Klasifikácia poranení centrálneho nervového systému. Hypoxicko-ischemické poškodenie centrálneho nervového systému, encefalopatia u novorodencov. Organické poškodenie centrálneho nervového systému

Trauma CNS predstavuje takmer polovicu všetkých úmrtí na traumu, keď sa úmrtnosť analyzuje v populácii alebo po prijatí do traumatického centra. Okrem toho sa každý rok viac ako 90 000 Američanov stane postihnutých TBI a 8 000 až 10 000 traumou. krčnej chrbtice miecha. Rovnako ako pri hemoragickom šoku, poranenie CNS pozostáva z primárneho poranenia, pri ktorom je tkanivo poškodené mechanickou silou, a sekundárneho poranenia, pri ktorom zohráva hlavnú úlohu odpoveď organizmu na poranenie. Zmiernenie sekundárneho poškodenia závisí od včasnej diagnózy a včasnej cielenej terapie. Hoci neexistujú žiadne iné spôsoby, ako minimalizovať primárne poškodenie CNS okrem stratégií prevencie, sekundárne poškodenie je spojené s väčšou smrťou a invaliditou ako primárne poškodenie. Primárny manažment takýchto pacientov môže významne ovplyvniť výsledok. Pri počiatočnej resuscitácii je mimoriadne dôležité venovať pozornosť prístupu ABCDE a do tohto procesu by mal byť úzko zapojený traumatický anestéziológ. Intenzívna liečba pacientov s TBI je opísaná inde v tejto knihe. Táto časť poskytuje krátku diskusiu o včasnom manažmente týchto pacientov.

Poranenie je spôsobené šmykovými silami, ktoré vedú k primárnemu poškodeniu tiel buniek neurónov a axónov a vaskulatúry. Patofyziológia sekundárneho poškodenia zahŕňa metabolické zlyhanie, oxidačný stres a kaskádu biochemických a molekulárnych udalostí vedúcich k simultánnej oneskorenej bunkovej smrti prostredníctvom nekrózy a apoptózy. Sekundárne poškodenie sa často zhoršuje tkanivovou hypoxiou/ischémiou a zápalovou odpoveďou a výsledok TBI ovplyvňuje viacero interagujúcich faktorov. Jednotlivé lieky, ako sú lapače voľných radikálov, protizápalové činidlá a blokátory iónových kanálov, boli účinné u zvierat, ale nemali žiadny účinok alebo mali neuspokojivé výsledky v štúdiách na ľuďoch.

U pacientov s miernym TBI, ktorí dosiahnu stabilný GCS do 24 hodín od poranenia, je nepravdepodobné, že by sa ďalej zhoršovali, aj keď sú vystavení riziku vzniku množstva „posttraumatických“ účinkov vrátane:

bolesť hlavy;

strata pamäti;

emočná labilita;

poruchy spánku.

Stredná TBI môže byť sprevádzaná tvorbou intrakraniálnej hmoty vyžadujúcou chirurgické odstránenie, preto bude u týchto pacientov indikované skoré CT vyšetrenie. Pri liečbe pacientov so stredne závažnou TBI môže byť potrebná včasná intubácia, mechanická ventilácia a starostlivé vyšetrenie z dôvodu agresívneho a nepokojného správania a potenciálne katastrofálnych následkov útlmu dýchania alebo pľúcnej aspirácie, ktoré sa vyskytujú počas diagnostické vyhľadávanie. Ak je pacient hemodynamicky stabilný a reaguje, možno sa pokúsiť o tracheálnu extubáciu. Liečba sekundárneho poškodenia sa dosahuje včasnou korekciou a následnou prevenciou hypoxie, okamžitou infúziou a korekciou pridružených poranení. Načasovanie extrakraniálneho chirurgického zákroku, ak je u týchto pacientov indikované, je veľmi kontroverzné, pretože skorý chirurgický zákrok je spojený so zvýšenými epizódami hypoxie a hypotenzie. Napriek tomu množstvo štúdií preukázalo zníženie neurologických následkov po skoré operácie, iní preukázali zvýšený výskyt pľúcnych a septických komplikácií s oneskorením pri ortopedických a chirurgických výkonoch. mäkkých tkanív. Nedávne prehľady týkajúce sa načasovania operácie neposkytujú dostatočné dôkazy o zvýšenom riziku včasnej operácie, hoci definitívne prospektívne štúdie ešte neboli publikované.

Neurologické monitorovanie pacienta so stredne závažnou TBI pozostáva zo série manipulácií na posúdenie vedomia a motorických a senzorických funkcií. Zhoršenie GCS je indikáciou na okamžitú počítačovú tomografiu na určenie indikácie na kraniotómiu alebo invazívne monitorovanie intrakraniálny tlak. Ak časté neurologické monitorovanie nie je možné z dôvodu trvania celkovej anestézie a potreby agresívnej analgézie alebo profylaxie delíria, bude indikované invazívne monitorovanie ICP. Hoci je miera úmrtnosti na stredne závažnú TBI nízka, väčšina pacientov bude mať dlhodobé ochorenie.

Závažná TBI je definovaná na základe úrovne GCS 8 bodov alebo menej v čase prijatia a je spojená s významným zvýšením rizika úmrtnosti. Včasná a rýchla obnova systémovej homeostázy a terapie zamerané na perfúziu mozgu môžu poskytnúť optimálne výsledky v tejto náročnej populácii. Smernice pre všetky aspekty manažmentu pacientov s ťažkým TBI, vo svojom treťom vydaní, zverejnila Americká asociácia neurologických chirurgov.

Jediná epizóda hypoxémie vyskytujúca sa u pacienta s ťažkým TBI je spojená so zdvojnásobením úmrtnosti. Údaje o prednemocničnej intubácii sú protichodné. V minulosti sa zistilo, že pre pacientov je optimálna prednemocničná intubácia na zabezpečenie priechodnosti dýchacích ciest a dostatočného prísunu kyslíka do mozgu. Neexistujú však žiadne prospektívne údaje hodnotiace vplyv prednemocničnej intubácie u dospelých pacientov s traumou. Dve retrospektívne štúdie ukázali horšie neurologické výsledky. Panel odborníkov, ktorý skúmal tento problém, dospel k záveru, že existujúca literatúra týkajúca sa paramedicínskych intubácií je nepresvedčivá a zjavné rozdiely vo výsledkoch možno vysvetliť takto:

používanie rôznych metodík a rozdiely v porovnávacích skupinách;

samotné použitie Glasgow Coma Score na identifikáciu pacientov s TBI vyžadujúcich intubáciu je obmedzené a na spresnenie skríningových kritérií bude potrebný ďalší výskum;

optimálnu techniku ​​intubácie, ako aj následnú hyperventiláciu možno považovať za dôvod zvýšenej mortality;

Na zlepšenie postupu pri intubácii je potrebný úvodný a priebežný výcvik, ako aj skúsenosti s intubáciou;

Úspech programu intubácie zdravotníckeho záchranára závisí od rôzne vlastnosti záchranné lekárske služby a systémy úrazovej starostlivosti.

Pacient by mal byť čo najrýchlejšie transportovaný do zariadenia schopného liečiť ťažké TBI alebo do najbližšieho zariadenia schopného intubovať pacienta a poskytnúť intenzívnu starostlivosť. Predpokladom je primeranosť systémovej oxygenácie.

Pacient s izolovanými poraneniami hlavy môže byť liečený pomocou tradičných ventilačných stratégií, ale pacienti s poranením hrudníka, aspiráciou alebo intenzívnou starostlivosťou infúzna terapia po šoku majú vysoké riziko vzniku akútne zranenie pľúc. Klasické princípy používania nulových resp nízky level Pozitívny tlak na konci výdychu na prevenciu zvýšeného ICP je neúčinný v dôsledku neadekvátnej korekcie hypoxémie. Pri adekvátnej tekutinovej resuscitácii PEEP nezvýši ICP ani nezníži cerebrálny perfúzny tlak 150. V skutočnosti môže PEEP znížiť ICP v dôsledku zlepšenej cerebrálnej oxygenácie. Hyperventilácia, ktorá bola dlho základom liečby pacientov s TBI, sa už neodporúča. Moderné smernice predpokladajú rozsah PaCO 2 medzi 30 a 35 mmHg. Art., s hyperventiláciou do 30 mm Hg. čl. len pri epizódach so zvýšeným ICP, ktoré sa nedajú upraviť sedatívami, osmotickými liekmi alebo barbiturickou kómou. Hyperventilácia počas prvých 24 hodín je obzvlášť znepokojujúca z dôvodu kritického zníženia perfúzie. Tieto odporúčania však musia byť kontextualizované a modifikované vzhľadom na neustále sa meniace klinické okolnosti, ako je zvýšenie objemu mozgových lézií a príznaky hroziacej herniácie.

