Z taktického hľadiska sú najdôležitejšie nasledujúce body.
Pred predpísaním veľkého množstva testov pacientovi je potrebné vylúčiť najčastejšie ochorenia (pneumónia, sinusitída, infekcie močových ciest).
Rozhodnutie o naliehavosti vykonania rôznych štúdií sa prijíma v závislosti od celkového stavu pacienta, prítomnosti rizikových faktorov (napríklad imunosupresie) a miestnych prejavov.
Pred opätovným predpísaním testov by ste mali znova zhromaždiť anamnézu a vykonať objektívne vyšetrenie.
Diagnóza „horúčka neznámeho pôvodu“ sa stanovuje, ak zvýšenie telesnej teploty nad 38 °C pretrváva dlhšie ako 2-3 týždne a príčina horúčky zostáva nejasná aj po všeobecne uznávaných (rutinných) štúdiách. Príčinou zvýšenia telesnej teploty je zvyčajne vážne ochorenie, často liečiteľné. Na zistenie príčiny horúčky je potrebné dôkladné vyšetrenie pacienta, najlepšie v nemocnici. Konečná diagnóza u približne 35 % pacientov je infekcia, 20 % malignita, 15 % systémové ochorenie spojivového tkaniva a 15 % iné ochorenia. U približne 15 % pacientov zostáva príčina horúčky nejasná.
Diagnostika
1. Pred ďalším testovaním je potrebné vylúčiť nasledujúce bežné ochorenia.
Pneumónia (na základe röntgenu hrudníka a auskultácie). Röntgen hrudníka môže odhaliť aj pľúcnu tuberkulózu, sarkoidózu, alveolitídu, pľúcny infarkt alebo lymfóm.
Infekcia močových ciest (analýza moču, bakteriologické vyšetrenie).
Test moču môže naznačovať hemoragickú horúčku s renálnym syndrómom alebo nádorom obličiek.
Sinusitída (ultrazvuk alebo röntgen lebky).
2. Vyšetrenie na zistenie predpokladanej etiológie ochorenia. Nasledujúce faktory sú veľmi dôležité
Prítomnosť a trvanie horúčky (meranie telesnej teploty je povinné!)
Cestovanie, miesto (krajina) narodenia a bydliska
Predchádzajúce ochorenia, najmä tuberkulóza a chyby srdcových chlopní
Užívanie liekov vrátane tých, ktoré sa predávajú bez lekárskeho predpisu
Zneužívanie alkoholu
Údaje z objektívneho klinického vyšetrenia, ktoré pacient predtým podstúpil.
3. Laboratórne a inštrumentálne štúdie.
Primárny výskum
Hb v krvi, počet leukocytov (so stanovením leukocytového vzorca) a počet krvných doštičiek
Analýza moču a bakteriologické vyšetrenie moču
- CRP a ESR
AST a ALT
Je možné zmraziť vzorku krvného séra pre následné sérologické štúdie
Röntgenové vyšetrenie orgánov hrudníka
Ultrazvuk alebo rádiografia paranazálnych dutín
Daľší výskum
Ultrazvuk brušných orgánov
Vyšetrenie aspirátu kostnej drene
Sérologické štúdie [druh Yersinia, tularémia, infekcia HIV, Borrelia burgdorferi, antivírusové protilátky, HBsAg a protilátky proti vírusu hepatitídy C v krvnom sére, ANAT, pasívny hemaglutinačný test so Salmonellou, komplement fixačný test a nepriamy hemaglutinačný test s von Provačkovou rickettsiou]
Bakteriologický krvný test
Metóda rozmazania a hustej kvapky krvi na detekciu malarického plazmódia v krvi
Vyšetrenie aspirátu kostnej drene.
4. Pred vykonaním ďalšieho výskumu je potrebné zvážiť následnú taktiku (tabuľka 1).
Tabuľka 1. Diagnostická taktika pre dlhotrvajúcu horúčku
5. Je potrebné preštudovať si nasledujúci zoznam príčin horúčky, aby ste žiadnu z nich nevynechali.
Tuberkulóza (akákoľvek lokalizácia).
Bakteriálne infekcie
Sínusitída
Infekcie močových ciest
Zápalové ochorenia brušných orgánov (akútna cholecystitída, akútna apendicitída, abscesy)
Perirektálny absces
Abscesy orgánov hrudnej dutiny (pľúca, mediastinum)
Bronchiektázia
Salmonelóza, šigelóza (generalizované formy)
Osteomyelitída.
Bakteriémia bez zdroja infekcie (oveľa častejšie sa vyskytuje ako akútne ochorenie než ako dlhotrvajúca horúčka).
Intravaskulárne infekcie
Infekčná endokarditída
Infekcie cievnych protéz.
Generalizované vírusové a bakteriálne infekcie
Infekčná mononukleóza
Cytomegalovírusová infekcia, infekcie spôsobené vírusom Coxsackie
Hepatitída
HIV infekcia
Infekcie spôsobené chlamýdiami (psitakóza a/alebo psitakóza)
Toxoplazmóza
Lymská borelióza
Tularémia
malária.
Benígna hypertermia po infekčnom ochorení.
Chronický únavový syndróm.
Sarkoidóza.
Subakútna tyroiditída.
Tyreotoxikóza.
Hemolytické ochorenia.
Posttraumatické poškodenie tkaniva a hematóm.
Cievna trombóza, pľúcna embólia.
Kawasakiho choroba.
Erythema nodosum.
Drogová horúčka.
Malígne neuroleptikum
syndróm.
Alergická alveolitída. „Pľúca
farmár."
Choroby spojivového tkaniva
Polymyalgia reumatica, temporálna arteritída
Reumatoidná artritída
Systémový lupus erythematosus (SLE)
Stillova choroba u dospelých
Akútna reumatická horúčka
Vaskulitída
Periarteritis nodosa
Wegenerova granulomatóza.
Zápalové ochorenia čriev
Regionálna enteritída (Crohnova choroba)
Nešpecifická ulcerózna kolitída.
Cirhóza pečene, alkoholická hepatitída.
Zhubné novotvary
Rakovina obličiek (hypernefróma)
Sarkómy
Hodgkinova choroba, iné lymfómy
Metastázy (rakovina obličiek, melanóm, sarkóm).
Na vykonanie kvalifikovanej diferenciálnej diagnostiky u febrilných pacientov potrebuje terapeut poznať klinické prejavy a znaky priebehu nielen mnohých chorôb vnútorných orgánov, ale aj súvisiacich patológií, ktoré sú v kompetencii špecialistov na infekčné choroby, onkológov, hematológov, ftiziatri, neuropatológovia a neurochirurgovia. Ťažkosti zvyšuje fakt, že medzi výškou horúčky a objektívne zistiteľnými údajmi neexistuje priamy vzťah.
Anamnéza
V prvej fáze diagnostickej vyhľadávacej schémy je potrebné analyzovať anamnestické informácie, vykonať dôkladné klinické vyšetrenie pacienta a vykonať jednoduché laboratórne testy.
Pri zbere anamnézy sa venuje pozornosť profesii, kontaktom, predchádzajúcim ochoreniam, alergickým reakciám v minulosti, predchádzajúcim liekom, očkovaniu a pod. Zisťuje sa charakter horúčky (úroveň teploty, typ krivky, triaška).
Klinické vyšetrenie
Pri vyšetrení sa rozoberá stav kože, slizníc, mandlí, lymfatických uzlín, kĺbov, žilového a arteriálneho systému, pľúc, pečene a sleziny. Dôkladné klinické vyšetrenie pomáha odhaliť postihnutý orgán alebo systém, pomocou ktorého by sa následne mala hľadať príčina febrilného syndrómu.
Laboratórny výskum
Vykonávajú sa najjednoduchšie laboratórne testy: všeobecný krvný test so stanovením hladiny krvných doštičiek a retikulocytov, všeobecný rozbor moču, vyšetruje sa celkový proteín a proteínové frakcie, krvný cukor, bilirubín, AST, ALT, močovina.
Na vylúčenie tyfoparatýfusu a malárie sa všetkým febrilným pacientom s nejasnou diagnózou predpisuje krvný test na kultiváciu krvi, Widalovu reakciu, RSC, na maláriu (hrubá kvapka) a protilátky proti HIV.
Vykoná sa röntgen (nie skiaskopia!) orgánov hrudníka a urobí sa EKG.
Ak sa v tomto štádiu zistí patológia akéhokoľvek systému alebo konkrétneho orgánu, ďalšie vyhľadávanie sa vykonáva cielene podľa optimálneho programu. Ak je horúčka jediným alebo vedúcim syndrómom a diagnóza zostáva nejasná, je potrebné pristúpiť k ďalšej fáze hľadania.
S febrilným pacientom by sa mal viesť rozhovor, aby pri zvýšení telesnej teploty nepodľahol panike a nestal sa „otrokom teplomera“.
Konzultácie úzkych špecialistov
Pri monosymptomatickej hypertermii na pozadí normálnych laboratórnych parametrov je potrebné vylúčiť: umelú hypertermiu, tyreotoxikózu a poruchy centrálnej termoregulácie. Horúčka nízkej kvality sa môže vyskytnúť po náročnom dni v práci, emočnom strese a fyzickej aktivite.
Ak dôjde k zmenám laboratórnych parametrov, berúc do úvahy klinické prejavy, charakteristiky krvnej reakcie a charakter krivky horúčky, do diagnostického procesu môžu byť zapojení príslušní špecialisti. V prípade potreby môže pacienta konzultovať infektológ, gynekológ, hematológ, ORL lekár, onkológ a ďalší odborníci. Vyšetrenie pacienta odborným lekárom za účelom objasnenia diagnózy však nezbavuje zodpovednosti a potreby kompletného vyšetrenia ošetrujúcim lekárom.
Ak príčina horúčky zostáva nejasná, musíte prejsť do ďalšej fázy hľadania. Lekár sa musí s prihliadnutím na vek, stav pacienta, charakter teplotnej krivky a krvný obraz orientovať v povahe horúčky a zaradiť ju do jednej zo skupín: infekčné alebo somatické.
Absolútny počet neutrofilov ≤ 500 buniek na mm3
Žiadna diagnóza po troch dňoch hľadania
súvisiace s HIV
Teplota >38,3 °C
Cytomegalovírus, mykobakteriálna intracelulárna infekcia (špecifická infekcia pacientov infikovaných HIV v štádiu AIDS), pneumónia spôsobená Pneumocystis carinii, horúčka vyvolaná liekmi, Kaposiho sarkóm, lymfóm
Trvanie > 4 týždne pre ambulantných pacientov, > 3 dni pre hospitalizovaných pacientov
Potvrdená infekcia HIV
Diferenciálna diagnostika horúčky neznámeho pôvodu
Diferenciálna diagnostika FUO zvyčajne spadá do štyroch hlavných podskupín: infekcie, malignity, autoimunitné stavy a iné (pozri tabuľku 2).
