Chvenie hlasu. Ťažkosti pri objektívnom vyšetrení pacienta. Odporúčanie lekára (správa III): respiračné vyšetrenie. Respiračné vyšetrenie

Palpácia hrudníka. Počúvanie pľúc. Druhy dýchania.

V. Ya Plotkinova terapia, Lekárska fakulta, St. Petersburg State University

Palpácia hrudníka

Vyšetrenie pľúc u pacientov sa môže vykonávať v stoji, v sede alebo v ľahu v závislosti od celkového stavu pacienta.
U ležiaceho pacienta sa vyšetruje predná a bočná plocha hrudníka v ľahu, zadná plocha v sede alebo na boku (pacient je vo vážnom stave).
Pri palpácii pľúc treba venovať hlavnú pozornosť hlasovému chveniu. Chvenie hlasu sú vibrácie, ktoré sa vyskytujú v hrtane počas rozhovoru a prenášajú sa na povrch hrudníka. Štúdium vokálneho tremoru by sa malo vykonávať pomocou palmárneho povrchu prstov jednej alebo oboch rúk aplikovaných na symetrické oblasti hrudníka.
Pacient je požiadaný, aby nahlas vyslovil slová obsahujúce písmeno „r“: tridsaťtri; tri štyri. Je lepšie určiť hlasové chvenie po perkusii pľúc, aby ste úplne pochopili dôvody tlmeného zvuku perkusií alebo objavenia sa bubnového zvuku nad pľúcami. Tuposť sprevádzaná zvýšeným chvením hlasiviek teda naznačuje zhutnenie pľúcneho tkaniva (zápal pľúc, pľúcny infarkt, pľúcna tuberkulóza). Tuposť bez zvýšeného chvenia hlasiviek alebo s jej oslabením naznačuje tekutinu v pleurálnej dutine (menej často husté pleurálne kotvenia).

Perkusie pľúc
Perkusie sú jednou z najdôležitejších metód výskumu, pretože jej výsledky sú často rozhodujúce pri diagnostike pľúcnych ochorení. Pripomeňme si preto ešte raz základné princípy perkusií. Prst pesimetra by ste nemali tlačiť tesne na hrudník, pretože tento spôsob aplikácie poskytuje väčšiu rovinu kontaktu.
Perkusný úder spôsobuje kruhové vlny vo všetkých bodoch dotyku, ktorých uzavretá krivka je priečna elipsa vo vzťahu k povrchu tela. Výsledky budú úplne iné, ak prst jemne zatlačíte tak, aby sa dotkol povrchu tela s menším počtom bodov na jeho povrchu. Potom sféry otrasov majú podobu predĺžených elips, nasmerovaných hlboko do orgánu. Šírka predĺžených elips je oveľa menšia ako šírka priečnych povrchových elips, čo znižuje chybu pri určovaní hraníc orgánu. druhý bod sa týka činnosti perkusného prsta. Presnejšie výsledky sa dosahujú perkusiou s prevažujúcou účasťou metatarzofalangeálneho kĺbu tretieho prsta, a nie zápästného kĺbu. V tomto prípade je potrebné rýchlo spustiť prst, aby sa vyvinula sila potrebná na perkusie. Po údere by ste mali okamžite odstrániť perkusný prst z prsta pesimetra bez toho, aby ste na ňom zotrvávali. Aj v tomto prípade sa objavujú prevažne úzke, dlhé, hlboko siahajúce elipsy. Čím dokonalejší je úder, pokiaľ je to možné, „bodový“ dotyk prsta pesimetra a rýchle stiahnutie prsta kladiva po krátkom údere potrebnom na dosiahnutie rovnakej intenzity zvuku, tým bezchybnejšie budú jeho údaje.

Dovoľte mi pripomenúť vám dve „zlaté“ univerzálne pravidlá bicích nástrojov na určenie hraníc akéhokoľvek orgánu:
1. Prst pesimetra je vždy umiestnený rovnobežne s požadovanou hranicou. Smer úderu je kolmý na požadovanú hranicu.
2. Perkusie sa vykonávajú od čistého zvuku po matný zvuk.

Charakter perkusného zvuku do značnej miery závisí od vzdušnosti pľúcneho tkaniva. Jasný (pľúcny) perkusný zvuk je počuť nad normálnym pľúcnym tkanivom, so zvýšenou vzdušnosťou pľúcneho tkaniva (pľúcny emfyzém) - hranatý perkusný zvuk so zhutnením (vytlačením vzduchu) pľúcneho tkaniva (pneumónia, pľúcny nádor, pľúcna atelektáza ) - tuposť zvuku alebo tupý zvuk bicích nástrojov . Tupý perkusný zvuk sa určuje aj v prítomnosti tekutiny v pleurálnej dutine (exsudatívna pleuristika, transudát pri srdcovom zlyhaní). Keď sa v pľúcach vytvorí veľká povrchová dutina naplnená vzduchom (absces pľúc, dutina v dôsledku tuberkulózy), v obmedzenej oblasti hrudníka sa objaví bubienkový perkusný zvuk (pripomínajúci zvuk nad plynovou bublinou žalúdka). . Stanovenie bubienkového perkusného zvuku na veľkom povrchu hrudníka indikuje vzduch v pleurálnej dutine (pneumotorax).
V tejto časti sa zameriame na porovnávacie perkusie pľúc, keďže pri ich vykonávaní narážame na najviac „úskalí“. Pri porovnávacom perkusii pľúc sa porovnáva perkusný zvuk v symetrických oblastiach hrudníka. Perkusia sa najčastejšie vykonáva zhora nadol, prstový plessimeter je umiestnený vodorovne (rovnobežne s dolným okrajom pľúc). Výnimkou môže byť úzky medzilopatkový priestor, v ktorého oblasti môže byť prst plessimetra umiestnený vertikálne. Pri vykonávaní porovnávacích poklepov na pľúca spredu môže určité ťažkosti vytvárať srdce, ktoré pri poklepe vytvára tuposť poklepového zvuku. Preto si musíte pamätať na hranice srdca vľavo a poklepať pľúca pozdĺž medzirebrových priestorov a obísť hranice srdca. V tomto prípade zostávajú nepárové úseky pľúc vpravo v IV a V medzirebrových priestoroch medzi parasternálnymi a strednými klavikulárnymi líniami (stredný lalok), ktoré po ukončení perkusie predného povrchu hrudníka (asymetricky) perkusia. Porovnávacie poklepanie pľúc spredu teda pripomína rybiu kosť rozširujúcu sa smerom nadol v tvare:
1 pár bodov - nad kľúčnymi kosťami (prst rovnobežný s kľúčnymi kosťami);
2 páry bodov - priamo prstom (bez pesimetrového prsta) na kľúčnu kosť. Perkusie kľúčnej kosti sú veľmi cenné pre diagnostiku apikálnej tuberkulózy;
3 pár bodov - 1. medzirebrový priestor pozdĺž parasternálnej línie;
4 pár bodov - II medzirebrový priestor pozdĺž parasternálnej línie;
5 pár bodov - III medzirebrový priestor smerom von od parasternálnej línie;
6 pár bodov - IV medzirebrový priestor pozdĺž strednej klavikulárnej línie.
Porovnávacia perkusia bočných plôch hrudníka sa vykonáva horizontálne umiestneným prstovým pesimetrom pozdĺž strednej axilárnej línie v hornej časti (1 pár) na hranici s pokožkou hlavy, strednej (2 páry) a spodnej časti (3 páry) axilárnej oblasti. Treba poznamenať, že počas perkusie v 3. páre bodov je pečeň umiestnená blízko vpravo, čo môže tlmiť zvuk bicích, a vľavo je plynová bublina žalúdka, ktorá zase dáva bubienok zvuk. Preto tuposť v ľavej dolnej axile naznačuje tekutinu v pleurálnej dutine, konsolidáciu pľúcneho tkaniva alebo zväčšenú slezinu, čo možno potvrdiť alebo odmietnuť pomocou definície chvenia hlasiviek (oslabené alebo chýbajúce s tekutinou v pleurálnej dutine, zvýšená s konsolidáciou a nezmenené so zväčšenou slezinou).

