Очното дъно е вътрешната повърхност на окото, покрита с ретината. Неговото изследване, което се нарича офталмоскопия, ни позволява да идентифицираме много офталмологични патологии и в някои случаи се провежда за заболявания на други системи на тялото (например нервна, сърдечно-съдова, ендокринна), тъй като първите им симптоми могат да се появят точно в тази част на зрителната система.
В тази статия ще ви запознаем с видовете, показанията, противопоказанията, правилата за подготовка на пациента и методите за провеждане на изследвания на очните дъна. Тази информация ще ви помогне да придобиете представа за офталмоскопията и можете да зададете на вашия лекар всички въпроси, които може да имате.
С офталмоскопия лекарят може да изследва самата ретина и нейните отделни структури: зрителния нерв, кръвоносните съдове, зоната на макулата и периферните области. Освен това по време на прегледа специалистът може да забележи съществуващи непрозрачности на стъкловидното тяло или лещата. Цялата процедура се извършва бързо, практически е безопасна, неинвазивна, напълно безболезнена, има малък брой противопоказания и изисква минимална подготовка на пациента. Понякога се използва друго име за тази техника на изследване - ретиноскопия.
Техниката на офталмоскопия е предложена за първи път през 1851 г. от д-р Хелмхолц. Оттогава този диагностичен метод е усъвършенстван по всякакъв възможен начин и сега, по отношение на информационното си съдържание, той няма аналози в тази област на изследване.
Видове офталмоскопия
Изследването на фундуса може да се извърши по няколко метода. Видовете офталмоскопия ефективно се допълват взаимно и във всеки клиничен случай може да се избере един или друг вариант или комбинация от тях за изследване на пациента.
Директна офталмоскопия
С този метод за изследване на очното дъно специалист може да го изследва при 15-кратно увеличение. За извършване на процедурата се използва следното оборудване:
- приставка за офталмологична нарязана лампа;
- ръчни електрически и големи нерефлексни офталмоскопи.
По време на процедурата разстоянието между окото и устройствата не трябва да бъде повече от 4 см. Първо, лекарят изследва съдовия сноп, излизащ от центъра на фундуса. След това се изследва макулата, която е централната част на ретината. И в края на процедурата се извършва преглед на периферните зони на очното дъно.
Директната офталмоскопия ви позволява да изучавате подробно изследваните области при многократно увеличение и тази характеристика е предимство на тази техника. Този метод за изследване на фундуса обаче има и някои недостатъци:
- не позволява точна оценка на височината на отлепване на ретината и степента на подуване;
- не дава възможност за точно визуализиране на цялата периферия на очното дъно и не винаги позволява да се забележи отлепване на ретината.
Обратна офталмоскопия
Модерен, високоинформативен метод за изследване на фундуса е обратната офталмоскопия.За извършване на такова изследване се използват моно- или бинокулярни офталмоскопи. Модерните им модели могат да бъдат оборудвани с видеокамера, която предава полученото изображение на компютърен монитор. Оптичната система на такива устройства включва лещи, различни от директен офталмоскоп, а изследването се извършва на разстояние от пациента. В този случай специалистът получава привидно обърнато изображение на структурите на очното дъно, увеличено до 5 пъти.
Обратната офталмоскопия е водещ метод за изследване на пациенти, които се нуждаят от витреоретинална хирургия (операции на очната ябълка или ретината).
Предимствата на тази техника са:
- дава възможност за детайлно изследване на периферните зони на ретината;
- има широко зрително поле (до 360ᵒ);
- дава възможност за изследване на изследваните зони дори при наличие на непрозрачности в очната ябълка;
- ви позволява да получите висококачествени стереоскопични (обемни) изображения.
Сред недостатъците на обратната офталмоскопия са следните характеристики на изследването:
- не е възможно да се получи изображение при увеличение 15 пъти (както при директна офталмоскопия);
- полученото изображение е обърнато.
Офталмоскопия с прорезна лампа (или биомикроскопия)
Този вид офталмоскопия се извършва с помощта на прорезна лампа и събирателна леща (70-80 диоптъра), която се поставя пред окото на пациента. Тази техника ви позволява да получите обърнато изображение с 10-кратно увеличение на въпросните структури.
