Infekcie v brušnej chirurgii. Hnisavá apendicitída, periapendikulárny absces. Absces slepého čreva (absces slepého čreva)

Apendikulárny absces sa vyskytuje v dôsledku zápalových procesov v oblasti apendixu v predoperačnom alebo pooperačnom období v dôsledku hnisania apendixového infiltrátu. V predoperačnom období je apendikulárny infiltrát tvorený samotným apendixom, omentom a blízkymi črevnými kľučkami, ktoré obmedzujú šírenie zápalového procesu do celej brušnej dutiny. V pooperačnom období, keď je slepé črevo odstránené, ale zápalový proces v oblasti lôžka slepého čreva zostáva, je možná tvorba pooperačného infiltrátu, ktorý pozostáva aj z omenta a blízkych črevných slučiek. Apendikálny infiltrát môže pod vplyvom terapie vymiznúť, v nepriaznivých prípadoch hnisať a vzniká apendixový absces.

Klinika a diagnostika. Keď apendikálny infiltrát prechádza do apendikálneho abscesu, stav pacienta sa zhoršuje. Objaviť sa takmer neustála bolesť v pravej iliačnej oblasti. Dieťa začína mať vysokú horúčku. Teplotné rozsahy sú obzvlášť charakteristické: ráno mierny nárast teplota a večer vystúpi na 39-40 °C. Dochádza k poteniu, zvyšuje sa toxikóza a zhoršuje sa chuť do jedla. Môže sa vyskytnúť vracanie, najmä ak sú do zápalového procesu zapojené väčšie oblasti pobrušnice a zvyšuje sa vzor črevnej obštrukcie.

Pravá polovica brušnej steny pri dýchaní zaostáva. Ak je absces blízko prednej brušnej steny, je možný opuch a lokálna hyperémia kože. V pokročilých prípadoch sa určuje kolísanie. Bolesť sa šíri aj do oblastí brušnej dutiny susediacich s abscesom. Neexistujú však žiadne príznaky peritoneálneho podráždenia vzdialené od abscesu.

Pri palpácii sa v pravej iliačnej oblasti určí ostro bolestivá formácia podobná nádoru. Ak je absces umiestnený hlboko v infiltráte, potom sa palpuje hustá a bolestivá formácia a ak je absces veľký, potom sa určí elastická, bolestivá formácia.

V dôsledku zápalového procesu je rozdiel medzi teplotou nameranou v podpazuší a v konečníku viac ako 1 °C. Lokálne zvýšenia teploty sa zisťujú aj pomocou termokamery.

Vyšetrenie cez konečník nemusí vykazovať znaky charakteristické pre absces alebo infiltrát apendixu, najmä ak je absces umiestnený vysoko a prst vložený do konečníka ho nedosiahne.

Röntgenové vyšetrenie tiež neposkytuje absolútne známky prítomnosti abscesu alebo infiltrátu apendixu. Avšak s prieskumným röntgenovým snímkom urobeným s pacientom vo vzpriamenej polohe je možné zaznamenať prítomnosť homogénneho stmavnutia v pravej bedrovej oblasti s miernym posunom črevných slučiek k stredovej čiare. V pokročilých prípadoch sa v oblasti abscesu môže objaviť hladina tekutiny. Hladiny tekutín sa objavujú v črevných slučkách, ak absces viedol k črevnej obštrukcii.

Tvorba abscesu je charakterizovaná zmenou krvného obrazu. Zaznamenáva sa posun v počte bielych krviniek doľava, zvýšenie počtu leukocytov so zvýšením percenta pásových neutrofilov. ESR je zvyčajne zvýšená.

Liečba Absces apendixu je zvyčajne chirurgický. Vykonáva sa operácia na otvorenie a odvodnenie abscesu. Operácia sa takmer vždy vykonáva v celkovej anestézii. Ak sa vyskytnú technické problémy, príloha sa neodstráni okamžite. V pooperačnom období sa starostlivo starajú o drenáže a tampóny. Odtoky sa systematicky premývajú 2-3 krát denne roztokmi obsahujúcimi antibiotiká. Tampóny sa začínajú uťahovať na 3. – 4. deň a úplne sa odstránia hneď, ako sa stanú slizkými – na 5. – 7. deň. Po vybratí tampónov sa katétre nechajú na mieste ešte 2-3 dni, kým sa hnis neoddelí od rany. Ak sa apendektómia nevykoná, potom sa vykoná 2-3 mesiace po ústupe zápalového procesu.

Komplikácie akútnej apendicitídy: apendikulárny infiltrát, periapendikulárny absces, interintestinálny, subfrenický a panvový absces, pyleflebitída. Klinika rôznych komplikácií; ich diagnostiku a liečbu.

Lokálne abscesy v brušnej dutine:

  • Interintestinálny absces
  • Absces panvy

    • Subfrenický absces

    ABSCESY PANVOVÉ DUTINY

    Ide o ohraničené hromadenie hnisu v rektovezikálnom priestore u mužov a v prednom a zadnom rektovezikálnom priestore u žien.

