Týká se informací souvisejících s předchozími těhotenstvími a porody.
Porodnické vyšetření je proces vyšetření těhotné ženy nebo rodící ženy, který zahrnuje objektivní vyšetření, sběr dat anamnézy, klinické, laboratorní sérologické a biologické studie a další speciální metody získávání dat.
Otázky k získání informací o anamnéze
Porodnická anamnéza by měla obsahovat následující informace:
- Celé jméno pacientky, adresa jejího bydliště.
- Věková skupina. Nejpříznivější a nejvhodnější věk pro narození prvního dítěte je od 18 do 26 let. První porod nad 26 let trvá déle a je často doprovázen primární nebo sekundární formou porodní slabosti, takže může dojít k ruptuře hráze.
- Profese, a to povaha práce, hygienické a hygienické pracovní podmínky, délka pracovního dne a přítomnost škodlivých faktorů.
- Životní podmínky – povaha domácích prací, jídlo, odpočinek, závislosti.
- Minulé patologie. Údaje o minulých patologiích značně zjednodušují formulaci správné prognózy porodu a identifikaci negativních změn v pánvi.
- Důsledkem křivice je plochá rachitická pánev, tuberkulóza kyčelního nebo kolenního kloubu a poranění kostí nohou. Všechny tyto faktory se stávají příčinami pánevních vad. Spála, angína, záškrt, chřipka, revmatismus kloubů, zápal plic, prodělaný v dětství nebo pubertě, se může zkomplikovat poškozením ledvin a srdce. Játra a další orgány a systémy. Takové komplikace často způsobují rozvoj toxikózy během těhotenství, zhoršují porodnictví a prognózu nadcházejících porodů. Je důležité zvážit, zda pacientka netrpěla gynekologickými patologiemi a zda podstoupila operaci pochvy, dělohy a hráze.
- Menstruační funkce. Načasování a povaha vzniku menstruace se bere v úvahu také v situaci, kdy se shromažďuje porodnická anamnéza. Normální menstruační cyklus se vyznačuje přísným rytmem a specifickou délkou tří až pěti dnů, střední ztrátou krve a bezbolestným výskytem.
To je důležité! Pozdní nástup první menstruace nebo její delší nepřítomnost svědčí o horším vývoji ženského těla. Ženy s touto patologií mohou pociťovat slabost při porodu, děložní atonii, stejně jako komplikace, které korelují s příliš úzkou pánví. Je důležité zjistit změny v menstruační funkci po svatbě, potratu, porodu a načasování poslední menstruace, kdy se počítá očekávané datum narození dítěte.
- Sexuální život ženy. Nedoporučuje se mít pohlavní styk v prvním trimestru těhotenství, protože se zvyšuje riziko potratu, stejně jako v posledních dvou měsících porodu, zejména těsně před porodem, protože existuje riziko infekce nebo předčasného porodu .
- Generativní funkce - informace o průběhu onemocnění a výsledcích každého těhotenství, porodu, poporodní rehabilitace.
- Povahou komplikací, ke kterým došlo během minulých těhotenství a porodů, je předčasné prasknutí vod, předčasný porod, příliš dlouhý porod, slabost během porodu, krvácení a operace, jako je rotace plodu, extrakce plodu, císařský řez atd.
- Četné potraty před porodem mohou negativně ovlivnit průběh těhotenství a vyvolat komplikace během porodu, po porodu a v časném poporodním období, např. atonické nebo hypotonické krvácení. Je nutné objasnit váhu dítěte a jeho životní aktivitu při předchozích porodech s přihlédnutím k tomu, že váha novorozence s každým dalším porodem mírně stoupá.
To je důležité! Včasná zjištěná komplikovaná porodnická anamnéza dává specialistovi příležitost dbát opatrnosti a včas provádět některá léčebná a preventivní opatření, jmenovitě nemocniční léčbu, prevenci fetální asfyxie a krvácení v poporodním období.
- Průběhem skutečného těhotenství je přítomnost nevolnosti se zvracením na začátku těhotenství, přítomnost otoku a doba jeho vzniku, jeho lokalizace a rozsah, normální fungování močového měchýře a střev.
- Pokud se první vyšetření těhotné ženy provádí až ve druhé polovině těhotenství, měl by se lékař seznámit s údaji o testech moči, identifikovat ukazatele krevního tlaku a zjistit polohu a tlukot srdce plodu během těhotenství. Velkou pozornost je třeba věnovat ženským stížnostem na bolesti hlavy, rozmazané vidění, zvýšené otoky a zvýšený krevní tlak. Popsaný soubor příznaků, když je v moči detekován protein a zvýšení krevního tlaku svědčí o toxikóze. Lékař zároveň zjišťuje, zda se žena přihlásila ke konzultaci, zjišťuje informace o organizaci léčby a preventivních opatření, kdy byl poprvé zjištěn pohyb plodu, absolvování psychické a fyzické přípravy na narození dítěte.
Význam anamnézy
V probíhajícím těhotenství hraje důležitou roli porodnická anamnéza. Příklad porodnické anamnézy nebyl v medicíně oficiálně uznán, ale vysoký význam takové informace žádný porodník nepopře.
Zatížená porodnická anamnéza může zahrnovat následující stavy:
- přítomnost komplikovaného porodu v minulosti ženy;
- jedno nebo vícečetné porody;
- potraty;
- abnormální fixace placenty a její příliš brzké odloučení;
- poranění porodních cest;
- přítomnost adhezí na vejcovodech;
- přítomnost jizev na děloze;
- přítomnost hrozby ruptury dělohy;
- specifická anatomická struktura - příliš úzká pánev;
- fetální asfyxie, pokud je pupeční šňůra obalena kolem krku dítěte;
- mrtvé narození.
