Схема на структурата на гръбначния нерв. Гръбначномозъчни нерви и плексуси. И области на инервация

Гръбначномозъчните нерви са метамерно разположени, сдвоени нервни стволове. Броят на гръбначните нерви, или по-скоро техните двойки, съответства на броя на двойките сегменти и е равен на тридесет и едно: осем чифта цервикални нерви, дванадесет чифта гръдни нерви, пет лумбални, пет кръстовидни и една двойка кокцигеални нерви. С тяхна помощ гръбначният мозък анализира състоянието и контролира торса, таза, крайниците и вътрешните органи на коремната и гръдната кухина.

По своя произход спиналните нерви съответстват на определена част от тялото, т.е. инервирана е кожната област, развита от определен сомит - производно на дерматоза, от миотома - мускули, от склеротома - кости. Всеки нерв произхожда от „личния“ междупрешленен отвор и се образува от предните (моторни) и задните (чувствителни) корени, свързани в един ствол.

Гръбначните нерви достигат дължина само един сантиметър и половина, в края всички те се разклоняват по същия начин в задните и предните менингеални клонове.

Задният клон се простира между прешлените и напречните процеси на двойката в областта на гърба, където допринася за инервацията на дълбоките мускули (разширяване на багажника) и кожата. Гръбначномозъчните нерви на задните рами се връщат между напречните прешлени, по-специално между техните израстъци и около техните ставни израстъци. С изключение на първия шиен, както и четвъртия, петия кокцигеален и са разделени на ramus medialis и lateralis, които захранват задната повърхност на кожата на шията и гърба, тила и дълбоките гръбначни мускули.

В допълнение, още два клона се отклоняват от гръбначните нерви: свързващият клон - към (за инервация на кръвоносните съдове и вътрешните органи) и връщащият клон - отива към междупрешленния отвор (за инервация

Сплитовете на гръбначните нерви на предните клони са подредени по-сложно и инервират кожата и мускулите на вентралната стена на тялото и двете двойки крайници. Тъй като в долната си част кожата на корема участва активно в образуването на външните полови органи, кожата, която ги покрива, също се инервира от предните клонове. С изключение на първите два, последните клони са много по-големи от задните.

Сплитовете на гръбначномозъчните нерви на предните клони в оригиналната си метамерна структура се запазват само в гръдната област. В други участъци, които са свързани с крайниците (по време на развитието на които се губи сегментацията), влакната, простиращи се от гръбначния преден клон, са преплетени. По този начин образуването на нерви възниква там, където се извършва обмен на влакна на различни невромери. В тези плексуси голям брой гръбначномозъчни нерви участват в много сложен процес, при който се извършва преразпределение на влакната: периферните нерви получават влакна от предните клони на всеки гръбначномозъчен нерв, което означава, че всеки периферен нерв съдържа влакна от много сегменти на гръбначния мозък.

Сплитовете са разделени на три вида: лумбосакрален, брахиален и от своя страна се подразделят на кокцигеален, сакрален и лумбален.

От горното следва да се заключи, че поражението и увреждането на определен нерв не води до нарушаване на функционалността на всички мускули, които получават инервация от сегментите, които пораждат този нерв. Гръбначните нерви, излизащи от плексусите, са смесени, в резултат на което картината на увреждане на нервите се състои от сензорни нарушения, както и двигателни нарушения.

Съдържание

Гръбначният мозък се състои от множество плексуси, които образуват гръбначните нерви, които са сдвоени стволове. Всяка двойка съответства на определена част от тялото, вътрешни органи и изпълнява свои собствени уникални функции. Има общо 31 двойки, което съответства на броя на двойките сегменти на гръбначния мозък. Важно е да разберете какви са човешките нервни плексуси, защо са необходими и какви функции ще се изпълняват в тялото, когато работят.

Какво представляват гръбначните нерви

Гръбначният канал съдържа гръбначния мозък, който представлява първоначалната структура на органите на централната нервна система. Тази важна част от тялото, сплескана отпред, има цилиндрична форма. В структурно отношение има предни клони и гръбни корени, които служат за предаване на импулси към кората на главния мозък. Отговорът на въпроса колко гръбначни нерви излизат от гръбначния мозък е прост - 31 чифта. Това количество е еднакво за жените и мъжете и не зависи от възрастта на пациентите.

Анатомия

Гръбначният нерв се състои от голям брой клетки - неврони, които осигуряват рефлексни, симпатикови и двигателни функции на тялото. Всеки такъв процес произхожда от междупрешленния отвор и се формира от сензорни и двигателни корени. Индивидуалните нерви са сплетени в снопове, които имат официално наименование и се движат по аферентни пътища (възходящи) и низходящи пътища. Формираните гръбначни плексуси са три вида: лумбосакрален, брахиален, цервикален.

Нервите на гръбначния мозък са къси структури, тъй като тяхната дължина е 1,5 cm, след което се разклоняват от всички страни, образувайки задните и предните менингеални клонове. Структурно, задните клонове на гръбначните нерви се простират между напречните израстъци на двойката в областта на гърба, насърчавайки флексията и екстензията на торса. На предната повърхност има средна фисура. Такива структурни елементи условно разделят мозъка на дясна и лява половина, тясно свързани помежду си по функционалност.

Във всеки компонент се разграничават странични жлебове: предни и задни. Първата е зоната с изхода на задните сензорни корени на гръбначните нерви, а втората осигурява клон на двигателните нерви. Страничните жлебове се считат за условни граници между задните, страничните и предните връзки. Централният канал се намира в кухината на гръбначния мозък - празнина, пълна със специално вещество, наречено цереброспинална течност.

Броят на гръбначните нерви

Един възрастен има 31 двойки гръбначни нерви и такива елементи се характеризират с тяхната условна класификация. Този отдел е представен от 8 цервикални, 5 лумбални, 12 гръдни, 5 сакрални, 1 кокцигеален плексус. Общият брой на нервите е 62 позиции; част от повечето вътрешни органи и системи (части на тялото). Без тяхното присъствие мускулната активност е изключена, а нормалната мозъчна дейност също е патологично намалена.

отдели

При изучаване на структурните части на човешкия гръбначен стълб е необходимо да се идентифицират онези важни структури, които са проникнати от нерви и влакна и съдържат гръбначния мозък. Те са отговорни за двигателната активност на опорно-двигателния апарат, чувствителността към провокиращи фактори отвън. Това са следните отдели на гръбначния стълб:

Ако изследваме областта на шията, цервикалния плексус се образува от предните клони, локализирани между дълбоките мускулни структури. Снабдяването с нервни клетки се наблюдава в областта на задната част на главата, ушния канал, ключицата, мускулната тъкан на шията и гръдния корем. По този начин се предават нервни импулси, за да се осигури подвижността на горните крайници. В случай на патология, тилната област е първата, която страда.
Гръбначните структури на сакралната и лумбалната област са отговорни за подвижността на долните крайници, формирането и поддържането на мускулния тонус. В същото време се наблюдава тазовата област и всички вътрешни органи. Особено чувствителни са седалищният, кокцигеалният и бедреният нерв, прищипването на които води до остра болка. Ако такива неприятни усещания са налице, това означава, че в тялото протича патологичен процес.
Нервите на гръдния кош са представени в 12 двойки и са разположени в междуребрието. Основната задача е да се осигури подвижността на гръдния кош и мускулите на тънките стени на перитонеума. В такава област гръбначните плексуси не се образуват и се простират директно върху мускулите. Патологиите на характерна област са придружени от болка, но при навременно лечение синдромът на болката ще отшуми.

Вътрешно съдържание

Гръбначно-мозъчните коренчета имат основен център - гръбначния мозък, чиито мембрани са изпълнени с цереброспинална течност. Съдържа сиво и бяло вещество. Всяка структура изпълнява свои уникални функции. Например бялото вещество се състои от неврони, които образуват три колони – странична, предна и задна. Всеки елемент в секцията има формата на рога и изпълнява своята задача.

По този начин предните рога съдържат двигателни нерви, задните се състоят от сензорни влакна, а страничните директно комуникират със сивото вещество на гръбначния мозък. Всяка нервна структура съдържа гръбначни плексуси и множество възли. Сивото вещество е заобиколено от бяло вещество, което образува връзките на гръбначния мозък от надлъжно разположени нервни влакна.

Функции

Основните задачи на гръбначномозъчните нерви са проводимост и рефлекс. В първия случай говорим за преминаването на нервни импулси към мозъчната кора, за да се осигури по-нататъшно естествена реакция на външни и вътрешни дразнещи фактори, например болка, температура, студ, дразнене. Рефлексната функция, изпълнявана от нервните центрове, осигурява инервация на скелетните мускули и осигурява работата на всички вътрешни органи и системи. Като се има предвид тази класификация, гръбначните нерви са:

чувствителни - осигуряват реакцията на тялото (кожата) към външни и вътрешни стимули главно през кожата;
моторни - приемат и контролират физическата активност на мускулите, поддържат баланс, осигуряват координация на движенията, тонус на гладките мускули;
смесени са гръбначните плексуси, образувани от моторни и сетивни влакна. Функциите на такива възли са многобройни и зависят от местоположението на нервните окончания.

Нервните влакна се различават не само по своята функционалност, но и по своята област на действие в човешкото тяло (инервация). Такива твърди структури са разположени и се разпространяват в цялото тяло, а възпалението на възлите води до необратими последици за тялото. Обичайната двигателна активност и чувствителността не се връщат веднага;

Как се формират нервите?