Hlavné príčiny horúčky neznámeho pôvodu. tabuľka 2
|
Infekcie |
Autoimunitné ochorenia |
|
Zubný absces | |
|
Reumatoidná horúčka |
|
|
Osteomyelitída |
Zápalové ochorenia |
|
Cytomegalovírus | |
|
vírus Epstein-Barr | |
|
vírus AIDS |
Iné |
|
Lymská borelióza |
Horúčka vyvolaná liekmi |
|
Prostatitída |
Komplikácie cirhózy |
|
Falošná horúčka |
|
|
Zhubné nádory |
Je potrebné vyšetriť rodinnú anamnézu, aby sa identifikovali dedičné príčiny horúčky, ako je familiárna stredomorská horúčka. Mali by ste si tiež zistiť, či v najbližšej rodine nie sú pacienti trpiaci lymfómom, reumatizmom a chronickými zápalovými ochoreniami hrubého čreva (Crohnova choroba, ulcerózna kolitída). U pacientov užívajúcich lieky by sa mala vylúčiť horúčka vyvolaná liekmi, hoci je to pomerne zriedkavá príčina FUO. Mnoho diagnostických kľúčov možno ľahko prehliadnuť počas prvého vyšetrenia, ale môžu sa prejaviť pri opakovaných vyšetreniach, takže opakované návštevy sú oprávnené. Pri fyzickom vyšetrení treba venovať osobitnú pozornosť stavu kože, slizníc a lymfatického systému, ako aj prehmataniu brucha pri nádoroch či zväčšených orgánoch. Potreba použitia zobrazovacích techník (rádiografia, ultrazvuk, MRI atď.) by mala byť odôvodnená klinickým podozrením na konkrétne ochorenia, a nie jednoducho predpisovať pacientovi štúdie podľa akéhokoľvek zoznamu (napríklad srdcový šelest, zvyšujúca sa dynamika, dokonca na pozadí negatívnych hemokultúr na sterilitu - to je dôvod na vykonanie transtorakálnej echokardiografie alebo v prípade potreby transezofageálnej echokardiografie). Úvodné metódy dodatočného vyšetrenia poskytujú základ pre ďalšiu diferenciálnu diagnostiku Ultrazvuk brušnej dutiny a panvových orgánov, ako aj CT, možno predpísať v prvej fáze diagnózy, ak existuje silné podozrenie na ochorenia orgánov týchto dutín. Tieto metódy spolu s cielenými biopsiami výrazne znižujú potrebu invazívnych techník (laparoskopia, biopsia atď.) MRI by sa malo odložiť na neskoršie štádiá a použiť len vtedy, keď je to nevyhnutné alebo ak diagnóza zostáva nejasná. Použitie rádionukleotidových metód je opodstatnené pri niektorých zápalových alebo nádorových ochoreniach, ale je úplne zbytočné pri kolagénových cievnych ochoreniach a iných ochoreniach.
Endoskopické techniky môžu byť užitočné pri diagnostike určitých ochorení, ako je zápalové ochorenie čriev a sarkoidóza. Najnovšou diagnostickou metódou pri hodnotení pacienta s FUO je pozitrónová emisná tomografia (PET). Táto metóda má veľmi vysokú hodnotu pri identifikácii zápalových príčin horúčky, ale nie je všade dostupná. Invazívnejšie testovanie, ako je lumbálna punkcia, biopsia kostnej drene, pečene alebo lymfatických uzlín, by sa malo vykonávať iba vtedy, keď klinické príznaky a počiatočné vyšetrenia naznačujú prítomnosť relevantnej patológie alebo ak zdroj horúčky zostáva neznámy ani po najdôkladnejšom vyšetrení. |
Keďže horúčka je univerzálnou reakciou na rôzne lézie v tele, akékoľvek jednosmerné diagnostické vyhľadávanie je nemožné.
Na vykonanie kvalifikovanej diferenciálnej diagnostiky u febrilných pacientov potrebuje terapeut poznať klinické prejavy a znaky priebehu nielen mnohých chorôb vnútorných orgánov, ale aj súvisiacich patológií, ktoré sú v kompetencii špecialistov na infekčné choroby, onkológov, hematológov, ftiziatri, neuropatológovia a neurochirurgovia. Ťažkosti zvyšuje fakt, že medzi výškou horúčky a objektívne zistiteľnými údajmi neexistuje priamy vzťah.
Anamnéza
V prvej fáze diagnostickej vyhľadávacej schémy je potrebné analyzovať anamnestické informácie, vykonať dôkladné klinické vyšetrenie pacienta a vykonať jednoduché laboratórne testy.
Pri zbere anamnézy sa venuje pozornosť profesii, kontaktom, predchádzajúcim ochoreniam, alergickým reakciám v minulosti, predchádzajúcim liekom, očkovaniu a pod. Zisťuje sa charakter horúčky (úroveň teploty, typ krivky, triaška).
Klinické vyšetrenie
Pri vyšetrení sa rozoberá stav kože, slizníc, mandlí, lymfatických uzlín, kĺbov, žilového a arteriálneho systému, pľúc, pečene a sleziny. Dôkladné klinické vyšetrenie pomáha odhaliť postihnutý orgán alebo systém, pomocou ktorého by sa následne mala hľadať príčina febrilného syndrómu.
Laboratórny výskum
Vykonávajú sa najjednoduchšie laboratórne testy: všeobecný krvný test so stanovením hladiny krvných doštičiek a retikulocytov, všeobecný rozbor moču, vyšetruje sa celkový proteín a proteínové frakcie, krvný cukor, bilirubín, AST, ALT, močovina.
Na vylúčenie tyfoparatýfusu a malárie sa všetkým febrilným pacientom s nejasnou diagnózou predpisuje krvný test na kultiváciu krvi, Widalovu reakciu, RSC, na maláriu (hrubá kvapka) a protilátky proti HIV.
Vykoná sa röntgen (nie skiaskopia!) orgánov hrudníka a urobí sa EKG.
Ak sa v tomto štádiu zistí patológia akéhokoľvek systému alebo konkrétneho orgánu, ďalšie vyhľadávanie sa vykonáva cielene podľa optimálneho programu. Ak je horúčka jediným alebo vedúcim syndrómom a diagnóza zostáva nejasná, je potrebné pristúpiť k ďalšej fáze hľadania.
S febrilným pacientom by sa mal viesť rozhovor, aby pri zvýšení telesnej teploty nepodľahol panike a nestal sa „otrokom teplomera“.
Konzultácie úzkych špecialistov
Pri monosymptomatickej hypertermii na pozadí normálnych laboratórnych parametrov je potrebné vylúčiť: umelú hypertermiu, tyreotoxikózu a poruchy centrálnej termoregulácie. Horúčka nízkej kvality sa môže vyskytnúť po náročnom dni v práci, emočnom strese a fyzickej aktivite.
Ak dôjde k zmenám laboratórnych parametrov, berúc do úvahy klinické prejavy, charakteristiky krvnej reakcie a charakter krivky horúčky, do diagnostického procesu môžu byť zapojení príslušní špecialisti. V prípade potreby môže pacienta konzultovať infektológ, gynekológ, hematológ, ORL lekár, onkológ a ďalší odborníci. Vyšetrenie pacienta odborným lekárom za účelom objasnenia diagnózy však nezbavuje zodpovednosti a potreby kompletného vyšetrenia ošetrujúcim lekárom.
Ak príčina horúčky zostáva nejasná, musíte prejsť do ďalšej fázy hľadania. Lekár sa musí s prihliadnutím na vek, stav pacienta, charakter teplotnej krivky a krvný obraz orientovať v povahe horúčky a zaradiť ju do jednej zo skupín: infekčné alebo somatické.
Diagnostické vyhľadávanie podozrenia na infekčné ochorenie
V prípade infekčnej horúčky (infekcie týfoparatýfusu a malária boli vylúčené v predchádzajúcich štádiách diagnózy) by sa malo pamätať predovšetkým na možnosť procesu tuberkulózy v dôsledku prevalencie ochorenia a závažnosti následkov nediagnostikovaných prípadov. Pacient podstúpi RTG a tomografiu hrudníka, Mantouxov test a opakovanú kultiváciu spúta na Kochove bacily. Okrem pľúcnych lézií je možná tuberkulóza iných lokalizácií.
Pri podozrení na bakteriálnu infekciu, čo dokazujú laboratórne údaje (leukocytóza, neutrofília s posunom doľava, toxická zrnitosť neutrofilov), krv sa kultivuje na sterilitu. Odber krvi na sterilitu a hemokultúru nie je regulovaný dennou dobou ani príjmom potravy. Mali by sa odoberať vzorky opakovane (až 5 počas dňa), najmä v obdobiach zvýšenia telesnej teploty.
Od druhého týždňa choroby sa môžu vykonávať sérologické testy. V prípade potreby sa vykoná duodenálna intubácia a kultivácia spúta, moču, výkalov a žlče.
Najčastejšie sa infekčná hypertermia neznámeho pôvodu pozoruje pri sepse a primárnej infekčnej endokarditíde. Zvlášť nebezpečné je vynechať meningokokovú infekciu u pacienta, ktorá je sprevádzaná charakteristickými klinickými príznakmi.
Pri podozrení na vírusovú povahu ochorenia sú podľa možnosti indikované sérologické testy (RSC, RIGA a pod.). Diagnostické zvýšenie titra protilátok neutralizujúcich vírus v párových sérach poskytuje dekódovanie diagnózy. Výsledok virologických štúdií je však pripravený najskôr o 10 dní, keď môžu zmiznúť klinické prejavy infekcie.
Epidemiologická história
Epidemiologická anamnéza je dôležitá aj pre identifikáciu exotických (tropických) ochorení, ktoré sa vyskytujú v počiatočných štádiách s febrilným syndrómom.
Diagnóza sepsy
V prípade hypertermie sprevádzanej suchosťou a pocitom pálenia v ústnej dutine, hyperémiou slizníc a „lepením“ v rohoch pier je potrebná štúdia hubovej flóry, aby sa u pacienta vylúčila kandidálna sepsa.
Vylúčenie nádorového procesu
V prípade dlhotrvajúcej horúčky bez lokálnych údajov, vylúčení sepsy a infekčnej endokarditídy, zvýšenej ESR a prítomnosti stredne ťažkej anémie hovoríme takmer vždy o nádorovom procese alebo difúznych ochoreniach spojivového tkaniva.
