Chvění hlasu. Obtíže při objektivním vyšetření pacienta. Doporučení lékaře (sdělení III): respirační vyšetření. Respirační vyšetření

Palpace hrudníku. Poslech plic. Typy dýchání.

V. Ya Plotkinova katedra terapie, Lékařská fakulta, St. Petersburg State University

Palpace hrudníku

Vyšetření plic u pacientů lze provádět ve stoje, vsedě nebo vleže v závislosti na celkovém stavu pacienta.
U ležícího pacienta se vyšetřují přední a boční plochy hrudníku vleže, zadní plochy vsedě nebo na boku (pacient je ve vážném stavu).
Při palpaci plic je třeba věnovat hlavní pozornost hlasovému třesu. Chvění hlasu jsou vibrace, které vznikají v hrtanu při rozhovoru a přenášejí se na povrch hrudníku. Studie hlasového třesu by měla být prováděna pomocí palmárního povrchu prstů jedné nebo obou rukou aplikovaných na symetrické oblasti hrudníku.
Pacient je požádán, aby nahlas vyslovil slova obsahující písmeno „r“: třicet tři; tři čtyři. Je lepší určit hlasové třesy po poklepu na plíce, abyste zcela porozuměli důvodům tuposti perkusního zvuku nebo výskytu bubínkového perkusního zvuku nad plícemi. Tupost, doprovázená zvýšeným třesem hlasu, tedy naznačuje zhutnění plicní tkáně (pneumonie, plicní infarkt, plicní tuberkulóza). Tupost bez narůstajícího chvění hlasu nebo s jeho oslabením ukazuje na tekutinu v pleurální dutině (méně často husté pleurální úvazy).

Perkuse plic
Perkuse je jednou z nejdůležitějších výzkumných metod, protože její výsledky jsou často rozhodující v diagnostice plicních onemocnění. Připomeňme si proto ještě jednou základní principy perkusí. Prst pesimetru byste neměli tlačit těsně na hrudník, protože tento způsob aplikace poskytuje větší rovinu kontaktu.
Perkusní úder vyvolává ve všech bodech dotyku kruhové vlny, jejichž uzavřená křivka je příčná elipsa vzhledem k povrchu těla. Výsledky budou úplně jiné, pokud prst lehce zatlačíte tak, aby se dotkl povrchu těla s menším počtem bodů na jeho povrchu. Pak koule otřesu mají podobu protáhlých elips, nasměrovaných hluboko do orgánu. Šířka protáhlých elips je mnohem menší než šířka příčných povrchových elips, což snižuje chybu při určování hranic orgánu. druhý bod se týká činnosti perkusního prstu. Přesnějších výsledků se dosahuje poklepem s převažující účastí metatarzofalangeálního kloubu třetího prstu, spíše než kloubu zápěstí. V tomto případě je nutné rychle sklopit prst, aby se vyvinula síla potřebná pro perkuse. Po úderu byste měli okamžitě sejmout perkusní prst z prstu pesimetru, aniž byste na něm setrvávali. I v tomto případě se objevují převážně úzké, dlouhé, hluboké elipsy. Čím dokonalejší je perkuse, pokud možno „bodový“ dotyk prstu pesimetru a rychlé stažení prstu kladívka po krátkém úderu, nutném k dosažení stejné intenzity zvuku, tím bezvadnější budou jeho údaje.

Dovolte mi, abych vám připomněl dvě „zlatá“ univerzální pravidla perkusí pro určování hranic jakéhokoli orgánu:
1. Prst pesimetru je vždy umístěn rovnoběžně s požadovanou hranicí. Směr úderu je kolmý na požadovanou hranici.
2. Perkuse se provádí od čistého zvuku po tupý.

Charakter bicího zvuku do značné míry závisí na vzdušnosti plicní tkáně. Přes normální plicní tkáň je slyšet čistý (plicní) bicí zvuk se zvýšenou vzdušností plicní tkáně (pulmonální emfyzém) - hranatý bicí zvuk se zhutněním (vytlačením vzduchu) plicní tkáně (pneumonie, plicní nádor, plicní atelektáza ) - tupost zvuku nebo tupý zvuk perkusí . Tupý poklepový zvuk se zjišťuje i při přítomnosti tekutiny v pleurální dutině (exsudativní pleuristika, transudát při srdečním selhání). Když se v plicích vytvoří velká povrchová dutina naplněná vzduchem (absces plic, dutina způsobená tuberkulózou), objeví se bubínkový perkusní zvuk v omezené oblasti hrudníku (připomíná zvuk nad plynovou bublinou žaludku) . Stanovení bubínkového perkusního zvuku na velké ploše hrudníku indikuje vzduch v pleurální dutině (pneumotorax).
V této části se zaměříme na srovnávací perkuse plic, protože při jejich provádění se setkáváme s nejvíce „úskalími“. Při komparativním poklepu plic se porovnává poklepový zvuk v symetrických oblastech hrudníku. Perkuse se nejčastěji provádí shora dolů, prstový plessimetr je umístěn vodorovně (rovnoběžně se spodní hranicí plíce). Výjimkou může být úzký mezilopatkový prostor, v jehož oblasti lze prst plessimetru umístit vertikálně. Při provádění srovnávacího poklepu na plíce zepředu může určité obtíže vytvářet srdce, které při poklepu vytváří tupost poklepového zvuku. Proto si musíte pamatovat hranice srdce nalevo a poklepat plíce podél mezižeberních prostor a obejít hranice srdce. V tomto případě zůstávají nepárové úseky plíce vpravo ve IV a V mezižeberních prostorech mezi parasternální a střední klíční linií (střední lalok), které poklepu (asymetricky) po ukončení poklepu přední plochy hrudníku. Srovnávací perkuse plic zepředu tedy připomíná rybí kost rozšiřující se směrem dolů ve tvaru:
1 pár bodů - nad klíčními kostmi (prst rovnoběžně s klíčními kostmi);
2 páry bodů - přímo prstem (bez pesimetrového prstu) na klíční kosti. Pro diagnostiku apikální tuberkulózy je velmi cenný poklep klíčních kostí;
3 pár bodů - 1. mezižeberní prostor podél parasternální linie;
4 pár bodů - II mezižeberní prostor podél parasternální linie;
5 párů bodů - III mezižeberní prostor směrem ven od parasternální linie;
6 párů bodů - IV mezižeberní prostor podél střední klavikulární linie.
Srovnávací perkuse bočních ploch hrudníku se provádí horizontálně umístěným prstovým pesimetrem podél střední axilární linie v horní části (1 pár) na hranici s temeno, střední (2 páry) a spodní (3 páry) části axilární oblasti. Je třeba poznamenat, že během poklepu ve 3. páru bodů jsou játra umístěna blízko vpravo, což může otupit zvuk perkusí, a vlevo je plynová bublina žaludku, která zase dává bubínek zvuk. Tupost v levé dolní axile proto indikuje tekutinu v pleurální dutině, konsolidaci plicní tkáně nebo zvětšenou slezinu, což lze potvrdit nebo vyvrátit pomocí definice hlasového třesu (oslabený nebo chybějící tekutinou v pleurální dutině, zvýšená s konsolidací a beze změny se zvětšenou slezinou).

