Причини, симптоми, диагностика, лечение. Истинска полицитемия. Причини, симптоми, диагностика, лечение Диагноза истинска полицитемия

19.10.2017

Болестта на Vaquez, иначе наричана полицитемия вера, е хронична доброкачествена патология. Характеристика на формата е увеличаването на броя на червените кръвни клетки, вискозитета и хематокрита на кръвта.

Лекарят може да разпознае еритроцитозата при пациент чрез външен преглед - лицето придобива богат червен нюанс, равномерно разпределен по цялата повърхност на кожата. Състоянието не изчезва от само себе си (както при емоционален стрес, горещи вълни при менопауза или излагане на топлина), а изисква лечение.

Причини за полицитемия

Лечението на еритроцитозата е задължително, тъй като в противен случай състоянието води до тромбоза и тежки състояния. Заболяването често се открива при мъже над 60-годишна възраст. Патологията не се счита за често срещана, среща се при 1 на 25 хиляди души.
Точната причина за патологията все още не е установена, има предположение, че са виновни генетични аномалии. Към момента причината за проблема не е установена.

Провокиращите фактори, които благоприятстват развитието на първична полицитемия, включват:

• йонизиращо, рентгеново облъчване;
• продължителна употреба на определени лекарства;
• контакт с бои и други токсични вещества;
• хирургични операции;
• стрес;
• туберкулоза, както и чревни и вирусни инфекции.

Вторичната полицитемия се развива под влияние на следните причини:

• редукция на 2,3-дифосфоглицерат;
• повишен афинитет на хемоглобина към кислорода;
• автономен синтез на еритропоетин;
• при тютюнопушене, белодробни заболявания, сърдечни пороци и др.;
• хидронефроза, киста, артериална стеноза и други бъбречни заболявания;
• фиброма на матката, бронхиален карцином, церебеларен хемангиобластом и други тумори;
• ендокринни патологии;
• хепатит, цироза и други чернодробни заболявания.

Симптоми на еритроцитоза

Ако се подозира полицитемия, симптомите и лечението се определят от лекаря въз основа на оплакванията на пациента и диагностичните резултати. Патологията се проявява чрез заболявания:

• влошаване на слуха и зрението;
• нарушение на паметта;
• повишено изпотяване;
• постоянно чувство на слабост;
• ниска производителност;
• световъртеж и главоболие.

Докато се развива, полицитемия вера причинява болка в пръстите поради запушване на малки съдове, болка в крайниците, сърбеж по цялото тяло поради, а понякога и обрив по кожата поради нарушено кръвообращение. В бъдеще симптомите на полицитемия показват следното:

• капилярите се разширяват, лигавиците стават червени;
• има усещане за ангина пекторис;
• тромбоцитите се натрупват в увеличения далак, възниква дискомфорт под реброто;
• увеличеният черен дроб може да боли;
• уринирането причинява болка в лумбалната област;
• пролиферацията на костния мозък води до болка в ставите и костите;
• появява се кървене от венците и носа;
• имунитетът намалява, в резултат на което се развиват инфекциозни и възпалителни процеси;
• нарушения във функционирането на централната нервна система - безсъние, проблеми с паметта, под формата на мозъчни кръвоизливи.

Етапи на полицитемия

Истинската полицитемия не възниква веднага; заболяването се развива постепенно, като признаците се появяват прогресивно. Лекарите разграничават три етапа на патология:

1. Продължава 5 или повече години. Размерът на далака е в нормални граници, CBC разкрива леко увеличение на броя на червените кръвни клетки. Костният мозък произвежда повече червени кръвни клетки и други клетки, но не и лимфоцити. В началния етап практически няма усложнения.
2. Разделя се на 2 подстадия: първият се нарича полицитемичен и се изписва II A, вторият се нарича полицитемичен с миелоидна метаплазия в далака и се изписва II B.

Първата от тези форми продължава 5-15 години. Характерни прояви ще бъдат: увеличен далак и черен дроб, тромбоза и кървене, плеторичен синдром. В същото време туморният растеж не се открива в далака. Кръвният тест разкрива липса на желязо, което се обяснява с често кървене. В CBC има увеличение на броя на всички видове кръвни клетки, а в костния мозък има цикатрициални нарушения.

Втората форма се характеризира с увеличен обем на черния дроб и далака и патологичното състояние прогресира. В далака се забелязва туморен процес, пациентът се диагностицира с изтощение на тялото, тромбоза, кървене.

Резултатите от CBC показват увеличение на кръвните клетки, но не и на лимфоцитите. Червените кръвни клетки се различават по размер и форма и има много незрели кръвни клетки. Цикатричните промени в костния мозък се увеличават.

1. Крайният стадий или анемичен стадий се развива приблизително 15-20 години от началото на заболяването и се характеризира със значително увеличаване на размера на далака и черния дроб. Откриват се глобални цикатрициални промени в костния мозък, има нарушения на кръвообращението, броят на левкоцитите, еритроцитите и тромбоцитите намалява. На този етап на развитие заболяването може да се трансформира в хронична / остра форма на левкемия.

Въпреки тежкото си протичане, истинската полицитемия няма лоша прогноза. Човек с такава диагноза може да живее няколко десетилетия и като се има предвид диагнозата на заболяването след 60 години, това е нормален период. Важен фактор, влияещ върху продължителността на живота, е формата на левкемия, в която се трансформира полицитемия вера.

Диагностика на еритроцитоза

Лекарят поставя точна диагноза въз основа на резултатите от лабораторните изследвания. При общ анализ патологията се идентифицира по следните показатели:

• ниво на хемоглобина – около 180 g/l;
• нормата на червените кръвни клетки е превишена;
• съотношението на червената кръв към плазмата надвишава нормалната стойност;
• размерът на левкоцитите и тромбоцитите се увеличава, както и техният брой;
• ESR е под нормата или равна на нула.

Истинската полицитемия не винаги е придружена от промяна във формата на червените кръвни клетки, в някои случаи те не се отклоняват от нормата, но могат да бъдат открити кръвни клетки с различни размери. Тежестта на патологията и приблизителната прогноза могат да бъдат оценени от тромбоцитите. Голям брой от тях показват тежък ход на заболяването.

