U zdravých jedinců jsou vždy slyšet 2 srdeční ozvy. Na vzniku prvního tónu se podílejí tři faktory. Počáteční výkyvy jsou způsobeny kontrakcí komorového myokardu (svalového faktoru). Hlavní (chlopenní) faktor je spojen s vibracemi uzavřených atrioventrikulárních chlopní. Závěrečná část prvního tónu je tvořena vibracemi aorty a plicnice (vaskulární faktor). Druhý tón vzniká v důsledku napětí v chlopních uzavřených chlopní aorty a plicnice (ventilový faktor), jakož i vibrací aorty a samotné plicní tepny na konci systoly komor (vaskulární faktor). U zdravých jedinců se na srdečním hrotu ozve hlasitý první zvuk, krátká pauza (systola komor) a méně hlasitý druhý zvuk, po kterém následuje delší pauza (diastola komor). Na základně srdce je druhý zvuk hlasitější než první. Je to dáno tím, že druhý tón na vrcholu a první tón na bázi jsou vodivé a jsou slyšet hůře než v místech jejich vzniku.
S patologií se může změnit sonorita srdečních zvuků, což ztěžuje určení prvního a druhého zvuku během auskultace. Při určování srdečních ozvů je třeba mít na paměti, že první zvuk se časově shoduje s apikálním impulsem a pulzací krčních tepen.
Zvuk srdečních ozvů může zeslábnout nebo zesílit. Stejná změna obou tónů často závisí na extrakardiálních příčinách. Zvučnost obou tónů slábne při obezitě, emfyzému, hromadění tekutiny v levé pleurální dutině nebo perikardiální dutině, což je spojeno se zhoršením vedení zvuků. Když se zlepší převodní poměry (tenká hrudní stěna, zvrásnění okrajů plic), srdeční ozvy rovnoměrně zesílí. Současná změna sonority tónů není pro diagnostiku samotného srdce významná. Větší diagnostický význam má izolovaná změna síly prvního nebo druhého tónu.
Oslabení prvního tónu na vrcholu a základně xiphoidního procesu je obvykle spojeno s následujícími důvody:
nepřítomnost období uzavřených chlopní (s nedostatečností mitrální nebo trikuspidální chlopně), kdy na zničené nebo deformované chlopně nedochází k normálnímu napětí;
zvýšené diastolické plnění komor (nedostatek mitrální a aortální chlopně), kdy se snižuje amplituda kmitání cípů chlopně;
oslabení kontraktility myokardu (s myokarditidou, myokardiální dystrofií, kardiosklerózou) v důsledku oslabení svalové složky prvního tónu;
výrazná ventrikulární hypertrofie, při které se rychlost kontrakce myokardu snižuje v důsledku zpomalení jeho excitace.
Posílení prvního tónu na vrcholu srdce je pozorováno, když:
snížení diastolického plnění komory, což vede k rychlejší a razantnější kontrakci a zvýšení amplitudy kmitání chlopně (mitrální stenóza);
zvýšení rychlosti myokardiální kontrakce pozorované při tachykardii a extrasystole.
Síla prvního tónu se posuzuje na vrcholu ve srovnání s druhým tónem. První tón je považován za oslabený, pokud je jeho hlasitost stejná nebo nižší než hlasitost druhého. V případě poškození myokardu lze nivelaci tónu I v objemu s tónem II v podmínkách tachykardie kombinovat s nivelací systolických a diastolických pauz. To vytváří auskultační fenomén zvaný „kyvadlový rytmus“.
Různé fyziologické a patologické příčiny mohou vést k nesimultánnímu uzávěru atrioventrikulárních nebo semilunárních chlopní srdce, což může být detekováno jako rozštěpení nebo dokonce bifurkace první nebo druhé ozvy. Druhý tón je hodnocen na základě srdce. Normálně je zde hlasitější než první tón a zpravidla je stejně silný v druhém mezižeberním prostoru vpravo i vlevo. Pokud je druhý zvuk na aortě nebo plicní tepně objemově stejný jako první tón nebo je tišší, považuje se za oslabený. Zní-li na jedné či druhé straně hlasitěji, hovoří se o zdůraznění druhého tónu na aortě nebo plicní tepně. Zdůraznění druhého tónu na aortě může vzniknout jak v důsledku jeho zesílení v tomto bodě, tak v důsledku jeho oslabení v plicnici. Konkrétními příčinami tohoto jevu tedy může být zvýšení krevního tlaku v systémovém oběhu, ztluštění stěn aorty, ale i nedostatečnost plicní chlopně a pokles tlaku v plicním oběhu (stenóza plicní tepny). Zdůraznění druhého tónu na plicnici zase může být způsobeno jeho zesílením na a. pulmonalis nebo oslabením na aortě. Specifickými příčinami může být zvýšení krevního tlaku v plicním oběhu, ztluštění stěny plicní tepny, ale i insuficience aortální chlopně a pokles tlaku v plicním oběhu.
