Prst pesimetru se nachází ve druhém mezižeberním prostoru vpravo od střední klavikulární linie, kolmo na žebra. Poklepejte směrem k hrudní kosti, dokud se zvuk neztlumí. Oni také perkuse na levé straně.
U zdravého dítěte cévní svazek nepřesahuje hrudní kost.
IV. Vyšetření poslechem
U malých dětí se provádí vleže nebo vsedě s rukama roztaženýma do stran.
U starších dětí se auskultace provádí v různých polohách (ve stoje, vleže na zádech, na levém boku). Při zadržování dechu je lepší poslouchat srdce.
Pořadí poslechu a body
Oblast apexového rytmu je místo, kde je slyšet mitrální chlopeň.
Druhý mezižeberní prostor vpravo na okraji hrudní kosti je místo, kde je slyšet aortální chlopeň.
Druhý mezižeberní prostor vlevo na okraji hrudní kosti je místem, kde je slyšet plicní chlopeň.
Na bázi xiphoidního výběžku hrudní kosti vpravo je místo poslechu trikuspidální chlopně.
Botkinův bod (místo úponu III-IV žeber vlevo od hrudní kosti) je místem poslechu aortální a mitrální chlopně.
Při auskultaci srdce byste měli nejprve zhodnotit správnost rytmu, poté zvuk tónů, jejich vztah v různých bodech poslechu (první zvuk následuje po dlouhé pauze srdce a shoduje se s apikálním úderem. Pauza mezi první a druhý zvuk je kratší než mezi druhým a prvním).
Zvukové jevy v různých místech poslechu (grafický záznam).
Grafické znázornění zvukových jevů (tónů) slyšených v oblasti srdce u zdravých dětí
U zdravé děti srdeční ozvy jsou jasné. Na vrcholu srdce a základně xiphoidního procesu u dětí všech věkových kategorií je tón I hlasitější než tón II, pouze v prvních dnech života jsou téměř stejné. U dětí prvního roku života je tón I v aortě a plicnici hlasitější než tón II. Do 12-18 měsíců je síla 1. a 2. ozvy na srdeční bázi srovnatelná a od 2-3 let začíná převládat 2. tón. V Botkinově bodě je síla 1. a 2. tónu přibližně stejná.
V. Měření krevního tlaku
Pro přesné měření krevního tlaku musí velikost manžet odpovídat věku dítěte.
Krevní tlak dětí v prvním roce života se vypočítá pomocí vzorce 76+2 n , Kde n – věk v měsících. Diastolický tlak je roven 1/2 nebo 2/3 systolického tlaku.
Krevní tlak u dětí starších jednoho roku se vypočítá pomocí vzorce 90+2 n , Kde n – věk v letech.
Měření krevního tlaku je lepší opakovat 2-3x s odstupem 1-2 minut.
V případě potřeby změřte krevní tlak na nohách dítěte (v podkolenní jamce). Normálně je krevní tlak v nohách 15-20 mmHg. vyšší než na rukou.
Metody objektivního vyšetření trávicích orgánů
I. Inspekce
1. Ústní zkouška se provádí pomocí špachtle, kterou se střídavě pohybuje horními a dolními rty, tvářemi a vyšetřuje se sliznice dásní, zubů a jazyka. Poté se špachtlí přitlačí jazyk a vyšetří se tvrdé a měkké patro, jazylka, zadní stěna hltanu a mandle.
Při vyšetření sliznic se zaznamenává: barva, otok, vlhkost, přítomnost plaku, vyrážky, krvácení.
Při vyšetření jazyka si všímejte: velikosti, barvy, vlhkosti, stavu papil, přítomnosti plaku, prasklin.
Při prohlídce chrupu se zaznamenává: mléčné zuby, stálé zuby, jejich počet, vzorec, přítomnost kazu.
Je zaznamenáno polykání hustých a tekutých potravin.
Ústní vyšetření u dětí nízký věk provedeny na konci objektivní výzkum dítě.
2. Vyšetření břicha provádí se ve vertikální i horizontální poloze pacienta. Věnujte pozornost: velikosti, tvaru, symetrii, účasti na aktu dýchání, rozšíření žil břišní stěny, stavu pupku, přítomnosti viditelné peristaltiky žaludku a střev.
3. Vyšetření řitního otvoru Provádí se u starších dětí v poloze koleno-lokty, u malých dětí - v horizontální poloze na zádech s nohama přivedenými k žaludku. Věnujte pozornost: barvě kůže a sliznice, přítomnosti prasklin, prolapsu rektální sliznice.
Inspekce
Dávejte pozor na:
Barva pleti (normální/bledá/cyanotická)
Přítomnost pulsace krčních tepen, karotický tanec (rozšíření a zúžení zornic, stejně jako mírné kývání hlavou v souladu s pulsací)
Přítomnost otoků krčních žil (může být normální variantou u dětí při pohybu do horizontální polohy)
Přítomnost pulsace krčních žil (patologický jev. Může to být přenosový nebo „pravý žilní puls“ - ten mizí, když jsou žíly stlačeny nad místem komprese)
dilataci jiných safénových žil
Formulář hruď- přítomnost srdečního hrbolu (výčnělek v projekci srdce)
Závažnost apex beatu
Přítomnost tlukotu srdce
Závažnost epigastrické pulzace
Přítomnost edému v nohou ("kardiální edém"), v sakrální oblasti
Přítomnost deformací prstů („paličky“)
Existuje také koncept „negativního apikálního impulsu“ - během systoly hrudník nevyčnívá, ale stahuje se. Jedná se o patologický jev.
Srdeční impuls - výčnělek hrudníku zahrnující hrudní kost a epigastrium (třes v systole). Je založena na systole pravé komory. Tento impuls normálně chybí a je detekován pouze při hypertrofii pravé komory.
Deformace prstů na rukou a nohou v podobě „ paličky"(rozšíření distálních článků prstů), nehty ve formě "hodinkových brýlí" (konvexní, jako sklo v hodinkách) - charakteristický rys chronické srdeční selhání
^
Pulzní palpace
Studie se tradičně provádí na radiální tepně, ale pro objektivnější posouzení musí být puls vyšetřen v několika oblastech.
^
Radiální puls
Ruku pacienta uchopí palpující ruka lékaře v oblasti zápěstního kloubu. Ruka pacienta je uvolněná, paže je ohnutá tak, aby se palpovaná tepna nacházela na úrovni srdce. Lékař umístí ruku tak, aby palmární plocha jeho ruky byla na hřbetu pacientovy ruky. Tři prsty (ukazováček, střední a prstenec) jsou umístěny v projekci a. radialis.
Studie začíná stanovením rovnoměrnosti pulsu. K tomu se popsaným způsobem uchopí obě ruce současně. Porovná se srdeční frekvence. Pokud je to stejné, pak veškerý další výzkum pokračuje na jedné straně (jakékoli).
Následující pulzní charakteristiky se určují postupně:
Stejnost (stejné na obou rukou / ne stejné)
frekvence (normální: 60-80 tepů za minutu)
rytmičnost (rytmická / arytmická)
napětí (uspokojivé / nízké)
náplň (uspokojivá / nízká)
deficit srdeční frekvence
někdy tvoří
Rytmus - rovnost intervalů mezi tepy. Pokud jsou intervaly stejné, puls je rytmický. Normálně se vyskytuje určitá respirační arytmie - bradykardie při výdechu. Při objektivním vyšetření to však většinou není patrné. Pokud existují pochybnosti o genezi arytmie, provede se studie pulsu. Fyziologická respirační arytmie mizí.
Napětí je síla, kterou je třeba vyvinout prsty palpující ruky, aby se zastavila pulzace radiální tepny pod kompresí. Vyšetřuje se následovně – jsou postiženy všechny tři palpující prsty. Prsteník jemně zatlačte na radiální tepnu a snažte se zastavit její pulzaci. Prostředníček přímo „palpuje“ – registruje zastavení pulsace stěny tepny. Ukazováček umístěný distálně stlačuje tepnu, aby se zabránilo šíření pulzní vlny z jiných tepen (palmární oblouk). Dochází k pulzu uspokojivého napětí, stejně jako pulsus durus (tvrdý pulz) a pulsus mollus (měkký pulz).
Na konci této studie je stěna cévy vyšetřena prostředníčkem (bez odebrání zbytku) - jednoduše příčným pohybem (palpací). Normálně není stěna cévy hmatná (tj. není zhutněná).
Plnění je síla a rychlost, kterou krev naplní prázdnou nádobu. Vyšetřuje se ihned po stanovení pulzního napětí. K tomu se odstraní prsteníček (který stlačoval tepnu) a prostředníčkem se zaznamenává plnění tepny. Objevují se pulzy uspokojivého plnění, dále pulsus plemus (plný pulz) a pulsus vacuus (prázdný pulz).
Nedostatek pulzu je patologický stav, kdy ne každý srdeční tep odpovídá pulzní vlně. Určuje se současným prohmatáním pulsu a srdce (můžete jednoduše přiložit ruku na oblast srdce nebo krční tepnu). Normálně nedochází k deficitu pulsu.
Někdy se zkoumá i tvar pulsu (posouzení rychlosti náběhu a sestupu pulsové vlny), ale toto studium vyžaduje značnou zručnost a dlouholeté zkušenosti, a proto je méně často využíváno v každodenní práci. Některé tvary pulsu jsou však popsány níže: pravidelný puls, pulsus celer (rychlý vzestup a pokles pulzní vlny), pulsus tardus (pomalý vzestup a pokles); Samostatně se rozlišují pulsus altus (rychlé uspokojivé plnění, ale rychlý pokles), pulsus parvus (slabé a pomalé plnění a pomalý pokles). Je to také možné kombinované možnosti- pulsus celer et altus, pulsus tardus parvus atd.