    Anatomická štruktúra brušnej dutiny podporuje prúdenie rôznych tekutín do malej panvy, do ktorej ústia laterálne kanály a mezenterické dutiny. Pri nedostatočnej drenáži panvovej dutiny alebo pri jej neopatrnej toalete vznikajú predpoklady pre vznik abscesov. Pri tvorbe abscesu hrajú hlavnú úlohu zrasty, ktoré ohraničujú nahromadenie hnisu z voľných častí brušnej dutiny. Najprv sa vytvorí infiltrát, ktorý zahŕňa slučky tenké črevo, väčšie omentum, steny močového mechúra, maternice, sigmatu a konečníka. Potom akútna zápalová reakcia ustúpi a vytvorí sa pyogénna abscesová kapsula.

    Pri panvovom abscese je nebezpečenstvo, že obsah abscesu prenikne do voľnej brušnej dutiny, do lúmenu rekta, sigmatu alebo tenkého čreva, močového mechúra alebo maternice. Evakuácia do črevného lúmenu môže viesť k samoliečeniu.

    POLIKLINIKA. Absces sa tvorí v priemere do 5-25 dní po operácii.

    zvýšenie telesnej teploty na 38-39 ° C;

    mierna bolesť v spodné časti brucho, zhoršené palpáciou;

    príznaky peritoneálneho podráždenia zvyčajne chýbajú;

    pri zapojení pobrušnice močového mechúra alebo konečníka do hnisavého procesu sa objavuje bolesť pri močení, častá riedka stolica s prímesou hlienu, tenezmy, možné stlačenie konečníka až rozvoj mechanickej črevnej obštrukcie;

    per rectum: roztvorenie zvierača rekta, ochabnutie stien jeho ampulky, previs prednej steny ampulky, palpácia prednej steny rekta spôsobuje bolesť, v panvovej dutine je zistený infiltrát, niekedy vydutie do rektálnej dutiny, kolísanie je určené v strede;

    podobné zmeny sa zisťujú počas vaginálneho vyšetrenia;

    Röntgenová diagnostika je zložitá niekedy v bočnej projekcii je možné identifikovať malú dutinu s horizontálnou hladinou tekutiny na pozadí difúzneho tmavnutia.

    Liečba. V štádiu infiltrátu je pacientovi predpísané teplé mikroklystíry 3-4 krát denne a prúdy UHF do perineálnej oblasti. V prípade tvorby abscesu sa absces otvorí. Najčastejšie sa otvára cez prednú stenu rekta resp zadný oblúk vagínu. Po vyprázdnení močového mechúra a čriev sa pacient položí na chrbát s nohami od seba a ohnutý v bedrových kĺboch. Pri lokálnej alebo endotracheálnej anestézii sa natiahne vonkajší análny zvierač. Do konečníka sa vloží rektálne zrkadlo a pod kontrolou oka sa v strede fluktuácie vykoná punkcia hrubou ihlou. Po získaní hnisu sa skalpelom v priečnom smere nareže sliznica rekta vedľa ľavej ihly, potom sa dutina abscesu opatrne prepichne svorkou, otvoria sa vetvy a rana sa otvorí, po evakuácii a umytí , dutina abscesu sa odvodní drenážnou hadičkou a do rektálnej dutiny sa vloží gázový tampón. Pacient by mal počas 5-6 dní jesť jedlo, ktoré neobsahuje vlákninu.

    U žien môže byť absces otvorený zadnou kolpotómiou. Transvaginálny prístup by sa nemal vykonávať u dievčat, mladých žien alebo žien počas menštruačného obdobia.

    Pre spoľahlivejšiu fixáciu trubice v dutine abscesu môžete použiť katéter s nafukovacou manžetou podľa Taksonovej metódy. Keď sa absces vyprázdňuje, objem manžety sa zmenšuje, až úplne skolabuje. Zvyčajne do 3 dní abscesová dutina úplne ustúpi. Počas liečby sa môže každých 4-6 hodín cez zavedený katéter vykonať výplach dutiny abscesu antibakteriálnymi a antiseptickými látkami, abscesografia a aktívna aspirácia.

    Ak nie je možné otvoriť absces cez konečník, viaceré abscesy brušnej dutiny alebo detekciu šírenia zápalového procesu, je možná laparotómia.

    INTERLOOP ABSCESY

    Ide o ohraničené nahromadenia hnisu umiestnené medzi slučkami tenkého a hrubého čreva. Existujú jednoduché a viacnásobné, komplikované a nekomplikované abscesy.

    Frekvencia 1,8 - 5,7 všetkých prípadov akútnej apendicitídy.

    Obľúbenými miestami tvorby sú ileocekálna oblasť, pravý laterálny kanál a pravý mezenterický sínus.

