Bez ohľadu na to, aké rôzne ochorenia obličiek môžu byť spočiatku, príznaky chronické zlyhanie obličiek sú vždy rovnaké.
Aké ochorenia najčastejšie vedú k zlyhaniu obličiek?
Ak sa pyelonefritída nelieči, môže viesť k chronickému zlyhaniu obličiek.- Diabetes
- Hypertonické ochorenie.
- Polycystické ochorenie obličiek.
- Systémový lupus erythematosus.
- Chronická pyelonefritída.
- Urolitiázová choroba.
- Amyloidóza.
Príznaky zlyhania obličiek v latentnom štádiu
V prvej fáze zlyhanie obličiek (inak - chronické ochorenie 1. štádium ochorenia obličiek) klinika závisí od ochorenia – či už ide o edém, hypertenziu alebo bolesť v krížoch. Často, napríklad pri polycystickom ochorení alebo glomerulonefritíde s izolovaným močovým syndrómom, si človek svoj problém ani neuvedomuje.
- V tomto štádiu sa môžu objaviť sťažnosti na nespavosť, únavu a stratu chuti do jedla. Sťažnosti nie sú veľmi špecifické a bez seriózneho vyšetrenia pravdepodobne nepomôžu pri stanovení diagnózy.
- Ale vzhľad častejších a nadmerné močenie, najmä v noci, je alarmujúci – môže to byť príznakom zníženia schopnosti obličiek koncentrovať moč.
- Smrť niektorých glomerulov núti tie zvyšné pracovať s opakovaným preťažením, v dôsledku čoho sa tekutina v tubuloch nevstrebáva a hustota moču sa blíži hustote krvnej plazmy. Normálne je ranný moč koncentrovanejší a ak je pri opakovanom vyšetrení vo všeobecnom teste moču špecifická hmotnosť nižšia ako 1018, je to dôvod na vykonanie Zimnitského testu. V tejto štúdii sa všetok moč za deň zhromažďuje v trojhodinových častiach a ak v žiadnom z nich nedosiahne hustota 1018, potom môžeme hovoriť o prvých príznakoch zlyhania obličiek. Ak je vo všetkých častiach tento indikátor 1010, znamená to, že porušenia zašli ďaleko: hustota moču sa rovná hustote krvnej plazme, reabsorpcia kvapaliny sa prakticky zastavila.
V ďalšom štádiu (chronické ochorenie obličiek 2) kompenzačné schopnosti obličiek sú vyčerpané, nie sú schopné odstraňovať všetky konečné produkty metabolizmu bielkovín a purínové zásady a keď biochemická analýza krv sa zistí zvýšená hladina odpady - močovina, kreatinín. Práve koncentrácia kreatinínu v bežnej klinickej praxi určuje rýchlostný index glomerulárnej filtrácie(SKF). Zníženie rýchlosti glomerulárnej filtrácie na 60-89 ml/min je renálne zlyhanie pľúc stupňa. V tomto štádiu ešte nie je žiadna anémia, žiadne zmeny elektrolytov, žiadna hypertenzia (ak nie je prejavom pôvodného ochorenia), len celková malátnosť a niekedy aj smäd. Už v tomto štádiu sa však pri cielenom vyšetrení dá zistiť zníženie hladiny vitamínu D a zvýšenie parathormónu, hoci osteoporóza je ešte ďaleko. V tomto štádiu je stále možné, že sa príznaky zvrátia.
Príznaky zlyhania obličiek v azotemickom štádiu
Ak snahy o liečbu základného ochorenia a ochranu reziduálnej funkcie obličiek nie sú úspešné, zlyhanie obličiek sa naďalej zhoršuje a GFR klesá na 30-59 ml/min. Ide o tretie štádium CKD (chronické ochorenie obličiek), je už nezvratné. V tomto štádiu sa objavujú príznaky, ktoré nepochybne naznačujú zníženie funkcie obličiek:
- Krvný tlak stúpa v dôsledku zníženej syntézy renínu a renálnych prostaglandínov v obličkách, objavujú sa bolesti hlavy a bolesti v srdci.
- Črevá sčasti preberajú nezvyčajnú prácu pri odstraňovaní toxínov, čo sa prejavuje nestabilnou stolicou, nevoľnosťou, nechutenstvom. Môžete schudnúť a stratiť svalovú hmotu.
- Objavuje sa anémia – oblička nevytvára dostatok erytropoetínu.
- Hladina vápnika v krvi sa znižuje v dôsledku nedostatku aktívna forma vitamín D. Svalová slabosť, znecitlivenie rúk a nôh, ako aj oblasť okolo úst. Môže byť mentálne poruchy- depresia aj nepokoj.
Pri ťažkom zlyhaní obličiek (CKD 4, GFR 15-29 ml/min)
- Hypertenziu sprevádzajú poruchy lipidovej rovnováhy, zvyšuje sa hladina triglyceridov a cholesterolu. V tomto štádiu je riziko cievnych a mozgových príhod veľmi vysoké.
- Zvyšuje sa hladina fosforu v krvi, môžu sa objaviť kalcifikácie – ukladanie fosforovo-vápenatých solí v tkanivách. Rozvíja sa osteoporóza a objavujú sa bolesti kostí a kĺbov.
- Okrem odpadu sú obličky zodpovedné za vylučovanie purínových báz, keď sa hromadia, vzniká sekundárna dna a môžu sa vyvinúť typické príznaky. akútne záchvaty bolesť kĺbov.
- Existuje tendencia zvyšovať hladiny draslíka, čo, najmä na pozadí rozvíjajúcej sa acidózy, môže vyvolať poruchy tep srdca: extrasystola, fibrilácia predsiení. Keď hladina draslíka stúpa, srdcová frekvencia sa spomaľuje a na EKG sa môžu objaviť zmeny „podobné infarktu“.
- Zobrazí sa zlý vkus v ústach, zápach amoniaku z úst. Pod vplyvom uremických toxínov sa slinné žľazy zväčšujú, tvár je opuchnutá, ako pri mumpse.
Príznaky zlyhania obličiek v konečnom štádiu
Pacienti s konečným štádiom chronického zlyhania obličiek majú dostať substitučnú liečbu. CKD štádium 5, urémia, GFR menej ako 15 ml/min. V skutočnosti by mal pacient v tomto štádiu dostať náhradnú liečbu - hemodialýzu alebo peritoneálnu dialýzu.
- Obličky prakticky prestávajú produkovať moč, diuréza klesá až do anúrie, objavuje sa a pribúda edém, nebezpečný je najmä pľúcny edém.
- Koža je žltkastošedá, často so stopami po škrabaní (objaví sa Svrbivá pokožka).
- Uremické toxíny spôsobujú zvýšenú krvácavosť, ľahkú tvorbu modrín, krvácanie z ďasien a krvácanie z nosa. Nie je to nič neobvyklé gastrointestinálne krvácanie– čierna stolica, zvratky vo forme kávovej usadeniny. To zhoršuje existujúcu anémiu.
- Na pozadí zmien elektrolytov sa vyskytujú neurologické zmeny: periférne - až paralýza a centrálne - úzkostno-depresívne alebo manické stavy.
- Hypertenzia sa nedá liečiť, dochádza k závažným poruchám srdcového rytmu a vedenia, vzniká kongestívne srdcové zlyhanie a môže sa vyvinúť uremická perikarditída.
- Na pozadí acidózy sa pozoruje hlučné arytmické dýchanie, znížená imunita a kongescia v pľúcach môže vyvolať zápal pľúc.
- Nevoľnosť, vracanie, riedka stolica sú prejavy uremickej gastroenterokolitídy.
Bez hemodialýzy sa dĺžka života takýchto pacientov počíta na týždne, ak nie dni, takže pacienti by sa mali dostať do pozornosti nefrológa oveľa skôr.
teda špecifické príznaky, ktoré umožňujú stanoviť diagnózu zlyhania obličiek, sa vyvíjajú pomerne neskoro. Väčšina účinnú liečbu možno v štádiách 1-2 CKD, keď prakticky neexistujú žiadne sťažnosti. Ale minimálne vyšetrenia – moč a krvné testy – poskytnú pomerne úplné informácie. Preto je pre rizikových pacientov také dôležité, aby boli pravidelne vyšetrovaní a nielen k lekárovi.
Na ktorého lekára sa mám obrátiť?
Chronické zlyhanie obličiek alebo chronické ochorenie obličiek lieči nefrológ. Avšak, podozrenie na poškodenie obličiek a poslať pacienta dodatočné vyšetrenie možno terapeut, pediater, rodinný lekár. Okrem toho laboratórny výskum, vykonáva sa ultrazvuk obličiek a obyčajná rádiografia.
Program „Lekári“ o tom, ako sa prejavuje chronické zlyhanie obličiek, príčiny a liečba:
Chronické zlyhanie obličiek (CRF)– komplex symptómov vyplývajúci z primárneho alebo sekundárneho chronická choroba obličiek, spôsobené progresívnou sklerózou obličkového tkaniva a odumieraním nefrónov.
Frekvencia chronické zlyhanie obličiek sa v rôznych krajinách líši v rozmedzí 100 – 600 ľudí na 1 milión dospelých obyvateľov. Ročne sa zároveň zaregistruje 50 – 100 nových prípadov.
Príčiny chronického zlyhania obličiek
- Zápalové ochorenia:
- Poškodenie obličiek pri systémových autoimunitných ochoreniach (systémový lupus erythematosus, reumatoidná artritída, sklerodermia, nekrotizujúca vaskulitída, hemoragická vaskulitída).
- nefropatia.
- HCV nefritída.
- Nefritída HBV.
- Malárická nefropatia.
- Schistozomálna nefropatia.
- Metabolické a endokrinné ochorenia:
- Diabetes.
- Dna.
- Amyloidóza (AA, AL).
- Idiopatická hyperkalciúria.
- Oxalóza.
- Cystinóza.
- Cievne ochorenia:
- Malígna hypertenzia.
- Ischemická choroba obličiek (IKD).
- Hypertonické ochorenie.
- Dedičné a vrodené choroby:
- Segmentová hypoplázia.
- Refluxná nefropatia.
- Dedičná onychoartróza.
- Fabryho choroba.
- Obštrukčné nefropatie:
- Nádory močového systému (,).
- Toxické a liečivé:
- Analgetická nefropatia.
- Cyklosporínová nefropatia.
- Kokaínová nefropatia.
- Heroínová nefropatia.
- Alkoholická nefropatia.
- Nefropatia olova.
- Kadmiová nefropatia.
- Radiačná nefropatia.
- Nefropatia spôsobená oxidom germaničitým.
Patogenéza chronického zlyhania obličiek
CRF primárne vedie k renálnej retencii vody a látok s nízkou molekulovou hmotnosťou. Najviac dôležité porušenia homeostáza zahŕňa:
- Nadmerná hydratácia.
- Retencia sodíka.
- Volume-Na – závislá arteriálna hypertenzia.
- Hyperfosfatémia.
- Hypermagneziémia.
- Metabolická acidóza.
Chronické zlyhanie obličiek súčasne vedie k akumulácii uremických toxínov z frakcie „strednej molekuly“, čo spôsobuje uremickú encefalopatiu a polyneuropatiu, ako aj β2-mikroglobulínu a mnohých cytokínov.
Renálne zmenšenie vedie k zníženej produkcii erytropoetínu, metabolitov vitamínu D-3, vazodilatačných prostaglandínov a aktivácii systému renín-angiotenzín-aldosterón (PAAC), čo vedie k anémii a uremickej hyperparatyreóze. Nedostatok redukcie je spojený s uremickou polyneuropatiou krvný tlak v noci s renálnou hypertenziou.
Progresia chronického zlyhania obličiek
Patológia postupuje rýchlejšie, čím vyššia je miera sklerózy parenchýmu obličiek. Rýchlosť vývoja procesu teda do značnej miery závisí od etiologického (kauzálneho) faktora, ktorý viedol k rozvoju nefropatie.
Faktory progresie:
- Arteriálna hypertenzia.
- Bilaterálna stenózna ateroskleróza renálnych artérií.
- Vysoký obsah bielkovín, fosforu a sodíka v potravinách.
- Fajčenie.
- Závislosť.
- Hyperparatyreóza.
- Aktivácia systému renín-angiotenzín-aldosterón (RAAS).
- Hyperaldosteronizmus.
- Interkurentné akútne infekcie močové cesty ( , ).
