Прием на антикоагуланти. Какво представляват антикоагулантите, кои от тях се класифицират като лекарства с пряко и непряко действие. Директни и индиректни антикоагуланти

Почти всички пациенти, страдащи от сърдечни заболявания, трябва да приемат специални лекарства, разредители на кръвта. Всички тези лекарства могат да бъдат разделени на 2 основни типа: антикоагуланти с директно действие и антагонисти на витамин К (непряко действие). Как можете да разберете каква е разликата между тези подвидове и какъв е механизмът на тяхното въздействие върху тялото?

Характеристики на употребата на индиректни антикоагуланти

Антикоагуланти непряко действиенарушават синтеза на коагулационни фактори в черния дроб (протромбин и проконвертин). Техният ефект се проявява 8-12 часа след приема и продължава от няколко дни до две седмици. Най-важното предимство на тези лекарства е, че те имат кумулативен ефект. Антагонистите на витамин К (второто име на индиректните антикоагуланти) се използват повече от 50 години за първични и вторична профилактикатромбоемболизъм. Витамин К е неразделна част от процеса на коагулация.

Антагонистите на витамин К се наричат индиректни антикоагуланти

Варфарин и други кумаринови производни са най-често използваните индиректни антикоагуланти. VKA (съкратено име за антагонисти на витамин К) имат много ограничения, така че не трябва да започвате да ги приемате сами. Правилна дозаможе да бъде избран само от квалифициран лекар въз основа на резултатите от теста. Редовното проследяване на кръвната картина има голямо значениеза навременна корекция на дозата. Ето защо трябва да имате предвид, че ако вашият лекар ви е предписал да приемате варфарин 2 пъти на ден, тогава ви е забранено да намалявате или увеличавате дозата сами.

Също така не се препоръчва да възобновявате приема на лекарството в същата доза след това дълга почивка. Варфаринът има полуживот от 40 часа и отнема поне 7 дни, за да подейства. Лекарството се метаболизира в черния дроб и се екскретира от тялото с урината. Понастоящем варфаринът остава оптималната възможност за лечение на пациенти с исхемичен инсулт.

Списък на индиректни антикоагуланти и техния механизъм на действие

Списъкът на индиректните антикоагуланти се оглавява от варфарин (други търговско наименование"Кумадин"). Това е един от най популярни лекарства, който се предписва за предотвратяване образуването на кръвни съсиреци. По-малко популярни лекарства антагонисти на витамин К са синкумар, аценокумарол и дикумарол. Механизмът на действие на тези лекарства е идентичен: намаляване на активността на абсорбцията на витамин К, което води до изчерпване на витамин К-зависимите фактори на кръвосъсирването.

Пациентите, приемащи варфарин и негови антикоагуланти, трябва да ограничат дневния прием на витамин К от храната и хранителните добавки. Внезапните промени в нивата на витамин К в организма могат значително да увеличат или намалят ефекта от антикоагулантната терапия.

Недостатъци на антагонистите на витамин К

Варфаринът е истински „старец“ на фармацевтичния пазар

До края на 2010 г. антагонистът на витамин К (варфарин) беше единственият перорален антикоагулант, одобрен световна организацияздравеопазване, за профилактика на тромбоемболични усложнения при пациенти с неклапно предсърдно мъждене и лечение на венозен тромбоемболизъм. В продължение на половин век фармацевтите са проучили подробно ефективността на лекарството и също така ясно са идентифицирали недостатъците и страничните ефекти.

Най-често срещаните включват:

тесен терапевтичен прозорец (за отравяне е достатъчно да вземете минимален брой таблетки);
взаимодействие с храни, богати на витамин К (прием на таблетки в комбинация с ежедневна употребазелените зеленчуци могат да доведат до хиперкалиемия);
забавен антикоагулантен ефект (това означава, че трябва да минат няколко седмици между началото на терапията и първите резултати). За профилактика венозна тромбозатакъв период е твърде дълъг;
необходимостта от често проследяване на кръвта и коригиране на дозата;
възможността от синини и кървене.

Какво може да повлияе на ефекта от приема на антагонисти на витамин К?

Антикоагулантният ефект на VKA може да бъде значително повлиян от следните фактори:

възраст;
телесна маса;
съществуваща диета;
приемане на билкови добавки;
прием на други лекарства;
генетични заболявания.

Предимства и недостатъци на директните антикоагуланти

През последните 6 години на фармацевтичния пазар се появиха нови директни антикоагуланти. Те са алтернатива на антагонистите на витамин К за лечение на тромбоемболия и профилактика на тромбоза. Директните перорални антикоагуланти (DOA) са по-ефективен и по-безопасен аналог на антагонистите на витамин К.

Директните антикоагуланти са единствената алтернатива на антагонистите на витамин К

Популярността на PPA сред кардиолозите и пациентите не е изненадваща, защото сред предимствата са следните:

бърз стартдействия;
относително кратък периодполуживот;
наличието на специфични антидотни средства (може да бъде полезно при лечението на остри исхемични инсулти, както и за елиминиране на негативните симптоми след инсулт);
фиксирана доза;
няма директен ефект на хранителните добавки върху дневната доза на лекарството;
няма нужда да се подлагате на редовно лабораторно изследване на кръвта.

Най-честата нежелана реакция, която възниква след прием на DOAC, е повишен риск от кървене. Но възприеманата заплаха силно кървенедоста малки в сравнение с ползите, осигурени от директните антикоагуланти.

Търговски наименования на директни антикоагуланти и техния механизъм на действие

Класификацията на лекарствата с директно действие е малко по-обширна. Дабигатран етексилат (търговско наименование Pradaxa) е директен инхибитор на тромбина. Това лекарство е първият директен перорален антикоагулант, одобрен от медицинската общност. Буквално след няколко години инхибиторите на ривароксабан (ксалерто и едоксабан) бяха добавени към списъка на директните антикоагуланти. Дългосрочен клинични изпитванияпоказан висока ефективностгорните лекарства за профилактика на инсулт и лечение на тромбоза. DOAC имат ясни предимства пред варфарин и най-важното е, че лекарствата могат да се прилагат без редовно проследяване на кръвната картина.