Všechny tyto faktory ovlivňují další těhotenství a jejich průběh. Porodnickou anamnézu navíc ovlivňuje i perinatální úmrtnost novorozenců, zdraví předchozích dětí, jejich porodní poranění a přítomnost vrozených anomálií.
Takové rysy je třeba vzít v úvahu, aby se minimalizovalo riziko rozvoje patologie u dalšího dítěte. Při zvažování císařského řezu by měl lékař vycházet z rentgenu plodu.
To je důležité!
Včasná identifikace příčin mrtvého porodu a úmrtí dítěte v perinatálním období umožňuje ovlivnit další těhotenství a porody.
Narození mrtvého plodu a vrozené vývojové anomálie mají často několik příčin: intrakraniální poranění při porodu s velkým plodem u rodící ženy s úzkou pánví, inkompatibilita ženy a dítěte s ohledem na Rh krevní faktor. Narození dítěte v dospělosti, kdy je tělo novorozence postiženo hemolytickým onemocněním.
Menstruační funkce:
Menstruace od 16 let, zavedená ihned, 3 dny v kuse, po 27 dnech, střední, nebolestivá, pravidelná.
Poslední menstruace: 10. – 13. ledna
Gynekologická anamnéza.
Sexuální život od 17 let, je v prvním manželství, manželství je registrované, v současné době nežije s manželem, ale pravidelně se schází, věk jejího manžela je 28 let, zdravý, povoláním stavitel. Antikoncepce: nepoužívá se.
Gynekologická onemocnění v minulosti: popírá.
Porodnická anamnéza.
Anamnéza 4 těhotenství: 1 porod, 3 potraty
První těhotenství ukončeno termínovaným porodem v roce 1992, v první a druhé polovině těhotenství nebyla toxikóza (tj. otoky, bílkoviny v moči, zvýšený krevní tlak), dítě byl Rh pozitivní chlapec, porodní hmotnost 3200.
2., 3., 4. těhotenství (pacientka si nepamatuje přesná data) skončila časnými potraty (2 - 3 měsíce). První samovolný potrat - cítila jsem silné nutkání na stolici, došlo k potratu. k lékaři jsem nešel. Druhý a třetí samovolný potrat - nejprve špinění krvavého výtoku z genitálního traktu, poté silnější krvácení (nemůže pacientka konkrétněji popsat), silné bolesti nebyly. Byla provedena kyretáž děložní dutiny. Příčiny potratů nebyly zjištěny;
Alergická anamnéza:
Neexistují žádné alergické reakce na léky nebo potraviny. Na impregnované kožené oděvy - kopřivka
Historie onemocnění.
Týden (cca od 2.12.2003) zaznamenala nevolnost bez zvracení, nesouvisející s příjmem potravy, kterou spojovala s možným těhotenstvím: je sexuálně aktivní a nepoužívá ochranu, menstruace je opožděná (poslední menstruace 10.1. - 13) po dobu 3 týdnů. Odpoledne 18. února se před očima objevila silná slabost a skvrny. Asi ve 3 hodiny ráno 19. února jsem se probudil ze silné bolesti v levé ilické oblasti vyzařující do konečníku. Aby zmírnila bolest, zaujala nucenou polohu: na pravém boku s koleny přitisknutými k hrudi. Nepřikládala si chlad ani teplo na žaludek a neužívala léky k úlevě od bolesti. Naměřil jsem teplotu - 37,5 o. Ráno (po 7. hodině) byla na naléhání mého bratra přivolána záchranka. Pacientka byla přijata s diagnózou mimoděložní těhotenství, akutní adnexitida.
Objektivní výzkum.
Obecná kontrola.
Celkový stav pacienta je uspokojivý.
Teplota 36,8 o C.
Vědomí je jasné.
Konstituční typ - normostenický.
Postava je správná.
Výška 165 cm, váha 61 kg.
Kůže je bledá. Nebyla pozorována žádná výrazná cyanóza nebo oblasti patologické pigmentace. Vlhkost a elasticita pokožky je normální. Nebyly nalezeny žádné vyrážky.
Viditelné sliznice jsou světle růžové barvy, čisté, nedochází k ikterickému zbarvení uzdičky jazyka a skléry. Vlasová linie se vyvíjí podle věku. Růst vlasů ženského vzoru. Nebyla zaznamenána žádná zvýšená lámavost nehtů. Vyšetření probíhalo v přirozeném světle.
Vrstva podkožního tuku je středně vyvinutá a rovnoměrně rozložená. Nebyl zjištěn žádný edém.
Lymfatické uzliny okcipitální, příušní, bradové, podčelistní, krční, supraklavikulární, podklíčkové, axilární, ulnární, tříselné, popliteální nejsou hmatné.
Prsní žlázy jsou symetrické, nebolestivé a při palpaci homogenní.
Svalstvo je středně vyvinuté, na palpaci nebolestivé, bez zhutnění. Svalový tonus je zachován.
Klouby nejsou deformované a při palpaci jsou nebolestivé. Nebylo pozorováno žádné omezení mobility. Při pohybu nedochází k křupání ani bolesti.
Postava je správná. Držení těla je správné. Nejsou žádné deformity hrudníku. Úhly lopatek směřují dolů. Fyziologické křivky páteře jsou dostatečně vyjádřeny, nejsou zde žádné patologické křivky.
Dýchací systém.