Při vyšetření zadní plochy hrudníku se provádí poklep horizontálně umístěným pleximetrickým prstem. Výjimkou jsou mezilopatkové oblasti, kde je prst umístěn svisle uprostřed vzdálenosti mezi páteří a okrajem lopatky.
1 pár bodů - nad a dovnitř od horního vnitřního okraje lopatky;
2 dvojice bodů - horní část mezilopatkových oblastí (pacient je požádán, aby zkřížil ruce na hrudi vpředu, aby se mezilopatkový prostor rozšířil);
3 dvojice bodů - spodní část mezilopatkových oblastí (pacient je vyzván, aby zkřížil ruce na hrudi vpředu, aby se mezilopatkový prostor rozšířil);
4 páry bodů - pod úhlem lopatky směrem dovnitř od linie lopatky o 2-3 cm;
5 párů bodů - pod úhlem lopatky směrem ven od linie lopatky o 2-3 cm;
6 párů teček - 3-4 cm pod 4 páry teček;
7 párů teček - 3-4 cm pod 5 páry teček.

Poslech plic. Typy dýchání

Poslech plic je možná důležitější než perkuse pro rozpoznání aktivity procesu v plicích. Zatímco perkuse nám dává představu o rozsahu léze, auskultace odpovídá na otázku aktivity a kvality detekovaných změn.
Při poslechu plic je nutné nejprve určit typy dýchání a teprve poté identifikovat další (boční) zvuky v plicích (sípání, krepitus, hluk z pleurálního tření). To je nutné provést, protože dýchací technika pacienta při poslechu charakteru dýchání a dalšího hluku je odlišná. Aby bylo možné určit typ dýchání, musí pacient zhluboka dýchat nosem, zatímco pro identifikaci dalších zvuků se doporučuje dýchat s otevřenými ústy, aby se zvýšil průtok vzduchu v lumen průdušek. Při poslechu pacienta se nejčastěji vyskytují tři typy dýchání přes plíce: vezikulární, bronchiální a tvrdé. Hlavní význam pro identifikaci typu dýchání by mělo mít srovnání nádechu a výdechu: podle síly (hlasitosti) zvuku - důraz na nádech nebo výdech a trvání - nádech je delší, ramen nebo kratší než výdech . Posouzení charakteru zvuku doplňuje první základní kritéria. Při vezikulárním dýchání je tedy nádech vnímán jako písmeno „f“ a krátký výdech trvající jednu třetinu jako písmeno „v“.