В допълнение към общия лабораторен кръвен тест, трябва да се подложите на следните изследвания:

• радиологични. Позволява ви да оцените броя на циркулиращите червени кръвни клетки в кръвта;
• биохимични изследвания. Позволява ви да откриете нивото на алкалната фосфатаза и пикочната киселина. По правило количеството урея в кръвта е много по-високо от нормалното по време на полицитемия. Това показва, че патологията е довела до усложнение като подагра;
• трепанобиопсия. Ще ви е необходим биоматериал от илиума, който се изпраща за хистологично изследване. Благодарение на анализа е възможно точно да се диагностицира полицитемия;
• стернална пункция. Ще ви трябва костен мозък, взет от гръдната кост. Изпраща се за цитологично изследване;
• Ехография на органи в коремната кухина. Ултразвуковото изследване може да разкрие аномалии в състоянието на черния дроб и далака, увеличаване на техния размер и др.

Лечение на полицитемия

При форма на еритроцитоза като полицитемия, лечението се провежда с помощта на миелосупресивна терапия. Като се има предвид ефектът на лекарствата върху тялото, те се предписват след диагностициране. Лекарят ще вземе предвид възрастта на пациента и наличието на други заболявания, хематологичните показатели и наличието на определени симптоми.

Можете да изберете лечение на полицитемия, ако е възможно, нежно. Силни лекарства се предписват само в случаи на тежък стадий на заболяването.

Флеботомията (кръвопускане) понякога е единствената възможност за облекчаване на състоянието на болен човек. Процедурата се извършва само при лица под 40 години. В началото на такава терапия от пациента се вземат 500 ml кръв през ден. В екстремни случаи може да се подложи на процедурата възрастен пациент, тогава се взема наполовина по-малко кръв, само 2 пъти седмично.

Кръвопускането продължава, докато тестовете потвърдят намаляване на броя на червените кръвни клетки. В края на процедурата веднъж месечно се прави изследване на хематокрита, а ако възникне такава необходимост, отново се използва флеботомия. Друга индикация за процедурата ще бъде операцията.

Миелосупресивната терапия е лечението на полицитемия вера с лекарства. Терапията е показана при тромбоза, неконтролиран сърбеж и метаболитен синдром. Индикация може да бъде напреднала възраст и лошо здраве след флеботомия.

Лекарствата за миелосупресивна терапия са:

• Анагрелид. Сравнително модерно лекарство, чиито свойства все още не са напълно проучени. При стабилен ход на патологията лекарството се понася добре. Смята се, че може да се приема продължително, тъй като не провокира левкемия. Сред страничните ефекти от приема на лекарството пациентите по-често отбелязват главоболие, тахикардия и задържане на течности в тялото. За да се елиминира рискът от странични ефекти, лечението започва с минимални дози, като постепенно ги увеличава;
• Радиоактивен фосфор. Предписва се в повечето случаи. Дава стабилна ремисия за шест месеца или повече. Приемът на лекарството увеличава риска от развитие на левкемия, която не може да бъде лекувана с химиотерапия. Лекарите предпочитат да предписват радиоактивен фосфор на пациенти с лоша прогноза - по-точно тези, които могат да умрат след няколко години;
• Интерферон се предписва подкожно 3 пъти седмично вместо хидроксиурея;
• Хидроксиуреята се използва за лечение от дълго време, но свойствата на лекарството не са напълно проучени. Преди да предпишат това лекарство, лекарите извършват кръвопускане на пациента. Лекарството се прилага веднъж дневно, като ежеседмично трябва да се вземат кръвни изследвания.

Когато състоянието на човек се подобри по време на терапията, тестовете не трябва да се вземат толкова често - първо ги вземат след 2 седмици, след това след 4. След нормализиране на броя на тромбоцитите и левкоцитите в кръвта, хидроксиуреята се прекратява.

След почивката лечението се възобновява, като дозата се намалява в необходимите граници. В случай на тежка патология и необходимост от често кръвопускане, дозата на лекарството се увеличава всеки месец с няколко mg. Обикновено страничните ефекти се откриват рядко. Това може да бъде кожен обрив, неизправност на стомашно-чревния тракт, язви по кожата, треска или влошаване на ноктите. Ако има нежелани реакции, лечението с лекарството се спира.

Някои лекарства, които се предписват по време на миелосупресивна терапия, могат да провокират развитието на левкемия, поради което е по-добре да се избягва употребата им, ако е възможно.

Използването на еритроцитафереза ​​в лечението

При предписване на лекарства за миелосупресивна терапия и по време на кръвопускане е препоръчително да приемате ацетилсалицилова киселина ежедневно, за да намалите риска от сгъстяване на кръвта и кръвни съсиреци. Преди да приемете, трябва да се уверите, че няма противопоказания.

Еритроцитеферезата е процедура, при която от пациента се вземат 1-1,5 литра кръв, след което с помощта на специално оборудване от нея се отделят червени кръвни клетки. Получената плазма се разрежда с физиологичен разтвор, за да се върне към първоначалния си обем и след това се връща на пациента. Тази процедура е алтернатива на кръвопускането и се извършва веднъж на няколко години.

По време на лечението на полицитемия вера се предписват лекарства, насочени към елиминиране и предотвратяване на възможни усложнения. Това са лекарствата:

• Алопуринол е лекарство, което ще намали количеството на пикочната киселина в кръвта;
• антихистамини за сърбяща кожа. Като се има предвид, че такива лекарства не помагат във всеки случай, миелосупресивната терапия остава единствената възможност. След водни хигиенни процедури пациентите със сърбеж се съветват да се избърсват възможно най-внимателно, без да дразнят кожата;
• Аспиринът се предписва при силно разширение на малките кръвоносни съдове на крайниците, което е съпроводено с болка.

Едва след като броят на тромбоцитите в кръвта намалее, се предписва операция, ако лекарят види необходимост.