Изследване с леща Goldmann
Този метод на офталмоскопия ви позволява да изследвате състоянието на фундуса от центъра му до периферията. Тези данни могат да бъдат получени чрез използване на огледала. Изследването на периферията на ретината с леща Goldmann е особено показано при късогледство или при преглед на бременни жени (за да се изключи сложно раждане поради риск).
Офталмохромоскопия
Този метод за изследване на фундуса се извършва с помощта на електроофталмоскоп, оборудван със специални светлинни филтри с различни цветове (оранжево, червено, синьо, зелено и жълто). Офталмохромоскопията ви позволява да откриете дори най-незначителните отклонения от нормата, които не могат да бъдат открити при нормално осветление (бяло).
Лазерна офталмоскопия
За провеждане на такова изследване на състоянието на фундуса се използва лазерен лъч като осветление, което се отразява в тъканите на очната ябълка. Полученото изображение се показва на монитора и процедурата може да бъде записана като видео.
Лазерната офталмоскопия е модерен и високотехнологичен метод за изследване на очното дъно и дава възможност за получаване на най-точни данни дори при помътняване на стъкловидното тяло или лещата. Тази техника няма недостатъци с изключение на един - високата цена на процедурата.
Как да се подготвим за процедурата
Подготовката за офталмоскопия не предполага специални мерки. Преди прегледа пациентът трябва да свали очилата си, а ако използва контактни лещи, консултирайте се с лекар дали трябва да ги свалите.
Няколко минути преди офталмоскопията в очите се накапват мидриатични капки за разширяване на зеницата. След началото на тяхното действие пациентът отива в специално оборудвана тъмна стая и лекарят провежда преглед.
Как се извършва изследването
Процедурата по офталмоскопия може да се извърши в специално оборудван тъмен кабинет на офталмолог в клиника или в специализирани офталмологични центрове.
За провеждане на изследването се използва специално устройство - офталмоскоп, състоящ се от вдлъбнато кръгло огледало с малък отвор вътре. Чрез него лъч светлина навлиза в очната ябълка през зеницата, което позволява да се изследва дъното на окото. В повечето случаи, за разширяване на зеницата преди процедурата, в окото на пациента се вкарват мидриатични капки (например Тропикамид, Ирифрин 2,5% или Цикломед). Чрез разширената зеница лекарят може да изследва по-широка област на фундуса и изследването става по-информативно. Освен това по време на изследването може да се използва друг източник на светлина (т.е. отразен).
По време на прегледа лекарят моли пациента да насочи погледа си в различни посоки. Тази техника ви позволява да изследвате състоянието на всички структури на ретината. Процедурата по проверка се извършва доста бързо и продължава около 10 минути.
Благодарение на въвеждането на технически постижения в практиката на офталмолозите, изследването на фундуса вече може да се извършва с помощта на електронен офталмоскоп, който има вграден халогенен източник на светлина. Тази процедура е по-бърза.
Всички техники за офталмоскопия позволяват да се оцени състоянието на ретината и нейните структури в реално време. Според статистиката точността на такова изследване е 90-95%. В допълнение, техниката позволява да се открие патология дори на ранен етап от нейното развитие.
Показания
Офталмоскопията ще помогне на лекаря да открие патология на ретината, катаракта, както и признаци на редица общи соматични заболявания. Офталмоскопията може да бъде предписана за идентифициране на следните патологии и заболявания на зрителната система:
- кръвоизливи в ретината;
- образувания в ретината;
- регистрирани патологии в областта на макулата;
- отлепване на ретината;
- необходимостта от изследване на зрителния нерв;
- ретинопатия при недоносени бебета;
- подозрение за дистрофия на ретината;
- всякакви промени в периферията на ретината;
- диабетна и други видове ретинопатия;
- генетични заболявания на ретината (например "нощна слепота");
Изследването на фундуса може да бъде предписано не само от офталмолог, но и от специалисти в други области на медицината: кардиолог, невролог, ендокринолог, гинеколог (по време на бременност за оценка на риска от отлепване на ретината по време на раждане). В такива случаи може да се предпише офталмоскопия за следните заболявания:
- заболявания на кръвта (и др.);
- след ;
- интракраниални неоплазми;
- неврологични заболявания;
- автоимунни заболявания (множествена склероза и др.).
