Изследване за болки в гърба. Силна болка в гърба в долната част на гърба: възможни причини, симптоми, диагностични тестове, диагноза, консултация с лекар и лечение Как да диагностицирате сами защо боли долната част на гърба

Анализ на оплакванията и анамнезата

Въпреки разликите в описанието на всеки пациент, важно е активно да се идентифицират характеристики, които предполагат патофизиологичен механизъм, който е в основата на формирането на усещането за болка. По този начин наличието на остра, ясно локализирана болка, бързо регресираща по време на приема на аналгетици, която не е придружена от промяна в повърхностната чувствителност, е характерна за ноцицептивни (соматогенни) болкови синдроми, свързани например с увреждане на ставите на гръбначния стълб, връзките и мускули. Появата на стрелба, парене, слабо локализирана болка, придружена от промяна в чувствителността в областта на инервацията на увредения дорзален корен, е характерна за синдрома на невропатична болка, причинена от компресия или възпалителна радикулопатия. В този случай, дори при разпит на пациента, е възможно да се идентифицират симптоми на сензорни нарушения: алодиния (болкови усещания, които възникват при излагане на неболезнен стимул), парестезия (безболезнени спонтанни усещания - „пълзене“) и дизестезия (неприятни спонтанни или предизвикани усещания). Увреждането на предния корен или гръбначния нерв причинява мотор и понякога вегетативни нарушения(промени в изпотяването, температурата на кожата и др.).

Хроничната болка в гърба може да се формира на базата на различни патофизиологични механизми или тяхната комбинация - ноцицептивни, невропатични и психогенни, но специфичната им тежест може да бъде различна. Ноцицептивният механизъм може да играе водеща роля при формирането на синдром на хронична болка, свързан, например, с увреждане на ставите (фасета и сакроилиака). Този вид болка обикновено е болезнен характер, възниква или се засилва при натоварване на засегнатите стави и намалява за кратко (за времето на действие на аналгетичното лекарство) след инжектиране на локален анестетик в областта на засегнатата става. Във всички случаи е необходимо да се анализира ситуацията, в която е възникнала болката, факторите, които я засилват и отслабват, както и характеристиките на предишни обостряния. Болката, причинена от увреждане на вътрешните органи (висцерална болка), често е лошо локализирана и може да бъде придружена от гадене и обезцветяване кожата, прекомерно изпотяване, има колики („спазматични“) по природа, често излъчващи се към противоположната половина на тялото.

Странни описания болка(сенестопатии) позволяват да се подозира наличието на синдром на психогенна болка, но диагнозата му е възможна само ако се изключат други причини за болка.

Болка в лумбалния гръбначен стълб без ирадиация към крайника при пациент под 50-годишна възраст при липса на злокачествено новообразувание в анамнезата, клинична и лабораторни признаци системно заболяване, неврологичните разстройства с вероятност над 99% са причинени от доброкачествени мускулно-скелетни нарушения, по-специално MFPS или ставно-лигаментни дисфункции. Въпреки това, дори по време на първия преглед на пациента е важно да се идентифицират симптоми, които показват, че болката в гърба може да е симптом на по-сериозна, обикновено соматична патология. По този начин трябва да обърнете внимание на наличието на треска, локална болезненост и повишена локална температура в паравертебралната област, които са характерни за инфекциозна лезиягръбначен стълб. Рискът от него е повишен при пациенти, приемащи имуносупресивни и инфузионна терапиястрадащи от HIV инфекция

и наркомания. Наличието на тумор (първичен или метастатичен) може да бъде показано от безпричинна загуба на телесно тегло, анамнеза за злокачествено новообразувание от всякаква локализация, персистиране на болка в покой и през нощта, както и възрастта на пациента над 50 години. Компресионните фрактури на гръбначния стълб по-често се диагностицират с наранявания, остеопороза (доста дълготрайна употребаглюкокортикоиди и при пациенти над 50 години). Възпалителна спондилоартропатия може да се подозира при наличие на съпътстващ увеит и артралгия с друга локализация (включително анамнеза).

В табл 1 показва чувствителността и специфичността на симптомите опасни заболяванияпотенциално причиняващи болки в гърба.

Таблица 1. Чувствителност и специфичност на симптомите на опасни заболявания, потенциално причиняващи болки в гърба (M. Harwood, 2005)

болест		Чувствителност	Специфичност
Злокачествено новообразувание	Възраст над 50 години
	Анамнеза за злокачествено новообразувание
	Неразумна загуба на тегло
	Няма подобрение след 1 месец лечение
	Поддържане на болката в покой
Инфекциозна лезия	Треска
Инфекциозна лезия	Болка при палпация на гръбначния стълб
Компресионна фрактура	Възраст над 50 години
	История на травма
	Дългосрочна употреба на глюкокортикоиди

* Пропорция на пациентите, които имат този симптом.
** Честотата, с която даден симптом не се открива при здрава популация.

Физическо изследване

Физикалният преглед включва неврологично, невроортопедично и соматично изследване. При болки в гърба и крайниците, правилно проведеният клиничен преглед позволява в повечето случаи да се идентифицира източникът (или източниците) на болката, да се изясни патофизиологията на синдрома на болката и да се предположи или точно да се определи естеството на основния патологичен процес.

При изследване на пациент е важно да се обърне внимание на промените в позата, позата, походката, наличието на контрактури, деформации и асиметрия на крайниците. Необходимо е да се оцени конфигурацията на гръбначния стълб, запазването или промяната на физиологичната кифоза в гръдния кош и лордозата в шийния и лумбалния отдел на гръбначния стълб, техните промени (укрепване или изглаждане), наличието на сколиоза в изправено, седнало и легнало положение. Като ориентири се оценяват положението на раменния пояс, ъглите на лопатките, шиповете, илиачните гребени, изкривяването на сакралния ромб, асиметрията на глутеалните гънки и наличието на ставни деформации (фиг. 1).

ориз. 1. Анатомични ориентири за идентифициране на асиметрия на позата: 1 - позиция на раменния пояс; 2 - ъгли на лопатките; 3 - илиачни гребени; 4 - глутеални гънки; 5 - подколенна ямка

При асиметрия на дължината на крака задната горна илиачна бодила е разположена по-високо от страната на по-дългия крак. От същата страна коленните, тазобедрените, фасетните стави и сакроилиачните стави (SIJ) изпитват повишен стрес и се образува сколиоза.

Когато анализирате походката, трябва да обърнете внимание на такива характеристики като избягване на пълно прехвърляне на телесното тегло върху засегнатия крак, което води до съкращаване на времето за опора върху него (анталгична походка). За да се намали натоварването на възпаления крак, някои пациенти използват допълнителни средстваза опора - околни предмети, бастуни, патерици. При патология на тазобедрената става рамото от засегнатата страна често се понижава. При болка в гърба, излъчваща към крака, се отбелязват противоположните симптоми - пролапс раменния поясот страната на болката и изместване на центъра на тежестта към „здравата“ страна. Патологията на колянната става с образуване на варусна или валгусна деформация, която намалява дължината на крайника, води до значително изкривяване на таза с наклона му към „болната“ страна по време на прехвърлянето на телесното тегло върху засегнатия крак. Патологичните промени в стъпалото причиняват повишена опора върху незасегнатата област (пета, външен ръб на стъпалото, понякога предна част).

При неврологичен прегледнеобходимо е да се изясни наличието и естеството двигателни нарушения, сензорни и трофични нарушения, промени в сухожилните рефлекси. Когато са засегнати цервикалните, гръдните, лумбалните и сакралните корени, заедно с „позитивните“ сензорни нарушения под формата на болка, алодиния, парестезия и дизестезия, е необходимо да се идентифицират „отрицателни“ сензорни симптоми (хипестезия, анестезия). отделни видовечувствителност: тактилна, болкова, температурна, вибрационна или ставно-мускулна). Чувствителните, двигателните и вегетативните нарушения са локализирани в областта на инервацията на засегнатия корен. Алодинията се счита за един от най-важните положителни симптоми за невропатична болка, включително тези, свързани с увреждане на гръбначните корени. Алодинията е болезнено усещане, което възниква, когато се приложи стимул от неболезнена модалност. Пациентите с алодиния често се оплакват от болка, свързана с докосване на дрехи или спално бельо в областта, където е локализирана алодиния. Механичната (тактилна) алодиния се причинява от тактилни стимули, като докосване на кожата с парче памучна вата или четка. Температурна алодиния (студена или топла) възниква, когато кожата е раздразнена от стимул с ниска или висока температура. Хипералгезията, подобно на алодинията, е характерна за невропатичната болка. Хипералгезията се открива чрез сравняване на усещанията за болка, когато се прави инжекция с тъпа игла в областта на локализация на болката и върху кожна област извън зоната на болката, например върху контралатералната симетрична кожна област или върху проксималната област на кожата с дистална локализация на болката. Статичната хипералгезия се предизвиква от лек, тъп натиск. Специален вариант на хипералгезия е хиперпатия, при която след прилагане на болезнен стимул се отбелязва не само повишено усещане за болка, но болката продължава и дори може да се засили в рамките на няколко секунди след прекратяване на болезнената стимулация. При вторична хипералгезия, често наблюдавана при невропатична болка, в допълнение към повишеното усещане за болка се отбелязва по-широко пространствено усещане (не само в точката на прилагане на болезнения стимул), понякога с болка, разпространяваща се извън тествания дерматом.