Somatické horúčky sa zvyčajne vyskytujú na pozadí úbytku hmotnosti, výrazného zvýšenia ESR a zmien iných laboratórnych parametrov.
Na vylúčenie difúznych ochorení spojivového tkaniva, ktoré sú v zriedkavých prípadoch monosymptomatické, je predpísaný krvný test na reumatoidný faktor, bunky lupusu, protilátky proti DNA, antinukleárny faktor a imunoglobulíny. Ak je to potrebné, vykoná sa biopsia kože a svalov. Ďalšie informácie pre diferenciálnu diagnostiku autoimunitných a infekčných horúčok poskytuje NCT test. Jeho hladina je výrazne zvýšená pri infekčnej patológii.
Ak existuje podozrenie na nádorovú povahu hypertermie, vykonajú sa ďalšie štúdie na vylúčenie hemoblastóz (vrátane lymfogranulomatózy) a malígnych nádorov. Detekcia cytopénie alebo trombocytopénie, M-gradientu počas elektroforézy sérových proteínov, hemoragického syndrómu a iných klinických prejavov charakteristických pre hematologické malignity je indikáciou na trepanobiopsiu alebo punkciu hrudnej kosti a vyšetrenie myelogramu. Prítomnosť zväčšených lymfatických uzlín je dôležitým argumentom v prospech vykonania biopsie uzlín. Ak existujú predpoklady, je indikovaná rádiografia mediastína.
Na vylúčenie diagnózy malígnych nádorov sa používa ultrazvukové vyšetrenie brušných orgánov a špeciálne röntgenové vyšetrovacie metódy (cholecystografia, vylučovacia urografia, fluoroskopia žalúdka, irrigoskopia). V prípade potreby sa vykonáva endoskopické vyšetrenie žalúdka a čriev a rádioizotopové skenovanie pečene. V niektorých prípadoch sa vykonáva angiografické vyšetrenie brušných orgánov alebo retroperitoneálneho priestoru.
Na diagnostiku intra- a retroperitoneálnych útvarov, abscesov a zväčšených lymfatických uzlín brušnej dutiny sa podľa možnosti vykonáva scintigrafia s citrátom gália. V súčasnosti je počítačová tomografia široko používaná na diagnostiku malígnych nádorov.
Diagnostická laparotómia
Ak sú všetky štádiá diagnostického vyhľadávania ukončené, ale príčina febrilného syndrómu zostáva nejasná, je indikovaná laparotómia. Ak existujú pochybnosti o prítomnosti latentného tuberkulózneho procesu u pacienta v tomto štádiu diagnózy, je prípustné predpísať skúšobnú (testovaciu) tuberkulostatickú terapiu.
Občas sa vyskytnú situácie, keď napriek vykonávaniu komplexného výskumu a využívaniu dostupných metód, konzultácií s odborníkmi, príčina hypertermie zostáva nejasná. V takýchto výnimočných prípadoch sa stanoví najpravdepodobnejšia diagnóza na základe klinických a laboratórnych údajov a v priebehu času sa vykoná ďalšie sledovanie pacienta. Ak sa objavia nové príznaky, vykoná sa opakované alebo dodatočné vyšetrenie.
Hľadanie príčiny febrilného syndrómu je teda náročná a zodpovedná úloha. Stanovenie chybnej diagnózy predurčuje nesprávnu lekársku taktiku, ktorá môže viesť k nenapraviteľným následkom. V každom prípade horúčky neznámeho pôvodu by sa lekár nemal spoliehať na výsledky náhodne vykonaných početných štúdií, ale dôverovať faktom a logike a držať sa určitého diagnostického vyhľadávacieho vzoru.
Pre cenovú ponuku: Dvoretsky L.I. HORÚČKA NEJASNEJ GENÉZY: JE DEKÓDOVANIE SKUTOČNÉ? // RMJ. 1998. Číslo 8. S. 5
Pojem „horúčka neznámeho pôvodu“ (FOU) označuje situácie, s ktorými sa často stretávame v klinickej praxi, kedy je horúčka hlavným alebo jediným príznakom rôznych chorôb, ktorých diagnóza zostáva po rutine nejasná a v niektorých prípadoch dodatočné vyšetrenie. Spektrum ochorení, ktoré sú základom LNG, je pomerne široké a zahŕňa rôzne ochorenia infekčnej povahy, zhubné nádory, systémové vaskulitídy, ako aj iné ochorenia rôzneho pôvodu. U malej časti pacientov zostáva príčina horúčky nerozlúštená. LNG je založený na bežných ochoreniach s nezvyčajným priebehom. Diagnostické vyhľadávanie LNG zahŕňa identifikáciu ďalších klinických a laboratórnych príznakov, ktoré určujú charakter cieleného vyšetrenia pomocou najinformatívnejších diagnostických metód pre danú situáciu. O otázke vhodnosti predpisovania liečby vrátane skúšania pred dešifrovaním LNG by sa malo rozhodnúť individuálne v závislosti od konkrétnej klinickej situácie.
Pojem „horúčka neznámeho pôvodu“ (FOU) označuje situácie, s ktorými sa často stretávame v klinickej praxi, kedy je horúčka hlavným alebo jediným príznakom rôznych chorôb, ktorých diagnóza zostáva po rutine nejasná a v niektorých prípadoch dodatočné vyšetrenie. Spektrum ochorení, ktoré sú základom LNG, je pomerne široké a zahŕňa rôzne ochorenia infekčnej povahy, zhubné nádory, systémové vaskulitídy, ako aj iné ochorenia rôzneho pôvodu. U malej časti pacientov zostáva príčina horúčky nerozlúštená. LNG je založené na bežných ochoreniach s nezvyčajným priebehom. Diagnostické vyhľadávanie LNG zahŕňa identifikáciu ďalších klinických a laboratórnych príznakov, ktoré určujú charakter cieleného vyšetrenia pomocou najinformatívnejších diagnostických metód pre danú situáciu. O otázke vhodnosti predpisovania liečby vrátane skúšania pred dešifrovaním LNG by sa malo rozhodnúť individuálne v závislosti od konkrétnej klinickej situácie.
Pojem "horúčka neznámej genézy" (FUG) zahŕňa bežné klinické stavy, pri ktorých je horúčka hlavným alebo jediným znakom rôznych chorôb, ktorých diagnóza zostáva nejasná po rutinných a v niektorých prípadoch dodatočných štúdiách. Spektrum ochorení, ktoré sú základom FUG, je pomerne široké a zahŕňa rôzne ochorenia infekčného pôvodu, zhubné nádory, systémové vaskulitídy a iné ochorenia rôzneho pôvodu. FUG je spôsobená bežnými chorobami s neobvyklým priebehom. Pri FUG diagnostické vyhľadávanie zahŕňa identifikáciu ďalších klinických a laboratórnych príznakov, ktoré určujú povahu cieleného vyšetrenia pomocou diagnostických metód, ktoré sú informatívne pre konkrétny stav. Či je vhodné predpísať liečbu, vrátane predpokladanej, a dešifrovať FUG, by sa malo určiť individuálne, ako si to vyžaduje špecifická klinická situácia.
L.I. Butler
MMA im. ONI. Sechenov
L.I. Dvoretsky
Lekárska akadémia I.M.Sechenova Noscow
E
Dokonca aj starí lekári vedeli, že zvýšenie telesnej teploty je jedným zo znakov mnohých chorôb, ktoré sa často nazývali „horúčka“. Po tom, čo nemecký klinik Wunderlich v roku 1868 poukázal na dôležitosť merania telesnej teploty, sa termometria stala jednou z mála jednoduchých metód na objektivizáciu a kvantifikáciu choroby. Po zavedení termometrie už nebolo zvykom povedaťže pacient trpí „horúčkou“. Úlohou lekára bolo zistiť príčinu horúčky. Nie vždy však úroveň medicínskej techniky v minulosti umožňovala spoľahlivo určiť príčinu horúčkovitých stavov, najmä dlhodobých. Mnohí lekári minulosti, ktorí pri diagnostike vychádzali len z osobných skúseností a intuície, získali vysoké medicínske renomé práve vďaka úspešnej diagnostike horúčkových ochorení. Ako sa staré diagnostické metódy zlepšujú a objavujú sa nové, dosiahol sa pokrok v rozlúštení príčin mnohých prípadov horúčok. Jedným z diagnostických problémov v klinickej praxi však dodnes zostávajú dlhotrvajúce horúčky neznámeho pôvodu.
Pravdepodobne každý lekár musel pozorovať viac ako jedného pacienta s dlhotrvajúcou horúčkou, ktorá bola hlavným alebo jediným príznakom ochorenia, ktorého diagnóza zostala nejasná po vykonaní obvyklého av niektorých prípadoch aj doplnkového vyšetrenia. Takéto situácie vyvolávajú množstvo ďalších problémov spojených nielen s neistotou diagnózy a odkladom liečby na dobu neurčitú, ale aj s dlhodobým pobytom pacienta v nemocnici, veľkým objemom vyšetrení, často drahých a strata dôvery pacienta v lekára. V tejto súvislosti sa na označenie takýchto situácií a ich rozlíšenie do osobitnej skupiny vyžadujúcej špecifický prístup navrhol termín „horúčka neznámeho pôvodu“ (FOU). Tento termín pevne vstúpil do klinického slovníka a rozšíril sa v lekárskej literatúre, vrátane vrátane jednej z najpopulárnejších referenčných a bibliografických publikácií „Index Medicus“. Klinická prax a rozbor literatúry poukazujú na nejednoznačnosť vo výklade a svojvoľnom používaní termínu LNG niektorými klinickými lekármi bez ohľadu na stupeň zvýšenia teploty, jej trvanie a iné znaky. To zase sťažuje vývoj štandardného prístupu k diagnostickému vyhľadávaniu. Medzitým boli svojho času presne definované Kritériá na hodnotenie klinickej situácie ako LNG:
Bol tak identifikovaný jedinečný syndróm (LNG syndróm), ktorý sa líši od iných prípadov zvýšenej telesnej teploty. Na základe týchto kritérií by sa prípady takzvaných vágnych horúčok nízkeho stupňa, ktoré sú často nesprávne označené ako LNG, nemali klasifikovať ako LNG. Medzitým nejasné horúčky nízkeho stupňa zaujímajú osobitné miesto v klinickej praxi a vyžadujú si odlišný diagnostický prístup. Vo väčšine prípadov sú nejasné horúčky nízkeho stupňa jedným z prejavov autonómnej dysfunkcie, hoci ich príčinou môže byť aj prítomnosť infekčno-zápalového procesu (tuberkulóza). Dôležitým kritériom je trvanie horúčky aspoň 3 týždne, a preto krátkodobé zvýšenia teploty, aj keď neznámeho pôvodu, nespĺňajú kritériá pre LNG. Posledné kritérium (neistota diagnózy) je rozhodujúce a umožňuje nám interpretovať situáciu ako LNG, keďže informácie získané pri štandardnom (rutinnom) vyšetrení pacienta neumožňujú rozlúštiť príčinu horúčky.