Нервните окончания имат стандартна структура и техните различия се обясняват с функционалните характеристики на корените. Структурно се разграничават предните клони и задните корени. В първия случай говорим за моторни неврони, образувани от аксони, които са отговорни за мобилността на крайниците. Що се отнася до дорзалните коренчета, това са образувания на гръбначномозъчния нерв и неговите клонове, които са свързани последователно с дорзалните рога и сетивните ядра на гръбначния мозък. Такива анатомични структури бързо предават нервните импулси.

Видео: Образуване на гръбначните плексуси

внимание!Информацията, представена в статията, е само за информационни цели. Материалите в статията не насърчават самолечение. Само квалифициран лекар може да постави диагноза и да даде препоръки за лечение въз основа на индивидуалните характеристики на конкретен пациент.

Открихте грешка в текста? Изберете го, натиснете Ctrl + Enter и ние ще поправим всичко!

Инервацията на мускулите на крайниците, тялото и шията се осъществява от сегментите на гръбначния мозък: 8 цервикални, 12 гръдни, 5 лумбални, 5 сакрални и 1 кокцигеален. Сетивните влакна, влизащи в сегмента на гръбначния мозък, и двигателните влакна, напускащи го по пътя си, образуват редица образувания, чието изследване е много важно в клиничната ЕМГ (фиг. 25).

Задният корен в областта на междупрешленния отвор има разширение - междупрешленен ганглий, в който са разположени псевдоуниполярни сетивни клетки. Непосредствено след ганглия сетивните (задните) коренчета се свързват с моторните (предните) коренчета и образуват спиналния нерв. Междупрешленният ганглий и спиналният нерв са разположени извън дуралния сак, който, образуван от твърдата мозъчна обвивка, съдържа гръбначния мозък и неговите корени, измити от цереброспинална течност. Проекцията на сегментите на гръбначния мозък върху прешлените разкрива тяхното несъответствие в нивото (фиг. 26).

Ориз. 25. Схема на образуване на гръбначните нерви

(След Ranson S.W. и Clark S.L., 1959).

В шийния гръбначен мозък има 8 сегмента и 7 шийни прешлени. В гръдния, лумбалния, сакралния и кокцигеалния регион броят на сегментите и прешлените е еднакъв, но поради по-ниската височина на сегментите на гръбначния мозък той завършва. на ниво L1 прешлен. В цервикалната област сегментите са разположени с 1 прешлен по-високо от съответния прешлен; в горната част на гръдния кош – 2 прешлена по-високо; в долната част на гръдния кош – 3 прешлена по-високо. В тази връзка дължината на корените на гръбначния мозък се увеличава значително до точката на тяхното сливане и образуване на гръбначния нерв. При излизане от междупрешленния отвор спиналният нерв се разделя на преден и заден клон. Задният клон инервира параспиналните и шийните мускули, които изпълняват екстензорна функция. Предните клонове на гръдните сегменти образуват 12 интеркостални нерва. Шийните, лумбалните и сакралните гръбначни нерви, преплитайки се помежду си, образуват цервикалните, брахиалните, лумбалните и сакралните плексуси, които са разделени на нервни стволове, които инервират мускулите и кожата. ENMG дава възможност за локална диагностика на избрани анатомични нива: предно (моторно) коренче и гръбначномозъчен нерв преди разделянето му на клонове, плексус и нервен ствол. Техниката SPI позволява да се идентифицират лезии както на нервния ствол на различните му нива, така и на плексуса. Диагнозата на увреждане на моторния корен се основава на иглено ЕМГ изследване на увреждане на параспиналните мускули, чиято инервация се извършва, заобикаляйки плексусите и нервите, от задния клон на гръбначния нерв. Задните клонове на гръбначномозъчните нерви и междуребрените нерви, образувани от един съответен сегмент на гръбначния мозък и съответния корен, инервират не само склеротома със същото име, но и 1 или 2 съседни (т.е. те се припокриват значително). В тази връзка се препоръчва да се извърши точна сегментна диагноза чрез изследване на няколко мускула и дерматоми на крайниците. Освен това в сегментната диагностика по-голямо значение имат двигателните нарушения на горния крайник, а сетивните на долния крайник. Радикулопатиите, засягащи едно коренче, не водят до значителна пареза на нито един мускул. Но моносегментната лезия причинява намаляване на определени видове движение. Кратки анатомични и клинични данни за ENMG сегментна диагностика са дадени в таблица 7.

Ориз. 26. Съотношение на сегменти и корени на гръбначния мозък и прешлени

(Според D.K. Bogorodinsky et al., 1977).

Таблица 7

Ключови мускули при ENMG диагностика на сегментни лезии

горни и долни крайници

сегмент	функция	Мускулите, получаващи преференциална инервация от тези сегменти	Инервирани нерви
C5	Отвличане на рамото до хоризонтално положение	m.deltoideus	n.axillaris
C6	Флексия и супинация на предмишницата	м. бицепс brachii	n.musculocutaneus
C7	Удължаване на предмишницата	m.triceps brachii	n.radialis
Сгъване на китката	m.flexor carpi radialis	n.medianus
Удължаване на китката	m.extensor carpi ulnaris	n.radialis
Адукция на рамото	m.pectoralis major	nn. pectorales medialis et lateralis
C8	Сгъване на пръстите	m.flexor digitorum superficialis	n.medianus
Удължаване на пръстите	m.extensor digitorum	n.radialis
L2	Хип флексия	m.iliopsoas	n.бедрена
L3	Удължаване на коляното	m.quadriceps femoris	n.бедрена
Хип аддукция	mm.adductoris longus, brevis, magnus	n.obturatorius
L4	Привеждане на крака	m. tibialis anterior	n.peroneus
m. tibialis posterior	n.tibialis
L5	Удължаване на пръстите	m.extensor digitorum longus	n.peroneus profundus
m.extensor digitorum brevis
S1	Отвличане на крака	m.peroneus longus	n.peroneus superficialis
m.peroneus brevis

Изследването на вътрешните мускули на ръката за идентифициране на моносегментна лезия не е напълно оправдано, тъй като мускулите на ръката се инервират частично от C8 и главно от Th1 сегментите. Също така по-малко информативно за тази цел е изследване на мускулите на разгъвачите на стъпалото (дорзифлексия) (m.tibialis anterior) и флексорите на стъпалото (плантарна флексия) (m.gastrocnemius, m.soleus), тъй като парезата възниква, когато не е една, но са засегнати два сегмента: пареза на екстензорите на ходилото - с увреждане на L4-L5, пареза на флексорите на ходилото - с увреждане на сегментите L5-S1.

Увреждането на сетивните корени и гръбначните нерви причинява нарушение на чувствителността в съответствие със сегментната инервация на дерматомите (Приложение 5).

Нарушената чувствителност може да бъде под формата на локализиран болков синдром или хипестезия (анестезия). Поради значителното припокриване на зоните на сегментна инервация е възможно да се извърши локална диагностика въз основа на сегментния модел на нарушения на чувствителността доста условно. Таблица 8 предоставя описания на диагностично значими зони на сегментна инервация на кожата.

Таблица 8

Зони на сегментна сензорна инервация на горните и долните крайници.

Горен крайник
сегмент	Раменния пояс	Рамо	Предмишница	пръсти
C5	Външна повърхност	Външна повърхност
C6	Външна повърхност	Външна повърхност	Външна повърхност	аз пръст
C7			Външна предна повърхност	III (II,IV) пръст
C8		Предна повърхност	Предна повърхност	V (IV) пръст
Th1		Вътрешна повърхност	Вътрешна повърхност
Долен крайник
сегмент	Задни части	Хип	Шин	Ходило + пръсти
L1		Илиачна област
L2		Предна повърхност (горна половина)
L3		Предна повърхност (долна половина)
L4			Медиална повърхност
L5	Задна повърхност	Задна повърхност	Външна повърхност	Дорзално стъпало + I-IV пръсти
S1		Задна повърхност	Задна повърхност	Външна повърхност + V пръст
S2-S5	Задно-вътрешна повърхност + генитална област	Задна вътрешна повърхност

Според зоните, посочени в таблицата, е възможно облъчване на болка по време на иритативния процес или хипестезия по време на компресия на корена. ENMG изследването на сензорните потенциали на нервите и SPI не разкрива значителни отклонения в иритативния процес. Лезия със загуба на функции на сензорния корен, проксимален на междупрешленния ганглий, не причинява дегенеративни промени в дисталния аксон и промени в сензорния потенциал поради запазването на тялото на униполярния сензорен неврон. В случай на увреждане на сетивните влакна дистално от междупрешленния ганглий, компресията на корена с феномена на загуба показва намаляване на амплитудата на потенциала на сетивния нерв и SPI.

Предните клонове на гръбначните нерви образуват 4 плексуса: шиен (C1-C4), брахиален (C5-Th1), лумбален (L1-L4), сакрален (L4-S3). Периферните нерви се образуват от плексусите. Предните клонове на гръдните гръбначни нерви преминават в междуребрените нерви.

Цервикален плексус

Нервите на цервикалния плексус, образувани от гръбначните нерви С1-С4, инервират мускулите на шията, осигурявайки удължаване на главата и огъване настрани (фиг. 27). Френичният нерв (C3-C4) се образува от цервикалния плексус, инервиращ половината от диафрагмата. Френичният нерв е достъпен за транскутанна стимулация за определяне на параметрите на М-отговора на мускулите на диафрагмата при респираторни нарушения.