Bronchiální dýchání odpovídá písmenu „x“ v obou fázích dýchání a výdech se prodlužuje a trvá stejně dlouho (stejně) nebo dokonce déle než nádech. Pokud jde o přízvuk, při vezikulárním dýchání je nádech slyšet hlasitěji a při bronchiálním dýchání je důraz kladen na výdech.
K vezikulárnímu dýchání dochází v důsledku vibrací stěn alveolů při jejich narovnávání během nádechu a vibrací aferentních bronchiolů a alveolů na začátku výdechu. Při auskultaci je slyšet celý nádech (písmeno „f“) a méně hlasitě (písmeno „v“) jednu třetinu výdechu. Vesikulární dýchání u zdravého člověka je slyšet přes všechna plicní pole. Oslabení vezikulárního dýchání po celém povrchu plic je pozorováno u plicního emfyzému a výrazné oslabení nebo absence v omezených místech, kde obvykle slyšíme vezikulární dýchání, se objevuje s velkými výpotky do pleurální dutiny, uzavřeným pneumotoraxem, nad nádory plic a pleury. , nebo s úplnou blokádou adduktorového bronchu
Bronchiální dýchání nastává v důsledku turbulence při průchodu vzduchu glottis a v menší míře oblastí bifurkace průdušnice a rozdělení hlavních a lobárních bronchů. Rozšíření četných alveolů při vezikulárním dýchání brání vedení bronchiálního dýchání na povrch hrudníku. Aby mohlo dojít k bronchiálnímu dýchání, musí nastat patologické stavy, za kterých by dýchací zvuky generované v glottidě byly lépe vedeny přes plicní tkáň na povrch hrudníku. Takové stavy vznikají jednak při velkých infiltrativních procesech v plicích (lobární, segmentální nebo konfluentní pneumonie, infiltrativní plicní tuberkulóza) a za druhé při tvorbě velkých povrchových dutin v plicích (abscesy, dutiny). Dutiny jsou často obklopeny zánětlivým infiltrátem, který také zlepšuje vedení zvuku. Tomu napomáhá i rezonance zvuku (zesílení) v samotné dutině a v případě dutiny s hladkými stěnami činí bronchiální dýchání amforické nebo foukání (připomíná foukání vzduchu hrdlem láhve). Jak již bylo naznačeno, bronchiální dýchání připomíná písmeno „x“, výdech je hlasitější než nádech a doba trvání je stejná nebo o něco delší než nádech. Třetím typem je těžké dýchání. Hluk při dýchání ztrácí svůj měkký, dunivý charakter a stává se drsným. Těžký může být nádech, výdech nebo obojí. Na rozdíl od vezikulárního dýchání se výdech prodlužuje a stává se přibližně rovným nádechu. Nádech je však téměř vždy hlasitější než výdech, což umožňuje odlišit těžké dýchání od dýchání průduškového, při kterém je kladen důraz na výdech. Když je detekováno tvrdé dýchání ve všech plicních polích, je to spojeno s bronchitidou, při které zánět s otokem, edém sliznice, přítomnost sputa v lumen a střední křeče svalů bronchiální stěny vede ke zvýšení rychlost proudění vzduchu a jeho tření o stěny. Poslech tvrdého dýchání přes omezený povrch hrudníku nastává se zánětlivou infiltrací plicní tkáně kolem průdušek (pneumonie). V tomto případě se alveoly neúčastní dýchání a infiltrát lépe vede zvuk. Při poslechu slyšíme vezikulární nádech v důsledku napřímení alveol normálních plic, obklopujících pneumonický infiltrát, a bronchiální výdech v důsledku dýchacích zvuků, ke kterým dochází při průchodu vzduchu glottis. Řada autorů nazývá takové dýchání bronchovezikulární nebo neurčité, neboť při něm je slyšet jak hrubý nádech, tak hrubý výdech, aniž by jeden z nich výrazněji převažoval.
Určitou diagnostickou hodnotu má tvrdé dýchání s prodlouženým výdechem, při kterém je nádech hlasitější. výdech, ale výdech je delší než nádech. Prodloužení výdechu je spojeno se zúžením průdušek v důsledku spasmu bronchiálních svalů, otokem sliznice a poklesem elastické tkáně plic. Tvrdé dýchání s prodlouženým výdechem je pozorováno u chronické obstrukční plicní nemoci (chronická obstrukční bronchitida, bronchiální astma).

Algoritmus pro poslech typů dýchání je uveden v tabulce 3.

Tabulka 3. Algoritmus pro poslech typů dýchání.

Stanovení hlasových třesů Při určování hlasových třesů je nejinformativnější palpace. Hlasový třes je pocit vibrací v hrudníku, který zachytí ruce lékaře položené na pacientově hrudi, když pacient vysloví slova se zvukem „r“ hlasitě a tiše (například „třicet tři“, „ jeden, dva, tři“ atd.). Chvění hlasivek se díky vzduchu v průdušnici, průduškách a alveolech přenáší do hrudníku. Pro stanovení hlasového třesu je nutné, aby průdušky byly průchodné a plicní tkáň přiléhala k hrudní stěně. Chvění hrudníku se kontroluje současně oběma rukama nad symetrickými oblastmi hrudníku, postupně zepředu a zezadu. Při určování hlasového třesu zepředu je pacient ve stoje nebo vsedě. Lékař stojí před pacientem čelem k němu. Vyšetřující přiloží obě ruce s narovnanými a sevřenými palmárními plochami na symetrické úseky přední hrudní stěny podélně tak, že konečky prstů jsou umístěny v nadklíčkových jamkách. Konečky prstů by měly být lehce přitisknuty k hrudníku. Pacient je požádán, aby nahlas řekl „třicet tři“. V tomto případě musí lékař se zaměřením na pocity v prstech zachytit vibraci (třes) pod nimi a určit, zda je pod oběma rukama stejný. Poté lékař změní polohu svých rukou: položí pravou ruku na místo levé a levou na místo pravé a navrhne znovu hlasitě vyslovit „třicet tři“. Znovu hodnotí své pocity a porovnává povahu chvění pod oběma rukama. Na základě takové dvojité studie se nakonec zjistí, zda je hlasový třes stejný nad oběma vrcholy nebo zda převažuje nad jedním z nich. Stejným způsobem se kontroluje hlasový třes vpředu v podklíčkových oblastech, v laterálních úsecích a vzadu - v nadlopatkových, mezilopatkových a podlopatkových oblastech. Tato výzkumná metoda umožňuje palpaci určit vedení zvukových vibrací na povrch hrudníku. U zdravého člověka je hlasový třes v symetrických oblastech hrudníku v patologických stavech stejný, je odhalena jeho asymetrie (zvýšená nebo oslabená). Zvýšené hlasové třesy se objevují s tenkým hrudníkem, syndromem zhutněné plicní tkáně (pneumonie, pneumoskleróza, plicní tuberkulóza), kompresní atelektázou, v přítomnosti dutin a abscesů obklopených zhutněnou plicní tkání. Oslabení hlasového třesu nastává při syndromu zvýšené vzdušnosti plicní tkáně (pulmonální emfyzém), přítomnosti tekutiny nebo plynu v pohrudniční dutině (hydrothorax, pneumotorax, exsudativní pleurisy, hemotorax) a přítomnosti masivních srůstů. Pohmatem lze také určit třecí hluk pohrudnice (s bohatými a hrubými depozity fibrinu), suché sípání, sípání s bronchitidou a zvláštní křupání s podkožním emfyzémem.