Pradaxa е най-проучваният антикоагулант с директно действие

Механизмът на действие на DOAC се различава значително от механизма на антагонистите на витамин К. Всеки директен антикоагулант съдържа малки молекули, които селективно се свързват с каталитичното място на тромбина. Тъй като тромбинът насърчава коагулацията чрез превръщане на фибриноген във фибринови нишки, дабигатран има ефект на блокиране на тези фибринови нишки.

Допълнителни ефективни механизми на директните антикоагуланти включват дезактивиране на тромбоцитите и намаляване на кръвосъсирването. Полуживотът на тази група лекарства е 7-14 часа, времето за настъпване на терапевтичния ефект варира от един до четири часа. Директните антикоагуланти се натрупват в черния дроб с образуването на активни метаболити и се екскретират от тялото с урината.

Също така два вида хепарини се използват като антикоагуланти - нефракциониран (UFH) и нискомолекулен (LMWH). Нискофракционният хепарин се използва за профилактика и лечение на лека тромбоза от няколко десетилетия. Недостатъците на UFH са, че има променлив антикоагулантен ефект, както и ограничена бионаличност. Хепаринът с ниско молекулно тегло се получава от хепарин с ниска фракция чрез деполимеризация.

Хепаринът с ниско молекулно тегло има специфично разпределение на молекулното тегло, което определя неговата антикоагулантна активност и продължителност на действие. Предимството на LMWH е, че можете лесно да изчислите необходимата доза и да не се притеснявате за сериозни странични ефекти. Поради тези причини хепаринът с ниско молекулно тегло се използва в повечето болници по света.

Разтворът на хепарин се използва като антикоагулант.

Последователността и редовността имат важноЗа ефективно лечениедиректни антикоагуланти. Тъй като този тип лекарства имат кратък полуживот, пациентите, които са пропуснали дози умишлено или случайно, са изложени на риск от тромбоза или неадекватна коагулация. Като се има предвид това положителен ефектот приема на PPA бързо изчезва, когато лекарството спре да навлиза в тялото, изключително важно е да следвате схемата на дозиране, предписана от лекаря.

Възможно ли е да се комбинират директни и индиректни антикоагуланти?

Както вече стана ясно, антикоагулантите се използват за терапевтични и за превантивни целипри инфаркт, ангина пекторис, съдова емболия различни органи, тромбоза, тромбофлебит. При остри състоянияОбикновено се предписват директни антикоагуланти, които осигуряват незабавен ефект и предотвратяват съсирването на кръвта. След 3-4 дни (в зависимост от успеха първично лечение) терапията може да се подсили с индиректни антикоагуланти.

Комбинираната антикоагулантна терапия се провежда и преди операции на сърцето и кръвоносните съдове, по време на кръвопреливания, както и за предотвратяване на тромбоза. Лечението с комбинация от различни видове антикоагуланти трябва да се провежда под постоянно наблюдение медицински работници. Поради нарастващата честота на ангина пристъпи и пароксизмална предсърдно мъждене, когато се лекуват два вида лекарства едновременно, постоянно се следи наличието на утайка в урината, скоростта на съсирване на кръвта и нивото на протромбина в кръвта.

Комбинираната антикоагулантна терапия трябва да се извършва под лекарско наблюдение

Лечението с комбинация от различни антикоагуланти е противопоказано при:

хеморагична диатеза;
заболявания, придружени от намалено съсирване на кръвта;
по време на бременност;
нарушена функция на черния дроб и бъбреците;
злокачествени новообразувания;
пептична язва.

Също така е необходимо спешно да се прекъсне комбинирана терапиякогато се появи кръв в урината.

Как да се определи ефективността на приема на антикоагуланти?

Индиректни коагулантилесни за откриване в кръвта и дори измерване на тяхната ефективност. За тази цел е разработен специален индикатор, наречен „международно нормализирано съотношение“.

Човек, който не приема индиректни антикоагуланти, ще има INR малко под 1.
Пациент, приемащ варфарин, ще има INR между 2,0 и 3,0. Виждайки такива високи стойности, лекарите ще бъдат подготвени за възможността от внезапно кървене.
INR между 1 и 2 ще покаже, че пациентът може да е изложен на риск от развитие на исхемичен инсулт.
При INR 4 или повече има най-голям риск от несъсирване на кръвта и развитие на хеморагичен инсулт.

Кръвният тест за INR е показателен за терапия с индиректни антикоагуланти

Но кръвният тест за INR няма да даде обективни показатели, ако пациентът приема директни антикоагуланти. Най-големият проблем с по-новите директни антикоагуланти е липсата на надежден начин за оценка на тяхната ефективност. Лекарите могат да кажат кога кървенето спира, но няма индикатор, който да оцени наличието на антикоагулантни ефекти. Например, това е много важно при лечение на пациенти, приети в линейка V в безсъзнание. Ако в медицинска картаНяма информация за това, че пациентът приема антикоагуланти с директно действие, бързото им откриване в кръвта е доста трудно.

Какво да направите в случай на предозиране?

Въпреки всички горепосочени предимства, лекарите все още са загрижени за липсата на специфични антидоти, които да се използват в случай на предозиране. За да не се случи това тежко състояние, лекарите се придържат към следните правила:

намалете дозата на епобаксан след 7 дни употреба;
Xalerto изисква намаляване на дозата след курс от 21 дни.

Понастоящем, когато възникне животозастрашаващо кървене, включително причинено от индиректни антикоагуланти, на пациента се прилага прясно замразена плазма, концентрат на протромбинов комплекс и фитонадион.

Фитонадионът е един от малкото антидоти на антикоагуланти

Фармакологията и механизмът на действие на всеки антидот са различни. Различните антикоагуланти ще изискват различни дози и стратегии за прилагане на антидоти. Продължителността на курса и дозировката на антидотите се изчислява в зависимост от това как пациентът реагира на вече приложените лекарства (има случаи, когато някои антидоти не само спират кървенето, но и активират агрегацията на тромбоцитите).

Нива на смъртност с DOACs и VKAs

При пациенти, получаващи директни антикоагуланти за предотвратяване на усложнения от сърдечно заболяване, голямо количество внезапно кървене, но в същото време и повече ниска производителностсмъртност в сравнение с пациенти, получавали антагонисти на витамин К. Не трябва да се прави заключение, че наличието на кървене по някакъв начин помага за намаляване на смъртността.