Офталмоскопията може да бъде предписана и при следните състояния:
- наранявания на главата;
- честа загуба на равновесие (промени във функционирането на вестибуларния апарат);
- рязко намаляване на зрителната острота;
- нарушена способност за различаване на цветовете;
- често главоболие;
- приемане на определени лекарства.
За превантивни цели трябва да се извърши изследване на фундуса:
- възрастни – веднъж годишно;
- деца - на 3 месеца, на 4 години и на 6-7 години (преди училище).
Противопоказания
Няма абсолютни противопоказания за офталмоскопия. В някои случаи е необходимо да се откаже извършването на такова изследване поради следните състояния и заболявания:
- фотофобия или лакримация - такива симптоми на някои заболявания значително усложняват изследването и то става неинформативно;
- невъзможността за лекарствено разширяване на зеницата, когато е „запечатана“ - поради такова нарушение лекарят не може напълно да изследва фундуса на окото;
- помътняване на лещата и стъкловидното тяло - такива промени могат да затруднят извършването на определени видове офталмоскопия;
- невъзможността да се използват капки за разширяване на зениците при някои заболявания на сърцето и кръвоносните съдове - без използването на такива лекарства лекарят няма да може да изследва точно състоянието на фундуса на окото (поради което, преди да проведе изследването, офталмологът предписва консултация с кардиолог за някои пациенти).
След процедурата
По време на офталмоскопия пациентът изпитва дискомфорт за известно време от ярка светлина, насочена към очите. В тази връзка след прегледа може да се появи замаяност и появата на "петна" пред очите му. Тези симптоми бързо изчезват сами, ако за офталмоскопия не се използват средства за разширяване на зеницата.
При използване на мидриатици такъв дискомфорт може да продължи 2-3 часа. Ето защо след процедурата не трябва да шофирате или веднага да излизате навън (по-добре е да носите слънчеви очила, за да предпазите очите си от ярка светлина). Най-добрият начин за решаване на този проблем е присъствието на придружител.
В изключително редки случаи офталмоскопията може да бъде усложнена от алергични реакции към капките, използвани за разширяване на зениците. Такива симптоми могат да бъдат елиминирани чрез предписване на антиалергични лекарства.
Страница 43 от 51
Изследването на зрителните функции при деца (особено малки деца) често е значително трудно, тъй като детето не винаги е в състояние правилно да оцени и устно да характеризира зрителния дефект. В тази връзка данните, получени от офталмолога при изследване на зрителната острота и зрителните полета на детето, са относителни; те до голяма степен зависят от правилността на отговорите на детето.
Изследване на зрителната острота.
За зрителната острота на бебетата се съди по реакцията им на светлина, по способността им да фиксират с очите си ярки предмети и играчки и да следят движенията им. При децата в предучилищна възраст зрителната острота се определя от прости картини с различни размери. Таблиците на Сивцов могат да се използват за деца, които познават добре азбуката.
При здрави деца зрителната острота варира в зависимост от възрастта. При деца през първата половина на живота Vis е 0,02 - 0,04, до една година е 0,1. Зрителната острота на „възрастен“ (1,0) се установява след 5 години, понякога само на 12–15 години. Тези данни трябва да се вземат предвид при оценката на намаляването на зрителната острота при деца.
Нарушената зрителна острота може да бъде следствие не само от увреждане на зрителния нерв или други части на зрителния анализатор. Много по-често те се наблюдават във връзка с патология на рефракцията, която трябва да се изключи преди всичко по време на офталмологичен неврологичен преглед. Пациент с рефракционна грешка трябва да бъде прегледан с коригиращи очила.
В случай на рязко намаляване на зрението, пациентът е помолен да преброи пръстите на изследващия на разстояние 1 m от очите (Vis - 0,02). Ако пациентът може да брои пръстите само от 0,5 m, тогава зрителната острота е 0,01. Ако пациентът не брои пръстите дори на лицето, но прави разлика между светлина и сянка, тогава зрителната острота се обозначава -55- (т.е. Visus е безкрайно малък).
Ориз. 71. Очно дъно.