Tabulka 2 Interpretace výsledků stanovení hlasových třesů

STUDIE DÝCHACÍCH ORGÁNŮ

INSPEKCE

Účelem vyšetření je zjištění statických a dynamických charakteristik hrudníku a také vnějších ukazatelů dýchání. Pro charakterizaci hrudníku určete: 1) tvar hrudníku (pravidelný nebo nepravidelný), 2) typ hrudníku (normostenický, hyperstenický, astenický, emfyzematózní, paralytický, rachitický, nálevkovitý, scaphoidní), 3) symetrii obou polovin hrudníku, 4) symetrie dechových exkurzí obou polovin hrudníku, 5) zakřivení páteře (kyfóza, lordóza, skolióza, kyfoskolióza), 6) respirační exkurze hrudníku v úrovni IV žebra .

Kromě toho se hodnotí tyto ukazatele dýchání: 1) zda pacient dýchá nosem nebo ústy, 2) typ dýchání: hrudní (kostální), břišní (brániční nebo smíšené), 3) rytmus (rytmický nebo arytmický), 4 ) hloubka (povrchová, střední hloubka, hluboká), 5) frekvence (počet dechů za minutu).

PALPACE

Účelem studie je určit: 1) bolest na hrudi, 2) odpor na hrudi, 3) hlasový třes.

Stanovení bolesti na hrudi.

Provádí se tak, že pacient sedí nebo stojí. Častěji se palpace provádí oběma rukama současně, přičemž konečky prstů obou rukou se pokládají na symetrické oblasti hrudníku. Postupně se tedy palpují nadklíčkové oblasti, klíční kosti, podklíčkové oblasti, hrudní kost, žebra a mezižeberní prostory, poté laterální části hrudníku a dále oblasti nadlopatky, mezi lopatkami a podlopatkami. Když je identifikována oblast bolesti, je prohmatána podrobněji, v případě potřeby oběma rukama (k identifikaci křupání fragmentů žeber, krepitu) a změna bolesti je zaznamenána ve výšce nádechu, výdechu a ohnutí trupu na bolestivé a zdravé strany. Pro odlišení bolesti způsobené poškozením hrudních svalů se svaly uchopí v záhybu mezi palcem a ukazováčkem.

Při stanovení bolestivosti trnových výběžků a paravertebrálních oblastí je lepší použít palec pravé ruky.

Stanovení odporu hrudníku.

Zjišťuje se odpor hrudníku při jeho stlačení. V tomto případě pacient stojí nebo sedí a lékař je po pravici pacienta.

Vyšetřující (lékař) položí pravou ruku palmární plochou na přední stěnu hrudníku příčně v úrovni těla hrudní kosti a levou ruku na zadní stěnu hrudníku, rovnoběžně s pravou rukou a ve stejné úrovni.

Dále se stlačí hrudník. Při zjišťování odporu hrudníku v jeho laterálních částech jsou ruce umístěny v pravé a levé axilární oblasti v symetrických oblastech. Pokud si vyšetřující všimne, že se hrudník lehce stlačuje, pak je konstatována elasticita (poddajnost) hrudníku. Pokud není hrudník stlačen, pak se uvádí jeho tuhost (odolnost proti stlačení). Hrudník při stlačení v laterálních partiích je poddajnější než při stlačení zepředu dozadu.

Chvění hrudníku přes projekci plic je určeno, když pacient vyslovuje slova se hláskou r. Chvění hrudníku se kontroluje současně oběma rukama nad symetrickými oblastmi hrudníku, postupně zepředu a zezadu. Při určování hlasového třesu zepředu je pacient ve stoje nebo vsedě. Lékař stojí před pacientem čelem k němu.

Vyšetřující položí obě ruce s narovnanými a sevřenými palmárními plochami na symetrické úseky přední hrudní stěny podélně tak, aby konečky prstů byly v nadklíčkové jamce. Konečky prstů by měly být lehce přitisknuty k hrudníku. Pacient je požádán, aby řekl nahlas třicet tři. V tomto případě musí lékař se zaměřením na pocit v prstech získat vibrace (třes) pod nimi a určit, zda je chvění pod oběma rukama stejné. Pak lékař změní polohu rukou, položí pravou ruku na místo levé a levou na místo pravé a nabídne, že znovu nahlas řekne třicet tři. Opět určuje vjem pod rukama a porovnává míru chvění pod oběma rukama. Na základě takové dvojité studie se nakonec zjistí, zda je hlasový třes stejný nad oběma vrcholy nebo zda převažuje nad jedním z nich. Pozice rukou se mění, aby se eliminoval vliv asymetrie v citlivosti rukou na výsledek studie. Stejným způsobem se kontroluje hlasový třes vpředu v podklíčkových oblastech, laterálních úsecích a vzadu v nadlopatkových, mezilopatkových a podlopatkových oblastech.

Tato výzkumná metoda umožňuje palpaci určit vedení zvukových vibrací na povrch hrudníku. U zdravého člověka je hlasový třes v symetrických oblastech hrudníku stejný, ale v patologických stavech je odhalena jeho asymetrie (zesílení nebo oslabení).

