Při hodnocení srdečních ozvů byste se měli pokusit naslouchat samostatně každé složce srdečního cyklu: 1. ozvu a systolickému intervalu a poté 2. ozvu a diastolickém intervalu.

Zvuk srdečních ozvů se může měnit pod vlivem různých důvodů. Normálně jsou srdeční ozvy čisté. Mohou postupně slábnout, tlumit nebo otupovat (obezita, hypertrofie hrudních svalů, emfyzém, hromadění tekutin v dutině osrdečníku, těžká myokarditida) nebo zesílit (astenie, lidé s tenkým hrudníkem, tachykardie).

První zvuk vzniká v důsledku vibrací cípů mitrálních a trikuspidálních chlopní při jejich uzavření, jakož i vibrací samotného myokardu a velkých cév.

Proto se 1. tón skládá ze tří složek:

Chlopenní (uzavření mitrální a trikuspidální chlopně), hlavní příspěvek k intenzitě 1 tónu;

Svalnatý, spojený s vibracemi srdečního svalu při izometrické kontrakci komor;

Cévní, způsobené vibracemi stěn aorty a plicní tepny na začátku vypuzovací periody.

1. zvuk se posuzuje na srdečním hrotu, kde je u zdravého člověka vždy hlasitější, delší než 2. tón a nižší frekvence. To se shoduje s apikálním impulsem a pulzací karotických tepen.

Mezi faktory, které určují intenzitu 1. tónu, patří:

Pozice letáků na začátku systoly,

Těsnost komorové komory v období izovolumetrické kontrakce (těsnost uzávěru chlopní),

Rychlost zavírání ventilu

pohyblivost ventilů,

Rychlost (nikoli však sílu!) komorové kontrakce (hodnota koncového diastolického objemu komor, tloušťka myokardu, intenzita metabolismu v myokardu);

Z toho vyplývá, že čím vyšší je rychlost zavírání ventilu, tím hlasitější bude 1. tón (zesílení 1 tónu). Takže s tachykardií, když je plnění komor sníženo a amplituda pohybu chlopní se zvyšuje, bude 1. tón hlasitý. Když se objeví extrasystola, 1. tón zesílí (Strazheskoův dělový tón) v důsledku nízké diastolické náplně komor. Při mitrální stenóze v důsledku splynutí a ztluštění chlopňových cípů, které rychle a hlasitě bouchnou, dojde také k zesílení 1 tónu (bouchnutí 1 tónu).

Oslabení 1. ozvy může nastat při dilataci komor (nedostatek mitrální a aortální chlopně); poškození srdečního svalu (myokarditida, kardioskleróza), s bradykardií (v důsledku zvýšeného plnění komor a snížení amplitudy kmitů srdečního svalu).

Vibrace chlopňových chlopní aorty a plicnice v okamžiku jejich uzávěru a stěny supravalválních úseků aorty a plicnice vedou ke vzniku 2. tónu, proto se tento tón skládá ze 2 složek - chlopenní a cévní. Kvalita jeho zvuku se posuzuje pouze na základě srdce, kde je hlasitější, kratší a vyšší než 1. tón a následuje po krátké pauze.

Hodnocení druhého tónu se provádí porovnáním intenzity jeho zvuku na aortě a plicnici.

Normálně druhý zvuk v aortě a plicní tepně zní stejně. Zní-li hlasitěji ve druhém mezižeberním prostoru vpravo, pak hovoří o zdůraznění 2. tónu na aortě, a pokud ve druhém mezižeberním prostoru vlevo - o zdůraznění 2. tónu na plicní tepně. Důvodem akcentace je nejčastěji zvýšení tlaku v systémovém nebo plicním oběhu. Při srůstu nebo deformaci hrbolků aortální chlopně nebo plicnice (při revmatických srdečních vadách, infekční endokarditidě) dochází nad postiženou chlopní k oslabení druhého tonu.

Rozdělení a bifurkace tónů se skládají z několika složek, ale při poslechu jsou slyšet jako jeden zvuk, protože Lidský sluchový orgán není schopen vnímat dva zvuky oddělené intervalem kratším než 0,03 sekundy. Pokud se ventily nezavřou současně, budou během poslechu slyšet dvě složky 1. nebo 2. tónu Pokud je vzdálenost mezi nimi 0,04 - 0,06 sekundy, pak se to nazývá rozdělení, pokud je více než 0,06 s - bifurkace.

Například při blokádě pravého raménka je často slyšet první rozštěpený zvuk, protože pravá komora se začne stahovat později a trikuspidální chlopeň se zavírá později než normálně. Při blokádě levé větve svazku je bifurkace 1. zvuku slyšet mnohem méně často, protože zpoždění oscilace mitrální komponenty se časově shoduje se zpožděním trikuspidální komponenty.

Dochází k fyziologickému rozštěpení/rozdvojení druhého tónu, které nepřesahuje 0,06 sekundy. a objevuje se pouze při nádechu, což je spojeno s prodloužením doby vypuzení krve pravou komorou v důsledku zvýšení její náplně při nádechu. Je třeba zdůraznit, že plicní složka druhé ozvy je často slyšet v omezené oblasti: ve 2. – 4. mezižeberním prostoru podél levého okraje hrudní kosti, takže ji lze posuzovat pouze v této oblasti.

Při onemocněních doprovázených výrazným zvýšením tlaku v plicním nebo systémovém oběhu (stenóza nebo nedostatečnost mitrální chlopně, některé vrozené srdeční vady) dochází k patologickému rozštěpení druhého tonu, které je zřetelně slyšitelné jak při nádechu, tak při výdechu.

Kromě hlavních srdečních ozvů (1. a 2.) lze normálně slyšet i fyziologický 3. a 4. zvuk Jedná se o nízkofrekvenční tóny, které vznikají při vibraci stěn komor (většinou levé) v důsledku pasivity. (III zvuk) a aktivní (IV) plnění. Fyziologické svalové tonusy se nacházejí u dětí (do 6 let - IV tonus), dospívajících, mladých lidí, většinou hubených, do 25 let (III tonus). Vzhled třetího zvuku se vysvětluje aktivní expanzí levé komory při jejím rychlém plnění na začátku systoly. Je slyšet na vrcholu srdce a v pátém bodě.

