a zabezpečuje správny tvar nosa. V prípade pochybností o zachovaní obnoveného tvaru nosa sa uchyľuje k metóde vonkajšej fixácie pomocou lepiaceho sadrového valčekového obväzu, peliet a sadrových alebo kolódiových fixačných obväzov vyrobených v tvare motýľa (obr. 2.4.4). .

Pri zistení hematómu nosovej priehradky (čo sa potvrdí skúšobnou punkciou hrubou ihlou) sa vykoná chirurgická liečba. Pri lokálnej anestézii (lubrikácia sliznice jedným z roztokov epimukózneho anestetika) sa urobí rez v oblasti najväčšieho výbežku hematómu (na jednej alebo oboch stranách). Je vhodné vyrezať malý kúsok sliznice nosovej priehradky, aby sa zabezpečil široký odtok obsahu hematómovej dutiny. Do rezu sa vloží gumený pásik a vykoná sa voľná tamponáda antibiotikami. Predpísaná je všeobecná antibiotická terapia.

Pri kombinovaných poraneniach nosa a očnice, sprevádzaných diplopiou, sa na liečbe podieľa otolaryngológ a oftalmológ. Orbitálna revízia sa robí z mediálneho paraorbitálneho rezu. Určite povahu škody. Zadržané extraokulárne svaly sú uvoľnené a fragmenty kostných stien očnice sú repasované. Ak nie je možné obnoviť stenu očnice (zvyčajne spodnú, čo je horná stena maxilárneho sínusu), vykonáva sa pomocou dosky z chrupavkového tkaniva, zachovanej homogenity alebo iného plastového materiálu.

Operácia na očnici sa zvyčajne kombinuje s operáciou na maxilárnom sínuse, ktorý sa v týchto prípadoch otvára cez prednú stenu. Operácia končí opatrnou tamponádou sínusu (pri drsnej, nadmernej a tesnej tamponáde môže dôjsť k poraneniu zrakového orgánu až k rozvoju amaurózy). Tampón sa odstráni cez anastomózu vytvorenú v dolnom nosovom priechode. Tampón zostáva v maxilárnom sínuse dlhší čas ako po bežných sanitačných operáciách – minimálne 7 dní.

Na to sa okrem celkovej antibiotickej terapie využíva aj pravidelné vyplachovanie tampónu antibiotickým roztokom. Túto operáciu je vhodné vykonať v prvých 2 týždňoch po úraze. V takýchto prípadoch je možné dosiahnuť dobré výsledky pri obnove zraku vo viac ako 80% prípadov (Danilichev V.F., Gorbačov D.S., 1997)

Zlomeniny maxilárneho sínusu, nesprevádzané poruchou zraku a výrazným poškodením stien sínusu a očnice, potvrdené röntgenovým vyšetrením, sa liečia konzervatívne. Punkcia maxilárnych dutín v prvých dvoch dňoch po poranení, aby sa zistila skutočnosť hemosínusu a aby sa odstránila rozliata krv, sa neodporúča. Klinická prax ukázala, že v tomto prípade punkcia vedie k opätovnému naplneniu krvou. Krv vyliata do sínusu sa čiastočne resorbuje a tiež odstraňuje vďaka funkcii riasinkového epitelu. Ak sa však na 3-4 deň po poranení objavia príznaky zápalu (telesná teplota stúpa, opuch a bolesť v oblasti projekcie sínusu a dolného viečka sa zvyšuje), je potrebné myslieť na prechod hemosinus na pyosinus. V tomto prípade by sa punkcia maxilárneho sínusu nemala odkladať. Po odstránení patologického obsahu a premytí sínusu izotonickým roztokom alebo roztokom furacilínu 1:5000 sa do jeho dutiny zavádzajú antibiotiká. Predpísaná je všeobecná antibiotická terapia. Opakovaná punkcia sa vykonáva v súlade s klinickou dynamikou.