Лечебно хранене

В допълнение към лекарствата, лекарят дава предписания за коригиране на диетата и начина на живот на пациента. Изборът на диета зависи от етапа на патологията:

• в първия етап на полицитемия са разрешени всички продукти, с изключение на тези, които подобряват хемопоезата;
• на втория етап месото и рибата, киселецът и бобовите растения са ограничени или напълно изоставени. И след като пациентът бъде изписан от болничния дом, трябва да следвате препоръките, получени от лекаря, и редовно да идвате на прегледи.

Феновете на традиционната медицина няма какво да угодят - няма да е възможно да се лекуват кръвни заболявания с билки. Да, има растения, които повишават нивото на хемоглобина и разреждат кръвта, но няма такива, които могат да помогнат за справяне с еритроцитозата. Затова е по-добре да не се опитвате да се лекувате, за да не влошите нещата. Важно условие за поддържане на здравето е навременната консултация с лекар и компетентната терапия. От това зависи бъдещата прогноза.

Хората с тази диагноза трябва да наблюдават здравето си не само когато се чувстват по-зле, но постоянно, дори когато изглежда, че всичко е наред. Здравният контрол включва редовни тестове и прегледи.

Като такава, няма превенция срещу полицитемия, тъй като медицината все още не е разработила методи за предотвратяване на генна мутация. Но това не е причина да откажете да поддържате собственото си здраве в най-добрия му вид.

Полицитемия вера (първична полицитемия) е идиопатично хронично миелопролиферативно заболяване, което се характеризира с увеличаване на броя на червените кръвни клетки (еритроцитоза), повишаване на хематокрита и вискозитета на кръвта, което може да доведе до развитие на тромбоза. При това заболяване може да се развие хепатоспленомегалия. За да се установи диагнозата, е необходимо да се определи броят на червените кръвни клетки и да се изключат други причини за еритроцитоза. Лечението се състои в периодично кръвопускане, а в някои случаи се използват миелосупресивни лекарства.

Код по МКБ-10

D45 Истинска полицитемия

Епидемиология

Полицитемия вера (PV) е по-честа от други миелопролиферативни заболявания; заболеваемостта е 5 случая на 1 000 000 души, по-често боледуват мъжете (съотношение около 1,4:1). Средната възраст на пациентите по време на диагнозата е 60 години (от 15 до 90 години; това заболяване е рядко при деца); към момента на поява на заболяването 5% от пациентите са на възраст под 40 години.

Причини за истинска полицитемия

Патогенеза

Полицитемия вера се характеризира с повишена пролиферация на всички клетъчни линии, включително еритроцити, левкоцити и тромбоцити. Изолирано увеличение на пролиферацията на еритроцитите се нарича "първична еритроцитоза". При истинска полицитемия повишеното производство на червени кръвни клетки се появява независимо от еритропоетина (ЕРО). Екстрамедуларна хематопоеза се наблюдава в далака, черния дроб и други места с потенциал за хемопоеза. Жизненият цикъл на клетките на периферната кръв се съкращава. В по-късните стадии на заболяването приблизително 25% от пациентите имат намалена продължителност на живота на еритроцитите и неадекватна хемопоеза. Може да се развие анемия, тромбоцитопения и миелофиброза; прекурсорите на еритроцитите и левкоцитите могат да навлязат в системното кръвообращение. В зависимост от лечението, честотата на трансформация на заболяването в остра левкемия варира от 1,5 до 10%.

При истинска полицитемия обемът и вискозитетът на кръвта се увеличават, което създава предразположение към тромбоза. Тъй като функцията на тромбоцитите е нарушена, рискът от кървене се увеличава. Възможно е рязко засилване на метаболизма. Съкратеният клетъчен жизнен цикъл води до хиперурикемия.

Симптоми на истинска полицитемия

Истинската полицитемия често протича безсимптомно. Понякога повишеният обем и вискозитет на кръвта се придружава от слабост, главоболие, замаяност, зрителни нарушения, умора и задух. Сърбежът е често срещан, особено след горещ душ/вана. Може да се наблюдава хиперемия на лицето и конгестия на вените на ретината. Долните крайници могат да бъдат хиперемирани, горещи на допир и болезнени, понякога се наблюдава дигитална исхемия (еритромелалгия). Характерен е увеличеният черен дроб, освен това 75% от пациентите имат и спленомегалия, която може да бъде силно изразена.

Тромбоза може да възникне в различни съдове, което води до възможни инсулти, преходни исхемични атаки, дълбока венозна тромбоза, инфаркт на миокарда, оклузии на ретинална артерия или вена, инфаркт на далака или синдром на Budd-Chiari.

Кървене (обикновено в стомашно-чревния тракт) се наблюдава при 10-20% от пациентите.

Усложнения и последствия

Диагностика на истинска полицитемия

IP трябва да се изключи при пациенти с характерни симптоми (особено при наличие на синдром на Budd-Chiari), но първото подозрение за това заболяване често възниква, когато се открият аномалии в общия кръвен тест (например с Ht> 54% при мъжете и > 49% при жените). Броят на неутрофилите и тромбоцитите може да се увеличи и морфологичната структура на тези клетки може да бъде нарушена. Тъй като PV е панмиелоза, диагнозата не подлежи на съмнение в случай на пролиферация на всичките 3 линии на периферна кръв в комбинация със спленомегалия при липса на причини за вторична еритроцитоза. Всички горепосочени промени обаче не винаги са налице. При наличие на миелофиброза може да се развие анемия и тромбоцитопения, както и масивна спленомегалия. В периферната кръв се откриват предшественици на левкоцити и еритроцити, наблюдават се изразена анизоцитоза и пойкилоцитоза, микроцити, елиптоцити и капковидни клетки. Обикновено се извършва изследване на костен мозък, което разкрива панмиелоза, уголемени и агрегирани мегакариоцити и (понякога) ретикулинови влакна. Цитогенетичният анализ на костния мозък понякога разкрива анормален клон, характерен за миелопролиферативния синдром.