U pacientů s poškozením srdečního svalu se ozývají patologické 3. a 4. srdeční ozvy, které se většinou kombinují s oslabením zvučnosti 1. tónu nad apexem a tachykardií, proto se tvoří tzv. cvalový rytmus. Protože třetí zvuk je zaznamenán na začátku diastoly, nazývá se protodiastolický cvalový rytmus. Patologický IV tón se vyskytuje na konci diastoly a nazývá se presystolický cvalový rytmus.

Při auskultaci dalších srdečních zvuků je třeba mít na paměti, že svalové tóny jsou přes membránu obtížně slyšitelné, proto je lepší použít k jejich poslechu „zvonek“.

Extratony. Kromě svalových tonusů lze v diastole slyšet i další zvuk - otvírací tón mitrální chlopně (mitrální klik), který je určen bezprostředně po druhém zvuku s mitrální stenózou. Lépe je slyšet v poloze pacienta na levém boku a při výdechu v podobě krátkého vysokofrekvenčního zvuku. Kombinace „tleskání“ 1. tónu, 2. tónu a mitrálního kliknutí vede ke vzniku specifického třídílného rytmu („křepelčí rytmus“), připomínající frázi „čas ke spánku“ – s důrazem na první slovo

Během diastoly je navíc slyšet dosti hlasitý tón, velmi podobný mitrálnímu cvaknutí – jedná se o tzv. perikardiální tón. Je slyšet u pacientů s konstrikční perikarditidou a na rozdíl od otvíracího zvuku mitrální chlopně není kombinován s „pukáním“ 1. zvukem.

Uprostřed nebo na konci systolického období může být také slyšet další zvuk - systolické kliknutí nebo „cvaknutí“. Může být způsobeno poklesem (prolapsem) cípů mitrální chlopně (méně často cípů trikuspidální chlopně) do dutiny síně nebo třením listů osrdečníku u adhezivní perikarditidy.

Systolické cvaknutí má charakteristický zvuk, krátký a vysoký tón, podobný zvuku, který vzniká při ohnutí víka plechovky.

Funkce srdeční chlopně je uveden v našich článcích v části o fyziologii ofiny, kde je zdůrazněno, že zvuky slyšené uchem vznikají při zavření ventilů. Naopak při otevření ventilů nejsou slyšet žádné zvuky. V tomto článku nejprve probereme příčiny zvuků při srdeční činnosti za normálních a patologických stavů. Poté podáme výklad o hemodynamických změnách, které vznikají v důsledku dysfunkce chlopní a také při vrozených srdečních vadách.

Při poslechu zdravé srdce stetoskop obvykle slyšel zvuky, které lze popsat jako „bu, buch, buch, buch“. Kombinace zvuků „boo“ charakterizuje zvuk, který vzniká, když se atrioventrikulární chlopně uzavřou na samém začátku komorové systoly, která se nazývá první srdeční zvuk. Kombinace zvuků „tup“ charakterizuje zvuk, který vzniká, když se půlměsíční chlopně aorty a plicní tepny uzavřou na samém konci systoly (na začátku diastoly) komor, což se nazývá druhý srdeční zvuk.

Příčiny prvního a druhého srdečního ozvu. Nejjednodušší vysvětlení pro výskyt srdečních ozvů je následující: chlopně se „zhroutí“ a objeví se vibrace nebo chvění chlopní. Tento efekt je však nevýznamný, protože krev mezi klapkami ventilů v okamžiku jejich přibouchnutí vyhlazuje jejich mechanickou interakci a zabraňuje vzniku hlasitých zvuků. Hlavním důvodem vzniku zvuku je vibrace těsně natažených chlopní bezprostředně po jejich uzavření, stejně jako vibrace přilehlých oblastí srdeční stěny a velkých cév umístěných v blízkosti srdce.

Tak, vytvoření prvního tónu lze popsat následovně: kontrakce komor zpočátku způsobí, že krev proudí zpět do síní do místa chlopní A-B (mitrální a trikuspidální). Chlopně se uzavírají a ohýbají směrem k síním, dokud napětí šlachových závitů tento pohyb nezastaví. Elastické napětí šlachových závitů a chlopňových chlopní odráží průtok krve a směřuje jej opět ke komorám. To vytváří vibrace ve stěnách komor, těsně uzavřené chlopně, stejně jako vibrace a turbulentní turbulence v krvi. Vibrace se šíří přilehlými tkáněmi až k hrudní stěně, kde je pomocí stetoskopu tyto vibrace slyšet jako první srdeční ozvu.

Druhý srdeční zvuk vzniká v důsledku uzavření semilunárních chlopní na konci komorové systoly. Když se poloměsíčnaté chlopně uzavřou, pod tlakem krve se ohýbají ke komorám a natahují se a následně se vlivem elastického zpětného rázu prudce posunují zpět k tepnám. To způsobuje krátkodobý turbulentní pohyb krve mezi arteriální stěnou a semilunárními chlopněmi a mezi chlopněmi a komorovou stěnou. Vzniklé chvění se pak šíří podél tepenné cévy přes okolní tkáně až k hrudní stěně, kde je slyšet druhý srdeční ozvu.

Výška a trvání první a druhé srdeční ozvy. Trvání každého srdečního ozvu sotva přesáhne 0,10 sekundy: trvání prvního je 0,14 sekundy a druhého 0,11 sekundy. Doba trvání druhého tónu je kratší, protože semilunární chlopně mají větší elastické napětí než chlopně AB; jejich vibrace pokračují po krátkou dobu.

Kmitočtové charakteristiky(nebo výška) srdečních zvuků je znázorněna na obrázku. Spektrum zvukových vibrací zahrnuje zvuky s nejnižší frekvencí, sotva překračující hranici slyšitelnosti - přibližně 40 vibrací za sekundu (40 Hz), a také zvuky s frekvencí až 500 Hz. Registrace srdečních zvuků pomocí speciálního elektronického zařízení ukázala, že většina zvukových vibrací má frekvenci, která leží pod prahem slyšitelnosti: od 3-4 Hz do 20 Hz. Z tohoto důvodu není většina zvukových vibrací, které tvoří srdeční ozvy, slyšitelná stetoskopem, ale lze je zaznamenat pouze ve formě fonokardiogramu.