Zaradenie pacientov s LNG do špeciálnej skupiny slúži predovšetkým praktickým účelom. Je potrebné, aby lekári rozvíjali zručnosti racionálneho diagnostického vyhľadávania s použitím v každom konkrétnom prípade adekvátnych informatívnych výskumných metód založených na znalostiach charakteristík chorôb prejavujúcich sa LNG. Škála týchto ochorení je pomerne široká a zahŕňa ochorenia, ktoré patria do kompetencie terapeuta, chirurga, onkológa, infekčného špecialistu a ďalších odborníkov. Kým sa však dešifruje skutočná podstata LNG, pacienti sú spravidla na všeobecných terapeutických oddeleniach, menej často na špecializovaných oddeleniach, kde sú prijímaní v závislosti od povahy existujúcich symptómov s podozrením na zápal pľúc, infekcie močových ciest , reumatické a iné ochorenia.
Nozologická štruktúra príčin LNG v poslednej dobe prešla zmenami. Medzi „horúčkovitými“ ochoreniami sa tak začali objavovať niektoré formy infekcií pri imunodeficienciách, rôzne druhy nozokomiálnych nákaz, borelióza, mononukleózny syndróm a pod.
Vzhľadom na to bolo navrhnuté rozlíšiť 4 skupiny LNG:
Tento článok bude diskutovať hlavne o LNG skupiny 1. Sú založené nie na zriedkavých alebo neobvyklých patologických procesoch, ale na ochoreniach dobre známych lekárom, ktorých zvláštnosťou je prevaha febrilného syndrómu. Ide spravidla o „bežné choroby s neobvyklým priebehom“.
Analýza literárnych údajov a naše vlastné klinické skúsenosti naznačujú, že LNG je najčastejšie založené na ochoreniach, ktoré možno podmienečne rozdeliť do niekoľkých skupín. Podiel každej z týchto skupín kolíše podľa rôznych autorov, čo môže byť podmienené rôznymi faktormi (špecifiká nemocníc, v ktorých sa vyšetrujú pacienti, úroveň vyšetrenia a pod.). Takže príčinou LNG môže byť:
. generalizované alebo lokálne infekčné a zápalové procesy - 30-50% všetkých prípadov LNG;
. nádorové ochorenia - 20-30%;
. systémové lézie spojivového tkaniva (systémová vaskulitída) - 10-20%;
. iné ochorenia, rôzne etiológie, patogenézy, diagnostických metód, liečby a prognózy - 10-20%;
. U približne 10 % pacientov sa napriek tomu príčinu horúčky nepodarilo rozlúštiť na dôkladné vyšetrenie pomocou moderných informatívnych metód.
Zvýšenie telesnej teploty počas týchto patologických procesov je v konečnom dôsledku dôsledkom účinku endogénneho pyrogénu na termoregulačné centrum umiestnené v prednom hypotalame. Endogénny pyrogén podľa moderných predstáv patrí medzi interleukíny a je produkovaný makrofágmi, monocytmi, neutrofilmi a v menšej miere eozinofilmi v dôsledku imunitnej odpovede na rôzne mikrobiálne a nemikrobiálne antigény, imunitné komplexy, senzibilizované T- lymfocyty, endotoxíny rôzneho pôvodu a produkty rozpadu buniek. Bunky rôznych malígnych nádorov (lymfoproliferatívne nádory, nádory obličiek, nádory pečene atď.) majú tiež schopnosť produkovať endogénny pyrogén. Skutočnosť, že nádorové bunky produkujú pyrogén, bola dokázaná experimentálne a v klinických podmienkach je potvrdená vymiznutím horúčky po chirurgickom odstránení nádoru alebo začatím chemoterapie lymfoproliferatívneho ochorenia.
Infekčné a zápalové ochorenia
Prítomnosť LNG tradične väčšina lekárov spája predovšetkým s infekčným procesom a podnecuje predpisovanie antimikrobiálnych liekov ešte pred získaním výsledkov vyšetrenia. Medzitým infekčné a zápalové procesy sú základom LNG u menej ako polovice pacientov v tejto skupine.
Tuberkulóza
Rôzne formy tuberkulózy (TBC) sú naďalej jednou z častých príčin LNG a medzi infekčnými a zápalovými procesmi podľa väčšiny publikácií zaujímajú popredné miesto.
Ťažkosti s rozpoznaním skutočnej povahy horúčky u pacientov s TBC môžu byť spôsobené nedávnou patomorfózou ochorenia, atypickosťou priebehu, najmä zvýšením frekvencie rôznych nešpecifických prejavov (horúčka, kĺbový syndróm, erythema nodosum, atď.) a častá extrapulmonálna lokalizácia. Osobitné diagnostické ťažkosti vznikajú v prípadoch, keď je horúčka hlavným alebo jediným znakom ochorenia.
Medzi najčastejšie formy TBC prejavujúce sa LNG patrí miliárna pľúcna TBC, diseminované formy s prítomnosťou rôznych extrapulmonálnych lézií. V prvom rade treba mať na pamäti špecifické poškodenie lymfatických uzlín (periférne, mezenterické), seróznych membrán (peritonitída, pleuristika, perikarditída), ako aj tuberkulózy, pečene, sleziny, urogenitálneho traktu, chrbtice. . V niektorých prípadoch je extrapulmonálna TBC detegovaná v neprítomnosti šírenia procesu. Vo väčšine prípadov je výskyt aktívneho procesu TBC dôsledkom reaktivácie primárnych (starých) ložísk TBC, najčastejšie lokalizovaných v pľúcnych a bronchopulmonálnych lymfatických uzlinách. Ťažkosti s rozpoznaním TBC sú ešte zhoršené skutočnosťou, že obvyklá Lekár nemusí mať diagnostické pokyny, najmä zmeny v pľúcach s charakteristickou lokalizáciou, anamnestické indikácie, bakterioskopické údaje spúta alebo iných biologických tekutín. Röntgenové vyšetrenia pľúc, ktoré sa nie vždy vykonávajú opatrne (fluoroskopia namiesto rádiografie, defekty v expozícii obrazu, nedostatok dynamických štúdií), neumožňujú rozpoznanie miliárnej TBC pľúc.
Tuberkulínové testy, do ktorých lekári zvyčajne vkladajú veľké nádeje pri diagnostike TBC, odrážajú len stav bunkovej imunity a môžu byť negatívne alebo nevyjadrené, najmä u pacientov s potlačenou imunitou (chronický alkoholizmus, staroba, glukokortikoidná liečba).
Keďže podozrenie na prítomnosť TBC si vyžaduje mikrobiologické overenie, je potrebné dôkladné vyšetrenie rôznych biologických materiálov (spútum, bronchoalveolárna tekutina, výplach žalúdka, dutinové exsudáty atď.). Nie všetci pacienti s LNG však môžu získať príslušný materiál a navyše zistené acidorezistentné formy nie sú vždy etiologicky významnými mykobaktériami. Imunologické štúdie vykonané nedávno pri podozrení na TBC sú určené na detekciu špecifických antigénov a protilátok v krvi a iných biologických tekutinách. Diagnostická hodnota týchto údajov je však nejednoznačná vzhľadom na nízku citlivosť a špecifickosť metódy a odchýlky v imunitnej odpovedi pacientov. Jednou z najpokročilejších metód identifikácie mykobaktérií je polymerázová reťazová reakcia (PCR). Táto metóda, ktorá má 100% špecifickosť, je založená na enzymatickej amplifikácii vybraných oblastí mykobakteriálneho genómu a ich ďalšej detekcii a identifikácii.
Ak existuje podozrenie na diseminované formy TBC, odporúča sa oftalmoskopia na detekciu TBC chorioretinitídy.
Niekedy môže byť kľúčom k určeniu smeru diagnostického vyhľadávania identifikácia kalcifikácií v slezine, čo naznačuje anamnézu TBC brušných orgánov.
Dôležitý diagnostický význam pri rozpoznávaní TBC v prítomnosti LNG u pacientov by mali mať intravitálne morfologické štúdie orgánov a tkanív (lymfatické uzliny, pečeň atď.). Keďže pri hematogénne diseminovanej TBC je často takmer určite postihnutá pečeň, laparoskopia by sa mala považovať za informatívnu metódu, ktorá umožňuje vyšetriť pečeň, pobrušnicu a v prípade potreby vykonať cielenú biopsiu. Pre širšie využitie tejto výskumnej metódy na dešifrovanie príčin LNG je potrebné prekonať prílišný konzervativizmus väčšiny internistov, ktorí nie sú naklonení intravitálnym morfologickým štúdiám, a konštruktívnejšiu interakciu medzi internistami a chirurgickými špecialistami, endoskopistami. a morfológov.
Berúc do úvahy vyššie uvedené ťažkosti pri rozpoznávaní TBC u pacientov s LNG, skúšanie liečby tuberkulostatickými liekmi by sa malo v niektorých situáciách považovať za opodstatnený prístup. Takéto rozhodnutia sa prijímajú v prípadoch, keď sú vyčerpané všetky dostupné diagnostické možnosti, vrátane morfologických, a chýba konštruktívna pomoc zo strany ftiziatrov pozvaných na konzultáciu. Tento prístup je racionálnejší ako tvrdohlavé pokračovanie ďalšieho diagnostického hľadania prilákanie nových príbuzných odborných konzultantov, predpisovanie dodatočných, často drahých a málo informatívnych štúdií, odďaľovanie liečby na neurčito.
Odporúča sa vykonať skúšobnú liečbu najmenej dvoma liekmi s povinným zahrnutím izoniazidu. Je nežiaduce predpisovať antibiotiká spolu s prejavom antituberkulóznej aktivity, ktorá ovplyvňuje iné mikroorganizmy (aminoglykozidy, rifampicín, fluorochinolóny). Účinok antituberkulóznych liekov treba očakávať najskôr 2 - 3 týždne po ich podaní. Pri nejasnej diagnóze a podozrení na TBC sa pacientom s LNG neodporúča predpisovať glukokortikoidy z dôvodu rizika generalizácie konkrétneho procesu a jeho progresie.