Měli byste vědět, že v dětství a dospívání je druhý tón na plicní tepně hlasitější než na aortě. V dospělosti je jejich hlasitost stejná, ale u starších lidí je na aortě hlasitější tón II kvůli jejímu tvrdnutí v důsledku aterosklerózy.
Akcent v tónu P. Posuzuje se porovnáním hlasitosti druhého tónu ve druhém mezižeberním prostoru na okraji hrudní kosti, respektive vpravo nebo vlevo. Akcent je zaznamenán tam, kde je tón hlasitější, a může být na aortě nebo plicním kmeni. Přijetí tónu II může být fyziologické nebo patologické. Fyziologický důraz souvisí s věkem. Je slyšet na plicním kmeni u dětí a dospívajících. Obvykle se vysvětluje bližším umístěním plicního kmene k místu auskultace. Důraz na aortu se objevuje ve věku 25-30 let a poněkud zesiluje s věkem v důsledku postupného ztluštění stěny aorty. O patologickém přízvuku můžeme mluvit ve dvou situacích:
1) když přízvuk neodpovídá správnému bodu poslechu odpovídajícímu věku (například hlasitá hlasitost II na aortě u mladého muže) a
2) když je hlasitost druhého tónu v určitém bodě větší, odpovídá sice věku, ale je příliš vysoká ve srovnání se zdravým člověkem tohoto věku a tělesné stavby, nebo má druhý tón zvláštní charakter (zvonění, kovový )
Důvodem patologického přijetí druhého tónu v aortě je zvýšení krevního tlaku a (nebo) zhutnění chlopňových cípů a stěny aorty Zdůraznění druhého tónu na plicním kmeni je obvykle pozorováno u plicní arteriální hypotenze (mitrální stenóza, cor pulmonale, selhání levé komory)
Fyziologické štěpení druhého tónu je slyšet výhradně na bázi srdce při nádechu a výdechu nebo při fyzické aktivitě. Na konci hlubokého nádechu, kdy se hrudník roztahuje v důsledku poklesu tlaku v něm, se krev poněkud zadržuje v rozšířených cévách malého kruhu, a proto vstupuje v menším množství do levé síně a odtud do levá komora. Ta poslední kvůli menší náplni krve končí systolu dříve než ta pravá a uzávěr aortální chlopně předchází uzávěru chlopně pulmonální. Při výdechu se vytvářejí opačné podmínky. Při zvýšeném tlaku v hrudníku se krev, jakoby vytlačená z cév plicního kruhu, dostává ve velkém množství do levé části srdce a do systoly levé komory, a tedy začátek jejího diastola, nastává později než prav.
Zároveň může být zlomek sekundového tónu příznakem vážných patologických změn v srdci a jeho chlopních. Při mitrální stenóze je tedy slyšet bifurkace druhého zvuku na bázi srdce (druhý mezižeberní prostor vlevo). To je způsobeno tím, že hypertrofovaná a krví naplněná pravá komora končí systolu později než levá. Proto se aortální složka druhého zvuku vyskytuje dříve než plicní. Bifurkace nebo rozštěpení druhé ozvy u nedomykavosti bikuspidální chlopně je spojeno s větším krevním plněním levé komory než normálně, což vede k prodloužení její systoly a diastola levé komory začíná později než pravá. Z tohoto důvodu se aortální chlopeň uzavírá později než plicní chlopeň.
Snížení nebo zvýšení amplitudy druhého tónu se týká jeho jednotlivých složek. Oslabení aortální složky druhého zvuku je způsobeno: destrukcí aortálních chlopní (nedostatek aortální chlopně), omezením jejich pohyblivosti (aortální stenóza), poklesem krevního tlaku.
Posílení aortální složky může být způsobeno: arteriální hypertenzí, zhutněním semilunárních chlopní v důsledku syfilitické mezoartrózy nebo aterosklerózy.
Oslabení plicní složky druhého tónu pozorováno se snížením průtoku krve v plicích, změnami v plicní chlopni - s její stenózou.
Posílení plicní složky druhého tónu, ke kterému dochází se zvýšením průtoku krve v plicním oběhu, tedy s plicní hypertenzí, je pozorována u mladých zdravých jedinců s astenickou konstitucí.