Pri vyšetrovaní zadnej plochy hrudníka sa perkusia vykonáva horizontálne umiestneným pleximetrickým prstom. Výnimkou sú medzilopatkové oblasti, kde je prst umiestnený vertikálne v strede vzdialenosti medzi chrbticou a okrajom lopatky.
1 pár bodov - nad a dovnútra od horného vnútorného okraja lopatky;
2 páry bodov - horná časť medzilopatkových oblastí (pacient je vyzvaný, aby skrížil ruky na hrudi vpredu, aby sa medzilopatkový priestor rozšíril);
3 párové body - spodná časť medzilopatkových oblastí (pacient je vyzvaný, aby skrížil ruky na hrudi vpredu, aby sa medzilopatkový priestor rozšíril);
4 páry bodov - pod uhlom lopatky smerom dovnútra od línie lopatky o 2-3 cm;
5 párov bodov - pod uhlom lopatky smerom von od línie lopatky o 2-3 cm;
6 párov bodiek - 3-4 cm pod 4 pármi bodiek;
7 párov bodiek - 3-4 cm pod 5 pármi bodiek.

Počúvanie pľúc. Druhy dýchania

Počúvanie pľúc je možno dôležitejšie ako perkusie pri rozpoznávaní aktivity procesu v pľúcach. Kým perkusia nám dáva predstavu o rozsahu lézie, auskultácia odpovedá na otázku aktivity a kvality zistených zmien.
Pri počúvaní pľúc je potrebné najprv určiť typy dýchania a až potom identifikovať ďalšie (bočné) zvuky v pľúcach (sipot, krepitus, hluk po pleurálnom trení). Musí sa to urobiť, pretože dýchacia technika pacienta pri počúvaní charakteru dýchania a dodatočného hluku je odlišná. Aby sa zistil typ dýchania, pacient musí dýchať zhlboka nosom, zatiaľ čo na identifikáciu ďalších zvukov sa odporúča dýchať s otvorenými ústami, aby sa zvýšil prietok vzduchu v lúmene priedušiek. Pri počúvaní pacienta sa najčastejšie vyskytujú tri typy dýchania nad pľúcami: vezikulárne, bronchiálne a tvrdé. Hlavný význam pre identifikáciu typu dýchania by sa malo prikladať porovnaniu nádychu a výdychu: podľa sily (hlasitosti) zvuku - dôraz na nádych alebo výdych a trvania - nádych je dlhší, ramenný alebo kratší ako výdych . Hodnotenie charakteru zvuku dopĺňa prvé základné kritérium. Pri vezikulárnom dýchaní je teda nádych vnímaný ako písmeno „f“ a krátky výdych trvajúci jednu tretinu ako písmeno „v“.