A - нормална картина; B - застойна папила на зрителния нерв; B - първична атрофия на зрителния нерв; G - вторична атрофия на зрителния нерв; D - Синдром на Фостър Кенеди.
Изследване на зрителното поле.
Периферното зрително поле обикновено се развива при деца през първата година от живота. Още през първата половина на годината детето има цветово възприятие. Въпреки това, при деца под 5-годишна възраст изследването на зрителното поле е трудно, тъй като детето не може да фиксира погледа си върху централната маркировка и се разсейва от движещ се обект. В тази връзка данните за зрителните полета, получени от деца под 5-6 години, са относителни.
Груба загуба на зрителни полета може да се установи без периметър. Хемианопсията се открива, ако пациентът бъде помолен да посочи средата на предмет, разположен хоризонтално пред лицето (пръчка или опъната кърпа). При хомонимна хемианопсия пациентът разделя само видимата част на обект наполовина, като „игнорира“ другата му половина.
Изследване на очното дънов неврологичната практика има за цел да установи промени в зрителния нерв, ретината и кръвоносните съдове. Изследването на съдовете на фундуса позволява индиректно да се прецени състоянието на съдовата система на мозъка и промените в церебралната хемодинамика. В условията на повишено вътречерепно налягане кръвното налягане във вътречерепните вени се повишава и изтичането на кръв от черепната кухина се затруднява. Вените на фундуса се разширяват и стават извити. Калибърът на вените е много по-голям от калибъра на артериите. Характерни промени в артериите и вените на очното дъно се наблюдават при хипертония и атеросклероза - артериите се стесняват и изкривяват. Увреждането на мозъчните съдове при хеморагична диатеза, левкемия, някои ендокринни заболявания и колагенози съответства на характерни промени в съдовете на фундуса. Появяват се "бели обвивки" на периваскуларна плазморагия, малки или сливащи се кръвоизливи в ретината и калибърът на съдовете се променя (фиг. 71).
Обикновено зърното на зрителния нерв е кръгло, розово на цвят и има ясна граница. Съдовете на ретината са насочени от центъра на главата на зрителния нерв към периферията. Калибърът на артериите се отнася към калибъра на вените като 2:3. При деца на 1 година от живота фундусът на окото е слабо пигментиран, оптичният диск е блед.
Подуването на зърното на зрителния нерв показва повишено вътречерепно налягане. Интракраниалната хипертония, нарушавайки нормалното изтичане на венозна кръв и лимфа от окото, води до стагнация на течност в ствола на зрителния нерв, увеличаване на неговия обем и изпъкване на зърното в очната кухина. Визуално подуването на зърното на зрителния нерв се определя от замъгляването на неговите граници и характерното огъване на съдовете, „плъзгащи се“ или „изкачващи се“ върху зърното, повдигнато над ретината.
Степента на изпъкналост на зърното може да се измери с рефрактивен офталмоскоп. Офталмоскопската картина на началото на конгестията в очното дъно се характеризира само с изпъкналост на диска; при продължителна стагнация, отокът се разпространява към периферията.
Подуването на зърното на зрителния нерв може да се появи дълго време без намаляване на зрителната острота. В случаите, когато повишеното вътречерепно налягане се комбинира с локална компресия на зрителния нерв, хиазмата или тракта, се наблюдава увреждане на миелиновите влакна на зрителния тракт. Това се проявява клинично чрез намаляване на зрителната острота и концентрично стесняване на зрителните полета. Фундусът разкрива бледност на зърното на зрителния нерв и намаляване на неговия размер; границите на диска стават по-ясни, вените могат да се стеснят. Подобна картина на фундуса показва вторична атрофия на зрителния нерв. С тумор на фронталния лоб, който причинява общо увеличение на обема на мозъка и повишаване на вътречерепното налягане, както и локално компресиране на оптичния нервен ствол от негова страна, често се наблюдава синдром на Фостър Кенеди по време на офталмоскопия - атрофия на оптиката нерв от страната на тумора, а от контралатералната страна - конгестивна папила на зрителния нерв.
Офталмоскопията или прегледът на очното дъно от офталмолог е задължителна част от консултацията с офталмолог. Резултатите от него са необходими и за наблюдение от невролог, включително за деца от ранна детска възраст. Защо това изследване е толкова важно и какво може да ни каже?