    POLIKLINIKA. V pooperačnom období pretrváva postupný nástup horúčky nízkeho stupňa a črevná paréza. Povaha bolesti brucha môže byť odlišná - od neustáleho lisovania až po akútnu paroxysmálnu bolesť. Bežný príznak je črevná obštrukcia, ktorá môže byť buď dynamická, vznikajúca v dôsledku dráždenia nervových štruktúr čreva, alebo mechanická, vyplývajúca zo stlačenia čreva v infiltráte, zauzlenia a narušenia jeho priechodnosti v dôsledku adhezívneho procesu. Pri palpácii v oblasti abscesu sa určí infiltrát, ktorý je bolestivejší v porovnaní s inými časťami brušnej dutiny. Príznak Shchetkin-Blumberg je zvyčajne pozitívny v prípade abscesu. Typické zmeny laboratórnych parametrov.

    Röntgenová diagnostika je založená na štúdiu jednoduchých röntgenových snímok brušnej dutiny a analýze motoricko-evakuačnej funkcie čreva. Pri stanovení diagnózy môže pomôcť zistené intenzívne stmavnutie, niekedy s prítomnosťou plynu, tekutiny a posunom okolitých orgánov. Väčšina informatívna metóda Na diagnostiku sa používa počítačová tomografia a ultrazvuk.

    Liečba. V štádiu infiltrácie sa uskutočňuje konzervatívna liečba: chlad aplikovaný na infiltrovanú oblasť, detoxikácia a masívna antibakteriálna terapia, fyzioterapeutické postupy.

    Ak sa objavia lokálne príznaky tvorby abscesu, je indikovaný chirurgický zákrok. Nad abscesom sa vytvorí absces. Po dosiahnutí parietálneho pobrušnice je potrebné starostlivo určiť, či je zrastený s abscesom alebo črevom, alebo či existuje fluktuácia. Disekcia pobrušnice musí byť opatrná, pretože existuje vysoké riziko otvorenia lúmenu dutého orgánu. Je potrebné starostlivo izolovať operačnú ranu, aby sa do voľnej brušnej dutiny nedostal hnisavý obsah. Po vyprázdnení abscesu sa dutina vypustí pomocou rukavice a gázového tampónu. Nemali by sa používať hadičky z tvrdej gumy, pretože to môže viesť k tvorbe preležanín a črevnej fistuly.

    Viacnásobné abscesy brušnej dutiny, ako aj abscesy komplikované mechanickou intestinálnou obštrukciou sa otvárajú širokým stredom.

    SUBPHRAGMAL ABSCESS

    Ide o nahromadenie hnisu v hornom poschodí brušnej dutiny, ohraničené na oboch stranách bránicou. V dôsledku akútnej apendicitídy sa vyskytuje menej často ako panvová apendicitída - 0,1%.

    Príčiny výskytu sú vysoké umiestnenie prílohy, čo vytvára určité ťažkosti pri diagnostike a následne vedie k oneskorenej operácii v prípade výrazného deštruktívneho procesu.

    Klasifikácia.

    Na postihnutej strane:

    pravostranný;

    ľavostranný;

    bilaterálne (0,8-0,9 %).

    2. Vo vzťahu k pobrušnici:

    extraperitoneálne;

    intraperitoneálne;

    3. Vo vzťahu k prednej brušnej stene:

    predné;

    Pomer pravákov a ľavákov je 3:1. Úmrtnosť na túto komplikáciu je 10,5 – 54,5 %. Klinika a diagnostika. Na 3. – 10. deň po operácii dochádza namiesto očakávaného zlepšenia celkového stavu pacienta k zhoršeniu.

    Zvýšenie teploty (môže byť neustále vysoké, hektické, prerušované);

    Slabosť, malátnosť;

    Bolesť v hornej časti brucha, stredná, vyžarujúca do ramenného pletenca, lopatky, kľúčnej kosti, dolnej časti chrbta, rebrový oblúk;

    Pocit tlaku a ťažkosti v hypochondriu;

    Škytavka spôsobená podráždením vetiev bránicového nervu; ak je bránica imobilizovaná, je možné zvracanie a grganie;

    Pulz zodpovedá teplote - 100-120 za minútu;

    Pacienti sú neaktívni, ležia na chrbte alebo na boku, na postihnutej strane s pridanými bokmi pacient zaujme túto polohu kvôli zvýšenej bolesti pri fyzickej námahe a hlbokom dýchaní;

    Spodné časti hrudníka a horné časti brucha pri dýchaní zaostávajú;

    Brucho je mäkké, hranice pečene sú zväčšené v dôsledku jeho posunutia;

    Kryukovov príznak - pri stlačení ruky na pobrežné oblúky je zaznamenaná zvýšená bolesť;

    Bokuradzeho symptóm - bolesť pri palpácii vyhladených medzirebrových priestorov na postihnutej strane;

    Jaureho príznakom je hromadenie pečene (jedna ruka je položená na pravé hypochondrium a druhý vytvára trhavé pohyby v podlopatkovej oblasti);

    Littenov príznak - u tenkých subjektov retrakcia medzirebrových priestorov pri hlbokom dýchaní;

    Langebuchov príznak - asymetria hrudníka;

    Senátorovým príznakom je naklonenie trupu dopredu a smerom k postihnutej strane;

    Duchennov príznak - paradoxné dýchanie;

    Príznakom Troyanova je suchý, bolestivý kašeľ;

    Perkusie s rozvojom pleurisy, tuposť nad dolnými časťami pľúc;

    Auskultácia - v počiatočných štádiách pleurisy dochádza k hluku pleurálneho trenia, ktorý, keď sa v kostofrenickom sínuse objaví tekutina, je nahradený absenciou zvuky dychu v dolných častiach pľúc;

    RTG – zhrubnutie, nejasné kontúry, vysoká poloha bránice, obmedzená pohyblivosť, výpotok v pleurálnej dutine, pod bránicou môže byť bublina plynu a hladina tekutiny.