Тези противоречиви резултати се дължат на факта, че повечето проучвания се провеждат в болнични условия. Всяко кървене, което възниква, когато пациентът е в болница и получава директни антикоагуланти чрез интравенозно, много бързо се спира от квалифициран медицински персонал и не води до смърт. Но пациентът най-често приема индиректни антикоагуланти без наблюдение на лекари, което води до повече висока оценкасмъртни случаи.

Патологичната тахикардия изисква лекарства или хирургично лечение

Усложнения, причинени от съдова тромбоза - главната причинапри смъртта сърдечно-съдови заболявания. Следователно в съвременна кардиологияГолямо значение се отдава на предотвратяването на развитието на тромбоза и емболия (запушване) на кръвоносните съдове. Съсирването на кръвта в в проста формаможе да се представи като взаимодействие на две системи: тромбоцити (клетки, отговорни за образуването на кръвен съсирек) и протеини, разтворени в кръвната плазма - коагулационни фактори, под влиянието на които се образува фибрин. Полученият тромб се състои от конгломерат от тромбоцити, заплетени във фибринови нишки.

За предотвратяване на образуването на кръвни съсиреци се използват две групи лекарства: антиагреганти и антикоагуланти. Антиагрегантите предотвратяват образуването на тромбоцитни съсиреци. Антикоагуланти блокират ензимни реакциикоето води до образуването на фибрин.

В нашата статия ще разгледаме основните групи антикоагуланти, показанията и противопоказанията за тяхното използване и страничните ефекти.

В зависимост от мястото на приложение се разграничават директни и индиректни антикоагуланти. Директните антикоагуланти инхибират синтеза на тромбин и инхибират образуването на фибрин от фибриноген в кръвта. Индиректните антикоагуланти инхибират образуването на фактори на кръвосъсирването в черния дроб.

Директни коагуланти: хепарин и неговите производни, директни инхибитори на тромбина, както и селективни инхибитори на фактор Ха (един от факторите на кръвосъсирването). Индиректните антикоагуланти включват антагонисти на витамин К.

Антагонисти на витамин К

Индиректните антикоагуланти са основата за предотвратяване на тромботични усложнения. Таблетните им форми могат да се приемат дълго времена амбулаторна база. Доказано е, че употребата на индиректни антикоагуланти намалява честотата на тромбоемболичните усложнения (инсулт) при наличие на изкуствена сърдечна клапа.

Phenyline в момента не се използва поради висок риск нежелани ефекти. Sinkumar има дълъг период на действие и се натрупва в тялото, така че се използва рядко поради трудностите при проследяване на терапията. Най-често срещаният антагонист на витамин К е варфарин.

Варфаринът се различава от другите непреки антикоагуланти по ранния си ефект (10-12 часа след приложението) и бързото прекратяване на нежеланите ефекти при намаляване на дозата или спиране на лекарството.

Механизмът на действие е свързан с антагонизма на това лекарство и витамин К. Витамин К участва в синтеза на някои фактори на кръвосъсирването. Под въздействието на варфарин този процес се нарушава.

Варфарин се предписва за предотвратяване на образуването и растежа на венозни кръвни съсиреци. Използва се за продължителна терапия при предсърдно мъждене и при наличие на интракардиален тромб. При тези състояния значително се увеличава рискът от инфаркти и инсулти, свързани със запушване на кръвоносните съдове от отделени частици кръвни съсиреци. Варфаринът помага за предотвратяването им тежки усложнения. Това лекарство често се използва след миокарден инфаркт за предотвратяване на повторен коронарен инцидент.

След смяна на сърдечна клапа варфаринът е необходим поне няколко години след операцията. Това е единственият антикоагулант, използван за предотвратяване образуването на кръвни съсиреци върху изкуствени сърдечни клапи. Трябва да приемате това лекарство редовно за някои тромбофилии, по-специално антифосфолипиден синдром.

Антикоагулантите са отделна клинична и фармакологична група лекарства, които са необходими за лечение на патологични състояния, придружени от образуване на вътресъдови тромби чрез намаляване на вискозитета на кръвта. Предотвратяването на тромбоза с антикоагуланти позволява да се избегне тежка сърдечно-съдова катастрофа. Антикоагулантните лекарства се разделят на няколко вида, които имат различни свойстваи механизъм на действие.

Основни видове по механизъм на действие

Разделянето на лекарствата от клинико-фармакологичната група антикоагуланти се основава на тяхното действие, поради което има 2 основни вида лекарства:

Директните антикоагуланти са съединения, които инхибират (потискат) основните ензими, а именно тромбин, които директно катализират процесите на кръвосъсирване и образуване на съсиреци. Благодарение на това те намаляват вискозитета на кръвта директно в тялото и in vitro.
Индиректни антикоагуланти - имат косвен ефект върху системата за хемостаза (система за коагулация на кръвта) поради влиянието върху функционалната активност на страничните ензими, които катализират реакциите на образуване на тромби. Лекарствата намаляват вискозитета на кръвта само в човешкото тяло (in vivo). Те не влияят на състоянието на кръвта, взета от вената в епруветка.

от химическа структурамнозинство модерни лекарстваантикоагуланти са химично синтезирани съединения, включително тези на базата на природни аналози. Единственият естествен антикоагулант с директно действие е хепаринът.

Механизъм на действие

Основната задача на антикоагулантите е да намалят вискозитета на кръвта и да предотвратят вътресъдовото образуване на кръвни съсиреци, които не са причинени от тяхното увреждане и кървене. Лекарствата повлияват процесите на хемостаза. Директните антикоагуланти потискат функционалната активност на основния ензим тромбин, който катализира реакцията на превръщане на разтворимия фибриноген във фибрин. Утаява се под формата на нишки.

Механизмът на действие на индиректните антикоагуланти е да потискат функционалната активност на други ензими, които индиректно влияят върху процеса на образуване на тромби.