Najťažší zo všetkých pacientov sú tí, ktorí majú kombináciu ťažkého TBI a sprievodného hemoragického šoku. Jedna epizóda hypotenzie, definovaná ako systolický krvný tlak nižší ako 90 mmHg. Art. Hypotenzia a hypoxia sú spojené s trojnásobným zvýšením úmrtnosti. Treba sa vyhnúť systolickému krvný tlak menej ako 90 mm Hg. Art., s dosiahnutím cieľovej hladiny stredného krvného tlaku viac ako 70 mm Hg. čl., kým sa nezačne monitorovanie ICP a nebude možné dosiahnuť úroveň CPP. Na rozdiel od minulej praxe súčasné odporúčania smerujú k dosiahnutiu volemického stavu u pacienta s ťažkou TBI. Základom terapie preto zostáva objemová resuscitácia, ktorú podľa potreby sprevádza vazoaktívna terapia. Ideálne riešenie ešte nebolo stanovené, ale rastúce dôkazy naznačujú, že optimálne sú hypertonické soľné roztoky. Korekcia anémie po strate krvi je prvou prioritou na dosiahnutie hematokritu vyššieho ako 30 %. Po počiatočnom manažmente pacienta s ťažkým TBI pomocou protokolu ABCDE sa postupnou terapiou začína dosahovať cerebrálny perfúzny tlak v odporúčanom rozsahu 50 až 70 mm Hg. čl. Dekompresná kraniotómia je chirurgický zákrok, ktorý sa dnes používa nielen na kontrolu významného zvýšenia ICP a prevenciu herniácie po cievnej mozgovej príhode, ale aj na liečbu TBI. Pre istotu je indikovaná dekompresná kraniotómia anatomické vlastnosti TBI, v ktorom optimálna úroveň ICP nie je možné dosiahnuť napriek intenzívnemu používaniu skôr opísaných terapií, vrátane barbiturátovej kómy. Nedávne dôkazy naznačujú, že zníženie ICP odstránením časti lebky a použitím duralových náplastí môže znížiť morbiditu a mortalitu u predtým neúspešných pacientov. Dekompresná laparotómia môže byť indikovaná aj u pacientov s ťažkým TBI, ak súbežné poranenia alebo silná infúzia majú zvýšený vnútrobrušný tlak vyšší ako 20 mmHg. čl. Zvýšený intraabdominálny tlak zhoršuje mechaniku pľúc, čo si vyžaduje vyššie stredné tlaky v dýchacích cestách na zvýšenie arteriálnej saturácie. Zvýšenie inspiračného tlaku zvýši vnútrohrudný tlak a zhorší venóznu drenáž z lebky, a preto zníži CPP. Nedávno bol u pacientov s ťažkým TBI navrhnutý nový koncept „syndrómu viacerých kompartmentov“. Tekutinová terapia alebo akútne poškodenie pľúc môže zvýšiť intraabdominálny a intratorakálny tlak, čím sa zvýši ICP. Ďalšie podávanie tekutín na podporu cerebrálnej perfúzie alebo zvýšená ventilačná podpora pri liečbe akútneho poškodenia pľúc tento problém zhoršuje. To všetko vytvára začarovaný kruh vzniku syndrómu viacerých kompartmentov a potreby brušnej dekompresie, dokonca aj bez abdominálnej traumy. Izolovaný TBI sa stáva multisystémovým ochorením.

Podobne ako pri hyperventilačnej terapii, aj pri liečbe ťažkého TBI došlo k zmene postoja k hypotermii. Skoré štúdie ukázali, že mierna systémová hypotermia znížila výskyt mozgového edému a úmrtnosť po poranení kôry u laboratórnych zvierat. Analýza malých prípadových štúdií tiež naznačila zlepšené výsledky u pacientov s TBI, ak bola hypotermia podaná do 24 až 48 hodín. Nedávno publikované randomizované multicentrické štúdie účinnosti hypotermie v porovnaní s normotermou však nepreukázali žiadny vplyv na výsledok v populácii pacientov s ťažkou formou. TBI. Treba poznamenať, že pacienti, ktorí boli prijatí podchladení a potom randomizovaní na normotermiu, mali horší výsledok v porovnaní s tými, ktorí zostali podchladení. Preto usmernenia odporúčajú, aby pacienti s ťažkým TBI, ktorí sú pri prijatí podchladení, nepodstupovali aktívne prehrievanie.

Korekcia intrakraniálneho tlaku na operačnej sále

Hoci väčšina intervencií pri liečbe pacientov s ťažkým TBI sa uskutoční na JIS, často je indikovaná intrakraniálna alebo extrakraniálna chirurgia. Všetky predchádzajúce opísané terapie by mali pokračovať počas perioperačného obdobia, vrátane polohovej terapie, agresívneho hemodynamického monitorovania a resuscitácie, podávania osmotických látok a hlbokých úrovní analgézie a sedácie. Vhodný výber anestetík zahŕňa narkotiká a nízke koncentrácie prchavých anestetík.

Poranenie miechy

Približne 100 000 Američanov trpí SCI po zranení každý rok. Tupá trauma predstavuje väčšinu prípadov PSM:

40% - po zrážke s autom;

20% - po pádoch;

zvyšok je spôsobený penetrujúcou traumou.

Ireverzibilný neurologický deficit sa vyskytuje u približne 3 500 pacientov ročne, čiastočný - u 4 500.

Väčšina poranení chrbtice je lokalizovaná na úrovni dolnej miechy alebo hornej bedrovej oblasti. Tupé poranenie miechy vzniká najčastejšie v najpohyblivejších častiach miechy, najmä na úrovni medzi pohyblivým a nehybným segmentom. PSM na strednej hrudnej úrovni je menej častý v dôsledku stabilizácie rotácie v dôsledku hrudník a medzirebrové svaly.

PSM je zvyčajne sprevádzané rádiografickým poškodením kostí chrbtice a súčasným poškodením svalov, väzov a mäkkých tkanív, ktoré ich podporujú. Klinicky významné poranenie krčnej miechy však môže nastať aj bez viditeľného poranenia kostry. Táto funkcia, známy ako SCIWORA, je najbežnejší u detí a predpokladá sa, že je výsledkom dočasnej hyperextenzie alebo rotácie krku, ktorá nespôsobuje narušenie kostry.

Primárne poškodenie miechy, ku ktorému došlo v čase poranenia, môže byť zhoršené množstvom sekundárnych faktorov. PSM zahŕňa senzorické deficity, motorické deficity alebo všetky vyššie uvedené. Neúplné deficity môžu byť na jednej strane horšie ako na druhej a môžu sa rýchlo zlepšiť v priebehu niekoľkých minút po zranení. Komplexné deficity - reprezentované úplným prerušením miechy na jednej úrovni - sú oveľa nebezpečnejšie, zvyčajne s malým zlepšením v priebehu času. Poranenia krčnej miechy spôsobujúce tetraplégiu sú sprevádzané významnou hypotenziou v dôsledku vazodilatácie a straty kontraktility srdca. Fungovanie dolnej miechy sa postupne obnovuje spolu s obnovením normálneho cievneho tonusu. Diagnostikovanie nestability krčnej chrbtice môže byť ťažké. Východná asociácia pre chirurgiu traumy zverejnila usmernenia obsahujúce požiadavky pre pacientov vyžadujúcich röntgenové vyšetrenie krčnej chrbtice, ktoré vysvetľujú možný nedostatok dôkazov o poraneniach väzov u pacienta v bezvedomí.

ABC technika je často doplnená bolusom glukokortikosteroidov u pacientov s otvoreným SCI a úplným alebo čiastočným neurologickým deficitom. Bolusová dávka 30 mg/kg metylprednizolónu spolu s udržiavacou infúziou 5,4 mg/kg/h sa predpisuje, ak od poranenia neuplynulo viac ako 8 hodín, ak sa infúzia začala do 3 hodín od poranenia úrazu a 48 hodín, ak začína od 3 do 8 hodín od okamihu poškodenia. Liečba vysokými dávkami glukokortikoidov viedla v dvoch multicentrických štúdiách k malému, ale významnému zlepšeniu neurologického stavu po SCI. Metylprednizolón preukázal zlepšenie prekrvenia miechy, zníženie vnútrobunkového toku vápnika a zmiernenie tvorby voľných radikálov v ischemickom tkanive miechy. Výsledky NASCIS boli spochybnené z viacerých dôvodov. Ukázalo sa, že prínosy dosiahnuté vysokou dávkou metylprednizolónu sú účinné u niektorých populácií, ale u väčšiny pacientov sa nedosiahli. Zmena úrovne poranenia miechy po podaní steroidov nezlepšila prežitie ani kvalitu života a výsledky sa nezopakovali v iných štúdiách akútnej SCI.

Pacienti s kostným poranením miechy budú vyžadovať chirurgický zákrok na základe ich neurologických symptómov a anatomickej stability poranenia. Magnetická rezonancia je indikovaná na vyhodnotenie poškodenia väzov a mäkkých tkanív u každého pacienta s vertebrálnymi zlomeninami alebo neurologickým deficitom. Chirurgia je najčastejšie indikovaná pri poraneniach krku, zatiaľ čo ortéza alebo ortéza môžu byť použité pri zlomeninách hrudníka a drieku. Včasná intubácia je takmer všeobecne potrebná u pacientov s cervikálnymi zlomeninami a tetraplégiou. Ventilačná podpora je absolútne indikovaná u pacientov s deficitom od C4 vertebrálnej úrovne v dôsledku straty funkcie bránice. Pacienti s úrovňami poranenia C6 až C7 môžu tiež vyžadovať podporu kvôli strate inervácie hrudnej steny, paradoxnému dýchaniu a neschopnosti vyčistiť sekréty. Odporúča sa včasná intubácia s použitím bdelej fibrooptickej bronchoskopie alebo systému GlideScope, ktorá sa často vykonáva skôr, ako hypoxia spôsobí, že pacient bude vzrušený a nespolupracuje. Spontánna ventilácia a extubácia sú možné po chirurgickej stabilizácii a vyriešení neurogénneho šoku, hoci pneumónia je bežnou a opakujúcou sa komplikáciou vyžadujúcou tracheostómiu na uľahčenie toalety tracheobronchiálneho stromu.

