Operácia cisárskeho rezu: indikácie a kontraindikácie. Prečo je potrebná operácia počas pôrodu a kedy je cisársky rez naozaj nevyhnutný? Absolútne a relatívne indikácie pre cisársky rez

C-rez. Etapy operácie. Nové technológie šitia

Vedúci oddelenia: Egorova A.T., profesorka, DMS

študent: *

Krasnojarsk 2008

Cisársky rez je pôrodnícka operácia, pri ktorej sa plod a placenta vyberú z maternice cez umelo vytvorený rez v jej stene. Pojem "cisársky rez" (sectiocaesarea) je spojením dvoch slov: secare - rezať a caceelere - rezať.

Vybratie dieťaťa z lona zosnulej matky rezom brušnej steny a matki sa vyrábajú už od staroveku. Kým sa však operácia stala predmetom vedeckého výskumu, prešli storočia. Koncom 16. storočia vyšla monografia Fransoisa Rousseta, ktorá po prvý raz podrobne opísala techniku a indikácie pôrodu do brucha. Do konca 19. storočia sa cisárske rezy vykonávali v ojedinelých prípadoch a takmer vždy končili smrťou ženy, čo bolo do značnej miery spôsobené chybnou taktikou ponechania nezašitej rany na maternici. V roku 1876 G. E. Rein a E. Roggo navrhli odstránenie tela maternice po odstránení dieťaťa, čo viedlo k výraznému zníženiu úmrtnosti matiek. Ďalšie zlepšenie výsledkov operácie súviselo so zavedením do praxe trojposchodovej sutúry maternice, ktorú prvýkrát použil F. Kehrer v roku 1881 na zašitie rezu maternice. Od tohto času sa začalo častejšie používať cisársky rez v pôrodníckej praxi. Pokles pooperačnej mortality viedol k vzniku opakovaných operácií, ako aj k rozšíreniu indikácií pre pôrod do brucha. Zároveň zostala vysoká materská a najmä perinatálna úmrtnosť. Až od polovice 50. rokov 20. storočia sa vďaka širokému zavedeniu antibakteriálnych liečiv, krvných transfúzií a pokroku v anestézii pri operáciách do praxe výrazne zlepšili výsledky cisárskeho rezu pre matku a plod.

V modernom pôrodníctve je cisársky rez najčastejšie vykonávanou pôrodnou operáciou. Jeho frekvencia v posledné roky tvorí 10-15% z celkového počtu pôrodov. V niektorých nemocniciach, najmä v zahraničí, sa objavujú správy o vyššej miere cisárskych rezov (až 20 % a viac). Frekvencia tejto operácie je ovplyvnená mnohými faktormi: profil a kapacita pôrodníckeho ústavu, povaha pôrodníckej a extragenitálnej patológie u hospitalizovaných tehotných žien a rodiacich žien, kvalifikácia lekárov atď. Nárast frekvencie cisárskych rezov sekcií sa v posledných rokoch spája s rozšírením indikácií pre chirurgický pôrod v záujme plodu, čo je dôležité pre zníženie perinatálnej morbidity a mortality.

Indikácie pre cisársky rez. Existujú absolútne a relatívne indikácie pre cisársky rez. V histórii vývoja abdominálneho pôrodu vznikli prvé absolútne indikácie, čo boli také pôrodnícke situácie, keď bol plod odoberaný prirodzenou cestou. pôrodným kanálom nemožné ani v redukovanej forme (t.j. po plodokaznom zákroku). V modernom pôrodníctve patria medzi absolútne indikácie aj tie, pri ktorých je iný spôsob vaginálneho pôrodu pre rodičku nebezpečnejší ako cisársky rez, a to nielen z hľadiska života, ale aj z hľadiska invalidity. Medzi absolútnymi indikáciami teda môžeme rozlíšiť tie, ktoré vylučujú vaginálny pôrod a tie, pre ktoré je cisársky rez metódou voľby. Prítomnosť absolútnych indikácií si vyžaduje nespochybniteľný cisársky rez, relatívne čítania potrebujú silné odôvodnenie.

Do skupiny relatívnych indikácií patria choroby a pôrodnícke situácie, ktoré nepriaznivo ovplyvňujú stav matky a plodu, ak sa pôrod uskutočňuje prirodzeným pôrodným kanálom.

Klasifikácia indikácií pre cisársky rez

A. Absolútne hodnoty:

I. Patológia, ktorá vylučuje vaginálny pôrod:

zúženie panvy III a IV stupňa, keď je skutočný pôrodnícky konjugát 7,5-8,0 cm alebo menej;

panva s výrazne zmenšenou veľkosťou a zmeneným tvarom v dôsledku zlomenín alebo iných dôvodov (šikmé posunutie, asimilácia, spondylolistetické faktory atď.);

panva s výraznými osteomyelitickými zmenami;

kamene v močovom mechúre blokujúce panvu;

nádory panvy, cervikálne fibroidy, nádory vaječníkov a močového mechúra blokujúce pôrodné cesty;

výrazné jazvovité zúženie krčka maternice a vagíny;

úplná placenta previa.

II. Patológia, pre ktorú je cisársky rez metódou voľby:

neúplná placenta previa v prítomnosti krvácania;

predčasné odlúčenie normálne umiestnenej placenty pri absencii podmienok pre urgentný pôrod prirodzeným pôrodným kanálom;

priečna a stabilná šikmá poloha plodu;

menejcennosť jazvy na maternici (jazva na maternici po telesnom cisárskom reze, komplikovaný priebeh pooperačného obdobia, čerstvá alebo veľmi stará jazva, známky rednutia jazvy na základe ultrazvuku);

genitourinárne a enterogenitálne fistuly v minulosti a súčasnosti;

klinický nesúlad medzi veľkosťou hlavy plodu a panvy matky;

eklampsia (ak je vaginálny pôrod nemožný v priebehu nasledujúcich 2-3 hodín);

vyslovený kŕčové žilyžily vagíny a vonkajších genitálií;

ohrozujúce prasknutie maternice;

rakovina krčka maternice, vagíny, vonkajších genitálií, konečníka, močového mechúra;

stav agónie alebo smrť matky so živým a životaschopným plodom.

B. Relatívne hodnoty:

anatomicky úzka panva I. a II. stupeň zúženia v kombinácii s inými nepriaznivými faktormi (prezentácia plodu koncom panvovým, nesprávne vloženie hlavičky, veľký plod, tehotenstvo po termíne, pôrod mŕtveho dieťaťa v anamnéze atď.);

nesprávne vloženie hlavy - anterocefalický, frontálny, predný pohľad na vloženie tváre, vysoká rovná poloha sagitálneho stehu;

vrodená dislokácia bedra, ankylóza bedrového kĺbu;

jazva na maternici po cisárskom reze alebo iných operáciách s priaznivým hojením v prítomnosti ďalších pôrodníckych komplikácií;

hrozivá alebo začínajúca hypoxia plodu;

anomálie pracovných síl (slabosť práce, nekoordinovaná práca), ktoré nemožno kontrolovať konzervatívna terapia alebo v kombinácii s inými relatívnymi indikáciami;

panvová prezentácia plodu;

prípady neúplnej placenty previa v prítomnosti iných priťažujúcich faktorov;

neskorá gestóza mierna resp stredný stupeň závažnosť, ktorá si vyžaduje pôrod pri absencii podmienok na jeho realizáciu cez prirodzený pôrodný kanál;

tehotenstvo po termíne, keď telo tehotnej ženy nie je pripravené na pôrod alebo v kombinácii s inými pôrodnými komplikáciami;

hrozba tvorby genitourinárnej alebo enterogenitálnej fistuly;

vek primigravida nad 30 rokov v kombinácii s inými faktormi nepriaznivými pre prirodzený pôrod;

sťažené pôrodnícke resp gynekologická anamnéza(mŕtve narodenie, potraty, dlhodobá neplodnosť atď.);

veľké ovocie;

prolaps pupočnej šnúry;

malformácie maternice;

extragenitálne ochorenia vyžadujúce rýchly pôrod pri absencii podmienok na jeho pôrod prirodzeným pôrodným kanálom.

Väčšina indikácií na cisársky rez je spôsobená obavami o zachovanie zdravia matky aj plodu, to znamená, že sú zmiešané. V niektorých prípadoch je možné rozlíšiť indikácie s prihliadnutím na záujmy matky a záujmy plodu. Napríklad krvácanie s kompletnou placentou previa a neživotaschopným plodom, akékoľvek indikácie v prítomnosti mŕtveho plodu, niektoré extragenitálne ochorenia vyžadujú cisársky rez v záujme matky. Indikácie na základe záujmov plodu zahŕňajú: hroziacu alebo začínajúcu hypoxiu plodu, hemolytická choroba plod, prezentácia panvy, tvárové vloženie hlavy, viacpočetné tehotenstvo. V modernom pôrodníctve je tendencia rozširovať indikácie cisárskeho rezu v záujme plodu. Pokrok v neonatológii v starostlivosti o predčasne narodené deti prispel k tomu, že v záujme nedonoseného plodu sa objavili indikácie na cisársky rez: prezentácia plodu koncom panvovým pri predčasnom pôrode, dvojčatá vážiace menej ako 2500 g a prítomnosť prejavu koncom panvou jedného z nich. plodov.

