Týka sa informácií súvisiacich s predchádzajúcimi tehotenstvami a pôrodmi.
Pôrodnícke vyšetrenie je proces vyšetrenia tehotnej ženy alebo rodiacej ženy, ktorý zahŕňa objektívne vyšetrenie, zber údajov o anamnéze, klinické, laboratórne sérologické a biologické štúdie a ďalšie špeciálne metódy získavania údajov.
Otázky na získanie informácií o anamnéze
Pôrodnícka anamnéza by mala obsahovať nasledujúce informácie:
- Celé meno pacientky, adresa jej bydliska.
- Veková skupina. Najpriaznivejší a najvhodnejší vek na nosenie prvého dieťaťa je od 18 do 26 rokov. Prvý pôrod nad 26 rokov trvá dlhšie a je často sprevádzaný primárnou alebo sekundárnou formou pôrodnej slabosti, takže môže dôjsť k ruptúre hrádze.
- Profesia, a to povaha pracovnej činnosti, hygienické a hygienické pracovné podmienky, dĺžka pracovného dňa a prítomnosť škodlivých faktorov.
- Životné podmienky – povaha domácich prác, jedlo, odpočinok, závislosti.
- Minulé patológie. Údaje o minulých patológiách výrazne zjednodušujú formuláciu správnej prognózy pôrodu a identifikáciu negatívnych zmien v panve.
- Následkom rachitídy je plochá rachitická panva, tuberkulóza bedrového alebo kolenného kĺbu a poranenie kostí nôh. Všetky tieto faktory sa stávajú príčinami panvových defektov. Šarlach, tonzilitída, záškrt, chrípka, reuma kĺbov, zápal pľúc, utrpený v detstve alebo puberte, sa môže skomplikovať poškodením obličiek a srdca. Pečeň a iné orgány a systémy. Takéto komplikácie často spôsobujú vývoj toxikózy počas tehotenstva, zhoršujú pôrodníctvo a prognózu nadchádzajúceho pôrodu. Je dôležité zvážiť, či pacientka trpela gynekologickými patológiami a či podstúpila operáciu na vagíne, maternici a perineu.
- Menštruačné funkcie. Načasovanie a povaha tvorby menštruácie sa berie do úvahy aj v situácii, keď sa zhromažďuje pôrodnícka anamnéza. Normálny menštruačný cyklus sa vyznačuje prísnym rytmom a špecifickým trvaním troch až piatich dní, miernou stratou krvi a bezbolestným výskytom.
To je dôležité! Neskorý nástup prvej menštruácie alebo jej dlhotrvajúca absencia naznačuje horší vývoj ženského tela. Ženy s touto patológiou môžu pociťovať slabosť pri pôrode, atóniu maternice, ako aj komplikácie, ktoré korelujú s príliš úzkou panvou. Je dôležité zistiť zmeny menštruačnej funkcie po sobáši, potrate, pôrode a načasovanie poslednej menštruácie, kedy sa počíta očakávaný dátum narodenia dieťaťa.
- Sexuálny život ženy. Neodporúča sa mať pohlavný styk v prvom trimestri tehotenstva, pretože sa zvyšuje riziko potratu, ako aj v posledných dvoch mesiacoch nosenia dieťaťa, najmä tesne pred pôrodom, pretože existuje riziko infekcie alebo predčasného pôrodu .
- Generatívne funkcie – informácie o priebehu ochorenia a výsledkoch každého tehotenstva, pôrodu, popôrodnej rehabilitácie.
- Povahou komplikácií počas minulých tehotenstiev a pôrodov je predčasné prasknutie vody, predčasný pôrod, príliš dlhý pôrod, slabosť počas pôrodu, krvácanie a operácie, ako je rotácia plodu, extrakcia plodu, cisársky rez atď.
- Početné potraty pred pôrodom môžu negatívne ovplyvniť priebeh tehotenstva a vyvolať komplikácie počas pôrodu, po pôrode a v skorom popôrodnom období, napríklad atonické alebo hypotonické krvácanie. Je potrebné objasniť hmotnosť dieťaťa a jeho životnú aktivitu počas predchádzajúcich pôrodov, berúc do úvahy skutočnosť, že hmotnosť novorodenca s každým ďalším pôrodom mierne stúpa.
To je dôležité! Včasná zistená komplikovaná pôrodnícka anamnéza dáva špecialistovi príležitosť postupovať opatrne a včas vykonať niektoré liečebné a preventívne opatrenia, konkrétne nemocničnú liečbu, prevenciu fetálnej asfyxie a krvácanie v popôrodnom období.
- Priebehom skutočného tehotenstva je prítomnosť nevoľnosti s vracaním na začiatku tehotenstva, prítomnosť opuchu a čas jeho vzniku, jeho lokalizácia a rozsah, normálne fungovanie močového mechúra a čriev.
- Ak sa prvé vyšetrenie tehotnej ženy vykonáva až v druhej polovici tehotenstva, lekár by sa mal oboznámiť s údajmi o testoch moču, identifikovať ukazovatele krvného tlaku a zistiť polohu a tlkot srdca plodu počas tehotenstva. Veľkú pozornosť treba venovať ženským sťažnostiam na bolesti hlavy, rozmazané videnie, zvýšený opuch a zvýšený krvný tlak. Opísaný súbor symptómov, keď sa v moči zistí bielkovina a zvýšenie krvného tlaku naznačuje toxikózu. Lekár zároveň zisťuje, či žena požiadala o konzultáciu, zisťuje informácie o organizácii liečebných a preventívnych opatrení, kedy bol prvýkrát zistený pohyb plodu a absolvovanie psychickej a fyzickej prípravy na narodenie dieťaťa.
Význam anamnézy
V prebiehajúcom tehotenstve zohráva dôležitú úlohu pôrodnícka anamnéza. Príklad pôrodníckej anamnézy nedostal v medicíne oficiálne uznanie, ale vysoký význam takejto informácie nepoprie žiadny pôrodník.