- Tehotenstvo.
Príznaky chronického zlyhania obličiek
Na základe stupňa poklesu glomerulárnej filtrácie (GF) a taktiky liečby existujú 3 štádiá chronického zlyhania obličiek:
- Počiatočné štádium chronického zlyhania obličiek (pokles glomerulárnej filtrácie na 40-60 ml/min). Prvé príznaky tohto štádia sú zvyčajne nešpecifické a nazývajú sa „masky“: anemické, hypertenzné, astenické, dnavé, osteopatické. Poruchy charakteristické pre počiatočné štádium chronického zlyhania obličiek:
- Arteriálna hypertenzia.
- Anémia.
- Konzervatívne štádium chronického zlyhania obličiek (glomerulárna filtrácia 15-40 ml/min). V tomto štádiu je účinná konzervatívna terapia podporujúca reziduálnu chorobu. Dialyzačné liečebné metódy sa nepoužívajú. Začiatok tohto štádia ochorenia je indikovaný pridaním astenického syndrómu k polyúrii, zníženej schopnosti pracovať, zníženej chuti do jedla až po rozvoj anorexie, úbytku telesnej hmotnosti a výskytu azotémie.
- Konečné štádium chronického zlyhania obličiek (rýchlosť glomerulárnej filtrácie menej ako 15 ml/min). V terminálnom štádiu ochorenia je polyúria nahradená hyperhydratáciou. Arteriálna hypertenzia má často nedostatočne kontrolovaný priebeh, čo vedie k ťažkému poškodeniu zraku, zlyhaniu ľavej komory s pľúcnym edémom. Vyskytuje sa ospalosť, svalová slabosť, nevoľnosť, vracanie, prudký pokles chuti do jedla (anorexia), hnačka (uremická enterokolitída). Charakteristické je svrbenie kože. Pozoruje sa krvácanie (nazálne, gastrointestinálne, maternicové), bolesť kostí a chrbtice, konvulzívne svalové zášklby. V terminálnom štádiu chronického zlyhania obličiek je z úst cítiť zápach amoniaku, príznaky perikarditídy, poškodenie periférneho a centrálneho nervového systému, príznaky dekompenzácie metabolická acidóza(periodické dýchanie, sekundárna dna s artritídou a tofy). V terminálnom štádiu chronického zlyhania obličiek sú pacienti letargickí a apatickí. Koža je bledá, suchá, ikterická so sivým odtieňom (anémia a farbenie urochrómami), s krvácaním, modrinami a škrabancami.
Diagnóza chronického zlyhania obličiek
Včasná detekcia chronického zlyhania obličiek je založená na laboratórnej diagnostike. CRF podporuje polyúria s noktúriou, perzistujúca arteriálna hypertenzia v kombinácii s anémiou, symptómy gastroenteritídy a sekundárnej dny, hyperfosfatémia, hypokalciémia.
Najinformatívnejšie a najspoľahlivejšie stanovenia sú maximálna rýchlosť glomerulárnej filtrácie a . Znížiť maximum relatívna hustota moču pod 1018 v Zimnitského teste s poklesom glomerulárnej filtrácie pod 60-70 ml/min indikujú počiatočné štádium chronického zlyhania obličiek.
Azotémia sa zisťuje vo viacerých neskoré štádiá(rýchlosť glomerulárnej filtrácie menej ako 30-40 ml/min). Chronické zlyhanie obličiek, ktoré sa vyskytuje na pozadí, je ťažšie diagnostikovať. je ťažké kvôli. Navyše pri cukrovke je často nedostatok svalovej hmoty, čo vedie k tomu, že hladiny kreatinínu a močoviny neodrážajú závažnosť ochorenia.
Ak sa vytvorila uremická hyperparatyreóza, zistí sa hyperfosfatémia a hyperkalcémia.
Inštrumentálna diagnostika
Ultrazvuk alebo obyčajný röntgen odhalí zníženie veľkosti obličiek.
Liečba chronického zlyhania obličiek
Liečba chronického zlyhania obličiek môže byť konzervatívna, dialýza a chirurgická (transplantácia obličky).
Ciele konzervatívnej terapie zahŕňajú:
- Inhibícia progresie.
- Spomalenie tvorby hypertrofie ľavej komory.
- Odstránenie uremickej intoxikácie, hormonálnych a metabolických porúch.
- Eliminácia infekčných komplikácií.
Konzervatívna liečba chronického zlyhania obličiek:
- Korekcia homeostázy a metabolických porúch.
- Nízkobielkovinová diéta – odstraňuje príznaky uremickej intoxikácie, znižuje azotémiu, príznaky dny, hyperkaliémiu, acidózu, hyperfosfatémiu, hyperparatyreózu, stabilizuje reziduálnu funkciu obličiek, inhibuje rozvoj terminálnej urémie, zlepšuje lipidový profil a pohodu. Účinok nízkobielkovinovej diéty je výraznejší pri použití v počiatočnom štádiu.
- Enterosorbenty (aktívne uhlie, oxycelulóza, oxidovaný škrob, povidón, lignín) sa používajú vo včasnom štádiu chronického zlyhania obličiek, keď je neochota alebo nemožnosť dodržiavať nízkobielkovinovú diétu.
- Črevná dialýza - rovnako ako enterosorbenty, sa používa vtedy, keď je nemožné alebo neochotné použiť nízkobielkovinovú diétu.
- Liečba arteriálnej hypertenzie.
- Imunosupresívna liečba – používa sa u pacientov s primárnou a sekundárnou nefritídou.
- Liečba anémie (erytropoetín, doplnky železa).
- Liečba infekčných komplikácií (pyelonefritída, cystitída).
V terminálnom štádiu chronického zlyhania obličiek Využíva sa peritoneálna dialýza, hemodialýza (umelá oblička) a rieši sa aj problematika transplantácie obličky.
Zníženie funkcie obličiek až do úplného zastavenia ich filtračných schopností a schopnosti odstraňovať toxíny z tela je chronické zlyhanie obličiek. Etiológia tohto ochorenia je dôsledkom prekonané choroby alebo prítomnosť chronických procesov v tele. Toto poškodenie obličiek je obzvlášť často diagnostikované u starších ľudí. Chronické zlyhanie obličiek je pomerne časté ochorenie obličiek a počet pacientov každým rokom narastá.
Patogenéza a príčiny chronického zlyhania obličiek
- chronické ochorenie obličiek - pyelo- alebo glomerulonefritída;
- systémové metabolické poruchy - vaskulitída, dna, reumatoidná artritída;
- prítomnosť kamejov alebo iných faktorov (hlien, hnis, krv) blokujúcich močovod;
- malígne novotvary obličiek;
- novotvary panvových orgánov, pri ktorých dochádza k stlačeniu močovodu;
- vývojové poruchy močový systém;
- endokrinné ochorenia (diabetes mellitus);
- cievne ochorenia (hypertenzia);
- komplikácie iných chorôb (šok, otravy toxickými liekmi);
- užívanie alkoholu a drog.
Patogenéza tohto ochorenia je dôsledkom vyššie uvedených dôvodov, pri ktorých sa vyvíja chronické poškodenie a štrukturálne poruchy obličkového tkaniva. Proces obnovy parenchýmu je narušený, čo vedie k zníženiu úrovne funkčných obličkových buniek. Zároveň sa oblička zmenšuje a vráskavá.
Symptómy a príznaky choroby
Nevoľnosť, únava, strata chuti do jedla, nevoľnosť a vracanie sú príznaky chronického zlyhania obličiek. Známky chronického zlyhania obličiek sa vyskytujú na pozadí odstraňovania toxínov, ako aj pri udržiavaní metabolických procesov, čo vedie k poruche fungovania všetkých systémov a orgánov tela. Príznaky chronického zlyhania obličiek sú spočiatku mierne, ale s progresiou ochorenia sa u pacientov objavuje malátnosť, únava, suché sliznice, zmeny v laboratórnych testoch, nespavosť, nervové zášklby končatín, triaška, znecitlivenie končekov prstov. O ďalší vývoj príznaky ochorenia sa zhoršujú. Vyvíja sa pretrvávajúca (ráno a okolo očí), suchá koža, strata chuti do jedla, nevoľnosť a hypertenzia. Formy chronického zlyhania obličiek sú rozdelené do piatich štádií v závislosti od závažnosti priebehu.
Klasifikácia podľa etáp
- Štádium 1 CKD je latentné. Prechádza bez výraznejších príznakov. Pacienti sa okrem zvýšenej únavy na nič nesťažujú. V laboratórnych testoch je malé množstvo bielkovín.
- CKD štádium 2 - kompenzované. Pacienti majú rovnaké sťažnosti, ale objavujú sa častejšie. Dochádza k zmenám laboratórnych parametrov v moči a krvi. Dochádza k zvýšeniu denného množstva vylučovaného moču (2,5 l).
- CKD štádium 3 - intermitentné. Dochádza k ďalšiemu poklesu funkcie obličiek. Krvné testy ukazujú zvýšené hladiny kreatinínu a močoviny. Dochádza k zhoršeniu stavu.
- CKD štádium 4 - dekompenzované. Vo fungovaní tohto vnútorného orgánu nastáva závažná a nezvratná zmena.
- štádium CKD 5 - terminálny stupeň Chronické zlyhanie obličiek sa vyznačuje tým, že funkcia obličiek sa takmer úplne zastaví. V krvi je vysoký obsah močoviny a kreatinínu. Metabolizmus elektrolytov v obličkách sa mení, vzniká urémia.
Štádiá chronického zlyhania obličiek sú klasifikované v závislosti od stupňa poškodenia orgánového parenchýmu, jeho vylučovacích funkcií a majú päť stupňov. Štádiá chronického ochorenia obličiek sa rozlišujú podľa dvoch kritérií - glomerulárnej filtrácie, kreatinínu a hladiny bielkovín v moči.
Klasifikácia chronického ochorenia obličiek podľa GFR
Indexácia CKD podľa úrovne albuminúrie
Poškodenie obličiek u detí
Chronické ochorenie obličiek je u detí zriedkavé, ale práve v tomto veku sú tieto poruchy veľmi nebezpečné. Chronické ochorenie obličiek je u detí zriedkavé, ale jednotlivé prípady stále existujú. Toto je veľmi nebezpečná choroba pretože je v detstva Pri takýchto porušeniach dochádza k zlyhaniu obličiek, čo vedie k smrti. Preto je identifikácia chronického zlyhania obličiek a CKD v najskorších štádiách dôležitou úlohou v detskej nefrológii. Príčiny CKD u detí sú:
- nízka pôrodná hmotnosť;
- predčasnosť;
- abnormality vnútromaternicového vývoja;
- trombóza obličkových žíl u novorodencov;
- minulé infekčné choroby;
- dedičnosť.
Klasifikácia chronického ochorenia u dospelých a CKD u detí je rovnaká. Ale hlavným znakom, ktorý dieťa zažíva túto chorobu, je taká, ktorá sa vyskytuje u detí v školskom veku. Hlavným prejavom syndrómu je prudké narušenie obličiek a v dôsledku toho ťažká intoxikácia tela. Je potrebná urgentná hospitalizácia.
Komplikácie choroby
Ide o veľmi nebezpečné ochorenie, ktorého 1. štádium prebieha so skrytými príznakmi a 2. štádium s miernymi prejavmi ochorenia. Chronické zlyhanie obličiek sa má liečiť čo najskôr. Chronické zlyhanie obličiek v počiatočnom štádiu nie je charakterizované hlbokými zmenami v obličkovom tkanive. Pri 5. štádiu CKD sa vyvíjajú nezvratné procesy, ktoré vedú k otrave tela a zhoršeniu stavu pacienta. Pacienti pociťujú arytmiu, albuminúriu, pretrvávajúcu hypertenziu, anémiu, zmätenosť až kómu, môže sa vyvinúť nefrogénna hypertenzia, angiopatia, srdcové zlyhanie a pľúcny edém. Exacerbácia CKD a chronické zlyhanie obličiek vedie k urémii. V tomto prípade moč vstupujúci do krvi vedie k uremickému šoku, ktorý často vedie k smrti.
Diagnóza ochorenia
Diagnóza CKD zahŕňa konzultácie s lekármi:
- terapeut;
- urológ;
- kardiológ;
- endokrinológ;
- oftalmológ;
- neurológ;
- nefrológ.