Dýchání je volné, nosem, hluboké, rytmické. Z nosu není žádný výtok. Nedochází k dušnosti.
Sliznice hltanu není hyperemická. Mandle nejsou zvětšené.
Hrudník je kuželovitého tvaru (normostenický), symetrický.
Typ hrudního dýchání. Dechová frekvence 20 za minutu.
Hrudník je nebolestivý a při palpaci elastický.
Při komparativním poklepu v symetrických oblastech se zjistí jasný plicní zvuk po celém hrudníku, nejsou zaznamenány žádné fokální změny poklepového zvuku.
Vesikulární dýchání. Sípání, krepitus a hluk pleurálního tření nejsou slyšet.
Kardiovaskulární systém.
Puls je symetrický, rytmický, normálního napětí a plnění. Tvar (rychlost) pulzu se nemění. Frekvence 74 tepů za minutu. Nedochází k deficitu pulsu. Puls je v obou rukou stejný. Cévy nebyly při externím vyšetření změněny. Neexistují žádné křečové žíly. Palpace tepen radiálních, temporálních, karotických, podklíčkových, femorálních, popliteálních, axilárních, brachiálních a tepen nohy. Na těle není žádná patologická pulzace.
Krevní tlak v obou pažích je 115/70 mmHg.
Hrudník v oblasti srdce se nemění. V oblasti srdce není patrná pulsace. Při palpaci je apikální impuls určen v pátém mezižeberním prostoru dva centimetry dovnitř od střední klavikulární linie, lokalizovaný (2 cm široký). Diastolický, systolický třes, symptom, „kočičí předení“ nejsou detekovány. Není detekována epigastrická pulzace.
Hranice relativní tuposti srdce.
Vpravo - 1 cm směrem ven od pravého okraje hrudní kosti ve 4. mezižebří;
Vlevo - v 5. mezižeberním prostoru 1 cm mediálně od střední klavikulární linie;
Horní - na třetím žebru (podél čáry procházející 1 cm směrem ven od levého okraje hrudní kosti).
Vyšetření poslechem. Srdeční zvuky jsou tlumené a rytmické. Nebyla detekována žádná bifurkace nebo rozdělení srdečních ozvů. Tepová frekvence 74 tepů za minutu. Není slyšet žádný hluk.
Gastrointestinální orgánový systém.
Rty jsou světle růžové a vlhké. Nejsou žádné praskliny, vředy nebo vyrážky. Jazyk je růžový, normálního tvaru a velikosti, hřbet jazyka je pokryt bílým povlakem, po okrajích jsou otisky od zubů, papily jsou dobře ohraničené. Sliznice jazyka je vlhká. Dásně jsou růžové, bez krvácení ani defektů. Ústní dutina byla dezinfikována. Z úst není cítit žádný zápach.
Vyšetření břicha:
Inspekce. Břicho je normálního tvaru a symetrické. Není pozorováno žádné nadýmání. Peristaltické pohyby nejsou viditelné. Pupek je zatažený. V pravé ilické oblasti je jizva po operaci akutní apendicitidy.
Povrchová indikativní palpace. Břicho je měkké, na palpaci bolestivé nad pubis, více vlevo. Symptom Shchetkin-Blumberg je negativní.
Slinivka břišní. Při palpaci není žádná bolest a žádné napětí v břišních svalech v oblasti projekce slinivky břišní (Kertheho symptom).
Vyšetření jater a žlučníku:
Žlučník není hmatný. Při palpaci v místě žlučníku není žádná bolest.
Nebyla pozorována pulsace jater. Okraj jater není hmatný.
Systém močových orgánů.
Pasternatského symptom je negativní.
Genitální systém.
Pohlavní orgány jsou vyvinuty správně, růst vlasů je ženského typu. Vývoj primárních a sekundárních pohlavních znaků odpovídá věku.
Endokrinní systém.
Jemný třes prstů natažených paží a exoftalmus chybí.
Nedochází ke zvýšenému lesku nebo matnosti očních bulv. Na přední ploše krku nejsou pozorovány žádné změny. Pohmatem jsou postranní laloky a isthmus štítné žlázy (zvýšeno do stadia 1a).
Nervový systém a smyslové orgány.
Vůně a chuť se nemění. Reakce žáků na světlo. Funkce sluchadla není narušena. Nedochází k poruchám řeči. Vestibulární aparát bez odchylek.
Pohyby obličejových svalů jsou volné. Třes není pozorován. Při palpaci podél nervových kmenů není žádná bolest. Neexistují žádné meningeální příznaky.
Gynekologické vyšetření.
V zrcadlech:
Viditelná sliznice děložního čípku a pochvy není vizuálně změněna. Výtok je krvavý. Pro zjištění stupně čistoty a gonokoka byl odebrán stěr.
P.V.
Děloha je o něco větší než normálně, pohyblivá při pohybu za děložním čípkem a citlivá. Přílohy na obou stranách jsou bez rysů. Klenby jsou hluboké.
K objasnění diagnózy je nutná punkce břišní dutiny přes zadní fornix. Byl získán souhlas pacienta.
Předběžná diagnóza.