Závěr o palpaci pulsu u zdravého člověka by měl vypadat takto: puls je stejný v obou rukou, 72 tepů za minutu, rytmický, uspokojivé napětí a plnění, cévní stěna mimo pulsovou vlnu není hmatná, nedochází k pulsové deficienci.
^
Pulz femorální tepny
Vyšetřuje se ve vertikální a horizontální poloze pacienta. Palpace se provádí dvěma prsty (ukazováčkem a středním), v oblasti středu tříselného záhybu (kde a. femoralis vychází z Poupartova vazu). Posuzuje se pouze přítomnost pulzu a jeho frekvence.
Kromě výše uvedeného lze pulsní palpaci provádět také na jiných velkých tepnách, jako jsou:
temporální tepna
krční tepny
axilární tepna
podklíčkové tepny
zadní tibiální tepna
tepna dorza nohy
a další.
^
Pohmat srdce
Začněte palpací oblasti srdce. Poloha pacienta je vleže. Dlaň lékaře je umístěna na pravé polovině hrudníku, v projekci srdce. V této fázi lze vyloučit palpační ekvivalenty hluku (jako je systolický třes atd.).
^
Apex beat
Dlaň lékaře je umístěna na pravé polovině hrudníku, v projekci srdce, s prsty směřujícími proximálně. To vám umožní zhruba určit umístění apikálního impulsu (normálně se jedná o 5. mezižeberní prostor, méně často o 4.). Poté je vhodné otočit dlaň o 90 stupňů, aby prsty směřovaly na levou stranu a dlaň na hrudní kost a přesněji určit lokalizaci tlaku. V oblasti detekované pulzace (obvykle mírně ke straně střední klavikulární linie 5. mezižeberního prostoru) jsou umístěny podložky tři prsty(index, střed a kroužek) a ještě přesněji lokalizujte ráz.
Poté přejdou k jeho popisu, který obsahuje následující body:
lokalizace
velikosti (rozlité / nerozlité)
síla (střední / oslabená / zesílená / zvedání)
někdy - výška
Platnost- síla potřebná k vytvoření palpující ruky k zastavení vyčnívání hrudníku. Normálně je jeho síla mírná. Pokud není možné zabránit vyčnívání ani při maximálním úsilí, pak se tlačení nazývá lifting.
Výšku apikálního impulsu je velmi obtížné změřit, protože se jím rozumí míra protruze hrudníku při systole v projekci srdce (posuzováno vizuálně, a tedy velmi subjektivně). Proto se tento parametr v praxi používá jen zřídka.
Pokud nelze určit apexový úder, pak je vysoká pravděpodobnost, že se jeho hladina shoduje s žebrem. Změna polohy pacienta (do vzpřímené polohy) tento problém řeší.
Závěr ohledně apikálního impulsu zní normálně takto: apikální impuls se nachází v 5. mezižeberním prostoru, 2 cm mediálně od střední klavikulární linie, nízký, středně silný, rozměry 2 x 2 cm.
^
Tlukot srdce
Dlaň lékaře je umístěna na hrudníku, mezi levým okrajem hrudní kosti a levou středoklíční linií, prsty směřují proximálně, terminální falangy jsou na úrovni třetího mezižeberního prostoru. Normálně není srdeční tep hmatatelný.
^
Epigastrická pulzace
Lékař položí dlaň na břicho pacienta, prsty směřují proximálně, terminální falangy jsou v epigastrické oblasti. Pomocí lehkého tlaku se prsty ponoří do břišní dutiny (ne hluboko) a posunou se mírně nahoru, pod hrudní kost.
Normálně není epigastrická pulsace detekovatelná, nebo má zadní až přední směr (kvůli pulsaci břišní aorty). Ve vodorovné poloze a při nádechu slábne.
V patologických případech může být směr pulzace zprava doleva (pulzují játra, často se srdečními vadami s přetečením systémového oběhu) nebo shora dolů (kvůli zvětšené pravé komoře).
^
Retrosternální pulzace
Dlaň palpující ruky je položena na horní třetinu hrudní kosti, prsty směřují proximálně. Prostředníček je mělce zasunut za hrudní kostí shora dolů skrz jugulární jamku, zatímco pacient by měl zvednout ramena a sklopit hlavu. Normálně nedochází k retrosternální pulsaci. Vyšetření je bolestivé (nebo nepříjemné).
Kardiovaskulární systém:
Puls
| Stáří | Průměrná frekvence | Odchylka (+/-) |
| 1. den | 140 | 50 |
| 1. měsíc | 130 | 45 |
| 1. pololetí | 130 | 45 |
| 2. pololetí | 115 | 40 |
| 2. ročník | 110 | 40 |
| 2-4 roky | 105 | 35 |
| 5-10 let | 95 | 30 |
| 11-14 let | 85 | 30 |
| 15-18 let | 82 | 25 |
^
POKLEP
Relativní tupost
Pravá hranice Vznikl PP. Nejprve najdou spodní limit pravá plíce podél střední klavikulární linie. Normálně se nachází na úrovni VI žebra. Perkuse se provádí 1 žebro nad nalezeným okrajem plíce (obvykle ve 4. mezižebří) pohybem vertikálně umístěného prstu pesimetru přísně podél mezižeberního prostoru. Obvykle se nachází podél pravého okraje hrudní kosti nebo 1 cm směrem ven od ní.
^ Levý okraj tvořená LV. Nejprve se najde apikální impuls. Normálně se nachází v 5. mezižeberním prostoru. Pohybujte se od PŘEDNÍ AXILÁRNÍ linie směrem k srdci. Normálně se nachází 1-2 cm mediálně od LEVÉ STŘEDOKLAVIKULÁRNÍ linie a shoduje se s apikálním impulsem.
^ Horní limit tvořený úponem LA a kmenem plicní tepny (PA). Určeno poklepem shora dolů, ustupujícím 1 cm směrem ven od LEVÉ HRNNÍ linie (ale ne podél levé parasternální linie!) Normálně umístěná na úrovni III žebra.
Průměr
Chcete-li změřit průměr, určete vzdálenost od pravého a levého okraje podél PŘEDNÍHO STŘEDU. Normálně jsou 3-4 cm a 8-9 cm a průměr srdce je 11-13 cm.
^ Cévní svazek
Skládá se z Ao, horní duté žíly (SVC) a PA. Poklep se provádí tichým poklepem, pohybem vertikálně umístěného prstového pesimetru podél 2. mezižeberního prostoru vpravo a vlevo směrem k hrudní kosti. Normální hranice cévní svazek se shodují s pravým a levým okrajem hrudní kosti, jeho šířka nepřesahuje 5-6 cm.
^ Absolutní hloupost
K jeho určení se používá nejtišší perkuse. Perkuse se provádí od dříve nalezených hranic relativní tuposti srdce směrem k oblasti absolutní tuposti.
Pravá, levá a horní hranice jsou vyznačeny podél okraje prstu pesimetru směrem k hlasitějšímu tupému (ale ne tupému!!) bicímu zvuku.
^ Pravý okraj Normálně se nachází podél LEVÉHO ROHU STERNUM.
Levý okraj normálně umístěné 1-2 cm mediálně od LEVÉHO HRANICE relativní tuposti srdce.
^ Horní limit Normálně se nachází na úrovni 4. žebra.
| okraj | Stáří |
||
| 0-1 | 2-6 | 7-12 |
|
| ^ ABSOLUTNÍ HLOUPOST |
|||
| Horní okraj | III žebro | Třetí mezižeberní prostor | IV žebro |
| Levý vnější okraj | Mezi řádky LEFT NAMIL a PARASTERNAL |
||
| Blíže k linii NIPPLE | Uprostřed | Blíže k linii PARASTERNAL |
|
| Pravý vnitřní okraj | Levý okraj hrudní kosti |
||
| Průměr | 2-3 cm | 4 cm | 5-5,5 cm |
| ^ RELATIVNÍ HLOUPKA |
|||
| Horní okraj | II žebro | Druhý mezižeberní prostor | III žebro |
| Vlevo Nar. okraj | 1-2 cm směrem ven od linie levé bradavky | Podél linie bradavek |
|
| Pravý okraj | PRAVÁ PARASTERNÁLNÍ linka | Mírně uvnitř linie PARASTERNAL | Střed vzdálenosti mezi PRAVOU PARASTERNÁLNÍ linií a PRAVÝM HRONEM hrudní kosti |
| Průměr | 6-9 cm | 8-12 cm | 9-14 cm |
VYŠETŘENÍ POSLECHEM:
I bod - V mezižeberní prostor (apex beat area): mitrální chlopeň a LV
II bod - II mezižeberní prostor vpravo: Ao-tá chlopeň a Ao
III bod - II mezižeberní prostor vlevo: PA chlopeň a PA
IV bod - v blízkosti xiphoidního výběžku: trikuspidální chlopeň a slinivka břišní
V bod (Botkin-Erbův bod) - III-IV mezižeberní prostor vlevo: AO chlopeň
^ MĚŘENÍ TLAKU:
Chlapci
Průměrný věk: systolický 90+2n
Diastolický 60+ n
Horní hranice: systolický 150+2n
Diastolický 75+n
Dolní hranice: systolický 75+ 2n
Diastolický 45+ n, kde n je věk v letech.
Dívky: odečtěte 5 od získaných hodnot systolického tlaku
Vyšetření poslechem
Auskultace při vyšetření kardiovaskulárního systému se využívá zásadně ve dvou případech - vyšetření srdce a měření krevní tlak.^
Auskultace oblasti srdce
Studie se provádí postupně v poloze stojící(nebo sedí), pak vleže, a pak někdy - ležící na levé straně. Auskultace se provádí v pěti standardních bodech v určitém pořadí. Studii předchází palpační stanovení tepu apexu.