Bronchiálne dýchanie zodpovedá písmenu „x“ v oboch fázach dýchania a výdych sa predlžuje a trvá rovnako dlho (rovnako) alebo dokonca dlhšie ako nádych. Pokiaľ ide o prízvuk, pri vezikulárnom dýchaní je nádych počuť hlasnejšie a pri bronchiálnom dýchaní je dôraz kladený na výdych.
Vezikulárne dýchanie sa vyskytuje v dôsledku vibrácií stien alveol pri ich narovnávaní počas nádychu a vibrácií aferentných bronchiolov a alveol na začiatku výdychu. Počas auskultácie je počuť celý nádych (písmeno „f“) a menej hlasno (písmeno „v“) jednu tretinu výdychu. Vezikulárne dýchanie u zdravého človeka je počuť cez všetky pľúcne polia. Pri pľúcnom emfyzéme sa pozoruje oslabenie vezikulárneho dýchania na celom povrchu pľúc a výrazné oslabenie alebo absencia na obmedzených miestach, kde zvyčajne počujeme vezikulárne dýchanie, sa vyskytuje pri veľkých výpotkoch do pleurálnej dutiny, uzavretom pneumotoraxe, nad nádormi pľúc a pohrudnice. , alebo s úplnou blokádou adduktora bronchu
Bronchiálne dýchanie sa vyskytuje v dôsledku turbulencie, keď vzduch prechádza cez hlasivkovú štrbinu a v menšej miere cez oblasť bifurkácie priedušnice a rozdelenie hlavných a lobárnych priedušiek. Rozšírenie početných alveol počas vezikulárneho dýchania zabraňuje vedeniu bronchiálneho dýchania na povrch hrudníka. Aby mohlo dôjsť k bronchiálnemu dýchaniu, musia nastať patologické stavy, pri ktorých by dýchacie zvuky generované v hlasivkách boli lepšie vedené cez pľúcne tkanivo na povrch hrudníka. Takéto stavy vznikajú po prvé s veľkými infiltračnými procesmi v pľúcach (lobárna, segmentálna alebo konfluentná pneumónia, infiltračná pľúcna tuberkulóza) a po druhé s tvorbou veľkých povrchových dutín v pľúcach (abscesy, dutiny). Dutiny sú často obklopené zápalovým infiltrátom, ktorý tiež zlepšuje vedenie zvuku. Tomu napomáha aj rezonancia zvuku (zosilnenie) v samotnej dutine a v prípade dutiny s hladkými stenami robí bronchiálne dýchanie amforické alebo fúkacie (pripomínajúce fúkanie vzduchu cez hrdlo fľaše). Ako už bolo uvedené, bronchiálne dýchanie sa podobá písmenu „x“, výdych je hlasnejší ako inhalácia a trvanie je rovnaké alebo o niečo dlhšie ako vdychovanie. Tretím typom je ťažké dýchanie. Hluk pri dýchaní stráca svoj jemný, fúkajúci charakter a stáva sa drsným. Ťažký môže byť nádych, výdych alebo oboje. Na rozdiel od vezikulárneho dýchania sa výdych predlžuje a stáva sa približne rovným nádychu. Nádych je však takmer vždy hlasnejší ako výdych, čo umožňuje odlíšiť ťažké dýchanie od dýchania prieduškového, pri ktorom sa kladie dôraz na výdych. Keď sa zistí ťažké dýchanie vo všetkých pľúcnych poliach, je to spojené s bronchitídou, pri ktorej zápal s opuchom, edém sliznice, prítomnosť spúta v lúmene a mierny spazmus svalov steny priedušiek vedie k zvýšeniu rýchlosť prúdenia vzduchu a jeho trenie o steny. Počúvanie tvrdého dýchania cez obmedzený povrch hrudníka sa vyskytuje so zápalovou infiltráciou pľúcneho tkaniva okolo priedušiek (zápal pľúc). V tomto prípade sa alveoly nezúčastňujú dýchania a infiltrát vedie zvuk lepšie. Pri počúvaní počujeme vezikulárnu inhaláciu v dôsledku narovnania alveol normálnych pľúc, obklopujúcich pľúcny infiltrát, a bronchiálny výdych v dôsledku dýchacích zvukov, ktoré sa vyskytujú pri prechode vzduchu cez hlasivkovú štrbinu. Viacerí autori nazývajú takéto dýchanie bronchovezikulárne alebo neurčité, keďže pri ňom zaznie hrubý nádych aj hrubý výdych bez výraznej prevahy jedného z nich.
Určitú diagnostickú hodnotu má tvrdé dýchanie s predĺženým výdychom, počas ktorého je nádych hlasnejší. výdych, ale výdych je dlhší ako nádych. Predĺženie výdychu je spojené so zúžením priedušiek v dôsledku spazmu bronchiálnych svalov, opuchu sliznice a zníženia elastického tkaniva pľúc. Tvrdé dýchanie s predĺženým výdychom sa pozoruje pri chronickej obštrukčnej chorobe pľúc (chronická obštrukčná bronchitída, bronchiálna astma).

Algoritmus na počúvanie typov dýchania je uvedený v tabuľke 3.

Tabuľka 3. Algoritmus na počúvanie typov dýchania.

Stanovenie chvenia hlasiviek Pri určovaní chvenia hlasiviek je najinformatívnejšia palpácia. Hlasový tremor je pocit vibrácií v hrudníku, ktorý zachytia ruky lekára položené na pacientovej hrudi, keď pacient vysloví slová so zvukom „r“ hlasným a tichým hlasom (napríklad „tridsaťtri“, „ jeden, dva, tri“ atď.). Chvenie hlasiviek sa prenáša do hrudníka vďaka vzduchu v priedušnici, prieduškách a alveolách. Na určenie chvenia hlasiviek je potrebné, aby priedušky boli priechodné a pľúcne tkanivo priliehalo k hrudnej stene. Chvenie hrudníka sa kontroluje súčasne oboma rukami nad symetrickými oblasťami hrudníka, postupne vpredu a vzadu. Pri určovaní tremoru hlasiviek spredu je pacient v stojacej alebo sediacej polohe. Lekár je umiestnený pred pacientom a tvárou k nemu. Vyšetrujúci priloží obe ruky s narovnanými a uzavretými palmovými plochami na symetrické rezy prednej hrudnej steny pozdĺžne tak, aby sa končeky prstov nachádzali v nadkľúčových jamkách. Končeky prstov by mali byť ľahko pritlačené k hrudníku. Pacient je požiadaný, aby nahlas povedal „tridsaťtri“. V tomto prípade musí lekár so zameraním na pocity v prstoch zachytiť vibráciu (chvenie) pod nimi a určiť, či je pod oboma rukami rovnaký. Potom lekár zmení polohu rúk: položí pravú ruku na ľavú a ľavú na miesto pravej a navrhne znova nahlas povedať „tridsaťtri“. Opäť hodnotí svoje pocity a porovnáva povahu chvenia pod oboma rukami. Na základe takejto dvojitej štúdie sa nakoniec zistí, či je hlasový tremor rovnaký na oboch vrcholoch, alebo či prevažuje nad jedným z nich. Rovnakým spôsobom sa kontroluje hlasový tremor vpredu v podkľúčových oblastiach, v laterálnych úsekoch a vzadu - v supra-, inter- a subskapulárnych oblastiach. Táto výskumná metóda umožňuje palpáciou určiť vedenie zvukových vibrácií na povrch hrudníka. U zdravého človeka je hlasový tremor v symetrických oblastiach hrudníka rovnaký v patologických stavoch, jeho asymetria (zvýšená alebo oslabená); Zvýšené chvenie hlasiviek sa vyskytuje s tenkým hrudníkom, syndrómom zhutneného pľúcneho tkaniva (pneumónia, pneumoskleróza, pľúcna tuberkulóza), kompresívnou atelektázou, v prítomnosti dutín a abscesov obklopených zhutneným pľúcnym tkanivom. Oslabenie chvenia hlasiviek nastáva pri syndróme zvýšenej vzdušnosti pľúcneho tkaniva (pľúcny emfyzém), prítomnosti tekutiny alebo plynu v pleurálnej dutine (hydrotorax, pneumotorax, exsudatívna pleuristika, hemotorax) a prítomnosti masívnych zrastov. Pohmatom je tiež možné určiť trecí hluk pohrudnice (s bohatými a hrubými depozitmi fibrínu), suchý sipot pri zápale priedušiek a zvláštne chrumkanie s podkožným emfyzémom.

