Pleurální dutina je úzký prostor mezi dvěma vrstvami pleury obklopující plíce: parietální a viscerální. Tato anatomická vlastnost je nezbytná pro proces dýchání. Normálně je tekutina v pleurální dutině v malých množstvích a hraje roli lubrikantu, který usnadňuje klouzání pleurálních vrstev během dýchání. Při patologických změnách se však kapalný obsah může hromadit a narušovat normální fungování dýchací funkce.
Pleurální dutina je reprezentována úzkou mezerou ve dvou asymetrických vacích obklopujících každou plíci. Tyto sáčky jsou od sebe izolované a nekomunikují spolu. Skládají se z hladké serózní tkáně a jsou kombinací dvou vrstev: vnitřní (viscerální) a vnější (parietální).
Parietální pleura vystýlá hrudní dutinu a vnější části mediastina. Viscerální pleura zcela pokrývá každou plíci. U kořenů plic se vnitřní list stává vnějším. Plicní rám a výstelka plicních laloků jsou tvořeny z pojivové tkáně viscerální pleura. Laterální (kostální) pleura dole plynule přechází do bránice. Místa přechodu se nazývají pleurální dutiny. Ve většině případů dochází k akumulaci tekutiny v pleurální dutině právě v nízko položených dutinách.
Podtlak vytvořený v pleurální dutině umožňuje funkci plic a zajišťuje jejich polohu v hruď A normální práce při nádechu a výdechu. Pokud dojde k poranění hrudníku a dojde k postižení pleurální štěrbiny, tlak uvnitř a vně se vyrovná, což naruší fungování plic.
Pleurální tekutina je reprezentována serózním obsahem produkovaným pohrudnicí a obvykle její objem v dutině není větší než několik mililitrů.
Tekutý obsah pleurální dutiny se obnovuje jeho produkcí kapilárami mezižeberních tepen a je odváděn lymfatickým systémem reabsorpcí. Vzhledem k tomu, že pleurální vaky každé plíce jsou od sebe izolovány, při hromadění přebytečné tekutiny v jedné z dutin neprotéká do sousední.
Většina patologických stavů je zánětlivé a nezánětlivé povahy a jsou reprezentovány akumulací různých typů tekutin. Mezi obsahy, které se mohou hromadit v této dutině, patří:
- Krev. Vzniká v důsledku poranění hrudníku, zejména cév pleurálních membrán. Pokud je v pleurální dutině krev, je obvyklé mluvit o hemotoraxu. Tento stav je často důsledkem chirurgického zákroku na hrudní kosti.
- Chylus v případech chylothoraxu. Chyle je mléčně bílá lymfa s vysokým obsahem lipidů. Chylothorax vzniká při uzavřeném poranění hrudníku jako komplikace po operaci, jako následek tuberkulózy a onkologických procesů na plicích. Chylothorax je často příčinou pleurálního prolapsu u novorozenců.
- Transudát. Edémová tekutina nezánětlivé povahy, vzniklá v důsledku poruchy krevního nebo lymfatického oběhu (při poranění, např. popáleniny nebo krevní ztráta, nefrotický syndrom). Hydrothorax je charakterizován přítomností transudátu a je důsledkem srdečního selhání, nádorů mediastina, cirhózy jater atd.
- Exsudát. Zánětlivá tekutina tvořená malými cévy pro zánětlivá onemocnění plic.
- Nahromaděný hnis, vytvořený v důsledku zánětu samotné pohrudnice (hnisavý zánět pohrudnice, pleurální empyém). Vzniká v důsledku zánětlivých procesů v plicích akutních a chronická forma, nádor a infekční procesy a také jako následek poranění hrudní kosti. Vyžaduje naléhavou léčbu.
Při identifikaci patologické změny na hrudi nebo při přítomnosti charakteristických příznaků (problémy s dýcháním, bolest, kašel, noční pocení, modré prsty atd.) je nutná urgentní hospitalizace. K určení povahy nahromaděné tekutiny se provádí punkce a rentgenové vyšetření k identifikaci její polohy a předepisování léčby.
Příčiny pleurální tekutiny různé etiologie mohou být následující:
- poranění hrudní kosti;
- zánětlivá onemocnění (pleurisy atd.);
- onkologie (in v tomto případě při dirigování mikroskopické studie Odebraný materiál odhaluje buňky pečetního prstence, což potvrzuje diagnózu);
- srdeční selhání.
Pleurální výpotek je nahromadění tekutého obsahu patologické etiologie v pleurální dutině. Tento stav vyžaduje okamžitý zásah, neboť jde o přímé ohrožení lidského života a zdraví.
Pleurální výpotek je nejčastěji diagnostikován u pacientů s poruchou funkce plic, ve více než polovině případů zánětlivých onemocnění plicní dutiny – u 50 % pacientů se srdečním selháním a asi u třetiny pacientů s HIV v anamnéze.
Příčinou výpotku může být buď transudát nebo exsudát. Ten se tvoří v důsledku zánětlivých onemocnění, onkologických procesů, virových a infekčních plicních lézí. Pokud je zjištěn hnisavý obsah, je obvyklé mluvit o hnisavý zánět pohrudnice nebo pleurální empyém. Podobná patologie poznamenali všichni věkové skupiny a to i během nitroděložního vývoje. U plodu může být pleurální výpotek způsoben imunitním nebo neimunitním hydropsem, chromozomálními abnormalitami a intrauterinními infekcemi. Diagnostikováno ve druhém a třetím trimestru ultrazvukem.
Příznaky přítomnosti takového patologického stavu, jako je pleurální výpotek:
- dušnost;
- bolest v hrudní oblasti;
- kašel;
- oslabení chvění hlasu;
- slabost dýchacích zvuků atd.
Pokud jsou takové příznaky zjištěny během vstupní vyšetření Jsou předepsány další studie, zejména rentgenové záření a buněčná analýza pleurální tekutiny, určující její povahu a složení. Pokud na základě výsledků testů bylo možné určit, že kapalina v dutině není nic jiného než exsudát, provedou se další studie a zánětlivé procesy se zastaví.
Léčebné metody
Pokud je pleurální výpotek skrytá forma a je asymptomatická, pak ve většině případů není nutná žádná léčba a problém se vyřeší sám. Na symptomatické stavy tento druh pleurální dutina prochází procesem evakuace tekutého obsahu. Je důležité odebrat najednou maximálně 1500 ml (1,5 l) kapaliny. Pokud je exsudát odstraněn celý najednou, je vysoká pravděpodobnost urychleného rozvoje plicního edému nebo kolapsu.
Výpotky do pleurální dutiny chronické povahy s časté recidivy jsou ošetřeny periodickou evakuací nebo instalací drenáže do dutiny tak, aby byl exsudát nebo jiný obsah odstraněn do speciální nádoby. Záněty plic a zhoubné nádory způsobující výpotky vyžadují specializovanou individuální léčbu.
Léčba onemocnění spojených s akumulací tekutiny v pohrudnici se provádí s včasnou detekcí patologií a je velmi účinná v počátečních stádiích vývoje onemocnění. Používají se jak antibiotika, tak kombinovaná léčba s léky široký rozsah akce.