POKLEP

Účelem perkuse je určit: 1) ohniska

Perkuse se dělí na srovnávací a topografické.

Srovnávací perkuse.

Aplikováním perkusních úderů stejné průměrné síly postupně na symetrické oblasti hrudníku nad projekcí plic se posuzují a porovnávají fyzikální charakteristiky perkusního zvuku (hlasitost, trvání, výška) nad nimi. V případech, kdy je možné na základě stížností a údajů z vyšetření postiženou stranu (pravou nebo levou plíci) zhruba lokalizovat, je třeba srovnávací poklep začít na zdravé straně. Srovnávací perkuse každé nové symetrické oblasti by měla začínat na stejné straně. V tomto případě poloha pacienta sedí nebo stojí a poloha lékaře stojí.

Perkuse hrudníku přes plíce se provádí v určitém pořadí: vpředu, po stranách, vzadu.

● Přední: paže pacienta by měly být spuštěny, lékař stojí vpředu vpravo od pacienta. Poklep začíná od horních částí hrudníku. Prst pesimetru je umístěn v supraklavikulární jamce rovnoběžně s klíční kostí, středoklíční linie by měla procházet středem střední falangy prstu pesimetru. Pomocí prstu kladívka se na prst pesimetru působí údery střední síly. Prst pesimetru se posune do symetrické supraklavikulární jamky ve stejné poloze a jsou aplikovány údery stejné síly. Zvuk perkusí se posuzuje v každém bodu úderu a zvuky v symetrických bodech se porovnávají. Poté jsou pomocí kladívkového prstu aplikovány údery stejné síly na střed klíčních kostí (v tomto případě jsou klíční kosti přirozené plessimetry). Studie pak pokračuje perkusí na úrovni 1. mezižeberního prostoru, 2. mezižeberního prostoru a 3. mezižeberního prostoru. V tomto případě je prst pesimetru umístěn na mezižeberní prostor, jeho směr probíhá rovnoběžně s žebry. Střed střední falangy protíná středklavikulární linie, pesimetrový prst je mírně zatlačen do mezižeberního prostoru.

● V bočních částech: Pacientovy ruce by měly být sepjaty a zvednuté na hlavě. Lékař stojí před pacientem čelem k němu. Prst pesimetru je umístěn na hrudníku v podpaží (mezižeberní prostor). Prst směřuje rovnoběžně s žebry, střed střední falangy protíná střední axilární linie. Poté se provádí perkuse na symetrické laterální oblasti hrudníku na úrovni mezižeberních prostor (až do VII-VIII včetně).

● Za: Pacient by měl zkřížit ruce na hrudi. Zároveň se rozbíhají lopatky a rozšiřují mezilopatkový prostor. Poklep začíná v supraskapulárních oblastech. Prst pesimetru je umístěn rovnoběžně s páteří lopatky. Poté perkuse v mezilopatkovém prostoru. Prst pesimetru je umístěn na hrudi rovnoběžně s linií páteře na okraji lopatek. Po poklepu na mezilopatkový prostor se poklep na hrudník pod lopatkami na úrovni mezižeberních prostor VII, VIII a IX (prst pesimetru je položen na mezižeberní prostor rovnoběžně s žebry). Na konci komparativního bicího je učiněn závěr o homogenitě bicího zvuku nad symetrickými oblastmi plic a jeho fyzikálních charakteristikách (čistý, plicní, tupý, tympanický, tupý-tympanický, tupý, hranatý). Pokud je v plicích detekováno patologické zaměření, změnou síly úderu perkusí můžete určit hloubku jeho umístění. Perkusní úder s tichým poklepem proniká do hloubky 2-3 cm, střední síly - do 4-5 cm a hlasitého perkuse - do 6-7 cm.

Související informace.

Stanovení hlasových třesů Při určování hlasových třesů je nejinformativnější palpace. Hlasový třes je pocit vibrací v hrudníku, který zachytí ruce lékaře položené na pacientově hrudi, když pacient vysloví slova se zvukem „r“ hlasitě a tiše (například „třicet tři“, „ jeden, dva, tři“ atd.). Chvění hlasivek se díky vzduchu v průdušnici, průduškách a alveolech přenáší do hrudníku. Pro stanovení hlasového třesu je nutné, aby průdušky byly průchodné a plicní tkáň přiléhala k hrudní stěně. Chvění hrudníku se kontroluje současně oběma rukama nad symetrickými oblastmi hrudníku, postupně zepředu a zezadu. Při určování hlasového třesu zepředu je pacient ve stoje nebo vsedě. Lékař stojí před pacientem čelem k němu. Vyšetřující přiloží obě ruce s narovnanými a sevřenými palmárními plochami na symetrické úseky přední hrudní stěny podélně tak, že konečky prstů jsou umístěny v nadklíčkových jamkách. Konečky prstů by měly být lehce přitisknuty k hrudníku. Pacient je požádán, aby nahlas řekl „třicet tři“. V tomto případě musí lékař se zaměřením na pocity v prstech zachytit vibraci (třes) pod nimi a určit, zda je pod oběma rukama stejný. Poté lékař změní polohu svých rukou: položí pravou ruku na místo levé a levou na místo pravé a navrhne znovu hlasitě vyslovit „třicet tři“. Znovu hodnotí své pocity a porovnává povahu chvění pod oběma rukama. Na základě takové dvojité studie se nakonec zjistí, zda je hlasový třes stejný nad oběma vrcholy nebo zda převažuje nad jedním z nich.