Diagnostika CKD zahŕňa odber anamnézy, po konzultácii s radom špecialistov a celkom objektívne vyšetrenie. Lekár odoberie anamnézu (všetky príznaky ochorenia, sprievodné ochorenia, u detí - prítomnosť oneskorenia vo fyzickom vývoji, ako aj znaky rodinnej anamnézy. Objektívne vyšetrenie zahŕňa perkusie a palpáciu obličiek). U detí - vyšetrenie hrebeňa, prítomnosť váhového deficitu, zakrpatený rast, prítomnosť vysokého krvného tlaku, príznaky anémie a pod. Chronické zlyhanie obličiek sa zisťuje testami:
- Analýza moču - malé množstvo bielkovín, znížená hustota, prítomnosť červených krviniek, odliatkov a zvýšený počet leukocytov.
- Krvný test - charakterizovaný zvýšenými leukocytmi a ESR, znížené množstvo hemoglobínu a červených krviniek.
- Biochemický rozbor – zvýšený kreatinín, močovina, dusík, draslík a cholesterol v krvi. Znížený obsah bielkovín a vápnika.
- Stanovenie rýchlosti glomerulárnej filtrácie – vypočítané na základe krvného testu na kreatinín, vek, rasu, pohlavie a iné faktory.
- Ultrazvuk obličiek a močového systému pomôže vidieť stav obličiek.
- MRI zobrazuje štruktúru obličiek, jej zložiek, močovodu a močového mechúra.
- Dopplerovský ultrazvuk hodnotí stav obličkových ciev.
- Zimnitského test - ukazuje stav funkcie obličiek a môžete vidieť aj objem vylúčeného moču ráno a popoludní.
Liečba zlyhania obličiek
Spočiatku je liečba chronického ochorenia obličiek zameraná na zníženie krvného tlaku, zlepšenie tvorby moču, zníženie pH žalúdka a normalizáciu mikroelementov v krvi. Neskôr, v závislosti od stavu pacienta, je predpísaná hemodialýza, peritoneálna dialýza alebo transplantácia obličky. Pri tejto chorobe by ste sa nemali prechladzovať, zdvíhať ťažké predmety ani sa poddávať stresové situácie. Je veľmi dôležité dodržiavať správnu výživu. Pacientom je predpísaná diéta č.7. Jej hlavnými zásadami sú: obmedzený príjem bielkovín, zníženie množstva soli a fosforu v potrave, zníženie a sledovanie množstva draslíka, kontrola príjmu tekutín (nie viac ako 2 litre), kontrola energetickej hodnoty z jedla. Výživa pri CKD nie je podobná bežnému pôstu počas choroby, jedálny lístok by mal obsahovať dostatok ovocia a zeleniny vo forme polievok a kompótov.
Už na začiatku ochorenia sa odporúča obmedziť príjem bielkovín – do 1 g/kg, potom – 0,8 g/kg a v ďalších štádiách – 0,6 g/kg. Kontrola príjmu soli je veľmi dôležitým bodom v strave, pretože nadbytok sodíka v krvi vedie k hypertenzii a edému, preto sa neodporúča konzumovať viac ako dva gramy denne. Obmedzujú tiež príjem fosforu do tela na 1 g denne (obmedzujú príjem potravy s vysoký obsah fosfor). Na zníženie draslíka v tele, ktoré môže viesť k zástave srdca, je zo stravy vylúčené sušené ovocie, banány, avokádo, zemiaky, zelenina, orechy, čokoláda a strukoviny. Energetická hodnota jedlo by malo byť 2,5-3 tisíc kalórií. Strava pacientov je rozdelená (5-6 krát, v malých porciách). Jedálny lístok by mal byť bohatý na ovocie a zeleninu vo forme kompótov, polievok a pod. Jedlo prijímajte varené alebo pečené.
Diéta by mala obsahovať nasledujúce produkty:
- obilniny;
- celozrnný chlieb;
- diétne polievky;
- mäsové a rybie výrobky z odrôd s nízkym obsahom tuku;
- zelenina a ovocie;
- vajcia;
- mlieko, tvaroh;
- želé a peny;
- zriedená šťava a slabý čaj, odvar zo šípky;
- korenie.
Kontraindikované:
- slané a korenené jedlá;
- alkoholické nápoje, silné čaje, káva.
- huby;
- zeleň;
- strukoviny a cestoviny;
- údené a konzervované;
- banány a sušené ovocie;
- korenie: horčica a chren;
- cesnak a reďkovka.
Liečba chronického zlyhania obličiek
Chronické zlyhanie obličiek- komplex symptómov spôsobený prudkým znížením počtu a funkcie nefrónov, čo vedie k narušeniu vylučovacích a inkrečných funkcií obličiek, homeostáze, poruchám všetkých typov metabolizmu, hladiny cukru v krvi, činnosti všetkých orgánov a systémov.
Pre správny výber adekvátnych liečebných metód je mimoriadne dôležité vziať do úvahy klasifikáciu chronického zlyhania obličiek.
1. Konzervatívna fáza s poklesom glomerulárnej filtrácie na 40-15 ml/min s veľkými možnosťami konzervatívna liečba.
2. Terminálne štádium s rýchlosťou glomerulárnej filtrácie cca 15 ml/min, kedy treba diskutovať o problematike extrarenálnej očisty (hemodialýza, peritoneálna dialýza) alebo transplantácie obličky.
1. Liečba chronického zlyhania obličiek v konzervatívnom štádiu
Program liečby chronického zlyhania obličiek v konzervatívnom štádiu.
1. Liečba základnej choroby, ktorá viedla k urémii.
2. Režim.
3. Liečebná výživa.
4. Dostatočný príjem tekutín (korekcia porúch vodná bilancia).
5. Korekcia porúch metabolizmu elektrolytov.
6. Zníženie retencie konečných produktov metabolizmu bielkovín (bojová azotémia).
7. Korekcia acidózy.
8. Liečba arteriálnej hypertenzie.
9. Liečba anémie.
10. Liečba uremickej osteodystrofie.
11. Liečba infekčných komplikácií.
1.1. Liečba základnej choroby
Liečba základného ochorenia, ktoré viedlo k rozvoju chronického zlyhania obličiek v konzervatívnom štádiu, môže mať stále pozitívny efekt a dokonca znížiť závažnosť chronického zlyhania obličiek. To platí najmä pre chronickú pyelonefritídu s počiatočnými alebo stredne závažnými príznakmi chronického zlyhania obličiek. Zastavenie exacerbácie zápalového procesu v obličkách znižuje závažnosť zlyhania obličiek.
1.2. Režim
Pacient by sa mal vyhnúť podchladeniu, silnému fyzickému a emocionálnemu stresu. Pacient potrebuje optimálne pracovné a životné podmienky. Musí byť obklopený pozornosťou a starostlivosťou, musí byť poskytnutý extra oddych počas práce je vhodná aj dlhšia dovolenka.
1.3. Liečebná výživa
Diéta pre chronické zlyhanie obličiek je založená na dodržiavanie zásad:
- obmedzenie príjmu bielkovín v strave na 60-40-20 g denne v závislosti od závažnosti zlyhania obličiek;
- zabezpečenie dostatočného obsahu kalórií v strave zodpovedajúcej energetickým potrebám tela vďaka tukom, uhľohydrátom, úplnému zásobeniu tela mikroelementmi a vitamínmi;
- obmedzenie príjmu fosfátov z potravy;
- kontrola príjmu chloridu sodného, vody a draslíka.
Uplatňovanie týchto zásad, najmä obmedzenie bielkovín a fosfátov v strave, znižuje dodatočnú záťaž funkčných nefrónov, prispieva k dlhšiemu zachovaniu uspokojivej funkcie obličiek, znižuje azotémiu a spomaľuje progresiu chronického zlyhania obličiek. Obmedzenie bielkovín v potrave znižuje tvorbu a zadržiavanie dusíkatých odpadov v organizme, znižuje obsah dusíkatých odpadov v krvnom sére v dôsledku zníženia tvorby močoviny (pri rozklade 100 g bielkovín je 30 g močoviny vytvorený) a v dôsledku jeho opätovného využitia.
V počiatočných štádiách chronického zlyhania obličiek, keď je hladina kreatinínu v krvi do 0,35 mmol/l a močoviny do 16,7 mmol/l (glomerulárna filtrácia cca 40 ml/min), mierna reštrikcia bielkovín na 0,8-1 g /kg sa odporúča, t.j. až 50-60 g denne. Zároveň by 40 g malo tvoriť vysokohodnotné bielkoviny vo forme mäsa, hydiny, vajec, mlieka. Neodporúča sa nadmerne používať mlieko a ryby pre vysoký obsah fosfátov.
Keď sú hladiny kreatinínu v sére od 0,35 do 0,53 mmol/l a hladina močoviny 16,7 – 20,0 mmol/l (rýchlosť glomerulárnej filtrácie je asi 20 – 30 ml/min), proteín by sa mal obmedziť na 40 g denne (0,5 – 0,6 g /kg). 30 g by zároveň malo predstavovať vysokohodnotné bielkoviny a chlieb, obilniny, zemiaky a iná zelenina by mali predstavovať len 10 g bielkovín denne. 30-40 g kompletný proteín za deň je minimálne množstvo bielkovín potrebné na udržanie pozitívnej dusíkovej bilancie. Ak má pacient s chronickým zlyhaním obličiek výraznú proteinúriu, zvyšuje sa obsah bielkovín v potrave podľa straty bielkovín v moči pridaním jedného vajíčka (5-6 g bielkovín) na každých 6 g bielkovín v moči. Vo všeobecnosti je jedálny lístok pacienta zostavený v rámci tabuľky č. 7. V denná dávka pacienti sú zahrnutí nasledujúce produkty: mäso (100-120 g), tvarohové jedlá, cereálne jedlá, krupica, ryža, pohánka, kaša z perličkového jačmeňa. Mimoriadne vhodné pre nízky obsah bielkovín a zároveň vysokú energetickú hodnotu sú jedlá zo zemiakov (placky, rezne, babky, smažené zemiaky, zemiaková kaša a pod.), šaláty s kyslou smotanou, vinaigrettes s výrazným množstvom (50-100 g) rastlinného oleja. Čaj alebo kávu môžeme okysliť citrónom, na pohár dáme 2-3 lyžice cukru, odporúča sa použiť med, džem, džem. Hlavným zložením potravy sú teda sacharidy a tuky a v dávkach aj bielkoviny. Výpočet denného množstva bielkovín v strave je povinný. Pri zostavovaní jedálneho lístka by ste mali používať tabuľky s obsahom bielkovín v produkte a jeho energetickú hodnotu ( tabuľky 1 ).
Tabuľka 1. Obsah bielkovín a energetická hodnota
niektoré produkty na jedenie(na 100 g výrobku)
| Produkt | Proteín, g | Energetická hodnota, kcal |
| Mäso (všetky druhy) Mlieko Kefír Tvaroh Syr (čedar) Kyslá smotana smotana (35 %) Vajcia (2 ks.) Ryby Zemiak Kapustnica uhorky Paradajky Mrkva Baklažán Hrušky Jablká čerešňa Pomaranče Marhule Brusnica Maliny Jahodový Med alebo džem Cukor Víno Maslo Zeleninový olej Zemiakový škrob Ryža (varená) Cestoviny Ovsené vločky Rezance | 23.0 | 250 |
Tabuľka 2. Približný denný súbor potravín (diéta č. 7)
na 50 g bielkovín pri chronickom zlyhaní obličiek
| Produkt | Čistá hmotnosť, g | Proteíny, g | Tuky, g | Sacharidy, g |
| Mlieko | 400 | 11.2 | 12.6 | 18.8 |
| Je povolené nahradiť 1 vajce: tvaroh - 40 g; mäso - 35 g; ryby - 50 g; mlieko - 160 g; syr - 20 g; hovädzia pečeň - 40 g |
||||
Približná verzia diéty č.7 na 40 g bielkovín denne:
Zemiaková a zemiakovo-vaječná diéta sa rozšírila v liečbe pacientov s chronickým zlyhaním obličiek. Tieto diéty sú vysoko kalorické vďaka potravinám bez bielkovín – uhľohydrátom a tukom. Vysokokalorické jedlo znižuje katabolizmus a znižuje rozklad vašich vlastných bielkovín. Ako vysokokalorické potraviny možno odporučiť aj med, sladké ovocie (chudobné na bielkoviny a draslík). zeleninový olej, bravčová masť (pri absencii edému a hypertenzie). Pri chronickom zlyhaní obličiek nie je potrebné zakazovať alkohol (s výnimkou alkoholickej nefritídy, kde abstinencia od alkoholu môže viesť k zlepšeniu funkcie obličiek).