Zaťažená pôrodnícka anamnéza môže zahŕňať nasledujúce stavy:
- prítomnosť komplikovaného pôrodu v minulosti ženy;
- jedno alebo viacnásobné pôrody;
- potraty;
- abnormálna fixácia placenty a jej príliš skoré oddelenie;
- poranenie pôrodných ciest;
- prítomnosť adhézií na vajíčkovodoch;
- prítomnosť jaziev na maternici;
- prítomnosť hrozby prasknutia maternice;
- špecifická anatomická štruktúra - príliš úzka panva;
- asfyxia plodu, ak je pupočná šnúra obalená okolo krku dieťaťa;
- mŕtvo narodenie.
Všetky tieto faktory ovplyvňujú ďalšie tehotenstvá a ich priebeh. Okrem toho perinatálna úmrtnosť novorodencov, zdravotný stav predchádzajúcich detí, ich pôrodné poranenia a prítomnosť vrodených anomálií ovplyvňujú aj pôrodnícku anamnézu.
Takéto vlastnosti sa musia brať do úvahy, aby sa minimalizovalo riziko vzniku patológie u ďalšieho dieťaťa. Pri zvažovaní cisárskeho rezu by mal lekár vychádzať z röntgenových snímok plodu.
To je dôležité!
Včasná identifikácia príčin mŕtvo narodenia a úmrtia dieťaťa v perinatálnom období umožňuje ovplyvniť následné tehotenstvá a pôrody.
Narodenie mŕtveho dieťaťa a vrodené vývojové anomálie majú často viacero príčin: vnútrolebečné poranenie pri pôrode s veľkým plodom u rodiacej ženy s úzkou panvou, inkompatibilita ženy a dieťaťa vzhľadom na Rh krvný faktor. Narodenie dieťaťa v dospelosti, keď je telo novorodenca postihnuté hemolytickým ochorením.
Menštruačná funkcia:
Menštruácia od 16. roku života, zavedená okamžite, 3 dni v kuse, prichádza po 27 dňoch, mierna, nebolestivá, pravidelná.
Posledná menštruácia: 10. – 13. januára
Gynekologická anamnéza.
Sexuálny život od 17 rokov, je v prvom manželstve, manželstvo je registrované, v súčasnosti nežije s manželom, ale pravidelne sa stretáva, vek jej manžela je 28 rokov, zdravý, povolaním staviteľ. Antikoncepcia: nepoužíva sa.
Predchádzajúce gynekologické ochorenia: popiera.
Pôrodnícka anamnéza.
Anamnéza 4 tehotenstiev: 1 pôrod, 3 potraty
Prvá gravidita skončila termínovaným pôrodom v roku 1992, v prvej a druhej polovici gravidity nebola toxikóza (t.j. edém, bielkoviny v moči, zvýšený krvný tlak), dieťa bol Rh-pozitívny chlapec, pôrodná hmotnosť 3200.
2., 3., 4. tehotenstvo (pacientka si nepamätá presné dátumy) sa skončilo skorými potratmi (2 - 3 mesiace). Prvý potrat - cítila som silné nutkanie na stolicu, došlo k potratu. k lekárovi som nešiel. Druhý a tretí potrat - najprv špinenie krvavého výtoku z pohlavného ústrojenstva, potom silnejšie krvácanie (nevie to pacientka konkrétnejšie popísať), silné bolesti neboli. Bola vykonaná kyretáž dutiny maternice. Príčiny potratov neboli zistené;
Alergická anamnéza:
Neexistujú žiadne alergické reakcie na lieky alebo potraviny. Na impregnované kožené oblečenie - žihľavka
História ochorenia.
Týždeň (asi od 2.12.2003) zaznamenala nevoľnosť bez zvracania, nesúvisiacu s príjmom potravy, ktorú spájala s možným tehotenstvom: je sexuálne aktívna a nepoužíva ochranu, menštruácia mešká (posledná menštruácia 10.1. - 13) počas 3 týždňov. 18. februára popoludní sa pred očami objavila silná slabosť a škvrny. Asi o 3:00 19. februára som sa zobudil na silnú bolesť v ľavej bedrovej oblasti vyžarujúcej do konečníka. Aby znížila bolesť, zaujala nútenú polohu: na pravej strane s kolenami pritlačenými k hrudníku. Na žalúdok si neprikladala chlad ani teplo a neužívala lieky na zmiernenie bolesti. Nameral som teplotu - 37,5 o. Ráno (po 7. hodine) bola na naliehanie môjho brata privolaná záchranka. Pacientka bola prijatá s diagnózou mimomaternicové tehotenstvo, akútna adnexitída.
Objektívny výskum.
Všeobecná kontrola.
Celkový stav pacienta je uspokojivý.
Teplota 36,8 o C.
Vedomie je jasné.
Konštitučný typ - normostenický.
Postava je správna.
Výška 165 cm, váha 61 kg.
Koža je bledá. Nie je pozorovaná žiadna výrazná cyanóza alebo oblasti patologickej pigmentácie. Vlhkosť a elasticita pokožky sú normálne. Neboli nájdené žiadne vyrážky.
Viditeľné sliznice sú svetloružovej farby, čisté, nedochádza k ikterickému sfarbeniu uzdičky jazyka a skléry. Vlasová línia sa vyvíja podľa veku. Rast vlasov ženského vzoru. Nebola zaznamenaná zvýšená lámavosť nechtov. Vyšetrenie prebiehalo pri prirodzenom svetle.
Vrstva podkožného tuku je stredne vyvinutá a rovnomerne rozložená. Nebol zistený žiadny edém.
Okcipitálne, príušné, bradové, submandibulárne, krčné, supraklavikulárne, podkľúčové, axilárne, ulnárne, inguinálne, popliteálne lymfatické uzliny nie sú hmatateľné.
Prsné žľazy sú symetrické, bezbolestné a pri palpácii homogénne.
Svalstvo je stredne vyvinuté, pri palpácii nebolestivé, bez zhutnenia. Svalový tonus je zachovaný.
Kĺby nie sú deformované a pri palpácii sú nebolestivé. Nie je pozorované žiadne obmedzenie mobility. Pri pohybe nie je žiadne chrumkanie ani bolesť.