Stejným způsobem se kontroluje hlasový třes vpředu v podklíčkových oblastech, v laterálních oblastech a vzadu - v supra-, inter- a subskapulární oblasti. Tato výzkumná metoda umožňuje palpaci určit vedení zvukových vibrací na povrch hrudníku. U zdravého člověka je hlasový třes v symetrických oblastech hrudníku v patologických stavech stejný, je odhalena jeho asymetrie (zvýšená nebo oslabená). Zvýšené hlasové třesy se objevují s tenkým hrudníkem, syndromem zhutněné plicní tkáně (pneumonie, pneumoskleróza, plicní tuberkulóza), kompresní atelektázou, v přítomnosti dutin a abscesů obklopených zhutněnou plicní tkání. Oslabení hlasového třesu nastává při syndromu zvýšené vzdušnosti plicní tkáně (pulmonální emfyzém), přítomnosti tekutiny nebo plynu v pohrudniční dutině (hydrothorax, pneumotorax, exsudativní pleurisy, hemotorax) a přítomnosti masivních srůstů. Pohmatem lze také určit třecí hluk pohrudnice (s bohatými a hrubými depozity fibrinu), suché sípání, sípání s bronchitidou a zvláštní křupání s podkožním emfyzémem.

Chcete-li určit hlasový třes, položte dlaně na symetrické oblasti hrudníku, pevně zatlačte na konečky prstů (zde je největší hmatová citlivost) a požádejte, abyste nahlas vyslovovali slova obsahující písmeno „P“ („třicet“. -tři“ nebo „jeden, dva, tři“). Vibrace vzduchu, které se vyskytují v hlasivkách, se přenášejí průduškami do hrudní stěny.

Poloha pacienta.

Při provádění vyšetření na přední ploše hrudníku jsou paže pacienta spuštěny podél těla. Při vyšetření laterálního povrchu by si pacient měl dát ruce za hlavu (obr. 4.4.7d). Při přesunu na zadní plochu hrudníku by měl pacient překřížit ruce na hrudi, aby se uvolnil mezilopatkový prostor.

Při vyšetření předního a bočního povrchu hrudníku by měl být lékař před pacientem a zadní - za ním.

Přesouvají se do prvního a druhého mezižeberního prostoru na obou stranách a pokrývají oblast od hrudní kosti po střední klíční čáru. Porovnejte hlasový třes vlevo a vpravo k horní hranici srdce (obr. 4.4.7b).

Vpravo pod třetími žebry jsou srovnány nadložní a spodní oblasti. Dlaně jsou umístěny vodorovně, prsty směřují k axilárním liniím (obr. 4.4.7c).

Zezadu se určuje hlasový třes počínaje supraspinatus fossa (obr. 4.4.7d). Od supraspinatus fossa k úhlu lopatky jsou dlaně umístěny svisle (obr. 4.4.7e), zachycují dvě linie: l.scapularis a l.paravertebralis.

Pod úhlem lopatek jsou dlaně umístěny podél mezižeberních prostor (obr. 4.4.7g).