ВИЖТЕ КРЪВОСНАБДЯВАНЕТО НА МОЗЪКА
Тъй като кръвоснабдяването на окото и мозъка се осъществява чрез една артерия, можем да кажем, че съдовете на фундуса (разширени) отразяват състоянието на съдовете на мозъка. Следователно, за точна диагноза и избор на тактика на лечение, неврологът насочва пациенти от всяка възраст към изследване на фундуса.
Например, замъглените граници на главата на зрителния нерв, напрежението и конгестията на вените на ретината могат да служат като един от признаците на повишено вътречерепно налягане, а тесните и асиметрични артерии на ретината с редица комбинирани признаци предполагат нарушение на кръвния поток в шиен отдел на гръбначния стълб и др.
МЕДИЦИНСКИ ДАННИ
При изследване на дъното на окото офталмологът вижда диска на зрителния нерв (това е името на частта от зрителния нерв, видима при офталмоскопия). Обикновено има кръгла или овална форма, жълтеникаво-розов цвят и ясни граници. На възраст до 1 година дискът обикновено може да има сивкав оттенък поради своята незрялост. Вътрешната половина на диска има по-интензивен цвят. В центъра на диска се вижда вдлъбнатина (физиологична екскавация). През централната част на диска навлиза централната ретинална артерия (CRA) и излиза централната ретинална вена (CRV). В областта на главата на зрителния нерв CAS се разделя на 2 клона - горен и долен, всеки от които се разделя на темпорален и назален клон. Фундусните вени напълно следват хода на артериите. Съотношението на диаметъра на артериите и вените обикновено е 2:3. Вените са по-широки и по-тъмни от артериите. Обикновено диаметърът на съдовете на ретината на дясното и лявото око трябва да бъде еднакъв. Извън оптичния диск, на разстояние 2 диаметъра на диска от него, има жълто петно (анатомична област, отговорна за централното зрение), което има вид на хоризонтален овал, по-тъмен на цвят спрямо околната ретина. При деца и млади хора тази област на ретината е оградена от ивица светлина - макулния рефлекс. Обикновено се вижда доста ясно и не се прекъсва. Това улеснява идентифицирането на всяка патология на фундуса.
МНОГО ДАННИ В ЕДНО ИЗСЛЕДВАНЕ
Всяко заболяване се характеризира с определени промени в очното дъно. По време на прегледа висококвалифициран офталмолог преценява много детайли - промени в размера, формата, цвета на главата на зрителния нерв, яснотата на границите му, хода и диаметъра на ретиналните съдове, тяхното съотношение, пълнота и напрежение, разпространението на пигмента на ретината, промени в областта на макулата и периферията на ретината, което дава голям обем информация за състоянието на задната част на окото, недостъпна за повърхностен преглед. Ето защо офталмоскопията е един от основните методи за изследване на очното дъно от офталмолог.
В някои случаи се предписва допълнителен специализиран преглед - преглед с леща на Голдман.
ПРЕГЛЕД НА КЪРМАЧЕТА - ОСОБЕНОСТИ
Изследването на очното дъно на малко дете протича по следния начин: при слаба светлина детето сяда на стол срещу лекаря и гледа играчката, която му показва медицинската сестра. По това време лекарят изследва дъното на окото с помощта на офталмоскоп и увеличителна леща. За превантивно изследване, като правило, е достатъчно да се изследва дете с тясна зеница. При добро поведение и послушание на здраво дете е достатъчен квалифициран офталмолог 
Колко минути са необходими за оценка на снимката на очното дъно? Въпреки това, при изследване на очното дъно може да се наложи циклоплегия (разширяване на зеницата) за изясняване на детайли, които са трудни за изследване при някои заболявания (вродени заболявания на ретината и зрителния нерв, глаукома, вродена миопия и др.)
Изследването на очното дъно при тежки хипертонични инсулти позволява да се идентифицират различно изразени хипертонични промени в кръвоизлив в окото. отколкото при нарушения на кръвообращението в областта, кръвоснабдена от клоновете на вертебралните или базиларните артерии. Кръвоизливът в ретината обикновено показва хеморагичен инсулт. При кръвоизлив във фундуса се наблюдава хипертония, а при омекване често се появяват склеротични промени. В по-късните етапи на мозъчния хематом се открива задръстване в фундуса.