Intraoperačná liečba PSM

Pacient podstupujúci chirurgický zákrok na fixáciu chrbtice predstavuje pre anestéziológa množstvo problémov. Prvou a najdôležitejšou je potreba tracheálnej intubácie u pacienta so známym poranením krčnej chrbtice. Priama laryngoskopia so stabilizáciou línie sa odporúča v núdzových prípadoch u pacientov v bezvedomí, agresívnych alebo hypoxemických pacientov s nejasným stavom chrbtice. Na operačnej sále môže byť lucidný a spolupracujúci pacient intubovaný pomocou rôznych techník, ktoré sa vyznačujú minimálnym posunom krčnej chrbtice. Najbežnejšou technikou v modernej klinickej praxi je fibrooptická intubácia v bdelom stave. Aj keď je nazálna cesta intubácie spojená s ľahším intubačným procesom, môže viesť k zvýšenému riziku sinusitídy na JIS, ak pacient nie je na konci postupu extubovaný. Orálna intubácia je technicky náročnejšia, ale je vhodnejšia pri dlhodobej mechanickej ventilácii. Prijateľná je intubácia nosa naslepo, osvetlený mandrén a ktorákoľvek z nasledujúcich možností. inštrumentálne systémy na nepriamu laryngoskopiu. Lekárovi sa odporúča používať zariadenia a techniky, ktoré sú mu známe. Moderný koncept je úspešne dosiahnuť tracheálnu intubáciu s minimálnym pohybom krčnej chrbtice a zachovať pravdepodobnosť hodnotenia neurologickej funkcie po polohovaní.

3ochrana krčnej chrbtice

Štandardná prax diktuje, že so všetkými obeťami tupej traumy sa zaobchádza ako s nestabilnou krčnou chrbticou, kým sa tento stav nevylúči. Manažment dýchacích ciest si vyžaduje väčšiu pozornosť zo strany anestéziológov, pretože priama laryngoskopia spôsobuje pohyb krku s potenciálnou exacerbáciou poranenia miechy. K stabilizácii krčnej chrbtice pevným krčným golierom zvyčajne dochádza v prednemocničnom prostredí. Tento golier môže zostať na mieste niekoľko dní, kým sa nedokončí séria testov na vylúčenie cervikálnej nestability. Prítomnosť nejasnej krčnej chrbtice vyžaduje použitie manuálnej stabilizácie pri akomkoľvek pokuse o intubáciu. Tento prístup umožňuje odstránenie predného povrchu goliera, aby sa uľahčilo široké otvorenie úst a pohyb čeľuste. Stabilizácia bola testovaná vo významnej klinickej praxi a je štandardom v kurikule ATLS. Núdzová bdelá fibrooptická intubácia, hoci vyžaduje menšiu manipuláciu s krkom, je zvyčajne veľmi ťažká kvôli sekrétom a krvi v dýchacích cestách, rýchlej desaturácii, nedostatku spolupráce pacienta a lepšie sa vykonáva u spolupracujúcich pacientov so známou cervikálnou nestabilitou. Nepriama videolaryngoskopia pomocou laryngoskopov Bullard alebo GlideScope ponúka to najlepšie, čo môže byť: pacienta v anestézii a minimálny pohyb krčnej chrbtice. Na overenie tejto hypotézy však budú potrebné roky klinických skúseností.

personál

Núdzová intubácia vyžaduje viac asistentov ako intubácia vykonávaná za kontrolovaných podmienok. Na ventiláciu pacienta, aplikovanie tlaku na kricoidnú chrupavku a zabezpečenie stabilizácie krčnej chrbtice sú potrební traja umelci; štvrtý účinkujúci podáva anestetické lieky a nepretržite monitoruje pacienta. Dodatočná pomoc môže byť potrebné obmedziť pacienta, ktorý je rozrušený v dôsledku intoxikácie alebo traumatického poranenia mozgu.

Je vhodné, aby bol prítomný chirurg alebo iný lekár, ktorý môže rýchlo vykonať krikotyreoidotómiu. Aj keď nie je potrebná chirurgická liečba dýchacích ciest, počas náročnej intubácie môžu byť nápomocné ďalšie skúsené ruky. Chirurg môže tiež chcieť preskúmať hornú časť Dýchacie cesty pri laryngoskopii, ak dôjde k poraneniu tváre alebo krku. U niektorých pacientov môže byť nevyhnutná urgentná hrudná drenáž na uvoľnenie tenzného pneumotoraxu, ktorý sa rozvinie, keď sa začne pretlaková ventilácia.

Anestetiká a navodenie anestézie

Akékoľvek intravenózne anestetikum podané pacientovi s traumou a hemoragickým šokom môže zosilniť hlbokú hypotenziu až zástavu srdca v dôsledku inhibície cirkulujúcich katecholamínov. Hoci propofol a tiopental sodný sú základom intravenóznej indukcie na operačnej sále, ich použitie u pacientov s traumou je obzvlášť problematické, pretože obe liečivá sú vazodilatátory a obe majú negatívne inotropné účinky. Okrem toho sa zdá, že účinky hemoragického šoku na mozog zosilňujú účinky týchto anestetík, pričom propofol v nízkych dávkach jednej desatiny dávky spôsobuje hlbokú anestéziu u zvierat v šoku. Etomidát sa často považuje za alternatívu kvôli svojej väčšej hemodynamickej stabilite v porovnaní s inými intravenóznymi hypnotikami u pacientov s traumou, hoci inhibícia katecholamínov môže stále spôsobiť hlbokú hypotenziu.

Ketamín pri traume zostáva populárny na vyvolanie anestézie, pretože liek je centrálnym stimulantom. nervový systém. Môže však spôsobiť aj priamu depresiu myokardu. U normálnych pacientov účinky uvoľnenia katecholamínov maskujú srdcovú depresiu a spôsobujú hypertenziu a tachykardiu. U hemodynamicky nestabilných pacientov môže srdcová depresia viesť ku kolapsu.

Hypotenzia sa rozvinie u hypovolemických pacientov, keď sa podá akékoľvek anestetikum, pretože sú prerušené sympatické impulzy a dôjde k náhlej zmene na ventiláciu s pozitívnym tlakom. Spočiatku zdraví mladí pacienti môžu pred poklesom krvného tlaku stratiť až 40 % objemu cirkulujúcej krvi, čo vedie ku katastrofálnej vaskulárnej insuficiencii na začiatku navodenia anestézie, bez ohľadu na výber anestetika. Dávka anestetika sa má v prípade krvácania znížiť na minimum u pacientov so život ohrozujúcou hypovolémiou. Rýchla sekvenčná indukcia a tracheálna intubácia môže byť transformovaná len na podávanie svalových relaxancií. Potreby pacienta na intubáciu a okamžité postupy sú rôzne a závisia od:

prítomnosť TBI;

intoxikácia;

závažnosť hemoragického šoku.

Znížená cerebrálna perfúzia potláča tvorbu patologickej pamäte, ale nemôže byť spojená s krvným tlakom a chemickými markermi. Podanie 0,2 mg skopolamínu môže inhibovať tvorbu patologickej pamäte v neprítomnosti anestetika v podobnej situácii, čo môže interferovať s následným neurologické vyšetrenie kvôli dlhé obdobie polčas liečiva. Nízke dávky midazolamu znižujú u pacienta pravdepodobnosť zábleskov, ale môžu tiež prispieť k hypotenzii. Hoci recenzie na pohotovosti alebo operačnej sále nie sú nezvyčajné, povinnosti anestéziológa môžu byť obmedzené. Nedávna analýza žiadostí o prebudenie počas operácie ukázala nízky počet v databáze ASA.

Centrálny nervový systém môže znefunkčniť celé telo. Najvyšším oddelením centrálneho nervového systému sú subkortikálne formácie a kôra mozgových hemisfér mozgu. Toto oddelenie reguluje vzťahy celého organizmu ako celku. Keď dôjde k poraneniu centrálneho nervového systému, táto regulácia môže byť ľahko narušená.

Stredná a dolná časť centrálneho nervového systému sú medulla oblongata/intermediate/miecha a cerebellum. Tieto oddelenia regulujú systémy vysoko vyvinutého organizmu a činnosť jednotlivých orgánov, vzájomne sa ovplyvňujú a zabezpečujú integritu ľudského tela.

Samozrejme, najdôležitejšie medzi traumatickými poraneniami centrálneho nervového systému sú tie, ktoré majú niekedy veľmi ťažké a nepriaznivé následky. Poranenia mozgu sú rozdelené na uzavreté a otvorené.

Poranenia mozgu, ktoré môžu poškodiť centrálny nervový systém

Môžu ľahko vyvolať zložité poranenia centrálneho nervového systému človeka. Uzavreté zranenia mozog sa delí na:

• modriny;
• otras mozgu;
• kompresia mozgu.

Vo väčšine prípadov sú príčiny kompresie mozgu intrakraniálne hematómy. K takémuto zraneniu však môže dôjsť aj pri depresívnych zlomeninách lebky. Tieto zranenia môžu výrazne ovplyvniť fungovanie centrálneho nervového systému.