    Na diagnostiku sa používa počítačová tomografia, ultrazvuk, scintigrafia pečene, pľúc, sleziny a punkcia abscesu.

    Technika punkcie. Koža sa prepichne pozdĺž strednej axilárnej línie v 8. alebo 9. medzirebrovom priestore, pričom pacient sedí. Pohyb ihly presne kolmo na horný okraj pod rebrom, chirurg preniká do dutiny kostofrénneho sínusu. V tomto okamihu, keď piest vytvára v injekčnej striekačke vákuum, môžete získať serózny alebo hnisavý výpotok (s pleurézou). Ihla potom prechádza cez membránu a vstupuje do subfrenického priestoru. Prítomnosť abscesu je indikovaná prítomnosťou hnisu, ktorý je indikáciou pre otvorenie abscesu.

    Liečba. Existujú 2 typy operácií: transtorakálna a transabdominálna. Na druhej strane, obaja môžu byť extra serózni a extra serózni.

    Transtorakálne prístupy sa môžu použiť pri pravostranných zadných abscesoch, nemali by sa používať pri ľavostranných. Medzi transtorakálne extrapleurálne metódy patrí Melnikovova metóda. Poloha pacienta je na zdravej strane s podložkou pod spodnou časťou chrbta. Medzi prednou a zadnou axilárnou líniou nad 10. rebrom sa urobí rez, ktorý sa obnaží a resekuje na 10–12 cm, potom sa absces prepichne. Po získaní hnisu bez odstránenia ihly sa periosteum resekovaného rebra opatrne vypreparuje, kostofrénny sínus sa tupo mobilizuje smerom nahor. Ak to nie je možné, vrstvy rebrovej a bránicovej pleury by sa mali zošiť nad budúcim rezom bránice, potom sa bránica vypreparuje k pobrušnici. Ďalej sa absces otvorí po celej dĺžke rany, jeho dutina sa vyšetrí prstom alebo rukou, dôkladne sa umyje antiseptickými roztokmi a vypustí sa.

    Transabdominálny intraserózny prístup sa používa:

    s viacerými abscesmi brušnej dutiny;

    stredná poloha abscesu;

    Diagnóza bola stanovená počas laparotómie.

    Transabdominálne extraserózne prístupy sa široko používajú pri pravostranných anterosuperiórnych, subhepatálnych a ľavostranných abscesoch. Clermontova metóda. Položte pacienta na chrbát. Rez sa vedie rovnobežne s rebrovým okrajom, pričom sa prerezáva cez kožu, podkožný tuk a aponeuróza vonkajšieho šikmého svalu brucha. Brušné svaly sú oddelené pozdĺž vlákien, priečna fascia brucha je prerezaná až po pobrušnicu. Parietálne peritoneum je tupo oddelené od spodného povrchu bránice. Pobrušnica sa mobilizuje až do dosiahnutia abscesovej dutiny, do ktorej sa po vyprázdnení zavedú drenážne hadičky, najlepšie samostatným rezom čo najnižším vzhľadom na abscesovú dutinu.

    ///////*****///////////

    APPENDICULAR INFILTRATE

    Toto je konglomerát orgánov spojených dohromady okolo červovitého dodatku. Objavuje sa 2-5 dní po nástupe záchvatu akútnej apendicitídy.

    POLIKLINIKA:

    - konzervácia tupá bolesť v pravej iliačnej oblasti;

    — uspokojivý stav pacientov;

    - normálna alebo subfebrilná teplota;

    - prítomnosť hmatateľného, ​​stredne bolestivého útvaru podobného nádoru

    v pravej iliačnej oblasti;

    - negatívne príznaky peritoneálneho podráždenia;

    - stredne závažná leukocytóza.

    výsledky:

    Resorpcia;

    - tvorba abscesov.

    Liečba infiltrátu apendixu

    Liečba infiltrátu apendixu je konzervatívna:

    pokoj na lôžku; Môžete vstať, keď:

    stabilná normalizácia teploty;

    normalizácia leukocytov;

    absencia známok podráždenia pobrušnice, jasné hranice infiltrátu, jeho zníženie a vymiznutie bolesti.

    Chlad v pravej bedrovej oblasti. Antibiotiká veľký rozsah akcie.

    Tabuľka č. Oa. Po odznení bolesti a normalizácii teploty sa vykonáva fyzioterapia (UHF, diatermia, amplipulz). Ak sa infiltrát upraví, po 2-3 mesiacoch sa vykoná apendektómia. Ak sa počas operácie zistí infiltrácia:

    1. voľné – možná apendektómia;

    2. hustá - oddelenie orgánov je nebezpečné z dôvodu ich poškodenia, preto sa v tomto prípade vykonáva extraperitonealizácia s aplikáciou tampónov na infiltrát, potom pozri taktiku vyššie.