Bod I - vrchol srdce (auskultace mitrální chlopně)
Bod II - druhý mezižeberní prostor na pravém okraji hrudní kosti (auskultace aorty)
Bod III - druhý mezižeberní prostor na levém okraji hrudní kosti (auskultace plicní tepny)
IV bod - dolní třetina hrudní kosti na bázi xiphoidního výběžku (projekce trikuspidální chlopně)
V bod (Botkinův bod) - místo úponu třetího žebra k hrudní kosti (auskultace aorty a mitrální chlopně)
Studie je popsána takto:
jasnost tónů (čistý / tlumený)
rytmičnost tónů (rytmická / arytmická)
poměr tónů (neporušeno / narušeno - uveďte lokalizaci a převahu tónu)
přítomnost dalších tónů (ne / ano - uveďte umístění a povahu tónu)
přítomnost hluku (ne / ano - uveďte lokalizaci, vztah k tónům, zabarvení, ozáření, změna během fyzické aktivity)
Odhadnout poměr tónů je mnohem obtížnější. K tomu musíte vědět, v jakém bodě by měl převládat tón. To je diskutováno níže.
Dominantní tón je tón, který je slyšet hlasitěji.
Nejjednodušší způsob, jak to zobrazit, je graficky:
Toto je fragment typického auskultogramu. Zde jsou srdeční ozvy znázorněny jako svislé čáry. Převládající tón (první) je ve formě vyšší linky, druhý tón je tišší (menší linka). Vodorovná čára je pauza mezi údery. Na obrázku jsou dvě systoly, dva páry úderů. Následují příklady auskultogramů pro každý z pěti klasických bodů. Jaký tón vede – první nebo druhý, zjistíte současným prohmatáním pacientova tepu. První tón se vždy shoduje s úderem pulsu.
Závěr s běžným auskultačním obrazem je následující: tóny jsou čisté, rytmické, poměr tónů není narušen, nejsou žádné další tóny a šumy.
| ukazuji | |
| bod II | |
| III bod | |
| IV bod | |
| V bod |
Další zvuky obvykle nejsou slyšet. Třetí tón může být fyziologický (u dětí v důsledku aktivní expanze levé komory), zatímco čtvrtý tón je vždy patologický.
Auskultace - doplňkové tóny vždy tišší a kratší než ty hlavní, slyšet téměř výhradně v diastole.
| III tón | |
| IV tón | |
| Zvuky III a IV (obrázek tachykardie) | |
Šelesty při vyšetření srdce jsou vždy patologickým jevem. Mohou být funkční (například s anémií) a organické (hlavně se srdečními vadami). Funkční šelesty jsou tiché, foukající, krátkodobé, slyšitelné lokálně (neslyšitelné) a jsou často kombinovány se změnami základních srdečních ozvů. Organické - drsné, hlasité, dlouhotrvající, slyšet po celém povrchu srdce a nezmizí při změně polohy.
Při detekci hluku uveďte jeho lokalizaci, souvislost se sitolou nebo diastolou, charakter (snížení, zvýšení, snížení s presystolickým zesílením atd.), zabarvení (jemné, foukání, škrábání atd.), zda je spojeno se srdečními ozvy .
| na srdečním vrcholu se diastolický šelest snižuje a je spojen s druhým tónem |  |
| diastolický šelest se ozývá na srdečním vrcholu, zvyšuje se, není spojen se srdečními ozvy | |
| na apexu srdce je slyšet protodiastolický šelest, klesající, s presystolickým zesílením | |
| na srdečním hrotu je slyšet protodiastolický šelest s presystolickým zesílením (skutečnost, že šelest je protodiastolický znamená, že zabírá celou diastolu a je spojen s prvním a druhým zvukem) | |
Někdy se to dělá poslech velkých cév.
Například:
auskultace femorální arterie (lze detekovat patologické jevy jako „dvojitý Traubeův tón“, „dvojitý Durosierův šelest“).
Poslech jugulárních žil (při anémii se ozve patologický „zvuk vřetena“)
Auskultace při měření tlaku
Měření tlaku se na většině klinik tradičně provádí pomocí ručního Korotkoffova sfingomanometru.
Je třeba mít na paměti, že šířka manžety musí odpovídat délce a obvodu ramene:
novorozenci: 2,5 - 4 cm
hrudník: 6-8 cm
předškoláci: 9 - 10 cm
školáci a dospělí: 12 - 13 cm (standardní manžeta)
Ruční měření
Poloha pacienta je vsedě (nebo vleže). Studie začíná po 15minutovém odpočinku. Ruka, na které se měří tlak, leží na stole, dlaní nahoru, uvolněná, vystavená střední třetině ramene.
Manžeta je umístěna ve spodní třetině ramene, přímo nad ohybem lokte a pevně fixována (tak, aby prostor mezi manžetou a ramenem volně umožňoval ukazováček- nic více a nic méně). V ulnar fossa, v projekci brachiální tepny, je instalován zvon fonendoskopu. Je důležité, aby se ruka pacienta nezachytila o drenážní hadičky a aby se nezkroutily.
Lékař po uzavření regulačního ventilu začne pumpovat vzduch do manžety, dokud puls nezmizí. Poté se tlak zvýší o dalších 20 - 30 mm. rt. Art., a plynule otevřete ventil tak, aby rychlost úniku vzduchu nebyla větší než 2 mm / s. Tlak v manžetě začíná klesat. Všimněte si, v jakém bodě na barometru bude zvuk slyšet. druhý Korotkoffův tón. Tento - systolický tlak. Pokračujte ve vypouštění vzduchu z manžety, dokud druhý tón úplně nezmizí. Značka na barometru v tuto chvíli odpovídá diastolický tlak. Výsledek se zaznamená jako zlomek: systolický tlak / diastolický tlak. Například: 130/90. Výsledné hodnoty jsou zaokrouhleny dolů na menší sudé hodnoty.
Studie opakujte třikrát a zaznamenejte nejmenší získaný výsledek. Přestávka mezi studiemi by měla být alespoň 5 minut. Splnění této podmínky je nesmírně důležité, protože krevní tlak je extrémně labilní parametr a je dost těžké ho objektivně zhodnotit. Přijato v mnoha lékařské ústavy touha změřit tlak jednou, často bez dostatečného (15minutového) odpočinku, je zlá a nedává představu o skutečné (bazální) úrovni tlaku.
Normálně tlak nepřesahuje 130/90 U lidí s hyperstenickou konstitucí může být 10 - 20 mm. rt. Umění. vyšší. Totéž je pozorováno u bolesti, fyzického nebo emočního stresu.
U dětí lze k vyhodnocení výsledků použít následující vzorec:
děti do jednoho roku: 76 + 2 n, kde n je počet měsíců
děti přes rok starý: 100 + n, kde n je počet let.
Někdy během měření můžete narazit na nějaký jev nekonečný tón(když druhý tón nezmizí při otevřeném ventilu). To může být buď projev patologie, nebo varianta normy (například u profesionálních sportovců). Výsledek se zapíše například ve tvaru následujícího zlomku: 130/0.
^
Měření na nohou
Na klinice je někdy nutné uchýlit se k měření tlaku na stehenní tepnu. Vyšetření se provádí v poloze pacienta na břiše. Manžeta je umístěna ve spodní třetině stehna přímo nad podkolenní jamkou. Zvonek fonendoskopu je instalován v podkolenní jamce, v projekci popliteální tepny. Technika měření je stejná jako u ramene.
Tlak v nohách je běžně o 20-30 mm vyšší. rt. Art. než tlak naměřený na rukou.
Přesnější údaje o funkční stav kardiovaskulárního systému, a zejména tlaku, lze získat po provedení funkčních testů. V literatuře však existují značné neshody jak v nastavení testů, tak v hodnocení jejich výsledků. Vzhledem k tomu, že problematika testování je relevantní především pro úzké specialisty, nebude se jí v rámci tohoto článku věnovat.
Často je možné určit, zda má pacient konkrétní patologii srdečního svalu na základě schopnosti lékaře používat ruce k zachycení zvukových vibrací vytvářených srdečními stahy a vedených do přední hrudní stěny. Tato technika se nazývá palpace nebo prohmatáním srdce.
Aby bylo možné určit přítomnost konkrétní patologie u pacienta, je třeba během palpace srdce zdůraznit několik aspektů. Tyto zahrnují apikální impuls, srdeční impuls, stejně jako stanovení pulsace a chvění srdce.
Proč je potřeba palpace srdce?
Pro toto fyzikální vyšetření nejsou jasné indikace, protože je vhodné, aby každý pacient při vstupní konzultaci s terapeutem nebo kardiologem provedl vyšetření hrudníku a prohmatání srdce spolu s plícemi.
Tyto metody naznačují, že zvětšení velikosti srdečních komor vede k expanzi srdce, v důsledku čehož se také rozšiřuje jeho projekce na přední plochu hrudníku, určená pomocí rukou. Navíc je možné mít podezření na aneuryzma ascendentní aorty.
Technika a charakteristiky palpace srdce jsou normální
Obrázek: sekvence palpace srdce
Palpace apikální impuls se provádí následovně. Pacient může stát, sedět nebo ležet, přičemž lékař po předběžném vyšetření oblasti srdce (hrudní kost, levá polovina hrudníku) položí ruku pracující ruky základnou dlaně kolmo k levému okraji hrudní kostí a konečky prstů v pátém mezižeberním prostoru podél střední klavikulární linie, přibližně pod levou bradavkou. V tuto chvíli by si žena měla držet rukou levou mléčnou žlázu.
Dále se posuzuje charakteristika apikálního impulsu - síla, lokalizace a plocha (šířka) apikálního impulsu. Normálně se impuls nachází v pátém mezižeberním prostoru mediálně od levé střední klavikulární linie o 1-2 cm a je široký 1,5-2 cm pod prsty, impuls je pociťován jako rytmické vibrace způsobené nárazy hrotu levé komory proti hrudní stěně.