Postava je správna. Držanie tela je správne. Neexistujú žiadne deformity hrudníka. Uhly lopatiek smerujú nadol. Fyziologické krivky chrbtice sú dostatočne vyjadrené, neexistujú žiadne patologické krivky.
Dýchací systém.
Dýchanie je voľné, cez nos, hlboké, rytmické. Z nosa nie je žiadny výtok. Nedochádza k dýchavičnosti.
Sliznica hltanu nie je hyperemická. Mandle nie sú zväčšené.
Hrudník je kužeľovitého tvaru (normostenický), symetrický.
Typ hrudného dýchania. Frekvencia dýchania 20 za minútu.
Hrudník je nebolestivý a pri palpácii elastický.
Pri komparatívnom poklepe v symetrických oblastiach sa určí čistý pľúcny zvuk po celom hrudníku, nezaznamenajú sa žiadne fokálne zmeny v perkusnom zvuku.
Vezikulárne dýchanie. Nie je počuť sipot, krepitus a hluk po pleurálnom trení.
Kardiovaskulárny systém.
Pulz je symetrický, rytmický, normálneho napätia a plnenia. Tvar (rýchlosť) impulzu sa nemení. Frekvencia 74 úderov za minútu. Nedochádza k deficitu pulzu. Pulz je v oboch rukách rovnaký. Cievy sa počas externého vyšetrenia nezmenili. Neexistujú žiadne kŕčové žily. Pulzácia radiálnych, temporálnych, karotických, podkľúčových, femorálnych, podkolenných, axilárnych, brachiálnych tepien a tepien nohy je palpovaná. Na tele nie je žiadna patologická pulzácia.
Krvný tlak v oboch ramenách je 115/70 mmHg.
Hrudník v oblasti srdca sa nemení. V oblasti srdca nie je viditeľná pulzácia. Pri palpácii sa apikálny impulz určuje v piatom medzirebrovom priestore dva centimetre smerom dovnútra od strednej klavikulárnej línie, lokalizovaný (šírka 2 cm). Diastolický, systolický tremor, symptóm, „mačacie pradenie“ nie je zistená žiadna epigastrická pulzácia.
Hranice relatívnej tuposti srdca.
Vpravo - 1 cm smerom von od pravého okraja hrudnej kosti v 4. medzirebrovom priestore;
Vľavo - v 5. medzirebrovom priestore 1 cm mediálne od strednej kľúčnej čiary;
Horná - na treťom rebre (pozdĺž línie prechádzajúcej 1 cm smerom von od ľavého okraja hrudnej kosti).
Auskultácia. Srdcové zvuky sú tlmené a rytmické. Nebola zistená žiadna bifurkácia alebo rozdelenie srdcových zvukov. Srdcová frekvencia 74 úderov za minútu. Nie je tam žiadny hluk.
Gastrointestinálny orgánový systém.
Pysky sú svetloružové a vlhké. Neexistujú žiadne praskliny, vredy alebo vyrážky. Jazyk je ružový, normálneho tvaru a veľkosti, zadná strana jazyka je pokrytá bielym povlakom, po okrajoch sú odtlačky od zubov, papily sú dobre ohraničené. Sliznica jazyka je vlhká. Ďasná sú ružové, bez krvácania alebo defektov. Ústna dutina bola dezinfikovaná. Z úst nie je cítiť zápach.
Vyšetrenie brucha:
Inšpekcia. Brucho je normálneho tvaru a symetrické. Nie je pozorované žiadne nadúvanie. Peristaltické pohyby nie sú viditeľné. Pupok je stiahnutý. V pravej bedrovej oblasti je jazva po operácii akútnej apendicitídy.
Povrchová indikatívna palpácia. Brucho je mäkké, pri palpácii nad pubisou bolestivé, viac vľavo. Symptóm Shchetkin-Blumberg je negatívny.
Pankreas. Neexistuje žiadna bolesť pri palpácii a žiadne napätie v brušných svaloch v oblasti projekcie pankreasu (Kertheho symptóm).
Vyšetrenie pečene a žlčníka:
Žlčník nie je hmatateľný. Pri palpácii v bode žlčníka nie je žiadna bolesť.
Nepozoruje sa pulzácia pečene. Okraj pečene nie je hmatateľný.
Systém močových orgánov.
Symptóm Pasternatského je negatívny.
Pohlavný systém.
Pohlavné orgány sú vyvinuté správne, rast vlasov je ženského typu. Vývoj primárnych a sekundárnych sexuálnych charakteristík zodpovedá veku.
Endokrinný systém.
Chýba jemný tremor prstov natiahnutých rúk a exoftalmus.
Nedochádza k zvýšenému lesku alebo matnosti očných buliev. Na prednom povrchu krku nie sú pozorované žiadne zmeny. Bočné laloky a isthmus štítnej žľazy sú palpované (zvýšené na štádium 1a).
Nervový systém a zmyslové orgány.
Vôňa a chuť sa nezmenia. Reakcia žiakov na svetlo. Funkcia načúvacieho prístroja nie je narušená. Neexistujú žiadne poruchy reči. Vestibulárny aparát bez odchýlok.
Pohyby tvárových svalov sú voľné. Tremor nie je pozorovaný. Pri palpácii pozdĺž nervových kmeňov nie je žiadna bolesť. Neexistujú žiadne meningeálne príznaky.
Gynekologické vyšetrenie.
V zrkadlách:
Viditeľná sliznica krčka maternice a vagíny nie je vizuálne zmenená. Výtok je krvavý. Na zistenie stupňa čistoty a gonokoka bol urobený náter.
P.V.
Maternica je o niečo väčšia ako normálne, pohyblivá pri pohybe za krčkom maternice a citlivá. Prídavky na oboch stranách sú bez prvkov. Klenby sú hlboké.
Na objasnenie diagnózy je potrebná punkcia brušnej dutiny cez zadný fornix. Bol získaný súhlas pacienta.
Predbežná diagnóza.