Тъй като Ht отразява съотношението на червените кръвни клетки на единица обем цяла кръв, повишаването на нивото на Ht може да бъде причинено и от намаляване на плазмения обем (относителна или фалшива еритроцитоза, наричана също стресова полицитемия или синдром на Gaisbeck). Като един от първите тестове, които помагат да се разграничи истинската полицитемия от повишения хематокрит поради хиповолемия, беше предложено да се определи броят на червените кръвни клетки. Трябва да се има предвид, че при истинска полицитемия плазменият обем също може да бъде увеличен, особено при наличие на спленомегалия, което прави Ht фалшиво нормален въпреки наличието на еритроцитоза. По този начин, за диагностицирането на истинска еритроцитоза е необходимо увеличаване на еритроцитната маса. При определяне на масата на еритроцитите с еритроцити, маркирани с радиоактивен хром (51 Cr), масата на еритроцитите е повече от 36 ml / kg при мъжете (норма 28,3 ± 2,8 ml / kg) и повече от 32 ml / kg при жените (норма 25. 4 + 2,6 ml/kg) се счита за патология. За съжаление много лаборатории не извършват тестове за кръвен обем.

Диагностични критерии за истинска полицитемия

Еритроцитоза, липса на вторична полицитемия и характерни промени в костния мозък (панмиелоза, увеличени мегакариоцити с наличие на агрегати) S комбинирано снякой от следните фактори:

• Спленомегалия.
• Плазмено ниво на еритропоетин
• Брой на тромбоцитите > 400 000/µl.
• Положителни ендогенни колонии.
• Брой на неутрофилите > 10 000/µl при липса на инфекция.
• Клонални цитогенетични аномалии в костния мозък

Необходимо е да се мисли за причините за еритроцитоза (от които има доста). Най-честата вторична еритроцитоза, дължаща се на хипоксия (концентрация на HbO 2 в артериалната кръв

Нивото на серумния EPO при пациенти с полицитемия вера обикновено е намалено или нормално, при еритроцитоза, причинена от хипоксия - повишена, при свързана с тумор еритроцитоза - нормална или повишена. Пациенти с повишени нива на ЕРО или микроскопска хематурия трябва да бъдат оценени с КТ, за да се търси бъбречна патология или други ЕРО-секретиращи тумори, водещи до вторична еритроцитоза. За разлика от костния мозък от здрави индивиди, култивираният костен мозък от пациенти с полицитемия вера може да образува колонии от червени кръвни клетки без добавяне на ЕРО (т.е. положителни ендогенни колонии).

Въпреки че полицитемия вера може да причини различни необичайни други лабораторни тестове, повечето са ненужни: нивата на витамин В12 и капацитетът за свързване на В12 често са повишени, но тези тестове не са рентабилни. Биопсия на костен мозък също обикновено не е необходима: когато се извършва, тя обикновено разкрива хиперплазия на всички кръвни линии, натрупвания на мегакариоцити, намалени запаси от желязо (най-добре оценени в аспират от костен мозък) и повишени нива на ретикулин. Хиперурикемия и хиперурикозурия се срещат при повече от 30% от пациентите. Наскоро бяха предложени нови диагностични тестове: откриване на повишена експресия на гена PRV-1 в левкоцитите и намалена експресия на C-Mpl (рецептор за тромбопоетин) върху мегакариоцитите и тромбоцитите.

Лечение на истинска полицитемия

Тъй като истинската полицитемия е единствената форма на еритроцитоза, за която може да бъде показана миелосупресивна терапия, много е важно да се постави точна диагноза. Терапията трябва да се провежда индивидуално, като се вземат предвид възрастта, пола, общото състояние на пациента, клиничните прояви на заболяването и хематологичните параметри.

Флеботомия. Флеботомията намалява риска от тромбоза, подобрява симптомите и може да бъде единственият метод на лечение. Кръвопускането е терапия на избор при жени във фертилна възраст и пациенти под 40 години, тъй като няма мутагенен ефект. Обикновено индикацията за флеботомия е ниво на Ht над 45% при мъжете и над 42% при жените. В началото на терапията през ден се отделят 300-500 ml кръв. По-малък обем ексфузии (200-300 ml два пъти седмично) се извършват при пациенти в напреднала възраст, както и при пациенти със съпътстваща сърдечна и мозъчно-съдова патология. След като хематокритът е намален под праговата стойност, той трябва да се определя веднъж месечно и да се поддържа на това ниво с допълнително кръвопускане (ако е необходимо). Преди планови хирургични интервенции броят на червените кръвни клетки трябва да се намали чрез флеботомия. Ако е необходимо, интраваскуларният обем може да се поддържа чрез инфузии на кристалоидни или колоидни разтвори.

Аспиринът (в доза от 81-100 mg перорално 1 път на ден) намалява честотата на тромботични усложнения. Пациенти, подложени само на флеботомия или флеботомия в комбинация с миелосупресивна терапия, трябва да приемат аспирин, освен ако няма противопоказания.

Миелосупресивна терапия. Миелосупресивната терапия може да бъде показана при пациенти с брой на тромбоцитите над 1/μl, с чувство на дискомфорт поради уголемяване на висцералните органи, с наличие на тромбоза въпреки Ht под 45%, симптоми на хиперметаболизъм или неконтролиран сърбеж, както и като пациенти на възраст над 60 години или пациенти със сърдечно-съдови заболявания, които не понасят добре кръвопускането.

Радиоактивният фосфор (32 P) е ефективен в 80-90% от случаите. Продължителността на ремисията варира от 6 месеца до няколко години. P се понася добре и ако заболяването е стабилно, броят на последващите посещения в клиниката може да бъде намален. Въпреки това, P терапията е свързана с повишена скорост на левкемична трансформация и когато левкемията се развие след лечение с фосфор, тя често е резистентна към индукционна химиотерапия. По този начин P терапията изисква внимателен подбор на пациенти (напр. използва се само при пациенти, които има вероятност да умрат от други заболявания в рамките на 5 години).