V prípade kombinovaných zlomenín čeľustného sínusu a zygomatickej kosti sa operácia čeľustného sínusu kombinuje s repozíciou posunutého fragmentu zygomatickej kosti. Fragment jarmovej kosti zdvihnutý háčikom sa fixuje stehom z kovového drôtu, ktorý sa odstráni po 1,5 - 2 mesiacoch. Všetky operácie na maxilárnom sínuse končia slučkovou tamponádou a uložením anastomózy s nosovou dutinou cez dolný nosový priechod.

Zlomenina papierovej platničky etmoidnej kosti, ako už bolo uvedené, môže byť sprevádzaná poškodením jednej z etmoidných artérií (zvyčajne prednej). Krvácanie z tejto tepny vedie k zvýšenému tlaku v očnici, exoftalmu a zlej cirkulácii v očnej buľve, čo môže v priebehu niekoľkých hodín viesť k slepote. Situáciu môže zachrániť včasná drenážna mediálna paraorbitálna incízia s uvoľnenou tamponádou orbitálneho tkaniva.

Na boj proti liquorrhea, zvyčajne spôsobenej zlomeninou kribriformnej platničky etmoidnej kosti, a na prevenciu rozvoja intrakraniálnych komplikácií je pacientovi predpísaný prísny pokoj na lôžku počas 3 týždňov. Poloha pacienta na lôžku je polosed. Je predpísané obmedzenie príjmu tekutín a suchého jedla. Na zníženie intrakraniálneho tlaku sa vykonávajú pravidelné lumbálne punkcie. Je vhodné, najmä počas prvého týždňa po úraze, mať predĺženú slučkovú tamponádu nosa. Predpísaná je všeobecná a lokálna antibiotická terapia. Ak sa únik likvoru neodstráni do 3-4 týždňov, vzniká otázka chirurgickej opravy likvorovej fistuly.

Pri zlomeninách čelných dutín sa po zhodnotení stavu pacienta spolu s neurochirurgom a oftalmológom vykonáva chirurgická liečba. Depresívne kostné fragmenty prednej steny, ktoré udržiavajú spojenie s mäkkými tkanivami (periosteum), sú opatrne redukované. V niektorých prípadoch môžu byť fixované drôtenými stehmi. Skontroluje sa zadná (cerebrálna) stena. Pri jej zlomenine je potrebné odkryť tvrdú plenu. Ak je poškodený, ďalšiu taktiku diktuje neurochirurg. Hodnotí sa stav frontonazálnej anastomózy. Pri zachovaní jej priechodnosti sa operácia končí ponechaním dočasnej drenáže cez prednú stenu. Mnoho rinochirurgov (na zlepšenie drenáže poškodeného sínusu) zničí intersinus septum.

Doteraz nie je vyriešená otázka zachovania poraneného sínusu s uložením frontonazálnej anastomózy (ak je poškodená) alebo naopak jej eliminácie vypitvaním sliznice a vyplnením sínusu rôznymi plastickými materiálmi.

Naše klinické pozorovania ukázali, že akákoľvek výplň čelných dutín skôr či neskôr končí hnisaním, odmietnutím výplňového materiálu a rozvojom ťažko liečiteľnej osteomyelitídy čelnej kosti. Preto je stanoviskom ORL kliniky Vojenskej lekárskej akadémie povinné zachovanie čelného sínusu daného prírodou a obnovenie frontonazálnej anastomózy.

Frontobazálne zlomeniny zvyčajne patria medzi najťažšie poranenia a sú zjavne najkomplexnejšie zo všetkých typov kombinovaných poranení nosa a vedľajších nosových dutín. Pri liečbe takýchto pacientov je povinná účasť neurochirurga a ďalších súvisiacich špecialistov. Chirurgická liečba je možná len vtedy, ak je stav pacienta stabilný. Je zameraná na obnovenie krásy tváre, normálnych anatomických vzťahov vedľajších nosových dutín a priľahlých kostných štruktúr. V niektorých prípadoch je potrebná revízia prednej lebečnej jamky, eliminácia a plastická operácia zistených defektov. V konečnom dôsledku je cieľom operácie zabrániť rozvoju vážneho funkčného poškodenia.