Състоянието на чувствителност се оценява по следната скала: 0 - отсъства (пациентът не усеща допир с памучна вата, четка или ръка); 1 - рязко намален (пациентът не усеща леко докосване с памучна вата, но усеща докосване с четка или ръка); 2 - умерено намалена (чувствителността към леко докосване с памук е запазена, но по-слаба, отколкото при интактни участъци - проксимално или контралатерално); 3 - нормално.

Удобно е да се изследва температурната чувствителност в областта на съответния дерматом, като се използва специален цилиндър с пластмасови и метални краища (фиг. 2) или епруветки с топла и студена вода. Състоянието на чувствителност се оценява по следната скала: 0 - отсъства (пациентът не усеща температурната разлика при студено и топло излагане); 1 - рязко намален (пациентът прави грешка при определяне на топлина и студ, с експозиция с продължителност най-малко 2 s); 2 - умерено намалена (чувствителността е запазена, но по-слаба, отколкото при интактни участъци - проксимално или контралатерално); 3 - нормално.

ориз. 2. Изследване на температурната чувствителност в зоната на инервация на L4 коренче с апарат Tiotherm.

Чувствителността към болка се изследва чрез прилагане на лека инжекция. Състоянието на чувствителност се оценява по следната скала: 0 - липсва (пациентът не усеща инжекцията); 1 - рязко намален (пациентът прави грешка при идентифицирането на инжекцията и тъпото дразнене); 2 - умерено намалена (чувствителността е запазена, но по-слаба, отколкото при интактни участъци - проксимално или контралатерално); 3 - нормално. За определяне на прага на болкова чувствителност при тъп натиск се използва тензоалгометър (фиг. 3). Този инструмент ви позволява да идентифицирате статична хипералгезия и да характеризирате количествено TZ при MSPS и „чувствителни“ точки при фибромиалгия (чрез натискане върху областта на локалната болка се определят прагът на болката и прагът на поносимост към болка, измерени в kg / cm2 ). В допълнение, с помощта на тензометричен алгометър можете да измервате съпротивлението на меките тъкани (мускулно напрежение), съответстващо на дълбочината, до която кракът на тензометричния алгометър може да бъде потопен (mm) при натискане със стандартизирана сила (3 kg).

Уредът за изпитване на температурна чувствителност е цилиндър с пластмасови и метални краища. Състоянието на чувствителност се оценява чрез последователно докосване на студения (метален) и топлия (пластмасов) край на цилиндъра. При запазена температурна чувствителност пациентът трябва да усети разликата между студено и топлинно въздействие

ориз. 3. Алгометър на деформация. Тензоалгометърът ви позволява да определите количеството натиск върху кожата на пациента, необходимо за причиняване на болка. Устройството се монтира перпендикулярно на повърхността на тялото на пациента, натискането се извършва плавно, докато пациентът почувства болка. Налягането (kg/cm2) се показва от стрелката на манометъра

Ставно-мускулната чувствителност се изследва в ставите на дисталните фаланги на пръстите на ръцете или краката. Състоянието на ставно-мускулната чувствителност се оценява по следната скала: 0 - отсъства (пациентът не усеща движение); 1 - рязко намален (пациентът прави грешка при определяне на посоката на движение в повече от 50% от случаите); 2 - умерено намален (пациентът прави грешка при определяне на посоката на движение в по-малко от 50% от случаите); 3 - нормално.

ориз. 4. Изследване на вибрационната чувствителност в зоната на инервация перонеален нервкамертон, градуиран на 128 Hz. При проверка на чувствителността към вибрации камертонът се държи за стеблото, без да докосва челюстите. Основата на камертона е монтирана върху изпъкнали области на костта, например върху гърба на крайната фаланга на големия пръст. Пациентът се пита дали усеща вибрации. Нивото на вибрация се отразява на дигитална 8-степенна скала в дисталната част на челюстите и се определя чрез оптичен феномен, който създава илюзията за пресичащи се линии. Точката на пресичане на линиите се измества нагоре от стойности 0 до 8 точки, когато вибрацията на камертона избледнява

Степента на увреждане на вибрационната чувствителност се оценява с помощта на градуиран камертон (128 Hz), чиято скала има деления от 0 до 8 точки (фиг. 4). Пациент, лежащ с затворени очи, поискайте да докладвате наличието на вибрация. Изследователят започва вибрацията на камертона, като за кратко удря челюстта му в дланта. Основата на камертона е монтирана върху изпъкнали области на костта, например върху дорзалната повърхност на крайната фаланга на големия пръст, дорзалната повърхност на първия метатарзална, медиален малеол, преден горен илиачен шип, гръдна кост, крайна фаланга на показалеца. Нивото на вибрация се отразява на дигитална 8-степенна скала в дисталната част на челюстите и се определя чрез оптичен феномен, който създава илюзията за пресичащи се линии. Точката на пресичане на линиите се измества нагоре от стойности 0 до 8 точки, тъй като вибрацията на камертона избледнява. Пациентът се пита дали усеща вибрации. За да се увеличи надеждността на резултатите от изследването, се препоръчва тестът да се повтори няколко пъти и периодично да се докосва с невибриращ камертон. Обикновено чувствителността към вибрации е повече от 8 точки за ръцете и 7 точки за краката.

Двигателните нарушения често се изразяват в слабост и отслабване на мускулите в зоната на инервация на засегнатите корени, както и намаляване на сухожилните и периосталните рефлекси. Мускулната сила се оценява по следната конвенционална скала: 0 - нормално; 1 - намален с 25% спрямо непокътнатата страна; 2 - намален до 50% (например, пациентът не може да ходи на пети - за екстензори на ходилата, на пръсти - за флексори); 3 - намаление със 75% (движенията са възможни само без съпротивление); 4 - намаление с повече от 75% (мускулната сила не позволява да се преодолее силата на гравитацията - възможни са само движения надолу и настрани); 5 точки - плегия (невъзможност за свиване на мускулите, инервирани от засегнатия нерв).

Сухожилните рефлекси се оценяват отделно за всеки крайник. На краката - ахилесови и коленни, на ръцете - карпорадиални, както и сухожилни рефлекси с бицепсите и трицепсите. За да оцените състоянието на сухожилните рефлекси, можете да използвате следната скала: 0 - липсва; 1 - рязко намален; 2 - умерено намален; 3 - нормално.

При оценка на вегетативни и трофични разстройстватрябва да се обърне внимание на промените в цвета и тургора на кожата, наличието на хиперкератоза, пилинг, хипо- и хипертрихоза, промени в скоростта на растеж на ноктите.

Необходимо е да се познават така наречените „индикаторни” мускули, инервирани от съответните коренчета, и типичните зони на сетивни нарушения в дерматомите, съответстващи на засегнатия корен. Характерното разпределение на двигателните, сетивните и рефлекторните нарушения при цервикална и лумбосакрална радикулопатия е представено в табл. 2 и таблица 3.

Таблица 2. Симптоми на увреждане на цервикалните корени

Клинични Характеристика	Излъчване на болка	Сензорни нарушения	Прояви мускулест Слабости	промяна рефлекс
	Горна цервикална област	Раменен пояс под формата на "качулка"
	Шия, лопатка, раменен пояс. външната повърхност на рамото	На открито повърхност	Отвличане на рамото, флексия на предмишницата	От сухожилието на бицепса
	Шия, лопатка, раменен пояс. външната повърхност на рамото и предмишницата до 1-ия и 2-ия пръст на ръката	Външна повърхност на предмишницата, гръб повърхност на ръката и пръстите I - II	Удължаване на китката	Карпорадиален
	Шия, раменен пояс. външен повърхността на рамото, медиалната част на лопатката до петия пръст на ръката	ll пръст на ръката	Сгъване на китката разширение предмишници	От сухожилието на трицепса
	Шия, медиална част на лопатката, медиална повърхност на рамото, предмишниците до пръстите IV-V	Дистални части на медиалната повърхност на предмишницата, левите пръсти на ръката	Флексия, абдукция и аддукция на пръстите

Таблица 3. Симптоми на увреждане на лумбалните корени

Клинични Характеристика	Излъчване на болка	Сензорни нарушения	Прояви на мускулна слабост	Промени рефлекс
	Област на слабините	Област на слабините	Хип флексия	Кремастерик
	Област на слабините, предна част на бедрото	Преден повърхност	Флексия на тазобедрената става, адукция на тазобедрената става	Аддуктор
	Предна част на бедрото, колянна става	Дистални части на антеромедиалната повърхност на бедрото, областта на колянната става		Коляно, адуктор
	Предно бедро, медиална тибия	Медиална повърхност на крака	Удължаване на краката, флексия и адукция на тазобедрената става	Коляно
	Задностранична повърхност на бедрото, странична повърхност на крака, медиален ръб на стъпалото до пръстите на краката	Странична повърхност на подбедрицата, гърба на стъпалото, I-II пръсти	Дорзална флексия на стъпалото и големия пръст, екстензия в бедрата
	Задна повърхност на бедрото и подбедрицата, страничен ръб на стъпалото	Задностранична повърхност на крака, страничен ръб на стъпалото	Плантарна флексия на стъпалото и пръстите, флексия на подбедрицата и бедрото