Rozdělení druhého tónu může být způsobeno následujícími důvody: opožděný uzávěr pulmonální chlopně, opožděný uzávěr aortální chlopně (aortální komponenta navazuje na plicnici), předčasný uzávěr aortální chlopně, předčasný uzávěr chlopně pulmonální, kombinace těchto možností. Nejčastěji je štěpení druhého tonu spojeno s prodloužením systoly pravé komory, ke kterému dochází při stenóze plicní tepny, hypervolémii nebo blokádě pravé větve atrioventrikulárního svazku.
Existují fyziologické, patologické a paradoxní štěpení.
Pro fyziologický rozklad Charakteristické jsou tyto znaky: aortální složka předchází plicní, interval mezi aortální a plicní složkou závisí na aktu dýchání. S nádechem se zvyšuje a s výdechem mizí nebo klesá. Toto rozdělení se nazývá nefixované. Zaznamenává se lépe v leže. Někdy dosahuje až 0,07 s.
S patologickým štěpením 2. tónu Na rozdíl od fyziologického intervalu interval mezi aortální a plicní složkou nezávisí na aktu dýchání a má stejnou dobu trvání jak při nádechu, tak při výdechu. Toto rozdělení se někdy nazývá pevné. Může to být 0,04-0,12 s.
Paradoxní rozdělení- prudké zpoždění v aortální složce druhé ozvy, která se nachází za plicní složkou. Vzniká při těžké stenóze ústí aorty, kdy dochází k výraznému zpomalení ejekční fáze levé komory, případně blokádě dvou větví atrioventrikulárního svazku.
Patologie třetího tónu- zvýšení jeho amplitudy a výskyt vysokofrekvenčních oscilací. V důsledku toho je také fixován na auskultační kanál. Někdy může být třetí tón patologický, ale ne zvětšený, což je pozorováno u infarktu myokardu a hypertenze. Někteří autoři se domnívají, že výskyt tónu III u lidí starších 40 let by měl být považován za známku patologie.
Patologický IV (síňový) tón se také na FCG vyznačuje zvýšením amplitudy a výskytem vysokofrekvenčních složek v jeho složení. V důsledku toho se určuje nejen na nízkofrekvenčním kanálu, ale také na auskultačním kanálu. Patologický IV tonus nastává při silném přetížení pravé síně.
- Návrat do obsahu sekce " "
2Na vyšetření poslechem Nejprve se poslouchají jednotlivé srdeční chlopně: mitrální chlopeň - na hrotu srdce, aortální chlopeň - ve 2. mezižebří vpravo od hrudní kosti, chlopeň plicní - ve 2. mezižebří vlevo hrudní kosti a trikuspidální chlopně - na bázi xiphoidního výběžku hrudní kosti (obr. 2). Srdce je posloucháno i v Botkin-Erbově bodě (místo úponu III-IV žeber na hrudní kost vlevo), kde jsou často detekovány šelesty spojené s poškozením aortální chlopně. Pokud auskultace odhalí abnormality v těchto pěti bodech, musíte pečlivě naslouchat celé oblasti srdce.
Normálně jsou při poslechu srdce slyšet dva zvuky. První zvuk se tvoří během srdeční systoly, kdy se srdeční sval stahuje a atrioventrikulární chlopně se uzavírají; druhý zvuk nastává během diastoly, kdy se uzavřou chlopně aorty a plicního kmene. Tóny jsou od sebe odděleny pauzami, pauza mezi prvním a druhým tónem je kratší než mezi druhým a prvním. Někdy během diastoly je možné poslouchat další třetí a čtvrté srdeční ozvy, které se tvoří, když jsou komory naplněny krví. U mladých, hubených jedinců je třetí a čtvrtý zvuk slyšet i ve zdravých stavech u starších lidí, obvykle ukazují na poškození myokardu (viz).
Zvukovost srdečních zvuků závisí jak na stavu samotného srdce, tak na stavu orgánů a tkání obklopujících srdce. Zvukovost srdečních ozvů se snižuje s oslabením myokardu, s hromaděním tekutiny v osrdečníkové dutině atd. Zvuky se stávají hlasitějšími při zvýšené práci srdce (fyzické a nervové napětí atd.). Někdy se změní znělost pouze jednoho tónu. První zvuk na apexu tedy slábne s nedostatečností mitrální chlopně, aortální chlopně a zesiluje mitrální stenózou. Druhý zvuk nad aortou a plicním kmenem zesiluje v případech, kdy se tlak v těchto cévách zvyšuje. Se zvyšujícím se tlakem v aortě zesiluje druhý zvuk nad aortální chlopní (zvýraznění druhého tónu nad aortou). Se zvýšením tlaku v plicní tepně je nad plicní chlopní určen přízvuk druhého tónu. Někdy se objevuje bifurkace nebo štěpení tónů, nejčastěji spojené s nesoučasnou systolou pravé a levé komory nebo s nesimultánním sevřením cípů aortální chlopně a kmene plicnice.