A	b
PROTI	G
Síla přenosu hlasu za normálních podmínek závisí na jeho zabarvení a tloušťce hrudníku. Čím nižší je zabarvení hlasu, tím lepší je přenos. V tomto ohledu normální plíce nejlépe vedou mužský hlas k hrudní stěně. Chvění hlasu se lépe přenáší tenkou hrudní stěnou. Oslabení hlasový třes je pozorován u řady onemocnění: hydrothorax, pneumotorax, emfyzém, ucpání adduktorového bronchu cizím tělesem. Pokud je bronchus ucpaný hrudkou hlenu, pak se po vykašlávání sputa opět zcela zřetelně objeví třes hlasivek. Získat Třes hlasu je pozorován při zhutnění plicní tkáně, která dobře vede zvuk (pneumonie, plicní infarkt, kompresivní atelektáza), v přítomnosti dutiny v plicích, která komunikuje s bronchem (kaverna, plicní absces). V okolí dutiny obvykle probíhá reaktivní zánětlivý proces vedoucí ke zhutnění plicní tkáně a samotná dutina dobře rezonuje. VYŠETŘENÍ PACIENTŮ S NEMOCÍ DÝCHACÍ ORGÁNY 4.1. Dotazování pacientů s onemocněním dýchacích cest Dotazování pacienta s respiračním onemocněním se týká metod subjektivního výzkumu a zahrnuje zjišťování pacientových obtíží, historii vývoje současného onemocnění (anamnesis morbi) a pacientovu životní historii (anamnesis vitae). Po prostudování hlavních stížností pacienta jsou podrobně popsány a dotázány na další stížnosti, které pomáhají získat úplnější obrázek o charakteristikách průběhu onemocnění. Hlavními příznaky onemocnění dýchacích cest jsou Kašel, tvorba sputa, hemoptýza, Bolest na hrudi. Dušnost (dušnost) je porucha dýchání se změnami jeho frekvence, hloubky a rytmu. Tachypnoe – dušnost se zvýšeným dýcháním. Bradypnoe – dušnost s pomalým dýcháním. Apnoe je dlouhodobé zastavení dýchání. Hlavní typy dušnosti jsou inspirační, exspirační a smíšené. Inspirační dušnost je obtížná především při nádechu, charakteristická pro mechanickou obstrukci v horních cestách dýchacích (nos, hltan, hrtan, průdušnice). Současně se zpomaluje dýchání při silném zúžení dýchacích cest, nádech se stává hlasitým (zvuk nasávaného vzduchu - stridor). Exspirační dušnost - potíže s výdechem jsou pozorovány se snížením elasticity plicní tkáně (emfyzém) a se zúžením malých průdušek (obstrukční bronchitida, bronchiální astma). Smíšená dušnost, při které jsou obtížné obě fáze dýchacích pohybů, je typická pro zmenšení dýchacího povrchu plic (zápal plic, zánět pohrudnice, pneumotorax, plicní edém). Při této formě dušnosti je dýchání zrychlené. Dušení je náhlá, velmi silná dušnost hraničící s asfyxií (křeče hlasivek, akutní plicní edém, trombóza větve a. pulmonalis, spontánní pneumotorax). Pro bronchiální astma je charakteristická paroxysmální exspirační dušnost. Kašel (tussis) ve formě samostatných kašelových impulsů (kašel) je pozorován u laryngitidy, tracheobronchitidy, často u kuřáků, u počátečních forem tuberkulózy, někdy u nervózních lidí. Kašel ve formě série po sobě následujících kašelových impulzů, které se v určitých intervalech opakují, je plicně-bronchiální kašel. Paroxysmální kašel je pozorován, když cizí těleso vstoupí do dýchacího traktu, s černým kašlem, s bronchiálním astmatem, s plicními dutinami, s poškozením bronchiálních lymfatických uzlin. Na základě zabarvení kašle lze rozlišit několik forem: Krátký a opatrný kašel doprovázený bolestivou grimasou (suchá pohrudnice, nástup lobární pneumonie); Tichý kašel - s ulcerací a otokem hlasivek, s výraznou celkovou slabostí. Na základě doby výskytu lze také rozlišit několik typických typů kašle: Ranní kašel – při chronických zánětech horních cest dýchacích (nos, nosohltan, vedlejší nosní dutiny, hltan, hrtan, průdušnice). U kuřáků se tento kašel nazývá „vymývací kašel“; Večerní kašel – s bronchitidou, zápalem plic; Noční kašel - kvůli nočnímu zvýšenému tonusu bloudivého nervu a zvýšené excitabilitě - se zvětšenými bronchopulmonálními lymfatickými uzlinami, s plicní tuberkulózou. Kašel se může objevit za určitých podmínek nebo být doprovázen určitými jevy. Kašel, který se objevuje při změně polohy těla - přítomnost dutin v plicích (bronchiektázie, tuberkulózní dutiny, absces, gangréna plic). Kašel, který se objevuje po jídle, zejména v přítomnosti částic právě snědeného jídla, ukazuje na spojení mezi jícnem a průdušnicí nebo průduškou (rakovina jícnu, která vředovala a pronikla do dýchacího traktu). Kašel doprovázený uvolněním velkého množství sputa (produkce sputa „plná ústa“) je charakteristický pro vyprazdňování dutin v plicích (absces). Kašel se zvracením je pozorován s černým kašlem u dětí (zvracení se vyskytuje na konci záchvatu kašle), s některými formami plicní tuberkulózy, s chronickou faryngitidou (v důsledku podráždění citlivé sliznice hltanu viskózním sputem). Charakter kašle je: suchý - bez sputa a mokrý - se sputem (produktivní). Sputum (sputum) je sekret z dýchacích cest vypuzovaný při kašli. Sputum je vždy patologický jev. Konzistence sputa závisí na obsahu hlenu: čím více hlenu, tím je sputum hustší a viskóznější. Povaha sputa: hlenovitý, serózní, hnisavý, mukopurulentní, serózně hnisavý a krvavý. Slizniční sputum – viskózní, bělavé nebo bezbarvé a průhledné (bronchitida, pneumonie, bronchiální astma). Díky své viskozitě drží na jakémkoli povrchu. Elastické sputum u bronchiálního astmatu se nešíří a zachovává si tvar hrudky nebo pramene. Takový sputum se při kašli s velkými obtížemi odděluje. Serózní sputum je tekuté, snadno pěnivé, průhledné nebo opalescentní (připomíná mýdlový roztok). V přítomnosti růžové krve (plicní edém). Hnisavé sputum – nazelenalé nebo hnědé (při příměsi krve), krémové konzistence (průniky do průsvitu bronchu, plicní absces, pleurální empyém). Mukopurulentní sputum je nejběžnějším typem, který se vyznačuje vlastnostmi svých původních složek. Serózně-purulentní sputum je vždy hojné (dutiny, bronchiektázie, gangréna plic). Ve stoje se dělí na tři vrstvy: horní je pěnová, někdy s příměsí hlenu, střední je tekutá serózní, obvykle