    Absces apendixu

    Absces apendixu - Ide o brušný absces s typickou lokalizáciou v pravej bedrovej oblasti. Apendikulárny absces je ohraničená oblasť hnisavého zápalu pobrušnice, ktorý vzniká v dôsledku deštruktívnych zmien červovitého (slepého) slepého čreva. Apendikulárny absces sa prejavuje 5-6 dní po klinickom prejave akútnej apendicitídy prudkou exacerbáciou horúčky a bolesti, tachykardiou, intoxikáciou a dyspeptickými symptómami. Je to jeden z dôsledkov infiltrácie.

    Príčiny abscesu slepého čreva

    Absces slepého čreva je zvyčajne spôsobený asociáciou Escherichia coli, neklostridiálnej anaeróbnej mikroflóry a kokov.

    Hnisanie apendikulárneho infiltrátu s rozvojom abscesu je uľahčené neskorým prejavom pacienta. zdravotná starostlivosť, neskorá diagnóza akútnej apendicitídy. Po apendektómii môže byť vznik apendikulárneho abscesu spôsobený znížením imunologickej reaktivity organizmu, vysokou virulenciou mikroorganizmov a ich rezistenciou na používané antibiotiká, niekedy aj defektmi operačnej techniky.

    K tvorbe infiltrátu apendixu zvyčajne dochádza 2-3 dni po objavení sa prvých príznakov akútnej apendicitídy. Zápal apendixu sa vďaka ochrannej fyziologickej funkcii pobrušnice nerozšíri do celej brušnej dutiny. K ohraničeniu primárneho zápalového ložiska v céku od okolitých orgánov dochádza v dôsledku tvorby fibrinózneho exsudátu, vzniku zrastov a splynutia samotného céka s kľučkami hrubého čreva, časť céka, čím väčšia omentum a parietálne peritoneum. Vytvorený apendixový infiltrát sa môže pri ústupe zápalu v slepom čreve (napr. po konzervatívnej terapii) postupne upraviť; keď je slepé črevo zničené a infekcia sa rozšíri za hranice, hnisá s tvorbou abscesu.

    Umiestnenie abscesu apendixu v brušnej dutine závisí od umiestnenia céka: častejšie - v pravej ilickej jamke môže byť tiež retrocekálna (retroperitoneálna) alebo panvová lokalizácia abscesu.

    POLIKLINIKA:

    - stav pacienta sa zhoršuje;

    - teplota stúpa na hektiku so zimnicou;

    - bolesť v pravej iliačnej oblasti sa zintenzívňuje;

    - obrysy formácie sa stávajú nejasnými, zväčšuje sa a zjemňuje;

    — CBC: zvyšuje sa leukocytóza, posun neutrofilov doľava, zvyšuje sa ESR;

    — pozitívne peritoneálne symptómy nad útvarom.

    Príznaky apendikulárneho abscesu

    Nástup ochorenia sa prejavuje klinickým obrazom akútnej apendicitídy s typickým bolestivým syndrómom a zvýšenou telesnou teplotou. Po 2-3 dňoch od začiatku záchvatu, v dôsledku ohraničenia zápalu v slepom čreve, akútne javy ustupujú, bolesť sa stáva tupá, kreslí v prírode, teplota sa znižuje a je zaznamenaná normalizácia celkového stavu. Pri palpácii brušná stena nie je napnutá, zúčastňuje sa dýchacieho aktu, v pravej iliačnej oblasti je slabá bolesť a prítomnosť sedavého zhutnenia bez jasných obrysov - appendikulárny infiltrát.

    Vývoj apendikulárneho abscesu na 5. až 6. deň choroby sa prejavuje zhoršením celkového stavu pacienta, náhlym zvýšením teploty (najmä večer), zimnicou a potením, tachykardiou, príznakmi intoxikácie, slabá chuť do jedla, intenzívna bolesť pulzujúcej povahy v pravej iliačnej oblasti alebo podbrušku, zvyšujúca sa bolesť pri pohybe, kašli, chôdzi.

    Pri palpácii sú zaznamenané mierne príznaky podráždenia pobrušnice: brušná stena je napnutá, ostro bolestivá v mieste apendixového abscesu (pozitívny príznak Shchetkin-Blumberg), zaostáva pri dýchaní, je cítiť bolestivý, tesne elastický útvar. pravý dolný kvadrant, niekedy so zmäkčením v strede a kolísaním.

    Jazyk je pokrytý hustým povlakom, pozorujú sa dyspeptické príznaky: poruchy stolice, vracanie, nadúvanie; s interintestinálnou lokalizáciou abscesu apendixu - fenomén čiastočnej črevnej obštrukcie, s panvovým abscesom - zvýšené nutkanie na močenie a pohyb čriev, bolesť pri defekácii, výtok hlienu z konečníka.