Ориз. 27. Диаграма на цервикалния плексус (Според B.J. Anson, 1963)

Брахиалния плексус

Брахиалният плексус е най-сложен, отделните му стволове (снопове) могат да бъдат засегнати, което е от клинично значение. Брахиалният сплит се състои от 3 проксимално разположени първични снопа: горен, среден, долен; 3 дистално разположени вторични снопове: страничен, заден, медиален (фиг. 28).

Връзката между гръбначните нерви, плексусните снопове и нервите е представена в таблица 9.

Ориз. 28. Схема на образуване на снопове брахиален плексус

(По J. Patten, 1977. Адаптирано).

Таблица 9

Корелация между брахиалния плексус и гръбначномозъчните нерви

и нервите на горния крайник

Снопчета брахиален сплит	Гръбначномозъчни нерви	Нерви на горния крайник	Диагностично ключови мускули
Основна горна част	C5-C6	n.axillaris	m.deltoideus
n.musculocutaneus	m.biceps brachii, m.brachialis
n.radialis (частично)
Допълнително за високи или радикуларни лезии	н. suprascapularis	m.supra- et infraspinatus
н. subscapularis	m.subscapularis
н. thoracicus longus	m.serratus мравка.
Основна средна	C7	n.radialis	m.triceps brachii
n.medianus (горната част на крака)
Основно по-ниско	C8-Th2	n.ulnaris	m.interosseus dors. аз
n.medianus (подбедрица)	m.abd.poll.br.

Вторична странична	C6-C7	n.musculocutaneus	m.biceps brachii
n.medianus (горната част на крака)	m.flexor carpi rad. m.pronator teres
n.radialis (частично)	m.bracio-radialis, m.supinator
Вторична задна част	C5-Th1	n.axillaris	m.deltoideus
n.radialis (частично, запазени: m.bracio-radialis, m.supinator)	m.triceps brachii
Вторичен медиален	C8-Th2	n.ulnaris	m.interosseus dors. аз
n.medianus (подбедрица)	m.abd.poll.br.
nn.cutanei brachii et antebrachii mediales

За оценка на проводимостта по протежение на брахиалния плексус се използва транскутанна стимулация на плексуса в точката на Erb и записване на реакциите на ключовите мускули според инервацията. Увреждането на горния първичен сноп причинява общата проксимална парализа на Erb-Duchenne (C5-C6). Увреждането на долния първичен сноп води до дистална парализа на Dejerine-Klumpke (C8-Th1). Брахиалният плексус образува къси и дълги нерви, които инервират мускулите и кожата на раменния пояс и горните крайници. Всеки нерв съдържа нервни влакна от няколко сегмента, което осигурява надеждна инервация. Схемите на сегментната принадлежност на нервите и инервираните от тях мускули са дадени в Приложение 3.

Дорсален дорзален нерв на лопатката (n.dorsalis scapulae)

Той се образува от предните клонове на С4-С5 гръбначните нерви преди образуването на горния сноп на брахиалния сплит, е къс клон на сплит и инервира m.rhomboideus major et minor, m.levator scapulae. Нервът контролира свиването на лопатките, като ги повдига нагоре и ги притиска към гърдите. При диференциалната диагноза на увреждане на гръбначните нерви и брахиалния сплит, ENMG изследването на този мускул дава допълнителна информация, тъй като нервът тръгва преди образуването на брахиалния сплит.

Супраскапуларен нерв (n.suprascapularis)

Образува се от първичния горен сноп на брахиалния плексус (C5-C6), отива в латерална посока към предния ръб на горната част на трапецовидния мускул, преминава през изрезката на лопатката и инервира m.supraspinatus. Долният клон се огъва около гръбначния стълб на лопатката отвън и, преминавайки през спиноартикуларната кухина, инервира m.infraspinatus. Функцията на нерва е да отвлече рамото навън до 30° благодарение на мускула supraspinatus и да завърти рамото навън поради мускула infraspinatus. Функцията на супраскапуларния нерв при отвличане на рамото трябва да се помни в случай на дисфункция на аксиларния нерв (n.axillaris). Аксиларният нерв контролира отвличането на рамото над 30°. Отделно увреждане на нервите причинява съответно увреждане на отвличането на рамото. Увреждането на горния първичен сноп на брахиалния плексус нарушава функцията и на двата нерва. Увреждането на задния вторичен сноп води до увреждане на аксиларния нерв, докато функцията на супраскапуларния нерв се запазва. Увреждането на супраскапуларния нерв причинява частично увреждане на функцията на външната ротация на рамото, тъй като тази функция се изпълнява от m.teres minor на аксиларния нерв. Супраскапуларният нерв може да бъде прищипан в канала, разположен във вдлъбнатината на лопатката.

Мускулно-кожен нерв (n.musculocutaneus)

Мускулокутанният нерв се образува от външния вторичен фасцикул на брахиалния сплит (C5-C6), преминава дълбоко между мускулите на бицепса и брахиалиса, инервира m.biceps brachii, m.brachialis, които огъват предмишницата главно в супинирано положение; m.coracobrachialis, който осъществява аддукция и флексия на рамото в раменната става (фиг. 33). При оценката на флексията на предмишницата е важно да се вземе предвид, че в позицията на пронация функцията на флексия се изпълнява от m.brachioradialis (n.radialis). Освен m.coracobrachialis във функцията на раменната флексия в раменната става участва и предната част на m.deltoideus (n.axillaris). Сетивният клон на мускулно-кожния нерв захранва външната повърхност на предмишницата.

Аксиларен нерв (n.axillaris)

Аксиларният нерв се образува от задния вторичен сноп на брахиалния сплит (C5-C6). Преминава от субклавиалната ямка към задно-външната повърхност на раменния пояс в медиалния ръб на шийката на раменната кост през квадратен отвор, образуван от кръглите мускули, дългата глава на трицепсния мускул и шийката на раменната кост (фиг. 29). Нервът инервира делтоидния мускул (m.deltoideus) и малкия терес (m.teres minor); осигурява чувствителност на кожата над делтоидния мускул и горната част на външната повърхност на рамото. Нервът осигурява абдукция на рамото над 30°, флексия и екстензия на рамото и частично външна ротация на рамото. Увреждането на нервите причинява ограничения в абдукцията, флексията, екстензията и външната ротация на рамото.

Радиален нерв (n.radialis)

Радиалният нерв е продължение на вторичния заден сноп, образуван от влакна на корените C5-Th1. Нервът инервира всички екстензорни мускули на рамото и предмишницата и не инервира мускулите на ръката. Нервът преминава в подмишницата, по протежение на задната повърхност на раменната кост в канала на радиалния нерв. В долната трета той минава по страничния ръб на двуглавия мускул между брахиалис и брахиорадиалис мускул, където е налична стимулация. След това, в страничния епикондил на рамото, нервът се разделя на повърхностен сензорен клон (n.radialis superficialis) и дълбок моторен клон (n.interosseus posterior), който преминава към задната повърхност на предмишницата, огъвайки се около главата на радиуса. Радиалният нерв инервира на рамото: m.anconeus, три глави на m.triceps; на предмишницата: m.brachioradialis, m.extensor carpi radialis longus, m.extensor carpi radialis brevis, m.supinator, m.extensor carpi ulnaris, m.extensor digitorum, m.extensor digiti minimi, m.abductor pollicis longus, m. , extensor pollicis longus, m.extensor pollicis brevis, m.extensor indicis (фиг. 29).

А - аксиларен нерв,

B - радиален нерв,

C – заден междукостен нерв,

Локализация на възможно увреждане на нервите:

1 - аксиларна ямка,

2 - канал на радиалния нерв,

3 – лакът.

Ориз. 29. Схема на инервация на мускулите от аксиларните и радиалните нерви

Радиалният нерв е най-уязвим в канала на радиалния нерв на рамото, в зоната на преминаване между главите на опората на предмишницата (фиг. 29). Увреждането на радиалния нерв води до увисване на ръката, огъване в ставата на китката при свиване на пръстите в юмрук. При клинична оценка на лезиите на радиалния нерв е важно да запомните, че екстензорният полицис лонгус разширява дисталната фаланга, а късият екстензорен полицис лонгус разширява проксималната фаланга.

Радиалният нерв инервира кожата на задната повърхност на рамото и предмишницата, както и дорзалната повърхност на I-II пръстите (фиг. 30).

Ориз. 30. Зони на периферна инервация на кожата на горните крайници

(Според Кис-Сентаготай).

Среден нерв (n.medianus)

Средният нерв се образува от външния и вътрешния сноп на брахиалния сплит (C5-Th1). Нервът инервира по-голямата част от мускулите флексори на предмишницата, пронаторите на предмишницата и част от мускулите на ръката. Средният нерв в аксилата е разположен латерално на брахиалната артерия и я придружава по протежение на рамото в медиалния жлеб на двуглавия мускул и в кубиталната ямка медиално на сухожилието на двуглавия мускул. В предмишницата нервът преминава през пронатора, към който първо дава клон. При излизане от пронатора нервът се разделя на главен клон и преден междукостен клон. Основният клон, преминаващ в карпалния тунел, се разделя на крайни клонове. Средният нерв инервира следните мускули: m.pronator teres, flexor carpi radialis, m.palmaris longus, m.flexor digitorum superficialis, m.flexor digitorum profundus, m.flexor pollicis longus, m.pronator quadratus, m.lumbricalis I II , m .abductor pollicis brevis, m.flexor pollicis brevis (повърхностна глава), m.opponens pollicis (фиг. 31).