Za najzávažnejšie sa považujú otvorené zranenia mozog (kraniálny). Otvorené poranenia mozgu sú často sprevádzané stratou vedomia, pretože mozog obsahuje obehové a dýchacie centrá, preto sa pri poranení zvyčajne zastaví dýchanie, a preto sa zastaví srdcová činnosť. Zastavenie dýchania a poruchy vo fungovaní srdca sa však môžu vyskytnúť aj reflexne, bez poškodenia životne dôležitých prvkov mozgu.

Poškodenie mozgu môže spôsobiť veľmi vážne poranenia centrálneho nervového systému. Pri takýchto zraneniach sa môže vyvinúť aj encefalitída a meningitída.

Poranenia miechy

Poranenia miechy sa zvyčajne vyskytujú pri poranení chrbtice. Príznaky poranení tohto najdôležitejšieho orgánu centrálneho nervového systému sú značne rôznorodé a závisia od zložitosti a stupňa poškodenia. Poškodenie miechy môže ľahko poškodiť celý centrálny nervový systém a viesť k najnepriaznivejším následkom, ako je paralýza končatín. Liečba takýchto poranení môže byť buď konzervatívna alebo chirurgická.

Poranenia centrálneho nervového systému sú vždy veľmi vážne a musia sa liečiť opatrne a dlhodobo, pričom sa musia dodržiavať absolútne všetky predpisy lekára.

Centrálny nervový systém je presne ten mechanizmus, ktorý pomáha človeku rásť a orientovať sa v tomto svete. Niekedy však tento mechanizmus zlyhá a „zlomí sa“. Je obzvlášť desivé, ak sa to stane v prvých minútach a dňoch samostatného života dieťaťa alebo dokonca ešte pred jeho narodením. V tomto článku budeme hovoriť o tom, prečo je postihnutý centrálny nervový systém dieťaťa a ako pomôcť dieťaťu.

Čo to je

Centrálny nervový systém je úzkym „väzom“ dvoch dôležitých väzieb – mozgu a miechy. Hlavná funkcia, ktoré príroda pridelila centrálnemu nervovému systému - poskytuje reflexy, jednoduché (prehĺtanie, sanie, dýchanie) aj zložité. Centrálny nervový systém, presnejšie jeho stredná a dolná časť, regulujú činnosť všetkých orgánov a systémov, zabezpečujú komunikáciu medzi nimi. Najvyšším úsekom je mozgová kôra. Je zodpovedný za sebauvedomenie a sebauvedomenie, za spojenie človeka so svetom, s realitou okolo dieťaťa.

Poruchy a následne poškodenie centrálneho nervového systému sa môžu začať počas vývoja plodu v matkinom lone alebo sa môžu vyskytnúť pod vplyvom určitých faktorov bezprostredne alebo nejaký čas po pôrode.

Ktorá časť centrálneho nervového systému je postihnutá, určí, ktoré funkcie tela budú narušené, a stupeň poškodenia určí rozsah následkov.

Príčiny

U detí s poruchami centrálneho nervového systému sa asi polovica všetkých prípadov vyskytuje v dôsledku vnútromaternicových lézií, lekári to nazývajú perinatálne patológie centrálneho nervového systému. Navyše viac ako 70 % z nich sú predčasne narodené deti, ktoré sa objavili skôr ako predpokladané obdobie pôrodu. V tomto prípade hlavná príčina spočíva v nezrelosti všetkých orgánov a systémov, vrátane nervového systému, nie je pripravený na autonómnu prácu.

Približne 9 – 10 % batoliat narodených s léziami centrálneho nervového systému sa narodilo včas s normálnou hmotnosťou. Odborníci sa domnievajú, že stav nervového systému je v tomto prípade ovplyvnený negatívnymi vnútromaternicovými faktormi, ako je dlhotrvajúca hypoxia, ktorú dieťa zažilo v lone matky počas tehotenstva, pôrodné poranenia, ako aj stav akútneho nedostatku kyslíka počas ťažkej pôrod, metabolické poruchy dieťaťa, ktorým Infekčné choroby trpela nastávajúca mamička a komplikácie tehotenstva sa začali ešte pred pôrodom. Všetky lézie, ktoré sú výsledkom vyššie uvedených faktorov počas tehotenstva alebo bezprostredne po pôrode, sa tiež nazývajú zvyškové organické:

• Fetálna hypoxia. Nedostatkom kyslíka v krvi počas tehotenstva najčastejšie trpia bábätká, ktorých matky zneužívajú alkohol, drogy, fajčia alebo pracujú v rizikových odvetviach. Počet potratov, ktoré predchádzali týmto pôrodom, má tiež veľký význam, pretože zmeny, ktoré sa vyskytujú v tkanivách maternice po ukončení tehotenstva, prispievajú k narušeniu prietoku krvi v maternici počas nasledujúcich tehotenstiev.

• Traumatické príčiny. Poranenia pri narodení môžu byť spojené tak s nesprávne zvolenou taktikou doručenia, ako aj lekárske chyby počas procesu pôrodu. Zranenia zahŕňajú aj činnosti, ktoré vedú k narušeniu centrálneho nervového systému dieťaťa po pôrode, v prvých hodinách po pôrode.
• Metabolické poruchy plodu. Takéto procesy zvyčajne začínajú v prvom - začiatku druhého trimestra. Priamo súvisia s narušením fungovania orgánov a systémov tela dieťaťa pod vplyvom jedov, toxínov a určitých liekov.
• Infekcie u matky. Ochorenia spôsobené vírusmi (osýpky, rubeola, ovčie kiahne, cytomegalovírusová infekcia a množstvo ďalších ochorení) sú obzvlášť nebezpečné, ak sa ochorenie vyskytne v prvom trimestri tehotenstva.

• Patológie tehotenstva. Stav centrálneho nervového systému dieťaťa je ovplyvnený rôznymi črtami obdobia tehotenstva - polyhydramniom a oligohydramniom, tehotenstvom s dvojčatami alebo trojčatami, abrupciou placenty a inými dôvodmi.
• Ťažké genetické choroby. Patológie ako Downov a Edwardsov syndróm, trizómia a mnohé ďalšie sú zvyčajne sprevádzané významnými organickými zmenami v centrálnom nervovom systéme.

Pri súčasnej úrovni vývoja medicíny sú patológie CNS pre neonatológov zrejmé už v prvých hodinách po narodení dieťaťa. Menej často - v prvých týždňoch.

Niekedy, najmä pri organických léziách zmiešaného pôvodu, nie je možné zistiť skutočnú príčinu, najmä ak súvisí s perinatálnym obdobím.

Klasifikácia a symptómy

Prejdite možné príznaky závisí od príčin, stupňa a rozsahu poškodenia mozgu alebo miechy, prípadne kombinovaného poškodenia. Na výsledok má vplyv aj doba negatívneho vplyvu – ako dlho bolo dieťa vystavené faktorom, ktoré ovplyvňovali činnosť a funkčnosť centrálneho nervového systému. Je dôležité rýchlo určiť obdobie ochorenia - akútne, skoré zotavenie, neskoré zotavenie alebo obdobie reziduálnych účinkov.

Všetky patológie centrálneho nervového systému majú tri stupne závažnosti:

• Jednoduché. Tento stupeň sa prejavuje mierne povýšenie alebo zníženie svalového tonusu dieťaťa, môže sa vyskytnúť konvergentný strabizmus.

• Priemerná. Pri takýchto léziách je svalový tonus vždy znížený, reflexy úplne alebo čiastočne chýbajú. Tento stav je nahradený hypertonicitou a kŕčmi. Objavujú sa charakteristické okulomotorické poruchy.
• Ťažký. Nielen oni trpia motorickú funkciu a svalový tonus, ale aj vnútorné orgány. Ak je centrálny nervový systém vážne deprimovaný, môžu začať kŕče rôznej intenzity. Problémy so srdcovou a renálnou aktivitou môžu byť závažné, rovnako ako rozvoj respiračného zlyhania. Črevá môžu byť paralyzované. Nadobličky nevyrábajú potrebné hormóny v správnom množstve.

Podľa etiológie príčiny, ktorá spôsobila problémy s činnosťou mozgu alebo miechy, sa patológie delia (avšak veľmi ľubovoľne) na:

• Hypoxické (ischemické, intrakraniálne krvácania, kombinované).
• Traumatické (pôrodné poranenia lebky, pôrodné lézie chrbtice, pôrodné patológie periférnych nervov).
• Dysmetabolické (kernikterus, nadmerné hladiny vápnika, horčíka, draslíka v krvi a tkanivách dieťaťa).
• Infekčné (následky infekcií, ktoré utrpela matka, hydrocefalus, intrakraniálna hypertenzia).

Klinické prejavy odlišné typy lézie sa tiež navzájom výrazne líšia:

• Ischemické lézie. Najviac „neškodným“ ochorením je cerebrálna ischémia 1. stupňa. Pri nej dieťa preukazuje poruchy centrálneho nervového systému len v prvých 7 dňoch po narodení. Dôvod najčastejšie spočíva v hypoxii plodu. V tomto čase môže dieťa pozorovať relatívne mierne známky vzrušenia alebo depresie centrálneho nervového systému.
• Druhý stupeň tohto ochorenia je diagnostikovaný, keď ak poruchy a dokonca záchvaty trvajú viac ako týždeň po narodení. O treťom stupni môžeme hovoriť, ak má dieťa neustále zvýšený intrakraniálny tlak, pozorujú sa časté a silné kŕče a existujú ďalšie vegetatívne poruchy.