Наличието на хипертонична ретинопатия показва възможността за хипертоничен инсулт. При хипертонични инсулти се откриват следните промени в дъното на окото: рязко стесняване на артериите на ретината, "феноменът на сребърната тел"; неравномерен калибър на кръвоносните съдове; има извити или леко разширени, наблюдават се "венули с форма на тирбушон" (симптом на Gwist); артериовенозни депресии (симптом на Salus I, III степен); ретината около папилите по големите съдове; кръвоизливи в ретината, флокулентни и малки исхемични огнища. Понякога в областта на макулата се появява форма на звезда. Неясни граници на папилите, хиперемия, подуване, понякога напомнящо застойно зърно и понякога избледняване на папилите. Понякога и двете очи са засегнати в различна степен.
При злокачествена хипертония ретината е значително подута, на места в очното дъно има кръвоизлив в ретината, стената на съдовете при злокачествена хипертония е удебелена.
Очното дъно при атеросклероза понякога помага при диференциалната диагноза между хеморагичен, хипертоничен и артериосклеротичен тромботичен инсулт. При церебрална атеросклероза се открива удължено, сякаш скъсено, съдово легло, леко стесняване на артериите и понякога неравномерен калибър. Понякога симптомът на Salus I степен, жълтеникави лезии в ретината, в случаи на обезцветяване на зърната. Обикновено няма оток на ретината около папилите. В някои случаи на атеросклероза се забелязват малки жълтеникаво-бели участъци върху ретината около макулата. Понякога се наблюдава тромбоза на централната артерия на ретината. Атрофия на зрителния нерв възниква поради оклузия на каротидната артерия, с тромбоза на централната артерия на ретината, а понякога и без запушване.
Офталмодинамометрията има голямо диагностично значение за определяне на разликата в диастолното налягане в централната ретинална артерия на двете очи. Тоноскопията на централната артерия на ретината показва някои промени в церебралната циркулация.
В неврологичната практика най-важната информация е за зрителната острота (visus), състоянието на зрителните полета и резултатите от офталмоскопията, по време на която е възможно да се изследва фундусът и да се визуализира главата на зрителния нерв. При необходимост е възможна и фотография на очното дъно.
Зрителна острота. Изследването на зрителната острота обикновено се извършва с помощта на специални таблици на D.A. Сивцев, състоящ се от 12 реда букви (за неграмотни - отворени пръстени, за деца - контурни рисунки). Нормално виждащо око на разстояние 5 м от добре осветена маса ясно разграничава буквите, съставляващи нейния 10-ти ред. В този случай зрението се счита за нормално и условно се приема за 1,0 (visus = 1,0). Ако пациентът различи само 5-та линия на разстояние 5 m, тогава visus = 0,5; ако чете само 1-ви ред на таблицата, тогава visus = 0,1 и т.н. Ако пациентът на разстояние 5 м не различава изображенията, включени в 1-ви ред, тогава можете да го приближите до масата, докато започне да различава буквите или рисунките, които я съставят. Поради факта, че щрихите, с които са изчертани буквите на първия ред, имат дебелина, приблизително равна на дебелината на пръста, при проверка на зрението на хора с увредено зрение лекарят често им показва пръстите на ръката си. Ако пациентът различава пръстите на лекаря и може да ги преброи на разстояние 1 m, тогава визията на изследваното око се счита за равна на 0,02, ако е възможно да се преброят пръстите само на разстояние 0,5 m, visus = 0,01. Ако визията е още по-ниска, тогава пациентът различава пръстите на изследващия само когато пръстите са доближени още повече, тогава обикновено казват, че той „брои пръстите пред лицето си“. Ако пациентът не различава пръстите си дори на много близко разстояние, но сочи към източника на светлина, те казват, че той има правилна или неправилна проекция на светлина. В такива случаи visus обикновено се обозначава с дробта "/безкрайност*, което означава: visus е безкрайно малък.
Когато оценявате зрителната острота, ако по някаква причина visus не се определя от разстояние 5 m, можете да използвате формулата на Snellen: V = d/D, където V е visus, d е разстоянието от окото, което се изследва до масата, и D е разстоянието, от което щрихите, съставните букви се различават под ъгъл G - този индикатор е посочен в началото на всеки ред от таблицата на Сивцев.