Ориз. 31. Схема на мускулна инервация от медианния нерв

(След Гаранти на мозъка, 1986).

А - среден нерв,

B - преден междукостен нерв,

Локализация на възможна компресия на нерв: 1 – между главите на пронатора, 2 – дистално от пронатора (синдром на преден междукостен нерв), 3 – китка (синдром на карпалния тунел).

Сетивните клонове на медианния нерв инервират 1-ви, 2-ри и половината от 3-ти пръст.

Нервът е чувствителен към натиск в лакътя, където нервът преминава през пронатора; дистално от пронатора с компресия на предния междукостен нерв и в карпалния тунел. Най-типичната проява на лезия на медианния нерв е хипестезия на втория пръст, ръка под формата на "маймунска лапа" и невъзможност да се противопостави палецът на останалите четири пръста. В някои случаи обаче има отклонение от обичайната инервация, когато тенарните мускули могат да бъдат инервирани от лакътния нерв. При аномалията на Мартин-Грубер има частична анастомоза на влакната на средния нерв с лакътния нерв (R. Martin, 1763; W. Gruber, 1870). Някои от влакната на улнарния нерв, когато се образуват от снопове на плексуса, са част от средния нерв в средата на предмишницата, тези влакна под формата на анастомоза преминават в улнарния нерв (фиг. 32).

Тези влакна могат да инервират тенарните мускули и, когато се стимулират в проксимална точка (в кубиталната ямка), дават обърнато съотношение на амплитудите на М-отговора: по-голяма амплитуда, отколкото когато се стимулира в дистална точка (китката). В допълнение, стимулацията в проксималната точка предизвиква появата на допълнителна дистална вълна, която е характерна за синдрома на карпалния тунел. Аномалията на Мартин-Грубер се среща при 15-30% от хората и е двустранна в 2/3 от случаите. Тези инервационни аномалии трябва да се вземат предвид при получаване на атипични данни за ENMG.

Ориз. 32. Схема на Мартин-Грубер за инервационни аномалии

(След J. A. Liveson et al., 1992).

Лакътен нерв (n.ulnaris)

Улнарният нерв се образува от медиалния сноп (C8-Th1). Нервът инервира само два мускула флексор на предмишницата и повечето мускули на ръката. От аксиларната ямка до средата на рамото преминава до медианния нерв и радиалната артерия, след което се простира по-медиално и на нивото на лакътя преминава зад вътрешния епикондил на рамото. По дължината на предмишницата преминава по вътрешната страна между дълбокия флексор на пръстите и флексорния карпи ulnaris и навлиза в ръката при китката през канала на Guyon. Улнарният нерв инервира m.flexor carpi ulnaris, m.flexor digitorum profundus III и IV, m.abductor digiti minimi, m.opponens digiti minimi, m.flexor digiti minimi, mm.lumbricales III IV, mm.interossei palmares I-III , mm.interossei dorsales I-IV, m.adductor pollicis, m.flexor pollicis brevis (дълбок клон) (фиг. 33).

Чувствителният клон на улнарния нерв инервира петия и половината от четвъртия пръст на палмарната повърхност и петия, четвъртия и половината от третия пръст на дорзалната повърхност.

Възможно е заклещване на нерв в кубиталния канал - между главите на flexor carpi ulnaris - и в канала на Guyon. Увреждането на нерва причинява появата на „лапа с нокти“, невъзможност за привеждане и разтваряне на пръстите на ръката и хипоестезия на малкия пръст.

Ориз. 33. Схема на инервация на мускулите от мускулно-кожната и улнарната

нерви (Според Guarantors of brain, 1986).

А - кожен нерв,

B – улнарен нерв.

Локализация на възможното увреждане на нервите: 1 – кубитален канал, 2 – канал на Guyon, 3 – длан.

По време на образуването на невралната тръба процесите на невробластите на основната пластина растат в набраздените мускули (фиг. 1), образувайки предните двигателни корени. Процесите на невробластите на ганглиозните хребети растат в крилната плоча на невралната тръба, образувайки задните сетивни коренчета. Сливането на корените за образуване на гръбначния нерв се случва на 5-6-та седмица от развитието.

Ориз. 1. Схема на местоположението на миотомите и дерматомите след формирането на крайниците.

Ембрионът има метамерна структура. Метамерите са поредица от последователно разположени области на тялото, в които в една или друга степен се повтарят системи от морфофункционални образувания. Сегментите на невралната тръба са невротоми. Срещу 1-ви невротом има миотом и дерматом. До 4-5-та седмица от вътрематочното развитие се поддържа ясна система: невротом - миотом - дерматом.

В края на 4-5-та седмица се появяват пъпките на крайниците. В този случай се получава движение на това, което лежи едно срещу друго, а нервните клонове се простират зад движещите се мускули (фиг. 1). Тъй като бъбреците на горните крайници са положени на нивото на 4-ти шиен - 1-ви гръден сегмент, а бъбреците на долните - на нивото на лумбалните и сакралните сегменти, брахиалният, лумбалният и сакралният плексус се образуват от нервните процеси на тези сегменти.

Напречно набраздените мускули са в състояние да се съкращават на 8 седмица, а на 2-3 месеца тези съкращения имат рефлексен характер. В същото време диафрагмата започва да извършва тренировъчни дихателни движения.

Гръбначномозъчните нерви са сдвоени образувания на периферната нервна система, образувани от връзката на предните и задните корени, излизащи от гръбначния канал през междупрешленните отвори и инервиращи определена област на тялото (метамер). Гръбначните нерви образуват плексуси и нервни стволове. Човек има 31 чифта гръбначни нерви: 8 чифта цервикални (C 1 - C 8), 12 - гръдни (Th 1 - Th 12), 5 лумбални (L 1 - L 5), 5 - сакрални (S 1 - S 5) и 1 чифт кокцигеални мускули (Co 1).

Гръбначномозъчните нерви имат различен брой нервни влакна, който се определя от размера на инервираната област, наситеността на рецепторния апарат и диференциацията на скелетните мускули. Най-дебели са долните шийни, лумбалните и сакралните гръбначномозъчни нерви, инервиращи горните и долните крайници. Дорзалните корени на гръбначните нерви, с изключение на първия цервикален нерв, са много по-дебели от предните, което показва преобладаването на сетивните влакна над двигателните влакна в състава на нервите. Коренчетата на гръбначномозъчните нерви в близост до гръбначния мозък преминават в субарахноидалното пространство и са заобиколени от пиа матер. В областта на междупрешленните отвори те, заедно със спиналния ганглий, са плътно покрити с твърдата мозъчна обвивка, която преминава в ствола на гръбначния нерв в периневралната обвивка.

Всеки спинален нерв, излизащ от междупрешленния отвор, е разделен на 4 клона: менингеален, r. meningeus, заден, r. dorsalis, anterior, r. ventralis и бял съединителен клон, r. комуниканти албус. Менингеалният клон на спиналния нерв съдържа сетивни и симпатикови влакна. Той инервира мембраните на гръбначния мозък и техните съдове (фиг. 2).

Ориз. 2.: 1 - фалшива еднополюсна клетка на гръбначния ганглий; 2 - чувствително ядро на задния рог; 3 - моторно ядро на предния рог; 4 - симпатиково ядро на страничния рог; 5 - спинален нерв; 6 - заден клон; 7 - менингеален клон; 8 - преден клон; 9 - бял свързващ клон; 10 - сив свързващ клон; синя линия - чувствителни влакна; червена линия - моторни влакна; черна плътна линия - симпатикови преганглионарни влакна; черна пунктирана линия - симпатични постганглионарни влакна.

Задните и предните клонове са смесени и инервират кожата, мускулите и скелета в тялото и крайниците. Те съдържат сензорни, двигателни и симпатикови влакна. Сетивните влакна започват от рецептори в кожата, мускулите, сухожилията, връзките, периоста и костите. Двигателните влакна завършват в скелетните мускули. Симпатичните влакна инервират потните жлези, мускулите, които повдигат косата, и гладките мускули на съдовете.

Задните клони запазват сегментна структура. Те инервират дълбоките мускули и кожата на задната повърхност на шията и гърба и се делят на медиални и латерални клонове (фиг. 3, 4).

Ориз. 3. : 1 - nn. supra с la vi с ilia res (клонове на plexus cervicalis); 2 - n. cutaneus brachii lateralis (клон на n. axillaris); 3 - n. cutaneus brachii medialis (клон на plexus cervicalis); 4 - n. cutaneus brachii posterior (клон на n. radialis); 5 - rr. cutanei laterals (от задните клонове на гръдните нерви); 6 - nn. clunium superiors (задни клонове на лумбалните нерви); 7 - r. cutaneus lateralis (клон на n. iliohypogastricus); 8 - n. cutaneus femoris lateralis (клон на plexus lumbalis); 9 - n. cutaneus femoris posterior (клон на plexus sacralis); 10 - nn. clunium inferiors (клонове на n. cutaneus femoris posterior); 11 - nn. clunium medii (задни клонове на сакралните нерви); 12 - rr. cutanei dorsales mediales (от задните клонове на гръдните нерви).

Ориз. 4. Задни клонове на гръбначните нерви; отляво - кожни клони, отдясно - мускулни клони.