Pozrime sa bližšie na niektoré z najčastejších indikácií pre cisársky rez.

Úzka panva je aj naďalej jedným z najčastejších dôvodov cisárskych rezov. Výrazné stupne anatomického zúženia panvy sú zriedkavé a keďže sú absolútnou indikáciou pre cisársky rez, nespôsobujú žiadne ťažkosti pri výbere spôsobu pôrodu. O otázke vykonania cisárskeho rezu pre zúženie panvy III a IV sa zvyčajne rozhoduje vopred a operácia sa vykonáva podľa plánu na konci tehotenstva. Oveľa náročnejšie je vyriešiť otázku spôsobu pôrodu pri I. a II. stupni zúženia. V prípadoch kombinácie s inými nepriaznivými faktormi (veľký plod, panvová prezentácia plodu, gravidita po termíne, staršia primigravida a pod.) sa cisársky rez stáva metódou voľby. Potreba ukončiť pôrod cisárskym rezom však často vzniká až pri pôrode, keď sa odhalí klinický nesúlad medzi veľkosťou hlavičky plodu a panvy matky. Oneskorenie operácie je v tomto prípade nebezpečné z dôvodu závažných komplikácií: prasknutie maternice, smrť plodu a hrozba tvorby genitourinárnej fistuly. Pri vedení pôrodu u rodiacej ženy s úzkou panvou má teda rozhodujúci význam identifikácia funkčnej, klinicky úzkej panvy, a ak je prítomná, okamžitý pôrod cisárskym rezom. Na druhej strane výskyt klinicky úzkej panvy pri pôrode si vyžaduje objasnenie príčiny, čo v niektorých prípadoch umožňuje identifikovať hydrocefalus plodu a vyhnúť sa zbytočnému cisárskemu rezu pomocou operácie zničujúcej plod.

Placenta previa je teraz často indikáciou cisárskeho rezu. Absolútnou indikáciou je úplná placenta previa, pri ktorej sú iné spôsoby pôrodu nemožné. Neúplná placenta previa je menej nebezpečná a v mnohých prípadoch je možný pôrod pôrodnými cestami. Určujúcim faktorom pri výbere spôsobu pôrodu pri neúplnej placenta previa je stupeň a intenzita krvácania. Ak dôjde k výraznému krvácaniu (strata krvi viac ako 250 ml), bez ohľadu na stav plodu, cisársky rez sa stáva operáciou voľby. Doteraz používané operácie neúplnej placenty previa, ako rotácia plodu na nohe s neúplnou dilatáciou maternicového hltana podľa Braxton Gix, meteririz, cefalokutánne kliešte, úplne stratili význam v modernom pôrodníctve. Výhody cisárskeho rezu v porovnaní s vaginálnymi metódami pôrodu pre placentu previa sú:

možnosť jeho implementácie počas tehotenstva a bez ohľadu na obdobie pôrodu;

Cisársky rez je aseptickejší spôsob pôrodu;

skvelá príležitosť zachrániť nielen donosené, ale aj predčasne narodené, no životaschopné deti;

placenta previa sa môže kombinovať so skutočnou placentou accreta, čo si vyžaduje rozšírenie objemu chirurgická liečba až po hysterektómiu.

Predčasné odtrhnutie normálne umiestnenej placenty vyžaduje okamžité dodanie. Ak na to cez prirodzené pôrodné cesty nie sú podmienky, je indikovaný cisársky rez bez ohľadu na stav plodu. Oneskorená diagnóza a oneskorená chirurgická intervencia vedú k život ohrozujúcim komplikáciám pre matku: uteroplacentárnej apoplexii (Couvelerova maternica) a koagulopatickému krvácaniu, ktoré sú hlavnými príčinami úmrtnosti matiek.

Prítomnosť jazvy na maternici po cisárskom reze, ruptúre alebo perforácii maternice je operácia pre malformáciu maternice často indikáciou na brušný pôrod. Jazva na maternici zároveň zásadne nevylučuje možnosť pôrodu prirodzenými pôrodnými cestami. Opakovaný cisársky rez je indikovaný v týchto prípadoch: 1) pretrvávajú indikácie, ktoré boli dôvodom predchádzajúceho cisárskeho rezu; 2) interval medzi cisárskym rezom a súčasnou graviditou je kratší ako 1 rok (za nepriaznivý pre stav jazvy sa považuje aj dlhý interval nad 4 roky); 3) vyskytli sa komplikácie pooperačného obdobia, ktoré zhoršovali hojenie jazvy na maternici; 4) dva alebo viac cisárskych rezov v histórii.

Porod na bruško je určite nevyhnutný pri jasnej defektnej jazve (podľa palpácie a ultrazvuku), ako aj vtedy, keď hrozí prasknutie maternice pozdĺž jazvy pri pôrode. V zriedkavých prípadoch, keď sa v anamnéze vyskytol telesný cisársky rez, je indikovaný elektívny cisársky rez z dôvodu významného rizika ruptúry maternice. V modernom pôrodníctve sa po vynútenom telesnom cisárskom reze zvyčajne vykonáva sterilizácia.

Predchádzajúca ruptúra maternice je vždy indikáciou pre plánovaný cisársky rez, ale takéto operácie sú zriedkavou výnimkou, pretože šitie ruptúry maternice sa zvyčajne vykonáva sterilizáciou.

S anamnézou konzervatívnej myomektómie je cisársky rez operáciou voľby v prípadoch, keď rez maternice zasiahol všetky jej vrstvy. Prítomnosť jazvy po perforácii maternice pri umelom potrate zvyčajne nevyžaduje plánovaný cisársky rez. Potreba brušného pôrodu vzniká, ak sa počas pôrodu objavia príznaky hrozby prasknutia maternice.

Vysoká perinatálna úmrtnosť v šikmé A priečne polohy plodu v prípadoch vaginálneho pôrodu určuje použitie cisárskeho rezu ako metódy voľby pre živý plod. Pôrod do brucha sa bežne vykonáva počas úplného tehotenstva. Klasická vonkajšia vnútorná rotácia plodu s následnou extrakciou sa využíva len v výnimočné prípady. Cisársky rez môže byť potrebný pri zanedbaní priečnej polohy a mŕtvom plode, ak je vykonávanie fetálnej deštrukčnej operácie nebezpečné pre možnosť ruptúry maternice.

Čelné vloženie, predný pohľad na predné cefalické a tvárové vložky, zadný pohľad na vysokú rovnú polohu sagitálneho stehu sú indikáciou pre brušný pôrod v prítomnosti donoseného plodu. V ostatných prípadoch nesprávneho zavedenia hlavičky je otázka cisárskeho rezu vyriešená pozitívne v kombinácii s ďalšími komplikáciami tehotenstva a pôrodu (veľký plod, poterom, úzka panva, slabosť pôrodu a pod.). V prípadoch, keď sa pôrod uskutočňuje cez vaginálny pôrodný kanál, je potrebné starostlivé sledovanie príznakov nesúladu medzi veľkosťou hlavičky plodu a panvy matky. Nepomer medzi veľkosťou hlavičky plodu a veľkosťou panvy matky pri nesprávnych úponoch hlavičky je spôsobený aj tým, že tieto úpony sa často vyskytujú pri rôznych formách zúženia panvy. Identifikácia príznakov klinicky úzkej panvy vyžaduje okamžitý pôrod do brucha.

Prezentácia narodenia v závere sú klasifikované ako patologické. Dokonca aj pri absencii väčšiny komplikácií, ktoré sú vlastné týmto pôrodom, je plod počas vypudzovacieho obdobia vždy vystavený riziku hypoxie a intrapartálnej smrti v dôsledku kompresie pupočnej šnúry a zhoršenej uteroplacentárnej cirkulácie. Dá sa dúfať v priaznivý výsledok pôrodu iba za najoptimálnejších podmienok pre priebeh pôrodu (priemerná veľkosť plodu, normálna veľkosť panvy, včasné uvoľnenie plodovej vody, dobrá pôrodná aktivita). Pri kombinácii panvy s ďalšími nepriaznivými faktormi (zovretie panvy I-II. stupňa, vyšší vek prvorodených, veľký plod, potermínové tehotenstvo, predčasné prasknutie vody, slabosť pri pôrode, prejav a prolaps pupočnej šnúry prítomnosť neskorej gestózy, nekompletná placenta previa atď.), keď vaginálny pôrod nezaručuje narodenie živého zdravého dieťaťa, je jednou z najdôležitejších súčastí kombinovaných indikácií cisárskeho rezu;

V súčasnosti hypoxia plodu zaujíma jedno z popredných miest medzi indikáciami cisárskeho rezu. Fetálna hypoxia môže byť hlavnou, jedinou indikáciou pre pôrod do brucha alebo môže byť jednou z kombinovaných indikácií. Vo všetkých prípadoch, keď ochorenie matky ovplyvňuje stav plodu, keď sa objavia prvé príznaky hypoxie plodu a nie sú podmienky na urgentný pôrod pôrodnými cestami, je potrebné vykonať pôrod do brucha. Fetálna hypoxia môže byť sprievodnou indikáciou cisárskeho rezu v mnohých pôrodníckych situáciách: pri miernom zúžení panvy, neskorej gestóze, prejave plodu koncom panvovým a pod. Fetálna hypoxia je prognosticky nepriaznivá najmä pri oslabení pôrodu, po- v termíne tehotenstva a u starších prvorodičiek. V týchto prípadoch by sa mal výber spôsobu pôrodu ešte viac prikloniť v prospech cisárskeho rezu. Riešenie otázky pôrodu v brušnej dutine, keď sa objavia príznaky hypoxie plodu, by sa nemalo odkladať, preto hlavnou vecou v tomto probléme je včasná diagnóza poruchy plodu. Pri zvládaní rizikových rodičov je potrebné vykonať komplexné hodnotenie stavu plodu kardiotokografiou, dopplerovskou ometriou, amnioskopiou, určenie charakteru pôrodu (vonkajšia alebo vnútorná hysterografia), stanovenie ABS plodu a ženy, štúdium pH plodovej vody.

