Гастроезофагеална рефлуксна болест(ГЕРБ) е хронично рецидивиращо заболяване, причинено от спонтанен, редовно повтарящ се рефлукс на стомашно и/или дуоденално съдържание в хранопровода, което води до увреждане долна частхранопровод.
Рефлуксен езофагит- възпалителен процес в дисталната част на хранопровода, причинен от ефекта върху лигавицата на органа на стомашния сок, жлъчката, както и ензимите на панкреасната и чревната секреция по време на гастроезофагеален рефлукс. В зависимост от тежестта и разпространението на възпалението се разграничават пет степени на ЕК, но те се диференцират само въз основа на резултатите от ендоскопско изследване.
Епидемиология.Разпространението на ГЕРБ достига 50% сред възрастните. В страни Западна Европаи САЩ обширни епидемиологични проучвания показват, че 40-50% от хората постоянно (с различна честота) изпитате киселини - основният симптом на ГЕРБ.
Сред подложените на ендоскопско изследване горни секции храносмилателен тракт, в 12-16% от случаите се открива езофагит различни степениизразителност. Развитието на стриктури на хранопровода се наблюдава при 7-23%, кървене - при 2% от случаите на ерозивно-язвен езофагит.
Сред хората на възраст над 80 години със стомашно-чревно кървене, ерозии и язви на хранопровода са причина за тях в 21% от случаите, сред пациентите на отделенията интензивни грижикоито са претърпели операция, ~ в 25% от случаите.
Хранопроводът на Барет се развива при 15-20% от пациентите с езофагит. Аденокарцином - при 0,5% от пациентите с хранопровод на Барет годишно с ниска степен на епителна дисплазия, при 6% годишно - с дисплазия висока степен.
Етиология, патогенеза.По същество ГЕРБ е вид полиетиологичен синдром, може да бъде свързан с язвена болест, захарен диабет, хроничен запек, да се появи на фона на асцит и затлъстяване, да усложни хода на бременността и др.
ГЕРБ се развива поради намаляване на функцията на антирефлуксната бариера, което може да се случи по три начина:
а) първично намаляване на налягането в долния езофагеален сфинктер;
б) увеличаване на броя на епизодите на неговата преходна релаксация;
в) пълното или частичното му унищожаване, например с херния прекъсванедиафрагма.
При здрави хора долният езофагеален сфинктер, състоящ се от гладка мускулатура, има тонично налягане от 10-30 mm Hg. Изкуство.
Приблизително 20-30 пъти на ден се наблюдава преходно спонтанно отпускане на хранопровода, което не винаги е придружено от рефлукс, докато при пациенти с ГЕРБ при всяко отпускане рефлуксът се връща в лумена на хранопровода.
Появата на ГЕРБ се определя от съотношението на защитните и агресивните фактори.
Защитните мерки включват антирефлуксна функция на долния езофагеален сфинктер, почистване на хранопровода (клирънс), резистентност на лигавицата на хранопровода и своевременно отстраняване на стомашното съдържимо.
Факторите на агресия включват гастроезофагеален рефлукс с рефлукс на киселина, пепсин, жлъчка в хранопровода, панкреатични ензими; повишено вътрестомашно и интраабдоминално налягане; тютюнопушене, алкохол; лекарства, съдържащи кофеин, антихолинергици, спазмолитици; мента; мазни, пържени, пикантни храни; склонност към преяждане; пептична язва, диафрагмална херния.
Най-важната роляДразнещият характер на течността - рефлуксат - играе роля в развитието на RE.
Има три основни механизма на рефлукс:
1) преходен пълен релакссфинктер;
2) преходно повишаване на интраабдоминалното налягане (запек, бременност, затлъстяване, метеоризъм и др.);
3) спонтанно възникващ „свободен рефлукс“, свързан с ниско остатъчно налягане на сфинктера.
Тежестта на RE се определя от:
1) продължителността на контакта на рефлуксата със стената на хранопровода;
2) увреждащата способност на киселинния или алкалния материал, който попада в него;
3) степента на устойчивост на тъканите на хранопровода. В самото напоследъккогато се обсъжда патогенезата на заболяването, значението на пълната функционална активност на краката на диафрагмата започва да се обсъжда по-често.
Честотата на хиаталната херния нараства с възрастта и след 50 години се среща при всеки втори човек.
Морфологични промени.
Ендоскопски RE се разделя на 5 етапа (класификация на Савари и Милър):
I - еритема на дисталния хранопровод, ерозиите или липсват, или са единични, несливащи се;
II - ерозиите заемат 20% от обиколката на хранопровода;
III - ерозии или язви на 50% от обиколката на хранопровода;
IV - множество дренажни ерозии, запълващи до 100% от обиколката на хранопровода;
V - развитие на усложнения (язва на хранопровода, стриктури и фиброза на стените му, къс хранопровод, хранопровод на Барет).
Последният вариант се счита от мнозина за преканкроза.
По-често трябва да се справите с първоначалните прояви на езофагит.
Клинична картина. Основните симптоми са киселини, болка в гърдите, дисфагия, одинофагия (болезнено преглъщане или болка, когато храната преминава през хранопровода) и регургитация (появата на съдържанието на хранопровода или стомаха в устната кухина).
Киселините могат да служат като доказателство за RE, когато са повече или по-малко постоянни и зависят от положението на тялото, рязко се засилват или дори се появяват при навеждане и хоризонтално положение, особено през нощта.
Такива киселини могат да бъдат комбинирани с кисело оригване, усещане за "кол" зад гръдната кост и появата на солена течност в устата, свързана с рефлекторно хиперсаливация в отговор на рефлукс.
Съдържанието на стомаха може да се влее в ларинкса през нощта, което е придружено от появата на груба, лаеща, непродуктивна кашлица, усещане за болка в гърлото и дрезгав глас.
Заедно с киселини, RE може да причини болка в долната трета на гръдната кост. Те се причиняват от езофагоспазъм, дискинезия на хранопровода или механично притискане на органа и областта на херниалния отвор, когато се комбинират с диафрагмална херния.
Болката по природа и излъчване може да наподобява ангина пекторис и може да се облекчи с нитрати.
Те обаче не са свързани с физически и емоционален стрес, засилват се при преглъщане, появяват се след хранене и при внезапно навеждане на тялото, а също така се облекчават от антиациди.
Дисфагията е сравнително по-рядко срещан симптом при ГЕРБ.
Появата му изисква диференциална диагноза с други заболявания на хранопровода.
Възможни са белодробни прояви на ГЕРБ.
В тези случаи някои пациенти се събуждат през нощта от внезапна атака на кашлица, която започва едновременно с регургитация на стомашно съдържимо и е придружена от киселини.
Някои пациенти могат да развият Хроничен бронхит, често обструктивна, рецидивираща, трудно лечима пневмония, причинена от аспирация на стомашно съдържимо (синдром на Менделсон), бронхиална астма.
Усложнения:езофагеални стриктури, кървене от язви на хранопровода. Най-значимото усложнение на ЕК е хранопроводът на Барет, който включва появата на тънкочревен метапластичен епител в езофагеалната лигавица. Хранопроводът на Барет е предраково състояние.
Бързо прогресираща дисфагия и загуба на тегло може да показват развитие на аденокарцином, но тези симптоми не се проявяват, докато късни етапизаболявания, поради което клиничната диагноза на рак на хранопровода обикновено се забавя.
Следователно, основният начин за предотвратяване и ранно диагностициране на рак на хранопровода е диагностицирането и лечението на хранопровода на Барет.
Диагностика.Извършва се предимно с помощта на инструментални методи на изследване.
Специално значениеима ежедневно интраезофагеално рН мониториране с компютърна обработка на резултатите.
Разграничават се ендоскопски положителни и отрицателни форми на ГЕРБ.