Hnisavé ochorenia brušnej dutiny
Hnisavé ochorenia brušnej dutiny a panvy rôznej lokalizácie tvoria podľa niektorých údajov 33 % všetkých infekčných a zápalových ochorení u pacientov s LNG. Najčastejšie príčiny febrilného syndrómu sú abscesy brušnej dutiny a panvy(subfrenický, subhepatálny, intrahepatálny, interintestinálny, intraintestinálny, tubo-ovariálny, perinefrický absces prostaty), cholangitída, apostematózna nefritída. Trvanie horúčky s brušnými abscesmi môže dosiahnuť tri (!) roky.
Ťažkosti a s nimi spojené chyby v diagnostike týchto ochorení sú spôsobené najmä atypickosťou ich priebehu a prejavov. Hlavným a v niektorých prípadoch jediným znakom chorôb s Toto je horúčka, zatiaľ čo symptómy z brušných orgánov môžu byť mierne alebo úplne chýbať. Táto vlastnosť je typická pre starších a senilných pacientov. Napriek nedostatku bežných diagnostických pokynov je vo všetkých prípadoch LNG potrebné vziať do úvahy a starostlivo analyzovať všetky príznaky odhalené počas vyšetrenia. Pri podozrení na subfrenický absces je teda potrebné venovať pozornosť vysokej polohe kupoly bránice, ako aj možnosti vzniku reaktívneho pleurálneho výpotku. Prítomnosť posledne menovaného môže nasmerovať diagnostické vyhľadávanie na nesprávnu cestu vylúčenia pľúcnej patológie.
Hlavnými rizikovými faktormi pre rozvoj hnisavých ochorení dutiny brušnej sú chirurgické zákroky, poranenia (modriny) brucha, prítomnosť niektorých črevných ochorení (divertikulóza, ulcerózna kolitída, Crohnova choroba, enteritída), žlčové cesty (cholelitiáza, vývody striktúry atď.), závažné choroby „pozadia“ (diabetes mellitus, chronická intoxikácia alkoholom, cirhóza pečene, liečba glukokortikoidmi) s rozvojom stavu imunodeficiencie.
Operácie brušných orgánov (cholecystektómia, apendektómia) alebo panvových orgánov (odstránenie vaječníkov, maternice, adenomektómia) vykonané krátko pred nástupom horúčky poskytujú dostatočný dôvod na podozrenie na hnisavé ochorenia ako príčinu LNG, a to aj pri absencii lokálnych symptómov . V niektorých prípadoch môže samotná skutočnosť chirurgického zákroku slúžiť ako kľúč k diagnostike a určeniu smeru diagnostického hľadania LNG. Úloha modrín a poranení brucha ako rizikového faktora môže byť znížená na výskyt intraabdominálnych hematómov, napríklad subkapsulárneho hematómu pečene s následným hnisaním, ako tomu bolo u jedného z pacientov s LNG, ktorých sme pozorovali.
Pre včasnú a spoľahlivú diagnostiku hnisavých ochorení brušných orgánov je potrebné vykonať (často opakované) ultrazvukové vyšetrenie, počítačovú tomografiu, laparoskopiu a nevyhnutná - diagnostická laparatómia.
Indikácie pre diagnostickú laparoskopiu a v niektorých prípadoch pre laparotómiu u pacientov s LNG v prítomnosti laboratórnych príznakov aktívneho zápalu by sa mali určiť na základe spoločných rozhovorov týchto pacientov s chirurgmi. Internista, ktorý dohliada na pacienta s LNG, musí byť aktívny a vytrvalý, pričom musí neustále pamätať na častú absenciu lokálnych symptómov, čo je pre chirurgov zvyčajne hlavnou indikáciou na intervenciu. Okrem toho sa včasná laparotómia u mnohých pacientov mení z diagnostickej na terapeutickú, pokiaľ ide o liečiteľné zápalové ochorenia brušnej dutiny.
Infekčná endokarditída
Jednou z príčin LNG medzi infekčnými a zápalovými ochoreniami, najmä u starších a senilných pacientov, je infekčná endokarditída. Najčastejšie vychádza LNG na primárnu endokarditídu, ale treba mať na pamäti aj možnosť vzniku endokarditídy pri zmenených chlopniach (reumatické a aterosklerotické defekty) a na chlopňových protézach. Zdroje primárnych foriem endokarditídy (zločinec, osteomyelitída, endometritída atď.) pri LNG nie je možné vždy identifikovať, čo do určitej miery komplikuje diagnostické vyhľadávanie. Niekedy možno pozorovať infekčné poškodenie chlopní pri septických procesoch ako prejav septikopyémie, u pacientov s pneumokokovou pneumóniou. Rizikovou skupinou pre rozvoj infekčnej endokarditídy sú drogovo závislí, u ktorých sa často vyvinie endokarditída „pravého srdca“, čo je potrebné vziať do úvahy pri klinickej analýze relevantných situácií.
Auskultačné príznaky poškodenia chlopní pri absencii tvorby srdcovej chyby nemusia byť zistené. Okrem toho môžu byť auskultačné údaje negatívne v prípadoch poškodenia pravých častí srdca, ako aj v prípadoch poškodenia tých oblastí endokardu, nad ktorými je tkanivo jazvy po infarkte myokardu.
Zároveň u starších pacientov s prítomnosťou LNG počas auskultácie môžu vzniknúť ťažkosti v diferenciálnej diagnostike s chlopňovými léziami aterosklerotického pôvodu. Osobitné ťažkosti pri diagnostike infekčnej endokarditídy vznikajú pri LNG u starších ľudí, u ktorých je potrebné podozrenie na ochorenie, keď sa objavia príznaky cerebrovaskulárnej príhody, recidivujúcej pľúcnej embólie, príznakov srdcového zlyhania a zníženia hladín hemoglobínu. Výsledky mikrobiologického vyšetrenia krvi, do ktorého sa vkladajú veľké nádeje, sú negatívne približne u 30 % pacientov, čo môže byť spôsobené množstvom faktorov. Patrí medzi ne časté, nekontrolované predpisovanie antibiotík na pľúcnu hypertenziu, prevládajúce poškodenie pravej strany srdca, prítomnosť neobvyklých patogénov, ktoré si vyžadujú špeciálne metódy výskumu (anaeróbna flóra).
Pri podozrení na infekčnú endokarditídu je potrebné vykonať mikrobiologické vyšetrenie niekoľkokrát (do 6-8 vyšetrení denne), pričom sa odporúča odber krvi niekoľkokrát v priebehu jedného dňa. Určitú pomoc môže poskytnúť echokardiografická štúdia, ktorá vo väčšine, ale nie vo všetkých prípadoch, umožňuje identifikovať vegetáciu na srdcových chlopniach.
Osteomyelitída
Medzi príčinami LNG v skupine infekčných a zápalových ochorení zaujíma určité miesto osteomyelitída. Najčastejšie je podľa našich údajov proces lokalizovaný v chrbtici, panvových kostiach a chodidlách. Vzniknutá osteomyelitída je hematogénneho pôvodu. Horúčkový syndróm na začiatku ochorenia u niektorých pacientov môže byť jeho jediným prejavom. Závažnosť klinických prejavov kostných lézií je rôzna – od menšieho nepohodlia pri cvičení a pohybe až po silnú bolesť, ktorá výrazne obmedzuje pohyb. Lokálne symptómy sa môžu meniť aj počas relatívne krátkeho obdobia pozorovania a vyšetrenia. Najčastejšie sú títo pacienti diagnostikovaní s osteochondrózou, spondylózou so sekundárnym radikulárnym syndrómom a herniou disku. Pri ťažkom celkovom stave, silných bolestiach a zmenách laboratórnych parametrov je podozrenie na metastatický proces v kosti. Z nevysvetliteľných dôvodov je osteomyelitída zriedkavo a dosť neskoro zaradená do diagnostického hľadania LNG, pravdepodobne kvôli čisto chirurgickému „obrazu“ tohto ochorenia.
Usmernenia naznačujúce osteomyelitídu pri LNG v kombinácii s lokálnymi príznakmi alebo bez nich môžu naznačovať poranenia kostry, ktorým pacienti v budúcnosti často nepripisujú dôležitosť alebo si na ne nepamätajú. Povaha profesionála aktivity pacientov (šport, balet a pod.), ktoré môžu byť spojené so zvýšeným rizikom úrazu. Pri podozrení na osteomyelitídu je potrebné röntgenové vyšetrenie príslušných oblastí skeletu a počítačová tomografia. Negatívne výsledky RTG neumožňujú definitívne vylúčiť diagnózu osteomyelitídy. Jednou z metód diagnostiky ochorenia je rádioizotopové skenovanie mačiek pomocou 99Tc a iných izotopov.
Zvýšená akumulácia izotopu je nešpecifickým znakom poškodenia kostného tkaniva a možno ju pozorovať pri rôznych ochoreniach (nádorový proces, zápaly, oblasti osteosklerózy). Tento príznak v špecifickej situácii LNG však umožňuje s vysokou pravdepodobnosťou podozrenie na osteomyelitídu, ak sú vylúčené iné ochorenia kostí. Ak je to možné, na morfologické overenie diagnózy by sa mala použiť kostná biopsia.
Iné choroby infekčného pôvodu
Pri vykonávaní diagnostického vyhľadávania u pacientov s LNG musí lekár pamätať na niektoré ďalšie choroby infekčného pôvodu. LNG teda môže byť založené na bakteriálnych infekčných ochoreniach (salmonelóza, yersinióza, brucelóza, erysipel), vírusových infekciách (hepatitída B a C, cytomegalovírus, vírus Epstein-Barrovej), plesňových infekciách (aktinomykóza, kandidóza, kokcidioidomykóza), borelióze (lymská choroba ).
Tieto ochorenia majú menší podiel na štruktúre infekčných a zápalových procesov, ktoré sú príčinou LNG.
Diagnostika týchto ochorení je založená najmä na mikrobiologických a sérologických metódach výskumu.
Bakteriálna infekcia môže byť lokalizovaná v zbernom systéme a diagnostické ťažkosti sú spôsobené minimálnymi zmenami v moči, ktoré neumožňujú spojiť horúčku s pyelonefritída.
Známe prípady cholangitída, pri ktorých je horúčka hlavným alebo jediným príznakom ochorenia. Bolesť a žltačka často chýbajú. Teplota môže klesnúť niekoľko dní spontánne alebo pod vplyvom antibiotík. Kľúčom k rozlúšteniu charakteru horúčky môže byť zvýšenie aktivity alkalickej fosfatázy, čo si vyžaduje dôkladné ultrazvukové vyšetrenie, aby sa vylúčila obštrukčná povaha cholanagitídy (choledocholitiáza!). Posledne menovaný sa v niektorých prípadoch zistí iba počas retrográdnej cholangiografie. Niektoré bakteriálne infekcie, ktoré sú základom LNG, sa môžu vyskytnúť ako septikémia bez jasnej lokalizácie infekčného ložiska (salmonella sepsa u jedného z pacientov, ktorých sme pozorovali).