Предните клонове на гръбначномозъчните нерви, както и задните, смесени по функция, като цяло губят първоначално характерната си метамерна структура. Сегментният ход на предните клонове на гръбначномозъчните нерви е запазен само по ствола, където метамерите не са се изместили. Тук се развиват междуребрените нерви. В цервикалната, лумбалната и сакралната област предните клони са загубили метамерната си структура, свързани са помежду си чрез бримки и образуват плексуси.

плексус ( плексус) са преплитащите се предни клонове на гръбначните нерви, които се образуват поради изместването на дерматомите и миотомите и инервират шията, крайниците и предната повърхност на тялото.

Има 4 плексуса: цервикален, брахиален, лумбален и сакрален. Нервите, произтичащи от тези плексуси, могат да бъдат сетивни, двигателни или смесени. Те съдържат симпатикови влакна. Следователно клиничната картина на лезията се състои от двигателни, сензорни и вегетативни нарушения.

Аксоните, излизащи от съседни сегменти, могат да отидат до мускулите като част от първия или втория нерв (фиг. 5). В допълнение, първият нерв може да съдържа влакна, идващи от първия, втория или третия сегмент.

Ориз. 5. Схема на инервация на мускулите от влакна, идващи от различни сегменти, като част от един нерв (1) или два нерва (2).

Концепцията за периферна и сегментна инервация също трябва да бъде изяснена. Всеки гръбначномозъчен нерв е разпределен в определена област на кожата или в определени мускули, тоест в собствената си зона. Такава инервация се нарича периферна или зонална (фиг. 6). Невролозите използват акупунктура, за да определят мястото на увреждане на нервите; липсата на чувствителност в една или друга област може да разкрие смущения в нервните области, отдалечени от изследваната област. Тъй като всички нерви са смесени, при увреждане на нерв се наблюдават двигателни, сетивни и вегетативни нарушения. Освен това има зони на припокриване на кожната инервация, когато област от кожата се инервира от втори съседни нерви.

Ориз. 6. .

Всеки спинален нерв е продължение на сегмент от гръбначния мозък. Сегментният тип инервация е представен под формата на ивици, които са разположени напречно по тялото и надлъжно по крайниците (фиг. 6).

Шиен плексус - plexus cervicalis

Цервикален плексусобразувани от предните клонове на четирите горни цервикални нерва (C I - C IV). Разположен е върху дълбоките мускули на шията и е покрит от стерноклеидомастоидния мускул (фиг. 7). Въз основа на състава на влакната клоновете на цервикалния плексус се разделят на 3 групи - моторни, сетивни и смесени.

Ориз. 7. : 1 - n. голям тил; 2 - ramus colli nervi facialis; 3 - ansa cervicalis superficialis; 4 - n. окциптален минор; 5 - n. auricularis magnus; 6 - n. transversus colli; 7 - nn. supraclaviculares; 8 - n. аксесоар.

Кожни нерви: н. occipitalis minor; н. auricularis magnus; н. transversus colli; nn. supraclaviculares (фиг. 8, 9). Горен клон n. transversus colli се свързва с r. colli nervi facialis, образувайки повърхностна цервикална бримка, ansa cervicalis superficialis, която инервира кожата на шията и m. платизма.

Ориз. 8. : 1 - рами temporalis; 2 - plexus parotideus; 3 - rami zygomatici; 4 - n. окципиталис майор; 5 - n. auricularis magnus; 6 - n. occipitalis minor; 7 - ramus marginalis mandibulae; 8 - ramus colli; 9 - rami inferiores nervi transverus colli; 10 - n. транс-срещу коли; 11 - nn. supraclaviculares; 12 - n. supraorbitalis; 13 - n. фронталис; 14 - rami palpebrales; 15 - n. infraorbitalis; 16 - rami labiates superiores; 17 - rami bucales; 18 - n. фациалис; 19 - рами менталес.

Мускулни нерви: до мм. recti capitis мравка. et lat.; longi capitis et colli; скалени; м. повдигащи лопатки; intertransversarii anteriores. Моторните клонове на цервикалния плексус образуват горните и долните коренчета. Горният минава на 2 см под периневралната обвивка на дванадесетия нерв, излизайки от който се свързва с долното коренче. Образува се дълбока цервикална бримка, ansa cervicalis profunda (фиг. 2 - 9). Клонове, произтичащи от дълбоката цервикална бримка, инервират мускулите, разположени под хиоидната кост. Ммм sternocleidomastoideus et trapezius инервират както мускулните клонове на цервикалния плексус, така и единадесетия черепномозъчен нерв.

Смесен нерв: диафрагмен нерв, n. френикус. Нервът се спуска по предната повърхност на предния скален мускул, навлиза в гръдната кухина през горната апертура, преминава през горния и след това средния медиастинум (фиг. 9). За разлика от блуждаещия нерв, диафрагмалният нерв се спуска от двете страни към диафрагмата пред корена на белия дроб. Двигателните влакна инервират мускула на диафрагмата. Чувствителни клонове на диафрагмалните нерви пробиват диафрагмата: десният нерв минава до горната празна вена, а левият нерв минава на върха на сърцето, между плеврата и перикарда. Тези клонове инервират перитонеума в диафрагмата, плеврата, перикарда, хранопровода, мембраната на съединителната тъкан на черния дроб и жлъчния мехур.

Ориз. 9. : 1 - n. аксесоар; 2 - n. хипоглосус; 3 - plexus cervicalis; 4 - ansa cervicalis profunda; 5 - n. френикус; 6 - plexus brachialis; 7 - n. вагус

При чернодробна патология не боли самият черен дроб, а неговата мембрана, оборудвана с нервни окончания. Следователно при чернодробни заболявания френикусният симптом е положителен. По време на изследването главата на пациента е наклонена назад, лекарят натиска малката супраклавикуларна ямка (мястото, където преминава нервът). При положителен симптом болката се появява само от дясната страна.

При раздразнение на диафрагмалния нерв се появява задух, хълцане, а при увреждане настъпва парализа на половината диафрагма.

Брахиален сплит - plexus brachialis

Брахиалния плексусобразувани от предните клонове на гръбначномозъчните нерви (C V - C VIII, Th I). Разположен в областта на шията в междускаленното пространство, spatium interscalenum (фиг. 10). На това място брахиалният сплит е представен от 3 ствола: горен, среден и долен, от които къси клони се простират до мускулите на раменния пояс. Стволовете и късите клони изграждат надключичната част на брахиалния сплит. В същата част на плексуса стволовете започват да се разделят и образуват 3 снопа. Сноповете обграждат субклавиалната артерия от три страни и според разположението си се наричат: медиални, латерални и задни (фиг. 10). Частите от сноповете, разположени под ключицата, съставляват инфраклавикуларната част на брахиалния сплит, която се разделя на дългите си клонове.

Ориз. 10.: 1 - plexus brachialis; 2 - ключица; 3 - v. аксиларис; 4 - а. аксиларис; 5 - nn. pectorales medialis et lateralis; 6 - n intercostobrachialis; 7 - n. thoracicus longus; 8 - n. thoracodorsalis; 9 - n. аксиларис; 10 - n. cutaneus brachii medialis; 11 - n. radialis; 12 - n. улнарис; 13 - n. cutaneus antebrachii medialis; 14 - n. медианус; 15 - n. кожен мускул; 16 - фаск. латерална; 17 - фаск. медиалис; 18 - фаск. задна (според M. P. Sapin).

Къси клонии техните инервационни зони:

N. dorsalis scapulae инервира m. levator scapulae, mm. rhomboidei.
N. thoracicus longus - m. serratus anterior.
N. suprascapularis - mm. supraspinatus и infraspinatus; капсула на раменната става.
Nn. pectorales medialis et lateralis - m. pectoralis major et minor.
N. subclavius инервира m. субклавиус.
N. subscapularis - m. subscapularis, teres major.
N. thoracodorsalis - m. latissimus dorsi.
N. axillaris - mm. deltoideus, teres minor, раменна става; неговият клон е n. cutaneus brachii lateralis superior - инервира кожата над делтоидния мускул.

Дълги клонии техните инервационни зони (фиг. 11, 12):

N. musculocutaneus инервира всички предни мускули на рамото; неговият клон е n. cutaneus antebrachii lateralis - кожа на предмишницата от латералната страна.
N. medianus - инервира предните мускули на предмишницата (с изключение на m. flexor carpi ulnaris и половината от m. flexor digitorum profundus), тенар (с изключение на m. adductor pollicis, дълбоката глава на m. flexor pollicis brevis), първият и вторият mm. lumbricales, кожата на I, II, III и половината от IV пръсти на палмарната повърхност на ръката.
N. ulnaris инервира m. flexor carpi ulnaris и половината m. flexor digitorum profundus, m. adductor pollicis, дълбока глава m. flexor pollicis brevis, всички mm. interossei, трети и четвърти mm. lumbricales, hypothenar, кожата на V, IV и половината от III пръсти на гърба на ръката, както и V и половината от IV пръсти на палмарната повърхност на ръката.
Nn. cutaneus brachii et antebrachii mediales - кожата на рамото и предмишницата от медиалната страна.
N. radialis - задни мускули на рамото и предмишницата, кожа на задната и задностраничната повърхност на рамото, задната повърхност на предмишницата, I, II и половината от III пръсти на гърба на ръката.