Показания за употреба

Основното медицинско показание за употребата на индиректни и директни антикоагуланти е да се намали вероятността от образуване на интраваскуларен тромб при различни патологични състояния:

Следродилна тромбоемболия (патологично състояние, характеризиращо се с образуването на кръвни съсиреци с последващата им миграция в кръвния поток).
Продължителна имобилизация (обездвижване на човек), провокирана от тежка травма или обширна хирургична интервенция.
Тромбофлебит (възпаление венозни съдове, придружени от интраваскуларно образуване на тромби).
Обемна загуба на кръв над 500 ml.
Предотвратяване на усложнения след съдова хирургия (ангиопластика).
Предишен инфаркт на миокарда (смърт на част от сърдечния мускул поради рязко влошаванехрана).
Предишна сърдечна операция с инсталиране на механични клапи.
Артериален тромбоемболизъм.
Париетално образуване на кръвни съсиреци в кухините на сърцето.
Развитие на застойна сърдечна недостатъчност.
Силно изтощение на човек (кахексия), провокирано от соматична, инфекциозна патология или недохранване.

Тъй като употребата на антикоагуланти предполага нарушаване на хемостатичната система, лекарствата се предписват само от лекар след подходящи изследвания.

Противопоказания

Тъй като лекарствата от клинично-фармакологичната група антикоагуланти влияят върху съсирването на кръвта, намалявайки го, редица патологични и физиологични условиятялото на пациента, при които употребата им е противопоказана:

Пептична язва дванадесетопръстникаили стомаха, което е придружено от образуване на дефект в лигавицата и периодично развитие на кървене от него.
Аневризма (торбовидна издатина на стената) на един от съдовете на мозъка, което значително увеличава вероятността от кървене в веществото.
Порталната хипертония е повишаване на кръвното налягане във венозните съдове на системата на порталната вена, които преминават през черния дроб. Патологично състояниенай-често придружава цироза на черния дроб (процесът на заместване със съединителна фиброзна тъкан).
Недостатъчно ниво на витамин К в организма (възможната хиповитаминоза е много важно да се има предвид, преди да се предписват лекарства от групата на индиректните антикоагуланти).
Тромбоцитопенията е намаляване на броя на тромбоцитите на единица обем кръв (кръвните тромбоцити участват пряко в образуването на кръвен съсирек).
Левкемията е туморна патология, която засяга предимно лимфоидните или миелоидните хематопоетични линии в червения костен мозък.
Онкологичен процес различни локализациив човешкото тяло с образуването на доброкачествен или злокачествен тумор.
Значително повишаване на системното кръвно налягане.
Недостатъчност на функционалната активност на черния дроб или бъбреците.
Болестта на Crohn е неспецифично възпаление, локализирано в стените на дебелото черво и характеризиращо се с образуването на дефекти под формата на язви.
Хроничен алкохолизъм.

Преди да предпише директни или индиректни антикоагуланти, лекарят трябва да се увери, че пациентът няма противопоказания.

Директни антикоагуланти

Списъкът на директно действащите антикоагуланти по химична структура включва 3 групи:

Хепарините са съединения, базирани на естествен произход. Лекарствата се предлагат в няколко лекарствени форми, а именно мехлем или крем за външна употреба, както и разтвор за подкожно инжектиране.
Хепарините с ниско молекулно тегло са химическа модификация на естествения хепарин, която има определени положителни свойства. Лекарствата се предлагат и в доза отмехлем, крем или разтвор за парентерално приложение подкожно приложение. Представителят е Fraxiparin.
Хирудин, естествено съединение с химична структура, подобна на хепарина, се намира в слюнката на пиявиците.
Натриевият хидроген цитрат е химично синтезирано съединение под формата на сол, използвано за приготвяне на разтвор, който се прилага парентерално (подкожно или интрамускулно).
Лепирудин е химически синтезиран аналог на хепарина, чиято особеност е възможността за използване в орална лекарствена форма под формата на таблетки или капсули.

Днес лекарствата на основата на хепарин и неговите нискомолекулни аналози са най-широко използвани клинично. Fraxiparine се използва главно под формата на инжекции, хепарин се предписва за локална външна употреба (Lioton, Heparin маз, Hepatrombin).

Индиректни антикоагуланти

Според химичната си структура индиректните антикоагуланти включват 2 основни представителя на лекарствата:

монокумарини – химични съединения, които потискат синтеза на витамин К, който е необходим за процеса на образуване на кръвни съсиреци. Те се предлагат главно под формата на таблетки или капсули. Лекарствата за разреждане на кръвта включват такива представители като Варфарин, Маркумар, Синкумар. Те се използват главно като антикоагуланти при комплексно лечение на патологии на сърдечно-съдовата система.
Дикумаринът е химически синтезиран аналог на монокумарина, предлага се под формата на таблетки, които се наричат още Дикумарин. Използват се предимно за комплексно лечение и профилактика на различни съдови заболявания, придружен от висок риск от образуване на интраваскуларен тромб.

От групата на индиректните антикоагуланти отделно се откроява съединението индандион, което има доста висока токсичност, както и честото развитие на странични ефекти.

Странични ефекти

По време на употребата на лекарства от клинично-фармакологичната група антикоагуланти е възможно развитието на негативни реакции, които обикновено се проявяват като повишено кървене. Повишен риск от развитие на обилен интензивно кървене, особено в случай на предписване на директни или индиректни антикоагуланти, без да се отчита възможното наличие на противопоказания. Най-често след започване на употребата на антикоагуланти могат да се развият следните нежелани реакции:

Кървене от артериални или венозни съдове с различна локализация и интензивност.
Възпалителна реакция в областта на инжектиране на инжекционни форми на директни или индиректни антикоагуланти.
Тромбоцитопенията е намаляване на броя на тромбоцитите на единица обем кръв.
Нарушение функционално състояниечерен дроб с развитие възпалителен процесв тъканите на органи.
Промени в бъбречната функция, които могат да се проявят като липса на функционална активност.
Появата на кожен обрив, който често е резултат от алергична реакция към нефракциониран хепарин (UFH), поради което се препоръчва използването на съвременни директни антикоагуланти на базата на нискомолекулни хепарини. Тежката алергична реакция може да бъде придружена от ангиоедем или уртикария.