Хидроксиуреята, инхибитор на ензима рибонуклеозид дифосфат редуктаза, отдавна се използва за миелосупресия и нейният левкемичен потенциал продължава да се изследва. Ht се намалява до по-малко от 45% чрез флеботомия, след което пациентите получават хидроксиурея в доза от 20-30 mg/kg перорално веднъж дневно. Пациентите се проследяват всяка седмица с пълна кръвна картина. При постигане на стабилно състояние интервалът между контролните кръвни изследвания се удължава до 2 седмици, а след това до 4 седмици. Когато нивото на левкоцитите спадне под 4000/μl или тромбоцитите под 100 000/μl, хидроксиуреята се спира, а когато нивата се нормализират, се възобновява в доза, намалена с 50%. При пациенти с незадоволителен контрол на заболяването, изискващи чести флеботомии или пациенти с тромбоцитоза (ниво на тромбоцитите > 600 000/μl), дозата на лекарството може да се увеличи с 5 mg/kg месечно. Острата токсичност е рядка и понякога могат да се появят обрив, стомашно-чревни симптоми, треска, промени в ноктите и кожни язви и може да наложи спиране на хидроксиуреята.

Интерферон a2b се използва в случаите, когато нивата на кръвните клетки не могат да бъдат контролирани с хидроксиурея или когато лекарството се понася лошо. Обичайната начална доза е 3 единици подкожно 3 пъти седмично.

Anagrelide е ново лекарство, което има по-специфичен ефект върху пролиферацията на мегакариоцитите в сравнение с други лекарства и се използва за намаляване на нивата на тромбоцитите при пациенти с миелопролиферативни заболявания. Безопасността на това лекарство при продължителна употреба в момента се проучва, но според наличните данни не допринася за прогресирането на заболяването до остра левкемия. При употреба на лекарството може да се развие вазодилатация с главоболие, сърцебиене и задържане на течности. За да се сведат до минимум тези нежелани реакции, лекарството започва с начална доза от 0,5 mg два пъти дневно, след което дозата се увеличава всяка седмица с 0,5 mg, докато броят на тромбоцитите намалее до по-малко от 450 000/μl или докато дозата стане 5 mg два пъти дневно. Средната доза на лекарството е 2 mg / ден.

Повечето алкилиращи агенти и в по-малка степен радиофосфорът (преди използван за миелосупресия) имат левкемоидни ефекти и трябва да се избягват.

Лечение на усложнения на полицитемия вера

При хиперурикемия, ако е придружена от симптоми или ако пациентът едновременно получава миелосупресивна терапия, е необходимо да се приема алопуринол 300 mg перорално веднъж дневно. Сърбежът може да се подобри след прием на антихистамини, но това не винаги се случва; Най-ефективното лечение на това усложнение често е миелосупресивната терапия. За облекчаване на сърбежа могат също да се използват холестирамин 4 g перорално три пъти дневно, ципрохептадин 4 mg перорално 3-4 пъти дневно, циметидин 300 mg перорално 4 пъти дневно, пароксетин 20-40 mg перорално веднъж дневно. След ваната кожата трябва да се подсуши внимателно. Аспиринът облекчава симптомите на еритромелалгия. Елективните хирургични интервенции за полицитемия вера трябва да се извършват само след като нивото на Ht е намаляло

],

Истинската полицитемия (първична полицитемия, болест на Вакес, еритремия) е най-честата болест от групата на хроничните миелопролиферативни заболявания. Патологичният процес засяга предимно еритробластичния кълн на костния мозък, което причинява увеличаване на броя на червените кръвни клетки в периферната кръв, както и увеличаване на вискозитета и масата на циркулиращата кръв (хиперволемия).

Заболяването се среща предимно при по-възрастни хора (средната възраст на поява е около 60 години), но се диагностицира и при млади хора и деца. Младите пациенти се характеризират с по-тежък ход на заболяването. Мъжете са малко по-податливи на полицитемия вера, отколкото жените, но за младите пациенти е типична обратната пропорционалност.

Причини и рискови фактори

Причините, допринасящи за появата на полицитемия вера, не са окончателно установени. Патологията може да бъде както наследствена, така и придобита. Установена е семейна предразположеност към заболяването. При пациенти с полицитемия вера се откриват генни мутации, които се унаследяват по автозомно-рецесивен начин.

Рисковите фактори включват:

• въздействието на токсични вещества върху тялото;
• йонизиращо лъчение;
• рентгеново облъчване;
• обширни изгаряния;
• продължителна употреба на редица лекарства (златни соли и др.);
• напреднали форми на туберкулоза;
• дистрес;
• вирусни заболявания;
• туморни неоплазми;
• пушене;
• ендокринни нарушения, причинени от надбъбречни тумори;
• сърдечни дефекти;
• чернодробни и/или бъбречни заболявания;
• обширни хирургични интервенции.

Форми на заболяването

Истинската полицитемия е от два вида:

• първичен (не е следствие от други патологии);
• вторичен (развива се на фона на други заболявания).

Без адекватно лечение на полицитемия вера, 50% от пациентите умират в рамките на 1-1,5 години от момента на поставяне на диагнозата.

Етапи на заболяването

Клиничната картина на полицитемия вера е разделена на три етапа:

1. Първоначално (безсимптомно) – клиничните прояви са незначителни, продължителността е около 5 години.
2. Еритремичният (напреднал) стадий, продължаващ 10-20 години, от своя страна е разделен на подстадии: IIA - липса на миелоидна метаплазия на далака; IIB – наличие на миелоидна метаплазия на далака;
3. Стадий на пост-еритремична миелоидна метаплазия (анемичен) със или без миелофиброза; може да се развие в хронична или остра левкемия.

Симптоми

Истинската полицитемия се характеризира с продължително безсимптомно протичане. Клиничната картина е свързана с повишено производство на червени кръвни клетки в костния мозък, което често е придружено от увеличаване на броя на други клетъчни елементи на кръвта. Увеличаването на съдържанието на тромбоцити води до съдова тромбоза, която може да причини инсулти, инфаркт на миокарда, преходни исхемични атаки и др.

В по-късните стадии на заболяването може да изпитате:

• кожен сърбеж, влошен от излагане на вода;
• пристъпи на натискаща болка в гърдите по време на физическа активност;
• слабост, повишена умора;
• нарушение на паметта;
• главоболие, световъртеж;
• еритроцианоза;
• зачервяване на очите;
• зрително увреждане;
• повишено кръвно налягане;
• спонтанно кървене, екхимоза, стомашно-чревно кървене;
• разширени вени (особено вени на врата);
• краткотрайна интензивна болка в върховете на пръстите;
• язва на стомаха и/или дванадесетопръстника;
• болка в ставите;
• сърдечна недостатъчност.