Na základe sťažností na bolesť v ľavej bedrovej oblasti, vyžarujúca do konečníka,
· na základe životnej anamnézy, z ktorej je známe, že pacientke meškala menštruácia 3 týždne (pacientka má pravidelnú menštruáciu), že pacientka je sexuálne aktívna a nepoužíva antikoncepčné metódy, že má v anamnéze troch skorých potratov,
· na základe anamnézy, z ktorej je známe, že týždeň pred nástupom bolesti v oblasti slabín sa u pacientky objavila nevoľnosť nesúvisiaca s príjmom potravy, že deň pred nástupom bolesti sa u nej objavila slabosť a škvrny pred očami že bolesť v oblasti slabín sa objavila náhle, vyžarovala do konečníka a pacient dostal miernu horúčku,
· na základe objektívnych vyšetrovacích údajov: koža bledá, brucho mäkké, bolestivé pri palpácii nad ohanbím, viac vľavo, symptóm Shchetkin-Blumberg negatívny, v zrkadle viditeľný krvavý výtok, P.V. maternica je mierne zväčšená, citlivá, -
Môžete urobiť predbežnú diagnózu základnej choroby:
menštruačné nepravidelnosti: mimomaternicové tehotenstvo? začínajúci potrat?
Plán vyšetrenia:
Po prvé:
· všeobecný rozbor krvi
biochemický krvný test: hladina glukózy v krvi
· krvná skupina a Rh faktor
· prepichnutie brušnej dutiny cez zadný fornix
· tehotenský test
Pri podozrení na mimomaternicové tehotenstvo sa vykoná diagnostická laparotómia.
ďalej:
· všeobecný rozbor krvi
· všeobecný rozbor moču
· biochemický krvný test: celkový proteín, bilirubín, AST, ALT,
· krv na RW, HIV
vaginálny a uretrálny náter
·
Punkcia brušnej dutiny cez zadný fornix od 19.02.2003::
Získali sa 2 ml sangvinickej tekutiny.
Diagnóza: menštruačné nepravidelnosti; začínajúci potrat? mimomaternicové tehotenstvo?
Všeobecný krvný test zo dňa 19.02.2003:
červené krvinky 4,56 10 12 /l
Hb 152 g/l
Ht 47 %
leukocyty - 6,8 10 9 /l
Záver: žiadne odchýlky od normy
Tehotenský test
kladné (+)
Operácia: diagnostická laparotómia, kyretáž sliznice maternice.
11.45 - 12.25
Prierez. V brušnej dutine sa našlo 50 ml krvnej tekutiny. Maternica je zväčšená, prívesky sa nezmenia. Neexistuje žiadny zdroj krvácania. Pravdepodobne došlo k refluxu krvi z vajíčkovodov do brušnej dutiny, čo spôsobovalo silné bolesti. Brušná dutina je odvodnená. pár obrúskov - to je všetko. Rana brušnej steny je úplne zošitá. Bol aplikovaný intradermálny niťový steh. Moč je svetlý.
Vzhľadom na zväčšenú maternicu bolo rozhodnuté vykonať kyretáž sliznice maternice.
Dĺžka maternice je 8 cm, zvyšky oplodneného vajíčka boli odstránené.
Diagnóza: Neúplný spontánny potrat v krátkom čase. Odmietnutie krvi do brušnej dutiny z vajíčkovodov.
Údaje z laboratórnych a inštrumentálnych štúdií.
Všeobecný krvný test z 20.2.2003:
červené krvinky 4,3 10 12 /l
Hb 146,6 g/l
farebný index 1,0
leukocyty 7,3 10 9 /l
eozinofily 1 %
pásové neutrofily 12 %
segmentované neutrofily 55 %
lymfocyty 24 %
monocyty 8 %
ESR 8 mm/h
Záver: vo všeobecnom krvnom teste je posun neutrofilov doľava (zápal?)
Všeobecná analýza moču z 20.2.2003:
bielkoviny 0,099 g/l
cukor +
leukocytov 15 - 20 na jedno zorné pole
svetlo červených krviniek 8 - 12 na jedno zorné pole
plochý epitel 10 - 14 v zornom poli
sliz++
Záver: obsah bielkovín v moči je zvýšený, cukor je prítomný; vykonať opakovanú štúdiu, vykonať kvalitatívne výskumné metódy - Kakovsky - Addis (počet vytvorených prvkov v dennom množstve moču).
Biochemický krvný test zo dňa 20.2.2003:
bielkoviny 78 g/l
celkový bilirubín 16,6 mmol/l
priamy bilirubín 3,6 mmol/l
nepriamy bilirubín 13,0 mmol/l
ALT 0,1 mmol/l
AST 0,3 mmol/l
Záver: žiadne odchýlky od normy.
Náter z močovej rúry z 20.2.2003:
Leukocyty úplne, gram+ a gram- flóra, gonokoky neboli zistené, Trichomonas sa nezistili.
EKG zo dňa 20.02.2003:
P - 0,08""
PQ – 0,14""
QRS – 0,08""
QRST – 0,40""
Tepová frekvencia 72/min
uhol alfa 90 o
Záver: sínusový rytmus, zmeny myokardu.
Pasová časť.
1. Višnevskaja Elvíra Gasanovna
2. 23 rokov
3. Vychovávateľ
4. Petrohrad, sv. Učitelskaja, 152, 104
6. Vstúpil do pôrodu. sála 23.03.2012 o 5:00 hod
Sťažnosti pri prijatí.
Pri príjme sa sťažovala na kŕčovité bolesti v podbrušku, ktoré začali 23.3.2012 o 01.00 hod. Vody sú neporušené. Cíti bezbolestný pohyb plodu.
Anamnéza života.
Narodila sa ako 2. dieťa. Telesná hmotnosť pri narodení bola 3400. Nezistili sa žiadne zvláštnosti vnútromaternicového vývoja. Dedičnosť nie je zaťažená. Do 1,5 roka bola kojená. V detstve a dospievaní rástla a vyvíjala sa primerane svojmu veku. Pracovné a životné podmienky sú normálne. Predchádzajúce ochorenia: rubeola, ovčie kiahne, opakované akútne respiračné vírusové infekcie, chrípka, cysta dolnej čeľuste (operácia 2005). Žiadna krv nebola transfúziou ani liečená hormónmi. Neexistuje žiadna alergická anamnéza.
pôrodnícka a gynekologická anamnéza.