Tlukot srdce vzdělaný Druhý koncept zase zahrnuje oblast srdce, která není pokryta plícemi a přímo sousedí s přední hrudní stěnou. Vzhledem k anatomickému postavení osy srdeční v dutině hrudní je tato oblast tvořena převážně pravou komorou. Srdeční impuls tedy dává představu především o přítomnosti či nepřítomnosti hypertrofie pravé komory. Hledání srdečního impulsu se provádí ve třetím, čtvrtém a pátém mezižeberním prostoru vlevo od hrudní kosti, ale normálně by neměl být detekován.
Srdeční pulzace, přesněji, velké velké cévy jsou identifikovány ve druhém mezižeberním prostoru vpravo a vlevo od hrudní kosti, stejně jako v jugulárním zářezu nad hrudní kostí. Normálně lze pulsaci detekovat v jugulárním zářezu a je to kvůli prokrvení aorty. Normálně není pulsace srdce vpravo detekována, pokud neexistuje patologie hrudní aorta. Vlevo také není detekována pulsace, pokud není patologie plicní tepny.
Třesoucí se srdce není běžně určeno. Při patologii srdečních chlopní jsou srdeční třesy pociťovány jako vibrace přední stěny hrudní dutiny v projekci srdce a jsou způsobeny zvukovými efekty způsobenými významnými překážkami průtoku krve srdečními komorami.
Epigastrická pulzace určí se palpací břišní oblasti mezi žebry nejblíže k xiphoidní proces hrudní kost. Je to způsobeno tím, že rytmické stahy srdce se přenášejí do břišní aorty a nejsou normálně detekovány.
Palpace srdce u dětí
U dětí se technika palpace srdce neliší od palpace u dospělých. Normálně se u dítěte lokalizace apikálního impulsu zjišťuje ve 4. mezižeberním prostoru, 0,5-2 cm mediálně od střední klavikulární linie vlevo, v závislosti na věku - 2 cm u dítěte do dvou let, 1 cm - do sedmi let, 0,5 cm - po sedmi letech. Odchylky od normy v charakteristikách získaných palpací srdce mohou být způsobeny stejnými onemocněními jako u dospělých.
Kontraindikace?
Vzhledem k tomu, že palpace srdce je bezpečnou metodou vyšetření, nejsou pro její provedení žádné kontraindikace a lze ji provést u každého pacienta s jakýmkoli stupněm závažnosti celkového stavu.
Jaká onemocnění lze podezřívat při palpaci srdce?
Palpace vrcholu a srdečního impulsu, který se liší charakteristikami od normy, stejně jako stanovení patologických třesů a pulzací srdce, mohou být způsobeny následujícími nemocemi:
- vrozené a získané, které způsobují narušení normální architektury srdce a dříve nebo později vedou ke vzniku hypertrofie myokardu,
Dlouhodobé, zvláště obtížně léčitelné a dosahující vysokého krevního tlaku (180-200 mm Hg), - Aneuryzma hrudní aorty,
- zejména při akumulaci velkého množství tekutiny v dutině perikardiální membrány,
- Nemoci bronchopulmonální systém, pronikne dovnitř pleurální dutina, adhezivní (adhezivní) perikarditida,
- Nemoci břišní dutina s nárůstem jeho objemu - ascites (hromadění tekutiny v břišní dutině), nádorové formace, pozdní těhotenství, silné nadýmání.
Pokud je například u zkoumané osoby detekován negativní apikální impuls, který vypadá jako stažení mezižeberního prostoru v oblasti impulsu, měl by lékař určitě myslet na adhezivní perikarditidu, kdy jsou perikardiální vrstvy „ srostlý“ s vnitřní povrch hruď. Při každé kontrakci srdce jsou mezižeberní svaly vtahovány do hrudní dutiny díky vytvořeným srůstům.
Interpretace výsledků
Co vám může prozradit palpace apex beatu? Pro zkušeného lékaře, který má schopnosti fyzicky vyšetřit pacienta a objevil např. oslabený apikální impuls, nebude těžké spojit tento znak s přítomností výpotková perikarditida, vyznačující se hromaděním tekutiny v dutině srdečního vaku nebo osrdečníku. V tomto případě vibrace způsobené tlukotem srdce jednoduše nejsou schopny projít vrstvou tekutiny a jsou pociťovány jako tlak slabé síly.
V případě, že lékař diagnostikuje difuzní apexový tep, může přemýšlet o přítomnosti hypertrofie levé nebo pravé komory. Navíc je pravděpodobný nárůst hmoty myokardu, pokud dojde k posunutí impulsu doprava nebo doleva. Při hypertrofii levé komory se tedy impuls posouvá doleva. To je způsobeno tím, že srdce, které přibývá, si musí najít místo v hrudní dutině a posune se na levou stranu. V souladu s tím bude hrot srdce, vytvářející tlak, určen vlevo.
K tvorbě srdce a velkých cév dochází ve 3. týdnu embryonální fáze, k prvnímu stahu srdce dochází ve 4. týdnu; Poslech srdečních ozvů přes břišní stěnu matky je možný od čtvrtého měsíce těhotenství.
Nitroděložní oběh. Krev obohacená kyslíkem proudí z placenty ductus venosus (Arantius) do dolní duté žíly a tam se mísí s žilní krví proudící z dolních končetin. Většina této smíšené krve je díky speciální chlopni dolní duté žíly (Eustachovy chlopně) v pravé síni vedena přes oválné okno do levé síně, levé komory a odtud do aorty a skrz podklíčkové tepny do mozku a horní končetiny.
Žilní krev z horní poloviny těla je posílána do pravé komory, dále přes plicnici a ductus arteriosus do sestupné aorty. Mozek a játra tedy dostávají nejvíce a dolní končetiny nejméně krve bohaté na kyslík. Po narození dítěte se žilní vývod a pupeční cévy vyprázdní, do konce 2. týdne života přerostou a změní se v kulaté vazivo jaterní, respektive hepatumbilikální. Ductus arteriosus a po něm oválné okno se uzavírá v 6-8 týdnech a někdy ve 3-4 měsících života.
Srdce.
U novorozence je poměrně velká a činí přibližně 0,8 % tělesné hmotnosti (do 3 let a ve všech následujících obdobích - asi 0,5 %). K nejintenzivnějšímu nárůstu hmoty a objemu srdce (především kvůli délce) dochází v prvních letech života a dospívání. Ve všech obdobích dětství však nárůst objemu srdce zaostává za růstem těla jako celku. Kromě toho se části srdce zvyšují nerovnoměrně: do 2 let rostou síně nejintenzivněji, od 2 do 10 let - celé srdce jako celek, po 10 letech se zvětšují hlavně komory. Levá komora roste rychleji než pravá. Tloušťka a hmotnost stěny levé komory jsou také větší než pravé. Ve všech obdobích dětství, s výjimkou věku od 13 do 15 let, kdy dívky rostou rychleji, jsou velikosti srdce chlapců větší. Do 6 let je tvar srdce po 6 letech obvykle kulatý, přibližuje se oválnému tvaru charakteristickému pro dospělé. Umístění srdce se mění s věkem: do 2-3 let leží vodorovně na vyvýšené bránici a pravá komora přiléhá k přední hrudní stěně a tvoří hlavně apikální srdeční impuls. Ve 3-4 letech, v důsledku zvětšení hrudníku, nižší polohy bránice a zmenšení velikosti vidlic brýlové žlázy, srdce zaujme šikmou polohu a současně se otáčí kolem dlouhé osy s levá komora dopředu. Interventrikulární přepážka přiléhá k přední hrudní stěně, srdeční impuls tvoří převážně levou komoru.
Koronární cévy do 2 let věku jsou rozděleny podle rozptýleného typu, od 2 do 6 let - podle smíšeného typu, po 6 letech - podle dospělého typu, typ kmene. Zvyšuje se průsvit a tloušťka stěn (vlivem intimy) hlavních cév a zmenšují se periferní větve.
Bohatá vaskularizace a uvolněná tkáň obklopující cévy vytváří predispozici k zánětlivým a dystrofické změny myokardu. Vznik sklerózy v raném věku je vzácný, infarkt myokardu je kazuistikou.
Myokard u novorozence je nediferencované syncytium. Svalová vlákna jsou tenká, nemají příčné pruhování a obsahují velké množství jader. Pojivová a elastická tkáň není vyvinuta. V prvních 2 letech života dochází k intenzivnímu růstu a diferenciaci myokardu: svalová vlákna ztlušťují 1,5krát, objevují se příčné pruhování, tvoří se septální septa a subendokardiální vrstva. Následně pokračuje pomalá diferenciace a růst myokardu a do 10 let věku je jeho histologická struktura podobná jako u dospělých. Vývoj histologických struktur převodního systému srdce, což je specializovaný myokard bez kontraktilní funkce, probíhá paralelně, ale končí ve věku 14-15 let. Srdce je inervováno povrchovými a hlubokými plexy tvořenými vlákny bloudivý nerv a cervikální sympatické uzliny v kontaktu s ganglii sinusových a atrioventrikulárních uzlin ve stěnách pravé síně.
Větve bloudivého nervu dokončí svůj vývoj a myelinizují o 3-4 roky. Do tohoto věku je srdeční činnost regulována především sympatikem nervový systém, což je částečně způsobeno fyziologickou tachykardií u dětí prvních let života „Vlivem bloudivého nervu se srdeční frekvence zpomaluje a může se objevit sinusová arytmie(jako jsou respirační) a individuální „vagové impulsy“ - prudce prodloužené intervaly mezi srdečními stahy. Reflexní účinky jsou prováděny interoceptory samotného srdce i dalších vnitřní orgány, která mění frekvenci rytmu pod vlivem různých fyziologické faktory a je regulován centrálním nervovým systémem. Funkce myokardu, jako je automaticita, excitabilita, vodivost, kontraktilita a tonicita, jsou prováděny podobně jako u dospělých.