Súčasný výskyt tehotenstva a maternicových myómov sa vyskytuje v menej ako 1% prípadov, ale komplikované tehotenstvo a pôrod sa pozorujú približne v 60%. Prítomnosť maternicových myómov je často kombinovaná s komplikáciami, ktoré si môžu vyžadovať pôrod v brušnej dutine: priečne a šikmé polohy plodu, placenta previa, slabosť pri pôrode atď. prekážka dilatácie krčka maternice a napredovanie plodu . Porod do brucha môže byť nevyhnutný v dôsledku komplikácií myómov (podvýživa alebo nekróza uzla), ako aj pri iných indikáciách vyžadujúcich chirurgickú liečbu myómov. Taktika vedenia pôrodu u rodiacej ženy s myómom maternice teda závisí na jednej strane od veľkosti, topografie, počtu a stavu myomatóznych uzlín a na druhej strane od charakteristík priebehu pôrodu.

Anomálie práce sú častou komplikáciou pri pôrode. Ich nepriaznivé účinky na stav plodu sú dobre známe. Preto by rozhodnutie o pôrode do brucha v prípade neúčinnosti konzervatívnej terapie, slabého alebo nekoordinovaného pôrodu nemalo byť oneskorené, pretože oneskorený pôrod prudko zvyšuje výskyt asfyxie u novorodencov. Ak je pôrod stimulujúca terapia neúčinná, úloha cisárskeho rezu sa výrazne zvýšila, pretože v posledných rokoch sa v záujme ochrany plodu nepoužíva vákuová extrakcia plodu a extrakcia plodu koncom panvovým. . Pôrodná slabosť je častou a významnou zložkou pri kombinovaných indikáciách cisárskeho rezu s relatívnym stupňom zúženia panvy, u starších prvorodičiek, s prezentáciou plodu koncom panvovým, po pôrode, hypoxiou plodu, zadným pohľadom na okcipitálny úpon hlavičky a pod. .

Neskorá gestóza predstavuje nebezpečenstvo pre matku a plod v dôsledku nevyhnutného rozvoja chronickej hypoxie, chronického poškodenia periférnej cirkulácie a rozvoja dystrofických zmien v parenchýmových orgánoch, hrozby predčasného odtrhnutia normálne umiestnenej placenty. Včasné ukončenie tehotenstva u pacientov s neskorou gestózou, ak je jej liečba neúčinná, zostáva hlavnou zložkou opatrení v boji proti závažným následkom tejto patológie. Absencia podmienok pre rýchly vaginálny pôrod v prípadoch, keď je indikované prerušenie tehotenstva (pri ťažkých formách gestózy, nárast symptómov počas liečby, dlhodobý priebeh pri neúčinnosti terapie) je indikáciou pre brušný pôrod. Zároveň si treba uvedomiť, že cisársky rez nie je ideálny spôsob pôrodu pre pacientky s neskorou gestózou. Obvyklá krvná strata pri cisárskom reze 800-1000 ml je u týchto pacientok nežiaduca pre ich existujúci deficit cirkulujúceho objemu krvi, hypoproteinémiu, hypoxiu krvného obehu a pod. Náchylnosť tehotných žien s neskorou gestózou na rozvoj popôrodných zápalových ochorení sa zvyšuje po chirurgickom pôrode.

Cisársky rez u pacientok s neskorou gestózou sa teda používa ako metóda skorého pôrodu alebo ako súčasť resuscitačných opatrení pri ťažkých formách ochorenia.

Choroby vnútorných orgánov, chirurgická patológia, neuropsychiatrické ochorenia vyžadujú ukončenie tehotenstva, ak sa priebeh ochorenia počas tehotenstva prudko zhorší a predstavuje hrozbu pre život ženy. Cisársky rez má v týchto prípadoch výhody oproti vaginálnemu pôrodu, pretože ho možno vykonať kedykoľvek, dostatočne rýchlo a bez ohľadu na stav pôrodných ciest. Niekedy je výber spôsobu podania ovplyvnený možnosťou sterilizácie. Pri extragenitálnych ochoreniach sa často robí menší cisársky rez – pôrod do brucha počas tehotenstva do 28. týždňa, kedy plod nie je životaschopný. Záver o čase a spôsobe ukončenia tehotenstva alebo ukončenia pôrodu brušnou cestou vypracuje pôrodník spolu s lekárom odboru, do ktorého ochorenie patrí.

Bezpodmienečné indikácie na pôrod cisárskym rezom zahŕňajú: izolovanú alebo prevažujúcu mitrálnu alebo aortálnu insuficienciu, najmä s nízkym minútovým objemom srdca a funkciou ľavej komory; mitrálna stenóza, vyskytujúca sa pri opakovaných záchvatoch pľúcneho edému alebo pľúcneho edému, ktorý nie je kontrolovaný liekmi.

Nepriame indikácie pre cisársky rez sú aktívnou fázou reumatizmu a bakteriálnej endokarditídy. Kontraindikácie pri pôrode do brucha sú srdcové chyby sprevádzané pľúcnou hypertenziou v štádiu III, kardiomegáliou, fibriláciou predsiení a defektmi trikuspidálnej chlopne, pri ktorých je výsledok cisárskeho rezu nepriaznivý.

V prítomnosti hypertenzia U tehotných žien alebo rodiacich žien sa pôrod cisárskym rezom využíva až vtedy, keď sa objavia mozgové príznaky (poruchy prekrvenia mozgu) a nie sú podmienky na okamžitý pôrod pôrodnými cestami.

Porod do brucha je indikovaný pri pneumónii s prítomnosťou cor pulmonale, pretože zvýšenie objemu cirkulujúcej krvi charakteristické pre toto ochorenie sa dodatočne zvyšuje s každou kontrakciou v dôsledku prietoku krvi z maternice, čo môže viesť k akútnemu zlyhaniu pravej komory. Otázka použitia cisárskeho rezu môže vzniknúť pri pôrode žien, ktoré podstúpili operáciu pľúc s odstránením veľkého množstva pľúcneho tkaniva. Vo väčšine prípadov však tehotenstvo a pôrod u žien, ktoré podstúpili lobektómiu a pneumonektómiu, prebiehajú bezpečne.

Pôrod tehotných žien s diabetes mellitus sa zvyčajne uskutočňuje v predstihu v 35-37 týždni tehotenstva, keď je plod dostatočne životaschopný a bol ešte mierne vystavený toxickým účinkom acidózy. V prítomnosti diabetickej retinopatie, gestózy, veľké ovocie, hypoxia plodu, mŕtve narodenie v anamnéze, nedostatočný účinok liečby diabetes mellitus, u primigravidas, najmä starších žien, pôrod prebieha cisárskym rezom.

Kedy neočakávaná smrťženy počas pôrodu, plod môže byť extrahovaný živý v priebehu niekoľkých minút po smrti matky. Operácia sa vykonáva iba v prípadoch, keď je plod životaschopný. V tomto prípade sa pri dodržaní pravidiel asepsie vykonáva telesný cisársky rez.

Kontraindikácie cisárskeho rezu. V súčasnosti sa väčšina cisárskych rezov vykonáva podľa kombinácie relatívnych indikácií, vrátane vedúca hodnota mať náznaky v záujme zachovania života dieťaťa. V tomto ohľade je v mnohých prípadoch kontraindikáciou cisárskeho rezu nepriaznivý stav plodu: ante- a intranatálna smrť plodu, extrémna nedonosenosť, deformácie plodu, ťažká alebo dlhotrvajúca hypoxia plodu, pri ktorej nemožno vylúčiť narodenie mŕtveho plodu alebo postnatálnu smrť.

Ďalšou kontraindikáciou brušného pôrodu podľa relatívnych indikácií je infekcia počas pôrodu. Vysoko riziková skupina pre rozvoj infekčných komplikácií zahŕňa rodiace ženy, ktoré majú dlhú bezvodú periódu (viac ako 12 hodín), opakované vaginálne vyšetrenia počas pôrodu (3 a viac) a predĺžený pôrod (viac ako 24 hodín). Ak sa objaví horúčka, hnisavý výtok z pohlavného traktu alebo zmeny v krvných testoch poukazujúce na zápal, rodiaca žena sa považuje za klinicky významnú infekciu počas pôrodu.