Tento stupeň cerebrálnej ischémie má zvyčajne tendenciu progredovať, stav dieťaťa sa zhoršuje a dieťa môže upadnúť do kómy.

• Hypoxické cerebrálne krvácania. Ak má dieťa v dôsledku hladovania kyslíkom krvácanie vo vnútri komôr mozgu, potom na prvom stupni nemusia byť žiadne príznaky a príznaky. Ale druhý a tretí stupeň takéhoto krvácania vedie k vážnemu poškodeniu mozgu - konvulzívnemu syndrómu, rozvoju šoku. Dieťa môže upadnúť do kómy. Ak krv vstúpi do subarachnoidálnej dutiny, dieťaťu sa diagnostikuje nadmerná excitácia centrálneho nervového systému. Existuje vysoká pravdepodobnosť vzniku akútnej vodnatieľky mozgu.

Krvácanie do základnej hmoty mozgu nie je vždy vôbec viditeľné. Veľa závisí od toho, ktorá časť mozgu je postihnutá.

• Traumatické lézie, pôrodné poranenia. Ak počas pôrodu museli lekári použiť kliešte na hlavu dieťaťa a niečo sa pokazilo, ak sa vyskytla akútna hypoxia, potom najčastejšie nasleduje krvácanie do mozgu. Pri pôrodnej traume dieťa pociťuje kŕče vo viac či menej výraznej miere, zrenica na jednej strane (na tej, kde došlo ku krvácaniu) sa zväčšuje. Hlavné znamenie traumatické poranenie centrálny nervový systém - zvýšený tlak vo vnútri lebky dieťaťa. Môže sa vyvinúť akútny hydrocefalus. Neurológ dosvedčuje, že v tomto prípade je centrálny nervový systém častejšie vzrušený ako depresívny. Poraniť môže nielen mozog, ale aj miechu. Najčastejšie sa to prejavuje vyvrtnutiami, slzami a krvácaním. U detí je dýchanie narušené, pozoruje sa hypotónia všetkých svalov a miechový šok.
• Dysmetabolické lézie. Pri takýchto patológiách má dieťa vo veľkej väčšine prípadov zvýšený krvný tlak, záchvaty, vedomie je celkom jasne utlmené. Príčinu môžu určiť krvné testy, ktoré preukážu buď kritický nedostatok vápnika, alebo nedostatok sodíka, prípadne inú nerovnováhu iných látok.

Obdobia

Prognóza a priebeh ochorenia závisí od toho, v akom období sa bábätko nachádza. Existujú tri hlavné obdobia vývoja patológie:

• Pikantné. Porušovania sa práve začali a ešte nemali čas spôsobiť vážne následky. Toto je zvyčajne prvý mesiac samostatného života dieťaťa, obdobie novorodenca. V tomto čase dieťa s léziami centrálneho nervového systému zvyčajne spí zle a nepokojne, často bez viditeľné dôvody plače, je vzrušivý, môže cúvať bez podnetu, dokonca aj v spánku. Svalový tonus sa zvyšuje alebo znižuje. Ak je stupeň poškodenia vyšší ako prvý, reflexy sa môžu oslabiť, najmä dieťa začne sať a prehĺtať horšie a slabšie. V tomto období sa u bábätka môže začať objavovať hydrocefalus, ktorý sa prejaví nápadným rastom hlavičky a zvláštnymi pohybmi očí.

• Regeneračný. Môže to byť skoro alebo neskoro. Ak je dieťa vo veku 2-4 mesiacov, potom sa hovorí o skorom zotavení, ak je už od 5 do 12 mesiacov, potom o neskorom zotavení. Niekedy si rodičia po prvýkrát všimnú poruchy fungovania centrálneho nervového systému u svojho dieťaťa skoré obdobie. Vo veku 2 mesiacov takéto batoľatá takmer nevyjadrujú žiadne emócie a nezaujímajú sa o svetlé závesné hračky. IN neskoré obdobie dieťa citeľne zaostáva vo vývoji, nesedí, nechodí, jeho plač je tichý a väčšinou veľmi monotónny, bez citového zafarbenia.
• Dôsledky. Toto obdobie začína po dovŕšení jedného roka dieťaťa. V tomto veku je lekár schopný najpresnejšie posúdiť dôsledky poruchy centrálneho nervového systému v tomto konkrétnom prípade. Príznaky môžu zmiznúť, ale choroba nezmizne. Najčastejšie lekári ročne vyslovia také verdikty o takýchto deťoch ako syndróm hyperaktivity, oneskorenie vo vývoji (rečový, fyzický, duševný).

Najťažšie diagnózy, ktoré môžu naznačovať dôsledky patológií centrálneho nervového systému, sú hydrocefalus, detská mozgová obrna, epilepsia.

Liečba

O liečbe môžeme hovoriť vtedy, keď sú s maximálnou presnosťou diagnostikované lézie centrálneho nervového systému. Bohužiaľ, v modernej lekárskej praxi existuje problém nadmernej diagnózy, inými slovami, každé bábätko, ktorému sa pri mesačnom vyšetrení trasie brada, zle sa stravuje a nepokojne spí, môže byť ľahko diagnostikované ako „mozgová ischémia“. Ak neurológ tvrdí, že vaše dieťa má lézie centrálneho nervového systému, určite by ste mali trvať na komplexnej diagnostike, ktorá bude zahŕňať ultrazvuk mozgu (cez fontanelu), počítačovú tomografiu a vo výnimočných prípadoch aj röntgen mozgu. lebky alebo chrbtice.

Každá diagnóza, ktorá je nejakým spôsobom spojená s léziami centrálneho nervového systému, musí byť diagnosticky potvrdená. Ak sa v pôrodnici zistia príznaky poruchy centrálneho nervového systému, potom včasná pomoc neonatológov pomáha minimalizovať závažnosť možných následkov. Len to znie desivo – poškodenie centrálneho nervového systému. V skutočnosti je väčšina týchto patológií reverzibilná a podlieha korekcii, ak sa zistí včas.

Na liečbu sa zvyčajne používajú lieky, ktoré zlepšujú prietok krvi a prívod krvi do mozgu - veľká skupina nootropiká, vitamínová terapia, antikonvulzíva.

Presný zoznam liekov môže poskytnúť iba lekár, pretože tento zoznam závisí od príčin, stupňa, obdobia a hĺbky lézie. Medikamentózna liečba Novorodenci a dojčatá sa zvyčajne liečia v nemocničnom prostredí. Po zmiernení príznakov nastáva hlavná fáza terapie zameraná na obnovenie správneho fungovania centrálneho nervového systému. Táto fáza zvyčajne prebieha doma a rodičia nesú veľkú zodpovednosť za dodržiavanie mnohých lekárskych odporúčaní.

Deti s funkčnými a organickými poruchami centrálneho nervového systému potrebujú:

• terapeutická masáž vrátane hydromasáže (postupy prebiehajú vo vode);
• elektroforéza, vystavenie magnetickým poliam;
• Vojtova terapia (súbor cvikov, ktoré umožňujú zničiť reflexné nesprávne spojenia a vytvárať nové - správne, čím korigujú poruchy hybnosti);
• Fyzioterapia na rozvoj a stimuláciu vývoja zmyslových orgánov (muzikoterapia, svetelná terapia, farebná terapia).

Takéto vplyvy sú povolené pre deti od 1 mesiaca a musia byť pod dohľadom špecialistov.

O niečo neskôr budú rodičia schopní zvládnuť techniky terapeutická masáž a nezávisle, ale na niekoľko sedení je lepšie ísť k profesionálovi, aj keď je to dosť drahé.

Dôsledky a prognózy

Budúca prognóza pre dieťa s léziami centrálneho nervového systému môže byť celkom priaznivá za predpokladu, že mu bude poskytnutá rýchla a včasná lekárska starostlivosť v akútnom alebo skorom období zotavenia. Toto tvrdenie platí len pre mierne a stredne závažné lézie centrálneho nervového systému. V tomto prípade je hlavnou prognózou úplné zotavenie a obnovenie všetkých funkcií, menšie vývojové oneskorenie a následný rozvoj hyperaktivity alebo poruchy pozornosti.

Pri ťažkých formách nie je prognóza taká optimistická. Dieťa môže zostať invalidné a úmrtia v ranom veku nie sú vylúčené. Najčastejšie lézie centrálneho nervového systému tohto druhu vedú k rozvoju hydrocefalu, mozgovej obrny a epileptických záchvatov. Spravidla sú postihnuté aj niektoré vnútorné orgány a dieťa tiež prežíva chronické choroby obličkové, dýchacie a kardiovaskulárneho systému, mramorová koža.

Prevencia

Prevencia patológií centrálneho nervového systému u dieťaťa je úlohou budúcej matky. Ohrozené sú ženy, ktoré sa pri nosení bábätka nevzdajú zlých návykov – fajčenie, pitie alkoholu či užívanie drog.

Všetky tehotné ženy musia byť registrované u pôrodníka-gynekológa v prenatálnej poradni. Počas tehotenstva budú vyzvaní, aby trikrát absolvovali takzvaný skríning, ktorý identifikuje riziká dieťaťa s genetickými poruchami z daného tehotenstva. Mnoho hrubých patológií centrálneho nervového systému plodu sa prejavuje aj počas tehotenstva, niektoré problémy je možné korigovať liekmi, napríklad poruchy uteroplacentárneho prietoku krvi, hypoxia plodu a hrozba potratu v dôsledku malého oddelenia.