Druhý srdeční zvuk obvykle sestává ze zvukových vibrací o vyšší frekvenci než je první tón. Důvody pro to jsou: (1) větší elastické napětí semilunárních chlopní ve srovnání s AB chlopněmi; (2) vyšší koeficient pružnosti pro stěny arteriálních cév, které tvoří zvukové vibrace druhé srdeční ozvy, než pro stěny komor, které tvoří zvukové vibrace první srdeční ozvy. Tyto funkce používají lékaři k rozlišení mezi první a druhou srdeční ozvou při poslechu.

V posledních letech ztratila fonokardiografie svůj význam jako metoda pro studium srdce. Byl nahrazen a výrazně doplněn EchoCG. Pro školení studentů a řady lékařů k posouzení zvuků slyšených při srdeční činnosti je to však nutné

znalost fázové analýzy srdeční činnosti,
pochopení původu tónů a zvuků a
porozumění PCG a polykardiografii.

Lékaři se bohužel často spoléhají na závěr specialisty na echokardiografii, čímž se odpovědnost za diagnózu přesouvá na něj.

1. ZVUK SRDCE

Při práci srdce se objevují zvuky zvané tóny. Na rozdíl od hudebních tónů se tyto zvuky skládají ze součtu vibrací různých frekvencí a amplitud, tzn. z fyzikálního hlediska jsou hlukem. Jediný rozdíl mezi srdečními ozvami a šelesty, které se mohou objevit i při srdeční činnosti, je stručnost zvuku.

Během srdečního cyklu se mohou objevit dva až čtyři srdeční ozvy. První zvuk je systolický, druhý, třetí a čtvrtý jsou diastolické. První a druhý tón jsou vždy přítomny. Třetí je slyšet u zdravých lidí a u různých patologických stavů. Slyšitelný čtvrtý tón je až na vzácné výjimky patologický. Tóny se tvoří v důsledku vibrací struktur srdce, počátečních segmentů aorty a plicního kmene. Fonokardiografie umožnila identifikovat jednotlivé složky v prvním a druhém srdečním ozvu. Ne všechny jsou slyšeny přímo uchem nebo přes stetoskop (fonendoskop). Slyšitelné složky prvního tónu se tvoří po uzavření atrioventrikulárních chlopní a druhé - po uzavření semilunárních chlopní aorty a plicního kmene.

Kardiohemické systémy. Tóny se tvoří nejen díky vibracím klapek ventilů, jak se v minulosti myslelo. Pro označení komplexů struktur, jejichž vibrace způsobují vzhled tónů, navrhl R. Rushmer termín kardiohemické systémy (obr. 1,2).

První tón vzniká v důsledku krátkodobé, ale poměrně silné vibrace kardiohemického systému komor (myokardu a atrioventrikulárních chlopní). Druhý tón je tvořen vibracemi dvou kardiohemických systémů, skládajících se z 1) aortální chlopně a kořene aorty a 2) plicní chlopně s jejím počátečním segmentem. Kardiohemický systém, jehož kmity tvoří třetí a čtvrtou srdeční ozvu, se skládá ze síní a komor s otevřenými atrioventrikulárními chlopněmi. Všechny kardiohemické systémy zahrnují také krev umístěnou v těchto strukturách.

1.1. Původ tónů.

První tón se vyskytuje na samém začátku komorové systoly. Skládá se ze čtyř komponent (obr. 1).

První složka představují velmi slabé fluktuace způsobené asynchronní kontrakcí komorových svalů před uzavřením atrioventrikulárních chlopní. V tomto okamžiku se krev pohybuje směrem k síním, což způsobí, že se chlopně pevně uzavřou, poněkud je natáhnou a ohýbají směrem k síním.

Druhá složka. Po uzávěru atrioventrikulárních chlopní vzniká uzavřený kardiohemický systém skládající se z komorového myokardu a atrioventrikulárních chlopní. Vlivem pružnosti cípů chlopně, mírně vystupujících směrem k síním, dochází ke zpětnému rázu směrem ke komorám, což způsobuje vibrace cípů chlopně, myokardu a krve v uzavřeném systému. Tyto vibrace jsou poměrně intenzivní, díky čemuž je druhá složka prvního tónu jasně slyšitelná.

Rýže. 1. Mechanismus vzniku srdečních ozvů podle R. Rushmera. já, II, III- srdeční ozvy. 1-4 – složky prvního tónu. Tento údaj je umístěn v učebnicích Propedeutiky vnitřních nemocí se zkreslenými vysvětleními.

Třetí složka. Po uzavření mitrální chlopně izometrické napětí svaloviny komory rychle zvyšuje intraventrikulární tlak, který začíná převyšovat tlak v aortě. Krev proudící směrem k aortě otevře chlopeň, ale narazí na značný setrvačný odpor krevního sloupce v aortě a natáhne její proximální část. To způsobí odrazový efekt a opakované rozkmitání kardiohemického systému (levá komora, mitrální chlopeň, kořen aorty, krev). Třetí složka má podobné vlastnosti jako druhá. Interval mezi druhou a třetí složkou je malý a často se spojují do jedné série kmitů.

Izolovat svalové a chlopňové komponenty prvního tónu je nepraktické, protože slyšitelná druhá a třetí složka prvního tónu jsou tvořeny současnými vibracemi jak srdečního svalu, tak atrioventrikulárních chlopní.

Čtvrtá složka způsobené vibracemi stěny aorty na začátku výronu krve z levé komory. Jsou to velmi slabé, neslyšitelné vibrace.

První tón se tedy skládá ze čtyř po sobě jdoucích složek. Je slyšet pouze druhý a třetí, které většinou splývají v jeden zvuk.

Podle A. Luizady pouze 0,1 výkonu prvního tónu zajišťují vibrace chlopňového aparátu, 0,9 myokard a krev. Úloha pravé komory při tvorbě normálního prvního zvuku je malá, protože hmotnost a síla jejího myokardu jsou relativně malé. První zvuk pravé komory však existuje a za určitých podmínek je slyšet.

Druhý tón.

Počáteční složku druhého tónu představuje několik nízkofrekvenčních vibrací, které jsou způsobeny inhibicí průtoku krve na konci systoly a jejím zpětným tokem v aortě a plicním kmeni na samém začátku diastoly komor před uzávěrem semilunární chlopně. Tato neslyšitelná složka nemá klinický význam a nebude dále zmiňována. Hlavní složky druhého tónu jsou aortální (II A) a plicní (II P).