При пациенти с болка в лумбалния гръбначен стълб е важно да се идентифицират симптомите на увреждане на корените на cauda equina, които включват: нарушена чувствителност (анестезия) в аногениталната област и дисталните части на краката, периферна парезамускулите на краката, загуба на ахилесови рефлекси и тазови нарушения под формата на липса на позиви за уриниране или дефекация, задържане или инконтиненция на урина и изпражнения. Синдромите на мускулно-скелетната болка не се характеризират с промени в неврологичния статус на пациента, но в някои случаи MFPS, когато напрегнат мускул компресира невроваскуларен сноп или нерв, се отбелязва парестезия и по-рядко хипалгезия или хипералгезия в зоната на инервация на съответния нерв. Могат да се появят преходни вегетативни нарушения под формата на подуване и леки промени в цвета на кожата в дисталните части на крайника. Неанатомичното („ампутирано“) разпределение на сетивните и двигателните разстройства отразява преди всичко техния психогенен произход.

Когато се обсъждат анатомичните и биомеханичните особености на гръбначния стълб, функционална единица се идентифицира като вертебрален двигателен сегмент (VMS), който се разбира като сегмент на гръбначния стълб, състоящ се от два съседни прешлена, фасетните стави, които ги свързват, междупрешленния диск и съседни меки тъкани: фасции, мускули, връзки, нерви и кръвоносни съдове. Вероятно няма нито един патологичен процес, който изолирано да засяга структурите, изграждащи PDS. Основното натоварване на гръбначния стълб е въздействието на телесното тегло върху него, свиването на прикрепените мускули и гравитацията на външните им сили, свързани с движението на тежестите. Натоварването се разпределя между всички PDS структури. Увреждането на фасетните стави води до промени в състоянието на междупрешленния диск и обратното, дегенеративните промени в диска причиняват дисфункция на фасетните стави. Дегенеративните промени в междупрешленния диск на един SMS нарушават биомеханиката поне на съседните сегменти. Често се използва терминът "нестабилност" на PDS. Клинично приложимо определение за нестабилност е патологичен отговор на стрес, характеризиращ се с прекомерна подвижност в променен ROM. Необходимата стабилност на гръбначния стълб се осигурява чрез „пасивното” участие на съединителнотъканните структури и „активното” участие на мускулите. Загубата на стабилност на гръбначния стълб може да бъде причинена от нараняване, свързани с възрастта дегенеративни промени в гръбначния стълб, мускулна слабост или комбинация от тези фактори. Понякога дегенеративните лезии на PDS се разглеждат като триетапен процес: дисфункция, нестабилност и рестабилизация - фази, които се сменят една друга. Във фазата на дисфункция настъпва травматизиране на SMS. В следващата фаза се развиват дегенеративни промени в дисковите и фасетните стави по такъв начин, че те вече не издържат адекватно на силите, действащи върху SMS, и се образува изкълчване. В тази фаза се разкрива прекомерна амплитуда на движенията в SMS. С изключение дегенеративни променигръбначния стълб, многократните претоварвания също предразполагат към развитие на нестабилност, тъй като водят до разкъсвания на фиброзния пръстен, дискови хернии и наранявания на фасетните стави. В отговор на тези промени остеофитите започват да растат по краищата на тялото на прешлените и междупрешленния диск. В третата фаза се отбелязва стабилизиране на сегмента поради увеличаване на фиброзата и образуване на остеофити в областта на фасетните стави и междупрешленния диск. Очевидно последната фаза изпълнява „защитна“ функция за рестабилизиране на ПМС, тъй като във фазата на нестабилност, свързана с възрастта (35-55 години), честотата на болките в гърба се увеличава, а намаляването й е характерно за по-напреднала възраст.

Невроортопедичният преглед започва с преглед. Откриването на промени по време на прегледа помага да се разберат причините за мускулно-скелетните нарушения, развиващи се при пациент - асиметрия в дължината на краката, наличието на наклонен или усукан таз и да се обяснят механизмите на образуване на мускулно-тоничен или мускулно-фасциален синдром на болка, свързан с промени в позата и позата.

Палпацията определя болезнеността на мускулите, ставите и връзките. При лека палпация с натиск от около 4 kg могат да се идентифицират множество болезнени зони, локализирани в различни части на тялото, „чувствителни“ точки, характерни за фибромиалгията. MFPS се характеризира с TZ - области на локална болка под формата на стегната връв, разположена по протежение на мускулните влакна, разкриваща се чрез палпация на мускулите. Широко разпространена чувствителност на меките тъкани, дори при лека, повърхностна палпациянай-често отразява наличието на психогенни разстройства (неадекватно болково поведение). Необходимо е също така да се оценят активните и пасивни движения в цервикалния, гръдния и лумбосакралния гръбнак.

Нормално в шийни прешлениРотацията на гръбначния стълб е 80°, страничното огъване е 45°, екстензията е 75°, флексията е 60° (фиг. 5). В раменната става обхватът на движение в сагиталната равнина е 180° (пълна флексия и екстензия). 90° всеки съответства на външна и вътрешна ротация. Общият обем на аддукция и абдукция във фронталната равнина е 180°. За бърза оценка на функцията на рамото се изследват комбинираните движения. Пациентът е помолен да постави ръцете си зад главата си, опитвайки се да докосне лоба на противоположното ухо (оценява се външната ротация, абдукция и флексия, както и функцията на супраспинатус, инфраспинатус и терес минор) и да постави своя ръце зад гърба си, опитвайки се да докоснат ъглите на лопатките (вътрешно въртене, отвличане и удължаване на раменната става, функция на субскапуларния мускул). Ако пациентът може да извършва свободно и двете движения, е малко вероятно да има патология на раменната става и ротаторния маншон.

ориз. 5. Нормален обем на движение в шийния отдел на гръбначния стълб

При изследване на пациент с болка във врата и ръката могат да бъдат полезни тестове за радикуларна компресия: накланянето на главата към болезнената страна с последващ аксиален натиск върху нея води до появата или засилването на излъчваща болка и парестезия в ръката.

Тестът на Adson ви позволява да идентифицирате признаци на компресия на невроваскуларния сноп под предния скален мускул. Пациентът е помолен да поеме дълбоко въздух, да повдигне и завърти брадичката към засегнатата страна. В този случай се получава максимално повдигане на първото ребро, притискайки нервно-съдовия сноп към напрегнатия мускул. Тестът се счита за положителен, ако води до отслабване или изчезване на пулса в радиалната артерия от същата страна.

Наборът от методи за невроортопедично изследване на гръбначния стълб е ограничен. Гръдният кош създава сравнително „твърда“ рамка, ограничаваща обхвата на движенията в определен гръбначен сегмент. При преглед може да се открие сколиоза в гръдна областгръбначен стълб. Локализацията му може да се определи по-точно от върха на дъгата (торакален, тораколумбален), а посоката му - по страната на конвекситета. Сколиозата може да бъде компенсирана (отвесът, фиксиран над спинозния процес на първия гръден прешлен, се проектира над сакрума) или декомпенсиран (спинозният процес е разположен странично от сакрума). За диференциална диагнозаструктурна (често наследствена) и функционална сколиоза, която възниква по-специално на фона на „наклонен таз“, се използва тестът на Адамс. Пациентът, който седи или прави, е помолен да се наведе напред. Ако при извършване на флексия сколиозата остава на същото място, където е била открита в изправено положение или седнало с прав гръб, тогава пациентът има груби промени, характерни за структурна сколиоза. При гръдна сколиоза ротацията на прешлените може да доведе до образуване на "гръдна гърбица" от страната на изпъкналостта на сколиозата.

Най-популярният метод за определяне на подвижността на гръдния кош е оценката на неговите движения по време на екстензия. Пациентът, седнал на диван или табуретка, стиска ръце зад главата си и приближава лактите си един към друг. Лекарят фиксира предмишниците на пациента отпред с една ръка, а с другата последователно палпира отделните сегменти между спинозните процеси, определяйки тяхната подвижност по време на флексия и екстензия на гръбначния стълб. Този тест помага да се оцени мобилността на отделни сегменти на гръдната област и по време на странично огъване. Функционалното ограничение на подвижността (блокиране) в гръдния кош може да бъде идентифицирано при пациент в легнало положение чрез оценка на екскурзията гръден кошпри бавно дълбок дъхи издишайте. Докато вдишвате, разстоянието между спинозните процеси се увеличава. В областта, където липсва, най-вероятно има функционална блокада на гръбначните сегменти или реберно-напречните стави.