Tehotná žena musí sledovať svoju stravu, užívať vitamínové komplexy pre budúce matky, nie samoliečbu a dávať pozor na rôzne lieky, ktoré sa musia užívať počas obdobia nosenia dieťaťa.

Tým sa zabráni metabolickým poruchám u dieťaťa. Pri výbere pôrodného domu by ste mali byť obzvlášť opatrní (rodný list, ktorý dostávajú všetky tehotné ženy, vám umožňuje ľubovoľný výber). Koniec koncov, konanie personálu pri narodení dieťaťa zohráva veľkú úlohu v možných rizikách traumatické poranenia centrálny nervový systém u dieťaťa.

Po narodení zdravého bábätka je veľmi dôležité pravidelne navštevovať detského lekára, chrániť bábätko pred poraneniami lebky a chrbtice a dať mu očkovanie primerané veku, ktoré ochráni drobca pred nebezpečnými infekčnými chorobami, ktoré v ranom vek môže tiež viesť k rozvoju patológií centrálneho nervového systému.

IN ďalšie video Dozviete sa o príznakoch poruchy nervového systému u novorodenca, ktoré môžete sami identifikovať.

Táto diagnóza je v súčasnosti jednou z najčastejších. Organické poškodenie centrálneho nervového systému (CNS) vo svojom klasickom obsahu je neurologická diagnóza, t.j. je v kompetencii neurológa. Ale symptómy a syndrómy sprevádzajúce túto diagnózu sa môžu týkať akejkoľvek inej lekárskej špecializácie.

Táto diagnóza znamená, že ľudský mozog je do určitej miery chybný. Ak je však mierny stupeň (5 – 20 %) „organických látok“ (organické poškodenie centrálneho nervového systému) vlastný takmer všetkým ľuďom (98 – 99 %) a nevyžaduje žiadne špeciálne lekárske zákroky, potom priemerný stupeň (20-50 %) organických látok nie je len kvantitatívne odlišný stav, ale kvalitatívne odlišný (zásadne závažnejší) typ poruchy nervového systému.

Príčiny organických lézií sú rozdelené na vrodené a získané. Medzi vrodené prípady patria prípady, keď matka nenarodeného dieťaťa počas tehotenstva prekonala nejaký druh infekcie (akútna infekcia dýchacích ciest, chrípka, angína a pod.), užívala niektoré lieky, alkohol alebo fajčila. Jednotný systém krvného zásobovania prinesie stresové hormóny do tela plodu v období psychickej záťaže matky. Okrem toho ovplyvňujú náhle zmeny teplota a tlak, vystavenie rádioaktívnym látkam a röntgenové žiarenie, toxické látky rozpustené vo vode, obsiahnuté vo vzduchu, v potravinách a pod.

Existuje niekoľko obzvlášť kritických období, kedy aj mierny vonkajší vplyv na telo matky môže viesť k úmrtiu plodu alebo spôsobiť napr. významné zmeny v stavbe tela (vrátane mozgu) budúceho človeka, ktorá sa po prvé nedá napraviť žiadnymi lekárskymi zásahmi a po druhé, tieto zmeny môžu viesť k predčasnej smrti dieťaťa do 5 - 15 rokov. (a to sa zvyčajne oznamuje matkám) alebo spôsobuje invaliditu už od útleho veku. A v najlepšom prípade vedú k vážnemu nedostatku mozgu, kedy aj pri maximálnom strese je mozog schopný pracovať len na 20-40 percent svojho potenciálneho výkonu. Takmer vždy sú tieto poruchy sprevádzané rôznym stupňom disharmónie. duševnej činnosti keď so zníženým mentálnym potenciálom nie sú vždy vybrúsené pozitívne vlastnosti charakter.

Tomu môže napomôcť aj užívanie niektorých liekov, fyzické a emocionálne preťaženie, asfyxia počas pôrodu (hladovanie plodu kyslíkom), predĺžený pôrod, skoré odtrhnutie placenty, atónia maternice a pod. vysoká horúčka a pod.) do 3 rokov môže viesť k získaným organickým zmenám v mozgu. Poranenia mozgu so stratou vedomia alebo bez nej, dlhá alebo krátka celková anestézia, užívanie drog, zneužívanie alkoholu, dlhodobé (niekoľko mesiacov) nezávislé (bez predpisu a neustáleho dohľadu skúseného psychiatra alebo psychoterapeuta) užívanie niektorých psychofarmák môže viesť k niektoré reverzibilné alebo nezvratné zmeny vo funkcii mozgu.

Diagnostika organických látok je pomerne jednoduchá. Profesionálny psychiater už dokáže určiť prítomnosť alebo neprítomnosť organickej hmoty na tvári dieťaťa. A v niektorých prípadoch dokonca aj stupeň jeho závažnosti. Ďalšou otázkou je, že vo fungovaní mozgu existujú stovky druhov porúch a v každom konkrétnom prípade sú vo veľmi zvláštnej kombinácii a vzájomnej súvislosti.

Laboratórna diagnostika je založená na sérii postupov, ktoré sú pre telo celkom neškodné a pre lekára informatívne: EEG - elektroencefalogram, REG - reoencefalogram (vyšetrenie mozgových ciev), USDG (M-echoEG) - ultrazvuková diagnostika mozgu. Tieto tri vyšetrenia sa podobajú elektrokardiogramu, len sa odoberajú z hlavy človeka. Počítačová tomografia s veľmi pôsobivým a expresívnym názvom je v skutočnosti schopná identifikovať veľmi malý počet typov mozgových patológií - nádor, proces zaberajúci priestor, aneuryzmu ( patologická expanzia mozgové cievy), rozšírenie hlavných cisterien mozgu (so zvýšeným intrakraniálnym tlakom). Najviac informatívny výskum- toto je EEG.

Všimnime si, že prakticky žiadne poruchy centrálneho nervového systému samy od seba nezmiznú a vekom nielenže neklesajú, ale kvantitatívne aj kvalitatívne sa zintenzívňujú. Duševný vývoj dieťaťa priamo závisí od stavu mozgu. Ak má mozog aspoň nejaké poškodenie, tak to určite zníži intenzitu duševný vývoj dieťa v budúcnosti (ťažkosti v procesoch myslenia, zapamätania a vybavovania, ochudobnenie predstavivosti a fantázie). Okrem toho sa charakter človeka vytvára skreslený, s rôznym stupňom závažnosti určitého typu psychopatizácie. Prítomnosť aj malých, ale početných zmien v psychológii a psychike dieťaťa vedie k výraznému zníženiu organizácie jeho vonkajších a vnútorných javov a akcií. Dochádza k ochudobneniu citov a ich splošteniu, čo priamo i nepriamo ovplyvňuje mimiku a gestá dieťaťa.

Centrálny nervový systém reguluje fungovanie všetkých vnútorných orgánov. A ak nefunguje naplno, tak ostatné orgány, ani pri najstarostlivejšej starostlivosti o každý z nich zvlášť, nebudú v zásade schopné normálne fungovať, ak sú zle regulované mozgom. Jedna z najbežnejších chorôb našej doby, vegetatívno-vaskulárna dystónia, na pozadí organickej hmoty, nadobúda závažnejší, zvláštny a atypický priebeh. A tak to nielenže spôsobuje ďalšie problémy, ale tieto „problémy“ sú samy o sebe zhubnejšie. Fyzický vývoj tela prichádza s akýmikoľvek poruchami - môže dôjsť k porušeniu postavy, zníženiu svalového tonusu, zníženiu ich odolnosti voči fyzická aktivita aj strednej veľkosti. Pravdepodobnosť zvýšeného intrakraniálneho tlaku sa zvyšuje o 2-6 krát. To môže viesť k častým bolestiam hlavy a rôznym druhom nepríjemných pocitov v oblasti hlavy, čo znižuje produktivitu duševnej a fyzickej práce 2-4 krát. Pravdepodobnosť endokrinných porúch sa tiež zvyšuje a zvyšuje sa 3-4 krát, čo vedie k malým dodatočným stresovým faktorom. cukrovka, bronchiálna astma nerovnováha pohlavných hormónov s následným narušením sexuálneho vývoja tela ako celku (zvýšenie množstva mužských pohlavných hormónov u dievčat a ženských hormónov u chlapcov), riziko mozgového nádoru, konvulzívny syndróm (lokálny alebo celkový kŕče so stratou vedomia), epilepsia (postihnutie) zvyšuje 2 skupiny), poruš cerebrálny obeh v dospelosti pri hypertenzii dokonca strednej závažnosti (mŕtvica), diencefalickom syndróme (útoky bezdôvodného strachu, rôzne závažné nepohodlie v ktorejkoľvek časti tela, trvajúce od niekoľkých minút do niekoľkých hodín). Časom sa môže zhoršiť sluch a zrak, môže byť narušená koordinácia pohybov športového, domáceho, estetického a technického charakteru, čo komplikuje sociálne a profesionálne prispôsobenie.

Ekologická liečba je dlhý proces. Musí sa užívať dvakrát ročne počas 1-2 mesiacov cievne lieky. Sprievodné neuropsychické poruchy si tiež vyžadujú vlastnú samostatnú a špeciálnu korekciu, ktorú musí vykonať psychiater. Na sledovanie stupňa účinnosti organickej liečby a povahy a rozsahu zmien v stave mozgu sa používa monitorovanie samotným lekárom pri vymenovaní a EEG, REG a ultrazvuk.