Medzi vírusové infekcie zistené v prípadoch LNG, vírusové hepatitída B a C(v určitých štádiách ochorenia je možná izolovaná horúčka), vírusová encefalitída, infekcie spôsobené vírusom Epstein-Barrovej, cytomegalovírusová infekcia. Ten je príčinou LNG približne u polovice pacientov po transplantácii obličky. Infekčná mononukleóza môže prebiehať atypicky a mať zdĺhavý priebeh pri absencii zmenených lymfocytov a lymfadenopatie. Podobný priebeh dal vznik takzvanému syndrómu chronickej mononukleózy. PCR má vysokú citlivosť a špecificitu na detekciu vírusu.
Osobitnú skupinu infekčných patológií v prípadoch LNG predstavujú HIV infekcia, ktorého rozšírenie za posledné desaťročia v mnohých krajinách zmenilo štruktúru príčin LNG. V tomto ohľade by diagnostické vyhľadávanie LNG malo zjavne nevyhnutne zahŕňať vyšetrenie na prítomnosť nielen HIV infekcie, ale aj tých infekcií, ktoré sú často spojené s AIDS (mikrobakterióza, kokcidioidomykóza, histoplazmóza atď.).
Nádorové ochorenia
Druhé miesto v štruktúre príčin LNG je obsadené nádorovými procesmi rôznych lokalizácií vrátane hemoblastózy. Najčastejšie sú diagnostikované lymfoproliferatívne nádory (lymfogranulomatóza, lymfosarkóm), rakovina obličiek a nádory pečene (primárne a metastatické). Z iných nádorov sa zisťuje bronchogénna rakovina, rakovina hrubého čreva, pankreasu, žalúdka a niektoré ďalšie lokalizácie.
Podľa údajov dostupných v literatúre prakticky neexistovala žiadna lokalizácia nádoru, ktorá by nebola zistená v prípadoch LNG „nádorovej povahy“. Berúc do úvahy pravdepodobnosť prítomnosti nádoru akejkoľvek lokalizácie v LNG, onkologické vyhľadávanie u týchto pacientov by malo byť zamerané nielen na najzraniteľnejšie „nádorové ciele“, ale aj na iné orgány a tkanivá.
Hlavné ťažkosti pri včasnom rozpoznaní nádorového procesu u pacientov s LNG sú zvyčajne spôsobené minimálnymi lokálnymi prejavmi alebo ich absenciou. Onkologické pátranie sa navyše často odďaľuje pre prevládajúci názor lekárov na horúčku ako prejav prevažne infekčného procesu, a preto sa dôsledne predpisujú antibakteriálne lieky neovplyvňujúce teplotu.
V niektorých prípadoch nešpecifické syndrómy ako erythema nodosum (najmä recidivujúce), hypertrofická osteoartropatia, migračná tromboflebitída a niektoré ďalšie môžu naznačovať nádor v LNG. Žiaľ, tieto znaky nie sú vždy správne posúdené a až spätne sa interpretujú ako paraneoplastické.
Mechanizmus horúčky pri nádorových procesoch je pravdepodobne spojený s produkciou rôznych pyrogénnych látok (interleukín-1 atď.) nádorovým tkanivom, a nie s rozpadom alebo perifokálnym zápalom.
Jedným z prvých príznakov účinnosti liečby po začatí liečby cytostatikami pri niektorých hemoblastózach, ako je lymfogranulomatóza, alebo chirurgickom odstránení nádoru, je normalizácia teploty. Je tiež možné, že lymfokíny s pyrogénnymi vlastnosťami sú produkované lymfocytmi, ktoré sú aktivované v reakcii na vývoj nádorového procesu. Horúčka nezávisí od veľkosti nádoru a možno ju pozorovať ako pri rozšírenom nádorovom procese, tak aj u pacientov s prítomnosťou jedného malého nádorového uzla. V tejto súvislosti je vhodné spomenúť prípad LNG u nami pozorovaného pacienta s feochromoblastómom, identifikovaný až pri postmortálnom histologickom vyšetrení nadobličky.
Onkologické vyhľadávanie u pacientov s LNG by malo zahŕňať neinvazívne vyšetrovacie metódy (ultrazvuk, počítačová tomografia, nukleárna magnetická rezonancia), rádioizotopové skenovanie lymfatických uzlín, kostry, orgánov brušnej dutiny, punkčné biopsie, endoskopické metódy vrátane laparoskopie a v prípade potreby diagnostická laparatómia. Na identifikáciu určitých špecifických nádorových markerov by sa mali použiť metódy imunologického výskumu, najmä o-fetoproteín (primárna rakovina pečene), CA 19-9 (rakovina pankreasu), CEA (rakovina hrubého čreva), PSA (rakovina prostaty).
Identifikácia vyššie uvedených markerov umožní cielenejšie diagnostické vyhľadávanie na vylúčenie nádorového ochorenia.
Systémové ochorenia
Táto skupina ochorení je na treťom mieste vo frekvencii medzi príčinami LNG a predstavujú ju najmä ochorenia ako systémový lupus erythematosus (SLE), reumatoidná artritída, Stillova choroba u dospelých, rôzne formy systémovej vaskulitídy (arteritis nodosa, temporal arteritis atď.). ), takzvané krížové syndrómy (Presahy).
Zvyčajné diagnostické príznaky vyššie uvedených ochorení sú nedostatočne výrazné alebo chýbajú pri febrilných debutoch SLE a iných systémových vaskulitíd, keď horúčka predchádza vzniku kĺbového syndrómu alebo iných systémových porúch. V takýchto situáciách môže pri dynamickom monitorovaní pacientov po identifikácii iných klinických a laboratórnych príznakov vzniknúť podozrenie na systémovú patológiu, ktorá určuje smer diagnostického hľadania. Zároveň je dôležité správne posúdiť všetky príznaky, ktoré sa zdajú byť nešpecifické alebo sú zvyčajne spojené so samotnou horúčkou (myalgia, svalová slabosť, bolesť hlavy a pod.). Kombinácia týchto symptómov s horúčkou, najmä so zvýšením ESR, teda dáva dôvod na podozrenie na ochorenia, ako je dermatomyozitída (polymyozitída), polymyalgia rheumatica a temporálna arteritída. Polymyalgia rheumatica sa môže spočiatku prejaviť ako horúčka v kombinácii s bolesťou proximálneho ramena a panvového pletenca. Mali by ste venovať pozornosť staršiemu a senilnému veku pacientov, prudkému zvýšeniu ESR. Polymyalgia reumaticačasto v kombinácii s temporálna arteritída, charakterizované výskytom lokalizovaných bolestí hlavy, zhrubnutím temporálnych artérií s oslabením alebo absenciou ich pulzácie. Overenie diagnózy je možné pomocou biopsie takzvaného temporálneho komplexu, pri ktorej je možné vyšetriť kožu, svalové tkanivo, temporálnu tepnu. Ak je vysoká pravdepodobnosť ochorenia, je možná skúšobná liečba glukokortikoidmi v malých dávkach (15-20 mg/deň).
Účinnosť druhej v tejto patológii je taká špecifická, že môže majú diagnostickú hodnotu. Je však potrebné vyhnúť sa použitiu glukokortikoidov ako skúšobnej liečby bez dôvodného podozrenia na systémové ochorenie.
Ako príčinu dlhotrvajúcej horúčky začali častejšie diagnostikovať Stillova choroba u dospelých- ochorenie s menej definovaným nozologickým rámcom a bez špecifických laboratórnych príznakov.
Spolu s horúčkou sú povinnými príznakmi artritída (alebo artralgia na začiatku), makulopapulárna vyrážka a neutrofilná leukocytóza. Časté sú faryngitída, lymfadenopatia, zväčšená slezina, serozitída a myalgia. Chýbajú reumatoidné a antinukleárne faktory. Tento komplex symptómov vyvoláva podozrenie na rôzne infekcie, sepsu a predpisuje masívnu antimikrobiálnu terapiu, ktorá sa ukáže ako neúčinná. Diagnóza sa robí skôr vylúčením infekcií a iných systémových ochorení.
Medzi príčinami LNG zostáva relevantná reumatická horúčka s absenciou mikroorganizmov v krvi (abakteriálna endokarditída) a meniacimi sa auskultačnými príznakmi. Horúčka je odolná voči antibiotikám, ale dá sa liečiť salicylátmi a glukokortikoidmi.
Iné choroby
Táto heterogénna skupina zahŕňa najrozmanitejšie choroby z hľadiska etiológie, diagnostických metód, liečby a prognózy. Podľa mnohých autorov môže LNG u mnohých pacientov vychádzať z ochorení ako Crohnova choroba, ulcerózna kolitída, divertikulitída, tyreoiditída, granulomatózne ochorenia (sarkoidóza, granulomatózna hepatitída), tromboflebitída žíl nohy a panvy, pľúcna embólia, nešpecifická perikarditída, benígna peritonitída (periodické ochorenie), chronická alkoholická hepatitída a rad ďalších ochorení. Zvláštnosťou týchto ochorení, rôznorodého pôvodu, je atypický priebeh, prejavujúci sa najmä febrilným syndrómom bez jasne definovaných orgánových príznakov, čo sťažuje dešifrovanie podstaty LNG.
Cievna trombóza
U niektorých pacientov môže byť horúčka jediným alebo jedným z hlavných prejavov tromboflebitídy hlbokých žíl končatín, panvy alebo recidivujúcej pľúcnej embólie. Takéto situácie sa vyskytujú častejšie po pôrode, zlomeninách kostí, chirurgických zákrokoch, v prítomnosti intravenóznych katétrov, u pacientov s fibriláciou predsiení a srdcovým zlyhaním. V prípade hlbokej žilovej trombózy môže mať kvalifikované dopplerovské vyšetrenie príslušných ciev určitú diagnostickú hodnotu. Heparín môže úplne zastaviť alebo znížiť horúčku v priebehu 48-72 hodín, zatiaľ čo antibiotiká nie sú účinné. Ak to vezmeme do úvahy, pri podozrení na túto patológiu je možné predpísať skúšobnú liečbu heparínom, ktorej účinok môže mať diagnostickú hodnotu a určiť ďalší manažment pacientov.