IN moderné podmienky Zásadne pozitívne je vyriešená otázka možnosti cisárskeho rezu pri infikovanom pôrode. Počas chirurgického zákroku vystupuje do popredia potreba adekvátnych preventívnych a terapeutických opatrení zameraných na blokovanie infekčného procesu. Medzi ne patrí antibakteriálna a detoxikačná terapia; starostlivá chirurgická technika s minimálnou traumou tkaniva, dobrá hemostáza, správne šitie; v prípadoch závažnej infekcie sa vykonáva hysterektómia. Počas operácie, ihneď po vybratí dieťaťa, sa môžu intravenózne použiť veľké dávky širokospektrálnych antibiotík (napríklad claforan 2 g). Okrem toho v prevencii pooperačných septických komplikácií zásadný význam má kompetentný manažment pooperačného obdobia: včasná korekcia straty krvi, poruchy vody a elektrolytov, acidobázický stav, adekvátna antibakteriálna terapia, imunokorekcia atď.

Preto pri objasňovaní kontraindikácií cisárskeho rezu treba mať na pamäti, že sú dôležité iba v prípadoch, keď sa operácia vykonáva podľa relatívnych indikácií. Ak je pôrod cisárskym rezom metódou voľby, treba brať do úvahy aj kontraindikácie. Pri životne dôležitých indikáciách pre cisársky rez v záujme matky stráca prítomnosť kontraindikácií význam.

Cisársky rez sa vykonáva, keď je proces pôrodu prirodzene nemožné alebo nebezpečné pre život matky a plodu. V moderných podmienkach sa cisárske rezy vykonávajú pomerne často. V Moskve sa teda touto operáciou uskutočňuje asi 15% všetkých pôrodov, čo naznačuje pokles počtu fyziologických tehotenstiev a pôrodov.

Ako je typické pre akúkoľvek chirurgickú intervenciu, existujú určité indikácie pre cisársky rez. Môžu mať absolútnu a relatívnu povahu, môžu sa vyvinúť na strane plodu ( možné nebezpečenstvo hypoxia alebo pôrodná trauma) a od matky (priame ohrozenie zdravia ženy počas pôrodu). Dôvody na cisársky rez môžu vzniknúť počas tehotenstva a počas pôrodu.

Indikácie pre cisársky rez súvisiace s priebehom tehotenstva

deformácie kostnej panvy a nádory, ktoré môžu vytvárať prekážky pri prechode plodu pôrodnými cestami;
placenta previa. Pri tejto patológii je placenta pripojená k stene maternice v jej dolnom segmente, v dôsledku čoho ju čiastočne alebo úplne pokrýva interná os(vstup do dutiny maternice z pošvy). Najčastejšou a najzávažnejšou komplikáciou tohto stavu je život ohrozujúce krvácanie pre matku a dieťa. Cisársky rez pre placentu previa sa vykonáva v 38. týždni tehotenstva, a ak krvavé problémy nastať skôr, potom sa okamžite vykoná chirurgická intervencia;
predčasná abrupcia placenty s normálne umiestnenie. Vo fyziologickom priebehu dochádza k odlupovaniu placenty v tretej dobe pôrodnej, ku ktorej dochádza po narodení dieťaťa. V niektorých prípadoch to môže nastať skôr, ako sa očakávalo, čo má za následok silné krvácanie, ktoré ohrozuje život ženy a plodu;
nekompetentná jazva na maternici po predchádzajúcich chirurgických zákrokoch. Zlyhanie jazvy je diagnostikované, ak je podľa ultrasonografického vyšetrenia jej hrúbka menšia ako 3 mm, v jej štruktúre je spojivové tkanivo a obrysy jazvy sú nerovnomerné. Medzi príznaky zlyhania patrí aj komplikované pooperačné obdobie po predchádzajúcich cisárskych rezoch (výrazná teplotná reakcia tela, rôzne zápalové procesy v maternici, dlhé a pomalé hojenie kožných stehov);
dve alebo viac jaziev na maternici v dôsledku cisárskych rezov. Odborníci tvrdia, že viesť pôrod prirodzene v tomto stave vedie k zvýšené riziko prasknutie maternice pozdĺž jazvy, takže operácia sa vykonáva pred začiatkom pôrodu;
II-IV stupeň anatomicky úzkej panvy. Diagnostikované počas tehotenstva určením lineárnych rozmerov panvy. Pôrodníci sa riadia špecifickými kritériami normálne veľkosti kostná panva a rôzne stupne zúženie;
stav po plastickej operácii krčka maternice, vagíny, entero-genitálneho a urogenitálneho fistulózneho traktu. Fistuly sú neprirodzenou komunikáciou medzi dvoma dutými orgánmi;
malformácie vnútorných ženských pohlavných orgánov;
dobre a zhubné novotvary maternica, vaječníky a iné štruktúry panvovej dutiny, ktoré vytvárajú prekážku pozdĺž pôrodných ciest;
veľký plod (hmotnosť 4 kg alebo viac), v kombinácii s inou patológiou;
výrazný nesúlad lonové kosti, v ktorom vznikajú bolestivé pocity a ťažkosti s chôdzou (symfyzitída);
viaceré myomatózne uzliny maternice, narušenie ich krvného zásobovania;
neskorá gestóza s ťažkým alebo komplikovaným priebehom, ktorej sa nedá vyhnúť konzervatívna liečba. Patrí sem najmä preeklampsia a eklampsia sprevádzaná poruchami vo fungovaní obehového systému a centrálneho nervového systému;
ťažká extragenitálna patológia: dekompenzované ochorenia obehového systému, diabetes mellitus, krátkozrakosť s ťažkou patologické zmeny fundusové cievy, patológia nervový systém;
jazvovité štruktúry (zúženia) pošvy a krčka maternice, ktoré sa môžu vyskytnúť v dôsledku predchádzajúceho pôrodu alebo operácií, znemožňujú dilatáciu krčka maternice a znižujú elasticitu pošvových stien;
predchádzajúce pretrhnutie perinea III stupňa(poškodenie zvierača konečníka a/alebo sliznice konečníka, ktorého nedostatočné šitie môže následne viesť k inkontinencii výkalov a plynov);
vizuálne viditeľné rozšírenie pošvových žíl, ktoré počas prirodzený pôrod môže byť komplikované život ohrozujúcim krvácaním;
priečna poloha plodu v maternici;
tehotenstvo so siamskými dvojčatami (samostatné dvojčatá);
hmotnosť plodu menej ako 1 500 g alebo viac ako 3 600 g v kombinácii s prezentáciou panvy a kontrakciou panvy. Za takýchto podmienok sa výrazne zvyšuje riziko poranenia hlavy plodu pri prechode pôrodnými cestami;
umelé oplodnenie a oplodnenie in vitro, v závislosti od dostupnosti ďalšie komplikácie zo strany plodu alebo rodiacej ženy;
hypotrofia plodu, jeho chronická hypoxia, pri ktorej je nízka účinnosť konzervatívnej liečby;
primigravida staršia ako 30 rokov alebo dlhodobá neplodnosť v anamnéze v kombinácii so sprievodnou patológiou;
hemolytická choroba plodu v kombinácii s nepripravenými pôrodnými cestami. V prípade izoantigénnej inkompatibility krvi matky a plodu podľa Rh faktora alebo skupiny dochádza k masívnej deštrukcii fetálnych erytrocytov, hypoxii a syndrómu intoxikácie;
tehotenstvo po termíne alebo diabetes mellitus s nepripraveným pôrodným kanálom alebo v kombinácii s ďalšou patológiou;
zhubné nádory akejkoľvek lokalizácie;
genitálny herpes v akútnom štádiu (prítomnosť vezikulárnych vyrážok na povrchu vonkajších genitálií).

Indikácie pre cisársky rez súvisiace s priebehom pôrodu

klinicky úzka panva (akýkoľvek nesúlad medzi lineárnymi rozmermi kostnej panvy matky a hlavy plodu);
predčasný (skorý) výtok plodovej vody, neúčinnosť liečebné metódy vyvolanie pôrodu (užívanie oxytocínu, prostaglandínových liekov);
abnormality pôrodu (slabá alebo nekoordinovaná sexuálna aktivita) so zlyhaním konzervatívnej liečby;
hypoxické stavy plodu s akútny priebeh. Kardinálny príznak vývoja túto komplikáciu je prudký pokles srdcová frekvencia plodu, ktorá sa po určitom čase nezotaví;
odlúčenie normálne alebo nízko pripojenej placenty. Stáva sa, že placenta exfoliuje nie v III, ale v II. fáze pôrodu (obdobie vypudenia). Tento jav sprevádzané hojným krvácaním vyžadujúcim naliehavú chirurgickú intervenciu;
hrozba prasknutia maternice alebo jej nástup. Tu je obzvlášť dôležitá včasná diagnostika tohto stavu a správne zvolená lekárska taktika;
prezentácia pupočníkových slučiek alebo ich prolaps. V dôsledku zovretia pupočnej šnúry v kombinácii s cefalickou prezentáciou plodu môže dieťa bez chirurgického zákroku v priebehu niekoľkých minút zomrieť;
nesprávne vloženie prezentačnej časti. V prípade cefalickej prezentácie to platí pre extenziu (tvárovú a čelnú) a zahŕňa aj vysokú, rovnú polohu hlavy.

V niektorých zložitých klinických situáciách sa cisársky rez vykonáva pre kombinované indikácie, keď sú individuálne patologické stavy samy o sebe nie sú dostatočným dôvodom na vykonanie tohto chirurgického zákroku, ale vo svojom súhrne komplikácie tehotenstva a pôrodného procesu vytvárajú pozadie zvýšeného ohrozenia života dieťaťa alebo ženy.