Dohodnite si schôdzku

Hypoxicko-ischemické poškodenie centrálneho nervového systému u novorodencov predstavuje v modernej neonatológii významný problém, pretože podľa štatistík takmer Každý desiaty novorodenec má určité známky zhoršenej mozgovej aktivity v dôsledku. Medzi všetkými patologické stavy Počas novorodeneckého obdobia je na prvom mieste hypoxické poškodenie mozgu. Obzvlášť často sa choroba diagnostikuje u predčasne narodených detí.

Napriek pomerne vysokej frekvencii patológie ešte neboli vyvinuté žiadne metódy. účinných opatrení bojujte s tým a proti ireverzibilnému štrukturálnemu poškodeniu mozgu moderná medicína bezmocný.Žiadny zo známych liekov nedokáže oživiť mŕtvych nervové bunky mozgu, výskum v tejto oblasti však pokračuje a najnovšia generácia liekov prechádza klinickými skúškami.

CNS (centrálny nervový systém) je veľmi citlivý na nedostatok kyslíka v krvi. U rastúceho plodu a novorodenca potrebujú nezrelé štruktúry mozgu výživu ešte viac ako u dospelého človeka, takže akékoľvek nepriaznivé účinky na nastávajúcu matku alebo samotný plod počas tehotenstva a pôrodu môžu byť škodlivé pre nervové tkanivo, ktoré sa následne prejaví sa prejavuje ako neurologické poruchy.

príklad hypoxie v dôsledku nedostatočnosti uteroplacentárneho prietoku krvi

Hypoxia môže byť ťažká alebo mierna, pri pôrode trvá dlho až niekoľko minút, ale vždy vyvoláva poruchy mozgových funkcií.

V prípade mierneho poškodenia je proces úplne reverzibilný a mozog po nejakom čase po narodení obnoví svoju funkciu.

Pri hlbokej hypoxii a asfyxii (úplné zastavenie prísunu kyslíka do mozgu) vzniká organické poškodenie, ktoré u mladých pacientov často spôsobuje invaliditu.

Najčastejšie sa hypoxia mozgu vyskytuje v prenatálnom období alebo počas pôrodu s patologickým priebehom. Avšak aj po narodení môžu nastať hypoxicko-ischemické zmeny, ak dôjde k porušeniu dýchacie funkcie u bábätka pokles krvného tlaku, poruchy zrážanlivosti krvi a pod.

V literatúre môžete nájsť dva názvy pre opísanú patológiu - hypoxicko-ischemické poškodenie centrálneho nervového systému A hypoxicko-ischemická encefalopatia (HIE). Prvá možnosť sa najčastejšie používa pri diagnostike závažné porušenia, druhá - pre mierne formy poškodenia mozgu.

Diskusie o prognóze hypoxického poškodenia mozgu neutíchajú, ale nahromadené skúsenosti neonatológov ukazujú, že nervový systém dieťaťa má množstvo sebaobranných mechanizmov a je dokonca schopný regenerácie. Svedčí o tom aj fakt, že Nie všetky deti, ktoré utrpeli závažnú hypoxiu, majú závažné neurologické abnormality.

Pri ťažkej hypoxii sú primárne postihnuté nezrelé štruktúry mozgového kmeňa a subkortikálnych uzlín s predĺženou, ale nie intenzívnou hypoxiou, vznikajú difúzne lézie mozgovej kôry; Jedným z faktorov, ktoré chránia mozog u plodu alebo novorodenca, je redistribúcia prietoku krvi v prospech kmeňových štruktúr, preto s predĺženou hypoxiou vo väčšej miere trpí šedá hmota mozgu.

Úlohou neurológov pri vyšetrovaní novorodencov, ktorí trpeli hypoxiou rôznej závažnosti, je objektívne posúdiť neurologický stav, vylúčiť adaptačné prejavy (napr. tremor), ktoré môžu byť fyziologické, a identifikovať skutočne patologické zmeny mozgovej aktivity. Pri diagnostike hypoxického poškodenia centrálneho nervového systému zahraniční špecialisti vychádzajú zo štádií patológie, zatiaľ čo ruskí lekári používajú syndrómový prístup, poukazujúc na špecifické syndrómy v určitej časti mozgu.

Príčiny a štádiá hypoxicko-ischemického poškodenia

Perinatálne poškodenie centrálneho nervového systému u novorodencov sa tvorí pod vplyvom nepriaznivých faktorov in utero, počas pôrodu alebo počas novorodeneckého obdobia. Dôvody týchto zmien môžu byť:

• Poruchy, krvácanie u tehotných žien, patológia placenty (trombóza), oneskorený vývoj plodu;
• Fajčenie, pitie alkoholu, užívanie určitých lieky počas tehotenstva;
• Masívne krvácanie počas pôrodu, zamotanie pupočnej šnúry okolo krku plodu, ťažká bradykardia a hypotenzia u dieťaťa, pôrodné poranenia;
• Po pôrode - hypotenzia u novorodenca, vrodené chyby srdcové ochorenie, syndróm diseminovanej intravaskulárnej koagulácie, epizódy zastavenia dýchania, pľúcna dysfunkcia.

príklad hypoxicko-ischemického poškodenia mozgu

Počiatočným momentom rozvoja HIE je nedostatok kyslíka v arteriálnej krvi, ktorý vyvoláva metabolickú patológiu v nervovom tkanive, smrť jednotlivých neurónov alebo ich celých skupín. Mozog sa stáva mimoriadne citlivým na kolísanie krvného tlaku a hypotenzia len zhoršuje existujúce lézie.

Na pozadí metabolických porúch dochádza k „prekysleniu“ tkaniva (acidóza), zvyšuje sa edém a opuch mozgu a zvyšuje sa intrakraniálny tlak. Tieto procesy vyvolávajú rozsiahlu nekrózu neurónov.

Ťažká asfyxia ovplyvňuje aj fungovanie iných vnútorných orgánov. Systémová hypoxia teda spôsobuje akútne zlyhanie obličiek v dôsledku nekrózy tubulárneho epitelu, nekrotických zmien v sliznici čreva a poškodenia pečene.

U donosených detí je posthypoxické poškodenie zaznamenané najmä v oblasti kôry, subkortikálnych štruktúr a mozgového kmeňa u predčasne narodených detí sa v dôsledku dozrievania nervového tkaniva a cievnej zložky diagnostikuje periventrikulárna leukomalácia; keď sa nekróza sústreďuje hlavne okolo laterálnych komôr mozgu.

V závislosti od hĺbky cerebrálnej ischémie sa rozlišuje niekoľko stupňov závažnosti hypoxickej encefalopatie:

1. Prvý stupeň je mierny - prechodné poruchy neurologického stavu, netrvajúce dlhšie ako týždeň.
2. HIE druhého stupňa – trvá dlhšie ako 7 dní a prejavuje sa depresiou alebo excitáciou centrálneho nervového systému, konvulzívnym syndrómom, prechodným zvýšením vnútrolebkového tlaku,.
3. Ťažkou formou hypoxicko-ischemického poškodenia je porucha vedomia (stupor, kóma), kŕče, prejavy s príznakmi mozgového kmeňa a narušenie životne dôležitých orgánov.

Symptómy hypoxicko-ischemického poškodenia centrálneho nervového systému

Poškodenie centrálneho nervového systému u novorodencov je diagnostikované v prvých minútach života dieťaťa a symptómy závisia od závažnosti a hĺbky patológie.

I stupeň

O mierny prietok Stav HIE zostáva stabilný, Apgar skóre dieťaťa nie je menšie ako 6-7 bodov a dochádza k výraznému poklesu svalového tonusu. Neurologické prejavy prvého stupňa hypoxického poškodenia centrálneho nervového systému:

1. Vysoká neuroreflexná excitabilita;
2. Poruchy spánku, úzkosť;
3. Chvenie končatín, brada;
4. Možná regurgitácia;
5. Reflexy môžu byť buď zvýšené alebo znížené.

Popísané príznaky väčšinou vymiznú počas prvého týždňa života, dieťa sa upokojí, začne priberať, nevznikajú ťažké neurologické poruchy.

II stupňa

S hypoxiou mozgu stredná závažnosť známky mozgovej depresie sú zreteľnejšie,čo sa prejavuje v hlbších poruchách funkcie mozgu. Typicky druhý stupeň HIE sprevádza kombinované formy hypoxie, ktorá je diagnostikovaná v štádiu vnútromaternicového rastu aj v čase narodenia. V tomto prípade sa zaznamenávajú tlmené ozvy srdca plodu, zvýšený rytmus alebo arytmia a novorodenec nedosiahne viac ako 5 bodov na stupnici Apgar. Neurologické príznaky zahŕňajú:

• Potlačenie reflexnej aktivity vrátane sania;
• Zníženie alebo zvýšenie svalového tonusu, spontánna motorická aktivita sa nemusí objaviť v prvých dňoch života;
• Silná modrosť kože;
• Stúpajúci ;
• Autonómna dysfunkcia – zástava dýchania, zrýchlená srdcová frekvencia alebo bradykardia, poruchy črevnej motility a termoregulácie, sklon k zápche alebo hnačke, regurgitácia, pomalé vytáčanie hmotnosť.

intrakraniálna hypertenzia sprevádzajúca ťažké formy HIE

So zvyšujúcim sa vnútrolebečným tlakom sa zvyšuje úzkosť dieťaťa, objavuje sa nadmerná citlivosť pokožky, je narušený spánok, zvyšuje sa triaška brady, rúk a nôh, nápadné je vydutie fontanel, charakteristický je horizontálny nystagmus a okulomotorické poruchy. Príznaky intrakraniálnej hypertenzie môžu zahŕňať záchvaty.