1.4. Korekcia porúch vodnej bilancie
Ak je hladina kreatinínu v krvnej plazme 0,35 – 1,3 mmol/l, čo zodpovedá rýchlosti glomerulárnej filtrácie 10 – 40 ml/min, a nie sú žiadne známky srdcového zlyhania, pacient by mal užívať dostatočné množstvo tekutín na udržanie diurézy v rozmedzí 2-2,5 litra denne. V praxi môžeme predpokladať, že za vyššie uvedených podmienok nie je potrebné obmedzovať príjem tekutín. Tento vodný režim umožňuje zabrániť dehydratácii a zároveň uvoľniť primerané množstvo tekutín osmotickou diurézou vo zvyšných nefrónoch. Vysoká diuréza navyše znižuje reabsorpciu odpadu v tubuloch, čím podporuje ich maximálne vylučovanie. Zvýšený prietok tekutiny v glomerulách zvyšuje glomerulárnu filtráciu. Ak je rýchlosť glomerulárnej filtrácie vyššia ako 15 ml/min, existuje riziko preťaženia tekutinami počas ústne minimálne.
V niektorých prípadoch s kompenzovaným štádiom chronického zlyhania obličiek sa môžu objaviť príznaky dehydratácie v dôsledku kompenzačnej polyúrie, ako aj vracania a hnačky. Dehydratácia môže byť bunková (nesnesiteľný smäd, slabosť, ospalosť, znížený turgor kože, unavená tvár, veľmi suchý jazyk, zvýšená viskozita krvi a hematokrit, prípadne zvýšená telesná teplota) a extracelulárna (smäd, asténia, suchosť uvoľnená koža, vyčerpaná tvár, arteriálna hypotenzia, tachykardia). S rozvojom bunkovej dehydratácie sa odporúča intravenózne podanie 3-5 ml 5% roztoku glukózy denne pod kontrolou centrálneho venózneho tlaku. Na extracelulárnu dehydratáciu sa intravenózne podáva izotonický roztok chloridu sodného.
1.5. Korekcia nerovnováhy elektrolytov
Recepcia stolová soľ pacienti s chronickým zlyhaním obličiek bez edémového syndrómu a arteriálnej hypertenzie by nemali byť obmedzovaní. Ostré a dlhodobé obmedzenie soli vedie k dehydratácii pacientov, hypovolémii a zhoršeniu funkcie obličiek, zvýšenej slabosti a strate chuti do jedla. Odporúčané množstvo soli v konzervatívnej fáze chronického zlyhania obličiek pri absencii edému a arteriálnej hypertenzie je 10-15 g denne. S rozvojom edémového syndrómu a ťažkej arteriálnej hypertenzie by sa mala obmedziť konzumácia kuchynskej soli. Chorý chronická glomerulonefritída s chronickým zlyhaním obličiek je povolených 3-5 g soli denne, s chronickou pyelonefritídou s chronickým zlyhaním obličiek - 5-10 g denne (v prítomnosti polyúrie a takzvanej obličky strácajúcej soľ). Na výpočet potrebného množstva kuchynskej soli v potrave je vhodné stanoviť si množstvo sodíka vylúčeného močom za deň.
V polyurickej fáze chronického zlyhania obličiek môže dôjsť k výrazným stratám sodíka a draslíka močom, čo vedie k rozvoju hyponatriémia A hypokaliémia.
Ak chcete presne vypočítať množstvo chloridu sodného (v g), ktoré pacient potrebuje za deň, môžete použiť vzorec: množstvo sodíka vylúčeného močom za deň (v g) X 2.54. Do stravy pacienta sa prakticky pridáva 5-6 g kuchynskej soli na 1 liter vylúčeného moču. Množstvo chloridu draselného, ktoré pacient potrebuje za deň, aby sa zabránilo rozvoju hypokaliémie v polyurickej fáze chronického zlyhania obličiek, možno vypočítať pomocou vzorca: množstvo draslíka vylúčeného močom za deň (v g) X 1.91. Pri vzniku hypokaliémie sa pacientovi podáva zelenina a ovocie bohaté na draslík (tabuľka 43), ako aj chlorid draselný perorálne vo forme 10% roztoku, pričom sa vychádza z toho, že 1 g chloridu draselného (t.j. 10 ml 10 % roztok chloridu draselného) obsahuje 13,4 mmol draslíka alebo 524 mg draslíka (1 mmol draslíka = 39,1 mg).
S miernym hyperkaliémia(6-6,5 mmol/l) v strave treba obmedziť potraviny bohaté na draslík, vyhýbať sa diuretikám šetriacim draslík a užívať iónomeničové živice ( rezonium 10 g 3-krát denne na 100 ml vody).
Pri hyperkaliémii 6,5-7 mmol/l je vhodné pridať intravenóznu glukózu s inzulínom (8 jednotiek inzulínu na 500 ml 5 % roztoku glukózy).
Pri hyperkaliémii nad 7 mmol/l hrozia kardiologické komplikácie (extrasystola, atrioventrikulárna blokáda, asystólia). V tomto prípade je okrem intravenózneho podania glukózy s inzulínom indikované intravenózne podanie 20-30 ml 10% roztoku glukonátu vápenatého alebo 200 ml 5% roztoku hydrogénuhličitanu sodného.
Opatrenia na normalizáciu metabolizmu vápnika nájdete v časti „Liečba uremickej osteodystrofie“.
Tabuľka 3. Obsah draslíka v 100 g produktov
1.6. Zníženie retencie konečných produktov metabolizmu bielkovín (bojová azotémia)
1.6.1. Diéta
Pri chronickom zlyhaní obličiek sa používa diéta s nízkym obsahom bielkovín (pozri vyššie).
7.6.2. Sorbenty
Sorbenty používané spolu s diétou adsorbujú amoniak a iné toxické látky v črevách.
Najčastejšie sa používa ako sorbent enterodesis alebo karbolén 5 g na 100 ml vody 3x denne 2 hodiny po jedle. Enterodes je polyvinylpyrolidónový prípravok s nízkou molekulovou hmotnosťou, ktorý má detoxikačné vlastnosti, viaže toxíny vstupujúce do gastrointestinálneho traktu alebo vznikajúce v tele a odstraňuje ich cez črevá. Niekedy sa ako sorbenty používa oxidovaný škrob v kombinácii s uhlím.
Široko používaný pri chronickom zlyhaní obličiek enterosorbenty- rôzne druhy aktívneho uhlia na perorálne podanie. Enterosorbenty značiek IGI, SKNP-1, SKNP-2 môžete užívať v dávke 6g denne. Enterosorbent sa vyrába v Bieloruskej republike Belosorb-II, ktorý sa užíva 1-2 g 3x denne. Pridanie sorbentov zvyšuje vylučovanie dusíka stolicou a vedie k zníženiu koncentrácie močoviny v krvnom sére.
1.6.3. Výplach hrubého čreva, črevná dialýza
Pri urémii sa denne uvoľní do čriev až 70 g močoviny, 2,9 g kreatinínu, 2 g fosfátov a 2,5 g kyseliny močovej. Odstránením týchto látok z čriev možno znížiť intoxikáciu, preto sa na liečbu chronického zlyhania obličiek používa črevný výplach, črevná dialýza a sifónové klystíry. Najúčinnejšia je črevná dialýza. Vykonáva sa pomocou dvojkanálovej sondy s dĺžkou do 2 m. Jeden kanálik sondy je určený na nafúknutie balónika, ktorým sa sonda fixuje v lúmene čreva. Sonda je vložená pod kontrolou röntgenové vyšetrenie V jejunum, kde sa fixuje rozprašovačom. Cez ďalší kanál sa sonda zavedie do tenkého čreva počas 2 hodín v rovnakých častiach 8-10 litrov. hypertonický roztok nasledujúce zloženie: sacharóza - 90 g/l, glukóza - 8 g/l, chlorid draselný - 0,2 g/l, hydrogénuhličitan sodný - 1 g/l, chlorid sodný - 1 g/l. Črevná dialýza je účinná pri stredne ťažkých príznakoch uremickej intoxikácie.
Používajú sa s cieľom vyvinúť laxatívny účinok a tým znížiť intoxikáciu sorbitol A xylitol. Pri perorálnom podávaní v dávke 50 g vzniká ťažká hnačka so stratou značného množstva tekutín (3-5 litrov denne) a dusíkatých odpadov.
Ak nie je možná hemodialýza, metóda kontrolovanej nútenej hnačky pomocou hyperosmolárnej Youngovo riešenie nasledujúce zloženie: manitol - 32,8 g/l, chlorid sodný - 2,4 g/l, chlorid draselný - 0,3 g/l, chlorid vápenatý - 0,11 g/l, hydrogénuhličitan sodný - 1,7 g/l. Do 3 hodín by ste mali vypiť 7 litrov teplého roztoku (1 pohár každých 5 minút). Hnačka začína 45 minút po začatí užívania Youngovho roztoku a končí 25 minút po ukončení užívania. Roztok sa užíva 2-3 krát týždenne. Chutí to dobre. Manitol možno nahradiť sorbitolom. Po každom zákroku sa močovina v krvi zníži o 37,6 %. draslík - o 0,7 mmol/l sa zvyšuje hladina bikarbonátov, krsatinina - nemení sa. Dĺžka liečby je od 1,5 do 16 mesiacov.
1.6.4. Výplach žalúdka (dialýza)
Je známe, že s poklesom dusíka vylučovacia funkcia obličky, močovina a ďalšie produkty metabolizmu dusíka sa začnú vylučovať sliznicou žalúdka. V tomto ohľade môže výplach žalúdka znížiť azotémiu. Pred výplachom žalúdka zistite hladinu močoviny v obsahu žalúdka. Ak je hladina močoviny v obsahu žalúdka o 10 mmol/l a viac nižšia ako hladina v krvi, nie sú vyčerpané vylučovacie schopnosti žalúdka. Do žalúdka sa vstrekne 1 liter 2% roztoku hydrogénuhličitanu sodného a potom sa odsaje. Umývanie sa vykonáva ráno a večer. V 1 relácii môžete odstrániť 3-4 g močoviny.
1.6.5. Antiazotemické činidlá
Antiazotemické látky majú schopnosť zvyšovať sekréciu močoviny. Napriek tomu, že mnohí autori považujú ich antiazotemický účinok za problematický alebo veľmi slabý, tieto lieky si získali veľkú obľubu u pacientov s chronickým zlyhaním obličiek. S absenciou individuálna intolerancia môžu byť predpísané v konzervatívnom štádiu chronického zlyhania obličiek.
Hofitol- purifikovaný extrakt z rastliny cinara scolymus, dostupný v ampulkách s objemom 5-10 ml (0,1 g čistej látky) na intravenózne a intramuskulárne podanie, priebeh liečby - 12 injekcií.
Lespenefril- získava sa zo stoniek a listov strukovín Lespedesa capitata, dostupný vo forme alkoholovej tinktúry alebo lyofilizovaného extraktu na injekciu. Užíva sa perorálne v dávke 1-2 čajové lyžičky denne, v závažnejších prípadoch - od 2-3 do 6 čajových lyžičiek denne. Na udržiavaciu terapiu sa predpisuje dlhodobo - 1 čajová lyžička každý druhý deň. Lespenefril je dostupný aj v ampulkách vo forme lyofilizovaného prášku. Podáva sa intravenózne alebo intramuskulárne (v priemere 4 ampulky denne). Podáva sa tiež intravenózne v izotonickom roztoku chloridu sodného.
1.6.6. Anabolické lieky
Anabolické lieky sa používajú na zníženie azotémie v počiatočných štádiách chronického zlyhania obličiek, keď sa liečia týmito liekmi, dusík močoviny sa používa na syntézu proteínov. Odporúčané retabolil 1 ml intramuskulárne 1-krát týždenne počas 2-3 týždňov.
1.6.7. Parenterálne podávanie detoxikačných činidiel
Používa sa Hemodez, 5% roztok glukózy atď.