Thyroiditis
Takmer všetky publikácie zahŕňajú ojedinelé prípady tyreoiditídy, najmä jej subakútne formy, medzi ochorenia zistené pri LNG. Lokálne symptómy a príznaky dysfunkcie štítnej žľazy, ktoré sú typické pre subakútnu tyreoiditídu, v týchto situáciách nevedú. Neprítomnosť alebo mierna závažnosť bolesti spočiatku neumožňuje lekárovi zahrnúť túto chorobu do diagnostického vyhľadávania. V tomto smere nie je vždy venovaná dostatočná pozornosť vyšetreniu štítnej žľazy (vyšetrenie, palpácia), ktoré by mohlo určiť smer diagnostického hľadania. Niekedy je možné získať informácie (zvyčajne spätne) o krátkodobej bolesti alebo nepohodlie v krku. Na vylúčenie tyroiditídy v prípadoch LNG môže byť užitočné ultrazvukové vyšetrenie štítnej žľazy a skenovanie.
Drogové horúčky
Horúčka predstavuje 3-5% štruktúry nežiaducich reakcií na lieky a často je jedinou alebo hlavnou komplikáciou.
Liekové horúčky sa môžu vyskytovať v rôznych intervaloch (dni, týždne) po predpísaní lieku a nemajú žiadne špecifické znaky na odlíšenie od horúčky iného pôvodu. Jediným znakom liečivej povahy horúčky by malo byť jej vymiznutie po vysadení podozrivého lieku.
K normalizácii teploty nedochádza vždy v prvých dňoch, ale často až niekoľko dní po vysadení, najmä pri poruchách metabolizmu liečiva, pomalom vylučovaní liečiva, ako aj pri poškodení obličiek a pečene. Avšak vo väčšine prípadov, ak vysoká teplota pretrváva týždeň po vysadení lieku, liečivá povaha horúčky sa stáva nepravdepodobnou.
Horúčka sa najčastejšie vyskytuje pri použití nasledujúcich skupín liekov:
- antimikrobiálne lieky (penicilíny, cefalosporíny, tetracyklíny, izoniazid, nitrofurány, sulfónamidy, amfotericín B);
- cytostatiká (bleomycín, asparagináza, prokarbazín);
- kardiovaskulárne lieky (alfametyldopa, chinidín, prokaínamid, hydralazín);
- lieky pôsobiace na centrálny nervový systém (difenylhydantoín, karbamazepín, chlórpromazín, haloperidol, tioridazín);
- protizápalové lieky (aspirín, ibuprofén, tolmetín);
- rôzne skupiny liekov vrátane jodidu, antihistaminík, klofibrátu, alopurinolu, levamizolu, metoklopramidu, cimetidínu atď.
Umelé horúčky
Umelé horúčky vznikajú pri manipulácii s teplomerom, ako aj pri požití či vpichu pod kožu alebo do močového traktu rôznych látok s pyrogénnymi vlastnosťami. V takýchto situáciách najčastejšie hovoríme o špeciálnom type duševnej poruchy s hypochondrickými prejavmi, charakterizovanými bolestivou koncentráciou na stav vlastného zdravia, starostlivým pozorovaním najmenších zmien pohody a stavu (telesná teplota, krvný tlak, činnosť čriev atď.). Takíto pacienti sú charakterizovaní určitým typom správania, ktoré je ťažké vysvetliť zo všeobecne akceptovaného hľadiska, napríklad túžbou po viacerých vyšetreniach, často invazívnych (niektorí pacienti trvajú na chirurgických zákrokoch). Pacienti sa domnievajú, že sú podozriví z falšovania a podceňujú závažnosť svojho stavu, závažnosť a nebezpečenstvo ochorenia. Možno sa v tomto ohľade snažia preukázať zreteľnejšie a objektívnejšie príznaky choroby, ako je horúčka, krvácanie, čím sa snažia upútať pozornosť lekárov. Popísané správanie by sa nemalo považovať za simuláciu alebo zhoršenie, ktoré sa spravidla môže vyskytnúť u určitej kategórie zdravých ľudí, ktorí sa vedome snažia za konkrétnym účelom (oslobodenie od vojenskej povinnosti, trestná zodpovednosť) zabezpečiť, aby lekár dostal dojem, že existuje nejaký druh choroby.
Vo všetkých prípadoch, pri podozrení na umelú horúčku, pre objektivizáciu treba merať teplotu v prítomnosti zdravotníckeho personálu a súčasne merať orálnu a rektálnu teplotu (ktorá je zvyčajne o 0,5 °C vyššia ako orálna teplota). . Pozoruhodný je nesúlad medzi krivkami teploty a pulzovej frekvencie, ako aj relatívne uspokojivý stav a nízka emocionalita takýchto pacientov, napriek zjavnej závažnosti ochorenia. Je potrebné vykonať starostlivé vyšetrenie kože, aby sa identifikovali možné infiltráty a stopy „tajných“ injekcií, ktoré si pacienti podávajú sami.
Väčšinu pacientov v tejto kategórii tvoria ženy v mladom alebo strednom veku, často zdravotnícke pracovníčky alebo osoby „blízke k medicíne“, ktoré sa často podrobujú vyšetreniu v nemocnici a majú skupinu so zdravotným postihnutím. Pomoc pri dešifrovaní LNG môže byť poskytnutá dotazom iných, najmä susedov na oddelení (sú známe prípady použitia teplomera od pacientov so skutočnou horúčkou). Treba mať na pamäti, že príbuzní môžu byť často vyvolaní pacientmi a pripojiť sa k nim v aktívnom hľadaní choroby. Preto by ste mali byť kritickí voči všetkým informáciám, ktoré dostanete od príbuzných. Manažment tejto kategórie pacientov by sa mal prediskutovať s psychiatrom (dôležitá je nielen formálna plánovaná konzultácia), takíto pacienti by mali byť pod jeho dohľadom.
Periodické horúčky
V niektorých prípadoch môže byť LNG periodické, t.j. obdobia zvýšenej teploty sa striedajú s intervalmi bez horúčky. Periodické horúčky môžeme pozorovať pri mnohých ochoreniach rôzneho charakteru (lymfogranulomatóza, systémové ochorenia a pod.) a periodicita nie je určujúcim znakom, ktorý nám umožňuje rozlúštiť povahu horúčky. Avšak v niektorých situáciách môže byť frekvencia horúčky pri absencii iných špecifických prejavov kľúčovým znakom, ktorý určuje smer diagnostického hľadania. V prítomnosti recidivujúceho LNG možno predpokladať najmenej tri ochorenia.
Periodické ochorenie (familiárna stredomorská horúčka, benígna polyserozitída, periodická peritonitída) je genetické ochorenie, ktoré postihuje určité národnostné skupiny (Arméni, Židia) a prejavuje sa príznakmi infekčného a zápalového poškodenia seróznych membrán (pobrušnice, pohrudnice, osrdcovník). .
Ochorenie môže byť komplikované amyloidózou s rozvojom zlyhania obličiek.
Periodická horúčka (Reimannova choroba), na rozdiel od periodickej choroby, nie je sprevádzaná polyserozitídou a amyloidózou. Hlavnými klinickými príznakmi sú periodické zvýšenie teploty počas niekoľkých dní, sprevádzané zimnicou, myalgiou, prechodným zvýšením ESR a zvýšenou aktivitou alkalickej fosfatázy.
Trvanie obdobia bez horúčky sa pohybuje od niekoľkých týždňov až po niekoľko mesiacov a celkové trvanie febrilných epizód dosahuje niekoľko rokov. Zvýšenie teploty každého pacienta má svoju vlastnú prísnu periodicitu. Choroba spravidla prebieha stereotypne, bez zmeny charakteru. Nie sú pozorované žiadne komplikácie alebo transformácia do malígnych foriem. Horúčka môže byť kontrolovaná nesteroidnými protizápalovými liekmi, nie sú potrebné glukokortikoidy.
Periodická (cyklická) neutropénia je charakterizovaná výrazným znížením počtu neutrofilných granulocytov v periférnej krvi, čo sa klinicky prejavuje horúčkou, často pustulóznymi kožnými léziami, stomatitídou a pneumóniou. Spolu s granulocytopéniou sa zvyšuje počet monocytov a eozinofilov. V kostnej dreni počas neutropénie je dozrievanie neutrofilov v štádiu promyelocytov narušené a počet monocytov sa zvyšuje. Každý pacient má svoj vlastný konštantný rytmus cyklickosti neutropénie - od 2-3 týždňov do 2-3 mesiacov, hoci existujú aj formy bez prísnej periodicity. Ochorenie sa dedí autozomálne recesívnym spôsobom.
Nerozlúštené horúčky
Medzi pacientmi s LNG sú pacienti, u ktorých sa napriek dôkladnému vyšetreniu nepodarí overiť diagnózu. Frekvencia horúčky nerozlúštených po vyšetrení sa podľa rôznych zdrojov pohybuje od 5 do 26 % a je zjavne určená množstvom faktorov (charakteristiky a povaha ochorenia, úroveň vyšetrenia, primeranosť a obsah informácií použitých metód atď.). .). Predpokladá sa, že asi 90 % všetkých prípadov LNG by malo byť dešifrovateľných. Podľa následných údajov v niektorých prípadoch horúčka spontánne zmizne a v budúcnosti sa už neopakuje. S najväčšou pravdepodobnosťou v takýchto situáciách hovoríme o rôznych infekčných a zápalových ochoreniach, ktoré z mnohých dôvodov neboli overené. Je možné, že u niektorých pacientov došlo k spontánnemu zotaveniu z TBC.
Takéto vyliečenie je menej pravdepodobné u pacientov s nerozpoznanými nádormi alebo systémovou vaskulitídou. Malo by sa pamätať na to, že existujú takzvané periodické horúčky s dlhým obdobím bez horúčky.
V tomto prípade môže po dlhšom čase dôjsť k recidíve horúčky, ktorú lekár považuje za novú chorobu. V niektorých prípadoch je stanovenie diagnózy pre nerozlúštené horúčky možné až po dlhodobom pozorovaní pacientov, keď sa objavia ďalšie príznaky. Preto pacienti s nerozlúšteným LNG podliehajú starostlivému dynamickému monitorovaniu. Ak príčina horúčky zostáva nejasná, musí sa to prejaviť v lekárskych dokumentoch. V takýchto situáciách je diagnóza LNG paradoxne opodstatnenejšia ako umelo vymyslené diagnózy ako zápal pľúc, chronická pyelonefritída a mnohé ďalšie. Okrem toho v oddiele XVI 9. revízie MKN (príznaky, príznaky a zle definované stavy) je nadpis „horúčka neznámej príčiny“.