V pokročilých případech nebo pokud je terapie neúčinná, lze rozhodnout o chirurgickém zákroku. V tomto případě jsou pleurální dutina a hrudní kost zbaveny tekutiny operativní metoda. V současné době je tato metoda považována za nejúčinnější, ale má řadu komplikací, včetně smrti.
Chirurgická intervence je poslední možností, jak zbavit pacienta syndromu pleurálního výpotku a má řadu omezení: věk do 12 let, stejně jako věk po 55 letech, těhotenství a kojení, celkové vyčerpání organismu. Ve výše uvedených případech se operace provádí při přímém ohrožení života a při nemožnosti alternativní léčby.
Syndrom pleurálního výpotku
Jedná se o komplex příznaků způsobený tvorbou tekutiny v pleurální dutině v důsledku poškození pohrudnice nebo narušení metabolismu vody a elektrolytů v těle.
Pleura se skládá z volné pojivové tkáně, pokryté vrstvou mezoteliálních buněk a dělí se na viscerální (plicní) a parietální (parietální). Viscerální pleura pokrývá povrch obou plic a parietální pleura vnitřní povrch hrudní stěna, horní plocha bránice a mediastina.
Navzdory stejné histologické struktuře má viscerální a parietální pleura 2 důležité rozlišovací znaky:
1. Parietální pleura obsahuje senzorické nervové receptory, které nejsou přítomny ve viscerální pleuře
2. Parietální pleura se snadno odděluje od hrudní stěny a viscerální pleura je pevně spojena s plícemi
Pleurální dutina obvykle obsahuje 3 až 5 ml serózní tekutiny, která působí jako lubrikant při nádechu a výdechu a je svým složením podobná krevnímu séru, ale obsahuje méně bílkovin. Pleurální tekutina je filtrována parietální pleurou, zásobována krví z BCC (průměrný hydrostatický tlak v systémových kapilárách je přibližně 30 mm Hg), tekutina je reabsorbována z pleurální dutiny viscerální pleura, který je zásobován krví z ICC (průměrný hydrostatický tlak v plicních kapilárách je 10 mm Hg).
Pleurální tekutina se tedy s mírným negativním intrapleurálním tlakem pohybuje podél tlakového gradientu z parietální pleury do viscerální pleury. Vstřebává se malé množství bílkovin obsažených v pleurální tekutině lymfatické kapiláry převážně parietální pleura a bránice.
Zvýšení množství tekutiny v pleurální dutině je způsobeno nerovnováhou mezi rychlostí tvorby a absorpce pleurální tekutiny.
Mechanismy hromadění tekutiny v pleurální dutině:
1.Zvýšení pleurální permeability
parapneumonický výpotek, plicní infarkt, pleurální nádor
2.Zvýšení hydrostatického tlaku v kapilárách malých a velký kruh krevní oběh(parietální a viscerální pleura, v tomto pořadí)
městnavé srdeční selhání
3.Snížený onkotický tlak krevní plazmy
hypoproteinémie v důsledku cirhózy, nefrotický syndrom, nutriční dystrofie
4. Snížený intrapleurální tlak
snížení objemu plic v důsledku atelektázy nebo fibrózy
5. Neprůchodnost lymfatických drenážních cest
poranění hrudníku lymfatický kanál v důsledku traumatu, nádoru, lymfomu
Často je pozorována kombinace těchto mechanismů
Tradičně se pleurální výpotky dělí na zánětlivé (exsudáty) a nezánětlivé ( transudáty– ultrafiltrát plazmy), i když nadbytečná tekutina v pleurální dutině může být nejen exsudát nebo transsudát, ale také krev nebo lymfa
Exsudát se tvoří kvůli zvýšená permeabilita parietální pleury a/nebo obstrukce lymfatických drenážních cest, v důsledku čehož pleurální výpotek obsahuje velké množství bílkovin
Důvody pro tvorbu exsudátu:
já. Zánětlivé léze pohrudnice (pleurisy)
2. Systémová onemocnění pojiva: revmatismus, RA, SLE atd.
3. Onemocnění trávicího systému: akutní pankreatitida, subfrenický absces, jaterní absces, perforace jícnu, brániční kýla atd.
4. Nežádoucí účinky léků: nitrofurany, methotrexát, cyklofosfamid, amiodaron, hydralazin, isoniazid, prokainamid, chlorpromazin, penicilamin, sulfasalazin aj.
II.Maligní nádory:
1. Primární pleurální nádory (mezoteliom, sarkom)
2.Primární nádory hrudníku
3. Lymfogranulomatóza a jiné lymfomy, leukémie
4. Metastázy do pohrudnice rakoviny jakékoliv lokalizace, nejčastěji plic, prsu, tlustého střeva.
III.Jiné důvody: postinfarktový Dresslerův syndrom, plicní embolie (pleurální výpotek je častější při postižení malých větví a. pulmonalis, s exsudátem v 80 %, transsudátem ve 20 %), asbestóza, sarkoidóza, hypotyreóza (typičtější je transsudát ), poranění hrudníku(a pohrudnice, zejména se zlomeninami), iatrogenní poškození(centrální žilní katetrizace, břišní operace, radiační terapie atd ), chronické selhání ledvin, Meigsův syndrom (triáda: zdravý nebo benigní nádor vaječníků, ascites a velký pleurální výpotek, může být exsudát a transudát), syndrom žlutého nehtu, elektrické trauma.
Hlavní příčiny exsudace do pleurální dutiny: bakteriální pneumonie, virové infekce, PE a maligní nádory
Transudát je nezánětlivý výpotek, ke kterému dochází u intaktní pleury v důsledku zvýšení hydrostatického tlaku v systémových a plicních kapilárách nebo snížení onkotického tlaku krevní plazmy, stejně jako snížení intrapleurálního tlaku
Důvody pro tvorbu transudátu:
1. Městnavé srdeční selhání (levá a pravá komora) je nejčastější příčinou pleurálního výpotku
2. Exsudativní, zejména konstriktivní, perikarditida
3.TELA
Spojen s vysoký krevní tlak v kapilárách MCC
4.Myxedém
Souvisí se zvýšenou propustností kapilár
5. Cirhóza jater se selháním jaterních buněk
6.Nefrotický syndrom
7. Proteinové hladovění, malabsorpční syndrom
Souvisí s poklesem plazmatického onkotického tlaku v důsledku hypoproteinémie (normálně plazmatický onkotický tlak zabraňuje nadměrné filtraci tekutiny do pleurální dutiny)
8.Ascites různého původu
9.Peritoneální dialýza
Díky přímému toku tekutiny z břišní dutiny do pleurální dutiny přes malé póry v bránici při zvýšení nitrobřišního tlaku
10. Syndrom horní duté žíly v důsledku její komprese nebo trombózy ( centrální rakovina pravé plíce, mediastinální tumory, rakovinné metastázy do mediastinálních lymfatických uzlin, aneuryzma aorty, substernální struma, fibrotizující mediastinitida)
Kvůli místnímu narušení odtoku krve a lymfy
11.Urinothorax (důsledek obstrukční poruchy ledvin a hydronefrózy, kdy se při narušení odtoku moč dostává do retroperitoneálního prostoru, následně do pleurální dutiny)
12. Akutní atelektáza plic
Hlavní příčiny extravazace do pleurální dutiny: selhání levé komory, plicní embolie a cirhóza
Hemotorax
Jedná se o nahromadění krve v pleurální dutině, kdy relativní objem červených krvinek je více než polovina hematokritu.