Диагностика

Диагнозата полицитемия вера се установява въз основа на данните, получени по време на изследването:

• снемане на анамнеза;
• обективен преглед;
• общ и биохимичен кръвен тест;
• общ анализ на урината;
• трепанобиопсия, последвана от хистологичен анализ на биопсията;
• ултразвуково изследване;
• компютърна томография или ядрено-магнитен резонанс;
• молекулярно-генетичен анализ.

Кръвен тест за полицитемия вера показва увеличение на броя на червените кръвни клетки

Диагностични критерии за истинска полицитемия:

• повишена маса на циркулиращите еритроцити: при мъжете - над 36 ml / kg, при жените - над 32 ml / kg;
• левкоцити - 12 × 10 9 / l или повече;
• тромбоцити - 400 × 10 9 / l или повече;
• повишаване на хемоглобина до 180–240 g/l;
• повишаване на насищането с кислород в артериалната кръв - 92% или повече;
• повишаване на серумното съдържание на витамин B 12 – 900 pg/ml или повече;
• повишаване на активността на левкоцитната алкална фосфатаза до 100;
• спленомегалия.

Заболяването се среща предимно при по-възрастни хора (средната възраст на поява е около 60 години), но се диагностицира и при млади хора и деца.

Необходима е диференциална диагноза с абсолютна и относителна (фалшива) еритроцитоза, неоплазми и тромбоза на чернодробните вени.

Лечение

Лечението на полицитемия вера е насочено основно към предотвратяване на развитието на левкемия, както и към профилактика и/или лечение на тромбохеморагични усложнения. Провежда се симптоматична терапия за подобряване на качеството на живот на пациента.

За да се намали вискозитета на кръвта при синдром на хипервискозитет, се извършва курс на флеботомия (ексфузии, кръвопускания). Въпреки това, при първоначално висока тромбоцитоза, флеботомията може да допринесе за появата на тромботични усложнения. Миелосупресивната терапия е показана при пациенти, които не понасят добре кръвопускането, както и в детска и юношеска възраст.

Лекарствата с интерферон се предписват за дълъг курс (2-3 месеца) за намаляване на миелопролиферацията, тромбоцитемия, както и за предотвратяване на развитието на съдови усложнения.

С помощта на апаратни терапевтични методи (еритроцитафереза ​​и др.) Излишните кръвни клетъчни елементи се отстраняват. За предотвратяване на тромбоза се предписват антикоагуланти. За намаляване на проявите на сърбеж на кожата се използват антихистамини. Освен това пациентите се съветват да се придържат към млечно-зеленчукова диета и да ограничат физическата активност.

При изразено увеличение на размера на далака (хиперспленизъм) на пациентите е показана спленектомия.

Възможни усложнения и последствия

Полицитемия вера може да бъде усложнена от:

• миелофиброза;
• инфаркт на далака;
• анемия;
• нефросклероза;
• холелитиаза и/или уролитиаза;
• подагра;
• инфаркт на миокарда;
• исхемичен инсулт;
• цироза на черния дроб;
• белодробна емболия;
• остра или хронична левкемия.

Прогноза

При навременна диагноза и лечение, преживяемостта надхвърля 10 години. Без адекватна терапия 50% от пациентите умират в рамките на 1-1,5 години от момента на поставяне на диагнозата.

Предотвратяване

Поради факта, че точните причини за заболяването са неясни, все още не са разработени ефективни методи за предотвратяване на полицитемия вера.

Видео от YouTube по темата на статията:

Може да се развие и хепатоспленомегалия. Диагнозата се поставя въз основа на общ кръвен тест, изследване за наличие на мутации на гена 1AK2 и клинични критерии. Лечението включва употребата на ниски дози аспирин при всички пациенти и миелосупресивни лекарства при пациенти с висок риск. Кръвопускането е било стандарт за лечение, но сега ролята му е спорна.

Какво е полицитемия вера

Полицитемия вера е най-честата миелопролиферативна болест. Честотата му в САЩ е 1,9/100 000, като рискът нараства с възрастта. IP се среща малко по-често при мъжете. IP е много рядко при деца.

Патофизиология на истинската полицитемия

При IP има увеличена пролиферация на всички клетъчни линии. В тази връзка PV понякога се нарича панмиелоза поради увеличаването на представителите на всичките 3 линии на периферни кръвни клетки. Повишеното производство на една еритроцитна линия се нарича еритроцитоза. Изолирана тромбоцитоза може да се наблюдава при PV, но по-често се появява по други причини (вторична еритроцитоза).

Извънмозъчната хематопоеза може да възникне в далака, черния дроб и други органи, които могат да служат като място за образуване на кръвни клетки. Обменът на периферните кръвни клетки се увеличава. В крайна сметка заболяването може да навлезе във фаза на изтощение, чиито прояви са неразличими от първичната миелофиброза. Трансформацията в остра левкемия е рядка, но рискът се увеличава с употребата на алкилиращи агенти и радиоактивен фосфор. Последното трябва да се използва само в редки случаи или изобщо да не се използва.

Усложнения. При IP обемът на циркулиращата кръв се увеличава и нейният вискозитет се увеличава. Пациентите са предразположени към развитие на тромбоза. Тромбоза може да възникне в повечето съдове, водеща до инсулти, преходни исхемични атаки или синдром на Budd-Chiari. В миналото експертите смятаха, че повишеният вискозитет на кръвта е рисков фактор за тромбоза. Последните проучвания показват, че рискът от тромбоза може да зависи преди всичко от тежестта на левкоцитозата. Въпреки това, тази хипотеза остава да бъде тествана в проспективни проучвания, специално предназначени за тази цел.

Функцията на тромбоцитите може да бъде нарушена, което увеличава риска от кървене. Повишеният обмен на клетки може да доведе до повишаване на нивата на пикочната киселина, като по този начин увеличи риска от подагра и камъни в бъбреците.