Na základě stížností na bolest v levé ilické oblasti, vyzařující do konečníku,
· na základě životní anamnézy, ze které je známo, že pacientka má opožděnou menstruaci po dobu 3 týdnů (pacientka má pravidelnou menstruaci), že je pacientka sexuálně aktivní a nepoužívá antikoncepční metody, že má anamnézu ze tří předčasných potratů,
· na základě anamnézy, ze které je známo, že týden před nástupem bolesti v oblasti třísel se u pacientky objevila nevolnost nesouvisející s příjmem potravy, že den před začátkem bolesti se u ní objevila slabost a skvrny před očima že bolest v oblasti třísel se objevila náhle, vystřelovala do konečníku a pacient dostal mírnou horečku,
· na základě objektivních vyšetřovacích údajů: kůže bledá, břicho měkké, bolestivé na palpaci nad pubis, více vlevo, příznak Shchetkin-Blumberg negativní, ve zrcátku viditelný krvavý výtok, P.V. děloha je mírně zvětšená, citlivá, -
Můžete provést předběžnou diagnózu základního onemocnění:
menstruační nepravidelnosti: mimoděložní těhotenství? počínající potrat?
Plán vyšetření:
Nejdříve:
· obecný rozbor krve
biochemický krevní test: krevní glukóza
· krevní skupina a Rh faktor
· punkce břišní dutiny přes zadní fornix
· těhotenský test
Při podezření na mimoděložní těhotenství se provádí diagnostická laparotomie.
Dále:
· obecný rozbor krve
· obecný rozbor moči
· biochemický krevní test: celkový protein, bilirubin, AST, ALT,
· krev na RW, HIV
vaginální a uretrální stěr
·
Punkce dutiny břišní přes zadní fornix od 19.02.2003::
Byly získány 2 ml krvetvorné tekutiny.
Diagnóza: menstruační nepravidelnosti; počínající potrat? mimoděložní těhotenství?
Obecný krevní test ze dne 19.02.2003:
červené krvinky 4,56 10 12 /l
Hb 152 g/l
Ht 47 %
leukocyty - 6,8 10 9 /l
Závěr: žádné odchylky od normy
Těhotenský test
pozitivní (+)
Operace: diagnostická laparotomie, kyretáž děložní sliznice.
11.45 - 12.25
Průřez. V dutině břišní bylo nalezeno 50 ml krvetvorné tekutiny. Děloha je zvětšená, přívěsky se nezmění. Neexistuje žádný zdroj krvácení. Pravděpodobně došlo k refluxu krve z vejcovodů do dutiny břišní, což způsobovalo silné bolesti. Dutina břišní je drénována. pár ubrousků - to je vše. Rána břišní stěny je kompletně sešitá. Byl aplikován intradermální kabelový steh. Moč je světlá.
S ohledem na zvětšenou dělohu bylo rozhodnuto o provedení kyretáže děložní sliznice.
Délka dělohy je 8 cm, zbytky oplodněného vajíčka byly odstraněny.
Diagnóza: Neúplný spontánní potrat v krátkodobém horizontu. Odmítání krve do břišní dutiny z vejcovodů.
Údaje z laboratorních a instrumentálních studií.
Obecný krevní test ze dne 20.2.2003:
červené krvinky 4,3 10 12 /l
Hb 146,6 g/l
barevný index 1,0
leukocyty 7,3 10 9 /l
eozinofily 1 %
pásové neutrofily 12 %
segmentované neutrofily 55 %
lymfocyty 24 %
monocyty 8 %
ESR 8 mm/h
Závěr: v obecném krevním testu je posun neutrofilů doleva (zánět?)
Obecná analýza moči ze dne 20.2.2003:
bílkoviny 0,099 g/l
cukr +
leukocytů 15 - 20 na zorné pole
světlé červené krvinky 8 - 12 na zorné pole
plochý epitel 10 - 14 v zorném poli
sliz++
Závěr: obsah bílkovin v moči je zvýšený, cukr je přítomen; provést opakovanou studii, provádět kvalitativní výzkumné metody - Kakovsky - Addis (počet vytvořených prvků v denním množství moči).
Biochemický krevní test ze dne 20.2.2003:
bílkoviny 78 g/l
celkový bilirubin 16,6 mmol/l
přímý bilirubin 3,6 mmol/l
nepřímý bilirubin 13,0 mmol/l
ALT 0,1 mmol/l
AST 0,3 mmol/l
Závěr: žádné odchylky od normy.
Stěr z močové trubice z 20.02.2003:
Leukocyty úplně, gram+ a gram- flóra, gonokoky nebyly detekovány, Trichomonas detekovány nebyly.
EKG ze dne 20.02.2003:
P - 0,08""
PQ – 0,14""
QRS – 0,08""
QRST – 0,40""
Tepová frekvence 72/min
úhel alfa 90 o
Závěr: sinusový rytmus, změny myokardu.
Pasová část.
1. Višněvskaja Elvíra Gasanovna
2. 23 let
3. Vychovatel
4. Petrohrad, sv. Uchitelskaya, 152, apt
6. Vstoupil do porodu. sál 23.03.2012 v 5:00
Stížnosti při přijetí.
Při příjmu si stěžovala na křečovité bolesti v podbřišku, které začaly 23.3.2012 v 01.00. Vody jsou neporušené. Cítí bezbolestný pohyb plodu.
Anamnéza života.
Narodila se jako 2. dítě. Tělesná hmotnost při narození byla 3400. Nebyly zjištěny žádné zvláštnosti nitroděložního vývoje. Dědičnost není zatížena. Do 1,5 roku byla kojená. V dětství a dospívání rostla a vyvíjela se v souladu se svým věkem. Pracovní a životní podmínky jsou normální. Předchozí onemocnění: zarděnky, plané neštovice, opakované akutní respirační virové infekce, chřipka, cysta dolní čelisti (operace 2005). Žádná krev nebyla transfuzí ani léčena hormony. Neexistuje žádná alergická anamnéza.
porodnická a gynekologická anamnéza.