Aortální složka druhého tónu. Jakmile se levá komora začne uvolňovat, její tlak prudce klesne. Krev umístěná v kořeni aorty spěchá směrem ke komoře. Tento pohyb je přerušen rychlým uzavřením semilunární chlopně. Setrvačnost pohybující se krve natahuje chlopně a počáteční segment aorty a zpětná síla vytváří silnou vibraci chlopně, stěn počáteční části aorty a krve v ní umístěné.

Plicní složka druhého tónu. Tvoří se v plicním kmeni podobně jako aorta. Složky II A a II P splývají v jeden zvuk nebo jsou slyšeny samostatně - rozštěpení druhého tónu (viz obr. 6).

Třetí tón.

Relaxace komor vede k poklesu tlaku v nich. Když se stane nižší než intraatriální chlopeň, otevřou se atrioventrikulární chlopně a krev se vrhne do komor. Započatý průtok krve do komor se náhle zastaví – fáze rychlého plnění přechází do fáze pomalého plnění komory, která se shoduje s návratem k bazální čáře tlakové křivky levé komory. Prudká změna rychlosti průtoku krve s uvolněnými stěnami komor dává několik slabých nízkofrekvenčních oscilací - třetí tón. Kardiohemický systém (síně, komory - jejich stěny a krev v dutinách) nemůže poskytovat silné oscilace, protože v tuto chvíli jsou síně i komory uvolněné, a proto, aby bylo možné poslouchat zvuk třetí levé komory, existuje řada podmínek jsou důležité (viz 1.5).

Čtvrtý tón (obr. 2).

Na konci komorové diastoly se síně stahují a začíná nový cyklus srdeční činnosti. Stěny komor jsou maximálně roztaženy krví, která do nich vstupuje, což je doprovázeno mírným zvýšením intraventrikulárního tlaku. Efekt zpětného rázu natažených komor způsobí mírné rozkmitání kardiohemického systému (síní a komor s krví v nich uzavřenou). Nízká intenzita oscilací je způsobena tím, že napjaté síně jsou málo výkonné a výkonné komory jsou uvolněné. Čtvrtý tón nastává 0,09-0,12 s od začátku vlny R na EKG. U zdravých lidí není téměř vůbec slyšet a na FCG většinou není vidět.

Rýže. 2. Vlevo – mechanismus vzniku čtvrté srdeční ozvy; vpravo – vzácný případ dobré registrace IV tónu u zdravého člověka (pozorování I.A. Kassirského a G.I. Kassirského);

Při práci srdce je tedy možná tvorba čtyř tónů.

Dva z nich mají hlasité, snadno slyšitelné komponenty. Na Obr. 4 a 5 ukazují, kterým fázím srdeční činnosti odpovídají srdeční ozvy a jejich složky.

1.2. Mechanismus uzavření mitrální chlopně.

Sbližování cípů mitrální chlopně začíná během systoly síní v důsledku poklesu tlaku mezi nimi způsobeného rychlým prouděním krve. Náhlé zastavení systoly síní s pokračujícím průtokem krve vede k ještě většímu poklesu tlaku mezi cípy, což způsobí téměř úplné uzavření chlopně, což je také usnadněno tvorbou vírů v komoře, přitlačující cípy zvenčí (obr. 3). Na začátku komorové systoly je tedy mitrální ústí téměř úplně uzavřeno, takže asynchronní kontrakce komor nezpůsobuje regurgitaci, ale rychle „utěsňuje“ atrioventrikulární ústí, čímž vytváří podmínky pro silné oscilace kardiohemického systému (druhého a třetí složky prvního zvuku).

Rýže. 3. Mechanismus uzávěru mitrální chlopně podle R. Rushmera (zápis v textu).

1.3. Fáze srdeční činnosti (obr. 4, 5).

Srdeční cyklus se podle kontrakce a relaxace komor dělí na systolu a diastolu. V tomto případě dochází k systole síní na samém konci diastoly komor (presystole).

Systola komor se skládá ze čtyř fází. Na začátku systoly jsou atrioventrikulární chlopně otevřené a semilunární chlopně aorty a plicního kmene jsou zavřené. Fáze izometrické kontrakce komor začíná, když jsou zavřeny všechny čtyři chlopně, ale na jejím konci se otevírají půlměsíčnaté chlopně, i když stále nedochází k průtoku krve do aorty a plicního kmene (3. složka první ozvy, viz Obr. 1). Vypuzení krve probíhá ve dvou fázích – rychlé a pomalé.

Rýže. 4. Fáze srdeční činnosti. 1 – Q-I tón = fáze asynchronní kontrakce, 2 – fáze izometrické kontrakce, 3 – fáze ejekční, 4 – protodiastolický interval, 5 – fáze izometrické relaxace, 6 – fáze rychlého plnění, 7 – fáze pomalého plnění, 8 – protodiastola, 9 – mezodiastola . 10 – presystola, OMK – otevření mitrální chlopně.

Komorová diastola je rozdělena do tří částí:

protodiastola, která končí otevřením (normálně tichým) atrioventrikulárních chlopní;
mezodiastola - od otevření atrioventrikulárních chlopní po systolu síní a
presystola - od začátku síňové kontrakce po vlnu Q nebo R (při absenci vlny Q) na EKG.

V klinické literatuře se systola i diastola nadále dělí na přibližně stejné části bez zohlednění fyziologických fází, s čímž lze jen těžko souhlasit. Pokud to u systoly nic neodporuje a je to vhodné pro označení, kde se nachází patologický zvuk (časná systola, mesosystola, pozdní systola), pak je to pro diastolu nepřijatelné, protože způsobuje zmatek: třetí tón a mezodiastolický šelest mitrální stenózy se nesprávně nacházejí v protodiastole, místo mezodiastolu. Odtud nesprávné názvy: protodiastolický cval (I, II, patologický III tón) místo mezodiastolický (viz 1.5), protodiastolický šelest mitrální stenózy místo mezodiastolický.

Rýže. 5. Fáze srdeční činnosti, srdeční ozvy. Doba trvání fází je udávána při srdeční frekvenci ≥75/min. Černé kruhy ukazují uzavřené ventily, světlé kruhy ukazují ventily otevřené. Šipky označují otevírání nebo zavírání ventilů během fáze (horizontální šipky) nebo během změny fáze (svislé šipky). Vpravo římské číslice označují tóny, arabské číslice označují složky prvního tónu; IIA a IIP jsou aortální a pulmonální složky tónu II.