Генетични фактори. Клоналната хематопоеза е отличителен белег на PV. Това показва, че причината за пролиферацията е мутация в хематопоетичните стволови клетки. Мутацията JAK2 V617F (или една от няколко други по-редки генни мутации JAK2) се открива при почти всички пациенти с PV. С почти пълна сигурност обаче може да се каже, че има и други мутации, които са в основата на заболяването. Те поддържат JAK2 протеина в състояние на постоянна активност, което води до прекомерна клетъчна пролиферация, независимо от концентрацията на еритропоетин.

Признаци и симптоми на полицитемия вера

Открива се или случайно чрез висок хемоглобин, или чрез симптоми на повишен вискозитет, като умора, загуба на концентрация, главоболие, световъртеж, потъмняване, сърбеж по кожата, кървене от носа. Понякога се проявява като заболявания на периферните артерии или увреждане на кръвоносните съдове на мозъка. Пациентите често са плеторни и повечето имат осезаемо увеличен далак. Възможно е да възникнат тромбози и често пептични язви, понякога усложнени от кървене.

Истинската полицитемия често протича безсимптомно. Понякога увеличаването на броя на циркулиращите червени кръвни клетки и повишаването на вискозитета са придружени от слабост, замаяност, замъглено зрение, умора и недостиг на въздух. Често срещан симптом е сърбежът, особено след душ. Може да има зачервяване на лицето и разширени вени на ретината, както и зачервяване и чувствителност на дланите и ходилата, понякога в комбинация с дигитална исхемия (еритромелалгия). Често се наблюдава хепатомегалия, спленомегалия (понякога изразена) се среща при 75% от пациентите.

Тромбозата може да причини симптоми в засегнатата област (напр. неврологична аномалия при инсулт или преходна исхемична атака, болка в краката, подуване на краката или и двете при съдова тромбоза на долните крайници, едностранна загуба на зрение при съдова тромбоза на ретината).

При 10% от пациентите се наблюдава кървене.

Ускореният метаболизъм може да причини субфебрилна температура и да доведе до загуба на тегло, което показва прехода на болестта към фазата на изтощение. Последната е клинично неразличима от първичната миелофиброза.

Диагностика на истинска полицитемия

• Общ кръвен анализ.
• Тестване за JAK2 генни мутации.
• В някои случаи изследване на костен мозък и определяне на плазмената концентрация на еритропоетин.
• Прилагане на критериите на СЗО.

Съмнението за PV често възниква още на етапа на пълна кръвна картина, но трябва да възникне и при наличие на съответни симптоми, по-специално синдром на Budd-Chiari (заслужава да се отбележи обаче, че при някои пациенти се развива синдром на Budd-Chiari преди хематокритът да се повиши). Неутрофилната левкоцитоза и тромбоцитозата са чести, но не задължителни прояви. Пациенти с изолирано повишаване на хемоглобина или еритроцитоза също могат да имат PV, но в такива случаи първо трябва да се изключи вторична еритроцитоза. PV може също да се подозира при някои пациенти с нормални нива на хемоглобина, но микроцитоза и признаци на железен дефицит. Тази комбинация от характеристики може да възникне, когато хематопоезата се извършва в присъствието на ограничени запаси от желязо, което е отличителен белег на някои случаи на PV.

СЗО разработи нови диагностични критерии. Следователно пациентите, за които се подозира, че имат PV, обикновено трябва да бъдат тествани за JAK2 генни мутации.

Тестването на проба от костен мозък не винаги е необходимо.

В случаите, когато се извършва, панмиелозата, големият размер и струпването на мегакариоцити обикновено привличат вниманието в костния мозък. В някои случаи се откриват ретикулинови влакна. Въпреки това, никакви промени в костния мозък не позволяват да се разграничи PV с абсолютна сигурност от други патологични състояния (например вродена фамилна полицитемия), придружени от еритроцитоза.

Плазмените концентрации на еритропоетин при пациенти с PV обикновено са ниски или на долната граница на нормата. Повишената концентрация показва вторичния характер на еритроцитозата.

В някои случаи ендогенното образуване на колонии от еритроидни клетки се тества in vitro (прекурсорите на червените кръвни клетки, взети от периферната кръв или костния мозък на пациенти с PV, за разлика от тези от здрави хора, могат да образуват еритроидни клетки в култура без добавяне на еритропоетин) .

Определянето на общата маса на еритроцитите с помощта на белязани с хром еритроцити може да помогне за разграничаването на истинската полицитемия от относителната полицитемия, както и за разграничаването на полицитемията от миелопролиферативните заболявания. Техниката за извършване на този тест обаче е сложна. Обикновено не се извършва предвид ограничената му наличност и факта, че е стандартизиран за използване само на морското равнище.

Неспецифичните аномалии в лабораторните параметри, които могат да се наблюдават при PV, включват повишаване на концентрацията на витамин B 12 и увеличаване на капацитета за свързване на B 12, както и хиперурикемия и хиперурикозурия (присъстващи при > 30% от пациентите), повишена експресия на PRV-1 ген в левкоцитите, намалена експресия на C-mpl гена (тромбопоетинов рецептор) в мегакариоцитите и тромбоцитите. Тези изследвания не са необходими за поставяне на диагноза.

Диагнозата на полицитемия се обсъжда в подраздела „Повишени нива на хемоглобин“. За диагностика е важно увеличението на еритроцитната маса при липса на причини за вторична еритроцитоза и спленомегалия. Броят на неутрофилите и тромбоцитите често се увеличава, анормален кариотип може да бъде открит в костния мозък и in vitro културата на костен мозък показва автономен растеж при липса на добавка на растежен фактор.

Прогноза за истинска полицитемия

Като цяло PV се свързва с намалена продължителност на живота. Средната преживяемост за всички пациенти е 8 до 15 години, въпреки че много живеят много по-дълго. Честа причина за смърт е тромбозата. Следващите по честота усложнения са миелофиброзата и развитието на левкемия.