1. Menstruace začala v 11 letech, trvala 6 dní. Menstruační cyklus je 30 dní, pravidelný, bezbolestný, středně dlouhý. Po zahájení sexuální aktivity se menstruační cyklus nezměnil. Poslední normální menstruace od 16.06.2012 do 21.06.2012.
2. Sexuální život od 16 let. Sňatek 1 v řadě, registrovaný. Metody antikoncepce: kondom. Mému manželovi je 28 let. Zdravý.
3. Gynekologická anamnéza: cervikální eroze.
4. Těhotenství 1, porod 1.
5. Průběh tohoto těhotenství:
Datum poslední menstruace 21.06.2011 Poprvé jsem šla do prenatální poradny 7. září, kde mi byla diagnostikována: 10. týden těhotenství. Předporodní poradnu jsem navštěvovala pravidelně - v první polovině těhotenství 1x měsíčně, od 20. do 30. týdne - 1x za 2 týdny, od 30. týdne - 1x týdně. Krevní tlak před otěhotněním byl 120/80 a v těhotenství to samé. Přírůstek tělesné hmotnosti během těhotenství je 13 kg. Gestační věk podle menstruace je 39 3/7 týdne, podle ultrazvuku 38/5 týdne.
5.Objektivní výzkum.
1. Stav je vyhovující. Kůže a viditelné sliznice mají normální barvu. Normostenický typ těla. Výška 163 cm, váha 72,2 kg. Tělesná teplota 36,5. Prsní žlázy jsou středně drsné, bradavky čisté. Periferní edém: ruce, pastovité nohy.
2. Vědomí je jasné. Je správně orientován v prostoru a čase. Přiměřeně odpovídá na položené otázky. Neexistují žádné meningeální příznaky. CMN bez patologie. Šlachové reflexy jsou živé, S= D. Zóny kožní hyperestezie nejsou identifikovány.
3. Při auskultaci srdce je slyšet správný dvoudílný rytmus, srdeční ozvy jsou čisté. Tepová frekvence 78 za minutu. Krevní tlak na pravé a levé paži je stejný, rovná se 110/70 mmHg.
4. Vesikulární dýchání po celém povrchu plic. Žádné sípání.
5. Jazyk je mokrý a růžový. Žádná nevolnost ani zvracení. Chuť k jídlu zachována. Při palpaci je břicho měkké a nebolestivé. Stolice je normální.
6. Močení je nebolestivé, diuréza je normální. Pasternatského symptom je negativní na obou stranách.
6. Porodnický stav.
1. Externí porodnické vyšetření:
- Břicho je zvětšené, vejčitého tvaru. Největší průměr ovoidu se shoduje s podélnou osou těla. Obvod břicha je 101 cm, výška děložního fundu nad úrovní dělohy je 34 cm. Vzdálenost od pubis k xiphoidnímu výběžku je 41 cm.
- Poloha plodu je podélná (situs verticalis), první poloha (pozice prima), pohled zepředu (visus anterior), přilehlá část hlavičky (praesentatio capitis) je přitlačena ke vchodu do malé pánve ve stavu ohnutí.
- Tep srdce plodu je čistý, rytmický 141 tepů za minutu, slyšet vlevo pod pupkem.
- Vnější rozměry pánve:
o distanceia spinarum 28 cm
o distanceia cristarum 25 cm
o distanceia trochanterica 33 cm
o conjugata externa 20 cm
o Solovjov index 16 cm.
o Michaelis rhombus 11*10 cm
o úhel sklonu pánve 600
o stydký úhel 950
o pubická výška 4 cm
Povaha porodu je taková, že kontrakce po 5 minutách po dobu 25 sekund jsou středně silné, mírně bolestivé.
- Otevření děložního čípku – 3 cm.
- Odhadovaná hmotnost plodu:
3400 gr.
2. Vaginální vyšetření (14. 12. 2007): zevní genitál jsou nevýrazné, vagína nulipary. Cervix je vyhlazený, cervikální kanál je průchodný na 1 prst. Plodový vak je neporušený, blány středně husté, množství přední vody dostatečné. Prezentující částí je hlava, přitisknutá ke vchodu do pánve.
Horní okraj stydké symfýzy, sakrální promontorium a innominátní linie pánve jsou dosažitelné a kapacita pánve je dostatečná.
Conjugata diagonalis 13 cm
Conjugata vera 11 cm
7.Diagnostika.
Porod 1 urgentní, 1 menstruační. Edém těhotných žen.
S přihlédnutím k nekomplikované porodnicko-gynekologické anamnéze, věku ženy (23 let), drobným komplikacím v průběhu těhotenství, nepřítomnosti extragenitální patologie, poměrně dobře vyvinutému porodu, průměrné velikosti plodu, dobré pánevní kapacitě, odhadované hmotnosti plodu (3400-3500 ), je plánován porod přirozenými porodními cestami s prevencí hypoxie plodu a krvácení.
Vyšetření těhotných žen začíná anamnézou. Porodnická anamnéza má své charakteristiky, které se liší od anamnestických údajů v jiných klinických oborech. Měl by zahrnovat všechny otázky, které se mohou, alespoň nepřímo, týkat těhotenství a očekávaného porodu. Aby bylo možné shromáždit kompletní historii, je nutné dodržet určitou sekvenci během rozhovoru a být schopen podat analýzu každé získané skutečnosti.