    Keď apendixový absces praskne do čreva, dôjde k zlepšeniu pohody, zníženiu bolesti, zníženiu teploty a objaveniu sa riedkej stolice s veľké množstvo páchnuci hnis.

    Otvorenie apendikulárneho abscesu do brušnej dutiny vedie k rozvoju peritonitídy sprevádzanej septikopyémiou - objavením sa sekundárnych hnisavých ložísk rôznych lokalizácií, pribúdajúcimi príznakmi intoxikácie, tachykardiou a horúčkou.

    Diagnóza apendixového abscesu

    Diagnóza abscesu slepého čreva sa stanoví po preštudovaní anamnézy, vykonaní všeobecného krvného testu, ultrazvuku a rádiografie brušných orgánov.

    Pri rozpoznaní abscesu apendixu sú dôležité údaje o anamnéze, všeobecné vyšetrenie a výsledky špeciálnych diagnostických metód. Pri vaginálnom alebo rektálnom digitálnom vyšetrení je niekedy možné prehmatať dolný pól abscesu ako bolestivý výbežok pošvovej klenby alebo prednej steny rekta.

    Výsledky krvného testu na absces slepého čreva ukazujú zvýšenie leukocytózy s posunom leukocytového vzorca doľava a významné zvýšenie ESR.

    Abdominálny ultrazvuk sa vykonáva na objasnenie umiestnenia a veľkosti abscesu apendixu a na identifikáciu akumulácie tekutiny v oblasti zápalu. Röntgenový prieskum brušných orgánov odhaľuje homogénne stmavnutie v iliakálnej oblasti vpravo a mierne posunutie črevných slučiek smerom k strednej čiare; v oblasti apendikulárneho abscesu sa zisťuje hladina tekutiny a akumulácia plynov v čreve (pneumatóza).

    Absces apendixu treba odlíšiť od torzie ovariálnej cysty, difúznej purulentnej peritonitídy alebo tumoru céka.

    Liečba: v prevádzke. Otvorenie a odvodnenie abscesu. Podľa Pirogova je lepšie použiť extraperitoneálny prístup. Po disekcii aponeurózy a tupej dilatácii svalov sa pobrušnica zatlačí dovnútra, keď sa pod prstami objaví fluktuačná oblasť, po predbežnej punkcii sa otvorí. Dutina abscesu sa umyje a vypustí.

    Apendektómia by sa nemala robiť, keďže hľadanie apendixu v hnisavej rane ničí nielen tkanivovú bariéru ohraničujúcu absces, ale môže viesť aj k ďalším závažným komplikáciám – masívnemu krvácaniu, poškodeniu čreva.

    Často, keď sa infiltrát stane abscesom, dôjde k úplnému zničeniu prílohy s jeho výtokom vo forme nekrotických hmôt v zložení hnisavého výboja. Niekedy zostáva časť apendixu (preto je potrebné vyšetrenie pacienta 3-4 mesiace po otvorení abscesu vrátane irrigoskopie).

    Liečba apendikulárneho abscesu

    V štádiu infiltrátu apendixu je núdzová operácia akútnej apendicitídy kontraindikovaná v nemocničnom prostredí: je predpísaný prísny pokoj na lôžku, prvé 2-3 dni chlad na žalúdku, potom teplo, jemná strava, antibiotická terapia. Laxatíva a omamné látky sú vylúčené. Niekedy sa na vyriešenie infiltrátu predpisujú perinefrické lieky novokaínové blokády. Ak je infiltrát slepého čreva úplne vyriešený, po 1-2 mesiacoch sa vykoná plánovaná apendektómia, pretože sú možné opakované záchvaty akútnej apendicitídy, rozvoj infiltrátu, absces a ťažké komplikácie.

    Liečba vytvoreného apendikulárneho abscesu je chirurgická: absces sa otvorí a vypustí, prístup závisí od lokalizácie abscesu. V niektorých prípadoch s abscesom apendixu možno vykonať perkutánnu drenáž pod ultrazvukovým vedením pomocou lokálnej anestézie.

    Chirurgické otvorenie a vyprázdnenie abscesu sa vykonáva v celkovej anestézii s použitím pravostranného laterálneho extraperitoneálneho prístupu. V prípade panvového apendikulárneho abscesu sa u mužov otvára cez konečník, u žien - cez zadný vaginálny fornix s predbežnou testovacou punkciou. Hnisavý obsah apendikulárneho abscesu sa odsaje alebo odstráni tampónmi, dutina sa premyje antiseptikami a vypustí sa pomocou trubíc s dvojitým lúmenom. Uprednostňuje sa odstránenie slepého čreva, ale ak to nie je možné, neodstraňuje sa z dôvodu rizika šírenia hnisu do voľnej brušnej dutiny a poranenia zapálenej črevnej steny, ktorá tvorí stenu abscesu apendixu.

    V pooperačnom období sa vykonáva starostlivá drenážna starostlivosť, umývanie a odsávanie obsahu dutiny, antibiotická terapia (kombinácia aminoglykozidov s metronidazolom), detoxikačná a regeneračná terapia. Drenáž zostáva, kým sa hnisavý obsah neoddelí od rany. Po odstránení drenážnej trubice sa rana zahojí sekundárnym zámerom. Ak nebola vykonaná apendektómia, vykonáva sa plánovane 1-2 mesiace po ústupe zápalu.