В първия случай диагнозата трябва да бъде подробна и да включва описание морфологични променилигавицата на хранопровода по време на ендоскопия (езофагит, ерозия и др.) и възможни усложнения.
Задължителни лабораторни изследвания: общ анализкръв (ако има отклонение от нормата, повторете изследването веднъж на всеки 10 дни), веднъж: кръвна група, Rh фактор, изследване на изпражненията окултна кръв, тест за урина, серумно желязо. Задължителни инструментални изследвания: веднъж: електрокардиография, два пъти: езофагогастродуоденоскопия (преди и след лечението).
В зависимост от това се извършват допълнителни инструментални и лабораторни изследвания съпътстващи заболяванияи тежестта на основното заболяване. Необходимо е да се помни за флуороскопията на стомаха със задължителното включване на изследване в позицията на Тренделенбург.
При пациенти с ерозивен рефлуксен езофагит тестът на Bernstein е положителен в почти 100% от случаите. За да се открие, лигавицата на хранопровода се напоява с 0,1 М разтвор през назогастрален катетър със скорост 5 ml/min. на солна киселина.
В рамките на 10-15 минути, при положителен тест, пациентите развиват отчетливо усещане за парене в гърдите.
Консултации със специалисти по показания.
Хистологично изследване.По-често се открива епителна атрофия и изтъняване на епителния слой, но понякога, заедно с атрофията, могат да се открият области на хипертрофия на епителния слой.
Наред с изразените дистрофични-некротични промени в епитела се отбелязва съдова хиперемия.
Във всички случаи броят на папилите е значително увеличен.
При пациенти с дълга история броят на папилите се увеличава правопропорционално на продължителността на заболяването.
В дебелината на епитела и в субепителния слой се откриват фокални (обикновено периваскуларни) и на места дифузни лимфоплазмоцитни инфилтрати с примес от единични еозинофили и полинуклеарни неутрофили.
При активно протичащ езофагит броят на неутрофилите се оказва значителен и някои от неутрофилите се намират в дебелината на епителния слой вътре в клетките (левкопедеза на епитела).
Тази картина може да се наблюдава главно в долната трета на епителния слой.
В изолирани случаи наред с неутрофили се откриват интерепителни лимфоцити и еритроцити. Някои нови методи за диагностициране на R.E.
Откриването на патологията на гена p53 и признаците на разрушаване на ДНК структурата на езофагеалните епителни клетки на Барет ще се превърне в метод в бъдеще генетичен скринингразвитие на аденокарцином на хранопровода.
С помощта на флуоресцентна цитометрия ще бъде възможно да се открие анеуплоидията на клетъчните популации на метапластичния епител на хранопровода, както и съотношението на диплоидните и тетраплоидните клетки.
Широкото въвеждане на хромоендоскопията (относително евтин метод) ще ни позволи да идентифицираме метапластични и диспластични промени в епитела на хранопровода чрез прилагане на вещества върху лигавицата, които оцветяват по различен начин здравата и болната тъкан.
Поток.ГЕРБ е хронично, често рецидивиращо заболяване, което продължава с години.
При липса на поддържащо лечение 80% от пациентите изпитват рецидиви на заболяването в рамките на шест месеца.
Спонтанното възстановяване от ГЕРБ е изключително рядко.
Лечение.Навременна диагноза GEBR по време на първоначалните си клинични прояви, все още без признаци на езофагит и ерозии, позволява своевременно започване на лечение.
Сред множеството функционални заболявания, именно при ГЕРБ „палитрата“ от медицинска помощ всъщност се оказва доста широка – от прости полезни съвети за регулиране на храненето и начина на живот до използването на най-модерните фармакологични средства, в продължение на много месеци и дори години.
Диетични препоръки. Храната не трябва да бъде твърде калорична; трябва да се избягва преяждането и леките закуски през нощта.
Препоръчително е да се яде на малки порции;
Не трябва да лягате след хранене.
Най-добре е да ходите 20-30 минути.
Последна срещахраната трябва да е поне 3-4 часа преди лягане.
Храните, богати на мазнини, трябва да бъдат изключени от диетата ( пълномаслено мляко, сметана, тлъсти риби, гъши, патешко, свинско, тлъсто агнешко и телешко месо, торти и сладкиши), кафе, силен чай, кока-кола, шоколад, продукти, които намаляват тонуса на долния езофагеален сфинктер (мента, пипер), цитрусови плодове плодове, домати, лук чесън.
Пържените храни имат директен дразнещ ефекткъм лигавицата на хранопровода.
Не пийте бира, всякакви газирани напитки, шампанско (те повишават вътрестомашното налягане и стимулират образуването на киселина в стомаха).
Използването трябва да бъде ограничено масло, маргарини.
Основни мерки: изключване на строго хоризонтално положение по време на сън, с ниска табла (и важно е да не добавяте допълнителни възглавници, а действително да повдигнете главата на леглото с 15-20 см).
Това намалява броя и продължителността на епизодите на рефлукс, тъй като ефективният езофагеален клирънс поради гравитацията се увеличава.
Необходимо е да се следи телесното тегло, да се спре пушенето, което намалява тонуса на долния езофагеален сфинктер и злоупотребата с алкохол. Избягвайте да носите корсети, бинтове, стегнати колани, повишаване на интраабдоминалното налягане.
Не е желателно да се приемат лекарства, които намаляват тонуса на долния езофагеален сфинктер: спазмолитици (папаверин, но-шпа), удължени нитрати (нитросорбид и др.), инхибитори на калциевите канали (нифедипин, верапамил и др.), теофилин и неговите аналози. , антихолинергици, успокоителни, транквиланти, b-блокери, сънотворни и редица други, както и средства, които увреждат лигавицата на хранопровода, особено когато се приемат на празен стомах (аспирин и други нестероидни противовъзпалителни средства; парацетамол и ибупрофен са по-малко опасни от тази група).
Препоръчително е лечението да започне по схемата „два варианта“.
Първият е постепенно увеличаване на терапията (стъпка нагоре - „стъпка нагоре“ по стълбите).
Второто е да се предпише постепенно намаляваща терапия (step-down - „стъпка надолу“ по стълбите).
Комплексната, стъпкова терапия е основният метод за лечение на ГЕРБ на етапа на първоначалните симптоми на това заболяване, когато няма признаци на езофагит, т.е. с ендоскопски отрицателна форма на заболяването.
В този случай лечението трябва да започне с нелекарствени мерки, „терапия при поискване“ (виж по-горе).
Освен това целият комплекс от безлекарствена терапия се запазва за всяка форма на ГЕРБ като задължителен постоянен „фон“.
В случаи на епизодични киселини (с ендоскопски отрицателна форма), лечението се ограничава до епизодични („при поискване“) дози нерезорбируеми антиациди (Maalox, Almagel, фосфалюгел и др.) В размер на 1-2 дози при киселини се появява, което незабавно го спира.
Ако ефектът от приема на антиациди не настъпи, трябва отново да прибягвате до таблетки топалкан или мотилиум (можете да вземете сублингвална форма на мотилиум) или H2-блокер (ранитидин - 1 таблетка 150 mg или фамотидин 1 таблетка 20 или 40 mg ).
При чести киселини се използва курс на ускоряваща терапия. Лекарствата по избор са антиациди или топалкан обичайни дози 45 мин-1 час след хранене, обикновено 3-6 пъти на ден и преди лягане и/или мотилиум.
Курсът на лечение е 7-10 дни, като е необходимо комбиниране на антиацид и прокинетик.
В повечето случаи при ГЕРБ без езофагит е достатъчна монотерапия с Topalcan или Motilium за 3-4 седмици (I етап на лечение).
В случай на неефективност се използва комбинация от две лекарства за още 3-4 седмици (етап II).