Historie by měla obsahovat následující otázky:
Údaje z pasu: příjmení, jméno, patronymie, věk, místo výkonu práce a povolání, bydliště. Z těchto důkazů je velmi důležitý věk ženy, zvláště u poprvé těhotné ženy. Věk mezi 18-25 lety by měl být považován za příznivý pro první porod; Při porodu se u žen, které rodí poprvé v dřívějším věku a nad 30 let, mnohem častěji vyskytují různé komplikace. Je třeba věnovat pozornost profesím spojeným s nebezpečnou výrobou (záření, vibrace, chemická nebezpečí atd.).
Stížnosti: těhotné ženy mohou vykazovat různé obtíže, které na jedné straně mohou být subjektivními známkami těhotenství (změny chuti, čichu, nevolnosti), na druhé straně indikovat výskyt závažných komplikací (krvavý výtok, břišní bolest). Často jsou stížnosti spojeny s různými somatickými onemocněními těhotné ženy.
Dědičnost: je nutné zjistit, zda se v rodině těhotné a jejího manžela nevyskytovala onemocnění jako duševní, pohlavní, tuberkulóza, novotvary, poruchy kardiovaskulárního a endokrinního metabolismu a u příbuzných nebyly pozorovány vícečetné porody.
Anamnéza života: Stojí za to objasnit vývojové rysy těhotné ženy v dětství a během puberty, identifikovat předchozí onemocnění a jejich komplikace. Zvláštní pozornost si zaslouží akutní a chronické infekční nemoci (dětské infekce, tuberkulóza), které často způsobují opoždění fyzického a sexuálního vývoje a vytvářejí základ pro rozvoj infantilismu. Křivice v dětství může vést k deformaci pánevních kostí, což ohrožuje proces porodu. Dále jsou specifikována infekční a celková somatická onemocnění prodělaná v dospělosti, která mohou ovlivnit průběh těhotenství, porod a poporodní období. Dále je nutné zjistit pracovní a životní podmínky, přítomnost špatných návyků (alkohol, kouření) a alergickou anamnézu.
Porodnická a gynekologická anamnéza:
Je nutné podrobně zjistit, v jakém věku menstruace začala, zda byla zavedena okamžitě nebo ne, její trvání, bolest, její rytmus, množství ztracené krve (skrovné, střední, s velkým množstvím výtoku), povahu menstruačního cyklu se změnil po svatbě, porodu, potratu, gynekologických onemocněních, datu poslední menstruace.
Doba menarché u dívek se nyní určuje podle věku 12-14 let. Objevení se první menstruace po 15 letech, dlouhé období (více než 1-1,5 roku) nastolení menstruačních funkcí, bolestivá menstruace je charakteristická pro nedostatečně vyvinuté pohlavní orgány, hypofunkci vaječníků. Menstruační dysfunkce po začátku sexuální aktivity po porodu nebo potratu je nejčastěji spojena s procesem zánětu v ženských pohlavních orgánech.
Je nutné zjistit, v jakém věku byla žena sexuálně aktivní, kolik let manželství, v jakém manželství, zda je manželství registrováno, věk a zdravotní stav osoby, opatření k zabránění těhotenství, možné datum početí .
Plodnost
Velký praktický význam mají údaje o průběhu a ukončení předchozích těhotenství. S velkou svědomitostí je nutné zjistit termíny, průběh a konec každého těhotenství, porodu potratů (komplikace, předchozí operace a asistence při porodu, tělesnou hmotnost dítěte při porodu a jeho následný vývoj), období po porodu a po porodu. období potratu, povaha laktace. Poznamenejte si datum prvního pohybu plodu.
Vyhodnocení získaných dat má velký význam pro prognózu současného těhotenství a často umožňuje předcházet případným komplikacím během tohoto těhotenství a porodu.
Sekreční funkce
Zjišťují přítomnost leukorey, její povahu, příčinu a provedenou léčbu. Patologický výtok z genitálního traktu naznačuje zánětlivá onemocnění pohlavních orgánů, onemocnění děložního čípku atd.
Gynekologická onemocnění
Je důležité zjistit, co, kdy a jak dlouho byla žena nemocná, podaná léčba, výsledek onemocnění a přítomnost gynekologických operací. Tyto údaje se také používají k predikci možných komplikací a opatření k jejich prevenci.
Zvláštní pozornost by měla být věnována průběhu těhotenství v prvním, druhém a třetím trimestru. Je nutné stanovit datum první návštěvy ženy u lékaře a gestační věk při první návštěvě, počáteční hladinu krevního tlaku, hemoglobinu, váhu a výsledky testů moči. Všímejte si pravidelnosti návštěv prenatální poradny, dynamiky krevního tlaku, hmotnosti, krevních testů, vyšetření moči, identifikujte nemoci prodělané během aktuálního těhotenství, komplikace (hrozba potratu, anémie atd. Zvláštní pozornost ve třetím trimestru). je třeba věnovat pozornost zjištění příznaků pozdní gestózy (edém, hypertenze, albuminurie) všímat si celkového váhového přírůstku během těhotenství, zjistit léčebná a preventivní opatření prováděná v prenatální poradně (fyziopsychoprofylaktická příprava na porod, příprava mléčných žláz, lekce v mateřské škole apod.), uveďte datum poskytnutí předporodní dovolené s predikcí termínu porodu podle údajů prenatální poradny.
DĚTSKÉ ODDĚLENÍ
vedoucí katedry profesor
Podmínky supervize- od 21.04.2004 do 23.04.2004.
Kurátor-N gr.N.
Učitel b-N
HISTORIE NEMOCI
Matka se domnívá, že dítě je nemocné od poloviny března po kontaktu s otcem, který byl nachlazený. První příznaky onemocnění byly: rýma, kašel. Rýma se objevila 20. března, na doporučení lékaře přivolaného domů byl léčen Nazivinem a protargolem bez zvláštních výsledků. Kašel byl suchý, bez sputa a byl léčen bromhexinem, bez zvláštních výsledků.