    Prognóza a prevencia abscesu slepého čreva

    Apendikulárny absces môže spontánne prasknúť do lúmenu čreva, brušnej dutiny alebo retroperitoneálneho priestoru, niekedy do močového mechúra alebo vagíny, veľmi zriedkavo cez brušnú stenu von. Medzi komplikácie abscesu apendixu patrí difúzna purulentná peritonitída, retroperitoneálny alebo panvový flegmón, purulentná parakolitída a paranefritída, pečeňový absces, subfrenický absces, hnisavá tromboflebitída portálnej žily, adhezívna črevná obštrukcia, infekcie močové cesty, fistuly brušnej steny.

    Prognóza abscesu slepého čreva je vážna; Výsledok ochorenia je určený včasnosťou a primeranosťou chirurgickej intervencie.

    Prevencia abscesu slepého čreva spočíva vo včasnom rozpoznaní akútnej apendicitídy a vo vykonaní apendektómie počas prvých 2 dní.

    //*******////////

    PYLEFLEBITÍDA

    Pyleflebitída je purulentná tromboflebitída portálnej žily a jej prítokov. Mimoriadne závažná komplikácia s vysokou úmrtnosťou, v súčasnosti však zriedkavá.

    Zápalový proces začína v žilách apendixu, šíri sa vyššie pozdĺž ileokolickej žily a hornej mezenterickej žily do extra- a intraorgánových vetiev portálneho systému s tvorbou mnohopočetných pečeňových abscesov. Môže dôjsť k retrográdnemu rozšíreniu do slezinná žila. S touto komplikáciou sa často stretávali pred zavedením antibiotík a urgentnou operáciou zápalu slepého čreva.

    Pyleflebitída sa najčastejšie vyskytuje pri ťažkých, deštruktívnych formách akútnej apendicitídy.

    Objavuje sa častejšie v skoré dátumy– 2-3 dni po apendektómii, zriedka po 2-3 týždňoch.

    periodické vysoké zvýšenie teploty s prudkými poklesmi, ohromujúcou zimnicou, silným potením;

    bolesť v pravom hypochondriu vyžarujúca do chrbta, pravá kľúčna kosť, stehno;

    zväčšená pečeň (významná veľkosť pri výskyte abscesov);

    pravostranná reaktívna pleuristika;

    v brušnej dutine môže byť malá akumulácia voľnej tekutiny;

    pulz slabého plnenia a napätia – 100-120 za minútu;

    neutrofilná leukocytóza s posunom doľava, zvýšená ESR;

    bilirubinémia, hyperfibrinogenémia;

    zväčšená slezina;

    brucho je opuchnuté (zvyčajne mäkké pri palpácii, nemusia byť žiadne známky podráždenia pobrušnice).

    Liečba. Pri podozrení na pyleflebitídu je potrebné zabezpečiť, aby v brušnej dutine neboli žiadne hnisavé ložiská. Pri ich absencii je potrebná okamžitá maximálna konzervatívna terapia vrátane nárazových dávok antibiotík, antikoagulancií, fibrinolytík a detoxikačnej terapie.

    Môžete kanylovať jednu z žíl portálového systému: pupočnú, žily väčšie omentum, na predĺženú infúziu vyššie uvedených liekov. Vzhľadom na extrémnu závažnosť patológie a minimálne nádeje na uzdravenie aj s intenzívna starostlivosť je legitímne nastoliť otázku otvorenia portálnej žily v hepatoduodenálnom ligamente a odstránenie krvných zrazenín z nej podľa pravidiel prijatých na liečbu akútna tromboflebitída hlavné žily.

    Pri apendektómii pre gangrenóznu apendicitídu by ste mali byť obzvlášť opatrní: ak sú v mezentériu apendixu viditeľné známky začínajúcej pyleflebitidy (šedo-nekrotický vzhľad, matná serózna membrána, cez ktorú sú viditeľné zelenkasté trombózne žily), je potrebné odstráňte celé mezentérium až po koreň. V roku 1913 Brown na liečbu pyleflebitidy odporučil obliekanie v. ileokolica. Neskôr bola navrhnutá pravostranná hemikolektómia. Ale obe tieto operácie sú zbytočné, ak je postihnutá portálna žila.

    Črevná obštrukcia, skorá a neskorá, bola podrobne prediskutovaná na fakultnom cykle chirurgie, má k tejto téme usmernenia.

    Pooperačné prietrže a črevné fistuly sa zvažujú v cykle všeobecnej chirurgie na oddelení nemocničnej chirurgie má k tejto téme usmernenia.

    VNÚTROBRUŠNÉ KRVÁCANIE

    Príčinou môže byť nedostatočná hemostáza pri disekcii zrastov, podviazanie mezentéria apendixu alebo zošmyknutie ligatúry z a. appendicularis.