Ако след спиране на лекарствата някакви симптоми се появят отново клинични проявленияГЕРБ обаче е значително по-слабо изразен, отколкото преди началото на лечението, трябва да продължи 7-10 дни под формата на комбинация от 2 лекарства: антиацид (за предпочитане Topalcan) - прокинетик (Motilium).
Ако след преустановяване на терапията субективните симптоми се възобновят в същата степен, както преди началото на терапията, или пълният клиничен ефект не настъпи по време на лечението, трябва да преминете към следващия етап от терапията на ГЕРБ, който изисква използването на H2- блокери.
В реалния живот основният метод за лечение на тази категория пациенти с ГЕРБ е терапията „при поискване“, която най-често използва антиациди, алгинати (Topalcan) и прокинетици (Motilium).
В чужбина, в съответствие със споразуменията от Гент (1998 г.), има малко по-различна тактическа схема за ендоскопско лечение на пациенти отрицателна формаГЕРБ.
Има два варианта за лечение на тази форма на ГЕРБ; първият (традиционен) включва H2 блокери и/или прокинетици, вторият включва ранно приложение на блокери протонна помпа(омепразол - 40 mg 2 пъти на ден).
Понастоящем появата на фармацевтичния пазар на по-мощен аналог на омепразол - Pariet - вероятно ще позволи да се ограничи до еднократна доза от 20 mg.
Важен детайл при лечението на пациенти с ГЕРБ по алтернативен режим е фактът, че след курсово лечениев случай на необходимост („при поискване“) или липса на ефект, на пациентите трябва да се предписват само представители на блокерите на протонната помпа в по-ниски или по-високи дози.
С други думи, в в такъв случайОчевидно е нарушен принципът на лечение по схемата „стъпка надолу“ (с постепенен преход към „по-леки“ лекарства - антиациди, прокинетични, H2-блокери).
За ендоскопски положителна форма на ГЕРБ, селекция фармакологични лекарства, техните възможни комбинации и тактически режими на лечение са строго регламентирани в “Диагностични стандарти...”.
При рефлуксен езофагит от I и II степен на тежест, предписвайте перорално в продължение на 6 седмици:
- ранитидин (Zantac и други аналози) - 150-300 mg 2 пъти дневно или фамотидин (гастрозидин, квамател, улфамид, фамоцид и други аналози) - 20-40 mg 2 пъти дневно, за всяко лекарство, приемано сутрин и вечер със задължителен интервал от 12 часа;
- Maalox (Remagel и други аналози) - 15 ml 1 час след хранене и преди лягане, т.е. 4 пъти на ден за периода на симптомите.
След 6 седмици лечението с лекарството се спира, ако настъпи ремисия.
При рефлуксен езофагит от III и IV степен на тежест предписвайте:
- омепразол (zerocide, omez и други аналози) - 20 mg 2 пъти на ден, сутрин и вечер, със задължителен интервал от 12 часа в продължение на 3 седмици (общо за 8 седмици);
- в същото време сукралфат (Venter, Sucrat gel и други аналози) се предписва перорално 1 g 30 минути преди хранене 3 пъти на ден в продължение на 4 седмици и цизаприд (Coordinax, Peristil) или домперидон (Motilium) 10 mg 4 пъти на ден за 15 минути преди хранене в продължение на 4 седмици.
След 8 седмици се преминава към еднократна доза ранитидин 150 mg или фамотидин 20 mg вечер и периодичен прием (при киселини, чувство на тежест в епигастралната област) на Maalox под формата на гел (15 ml) или 2 таблетки.
Най-висок процент на излекуване и поддържане на ремисия се постига с комбинирано лечениеинхибитори на протонната помпа (Pariet 20 mg на ден) и прокинетици (Motilium 40 mg на ден).
При рефлуксен езофагит V степен на тежест - операция.
При синдром на болка, свързан не с езофагит, а със спазъм на хранопровода или компресия на херниалния сак, е показано използването на спазмолитици и аналгетици.
В нормални дози се използват папаверин, платифилин, баралгин, атропин и др.
При сложни случаи се извършва хирургично лечение диафрагмална херния: тежък пептичен езофагит, кървене, удушена херния с развитие на гангрена на стомаха или чревните бримки, интраторакална дилатация на стомаха, стриктури на хранопровода и др.
Основните видове операции са зашиване херниален отвори укрепване на езофагеално-диафрагмалния лигамент, различни опциигастропексия, възстановяване на Хисов остър ъгъл, фундопластика и др.
Напоследък методите на ендоскопската пластична хирургия на хранопровода (метод на Nissen) са много ефективни.
Продължителността на стационарното лечение за I-II степен е 8-10 дни, за III-IV степен - 2-4 седмици.
Пациентите с ГЕРБ подлежат на диспансерно наблюдениес комплекс от инструментални и лабораторни изследвания за всяко обостряне.
Предотвратяване.Първичната профилактика на ГЕРБ включва спазване на препоръките за здрав образживот (изключване на тютюнопушене, особено „злонамерено“, на празен стомах, приемане на силно алкохолни напитки).
Трябва да се въздържате от приема на лекарства, които нарушават функцията на хранопровода и намаляват защитните свойства на неговата лигавица.
Вторичната профилактика е насочена към намаляване на честотата на рецидивите и предотвратяване на прогресирането на заболяването.
Задължителен компонент вторична профилактикаГЕРБ е спазване на горните препоръки за първична профилактика и нелекарствено лечениена това заболяване.
За да се предотвратят екзацербации при липса на езофагит или при лек езофагит, навременната терапия „при поискване“ остава важна.
Гастроезофагеалната рефлуксна болест (съкратено ГЕРБ) е заболяване, характеризиращо се с обратен поток (рефлукс) на съдържанието на стомаха или дванадесетопръстника в хранопровода.
Ако съдържанието на стомаха попадне в хранопровода, възниква увреждане от солна киселина и пепсин (ензим, участващ в смилането на протеини). Ако съдържанието на дванадесетопръстника се окаже рефлуксант, тогава лигавицата на хранопровода е изложена на алкали. По един или друг начин нарушената подвижност на стомаха и червата води до развитие на рефлуксна болест.
Възможни усложнения на ГЕРБ. Рефлуксен езофагит, хранопровод на Барет, тумори на хранопровода.
2/3 от пациентите с ГЕРБ имат клинични прояви на заболяването, но ендоскопско изследване(FEGDS) не разкрива възпаление, ерозии (повърхностни дефекти на лигавицата) и язви в хранопровода.
При една трета от пациентите ендоскопията разкрива признаци на възпаление, видими за окото: лигавицата е подута, зачервена, може да има ерозии и язви. В този случай се поставя диагноза "ГЕРБ с езофагит" (езофагитът е възпаление на хранопровода).
При пациенти, които дълго време страдат от рефлуксна болест, често има частична подмяна на езофагеалния епител с този, който нормално покрива стената тънко черво. Това състояние на лигавицата се нарича "хранопровод на Барет" и се счита от лекарите за предраково.
В допълнение към възникването туморни заболяванияГЕРБ е опасен поради своите усложнения: кървене от язви и ерозии, перфорация на стената на хранопровода с развитие на възпаление на медиастинума - медиастинит, нарушено преглъщане в резултат на цикатрична деформация и стесняване на отвора на хранопровода. Доказано е, че пациентите с гастроезофагеална рефлуксна болест често развиват аспирация, тъй като съдържанието на стомаха по време на сън може да навлезе в устната кухина и след това в дихателните пътища.
Тъй като инервацията на хранопровода и сърцето с неговите коронарни съдове е една и съща, по-възрастните пациенти по-често развиват пристъпи на стенокардия и ритъмни нарушения. Доказано е, че пациентите с ГЕРБ по-често страдат от бронхиална астма, тонзилит, възпаление на средното ухо и кариес.