Plavidla.
Jejich lumen u malých dětí je poměrně široký a tepny mají stejnou šířku jako žíly. Stěny tepen jsou elastičtější, takže periferní odpor, krevní tlak a rychlost průtoku krve u zdravých dětí v prvních letech života jsou nižší než u dospělých. Růst tepen a žil je nerovnoměrný a neodpovídá růstu srdce. Do 15 let se tedy obvod aorty zvětší 3x a objem srdce 7x. Žíly rostou intenzivněji a ve věku 15 let jsou 2krát širší než tepny. Mění se i histologická stavba tepen: u novorozenců jsou stěny cév tenké, jejich svalová a elastická vlákna a subendoteliální vrstva jsou málo vyvinuté. Do 5 let intenzivněji roste svalová vrstva, v 5-8 letech rostou všechny membrány rovnoměrně, v 8-12 letech se diferencují elementy pojivové tkáně a roste převážně intima, do 12 let je stavba cév stejné jako u dospělých.
Kapiláry. U dětí jsou kapiláry dobře vyvinuté, široké, jejich počet je 6-8 v lineárním zorném poli (u dospělých &-10). Tvar kapilár je nepravidelný, jsou krátké a svinuté. U novorozenců jsou subpapilární žilní pleteně dobře definované a umístěné povrchově. S věkem jsou umístěny hlouběji, kapilární smyčky se prodlužují a získávají tvar vlásenky. Kapilární permeabilita je výrazně vyšší než u dospělých.
K číslu funkční vlastnosti Mezi oběhové orgány u dětí patří: 1) vysoká úroveň vytrvalost a pracovní kapacitu dětské srdce, což je spojeno jak s jeho relativně větší hmotou a lepším prokrvením, tak absencí chronických infekcí, intoxikací a škodlivých látek; 2) fyziologická tachykardie, způsobená na jedné straně malým objemem srdce s vysokou potřebou těla kyslíku a dalších látek, na druhé straně sympatikotonií charakteristickou pro malé děti; 3) nízký krevní tlak v důsledku malého objemu krve proudící při každém úderu srdce a nízkého periferního vaskulárního odporu v důsledku větší šířky a elasticity tepen; 4) možnost rozvoje funkčních poruch činnosti a patologické změny vlivem nerovnoměrného růstu srdce, jeho jednotlivých částí a cév, zvláštností inervace a neuroendokrinní (v pubertě) regulace.
Metodologie výzkumu. Při posuzování stavu oběhových orgánů, stížností, dotazování (matky a staršího dítěte) a objektivní metody- inspekce, palpace, perkuse, auskultace, počítání pulsů a měření krevního tlaku, instrumentální a grafické metody výzkumu.
Stížnosti. Děti si stěžují zřídka, obvykle pouze v těžkém celkovém stavu. Nejčastějšími příznaky jsou dušnost při pohybu nebo v klidu, indikující přítomnost srdečního selhání, celková slabost, únava, bušení srdce, v pubertě (s vegetativní dystonie) - bolest v oblasti srdce.
Dotazování. Poměrně málo informativní, protože matka obvykle věnuje pozornost pouze velmi výrazné změny. S pomocí matky je však nutné objasnit genetickou a porodnická anamnéza, získat informace o průběhu těhotenství a nemocech matky v tomto období, charakteristice vývoje a chování dítěte, nemocech, které prodělalo a jejich souvislosti s dobou výskytu dušnosti, bušení srdce, cyanózy, otoku a další klinické příznaky.
Vyšetření (celkové, oblast srdce a velkých cév). Při vyšetření se zjistí změny barvy kůže (cyanóza, bledost), viditelná pulzace krčních cév, epigastria, apexu (apikální) a celé oblasti srdce (kardiální impuls), deformace hrudníku a prstů a silné otoky .
Cyanóza může být celková a lokální (rty, uši, tváře, sliznice, distální končetiny) a je pozorována častěji u dětí s vrozenými „modrými“ srdečními vadami, zejména při chůzi a běhu, dále s dekompenzovanými získanými vadami, těžkou myokarditidou, plicní onemocnění.
Bledost s šedavým nebo mírně žloutkovým odstínem může být s revmatismem, s nahnědlou (barva café-au-lait) - s prodlouženou bakteriální endokarditidou.
Pulzace srdečního hrotu může ukazovat na vrozenou vadu nebo získané poškození aortálních chlopní a ventrikulární hypertrofii. Na zdravé srdce pulzaci této oblasti lze pozorovat při neurastenii, během puberty a při anémii.
Pulzace krčních cév a epigastrické oblasti je nejčastěji spojena s poškozením aortálních chlopní (insuficience) nebo pravé komory s její hypertrofií a stagnace ve velkých žilách.
Při hypertrofii myokardu, která doprovází vrozené a získané srdeční vady v raném dětství, se často tvoří srdeční hrb. Obliterace osrdečníku a jeho fúze s přední hrudní stěnou může způsobit retrakci srdeční oblasti a „negativní“ srdeční impuls. Dlouhodobá hypoxémie tvoří prsty ve formě paliček u dětí s vrozenými a získanými vadami a kardiopatií.
Otoky nohou, břišní stěna, vyklenutí pupku v důsledku ascitu je pozorováno zřídka a pouze v případech těžkého srdečního selhání.
Palpace. Provádí se souběžně s vyšetřením a umožňuje detekovat systolický a diastolický třes, objasnit povahu a umístění apikálního srdečního impulsu, pulsaci mezižeberních prostorů a pastozitu nohou.
Při prohmatání celé oblasti srdce dlaní ucítíte „kočičí vrnění“ – diastolický třes se zúžením mitrální chlopně a neuzavřeným ductus arteriosus nebo hrubší systolický třes s vrozenou stenózou aortální chlopně a vysoký defekt komorového septa.
Apikální impuls u zdravých dětí do 2 let je palpován ve čtvrtém mezižeberním prostoru směrem ven od střední klavikulární linie, v 5-7 letech - v pátém mezižeberním prostoru podél linie bradavek, po 7 letech - mediálně od ní a má plocha ne větší než 1 cm2. Může být oslabena, když se vrchol nachází za žebry, nebo zesílena, když je dítě vzrušené a vykonává fyzickou práci. Změna polohy může změnit umístění zatlačení. Srdeční tep není normálně detekován.
Zvýšení impulsu ukazuje na hypertrofii nebo srdeční onemocnění, expanze a oslabení svědčí o probíhající myokarditidě, exsudativní perikarditidě, srdeční dekompenzaci, kolapsu, emfyzému a obezitě. Posun impulsu doprava je možný při změně polohy mediastina v důsledku levostranné exsudativní pleurisy, pneumotoraxu, nádoru nebo echinokoka plic, stejně jako atelektázy a fibrózy pravé plíce. Posun směrem dolů ukazuje na hypertrofii a dilataci levé komory, posun nahoru ukazuje na perikarditidu nebo vysoké postavení bránice (s plynatostí, ascitem apod.).
Pastovitost nohou ukazuje na počáteční stadia srdeční dekompenzace a je určena stejným způsobem jako u dospělých, tlakem na přední plochu tibie.
Poklep. Tato výzkumná metoda má své vlastní charakteristiky. Poklepávání by mělo být slabé, prováděné prstem přes prst od plic k srdci podél linií rovnoběžných se všemi jeho hranicemi, vždy v různých polohách těla dítěte. Hranice srdce u dětí jsou srovnávány s věkovými normami podle skupin.
Po 12 letech jsou hranice relativní tuposti stejné jako u dospělých. Pokles hranic srdce je pozorován u šokových stavů a snížení objemu cirkulující krve, plicní emfyzém jakéhokoli původu, celkový levostranný pneumotorax a brániční kýla lokalizovaná vlevo. Zvýšení hranic je pozorováno s hypertrofií a expanzí srdečních dutin, vrozenými a získanými vadami, subendokardiální fibroslastózou, perikarditidou, deformitami hrudníku, hypertenzí plicního oběhu.
Důležitý je také tvar srdce určený poklepem: mitrální konfigurace pro stenózu bikuspidální chlopně, „bota“ s ostře zvýrazněným pasem pro Fallotovu tetralogii a aortální insuficienci, trojúhelníková pro perikarditidu.
Změna polohy pacienta může změnit hranice srdce, což je zvláště dobře viditelné v případě hypotenze myokardu: v horizontální poloze na zádech jsou hranice obvykle co nejširší vsedě a ve stoje se snižují.
Vyšetření poslechem. Provádí se také v různých polohách pacienta, protože pozorované změny v povaze tónů a zvuků často mají diagnostickou hodnotu. Je vhodné použít stetoskop nebo fonendoskop malého průměru bez membrány. Nevyvíjejte nadměrný tlak na hrudník stetoskopem, protože to oslabuje znělost srdečních zvuků a způsobuje dítěti bolest.
V auskultačním obrazu srdečních ozvů zdravého dítěte jsou také rysy: větší znělost tónů v celé srdeční oblasti než u dospělých (po 2 letech); jasně slyšitelný druhý zvuk na apexu, po 2 letech mírný přízvuk a někdy nesouvislé rozštěpení nad plicní tepnou; přízvuk druhého tónu nad aortou při poslechu dítěte v chladné místnosti; Často je slyšet třetí tón. U novorozenců do dvou týdnů věku je embryokardie stanovena na pozadí fyziologické tachykardie (rovnost pauz mezi I a II, II a I tóny). Tóny, zvláště já, jsou u dětí do 2 let poněkud oslabené. Po 2-3 letech až puberta, více než polovina dětí má funkční šelesty.