Компресия на субклавиалната артерия

Съвременните специалисти разполагат с широк набор от методи за диагностика на опорно-двигателния апарат: радиография, ултразвук, компютърна томография и ядрено-магнитен резонанс - това не е пълен списък на наличните технологии. Неврологът или травматологът не е изправен пред проблема с недостига на техники, но остава задачата за формиране на оптимален алгоритъм за изследване. Алгоритъмът за диагностика и лечение за всеки пациент се съставя индивидуално, въз основа на събраната история и симптоми.

В зависимост от произхода, болката в гърба може да се характеризира като вертеброгенна или невертеброгенна дорсалгия. С други думи, причината за болката може или не може да се крие в гръбначния стълб. Практиката показва, че лекарите трябва да се справят с вертеброгенна дорсалгия в 9 от 10 случая, когато пациентите идват с оплаквания от болки в гърба, така че диагнозата трябва да бъде насочена към изследване на състоянието на гръбначния стълб. В този случай болката може да бъде специфична или неспецифична. Неспецифичната болка най-често се свързва с компресия на корена гръбначномозъчни нерви. Има няколко основни препоръки за диагностичния алгоритъм:

По време на първоначалното интервю и преглед на пациента лекарят трябва да обърне внимание на „симптомите на заплаха“, които показват вероятността от сериозна, животозастрашаваща патология. Такива „симптоми на заплаха“ включват постоянна болка в гърба от детството, рязко намаляване на телесното тегло, болка, свързана с треска, симптоми на увреждане на гръбначния мозък и немеханична болка, когато не намалява в покой. Също така специалистът трябва да бъде нащрек за оплаквания от скованост сутрин и промени в урината и кръвните изследвания.
При идентифициране на „симптоми на заплаха“ е задължително клинично и инструментално изследване. Ако диагнозата не потвърди наличието на патология, болката се счита за неспецифична.
Ако няма "симптоми на заплаха" и радикуларна болка, допълнителните диагностични процедури не са задължителни - терапията може да бъде предписана без тях.
Важно е да запомните, че образните техники често разкриват дегенеративни промени в гръбначния стълб дори при пациенти, които изобщо не се оплакват от болки в гърба. Откритите промени в гръбначния стълб не е задължително да са причините за болката.
Образните методи се препоръчват при неясен произход на болката, особено при съмнение за туморен или инфекциозен процес.

Основни диагностични методи

Рентгенография.
Компютърна томография (КТ).
Магнитен резонанс (MRI).
Електроневромиография (ЕМГ).
Ултразвуково изследване (ултразвук).
Ултразвуково сканиране(сонография)
Артроскопия.

Основната оценка на лезиите на скелета и ставите започва с радиография- този метод не може да визуализира промените в меките тъкани, но дава възможност да се изследва състоянието на гръбначния стълб и дисковете. Рентгеновото изследване е много по-евтино от CT и MRI и на първия етап ви позволява да определите колко тежко е увреждането на опорно-двигателния апарат. Разглежда се основната причина за болки в гърба, загуба на чувствителност и намален обхват на движение радикуларен синдром. Хернии, протрузии, остеофити и др патологични променизасягат корените на нервните окончания, причинявайки болка различни степениинтензивност. Освен това болката може да бъде свързана с наранявания, изкривявания, възпаления, измествания на прешлени или нестабилност. Всички тези патологии могат да бъдат диагностицирани с помощта на радиография и ако този метод не е достатъчен, тогава за да се определи причината за болката, на пациента се предписва компютърна томография или ядрено-магнитен резонанс.

Ако рентгеновите изображения визуализират промени само в костите, тогава изображението слой по слой, получено с помощта на CT или MRI, позволява да се изследват промените в хрущяла и меките тъкани. Тези две техники практически изместиха миелографията - рентгеноконтрастно изследване на цереброспиналния тракт. Когато избирате между миелография и томография, винаги трябва да давате предпочитание на последната, тъй като CT и MRI са по-информативни и точни.

Мултиспектрален компютърна томография(MSCT)визуализира изображение на напречно сечение на кости и стави. Този метод помага да се диференцират костите и меките тъкани и да се идентифицират фините разлики в плътността на нормални и патологично променени зони. И все пак MSCT е по-нисък магнитен резонанс, което може да се нарече единствен метод цялостна оценкамускулно-скелетна система. Основната разлика между CT и MRI е, че последният метод визуализира меките тъкани с по-голяма точност, може да се използва за изследване нервни влакна, следователно, MRI се предписва, когато е необходима информативна диагностика на увреждане на мускулната и нервната тъкан. За разлика от CT сканирането, тази технология може да открие фрактури без изместване на костите. Основното предимство в случай на изследване на гръбначния стълб е възможността да се открие нарушение на целостта на ставния хрущялна тъкан. ЯМР е незаменим, когато ние говорим заза увреждане на фиброхрущялни структури.

Една от причините, поради които CT може да бъде предпочитан, е неговата по-достъпна цена. Трябва обаче да запомните: някои видове наранявания и патологии са трудни за идентифициране чрез радиационни методи. Например, изключително рядко е да се диагностицира контузия на кост чрез радиография или КТ.

Ако болката в гърба е придружена от спазми, изтръпване, загуба на чувствителност и намалени рефлекси, може да се предпише допълнително лечение. Електроневромиография (ЕМГ)- този диагностичен метод ви позволява да определите степента на увреждане на нервите и да определите точно кои влакна участват патологичен процес. Като спомагателен диагностичен метод, ЕМГ може да каже колко бързо се развива заболяването и да направи прогноза.

Ултразвукова диагностика (ултразвук)позволява да се установи увреждане на сухожилно-лигаментния апарат, да се идентифицират и оценят разхлабени вътреставни тела, разкъсвания на мускули, сухожилия и връзки. Благодарение на директния контакт с пациента по време на ултразвук е възможно да се фокусира върху зоните с най-голяма болка. Ултразвуково сканиране или сонографияпредназначени за изследване на състоянието на гръбначния стълб и ставите и откриване на патологии на сухожилията. Този метод е сравним по ефективност с CT и MRI, но диагностичната цена е много по-ниска. Трябва да се предписва, ако има признаци на възпаление на тъканите или прищипани нервни окончания.

Специалистите прибягват по-рядко от други методи артроскопия- минимална хирургична манипулация, която се извършва за диагностика на състоянието на ставите. През микроразрез в ставната тъкан се вкарва артроскоп. Артроскопията се използва и като метод за лечение на междупрешленна херния или силно изкривяване.


Възможни причини за болка	Визуализация	Допълнителна диагностика
	Рентген или ЯМР
Дискова херния
Спинална стеноза
Вертебрална компресионна фрактура	Рентгенография
Синдром на Cauda equina
Гръбначна инфекция
Тежък неврологичен дефицит

Процент на неуспешно диагностициране и лечение

Важно е както пациентът, така и лекарят да разберат навреме, че избраните мерки не са имали желания ефект. Няколко признака могат да показват това. Първият е, ако човек продължава да се оплаква от дискомфорт в областта на билото при липса на остеохондроза, херния и издатини. Вторият признак, показващ, че диагностиката и лечението на болки в гърба са извършени лошо, е постоянната употреба на болкоуспокояващи при липса на тежки патологии.

Кога трябва да се подложите на диагностика на гръбначния стълб?

Ако се появи болка в гърба след нараняване (рентген, CT).
Ако болката се появи без видими причиниИ външни влияния(CT).
Ако острата болка продължава повече от 3 дни (рентген, ЯМР).
Ако лека болказапочва постепенно да се засилва (рентгенография, ЯМР).
Ако болката в гърба е придружена от повишена телесна температура, обща слабост и неразположение (ЯМР).
Ако, заедно с болката, има намаляване или повишаване на кръвното налягане (CT, MRI).
Ако болката излъчва към лявата страна на гръдния кош, лява ръкаили лявата страна на челюстта (MRI).
Ако се появи болка след физическа активност и определени движения (рентген).
Ако в допълнение към болката в гърба има значителна безпричинна загуба на тегло (MRI).

Вознесенская Т.Г.

Успехът на диагнозата зависи преди всичко от задълбочен и компетентен клиничен анализ на болковите прояви. Подробна анамнеза, като се вземат предвид всички съществуващи оплаквания, подробен преглед на пациента с помощта на специални диагностични техники и методи помагат да се идентифицира основната причина за болката в гърба и да се предпише подходяща, патогенетично базирана терапия.

Когато събирате анамнеза, трябва да се съсредоточите върху редица значими факти, които са особено важни за болки в гърба. Най-важният анамнестичен факт е възрастта на пациента. Така че първата поява на болки в гърба в напреднала възраст, особено при мъжете, изисква изключване на рак, а при жените - остеопороза и коксартроза. Много е важно да се установи продължителността на настоящия болков синдром и наличието дори на краткотрайни и незначителни епизоди на болка през целия живот. Фактът на локализиране на болката също е важен - винаги ли са наблюдавани в една и съща област или са „мигрирали“ от шията към долната част на гърба и характерът им се е променил от ясно изразен синдром на болка до неясни, неясни, трудни за описване усещания: тежест, болки и др. .d.