Гастроезофагеална рефлуксна болест: симптоми. Признаци на ГЕРБ,
Най-типичните оплаквания при пациентите с ГЕРБ са киселини и рефлукс на стомашно или чревно съдържимо в устната кухина или фаринкса (регургитация).
Киселините са усещане за парене зад гръдната кост и в областта на шията, което се издига отдолу нагоре. Киселините често се появяват след прием на храна, която ги провокира: мазни, пикантни, нишестени храни, както и газирани напитки, алкохолни напитки и кафе. Пушенето често е провокиращ фактор. Гастроезофагеалната рефлуксна болест се проявява като киселини при 80% от пациентите.
За да разграничите киселини, които понякога са придружени от болка в гърдите, от киселини при пациенти с коронарна болест на сърцето, можете да използвате „алкалния тест“: вземете антиацидно лекарствоили алкална напитка(вода със сода, мляко, алкален Borjomi). Ако дискомфортът отшуми, това най-вероятно се дължи на рефлукс на стомашно съдържимо в хранопровода. Киселините често могат да се появят на празен стомах и се провокират от навеждане на тялото, хоризонтално положение на тялото по време на сън, повишено вътреабдоминално налягане по време на бременност, носене на стегнати корсети или колани и някои видове физическа активност (когато ръцете и корема се прецеждат).
Вторият най-често срещан симптом, който се открива при повече от половината пациенти, е регургитацията, която се проявява като усещане за горчивина или киселинност в устата.
В допълнение към тези два основни признака, пациентите могат да бъдат обезпокоени от оригване на течност, затруднено преглъщане, усещане за буца в гърлото, дрезгав глас сутрин и необяснима кашлица.
Важно е да знаете, че интензивността на дискомфорта при ГЕРБ не е тясно свързана с тежестта на увреждането на хранопровода. Така при една четвърт от пациентите може изобщо да няма дискомфорт и това въпреки факта, че ендоскопското изследване на хранопровода разкрива изразени възпалителни промени и язви.
Ако пациентът има възпалителни заболяванияхраносмилателния тракт (гастрит, ентероколит, ГЕРБ и др.) появи се повръщане с кръв или цвят утайка от кафе, или изпражненията са променили цвета си на черно, това може да е тревожен симптомстомашно-чревно кървене, което е започнало и изисква незабавно обжалванена лекаря.
Диагностика на гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ).
Повечето пациенти със съмнение за ГЕРБ се подлагат на пробна терапия с лекарства, които намаляват стомашната киселинност за 5-10 дни. Пациенти в напреднала възраст и тези, които в продължение на много години страдат от киселини, регургитация и други симптоми на ГЕРБ или нямат ефект от пробното лечение, се подлагат на ендоскопско изследване на хранопровода. При намиране изразени промениПо време на ендоскопия се взема биопсия от лигавицата за по-подробно изследване на органната тъкан.
Понякога има нужда от ежедневно наблюдение на PH на хранопровода: идентифицирането на епизоди на намаляване на PH под 4 или увеличение с повече от 7 позволява да се заключи наличието на рефлукс.
ГЕРБ: лечение. Лечение на рефлуксен езофагит.
1. Промени в начина на живот
Включва спане с повдигната глава на леглото, прием на храна поне час и половина преди лягане, избягване на храни, които причиняват киселини (мазнини, брашно, цитрусови плодове, кафе, шоколад, газирани напитки)
2. Инхибитори на протонната помпа (блокери) (съкратено PPIs, BPPs)
Тези лекарства намаляват производството на солна киселина от стомашните жлези. ИПП не са подходящи за незабавно облекчение, тъй като техните ефекти отнемат няколко дни, за да се развият.
В момента хранителните добавки се считат за лекарство на избор за повечето пациенти с ГЕРБ. Тази група трябва да се използва при пациенти с рефлуксна болест за курс от 6-8 седмици. Всички инхибитори на протонната помпа трябва да се приемат половин час преди хранене 1-2 пъти на ден.
IPP включват:
- Омепразол (Omez) 20 mg 1-2 пъти на ден;
- Lansoprazole (Lanzap, Acrylanz) 30 mg 1-2 пъти дневно;
- Пантопразол (Нолпаза) 40 mg веднъж дневно;
- Рабепразол (Париет) 20 mg веднъж дневно. При необходимост е възможно продължително приложение на половин доза.
- Езомепразол (Nexium) 20-40 mg веднъж дневно. Поглъщайте без дъвчене и измийте с вода.
3. Антиациди
Лекарствата от тази група бързо неутрализират солната киселина, така че могат да се използват за премахване на киселини в момента на възникването им. Антиацидите могат да се предписват за ГЕРБ като единствено лекарство в случаите, когато няма ерозии и язви, или антиацидите се използват първоначално заедно с блокери на протонната помпа, тъй като последните не започват да действат веднага.
От лекарствата в тази група, предлагани без лекарско предписание, следните са доказали, че действат най-добре:
— Алуминиев и магнезиев хидроксид под формата на гелове:
- Maalox - 1-2 таблетки 3-4 пъти на ден и преди лягане, приемайте 1-2 часа след хранене, като дъвчете или разтваряте добре.
- Almagel 1-3 лъжици 3-4 пъти на ден. Приемайте половин час преди хранене.
- Phosphalugel 1-2 сашета (може да се разреди със 100 ml вода) 2-3 пъти на ден веднага след хранене и през нощта.
— Таблетки за смучене: simaldrat (Gelusil, Gelusil лак) 1 таблетка (500 mg) 3-6 пъти на ден един час след хранене или ситуативно, ако се появят киселини в стомаха, 1 таблетка.
4. Препарати на алгинова киселина
имат бърз ефект (киселините спират след 3-4 минути) и следователно могат да се използват като "линейка" при първите симптоми на рефлуксна болест. Този резултат се постига благодарение на способността на алгинатите да взаимодействат със солна киселина, превръщайки я в пяна с рН, близко до неутрално. Тази пяна покрива външната страна на хранителния болус, така че по време на рефлукс тя се озовава в хранопровода, където също неутрализира солната киселина.
Ако пациент с ГЕРБ няма ерозии или язви в хранопровода според ендоскопско изследване, алгинатите могат да се използват като единствено лечение за рефлуксна болест. В този случай курсът на лечение не трябва да надвишава 6 седмици.
Алгинатите включват:
- Gaviscon 2-4 табл. след хранене и преди лягане, дъвчете добре;
- Гавискон форте – 5-10 ml след всяко хранене и преди лягане (максимум дневна доза 40 мл).
5. Блокери на H2-хистаминовите рецептори III поколение
Тази група лекарства също намалява производството на солна киселина, но нейната ефективност е по-ниска от тази на инхибиторите на протонната помпа. Поради тази причина Н2 блокерите са „резервна група” при лечението на ГЕРБ. Курсът на лечение е 6-8 (до 12) седмици.
В момента се използва за лечение на ГЕРБ:
- Фамотидин 20-40 mg 2 пъти на ден.
6. Прокинетика
Тъй като ГЕРБ възниква в резултат на нарушен мотилитет на стомашно-чревния тракт, в случаите, когато евакуацията на храната от стомаха е бавна, се използват лекарства, които ускоряват преминаването на храната от стомаха към дванадесетопръстника. Лекарствата от тази група са ефективни и при тези пациенти, които имат рефлукс на съдържанието на дванадесетопръстника в стомаха и след това в хранопровода.
Лекарствата в тази група включват:
- Метоклопрамид (Церукал, Реглан) 5-10 mg 3 пъти дневно 30 минути преди хранене;
- Домперидон (Motilium, Motilak) 10 mg 3-4 пъти на ден 15-30 минути преди хранене.