Tabuľka 2 Interpretácia výsledkov stanovenia chvenia hlasiviek

ŠTÚDIUM DÝCHACÍCH ORGÁNOV

KONTROLA

Účelom vyšetrenia je zistiť statické a dynamické charakteristiky hrudníka, ako aj vonkajšie ukazovatele dýchania. Na charakterizáciu hrudníka určte: 1) tvar hrudníka (pravidelný alebo nepravidelný), 2) typ hrudníka (normostenický, hyperstenický, astenický, emfyzematózny, paralytický, rachitický, lievikovitý, scaphoidný), 3) symetriu oboch polovíc hrudníka, 4) symetria respiračných exkurzií oboch polovíc hrudníka, 5) zakrivenie chrbtice (kyfóza, lordóza, skolióza, kyfoskolióza), 6) respiračná exkurzia hrudníka na úrovni IV rebra .

Okrem toho sa hodnotia tieto ukazovatele dýchania: 1) či pacient dýcha nosom alebo ústami, 2) typ dýchania: hrudné (rebrové), brušné (bránicové alebo zmiešané), 3) rytmus (rytmický alebo arytmický), 4 ) hĺbka (povrchová, stredná hĺbka, hĺbka), 5) frekvencia (počet nádychov a výdychov za minútu).

PALPACIA

Účelom štúdie je určiť: 1) bolesť na hrudníku, 2) odpor hrudníka, 3) hlasový tremor.

Stanovenie bolesti na hrudníku.

Vykonáva sa tak, že pacient sedí alebo stojí. Častejšie sa palpácia vykonáva oboma rukami súčasne, pričom končeky prstov oboch rúk sa pokladajú na symetrické oblasti hrudníka. Postupne sa teda palpujú supraklavikulárne oblasti, kľúčne kosti, podkľúčové oblasti, hrudná kosť, rebrá a medzirebrové priestory, potom laterálne časti hrudníka a potom supra-, inter- a subskapulárne oblasti. Keď je identifikovaná oblasť bolesti, je prehmataná podrobnejšie, ak je to potrebné, oboma rukami (na identifikáciu chrumkavých fragmentov rebier, krepitu) a zmena bolesti je zaznamenaná vo výške nádychu, výdychu a ohýbania. trupu na bolestivé a zdravé strany. Na odlíšenie bolesti spôsobenej poškodením svalov hrudníka sa svaly uchopia v záhybe medzi palcom a ukazovákom.

Pri určovaní bolestivosti tŕňových výbežkov a paravertebrálnych oblastí je lepšie použiť palec pravej ruky.

Stanovenie odporu hrudníka.

Zisťuje sa odpor hrudníka pri stlačení. V tomto prípade pacient stojí alebo sedí a lekár je po pravici pacienta.

Vyšetrujúci (lekár) položí pravú ruku dlaňovou plochou na prednú stenu hrudníka priečne na úroveň tela hrudnej kosti a ľavú ruku na zadnú stenu hrudníka rovnobežne s pravou rukou a na rovnakej úrovni.

Ďalej je hrudník stlačený. Pri určovaní odporu hrudníka v jeho bočných častiach sú ruky umiestnené v pravej a ľavej axilárnej oblasti v symetrických oblastiach. Ak vyšetrujúci spozoruje, že hrudník je ľahko stlačený, potom sa uvádza elasticita (poddajnosť) hrudníka. Ak hrudník nie je stlačený, tak sa uvádza jeho tuhosť (odolnosť proti stlačeniu). Hrudník pri stlačení v bočných častiach je poddajnejší ako pri stlačení spredu dozadu.

Chvenie hrudníka nad projekciou pľúc sa zistí, keď pacient vyslovuje slová so zvukom r. Chvenie hrudníka sa kontroluje súčasne oboma rukami nad symetrickými oblasťami hrudníka, postupne vpredu a vzadu. Pri určovaní tremoru hlasiviek spredu je pacient v stojacej alebo sediacej polohe. Lekár je umiestnený pred pacientom tvárou k nemu.

Vyšetrujúci položí obe ruky s narovnanými a uzavretými palmovými plochami na symetrické rezy prednej hrudnej steny pozdĺžne tak, aby sa končeky prstov nachádzali v supraklavikulárnych jamkách. Končeky prstov by mali byť ľahko pritlačené k hrudníku. Pacient je požiadaný, aby povedal nahlas tridsaťtri. V tomto prípade musí lekár so zameraním na pocit v prstoch získať vibrácie (chvenie) pod nimi a určiť, či je chvenie pod oboma rukami rovnaké. Potom lekár zmení polohu rúk, položí pravú ruku na miesto ľavej a ľavú na miesto pravej a ponúkne, že znova nahlas povie tridsaťtri. Opäť určí pocit pod rukami a porovná mieru trasenia pod oboma rukami. Na základe takejto dvojitej štúdie sa nakoniec zistí, či je hlasový tremor rovnaký na oboch vrcholoch, alebo či prevažuje nad jedným z nich. Poloha rúk sa mení, aby sa eliminoval vplyv asymetrie v citlivosti rúk na výsledok štúdie. Rovnakým spôsobom sa kontroluje hlasový tremor vpredu v podkľúčových oblastiach, laterálnych úsekoch a vzadu v supra-, inter- a subskapulárnej oblasti.

Táto výskumná metóda umožňuje palpáciou určiť vedenie zvukových vibrácií na povrch hrudníka. U zdravého človeka je hlasový tremor v symetrických oblastiach hrudníka rovnaký, ale pri patologických stavoch sa odhalí jeho asymetria (zosilnenie alebo oslabenie).