Při patologických procesech se mohou objevit srdeční šelesty (vzácně se mohou objevit u zdravých lidí). Patologické srdeční šelesty vznikají buď při zúžení chlopňového ústí, nebo při deformaci srdečních chlopní, které při uzavření ústí zcela neuzavřou. Rozlišují se (viz) a viz (viz) v závislosti na výskytu hluku v systole nebo diastole.
Systolický šelest vzniká při insuficienci dvojcípé a trikuspidální chlopně, při zúžení aortálního ústí a kmene plicnice atd.
viz Diastolický šelest - se zúžením atrioventrikulárních ústí, nedostatečností aortálních chlopní a plicního kmene atd.
Pomocí (viz) můžete poslouchat tření perikardu. Šelesty, které nejsou spojeny s patologií srdce, se někdy objevují při snížení viskozity krve a zvýšení rychlosti průtoku krve (s anémií, difúzní toxickou strumou). Po poslechu srdce se poslouchají cévy, zejména krčky, nad kterými se někdy nacházejí šelesty (např. systolický šelest nad krčními tepnami se zúžením ústí aorty, šelest nad krčními žilami s anémií).
Krevní tlak se zjišťuje tlakoměrem (viz). Normálně je krevní tlak v brachiální tepně u lidí ve věku 20-40 let v průměru 120/70 mmHg. Umění. (Viz Krevní tlak).
Mezi takzvané přídatné srdeční ozvy patří zesílené fyziologické III nebo IV ozvy, zvuk nebo cvaknutí otevření mitrální chlopně s mitrální stenózou a také perikardiální tonus.
Zesílené fyziologické zvuky III a IV naznačují výrazné oslabení myokardu levé komory (zánět, degenerativní změny, toxické léze) a vznikají v důsledku rychlého roztažení jeho stěn pod tlakem krve proudící ze síně. Normálně se třetí tón vyskytuje v důsledku natažení stěny komory pod vlivem rychlého vstupu první části krve ze síní do jejich dutiny na začátku diastoly je lépe detekován grafickým záznamem na fonokardiogramu vyšetření poslechem.
Poslouchání zvuků srdce
Poslech srdečních zvuků – oslabení zvuků
Ostře oslabené, téměř neslyšitelné srdeční ozvy se nazývají tupé s mírným poklesem znělosti tónů, hovoří o tlumených tónech. Oslabení prvního tonu je možné u chlopenních srdečních vad - nedostatečnost mitrální a aortální chlopně v důsledku oslabení jejích chlopňových a svalových komponent. Oslabení první srdeční ozvy v případě poškození srdečního svalu (například u akutní myokarditidy, kardiosklerózy) se vysvětluje snížením síly kontrakce srdečního svalu a v případě srdeční hypertrofie (např. při hypertenzi) - snížením rychlosti napětí srdečního svalu.
Oslabení druhého srdečního zvuku v aortě je pozorováno s destrukcí aortálních chlopní (nedostatek aortální chlopně) a poklesem krevního tlaku v aortě (například se zúžením ústí aorty).
K oslabení druhé srdeční ozvy na plicnici při auskultaci dochází, když jsou její chlopně nedostatečné a její ústí je zúžené. Důvody oslabení druhého tonu u těchto vad jsou stejné jako u aortálních.
Zvýšené srdeční ozvy při poslechu
Zesílení obou srdečních ozvů lze pozorovat při vrásnění (retrakce) plicních okrajů, se zánětlivým zhutněním plicních okrajů přiléhajících k srdci. Vyskytuje se také při tachykardii, horečnatých procesech a hypertyreóze. Ve všech posledně jmenovaných případech je důvodem zintenzivnění obou srdečních ozvů při auskultaci zvýšení srdečních kontrakcí, při kterých se snižuje přívod krve do srdečních dutin a zvyšuje se amplituda uzavření cípových chlopní. z nichž první zvuk zesílí. Druhý tón za těchto podmínek zesílí v důsledku snížení systolického objemu krve a rychlejšího uzavření semilunární aortální a plicní chlopně.