1.7. Korekcia acidózy
Acidóza zvyčajne nevyvoláva jasné klinické prejavy. Potreba jeho korekcie je spôsobená skutočnosťou, že s acidózou sa môžu vyvinúť kostné zmeny v dôsledku neustáleho zadržiavania vodíkových iónov; okrem toho acidóza prispieva k rozvoju hyperkaliémie.
Pri strednej acidóze vedie obmedzenie bielkovín v strave k zvýšeniu pH. V miernych prípadoch sa na zmiernenie acidózy môže perorálne použiť sóda (hydrogenuhličitan sodný). denná dávka 3-9 g alebo laktátu sodného 3-6 g denne. Laktát sodný je kontraindikovaný v prípadoch dysfunkcie pečene, srdcového zlyhania a iných stavov sprevádzaných tvorbou kyseliny mliečnej. Pri ľahších prípadoch acidózy môžete užívať citrát sodný aj perorálne v dennej dávke 4-8 g. Pri ťažkej acidóze sa hydrogénuhličitan sodný podáva intravenózne vo forme 4,2% roztoku. Množstvo 4,2 % roztoku potrebného na úpravu acidózy možno vypočítať takto: 0,6 x BE x telesná hmotnosť (kg), kde BE je nedostatok tlmivých báz (mmol/l). Ak nie je možné určiť posun tlmivých báz a vypočítať ich nedostatok, môžete podať 4,2% roztok sódy v množstve asi 4 ml/kg. I. E. Tareeva upozorňuje na skutočnosť, že intravenózne podanie roztoku sódy v množstve viac ako 150 ml si vyžaduje osobitnú opatrnosť z dôvodu rizika útlmu srdcovej činnosti a rozvoja srdcového zlyhania.
Pri užívaní hydrogénuhličitanu sodného sa znižuje acidóza a v dôsledku toho sa znižuje aj množstvo ionizovaného vápnika, čo môže viesť ku kŕčom. V tejto súvislosti sa odporúča intravenózne podanie 10 ml 10 % roztoku glukonátu vápenatého.
Často sa používa pri liečbe ťažkej acidózy. trisamín. Jeho výhodou je, že preniká do bunky a upravuje vnútrobunkové pH. Mnohí však považujú použitie trisamínu za kontraindikované v prípadoch zhoršenej funkcie vylučovania obličiek, v týchto prípadoch je možná ťažká hyperkaliémia. Preto sa trisamín široko nepoužíva ako prostriedok na zmiernenie acidózy pri chronickom zlyhaní obličiek.
Relatívne kontraindikácie infúzií alkálií sú: edém, srdcové zlyhanie, vysoká arteriálna hypertenzia, hypernatrémia. Pri hypernatriémii sa odporúča kombinované použitie sódy a 5% roztoku glukózy v pomere 1:3 alebo 1:2.
1.8. Liečba arteriálnej hypertenzie
Je potrebné usilovať sa o optimalizáciu krvného tlaku, pretože hypertenzia prudko zhoršuje prognózu a znižuje očakávanú dĺžku života pacientov s chronickým zlyhaním obličiek. Krvný tlak by sa mal udržiavať v rozmedzí 130-150/80-90 mmHg. čl. U väčšiny pacientov s konzervatívnym štádiom chronického zlyhania obličiek je arteriálna hypertenzia mierne vyjadrená, t.j. systolický krvný tlak sa pohybuje od 140 do 170 mm Hg. Art., a diastolický - od 90 do 100-115 mm Hg. čl. Malígna arteriálna hypertenzia pri chronickom zlyhaní obličiek sa pozoruje zriedkavo. Zníženie krvného tlaku sa má vykonávať pod kontrolou diurézy a glomerulárnej filtrácie. Ak sa tieto ukazovatele výrazne znížia s poklesom krvného tlaku, dávka liekov by sa mala znížiť.
Liečba pacientov s chronickým zlyhaním obličiek s arteriálnou hypertenziou zahŕňa:
Obmedzenie v strave stolovej soli na 3-5 g denne, s ťažkou arteriálnou hypertenziou - na 1-2 g denne, a akonáhle sa krvný tlak normalizuje, príjem soli by sa mal zvýšiť.
Predpis natriuretík - furosemid v dávke 80-140-160 mg denne, uregita(kyselina etakrynová) do 100 mg denne. Obe liečivá mierne zvyšujú glomerulárnu filtráciu. Tieto lieky sa používajú v tabletách a na pľúcny edém a iné naliehavé stavy - intravenózne. Vo veľkých dávkach môžu tieto lieky spôsobiť stratu sluchu a zvýšiť toxický účinok cefalosporínov. Ak je antihypertenzný účinok týchto diuretík nedostatočný, možno ktorékoľvek z nich kombinovať s hypotiazidom (25-50 mg perorálne ráno). Pri hladinách kreatinínu do 0,25 mmol/l je však potrebné užívať hypotiazid, pri vyšších hladinách kreatinínu je hypotiazid neúčinný, zvyšuje sa riziko hyperurikémie.
Predpisovanie antihypertenzív s prevažne centrálnym adrenergným účinkom - dopegit A klonidín. Dopegit sa v centrálnom nervovom systéme premieňa na alfametylnorepinefrín a spôsobuje zníženie krvného tlaku zosilnením tlmivých účinkov paraventrikulárneho jadra hypotalamu a stimuláciou postsynaptických α-adrenergných receptorov medulla oblongata, čo vedie k zníženiu tonusu vazomotorických centier. Dopegit je možné užívať v dávke 0,25 g 3-4x denne, liek zvyšuje glomerulárnu filtráciu, avšak jeho eliminácia pri chronickom zlyhaní obličiek je výrazne spomalená a jeho metabolity sa môžu hromadiť v organizme, čo spôsobuje množstvo vedľajších účinkov najmä depresia centrálneho nervového systému a zníženie kontraktility myokardu, preto by denná dávka nemala prekročiť 1,5 g Klonidín stimuluje α-adrenergné receptory centrálneho nervového systému, čo vedie k inhibícii sympatických impulzov z vazomotoriky. centra do dreňovej substancie a dreň, čo spôsobuje zníženie krvného tlaku. Liek tiež znižuje obsah renínu v krvnej plazme. Klonidín sa predpisuje v dávke 0,075 g 3-krát denne, ak je hypotenzívny účinok nedostatočný, dávka sa zvyšuje na 0,15 mg 3-krát denne. Je vhodné kombinovať dopegit alebo klonidín so saluretikami - furosemid, hypotiazid, čo umožňuje znížiť dávku klonidínu alebo dopegitu a znížiť vedľajšie účinky týchto liekov.
V niektorých prípadoch je možné použiť betablokátory ( anaprilina, obsidan, inderala). Tieto lieky znižujú sekréciu renínu, ich farmakokinetika pri chronickom zlyhaní obličiek nie je ovplyvnená, preto I. E. Tareeva umožňuje ich použitie vo veľkých denných dávkach - až 360-480 mg. Takéto veľké dávky však nie sú vždy potrebné. Je lepšie užívať menšie dávky (120-240 mg denne), aby ste sa vyhli vedľajším účinkom. Terapeutický účinok liekov sa zvyšuje v kombinácii so saluretikami. Keď sa arteriálna hypertenzia kombinuje so srdcovým zlyhaním počas liečby betablokátormi, je potrebná opatrnosť.
Pri absencii hypotenzného účinku z vyššie uvedených opatrení sa odporúča použiť periférne vazodilatanciá, pretože tieto lieky majú výrazný hypotenzívny účinok a zvyšujú prietok krvi obličkami a glomerulárnu filtráciu. Platí prazosín(minipress) 0,5 mg 2-3 krát denne. Inhibítory ACE sú obzvlášť indikované - kapucňa(kaptopril) 0,25-0,5 mg/kg 2-krát denne. Výhodou kapoténu a jeho analógov je ich normalizačný účinok na intraglomerulárnu hemodynamiku.
Pri arteriálnej hypertenzii refraktérnej na liečbu sa ACE inhibítory predpisujú v kombinácii so saluretikami a betablokátormi. Dávky liekov sa s progresiou chronického zlyhania obličiek znižujú, neustále sa monitoruje rýchlosť glomerulárnej filtrácie a úroveň azotémie (ak prevažuje renovaskulárny mechanizmus artériovej hypertenzie, klesá filtračný tlak a rýchlosť glomerulárnej filtrácie).
Na zmiernenie hypertenznej krízy pri chronickom zlyhaní obličiek sa intravenózne podáva furosemid alebo verapamil, sublingválne sa používa kaptopril, nifedipín alebo klonidín. Ak nie je účinok z medikamentózna terapia na odstránenie nadbytku sodíka sa používajú mimotelové metódy: izolovaná ultrafiltrácia krvi, hemodialýza (I.M. Kutyrina, N.L. Livshits, 1995).
Väčší účinok antihypertenzívnej liečby sa často dá dosiahnuť nie zvýšením dávky jedného lieku, ale kombináciou dvoch alebo troch liekov pôsobiacich na rôzne patogenetické väzby hypertenzie, napríklad saluretikum a sympatolytikum, betablokátor a saluretikum, droga centrálna akcia a saluretika atď.
1.9. Liečba anémie
Bohužiaľ, liečba anémie u pacientov s chronickým zlyhaním obličiek nie je vždy účinná. Je potrebné poznamenať, že väčšina pacientov s chronickým zlyhaním obličiek uspokojivo toleruje anémiu s poklesom hladiny hemoglobínu dokonca na 50-60 g/l, pretože sa rozvíjajú adaptívne reakcie zlepšujúce funkciu transportu kyslíka v krvi. Hlavné smery liečby anémie pri chronickom zlyhaní obličiek sú nasledovné.
1.9.1. Liečba doplnkami železa
Doplnky železa sa zvyčajne užívajú perorálne a iba vtedy, ak sú zle znášané a gastrointestinálne poruchy podávajú sa intravenózne alebo intramuskulárne. Najčastejšie predpisované ferroplex 2 tablety 3 krát denne po jedle; ferroceron konferencie 2 tablety 3 krát denne; ferograduát, tardiferón(prípravky železa s predĺženým uvoľňovaním) 1-2 tablety 1-2x denne ( tabuľky 4
).
Tabuľka 4. Perorálne prípravky obsahujúce železnaté železo
Doplnky železa by sa mali dávkovať na základe skutočnosti, že minimálna účinná denná dávka železnatého železa pre dospelého človeka je 100 mg a maximálna vhodná denná dávka je 300 – 400 mg. Preto je potrebné začať liečbu minimálnymi dávkami, potom postupne, ak sú lieky dobre znášané, dávku zvyšovať na maximálne vhodné. Denná dávka sa užíva v 3-4 dávkach a lieky s predĺženým uvoľňovaním sa užívajú 1-2 krát denne. Doplnky železa sa užívajú 1 hodinu pred jedlom alebo nie skôr ako 2 hodiny po jedle. Celkové trvanie liečbe perorálne lieky je minimálne 2-3 mesiace a často až 4-6 mesiacov, ktoré sú potrebné na naplnenie skladu. Po dosiahnutí hladiny hemoglobínu 120 g/l užívanie liekov pokračuje minimálne 1,5-2 mesiace, v budúcnosti je možné prejsť na udržiavacie dávky. Zvyčajne však nie je možné normalizovať hladiny hemoglobínu v dôsledku nezvratnosti patologického procesu, ktorý je základom chronického zlyhania obličiek.
1.9.2. Androgénna liečba
Androgény aktivujú erytropoézu. Predpisujú sa mužom v pomerne veľkých dávkach - testosterónu intramuskulárne 400-600 mg 5% roztoku raz týždenne; Sustanon, testenát intramuskulárne 100-150 mg 10% roztoku 3 krát týždenne.
1.9.3. Liečba Recormonom
Rekombinantný erytropoetín – Recormon sa používa na liečbu nedostatku erytropoetínu u pacientov s chronickým zlyhaním obličiek. Jedna ampulka lieku na injekciu obsahuje 1000 IU. Liek sa podáva iba subkutánne, počiatočná dávka je 20 IU/kg 3-krát týždenne, potom, ak nie je účinok, počet injekcií sa každý mesiac zvyšuje o 3. Maximálna dávka je 720 jednotiek/kg týždenne. Po zvýšení hematokritu o 30-35% je predpísaná udržiavacia dávka, ktorá sa rovná polovici dávky, pri ktorej sa hematokrit zvýšil, liek sa podáva v 1-2 týždňových intervaloch.