PERCUSSION

Účelom perkusie je určiť: 1) ohniská

Perkusie sa delia na porovnávacie a topografické.

Porovnávacie perkusie.

Aplikovaním perkusných úderov rovnakej priemernej sily postupne na symetrické oblasti hrudníka nad projekciou pľúc sa hodnotia a porovnávajú fyzikálne charakteristiky bicieho zvuku (hlasitosť, trvanie, výška) nad nimi. V prípadoch, keď je možné na základe sťažností a údajov z vyšetrenia približne lokalizovať postihnutú stranu (pravé alebo ľavé pľúca), porovnávacie perkusie by sa mali začať na zdravej strane. Porovnávacie perkusie každej novej symetrickej oblasti by mali začínať na tej istej strane. V tomto prípade pacient sedí alebo stojí a lekár stojí.

Perkusia hrudníka nad pľúcami sa vykonáva v určitom poradí: vpredu, po stranách, vzadu.

● Predné: ruky pacienta by mali byť spustené, lekár stojí vpredu napravo od pacienta. Perkusie začína od horných častí hrudníka. Prst pesimetra je umiestnený v supraklavikulárnej jamke rovnobežne s kľúčnou kosťou, stredná klavikulárna čiara by mala prechádzať stredom strednej falangy prsta pesimetra. Pomocou kladivového prsta sa na prst pesimetra aplikujú údery strednej sily. Prst pesimetra sa presunie do symetrickej supraklavikulárnej jamky v rovnakej polohe a aplikujú sa údery rovnakej sily. Zvuk perkusií sa hodnotí v každom bode úderu a zvuky v symetrických bodoch sa porovnávajú. Potom sa pomocou prsta kladiva aplikujú údery rovnakej sily na stred kľúčnej kosti (v tomto prípade kľúčnej kosti sú prirodzené plessimetre). Štúdium potom pokračuje perkusáciou na úrovni 1. medzirebrového priestoru, 2. medzirebrového priestoru a 3. medzirebrového priestoru. V tomto prípade je prst pesimetra umiestnený na medzirebrovom priestore, jeho smer prebieha rovnobežne s rebrami. Stred strednej falangy pretína stredná kľúčna línia, prst pesimetra je mierne zatlačený do medzirebrového priestoru.

● V bočných častiach: Ruky pacienta by mali byť zopnuté a zdvihnuté na hlave. Lekár stojí pred pacientom tvárou k nemu. Prst pesimetra je umiestnený na hrudníku v podpazuší (medzirebrový priestor). Prst smeruje rovnobežne s rebrami, stredom strednej falangy prechádza stredná axilárna línia. Potom sa perkusie vykonáva na symetrických bočných oblastiach hrudníka na úrovni medzirebrových priestorov (do VII-VIII vrátane).

● pozadu: Pacient by si mal prekrížiť ruky na hrudi. Zároveň sa lopatky rozchádzajú a rozširujú medzilopatkový priestor. Perkusie začína v supraskapulárnych oblastiach. Prst pesimetra je umiestnený rovnobežne s chrbticou lopatky. Potom perkusie v medzilopatkovom priestore. Prst pesimetra je položený na hrudník rovnobežne s líniou chrbtice na okraji lopatiek. Po poklepe medzilopatkového priestoru sa poklepá hrudník pod lopatkami na úrovni medzirebrových priestorov VII, VIII a IX (prst pesimetra je položený na medzirebrový priestor rovnobežne s rebrami). Na konci porovnávacieho perkusie sa urobí záver o homogenite bicieho zvuku nad symetrickými oblasťami pľúc a jeho fyzikálnych vlastnostiach (čistý, pľúcny, tupý, bubienkový, tupý-tympanický, tupý, hranatý). Ak sa v pľúcach zistí patologické zameranie, zmenou sily nárazu môžete určiť hĺbku jeho umiestnenia. Perkusný úder s tichým úderom preniká do hĺbky 2-3 cm, strednej sily - do 4-5 cm a hlasného úderu - do 6-7 cm.

Súvisiace informácie.

Stanovenie chvenia hlasiviek Pri určovaní chvenia hlasiviek je najinformatívnejšia palpácia. Hlasový tremor je pocit vibrácií v hrudníku, ktorý zachytia ruky lekára položené na pacientovej hrudi, keď pacient vysloví slová so zvukom „r“ hlasným a tichým hlasom (napríklad „tridsaťtri“, „ jeden, dva, tri“ atď.). Chvenie hlasiviek sa prenáša do hrudníka vďaka vzduchu v priedušnici, prieduškách a alveolách. Na určenie chvenia hlasiviek je potrebné, aby priedušky boli priechodné a pľúcne tkanivo priliehalo k hrudnej stene. Chvenie hrudníka sa kontroluje súčasne oboma rukami nad symetrickými oblasťami hrudníka, postupne vpredu a vzadu. Pri určovaní tremoru hlasiviek spredu je pacient v stojacej alebo sediacej polohe. Lekár je umiestnený pred pacientom a tvárou k nemu. Vyšetrujúci priloží obe ruky s narovnanými a uzavretými palmovými plochami na symetrické rezy prednej hrudnej steny pozdĺžne tak, aby sa končeky prstov nachádzali v nadkľúčových jamkách. Končeky prstov by mali byť ľahko pritlačené k hrudníku. Pacient je požiadaný, aby nahlas povedal „tridsaťtri“. V tomto prípade musí lekár so zameraním na pocity v prstoch zachytiť vibráciu (chvenie) pod nimi a určiť, či je pod oboma rukami rovnaký. Potom lekár zmení polohu rúk: položí pravú ruku na ľavú a ľavú na miesto pravej a navrhne znova nahlas povedať „tridsaťtri“. Opäť hodnotí svoje pocity a porovnáva povahu chvenia pod oboma rukami. Na základe takejto dvojitej štúdie sa nakoniec zistí, či je hlasový tremor rovnaký na oboch vrcholoch, alebo či prevažuje nad jedným z nich.