Posilování obou srdečních zvuků je mnohem méně důležité než posilování každého tónu zvlášť. Zesílení první srdeční ozvy lze detekovat zvláště zřetelně na apexu se stenózou levého atrioventrikulárního otvoru (mitrální stenóza), zúžením pravého atrioventrikulárního otvoru (trikuspidální stenóza), fibrilací síní, komorovými extrasystolami, tachykardií, kompletní atrioventrikulární blokádou.
Posílení prvního tonu s mitrální a trikuspidální stenózou, fibrilací síní, komorovými extrasystolami, tachykardií je důsledkem nízkého krevního plnění komor během srdeční diastoly. Je však třeba upozornit, že trikuspidální stenóza (zúžení pravého atrioventrikulárního ústí) je prakticky velmi vzácná. První zvuk je zvláště hlasitý během úplné atrioventrikulární srdeční blokády, při které periodicky dochází k současné kontrakci síní a komor. Tento tón byl poprvé popsán N.D. Strazhesko a byl nazýván „tón zbraně“.
Zvýšený tonus II lze pozorovat jak v aortě, tak v a. pulmonalis. U zdravých dospělých je síla zvuku druhého srdečního zvuku v aortě a plicní tepně během poslechu stejná. To se vysvětluje skutečností, že ventil plicní tepny je umístěn blíže v hrudníku než aortální chlopeň, díky čemuž je přenos zvukových jevů z nich vyrovnán. Ale za určitých podmínek nemusí být síla zvuku druhého tónu na těchto nádobách stejná. V takových případech mluví o zdůraznění druhého tónu na té či oné nádobě. Síla druhého tónu závisí na síle tlačení zpětného proudu krve proti chlopním aorty (nebo plicní tepny) během diastoly a je vždy rovnoběžná s výškou krevního tlaku.
Posílení (zvýraznění) druhého tonu na aortě je nejčastěji známkou zvýšeného krevního tlaku v systémovém oběhu různého původu (hypertenze, symptomatická arteriální hypertenze, ale i přechodné zvýšení krevního tlaku při zátěži a úzkosti). Ke zdůraznění druhého tónu na aortě může dojít i při nízkém tlaku v systémovém oběhu, zejména při kalcifikaci cípů aortální chlopně (ateroskleróze) a syfilitické aortitidě. V druhém případě získá zvuk ostrý kovový nádech.
Posílení (zdůraznění) druhého tónu na plicní tepně je slyšet se zvyšujícím se tlakem v systému plicního oběhu. Vyskytuje se:
- s primárními srdečními lézemi, které vytvářejí podmínky pro plicní hypertenzi (mitrální srdeční vady a zejména stenóza levého atrioventrikulárního ústí, otevřený ductus batallus, skleróza a. pulmonalis);
- při plicních onemocněních vedoucích ke zúžení lůžka a poklesu povodí plicního oběhu (rozedma plic, pneumoskleróza, chronická bronchitida, zápal plic, masivní pleurální exsudáty, skleróza větví plicnice atd.);
- s lézemi páteře a deformacemi hrudníku ve formě kyfózy a skoliózy, které omezují exkurzi plic, vedou k emfyzematóznímu otoku plic na straně konvexity hrudníku a kompresi až atelekatáze na straně jeho konkávnosti, stejně jako zánětlivé procesy v průduškách a plicích.
V důsledku hypertenze plicního oběhu, která vzniká v důsledku získaných nebo vrozených srdečních vad, onemocnění průdušek a plic, deformace hrudníku, hypertrofie a následně dilatace pravé komory. Zdůraznění druhého tónu na pulmonální tepně je proto známkou hypertrofie pravé komory. Vymizení dříve existujícího zvýšení (akcentu) druhého tónu v plicní tepně ukazuje na dilataci a sekundární slabost pravé srdeční komory.
Patologická bifurkace a štěpení srdečních ozvů
Patologická bifurkace a rozštěpení první srdeční ozvy nastává zpravidla při blokádě atrioventrikulárního uzlu nebo jedné z nohou atrioventrikulárního svazku (Hisova svazku) a je způsobeno nesoučasnou kontrakcí pravé a levé komory srdce. Při ateroskleróze počáteční části aorty se může objevit bifurkace prvního tónu. Je slyšet na bázi srdce a vysvětluje se zvýšenými vibracemi sklerotických stěn aorty při vyprazdňování levé komory.