Hemotorax by měl být odlišen od hemoragické nebo serózně-hemoragické pleurisy, při smíchání krve s exsudátem (hematokrit ne více než 25 %)
Příčiny vzniku hemotoraxu:
1. Poranění hrudníku: penetrující rány, uzavřená zranění prsu, transpleurální operace je hlavním důvodem
2. Nádory plic, pohrudnice, mediastina, hrudní stěny
3.Aneuryzma velkých nitrohrudních cév, nejčastěji aorty
4. Hemoragická diatéza
Chylothorax
Jedná se o nahromadění lymfy v pleurální dutině
Příčiny vzniku chylothoraxu:
1. Poranění hrudního lymfatického kanálu
2. Obstrukce lymfatické cévy a žíly mediastina s metastázami zhoubného nádoru, lymfomy, což vede k proudění lymfy do pleurální dutiny (je narušena lymfatická drenáž)
Hlavní příznaky chylózního výpotku: mléčná barva, vysoký obsah tuk, tvorba krémové vrstvy při stání
Pleurální výpotek může být jednostranné a oboustranné, exsudát může být ve formě volná nebo encystovaná tekutina (plášťová nebo encystovaná pleurisy). Podle lokalizace rozlišit parakostální, kostodiafragmatickou, supradiafragmatickou, paramediastinální, apikální, interlobární, interlobulární encystovanou pohrudnici
Podle objemu kapaliny pleurální výpotek může být malý (méně než 300-500 ml), střední (ml) a velký (více než 1,5-2 l).
Když se nahromadí významné množství pleurálního výpotku a klesat plicní tkáně dochází k alveolární hypoventilaci a arteriální hypoxémii, progredují ventilační poruchy, respirační selhání.
Pleurální výpotek v objemu 5-6 litrů způsobuje prudké zvýšení intrapleurálního tlaku, posun srdce na zdravou stranu, kompresi duté žíly, v důsledku čehož se snižuje žilní návrat krve do srdce a srdeční výkon klesá. Rychlá akumulace masivních bilaterálních pleurálních výpotků může způsobit vývoj akutní respirační a kardiovaskulární selhání fatální
Příznaky
Odhodlaný povaha základního onemocnění a rozsah pleurální výpotek. Zánětlivé výpotky (pleurisy) se tvoří na pozadí aktivního zánětlivého procesu a začínají syndrom suché pleurisy. Malý výpotek může být náhodným nálezem během rentgenové vyšetření a masivní výpotek je hlavním klinickým syndromem onemocnění
Hlavní stížnosti
Bolest na hrudi, dušnost, kašel
Bolest na hrudi
Pleurálnímu výpotku častěji předchází, než jej doprovází.
Pro malý pleurální výpotek(exsudát, ne transudát) ve fázi tvorby nebo resorpce bolest charakteristická pro suchou pohrudnici: s jasnou lokalizací, akutní, dosti intenzivní, bodavá, zhoršená dýcháním, kašlem, na zdravé straně
Jak se hromadí tekutina, tlačí od sebe pleurální vrstvy, bolest slábne, ustupuje pocit tíhy, plnosti hrudní dutiny, může dokonce chybět
Bolest může se objevit také u velkých výpotků, ale v tomto případě je lokalizována nad hladinou tekutiny v místě kontaktu pleurálních vrstev (a jejich tření)
Bolest na hrudi je zaznamenána s hnisavým zánětem pohrudnice (empyém pohrudnice), encystovaný žeber zánět pohrudnice.
Bolest, která nezmizí s nahromaděním výpotku, intenzivní, rostoucí, je znamením pleurální mezoteliom, pleurální karcinomatóza
Dušnost
Objevuje se s významnou akumulací výpotku („pacient nahradil bolest dušností“)
Způsobeno omezenou pohyblivostí plic, vznikem kompresivní atelektázy v dané oblasti největší akumulace výpotek a zástupný emfyzém ve zdravých oblastech plic, tzn snížení respiračního povrchu plic, stejně jako stlačení a posunutí mediastina (srdce) na zdravou stranu
Závažnost dušnosti závisí na objemu a rychlosti akumulace výpotku. Těžká dušnost se objevuje, když je objem výpotku větší než 1,5-2 l
Inspirativní typ
Nejprve s mírným fyzická aktivita, pak v klidu
Kašel
Obvykle schnout,
Spojeno s reflexním drážděním pohrudnice, stlačováním stěn průdušek při kolapsu plicního parenchymu, posunem průdušnice
Zesiluje s hlubokým dýcháním, nakloněním na zdravou stranu
V doprovodu výskyt nebo zesílení pleurální bolesti
Méně časté další stížnosti:
Kvůli kompresi zvratného nervu
Dysfagie
V důsledku komprese jícnu s encystovanou mediastinální pleurisou
škytavka
Na podráždění bráničního nervu
Běžné stížnosti:
Důsledkem může být horečka infekce, nádory, DBST
Zaznamenává se vysoká hektická horečka až 39-40 se zimnicí, silným pocením, celkovou slabostí, ztrátou hmotnosti a dalšími příznaky intoxikace s hnisavým zánětem pohrudnice (pleurální empyém)
Fyzická data
Obecná kontrola
1. Stav a vědomí
Závisí na objemu výpotku a stupni intoxikace
2.Pozice
Nuceně –dekubitus lateralis: sezení s mírným sklonem k bolestivé straně nebo na bolestivé straně- snížit posunutí mediastina a zvýšit dechové exkurze zdravých plic
3. Difuzní šedá cyanóza kůže
Kvůli DN sekundární k masivnímu výpotku
Smíšené (difuzní a periferní)– s výrazným posunem mediastina, průvodní onemocnění srdce
4.Cyanóza a otoky obličeje, krku a paží
S mediastinální lokalizací výpotku a kompresí horní duté žíly
5.Otoky krčních žil
Podobný důvod
6.Přesun trachey na zdravou stranu
V důsledku posunutí mediastina (určeno palpací)
Vyšetření hrudníku
1. Hrudník je asymetrický
v důsledku zvětšení (vyboulení) postižené strany, zvláště patrné při výdechu:
mezižeberní prostory jsou vyhlazené, dokonce vypouklé, během dýchání nedochází k retrakce (Littenův symptom)
otok kůže může být patrné (Wintrichovo znamení), zejména u asteniků se špatně vyvinutým svalstvem - kožní řasa je masivnější než na zdravé straně
2. Zaostávání postižené strany při dýchání(Hooverovo znamení)
3. Aktivní účast na aktu dýchání pomocných dýchacích svalů
4. Dýchání je časté(s velkým výtokem nad 1,5 l) , povrchní
Palpace hrudníku
1. Bolest v mezižeberních prostorech v postižené oblasti
PROTI počáteční fáze exsudativní pleurisy s pleurálním nádorem
2. Ztuhlost hrudníku na postižené straně
Pokud je objem výpotku nad 300-500 ml chvění hlasu, změna údajů o perkusích a auskultacích, s masivním výpotkem (více než 2 l) jsou známky posunutí mediastina (srdce, průdušnice) na zdravou stranu
U exsudátu fyzické údaje odhalují 4 zóny.