1. Menštruácia začala vo veku 11 rokov, trvala 6 dní. Menštruačný cyklus je 30 dní, pravidelný, bezbolestný, s miernym množstvom. Po začatí sexuálnej aktivity sa menštruačný cyklus nezmenil. Posledná normálna menštruácia od 16.06.2012 do 21.06.2012.
2. Sexuálny život od 16 rokov. Manželstvo 1 v rade, registrované. Metódy antikoncepcie: kondóm. Môj manžel má 28 rokov. Zdravý.
3. Gynekologická anamnéza: erózia krčka maternice.
4. Tehotenstvo 1, pôrod 1.
5. Priebeh tohto tehotenstva:
Dátum poslednej menštruácie 21.06.2011 Prvýkrát som bola 7. septembra v predpôrodnej poradni, kde mi zistili: 10 týždňov tehotenstva. Predpôrodnú poradňu som navštevovala pravidelne - v prvej polovici tehotenstva 1x mesačne, od 20. do 30. týždňa - 1x za 2 týždne, od 30. týždňa - 1x týždenne. Krvný tlak pred tehotenstvom bol 120/80 a počas tehotenstva bol rovnaký. Prírastok telesnej hmotnosti počas tehotenstva je 13 kg. Gestačný vek podľa mesačných 39 3/7 týždňov, podľa ultrazvuku 38/5 týždňov.
5.Objektívny výskum.
1. Stav je vyhovujúci. Koža a viditeľné sliznice majú normálnu farbu. Normostenický typ tela. Výška 163 cm, váha 72,2 kg. Telesná teplota 36,5. Prsné žľazy sú stredne drsné, bradavky čisté. Periférny edém: ruky, pastovité nohy.
2. Vedomie je jasné. Je správne orientovaný v priestore a čase. Adekvátne odpovedá na položené otázky. Neexistujú žiadne meningeálne príznaky. CMN bez patológie. Šľachové reflexy sú živé, S= D. Zóny hyperestézie kože nie sú identifikované.
3. Pri auskultácii srdca je počuť správny dvojdielny rytmus, srdcové ozvy sú čisté. Srdcová frekvencia 78 za minútu. Krvný tlak na pravej a ľavej ruke je rovnaký, rovná sa 110/70 mmHg.
4. Vezikulárne dýchanie po celom povrchu pľúc. Bez sipotu.
5. Jazyk je mokrý a ružový. Žiadna nevoľnosť ani zvracanie. Chuť do jedla zachovaná. Pri palpácii je brucho mäkké a nebolestivé. Stolica je normálna.
6. Močenie je bezbolestné, diuréza je normálna. Symptóm Pasternatského je negatívny na oboch stranách.
6. Pôrodnícky stav.
1. Externé pôrodnícke vyšetrenie:
- Brucho je zväčšené, vajcovitého tvaru. Najväčší priemer ovoidu sa zhoduje s pozdĺžnou osou tela. Obvod brucha je 101 cm, výška dna maternice nad úrovňou maternice je 34 cm. Vzdialenosť od pubis k xiphoidnému procesu je 41 cm.
- Poloha plodu je pozdĺžna (situs verticalis), prvá poloha (poloha prima), predný pohľad (visus anterior), priľahlá časť hlavičky (praesentatio capitis) je pritlačená k vchodu do malej panvy v stave flexia.
- Búšenie srdca plodu je jasné, rytmických 141 úderov za minútu, počuť vľavo pod pupkom.
- Vonkajšie rozmery panvy:
o remoteia spinarum 28 cm
o distanceia cristarum 25 cm
o distanceia trochanterica 33 cm
o conjugata externa 20 cm
o Solovyov index 16 cm.
o Michaelis rhombus 11*10 cm
o uhol sklonu panvy 600
o lonový uhol 950
o pubická výška 4 cm
Povaha pôrodu je taká, že kontrakcie po 5 minútach počas 25 sekúnd sú mierne silné, mierne bolestivé.
- otvorenie krčka maternice - 3 cm.
- Odhadovaná hmotnosť plodu:
3400 gr.
2. Vaginálne vyšetrenie (14.12.2007): vonkajšie pohlavné orgány sú nevýrazné, vagína nulipary. Cervix je vyhladený, cervikálny kanál je priechodný na 1 prst. Plodový vak je neporušený, membrány sú stredne husté, množstvo prednej vody je dostatočné. Prezentujúcou časťou je hlava, pritlačená k vchodu do panvy.
Horný okraj lonovej symfýzy, sakrálny výbežok a innominátna línia panvy sú dosiahnuteľné a kapacita panvy je dostatočná.
Conjugata diagonalis 13 cm
Konjugát vera 11 cm
7.Diagnostika.
Pôrod 1 urgentný, 1 perióda. Edém tehotných žien.
Berúc do úvahy nekomplikovanú pôrodnícku a gynekologickú anamnézu, vek ženy (23 rokov), menšie komplikácie počas tehotenstva, absenciu extragenitálnej patológie, pomerne dobre vyvinutý pôrod, priemernú veľkosť plodu, dobrú panvovú kapacitu, odhadovanú hmotnosť plodu (3400-3500 ), je plánovaný pôrod prirodzenými pôrodnými cestami s prevenciou hypoxie plodu a krvácania.
Vyšetrenie tehotných žien začína anamnézou. Pôrodnícka anamnéza má svoje charakteristiky, ktoré sa líšia od anamnestických údajov v iných klinických odboroch. Mal by zahŕňať všetky otázky, ktoré sa môžu aspoň nepriamo týkať tehotenstva a očakávaného pôrodu. Aby bolo možné zhromaždiť kompletnú históriu, je potrebné dodržiavať určitú postupnosť počas rozhovoru a byť schopný poskytnúť analýzu každej získanej skutočnosti.