Средната преживяемост след диагностициране на пациентите, получаващи лечение, надхвърля 10 години. Някои пациенти живеят повече от 20 години; въпреки това, мозъчно-съдови и коронарни усложнения се срещат при 60% от пациентите. Заболяването може да прогресира до друго миелопролиферативно заболяване; миелофиброза се развива при 15% от пациентите. Острата левкемия се появява главно при пациенти, лекувани с радиоактивен фосфор.

Лечение на истинска полицитемия

• Лечение с аспирин,
• Възможно кървене
• Възможна миелосупресивна терапия.

Терапията трябва да бъде индивидуализирана, като се вземат предвид възрастта, пола, здравословното състояние, клиничните прояви и резултатите от хематологичните изследвания. Пациентите са разделени на група с висок риск и група с нисък риск. Групата с висок риск включва пациенти на възраст над 60 години с анамнеза за тромбоза или преходна исхемична атака, или и двете.

Аспирин. Аспиринът намалява риска от тромбоза. Поради това пациентите, подложени на флеботомия или само флеботомия, трябва да получават аспирин. По-високите дози аспирин носят неприемливо висок риск от кървене.

кървене. Флеботомията е основното лечение за пациенти както в групите с висок, така и в нискорисковите групи, тъй като експертите вярват, че намалява вероятността от тромбоза. Обосновката за флеботомия в момента е противоречива, тъй като нови изследвания показват, че нивата на хемоглобина може да не корелират с риска от тромбоза. Някои клиницисти вече не се придържат към строгите указания относно флеботомията. Флеботомията все още е една от възможните алтернативи за всеки пациент. При малка част от пациентите със зачервена кожа и повишен вискозитет на кръвта, флеботомията може да намали симптомите. Стандартният праг на хематокрит, над който се извършва флеботомия, е >45% при мъжете и >42% при жените. След като стойността на хематокрита падне под прага, тя се проверява ежемесечно и се поддържа на същото ниво чрез допълнителни флеботомии, които се извършват при необходимост. Ако е необходимо, вътресъдовият обем се попълва с кристалоидни или колоидни разтвори.

Миелосупресивната терапия е показана при пациенти с висок риск.

Радиоактивният фосфор (32P) отдавна се използва за лечение на PV. Ефективността на лечението варира от 80 до 90%. Радиоактивният фосфор се понася добре и изисква по-малко посещения в офиса, след като се постигне контрол на заболяването. Използването на радиоактивен фосфор обаче е свързано с повишен риск от развитие на остра левкемия. Левкемията, възникваща след такава терапия, често е резистентна към индукционната терапия и винаги е нелечима. По този начин употребата на радиофосфор изисква внимателен подбор на пациентите (например, лекарството трябва да се предписва само на тези пациенти, чиято продължителност на живота поради съпътстваща патология не надвишава 5 години). Трябва да се предписва само в редки случаи. Много лекари изобщо не го използват.

Хидроксиуреята инхибира ензима рибонуклеозид дифосфат редуктаза. Използва се и за потискане на активността на костния мозък. Няма ясни данни за способността на хидроксиуреята да провокира левкемия. Възможността за трансформация в левкемия обаче съществува, макар и малка. Пациентите се подлагат на седмични кръвни изследвания. След достигане на равновесно състояние интервалите между кръвните изследвания се увеличават на 2 седмици и след това на 4 седмици. Ако броят на белите Ви кръвни клетки спадне<4000/мкл или уровень тромбоцитов падает <100 000/мкл, лечение приостанавливают, а когда упомянутые показатели приходят в норму, возобновляют в дозе на 50% меньше исходной. Дозу гидроксимочевины рационально титровать до достижения практически нормальной величины гематокрита, однако данные в пользу такого титрования отсутствуют. Нормализация уровня лейкоцитов, вероятно, более важна, но как и в предыдущем случае, эта гипотеза не была подтверждена проспективными исследованиями. Подтверждения тому, что нормализация уровня тромбоцитов необходима, нет, и некоторые врачи не увеличивают дозу гидроксимочевины до тех пор, пока число тромбоцитов остается <1,5 млн/мкл. Острая токсичность - нередкое явление. В некоторых случаях у пациентов возникает сыпь, лихорадка, изменения внешнего вида ногтей, кожные язвы.

Интерферон алфа-2b се използва в случаите, когато хидроксиуреята не може да поддържа необходимото ниво на кръвни клетки или когато последният е неефективен. Струва си да се отбележи, че пегилираният интерферон алфа-2b обикновено се понася добре. Това лекарство е насочено към заболяването на молекулярно ниво и има относително ниска токсичност.

Алкилиращите лекарства могат да провокират развитието на левкемия, така че трябва да се избягват.

Няколко инхибитори на JAK2 пътя в момента са в процес на клинично развитие. Те се изследват главно при пациенти с късни стадии на миелофиброза.

Лечение на усложнения. Хиперурикемията се коригира с алопуринол, ако повишените концентрации на пикочна киселина са придружени от симптоми или ако пациентите получават съпътстваща миелосупресивна терапия. Можете да опитате да контролирате сърбежа с антихистамини, но понякога това може да бъде трудно постижимо. Миелосупресията често е най-ефективният метод. Примери за потенциално ефективна терапия включват холестирамин, ципрохептадин, циметедин или пароксетин.

Кръвопускането бързо облекчава симптомите на хипервискозитет. Отстраняват се 400-500 ml кръв - и венесекцията се повтаря на всеки 5-7 дни, докато хематокритът спадне с 45%, като при всяка процедура се отделят 400-500 ml кръв (по-малко, ако пациентът е в напреднала възраст). По-рядко, но редовно кръвопускане поддържа това ниво, докато хемоглобинът стане по-нисък поради дефицит на желязо. Подлежащата миелопролиферация се потиска с хидроксикарбамид или интерферон. Лечението с радиоактивен фосфор (5 mCi 32P интравенозно) е запазено за по-възрастни пациенти, тъй като увеличава риска от трансформация в остра левкемия 6-10 пъти. Лечението на пролиферация на костен мозък може да намали риска от съдова оклузия, да контролира размера на далака и да намали трансформацията в миелофиброза. Аспиринът намалява риска от тромбоза.