Rovnakým spôsobom sa hlasový tremor kontroluje vpredu v podkľúčových oblastiach, v laterálnych oblastiach a vzadu - v supra-, inter- a subskapulárnych oblastiach. Táto výskumná metóda umožňuje palpáciou určiť vedenie zvukových vibrácií na povrch hrudníka. U zdravého človeka je hlasový tremor v symetrických oblastiach hrudníka rovnaký v patologických stavoch, jeho asymetria (zvýšená alebo oslabená); Zvýšené chvenie hlasiviek sa vyskytuje s tenkým hrudníkom, syndrómom zhutneného pľúcneho tkaniva (pneumónia, pneumoskleróza, pľúcna tuberkulóza), kompresívnou atelektázou, v prítomnosti dutín a abscesov obklopených zhutneným pľúcnym tkanivom. Oslabenie chvenia hlasiviek nastáva pri syndróme zvýšenej vzdušnosti pľúcneho tkaniva (pľúcny emfyzém), prítomnosti tekutiny alebo plynu v pleurálnej dutine (hydrotorax, pneumotorax, exsudatívna pleuristika, hemotorax) a prítomnosti masívnych zrastov. Pohmatom je tiež možné určiť trecí hluk pohrudnice (s bohatými a hrubými depozitmi fibrínu), suchý sipot pri zápale priedušiek a zvláštne chrumkanie s podkožným emfyzémom.

Na určenie hlasového chvenia položte dlane na symetrické oblasti hrudníka, pevne zatlačte na končeky prstov (tu je najväčšia hmatová citlivosť) a požiadajte, aby ste nahlas vyslovili slová obsahujúce písmeno „P“ („tridsať -tri“ alebo „jeden, dva, tri“). Vibrácie vzduchu, ktoré sa vyskytujú v hlasivkách, sa prenášajú cez priedušky do hrudnej steny.

Poloha pacienta.

Pri vykonávaní vyšetrenia na prednom povrchu hrudníka sú ruky pacienta spustené pozdĺž tela. Pri vyšetrovaní laterálneho povrchu by si pacient mal dať ruky za hlavu (obr. 4.4.7d). Pri prechode na zadnú plochu hrudníka by mal pacient prekrížiť ruky na hrudi, aby sa uvoľnil medzilopatkový priestor.

Pri vyšetrovaní predného a bočného povrchu hrudníka by mal byť lekár pred pacientom a zadný za ním.

Presúvajú sa do prvého a druhého medzirebrového priestoru na oboch stranách, pričom pokrývajú oblasť od hrudnej kosti po strednú kľúčnu líniu. Porovnajte chvenie hlasu vľavo a vpravo k hornej hranici srdca (obr. 4.4.7b).

Vpravo pod tretími rebrami sú porovnané nadložné a spodné oblasti. Dlane sú umiestnené horizontálne, prsty smerujú k axilárnym líniám (obr. 4.4.7c).

Zozadu sa hlasový tremor určuje počnúc od supraspinatus fossa (obr. 4.4.7d). Od supraspinatus fossa po uhol lopatky sú dlane umiestnené vertikálne (obr. 4.4.7e), pričom zachytávajú dve línie: l.scapularis a l.paravertebralis.

Pod uhlom lopatiek sú dlane umiestnené pozdĺž medzirebrových priestorov (obr. 4.4.7g).