1. zóna omezený zespodu bránicí a shora obloukovitou konvexitou nahoru čárou Damoiseau-Ellis. Tato linie stoupá od páteře a dosahuje nejvyšší úrovně podél lopatkové nebo zadní axilární linie, načež postupně klesá k hrudní kosti.
Ve skutečnosti tekutina obklopuje plíce ze všech stran ve stejné úrovni a její horní hranice, bez ohledu na složení tekutiny, probíhá horizontálně. Ale během fyzikálního a rentgenového vyšetření má Damoiseauova linie šikmý průběh kvůli nestejné poddajnosti plic, a tedy i nestejné tloušťce tekutiny na různé úrovně. Vzhledem k tomu, že zadní části plic jsou poddajnější než přední, výpotek se nejprve hromadí posteriorně. Když výpotek dosáhne úrovně středu lopatky, což odpovídá 2-3 litrům výpotku, je vidět i zepředu, dosahuje úrovně 5. žebra podél střední klavikulární linie.
Při velmi velkém výpotku ztrácí jeho horní hranice vzhled Damoiseauovy linie a jde horizontálně, protože poddajnost různých částí plic je přibližně stejně nízká.
2. zóna má trojúhelníkový tvar ( Trojúhelníková girlanda) a je ohraničena linií Damoiseau, nahoře vodorovnou linií probíhající od nejvyššího bodu linie Damoisot k páteři a s uvnitř- páteř. V této zóně je oblast komprimovaných plic (částečná kompresní atelektáza)
3. zóna umístěný nad Garlandovým trojúhelníkem, zahrnuje část plic, která je odkrytá a není stlačena výpotkem
4. zóna – trojúhelník Rauchfuss-Grocco vzniká pouze při velkém objemu výpotku (více než 4 l) na zdravé straně podél páteře v důsledku posunutí mediastina ( hrudní aorta) a přechod z nemocné strany do zdravé části pleurálního sinu, přetékajícího tekutinou. Tento trojúhelník je ohraničen páteří, pokračováním linie Damoiseau na zdravé straně a spodním okrajem plic
S transudátem bicí jeho horní hranice je umístěna téměř vodorovně, chybí Garlandův trojúhelník. Proto jsou u transudátu na postižené straně identifikovány pouze dvě zóny - transudátová zóna a plicní zóna nad úrovní transudátu.
S přihlédnutím k výše uvedenému jsou následující údaje určeny pro exsudát chvění hlasu, perkuse a poslech:
1. Oslabený až k zániku - v 1. zóně (omezeno zdola bránicí a shora obloukovitou konvexitou nahoru čárou Damoiseau-Ellis)
V důsledku absorpce zvukových vibrací silnou vrstvou tekutiny v pleurální dutině
2. Posílena - ve 2. zóně (trojúhelník Garland)
Kvůli zhutnění stlačené plíce
Perkuse plic
1. Tupost přecházející v tupý zvuk se šikmým horním okrajem - v 1. zóně
2.Tupý tympanický zvuk
Ve 2. zóně
Otupělost - v důsledku mírného zhutnění stlačené plíce, tympanitida - v důsledku vzduchu obsaženého v průduškách a výrazného snížení elasticity plicní tkáně
3. Krabicový zvuk
Ve 3. zóně a na zdravé straně s rozvojem vikózního emfyzému
4.Tupost
Ve 4. zóně
5. Tupý zvuk – vymizení tympanitidy v Traubeho prostoru je nejvíce časné fyzické známky levostranného výpotku
S levostranným výpotkem Traubeho prostor mizí, který ohraničena vpravo levým lalokem jater, nahoře dolním okrajem levé plíce, vlevo slezinou, dole hranou levého žeberního oblouku a normálně vydává bubínek v důsledku plynové bubliny v žaludku
6.Pohyblivost dolního okraje plic
omezený nebo vymizí v závislosti na objemu výpotku
7.Spodní hranice plic posunuty nahoru na postižené straně
Auskultace plic
1. Oslabené vezikulární dýchání nebo neslyšení
V 1. zóně, zejména nad bránicí, kde je vrstva kapaliny obzvláště masivní, a ve 4. zóně
2. Oslabené bronchiální dýchání
Ve 2. zóně
3.Zvýšené vezikulární dýchání
Ve 3. zóně a na zdravé straně kompenzační pro vikózní emfyzém
4. Pleurální třecí hluk
Poznámka:
s fibrinózní pohrudnicí,
s mírným exsudátem,
slábne, jak se hromadí výpotek,
· s velkým výpotkem je slyšet v horní limit exsudát, kde je zaznamenáno tření pleurálních vrstev
· se může objevit během resorpce pleurálního výpotku (pokud jsou pleurální vrstvy drsné kvůli fibrinu, který se na nich ukládá).
5.Tichá krepitace- Někdy
Ve 2. zóně (částečná kompresní atelektáza) v důsledku transudace tekutiny v kolabovaných alveolech
Podél horního okraje výpotku
6.Bronchofonie oslabené nebo neprovedené - přes 1. pásmo
Zisk – nad trojúhelníkem Garland
Kardiovaskulární výzkum
Změny v kardiovaskulárním systému jsou způsobeny především posunem mediastina na zdravou stranu a v případě nádorového pleurálního výpotku s obstrukční atelektázou - na stranu postiženou
1.Dilatace kolaterálních žil horní části hrudníku a krku
Pro syndrom horní duté žíly
2.Tachykardie
Následek respiračního a kardiovaskulárního selhání
3. Přetrvávající arteriální hypotenze
Při prudkém posunu mediastina doprava dochází v místě jejího průchodu bránicí k inflexi dolní duté žíly, což má za následek snížení žilního návratu krve do srdce, tepového objemu a srdečního výdeje.
4. Offset apikální impuls vlevo, odjet do přední axilární linie - s pravostranným výpotkem
5. Hranice relativní tuposti srdce se posouvají na zdravou stranu. Na postižené straně se srdeční otupělost prolíná s tupostí způsobenou pleurálním výpotkem
6. Srdeční ozvy jsou oslabené
Další výzkumné metody
Obecný rozbor krve
Při výpotku infekčně-zánětlivého původu jsou pozorovány nespecifické příznaky zánětlivého syndromu:
Neutrofilní leukocytóza (zvláště vysoká, rostoucí - s pleurálním empyémem) s posunem doleva
· TND, známky leukemoidní reakce v těžkých případech
Středně těžká normochromní anémie – s pleurálním empyémem
Zrychlení ESR
Chemie krve
· Těžká dysproteinémie způsobená poklesem albuminu a zvýšením alfa1- a alfa2-globulinů
· zvýšený obsah bílkovin" akutní fáze zánět“: CRP, seromukoid, kyseliny sialové, haptoglobin atd.