Най-значимият анализ са условията, при които се появява болката. Пациентът не винаги свързва определени състояния с появата на болка, така че е необходимо целенасочено проучване. Появата на болка може да последва вдигане на тежести; след продължителна необичайна физическа активност; при продължителен престой в антифизиологична поза, най-често свързана с професионални дейности (миньори, шофьори, зъболекари, машинописки и др.); след неуспешен завой, хвърляне или след сън. Болката може да започне след обща или локална хипотермия, на фона или веднага след инфекциозно заболяване: грип, възпалено гърло, остра респираторна инфекция - и накрая, в отговор на промяна на времето.

Задължително се пита за хрон соматични заболявания на сърдечно-съдовата система, бели дробове, стомашно-чревен тракт, пикочно-полови пътища, ендокринни заболявания. Важно е да се установи връзката между болките в гърба и обострянията на заболяванията на висцералните органи. Информацията за ролята на психичните фактори е много важна, на която, като правило, за съжаление, нито лекарят, нито пациентът обръщат внимание. Болката може да се появи след емоционален стрес, на фона на тревожност, страх, паника или депресивно настроение. Ролята на психичния фактор е много голяма в произхода на синдрома на болката от всяка локализация и всяка нозология, но дори ясната връзка между болката и състоянието на психиката не ни позволява веднага да я разглеждаме изключително като психогенна. Така, умствен факторможе да е в основата на дебюта или обострянето на чисто органична вертеброгенна болка при гръбначна остеохондроза. Среща се при 10% от мъжете и 25% от жените и е на второ място сред "провокаторите" на обостряне на клиничните прояви на остеохондроза на гръбначния стълб след фактора микротравма. Много често психическият фактор е в основата на мускулните спазми като част от синдрома на миофасциалната болка или други мускулно-скелетни синдроми. Трябва специално да се подчертае, че много рядко болките в гърба могат да бъдат „чисто“ психогенни по природа.

Трябва да се проведе задълбочено проучване, за да се идентифицира бивши наранявания. В този контекст всички наранявания, дори претърпените в детството, са важни за лекаря. За болките в гърба значителна е ролята на дълготрайните последици от нараняване, така нареченото отложено нараняване. Пациентът обикновено помни само наранявания, които са имали сериозни последици. Всички наранявания са важни за лекаря, независимо колко незначителни са от гледна точка на пациента. Разместванията и фрактурите на крайниците винаги водят до промяна в двигателния стереотип, който остава с пациента за дълго време, ако не и завинаги. Важно е да посочите натъртвания не само в гърба и опашната кост, но и в задните части, краката, ръцете и главата. Травмите и техните последствия са най-важните етиологични фактори за формирането на болки в гърба. Понякога знанието за професионална дейностпациента и любимите му спортове. Редица професии и спортове са свързани с повишен риск от нараняване (товарачи и миньори, хокеисти и боксьори и др.).

Спецификата на изследването на жените е възможното идентифициране на връзката между болката в гърба и характеристиките на хормоналния статус: дали болката в долната част на гърба се наблюдава по време на формирането на менструалния цикъл, дали се появява болка предменструален синдромдали периодът на овулация е придружен от болка, наблюдавана ли е болка в гърба по време на бременност, раждане и следродовия период. Ако болката се засили или дебютира по време на менопауза или менопауза, е необходимо да се изключи свързаната с възрастта, хормонално причинена остеопороза.

Познаването на условията за възникване и обостряне на заболяването, както и условията на живот и професионална дейност е първият и задължителен етап в анализа на болките в гърба. Също толкова важна е оценката на основния болков синдром, самата болка в гърба. Болката в гърба обикновено се категоризира, като се вземе предвид локализацията на основния синдром на болката и естеството на излъчване на болка. Болката в областта на шията се нарича цервикалгия, при наличие на ирадиация към ръката или главата се използват съответно термините - цервикобрахиалгия и цервикокраниалгия. Болката в гръдния кош обикновено се нарича торакалгия или дорсалгия. Болка в кръста - лумбодиния, с излъчване към крака - лумбален ишиас. Терминът лумбаго се използва за обозначаване на остра, рязко възникваща болка в долната част на гърба или така нареченото „лумбаго“. Напоследък в клинична практикаЗа обозначаване на всяка болка в гърба, която не се излъчва към крайника, широко се използва терминът дорсалгия.

Трябва да се подчертае, че тези термини означават само синдром на болка и не са независима диагноза, тъй като те могат да се появят в много различни нозологични форми.

Важна е не само локализацията на болката, но и нейното ясно очертаване или „замъгляване“; персистиране на локализацията на болката или миграция на усещанията за болка. От значение е характерът на ирадиацията на болката, връзката между засилване на болката или появата на ирадиация при движения в гръбначния стълб или крайниците, възникването по време на сън или в будно състояние, връзката с продължително ходене, стоене или седене. Много е важно да се анализират позициите на тялото, при които болката намалява или, обратно, се засилва.

Естеството на болката подлежи на отделен анализ: остра, разкъсваща, стрелба, т.е. така наречената радикуларна или, напротив, дълбока, болезнена, тъпа, дифузна, което е по-типично за мускулната болка.

Асиметрията на болката е достатъчна важен фактор. Вертеброгенната болка, особено свързана с увреждане на корените, е предимно асиметрична. Типичните миофасциални болкови синдроми също са по-често асиметрични. В случай на двустранна болка трябва да се идентифицира преобладаващата страна на синдрома на болката. Както показват проучванията, проведени в нашата лаборатория, има по-тясна връзка между болката и емоционално-афективните разстройства с левостранни радикулопатии и синдроми на мускулно-тонична болка, отколкото с десните. Ролята на стресовите фактори, които са в основата на появата или повторението на болката в гърба, също е по-значима при проявите на болка в лявата страна, особено при жените (Chubar A.V., 1983; Romanenko I.V., 1996).

Препоръчително е да започнете изследването на пациент с болки в гърба, като идентифицирате възможни аномалии в развитието, асиметрия на тялото, характеристики на позата, модели на ходене, тежестта на физиологичните извивки на гръбначния стълб - цервикална и лумбална лордоза, гръдна кифоза и наличие на сколиоза.

От аномалиите в развитието, най-значимите за появата на болкови синдроми са скъсен крак, плоски стъпала, гръцко стъпало (вторият пръст е по-дълъг от първия), къс врат, къси рамене (лакът на ръката сгънат и притиснат възможно най-близо до тялото не достига илиачния гребен). Трябва също да обърнете внимание на нивата на местоположението на раменните пояси, симетрията на лопатките, линиите на подколенните ямки, глутеалните гънки, съответствието на местоположението на задните и предните шипове и гребените на илиачната кост. кости, формата на ромба на Михаелис. Това дава възможност да се идентифицират дори незначителни асиметрии на тялото, които въпреки това, като правило, играят важна роляв произхода на болките в гърба. При изследване трябва да обърнете внимание и на положението на спинозните процеси. Изпъкналостта или прибирането на спинозните процеси без промяна на размера на пролуката между тях показва изместване на прешлените в предно-задната посока (IvanichevEya., 1997).

Може да бъде доста трудно да се идентифицира скъсяването на краката, което може да е основната причина за сколиозата. При преглед сколиозата е изпъкнала към късия крак. Подплатата под петата на скъсен крак ясно намалява размера на сколиозата, докато изчезне напълно. Измерването на дължината на краката е възможно както в изправено, така и в легнало положение; те се измерват от трохантера до петата или от предния горен бодил на таза до медиалния малеол.

След такъв преглед се проверяват възможността и обхватът на активни и пасивни движения в гръбначния стълб: флексия, екстензия, странично сгъване, ротация в шийния и лумбалния отдел на гръбначния стълб, както и движения във всички големи стави, особено раменни, тазобедрени, коляно и глезен. В същото време се обръща внимание не само на обхвата на движенията, но и на появата на болка, нейната локализация, излъчване и характер. Чрез палпация се изследва линията на спинозните процеси, проекционните места на костовертебралните стави и състоянието на сакроилиачните стави. Важно място в скрининговата диагностика на блокадите в ставите на гръбначните сегменти за движение се дава на палпацията, предложена от J. Cyriax, която позволява да се оцени степента на еластичност на ставите (игра на ставите). Изследването се провежда, когато пациентът лежи по корем, като вторият и третият пръст на дясната ръка са разположени от двете страни на спинозните процеси, докато ръбът на дланта на лявата ръка увеличава натиска на пръстите. Ритмичните удари във вентралната посока позволяват да се оцени степента на функционален резерв на гръбначните стави.

След това чрез палпация се изследват мускулите не само в областта на болката, но и всички мускули на гърба и крайниците. Болезненото мускулно напрежение, мускулните връзки и наличието на зони с още по-болезнено мускулно удебеляване в спазмирани мускули почти винаги се появяват с болки в гърба, от почти всяка нозология. При изследване на мускулите се използва щипкова палпация, когато ръбът на мускула се хваща и търкаля между пръстите, или плъзгаща палпация, при която пръстите на лекаря се плъзгат по мускулното влакно, притискайки го към костта.