História by mala obsahovať nasledujúce otázky:
Údaje z pasu: priezvisko, meno, priezvisko, vek, miesto výkonu práce a povolanie, miesto bydliska. Z týchto dôkazov vyplýva, že vek ženy má veľký význam, najmä u ženy, ktorá je prvýkrát tehotná. Vek medzi 18-25 rokmi by sa mal považovať za priaznivý pre prvý pôrod; Pri pôrode sa u žien, ktoré prvýkrát rodia v skoršom veku a nad 30 rokov, oveľa častejšie vyskytujú rôzne komplikácie. Je potrebné venovať pozornosť profesiám spojeným s nebezpečnou výrobou (žiarenie, vibrácie, chemické nebezpečenstvá a pod.).
Sťažnosti: tehotné ženy môžu mať rôzne ťažkosti, ktoré môžu byť na jednej strane subjektívnymi príznakmi tehotenstva (zmeny chuti, čuchu, nevoľnosť), na druhej strane poukazujú na výskyt závažných komplikácií (krvavý výtok, brušná dutina). bolesť). Sťažnosti sú často spojené s rôznymi somatickými ochoreniami tehotnej ženy.
Dedičnosť: je potrebné zistiť, či sa v rodine tehotnej a jej manžela nevyskytli choroby ako duševné, pohlavné, tuberkulóza, novotvary, kardiovaskulárne a endokrinné poruchy metabolizmu a u príbuzných neboli pozorované viacpočetné pôrody.
Anamnéza života: Stojí za to objasniť vývojové znaky tehotnej ženy v detstve a počas puberty, identifikovať predchádzajúce choroby a ich komplikácie. Osobitnú pozornosť si zasluhujú akútne a chronické infekčné ochorenia (detské infekcie, tuberkulóza), ktoré často spôsobujú oneskorenie vo fyzickom a sexuálnom vývoji a vytvárajú základ pre rozvoj infantilizmu. Krivica utrpená v detstve môže viesť k deformácii panvových kostí, čo ohrozuje proces pôrodu. Špecifikujú sa aj infekčné a celkové somatické ochorenia pretrpené v dospelosti, ktoré môžu ovplyvniť priebeh tehotenstva, pôrodu a popôrodného obdobia. Je tiež potrebné zistiť pracovné a životné podmienky, prítomnosť zlých návykov (alkoholizmus, fajčenie), alergickú anamnézu.
Pôrodnícka a gynekologická anamnéza:
Je potrebné podrobne zistiť, v akom veku začala menštruácia, či sa objavila okamžite alebo nie, jej trvanie, bolesť, jej rytmus, množstvo stratenej krvi (malé, stredné, s veľkým množstvom výtoku), povahu menštruačného cyklu sa zmenil po sobáši, pôrode, potrate, gynekologických ochoreniach, dátume poslednej menštruácie.
Čas menarche pre dievčatá je teraz určený vekom 12-14 rokov. Výskyt prvej menštruácie po 15 rokoch, dlhé obdobie (viac ako 1-1,5 roka) nastolenia menštruačných funkcií, bolestivá menštruácia je charakteristická pre nedostatočne vyvinuté pohlavné orgány, hypofunkciu vaječníkov. Menštruačná dysfunkcia po nástupe sexuálnej aktivity po pôrode alebo potrate je najčastejšie spojená s procesom zápalu v ženských pohlavných orgánoch.
Je potrebné zistiť, v akom veku bola žena sexuálne aktívna, koľko rokov manželstva, v akom manželstve, či je manželstvo registrované, vek a zdravotný stav osoby, opatrenia na zabránenie tehotenstva, možný dátum počatia. .
Plodnosť
Veľký praktický význam majú údaje o priebehu a ukončení predchádzajúcich tehotenstiev. S veľkou svedomitosťou je potrebné zistiť termíny, priebeh a ukončenie každého tehotenstva, pôrodu potratov (komplikácie, predchádzajúce operácie a asistencia pri pôrode, telesnú hmotnosť dieťaťa pri pôrode a jeho následný vývoj), popôrodné a popôrodné obdobie. obdobie potratu, charakter laktácie. Všimnite si dátum prvého pohybu plodu.
Vyhodnotenie získaných údajov má veľký význam pre prognózu aktuálneho tehotenstva a často umožňuje predísť možným komplikáciám počas tohto tehotenstva a pôrodu.
Sekrečná funkcia
Zisťujú prítomnosť leukorey, jej povahu, príčinu a vykonanú liečbu. Patologický výtok z pohlavného traktu naznačuje zápalové ochorenia pohlavných orgánov, ochorenia krčka maternice atď.
Gynekologické ochorenia
Je dôležité zistiť, čo, kedy a ako dlho bola žena chorá, podanú liečbu, výsledok ochorenia a prítomnosť gynekologických operácií. Tieto údaje sa používajú aj na predpovedanie možných komplikácií a opatrení na ich predchádzanie.
Osobitná pozornosť by sa mala venovať priebehu tehotenstva v prvom, druhom a treťom trimestri. Je potrebné určiť dátum prvej návštevy ženy u lekára a gestačný vek pri prvej návšteve, počiatočnú hladinu krvného tlaku, hemoglobínu, hmotnosť a výsledky testov moču. Všímajte si pravidelnosť návštev v prenatálnej poradni, dynamiku krvného tlaku, hmotnosti, krvných testov, močových testov, identifikujte choroby, ktoré utrpeli počas aktuálneho tehotenstva, komplikácie (hrozba potratu, anémia atď.). je potrebné venovať sa identifikácii príznakov neskorej gestózy (edém, hypertenzia, albuminúria) všímať si celkový prírastok hmotnosti počas tehotenstva, zistiť liečebné a preventívne opatrenia vykonávané v prenatálnej poradni (fyziopsychoprofylaktická príprava na pôrod, príprava mliečnych žliaz, triedy na materskej a pod.), uveďte dátum poskytnutia predpôrodnej dovolenky, prediktívny dátum pôrodu podľa údajov predpôrodnej ambulancie.