Video: Indikácie pôrodu cisárskym rezom.

Ak veríte informáciám, ktoré sa k nám dostali z minulosti, história cisárskeho rezu siaha až do staroveku. mýty Staroveké Grécko Hovorí sa, že práve týmto spôsobom boli Dionysus a Asclepius extrahovaní z lona ich mŕtvych matiek. Koncom 12. storočia pred Kristom bol v Ríme prijatý zákon, podľa ktorého sa zosnulá tehotná žena pochovávala až po vybratí dieťaťa cez lono. Čoskoro túto skúsenosť prevzali lekári z iných krajín, ale operácia bola vykonaná výlučne na zosnulých ženách. V 16. storočí Ambroise Pare, francúzsky dvorný chirurg, prvýkrát začal vykonávať cisárske rezy na živých pacientoch, no výsledok bol vždy fatálny. Chybou, ktorú Pare a jeho nasledovníci urobili, bolo, že rez na maternici nebol zošitý, spoliehajúc sa na kontraktilitu tohto orgánu. Cisársky rez sa stal pre vtedajších lekárov príležitosťou na záchranu dieťaťa, keď už nebola šanca zachrániť život matky.

Až v 19. storočí bolo navrhnuté odstránenie maternice počas chirurgického pôrodu, vďaka čomu sa úmrtnosť znížila na 20-25%. Orgán sa po nejakom čase začal zošívať špeciálnym trojvrstvovým stehom, čo umožnilo vykonávať cisársky rez nielen u zomierajúcich matiek – začal sa vykonávať aj na záchranu života žien. V polovici 20. storočia, s príchodom éry antibiotík, sa úmrtia na operáciu stali zriedkavými. To poslúžilo ako impulz na rozšírenie zoznamu indikácií pre cisársky rez na strane matky aj plodu.

Absolútne indikácie pre cisársky rez

Absolútne indikácie pre cisársky rez sa dnes týkajú situácií, kedy je pôrod inou cestou nemožný alebo ohrozuje život ženy. Medzi nimi:

Anatomicky úzka panva (III-IV stupeň zúženia). Príčiny tejto patológie sú rôzne: nadmerná fyzická aktivita alebo nedostatočná výživa v detstve, predchádzajúce úrazy, krivica, tuberkulóza, detská obrna atď. Poruchy tiež prispievajú k vzniku anatomicky zúženej panvy. hormonálna rovnováha počas puberty;
Predčasné odtrhnutie normálne umiestnenej placenty (pri absencii možnosti urgentného prirodzeného pôrodu). Fyziologicky sa placenta po narodení dieťaťa oddeľuje (odlupuje) od stien maternice. Predčasné sa nazýva odtrhnutie placenty, ktoré začalo počas tehotenstva, ako aj v prvej alebo druhej fáze pôrodu;
Kompletná placenta previa alebo krvácanie s neúplnou prezentáciou;
Hroziaca alebo začínajúca ruptúra maternice. Táto anomália sa vyskytuje v 0,1-0,5% prípadov z celkového počtu pôrodov;
Eklampsia počas tehotenstva alebo v prvej fáze pôrodu; neschopnosť rýchlo doručiť pacienta s ťažkou gestózou, ktorú nemožno liečiť; nástup zlyhania obličiek a pečene;
Zmeny jaziev na genitáliách a panve (zriedkavé prípady stenózy vagíny a krčka maternice, ktoré sa vyskytujú na pozadí infekčné choroby(záškrt, šarlach atď.), Ako aj rôzne druhy manipulácií); prítomnosť genitourinárnych a enterogenitálnych fistúl. Fibrómy, nádory vaječníkov, ako aj mäkké a kostné prvky panvy sa v prípade nepriaznivej lokalizácie môžu stať prekážkou prirodzenej extrakcie plodu;
Nesprávna prezentácia plodu (priečna, šikmá alebo panvová) v kombinácii s vysokou hmotnosťou;
Nesprávne vloženie hlavičky plodu do panvového vstupu. Je pozoruhodné, že tento stav sa nie vždy stáva absolútnou indikáciou pre cisársky rez. Chirurgická intervencia je indikovaná pri frontálnom, čelný pohľad tvár, zadná parietálna inzercia a zadný pohľad na vysoký vzpriamený postoj. V iných prípadoch sa výber spôsobu doručenia uskutočňuje v závislosti od prítomnosti pridružených komplikácií;
Prezentácia a prolaps pupočnej šnúry;
Akútna hypoxia plodu;
Stav agónie alebo smrť rodiacej ženy, kým je plod nažive.

Relatívne indikácie pre cisársky rez

Relatívne indikácie pre cisársky rez zahŕňajú situácie, ktoré túto možnosť nevylučujú samostatný pôrod avšak pravdepodobnosť komplikácií pre ženu a/alebo plod je väčšia ako v prípade chirurgického pôrodu. Tie obsahujú:

Klinicky úzka panva - nesúlad medzi hlavou dieťaťa a veľkosťou panvových kostí matky;
Dlhodobá gestóza v druhej polovici tehotenstva, refraktérna na liečbu alebo komplikovaný priebeh tohto stavu;
Choroby orgánov a systémov nesúvisiace s reprodukčná funkcia, pri ktorej je sprevádzaný spontánny pôrod zvýšené nebezpečenstvo pre zdravie tehotnej ženy (epilepsia, krátkozrakosť s dystrofické zmeny fundus, posttraumatické poruchy mozgu, endokrinné, kardiovaskulárne patológie atď.);
Pretrvávajúca slabosť a iné anomálie práce;
Odchýlky vo vývoji maternice a pošvy, komplikujúce priebeh prirodzeného pôrodu (vaginálna priehradka, dvojrohá resp. sedlovú maternicu atď.);
Tehotenstvo po termíne. Tehotenstvo sa považuje za potermínové, ak trvá o 14 dní dlhšie ako fyziologické;
Prítomnosť obvyklého potratu, neplodnosti a iných problémov v reprodukčnej sfére pred súčasným tehotenstvom;
Vek primigravida je viac ako 30 rokov;
Chronická fetoplacentárna insuficiencia (zhoršená výmena krvi medzi plodom a placentou počas celého obdobia tehotenstva). Podľa štatistík v každom 5. prípade takáto patológia vedie k smrti dieťaťa;
Predčasný únik plodovej vody;
Prítomnosť veľkého ovocia (s hmotnosťou viac ako 4000 g). S týmto problémom sa zvyčajne stretávajú ženy, ktoré trpia cukrovkou, obezitou, sú vysoké, počas tehotenstva výrazne priberajú a v minulosti viackrát rodili.

Operácia s rezom sa pre mnohé ženy stáva nevyhnutnou skúškou, pre ktorú je pôrod cez pôrodné cesty pre ňu a jej dieťa nemožný alebo nebezpečný. Ako každý iný chirurgický zákrok, cisársky rez sa vykonáva len zo zdravotných dôvodov.

Indikácie na operáciu môžu byť na strane rodičky, keď pôrod ohrozuje jej zdravie, a na strane plodu, keď je preňho priebeh pôrodu záťažou, ktorá môže viesť k pôrodná trauma a hypoxiou plodu. Môžu sa vyskytnúť počas tehotenstva a pôrodu.

Po prvé, zastavme sa v určitých bodoch, ktorých prítomnosť predpokladá takúto operáciu u tehotných žien.

Indikácie pre cisársky rez počas tehotenstva:

Placenta previa. Keď je placenta (miesto dieťaťa) umiestnená v spodnej časti maternice a pokrýva vnútorný os (vstup do maternice z vagíny). To ohrozuje ťažké krvácanie, nebezpečné pre život matky aj plodu. Operácia sa vykonáva v 38. týždni tehotenstva alebo skôr, ak dôjde ku krvácaniu.
Predčasné odtrhnutie normálne umiestnenej placenty. Normálne sa placenta po narodení dieťaťa oddelí od steny maternice. Niekedy sa to stane počas tehotenstva, potom to začne silné krvácanie, ktorá ohrozuje život matky a plodu a vyžaduje si okamžitú operáciu.
Nekonzistentnosť jazvy na maternici po reze v predchádzajúce pôrody alebo iné operácie na maternici.
Jazva na maternici sa považuje za neplatnú, ak je podľa ultrazvuku jej hrúbka menšia ako 3 mm, jej obrysy sú nerovnomerné a sú v nej inklúzie spojivové tkanivo. Ak bolo pooperačné obdobie po prvej operácii náročné (horúčka, zápal maternice, dlhšie hojenie stehu na koži), svedčí to aj o zlyhaní jazvy na maternici.
Dve alebo viac jaziev na maternici po operácii rezu. Predpokladá sa, že dva alebo viac cisárskych rezov zvyšuje riziko prasknutia maternice pozdĺž jazvy počas pôrodu v dôsledku slabosti tkaniva jazvy. Preto sa rez robí pred začiatkom pôrodu.
Anatomicky úzka panva (takzvané anatomické obmedzenie veľkosti ženského panvového prstenca, ktoré sťažuje prechod hlavičky plodu cez tento prstenec) II-IV stupeň zúženia. Každá žena si počas tehotenstva meria veľkosť panvy. Pôrodníci majú jasné kritériá pre normálnu veľkosť panvy a úzku panvu na základe stupňa zúženia. Nádory a deformácie panvových kostí. Môžu slúžiť ako prekážka pri narodení dieťaťa.
Malformácie maternice a vagíny. Nádory maternice, vaječníkov a iných orgánov panvovej dutiny, uzatvárajúce pôrodné cesty.
Veľký plod v kombinácii s inou patológiou. Plody sa považujú za veľké, keď ich hmotnosť je 4 kg alebo viac.
Ťažká symfyzitída. Symfyzitída alebo symfyziopatia je oddelenie lonových kostí. V tomto prípade sa pri chôdzi objavujú ťažké ťažkosti a bolesti.
Mnohopočetné myómy maternica veľké veľkosti, poruchy výživy myomatóznych uzlín.
Ťažké formy gestóza a nedostatok účinku liečby. Preeklampsia je komplikácia tehotenstva, pri ktorej je narušená životná funkcia. dôležité orgány, najmä cievny systém a prietok krvi. Závažnými prejavmi gestózy sú preeklampsia a eklampsia. V tomto prípade je mikrocirkulácia v centrálnom nervovom systéme narušená, čo môže viesť k ťažké komplikácie pre matku aj plod.
Vážne choroby. Choroby kardiovaskulárneho systému s príznakmi dekompenzácie, ochoreniami nervového systému, diabetes mellitus, krátkozrakosťou vysoký stupeň so zmenami na funduse atď.
Závažné jazvovité zúženie krčka maternice a vagíny. Môže sa vyskytnúť po predchádzajúcich operáciách alebo pôrode. To vytvára neprekonateľné prekážky pri otváraní krčka maternice a rozťahovaní pošvových stien, ktoré je potrebné na prechod plodu.
Stav po plastická operácia na krčku maternice a vagíne, po zošití urogenitálnych a enterogenitálnych fistúl. Fistula je neprirodzené spojenie dvoch susedných dutých orgánov.
ruptúra hrádze III stupňa u predchádzajúcich pôrodov. Ak sa počas pôrodu okrem kože a svalov perinea objaví aj zvierač (sval, ktorý sa uzamyká konečník) a/alebo rektálnej sliznice, potom ide o ruptúru perinea tretieho stupňa, zle zošitá ruptúra môže viesť k inkontinencii plynov a výkalov;
Výrazné rozšírenie žíl vo vaginálnej oblasti. Pri spontánnom pôrode môže byť krvácanie z takýchto žíl životu nebezpečné.
Priečna poloha plodu.
Siamské dvojčatá.
Záverová prezentácia plodu (najmä chlapca) v kombinácii s hmotnosťou plodu viac ako 3600 g a menej ako 1500 g, ako aj so zúžením panvy. Pri prezentácii panvy sa zvyšuje riziko pôrodného poranenia pri pôrode hlavičky plodu.
Mimotelové oplodnenie, umelé oplodnenie v prítomnosti iných komplikácií zo strany matky a plodu.
Chronická hypoxia plodu, hypotrofia plodu, refraktérna na medikamentóznu terapiu. V tomto prípade plod neprijíma dostatočné množstvo kyslík a pre ňu je proces pôrodu záťažou, ktorá môže viesť k pôrodnej traume.
Primiparas nad 30 rokov v kombinácii s inou patológiou.
Dlhodobá neplodnosť v kombinácii s inou patológiou.
Hemolytická choroba plodu v dôsledku nepripravených pôrodných ciest. Keď rhesus (menej často - skupinová) inkompatibilita krvi matky a plodu vyvinie hemolytické ochorenie plodu - zničenie červenej krvné bunky(erytrocyty). Plod začína trpieť nedostatkom kyslíka a škodlivými účinkami produktov rozpadu červených krviniek.
Diabetes ak je potrebný skorý pôrod a pôrodné cesty nie sú pripravené.
Tehotenstvo po termíne s nepripravenými pôrodnými cestami a v kombinácii s inou patológiou. Proces pôrodu je tiež stres, ktorý môže viesť k pôrodnému poraneniu plodu.
Rakovina akéhokoľvek miesta.
Exacerbácia genitálneho herpesu. Pre genitálny herpes je indikáciou prítomnosť pľuzgierových herpetických erupcií na vonkajších genitáliách. Ak sa žena nepodarí z tohto ochorenia do pôrodu vyliečiť, hrozí infekcia plodu (pri pretrhnutí blán alebo prechodu plodu pôrodnými cestami).

V každom prípade sa lekári spočiatku snažia problém riešiť konzervatívnymi (t. j. nechirurgickými) metódami. A uchyľujú sa k chirurgická intervencia až keď ich pokusy neviedli k želanému výsledku.

Okrem vyššie uvedených prípadov existujú aj akútne situácie, ktoré si vyžadujú chirurgický pôrod.

Indikácie pre cisársky rez počas pôrodu:

Klinicky úzka panva. Ide o nesúlad medzi hlavičkou plodu a panvou matky.
Predčasné prasknutie plodovej vody a nedostatok účinku vyvolania pôrodu. Keď pred začiatkom kontrakcií prepukne voda, snažia sa ich vyvolať pomocou liekov (prostaglandíny, oxytocín), no nie vždy to vedie k úspechu.
Pôrodné anomálie, ktoré nie sú prístupné liekovej terapii. S rozvojom slabosti alebo nekoordinovanosti a práce sa uskutočňuje lieková terapia, ktorá tiež nie vždy vedie k úspechu.
Akútna hypoxia plodu. Keď sa srdcový tep náhle stane zriedkavým a nezotaví sa.
Odtrhnutie normálnej alebo nízko položenej placenty. Normálne sa placenta po narodení dieťaťa oddelí od steny maternice. Niekedy sa to stane počas pôrodu, potom začne ťažké krvácanie, ktoré ohrozuje život matky a plodu a vyžaduje okamžitý chirurgický zákrok.
Hrozivá alebo začínajúca ruptúra maternice. Musí to byť okamžite rozpoznané lekárom, pretože oneskorená operácia môže viesť k smrti plodu a odstráneniu maternice.
Prezentácia alebo prolaps slučiek pupočnej šnúry. Ak pupočná šnúra prolapsuje a plod je v cefalickej prezentácii, ak sa v priebehu niekoľkých minút nevykoná rez, dieťa môže zomrieť.
Nesprávne vloženie hlavičky plodu. Keď je hlava vo vysunutom stave (čelná, tvárová prezentácia), ako aj vysoká, rovná poloha hlavy.

Niekedy sa cisársky rez robí pre kombinované indikácie, ktoré sú kombináciou viacerých komplikácií tehotenstva a pôrodu, z ktorých každá samostatne neslúži ako indikácia k operácii, ale spolu vytvárajú skutočnú hrozbu pre život plodu. A vždy cisárskym rezom posledná možnosť keď všetky pokusy pomôcť žene porodiť sama sú márne.

Vrcholom moderného pôrodníctva je ukončenie pôrodu a narodenie dieťaťa chirurgickým zákrokom – cisárskym rezom.

Historici zistili, že pôvod tejto operácie má priamu súvislosť s dávnymi časmi, ale až v súčasnosti je tento typ pôrodu často spásou pre matku aj dieťa.

Značný počet indikácií pre cisársky rez je dnes spôsobený vysoké rizikoúľavu od záťaže nastávajúcej mamičky vaginálnou cestou.

Samozrejme, pôrod do brucha, podobne ako iné chirurgické zákroky, skrýva obrovské množstvo možných komplikácií/následkov, ale prípady ich výskytu sú extrémne zriedkavé a misky váh sú naklonené k narodeniu živého dieťaťa a zachovanému životu matky. než potenciálne komplikácie.

História názvu prevádzky je obrastená veľkým množstvom legiend a mýtov. Najvýznamnejším príbehom je príbeh o narodení Gaia Julia Caesara, samovládcu Rímskej ríše. Smrť Caesarovej matky počas pôrodu spôsobila, že jeho otec prerezal žene lono mečom a syna odstránil. Preto sa hovorí: „Čo je cisárovo, je cisárovi“.

Podmienky pre operáciu

Cisársky rez môže byť voliteľný, plánovaný alebo núdzový. O plánovanom pôrode sa hovorí, že sa uskutoční 6 až 15 dní pred dátumom očakávaného pôrodu s dostupnými materskými a/alebo fetálnymi indikáciami a bez prvých prejavov pôrodu (pozri).

Plánovaná operácia znamená, že indikácie na ňu sú známe vopred, často v prvých týždňoch a dokonca dňoch pôrodu nenarodeného dieťaťa. Potreba urgentnej sekcie vzniká v dôsledku urgentného, okamžitého pôrodu v priebehu približne jednej až dvoch hodín a je indikovaná najmä v procese spontánneho pôrodu. O plánovanom cisárskom reze sa hovorí, keď sa pôrod práve rozbehol alebo predčasne odtiekla plodová voda, ale existujú relatívne indikácie na operáciu. To znamená, že žena môže ísť do pôrodu, ale podľa plánu vedenia pôrodu to končí operáciou.