Při funkčně kompletním myokardu doprovází zvýšení tonus fyzické a duševní vzrušení, zvýšenou tělesnou teplotu, anémii, tyreotoxikózu, zhutnění přilehlých částí plic a hypertenzi.
První zvuk zesílí na máchající zvuk na vrcholu srdce nebo nad projekcí mitrální chlopně, když se chlopeň zužuje. Zdůraznění druhého tónu na aortě je dáno zvýšenou prací levé komory u hypertenze jakéhokoli původu. Zdůraznění druhého tónu na plicnici nastává při funkční pravé komoře a zvýšení tlaku v plicním oběhu u akutních a chronických zápalů plic, rozedmy plic, černého kašle, defektů mezisíňového a mezikomorového septa, neuzavřeného ductus arteriosus, insuficience a stenóza mitrální chlopně atd.
Oslabení (tlumení) tónů je pozorováno u srdečních poruch spojených s difuzním poškozením myokardu, exsudativní perikarditidou a vrozenými vadami. Možné jsou i nekardiální příčiny snížené sonority: emfyzém, obezita, edém a indurace přední hrudní stěny se sklerodermií. Izolované oslabení prvního tónu je pozorováno u akutní myokarditidy, insuficience mitrální chlopně a aortální stenózy.
U zdravých dětí lze pozorovat proměnlivé štěpení a štěpení tónů spojené s fázemi dýchání v důsledku fyziologického asynchronismu komor. Konstanta vyjádřena patologické štěpení a bifurkace indikují buď ostrou hypertrofii jedné z komor, nebo blokádu nohou atrioventrikulárního svazku (Hisova svazku).
Arytmie (s výjimkou sinusových a respiračních) jsou u dětí méně časté než u dospělých. Poměrně často pozorováno u infekčně-alergické myokarditidy. Přítomnost cvalového rytmu (presystolický a protodiastolický), embryokardie (po dvou týdnech věku), kyvadlového a tříčlenného rytmu vždy ukazuje vážná patologie myokardu (hypertrofie, skleróza, intersticiální myokarditida).
Srdeční šelesty jsou u zdravých dětí do 2 let slyšeny jen zřídka. U starších lidí, zejména v pubertě, se často zjistí anorganické, funkční šelesty, obvykle systolické. Mohou být důsledkem poruch inervace a následné dysfunkce papilárních svalů a chordálního aparátu, útlakem velkých cév, změnou směru toku krve a jejího složení (hydrémie) atd. Funkční zvuky se vyznačují: 1) nestálostí , variabilita trvání (obvykle krátká), síla a zabarvení, lokalizace (obvykle se určuje na základě srdce a na velké nádoby); 2) závislost na poloze těla (nejlépe slyšet vleže), dechové fáze (mizí nebo prudce ochabují v hloubce nádechu), fyzická aktivita(změňte intenzitu a zabarvení).
Organické systolické šelesty jsou spojeny s morfologické změny chlopně a velké cévy, jejich nesprávné umístění, přítomnost nadbytečných otvorů a velké zánětlivé nebo sklerotické změny v myokardu. Vyznačují se stálostí, trváním, hrubým nebo „foukajícím“ zabarvením, lokalizací v určitých bodech, vedením podél krevního toku (například k apexu při nedostatečnosti mitrální chlopně v důsledku krevní regurgitace), častou kombinací s diastolickými šelesty, které mají téměř vždy „organický“ původ. Tyto zvuky nejsou spojeny s polohou těla a dechové fáze nemění jejich charakter.
Prolaps mitrální chlopně je slyšet jako jediné cvaknutí po prvním zvuku nebo jako série cvaknutí v systole, často doprovázené pozdním spíše hrubým systolickým šelestem.
Perikardiální šelesty jsou u dětí slyšet extrémně vzácně, obvykle v omezené oblasti podél předního povrchu srdce, připomínají škrábání nebo křupání sněhu, zesilují při předklonu těla, tlaku na hrudník fonendoskopem, nejsou spojeny s fázemi srdeční cyklus a dýchání, nejsou prováděny do jiných bodů.
V některých případech jsou zjištěny šelesty extrakardiálního původu (ve velkých cévách, pleuroperikardiální atd.). Konečné rozhodnutí o povaze a původu hluku lze učinit až po fonokardiografickém a ultrazvukové vyšetření srdce.
Klinická studie krevních cév. Zahrnuje počítání a charakterizaci srdeční frekvence (zap temporální tepna pro nejmenší a na radiologii pro starší) a měření krevního tlaku. Počítání a hodnocení pulzu je vhodné provádět současně s dechovým testem na samém začátku vyšetření, kdy klidný stav pacient (nebo ve snu), protože frekvence rytmu se mění při vzrušení, pláči, pohybu nebo jídle.
Průměrná tepová frekvence závisí na věku dítěte.
Všechny děti věkové skupiny na každé 3,5–4 údery srdce připadá jeden dýchací pohyb. U zdravých dětí je pulz rytmický nebo je zjištěna středně těžká respirační arytmie s průměrnou pulzní náplní. Zvýšení srdeční frekvence u zdravých dětí lze pozorovat při vzrušení, svalové práci, zvýšení tělesné teploty (na každý 1 ° C o 15-20 úderů) a při akutních infekčních onemocněních.
Tachykardie se vyskytuje při šarlach a dalších dětských infekcích, hypertyreóze, difuzních onemocněních pojivové tkáně, srdečním a respiračním selhání.
Slabý a častý puls ukazuje na pokles srdeční činnosti a je prognosticky nepříznivým příznakem, zejména při současné cyanóze, studených končetinách, oslabených srdečních ozvách, zvětšených játrech (při těžkých stavech toxického šoku, záškrtu, úplavici, zápalu plic).
Napjatý, zvýšený puls je nejčastěji pozorován při zvýšené práci levé komory a jejím překonávání odporu k odtoku krve (při fyzické aktivitě hypertenze, spazmus malých tepen a kapilár při zánětu ledvin).
Ke zpomalení pulsu dochází u zdravých dětí během spánku v důsledku převládajícího vlivu bloudivého nervu a také při tuberkulózní meningitida, zánět pobřišnice, břišní tyfus, v období rekonvalescence po spále a spalničkách.
Měření krevního tlaku. Provádí se stejně jako u dospělých metodou Korotkoff, nejlépe pomocí speciálních dětských manžet různé velikosti(do 2 let - 2-4 cm, pro 3-6 let - 6-8 cm, pro školáky -10-12 cm). Normální ukazatele vypočteno v milimetrech rtuti, na základě věku pacienta, pomocí vzorce V.I. Molchanov pro maximální tlak: 80.+ dvojnásobek počtu let. Minimum, stejně jako u dospělých, je V3-V2 maxima. U větších zrychlených dětí se výchozí údaj bere ne 80, ale 90 mmHg. Umění.
U novorozenců a dětí v prvním roce života je maximální krevní tlak nižší než 80. Ke zvýšení krevního tlaku může dojít při stresu a vzrušení dítěte, ale častěji je příznakem zánětu ledvin, periarteritis nodosa a vegetativního dystonie v období puberty. Pokles krevního tlaku je pozorován s infekčně-toxickým šokem a kolapsem, sérovou nemocí, těžký průběh infekční choroby, srdeční selhání, myokarditida.
Laboratorní a instrumentální výzkum. Nejpoužívanější jsou elektrofyziologické, ultrazvukové a radiologické metody. Hlavními, téměř rutinními metodami jsou echo-, elektro-, fono- a polykardiografie s analýzou fází komorové systoly, rentgen hrudníku ve 3 projekcích a roentgenometrie, rentgen a elektrokymografie, stanovení centrální a periferní hemodynamiky pomocí tachyoscilografická metoda, méně často - metodou ředění barviva, reografie.
V případě potřeby se používá elektroradiografie, vektorkardiografie, angiokoronární angiografie, flebografie a stanovení žilního tlaku krvavými a nekrvavými metodami, tetrapolární reografie, metody výzkumu radioizotopů atd., tedy téměř všechny metody akceptované v terapeutické praxi.
Všem metodám jsou společné obtíže při vyšetřování dětí v prvních letech života, které někdy vyžadují použití silných sedativ, použití speciálních menších senzorů a fixačních zařízení a použití věkové normy aktivní při dešifrování výsledných křivek.
Metodologie objektivní vyšetření Kardiovaskulární systém se skládá z dotazování, prohlídky, palpace, poklepu a auskultace (obr. 13). Mezi další vyšetřovací metody patří stanovení krevního tlaku a funkční testy kardiovaskulárního systému.
Anamnéza. Po vyslechnutí stížností nemocného dítěte byste měli dále objasnit:
1) zda dítě ve hrách venku zaostává za svými vrstevníky;
2) Jsi unavený, když lezeš do schodů?
3) zda je pozorována periodická cyanóza (během křiku, pláče, kojení, fyzické aktivity);
4) zda byl pozorován výskyt edému, mdloby nebo záchvatů se ztrátou vědomí.
U větších dětí pozor na dušnost, bolesti v oblasti srdce, bušení srdce, nepravidelnosti, otoky, hemoptýzu, krvácení z dásní, poruchy spánku, závratě, artralgie. Zjistěte, kdy se stížnosti objevily, co způsobilo nástup onemocnění, jak onemocnění postupovalo, jaká léčba byla provedena a její výsledek. Dávejte pozor na prodělané nemoci a rodinnou anamnézu.