Vedľajšie účinky Recormon: zvýšený krvný tlak (v prípade ťažkej arteriálnej hypertenzie sa liek neužíva), zvýšený počet krvných doštičiek, objavenie sa chrípkového syndrómu na začiatku liečby ( bolesť hlavy bolesť kĺbov, závrat, slabosť).
Liečba erytropoetínom je zďaleka najviac efektívna metóda liečba anémie u pacientov s chronickým zlyhaním obličiek. Zistilo sa tiež, že liečba erytropoetínom má pozitívny vplyv na funkciu mnohých endokrinných orgánov (F. Kokot, 1991): je potlačená aktivita renínu, klesá hladina aldosterónu v krvi, hladina atriálneho natriuretického faktora v zvyšuje sa krv, klesá aj hladina rastového hormónu, kortizolu, prolaktínu, ACTH, pankreatický polypeptid, glukagón, gastrín, zvyšuje sa sekrécia testosterónu, čo spolu s poklesom prolaktínu priaznivo ovplyvňuje sexuálnu funkciu mužov .
1.9.4. Transfúzia červených krviniek
Transfúzia červených krviniek sa vykonáva v prípadoch ťažkej anémie (hladina hemoglobínu pod 50-45 g/l).
1.9.5. Multivitamínová terapia
Vhodné je užívať vyvážené multivitamínové komplexy (undevit, oligovit, duovit, dekamevit, fortevit atď.).
1.10. Liečba uremickej osteodystrofie
1.10.1. Držať sa blízko normálna úroveň vápnika a fosforu v krvi
Hladiny vápnika v krvi sú zvyčajne nízke a hladiny fosforu vysoké. Pacientovi sú predpísané doplnky vápnika vo forme najľahšie vstrebateľného uhličitanu vápenatého v dennej dávke 3 g s rýchlosťou glomerulárnej filtrácie 10-20 ml/min a asi 5 g denne s rýchlosťou glomerulárnej filtrácie menšou ako 10 ml/min.
Tiež je potrebné znížiť príjem fosfátov z potravy (nachádzajú sa najmä v potravinách bohatých na bielkoviny) a predpisovať lieky, ktoré znižujú vstrebávanie fosfátov v čreve. Odporúča sa užívať Almagel 10 ml 4x denne obsahuje hydroxid hlinitý, ktorý tvorí s fosforom nerozpustné zlúčeniny, ktoré sa nevstrebávajú v črevách.
1.10.2. Potlačenie hyperaktivity prištítnych teliesok
Tento princíp liečby sa uskutočňuje perorálnym užívaním vápnika (na princípe spätnej väzby, ktorý inhibuje funkciu prištítnych teliesok), ako aj užívaním liekov vitamín D- olej alebo alkoholový roztok vitamín D (ergokalciferol) v dennej dávke 100 000 až 300 000 IU; viac efektívny vitamín D3(Oxidevit), ktorý sa predpisuje v kapsulách v dávke 0,5-1 mcg denne.
Prípravky vitamínu D výrazne zvyšujú vstrebávanie vápnika v čreve a zvyšujú jeho hladinu v krvi, čo brzdí funkciu prištítnych teliesok.
Blízko vitamínu D, ale má energickejší účinok tahistín- 10-20 kvapiek 0,1% olejového roztoku 3x denne perorálne.
Keď sa hladina vápnika v krvi zvyšuje, dávkovanie liekov sa postupne znižuje.
Pri pokročilej uremickej osteodystrofii sa môže odporučiť subtotálna paratyreoidektómia.
1.10.3. Liečba osteoquinom
V posledných rokoch sa objavila droga osteoquin(ipriflavón) na liečbu osteoporózy akéhokoľvek pôvodu. Navrhovaným mechanizmom jeho účinku je inhibícia kostnej resorpcie zvýšením účinku endogénneho kalcitonínu a zlepšením mineralizácie v dôsledku retencie vápnika. Liečivo sa predpisuje v dávke 0,2 g 3-krát denne v priemere 8-9 mesiacov.
1.11. Liečba infekčných komplikácií
Výskyt infekčných komplikácií u pacientov s chronickým zlyhaním obličiek vedie k prudkému zníženiu funkcie obličiek. Ak dôjde k náhlemu poklesu rýchlosti glomerulárnej filtrácie u nefrologického pacienta, musí sa najskôr vylúčiť možnosť infekcie. Pri vykonávaní antibakteriálnej liečby je potrebné pamätať na potrebu zníženia dávok liekov, berúc do úvahy poškodenie funkcie vylučovania obličiek, ako aj nefrotoxicitu mnohých liekov. antibakteriálne látky. Najviac nefrotoxickými antibiotikami sú aminoglykozidy (gentamicín, kanamycín, streptomycín, tobramycín, brulamycín). Kombinácia týchto antibiotík s diuretikami zvyšuje možnosť toxických účinkov. Tetracyklíny sú stredne nefrotoxické.
Nie sú nefrotoxické nasledujúce antibiotiká: chloramfenikol, makrolidy (erytromycín, oleandomycín), oxacilín, meticilín, penicilín a iné lieky zo skupiny penicilínov. Tieto antibiotiká môžu byť predpísané obvyklé dávky. Na infekciu močové cesty preferované sú aj cefalosporíny a penicilíny, vylučované tubulmi, čo zabezpečuje ich dostatočnú koncentráciu aj pri znížení glomerulárnej filtrácie ( tabuľky 5 ).
Zlúčeniny nitrofuránu a prípravky kyseliny nalidixovej možno predpísať na chronické zlyhanie obličiek iba v latentnom a kompenzovanom štádiu.
Tabuľka 5. Dávky antibiotík pre rôzne stupne zlyhanie obličiek
| Droga | Raz | Intervaly medzi injekciami |
|||
| viac ako 70 | 20-30 | 20-10 | menej ako 10 |
||
| Gentamicín | 0.04 | 8 | 12 | 24 | 24-48 |
Poznámka: pri výraznej poruche funkcie obličiek sa neodporúča užívanie aminoglykozidov (gentamicín, kanamycín, streptomycín).
2. Základné princípy liečby konečného štádia chronického zlyhania obličiek
2.1. Režim
Režim pre pacientov s konečným štádiom chronického zlyhania obličiek by mal byť čo najšetrnejší.
2.2. Liečebná výživa
V terminálnom štádiu chronického zlyhania obličiek s rýchlosťou glomerulárnej filtrácie 10 ml/min a menej a s hladinou močoviny v krvi nad 16,7 mmol/l s závažné príznaky intoxikácii je predpísaná diéta č.7 s limitom bielkovín na 0,25-0,3g/kg, celkovo 20-25g bielkovín denne a 15g bielkovín by malo byť kompletných. Vhodné je aj prijímať esenciálnych aminokyselín(najmä histidín, tyrozín), ich ketoanalógy, vitamíny.
Princíp terapeutického účinku nízkobielkovinovej diéty spočíva predovšetkým v tom, že pri urémii, nízkom obsahu aminokyselín v plazme a nízkom príjme bielkovín z potravy sa močovinový dusík v organizme využíva na syntézu esenciálnych aminokyselín a bielkovín. Diéta s obsahom 20 – 25 g bielkovín sa predpisuje pacientom s chronickým zlyhaním obličiek len na obmedzený čas – na 20 – 25 dní.
S poklesom koncentrácie močoviny a kreatinínu v krvi sa u pacientov znižuje intoxikácia a dyspeptické symptómy, zvyšuje sa pocit hladu a začínajú strácať telesnú hmotnosť. Počas tohto obdobia sú pacienti preradení na diétu obsahujúcu 40 g bielkovín denne.
Možnosti nízkobielkovinovej diéty podľa A. Dolgodvorova(bielkoviny 20-25 g, sacharidy - 300-350 g, tuky - 110 g, kalórie - 2500 kcal):
Samostatne sa pacientom podáva histidín v dávke 2,4 g denne.
Možnosti nízkobielkovinovej diéty podľa S. I. Ryabova(bielkoviny - 18-24 g, tuky - 110 g, sacharidy - 340-360 g, sodík - 20 mmol, draslík - 50 mmol, vápnik 420 mg, fosfor - 450 mg).
Pri každej možnosti pacient dostane denne 30 g masla, 100 g cukru, 1 vajce, 50 – 100 g džemu alebo medu, 200 g bezbielkovinového chleba. Zdrojom aminokyselín v strave sú vajcia, čerstvá zelenina, ovocie, okrem toho sa podáva 1 g metionínu denne. Pridávanie korenín je povolené: bobkový list, škorica, klinčeky. Môžete piť malé množstvo suchého hroznového vína. Mäso a ryby sú zakázané.
| 1. možnosť | 2. možnosť |
| Prvé raňajky obed Večera Večera | Prvé raňajky obed Večera Večera |
N.A. Ratner navrhuje používať zemiakovú diétu ako diétu s nízkym obsahom bielkovín. Zároveň je vysoký obsah kalórií dosiahnutý prostredníctvom potravín bez bielkovín - sacharidov a tukov ( tabuľky 6 ).
Tabuľka 6. Zemiaková diéta s nízkym obsahom bielkovín (N. A. Ratner)
| - - |
||||||||
| Celkom | ||||||||
Diéta je pacientmi dobre tolerovaná, ale je kontraindikovaná, ak existuje tendencia k hyperkaliémii.
S.I. Ryabov vyvinul varianty diéty č.7 pre pacientov s chronickým zlyhaním obličiek, ktorí sú na hemodialýze. Táto diéta bola rozšírená kvôli strate aminokyselín počas hemodialýzy, takže S.I. Ryabov navrhuje zaradiť do stravy malé množstvo mäsa a rýb (do 60-70 g bielkovín denne počas hemodialýzy).
| 1. možnosť | 2. možnosť | 3. možnosť |
| Raňajky
Večera | Raňajky
| Raňajky Večera
|
Sľubným doplnkom k nízkoproteínovej diéte je použitie sorbentov, ako v konzervatívnom štádiu chronického zlyhania obličiek: oxycelulóza v počiatočnej dávke 40 g s následným zvýšením dávky na 100 g denne; škrob 35 g denne počas 3 týždňov; polyaldehyd "polyakromén" 40-60 g denne; karbolén 30 g denne; enterodesis; uhoľné enterosorbenty.
V ponuke sú aj úplne bezbielkovinové diéty (na 4-6 týždňov) so zavedením iba esenciálnych kyselín alebo ich keto analógov (ketosteril, ketoperlen) z dusíkatých látok. Pri takýchto diétach sa najskôr zníži obsah močoviny a následne sa môže zvýšiť kyselina močová, metylguanidín a v menšej miere aj kreatinín a hladina hemoglobínu v krvi.
Náročnosť dodržiavania nízkobielkovinovej diéty spočíva predovšetkým v potrebe vylúčiť alebo výrazne obmedziť potraviny s obsahom rastlinných bielkovín: chlieb, zemiaky, obilniny. Preto by ste si mali dať chlieb s nízkym obsahom bielkovín z pšeničného alebo kukuričného škrobu (100 g takéhoto chleba obsahuje 0,78 g bielkovín) a umelé ságo (0,68 g bielkovín na 100 g výrobku). Ságo sa používa namiesto rôznych obilnín.
2.3. Kontrola podávania tekutín
V terminálnom štádiu chronického zlyhania obličiek, keď je rýchlosť glomerulárnej filtrácie nižšia ako 10 ml/min (keď pacient nemôže vylúčiť viac ako 1 liter moču denne), treba príjem tekutín regulovať podľa diurézy (300 – 500 ml sa pridáva k množstvu moču vylúčeného za predchádzajúci deň).
2.4. Aktívne metódy liečby chronického zlyhania obličiek
V neskorších štádiách chronického zlyhania obličiek sú konzervatívne metódy liečby neúčinné, preto sa v terminálnom štádiu chronického zlyhania obličiek vykonávajú aktívne metódy liečby: kontinuálna peritoneálna dialýza, programová hemodialýza, transplantácia obličky.
2.4.1. Peritoneálna dialýza
Tento spôsob liečby pacientov s chronickým zlyhaním obličiek spočíva v zavedení do brušná dutinašpeciálny dialyzačný roztok, do ktorého v dôsledku koncentračného gradientu difundujú cez mezoteliálne bunky pobrušnice rôzne látky obsiahnuté v krvi a telesných tekutinách.