Patologická bifurkace a rozštěpení druhé srdeční ozvy je známkou vážných změn v srdci a jeho chlopních. Lze ji pozorovat při opožděném uzávěru aortální chlopně u pacientů s aortální stenózou; pro hypertenzi; opožděný uzávěr plicní chlopně v důsledku zvýšeného tlaku v plicním oběhu (s mitrální stenózou, emfyzémem apod.), opožděná kontrakce jedné z komor u pacientů s blokádou raménka.
Poslech srdečních zvuků – cvalový rytmus
V případě závažných lézí myokardu zesílí fyziologický III srdeční zvuk natolik, že je detekován auskultací nebo auskultací a vytváří melodii třídílného rytmu (zvuky I, II a další III), připomínající klapot cvalu. kůň - je slyšet cvalový rytmus. Je třeba mít na paměti, že dodatečná třetí srdeční ozva se skutečným cvalovým rytmem je velmi slabá rukou od lehkého otřesu hrudníku než slyšitelná. Často je bifurkace první srdeční ozvy zaměňována za cvalový rytmus, kdy je tak ostrý, že je slyšet třídílný rytmus na srdečním hrotu nebo ve 3. až 4. mezižeberním prostoru vlevo. V tomto případě jsou na rozdíl od skutečného cvalového rytmu dobře slyšitelné srdeční ozvy.
Skutečný rytmus cvalu se obrazně nazývá „volání srdce o pomoc“, protože je známkou vážného poškození srdce. Třídílný rytmus v důsledku výrazné bifurkace prvního srdečního ozvu, podobný cvalovému rytmu při poslechu, je u pacientů způsoben velmi častou blokádou jedné z nohou (svazku His).
Cvalový rytmus je nejlépe slyšet přímo uchem (spolu se zvukem je vnímán mírný tlak přenášený ze srdce na hrudník ve fázi diastoly) v oblasti srdečního hrotu nebo 3. a 4. mezižeberní prostory vlevo. Zvláště zřetelně je slyšet, když pacient leží na levém boku. Protože je extrémně nepohodlné přímo poslouchat zvuky srdce uchem, používá se stetoskop.
Charakteristické rysy srdečních zvuků při poslechu
Správné rozpoznání srdečních zvuků je nesmírně důležité pro diagnostiku a poslech srdečních chorob. K rozlišení prvního a druhého srdečního zvuku můžete použít následující kritéria: první zvuk je slyšet po diastolické pauze srdce (velká pauza) a druhý - po malé pauze. Při poslechu srdce můžete detekovat následující rytmus: 1. ozva srdce, malá pauza, 2. tón, velká pauza, znovu 1. zvuk atd.
Na jednotlivých auskultačních bodech srdce jsou rozdíly ve zvukovosti 1. a 2. ozvy. Normálně je tedy na vrcholu srdce slyšet první zvuk lépe (hlasitěji) a na spodině (tj. nad chlopněmi aorty a plicní tepny) je slyšet druhý tón. Vysvětluje se to tím, že zvukové jevy se nejlépe přenášejí na srdeční vrchol z mitrální chlopně, jejíž vibrace a napětí se podílejí na vzniku prvního zvuku, zatímco druhý zvuk se vyskytuje daleko od vrcholu srdce. srdce a do této oblasti se přenáší slabší.
Ve druhém mezižeberním prostoru vpravo (aorta) a vlevo na okraji hrudní kosti (plicní tepna) je naopak druhý srdeční zvuk slyšet silněji než první, protože zvukové jevy z semilunárních chlopní jsou lépe se zde přenáší, když se zavřou, vytvoří se druhý zvuk. První tón se shoduje s apikálním impulsem nebo pulzem na krční tepně, druhý zvuk zazní v okamžiku nepřítomnosti vrcholového impulsu nebo pulzu. Nedoporučuje se určovat 1. tón podle pulzu na a. radialis, protože je opožděný ve srovnání s nástupem systoly, která dává 1. zvuk.
Oslabení obou srdečních ozvů během auskultace může záviset na příčinách, které přímo nesouvisejí se srdcem. Například vysoce vyvinuté svaly brání dobrému vedení zvukových jevů ze srdce, což je pozorováno u zdravých, ale extrémně obézních lidí.
Zesílení obou srdečních ozvů může být způsobeno jejich lepším vedením do stetoskopu. To se děje u asteniků s tenkým hrudníkem, vysokou bránicí, náhlým úbytkem hmotnosti, fyzickým stresem a nervovým vzrušením.
Poslech dalších srdečních zvuků
Podle diastolické fáze, při které se objevuje patologická třetí srdeční ozva, se rozlišují protodiastolický, mezodiastolický a presystolický cvalový rytmus.