1.4. Charakteristika normálních srdečních zvuků.

První a druhá srdeční ozva je obvykle i za patologických stavů slyšet v celé síňové oblasti, ale hodnotí se v místě vzniku. Hlavními parametry tónů jsou hlasitost (intenzita), trvání a výška (frekvenční charakteristika). Přítomnost nebo nepřítomnost dělení tónů a jeho zvláštní rysy (například tleskání, zvonění, metalíza atd.) se také nutně označují jako povaha tónů. Lékař obvykle porovnává první a druhý zvuk v každém místě poslechu, ale musí, a to je obtížnější úkol, porovnat auskultovaný tón s jeho vlastní charakteristikou v daném bodě u zdravého člověka stejného věku, tělesné hmotnosti a fyzičku jako pacienta.

Hlasitost a výška tónů. Absolutní hlasitost tónů závisí na mnoha důvodech, včetně těch, které se netýkají samotného srdce. Patří sem fyzický a emocionální stav člověka, postava, stupeň rozvoje hrudních svalů a podkožního tuku, tělesná teplota atd. Při posuzování hlasitosti tónu je proto třeba vzít v úvahu mnoho bodů. Například tlumené tóny u obézního člověka jsou zcela přirozeným jevem, stejně jako zvýšené tóny při horečce.

Je třeba počítat s nestejným vnímáním zvuků stejné intenzity, ale různé výšky lidským uchem. Existuje něco, čemu se říká „subjektivní hlasitost“. Ucho je výrazně méně citlivé na velmi nízké a velmi vysoké zvuky. Nejlépe jsou vnímány zvuky s frekvencí v rozsahu 1000-2000 hertzů. Srdeční zvuky jsou velmi složité zvuky složené z mnoha vibrací různých frekvencí a intenzit. V prvním tónu převládají nízkofrekvenční složky, ve druhém vysokofrekvenční složky. Navíc, když je na kůži aplikován silný tlak stetoskopem, natahuje se a stává se membránou, tlumí nízkofrekvenční složky a posiluje vysokofrekvenční složky. Totéž se děje při použití nástroje s membránou. Proto je druhý tón často vnímán jako hlasitější, než ve skutečnosti je. Pokud má na FCG u zdravého člověka při záznamu ze srdečního hrotu první tón vždy větší amplitudu než druhý, pak při poslechu může mít člověk dojem, že jejich hlasitost je stejná. A přesto je častěji první zvuk na vrcholu hlasitější a nižší než druhý a na aortě a plicním kmeni je druhý zvuk hlasitější a vyšší než první.

Trvání tónů. Tento parametr nelze sluchem posoudit. Ačkoli je první tón na PCG obvykle delší než druhý, jejich slyšitelné složky mohou být stejné.

Rozdělení normálních srdečních zvuků. Dvě hlasité složky prvního tónu obvykle splývají v jeden zvuk, ale interval mezi nimi může dosáhnout značné hodnoty (30-40 ms), kterou ucho vnímá již jako dva blízké zvuky, tedy jako rozštěpení prvního. tón. Není závislý na dýchání a je neustále slyšen přímo uchem nebo přes stetoskop s nálevkou malého průměru (ještě lépe přes tuhý stetoskop), pokud není pevně přitlačen k tělu pacienta. Štípání je slyšet pouze na vrcholu srdce.

Časový interval mezi uzávěrem mitrální a trikuspidální chlopně je za normálních okolností malý, obvykle 10-15 milisekund, tedy kardiohemické systémy obou komor kolísají téměř současně, proto u zdravých lidí není důvod k rozštěpení první ozvy. mírné zpoždění prvního zvuku pravé komory od zvuku levé komory, zejména proto, že síla tónu pravé komory je zanedbatelná ve srovnání s tónem levé komory.

Rozdělení druhého tónu v oblasti plicní tepny je slyšet poměrně často. Interval mezi aortální a plicní složkou se během nádechu prodlužuje, takže štěpení je dobře slyšet ve výšce nádechu nebo na samém začátku výdechu na dva až tři srdeční cykly. Někdy lze vysledovat veškerou dynamiku zvuku: nerozštěpený druhý tón, mírné rozštěpení při nádechu, kdy je interval II A -II P sotva postřehnutelný; postupné zvyšování intervalu do výšky nádechu a opět konvergence složek II A a II P a souvislý tón od druhé třetiny nebo poloviny výdechu (viz obr. 6).

Rozštěpení druhého tónu při inspiraci je dáno tím, že v důsledku

negativní nitrohrudní tlak, tenkostěnná pravá komora je více naplněna krví, její systola končí později, a proto se na začátku diastoly komory plicní chlopeň uzavírá výrazně později než aortální chlopeň. Štípání není slyšet při velmi častém a mělkém dýchání, protože v tomto případě nedochází k hemodynamickým změnám vedoucím ke štěpení.

Tento jev je zvláště dobře slyšet u mladých lidí s tenkou hrudní stěnou při tichém hlubokém dýchání. Při poslechu plicního kmene u zdravých lidí je frekvence štěpení druhého tónu u dětí asi 100 %, u pacientů do 30 let 60 % a u lidí nad 50 let 35 %.

1.5. Změny tónů.

Změna hlasitosti tónů.

Při auskultaci srdce lze zaznamenat zvýšení nebo snížení obou tónů, což může být způsobeno jak charakteristikou vedení zvuků ze srdce do auskultačního bodu na hrudní stěně, tak skutečnou změnou hlasitosti tóny.

Porucha vedení zvuků a následně oslabení tónů je pozorováno při ztluštění hrudní stěny (velká svalová hmota nebo tlustá vrstva tuku, edém) nebo při odtlačování srdce od přední hrudní stěny (exsudativní perikarditida, pleurisy , emfyzém). K zesílení tónů naopak dochází při tenké hrudní stěně, navíc při horečce, po fyzické námaze, při vzrušení, tyreotoxikóze, pokud nedochází k srdečnímu selhání.

Oslabení obou tónů spojené s patologií srdce, je pozorován se snížením kontraktility myokardu bez ohledu na příčinu.

Změna objemu jednoho z tónů je obvykle spojena s patologií srdce a cév. Oslabení prvního tonu je pozorováno, když nejsou těsně uzavřeny hrbolky mitrální a aortální chlopně (období zavřených chlopní chybí u mitrální i aortální insuficience), kdy je zpomalena kontrakce levé komory (hypertrofie myokardu, myokarditida, srdeční selhání, infarkt myokardu, úplná blokáda His levého raménka raménka, hypotyreóza), dále s bradykardií a prodloužením p-Q.