V případě aseptických pleurálních výpotků neinfekčního původu (alergické, autoimunitní, městnavé, nádorové atd.) dominují krevním testům změny charakteristické pro základní onemocnění
Obecná analýza moči
Nízká proteinurie, cylindrurie – s pleurálním empyémem
Vyšetření pleurální tekutiny(biochemické, cytologické a bakteriologické)
Jednoznačně potvrzuje přítomnost výpotku
Zobrazeno s nejasnou genezí výpotku, opakovaný výpotek, detekce encystované pleurisy ultrazvukem.
Pokud je diagnostikován transudát, další diagnostické vyšetření je zastaveno, pokud se jedná o exsudát, vyšetření pokračuje.
Vyšetření pleurálního výpotku umožňuje:
· Určete typ pleurální tekutiny: transudát, exsudát, krev, lymfa
· Určete typ exsudátu(serózní, hnisavý, hemoragický atd.)
· Na cytologické vyšetření identifikovat mezoteliální buňky(častěji s městnavou a nádorovou pleurisou, chybí u tuberkulózní pleurisy), nádorové buňky.
· Bakteriologický výzkum Je to důležité
Rentgen orgánů hrudníku
Minimální množství tekutiny detekované u pacienta ve vzpřímené poloze je 300-500 ml, ale při poloze na bolestivé straně je detekováno méně než 100 ml a při pečlivém výběru polohy těla pacienta i 10-15 ml .
Ztmavnutí (zakulacení) laterálního kostofrenického úhlu - nejranější příznak - indikuje přítomnost více než 50 ml pleurálního výpotku
· Ztmavnutí kostofrenního úhlu na frontální projekci odpovídá 200 ml výpotku, pokud zabírá polovinu hemotoraxu - 1,5 litru tekutiny
· Se zvýšením objemu výpotku (1 l), jednotný stín se šikmým vnitřním okrajem s boční konvexností(opakuje linii Damoise-Ellis), splývající s bránicí
· Úplné ztmavnutí poloviny hrudníku a posun mediastina na zdravou stranu– s velmi velkým výpotkem
Ensakulovaná pohrudnice totožný s osamělým ohniskové útvary plíce, ale na rozdíl od nich mají pozitivní dynamiku
CT, MRI orgánů hrudníku
V diagnosticky obtížných případech - informativní pro detekci nádorů, pneumonie, abscesu za stínem pleurálního výpotku
Ultrazvuk pleurálních dutin
· Identifikace není rovnoměrná velké množství výpotek(od 10 ml) na jedné nebo obou stranách (malé množství výpotku se může nacházet nad kopulí bránice podle jejího obrysu)
· Ensakulovaná pleuristika je detekována lépe než rentgen. Umožňuje diferenciální diagnostiku mezi encystovaná pohrudnice a ohniskové poškození plic(výpotek je echo-negativní)
Je stanoveno přesné místo pro pleurální punkci
Uzavřená punkční biopsie pleury s následným histologickým a mikrobiologickým vyšetřením
Pokud máte podezření na rakovinu nebo tuberkulózní zánět pohrudnice
Fiberoptická torakoskopie nebo diagnostická torakotomie s následnou otevřenou pleurální biopsií
Když je diagnóza nejasná, navzdory opakovaným studiím pleurální tekutiny a uzavřené pleurální biopsii
FVD studie
Zjišťují se poruchy plicní ventilace restriktivního typu
Pro rozlišení transudátu od exsudátu se stanoví obsah proteinu a aktivita LDH v pleurální tekutině a porovná se s podobnými hodnotami v séru. U exsudátu je vždy alespoň jeden z následujících příznaků (světelné kritérium):
- poměr obsahu proteinu v pleurální tekutině k jeho obsahu v séru přesahuje 0,5;
- poměr aktivity LDH v pleurální tekutině k aktivitě LDH v séru přesahuje 0,6;
- Aktivita LDH v pleurální tekutině přesahuje dvě třetiny její maximální normální aktivity v séru.
Transudát není charakterizován žádným z uvedené znaky. Byla také navržena další kritéria, ale nebyly pro ně nalezeny žádné výhody oproti kritériím Light. Podle metaanalýzy mají všechna tři kritéria světla podobná diagnostickou hodnotu; identifikace dvou nebo tří příznaků najednou zpřesňuje diagnózu, ale žádná jejich kombinace není výhodná.
Transudát
Nejčastější příčinou pleurálního výpotku je srdeční selhání. Typicky je výpotek bilaterální, serózní a podle biochemických parametrů odpovídá transsudátu. Nedávno bylo prokázáno, že izolované srdeční selhání pravé komory nezpůsobuje pleurální výpotek: objevuje se pouze při selhání obou komor. Léčba srdečního selhání diuretiky nemůže způsobit přeměnu transudátu na exsudát. U pacientů s typickým klinickým obrazem srdečního selhání levé komory, kardiomegalie a bilaterálních výpotků na rentgenových snímcích nemusí být torakocentéza provedena. Je třeba mít na paměti, že PE se může objevit u pacientů se srdečním selháním. Pokud se tedy objeví jednostranný výpotek, horečka nebo pleurální bolest, je nutné vyloučit plicní embolii a pneumonii.
Další častou příčinou transudátu je jaterní cirhóza. Ascitická tekutina uniká přes bránici z břišní dutiny do pleurální dutiny. Biochemické parametry pleurální a ascitické tekutiny jsou obvykle podobné. Rentgen hrudníku odhalí pleurální výpotek (v 70 % případů pravostranný) s normální velikosti srdce. Pacienti mají obvykle ascites a další projevy selhání jater, i když někdy, když do pleurální dutiny projde poměrně velký objem tekutiny Klinické příznaky ascites zmizí.
Jednostranný pleurální výpotek s plicní embolií je často hemoragický exsudát, ale transudát je nalezen u 20 % pacientů. Není tedy možné vyloučit plicní embolii na základě povahy výpotku, což vyžaduje další vyšetření.
Méně často jsou příčinami transudátu nefrotický syndrom (v důsledku poklesu plazmatického onkotického tlaku), urotorax (s hromaděním moči v retroperitoneálním prostoru v důsledku poškození nebo obstrukce močové cesty), peritoneální dialýza (kvůli přesunu dialyzátu z dutiny břišní do dutiny pleurální). S lobární a totální atelektázou (v důsledku bronchiální obstrukce nádorem popř cizí těleso) může vzniknout transudát v důsledku růstu podtlaku v pleurální dutině. Zpravidla se příčina transudátu objasní při odběru anamnézy.
Exsudát
Nejčastější příčinou exsudátu v pleurální dutině je parapneumonická pleuristika. To je častá komplikace bakteriální pneumonie(vyvíjí se přibližně ve 40 % případů). Na postižené straně se hromadí výpotek. V pleurální tekutině se nachází velké množství neutrofilů (více než 10 000 na μl). Existují nekomplikované a komplikované parapneumonické pleurisy. První je zcela vyléčitelný antibakteriálními léky a druhý vyžaduje drenáž pleurální dutiny, protože jinak vede k chronickému zánětu pohrudnice a tvorbě bronchopleurálních píštělí a pleurální srůsty. Proto je důležité je rozlišovat.