V prípade ohraničeného frontobazálneho poranenia, kedy ide len o zlomeninu nosových kostí, etmoidálneho labyrintu s miernym posunom nosových štruktúr vo vnútri lebky tváre, je možný jednoduchší spôsob eliminácie deformity v prvý deň po zranenie. Je to nasledovné. V celkovej anestézii špeciálny masívny hák vložený do jednej z polovíc nosa zachytáva oblasť etmoidného labyrintu. Opatrne, ale vytrvalo, s určitým úsilím, sa zapustené kostné štruktúry nosa vyťahujú smerom von a redukujú, kým sa vonkajší nos a tvár nevrátia do predchádzajúceho stavu. Operácia končí tesnou obojstrannou slučkovou tamponádou nosa.

V dôsledku prevažujúcej činnosti sympatického nervového systému (jedno z oddelení autonómneho systému) sa do krvi neustále uvoľňuje adrenalín a norepinefrín, ktorých dôsledkom je zužovanie krvných ciev. Tieto látky zlepšujú činnosť srdca, čo automaticky vedie k zvýšeniu krvného tlaku a zahrnutiu renálnej regulácie jeho hladiny - vďaka renínu a angiotenzínu, ktoré ešte viac posilňujú cievny spazmus a spúšťajú mechanizmus endokrinnej regulácie tonusu a priemer cievnej steny. V dôsledku toho sa intenzívne produkujú presorické hormóny, ktoré zvyšujú tonus svalovej steny krvných ciev.

Všetky tieto mechanizmy pomáhajú udržiavať hypertenziu na vysokej úrovni a vedú k zmenám vo všetkých orgánoch vrátane sietnice.

Čo sa deje v cievach

Pri hypertenzii sú primárne postihnuté malé tepny - arterioly, ktoré majú vyvinutú svalovú vrstvu. Preto sa choroba môže nazývať arterioskleróza. Vyskytujú sa u nich celkom charakteristické zmeny – postupne, ako choroba postupuje, svalová vrstva stien hrubne, objavuje sa v nej veľké množstvo elastických vlákien (hyperelastóza).

Vnútro ciev sa veľmi zužuje, lúmen ciev sa zmenšuje a prechod krvi sa sťažuje. Vo veľmi malých tepnách a arteriolách vedie rýchla progresia procesu alebo časté zmeny krvného tlaku (ostré skoky) k nahradeniu svalových vlákien v nich hyalínovými a samotné steny sa nasýtia lipidmi a stratia svoju elasticitu. Pri dlhodobej hypertenzii sa v arteriolách vyvíjajú trombózy, krvácania a mikroinfarkty.

Je potrebné ešte raz zdôrazniť, že takéto zmeny sa vyskytujú v celom tele a najmä v cievach fundusu. Mechanizmus rozvoja hypertenznej angiopatie sietnice je identický s mechanizmom opísaným vyššie.

Čo môže očný lekár vidieť?

Obraz očného pozadia sa bude výrazne líšiť v závislosti od štádia hypertenzie. Všetky zmeny sú rozdelené do dvoch skupín:

Vyskytujúce sa v stenách krvných ciev;
Vyskytujúce sa v tkanivách sietnice.

Hypertenzná angiopatia sietnicových ciev sietnice najčastejšie postihuje obe oči, ale proces nemusí začať súčasne, ale najskôr v jednom oku a po určitom čase sa objaví v druhom.

Čím viac zmien očný lekár na očnom pozadí pozoruje, tým je štádium hypertenzie pokročilejšie a priebeh ochorenia je menej priaznivý.

Tepny sú nepriehľadné, bledé, ostro zúžené, kľukaté a dvojokruhové (vaskulárny reflex). Žily sú tmavej farby, rozšírené, vývrtkového tvaru, niektoré sa menia natoľko, že pripomínajú cysty. Prietok krvi v žilách je nerovnomerný, prerušovaný v dôsledku stláčania hustými kŕčovitými tepnami. Tento jav (priesečník širokých žíl s úzkymi tepnami) sa nazýva symptóm Salus.