Профузното кървене, развило се по време на употребата на директни или индиректни антикоагуланти, изисква спешна медицинска помощ. квалифицирана помощ, тъй като са животозастрашаващи състояния за пациента.

Антиагреганти

Лекарствата от клинично-фармакологичната група антиагреганти имат способността да намаляват вискозитета на кръвта. Механизмът на действие на лекарствата се основава на директен ефект върху тромбоцитите, което води до нарушаване на процеса на тяхното агрегиране с образуването на малки кръвни съсиреци. Обикновено се използват лекарства от клинично-фармакологичната група антиагреганти комплексно лечение сърдечно-съдова патологияза предотвратяване на усложнения като тромбоемболия. Те могат да се използват в комбинация с индиректни антикоагуланти. Антиагрегантите включват ацетилсалицилова киселина, аспирин-кардио, клопидогрел.

Използването на антикоагуланти при съвременна медицинанаправи възможно избягването голямо количество различни усложнениясвързани с развитието на тромбоемболизъм. Те не могат да се използват без медицински рецепти, тъй като това може да причини сериозни нежелани реакции.

Антикоагулантите са една от групите лекарства, които влияят на системата за съсирване на кръвта, предотвратявайки образуването на кръвни съсиреци в кръвоносните съдове. В зависимост от механизма на действие тези лекарства обикновено се разделят на 2 подгрупи: директни и индиректни антикоагуланти. По-долу ще говорим за първата група антикоагуланти - директно действие.

Система за коагулация на кръвта: основна физиология

Коагулацията на кръвта е комбинация от физиологични и биохимични процесинасочени към спиране на кървене, започнало по-рано. Това защитна реакциятяло, предотвратявайки масивна загуба на кръв.

Съсирването на кръвта протича на 2 етапа:

първична хемостаза;
ензимна коагулация.

Първична хемостаза

В това трудно физиологичен процесУчастват 3 структури: съдовата стена, централната нервна системаи тромбоцити. Когато съдовата стена е повредена и започне кървене, гладък мускул, разположени в него около мястото на перфорация, се притискат, а съдовете се спазмират. Природата на това събитиерефлекс, т.е. възниква неволно, след съответен сигнал от нервната система.

Следващият етап е адхезия (залепване) на тромбоцитите към мястото на нараняване съдова стенаи агрегирането (слепването) на тях заедно. В рамките на 2-3 минути кървенето спира, тъй като мястото на нараняване е блокирано от кръвен съсирек. Въпреки това, този тромб е все още свободен и кръвната плазма на мястото на нараняване е все още течна, така че при определени условия може да се развие кървене с нова сила. Същността на следващата фаза на първичната хемостаза е, че тромбоцитите претърпяват серия от метаморфози, в резултат на което от тях се освобождават 3 фактора на кръвосъсирването: тяхното взаимодействие води до появата на тромбин и предизвиква серия от химична реакция– ензимна коагулация.

Ензимна коагулация

Когато се появят следи от тромбин в областта на увреждане на съдовата стена, се задейства каскада от реакции на взаимодействие между факторите на тъканната коагулация и факторите на кръвосъсирването и се появява друг фактор - тромбопластин, който взаимодейства с специално веществопротромбин за образуване на активен тромбин. Тази реакция протича и с участието на калциеви соли, които взаимодействат с фибриногена и се образува фибрин, който е неразтворимо вещество - неговите нишки се утаяват.

Следващият етап е компресия или прибиране на кръвния съсирек, което се постига чрез уплътняването му, компресирането му, в резултат на което се отделя чист, течен кръвен серум.
И последният етап е разтварянето или лизиране на образувания преди това кръвен съсирек. По време на този процес много вещества взаимодействат помежду си и резултатът е появата в кръвта на ензима фибринолизин, който разрушава нишките на фибрина и го превръща във фибриноген.
Заслужава да се отбележи, че някои от веществата, участващи в коагулационните процеси, се образуват в черния дроб с прякото участие на витамин К: дефицитът на този витамин води до нарушения в коагулационните процеси.

Показания и противопоказания за употребата на директни антикоагуланти

Лекарствата от тази група се използват в следните ситуации:

за предотвратяване образуването на кръвни съсиреци или ограничаване на локализацията им при всички видове хирургични интервенцииах, по-специално върху сърцето и кръвоносните съдове;
в случай на прогресивно и остро;
с емболия и периферни артерии, очи, белодробни артерии;
с дисеминирана вътресъдова коагулация;
за предотвратяване на съсирването на кръвта по време на редица лабораторни изследвания;
за поддържане на намалено съсирване на кръвта по време на или в апарати за изкуствено кръвообращение.

Всеки от антикоагулантите с директно действие има свои собствени противопоказания за употреба, главно:

хеморагична диатеза;
кървене на всякаква локализация;
повишена съдова пропускливост;
подостра бактериална;
онкологична патология или;
анемия – хипо- и;
остра сърдечна аневризма;
изразени и бъбреците;

Препоръчително е да се внимава, когато се предписват тези лекарства на много недохранени пациенти, по време на бременност, в първите 3-8 дни след раждане или операция, при високо кръвно налягане.

Класификация на директните антикоагуланти

В зависимост от характеристиките на структурата и механизма на действие, лекарствата от тази група се разделят на 3 подгрупи:

препарати на нефракциониран хепарин (хепарин);
хепаринови препарати с ниско молекулно тегло (надропарин, еноксапарин, далтепарин и други);
хепариноиди (сулодексид, пентозан полисулфат);
директни инхибитори на тромбина - хирудинови препарати.

Препарати с нефракциониран хепарин

Основният представител на лекарствата от този клас е самият Хепарин.
Антитромботичният ефект на това лекарство се дължи на способността на неговите вериги да инхибират основния кръвосъсирващ ензим, тромбин. Хепаринът се свързва с коензима антитромбин III, в резултат на което последният се свързва по-активно с групата плазмени факторисъсирване на кръвта, намаляване на тяхната активност. Когато хепаринът се прилага в големи дози, той също инхибира процеса на превръщане на фибриноген във фибрин.

В допълнение към споменатите по-горе, това вещество има редица други ефекти:

забавя агрегацията и адхезията на тромбоцитите, левкоцитите и еритроцитите;
намалява степента на съдова пропускливост;
подобрява кръвообращението в съседните съдове и колатералите;
намалява спазма на съдовата стена.