Komplikovaná parapneumonická pleuristika se odlišuje od nekomplikované podle vzhledu pleurální tekutiny, výsledků jejího Gramova barvení, kultivace a biochemického vyšetření. Kritéria pro komplikovanou parapneumonickou zánět pohrudnice jsou pleurální empyém (hnisavý exsudát, identifikace bakterií v nátěru exsudátu obarveného Gramem nebo během kultivace), dále pH exsudátu pod 7 nebo obsah glukózy v exsudátu nižší než 40 mg %.
Poslední dvě kritéria jsou často kombinována se zvýšením aktivity LDH v exsudátu nad 1000 IU/l, ale samotná aktivita LDH neslouží jako kritérium pro komplikovanou parapneumonickou pleurisu. Schopnost způsobit komplikovanou parapneumonickou zánět pohrudnice se liší mezi odlišné typy bakterie. Streptococcus pneumoniaečasto způsobuje zápal plic, ale komplikovaná parapneumonická pleuristika je vzácná. Naopak pokud jsou původcem zápalu plic gramnegativní bakterie, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes popř. anaerobní bakterie, pak se poměrně často rozvíjí komplikovaná parapneumonická pohrudnice. Pokud je detekován encystovaný výpotek, je stanovena diagnóza komplikované parapneumonické pleurisy.
Nádorový výpotek je druhou nejčastější příčinou exsudátu v pleurální dutině. Obvykle se vyskytuje s metastázami do pohrudnice. Nádorový výpotek je nejčastěji způsoben rakovinou plic, rakovinou prsu a lymfomy (asi 75 % případů). Někdy je to první projev maligního novotvaru: prognóza pro takové pacienty je extrémně nepříznivá, protože pleurální výpotek se objevuje na pozdní fáze nemocí. Méně často jsou příčinami pleurálního výpotku u pacientů s rakovinou metastázy do lymfatických uzlin mediastina, atelektáza a pneumonie.
Cytologické vyšetření pleurální tekutiny odhalí nádorové buňky v 60–80 % případů. Cytologické potvrzení nádorové povahy výpotku je velmi důležité. Například pokud pacient s rakovinou plic nádorové buňky nenalezena ve výpotku, operace může dát dobré výsledky, ale jinak je k ničemu.
Za třetí nejčastější příčinu pleurálního výpotku je považována plicní embolie. Pleurální výpotek se objevuje téměř u každého druhého pacienta s plicní embolií, přibližně v 80 % případů jde o exsudát. Výpotek je obvykle jednostranný, někdy hemoragický. V plicích může být detekován infiltrát, ale neexistuje žádná anamnéza, fyzikální vyšetření, rentgen hrudníku nebo vyšetření pleurální tekutiny specifické pro plicní embolii. Abyste tedy nepromeškali plicní embolii, měli byste na ni vždy pamatovat a pacientům s rizikovými faktory nebo typickým klinickým obrazem předepsat další vyšetření.
Příčinou jednostranné pleurisy a exsudátu může být tuberkulózní zánět pohrudnice. Podezření na ni by mělo být u pacientů s převahou lymfocytů v pleurální tekutině (kapitola 74). Obsah glukózy v pleurální tekutině je často normální.
Pleurální výpotek doprovázený horečkou a bolestí v horní části břicha popř spodní část hrudní dutiny může být projevem subdiafragmatického abscesu, perforace břišních orgánů, virové hepatitidy, abscesu jater nebo sleziny a dalších onemocnění dutiny břišní. Amébový jaterní absces může provázet pravostranný výpotek – v důsledku aseptického zánětu (reaktivní pleuristika) nebo častěji ruptura abscesu přes bránici. Tato onemocnění nejsou vždy včas rozpoznána, protože lékaři často hledají příčinu výpotku na plicích a pohrudnici. Exsudát v pleurální dutině (většinou levostranný) může být důsledkem jak akutního, tak i chronická pankreatitida. V takových případech se nachází pleurální tekutina vysoká aktivita amylázy. Pokud se po zvracení objeví pleurální výpotek (s nebo bez pneumomediastina nebo pneumotoraxu) a je doprovázen bolestí na hrudi a dušností, je třeba mít podezření na rupturu jícnu. U takových pacientů pleurální tekutina obvykle obsahuje hodně slinné amylázy a má pH asi 6. Navíc je riziko infekce kvůli vstupu orofaryngeálních anaerobů do pleurální dutiny vysoké. Vyšetření a léčbu proto nemůžete odkládat.
Pleurální výpotek se vyskytuje u revmatických onemocnění, častěji u SLE a revmatoidní artritidy. Obvykle se výpotek u těchto onemocnění objevuje pozdě, kdy je již známá diagnóza, ale může být i prvním projevem onemocnění. U revmatoidní artritidy je obsah glukózy v pleurální tekutině zpravidla znatelně snížen; Fyzikální vyšetření téměř vždy odhalí poškození kloubu. Po infarktu myokardu a kardiochirurgických operacích by mělo být podezření na Dresslerův syndrom. Syndrom se rozvíjí týdny nebo měsíce po poškození myokardu: objevuje se perikarditida, zánět pohrudnice, plicní infiltráty, horečka a bolest na hrudi. Měla by být vyloučena u každého pacienta s jednostranným nebo oboustranným pleurálním výpotkem, ke kterému dochází po infarktu myokardu nebo operaci srdce.
Exsudát se může objevit po užívání léků kvůli pohrudnici vyvolané léky a syndromu lupusu vyvolaného léky. Pleurální výpotek u pacientů s centrálním žilním katetrem může být způsoben poškozením žíly. Tato komplikace je častější při instalaci žilní katétr do levého podklíčku nebo doleva krční žíly, mělo by být podezření na hemotorax nebo přítomnost složek infuzních roztoků v pleurální tekutině.
Prof. D. Nobel
"Typy a příčiny pleurálního výpotku"- článek ze sekce
Pleurální výpotek je bolestivé patologické zvýšení množství hnisavé nebo krvavé tekutiny v pleurální dutině. Vyskytuje se hlavně na pozadí zánětlivých procesů pleury a nemusí být spojeno s patologií pleurálních listů. Pleurální výpotek je syndrom, nikoli nemoc, kterou člověk získal v důsledku zánětu, systémová onemocnění orgány. Podle vzorce je tekutina v plicích podobná krevnímu séru a má 1,52 % bílkovin. Je produkován buňkami parietální pleury, k čištění vody dochází v lymfoidních a krevních kapilárách.
Existují dva typy pleurálního výpotku:
- transudát ;
- exsudát;
V závislosti na kvalitě nahromaděné vody a povaze bolestivého průběhu v pleurální dutině se rozlišují:
- Hydrothorax je nahromadění zánětlivé tekutiny neznámého původu s neznámými vlastnostmi.
- Exsudativní zánět pohrudnice je zánětlivý proces pohrudnice, který je doprovázen hromaděním exsudátu – zánětlivé vody – v pleurální dutině.
- Pleurální empyém (pyothorax) je hnisavý akutní zánětlivý proces, který je doprovázen výskytem hnisu v meziplicním prostoru.
- Hematox je nahromadění hnisavého substrátu v pleurální dutině.
- Chylothorax je nárůst lymfoidní tkáň v tekutině, k čemuž dochází při poraněních hrudníku nebo nádorech.