В края на 6-8 седмичния курс на лечение тези пациенти, които не са имали ерозии и язви на лигавицата на хранопровода, преминават към ситуационна употреба на блокери на протонната помпа (по-добре) или антиациди или алгинати. Пациенти с ерозивни и язвени формиИнхибиторите на протонната помпа при ГЕРБ се предписват за продължителна употреба и се избират минималните ефективни дози.
ГЕРБ и Helicobacter pylori
Helicobacter не причинява рефлуксна болест, но пациенти, на които е предписана дългосрочна поддържаща терапия с лекарства, които неутрализират киселинното рН на стомашния сок или потискат производството на солна киселина в стомаха (блокери на протонната помпа, H2-хистаминови блокери, антиациди и алгинати ) имат висок риск от разпространение на Helicobacter върху цялата лигавица на стомаха и дванадесетопръстника с развитието на усложнения под формата на пептични язви и туморни неоплазми на храносмилателния тракт. Следователно тези пациенти с ГЕРБ, които планират да продължат лечението след завършване на стандартния курс от 6-8 седмици, трябва да бъдат изследвани за идентифициране на Helicobacter pylori. Ако пациентът е заразен с него, трябва да се проведе 10-14-дневен курс на лечение на инфекция с Helicobacter pylori.
Бременност и ГЕРБ.
Според статистиката до 80% от бременните жени изпитват киселини и други симптоми на ГЕРБ.
За лечение на такива пациенти могат да се използват нерезорбируеми антиациди: Almagel, Phospholugel, Maalox. Ако това лечение не е достатъчно ефективно, може да се използва прокинетика.
Гастроезофагеален рефлукс– комплекс от симптоми, характеризиращи движението на съдържанието на стомаха в обратна посока (в хранопровода). В някои случаи това може да бъде нормално явление, в други - провокират сериозни патологии.
Гастроезофагеален рефлукс - причини
Рефлуксът на стомашно съдържимо, който се появява в отделни случаи веднага след хранене, не причинява дискомфорт на човек и не причинява други нарушения, се счита за вариант на нормата. Ако това се случва често, включително през нощта, и е придружено от явни симптоми, говорим за отклонение, водещо до развитие на гастроезофагеална рефлуксна болест.
Когато се разглеждат причините за гастроезофагеален рефлукс, е необходимо да се разбере механизмът на рефлукс на съдържанието в грешната посока. Основна роля в предотвратяването на това явление играе долният езофагеален сфинктер - мускул, който остава затворен почти през цялото време и се отваря в два случая - когато хранителният болус се придвижи в стомаха и когато погълнатият въздух излезе.
Спонтанното отпускане на долния езофагеален сфинктер може да бъде свързано както с неговите функционални нарушения, така и с намаляване на мускулния тонус. Последното много често се провокира от следните фактори:
- пиене на кофеинови напитки;
- консумация на топли храни и напитки;
- прием на определени лекарства (спазмолитици, аналгетици, нитрати и др.);
- пушене;
- консумация на алкохол;
- интензивна физическа активност;
- промени в хормоналните нива.
В допълнение, предпоставка за обратен рефлукс понякога е повишено вътреабдоминално налягане, наблюдавано при наднормено телесно тегло, асцит, запек и метеоризъм. Интрагастралното налягане се провокира от консумацията на газирани напитки, пържени храни, люти подправки. Условия за рефлукс има и при хиатална херния, пептична язва и бронхиална астма.
При патологията на гастроезофагеалния рефлукс има значение не само самият рефлукс, но и способността на хранопровода да се освободи от входящия дразнител. Обикновено, когато навлиза кисело стомашно съдържимо, рН се възстановява бързо и се връща обратно в стомаха чрез повишена езофагеална перисталтика и слюнчена секреция (тази способност се нарича езофагеален клирънс).
Гастроезофагеален рефлукс - симптоми
В типичната клинична картина се определят следните признаци на гастроезофагеален рефлукс:
- оригване;
- усещане за буца в гърлото;
- дискомфорт при преглъщане на храна;
- повръщане;
- гадене;
- гръдна болка, напомняща за ангина атака.
В много случаи, особено при "висок" рефлукс, се отбелязват редица така наречени екстраезофагеални симптоми:
- кашлица;
- диспнея;
- възпаление на лигавицата на ларинкса, назофаринкса, бронхите;
- дрезгавост на гласа;
- кариес,.
Патологичните прояви се засилват през нощта, след хранене и по време на физическа активност. В присъствието на характерни симптомигастроезофагеалната рефлуксна болест може да се появи в една от двете форми:
- с открити възпалителни промени в стените на хранопровода ендоскопски метод(с езофагит);
- без възпаление на хранопровода, установено чрез ендоскоп (без езофагит).
Гастроезофагеален рефлукс без езофагит
В този случай гастроезофагеалната рефлуксна болест се нарича неерозивна. В този случай лигавицата на хранопровода е защитена от навлизане в органа на съдържание, което не е характерно за него, т.е. луфтът е нормален. В допълнение, нормалната микроциркулация в съдовете и лимфни капиляри. Епизодите на рефлукс с прояви не се повтарят много често, но това може да е предшестващ етап от ерозивния процес.
Гастроезофагеален рефлукс с езофагит
Ако гастроезофагеалният рефлукс е свързан с висока степен на изтичане на стомашно съдържимо, рискът се увеличава патологични променилигавицата на езофагеалния тракт. Това се улеснява и от повишената агресивност на рефлукса, свързана с други заболявания (например с повишена киселинност, наличие на жлъчни киселини). Клиничната картина се състои главно от стомашно-чревни прояви. В този случай гастроезофагеалният рефлукс често се придружава от кашлица - суха, често възникваща през деня, засилваща се с промени в позицията на тялото.
Гастроезофагеален рефлукс – степени
Патологичният гастроезофагеален рефлукс е следствие от отслабване защитни механизмихранопровода и агресивността на увреждащите фактори. В зависимост от мащаба на увреждането, патологията се класифицира в степени. Ето една от използваните класификации:
- Степен 0 – без клинични прояви:
- I степен - наличието на отделни огнища на ерозия на фона на хиперемирана тъкан, заемаща не повече от 10% от дисталния хранопровод;
- II степен - има сливащи се зони на ерозия, които представляват до 50% от повърхността на дисталния участък;
- III степен - множество язвени лезии, заемащи цялата повърхност на дисталния отдел;
- IV степен - развитие на усложнения: дълбоки язви, стеснение на хранопровода, хранопровод на Барет и др.
Гастроезофагеален рефлукс - диагностика
Предварителната диагноза често се прави въз основа на оплаквания и анамнеза. За да определите към каква форма принадлежи гастроезофагеалният рефлукс, визуална диагностикаТо има водеща стойност. Езофагогастродуоденоскопията дава широка картина на лезията и свързаните с нея аномалии. При необходимост се извършва биопсия. Освен това може да са необходими следните методи:
- рентгенова диагностика с барий;
- ежедневно проследяване на pH на хранопровода;
- езофаготонокимография;
- билиметрия;
- сцинтиграфия.
Как да се лекува гастроезофагеален рефлукс?
Лечението на диагностициран патологичен гастроезофагеален рефлукс трябва да бъде цялостно, с приоритетна роля на лекарствена терапия. Важно е да следвате диета и да следвате следните препоръки:
- отслабване;
- Ограничение на повдигане на товари (не повече от 10 кг);
- избягване на огъване и напрежение на пресата;
- избягване на ограничаващо облекло;
- спане на висока възглавница;
- отказ от лоши навици.