Tesné, zúžené tepny sa nazývajú znak medeného drôtu, neskôr sa menia, blednú a nazývajú sa znakom strieborného drôtu. Zmeny prechádzajú aj najmenšie cievy, kapiláry, okolo ktorých sa objavujú malé bodové krvácania.

Často sa tieto zmeny vyskytujú asymetricky na oboch očiach - v jednom môže dôjsť k prudkému zúženiu arteriol, zatiaľ čo v druhom nebude taký silný kŕč viditeľný. Tento jav je celkom typický pre angiopatiu hypertenzného typu.

Pre hypertenznú angiopatiu sietnice oboch očí je symptóm „býčích rohov“ celkom charakteristický - rozvetvenie sietnicových artérií pod tupým uhlom. Tento príznak je spôsobený dlhodobou hypertenziou a často toto rozdelenie tepien vedie k trombóze, skleróze až prasknutiu.

V dôsledku patologickej permeability ciev sietnice sa objavujú ložiská exsudátov bohaté na fibrín. Pri vyšetrení to vyzerá ako kúsky vaty vo funduse. Zjednotením a zväčšujúcou sa veľkosťou nadobúdajú tvar hviezdy.

Opuch optického disku v kombinácii s ložiskami „vaty“ naznačuje závažný priebeh hypertenzie. Zvyčajne sa opuch nachádza okolo disku a v smere veľkých ciev sietnice. Ak je v exsudáte uvoľnenom z ciev veľa bielkovín, potom edematózne tkanivo získa nepriehľadnú, sivastú farbu. Opuch disku sa môže pohybovať od sotva viditeľného až po výrazný, dokonca stagnujúci.

Na čo sa môže pacient sťažovať?

V počiatočných štádiách angiopatie sa pacienti spravidla nesťažujú na zmeny, ktoré si môže všimnúť oftalmológ, ale nie vždy.

O niečo neskôr, keď sa hypertenzia stabilizuje, sa môžu objaviť sťažnosti týkajúce sa:

Zlé videnie za súmraku;
Neúplné videnie objektu, tmavé škvrny, ktoré sťažujú videnie objektu;
Znížená zraková ostrosť.

Stupeň zmien na sietnici pri hypertenzii závisí od štádia vývoja ochorenia, jeho závažnosti a formy ochorenia. Čím dlhšie existuje hypertenzia, tým výraznejšie sú príznaky hypertenznej angiopatie sietnice. Hypertenzia zistená v počiatočných štádiách sa dá vyliečiť a zmeny očného pozadia môžu ustúpiť.

Liečba hypertenznej angiopatie sietnice

Liečba hypertenznej angiopatie sietnice je primárne zameraná na liečbu základného ochorenia, t.j. hypertenzia.

Na zlepšenie stavu sietnice je predpísané:

Vazodilatanciá sú vazodilatanciá, ktoré pôsobia predovšetkým na cievy mozgu a oka (Cavinton, Xavin, Stugeron);
Na odstránenie hypoxie sú predpísané inhalácie s kyslíkom alebo karbogénom;
Na zriedenie krvi a prevenciu trombózy sú predpísané protidoštičkové látky - kyselina acetylsalicylová Cardio, Detromb, CardiASK, Klopidex.
Na ochranu pred voľnými radikálmi - antioxidanty - alfa-tokoferol, vitamín C, Veteron, Diquertin;
Angioprotektory - Doxium;
Na resorpciu krvných výronov - enzýmy Wobenzym a papaín.

Iba integrovaný prístup môže zlepšiť stav sietnice. Bez liečby základného ochorenia, či už ide o hypertenziu alebo symptomatickú hypertenziu v dôsledku obličkovej patológie, angiopatia sietnice sama o sebe nezmizne a len sa zhorší.