Takže potrebné faktory pre chirurgická metóda doručenie:

prítomnosť živého plodu schopného existovať mimo maternice (považuje sa za relatívny stav, pretože za určitých okolností sa operácia vykonáva v záujme ženy, aby sa zachoval jej život);
písomný súhlas rodiacej ženy s cisárskym rezom;
prázdny močový mechúr (je vhodné nainštalovať permanentný katéter);
počas pôrodu nie sú žiadne známky infekcie (tiež veľmi podmienená indikácia);
dostupnosť skúseného pôrodníka a operačnej sály.

Aké sú indikácie na operáciu?

Všetky dôvody, ktoré vedú k brušnému pôrodu, možno rozdeliť do dvoch podskupín.

Absolútne indikácie doslova nútia lekára porodiť ženu chirurgicky, teda operácii sa nedá vyhnúť.
O relatívnych indikáciách sa hovorí, keď situáciu analyzuje konzílium lekárov a schvaľuje záver o tej či onej metóde ukončenia pôrodu. To znamená, že žena môže porodiť sama, ale berú sa do úvahy pravdepodobné riziká pre ňu, ako aj pre dieťa.

Okrem toho existujú faktory, ktoré vedú k nútenej operácii počas tehotenstva alebo priamo počas pôrodu. Ďalšou gradáciou indikácií k chirurgickému pôrodu je ich rozdelenie na materské a fetálne faktory.

Porod do brucha: absolútne indikácie

Materské faktory, ktoré, ak sú prítomné, sa nezaobídu bez cisárskeho rezu, zahŕňajú:

Anatomicky úzka panva (berie sa do úvahy stupeň zúženia, to znamená 3 - 4, v ktorom je skutočný konjugát 9 cm alebo menej)

Úzka panva je rozdelená do 2 skupín podľa tvaru zúženia.

Do prvej skupiny patrí: priečne zúžená panva, plochá panva (jednoduchá plochá panva, plochá rachitická panva a panva s redukciou v širokej časti dutiny) a samozrejme všeobecne rovnomerne zúžená panva. Ide o celkom bežné formy sťahov panvy.
Do druhej skupiny ( zriedkavé formy) zahŕňa šikmú panvu, šikmú panvu, deformáciu panvy kostné exostózy, kostných nádorov alebo v dôsledku zlomenín, kyfotickej panvy, lievikovitej panvy a iných typov úzkych panvy.

Anatomicky úzka panva so stupňom 3 alebo 4 môže skomplikovať priebeh pôrodu. Počas pôrodu má takmer 40 % pôrodných žien skúsenosť:

slabosť kontrakcie maternice ()
skoré prasknutie vody
možný prolaps pupočnej šnúry alebo rúk/nohy plodu
rozvoj chorioamnionitídy, endometritídy a infekcie nenarodeného dieťaťa
ako aj intrauterinná hypoxia plodu

Počas obdobia tlačenia sa môžu vyskytnúť nasledujúce komplikácie:

sekundárna slabosť tlačenia
vnútromaternicová hypoxia dieťaťa
prasknutie maternice
nekróza tkaniva s tvorbou genitourinárnych fistúl, entero-genitálnych fistúl
poranenie panvových kĺbov a nervových plexusov
a ak pôrod dosiahne tretiu dobu, potom sa nedá vyhnúť následnému a/alebo popôrodnému krvácaniu.

Kompletná placenta previa

Ako viete, placenta je orgán, ktorý komunikuje medzi organizmami matky a dieťaťa. V normálnom tehotenstve sa placenta nachádza buď vo funde maternice, alebo pozdĺž prednej resp. zadná stena. Ak sa placenta nachádza v dolnom segmente fetálneho vaku a úplne pokrýva vnútorný hltan, potom je zrejmé, že výstup dieťaťa z lona matky je prirodzene nemožný. Kompletná placenta previa navyše predstavuje potenciálnu hrozbu nielen pre nenarodené dieťa, ale aj pre jeho matku počas celého obdobia tehotenstva, pretože kedykoľvek môže dôjsť ku krvácaniu, ktorého intenzitu a trvanie nemožno predvídať.

Prípadová štúdia: Videl som ženu vo veku asi 38 rokov od úplného začiatku tehotenstva. Nebolo to prvé tehotenstvo, ale bolo veľmi vítané. Napriek absencii akýchkoľvek priťažujúcich okolností v jej anamnéze sa jej placenta vytvorila v dolnej tretine maternice a zablokovala vnútorný os (úplná prezentácia). Žena strávila takmer celé tehotenstvo na nemocenskej dovolenke, pod dohľadom lekárov a nezaznamenala ani jedno krvácanie. Úspešne postúpila do 37. týždňa a bola prijatá na patologické oddelenie v rámci prípravy na plánovaný cisársky rez. No ako to už býva, z nejakého dôvodu (alebo možno našťastie) jej krvácanie začalo v nemocnici a v deň voľna. Samozrejme, hneď sme išli na cisársky rez, nebolo času nazvyš. Páči sa ti to elektívna operácia zmenila na núdzový stav - dieťa sa narodilo zdravé a s normálnou hmotnosťou.

Neúplná placenta previa so závažným krvácaním

Placenta previa sa považuje za neúplnú, keď placenta iba čiastočne pokrýva vnútorný os. Existujú regionálne a bočné prezentácie.

Keď je placenta umiestnená okrajovo, len mierne ovplyvňuje vnútorný os
Zatiaľ čo stranou ho prekrýva o polovicu alebo 2/3 priemeru.

Neúplná placenta previa tiež ohrozuje náhle krvácanie, ktorého závažnosť je ťažké predvídať. Zvláštnosť tejto lokalizácie placenty je zaujímavá v tom, že počas pôrodu sa častejšie objavuje krvavý výtok, pretože práve v tomto čase sa otvára vnútorný os a placenta sa postupne odlupuje. Indikáciou pre urgentnú operáciu v prípade neúplnej prezentácie je masívna strata krvi, ktorý predstavuje nebezpečenstvo pre život a zdravie matky a dieťaťa.

Predčasné odtrhnutie normálne umiestnenej placenty

Ako počas čakacej doby na dieťa, tak aj počas pôrodu (zvyčajne). Nebezpečenstvo tohto stavu spočíva aj vo výskyte krvácania, ktoré môže byť vonkajšie (teda viditeľné) – pozn krvavý výtok z vagíny, vnútorné alebo skryté (krv sa hromadí medzi placentou a stenou maternice, vytvára retroplacentárny hematóm, a zmiešané (je viditeľné aj skryté krvácanie). V závislosti od oblasti odtrhnutia placenty existujú 3 stupne ťažkosti pri stredne ťažkých a samozrejme ťažkých stupňoch je potrebné porodiť rodiacu ženu čo najskôr, inak môžete prísť nielen o bábätko, ale aj o matku.

Hroziaca alebo začínajúca ruptúra maternice

Existuje mnoho dôvodov vedúcich k hrozbe prasknutia maternice. Môže za to nesprávne vedenie pôrodu, nekoordinácia pracovných síl a mnohé ďalšie. V prípade neprítomnosti včasná liečba(masívna tokolýza, teda zastavenie kontrakcií maternice), hrozba alebo začatá ruptúra sa veľmi rýchlo zmení na dokonanú, teda dokončenú ruptúru a obaja „účastníci“ pôrodu, žena aj nenarodené dieťa , zomrieť.

Nekompetentná jazva na maternici

Šev na steny maternice dochádza nielen po pôrode brucha, ale aj po iných gynekologických operáciách (napr. konzervatívna myomektómia). Plnosť jazvy sa zisťuje ultrazvukom a hrúbka jazvy zmeneného povrchu by mala dosahovať 3 mm a viac, obrysy jazvy sú pri absencii spojivového tkaniva rovnomerné. Ak bol pozorovaný komplikovaný priebeh v pooperačné obdobie(napríklad horúčka, endometritída alebo predĺžené hojenie kožných stehov) v anamnéze ide o podradnú jazvu.

Dve alebo viac jaziev na maternici

Ak máte v anamnéze dva alebo viac cisárskych rezov, o nezávislom pôrode nemôže byť reč, pretože tento stav maternice výrazne zvyšuje riziko prasknutia pozdĺž jazvy.

Ťažké formy gestózy pri absencii pozitívneho účinku terapie a nepripravených pôrodných ciest

Eklampsia ( záchvat) môže byť pre ženu a jej dieťa smrteľné (pozri). Preto tento štát vyžaduje okamžité vyriešenie záťaže. Na liečbu preeklampsie (prekonvulzívne štádium) sú pridelené presne 2 hodiny, ak nie je účinok, pristupuje sa k okamžitej operácii. Ťažká a stredne závažná nefropatia by sa mala liečiť nie dlhšie ako dva týždne, po ktorých sa rozhodne o chirurgickom zákroku.

Ťažké extragenitálne ochorenia

Zoznam indikácií na operáciu zahŕňa:

srdcové ochorenie v štádiu dekompenzácie
patológia nervového systému
závažné ochorenie štítnej žľazy
cukrovka
hypertenzia a oveľa viac

Cisársky rez na videnie sa vykonáva pri krátkozrakosti 3. stupňa (6 a viac), komplikovanej krátkozrakosti, operácii zraku a pod. V prípade zlého videnia je potrebné vylúčiť obdobie tlačenia, pretože významné cvičiť stres môže viesť k odlúčeniu sietnice a slepote ženy.