Визусът винаги трябва да се определя за всяко око поотделно, докато другото око е покрито. Ако изследването разкрие намаляване на зрителната острота, тогава е необходимо да се установи дали това е следствие от чисто офталмологична патология, по-специално рефракционна грешка. В процеса на проверка на зрителната острота, ако пациентът има рефракционна грешка (миопия, далекогледство, астигматизъм), е необходимо да се коригира с помощта на очила за очила. В тази връзка пациент, който обикновено носи очила, трябва да ги носи при тестване на зрителната острота.
Намаленото зрение се обозначава с термина "амблиопия", слепотата - "амавроза".
Линия на видимост. Всяко око вижда само част от околното пространство - зрително поле, чиито граници са под определен ъгъл спрямо оптичната ос на окото. ИИ Богословски (1962) дава следното определение на това пространство: „Цялото поле, което окото вижда едновременно, фиксирайки с неподвижен поглед и неподвижно положение на главата определена точка в пространството, съставлява неговото зрително поле.“ Частта от пространството, видима за окото, или зрителното поле, може да бъде очертана върху координатни оси и допълнителни диагонални оси, докато ъгловите градуси се преобразуват в линейни мерни единици. Обикновено външната граница на зрителното поле е 90°, горната и вътрешната граници са 50-60°, а долната граница е до 70°. В тази връзка зрителното поле, показано на графиката, има формата на неправилна елипса, удължена навън (фиг. 12.2).
Зрителното поле, подобно на visus, се изследва за всяко око поотделно. Второто око е покрито по време на прегледа. За изследване на зрителното поле се използва периметър, чиято първа версия е предложена през 1855 г. от немския офталмолог А. Грефе (1826-1870). Има различни версии, но в повечето случаи всяка от тях има градуирана дъга, въртяща се около центъра с две маркировки, едната от които е неподвижна и се намира в центъра на дъгата, другата се движи по дъгата. Първият знак служи
за фиксиране на изследваното око върху него, второто, подвижно, за определяне на границите на зрителното му поле.
При неврологична патология може да има различни форми на стесняване на зрителните полета, по-специално концентричен тип и тип хемианопсия (загуба на половината от зрителното поле) или квадрантна хемианопсия (загуба на горната или долната част на половината от зрителното поле). В допълнение, в процеса на периметрия или кампиметрия1 могат да бъдат открити скотоми - области на зрителното поле, невидими за пациентите. Необходимо е да се има предвид задължителното наличие в зрителното поле на здраво око на малка физиологична скотома (сляпо петно) на 10-15° странично от центъра на полето, което е проекция на областта на дъното, заето от главата на зрителния нерв и следователно лишено от фоторецептори.
Приблизителна представа за състоянието на зрителните полета може да се получи, като помолите пациента да фиксира изследваното око в определена точка, разположена пред него, и след това да въведе обект във или извън зрителното поле, идентифицирайки момент, когато този обект стане видим или изчезне. Границите на зрителното поле в такива случаи, разбира се, се определят приблизително.
Загубата на една и съща (дясна или лява) половина на зрителните полета (хомонимна хемианопсия) може да бъде открита, като помолите пациента, гледайки пред себе си, да раздели наполовина кърпа, разгъната пред него в хоризонтална равнина (тест с кърпа ). Ако пациентът има хемианопсия, той разделя наполовина само видимата за него част от кърпата и следователно я разделя на неравни секции (при пълна хомонимна хеминанопсия съотношението им е 1:3). Тестът с кърпа може да се тества по-специално с пациент в хоризонтално положение.
Оптичен диск. Състоянието на дъното на окото, по-специално главата на зрителния нерв, се разкрива чрез изследването му с офталмоскоп. Офталмоскопите могат да бъдат с различни дизайни. Най-простият е огледален офталмоскоп, състоящ се от рефлекторно огледало, което отразява лъч светлина върху ретината. В центъра на това огледало има малък отвор, през който лекарят изследва ретината на окото. За да увеличите изображението му, използвайте лупа с 13 или 20 диоптъра. Лупата е двойно изпъкнала леща, така че лекарят вижда през нея обърнато (обратно) изображение на областта на ретината, която се изследва.