Ориз. единадесет: а - повърхностни нерви : 1 - nn. supraclaviculares; 2 - n. cutaneus brachii medialis; 3 - v. базилика; 4 - n. cutaneus ante-brachii medialis; 5 - v. intermedia cubiti; 6 - n. cutaneus brachii lateralis superior; 7 - v. cephalica; 8 - n. cutaneus antebrachii lateralis; 9 - ramus superficial n. radialis; b - дълбоки нерви : 1 - fasciculus lateralis; 2 - fasciculus medialis; 3 - n. cutaneus brachii medialis; 4 - n. улнарис; 5 - n. кожен мускул; 6 - n. медианус; 7 - vv. брахиали; 8 - n. radialis; 9 - rami musculares n. медианус; 10 - ramus superficial n. radialis; 11 - nn. digitales palmares proprii; 12 - nn. digitales palmares communes.

Ориз. 12. : а - повърхностни нерви : 1 - rami cutanei n. supraclavicularis; 2 - n. cutaneus beachii lateralis superior; 3 - n. cutaneus brachii posterior; 4 - n. cutaneus antebrachii medialis; 5 - n. cutaneus antebrachii lateralis; 6 - ramus superficial n. radialis; 7 - nn. digitales dorsales; 8 - ramus dorsalis n. улнарис; 9 - nn. digitales dorsales; b - дълбоки нерви : 1 - n. suprascapularis; 2 - rami musculares; 3 - n. axillaris, 4 - n. radialis; 5 - rami musculares; 6 - n. cutaneus antebrachii posterior; 7 - ramus profundus n. radialis; 8 - n. interosseus antebrachii posterior; 9 - ramus superficial n. radialis; 10 - n. ulnaris, 11 - ramus dorsalis n. ulnaris.

При ръчния метод за извличане на плода при новородено може да възникне разкъсване на клоните, излизащи от петия-шестия цервикален сегмент. Тези клонове образуват n. suprascapularis и n. axillaris, които инервират m. supraspinatus, m. infraspinatus и m. делтоиден мускул В същото време рамото виси надолу, аддуктирано и обърнато навътре, така наречената „ръка, искаща подкуп“.

Ако е повреден n. dorsalis scapulae развива „крилообразна лопатка“. В този случай ромбовидните мускули не работят и лопатката се издърпва от предния назъбен мускул. “Птеригоидна лопатка” се наблюдава и при n. thoracicus longus при отстраняване на млечната жлеза.

Ако е повреден n. musculocutaneus, флексията в лакътната става е невъзможна и се развива атрофия на бицепса.

Когато радиалният нерв е повреден, се получава "висяща ръка", тъй като екстензорите на ръката не работят.

Увреждането на улнарния нерв причинява образуването на „лапа с нокти“, тъй като междукостните мускули не функционират и атрофират и междукостните пространства потъват; 4-ти и 5-ти пръст не се сгъват, а 1-вият не е аддуциран.

Когато медианният нерв е повреден, се развива "маймунска ръка" поради атрофия на тенарните мускули. 1-ви, 2-ри и 3-ти пръст не се сгъват. Тази ръка се нарича още ръката на молитвата или ръката на акушер-гинеколога.

Междуребрени нерви - nn. междуребрие

Интеркостални нерви- това са предните клонове на единадесети горни гръдни нерви (фиг. 13, 14); предният клон на 12-ия гръден нерв се нарича субкостален нерв, n. subcostalis. Горните 6 интеркостални нерва инервират кожата и мускулите на гръдния кош, плеврата и млечните жлези, а долните инервират кожата и мускулите на корема, както и перитонеума.

Ориз. 13. Брахиален плексус и предни клонове на гръдните нерви; отстрани(големият гръден мускул и косите коремни мускули са премахнати): 1 - n. френикус; 2 - plexus brachialis; 3 - nn. pectorales medians et lateralis; 4 - n. thoracicus longus; 5 - nn. междуребрие; 6 - n. подребрие; 7 - n. илиохипогастрикус; 8 - n. ilioinguinalis; 9 - n. медианус; 10 - n. улнарис; 11 - n. cutaneus antebrachii medialis; 12 - fasciculus lateralis; 13 - n. кожен мускул; 14 - fasciculus posterior; 15 - fasciculus medialis; 16 - n. dorsalis scapulae.

Ориз. 14. : 1 - nn. междуребрие.

Десният хипохондриален нерв в горните части инервира плеврата, а под него инервира перитонеума в дясната ингвинална област. В тази връзка понякога дясностранната плевропневмония се бърка с апендицит, тъй като болката излъчва по дясното n. subcostalis и напълно симулират всички апендикуларни симптоми. Кръвната картина, естествено, също е възпалителна. Следователно хирургът трябва да слуша белите дробове, така че пациент с плевропневмония да не се подлага на ненужна операция.

Лумбален сплит - plexus lumbalis

Лумбалният плексус се образува от предните клонове на L I - L IV и клон от дванадесетия гръден нерв. Лумбалният плексус е разположен дълбоко в големия мускул на псоаса. Нервите, започващи от лумбалния плексус, излизат от латералния или медиалния ръб на големия мускул на псоаса или го пробиват отпред (фиг. 15, 16). Насочени са към предната коремна стена, към външните полови органи и към долния крайник.

Ориз. 15. : 1 - n. подребрие; 2 - n. илиохипогастрикус; 3 - n. ilioinguinalis; 4 - n. кожна феморис латерална; 5 - n. genitofemoralis; 6 - n. femoralis; 7 - n. обтураторен.

Rami musculares - към quadratus lumborum, лумбални мускули.
N. iliohypogastricus - инервира вътрешните коси и напречни коремни мускули, кожата на горната част на седалището и кожата на предната коремна стена над пубисната област.
N. ilioinguinalis преминава в ингвиналния канал, инервира съдържанието на ингвиналния канал, коремните мускули и кожата на пубиса, скротума или големите срамни устни.
N. genitofemoral се появява на предната повърхност на големия мускул psoas, неговият r. femoralis инервира кожата на бедрото под ингвиналния лигамент, а r. genitalis - полови органи.
N. cutaneus femoris lateralis инервира кожата на страничното бедро.
N. femoralis (фиг. 15, 16) преминава през мускулната празнина към бедрото, в бедрения триъгълник се разпада на мускулни клонове към предните мускули на бедрото и кожни клони към предната повърхност на бедрото. Неговият клон е сафенозният нерв, n. saphenus, преминава в адукторния канал, излиза през предния му отвор, на подбедрицата се намира до голямата сафенова вена; инервира кожата на крака и стъпалото от медиалната страна.
N. obturatorius (фиг. 15, 16) излиза от медиалния ръб на големия мускул на псоаса, отива до таза и го напуска през обтураторния канал; инервира всички адуктори, тазобедрена става, m. obturatorius и кожата над тях.

Увреждането на обтураторния нерв затруднява аддукцията на бедрото.

Увреждането на бедрения нерв причинява атрофия на четириглавия бедрен мускул, пациентът не може да изправи подбедрицата и да огъне бедрото.

Сакрален плексус - plexus sacralis

Сакрален плексусобразувани от предните клони L IV, L V, S I-S IV.

Намира се на предната повърхност на пириформния мускул; неговите клони напускат таза през супрагириформните и инфрапириформените отвори (фиг. 15, 17).

Къси клони:

Rami musculares към вътрешния обтуратор, piriformis и quadratus femoris.
N. gluteus superior инервира m. gluteus medius, gluteus minimus, tensor fasciae latae.
N. gluteus inferior инервира m. gluteus maximus и капсулата на тазобедрената става.
N. pudentus напуска тазовата кухина през инфрапириформения отвор и навлиза във fossa ischiorectalis през малкия седалищен отвор. Инервира мускулите и кожата на перинеума, външните полови органи.

Дълги клони:

N. ischiadicus (фиг. 17) излиза от тазовата кухина през инфрапириформения отвор и се намира в глутеалната област под долната част на мускула gluteus maximus. В долната трета на бедрото или в подколенната ямка той се разделя на крайните си клонове: тибиалния и общия перонеален нерв. Това е rr. musculares инервират задната група мускули на бедрото.
N. tibialis (фиг. 17) преминава в глезенно-поплитеалния канал, зад медиалния малеол се разделя на крайни клонове - nn. plantares lateralis et medialis. Тибиалният нерв инервира задните мускули на крака. N. plantaris medialis инервира мускулите на медиалната група на подметката с изключение на m. adductor hallucis и латерална глава m. flexor hallucis brevis, flexor digitorum brevis, първи и втори mm. lumbricales. Nn digitales plantares proprii инервират кожата на I-IV пръстите, обърнати един към друг. N. plantaris lateralis инервира трети и четвърти mm. lumbricales, m. quadratus plantae, m. flexor digiti minimi, m. abductor digiti minimi, всички mm. interossei, m. adductor hallucis и латерална глава m. flexor hallucis brevis. Nn. digitales plantares proprii инервират кожата на страните на IV-V пръстите, обърнати един към друг.
N. peroneus (fibularis) communis отделя кожен клон - n. cutaneus surae lateralis, който заедно със същия медиален клон от тибиалния нерв образува n. suralis и по-нататък n. cutaneus pedis dorsalis lateralis. N. peroneus (fibularis) superficialis (фиг. 16) преминава през canalis musculoperoneus superior, инервира страничните мускули на крака; неговите кожни клонове: n. cutaneus dorsalis medialis инервира медиалната страна на ходилото, първия пръст и ръбовете на втория и третия пръст и n. cutaneus dorsalis intermedius - кожата на страните на III-V пръстите, обърнати един към друг. N. peroneus (fibularis) profundus (фиг. 16) пробива междумускулната преграда на крака. Инервира предната група мускули на подбедрицата, глезенната става, късия екстензор на пръстите; разклоненията му са nn. Digitales dorsales инервират кожата на първото интердигитално пространство.