Do konca prvého týždňa života sa stav novorodenca s druhým stupňom HIE na pozadí intenzívnej liečby postupne stabilizuje, ale neurologické zmeny úplne nezmiznú. Za nepriaznivých okolností sa stav môže zhoršiť s útlmom mozgu, zníženým svalovým tonusom a motorickou aktivitou, vyčerpaním reflexov a kómou.

III stupňa

Perinatálne poškodenie centrálneho nervového systému ťažkého hypoxicko-ischemického pôvodu sa zvyčajne rozvinie v ťažkej druhej polovici tehotenstva sprevádzané vysoká hypertenzia u tehotnej ženy, dysfunkcia obličiek, edém. Na tomto pozadí sa už narodí novorodenec s príznakmi podvýživy, vnútromaternicovej hypoxie a oneskoreného vývoja. Abnormálny priebeh pôrodu len zhoršuje existujúce hypoxické poškodenie centrálneho nervového systému.

V treťom stupni HIE má novorodenec známky ťažkých porúch prekrvenia, chýba dýchanie, tonus a reflexy sú prudko znížené. Bez urgentnej kardiopulmonálnej resuscitácie a obnovy životných funkcií takéto dojča neprežije.

Počas prvých hodín po narodení dochádza k prudkému útlmu mozgu, nastáva kóma sprevádzaná atóniou, takmer úplnou absenciou reflexov, rozšírenými zreničkami so zníženou reakciou na svetelný podnet alebo jeho absenciou.

Nevyhnutne sa rozvíjajúci edém mozgu sa prejavuje generalizovanými kŕčmi, zástavou dýchania a srdca. Viacorgánové zlyhanie sa prejavuje zvýšeným tlakom v systéme pľúcnych tepien, zníženou filtráciou moču, hypotenziou, nekrózou črevnej sliznice, zlyhanie pečene, poruchy elektrolytov, poruchy zrážania krvi (DIC).

Prejavom ťažkého ischemického poškodenia centrálnej nervovej sústavy je takzvaný postasfyxický syndróm – bábätká sú neaktívne, neplačú, nereagujú na bolesť a dotyky, ich pokožka je bledomodrastá, celkový pokles telesnej teploty je charakteristické. Medzi dôležité príznaky ťažkej hypoxie mozgu patria poruchy prehĺtania a sania, ktoré znemožňujú prirodzené kŕmenie. Na záchranu života takýchto pacientov je nevyhnutná intenzívna starostlivosť na jednotke intenzívnej starostlivosti, no nestabilný stav stále pretrváva do 10. dňa života a prognóza často zostáva zlá.

Za znak priebehu všetkých foriem HIE sa považuje nárast neurologického deficitu v čase, aj keď intenzívna starostlivosť. Tento jav odráža progresívnu smrť neurónov, ktoré už boli poškodené počas nedostatku kyslíka, a tiež určuje ďalší vývoj dieťa.

Vo všeobecnosti sa ischemicko-hypoxické poškodenie centrálneho nervového systému môže vyskytnúť rôznymi spôsobmi:

1. Priaznivé s rýchlou pozitívnou dynamikou;
2. Priaznivý priebeh s rýchlou regresiou neurologického deficitu, keď v čase prepustenia zmeny buď vymiznú, alebo zostanú minimálne;
3. Nepriaznivý priebeh s progresiou neurologických symptómov;
4. Zdravotné postihnutie počas prvého mesiaca života;
5. Latentný priebeh, keď po šiestich mesiacoch narastajú motorické a kognitívne poruchy.

Na klinike je obvyklé rozlišovať niekoľko období ischemickej encefalopatie novorodencov:

• Akútne - prvý mesiac.
• Obnovujúce - do jedného roka.
• Obdobie dlhodobých následkov.

Akútne obdobie sa prejavuje v celom gamute neurologické poruchy od sotva postrehnuteľného po komatóznom stave, atónia, areflexia atď. V období rekonvalescencie vystupuje do popredia syndróm nadmernej neuroreflexnej dráždivosti, kŕčovitý syndróm, prípadne oneskorený intelektuálny a fyzický vývoj. Ako dieťa rastie, príznaky sa menia, niektoré príznaky vymiznú, iné sa stanú zreteľnejšími (napríklad poruchy reči).

Liečba a prognóza HIE

Diagnóza HIE je stanovená na základe symptómov, údajov o priebehu tehotenstva a pôrodu, ako aj špeciálnych výskumných metód, medzi ktorými sa najčastejšie používa neurosonografia, echokardiografia, CT, MRI mozgu, koagulogram, ultrazvuk s dopplerografiou cerebrálneho prietoku krvi .

Liečba ischemických lézií centrálneho nervového systému u novorodencov je pre neonatológov veľkým problémom, keďže dosiahnutie regresie nezvratné zmeny nervové tkanivo neumožňuje žiadne liek. Napriek tomu je stále možné aspoň čiastočne obnoviť mozgovú aktivitu pri ťažkých formách patológie.

Medikamentózna liečba HIE závisí od závažnosti špecifického syndrómu alebo symptómu.

Pri miernom až strednom stupni ochorenia je predpísaná antikonvulzívna liečba ťažkými formami perinatálnej encefalopatie, ktorá si vyžaduje okamžitú liečbu. resuscitačné opatrenia a intenzívna starostlivosť.

O zvýšená excitabilita nervového systému bez konvulzívneho syndrómu, neonatológovia a pediatri sa zvyčajne obmedzujú na sledovanie dieťaťa, bez použitia špecifickej terapie. V ojedinelých prípadoch je použitie diazepamu možné, ale nie dlhodobo, od užitia podobné lieky v pediatrii je plná oneskorení v ďalšom vývoji.

Je možné predpísať farmakologické látky, ktoré majú kombinovaný nootropný a inhibičný účinok na centrálny nervový systém (pantogam, fenibut). Pri poruchách spánku je povolené užívanie nitrazepamu a bylinných sedatív – extrakt z valeriány, mäty, medovky, materinej dúšky. Dobre sedatívny účinok poskytujú masáže a vodoliečbu.

V prípade závažných hypoxických lézií sú okrem antikonvulzív potrebné opatrenia na odstránenie mozgového edému:

• - furosemid, manitol, diakarb;
• Síran horečnatý.

Poruchy dýchania a srdcového tepu vyžadujú okamžité resuscitačné opatrenia, zriadenie o umelé vetranie pľúc, podávanie kardiotonických liekov a infúzna terapia.

Hlavné miesto v liečbe zaujímajú diuretiká a diakarb sa považuje za liek voľby pre deti všetkých vekových kategórií. Ak medikamentózna terapia nevedie k požadovaný výsledok, potom sa zobrazí chirurgická liečba hydrocefalus - shuntové operácie zamerané na vypúšťanie mozgovomiechového moku do brušnej alebo perikardiálnej dutiny.

Pri konvulzívnom syndróme a zvýšenej excitabilite centrálneho nervového systému je možné predpísať antikonvulzíva - fenobarbital, diazepam, klonazepam, fenytoín. Novorodencom sa zvyčajne podávajú barbituráty (fenobarbital) a dojčatám - karbamazepín.

syndróm motorické poruchy Lieči sa liekmi znižujúcimi hypertonus (mydocalm, baklofén na hypotonus, indikovaný je dibazol a galantamín v nízkych dávkach). Na zlepšenie motorickej aktivity pacienta sa používa masáž, terapeutické cvičenia, fyzioterapeutické procedúry, voda a reflexná terapia.

Oneskorenie duševného vývoja a vývoja reči v závislosti od veku dieťaťa sa prejaví koncom prvého roku života. V takýchto prípadoch platí nootropné lieky(nootropil, encephabol), vitamíny skupiny B Veľmi dôležitá úloha hrať špeciálne triedy s učiteľmi a logopédiami, ktorí sa špecializujú na prácu s deťmi s oneskoreným vývinom.

Veľmi často rodičia detí, ktoré mali perinatálna encefalopatia, sa stretávajú s predpisovaním veľkého množstva rôznych liekov, čo nie je vždy opodstatnené. Nadmerná diagnostika a „preistenie“ pediatrami a neurológmi vedie k rozšírenému predpisovaniu Diacarbu, nootropík, vitamínov, Actoveginu a iných liekov, ktoré sú nielen neúčinné pri ľahkých formách HIE, ale sú často kontraindikované z dôvodu veku.

Prognóza hypoxicko-ischemických lézií centrálneho nervového systému je variabilná: Je možná regresia mozgových porúch s uzdravením, progresia s postihnutím a nízkosymptomatická forma neurologických porúch - minimálna mozgová dysfunkcia.

Dlhodobé následky HIE sú epilepsia, detstvo cerebrálna paralýza, hydrocefalus, mentálna retardácia (oligofrénia). Oligofrénia je vždy perzistentná a neustupuje a trochu oneskorený vývoj psychomotorickej sféry počas prvého roka života môže časom prejsť a dieťa sa nebude líšiť od väčšiny svojich rovesníkov.

Video: o hypoxicko-ischemickom poškodení centrálneho nervového systému a dôležitosti včasnej liečby