Болезнено мускулно удебеляване или локален мускулен хипертонус може да бъде с различни размери и консистенция (Ivanichev G.A., 1990, 1997). Размерите им варират от обема на черешова костилка до две свързани кибритени кутийки, като последното е типично за големи мускули. Болезнените мускулни бучки се намират в спазмирания и напрегнат мускул и могат да достигнат плътността на костта. При идентифициране на болезнени мускулни бучки е важно да се посочи не само размерът, плътността, подвижността, локализацията, но и степента на болка при палпация. Тригерните точки (ТР) често се образуват в областта на болезнено стягане на мускулите. Когато се идентифицира тригер, се посочва неговата локализация, наличието или отсъствието на симптома на "скок" и се описва подробно зоната на отразената болка, т.е. зони, отдалечени от местоположението на ТТ, болката в която се провокира от натискане на спусъка. Например активните ТП, които се появяват в мускулите на раменния пояс, имат много специфични зони на отразена болка. По този начин, ако трапецовидните мускули са повредени, не само горна частгърба, но и половината от главата от страната на засегнатия мускул. При задействания в стерноклеидомастоидните мускули болката може да се отрази в областта на очите, вътрешно ухои се усеща в дълбините на гърлото. Когато скаленните мускули са засегнати, болката се излъчва към предния квадрант на гръдния кош, раменна става, раменния пояс, рамото, в супра- и междулопаточната област. Активният TP, локализиран в стерноклеидомастоидния и трапецовидния мускул, особено в горните му снопове, може да предизвика появата на вторичен TP в масетерните и темпоралните мускули, които допринасят за образуването на главоболие и болка в областта на лицето.

Следва обичайния задължителен неврологичен преглед. Болката в гърба може да е първият признак на сериозно неврологични заболявания: екстрамедуларни тумори, епидурити, сирингомиелия и др., които имат съответна неврологична симптоматика. Ще се спрем само на симптомите, характерни за радикуларните лезии.

Радикулопатията се характеризира със специфична, стрелкаща, доста интензивна болка с дистално разпространение по протежение на засегнатия корен (пръстите на ръцете или краката). Болката се засилва при кашляне, кихане, напъване, при движение на гръбначния стълб, по време на сън и обикновено е придружена от спонтанно възникващи усещания за изтръпване, изтръпване и парене. Парестезията обикновено е по-изразена в дисталните части на крайниците, а болката в проксималните части. Парестезията се комбинира с намаляване на чувствителността на кожата в областта на нейната инервация от засегнатия корен. Хипоестезията се класифицира като симптом на пролапс, заедно със загуба на рефлекси, мускулна слабост и хипо- или атрофия. Симптомите на пролапса стриктно съответстват на зоната на инервация на засегнатия корен. Трябва да се подчертае, че наличието на изолирана болка, дори и строго в областта на едно коренче, не е достатъчно за поставяне на диагноза радикулопатия. Лекарят има право да диагностицира радикулопатия само ако има симптоми на пролапс. Понякога, в началния, остър стадий на радикулопатия, симптомите на пролапс може все още да липсват. Само в тези случаи характерното разпространение на болка в пръстите на ръцете и краката, заедно с истинските симптоми на напрежение, позволява да се подозира радикулопатия, дори при липса на ясни симптоми на пролапс.

През последните години същността на симптомите на напрежение претърпя значителна преоценка (Levit K. et al., 1993; Popelyansky Ya.Yu., 1989; Ivanichev G.A., 1990, 1997). Правилно тълкуванесимптомите на напрежение са много значими, тъй като могат да бъдат разделени на истински и псевдосимптоми. За симптомите на напрежение на цервикално ниво можем да говорим само условно. Например, при радикулопатия на цервикално ниво, завъртането и накланянето на главата към засегнатия корен е придружено от силна болка поради стесняване на междупрешленните отвори и повишена микротравматизация на корените. В този случай болката има интензивен стрелящ характер и се разпространява от шията по ръката до пръстите. Ако болката се засили от засегнатата страна при накланяне на главата в посока, обратна на болката, тогава това не показва радикуларно увреждане, а мускулно страдание. В този случай спазмираните мускули (скален, стерноклеидомастоиден, трапец) реагират на разтягане с доста силна болка.

Най-значимият симптом на напрежение в долните крайници при определяне на радикуларни лезии е симптомът на Lasegue. Въпреки това, първо трябва да се изключи псевдосимптомът на Lasègue. Ако пациентът лежи по гръб, докато повдига изпънатия му крак колянна става, болката се появява само локално в долната част на гърба, или бедрото, или под коляното, или в долната част на крака - това показва наличието на псевдосимптом на Lasegue и е свързано с разтягане на спазмодични мускули: паравертебрални или ишиокрурални (прасви, трицепс surae). Истинският симптом на Lasègue се характеризира с появата на интензивна болка в долната част на гърба с ирадиация на болка по протежение на засегнатия корен, до стъпалото. Болка при истински симптом Lasegue не е свързано с напрежението на самия корен, а е причинено от увеличаване на неговата микротравматизация при промяна лумбална лордозадо кифоза, която се появява, когато повдигнете крака си. Когато описвате симптома на Lasegue, е важно да отбележите ъгъла на повдигане на крака, при който възниква болката, да опишете точно естеството на болката и не забравяйте да посочите нейното местоположение.

Данните от допълнителни методи за изследване помагат да се провери естеството на лезията. Клинични тестовекръв и урина са необходими, особено при съмнение за инфекциозни или неопластични процеси. Може да се наложи и ултразвуково изследване на вътрешните органи или радиография.

Рентгеновите изследвания на съответната част на гръбначния стълб в пряка и странична проекция трябва да бъдат допълнени с функционални рентгенови снимки; снимки в състояния на екстремна флексия или екстремна екстензия. Рентгенографията може да разкрие гладкостта на физиологичните извивки, степента на сколиозата, намаляването на височината на дисковете, наличието на спондилолистеза, остеофити, промени в междупрешленните стави и унковертебралните стави, ширината на гръбначния канал, фрактури на прешлените. , остеоартрит, остеопороза, аномалии в развитието (допълнителни ребра, сакрализация и лумбаризация, несливане на гръбначни дъги и др.), наличие на херния на Schmorl - интраспонгиозни хернии в телата на съседни прешлени, най-често горните. Херниите на Schmorl показват тежестта на дегенеративно-дистрофичните промени в гръбначния стълб, но като правило не проявяват никакви клинични симптоми. На редовна рентгенова снимка не се виждат задни и задностранични дискови хернии, които могат да компресират корена или да изпъкнат в лумена на гръбначния канал, притискайки гръбначния мозък. Тяхната проверка изисква други диагностични методи.

Компютърната томография (КТ) и ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) са най-ценните съвременни неинвазивни методи за изследване, които дават пълна информация за състоянието на гръбначния канал, гръбначния мозък и всички структури на гръбначно-двигателния сегмент. Те проверяват дисковите хернии, техния размер и посока. MRI визуализира по-добре гръбначния мозък, междупрешленния диск и лигаментния апарат, а CT е по-информативен за визуализиране на костните структури. Така с помощта на тези методи е възможна детайлна оценка на съответния отдел на гръбначния стълб и гръбначния мозък.

При необходимост се извършва миелография, особено ако има съмнение за туморен процесили херния междупрешленен дисккогато възниква въпросът за хирургическа намеса.

В някои случаи е възможно диференциална диагноза необходими изследваниягръбначно-мозъчна течност. Електромиографско изследване, което потвърждава увреждане на корена, проксималната или дисталната част на съответния нерв, също помага при поставянето на диагнозата. Електромиографското изследване с определяне на скоростта на нервната проводимост е особено важно за изключване на компресионно-исхемични невропатии или, с други думи, тунелни синдроми.

Данните от допълнителните методи на изследване играят важна роля при поставянето на диагнозата. Въпреки това, първото място в диагнозата с право принадлежи на клиничните симптоми. Подценяване на клиничните прояви и надценяване на радиологичните методи на изследване - обща причинасвръхдиагностика на гръбначна остеохондроза. Наличието на признаци на остеохондроза на гръбначния стълб на рентгенография след 25-30 години е почти задължително, но това не означава, че болката на пациента във всички случаи е свързана с рентгенологични находки. Това се потвърждава от факта, че рентгенологичните промени са стабилни, а клиничните симптоми най-често се характеризират с ремитиращ курс. Прегледът на литературните данни и резултатите от техните собствени изследвания позволиха на O.A.Chernenko et al. (1995, 1996) стигат до заключението, че дискогенните хернии, открити чрез ЯМР, в много случаи остават клинично незначими и имат действително клинично значение само когато се открие радикуларна компресия.

По този начин само сравнението на клиничните прояви с резултатите от специални диагностични методи и тяхното логическо съответствие помежду си допринасят за правилната диагноза.

Според статистиката повече от 70% от всички хора на земята се оплакват от. Причината за болката може да бъде сериозни патологии на гръбначния стълб, които значително влошават качеството на живот на страдащия от тях. За да се отървете от болката, е важно да си уговорите среща с лекар за преглед, който ще проведе серия от диагностични мерки.