Ориз. 16.: 1 - plexus lumbalis; 2 - n. кожен феморис латералис; 3 - плексус сакралис; 4 - rami cutanei anteriores; 5 - n. сафенус; 6 - n. peroneus superficiaLis; 7 - nn. digitales dorsales pedis; 8 - n. peroneus profundus; 9 - n. папрат или релса; 10 - n. обтураторен; 11 - n. genitofemoralis; 12 - ramus cutaneus n. обтураторен; 13 - rami musculares n. femoralis; 14 - n. сафенус; 15 - n. peroneus communis; 16 - rami musculares n. peroneus profundus; 17 - n. peroneus superficialis; 18 - n. peroneus profundus; 19 - n. cutaneus dorsalis medialis; 20 - n. cutaneus dorsalis intermedius; 21 - n. cutaneus dorsalis lateralis; 22 - nn. digitales dorsales pedis.

Ориз. 17. : 1 - n. gluteus superior; 2 - n. gluteus inferior; 3 - n. пудендус; 4 - n. ишиадикус; 5 - lig. sacrotuberale; 6 - n. cutaneus femoris posterior; 7 - rami musculares n. ишиадикус; 8 - n. peroneus communis; 9 - n. пищяла; 10 - n. cutaneus surae lateralis; единадесет; 21 - n. суралис; 12 - n. пищяла; 13 - nn. clunium superiores; 14 - nn. clunium mediai; 15 - nn. clunium inferiors; 16 - n. cutaneus femoris posterior; 17 - n. cutaneus surae medialis; 18 - n. сафенус; 19 - n.cutaneus surae lateralis; 20 - rami cutanei cruris медиира; 22 - n. cutaneus dorsalis lateralis.

Увреждането на общия перонеален нерв, чиито клонове инервират предните и задните мускули на долната част на крака, води до тяхната атрофия, което кара пациента да развие падане на стъпалото (крак на кон) и походка на петел (за да се избегне докосване на пръста, пациентът вдига високо крака си).

Увреждането на тибиалния нерв води до атрофия на задните мускули на крака. В този случай се развива крак с нокти или петна. Пациентът ходи на пети, стъпалото и пръстите са в състояние на екстензия, сводовете на стъпалото са задълбочени.

Кокцигеален плексус — plexus coccygeus- образуван от предните клони на S V, Co I, неговите клони, nn. anococcygei, инервират кожата на върха на опашната кост и ануса.

Гръбначните нерви възникват по двойки от сегменти на гръбначния мозък (общо 31 двойки); се образуват от предните (двигателни) и задните (чувствителни) коренчета, които се свързват в междупрешленните отвори. Чувствителният спинален ганглий е в съседство с дорзалния корен. Гръбначните нерви са структурни елементи на рефлексните дъги на човешката нервна система (фиг. 5.11).

Ориз. 5.11.

1 - рецептор; 2 - сетивен неврон; 3 - двигателен неврон; 4 - интерневрон; 5 - синапси; 6* - ефектор

Ето няколко модели на разпространение на гръбначните нерви.

- според "групирането на тялото около нервната система" (Ф. Енгелс), нервите се отклоняват в страни от средната линия, на която се намира нервната система (гръбначен мозък и мозък);
- според структурата на тялото, според принципа на двустранната симетрия, нервите са сдвоени и протичат симетрично;
- нервите отиват в определени сегменти на човешкото тяло;
- нервите преминават най-късото разстояние от мястото на излизане от главния или гръбначния мозък до органа;
- повърхностните нерви (кожни) придружават сафенозните вени, дълбоките нерви придружават артериите и вените;
- нервите, вградени в невроваскуларни снопове, са разположени на флексорните повърхности на тялото, в защитени места;
- всеки спинален нерв непосредствено след излизане от отвора се разделя на четири клона: преден, заден, менингеален, съединителен;
- менингеалният клон се връща към мембраните на гръбначния мозък, като го инервира;
- свързващият клон служи за свързване на нервния сегмент със симпатиковия възел;
- задният клон се простира метамерично до определена област на тялото и инервира кожата и мускулите на задната част на главата, гърба и долната част на гърба;
- предният клон запазва метамерна структура само в гръдната област (интеркостални нерви), а в останалата част образува плексуси под формата на бримки.

Разграничете четири главни плексуса гръбначни нерви (фиг. 5.12 и 5.13): цервикален; рамо; лумбален; сакрален Периферните нерви произлизат от всички плексуси.

Ориз. 5.12.

аз- цервикален плексус; 2 - брахиалния плексус; 3 - междуребрени нерви;

4 - симпатичен ствол; 5 - среден нерв; 6 - радиален нерв; 7 - лумбален плексус; 8 - улнарен нерв; 9 - сакрален плексус; 10 - кокцигеални нерви;

II -бедрен нерв; 12 - седалищен нерв; 13 - обтураторен нерв;

14 - тибиален нерв; 15 - сафенозен нерв; 16 - общ перонеален нерв

Цервикален плексус образуван от предните клонове на четирите горни цервикални нерва; разположени върху дълбоките мускули на шията. Периферните нерви, излизащи от плексусите, се разделят на кожни (сензорни), мускулни (моторни) и смесени (вижте таблица 5.5).

ДА СЕ сензорни нерви отнасям се:

- голям ушен нерв, инервиращ външното ухо;
- малък тилен нерв (кожа на тилната област);
- напречен нерв на шията (кожа на предната част на шията);
- супраклавикуларни нерви (кожа на страничната част на шията над ключицата). Двигателни нерви са представени от мускулни разклонения, които

инервират мускулите на врата, разположени в средния и дълбокия слой.

ДА СЕ смесени нерви Френичният нерв инервира диафрагмата, плеврата, перикарда и част от перитонеума.

Брахиалния плексус образуван от предните клонове на четирите долни цервикални нерва и отчасти първия торакален нерв. Той преминава през три ствола в аксиларната област между първото ребро и ключицата заедно със съдовете. Сплитът е разделен на: супраклавикуларна част (предимно къси клони); субклавиална част (дълги клони) (виж Таблица 5.6).

Между къси клониподчертаване:

Дорсален скапуларен нерв - към мускула levator scapulae; ромбовидни големи и малки мускули;

дълъг гръден нерв - към предния назъбен мускул;

- надскапуларен нерв - към надостните и подостните мускули;
- латерални и медиални гръдни нерви - към големия и малкия гръден мускул;
- subscapularis - към teres major и subscapularis мускули;
- аксиларен нерв - инервира малките делтоидни и терес мускули и кожата на делтоидната област.

Дълги клонибрахиалния сплит включват:

Медиалният кожен нерв на рамото и медиалният кожен нерв на предмишницата инервират съответните области на кожата;

улнарен нерв - кожата в областта на дорзалната повърхност на ръката, IV, V, частично III пръст и палмарната повърхност на V пръста, както и мускулите-флексори на ръката и пръстите;

- среден нерв - кожата на ставата на китката, палмарната повърхност на I-III и частично IV пръст и предната група мускули на предмишницата;
- мускулно-кожен нерв - кожата на радиалната страна на предмишницата и предната мускулна група на рамото;
- радиален нерв - кожа в областта на задната повърхност на рамото, предмишницата, гърба на ръката, I-III пръсти и мускулите на задната група на рамото и задната група на предмишницата.

Гръдни нервите не дават плексуси, преминават в жлеба на съответното ребро, наричат се интеркостален, а XII - подребрен нерв. Нервите са смесени и инервират вентралните мускули на гръдния кош и корема, кожата на предната и страничните стени на корема и млечната жлеза.

Лумбален плексусобразуван от предните клони на трите горни лумбални нерва, отчасти XII подребрие и IV лумбален; разположен в дебелината на големия мускул psoas. Кожните нерви на този плексус инервират кожата на долната част на корема, частично бедрото, подбедрицата и стъпалото и външните гениталии; мускулните нерви инервират мускулите на коремните стени, предната и средната група на бедрените мускули (виж фиг. 5.13).

Основните нерви на плексуса са:

- мускулни клонове (къси, преди образуването на плексус) - инервират големия и малкия лумбален, quadratus lumborum мускул;
- илиохипогастрален нерв - кожата на предната коремна стена и страничното бедро, както и предните и страничните коремни мускули;
- илиоингвинален нерв - кожа на областта на слабините, скротума (при мъжете), големите срамни устни (при жените), наклонени и напречни коремни мускули;
- феморално-генитален нерв - кожата на бедрото (предна повърхност), скротума и големите срамни устни, както и повдигащия мускул на тестиса, кръглата връзка на матката (съответно при мъже и жени);
- латерален кожен нерв на бедрото - кожа на постеролатералната повърхност на бедрото;
- обтураторен нерв - кожата на долната медиална повърхност на бедрото и адукторните мускули на бедрото;
- бедрен нерв - кожата на предномедиалната повърхност на бедрото, подбедрицата, гърба и медиалния ръб на стъпалото, както и предната група мускули на бедрото.

Ориз. 5.13.