Protodiastolický zvuk se objevuje na začátku diastoly bezprostředně po druhém srdečním ozvu. Jde o zesílený fyziologický III srdeční ozvu, objevuje se 0,12 - 0,2 s po II ozvu a ukazuje na významný pokles tonu myokardu.
Presystolický srdeční zvuk se objevuje na konci diastoly blíže prvnímu srdečnímu ozvu, jako by předvídal jeho výskyt (presystolický cvalový rytmus). Jde o zesílený fyziologický IV zvuk, způsobený snížením tonu komorového myokardu a silnější kontrakcí síně.
Mezodiastolická srdeční ozva, ke které dochází uprostřed diastoly, je souhrnná třetí a čtvrtá srdeční ozva, které se při těžkém poškození srdce (např. infarkt myokardu, kardiomyopatie apod.) spojí do jediného cvalového zvuku. Nezbytnou podmínkou pro splynutí zvuků III a IV do jediného mezodiastolického cvalového tónu je přítomnost tachykardie.
Poslouchání křepelčího rytmu
Zvuk (cvaknutí) otevření mitrální chlopně s mitrální stenózou se vysvětluje silnějším otevřením jejích chlopní.
Další srdeční ozva (cvaknutí) otvoru mitrální chlopně spolu s tleskavým tónem I a srdečním zvukem II zvýrazněným na plicnici tvoří charakteristickou auskultační melodii, připomínající křik křepelky. Zvukový pocit křepelčího křiku lze znázornit takto: „je čas spát“, „je čas spát“. Odtud pochází název tohoto zvukového fenoménu, slyšeného s mitrální stenózou na srdečním hrotu – křepelčí rytmus. Jeho distribuční oblast je rozsáhlá - od srdečního hrotu nahoru a do axilární oblasti.
Rytmus křepelek poněkud připomíná auskultační obraz bifurkace druhé srdeční ozvy, a proto jsou často zmatené. Hlavní věc, která odlišuje rytmus křepelek od bifurkace druhé srdeční ozvy, je jeho jasná tripartita; dodatečný tón (cvaknutí) otevření mitrální chlopně se vyznačuje vysokým cvakavým zabarvením a je vnímán jako hlasitá ozvěna následující po druhém tónu. S perikardiálními adhezemi se může objevit další perikardiální tonus. Objevuje se během diastoly 0,08 - 0,14 s po druhém zvuku a je spojena s perikardiálními oscilacemi při rychlé expanzi komor na začátku diastoly.
Další srdeční ozva během perikardiálních adhezí se může objevit také během systoly mezi první a druhou srdeční ozvou. Zní to hlasitě a krátce. Protože se tento dodatečný zvuk objevuje během systoly, nazývá se také systolické kliknutí. Systolický klik se může objevit i při prolapsu mitrální chlopně, tzn. vyboulení nebo protruze cípu mitrální chlopně do dutiny levé síně při systole levé komory.
Embryokardie neboli kyvadlový srdeční rytmus je srdeční rytmus, který připomíná srdeční ozvy plodu nebo tikání hodin. Je pozorován u akutního srdečního selhání, záchvatu paroxysmální tachykardie, vysoké horečky a dalších patologických stavů, kdy prudké zvýšení srdeční frekvence vede ke zkrácení diastolické pauzy natolik, že se téměř rovná systolické pauze. V tomto případě jsou srdeční ozvy slyšené na vrcholu přibližně stejné zvučnosti.
Poslech zvuků srdce a plicních tepen
Auskultační body srdce při poslechu zvuků jsou místy nejlepší identifikace srdečních zvuků. Anatomická struktura srdce je taková, že všechny chlopně jsou umístěny blíže k jeho základně a přiléhají k sobě. Zvukové jevy vznikající v oblasti chlopní jsou však lépe slyšet ne v místech, kde chlopně vyčnívají na hrudník, ale v takzvaných auskultačních bodech srdce.
Bylo zjištěno, že zvukové jevy při poslechu tónů z bikuspidální (mitrální) chlopně jsou nejlépe slyšet na srdečním hrotu, kde je obvykle viditelný nebo hmatný apikální tep, tzn. v 5. mezižeberním prostoru, 1 cm mediálně od levé střední klavikulární linie (první auskultační bod srdce). Zvukové jevy vznikající v bikuspidální chlopni jsou dobře vedeny do srdečního hrotu přes zhutněný sval levé komory během její systoly.