Гастроезофагеален рефлукс - лечение, лекарства
За да се избегнат усложнения, гастроезофагеалният рефлукс с езофагит трябва да се лекува с лекарства. В зависимост от тежестта на патологията се предписват лекарства от следните групи:
- – (Фосфалугел, Маалокс);
- алгинати (Gaviscon);
- прокинетици (Motilium);
- инхибитори на протонната помпа (Omez, Lanzoptol);
- блокери на хистамин Н2 рецептор (ранизан, фамотидин).
Някои от тези лекарства се приемат от време на време за облекчаване на симптомите, докато други изискват курс на лечение, докато симптомите бъдат окончателно елиминирани. При рефлукс без езофагит е показана само употребата на антиациди и алгинати. При тежки степенизаболяване може да изисква хирургична интервенция(напр. фундопликация по Nissen).
Гастроезофагеален рефлукс - лечение с народни средства
В етапа на ремисия, когато гастроезофагеалният рефлукс няма изразени прояви, е допустимо да се използват нетрадиционни методи при за превантивни цели. За пациенти с диагноза гастроезофагеален рефлукс, традиционно лечениепредлага основно използването на фитотерапевтични средства с обгръщащо и противовъзпалително действие. Ето една от рецептите.
Билкова инфузия
Гастроезофагеалната рефлуксна болест или гастроезофагеален рефлукс е заболяване, което се съпровожда от обратно изтичане на кисело стомашно съдържимо в хранопровода. ГЕРБ (съкратено наименование) е едно от най-честите заболявания на хранопровода и стомашно-чревния тракт като цяло във всички възрастови категории. Навременната диагноза елиминира развитието на усложнения и значително улеснява тактиката на лечение.
Обща информация за заболяването
За да разберете заболяването и неговия произход, е необходимо да се задълбочите малко в анатомията на горния стомашно-чревен тракт. Процесът на храносмилане в човешкото тяло започва в устната кухина. След това частично смляната храна се изпраща надолу по фаринкса в хранопровода.
От последния хранителните продукти трябва да попаднат в стомаха. За да се случи това е необходимо да се отвори долният езофагеален сфинктер (ДЕС), който се намира на прехода на хранопровода към стомаха. Тази формация е представена от мускулен пръстен, който се отпуска и позволява на храната да навлезе в стомаха и след това се свива (свива), за да предотврати регургитация (обратно изтичане) на стомашно съдържимо.
Заслужава да се отбележи, че средата в последните два органа е различна: в хранопровода е алкална, а в стомаха е кисела. При гастроезофагеален рефлукс киселинният стомашен сок се връща в хранопровода, което уврежда лигавицата на органа, като по този начин провокира възпалителен процес (езофагит) и образуването на ерозии.
При продължително излагане на киселинен дразнител се развиват по-тежки усложнения:
- язва на хранопровода,
- стриктура (стеснение) на органа,
- кървене,
- хранопровод на Барет,
- аденокарцином
С развитието на хранопровода на Барет нормалният епител се заменя със съвсем различен, неподходящ за органа. Това състояние е предраково и увеличава риска от развитие на аденокарцином 10 пъти.
Последователни етапи на развитие на ГЕРБ
Причини за развитие
В процеса на формиране на заболяването играят роля 2 основни механизма.
| Механизъм | Описание |
| Намален базален тонус на LES | Обикновено базалното налягане в сфинктера е от 10 до 30 mm Hg. Когато този показател намалее, LES отслабва и губи способността си да се съкращава адекватно, което служи като антирефлуксна защита. Диафрагмата играе важна роля за поддържане на нормалния тонус на сфинктера, тъй като нейната структура има отвор, през който хранопроводът навлиза в коремна кухина. Ако диафрагмата престане да компресира адекватно хранопровода отвън в областта на LES, тогава нейният тон естествено намалява. Такива промени възникват при следните условия:
|
| Повишено интраабдоминално налягане | Увеличаването на коремното налягане върху LES води до факта, че сфинктерът не е в състояние да се справи с повишеното натоварване, в резултат на което се отваря частично и възниква рефлукс. Това се случва поради следните причини:
|
Симптоми и особености на хода на заболяването при деца и възрастни
Рефлуксът на киселото стомашно съдържимо провокира развитието на редица симптоми. Най-често срещаните от тях:
- киселини в стомаха.То е най характерна прояваГЕРБ. Възниква поради дразнене от киселинното съдържание на лигавицата на органа. Киселините се възприемат от пациента като усещане за парене или топлина зад гръдната кост и в долната й част. Появява се този симптомслед ядене на пикантни, мазни, пържена храна, шоколад, кафе, алкохолни и газирани напитки. Появата на киселини се улеснява от хоризонталното положение на пациента, физическата активност и повдигането на тежести.
- Оригване кисело.Възниква в резултат на попадане на стомашно съдържимо в устната кухина. Подобно на киселините, оригването се появява след консумация на горните храни.
- дисфагия.Счита се за признак на вече напреднал ГЕРБ със съпътстващ ерозивно-язвен езофагит или езофагеална стриктура. Усеща се от пациентите като усещане за бучка зад гръдната кост или затруднено преминаване на храната при ядене. При това заболяване това се изразява по време на приема на течна храна.
- Болка при преглъщане.Често се появява на фона на дисфагия и е следствие от спастични контракции на мускулите на органа. Болката е локализирана зад гръдната кост или в интерскапуларната област. Ако имате пептична язва или езофагит
- Регургитация.По-често се среща при застойен езофагит и се проявява чрез пасивно навлизане в устната кухина на малко количество от съдържанието на стомаха и хранопровода.
При деца през първия месец от живота регургитацията е основният симптом. Количеството му не е обилно, но се среща често. Заради загубата полезни веществадетето губи телесно тегло, което може да доведе до недохранване от 1-2 степен.
Особеността на хода на ГЕРБ е, че дори при развитието на езофагит заболяването може да бъде напълно асимптоматично. В допълнение, киселинното съдържание може да навлезе и да причини увреждане не само в хранопровода, но и в устната кухина, фаринкса, ларинкса, бронхите и белите дробове. В такива случаи пациентите често имат оплаквания, които са абсолютно нетипични за лезии на стомашно-чревния тракт:
- Хронична кашлица.
- Атаки на задушаване.
- Дрезгав глас, назален глас.
- Увреждане на зъбния емайл.
- Болки в ухото.
- Запушване на носа.
- Болка в сърцето, прекъсване на работата на органа
- Рецидивираща пневмония.
Класификация и етапи на заболяването
Има много класификации, които ви позволяват да систематизирате болестта според определени критерии. На първо място, ГЕРБ обикновено се разделя на:
- Гастроезофагеален рефлукс без ендоскопска картина на езофагит (ендоскопски отрицателен ГЕРБ).
- Гастроезофагеален рефлукс, придружен от ендоскопски признаци на езофагит (ендоскопски позитивен ГЕРБ).
Втората форма е допълнително разделена на степени, които отразяват стадия на заболяването. Според класификацията на Лос Анджелис има 4 степени на ендоскопски промени:
Диагностични методи
За да се потвърди фактът на заболяването на пациента и да се предпише рационална терапиятрябва да се премине допълнителни прегледи. Най-информативни са следните методиизследване:
- Езофагоскопия.
- 24-часова интраезофагеална рН-метрия.
- Провокативни тестове.
- Езофагомонометрия.
Езофагоскопия
Изследването ви позволява да идентифицирате и оцените степента на развитие на рефлуксен езофагит, възможни усложнения, изключват наличието на тумор на хранопровода.
При рефлуксен езофагит се отбелязват следните промени във вътрешната стена на органа:
- Зачервяване и подуване на лигавицата.
- Наличие на субмукозни кръвоизливи и повърхностни ерозии.
- Повишена уязвимост на лигавицата и лесно кървене при докосване със сонда.
Степента на увреждане на хранопровода, която беше спомената по-горе, се определя от разпространението на патологичния процес.