K poslednímu zhoršení onemocnění došlo 13. dubna 2004, začalo akutně - dítě ztratilo chuť k jídlu, kašel byl vlhký, trhavý se vzácnými záchvaty po pláči a křiku. Tělesná teplota se zvýšila na 39,4
Lékař zavolal 13. dubna 2004 diagnostikoval ARVI a akutní bronchitidu, předepsal injekce antibiotik (které si matka dítěte nepamatuje) a poslal dítě na ošetření do 3. nemocnice ve Vasileostrovském okrese, ale matka hospitalizaci odmítla s odkazem na chudáka. podmínky na oddělení. Léčba doma byla neúspěšná a lékař, opětovně přivolaný 16. dubna 2004, předal dítě do Dětské infekční nemocnice č. 5.
Kam byl odvezen 17. dubna 2004 nouzově.
ANAMNÉZA ŽIVOTA
Porodnická a gynekologická anamnéza matky
Informace o průběhu a výsledku předchozích těhotenství: matka spojuje 3 těhotenství, 2 samovolné potraty s angínou a gardnerelózou, 1 je skutečný porod.
Průběh tohoto těhotenství: Těhotenství bylo obtížné, s toxikózou v první a druhé polovině. Během první poloviny docházelo k častému zvracení až 5x denně, ve druhé polovině bolesti v bederní krajině. Podanou terapii si nepamatuje.
Výživa je hodnocena jako dobrá jak v těhotenství, tak po porodu.
Charakter práce v těhotenství - do 8. týdne těhotenství pracovala jako cukrářka, svou práci hodnotí jako fyzicky náročnou.
Popírá duševní i fyzická zranění.
Prodělaná onemocnění - ARVI nebo chřipka ve 14 týdnech těhotenství, příznaky onemocnění zmizely do 2 týdnů. Podanou terapii si nepamatuje.
Hmotnostní přírůstek těhotné ženy je rovnoměrný, 11 kg za celé těhotenství.
Dny půstu se neprováděly
Anémie - konstantní jak před těhotenstvím, tak během těhotenství - nebyla prováděna žádná prevence.
Zvýšení nebo snížení krevního tlaku je popřeno, normální tlak je 110/90.
Byla sledována na prenatální poradně od 8. týdne těhotenství pro brzkou hrozbu potratu. U matky bylo provedeno 2-4x ultrazvukové vyšetření, diagnostikován polyhydramnion a pupeční šňůra spletená kolem krku.
Mateřská dovolená od 8 týdne těhotenství.
Prevence křivice byla prováděna dávkováním vitaminu D a nepamatuje si léky.
Popírá prevenci anémie a stafylokokové infekce.
Termín porodu je 42 týdnů, délka bezvodého období 5 hodin, délka samotného porodu 13 hodin.
Při porodu nebyla žádná pomoc.
Tělesná hmotnost a výška novorozence je 3400/52 cm.
Skóre hangáru: 8/9 bodů.
Čas prvního pláče novorozence - okamžitě se rozplakal.
Okamžitě ji aplikovali na hrudník.
Pupeční zbytek – matka si nepamatuje dobu odpadnutí
Stav pupeční rány se podle matky dlouho hojil.
Žloutenka u novorozence podle matky nebyla.
Popírá nemoci prodělané v porodnici.
Nepamatuje si datum propuštění dítěte a matky z porodnice 4. den do porodnice pro dakrylocystitidu, nepamatuje si provedenou terapii.
Po propuštění z nemocnice vážil 3800.
Doba krmení mateřským mlékem je až 4 měsíce, poté mléko došlo, poté bylo krmení prováděno umělou výživou v režimu volného krmení
Šťávy, ovoce, doplňkové potraviny se zavádějí od 5 měsíců. Doplňkové potraviny – zelenina, kaše, mleté maso, ovocné pyré, džusy, žloutek a tvaroh.
Reakce na nový druh jídla – popírá.
Popírá alergie na doplňkové potraviny.
Dynamika přibírání a růstu dítěte - dle maminky je váhový přírůstek slabý, průměrně 400 gramů za měsíc, aktuálně ve věku 6 měsíců váha 7 kg, výška 67 cm
Dynamika fyzického a duševního vývoje dítěte.
Nepamatuje si, kdy dítě začalo zvedat hlavu.
Dítě se v současné době nedokáže samo posadit.
První zoubky začaly prořezávat v únoru při prořezávání zoubků, teplota dítěte stoupla na 39. V tuto chvíli má dítě 3 zuby.
Chůze, úsměv, reakce na světlo a zvuk, rozpoznání matky, zájem o hračky v 1,5 měsíci.
Reakce radostného probuzení při kontaktu s blízkými v 1,5 měsíci. První slova - 2 měsíce.
Postoj k cizím lidem je přátelský, reakce živá, úsměv. Snadno usíná, dobře spí a bezdůvodně se nebudí.
Poprvé dítě onemocnělo v porodnici - dakrylocystitida - byla vyléčena v nemocnici, pak skutečná nemoc. Dítě mělo alergické vyrážky po nitrožilním podání penicilinu.
Preventivní očkování – 2 očkování proti hepatitidě (třetí je plánováno po uzdravení), BCG očkování
Na očkování nebyla žádná reakce.
Kontakty s infekčními pacienty – otec v polovině března 2003 prochladl.
Informace o rodičích.
Věk matky je 22 let, povoláním cukrářka.