Anomálie štruktúry maternice a vagíny

V prítomnosti týchto defektov je narušená kontraktilná aktivita maternice a plod nie je schopný samostatne prejsť pôrodnými cestami počas pôrodu.

Nádory krčka maternice, vaječníkov a iných panvových orgánov
Takéto nádory uzatvárajú pôrodné cesty a vytvárajú prekážku pri narodení dieťaťa.
Extragenitálna rakovina a zhubný nádor krčka maternice
Primigravida súvisiaca s vekom

Indikácie pre cisársky rez na základe veku (nad 30 rokov) sa musia kombinovať s pôrodníckou patológiou a extragenitálnymi ochoreniami. U starších primigravidov sa znižuje elasticita pošvových svalov a panvového dna, preto existuje vysoké riziko ruptúr hrádze. Okrem toho sa u takýchto rodiacich žien často vyvinú abnormality pracovných síl, ktoré terapia nezmierňuje.

Fetálne faktory vyžadujúce chirurgický pôrod:

Nesprávne postavenie

o normálne tehotenstvo Plod by mal byť umiestnený pozdĺžne, hlavičkou smerom k panve. Nesprávna poloha nenarodeného dieťaťa je vraj vtedy, keď leží šikmo, priečne, prípadne sa prezentuje koncom panvovým. Cisársky rez pri prezentácii koncom panvovým sa vykonáva, keď dieťa váži viac ako 3600 g. alebo menej ako 1500 gramov, ako aj s mužským plodom (stlačenie semenníkov pri pôrode koncom panvovým môže u chlapca spôsobiť neplodnosť). Prezentácia panvy (prítomné nohy, panvový koniec) si vyžaduje chirurgický zákrok, pretože hlavička dieťaťa je väčšia ako panvový koniec a pri pôrode nie sú pôrodné cesty dostatočne rozšírené na nerušený posun a pôrod hlavičky.

Prípadová štúdia: IN pôrodnicižena bola prijatá v noci s silné kontrakcie. Bol to jej tretí pôrod, no počas celého tehotenstva nebola na ultrazvuku. Počas vaginálne vyšetrenie Zistil som, že nohy sú prítomné, otvor cervikálneho kanála je 5 cm a toto absolútne čítanie na pôrod cez operáciu. Keď som prerezala maternicu a vybrala plod, zostala som ako omráčená - plod bol anencefalický s rázštepom chrbtice. krčnej chrbtice(vrodená deformácia). Samozrejme, že hneď po prestrihnutí pupočnej šnúry zomrel. Na jednej strane je operácia takejto vývojovej anomálie kontraindikovaná, ale na druhej strane, kto vedel, či žena nebola vyšetrená?

Akútna hypoxia plodu

Tento stav znamená, že dieťa trpí in utero, nie je mu dodávaný dostatok kyslíka a každá kontrakcia zhoršuje hypoxiu. Ošetrenie je len jedno – okamžité dodanie.

Prípadová štúdia: Toto bol môj prvý samostatný cisársky rez od mojej stáže. Celú noc som pracovala s prvorodičkou a ráno som uchom počula, že dieťa trpí - tlkot srdca pomalý a tlmený, bradykardia. Ale ešte sme nemali CTG (kardiotokograf), takže nebolo čo kontrolovať. Išiel som na operáciu na vlastné nebezpečenstvo a riziko. A práve včas, pretože vytiahla dieťa, ktoré ani nezaškrípalo, ani nepohlo rukami či nohami. Vzhľadom na jeho mladosť som usúdila, že zomrel, ale našťastie sa dieťa neskôr zotavilo a bolo prepustené zdravé spolu s matkou.

Prezentácia/prolaps pupočnej slučky

V tejto situácii musí byť operácia vykonaná okamžite, pretože prolapsovaná slučka je zovretá prítomnou časťou dieťaťa v malej panve, v dôsledku čoho je plod zbavený kyslíka. Žiaľ, len veľmi zriedka sa podarí ženu operovať a dieťa zachrániť.

Smrť ženy so živým plodom

V prípadoch pokračujúcej agónie zostáva dieťa nejaký čas nažive a môže byť zachránené pôrodom do brucha. Prevádzka v podobná situácia vykonávané v záujme plodu.

Relatívne hodnoty

Materské faktory, ktoré rozhodujú o potrebe pôrodu do brucha (relatívne):

Klinicky úzka panva

Podobná diagnóza sa robí počas pôrodu a znamená, že hlavička plodu nekoreluje s veľkosťou panvy ženy (vstup do panvy menej hlavy). Dôvody pre vývoj tejto situácie sú početné: veľký plod, nekoordinácia pracovných síl, nesprávne vloženie hlavy, slabé kontrakcie atď.

Divergencia symfýzy pubis

Počas tehotenstva, dlho pred pôrodom (pozorované 2 týždne aj 12 týždňov), môže žena pociťovať divergenciu symfýzy alebo symfýzy lonovej. Táto patológia je charakterizovaná bolesťou v oblasti symfýzy a pri palpácii pubis, kliknutia počas palpácie kĺbu, opuchu a opuchu pubis nad pubidou.

Tehotná žena zaznamená nepohodlie pri chôdzi, vstávaní z nízkej stoličky alebo postele alebo pri lezení po schodoch. Aj chôdza ženy sa mení, stáva sa ako kačica, kolísajúca sa. Počas palpácie symfýzy pubis sa zistí priehlbina, kam môže voľne zapadnúť koniec prsta. Ak je diagnóza potvrdená ultrazvukom (röntgen panvy je škodlivý pre plod), žena je predpísaná pokoj na lôžku, obmedzenie fyzickej práce a nosenie korzetu.

Keď je nezrovnalosť symfýzy pubis 10 mm alebo viac, najmä ak odhadovaná hmotnosť plodu dosiahne 3800 g. a navyše, ak dôjde k anatomickému zúženiu panvy, tak je žena pripravená na plánovaný pôrod do brucha, aby sa predišlo prasknutiu symfýzy pubis pri spontánnom pôrode.

Slabosť generických síl

Keď stimulácia zlyhá pôrod pitva amniotický vak Na zníženie vnútromaternicového objemu a podanie oxytocínu je potrebné pôrod ukončiť cisárskym rezom. Slabosť pracovných síl vedie k hypoxii plodu, popôrodné krvácanie a pôrodné poranenia.

Tehotenstvo po termíne

Pri rozhodovaní o pôrode v brušnej dutine počas tehotenstva po termíne sa zohľadňuje možnosť konfigurácie hlavičky počas pôrodu, intenzita kontrakcií a priťažujúce faktory (prítomnosť extragenitálnych ochorení a gynekologická patológia, žiadny vplyv vyvolania pôrodu atď.).

IVF, umelé oplodnenie resp

Táto indikácia musí byť kombinovaná s komplikovanou pôrodnícko-gynekologickou anamnézou (), mŕtve narodenie, gynekologické ochorenia atď.).

Chronická hypoxia plodu, retardácia vnútromaternicového rastu

Vzhľadom na to, že plod počas celého tehotenstva nedostával kyslík a živiny a liečba sa ukázala ako neúčinná, v prospech dieťaťa sa kladie otázka chirurgického pôrodu pred termínom.

Hemolytická choroba plodu

Cisársky rez pre túto indikáciu sa vykonáva v prítomnosti nepripraveného (nezrelého) krčka maternice.

Veľké ovocie

O ovocí sa hovorí, že je veľké, keď jeho odhadovaná hmotnosť presahuje 4 kg, a gigantické, ak jeho hmotnosť dosahuje 5 kg alebo viac. Pôrod končí chirurgickým zákrokom, ak existuje sprievodná patológia (komplikácie počas pôrodu, gynekologické problémy a extragenitálne ochorenia).

Viacnásobné tehotenstvo

Porod do brucha sa vykonáva, keď je prezentovaný panvový koniec prvého plodu alebo v prítomnosti troch alebo viacerých plodov.

Výrazné kŕčové žily v oblasti vulvy a vagíny

V období lisovania, ktoré je spojené s intenzívnym krvácaním, existuje určité riziko poškodenia kŕčových žíl.

Žiadosť tehotnej ženy o operáciu

Na Západe napríklad v Anglicku nastávajúca matka má slobodu výberu doručenia. To znamená, že je možné, aby tehotná žena na jej žiadosť porodila cisárskym rezom. V Rusku táto indikácia nie je oficiálne uznaná, ale neexistujú žiadne dokumenty zakazujúce pôrod na žiadosť tehotnej ženy. Zvyčajne sa táto indikácia kombinuje s inými relatívnymi indikáciami.

Kontraindikácie pri pôrode do brucha

Všetky kontraindikácie cisárskeho rezu sú relatívne, pretože operácia sa vždy vykonáva buď v záujme matky alebo v záujme dieťaťa:

nepriaznivý stav plodu (úmrtie in utero, nedonosenie 3 - 4 stupne, malformácie plodu nezlučiteľné so životom);
pravdepodobné alebo zjavné klinický obraz infekcia (dlhé obdobie bez vody - viac ako 12 hodín);
dlhý pôrod (viac ako 24 hodín);
viac ako 5 vaginálnych vyšetrení;
horúčka počas pôrodu (chorioamnionitída atď.);
neúspešný pokus o prirodzený pôrod (pôrodnícke kliešte, vákuová extrakcia plodu).