Kontrola (tabulka 9). Vyšetření začíná pacientovým obličejem a krkem. Pozor na barvu kůže, přítomnost cyanózy, bledosti, ikteru. Při vyšetření krku věnujte pozornost přítomnosti nebo nepřítomnosti pulzace krčních tepen (zvýšená pulzace krčních tepen se nazývá „tanec krčních tepen“), pulzaci a otoku krčních žil. Mírný otok krčních žil u starších dětí může být ve vodorovné poloze normální, ale měl by zmizet, když je dítě ve vzpřímené poloze.
Poté přejdou k vyšetření hrudníku. Je třeba věnovat pozornost přítomnosti asymetrického výčnělku hrudníku v oblasti srdce (srdeční hrb), v oblasti hrudní kosti nebo na její straně, doprovázené pulzací. Všimněte si přítomnosti nebo nepřítomnosti hladkosti nebo retrakce mezižeberních prostorů v oblasti srdce.
Vyšetřuje se apikální impuls – periodický, rytmický výběžek hrudníku na srdečním hrotu v době srdeční systoly. U astenických dětí je apikální impuls jasně viditelný, ale u obézních dětí nemusí být vidět. U zdravých dětí dětství apikální impuls je určen ve IV mezižebří, po 1 roce - ve V mezižebří. S patologií se může objevit negativní apikální impuls - zatažení hrudníku během srdeční systoly v oblasti vrcholového impulsu. Může být pozorován srdeční šok - chvění hrudníku v oblasti srdce, šířící se do hrudní kosti a epigastrické oblasti. Je způsobena především kontrakcí pravé komory přiléhající k hrudníku. U zdravých dětí není srdeční tep pozorován. U zdravých dětí s hyperstenickým typem konstituce lze pozorovat epigastrickou pulzaci.
Při vyšetření končetin věnujte pozornost tvaru terminálních článků prstů a nehtů, přítomnosti edému a akrocyanózy.
Tabulka Vlastnosti vyšetření při vyšetření kardiovaskulárního systému.
| Metody výzkumu | Sekvence; | Charakteristika, klinické příklady |
| Hodnocení tělesného vývoje | Somatometrie Somatoskopie Disproporce ve vývoji horní a dolní poloviny těla | zpomalení růstu (délka trvání onemocnění, chronické poruchy hemodynamika a trofismus tkání). „Atletický“ ramenní pletenec se špatně vyvinutou spodní polovinou těla (koarktace aorty). |
| Vyšetření kůže | Barva (bledost, cyanóza, ikterus) Teplota Vlhkost Otoky | Cyanotické zbarvení distálních částí končetin – dlaně, chodidla, konečky prstů, mramorovaná kůže, chlad lepkavý na dotek (oběhové selhání); cyanóza s modrým odstínem (CHD s aortální dextrapozicí); cyanóza s fialovým odstínem (úplná transpozice krevních cév); bledost s karmínovým „červenáním“ na tvářích (stenóza mitrální chlopně); mírný ikterus kůže (ICHS s dysfunkcí trikuspidální chlopně); otoky nohou, nohou, v těžkých případech - k hromadění tekutiny v dutinách - hydrothorax, ascites (oběhové selhání). |
| Vyšetření oblasti krku | Viditelná pulzace krčních tepen a krčních žil | Zvýšená pulzace karotických tepen (nedostatečnost aortální chlopně); otok a pulzace jugulárních žil (útlak horní duté žíly, její obliterace, trombóza; nedostatečnost trikuspidální chlopně). |
| Vyšetření hrudníku | Deformace Frekvence a rytmus dýchání Přítomnost interkostálních retrakcí | „Srdeční hrb“ je parasternální (dilatace pravých částí srdce), umístěný více laterálně (zvětšení levé části srdce); zvětšení předozadní velikosti hrudníku a vyboulení horní třetiny hrudní kosti dopředu (hypervolemie plicního oběhu), viz také tabulka. 4. |
| Vyšetření oblasti srdce | Apex impuls Srdeční impuls | Zvýšená pulsace impulzu vrcholu (hypertrofie levé komory); posunutí impulsu směrem dolů (dilatace levé komory Normálně není detekována, detekována pouze v patologii). |
| Vyšetření břišní oblasti | Epigastrická pulzace | Pulzace v epigastrické oblasti (hypertrofie a dilatace pravé srdeční komory). |
Systolický nebo diastolický třes srdce se určuje palpací v případě stenózy srdečních chlopní (příznak „kočičího předení“), za tímto účelem je dlaň položena naplocho na oblast srdce. Stejná metoda může někdy určit perikardiální tření.
Palpací se zjišťuje charakter pulzace v epigastriu. Difuzní epigastrická pulzace ve směru shora dolů je známkou hypertrofie pravého srdce; zprava doleva - zvýšená pulsace jater; zezadu dopředu - pulsace aorty.
Stav pulsu dítěte se vyšetřuje palpací. Stav pulsu se hodnotí na několika místech. Puls na radiální tepně by měl být pociťován současně na obou rukou, pokud není žádný rozdíl, pak bude v budoucnu vyšetřen na jedné ruce. Ruka dítěte je v uvolněném stavu umístěna na úrovni jeho srdce. Ruka je uchopena pravou rukou vyšetřujícího v oblasti zápěstního kloubu ze zadní strany, přičemž palec Vyšetřující je umístěn na ulnární straně paže dítěte a tepna je palpována ukazováčkem a prostředníčkem. Pulz na femorální tepně se vyšetřuje ve svislé a vodorovné poloze dítěte palpací ukazováčkem a prostředníčkem pravé ruky v tříselném záhybu, v místě, kde tepna vystupuje zpod Pupartova vazu. Tep na dorzální tepně nohy se zjišťuje ve vodorovné poloze dítěte, vyšetřující ruka se přiloží ke zevnímu okraji nohy, tepna se prohmatá 2-3-4 prsty. U dětí v prvních měsících života se puls vyšetřuje na spánkové tepně, tepnu přitlačuje ke kosti. U kojenců se frekvence rytmu a pulzní rytmus zjišťují ve velké fontanele (bez otáčení dítěte). Stanoví se poměr tepové frekvence a dechové frekvence.
Pulz je charakterizován frekvencí, rytmem, napětím, plněním, tvarem (tab. 10). Ke stanovení tepové frekvence se po dobu nejméně jedné minuty paralelně počítá tepová frekvence (auskultací nebo apikálním impulsem); v tomto případě může být rozdíl mezi počtem srdečních kontrakcí a tepovou frekvencí - „nedostatek pulzu“.
Tabulka Charakteristika pulsu u dětí
Rytmus pulzu se posuzuje podle rovnoměrnosti intervalů mezi pulzy (rozlišují se rytmické a arytmické pulzy). Pro děti školního věku je charakteristická arytmie spojená s dýcháním (respirační arytmie): při nádechu se tep zrychluje, při výdechu zpomaluje. Zadržení dechu tento typ arytmie eliminuje.
Pulzní napětí je určeno silou, která musí být vyvinuta pro stlačení pulzu. Podle napětí se rozlišuje puls: normální napětí, napjatý, tvrdý - pulsus durus a měkký - pulsus mollus.
Plnicí studie se provádí dvěma prsty: proximálně umístěný prst stlačuje tepnu, dokud puls nezmizí, pak se tlak prstu zastaví a distální prst dostává pocit plnění tepny krví. Podle plnění rozlišují: pulz uspokojivého plnění; plný pulz - pulsus plenus (naplňuje se více než obvykle) a prázdný pulz - pulsus vacuus (naplňuje se méně než obvykle).
Tvar pulsu se vyznačuje rychlostí vzestupu a poklesu pulsové vlny (mírným stlačením tepny oběma prsty). Puls může mít normální tvar, rychlý skokový - pulsus sekg (rychlý vzestup a pokles pulzní vlny) a pomalý, pomalý - pulsus tardus (pulsová vlna pomalu stoupá a také pomalu klesá).
Dále je přítomen vysoký pulz - pulsus altus (rychlé, dobré plnění pulzu a poté rychlý pokles) a malý pulz - pulsus parvus (pomalé, slabé plnění a pomalý pokles). Tyto typy pulsu se obvykle vyskytují v kombinaci s jinými formami pulsu: celer et altus (puls se rychle stane dobrým nebo vyšším než normální náplň, a pak dojde k rychlému poklesu pulsové vlny) a tardus et parvus (pulsová vlna pomalu stoupá, dosahuje nízkého naplnění a pak pomalu klesá).
Poklep. Srdeční poklep se provádí s dítětem v horizontální nebo vertikální poloze. Poklepová metoda se používá ke stanovení velikosti, konfigurace srdce a rozměrů cévního svazku. Měli byste perkusovat z čistého zvuku na tupý. Existují průměrné a přímé poklepy (viz část o poklepech plic). Při průměrném poklepu je prst pesimetru pevně přitlačen k povrchu hrudníku, rovnoběžně s definovanou hranicí, poklep je střední síly a nejtišší. Musíte perkuse podél střední falangy. Hranice srdce je vyznačena podél vnějšího okraje prstu pesimetru směrem k orgánu, který vydává hlasitější bicí zvuk.
Tichý poklep určuje hranice „relativní“ tuposti srdce (tabulka 11) v následujícím pořadí: vpravo, vlevo, nahoře. Definice pravá hranice začněte stanovením hranice jaterní tuposti od třetího mezižeberního prostoru dolů po pravé střední klavikulární linii (u dětí prvních 2 měsíců života podél parasternální linie; u dětí starších 2 let pomocí hlasitých poklepů podél žeber nebo mezižeberních prostorů). Poté se prst plessimetru zvedne do jednoho mezižeberního prostoru, změní polohu v pravém úhlu a tichými poklepovými „krátkými krůčky“ kráčí směrem k hrudní kosti. Hranice je vyznačena podél vnějšího okraje prstu plessimetru.