PEDIATRICKÁ ODDELENIE
Vedúci katedry Profesor
Podmienky dohľadu- od 21.04.2004 do 23.04.2004.
kurátor-N gr.N.
učiteľ b-N
HISTÓRIA CHOROBY
Matka sa domnieva, že dieťa je choré od polovice marca po kontakte s otcom, ktorý bol prechladnutý. Prvé príznaky ochorenia boli: nádcha, kašeľ. Nádcha sa objavila 20. marca, na odporúčanie lekára privolaného do domu bol liečený Nazivinom a protargolom bez zvláštnych výsledkov. Kašeľ bol suchý, bez spúta a bol liečený brómhexínom, bez akýchkoľvek konkrétnych výsledkov.
Posledná exacerbácia ochorenia sa vyskytla 13. apríla 2004, začala akútne - dieťa stratilo chuť do jedla, kašeľ sa stal vlhkým, trhavým so zriedkavými záchvatmi po plači a kriku. Telesná teplota sa zvýšila na 39,4
Privolaný lekár 13. apríla 2004 diagnostikoval ARVI a akútnu bronchitídu, predpísal antibiotické injekcie (ktoré si matka dieťaťa nepamätá) a poslala dieťa na ošetrenie do 3. nemocnice vo Vasileostrovskom okrese, ale matka hospitalizáciu odmietla s odkazom na chudáka. podmienky na oddelení. Liečba doma bola neúspešná a lekár opätovne privolaný 16. apríla 2004 poslal dieťa do Detskej infektológie č. 5.
Kam ho 17. apríla 2004 odviezla pohotovosť.
ANAMNÉZA ŽIVOTA
Pôrodnícka a gynekologická anamnéza matky
Informácie o priebehu a výsledku predchádzajúcich tehotenstiev: matka spája 3 tehotenstvá, 2 potraty s angínou a gardnerelózou, 1 je skutočný pôrod.
Priebeh tohto tehotenstva: tehotenstvo bolo ťažké, s toxikózou v prvej a druhej polovici. V prvej polovici bolo časté zvracanie až 5x denne, v druhej polovici bolesti v krížovej oblasti. Nepamätá si podanú terapiu.
Výživa je hodnotená ako dobrá tak počas tehotenstva, ako aj po pôrode.
Charakter práce v tehotenstve - do 8. týždňa tehotenstva pracovala ako cukrárka, prácu hodnotí ako fyzicky náročnú.
Popiera duševné a fyzické zranenia.
Predchádzajúce ochorenia - akútna respiračná vírusová infekcia alebo chrípka v 14. týždni tehotenstva príznaky ochorenia vymizli do 2 týždňov; Nepamätá si podanú terapiu.
Prírastok hmotnosti tehotnej ženy je rovnomerný, 11 kg počas celého tehotenstva.
Pôstne dni sa nekonali
Anémia - konštantná pred tehotenstvom aj počas tehotenstva - nebola vykonaná žiadna prevencia.
Zvýšenie alebo zníženie krvného tlaku je odmietnuté, normálny tlak je 110/90.
Na prenatálnej poradni bola pozorovaná od 8. týždňa tehotenstva ohľadom skorej hrozby potratu. U matky boli 2-4x realizované ultrazvukové vyšetrenia, diagnostikovaný polyhydramnion a pupočná šnúra prepletená okolo krku.
Materská dovolenka od 8 týždňov tehotenstva.
Prevencia rachitídy bola vykonaná dávkovaním vitamínu D a nepamätá si lieky.
Popiera prevenciu anémie a stafylokokovej infekcie.
Termín pôrodu je 42 týždňov, trvanie bezvodého obdobia 5 hodín, trvanie samotného pôrodu 13 hodín.
Pri pôrode nebola žiadna asistencia.
Telesná hmotnosť a výška novorodenca je 3400/52 cm.
Skóre hangáru: 8/9 bodov.
Čas prvého plaču novorodenca - okamžite sa rozplakal.
Okamžite ho aplikovali na hrudník.
Pupočný zvyšok – matka si na čas odpadnutia nepamätá
Stav pupočnej rany sa podľa matky dlho hojil.
Novorodenecká žltačka – podľa matky žiadna žltačka nebola.
Popiera choroby, ktoré utrpel v pôrodnici.
Nepamätá si dátum prepustenia dieťaťa a matky z pôrodnice na 4. deň do nemocnice pre dakrylocystitídu, nepamätá si vykonanú terapiu;
Po prepustení z nemocnice vážila 3800.
Trvanie dojčenia je do 4 mesiacov, po ktorom sa mlieko minie, potom sa kŕmenie vykonáva umelými zmesami v režime voľného kŕmenia
Šťavy, ovocie, doplnkové potraviny sa zavádzajú od 5 mesiacov. Doplnkové potraviny – zelenina, kaša, mleté mäso, ovocné pyré, šťavy, žĺtok a tvaroh.
Reakcie na nový druh jedla – popiera.
Popiera alergie na doplnkové potraviny.
Dynamika priberania a rastu dietata - priberanie je podla matky slabe, priemerne 400 gramov mesacne, momentalne vo veku 6 mesiacov je vaha 7 kg, vyska 67 cm.
Dynamika fyzického a duševného vývoja dieťaťa.
Nepamätá si, kedy dieťa začalo dvíhať hlavu.
Dieťa sa momentálne nevie samo posadiť.
Prvé zúbky začali vyrážať vo februári pri prerezávaní zúbkov, teplota dieťaťa stúpla na 39. V súčasnosti má dieťa 3 zuby.
Chôdza, úsmev, reakcia na svetlo a zvuk, spoznávanie matky, záujem o hračky v 1,5 mesiaci.
Reakcia radostného oživenia pri kontakte s blízkymi po 1,5 mesiaci. Prvé slová - 2 mesiace.
Postoj k cudzím ľuďom je priateľský, reakcia je živá, úsmev. Ľahko zaspí, dobre spí a bezdôvodne sa nezobudí.
Prvýkrát dieťa ochorelo v pôrodnici - dakrylocystitída - bola vyliečená v nemocnici, potom skutočná choroba. Dieťa malo po intravenóznom podaní penicilínu alergické vyrážky.
Preventívne očkovanie – 2 očkovania proti hepatitíde (tretie je plánované po uzdravení), BCG očkovanie
Na očkovanie nebola žiadna reakcia.
Kontakty s infekčnými pacientmi – otec v polovici marca 2003 prechladol.