Extrémně častým faktorem pleurálního výpotku (transudátu) je srdeční selhání. Častěji je exsudát bilaterální, epikardiální a podle biochemických charakteristik je vhodný pro transudát. Předpokladem pleurálního výpotku není jednostranné srdeční selhání, ale pouze oboustranné. Transudát není nikdy nezbytným předpokladem pro přechod do exsudátu, a to ani při léčbě srdečního selhání diuretiky.
Parapneumonická pleuristika je hlavní příčinou exsudátu (vyvíjí se přibližně ve 40 % případů). Výpotek se hromadí na straně pleurálního laloku. V pleurální tekutině je zaznamenáno mnoho neutrofilů (více než 10 000 na mikrolitr). Rozeznává se nekomplikovaná a komplikovaná parapneumonická pleuristika. První je zcela vyléčitelný baktericidními léky a druhý - pomocí punkce v pleurální dutině.
Klinický obraz pleurálního výpotku je doprovázen následujícím: celkové příznaky Jak:
- Dušnost (během fyzického stresu a přetížení a někdy v klidu);
- Těžké dýchání (útoky udušení, nejčastěji v noci);
- Kašel (když člověk cítí tlak na hrudi, začne se dusit);
- Pocení (obvykle v noci);
- Pokud má člověk rakovinu, tuberkulóza je pozorována až do 39-40 C
- S plicní tuberkulózou - hemoptýza.
Pokud má člověk jednostranný výpotek, je pro něj nejpohodlnější ležet na opačné straně. Existují také stereotypní známky výpotku, které lze slyšet během fyzikálního vyšetření:
- Při poslechu plic se zvuk dechu otupí;
- Chvění hlasu slábne;
Na pozadí těchto onemocnění se v plicích může objevit tekutina různých typů:
- Srdeční onemocnění (selhání);
- Velmi málo bílkovin v krvi;
- Onemocnění jater (cirhóza);
- Zápal plic;
- blastomykóza;
- kokoidomykóza;
- Tuberkulóza;
- histoplazmóza;
- kryptokokóza;
- Absces pod membránou;
- Revmatoidní artritida;
- pankreatitida;
- Plicní embolie;
- Onkologická onemocnění;
- lupus erythematodes;
- Po operaci srdce;
- Zranění;
- Léky jako hydralazin (Apressin), prokainamid (Novocainamid), isoniazid (Tubazid), fenytoin (Difenin), aminazin a vzácně bromokriptin (Palodel), dintrolen, prokarbazin (Natulan);
- Lékařské chyby (nesprávné zavedení plastových hadiček nebo intravenózních katétrů).
rentgenové vyšetření
Torakocentéza je vpich do pleurální dutiny za účelem odebrání obsahu nahromadění (někdy se provádí cíleně, řízeno ultrazvukem). Obsah se odčerpá, aby se určila velikost specifické hmotnosti, poměr množství proteinu a aktivita LDH. Dělají kultivační test na mikroorganismy, acidorezistentní mikroby a houby. Kapalina může být hnisavá, krvavá, serózní. Krevní exsudát se hromadí nejčastěji při plicní infarkt, na onkologická onemocnění s poškozením pohrudnice, úrazy. Hnisavý exsudát se hromadí při srdečním selhání. Serózní exsudát se hromadí po infekčním onemocnění.
U lidí, kteří trpí rakovinou, je exsudát nejčastěji zjištěn při cytologickém vyšetření.
Pokud testy neposkytnou žádné výsledky, pak je předepsána pleurální biopsie k identifikaci exsudátu. Lékař odebere kus vnější vrstvy pohrudnice a nasměruje jej k analýze pomocí speciální jehly k nasátí tekutiny z dutiny. Pokud postup nepřinese očekávané výsledky, tkáň se odebere malým úsekem ve stěně hluboké buňky (tzv. otevřená pleurální biopsie). Biopsii lze provést pomocí thorakoskopu, který umožňuje lékaři prozkoumat pleurální dutinu a uchopit kousky tkáně.
Klinický obraz léčby
Léčba spočívá v konzervativní, symptomatické terapii a v případě potřeby v lokální léčbě zaměřené na zmírnění stavu pacienta a odčerpání tekutiny z pleurální dutiny. Ve všech případech však s obrovskými výrony, způsobující poruchy hemodynamika a dýchání, je nutná urgentní dekomprese plic. Kapalina se odstraňuje, dokud se krevní tlak a zvýšená srdeční frekvence nenormalizují. Pokud je tekutina odčerpávána současně z obou stran plic, může to vést k rozvoji jednostranného edému rozšířené plíce s poruchou výměny plynů. Současně je předepsána nouzová léčba kyslíkem. Pokud nejsou bolestivé příznaky, tekutina je z pacienta bez problémů odváděna.
Pokud má pacient exsudát nádorového původu, hypoproteinemický výpotek, exsudát se syndromem žlutého nehtu a v některých případech s oběhovým selháním, je indikována chempleurodéza. Lze ji provést, pokud se plíce sama rozšířila. Tetracyklin, bleomycin a mastek se v současnosti používají jako sklerotizující činidla.
Pokud se krvácení nezastaví a ve výpotku je stále krev, provede se drenáž speciální hadičkou. Léky mohou být podávány sondou k prevenci krevních sraženin, jako je streptokináza a streptodornáza. Pokud dojde ke krvácení, v dutině je krev a neodtéká, je pacientovi předepsán chirurgický zákrok.
Léčba chylothoraxu je buď chirurgický zákrok, nebo předepsání léků na hojení, které blokují tok lymfy.
Prevence nemoci
Aby se zabránilo opětovnému rozvoji exsudátu v dutině, je nutné předepsat kurz pro normální fungování plic a jejich nezávislou expanzi. V případě infekce a jako prevence pleurálních srůstů se provádí opakovaná torakocentéza.
Popis:
Pojem pleurální výpotek (PE) se týká hromadění tekutiny v pleurální dutině. Tento stav je zpravidla sekundární a může se vyskytovat v mnoha různých patologických procesech v důsledku úzkého anatomického a fyziologického spojení pohrudnice s přilehlými orgány dutiny hrudní a břišní. Kromě toho se PV může tvořit během řady systémových patologických procesů. Uvádí se, že
K výskytu PV může vést více než 80 různých onemocnění. Proto je vhodné považovat PV za klinický syndrom, který komplikuje rozvoj řady patologických procesů. Výskyt PV je vždy známkou nepříznivého průběhu základního onemocnění a příznaky pleurálního výpotku se stávají vedoucími v klinický obraz nemocí. Neexistují žádné spolehlivé statistiky o prevalenci PV na Ukrajině kvůli jejich převážně sekundárnímu původu. Nedávné výzkumné údaje mezi pacienty s ftisiopulmonologickou patologií a přítomností PV ukazují, že nejvíce běžné důvody jejich výskytem jsou zánětlivé procesy včetně infekčních, ty druhé převažují
A . Poněkud méně časté jsou kardiogenní PV empyémy pleury různého charakteru a pleurisy nádorového původu. Je třeba poznamenat, že struktura PV se v závislosti na jejich etiologii velmi liší v zemích s různou socioekonomickou úrovní rozvoje a mezi populací území s různými epidemiologickými charakteristikami.