A	b
V	G
Sila prenosu hlasu za normálnych podmienok závisí od jeho farby a hrúbky hrudníka. Čím nižšie je zafarbenie hlasu, tým lepší je prenos. V tomto ohľade normálne pľúca najlepšie vedú mužský hlas k hrudnej stene. Chvenie hlasu sa lepšie prenáša tenkou hrudnou stenou. Oslabenie chvenie hlasiviek sa pozoruje pri mnohých ochoreniach: hydrotorax, pneumotorax, emfyzém, zablokovanie adduktorového bronchu cudzím telesom. Ak je bronchus upchatý zhlukom hlienu, potom sa po vykašliavaní spúta opäť celkom zreteľne objavia chvenie hlasiviek. Získať Chvenie hlasu sa pozoruje pri zhutnení pľúcneho tkaniva, ktoré dobre vedie zvuk (pneumónia, pľúcny infarkt, kompresívna atelektáza), v prítomnosti dutiny v pľúcach, ktorá komunikuje s bronchom (kaverna, pľúcny absces). Okolo dutiny zvyčajne prebieha reaktívny zápalový proces, ktorý vedie k zhutneniu pľúcneho tkaniva a samotná dutina dobre rezonuje. VYŠETROVANIE PACIENTOV S OCHORENÍM DÝCHACIE ORGÁNY 4.1. Vypočúvanie pacientov s respiračnými chorobami Vypočúvanie pacienta s respiračnými chorobami sa týka metód subjektívneho výskumu a zahŕňa zisťovanie pacientových ťažkostí, histórie vývoja súčasného ochorenia (anamnesis morbi) a pacientovho života (anamnesis vitae). Po preštudovaní hlavných sťažností pacienta sú podrobne popísané a požiadané o ďalšie sťažnosti, ktoré pomáhajú získať úplnejší obraz o charakteristikách priebehu ochorenia. Hlavnými príznakmi ochorení dýchacích ciest sú Kašeľ, tvorba spúta, hemoptýza, Bolesť v hrudi. Dýchavičnosť (dyspnoe) je porucha dýchania so zmenami jeho frekvencie, hĺbky a rytmu. Tachypnoe – dýchavičnosť so zvýšeným dýchaním. Bradypnea – dýchavičnosť s pomalým dýchaním. Apnoe je dlhodobé zastavenie dýchania. Hlavné typy dýchavičnosti sú inspiračné, exspiračné a zmiešané. Inspiračná dýchavičnosť je sťažená hlavne pri vdychovaní, charakteristická pre mechanickú obštrukciu v horných dýchacích cestách (nos, hltan, hrtan, priedušnica). Súčasne dochádza k spomaleniu dýchania pri silnom zúžení dýchacích ciest, nádych sa stáva hlasným (zvuk nasávaného vzduchu - stridor). Exspiračná dýchavičnosť - ťažkosti s výdychom sa pozorujú pri znížení elasticity pľúcneho tkaniva (emfyzém) a pri zúžení malých priedušiek (obštrukčná bronchitída, bronchiálna astma). Zmiešaná dýchavičnosť, pri ktorej sú sťažené obe fázy dýchacích pohybov, je typická pre zmenšenie dýchacieho povrchu pľúc (zápal pľúc, zápal pohrudnice, pneumotorax, pľúcny edém). Pri tejto forme dýchavičnosti je dýchanie rýchle. Dusenie je náhla, veľmi silná dýchavičnosť hraničiaca s asfyxiou (spazmus hlasiviek, akútny pľúcny edém, trombóza vetvy pľúcnej tepny, spontánny pneumotorax). Pre bronchiálnu astmu je charakteristická paroxyzmálna exspiračná dýchavičnosť. Kašeľ (tussis) vo forme samostatných impulzov kašľa (kašeľ) sa pozoruje pri laryngitíde, tracheobronchitíde, často u fajčiarov, pri počiatočných formách tuberkulózy, niekedy u nervóznych ľudí. Kašeľ vo forme série kašľových impulzov, ktoré na seba nadväzujú a ktoré sa opakujú v určitých intervaloch, je pľúcno-bronchiálny kašeľ. Paroxysmálny kašeľ sa pozoruje, keď cudzie teleso vstúpi do dýchacieho traktu, s čiernym kašľom, s bronchiálnou astmou, s pľúcnymi dutinami, s poškodením bronchiálnych lymfatických uzlín. Na základe zafarbenia kašľa možno rozlíšiť niekoľko foriem: Krátky a opatrný kašeľ sprevádzaný bolestivou grimasou (suchá pleuristika, nástup lobárneho zápalu pľúc); Tichý kašeľ - s ulceráciou a opuchom hlasiviek, so silnou celkovou slabosťou. Na základe času výskytu možno rozlíšiť aj niekoľko typických typov kašľa: Ranný kašeľ – pri chronických zápaloch horných dýchacích ciest (nos, nosohltan, paranazálne dutiny, hltan, hrtan, priedušnica). U fajčiarov sa tento kašeľ nazýva "umývací kašeľ"; Večerný kašeľ – s bronchitídou, zápalom pľúc; Nočný kašeľ - v dôsledku nočného zvýšeného tonusu vagusového nervu a zvýšenej excitability - so zväčšenými bronchopulmonálnymi lymfatickými uzlinami, s pľúcnou tuberkulózou. Kašeľ sa môže vyskytnúť za určitých podmienok alebo byť sprevádzaný určitými javmi. Kašeľ, ktorý sa vyskytuje pri zmene polohy tela - prítomnosť dutín v pľúcach (bronchiektázia, tuberkulózne dutiny, absces, gangréna pľúc). Kašeľ, ktorý sa vyskytuje po jedle, najmä v prítomnosti častíc práve zjedeného jedla, naznačuje spojenie medzi pažerákom a priedušnicou alebo bronchom (rakovina pažeráka, ktorá vredovala a prenikla do dýchacieho traktu). Kašeľ sprevádzaný uvoľňovaním veľkého množstva spúta (produkcia spúta „plné ústa“) je charakteristický pre vyprázdňovanie dutín v pľúcach (absces). Kašeľ s vracaním sa pozoruje s čiernym kašľom u detí (vracanie sa vyskytuje na konci záchvatu kašľa), s niektorými formami pľúcnej tuberkulózy, s chronickou faryngitídou (v dôsledku podráždenia citlivej sliznice hltanu viskóznym spútom). Charakter kašľa je: suchý - bez hlienu a mokrý - s hlienom (produktívny). Spútum (spútum) je sekrét z dýchacích ciest vypudzovaný pri kašli. Spúta je vždy patologický jav. Konzistencia spúta závisí od obsahu hlienu: čím viac hlienu, tým je hlien hustejší a viskóznejší. Povaha spúta: hlienovitá, serózna, hnisavá, mukopurulentná, serózna hnisavá a krvavá. Hlienové spúta – viskózne, belavé alebo bezfarebné a priehľadné (bronchitída, pneumónia, bronchiálna astma). Vďaka svojej viskozite priľne na akýkoľvek povrch. Elastické spútum pri bronchiálnej astme sa nerozšíri a zachováva si tvar hrudky alebo vlákna. Takýto spút sa pri kašli s veľkými ťažkosťami oddeľuje. Serózne spútum je tekuté, ľahko penivé, priehľadné alebo opalescentné (pripomínajúce mydlový roztok). Ak je prímes ružovej krvi (pľúcny edém). Hnisavý spút – zelenkastý alebo hnedý (v prípade prímesí krvi), krémovej konzistencie (prieniky do lúmenu bronchu, pľúcny absces, pleurálny empyém). Mukopurulentný spút je najbežnejším typom, ktorý sa vyznačuje vlastnosťami svojich pôvodných zložiek. Serózno-hnisavý spút je vždy bohatý (dutiny, bronchiektázie, gangréna pľúc). V stoji sa delí na tri vrstvy: horná je spenená, niekedy s prímesou hlienu, stredná je tekutá