Diagnostický vyhľadávací algoritmus pre LNG
V každom konkrétnom prípade LNG by mal byť vyvinutý individuálny diagnostický vyhľadávací algoritmus, ktorý umožňuje cielené vyšetrenie pomocou najinformatívnejších metód v danej situácii (pozri diagram diagnostického vyhľadávania LNG).
Aby sa vyvinul optimálny spôsob dešifrovania povahy LNG, je potrebné v prvom rade identifikovať u každého pacienta ďalší klinický a laboratórny príznak na základe vstupného vyšetrenia a údajov zo všeobecne uznávaného (rutinného) laboratórneho vyšetrenia. Spolu s horúčkou sa teda môže pozorovať kĺbový syndróm, serozitída, anémia, lymfadenopatia a ďalšie príznaky. V tomto prípade môže byť horúčka kombinovaná s jedným alebo viacerými z vyššie uvedených príznakov. Zároveň je dôležité vedieť nielen identifikovať, ale aj správne interpretovať ďalšie klinické a laboratórne príznaky, z ktorých niektoré môžu byť kľúčové pri dešifrovaní povahy LNG (diastolický šelest v bode V, agranulocytóza atď.). .), zatiaľ čo iné môžu byť nešpecifické a nemajú žiadnu diagnostickú hodnotu (tachykardia, bolesť hlavy, proteinúria).
Identifikácia ďalších klinických a laboratórnych príznakov u pacienta s LNG nám umožňuje zúžiť okruh suspektných ochorení a uskutočniť cielené diagnostické vyhľadávanie. Smer diagnostického hľadania je určený charakterom suspektného ochorenia alebo skupiny syndrómu podobných ochorení, t.j. predbežná diagnostická hypotéza. Posledne uvedené nám umožňuje zdôvodniť najinformatívnejšie diagnostické štúdie v danej situácii a potvrdiť (alebo zamietnuť) predbežnú hypotézu. Predpoklad SLE teda vyžaduje stanovenie antinukleárneho faktora a protilátok proti DNA v krvi, ak je podozrenie na infekčnú endokarditídu, najskôr sa vykoná echokardiografická štúdia a na potvrdenie podozrenia na primárnu rakovinu pečene sa vykoná krvný test na prítomnosť; špecifických nádorových markerov. Treba sa snažiť zabezpečiť, aby pacient s LNG nepodstúpil celkové, ale selektívne vyšetrenie v súlade s klinickou situáciou. Postupnosť vykonávania rôznych štúdií je určená povahou zistených dodatočných znakov, obsahom diagnostických informácií, dostupnosťou, stupňom invazívnosti a nákladovou efektívnosťou metódy. Treba poznamenať, že postupné používanie metód so „zvyšovaním“ zložitosti, informačného obsahu a invazívnosti nie je vždy opodstatnené.
V niektorých situáciách, už v počiatočných štádiách vyšetrenia, môžu byť najinformatívnejšie invazívne metódy, napríklad biopsia lymfatických uzlín pre nejasnú lymfadenopatiu alebo laparoskopia pre kombináciu horúčky a ascitu. Tento prístup je opodstatnenejší, pretože skracuje čas vyšetrenia, vyhýba sa zbytočným štúdiám rôznych iatrogénnych komplikácií a v konečnom dôsledku sa ukazuje ako ekonomickejší. Hlavným kritériom výberu tej či onej vyšetrovacej metódy je schopnosť získať maximum diagnostických informácií, aj keď si to vyžaduje invazívnu a nákladnú metódu.
Približná schéma diagnostického hľadania LNG
V tejto súvislosti je vhodné pripomenúť podobenstvo o lupičovi, ktorý na otázku, prečo vykráda banky, s istým zmätením odpovedal: „Lebo sú tam peniaze.“
V procese diagnostického hľadania LNG je správna interpretácia ďalších vyšetrovacích údajov nemenej dôležitá, pretože chybná interpretácia získaných výsledkov môže na jednej strane viesť k nesprávnej diagnóze a na druhej strane k ďalšej komplikácii diagnostické vyhľadávanie. Zdrojom chýb môže byť najmä nesprávna interpretácia údajov z mikrobiologických krvných testov (falošne negatívne výsledky u pacientov so sepsou, falošne pozitívne výsledky pri absencii sepsy), radiačné a rádioizotopové metódy, imunologické krvné testy (protilátky proti niektorým infekčným agens nádorové markery) a iné metódy. Pri interpretácii získaných výsledkov je potrebné brať do úvahy citlivosť, špecifickosť a diagnostickú účinnosť metódy.
Osobitné ťažkosti pri dešifrovaní povahy LNG predstavujú prípady izolovanej horúčky, keď počiatočné rutinné vyšetrenie nedokáže identifikovať ďalšie klinické a laboratórne príznaky, ktoré určujú smer diagnostického hľadania. V takýchto situáciách je dodatočné vyšetrenie neselektívne a jeho cieľom je identifikovať akúkoľvek kľúčovú doplnkovú vlastnosť pre následný cielený výskum. Podľa niektorých údajov sa horúčka v kombinácii s inými znakmi častejšie pozoruje pri infekciách a izolovaná horúčka sa častejšie pozoruje pri nádoroch a systémových ochoreniach.
Otázky terapie (liečiť alebo neliečiť?)
Otázku realizovateľnosti a opodstatnenosti predpisovania liečby pacientom s LNG pred jej dešifrovaním nie je možné jednoznačne vyriešiť a treba ju posudzovať individuálne, v závislosti od konkrétnej situácie.
Vo väčšine prípadov, ak je stav stabilný, liečba sa má prerušiť. Najväčším pokušením pre lekára je predpísať antibakteriálnu terapiu a ak nie je účinok a situácia zostáva nejasná, glukokortikoidné hormóny. Výber jednej alebo druhej skupiny liekov často nemá prísne klinické opodstatnenie a vykonáva sa empiricky. Tento empirický prístup k liečbe by sa mal pravdepodobne považovať za neprijateľný. Zároveň v niektorých situáciách, ak nie je možné potvrdiť predbežnú diagnostickú hypotézu, možno diskutovať o otázke predpisovania skúšobnej liečby ako jednej z metód „diagnostiky ex juvantibus“. Týka sa to predovšetkým skúšobnej liečby tuberkulostatickými liekmi. V iných prípadoch môže byť opodstatnené predpísať heparín pri podozrení na hlbokú žilovú tromboflebitídu alebo pľúcnu embóliu, antibiotiká, ktoré sa hromadia v kostnom tkanive (linokozoamíny, fluorochinolóny) pri podozrení na osteomyelitídu. Predpisovanie glukokortikoidov ako skúšobná terapia si vyžaduje osobitnú opatrnosť (tuberkulóza, hnisavé ochorenia dutiny brušnej!) a musí mať svoju logiku. Použitie glukokortikoidov môže byť opodstatnené v prípadoch, keď ich účinok môže mať diagnostickú hodnotu, napríklad pri podozrení na polymyalgiu, Stillovu chorobu alebo subakútnu tyreoiditídu. Malo by sa však pamätať na to, že glukokortikoidy môžu znížiť alebo odstrániť horúčku pri lymfoproliferatívnych nádoroch.
Literatúra:
1. Petersdorf RG. Horúčka neznámeho pôvodu. Medicína 1961;40-7.
2. Brusch JL., Weinstein L. Horúčka neznámeho pôvodu. Med Clin No Amer 1988;72(5):1247-57.
3. Petersdorf RC. FUO. Starý priateľ znova navštívil. Arch Int Med 1992;152:21-3.
4. Schafu Ch., Kirsh W. Unklares Fieber. Internista 1994;35(4):415-23.
5. Vorobiev A.I., Brilantný M.D. Hypertermia na internej klinike // Ter. arch. - 1981. - č.10. - S. 4-14.
6. Dvoretsky L.I. Horúčka neznámeho pôvodu na klinike vnútorných chorôb. M., 1997.
7. Petersson T. Horúčka nejasného pôvodu. Následné vyšetrovanie 88 prípadov. Acta Med Scand 1962; 171 (5): 575-9.
8. Shinichi Sh., Imamura A., Imai G., Igarashi A. Horúčka neznámeho pôvodu: Prehľad 80 pacientov z oblasti Shivetsu v Japonsku z rokov 1966-1992.
9. Kazanjian PH. FUO: prehľad 86 pacientov liečených v komunitnej nemocnici. Clin Infect Dis 1992;15(6):968-74.
10. Molavi A., Weinstein L. Pretrvávajúca mätúca pyrexia: niekoľko komentárov k etiológii a diagnóze. Med Clin N Amer 1970;54(3):79-96.
11. Knockaert DP. Klinická hodnota gália 67 pri hodnotení FUO. Clin Infect Dis 1994;18:601-5.
12. Vinogradova O.M., Tareev E.M., Solovyova A.P. Masky horúčky zhubných nádorov // Ter. arch. -. 1985. - č. 6. - s. 199-124.
13. Didkovský N.A., Dvoretsky L.I. O horúčkach neznámeho pôvodu v praxi terapeuta // Sov. med. - 1980. - č.9. - S. 65-70.
14. Suchkov A.V., Savelyev A.I., Fumkina E.I. Problematika diferenciálnej diagnostiky pre horúčkový syndróm neznámeho pôvodu na klinike vnútorných chorôb // Ter. arch. - 1981. - č.7. -S. 58-61.
15. Lafaix Ch., Cadoz M., Lamotte J.Ch., Canuel Ch. Approche diagnostique des fievres au long cours (a propos de 72 cas). Ann Med Int 1977;128(2):99-106.
16. Dvoretsky L.I., Maracheva A.A. Tikhomirova A.Yu. Horúčková maska feochromocytómu // Klin. gerontol. - 1998. - č.1. - S. 56-8.
17. Winckelmann G., Lutke J., Lohner J. Uber 6 Monate bestehendes rezidivierendes Fieber ungeklarter Ursache. Bericht uber 85 Patienten. Dtch med Wschr 1982;107(26):1003-7.
18. Luschner MW., Alexander JF. Prirodzená anamnéza alkoholickej hepatitídy. Am J Dig Dis 1971;16(6):481-6.
19. Mackowiak Ph., Lemaistre Ch.F. Drogová horúčka: kritické hodnotenie konvenčných konceptov. Ann Int Med 1987;106(5):728-33.
20. Lipsky BA, Hirschmann JV, Drogová horúčka. JAMA 1981;245(8);851-85.
21. Reiman HA. McCloskey RV. Periodická horúčka. Diagnostické a terapeutické problémy. JAMA 1974; 228 (13): 1662-4.