nazelenalá, spodní je hustě hnisavá. Krvavý sputum obsahuje více či méně krve a někdy sestává z čisté krve. Krev může pocházet z různých částí dýchacího traktu (nos, hltan, hrtan, průdušnice, průdušky, plíce) nebo smíšená se sputem v dutině ústní. Příčinou krvácení může být rozpad nádoru, pneumonie, bronchitida, trauma hrudníku nebo plicní absces. V závislosti na množství krve ve sputu se mění jeho vzhled: sputum s krví ve formě pruhů nebo ve formě krevních sraženin („jaterní sraženiny“) - pro tuberkulózu, bronchiektázie, nádory, růžové sputum - pro plicní edém, rezavá - na lobární zápal plic, karmínová barva - s nádorem, téměř černá barva - s infarktem-pneumonie. Vůně sputa ve většině případů chybí nebo je nevýznamná, čerstvá, zatuchlá. Sputum může mít nepříjemný hnilobný, páchnoucí zápach při bronchiektázii, gangréně a plicním abscesu. Krevní výtok s kašlacími šoky, pěnivost, šarlatová barva a alkalická reakce svědčí o krvácení z plic. Tmavá krev, uvolněná při kašli se zvracením, smíchaná s jídlem, sražená (účinek žaludeční šťávy), kyselá reakce je pozorována při krvácení ze žaludku. Bolest u respiračních onemocnění je způsobena poškozením pohrudnice (pleuropneumonie, plicní infarkt, zánět pohrudnice, pneumotorax). Poškození pouze plicní tkáně a průdušek nezpůsobuje bolest (fokální pneumonie, infiltrativní plicní tuberkulóza). Při přetrvávajícím, déletrvajícím kašli může být únava dýchacích svalů doprovázena oboustrannou bolestivou, bodavou bolestí v dolních částech hrudníku. Pleurální bolest má jasnou lokalizaci v hrudníku, často v laterálních částech („bolest v boku“). Pokud je postižena brániční pleura, je pociťována bolest v břiše. Charakteristickým znakem pleurální bolesti je, že se zesiluje při nádechu, zejména při kašli a hlubokém dýchání (v důsledku čehož se pacient snaží dýchat mělce). U suché pleurisy je bolest důsledkem tření zanícených vrstev pohrudnice o sebe. U efuzní pleurisy je bolest obvykle pozorována pouze v počátečním období onemocnění, poté se transformuje do pocitu těžkosti v boku. Lékařská anamnéza respiračních lézí často poskytuje dostatečné údaje k rozpoznání onemocnění. Zásadní je nástup onemocnění a jeho průběh: náhlý s rychlým rozvojem příznaků – s lobární pneumonií, pozvolný s narůstající dušností – s exsudativní pleurisou. Důležité je zjistit okolnosti, které předcházely nebo provázely vznik onemocnění: chřipka, náhlé nachlazení, kontakt s infekčním pacientem, trauma se zlomeninou velkých kostí nebo operace břicha. V životní anamnéze může mít velký význam objasnění dříve prodělaných onemocnění: často se opakující pneumonie při bronchiektázii. Stav obytných a pracovních prostor: špatné větrání, nedostatek světla, malý objem vzduchu v místnosti, ovlivňuje správnou funkci dýchacího ústrojí, vytváří předpoklady pro predispozice k plicním onemocněním. Ze špatných návyků pacienta má přímý význam kouření. Intenzita kouření (počet vykouřených cigaret za den, děleno 20 a vynásobeno počtem let kouření) - s výsledkem vyšším než 10, významný rizikový faktor pro rozvoj chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN). Zneužívání alkoholu a drogová závislost vedou ke snížení imunity a zvyšují možnost vstupu patogenní mikroflóry do plic (aspirace při zvracení, nitrožilní podávání nesterilních látek). 4.2. Všeobecné vyšetření pacientů s onemocněním dýchacích cest Vyšetření pacienta je metodou fyzikálního vyšetření a umožňuje objektivně posoudit celkový stav pacienta a také studovat zvláštnosti fungování dýchacího systému. Celkové vyšetření je nezbytné pro posouzení celkového stavu pacienta, včetně stavu vědomí a polohy. V důsledku mozkové hypoxie při respiračním selhání lze pozorovat všechny typy poruch vědomí: stupor, stupor, hypoxemické kóma, halucinace. Nucenou polohu na boku zaujímají pacienti s lobární pneumonií, exsudativní a suchou pleurisou, abscesem nebo gangrénou plic, bronchiektáziemi. Pacienti obvykle leží na postižené straně, aby co nejvíce využili zdravé plíce k dýchání. V některých případech leží na boku, protože v této poloze je kašel méně rušivý: s plicním abscesem, s bronchiektázií (uvolnění sputa z dutin je zpožděno). Vyskytují se i vynucené polohy na zdravé straně (se suchým zánětem pohrudnice), kdy tlak z lehu na bolavé straně prudce zvyšuje bolest. Nucené sezení je spojeno s dušností (pneumotorax, záchvat bronchiálního astmatu, emfyzém, stenóza hrtanu). Při výdechovém dušení (bronchiální astma) si pacienti opřou ruce o kolena, o okraj lůžka, sedák židle nebo područky židle, čímž fixují ramenní pletenec a propojují pomocné dýchací svaly hruď. Cyanóza je namodralé zbarvení kůže, které se vyvíjí, když se snižuje saturace krve kyslíkem. Centrální (difuzní, difuzní) cyanóza je známkou respiračního selhání u plicních onemocnění. Stupeň cyanotického zbarvení kůže se pohybuje od středního zmodrání kůže, ke kterému dochází při fyzické aktivitě, až po cyanózu s fialovým nádechem (v důsledku kompenzační erytrocytózy) v klidu. Charakteristický obličej je pozorován u lobární pneumonie: zarudlý a poněkud oteklý (horečnatý obličej), vzrušený, s bolestivým výrazem, s bolestivou grimasou při kašli, s pohyblivostí křídel nosu (kvůli dušnosti), s oparem puchýře na rtech a křídlech nosu (často na straně postižených plic). Při aktivní plicní tuberkulóze je obličej tenký, bledý, ale se světlými skvrnami ruměnce na tvářích, s široce otevřenýma očima, jejichž skléra je často jasně namodralý, s pootevřenými suchými rty a pohyblivými křídly tenký nos. Typické změny na prstech: s prodlouženými hnisavými procesy v plicích (absces, gangréna), emfyzém, nádory mediastina, bronchiektázie, terminální falangy prstů se objevují baňkovitě a baňkovitě zesílené (bubínkové paličky). K těmto změnám na konečcích prstů dochází v důsledku ztluštění měkkých tkání. Nehty přitom zhoustnou, vypouklí a připomínají drápy, papouščí zobák nebo hodinové sklíčko.