Хепаринът се предлага под формата на инжекционен разтвор (1 ml разтвор съдържа 5000 единици активно вещество), както и под формата на гелове и мехлеми, за локално приложение.

Хепаринът се прилага подкожно, интрамускулно и интравенозно.

Лекарството действа бързо, но, за съжаление, за сравнително кратко време - с еднократна доза венозно приложениеЗапочва да действа почти веднага и ефектът продължава 4-5 часа. При мускулно приложение ефектът се развива след половин час и продължава до 6 часа, при подкожно приложение - съответно след 45-60 минути и до 8 часа.

Хепаринът често се предписва не самостоятелно, а в комбинация с фибринолитици и антиагреганти.
Дозировките са индивидуални и зависят от характера и тежестта на заболяването, както и от неговата клинични проявленияи лабораторни параметри.

Ефектът на хепарина трябва да се проследява чрез определяне на APTT - активираното парциално тромбопластиново време - поне веднъж на всеки 2 дни през първата седмица от лечението, а след това по-рядко - веднъж на всеки 3 дни.

Тъй като прилагането на това лекарство може да доведе до развитие хеморагичен синдром, трябва да се прилага само в болнични условия под постоянното наблюдение на медицински персонал.
В допълнение към кръвоизливите, хепаринът може да провокира развитието на тромбоцитопения, хипералдостеронизъм, хиперкалиемия и др.

Хепариновите препарати за локално приложение са Lyoton, Linoven, Thrombophob и др. Използват се за профилактика, както и при комплексно лечение на хронични венозна недостатъчност: предотвратява образуването на сафенозни вени долните крайницикръвни съсиреци, а също така намаляват, премахват тежестта в тях и намаляват силата на болката.

Хепаринови препарати с ниско молекулно тегло

Това са лекарства от ново поколение, които имат свойствата на хепарина, но имат редица предимства. Инактивирайки фактор Ха, те намаляват в по-голяма степен риска от образуване на кръвни съсиреци, като антикоагулантната им активност е по-слабо изразена, което означава, че хеморагията е по-малка. В допълнение, хепарините с ниско молекулно тегло се абсорбират по-добре и продължават по-дълго, т.е. за постигане на ефект е необходима по-малка доза от лекарството и по-малка честота на приложение. Освен това те причиняват тромбоцитопения само при изключителни случаи, Рядко.

Основните представители на нискомолекулните хепарини са Dalteparin, Enoxaparin, Nadroparin, Bemiparin. Нека разгледаме всеки от тях по-подробно.

Далтепарин (Фрагмин)

Съсирването на кръвта се забавя леко. Потиска агрегацията и практически няма ефект върху адхезията. Освен това има имуносупресивни и противовъзпалителни свойства до известна степен.

Лекарството се прилага венозно или подкожно. Интрамускулното приложение е забранено. Дозира се по схема, в зависимост от заболяването и тежестта на състоянието на пациента. При използване на далтепарин е възможно намаляване на нивото на тромбоцитите в кръвта, развитие на кръвоизливи, както и локални и общи алергични реакции.
Противопоказанията са подобни на тези на други лекарства от групата на директно действащите антикоагуланти (изброени по-горе).

Еноксапарин (Клексан, Новопарин, Фленокс)

При подкожно приложение се абсорбира бързо и напълно в кръвта. Максималната концентрация се наблюдава след 3-5 часа. Полуживотът е повече от 2 дни. Екскретира се в урината.

Предлага се под формата на инжекционен разтвор. Обикновено се инжектира подкожно в областта коремна стена. Прилаганата доза зависи от заболяването.
Странични ефектистандартен.
Това лекарство не трябва да се използва при пациенти, склонни към бронхоспазъм.

Надропарин (фраксипарин)

В допълнение към директния антикоагулантен ефект, той има имуносупресивни и противовъзпалителни свойства. В допълнение, той намалява нивото на β-липопротеините и холестерола в кръвта.
При подкожно приложение се абсорбира почти напълно, максимална концентрациялекарството в кръвта се наблюдава след 4-6 часа, полуживотът е 3,5 часа при първоначалното и 8-10 часа при повторно приложение на надропарин.

По правило се инжектира в коремната тъкан: подкожно. Честотата на приложение е 1-2 пъти на ден. В някои случаи се използва интравенозно приложение под контрола на параметрите на кръвосъсирването.
Дозировката се предписва в зависимост от патологията.
Страничните ефекти и противопоказанията са подобни на тези на други лекарства от тази група.

Бемипарин (Cibor)

Има изразено антикоагулантно и умерено хеморагично действие.

Когато се прилага подкожно, лекарството бързо и напълно се абсорбира в кръвта, където максималната му концентрация се наблюдава след 2-3 часа. Полуживотът на лекарството е 5-6 часа. В момента няма информация относно метода на теглене.

Форма за освобождаване: инжекционен разтвор. Начин на приложение: подкожно.
Дозировката и продължителността на терапията зависят от тежестта на заболяването.
Страничните ефекти и противопоказанията са изброени по-горе.

хепариноиди

Това е група мукополизахариди от полусинтетичен произход със свойствата на хепарин.
Лекарствата от този клас действат изключително върху фактор Xa, независимо от ангиотензин III. Имат антикоагулантен, фибринолитичен и хиполипидемичен ефект.

Те обикновено се използват за лечение на пациенти с ангиопатия, причинена от повишено нивокръвна захар: при. В допълнение, те се използват за предотвратяване на образуването на тромби по време на хемодиализа и по време на хирургични операции. Използват се и при остри, подостри и хронични болестиатеросклеротичен, тромботичен и тромбоемболичен характер. Те подобряват антиангинозния ефект на терапията при пациенти с ангина пекторис (т.е. намаляват тежестта на болката). Основните представители на тази група лекарства са сулодексин и пентозан полисулфат.

Сулодексин (Wessel Due F)

Предлага се под формата на капсули и инжекционен разтвор. Препоръчва се интрамускулно приложение в продължение на 2-3 седмици, след което да се приема през устата още 30-40 дни. Курсът на лечение е 2 пъти годишно или по-често.
По време на приема на лекарството е възможно повръщане, болка в стомаха, хематоми на мястото на инжектиране и алергични реакции.
Противопоказанията са общи за препаратите с хепарин.