Informácie o rodičoch.
Matka má 22 rokov, povolanie je cukrárka.
Finančná situácia rodiny – matka to hodnotí ako dobré návyky, zlozvyky – matka aj otec fajčia. Alkohol sa nezneužíva.
Zdravotný stav rodičov je taký, že sa považujú za zdravých, matka popiera chronické ochorenia.
Fakty dedičnej predispozície k imunopatologickým stavom, rakovine, endokrinopatiám, neurodystrofickým ochoreniam - matka dieťaťa popiera
Údaje o zložení rodiny: matka, manžel, dieťa a svokra.
Matka, dieťa, manžel a svokra bývajú v samostatnom 3-izbovom byte, dieťa, matka a otec bývajú v jednej izbe - v miestnosti je sucho, teplo, osvetlenie normálne, frekvencia vetrania 3 krát za deň.
Dom je kamenný.
Prítomnosť zvierat v byte - 2 veľké psy plemena rotvajler.
Nie je veľké množstvo kníh, koberce sú odstránené, v izbe, kde dieťa spí, nie sú izbové rastliny, povahou obliečok je flanelová deka z ťavej vlny, posteľná bielizeň je vyrobená zo syntetických materiálov.
Prítomnosť priemyselných podnikov v oblasti, kde žije dieťa - oproti domu je pekáreň.
Dieťa má samostatné lôžko. Samostatná bielizeň, riad.
Prechádzky: 1-2 krát denne, trvanie 3-4 hodiny, ráno a večer.
počas ich správania je oblečenie dieťaťa teplé.
Vzduchové kúpele sa vykonávajú doma, masáže sa vykonávajú na klinike.
OBJEKTÍVNA SKÚŠKA
Posúdenie celkového stavu vedomie pacienta je jasné, reakcia na ostatných je živá, radostná.
P poloha v ľahu - aktívna
Stav dieťaťa je stredný
Definícia postavy Postava je správna a proporcionálna. Podľa konštitúcie je hypostenický, telesná hmotnosť 7 kg, výška 67 cm.
Hodnotenie stavu pleti: farba je bledá, vyrážka je na zadočku, s vezikulami z plienok.
Vlhkosť pokožky je mierna.
Teplota kože je normálna, bez lokálnych zmien.
Chlad končatín je mierny chlad nôh.
Elasticita je normálna.
Stav vlasov - rast vlasov je normálny, bez krehkosti, v zadnej časti hlavy sú oblasti plešatosti.
Stav nechtov: bez lámavosti, správny tvar, bez ryhovania. Štúdium dermografizmu - dermatografizmus je červený, pretrvávajúci.
Stav uší- ružová farba, normálny tvar, symetrické Neexistujú žiadne zmeny na koži, výtok, bolesť pri stlačení v oblasti tragusu.
O vyšetrenie slizníc ústnej dutiny - ružová
O vyšetrenie slizníc nosa - ružové farba, vlhká, žiadne vyrážky ani výtok.
O vyšetrenie slizníc spojovky - ružová farba, vlhká, žiadne vyrážky ani výtok.
O vyšetrenie slizníc vulvy-ružové farba, vlhká, žiadne vyrážky ani výtok.
6. Vrstva podkožného tuku - Znižuje sa ukladanie tuku, rovnomerne sa znižuje distribúcia podkožnej tukovej vrstvy. Vlákno na hrudi sa zhromažďuje v záhybe 1 cm, 0,5 cm na predlaktí, 1 cm na žalúdku.
Žiadny opuch.
7. Lymfatický systém.
Lymfatické uzliny - okcipitálne, zadné krčné a predné krčné, submandibulárne, supraklavikulárne a podkľúčové, axilárne, interkostálne, inguinálne - nie sú hmatateľné.
Stav mandlí nie je zväčšený, povrch je hladký, nie je žiadny plak ani hyperémia.
8. Muskuloskeletálny systém.
Svaly sú vyvinuté normálne, symetricky, tón je znížený - existuje výrazný príznak „jazera“, žabieho brucha.
Tvar hlavy je normálny, tvárová a lebečná časť hlavy symetrická, stehy nevýrazné, veľká fontanela 0,5 cm.
Oblasti zmäkčenia kostného tkaniva v oblasti okcipitálnych a parietálnych kostí - je tu slabo vyjadrená šikmosť týlu.
Kostná kostra hrudníka: normálny tvar.
V horných a dolných končatinách nie sú žiadne zakrivenia. Ploché nohy - č. Tvar nechtov a nechtových falang je správny.
Obvod hlavy 41 cm, obvod hrudníka 40 cm, kĺby sú symetrické
9. Vyšetrenie kardiovaskulárneho systému.
Inšpekcia: dýchavičnosť, cyanóza, bledosť, edém, pulzácia krčných tepien, opuch krčných žíl, prítomnosť srdcového hrbolčeka, apex a srdcový impulz, žiadna epigastrická pulzácia. Cievna kresba na hlave je mierne výrazná.
Palpácia: pulz na a. radialis frekvencia 108, rytmický, normálne napätie, uspokojivá náplň, normálny tvar.
Vlastnosti apikálneho impulzu: obmedzené - plocha 1 cm 2, výška - nezmenená, mierna sila.
Príznak „mačacie pradenie“ nie je definovaný.
Auskultácia srdca - na vrchole srdca je prvý zvuk hlasnejší ako druhý. Druhý tón je zameraný na pľúcnu tepnu. Patologické zvuky nie sú počuť.
Dýchací systém.
Rýchlosť dýchania za minútu - 40
Dieťa dýcha ústami a má výtok z nosa.
Pleť je bledá, nepozoruje sa cyanóza.
Pomer dýchania k pulzu sa určí na 0,37
Palpácia hrudníka: bez bolestivých oblastí, bez vydutia alebo napätia medzirebrových priestorov, bez chrumkania podkožia, chvenie hlasu pri nezmenenom kriku, symetrické.
Perkusia hrudníka - čistý pľúcny zvuk.
Typ dýchania: vezikulárne. Žiadny sipot alebo hluk pri pleurálnom trení.