Диагнозата трябва да бъде потвърдена чрез извършване на биопсия. Често възниква ситуация, когато пациентът има тежки симптоми на заболяването, но няма признаци на патология на ендоскопската картина.
24-часова интраезофагеална рН-метрия
Изследването се извършва с помощта на специален електрод, който измерва pH на околната среда. Устройството се спуска с помощта на сонда и се фиксира на 5 cm над LES. Нормално ниво pH в хранопровода е 7,0-8. 0. В момента на рефлукс на киселинното съдържание на стомаха този показател намалява и става по-малко от 4,0.
Техниката ви позволява да оцените честотата, продължителността и дневната динамика на рефлукса в рамките на 24 часа. За целта се определят следните показатели:
- Общото време, през което рН намалява под 4,0 в хоризонтално и вертикално положение на пациента.
- Брой рефлукси на ден.
- Броят на ударите на стомашен сок с продължителност повече от 5 минути.
- Продължителност на най-дългия рефлукс
- Стойността на „индекса на симптомите“ е съотношението на броя на симптомите на ГЕРБ (например киселини), което съвпада с намаляване на pH под 4,0 към общия брой прояви на заболяването, възникнали по време на изследването.
Провокативни тестове
Един от вариантите за измерване на pH е използването на провокативни тестове. Те помагат да се идентифицират нарушенията във функционирането на хранопровода и LES, тъй като не винаги е възможно да се види спонтанната поява на признаци на патология с помощта на горните методи.
Най-често използваният тест е киселинният. За тази цел на пациента се монтира pH електрод, както в предишния метод. С помощта на катетър в стомаха се инжектира разредена солна киселина, след което се наблюдава промяната в pH на хранопровода. По време на прегледа лекарят кара пациента да диша дълбоко и да кашля.
Изследването се извършва в легнало положение, на дясна и лява страна, с наведена глава. При пациентите с ГЕРБ рН се понижава под 4,0 и се появяват симптоми на заболяването.
Езофагомонометрия
Този метод се използва за измерване на LES налягането и контрактилитета на езофагеалните мускули. Ако тонусът на сфинктера спадне под 10 mm Hg, може да се предположи рефлуксен езофагит. Това учениене отразява степента на увреждане на лигавицата или наличието на усложнения на ГЕРБ при пациента. В тази връзка се препоръчва езофагомонометрия в комбинация с предишни изследвания.
Лечение
Определянето на метода на лечение зависи от индивидуалните характеристики на хода на патологията, нейните причини, наличието на усложнения и съпътстващи заболявания. Лечението трябва да бъде цялостно, включващо не само приема на лекарства, но и коригиране на диетата и начина на живот като цяло.
Нелекарственото лечение е насочено към намаляване на честотата и продължителността на пристъпите на гастроезофагеален рефлукс. За тази цел се използват следните мерки:
- Спрете да пушите и да пиете алкохол.
- Пълен отказ от носене на стегнати колани и колани.
- Ограничаване на прекомерния стрес върху корема и упражнения, които включват огъване на торса напред.
- Ако е възможно, откажете лекарствакоито допринасят за развитието на рефлукс.
Диетата играе голяма роля в процеса на лечение. Ако имате ГЕРБ, трябва да избягвате или рязко да ограничите консумацията на храни, които помагат за отпускане на LES и връщане на стомашното съдържимо в хранопровода: пикантни и мазни храни, кафе, портокал и доматен сок, газирани напитки, шоколад, лук, подправки, твърде гореща или студена храна.
За да се избегне препълване на стомаха и повишено налягане в него, се препоръчва дробни хранениямалки порции и избягване на хранене поне 3 часа преди лягане.
Медикаментозно лечение
Лекарствената терапия се предписва за постигане на 3 основни цели:
- Бързо облекчаване на симптомите на заболяването.
- Лечебно увреждане на лигавицата.
- Предотвратяване на рецидиви и усложнения
За тази цел се използват следните групи лекарства:
- Антисекреторни средства.
- Антиациди.
- Прокинетика.
Антисекреторни лекарства
Повечето висока ефективностса показали на практика лекарстваот групата на инхибиторите на протонната помпа.
При нормални условия за образуването на киселина в стомаха са необходими киселинни водородни йони, които навлизат в лумена на органа през специални канали, разположени в клетките на стомаха.
Лекарствата дезактивират тези структури и киселинният синтез намалява, което спомага за намаляване на киселинността. Следователно, по време на следващия рефлукс, дразнителят не е толкова агресивен, както преди, и вредните му ефекти ще бъдат сведени до минимум.
Най-модерните и често използвани лекарства от тази група са:
- ланспоразол.
- Рабепразол.
- Омепразол.
- Парис.
Последният се счита за златен стандарт в лечението на ГЕРБ. Той ефективно облекчава симптомите на заболяването и насърчава заздравяването на ерозии на хранопровода.
Продължителността на лечението и дозировката на лекарствата се различават в зависимост от степента на заболяването и възрастта на пациента. Средно продължителността на терапията отнема от 4 до 8 седмици, след което пациентът преминава към поддържаща терапия.
Антиациди
- Алмагел.
- Маалокс.
- Рени.
- Гастрален
Трябва да се отбележи, че тези лекарства играят поддържаща роля при лечението на ГЕРБ. Те ви позволяват временно да премахнете симптомите на заболяването, но лекарствата са абсолютно неподходящи за лечение на лигавични дефекти и пълно възстановяване.
Прокинетика
Трябва да се използва заедно с антисекреторни средства. Лекарствата от тази група повишават тонуса на LES, ускоряват контракциите на стомаха и червата, като по този начин насърчават бързото изпразване на органите и намаляват вътрестомашното налягане.
Употребата на тези лекарства е показана при пациенти с множество ерозии на хранопровода, пептична язва или стриктура на органа, при пациенти със съпътстваща пептична язва.
Най-често използваните средства са
- Мотилиум.
- Метоклопрамид.
- Ганатон.
хирургия
Основната цел на антирефлуксната хирургия е възстановяване на нормалната функция на LES. За тази цел се използва методът на Nissen за пълна фундопликация. По време на операцията фундусът на стомаха се обвива около крайните участъци на хранопровода и тази част на органа се фиксира в коремната кухина.
Тази операция е надежден метод за лечение на пациенти с ГЕРБ, чиято ефективност се запазва в продължение на 10 години при 80-90% от пациентите.
При пациенти с къс хранопровод поради развитие на Баретов хранопровод, стриктура на органа или голяма хиатална херния се използва гастропластика на Collis. Операцията ви позволява да удължите засегнатия орган.
Народни средства
Използването на метода е допустимо само ако е един от компонентите комплексно лечениеи беше разрешено от лекаря.
Най-ефективната рецепта е отвара от ленено семе, която повишава устойчивостта на лигавицата на хранопровода. За да го приготвите, изсипете 0,5 литра вряща вода и 2 супени лъжици. л. суровини и оставете получения състав да вари 8 часа. Приемайте отварата преди хранене по половин чаша 3-4 пъти на ден и допълнителна порция през нощта. Курсът на лечение е 5-6 седмици.
Прогнози
При навременно откриване на заболяването, започване на терапия и спазване на препоръките за хранене и начин на живот, прогнозата за пациента е благоприятна. В случай на продължителен, често рецидивиращ курс с редовни рефлукси, развитие на усложнения и образуване на хранопровода на Барет, прогнозата значително се влошава.
Синоними: гастроезофагеален рефлукс, гастроезофагеален рефлукс (GPR). Неправилни имена: езофагеален рефлукс, гастроезофагеален рефлукс, гастроезофагеален рефлукс. Понякога, въз основа на англоговорящите традиции, се нарича гастроезофагеален рефлукс гастроезофагеална рефлуксна болест(ГЕРБ).