Пентозан полисулфат

Форма на освобождаване: филмирани таблетки и инжекционен разтвор.
Начинът на приложение и дозировката варират в зависимост от характеристиките на заболяването.
Когато се приема през устата, той се абсорбира в малки количества: бионаличността му е само 10%, в случай на подкожно или интрамускулна инжекциябионаличността клони към 100%. Максималната концентрация в кръвта се наблюдава 1-2 часа след перорално приложение, полуживотът е ден или повече.
В противен случай лекарството е подобно на други лекарства от групата на антикоагулантите.

Хирудинови препарати

Секретирано вещество слюнчените жлезипиявици - хирудин - подобно на хепариновите препарати, има антитромботични свойства. Механизмът му на действие е да се свързва директно с тромбина и да го инхибира необратимо. Освен това има частичен ефект върху други фактори на кръвосъсирването.

Не толкова отдавна бяха разработени лекарства на базата на хирудин - Piyavit, Revask, Gyrolog, Argatroban, но широко приложениете не са получили, следователно досега не е натрупан клиничен опит в тяхното използване.

Бихме искали да кажем отделно за две сравнително нови лекарства, които имат антикоагулантен ефект - фондапаринукс и ривароксабан.

Фондапаринукс (Arixtra)

Това лекарство има антитромботичен ефект чрез селективно инхибиране на фактор Ха. Веднъж попаднал в тялото, фондапаринукс се свързва с антитромбин III и повишава неговата неутрализация на фактор Ха няколкостотин пъти. В резултат на това процесът на коагулация се прекъсва, тромбинът не се образува и следователно не могат да се образуват кръвни съсиреци.

Бързо и напълно се абсорбира след подкожно приложение. След еднократно приложение на лекарството, максималната му концентрация в кръвта се наблюдава след 2,5 часа. В кръвта се свързва с антитромбин II, което определя неговия ефект.

Екскретира се предимно в урината непроменен. Времето на полуживот варира от 17 до 21 часа в зависимост от възрастта на пациента.

Предлага се под формата на инжекционен разтвор.

Начин на приложение: подкожно или венозно. Не се използва интрамускулно.

Дозировката на лекарството зависи от вида на патологията.

Пациенти с намалена бъбречна функция изискват коригиране на дозата на Arixtra в зависимост от креатининовия клирънс.

При пациенти с изразено намаление на чернодробната функция лекарството се използва много внимателно.
Не трябва да се използва едновременно с лекарства, които повишават риска.

Ривароксабан (Xarelto)

Това е лекарство, което има силно селективно действие срещу фактор Ха, като инхибира неговата активност. Характеризира се с висока бионаличност (80-100%) при устно(тоест се абсорбира добре в стомашно-чревния тракткогато се приема през устата).

Максималната концентрация на ривароксабан в кръвта се наблюдава 2-4 часа след еднократна перорална доза.

Екскретира се от тялото половината с урината, половината с изпражнения. Времето на полуживот варира от 5-9 до 11-13 часа, в зависимост от възрастта на пациента.

Форма на освобождаване: таблетки.
Приемайте през устата, независимо от приема на храна. Както при другите антикоагуланти с директно действие, дозировката на лекарството варира в зависимост от вида на заболяването и неговата тежест.

Rivaroxaban не се препоръчва при пациенти, лекувани с определени противогъбични лекарстваили противовъзпалителни лекарства, тъй като те могат да повишат концентрацията на Xarelto в кръвта, което може да причини кървене.

Пациенти с тежко нарушениебъбречната функция изисква коригиране на дозата на ривароксабан.
Жени репродуктивна възрастБременността трябва да бъде надеждно защитена по време на лечението с това лекарство.

Както можете да видите, съвременната фармакологична индустрия предлага значителен избор от антикоагуланти с директно действие. В никакъв случай, разбира се, не трябва да се самолекувате; всички лекарства, тяхната дозировка и продължителност на употреба се определят само от лекаря въз основа на тежестта на заболяването, възрастта на пациента и други значими фактори.

Антикоагулантите са лекарства, които предотвратяват образуването на кръвни съсиреци в кръвоносните съдове. Тази групавключва 2 подгрупи лекарства: директни и индиректни антикоагуланти. Вече говорихме за това по-рано. В същата статия описахме накратко принципа на нормалното функциониране на системата за коагулация на кръвта. За да разберете по-добре механизмите на действие на индиректните антикоагуланти, силно препоръчваме на читателя да се запознае с наличната там информация, какво се случва нормално - като знаете това, ще ви бъде по-лесно да се ориентирате кои фази на коагулацията са засегнати от лекарствата, описани по-долу и какво включват ефектите, които имат.

Механизъм на действие на индиректните антикоагуланти

Лекарствата от тази група са ефективни само когато се прилагат директно в тялото. Когато се смесят с кръв в лабораторията, те не влияят на съсирването. Те не действат директно върху кръвен съсирек, но имат ефект върху коагулационната система чрез черния дроб, предизвиквайки редица биохимични реакции, в резултат на които се развива състояние, подобно на хиповитаминоза К. В резултат на това намалява активността на плазмените коагулационни фактори, образува се повече тромбин бавно, което означава, че кръвен съсирек се образува по-бавно.

Фармакокинетика и фармакодинамика на индиректни антикоагуланти

Тези лекарства се абсорбират добре и сравнително бързо в стомашно-чревния тракт. С кръвния поток те достигат до различни органи, предимно черния дроб, където осъществяват своето действие.
Скорост на поява, продължителност на ефекта и полуживот на различни лекарстваот този клас варират.

Те се екскретират от тялото главно с урината. Някои членове на класа оцветяват урината си в розово.

Лекарствата от тази група упражняват своя антикоагулантен ефект, като нарушават синтеза на факторите на кръвосъсирването, като по този начин постепенно намаляват скоростта на този процес. В допълнение към антикоагулантния ефект, тези лекарства намаляват тонуса на мускулите на бронхите и червата, повишават пропускливостта на съдовата стена, намаляват съдържанието на липиди в кръвта, инхибират реакцията на взаимодействие антиген-антитяло и стимулират екскрецията на пикочната киселина от тялото.