Srdeční vrchol při systole nejtěsněji přiléhá k přední hrudní stěně a je od ní oddělen nejtenčí vrstvou plic. Zvukové jevy při poslechu srdce z aorty jsou nejlépe slyšet ve 2. mezižebří při pravém okraji hrudní kosti (druhý auskultační bod srdce). Nejlepší poslech tónů zvukových jevů z aortálních chlopní ve 2. mezižeberním prostoru vpravo na okraji hrudní kosti je díky tomu, že jsou do tohoto místa lépe neseny podél krevního toku a stěnami aorty. . Navíc se v tomto bodě aorta nejvíce přibližuje k přední stěně hrudníku.
Plicní tepna je slyšena ve 2. mezižebří při levém okraji hrudní kosti (třetí auskultační bod srdce). Z trikuspidální chlopně jsou zvukové jevy lépe slyšet na bázi xiphoidního výběžku vpravo, tzn. v místě úponu na hrudní kost páté žeberní chrupavky nebo v místě skloubení konce těla hrudní kosti s výběžkem xiphoidním (čtvrtý auskultační bod srdce).
S.P. Botkin navrhl další pátý bod pro poslech srdečních zvuků a zvukových jevů z aortálních chlopní, zejména s jejich nedostatečností. Botkinův bod se nachází ve 3. mezižeberním prostoru vlevo na okraji hrudní kosti mezi místem úponu III. a IV. žeberní chrupavky k ní.
Srdce lze poslouchat v libovolném pořadí, ale je lepší dodržet určité pravidlo. Obvykle se doporučuje následující pořadí:
- mitrální chlopeň,
- aortální chlopeň,
- plicní chlopně,
- trikuspidální chlopeň.
Poté navíc poslouchají v Botkinově bodě (pátý bod srdce). Tato sekvence je způsobena klesajícím výskytem poškození srdeční chlopně.
Auskultace mitrální stenózy srdce
Je třeba si uvědomit, že trikuspidální stenóza (zúžení pravého atrioventrikulárního ústí) je prakticky velmi vzácná. U zdravého srdce je na konci diastoly levá síň zcela zbavena krve, levá komora je naplněna, mitrální chlopeň „vyplave“ a její chlopně se zcela měkce a plynule uzavřou. Při poslechu mitrální stenózy v důsledku zúžení atrioventrikulárního ústí zůstává na konci diastoly v síni velké množství krve, která dále proudí do ještě ne zcela naplněné komory, takže cípy mitrální chlopně jsou roztaženy od sebe proud tekoucí krve.
Když začne systola, tyto ventily se zavřou velkou silou a překonávají odpor krevního řečiště. Levá komora je navíc během diastoly naplněna malým množstvím krve, což vede k jejímu rychlému stažení. Tyto chlopňové a svalové komponenty výrazně zesilují a zkracují první tón na apexu. Tento srdeční zvuk při poslechu mitrální stenózy se nazývá tleskání. Jak řekl akademik A. Myasnikov, při diagnóze mitrální stenózy: „První tón udává tón“. Posílení (zdůraznění) druhého tónu nad aortou je často pozorováno při aterosklerotické kalcifikaci (tvrdnutí) cípů aortální chlopně. V tomto případě druhý srdeční zvuk nad aortou získává ostrý kovový odstín.
Zesílení (zdůraznění) druhé srdeční ozvy nad plicní tepnou nastává, když se tlak zpětného krevního proudu proti cípům chlopně plicní tepny zvyšuje během diastoly se zvýšením tlaku v systému plicního oběhu. Vyskytuje se u mitrálních srdečních vad, které vytvářejí podmínky pro plicní hypertenzi.
Diagnostika poslechu srdečních ozvů
Diagnostika chronického plicního srdečního onemocnění auskultací
V současné době jsou pro poslech srdečních ozvů vyvinuta diagnostická schémata, která zahrnují nejspolehlivější elektrokardiografické příznaky, které dávají lékaři možnost s určitou spolehlivostí rozpoznat hypertrofii pravé strany srdce. Nejpoužívanějším schématem je Widimsky et al., ve kterém je velké množství elektrokardiografických známek CLS rozděleno na přímé a nepřímé.
Podle Widimského lze při přítomnosti dvou a více přímých známek hypertrofie pravé komory považovat elektrokardiografickou diagnózu CHL za spolehlivou, jeden přímý a jeden nebo více nepřímých známek lze považovat za pravděpodobný, kterýkoli jeden znak lze považovat za pochybný. Při hodnocení EKG Widimského metodou však dochází k výrazné naddiagnostikování CHL, zejména u jedinců s vertikální a semivertikální elektrickou polohou srdce.