Finanční situaci rodiny hodnotí matka jako dobré, špatné návyky - matka i otec kouří. Alkohol se nezneužívá.
Zdravotní stav rodičů je takový, že se považují za zdravé, matka chronická onemocnění popírá.
Fakta dědičné predispozice k imunopatologickým stavům, rakovině, endokrinopatiím, neurodystrofickým onemocněním - matka dítěte popírá
Údaje o složení rodiny: matka, manžel, dítě a tchyně.
Matka, dítě, manžel a tchyně bydlí v samostatném 3pokojovém bytě, dítě, matka a otec bydlí v jedné místnosti - v místnosti je sucho, teplo, osvětlení normální, frekvence větrání 3 krát za den.
Dům je kamenný.
Přítomnost zvířat v bytě - 2 velcí psi plemene rotvajler.
Není zde velké množství knih, koberce jsou odstraněny, v místnosti, kde dítě spí, nejsou pokojové rostliny, typem povlečení je flaneletová deka z velbloudí vlny, ložní prádlo je ze syntetických materiálů.
Přítomnost průmyslových podniků v oblasti, kde dítě žije - naproti domu je pekárna.
Dítě má samostatné lůžko. Samostatné prádlo, nádobí.
Procházky: 1-2x denně, doba trvání 3-4 hodiny, ráno a večer.
po dobu jejich chování je oblečení dítěte teplé.
Vzduchové lázně se provádějí doma, masáže se provádějí na klinice.
OBJEKTIVNÍ VYŠETŘENÍ
Posouzení celkového stavu vědomí pacienta je jasné, reakce na ostatní jsou živé, radostné.
P poloha na lůžku - aktivní
Stav dítěte je střední
Definice postavy Postava je správná a proporcionální. Dle konstituce je hypostenický, tělesná hmotnost 7 kg, výška 67 cm.
Hodnocení stavu pleti: barva je bledá, vyrážka je na zadečku, s váčky z plen.
Vlhkost pokožky je střední.
Teplota kůže je normální, bez lokálních změn.
Chlad končetin je mírný chlad nohou.
Elasticita je normální.
Stav vlasů - růst vlasů je normální, žádná křehkost, v zadní části hlavy jsou oblasti plešatosti.
Stav nehtů: bez lámavosti, správný tvar, bez rýh. Studium dermografismu - dermatografismus je červený, perzistentní.
Stav uší- růžová barva, normální tvar, symetrický Neexistují žádné změny na kůži, výtok, bolest při stlačení v oblasti tragusu.
O vyšetření sliznic dutiny ústní - růžová
O vyšetření sliznic nosu - růžová barva, vlhká, žádné vyrážky ani výtok.
O vyšetření sliznic spojivky - růžová barva, vlhká, žádné vyrážky ani výtok.
O vyšetření sliznic vulvy-růžová barva, vlhká, žádné vyrážky ani výtok.
6. Vrstva podkožního tuku - Snižuje se ukládání tuku, rovnoměrně snížená distribuce podkožní tukové vrstvy. Vlákno na hrudi se shromažďuje v záhybu 1 cm, 0,5 cm na předloktí, 1 cm na břiše.
Žádné otoky.
7. Lymfatický systém.
Lymfatické uzliny - týlní, zadní krční a přední krční, submandibulární, supraklavikulární a podklíčkové, axilární, interkostální, inguinální - nejsou hmatné.
Stav mandlí není zvětšen, povrch je hladký, není žádný plak ani hyperémie.
8. Muskuloskeletální systém.
Svaly se vyvíjejí normálně, symetricky, tonus je snížený - existuje výrazný příznak „jackknife“, žabí břicho.
Tvar hlavy normální, obličejová a kraniální část hlavy symetrická, švy nejsou výrazné, velká fontanela o velikosti 0,5 cm.
Oblasti změkčení kostní tkáně v oblasti okcipitálních a parietálních kostí - je zde slabě vyjádřená šikmost zadní části hlavy.
Kostní kostra hrudníku: normální tvar.
Na horních a dolních končetinách nejsou žádné zakřivení. Ploché nohy - ne. Tvar nehtů a falanga nehtů je správný.
Obvod hlavy 41 cm, obvod hrudníku 40 cm, klouby symetrické
9. Vyšetření kardiovaskulárního systému.
Inspekce: dušnost, cyanóza, bledost, edém, pulzace krčních tepen, otoky krčních žil, přítomnost srdečního hrbolu, apexu a srdečního impulsu, bez pulzace v epigastriu. Cévní kresba na hlavě je mírně výrazná.
Palpace: puls na a. radialis frekvence 108, rytmický, normální napětí, uspokojivá náplň, normální tvar.
Vlastnosti apikálního impulsu: omezená - plocha 1 cm 2, výška - nezměněna, střední síla.
Symptom "kočičího předení" není definován.
Auskultace srdce - na vrcholu srdce je první zvuk hlasitější než druhý. Druhý tón je zaměřen na plicní tepnu. Patologické zvuky nejsou slyšet.
Dýchací systém.
Dechová frekvence za minutu - 40
Dítě dýchá ústy a má vydatný výtok z nosu.
Pleť je bledá, není pozorována cyanóza.
Poměr dechů k pulzu je stanoven na 0,37
Palpace hrudníku: bez bolestivých míst, bez vyboulení nebo napětí mezižeberních prostor, bez křupání podkoží, třes hlasu při neměnném křiku, symetrický.
Poklep hrudníku - čistý plicní zvuk.
Typ dýchání: vezikulární. Žádné sípání nebo hluk při pleurálním tření.