Гастроезофагеален рефлукс при здрави хора
Гастроезофагеалният рефлукс е физиологичен, ако се развива главно след хранене, не е придружен от дискомфорт, ако продължителността на рефлукса и неговата честота през деня и особено през нощта са малки.Обикновено, за да се предотврати увреждане на лигавицата на хранопровода от стомашно съдържание, се активират следните механизми: бариерна функциягастроезофагеална връзка и долен езофагеален сфинктер, резистентност на лигавицата на хранопровода, езофагеален клирънс (самопочистване на хранопровода от хранителни частици, течност и рефлуксат).
Нарушенията в координацията на тези механизми, наличието на чести и/или продължителни епизоди на гастроезофагеален рефлукс, особено през нощта, и появата на увреждане на лигавицата на хранопровода водят до развитие на гастроезофагеална рефлуксна болест.
Фиг. 1. pH-грама на хранопровода здрав човекс физиологичен гастроезофагеален рефлукс
На фиг. Фигура 1 показва графика на киселинността в хранопровода на здрав човек, получена чрез интрагастрална pH-метрия (Rapoport S.I.). На графиката ясно се виждат гастроезофагеалните рефлукси - рязко повишаване на киселинността до 2-3 pH (низходящи пикове на графиката), които в случая са физиологични.
Киселинен, леко кисел и алкален рефлукс
Резултатът от повечето гастроезофагеални рефлукси, физиологични и патологични, е рефлуксът на киселото стомашно съдържимо в хранопровода. Такива рефлукси са кисело. Навлизането в хранопровода поради дуоденогастрални и дуоденогастроезофагеални рефлукси на алкално съдържание на дванадесетопръстника, включително жлъчни киселини и лизолецитин, може да повиши рН в хранопровода над 7. Такива рефлукси се наричат алкални. Въпреки че тези рефлукси са по-малко тревожни за пациентите, те представляват по-голям риск за здравето. Ако времето, през което е записано хранопровода кисела среда, надвишава 4,5% от общото време на изследване, т.е. повече от час на ден, се прави заключение за наличието на патологичен киселинен гастроезофагеален рефлукс.През 2002 г. в Порто (Португалия) беше приета класификация, според която рефлуксите, открити чрез измерване на pH импеданса на хранопровода, бяха разделени на киселинни рефлукси (pH< 4), сверхрефлюксы (кислые рефлюксы, возникшие в период осуществления пищеводного клиренса, когда рН в пищеводе еще сохраняется ниже 4), слабокислые - когда уровень рН в пищеводе во время эпизода рефлюкса не опускается ниже 4 (4 < рН < 7) и слабощелочные (рН >7) (Кайбишева В.О., Сторонова О.А., Трухманов А.С., Ивашкин В.Т.).
Класификация на рефлукса по ниво на киселинност*)
Не всички изследователи считат за легитимно да използват долната граница за слабо киселинни рефлуксове при pH 7. Така Zerbib F. et al. Препоръчва се pH 6,5 да се разглежда като граница между леко кисел и леко алкален рефлукс (Valitova E.R., Bor S.).
Ориз. 2. Импеданс-рН-метрия на хранопровода. Показани са 4 вида рефлукс: (A) слабо киселинен рефлукс, (B) кисел рефлукс, (C) слабо алкален рефлукс и (D) суперрефлукс (Ю Кюнг Чо)
На фиг. Фигура 3 показва дневния рН грам на дете с патологичен киселинен рефлукс ():
Ориз. 3. Ежедневна pH-грама на хранопровода на дете с патологичен киселинен рефлукс
Повишаването на pH в хранопровода над 7,5 повече от 27 пъти на ден се счита за патологичен алкален гастроезофагеален рефлукс. На фиг. 4 показва дневната pH-грама на дете с алкален рефлукс (Gnusaev S.F., Ivanova I.I., Apenchenko Yu.S.):
Ориз. 4. Ежедневна pH-грама на хранопровода на дете с алкален рефлукс
Гастроезофагеален рефлукс при деца
През първите три месеца от живота на детето гастроезофагеалният рефлукс е типичен и физиологичен. Малките деца имат анатомични и физиологични особености, които ги предразполагат към развитието му. Това е недоразвитие на дисталния хранопровод, ниска киселинност на стомашния сок, незначителен обем и сферична форма на стомаха, забавено изпразване.Патологичният гастроезофагеален рефлукс при малки деца се характеризира с чести регургитации и повръщане, придружени от недостатъчно наддаване на телесно тегло, анемия и общо състояние. Критериите за патология на гастроезофагеален рефлукс при кърмачета са появата на рефлукс три пъти в рамките на 5 минути или ако, според ежедневната рН-метрия, времето за подкисляване на хранопровода е по-малко от 4,0 и е повече от 8% от общото време за учене.
Патологичният гастроезофагеален рефлукс е по-чест при недоносени деца и при новородени с мозъчна патология. Причината за патологичния гастроезофагеален рефлукс може да бъде нарушение на регулацията на дейността на хранопровода от страна на вегетативната нервна система, най-често причинени от действието на увреждащи фактори от хипоксично-травматичен произход по време на неблагоприятна бременност и раждане. Белодробна аспирация, причинена от гастроезофагеален рефлукс, може да бъде причина за внезапна смърт при малки деца, която се основава на централна апнея или рефлекторен бронхоспазъм (Gnusaev S.F., Ivanova I.I., Apenchenko Yu.S.).
Изследване на гастроезофагеален рефлукс
Най-известната проява на гастроезофагеален рефлукс е киселините - усещане за парене зад гръдната кост, което е резултат от излагане на агресивни компоненти на стомашния сок (солна киселина, пепсин) и навлизане в дванадесетопръстника в стомаха поради дуоденогастрален рефлукс на жлъчка киселини, лизолецитин, панкреатични ензими. ГЕР често се появяват през нощта, по време на сън. За да се определи степента на патология на рефлукса, да се определят количествените характеристики на нивото на въздействие на рефлукса върху лигавицата на хранопровода, са необходими специални изследвания. На първия етап обикновено се извършва 24-часово наблюдение на рН на хранопровода, през което се установява период от време, през който лигавицата на хранопровода е изложена на солна киселина и ефективността на почистване (клирънс) на хранопровода от се оценява киселинният рефлуксат.
Рефлуксните заболявания често се причиняват от неефективно функциониране на долния езофагеален сфинктер. За да се оцени неговата обтураторна способност и да се идентифицират дефекти в перисталтиката на хранопровода, е необходима езофагеална манометрия.
Причината за заболяванията на хранопровода може да бъде не само киселинният рефлукс; жлъчни киселини, лизолецитин и др. За изследване на този тип рефлукс се използва импедансна рН-метрия на хранопровода.
Антирефлуксен режим
Поради факта, че гастроезофагеалният рефлукс често причинява заболявания на хранопровода и други органи, един от начините за лечение на такива заболявания е промяната в начина на живот, насочена към намаляване на гастроезофагеалния рефлукс. Антирефлуксният режим включва:- ако имате наднормено телесно тегло, намалете го
- да се откаже от пушенето
- отсъствие физическа дейноствключващи огъване, коремни люлки, вдигане на тежести и други упражнения, които повишават интраабдоминалното налягане
- изключване или ограничаване на консумацията на храни с киселинно стимулиращ ефект, по-специално цитрусови плодове, шоколад, печива, пресен бял хляб, черен хляб, бульони, подправки, гъби, пържени и Вредни храни, репички, репички
- избягване на газирани напитки, кафе, силен чай, студена и топла храна, преяждане
- спане на легло с повдигната глава на 15 см
- сън не по-рано от два часа след хранене
- ограничаване на употребата на лекарства, които увеличават гастроезофагеалния рефлукс.