Peritoneálnu dialýzu je možné použiť tak v počiatočných štádiách terminálneho štádia, ako aj v jeho konečných štádiách, keď hemodialýza nie je možná.
Mechanizmus peritoneálnej dialýzy spočíva v tom, že peritoneum hrá úlohu dialyzačnej membrány. Účinnosť peritoneálnej dialýzy nie je nižšia ako účinnosť hemodialýzy. Na rozdiel od hemodialýzy môže peritoneálna dialýza tiež znížiť obsah peptidov so strednou molekulovou hmotnosťou v krvi, pretože difundujú cez peritoneum.
Technika peritoneálnej dialýzy je nasledovná. Vykoná sa spodná laparotómia a zavedie sa Tenckhoffov katéter. Koniec katétra perforovaný na 7 cm sa umiestni do panvovej dutiny, druhý koniec sa vyberie z prednej brušnej steny cez protiotvor a do vonkajšieho konca katétra sa vloží adaptér, ktorý sa spojí do nádoby s roztokom dialyzátu. Na peritoneálnu dialýzu sa používajú dialyzátové roztoky balené v dvojlitrových plastových vreciach a obsahujúce sodík, vápnik, horčík, laktátové ióny v percentá, ekvivalentné ich obsahu v normálna krv. Roztok sa vymieňa 4x denne - o 7, 13, 18, 24 hodinách Technická jednoduchosť výmeny roztoku umožňuje pacientom robiť to samostatne po 10-15 dňoch tréningu. Pacienti ľahko tolerujú procedúru peritoneálnej dialýzy, cítia sa rýchlo lepšie a liečba sa môže vykonávať doma. Typický dialyzátový roztok sa pripravuje s 1,5-4,35 % roztokom glukózy a obsahuje sodík 132 mmol/l, chlór 102 mmol/l, horčík 0,75 mmol/l, vápnik 1,75 mmol/l.
Účinnosť peritoneálnej dialýzy, ktorá sa vykonáva 3-krát týždenne v trvaní 9 hodín, pokiaľ ide o odstránenie močoviny, kreatinínu, úpravu stavu elektrolytov a acidobázickej rovnováhy, je porovnateľná s hemodialýzou, ktorá sa vykonáva trikrát týždenne počas 5 hodín.
Absolútne kontraindikácie nie peritoneálnej dialýze. Relatívne kontraindikácie: infekcia v prednej brušnej stene, neschopnosť pacientov dodržiavať diétu s vysokým obsahom bielkovín (takáto diéta je nevyhnutná pre výrazné straty albumínu s dialyzačným roztokom – až 70 g týždenne).
2.4.2. Hemodialýza
Hemodialýza je hlavná metóda liečby pacientov s akútnym zlyhaním obličiek a chronickým zlyhaním obličiek, založená na difúzii močoviny, kreatinínu, kyseliny močovej, elektrolytov a iných látok zadržiavaných v krvi počas urémie z krvi do dialyzačného roztoku cez priesvitnú membránu . Hemodialýza sa vykonáva pomocou prístroja „umelej obličky“, ktorý pozostáva z hemodialyzátora a zariadenia, pomocou ktorého sa dialyzačný roztok pripravuje a dodáva do hemodialyzátora. V hemodialyzátore dochádza k procesu difúzie rôznych látok z krvi do dialyzačného roztoku. Prístroj na „umelú obličku“ môže byť individuálny na hemodialýzu pre jedného pacienta alebo viacmiestny, keď sa výkon vykonáva súčasne pre 6-10 pacientov. Hemodialýza sa môže vykonávať v nemocnici pod dohľadom zdravotníckeho personálu, v hemodialyzačných strediskách alebo, ako v niektorých krajinách, doma (domáca hemodialýza). Z ekonomického hľadiska je výhodnejšia domáca hemodialýza, ktorá zabezpečuje aj kompletnejšiu sociálnu a psychologickú rehabilitáciu pacienta.
Dialyzačný roztok sa vyberá individuálne v závislosti od obsahu elektrolytov v krvi pacienta. Hlavné zložky roztoku dialyzátu sú nasledovné: sodík 130-132 mmol/l, draslík - 2,5-3 mmol/l, vápnik - 1,75-1,87 mmol/l, chlór - 1,3-1,5 mmol/l. Nie je potrebné žiadne špeciálne pridávanie horčíka do roztoku, pretože hladina horčíka vo vode z vodovodu je blízka jeho obsahu v plazme pacienta.
Na vykonávanie hemodialýzy počas významného časového obdobia je potrebný stály spoľahlivý prístup k arteriálnym a žilové cievy. Na tento účel Scribner navrhol arteriovenózny skrat – spôsob pripojenia radiálna tepna a jednu zo žíl predlaktia pomocou Teflonosilastic. Pred hemodialýzou sú vonkajšie konce skratu pripojené k hemodialyzátoru. Vyvinutá je aj metóda Vreshia – vytvorenie podkožnej arteriovenóznej fistuly.
Hemodialýza zvyčajne trvá 5-6 hodín a opakuje sa 2-3 krát týždenne (programovaná, permanentná dialýza). Indikácie pre častejšiu hemodialýzu vznikajú pri zvýšení uremickej intoxikácie. Pomocou hemodialýzy je možné predĺžiť život pacienta s chronickým zlyhaním obličiek o viac ako 15 rokov.
Chronický program hemodialýzy je indikovaný u pacientov s konečným štádiom chronického zlyhania obličiek vo veku od 5 (telesná hmotnosť viac ako 20 kg) do 50 rokov, ktorí trpia chronickou glomerulonefritídou, primárnou chronická pyelonefritída sekundárna pyelonefritída dysplastických obličiek, vrodené formy ureterohydronefróza bez známok aktívnej infekcie alebo masívnej bakteriúrie, súhlas s hemodialýzou a následnou transplantáciou obličky. V súčasnosti sa hemodialýza vykonáva aj pri diabetickej glomeruloskleróze.
Chronická hemodialýza začína nasledujúcimi klinickými a laboratórnymi indikátormi:
- rýchlosť glomerulárnej filtrácie menej ako 5 ml/min;
- efektívny prietok krvi obličkami je nižší ako 200 ml/min;
- obsah močoviny v krvnej plazme je viac ako 35 mmol/l;
- obsah kreatinínu v krvnej plazme viac ako 1 mmol/l;
- obsah „stredných molekúl“ v krvnej plazme je viac ako 1 jednotka;
- obsah draslíka v krvnej plazme viac ako 6 mmol/l;
- pokles štandardného bikarbonátu v krvi pod 20 mmol/l;
- nedostatok tlmivých báz viac ako 15 mmol/l;
- rozvoj pretrvávajúcej oligoanúrie (menej ako 500 ml denne);
- začínajúci pľúcny edém v dôsledku nadmernej hydratácie;
- fibrinózna alebo menej často exsudatívna perikarditída;
- príznaky zvyšujúcej sa periférnej neuropatie.
Absolútne kontraindikácie chronickej hemodialýzy sú:
- srdcová dekompenzácia s stagnácia v systémovom a pľúcnom obehu, bez ohľadu na ochorenie obličiek;
- infekčné ochorenia akejkoľvek lokalizácie s aktívnym zápalovým procesom;
- onkologické ochorenia akejkoľvek lokalizácie;
- tuberkulóza vnútorných orgánov;
- gastrointestinálny vred v akútnej fáze;
- závažné poškodenie pečene;
- duševné ochorenie s negatívnym postojom k hemodialýze;
- hemoragický syndróm akéhokoľvek pôvodu;
- malígna arteriálna hypertenzia a jej dôsledky.
Pri chronickej hemodialýze by mala strava pacientov obsahovať 0,8-1 g bielkovín na 1 kg telesnej hmotnosti, 1,5 g kuchynskej soli, nie viac ako 2,5 g draslíka denne.
Pri chronickej hemodialýze je to možné nasledujúce komplikácie: progresia uremickej osteodystrofie, epizódy hypotenzie v dôsledku nadmernej ultrafiltrácie, infekcia vírusová hepatitída, hnisanie v oblasti skratu.
2.4.3. Transplantácia obličky
Transplantácia obličky - optimálna metóda liečba chronického zlyhania obličiek, ktorá spočíva v nahradení obličky postihnutej nezvratným patologickým procesom nezmenenou obličkou. Výber darcovskej obličky sa vykonáva najčastejšie podľa antigénového systému HLA, oblička sa odoberá jednovaječným dvojčatám, rodičom pacienta, v niektorých prípadoch aj ľuďom, ktorí zomreli pri katastrofe a sú s pacientom kompatibilní; systém HLA.
Indikácie na transplantáciu obličky: I a P periódy terminálna fáza chronického zlyhania obličiek. Transplantácia obličky sa neodporúča ľuďom nad 45 rokov, ako aj pacientom s diabetes mellitus, pretože majú znížené prežívanie po transplantácii obličky.
Aplikácia aktívne metódy liečba - hemodialýza, peritoneálna dialýza, transplantácia obličky zlepšili prognózu terminálneho chronického zlyhania obličiek a predĺžili život pacientov o 10-12 až 20 rokov.
Obličky sú orgánom ľudského tela, jednou zo zložiek močového systému. Prebieha tu proces filtrácie a sekrécie.
Okrem tvorby primárneho a sekundárneho moču sa obličky podieľajú na hematopoéze. Porucha aspoň jedného z nich vedie k vážne problémy homeostázy, výrazne ovplyvňuje kvalitu života človeka a spôsobuje silné bolesti.
Chronické zlyhanie obličiek (CRF) je stav extrémnej závažnosti, pri ktorom sa funkcia obličiek čiastočne zastaví. V ojedinelých prípadoch párový orgánúplne odmieta.
Nedbanlivosť pri liečbe obličkových patológií vedie k vzniku ochorenia. CRF sa vyvíja v dôsledku zle liečeného ochorenia genitourinárny systém. Táto patológia močového systému sa vyvíja pomaly a prechádza niekoľkými fázami:
- skrytý;
- skoré;
- priemer;
- ťažký;
- terminál.
Odhaliť túto komplikáciu vykonaním vhodných laboratórnych alebo inštrumentálnych štúdií. Vo všetkých prípadoch sú predpísané testy na stanovenie špecifickej diagnózy a presnosti diagnostiky.
Prvý, najviac dôležitá analýza– stanovenie množstva dusíkatých zlúčenín v organizme. Ich obsah jasne ukazuje prítomnosť lézie a jej stupeň. Štádiá chronického zlyhania obličiek sú zvyčajne určené prvkom kreatinínu.
Kreatinín je zložka nachádzajúca sa v plazme. Podieľa sa na metabolických procesoch a potom sa vylučuje močom ako toxín. Zvýšená hladina v krvi je znakom chronického zlyhania obličiek a štádium je určené kvantitatívnym ukazovateľom. Ide o účinnú metódu, ktorá sa v praxi bežne používa.
Klasifikácia sa môže vyskytnúť nielen podľa štádií, ale aj podľa stupňa poškodenia nefrónov:
- čiastočné;
- Celkom;
- terminál.
Typy zranení môžu byť rôzne, úlohou lekára je správne diagnostikovať a predpísať produktívnu liečbu. Po čo najpodrobnejšom charakterizovaní stavu pacienta ošetrujúci lekár vypracuje ďalší akčný plán.
Detekcia ochorenia v počiatočných štádiách je kľúčom ku kvalitnej a produktívnej liečbe. Ak nevenujete náležitú pozornosť príznakom ochorenia obličiek, časom sa situácia stane kritickou. Najčastejšie komplikácie: anémia, poruchy metabolizmu a vylučovania, nekontrolované močenie, arteriálna hypertenzia, srdcové zlyhanie.
Okrem kreatinínu je odpadovým produktom aj kyselina močová, ktorá sa bežne vylučuje močom. Zvýšená hladina jeho obsahu okrem chronického zlyhania obličiek poukazuje na choroby ako cukrovka, dna a problémy srdcovo-cievneho systému.
Klasifikácia chronického zlyhania obličiek podľa Ryabova
Pre viac kvalitné ošetrenie Chronické zlyhanie obličiek sa zvyčajne rozlišuje podľa typov a stupňov a klasifikuje sa. Klasifikácia podľa S.I.Rjabova je najrozšírenejšia v postsovietskom priestore. Systém, ktorý vyvinul, je založený na GFR (glomerulárnej filtrácii) a hladinách kreatinínu.