Диагностика на гръбначния стълб – важна процедура, което ви позволява да видите пълната картина на състоянието и причината за болките в гърба.

Кога трябва да се изследва гръбначния стълб?

Болката в гърба може да бъде причинена от редица причини, които не винаги могат да бъдат открити без диагностични мерки. В случай, че ако болезнени усещанияв гръбначния стълб не изчезват за дълъг период от време, трябва да си уговорите среща със специалист за задълбочена диагноза. Колкото по-скоро се открие причината за болката, толкова по-лесно ще бъде да се отстрани този проблем.Препоръчва се преглед на гръбначния стълб при дегенеративни процеси или наранявания.

Важно е да си запишете час, когато болката в гърба е придружена от други симптоми, като уринарна инконтиненция или инсеминация на крайниците. Лекарят ще ви разкаже по-подробно как да проверите гърба си и въз основа на всички симптоми ще избере най-подходящия метод за изследване. Ако лекарят подозира вродени аномалиии патология на гръбначния стълб, той ще предпише инструментални диагностични методи.

Не трябва да отлагате посещението при лекар, ако болката в гърба продължава повече от 2-3 седмици, в този случай има голяма вероятност заболяването да се развие в хронична форма, с които ще бъде много по-трудно да се справите.

Подготовка за изпита: необходимо ли е?

Най-подходящото изследване на гръбначния стълб се предписва от лекуващия лекар след пълна анамнеза. Подготовката за него зависи от избора на диагностична процедура и частта от гръбначния гребен, която се изследва (шийна, гръдна или лумбална).

Например, когато се подготвяте за изследване на лумбалната област, се препоръчва в продължение на 3-4 дни да не се консумират храни, които предизвикват повишено образуване на газове в червата. Те включват: млечни продукти(мляко), черен хляб, зеленчуци (картофи и зеле). Ако пациентът се оплаква от подуване на корема, му се предписва активен въглен. Освен това, ако пациентът е много притеснен преди процедурата, трябва да вземе седативно лекарствотака че снимката да не се окаже размазана.

В деня на изследването се препоръчва да се въздържате от пушене.Повечето изследвания се провеждат на празен стомах; има случаи, когато лекарят предписва на пациента предния ден почистваща клизма. Благодарение на прегледите е възможно да се идентифицират всички заболявания на гръбначния стълб в ранните етапи. Например изследването на гръбначния стълб позволява да се разпознае началото на интервертебрална херния, тъй като ясно показва изместването на част от деформирания междупрешленен диск.

Диагностични методи

За жалост, различни проблемиМного хора изпитват проблеми с гърба. Диагностиката на гърба е необходима, за да се разпознае причината за появата. дискомфорт. Най-често те се появяват в резултат на дегенеративно-дистрофични заболявания на гърба (например увреждане на междупрешленните дискове или цервикална остеохондроза). Характеризират се следните симптоми:

изтръпване на долните и горните крайници (нарушена чувствителност);
напукване на ставите;
болезнени усещания, както по време на движение, така и в покой;
замаяност и появата на "плаващи" пред очите;
"звънене" в ушите, значително влошаване на зрението.

Ядрено-магнитен резонанс се предписва, когато радиографското изследване не е достатъчно за правилна диагноза и пълна оценка на състоянието на гръбначния стълб. С помощта на ЯМР на гърба можете да разпознаете наличието на съдови малформации, херния на Schmorl, възпаление на мускулите и връзките, деформации на гърба и увреждане на гръбначния мозък. Томографът прави снимки от няколко ъгъла, които веднага се показват на монитора.

Нека разгледаме по-отблизо как се изследва гръбначният стълб с помощта на ядрено-магнитен резонанс. По време на процедурата пациентът не трябва да има метални елементи. Продължителността му е около 25 минути (в зависимост от зоната, която се изследва), като през това време пациентът трябва да лежи спокойно на дивана, без да прави никакви движения. Всяка дейност може да изкриви резултата.

Противопоказанията за MRI включват: наличието в тялото на електронни устройства (пейсмейкъри), метални елементи (щипки, протези), необходимостта от непрекъснати мерки за реанимация.

Компютърна томография (CT)

Диагностиката на заболяванията на гръбначния стълб също се извършва с помощта на компютърна томография, тя се основава на въздействието рентгенови лъчи. В сравнение с рентгенографското изследване, то е по-информативно, тъй като може да се използва за получаване на изображения на тъкани в слоеве, идентифициране на степента на увреждане на структурите (както хрущялни, така и костни), компресия на корена s1 и да се видят в детайли промените в гръбначния стълб.

Процедурата се извършва подобно на ядрено-магнитен резонанс: пациентът лежи неподвижно на дивана в продължение на 20 минути. Абсолютни противопоказаниякъм процедурата не съществува, но има относителни противопоказания, Те включват детствои бременност (поради въздействието на лъчите).

Кой тип да изберете - разлики

Всички съвременни диагностични методи са доста информативни и позволяват на специалист да диагностицира точна диагноза. Магнитният резонанс и компютърната томография са по-надеждна диагностика на заболявания на гръбначния стълб в сравнение с радиографията, поради което се предписват при сериозни патологии на гръбначния стълб. Ако разгледаме методите за тяхното въздействие върху тялото, тогава най-безвредният и безопасен е ЯМР, тъй като няма проникваща радиация.

Когато ви боли кръста, прегледът не търпи отлагане.

Болестите в лумбосакралната област са много чести. Това се дължи на факта, че долната част на гърба има тенденция да се деформира, когато човек седи дълго време. Мускулите спират да поддържат натоварването и лумбални прешленимеждупрешленните дискове започват да се компресират.

Видео

Диагностика на гръбначния стълб

Къде мога да получа процедурите?

Когато ви боли гърба, можете да се прегледате от лекар в специализирани медицински центрове.В държавните клиники има невролози и ортопеди, които могат да проведат първоначален преглед и да предпишат по-нататъшно изследване. Но в този случай има трудности: не всички клиники разполагат с оборудване за диагностика.

Как да разберем всички причини за болки в гърба и да дадем информирани препоръки на пациента? Следната помощ при диагностицирането на болки в гърба: медицинска история; идентифициране на сериозни причини, причинявайки болкаотзад; идентифициране на радикулопатия; определяне на риска от дълготрайна болка и увреждане.

За целта пациентите с проблеми с гърба трябва да зададат следните въпроси:

Разкажете ни за вашите проблеми в кръста (долната част на гърба).
Какви са вашите симптоми?
Изпитвали ли сте слабост, изтръпване или внезапно остри болки?
Болката/изтръпването излъчва ли се някъде?
Имали ли сте промени в моделите на червата и уринирането?
Как проблемите с гърба засягат вашата работа/училище/домакинство?
Как проблемите ви с гърба влияят на дейностите ви в свободното време/развлеченията?
Какъв е животът ти като цяло?
Имате ли проблеми на работа или у дома?
Кажете ни какво знаете за проблемите с гърба; Изпитвали ли сте болки в гърба преди, имате ли роднина или приятел с проблеми с гърба?
Какви притеснения имате относно този проблем?
Какви изследвания очаквате да бъдат направени?
Какво лечение очаквате?
Какви промени можете да направите на работа/у дома/училище, за да сведете до минимум временния си дискомфорт?

Освен това трябва да обърнете внимание на следните признаци:

възраст. Колкото по-възрастен е пациентът, толкова по-вероятно е да се развие най-много чести заболяваниягръбначен стълб: остеохондроза и остеоартроза. Не бива обаче да забравяме, че наред с тези „свързани с възрастта“ заболявания при възрастните хора се увеличава рискът от злокачествени новообразувания. При младите пациенти най-честата причина за болки в гърба са леки наранявания по време на спорт. Най-честата причина за заболявания на гръбначния стълб е спондилоартропатия. В допълнение към болката в гърба, тези пациенти задължително имат други прояви на заболяването (псориазис, увеит, уретрит, диария и др.). При деца под 10 години при поява на болки в кръста, бъбречни заболявания и органични заболяваниягръбначен стълб (тумор, остеомиелит, туберкулоза).
Връзка между болка и предишно нараняване и физическа активност. Такава връзка е налице с развитието на наранявания или прояви на остеохондроза.
Страната на болката. Едностранната болка е характерна за остеохондроза, двустранната болка е характерна за остеохондропатия.
Естеството на болката. Внезапна появасилна болка, която не намалява при приемане на традиционни аналгетици и е придружена от колапс, пареза с намалена чувствителност, показва наличието на разкъсана аневризма на коремната аорта или кръвоизлив в ретроперитонеалната тъкан - ситуации, изискващи спешна медицинска помощ.
Промени в болката при движение, в покой, в различни позиции. При остеохондроза болката се засилва при движения и в седнало положение и изчезва в легнало положение. Спондилоартропатиите се характеризират с точно обратната връзка с двигателната активност: болката се засилва в покой и изчезва при движение.
Циркаден ритъм на болката. Повечето гръбначни заболявания имат дневен ритъм на болка. Изключенията са злокачествени новообразувания, остеомиелит и гръбначна туберкулоза, когато болката е постоянна през целия ден.