serózna, zvyčajne zelenkastá, spodná je husto hnisavá. Krvavý spút obsahuje viac alebo menej krvi a niekedy pozostáva z čistej krvi. Krv môže pochádzať z rôznych častí dýchacieho traktu (nos, hltan, hrtan, priedušnica, priedušky, pľúca) alebo zmiešaná so spútom v ústnej dutine. Príčinou krvácania môže byť rozpad nádoru, pneumónia, bronchitída, trauma hrudníka alebo pľúcny absces. V závislosti od množstva krvi v spúte sa mení jeho vzhľad: spútum s krvou vo forme pruhov alebo vo forme krvných zrazenín („pečeňové zrazeniny“) - na tuberkulózu, bronchiektáziu, nádory, ružový spút - na pľúcny edém, hrdzavý - na lobárny zápal pľúc, karmínová farba - s nádorom, takmer čierna farba - s infarktom-zápalom pľúc. Vôňa spúta vo väčšine prípadov chýba alebo je nevýznamná, čerstvá, zatuchnutá. Spútum môže mať nepríjemný hnilobný, páchnuci zápach pri bronchiektázii, gangréne a pľúcnom abscese. Krvný výtok s kašľovými šokmi, penivosť, šarlátová farba a alkalická reakcia naznačujú krvácanie z pľúc. Tmavá krv, uvoľnená pri kašli s vracaním, zmiešaná s jedlom, koagulovaná (účinok žalúdočnej šťavy), pri krvácaní zo žalúdka sa pozoruje kyslá reakcia. Bolesť pri ochoreniach dýchacích ciest je spôsobená poškodením pohrudnice (pleuropneumónia, pľúcny infarkt, zápal pohrudnice, pneumotorax). Poškodenie iba pľúcneho tkaniva a priedušiek nespôsobuje bolesť (fokálna pneumónia, infiltračná pľúcna tuberkulóza). Pri pretrvávajúcom, dlhotrvajúcom kašli môže byť únava dýchacích svalov sprevádzaná obojstrannou boľavou, bodavou bolesťou v dolných častiach hrudníka. Pleurálna bolesť má jasnú lokalizáciu v hrudníku, často v bočných častiach („bolesť v boku“). Ak je postihnutá bránicová pleura, v bruchu sa cíti bolesť. Charakteristickým znakom pleurálnej bolesti je, že sa zintenzívňuje pri nádychu, najmä pri kašli a hlbokom dýchaní (v dôsledku čoho sa pacient snaží plytko dýchať). Pri suchej pleuréze je bolesť dôsledkom trenia zapálených vrstiev pohrudnice proti sebe. Pri efúznej pleuríze sa bolesť zvyčajne pozoruje iba v počiatočnom období ochorenia, potom sa transformuje na pocit ťažkosti v boku. Lekárska anamnéza respiračných lézií často poskytuje dostatočné údaje na rozpoznanie choroby. Podstatný je nástup ochorenia a jeho priebeh: náhly s rýchlym rozvojom príznakov – s lobárnym zápalom pľúc, postupný s narastajúcou dýchavičnosťou – s exsudatívnou zápal pohrudnice. Dôležité je zistiť okolnosti, ktoré vzniku ochorenia predchádzali alebo ho sprevádzali: chrípka, náhle prechladnutie, kontakt s infekčným pacientom, úraz so zlomeninou veľkých kostí alebo operácia brucha. V životnej anamnéze môže mať objasnenie už prekonaných chorôb významný význam: často sa opakujúce pneumónie pri bronchiektáziách. Stav obytných a pracovných priestorov: zlé vetranie, nedostatok svetla, malý objem vzduchu v miestnosti, ovplyvňuje správnu funkciu dýchacieho ústrojenstva, vytvára predpoklady na vznik pľúcnych ochorení. Zo zlých návykov pacienta má priamy význam fajčenie. Intenzita fajčenia (počet vyfajčených cigariet za deň vydelený 20 a vynásobený počtom rokov fajčenia) – s výsledkom viac ako 10, významný rizikový faktor pre rozvoj chronickej obštrukčnej choroby pľúc (CHOCHP). Zneužívanie alkoholu a drogová závislosť vedú k zníženiu imunity a zvyšujú možnosť vstupu patogénnej mikroflóry do pľúc (aspirácia pri zvracaní, intravenózne podanie nesterilných látok). 4.2. Všeobecné vyšetrenie pacientov s respiračnými chorobami Vyšetrenie pacienta je metódou fyzikálneho vyšetrenia a umožňuje objektívne posúdiť všeobecný stav pacienta, ako aj študovať zvláštnosti fungovania dýchacieho systému. Celkové vyšetrenie je nevyhnutné na posúdenie celkového stavu pacienta vrátane stavu vedomia a polohy. V dôsledku hypoxie mozgu počas respiračného zlyhania možno pozorovať všetky typy porúch vedomia: stupor, stupor, hypoxemická kóma, halucinácie. Nútenú polohu na boku zaujímajú pacienti s lobárnou pneumóniou, exsudatívnou a suchou pleurézou, abscesom alebo gangrénou pľúc, bronchiektáziami. Pacienti zvyčajne ležia na postihnutej strane, aby čo najlepšie využili zdravé pľúca na dýchanie. V niektorých prípadoch ležia na boku, pretože v tejto polohe je kašeľ menej rušivý: s pľúcnym abscesom, s bronchiektáziou (uvoľňovanie spúta z dutín je oneskorené). Existujú aj vynútené polohy na zdravej strane (pri suchom zápale pohrudnice), kedy tlak z ľahu na boľavú stranu prudko zvyšuje bolesť. Nútené sedenie je spojené s dýchavičnosťou (pneumotorax, záchvat bronchiálnej astmy, emfyzém, stenóza hrtana). Pri výdychovom udusení (bronchiálna astma) si pacienti opierajú ruky o kolená, o okraj lôžka, sedadlo stoličky alebo podrúčky stoličky, čím fixujú ramenný pletenec a spájajú pomocné dýchacie svaly hrudníka. Cyanóza je modrasté sfarbenie kože, ktoré vzniká pri znížení saturácie kyslíkom v krvi. Centrálna (difúzna, difúzna) cyanóza je znakom respiračného zlyhania pri pľúcnych ochoreniach. Stupeň cyanotického sfarbenia kože sa pohybuje od mierneho zmodrania kože, ku ktorému dochádza pri fyzickej aktivite, až po cyanózu s fialovým nádychom (v dôsledku kompenzačnej erytrocytózy) v pokoji. Pri lobárnej pneumónii sa pozoruje charakteristická tvár: začervenaná a trochu opuchnutá (horúčková tvár), vzrušená, s bolestivým výrazom, s bolestivou grimasou pri kašli, s pohyblivosťou krídel nosa (kvôli dýchavičnosti), s herpesom pľuzgiere na perách a krídlach nosa (často na strane postihnutých pľúc). Pri aktívnej pľúcnej tuberkulóze je tvár tenká, bledá, ale so svetlými škvrnami na lícach, s doširoka otvorenými očami, ktorých skléra má často číry modrastý odtieň, s polootvorenými suchými perami a pohyblivými krídlami tenký nos. Typické zmeny na prstoch: pri dlhotrvajúcich hnisavých procesoch v pľúcach (absces, gangréna), emfyzém, nádory mediastína, bronchiektázie, terminálne falangy prstov sa objavujú v tvare banky a cibuľovito zhrubnuté (paličky). K týmto zmenám na končekoch prstov dochádza v dôsledku zhrubnutia mäkkého tkaniva. Zároveň nechty zhrubnú, stanú sa vypuklé a pripomínajú pazúry, zobák papagája alebo sklíčko hodiniek.