Pre porovnanie, klasifikácia A. Yu Nikolaev a Yu S. Milovanov berie do úvahy iba obsah kreatinínu a identifikuje počiatočné, konzervatívne, terminálne štádium chronického zlyhania obličiek.
Určenie štádia zlyhania obličiek pomocou kreatinínu je možné v lekárskej praxi už niekoľko desaťročí.
Klasifikácia Ryabov je presnejšia, pretože zahŕňa niekoľko ukazovateľov a poskytuje úplnejší obraz o priebehu ochorenia.
|
Fáza |
Kreatinín | SCF |
|
Prvá fáza - Latentná |
||
| Fáza A | norma |
norma |
| Fáza B | Zvýšte na 0,13 mmol/l | Zníženie nie menej ako 50% |
|
Druhý stupeň - azotermický |
||
| Fáza A | 0,14-0,44 mmol/l |
20-50% |
|
Fáza B |
0,45-0,71 mmol/l |
10-20% |
|
Tretia etapa - Uremická |
||
| Fáza A | 0,72-1,24 mmol/l |
5-10% |
| Fáza B | 1,25 a > mmol/l |
< 5% |
Moderná metóda stanovenia chronického zlyhania obličiek je založená na detekcii viacerých látok v krvi, ktorých stanovenie hladiny vylučuje lekárska chyba. Počas funkcie obličiek sa musia eliminovať zlúčeniny dusíka.
Ich prítomnosť, kombinácia a vysoká koncentrácia sú stopercentným znakom poškodenia orgánov močového systému a rozvoja nekrózy obličkového tkaniva. Všetky tieto problémy vedú k rozvoju chronického zlyhania obličiek.
Etapy v závislosti od stupňa GFR
CRF je dlhý proces, ktorý sa vyvíja pomaly, prechádza fázami, z ktorých každá má svoje vlastné charakteristiky a špecifické vlastnosti. Na základe úrovne GFR sa rozlišujú štyri štádiá ochorenia.
Prvým je latentné štádium. Ide o reverzibilný proces, keď sa poškodenie tkaniva práve začalo rozvíjať. Detekcia ochorenia v tomto štádiu by mala priaznivý vplyv na priebeh liečby. Kvôli nejasne vyjadreným symptómom im však pacienti často nevenujú pozornosť a nechodia k lekárovi o pomoc.
Funkcia obličiek nie je narušená, osoba nie je obťažovaná bolesťou alebo nepohodou a neexistujú žiadne špecifické znaky. Vzhľadom na to, že chronické zlyhanie obličiek sa vyvíja na pozadí existujúcej patológie, všetky príznaky možno pripísať už identifikovanej chorobe.
Výsledky testov nevykazujú výrazné odchýlky od normy, ale aj prekročenie normy o 0,1 % môže upozorniť lekára a ten predpíše ďalšie vyšetrenia.
Druhým je kompenzovaný stupeň. Toto štádium ochorenia má jasne definované príznaky. Testy ukazujú špecifický prebytok normy, lekár je schopný presne určiť diagnózu a povedať štádium.
Nedostatok funkcie obličiek je čiastočne kompenzovaný prácou iných orgánov a systémov. Vykonávajú sa základné funkcie, takže pacient nemusí pociťovať špecifické poruchy.
Lekár si všimne charakteristické zníženie rýchlosti filtrácie, čo jasne naznačuje prítomnosť patológie.
Diagnóza v tomto štádiu pomôže zastaviť vývoj a zabrániť zhoršeniu patológie. Zjavnými príznakmi sú narušenie homeostázy (zmeny telesnej teploty a krvného tlaku), neustály smäd a časté nutkanie na močenie.
Tretia je prerušovaná fáza. Je charakterizovaná výraznejšou odchýlkou výsledkov testov od normy. Dochádza k zvýšenej tvorbe moču a neustálemu nutkaniu ísť na toaletu. Prevláda nočná diuréza, pacient musí neustále prerušovať spánok, aby sa mohol vymočiť. Môžu sa vyskytnúť prípady inkontinencie.
Okrem obličiek trpia aj iné orgány urogenitálneho systému, napríklad dochádza k poškodeniu tubulov. V dôsledku oslabeného imunitného systému sa pacient stáva náchylnejším na vírusy a infekcie.
Zhoršuje všeobecný stav objavuje sa slabosť a únava. Zhoršená funkcia obličiek má vonkajšie prejavy: koža zbledne a získa žltkastý odtieň.
Štvrtým je konečné štádium zlyhania obličiek. Najkomplexnejšia a najťažšia fáza, ktorú je prakticky nemožné liečiť.
O hodnotení stavu obličiek sa netreba baviť, pretože v terminálnom štádiu vo väčšine prípadov úplne zlyhávajú. V ukazovateľoch GFR sú výrazné odchýlky,<15 мл/мин. Этот критический показатель сопровождается четкими симптомами, постоянно беспокоящими пациента.
Fungovanie väčšiny orgánov je narušené. Zmeny v metabolizme dosiahnu kritický bod. Riziko smrti je obrovské; Zvýšená hladina kreatinínu a zníženie GFR vedú k ťažkej intoxikácii tela.
Liečba chronického zlyhania obličiek
Určenie priebehu liečby je vždy založené na výsledkoch testov a štúdií. V každom jednotlivom prípade ošetrujúci lekár predpisuje špecifickú liečbu na zastavenie vývoja ochorenia, úplné obnovenie funkčnosti životne dôležitých orgánov a normalizáciu metabolizmu.
Primárnou úlohou je obnoviť normálne prekrvenie postihnutej obličky (alebo dvoch) a napraviť azotémiu. Zvýšený obsah dusíkatých zlúčenín a odpadov v krvi treba rýchlo vylúčiť, následne obnoviť prirodzenú rýchlosť filtrácie v obličkách, aby sa škodlivé látky rýchlo vylúčili z tela.
Metódy liečby primárne závisia od štádií ochorenia. Rôzne hladiny kreatinínu vyžadujú vhodnú liečbu. Všetky príznaky sa musia starostlivo skontrolovať a pri ich zohľadnení je predpísaná liečba chronického zlyhania obličiek. Všetko úsilie smeruje k odstráneniu príčiny chronickej nedostatočnosti.
Na liečbu chronického zlyhania obličiek sa tradične používa niekoľko metód.
Diéta
Diéta pre chorobu je povinná. Korekcia výživy je najdôležitejším bodom na ceste k uzdraveniu. Vyvážená strava podporí správne pôsobenie liekov.
Znížte príjem potravín s obsahom bielkovín na minimum. Čím závažnejší je stupeň patológie, tým menej živočíšnych bielkovín by malo vstúpiť do tela. Uprednostňujú sa rastlinné bielkoviny.
Ak máte chronické zlyhanie obličiek, nesmiete jesť potraviny, ktoré obsahujú fosfor. Úplne vylúčiť treba strukoviny, huby, mlieko, orechy, ryžu, kakao. Je potrebné úplne vylúčiť chlieb zo stravy. Budete sa musieť vzdať bieleho aj čierneho chleba.
Kvôli problémom s močením sa zavádza režim osobnej spotreby vody. Odporúča sa viesť si denník, v ktorom si zaznamenáte svoj jedálniček. Je to potrebné na správne zaúčtovanie všetkých prvkov vstupujúcich do tela. Často sa používa vajcovo-zemiaková diéta. Ale jeho použitie je možné len so súhlasom lekára.
Majte na pamäti, že všetky metódy sú čisto individuálne, predpisuje ich lekár pre každého pacienta a diéta nie je výnimkou.
Detoxikácia
Pacientovi sa intravenózne vstrekne špeciálny roztok, ktorý podporuje detoxikáciu. Škodlivé látky sa viažu a vylučujú z tela spolu s močom, ako by sa to malo bežne diať.
Týmto spôsobom sa prečistí krv, zníži sa obsah dusíkatých zlúčenín a odpadov, čo sa odrazí na výsledkoch testov. Roztok sa vyberá individuálne, najčastejšie ide o prípravky vápenatých solí.
Zavedenie riešenia sa nepoužíva ako samostatná metóda, iba v kombinácii s inými. V závislosti od stupňa poškodenia sa vyberie metóda, ktorá bude účinná v tomto štádiu ochorenia. Ak nie je požadovaný účinok, používa sa substitučná liečba a iné metódy.
Hemodialýza
Hemodialýza je čistenie krvi bez účasti obličiek. Toto extrarenálne čistenie sa vykonáva pomocou špeciálneho zariadenia na odstránenie prebytočných toxických prvkov, ktoré otrávia telo. Je nevyhnutne predpísaný v štádiách 3 a 4 chronického zlyhania obličiek, v štádiách 2 a 1 - ak je to potrebné, podľa uváženia lekára. Ak situácia nie je kritická, hemodialýza sa nepoužíva.
Keďže obličky neplnia svoju priamu funkciu filtrovania a čistenia krvi a človek nemá iný orgán, ktorý by túto úlohu mohol vykonávať, treba sa obrátiť na prístroje.
Princíp činnosti spočíva v tom, že krv prechádza cez umelú obličku. Krv prechádza cez špeciálnu membránu a dáva prebytočnú vodu a odpadové produkty do dialyzátora.
Po každom zákroku sa vykonajú testy na potvrdenie pozitívneho výsledku: hladina elektrolytov, močoviny a kreatinínu klesá. Dialýza sa vykonáva periodicky, takže výsledky možno považovať len za stredné.
Pacient sa však po zbavení sa toxických prvkov v krvi cíti lepšie. Lekár predpíše ďalšiu kúru na základe celkového stavu pacienta a pokroku v rekonvalescencii.
Liečba existujúcich sprievodných ochorení
Vzhľadom na to, že chronické zlyhanie obličiek neexistuje samo o sebe, ale je dôsledkom iných ochorení obličiek, činnosť lekára by nemala byť zameraná len na odstránenie chronického zlyhania obličiek.
Dôležitou etapou liečby je boj proti základnej chorobe. Okrem toho chronické zlyhanie obličiek ovplyvňuje nielen močový systém, ale aj celé telo ako celok. Pri rozvoji ochorenia trpia aj iné orgány, preto je potrebné zvýšiť imunitu a obnoviť rovnováhu látok v krvi.
Transplantácia obličky
Extrémne opatrenie a extrémne drahé, ku ktorému sa uchyľuje len málokto. Ide o radikálne riešenie, ktoré sa ukazuje ako skutočne efektívne. Existuje riziko, že nový orgán sa nezakorení a bude odmietnutý, preto sa zriedka transplantuje.
Nezabúdajte ani na preventívne opatrenia. Vzdajte sa zlých návykov, ktoré nepriaznivo ovplyvňujú stav tela vo všeobecnosti a najmä obličiek, raz a navždy upravte stravu tak, aby nedošlo k relapsu a nevznikli komplikácie. Nechajte sa pravidelne vyšetrovať urológom, aby ste v prípade exacerbácie vedeli včas zareagovať a prijať vhodné opatrenia.
Predpoveď
Pri odhalení takéhoto závažného ochorenia sa zákonite vynára otázka, ako dlho s ním ľudia žijú. Odpoveď je jednoduchá: všetko závisí od toho, v akom štádiu vývoja ochorenia sa zistí. Ak by bolo možné zastaviť poruchy v počiatočných štádiách, potom bude pacient žiť šťastne až do smrti.
Ale v prípadoch, keď pacient ignoruje zjavné príznaky a hľadá pomoc až v neskorších štádiách, je menšia šanca na ďalší život. Štvrté štádium vo väčšine prípadov končí okamžitou smrťou.
Prechod z štádia do štádia je dosť pomalý, ale konkrétne obdobie závisí od vlastností ľudského tela. Od začiatku prvého chronického zlyhania obličiek po smrť ubehnú približne 3 mesiace.
Všetky prípady sa posudzujú individuálne a predpovede sa robia individuálne pre každý. Úlohu zohráva každý malý detail: vek, zdravotný stav, prítomnosť iných patológií. Najhorším scenárom je postupný úpadok človeka, invalidita a potom smrť.
Pre rýchlejšie zotavenie a dlhší život je dôležité dodržiavať všetky odporúčania lekára.
Sebadisciplína a dodržiavanie stanoveného kurzu sú 90% úspechu v liečbe. Z času na čas lekár skontroluje dynamiku zotavovania a ak pacient splní všetky pokyny, potom sa mu podarí vyhrať boj s chorobou.