Příznaky:
Klinické projevy PT je určena povahou základního onemocnění a objemem výpotku. Zánětlivé výpotky (pravá pleuristika) se tvoří na pozadí zánětlivého procesu a začínají charakteristickým syndromem sucha ( ostrá bolest v boku, zhoršení s hlubokým dýcháním, kašel, kýchání; často cítil přímo v oblasti pobřežní léze pleury). Hlavními klinickými obtížemi u pacientů jsou bolesti na hrudi, neproduktivní a neproduktivní různé míry expresivita.
V případě vývoje PV a zvýšení jeho objemu pacienti zaznamenávají pocit těžkosti v boku a dušnost se značným množstvím tekutiny. Masivní PV, dosahující objemu 5-6 litrů, mohou způsobit závažné hemodynamické poruchy vyžadující urgentní plicní dekompresi. Hemodynamické poruchy jsou v tomto případě způsobeny vazokonstrikcí ve zhroucené plíci v důsledku hypoventilace, posunem mediastina směrem ke zdravé plíci s jejím stlačením, snížením žilního návratu do srdce v důsledku zvýšeného intrapleurálního a intramediastinálního tlaku a pokles Srdeční výdej. Pacienti pociťují významnou a progresivní tkáňovou hypoxii se symptomy.
Při výrazných výpotcích pacienti zaujmou nucenou polohu vsedě nebo leží na postižené straně a snižují tak tlak na mediastinum.
Při vyšetření je zaznamenáno určité rozšíření a vyboulení mezižeberních prostorů. Zvyšující se objem tekutiny tlačí plíce dopředu a nahoru, v důsledku čehož vrstva tekutiny za nimi zesílí, což při poklepu ohraničuje horní okraj kapalina v podobě Damoiseauovy linie, jejíž nejvyšší bod připadá na lopatkovou linii. Nad výtokem je detekován tupý perkusní zvuk. Důležité klinický symptom přítomnost volné tekutiny je nehybnost dolního plicního okraje. S výraznými výpotky se hranice relativní srdeční tuposti posouvají na zdravou stranu. Hranici relativní srdeční tuposti na straně výpotku lze stanovit pomocí auskultační perkusní metody. Auskultace nad výpotkem odhaluje oslabení nebo vymizení dýchacích zvuků, vokálního třesu a bronchofonie, avšak s pleurálními adhezemi v oblasti výpotku mohou tyto příznaky chybět. Bronchiální dýchání je slyšet přímo nad výpotkem.
Důležitým znakem PV je posunutí orgánů mediastina. Při parapneumonické pleuritě se mediastinum posouvá na zdravou stranu. Pro výpotek, který je kombinován s atelektázou nebo pneumocirhózou, se pohybujte ve směru léze. Posun orgánů mediastina směrem k lézi u sekundární nádorové pleurisy s rakovina plic je nepříznivým prognostickým znamením.
Podstatným bodem je kombinace příznaků PV a příznaků základního onemocnění.
příčiny:
Jak již bylo zmíněno, příčinou PV je mnoho různých patologických procesů. Lze rozlišit tyto hlavní typy: zánětlivé infekční povahy a imunopatologického původu, výpotky nádorového původu, traumatické, výpotky transsudativní povahy při srdeční patologii, dysproteinémie a tromboembolie. Vzácnými příčinami rozvoje PV jsou akutní difúzní a některé další stavy. V současné době narůstá prevalence pravé pleurisy tuberkulózního charakteru.
Léčba:
Pro léčbu je předepsáno:
Léčba pacientů s PV zahrnuje celkovou konzervativní etiopatogenetickou terapii a v případě potřeby lokální léčba, zaměřené na evakuaci tekutiny z pleurální dutiny.
Ve všech případech je však u velkých výpotků, které způsobují hemodynamické a respirační poruchy, nutná urgentní dekomprese plic. Tekutina se odstraňuje, dokud se krevní tlak nenormalizuje a tachykardie neklesne. Současné odstranění nadměrně velkého množství pleurální tekutiny (více než 3 litry) může vést k rozvoji jednostranného edému rychle expandující plíce se závažnými poruchami výměny plynů. V těchto případech je indikována oxygenoterapie. Opatřením k prevenci této komplikace je vytvoření podmínek pro postupné rozšiřování plic po delší době.
Opakovaná torakocentéza s maximální evakuací tekutin je široce používána u PV různé etiologie, zejména infekční, za účelem prevence pleurálních adhezí.
V některých případech s malým množstvím výpotku bez známek hemodynamických poruch a jasně stanovenou etiologií onemocnění, která způsobila výskyt PV, lze po 7-10 dnech použít pouze konzervativní terapii s povinným rentgenovým monitorováním. Při absenci pozitivní dynamiky je indikována torakocentéza.
Při pobytu pacientů v terapeutické nemocnici doporučujeme opakované pleurální punkce s odsáváním obsahu dutiny a intrapleurální podávání vhodných léků na pozadí celkové konzervativní terapie. To je důležité zejména v případech, kdy je neznámá etiologie onemocnění, a pleurální punkce má nejen terapeutický, ale i diagnostický aspekt. Nemá cenu dosáhnout úplného odstranění tekutiny, protože v určitém procentu případů může dojít k iatrogennímu, což bude vyžadovat drenáž pleurální dutiny.
Pokud během 10-14 dnů zůstane etiologie onemocnění neznámá a tekutina se nadále hromadí v pleurální dutině, pak je vhodné převést pacienta na hrudní oddělení k instrumentálním diagnostickým a léčebným metodám.
V případě již existující multikapsní dutiny doporučujeme perkutánní transtorakální biopsii parietální pleury s odsáváním exsudátu a (nebo bez něj u malého množství PV) mikrodrenáž nebo drenáž pleurální dutiny. Instalace drenáže umožňuje maximální evakuaci pleurální tekutiny, bezpečné intrapleurální podávání léků a aktivní odsávání obsahu. Drenáž se odstraní, pokud se přes ni během dne neodsaje více než 15-20 ml obsahu pleurální dutiny.
Za přítomnosti významného objemu PV je vhodné provést torakoskopii nebo videotorakoskopii, která umožňuje objasnit povahu onemocnění, zničit intrapleurální adheze, přeměnit multikapsní dutinu na monodutinu a také nainstalovat drenáž pro zavedení léky a provádět aktivní aspiraci.
U chronické PV, kdy není možné zastavit exsudaci a hrozí rozvoj pleurogenity cirhóza plic, přechod procesu do pomalého pleurálního empyému, je indikována realizace chirurgický zákrok– pleurektomie s dekortikací plic.
Pokud má pacient PV nádorového původu, hypoproteinemický výpotek, výpotek v důsledku syndromu žlutého nehtu a také v některých případech s oběhovým selháním, je indikována chemická pleurodéza. Předpokladem pro provedení tohoto výkonu je možnost úplné expanze zkolabované plíce. Tetracyklin, doxycyklin, bleomycin a mastek se v současnosti používají jako sklerotizující činidla.
Pokud má pacient chylothorax a drenáž pleurální dutiny je neúčinná, je indikována ligace hrudního lymfatického kanálu.