Изследване за прищипани нервни окончания в лумбалната област

1. Помолете пациента да легне по гръб и да седне възможно най-изправен на дивана.	4. Наблюдавайте всички движения на таза, докато не се появят оплаквания. Истинското напрежение на седалищния нерв трябва да предизвика оплаквания, преди подколенното сухожилие да се разтегне достатъчно, за да движи таза
2. Поставете едната си ръка върху коляното на тествания крак и приложете достатъчно натиск върху коляното, за да изправите коляното възможно най-много. Помолете пациента да се отпусне	5. Определете нивото на повдигане на крака, при което започват оплакванията на пациента. След това определете най-отдалеченото място на изпитвания дискомфорт: гръб, тазобедрена става, коляно, под коляното.
3. С дланта на едната си ръка хванете петата и бавно повдигнете изправения крайник. Кажете на пациента: "Ако това ви притеснява, уведомете ме и аз ще спра."	6. Като държите крака си напълно изпънат и повдигнат, издърпайте глезена си напред. Определете дали причинява болка Вътрешното въртене на крайника може също да увеличи натиска върху окончанията на седалищния нерв

Физическо изследване- общ преглед, преглед на гърба: изследване за идентифициране на прищипан нервен край; сензорни тестове (болка, изтръпване) и моторни тестове.

Бих искал да подчертая, че причините за болки в гърба могат да бъдат много различни; болката в гърба често служи като сигнал тежки заболяваниявътрешни органи, следователно, когато остра болкав гърба трябва да се избягва самолечението и да се извършат редица изследвания, за да се установи правилната диагноза.

Слагам правилна диагнозапомогне допълнителни тестовеи диференциална диагноза.

Тестване за притискане на лумбален нерв

Тестове за диагностициране на болки в гърба

Причината за синдрома на болката	Проучване
Нерадикуларна болка: Няма анамнеза за травма или рискови фактори Подозрение за латентна инфекция или неопластичен процес Спондилолистеза, не подлежи на лечение консервативно лечениеили придружени от изразени неврологични симптоми	Рентгенова снимка в предно-задна и странична проекция. Остеосцинтиграфия, ЯМР Рентгенография в позиции на флексия-екстензия, КТ, ЯМР, остеосцинтиграфия
Радикуларна болка: Постоянни симптоми ишиас с явни увреждане на нервните корени Ишиас с неясна ниво на увреждане на нервите гръбначен стълб	ЕМГ, КТ, ЯМР
Увреждане на двигателния нервен ствол с минимална травма при пациент с възможно структурни променикостна тъкан	Рентгенова снимка след установяване на механизма на нараняване
Съмнение за остеомиелит - установява се точка над прешлена, която е болезнена при палпация
История на неопластични процеси клинични проявленияв съответствие с метастатични лезии	Остеосцинтиграфия, ЯМР

Характеристики на интервюиране на пациента

Известно е, че най-честата причина за посещение при ортопед са болките в гърба. При събирането на анамнезата трябва да се обърне специално внимание на изясняването на структурата на болката: нейната природа, какво я усилва и какво я облекчава, защо е възникнала. Също така е важно да се изясни дали има проблеми с червата или пикочния мехур. При болка в долната част на гърба доста често болката се излъчва надолу по крака (ишиас): такава болка може да бъде придружена от коренови симптоми (вижте по-долу).

Преглед на пациент с оплаквания от болки в гърба

Пациентът може да остане в панталон с тиранти - това не пречи на прегледа и палпацията на гърба, определянето на температурата на кожата и идентифицирането на локална болезненост. Лекарят оценява следните движения: огъване(пациентът се навежда напред и достига с пръсти до върховете на пръстите на краката си с изправени коленни стави; в този случай трябва да обърнете внимание каква част от това движение се дължи на гърба и каква част - поради флексия в бедра: когато гърбът е огънат, той има гладко заоблен контур), разширение(извито назад отклонение на гръбначния стълб), странична флексия(пациентът се навежда настрани и ръката се движи надолу по съответното бедро) и завъртане(стъпалата са фиксирани, а раменете правят кръгови движения на свой ред във всяка посока). Движенията в костовертебралните стави се оценяват по разликата в обема на гръдния кош в момента на максимално вдишване и максимално издишване (обикновено 5 cm). За да оцени състоянието на сакроилиачните стави, лекарят поставя ръцете си върху гребените на илиачните кости (пациентът лежи по гръб) и ги натиска, за да раздвижи костите в тези стави. Ако нещо не е наред, тогава в тях се появява болка. Запомнете: когато торсът е напълно наведен напред, линията, свързваща точките, разположени на 10 см над и 5 см под L1, трябва да се удължи с най-малко 5 см. Ако удължението е по-малко, тогава това надеждно показва ограничение на флексията. След това се сравнява мускулатурата на двата крака (трябва да се измери обиколката на бедрата), оценяват се мускулната сила, загубата на чувствителност и тежестта на рефлексите (рефлексът на коляното зависи главно от L4, а ахилесовият рефлекс от S1; при изследване на плантарния рефлекс, кракът трябва да падне).

Повдигане на прав крак

Ако се оплаквате от ишиас, лекарят трябва да помоли пациента да легне на дивана и да повдигне изправения крак (максимално изпънат в колянната става). При което седалищен нервсе разтяга и в областта на механичното нарушение възниква радикуларна болка с характерен стрелкащ характер, излъчваща се в съответствие с дерматома и засилваща се при кашляне и кихане. Необходимо е да се отбележи ъгълът, под който може да се повдигне правият крак, преди да се появи болка. Ако е под 45°, тогава говорят за положителен симптомЛасега.

Други части на тялото, които могат да бъдат изследвани

Това са илиачната ямка (която беше особено важна във време, когато туберкулозният псоас абсцес беше често срещан), корем, таз, ректум и големи артерии. Трябва да се помни, че туморите на млечната жлеза, бронхите, бъбреците, щитовидната жлеза и простатни жлези. Следователно именно тези органи трябва да бъдат изследвани.

Лабораторна и инструментална диагностика на болки в гърба

На първо място, те определят нивото на хемоглобина, ESR (ако е значително повишено, трябва да помислите за възможността за миепома), активността на алкалната фосфатаза в кръвния серум (като правило, тя е рязко повишена при костни тумори и болестта на Paget) и нивата на калций в кръвта. Продукция рентгенови лъчиназад в предно-задна, странична и наклонена проекция (таза, лумбална областгръбначен стълб). След това се извършва миелография и ядрено-магнитна томография, които могат да визуализират cauda equina. В този случай трябва да се изключи изпъкналост на междупрешленния диск, тумор и стеноза на гръбначния канал. В цереброспиналната течност, получена чрез миелография, е необходимо да се определи съдържанието на протеин (той се увеличава в CSF, взет под нивото на тумора на гръбначния мозък). Гръбначният канал се визуализира добре с ултразвук и КТ (компютърна томография). Радиоизотопното сканиране може да идентифицира „горещи точки“ на тумор или пиогенна инфекция. Електромиографията (ЕМГ) се използва за потвърждаване на нарушаването на инервацията по лумбалните или сакралните нерви.

Следващият диагностичен етап е насочен към идентифициране на признаци на компресия на нервните корени (херния на междупрешленния диск, стеноза на гръбначния канал). От основно значение е внимателното неврологичен преглед(откриване на симптоми на нарушения на чувствителността в съответните дерматоми, рефлекси и др.). Допълнителните методи за изследване на болки в гърба включват радиография, CT и MRI.

Рентгенови прояви на дегенеративно-дистрофични промени в лумбосакралната област:
- намаляване на височината на диска;
- субхондрална склероза;
- образуване на остеофити;
- калцификация на nucleus pulposus или annulus fibrosus;
- артроза на фасетните стави;
- изкривяване на телата на прешлените;
- измествания на прешлените.
Признаци на дегенеративно-дистрофични промени в лумбосакралния гръбнак според данните от КТ:
- протрузия, калцификация на диска;
- вакуум феномен;
- предни, задни, странични остеофити;
- централна и латерална стеноза на гръбначния канал.
Признаци на дегенеративно-дистрофични промени в лумбосакралния гръбнак според MRI:
- изпъкнал междупрешленен диск;
- намален интензитет на сигнала от междупрешленния диск;
- сгъване на фиброзния пръстен, промяна на сигнала от крайните пластини;
- вакуум феномен;
- калцификация, стеноза на гръбначния канал.

Трябва още веднъж да се подчертае, че няма пряка връзка между тежестта на дегенеративните промени и тежестта на болковия синдром. Определени признаци на дегенеративно-дистрофични промени в лумбосакралния гръбначен стълб (включително херния на междупрешленните дискове) се откриват при почти всички зрели и особено възрастни хора, включително тези, които никога не са страдали от болки в гърба. Следователно откриването на рентгенови, CT или MRI промени само по себе си не може да бъде основа за никакви заключения относно етиологията на синдрома на болката.