1 - мозък; 2 - малък мозък; 3 - цервикален плексус; 4 - брахиалния плексус;
5 - гръбначен мозък; V- симпатичен ствол; 7 - среден нерв; 8 - слънчев сплит; 9 - радиален нерв; 10 - улнарен нерв; 11 - лумбален плексус;
12 - сакрален плексус; 13 - кокцигеален плексус; 14 - бедрен нерв;
15 - седалищния нерв; 16 - тибиален нерв; 17 - кожен клон на бедрената кост

нерв; 18 - перонеален нерв

Сакрален плексус образувани от предните клонове на V лумбален, I-IV сакрален и частично IV лумбален гръбначни нерви: разположени на предната повърхност на сакрума. Нервите на плексуса инервират кожата на глутеалната област и външните гениталии, кожата и мускулите на задната част на бедрото, подбедрицата и стъпалото (с изключение на областите, инервирани от нервите на лумбалния плексус) (виж Таблица 5.8).

Периферните разклонения на този плексус са къси и дълги разклонения.

Между къси клониподчертаване:

- вътрешен обтуратор, пириформис, квадратен бедрен нерв, горен и долен глутеални нерви - инервират мускулите на тазовата област (пириформис, горни и долни близнаци, квадратен феморис, вътрешен обтуратор и глутеални мускули);
- пудендален нерв - инервира кожата на перинеума в ануса, кавернозните тела, клитора и перинеалните мускули.

Дълги клонивключват:

- заден кожен нерв на бедрото - инервира кожата на глутеалната област, перинеума, задната повърхност на бедрото и областта на прасеца;
- седалищен нерв - инервира задната група бедрени мускули. Неговите клонове са тибиален и обикновен фибуларен.

Тибиалният нерв инервира кожата на постеромедиалната повърхност на крака, петата и мускулите на задната група на крака. Клонове на тибиалния нерв: медиалният плантарен нерв, който инервира мускулите на издигането на първия пръст и кожата на медиалния ръб на стъпалото, I-IV пръсти, страничният плантарен нерв - кожата на подметката, пети пръст, мускулите на групата на малките пръсти и средната група на ходилото.

Общият перонеален нерв (от седалищния нерв) инервира кожата на страничната повърхност на крака и стъпалото, двуглавия бедрен мускул и се разделя на повърхностни и дълбоки перонеални нерви. Повърхностният перонеал отива към мускулите на страничната група на долния крак и кожата на II-V пръстите, дълбокият перонеал отива към мускулите на предната група на долния крак и кожата на пръстите (повърхностите на пръстите са обърнати един към друг).

С цел контрол и затвърдяване на усвоените знания в табл. 5.5-5.8 са представени систематични данни за анатомията на гръбначномозъчните нерви.

Таблица 5.5

Нерви на цервикалния плексус

	Инервирана област
Малък тилен нерв	Кожа на тилната област
Голям ушен нерв	Ушна мида, външен слухов канал
Напречен шиен нерв	Кожа на предната част на шията, сензорна инервация на подкожния мускул на шията
Надключична	Кожата на страничната област на шията над ключицата и гръдната стена под ключицата
Мускулни клонове	Мускули: дълъг capitis и шия, скален, rectus capitis, levator scapulae
Диафрагмен	Диафрагма, плевра, перикард, перитонеум, покриващ диафрагмата, чернодробни връзки
Примка за врата	Мускули: sternothyroid, thoracnohyoid, scapular-1juglossus, thyroglossus

Нерви на брахиалния сплит

	Инервирана област
Дорзален нерв на лопатката	Мускули: повдигащи лопатки, голям и малък ромб
Дълъг гръден нерв	Преден назъбен мускул
Подклавиален нерв	Подключичен мускул
Супраскапуларен нерв	Мускули: supraspinatus, infraspinatus; капсула за рамо
Субскапуларен нерв	Subscapularis и teres големи мускули
Торакодорзално	Latissimus dorsi мускул
Латерални и медиални гръдни нерви	Голям и малък гръден мускул
Аксиларна	Кожа на делтоидната област и горната част на задно-латералната област на рамото; делтоидни, малки, кръгли мускули; капсула за рамо
Медиален кожен нерв на рамото	Кожа от медиалната повърхност на рамото до лакътната става
Медиален кожен нерв на предмишницата	Кожа на улнарната (медиална) страна на предмишницата от предната повърхност до ставата на китката
Улнарен нерв	Стави: лакът, китка, стави на ръцете; кожата на изпъкналостта на малкия пръст, улнарната страна на дланта, радиалната и улнарната страна на V и лакътната страна на IV пръсти, на гърба на ръката кожата на V, IV и улнарната страна на III пръст
Улнарен нерв	Мускули: flexor carpi ulnaris, медиална част на дълбокия flexor digitorum, palmar brevis, изпъкналост на мускулите на малкия пръст, палмарно и дорзално междукостно, III и IV lumbricas, adductor pollicis, flexor pollicis brevis
Медиана	Стави: лакът, китка, стави на ръцете; кожата в областта на ставата на китката (предната повърхност), радиалната страна на дланта на I-IV пръстите, дорзалната повърхност на средните и дисталните фаланги на I-III пръсти. Мускули: pronator teres, flexor carpi radialis, palmaris longus, flexor digitorum superficialis и латерална част на flexor digitorum profundus, flexor pollicis longus, flexor pollicis brevis (повърхностна глава), противоположен палец, I-II лумбрикални

Инервирана област

Мускулно-кожен нерв

Мускули: бицепс brachii, coracobrachialis, brachialis; капсула на лакътната става; кожата на радиалната страна на предмишницата до издигането на палеца

Радиален нерв

Кожа на задната и задната странична повърхност на рамото; кожа на гърба на предмишницата; капсула на раменната става.

Мускули: triceps brachii, ulnaris, brachioradialis, extensor carpi radialis longus, extensor carpi radialis brevis, supinator, extensor digitorum, extensor digiti minimi, extensor carpi ulnaris, abductor pollicis longus, extensor pollicis longus, extensor pollicis brevis , екстензор на показалеца. Кожа на дорзалната и страничната страна на основата на първия пръст, дорзалната повърхност на първия и втория пръст и радиалната страна на третия пръст

Таблица 5.7

Нерви на лумбалния плексус

	Инервирана област
Мускулни клонове	Мускули: голям и малък psoas, quadratus lumborum
11 илиохипогастрален нерв	Мускули: напречни, вътрешни и външни коси мускули, прав коремен мускул; кожата на предната коремна стена над пубиса и суперолатералното бедро
Илиоингвинална	Кожата на областта на слабините на пубиса, скротума (при мъжете), големите срамни устни (при жените), суперомедиалното бедро, напречните, външните и вътрешните коси мускули на корема
Феморо-генитален	Кожа на бедрото под ингвиналния лигамент; кръгъл лигамент на матката, кожата на големите срамни устни (при жени); кожа на скротума; мембрани на тестисите; повдигащ тестис мускул (при мъже)
Страничен кожен нерв на бедрото	Кожа на постеролатералната повърхност на бедрото, страничната повърхност на бедрото до колянната става
Обтураторен нерв	Тазобедрена капсула, кожа на долната половина на медиалното бедро, обтуратор екстернус, адуктори на бедрото, грацилис и пектинеус мускули
Феморален нерв	Мускули: квадрицепс феморис, сарториус, пектинеус. Кожа на предномедиалната повърхност на бедрото, кожа в областта на колянната става, предномедиалната повърхност на крака, гърба и медиалния ръб на стъпалото до големия пръст

Нерви на сакралния плексус

	Инервирана област
Обтурационен вътрешен нерв	Мускули: obturator internus, gemellus superior и inferior, piriformis, quadratus femoris
Крушовидна
Нерв на квадратния бедрен мускул
Горен глутеален нерв	Мускули: gluteus medius и minimus, tensor fascia lata
Долен глутеален нерв	Gluteus maximus мускул; тазобедрена капсула
Пудендален нерв	Мускули: външен анален сфинктер, levator ani, ischiocavernosus, bulbospongiosus, повърхностни и дълбоки напречни перинеални мускули, уретрален сфинктер; Кожа на перинеума около ануса; задната повърхност на скротума при мъжете (големите срамни устни при жените), гърба и главата на пениса (клитора при жените), кавернозните тела, главичката на пениса (клитора при жените)
Заден кожен нерв на бедрото	Кожа на глутеалната област, перинеума, задната част на бедрото, включително подколенната ямка
Седалищния нерв	Мускули: полумембранозус и сухожилие, бицепс феморис (дълга глава), заден адуктор магнус
тибиален	Коленни и глезенни стави; кожа на постеромедиалната повърхност на крака, петата. Мускули: gastrocnemius, soleus, plantaris, popliteus, flexor toe longus, tibialis posterior, flexor hallucis longus
Медиален плантарен	Кожата на медиалния ръб на стъпалото, големия пръст и страните на I-IV пръстите са обърнати един към друг, ставите на стъпалото.
	Мускули: flexor digitorum brevis, медиална глава на flexor hallucis brevis, abductor hallucis, I-II lumbricals
Странично плантарен	Кожа на ходилото, плантарна повърхност и странична страна на петия пръст, страните на IV-V пръстите са обърнати една към друга, ставите на стъпалото. Мускули: quadratus plantae, странична глава на flexor hallucis brevis, абдуктор на малкия пръст, флексор на малкия пръст на стъпалото, адуктор на големия пръст, III-IV лумбрикална, плантарна и дорзална междукостни мускули
Общ перонеален нерв	Капсула на колянната става, къса глава на двуглавия бедрен мускул; кожата на страничната повърхност на крака и стене