Fundus oka pri arteriálnej hypertenzii

Dodávanie užitočných látok do sietnice sa uskutočňuje pomocou krvných ciev umiestnených v očnom pozadí. Rozvoj arteriálnej hypertenzie vedie k zvýšeniu vnútroočného tlaku. To je spojené so znížením zrakovej ostrosti, tlakovou bolesťou v oblasti nadočnicových oblúkov a výrazným znížením výkonu. Mnoho ľudí pripisuje migrény a „plaváky pred očami“ únave, nedostatku spánku alebo dlhšej práci za počítačom. Fundus oka pri hypertenzii môže byť poškodený v dôsledku cievneho spazmu. Existujú prípady, keď sa zrak zhorší priamo počas hypertenznej krízy a potom sa vráti späť.

Príčiny zmien fundusu

Arteriálna hypertenzia je zákerné ochorenie, ktoré môže prebiehať asymptomaticky a náhodne sa odhalí až pri bežnej lekárskej prehliadke. Známky zmien fundusu pri hypertenzii pripomínajú vaskulárny zápal spôsobený glaukómom, čo je lokálna patológia.

Normálny vnútroočný tlak je 12–22 mmHg. čl. Ak sa okrem zmien krvného tlaku neprejavia ďalšie príznaky zeleného zákalu, hovoríme o hypertenzii.

Vývoj hypertenzie môže byť vyvolaný:

zlé návyky (alkohol, fajčenie, drogy);
zneužívanie kávy a iných tonikov;
nadváha, nezdravá strava, fyzická nečinnosť;
staroba, genetická predispozícia, chronický stres;
nesprávne fungujúce kardiovaskulárne, endokrinné a nervové systémy.

Vyšetrenie fundusu na hypertenziu je zahrnuté v zozname povinných preventívnych postupov, pretože jeho malígny priebeh vedie k poškodeniu vnútorných orgánov. Spolu s cievami v sietnici trpia mozgové tepny, ktoré sú plné záchvatu hemoragickej mŕtvice.

Pomocou vizuálneho analyzátora sa dozvieme viac ako 80 % informácií o svete okolo nás. Zhoršenie zraku v dôsledku hypertenzie je jednou z vážnych komplikácií ochorenia. Vysoký krvný tlak je sprevádzaný kŕčmi krvných ciev, napätím ich stien a zhrubnutím krvi, čo môže viesť k infarktu sietnice, tvorbe mikrotrombov a krvácaniu.

Klasifikácia vaskulárnych patológií sietnice

Pomocou oftalmoskopie sa pri hypertenzii diagnostikujú aj drobné zmeny na očnom pozadí. Na základe charakteru zápalu sietnicových ciev očný lekár určí etiológiu ochorenia s cieľom predpovedať jeho ďalší priebeh a zvoliť vhodnú liečbu. Niekedy sú povolené kontrastné metódy, ako je angiografia. Bolesť oka sprevádzaná slzením môže byť alergického pôvodu, preto je dôležité tieto dva stavy odlíšiť pomocou terapeutických a oftalmologických vyšetrení.

Medzi lézie fundusu spojené s pretrvávajúcim zvýšením krvného tlaku patria:

Hypertenzná angiopatia.
Hypertenzná angioskleróza.
Hypertenzná retinopatia.
Hypertenzná neuroretinopatia.

Tieto patológie sa líšia lokalizáciou zápalu, veľkosťou postihnutej oblasti a úrovňou straty zraku. Poškodenie zrakového nervu je veľmi nebezpečné, pretože sa používa na vedenie nervových impulzov z receptorov sietnice do okcipitálneho laloku mozgu, kde sa spracovávajú vizuálne prijaté informácie. Zmeny v očiach s hypertenziou postupne postupujú, čo je plné negatívnych dôsledkov.

Vyššie uvedené štádiá vývoja retinálnych vaskulárnych lézií sa môžu navzájom transformovať. Po prvé, dochádza k zápalu očných tepien a žíl, ktoré nedokážu vydržať nadmerné zaťaženie spôsobené zvýšeným tlakom v tele. Dochádza k vyčerpaniu kompenzačných mechanizmov, čo vedie k skleróze tkaniva. Malígny priebeh ochorenia vedie k celkovému poškodeniu sietnice spolu s očným nervom.