Je známo, že hlasitost prvního zvuku závisí na stupni divergence cípů mitrální chlopně na začátku systoly komor. Při velké divergenci dochází k většímu vychýlení chlopní v období uzavřených chlopní směrem k síním, je pozorován větší zpětný ráz směrem ke komorám a mohutnější oscilace kardiohemického systému. Proto se tón I stává slabší, když se p-Q zvyšuje, a sílí, když se p-Q zkracuje.

Posílení prvního tónu je způsobeno především zvýšením rychlosti zvýšení intraventrikulárního tlaku, které je pozorováno při poklesu jeho plnění během diastoly (mitrální stenóza, extrasystola).

Hlavní důvody pro oslabení druhého zvuku v aortě jsou: porušení těsnosti uzávěru semilunární chlopně (nedostatek aortální chlopně), s poklesem krevního tlaku, jakož i se snížením pohyblivosti chlopně (chlopenní aortální stenóza).

PřízvukIItóny. Posuzuje se porovnáním hlasitosti druhého tónu ve druhém mezižeberním prostoru na okraji hrudní kosti, respektive vpravo nebo vlevo. Důraz je zaznamenán tam, kde je druhý tón hlasitější, a může být na aortě nebo na plicním kmeni. Akcent tónu II může být fyziologický nebo patologický.

Fyziologický důraz souvisí s věkem. Je slyšet na plicním kmeni u dětí a dospívajících. Obvykle se vysvětluje bližším umístěním plicního kmene k místu auskultace. Důraz na aortu se objevuje ve věku 25-30 let a poněkud zesiluje s věkem v důsledku postupného ztluštění stěny aorty.

O patologickém přízvuku můžeme mluvit ve dvou situacích:

když přízvuk neodpovídá správnému bodu poslechu podle věku (např. u mladého muže hlasitý zvuk II na aortě) popř.
kdy je hlasitost druhého tónu v určitém bodě větší, odpovídá sice věku, ale je příliš vysoká ve srovnání s hlasitostí druhého tónu u zdravého člověka stejného věku a postavy, nebo má druhý tón speciální znak (zvonivý, kovový).

Důvodem patologického důrazu druhého tónu na aortu je zvýšení krevního tlaku a (nebo) zhutnění chlopňových cípů a stěny aorty. Důraz na druhý tón na plicním kmeni je obvykle pozorován u plicní arteriální hypertenze (mitrální stenóza, cor pulmonale, selhání levé komory, Aerzova choroba).

Patologické štěpení srdečních ozvů.

Zřetelné rozštěpení první srdeční ozvy je slyšet při blokádě pravého raménka raménka, kdy je buzení vedeno výrazně dříve do levé komory než doprava, takže první ozva pravé komory je znatelně za levou komorou. V tomto případě je štěpení prvního tónu lépe slyšet v případech hypertrofie pravé komory, včetně pacientů s kardiomyopatií. Tento zvukový vzorec připomíná systolický rytmus cvalu (viz níže).

Při patologickém rozštěpení II tónu interval II A - II P ³ 0,04 s někdy dosahuje 0,1 s. Dělení může být normálního typu, tzn. zvýšení při nádechu, fixní (nezávislé na dýchání) a paradoxní, když se po II P objeví II A. Paradoxní štěpení lze diagnostikovat pouze pomocí polykardiogramu, včetně EKG, PCG a karotidového sfygmogramu, jehož incisura se shoduje s II A.

Tříhlasé (třídobé) rytmy.

Rytmy, ve kterých kromě hlavních tónů I a II zaznívají i tóny doplňkové (III nebo IV, tón otevření mitrální chlopně atd.), se nazývají třídobé neboli třídobé.

Třídílný rytmus s normálním třetím tónem je často slyšet u mladých zdravých lidí, zejména po fyzické aktivitě v poloze na levém boku. Třetí tón má normální charakteristiku (tichý a nízký - nudný) a neměl by vyvolávat podezření na patologii. Třetí zvuk je často slyšet u pacientů se zdravým srdcem, kteří mají anémii.

Cvalové rytmy. Patologický třetí tón je pozorován, když je narušena kontraktilita myokardu levé komory (srdeční selhání, infarkt myokardu, myokarditida); se zvýšením objemu a hypertrofií síní (mitrální defekty); s jakýmkoli zvýšením diastolického tonusu komor nebo jejich diastolické rigidity (závažná hypertrofie nebo jizevnaté změny v myokardu, stejně jako vředová choroba).

Třídílný rytmus s oslabeným 1. tónem a patologickým 3. tónem se nazývá protodiastolický cvalový rytmus, protože s tachykardií připomíná klapot kopyt cválajícího koně. Je však třeba si uvědomit, že třetí tón je v mesodiastole, tzn. mluvíme o mezodiastolickém cvalovém rytmu (viz obr. 4.5).

Presystolický cvalový rytmus je způsoben objevením se IV tónu, kdy zazní postupně IV, I a II tóny. Je pozorována u pacientů s výrazným poklesem kontraktility komorového myokardu (srdeční selhání, myokarditida, infarkt myokardu), nebo s těžkou hypertrofií (aortální stenóza, hypertenze, kardiomyopatie, obr. 7).

Obr.7. Hlasitý IV tón u pacienta s hypertrofickou kardiomyopatií. Horní křivka FCG na nízkofrekvenčním kanálu (střední křivka) oscilace IV a I tónů prakticky splývají, na středních frekvencích jsou zřetelně odděleny. Při auskultaci byl slyšet presystolický cvalový rytmus a palpací byl stanoven IV tón.

Sumační cval je pozorován v přítomnosti III a IV tónů, které se spojí do jednoho dodatečného tónu.

Když se po prvním zvuku objeví další tón, je slyšet systolický cval. Může být způsobeno a) dopadem proudu krve na stěnu aorty na samém začátku ejekčního období (aortální stenóza, viz obr. 16; hypertenze, ateroskleróza) - jedná se o časné systolické kliknutí nebo b) prolaps cípu mitrální chlopně do síňové dutiny (pozdní systolický klik, objevuje se uprostřed nebo na konci vypuzovací fáze).