Показания и противопоказания за употреба

Индиректните антикоагуланти се използват за профилактика и лечение на тромбоза и тромбоемболия при следните състояния:

след хирургични интервенциивърху сърцето и кръвоносните съдове;
в ;
ПЕ – при белодробна емболия;
в ;
с аневризма на лявата камера;
в ;
с облитериращ тромбангиит;
с облитериращ ендартериит.

Противопоказания за употребата на лекарства от тази група са:

хеморагична диатеза;
хеморагичен инсулт;
други заболявания, придружени от;
повишена съдова пропускливост;
тежка бъбречна и чернодробна дисфункция;
перикардит;
миокарден инфаркт, придружен от високо кръвно налягане;
период на бременност;
Тези лекарства не трябва да се приемат в периода (2 дни преди планираното начало, лечението им се прекратява) и в ранния следродилен период;
Предписвайте с повишено внимание на пациенти в напреднала и сенилна възраст.

Характеристики на действието и употребата на индиректни антикоагуланти

За разлика от антикоагулантите с директно действие, ефектът от лекарствата от тази група не се проявява веднага, а с натрупването на активното вещество в органите и тъканите, тоест бавно. Напротив, те действат по-дълго време. Скорост, сила на действие и степен на кумулация (натрупване) на различни лекарстватози клас варира.

Те се използват изключително вътрешно или през устата. Те не могат да се използват интрамускулно, интравенозно или подкожно.

Терапията с индиректно действащи антикоагуланти не трябва да се спира веднага, а постепенно - бавно намаляване на дозата и увеличаване на времето между дозите на лекарството (до 1 път на ден или дори през ден). Внезапното спиране на лекарството може да доведе до внезапно компенсаторно повишаване на нивото на протромбин в кръвта, което ще причини тромбоза.

Ако се използва предозиране на лекарства от тази група или ако се използват твърде дълго, те могат да станат причина и това ще бъде свързано не само с намаляване на способността за съсирване на кръвта, но и с повишаване на пропускливостта на кръвта. капилярна стена. По-рядко в тази ситуация се развива кървене от устната кухина и назофаринкса, стомашно-чревно кървене, кръвоизливи в мускулите и ставната кухина, както и микро- или макрохематурия.

За да се избегне развитието на описаните по-горе усложнения, е необходимо внимателно да се следи състоянието на пациента по време на лечение с индиректни антикоагуланти и лабораторни показателисъсирване на кръвта. Веднъж на всеки 2-3 дни, а в някои случаи и по-често, трябва да се определи протромбиновото време и да се изследва урината за наличие на червени кръвни клетки (хематурия, т.е. наличие на кръв в урината, е едно от първите признаци на предозиране с лекарство). За по-пълен контрол, освен съдържанието на протромбин в кръвта, трябва да се определят и други показатели: толерантност към хепарин, време на рекалцификация, протромбинов индекс, плазмен фибриноген, съдържание на протромбин с помощта на 2-етапен метод.

Не трябва да се прилага едновременно с тях лекарствалекарства от групата на салицилатите (по-специално, ацетилсалицилова киселина), тъй като спомагат за повишаване на концентрацията на свободен антикоагулант в кръвта.

В групата на индиректните антикоагуланти всъщност има малко лекарства. Това са неодикумарин, аценокумарол, варфарин и фениндион.
Нека разгледаме всеки от тях по-подробно.

Неодикумарин (пелентан, тромбарин, дикумарил)

Когато се приема перорално, той се абсорбира сравнително бързо, полуживотът е 2,5 часа и се екскретира с урината не в първоначалната си форма, а под формата на метаболитни продукти.

Очакваният ефект от лекарството започва да се проявява 2-3 часа след приема, достига максимум в периода от 12-30 часа и продължава още два дни след спиране на лекарството.

Използва се самостоятелно или като допълнение към терапията с хепарин.

Форма на освобождаване: таблетки.

Дозировка по схема, максимална дневна доза– 0,9 g. Дозата се избира в зависимост от показателите на протромбиновото време.

Аценокумарол (Синкумар)

Добре се абсорбира, когато се приема перорално. Има кумулативен ефект (т.е. действа, когато се натрупа достатъчно количество от него в тъканите). Максимален ефектнаблюдавани 24-48 часа след започване на лечението с това лекарство. След отмяната му нормално нивопротромбинът се определя след 48-96 часа.

Форма на освобождаване: таблетки.

Приема се през устата. През първия ден препоръчителната доза е 8-16 mg, след това дозировката зависи от стойностите на протромбина. По правило поддържащата доза е 1-6 mg на ден.
Възможен повишена чувствителносттялото на пациента да това лекарство. Ако се появят алергични реакции, трябва да се спре.

Фениндион (фенилин)

Намаляването на способността за съсирване на кръвта се наблюдава 8-10 часа след приема на лекарството, достигайки максимум след около ден. Има изразен кумулативен ефект.

Форма на освобождаване: таблетки.

Началната доза е 0,03-0,05 g три пъти дневно през първите 2 дни. Допълнителните дози на лекарството се избират индивидуално в зависимост от кръвните параметри: протромбиновият индекс не трябва да бъде по-малък от 40-50%. Максимум единична доза– 0,05 g, дневно – 200 mg.

По време на лечението с фенилин може да се появи оцветяване на кожата и промяна в цвета на урината. Ако се появят тези симптоми, фениндионът трябва да се замени с друг антикоагулант.

Варфарин (Warfarin)

Абсорбира се напълно в стомашно-чревния тракт. Полуживотът е 40 часа. Антикоагулантният ефект започва 3-5 дни след началото на лечението и продължава 3-5 дни след спиране на лекарството.

Предлага се на таблетки.
Лечението започва с 10 mg веднъж дневно, след 2 дни дозата се намалява 1,5-2 пъти - до 5-7,5 mg дневно. Терапията се провежда под контрола на кръвния показател INR (международно нормализирано съотношение). В определени клинични ситуации, например при подготовка за хирургично лечение, препоръчителните дози на лекарството варират и се определят индивидуално.