Známky zvýšeného vnútroočného tlaku

Pri kardiovaskulárnych ochoreniach sa výrazne znižuje výkonnosť a koncentrácia. Vizuálny analyzátor hrá dôležitú úlohu pri rôznych činnostiach. Hypertenzia a glaukóm negatívne ovplyvňujú stav sietnice.

Prvé príznaky poškodenia očných ciev sú:

sčervenanie proteínovej membrány;
rýchly rozvoj únavy počas čítania, predĺžená práca na počítači;
človek vidí zle v šere;
zorné pole sa zmenší, obraz sa zdá byť rozmazaný;
lisovacia bolesť v časovej oblasti;
slnečné svetlo spôsobuje nepríjemné pocity, „pred očami sa objavujú plaváky“.

Ľudia, ktorí majú prirodzene veľmi dobrý zrak, začínajú byť vystrašení rýchlym rozvojom príznakov arteriálnej hypertenzie. Dnes existujú rôzne liečebné metódy, medzi ktoré patrí chirurgická korekcia, terapia vitamínmi a minerálmi. Pred začatím boja proti angiopatii očí stojí za to dosiahnuť normalizáciu krvného tlaku v celom tele.

Klinický obraz zmien na fundu pri hypertenzii

Stupeň poškodenia ciev závisí od štádia ochorenia. Spočiatku to môže pripomínať únavu spôsobenú nadmernou záťažou vizuálneho analyzátora. Ako príznaky postupujú, zintenzívňujú sa a nezmiznú ani po správnom odpočinku. Ľudia si bežia kúpiť kvapky na zápal spojiviek, nasadzujú si ochranné okuliare, snažia sa vyhnúť dlhšej práci za počítačom bez toho, aby si uvedomovali skutočnú podstatu poruchy zraku. Bohužiaľ, veľa pacientov sa obráti na lekára, keď už choroba výrazne ovplyvnila úroveň zraku.

Pri vývoji očnej hypertenzie sa rozlišujú tieto obdobia:

Angiopatia sietnice sa vyskytuje z hypertenzie v miernom štádiu, ktoré je sprevádzané krátkodobým zvýšením krvného tlaku. Príznaky ochorenia, ako sú bolesti hlavy, „skákanie“ pred očami, začervenanie skléry, môžu časom zmiznúť a potom sa znova objaviť. Mierne rozšírenie žíl spolu so spazmom tepien spôsobuje hyperémiu fundusu.
Hypertenzná angioskleróza. Patologické zmeny v očných cievach nadobúdajú organický charakter. Nepohodlie a začervenanie sú sprevádzané vytvrdzovaním arteriálnych stien, čo vedie k „príznaku medeného drôtu“ (cievy fundusu sú žlto-červené). Postupom času sa vyvinie do „príznaku strieborného drôtu“, ktorý sa vyznačuje bielym odtieňom. V mieste kríženia ciev sa pozoruje stlačenie oftalmickej žily, čo spôsobuje symptóm Salus-Hun.
Generalizovaná retinopatia. Patologické zmeny z ciev sa šíria priamo do sietnice, čo spôsobuje jej opuch, výskyt bielych a žltkastých škvŕn a okolo zrakovej škvrny sa tvoria postavy vo forme krúžku alebo hviezdy. V tomto štádiu ochorenia je zhoršenie zraku výrazné v dôsledku zníženia jeho ostrosti.
Zapojenie zrakového nervu do zápalového procesu je neuroretinopatia. Jej platnička napuchne a po čase opuchne celá sietnica. Výrazne sa zvyšuje priepustnosť krvných ciev a dochádza k ich plazmatickému rezaniu.

V poslednom štádiu vývoja očnej hypertenzie dochádza k nezvratnému zníženiu zrakovej ostrosti. Iba včasná liečba pomôže pacientovi s vysokým krvným tlakom udržať funkciu vizuálneho analyzátora a vyhnúť sa nebezpečným komplikáciám.