Křepelčí rytmus. Při mitrální stenóze je často slyšet otvírací tón mitrální chlopně, který připomíná kliknutí. Často se vyskytuje 0,7-0,11 s od začátku druhého zvuku (čím dříve, tím vyšší je tlak v levé síni). Presystolický šelest, tleskavý zvuk I, tón II a další zvuk otevření mitrální chlopně – to vše připomíná zpěv křepelky: „sssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssss.

Perikardiální tón u adhezivní perikarditidy se vysvětluje náhlým zastavením plnění komor v důsledku perikardiální adheze, brnění, které omezuje další zvětšení objemu. Je to velmi podobné cvaknutí otevření mitrální chlopně nebo třetímu zvuku. Diagnóza se provádí na základě souboru příznaků, jak klinických, tak získaných pomocí instrumentálních metod.

Na závěr první části „Auskultace srdce“, věnované srdečním zvukům, je třeba poznamenat:

Posloucháme a vyhodnocujeme krátké zvuky – zvuky, které vycházejí ze srdce, nikoli z chlopní. K vyhodnocení tónů stačí tři auskultační body.

Diastola se s přihlédnutím dělí na protodiastolu, mezodiastolu a presystolu

fyziologické mechanismy srdce, a ne jeho rozdělením na 3 stejné části.

Při poslechu srdce se zřetelně rozlišují dva zvuky, které se nazývají srdeční ozvy.

Srdeční zvuky se obvykle poslouchají pomocí stetoskopu nebo fonendoskopu.

Stetoskop je trubice vyrobená ze dřeva nebo kovu, jejíž úzký konec se přikládá na hrudník vyšetřované osoby a široký konec na ucho posluchače. Fonendoskop je malá kapsle pokrytá membránou. Z kapsle vybíhají pryžové hadičky s hroty. Při poslechu se kapsle přiloží na hrudník a do uší se vloží gumové hadičky.

První zvuk se nazývá systolický, protože k němu dochází během komorové systoly. Je vytahaný, nudný a nízký. Povaha tohoto tónu závisí na chvění cípových chlopní a šlachových závitů a na kontrakci svalů komor.

Druhý zvuk, diastolický, odpovídá diastole komor. Je krátký a vysoký a dochází k němu, když se semilunární chlopně uzavřou, k čemuž dochází následovně. Po systole krevní tlak v komorách prudce klesá. V aortě a plicnici je v tuto dobu vyšší, krev z cév se řítí zpět k nižšímu tlaku, tedy ke komorám, a pod tlakem této krve se zaklapávají půlměsíčnaté chlopně.

Zvuky srdce lze poslouchat samostatně. První zvuk, slyšený na srdečním hrotu – v pátém mezižeberním prostoru, odpovídá činnosti levé komory a dvojcípé chlopně. Stejný tón, který slyšíte na hrudní kosti mezi připojením IV a V žeber, poskytne představu o činnosti pravé komory a trikuspidální chlopně. Druhý zvuk, slyšitelný ve druhém mezižeberním prostoru napravo od hrudní kosti, je určen bouchnutím aortálních chlopní. Stejný tón, slyšet ve stejném mezižeberním prostoru, ale vlevo od hrudní kosti, odráží bouchnutí chlopní plicní tepny.

Je třeba poznamenat, že srdeční ozvy v uvedených oblastech odrážejí zvuky, které vznikají nejen při operaci výše uvedených částí srdce, jsou do nich přimíchány zvuky z jiných částí.

V určitých oblastech však ten či onen zvuk převládá.

Srdeční ozvy lze zaznamenat na fotografický film nebo fotografický papír pomocí speciálního phonokardiografického přístroje, který se skládá z vysoce citlivého mikrofonu přiloženého na hrudník, zesilovače a osciloskopu.

Fonokardiografie

Technika tzv. záznamu srdečního zvuku umožňuje zaznamenávat srdeční ozvy a porovnávat je s elektrokardiogramem a dalšími údaji charakterizujícími činnost srdce. Obrázek ukazuje fonokardiogram.

Při různých srdečních chorobách, zvláště při srdečních vadách, se tóny mění: přimíchává se do nich hluk a ztrácejí na čistotě. To je způsobeno porušením struktury srdečních chlopní. Při srdečních vadách nedochází k dostatečnému uzavření chlopní a část krve vypuzená ze srdce se vrací zpět zbývajícími mezerami, což vytváří další zvuk - šelest. Hluky se také objevují, když se otvory uzavřené ventilovým aparátem zužují az jiných důvodů. Poslech srdečních ozvů má velký význam a je důležitou diagnostickou metodou.

Tlukot srdce

Pokud položíte ruku na levý pátý mezižeberní prostor, můžete cítit tlukot srdce. Tento impuls závisí na změně polohy srdce během systoly. Při kontrakci se stává téměř pevnou, mírně se otáčí zleva doprava, levá komora tlačí na hrudník a tlačí na něj. Tento tlak je pociťován jako tlak.

Velikost a hmotnost srdce

Nejběžnějším způsobem určení velikosti srdce je poklep. Při poklepávání v místech, kde plíce leží, je slyšet tupější zvuk než v těch částech hrudníku, ke kterým plíce přiléhá. Přesněji jsou hranice srdce určeny rentgenovým vyšetřením. Velikost srdce se zvětšuje při určitých onemocněních (srdeční vady) a u lidí, kteří se dlouhodobě zabývají těžkou fyzickou prací. Hmotnost srdce se u zdravých lidí pohybuje od 250 do 350 g (0,4-0,5 % hmotnosti).

Tepová frekvence

U zdravého člověka se stahuje v průměru 70krát za minutu. Tepová frekvence podléhá mnoha vlivům a často se mění i v průběhu dne. Na tepovou frekvenci má vliv i poloha těla: nejvyšší tep je pozorován ve stoji, v sedě je nižší a vleže se srdce stahuje ještě pomaleji. Srdeční frekvence se během fyzické aktivity prudce zvyšuje; mezi sportovci například při soutěži dosahuje i 250 za minutu.

Tepová frekvence závisí na věku. U dětí do prvního roku je to 100-140 za minutu, ve věku 10 let - 90, ve věku 20 let a starších - 60-80 a u starých lidí se opět zvyšuje na 90-95.

U některých lidí je srdeční frekvence vzácná a pohybuje se v rozmezí 40-60 za minutu. Tento vzácný rytmus se nazývá bradykardie. Nejčastěji se vyskytuje u sportovců v klidu.