Директните нерефлексни електрически офталмоскопи са по-усъвършенствани. Големите нерефлексни офталмоскопи позволяват не само да се огледа, но и да се снима очното дъно.
Обикновено дискът на зрителния нерв е кръгъл, розов и с ясни граници. Артериите (клонове на централната артерия на ретината) се отклоняват от центъра на оптичния диск в радиална посока, а вените на ретината се събират към центъра на диска. Диаметрите на артериите и вените обикновено имат съотношение 2:3.
Влакната, идващи от макулата и осигуряващи централно зрение, влизат в зрителния нерв от темпоралната страна и едва след като изминат определено разстояние, се придвижват до централната част на нерва. Макулна атрофия, т.е. влакната, идващи от макулата, причиняват характерното побеляване на зрението
1 Метод за идентифициране на скотоми; се състои в записване на възприятието от неподвижно око на обекти, движещи се по черна повърхност, разположена във фронталната равнина на разстояние 1 m от изследваното око.
на главата на зрителния нерв, което може да се комбинира с влошаване на централното зрение, докато периферното зрение остава непокътнато (възможен вариант на зрително увреждане, по-специално при обостряне на множествена склероза). При увреждане на периферните влакна на зрителния нерв в екстраорбиталната зона е характерно концентрично стесняване на зрителното поле.
Когато аксоните на ганглийните клетки са увредени по която и да е част от пътя им към хиазмата (оптичния нерв), с течение на времето настъпва дегенерация на диска на зрителния нерв, наречена в такива случаи първична атрофия на диска на зрителния нерв. Оптичният диск запазва размера и формата си, но цветът му избледнява и може да стане сребристо-бял, а съдовете му се изпразват.
При увреждане на проксималните части на зрителните нерви и особено на хиазмата по-късно се развиват признаците на първична дискова атрофия, докато атрофичният процес постепенно се разпространява в проксималната посока - низходяща първична атрофия. Увреждането на хиазмата и зрителния тракт може да доведе до стесняване на зрителните полета, докато увреждането на хиазмата в повечето случаи е придружено от частична или пълна хетеронимна хемианопсия. При пълно увреждане на хиазмата или двустранно пълно увреждане на оптичните пътища, с течение на времето трябва да се развие слепота и първична атрофия на оптичните дискове.
Ако вътречерепното налягане на пациента се повиши, тогава венозният и лимфен отток от главата на зрителния нерв се нарушава, което води до развитие на признаци на стагнация в него (застой на главата на зрителния нерв). В същото време дискът набъбва, увеличава се по размер, границите му се размиват и едематозната тъкан на диска може да издържи на стъкловидното тяло. Артериите на главата на зрителния нерв се стесняват, докато вените се оказват разширени и претоварени с кръв, извити. При изразени симптоми на застой са възможни кръвоизливи в тъканта на зрителния нерв. Развитието на конгестивни оптични дискове при интракраниална хипертония се предшества от увеличаване на сляпото петно, открито чрез кампиметрия (S. N. Fedorov, 1959).
Застойните оптични дискове, ако причината за вътречерепната хипертония не бъде елиминирана, с течение на времето могат да преминат в състояние на вторична атрофия, докато размерът им постепенно намалява, доближавайки се до нормалното, границите стават по-ясни и цветът става блед. В такива случаи те говорят за развитие на атрофия на оптичните дискове след стагнация или за вторична атрофия на оптичните дискове. Развитието на вторична атрофия на оптичните дискове при пациенти с тежка интракраниална хипертония понякога е придружено от намаляване на хипертоничните главоболия, което може да се обясни с паралелното развитие на дегенеративни промени в рецепторния апарат на менингите и други тъкани, разположени в черепна кухина.
Офталмоскопската картина на конгестия в фундуса и неврит на зрителния нерв има много общи черти, но при конгестия зрителната острота за дълго време (няколко месеца) може да остане нормална или близка до нормалната и намалява само с развитието на вторична атрофия на зрителния нерв. нерви, а при неврит на зрителния нерв остротата на зрението намалява остро или подостро и много значително, до слепота.