Tabulka Hranice relativní srdeční tuposti a příčné velikosti srdce
| okraj | Věk dítěte | |||
| Až do 2 | 2-7 let | 7-12 let | Více než 12 let | |
| let | ||||
| Že jo | Že jo | Dovnitř od | Uprostřed | Uprostřed mezi pravou |
| paraster- | že jo | mezi | parasternální a pravý | |
| hotovost | paraster- | vytí para- | kvílení linie hrudní kosti - | |
| čára | hotovost | sternální | mi, blíže k poslednímu, in | |
| linky | a pravé hrudní linie | dále - pravá linie hrudní kosti | ||
| Horní | II žebro | II mezižeberní prostor | III žebro | III žebro nebo III mezižeberní prostor |
| Vlevo, odjet | 2 cm kohoutek - | 1 cm kn- | 0,5 cm kn- | Na levé střední klíční kosti |
| střílet z | střílet z | střílet | žádná čára nebo 0,5 cm | |
| vlevo, odjet | vlevo, odjet | zleva | dovnitř od ní | |
| střední- | střední- | střední klíč | ||
| klíční kost- | klíční kost- | šik | ||
| Noe | Noe | linky | ||
| linky | linky | |||
| Papež- | 6-9 cm | 8-12 cm | 9-14 cm | 9-14 cm |
| řeka | ||||
| velikost | ||||
Horní hranice: prst pesimetru je umístěn podél levé parasternální linie, poklepává se počínaje prvním mezižebrovým prostorem a klesá, přičemž se prstem pohybuje postupně podél žebra a mezižeberního prostoru. Když se objeví zkrácení zvuku perkusí, udělejte si značku horní okraj prst (vně srdce). Průměr srdce se měří v centimetrech součtem vzdáleností od středu hrudní kosti k pravému okraji srdce a od středu hrudní kosti k levému okraji srdce.
Stanovení hranic absolutní tuposti srdce se provádí nejtiššími bicími ve stejném pořadí - vpravo, vlevo, nahoře. Za normálních podmínek nejsou hranice absolutní srdeční tuposti u dětí poklepány.
Přímé poklepy na hranice relativní srdeční tuposti se provádějí po stejných liniích a ve stejném pořadí jako u průměrných poklepů.
Hranice cévního svazku jsou určeny poklepem v druhém mezižeberním prostoru na obou stranách. Prst pesimetru je umístěn podél střední klavikulární linie rovnoběžně s hrudní kostí a pohybuje se směrem k ní, dokud se neobjeví tupý zvuk. Podél vnějšího okraje prstu pesimetru se udělá značka. Vzdálenost mezi značkami se měří v centimetrech.
U malých dětí je lepší určit hranice srdce přímým poklepem – prostředníčkem ohnutým do pravého úhlu ve vodorovné poloze dítěte.
Vyšetření poslechem. Poslech srdce by měl být prováděn ve vertikální, horizontální poloze, v poloze na levém boku a po fyzické aktivitě (pokud to stav dítěte umožňuje) měkkým biaurikulárním stetoskopem. Lékař se obvykle nachází s pravá strana od pacienta.
Poslechové body a pořadí (obr. 14):
1) bikuspidální chlopeň (mitrální) - na srdečním vrcholu nebo v 5. bodě (umístění výběžku chlopně);
2) aortální chlopně- ve druhém mezižeberním prostoru vpravo na okraji hrudní kosti;
3) plicní chlopně - ve druhém mezižeberním prostoru vlevo na okraji hrudní kosti;
4) trikuspidální chlopeň- na pravém okraji hrudní kosti, v místě úponu 5. žeberní chrupavky k ní nebo v místě skloubení konce těla hrudní kosti s výběžkem xiphoidním;
5) Botkinův 5. bod pro poslech aortálních chlopní se nachází v průsečíku čáry spojující druhé žebro vpravo se srdečním vrcholem a levým okrajem hrudní kosti nebo místem úponu žebra III-IV. do hrudní kosti nebo třetího mezižeberního prostoru. U dětí musí být slyšet celá oblast srdce, stejně jako cévy krku vpravo a vlevo.
1 - vrchol srdce (mitrální chlopeň);
2 - plicní chlopeň, druhý mezižeberní prostor vlevo;
3 - aortální chlopeň, druhý mezižeberní prostor vpravo;
4 - trikuspidální chlopeň;
5 - Botkin bod.
Při poslechu srdce je potřeba určit rytmus srdce, znělost tónů, zda jsou tóny slyšet v každém z pěti bodů, který z nich je hlasitější, je tam nějaké rozdvojení, jsou slyšet šelesty, pokud ano? , dále v systole nebo diastole, jak hluk souvisí s tónem (během celého tónu, na začátku, uprostřed, na konci), jaká je doba trvání hluku, zabarvení, (hrubý, tvrdý, dunivý , drsný, dunění, dunění, valení, „tekoucí voda“, „padající písek“, „prodloužený výdech“, měkký, hudební, nejistý), epicentrum hluku, je určena vodivost (do axilární oblasti, do epigastrické oblasti , do zad, do krčních cév, do epigastria, do stehenní tepny). Rozlišují se funkční, hraniční (obr. 15) a patologické (organické) zvuky. Všechny zvukové jevy je vhodné znázornit graficky. Rysy palpace, perkuse, auskultace kardiovaskulárního systému s klinické příklady jsou uvedeny v tabulce 12.
Stůl
Rýže. 15. Funkční a hraniční hluk.
Měření krevního tlaku (TK) Doporučuje se měřit krevní tlak ve stejné hodiny dne po 10-15 minutách. spočívat pravá ruka(poprvé a dle indikací na obou pažích a nohách) v sedě nebo vodorovné poloze třikrát s odstupem 3 minut. Manžeta by měla mít vhodnou velikost a její šířka by měla odpovídat polovině obvodu ramene subjektu. Hodnoty maximálního tlaku jsou brány jako požadovaný krevní tlak. Výsledný krevní tlak po 10 min. klid odpovídá normálnímu nebo tzv. „náhodnému“ tlaku. Pokud se obvyklý („náhodný“) tlak odchyluje od věkových norem, pak se po 30 minutách krevní tlak znovu změří - bude to „zbytkový“ tlak. Rozdíl mezi „náhodným“ a „zbytkovým“ krevním tlakem se nazývá „dodatečný“ tlak. S tendencí ke zvýšení krevního tlaku se ukazatele „dodatečného“ tlaku zvyšují o 15 mm Hg. Umění. a více, někdy dosahující 30-50 mm Hg. Umění. Maximální krevní tlak u novorozenců je 76 mm Hg. Art., o 1 rok se zvýší na 80 mm Hg. Umění. U dětí starších jednoho roku se krevní tlak stanovuje podle vzorce A.F. Tour: 80 + 2n, kde n je počet let života dítěte. Minimální krevní tlak je 1/2-1/3 maxima. Rozdíl mezi maximálním a minimálním krevním tlakem se nazývá pulzní tlak.
K měření krevního tlaku u dětí auskultační metoda Korotkov-Yanovského, oscilografie, tachooscilografie, ultrazvuková metoda, přímé měření krevního tlaku a další.
Auskultační metoda podle Korotkova-Yanovského
Touto metodou se krevní tlak měří pomocí tonometru Riva-Rocci nebo sfygmatonometru. Velikost manžety by měla odpovídat věku dítěte. Ruka by měla být uvolněná a dlaň by měla směřovat nahoru. Manžeta je umístěna na rameni 2 cm nad ohybem lokte tak, aby ukazováček prošel mezi ní a povrchem ramene, než se z ní odstraní vzduch. Při měření krevního tlaku by rychlost změny hladiny rtuti v manometrické trubici během dekompresní periody neměla překročit 3 mm na pulsaci. Stetoskop se aplikuje v ohybu lokte brachiální tepna bez tlaku. Objevení se srdečních ozvů při auskultaci odpovídá maximálnímu tlaku a jejich vymizení odpovídá minimu.
Při měření krevního tlaku po cvičení odpovídá výskyt srdečních zvuků v období dekomprese maximálnímu tlaku a přechod hlasitých tónů na tiché se shoduje s minimálním tlakem lépe než jejich vymizení. WHO také doporučuje při měření diastolického tlaku (minimum) používat dvě hodnoty, určené přechodem hlasitých tónů na tiché a jejich vymizením.
Metoda palpace
Palpační metoda měření krevního tlaku na paži se používá, pokud jej nebylo možné změřit auskultační metodou, častěji u malých dětí. Metoda umožňuje určit pouze maximální (systolický) tlak od okamžiku, kdy se při dekompresi objeví puls na a. radialis. Hodnota systolického tlaku je 5-10 mm Hg. Umění. nižší než hodnoty získané metodou auskultace.
K měření krevního tlaku v noze se používají auskultační a palpační metody. U dítěte ležícího na břiše je manžeta umístěna na stehně 3 cm nad čéškou. Krevní tlak se měří stejným způsobem jako na paži. Stetoskop se umístí do podkolenní jamky podkolenní tepna. Při palpační metodě měření tlaku v noze se zjišťuje pouze systolický tlak v okamžiku, kdy se na arterii objeví puls. dorsalis pedis, hodnota systolického tlaku je 5-10 mm Hg. Umění. nižší než při měření auskultační metodou.
Metoda tachooscilografie
Metodu vyvinul N. N. Savitsky. Krevní tlak se měří zaznamenáváním křivky rychlosti (tachooscilogram) změn objemu cévy během doby komprese.
Ultrazvuková metoda. Metoda je založena na záznamu odraženého ultrazvukového signálu speciálním přístrojem v období dekomprese, je vysoce přesná a lze ji použít k měření krevního tlaku u dětí jakéhokoli věku.
Přímé měření. Přímé měření krevního tlaku (krevní metoda) se v pediatrické praxi používá jen zřídka. Nejčastěji jej používají dětští chirurgové při přípravě a provádění chirurgických zákroků.