Jsou lidé s častějším rytmem, kdy tep kolísá mezi 90-100 a může dosáhnout 140-150.

Tento rychlý rytmus se nazývá tachykardie.

Tep se zvyšuje při nádechu, emočním vzrušení (strach, vztek, radost atd.).

Článek na téma Zvuky srdce

Ne vždy se shodují s anatomickou lokalizací jejich zdrojů - chlopní a otvorů, které uzavírají (obr. 45). Mitrální chlopeň se tedy promítá v místě připojení třetího žebra k hrudní kosti vlevo; aortální - uprostřed hrudní kosti na úrovni třetích žeberních chrupavek; plicní tepna - ve druhém mezižeberním prostoru vlevo na okraji hrudní kosti; trikuspidální chlopeň - uprostřed linie spojující místa připojení k hrudní kosti chrupavek třetího levého a pátého pravého žebra. Taková blízkost ventilových otvorů u sebe znesnadňuje izolaci zvukových jevů v místě jejich skutečného promítání na hrudník. V tomto ohledu byla určena místa nejlepšího vedení zvukových jevů od každého z ventilů.

Rýže. 45. Projekce srdečních chlopní na hrudník:
A – aortální;
L – plicní tepna;
D, T - dvou- a třílisté.

Místo pro poslech bikuspidální chlopně (obr. 46, a) je oblast vrcholového impulsu, tj. 5. mezižeberní prostor ve vzdálenosti 1-1,5 cm směrem dovnitř od levé střední klavikulární linie; aortální chlopeň - II mezižeberní prostor vpravo na okraji hrudní kosti (obr. 46, b), stejně jako 5. Botkin-Erbův bod (místo připojení žeber III-IV k levému okraji hrudní kosti; obr. 46, c); plicní chlopeň - II mezižeberní prostor vlevo na okraji hrudní kosti (obr. 46, d); trikuspidální chlopeň - dolní třetina hrudní kosti, na bázi xiphoidního výběžku (obr. 46, e).

Rýže. 46. Poslech srdečních chlopní:
a - dvoucípý v oblasti vrcholu;
b, c - aorta, v tomto pořadí, ve druhém mezižeberním prostoru vpravo a v bodě Botkin-Erb;
d - plicní chlopeň;
d - trikuspidální chlopeň;
e - pořadí poslechu srdečních zvuků.

Poslech se provádí v určitém pořadí (obr. 46, e):

apex beat area; II mezižeberní prostor vpravo při okraji hrudní kosti;
II mezižeberní prostor vlevo při okraji hrudní kosti;
dolní třetina hrudní kosti (na bázi xiphoidního výběžku);
Botkin - Erbův bod.

Tato sekvence je způsobena četností poškození srdečních chlopní.

Postup pro poslech srdečních chlopní:

U prakticky zdravých jedinců se při poslechu srdce většinou zjistí dva tóny – první a druhý, někdy třetí (fyziologický) a dokonce čtvrtý.

Normální srdeční ozvy jsou 1. a 2.:

První tón je souhrn zvukových jevů vyskytujících se v srdci při systole. Proto se tomu říká systolický. Vyskytuje se v důsledku vibrací napjatého svalu komor (svalová složka), uzavřených cípů dvojcípé a trojcípé chlopně (chlopenní složka), stěn aorty a plicní tepny v počátečním období, kdy do nich vstupuje krev z komory (cévní složka), síně při jejich kontrakci (síňová složka).

Druhý tón způsobené bouchnutím a výslednými vibracemi chlopní aorty a plicnice. Jeho vzhled se shoduje s počátkem diastoly. Proto se tomu říká diastolický.

Mezi prvním a druhým tónem je krátká pauza (není slyšet žádné zvukové jevy), po druhém tónu následuje dlouhá pauza, po které se tón opět objeví. Studenti zahajující studium však mají často velké potíže s rozlišením prvního a druhého tónu. Pro usnadnění tohoto úkolu se doporučuje nejprve poslouchat zdravé lidi s pomalým srdečním tepem. Normálně je první tón slyšet hlasitěji na vrcholu srdce a ve spodní části hrudní kosti (obr. 47, a). Vysvětluje se to tím, že zvukové jevy z mitrální chlopně se lépe přenášejí do srdečního hrotu a systolické napětí levé komory je výraznější než pravé. Druhý tón je slyšet hlasitěji na srdeční bázi (v místech, kde je slyšet aorta a plicní tepna; obr. 47, b). První tón je delší a nižší než druhý.

Rýže. 47. Místa, kde nejlépe posloucháte zvuky srdce:
a – I tón;
b – II tóny.

Při poslechu střídavě obézních a hubených lidí se lze přesvědčit, že hlasitost srdečních ozvů závisí nejen na stavu srdce, ale také na tloušťce tkání, které je obklopují. Čím větší je tloušťka svalové nebo tukové vrstvy, tím nižší je objem tónů, a to jak prvního, tak druhého.

Rýže. 48. Určení první srdeční ozvy apikálním impulsem (a) a tepem krční tepny (b).

Srdeční ozvy je třeba se naučit rozlišovat nejen podle relativní hlasitosti na vrcholu a základně, podle jejich různého trvání a zabarvení, ale také podle shody výskytu prvního tónu a tepu v krční tepně nebo prvního tónu. a apikální tep (obr. 48). Nemůžete se pohybovat podle pulzu na radiální tepně, protože se objeví později než první tón, zejména při rychlém rytmu. Rozlišování mezi prvním a druhým tónem je důležité nejen pro jejich nezávislý diagnostický význam, ale také proto, že hrají roli zvukových orientačních bodů pro identifikaci hluku.

Třetí tón způsobené vibracemi stěn komor, především levé komory (s jejich rychlým naplněním krví na začátku diastoly). Je slyšet přímou auskultací na srdečním hrotu nebo mírně dovnitř od něj a je lepší, když pacient leží. Tento tón je velmi tichý a při absenci dostatečné zkušenosti s poslechem nemusí být detekován. Je lépe slyšet u mladých lidí (ve většině případů v blízkosti apex beatu).

III srdeční zvuk (anglicky):

Čtvrtý tón je výsledkem vibrací stěn komor při jejich rychlém plnění na konci diastoly v důsledku stahu síní. Zřídka slyšet.

IV srdeční zvuk (anglicky):