    Klinický obraz závisí od rýchlosti krvácania, priemeru krvácajúcej cievy a miesta, kde krv prúdi (do brušnej dutiny alebo retroperitoneálneho tkaniva).

    Príznaky krvácania z malých ciev sa objavia do 5 dní po chirurgickom období:

    celkový stav pacienta sa zhoršuje;

    koža a sliznice zblednú;

    tachykardia;

    môže dôjsť k výtoku krvi cez odtoky;

    suché ústa;

    nelokalizovaná bolesť v brušnej dutine;

    Symptóm Shchetkin-Blumberg s mäkkým bruchom;

    na konečník: mäkký elastický previs prednej steny konečníka;

    tuposť perkusného zvuku v šikmých oblastiach brucha;

    inhibícia intestinálnej motility;

    zvýšená telesná teplota;

    ikterus skléry a kože;

    v UAC: anémia (do 4-5 dní).

    Na diagnostiku sa používa dynamické pozorovanie pacienta, dynamika červenej krvi, skiaskopia brušnej dutiny vo viacerých projekciách (môže byť hladina tekutiny alebo lokálne stmavnutie), laparoskopia, paracentéza, punkcia zadnej vaginálnej klenby u žien.

    Liečba. Relaparotómia, revízia brušných orgánov s odstránením zdroja krvácania, sanitácia brušnej dutiny, drenáž.

    ZLYHANIE KULTÚRY CHO

    Častejšie sa vyskytuje pri súbežnej tyflitíde. Keď sa pahýľ slepého čreva ponorí do zapálenej infiltrovanej steny céka aplikáciou kabelových stehov, hrozí nebezpečenstvo zlyhania pahýľa a vytvorenie črevnej fistuly. Zakrytie pahýľa procesu samostatnými prerušovanými stehmi môže znížiť riziko komplikácií.

    Klinika perforovanej peritonitídy.

    Liečba. Relaparotómia prístupom cez strednú čiaru, opätovné ponorenie pahýľa prívesku samostatnými prerušovanými stehmi a ohraničenie dómu céka tampónom cigarového tvaru; s peritonitídou - tvorbou cekostómu (apendikostómia).

    /////////******////////

Komplikácie akútnej apendicitídy (podľa štádií)

Skoré obdobie (prvé dva dni) je charakterizované absenciou komplikácií, proces zvyčajne nepresahuje proces, hoci je možné pozorovať deštruktívne formy a dokonca aj perforáciu, najmä u detí a starších ľudí.

V intersticiálnom období (3-5 dní) zvyčajne vznikajú komplikácie: 1) perforácia apendixu, 2) lokálna peritonitída, 3) tromboflebitída žíl mezentéria apendixu, 4) apendikálny infiltrát.

IN neskoré obdobie(po 5 dňoch) sa pozorujú: 1) difúzna peritonitída, 2) abscesy apendixu (v dôsledku abscesu infiltrátu alebo v dôsledku ohraničenia po peritonitíde), 3) tromboflebitída portálnej žily - pyleflebitída, 4) abscesy pečene , 5) sepsa.

Treba si uvedomiť, že rozdelenie komplikácií podľa štádií ich priebehu je do istej miery svojvoľné.

Perforácia - zvyčajne sa vyvíja 2-3 dni od začiatku záchvatu deštruktívnych foriem apendicitídy, charakterizovaných náhlym zvýšením bolesti, objavením sa výrazných peritoneálnych symptómov, obrazom lokálnej peritonitídy a zvýšením leukocytózy. V niektorých prípadoch, v prítomnosti miernej bolesti v skoré obdobie moment perforácie označujú pacienti ako začiatok ochorenia. Úmrtnosť na perforáciu podľa Kuzina dosahuje 9 %. Perforovaná apendicitída bola pozorovaná u 2,7 % pacientov prijatých predčasne, medzi neskoro prijatými u 6,3 %.

Apendikálny infiltrát je konglomerát zápalových zmien prilepených okolo apendixu vnútorné orgány– omentum, tenké črevo a cékum, tvorí sa podľa rôznych štatistických údajov od 0,3-4,6 do 12,5 %. Zriedkavo diagnostikované pred nemocnicou, niekedy len počas operácie. Vyvíja sa 3-4 dni po nástupe záchvatu, niekedy v dôsledku perforácie. Je charakterizovaná prítomnosťou hustej nádorovej formácie v pravej iliačnej oblasti, stredne bolestivej pri palpácii. Peritoneálne symptómy v dôsledku ohraničenia procesu ustupujú, brucho zmäkne, čo umožňuje prehmatať infiltrát. Teplota zvyčajne zostáva na úrovni do 38?, zaznamená sa leukocytóza, stolica je zadržaná Pri atypickom umiestnení slepého čreva možno infiltrát palpovať v súlade s umiestnením prívesku, môže prehmatať cez konečník alebo vagínu. Pri diagnostike pomáha ultrazvukové vyšetrenie. V pochybných prípadoch sa vykonáva laparoskopia.

Prítomnosť infiltrátu je jedinou kontraindikáciou operácie (pokiaľ neabscesuje), pretože Pokus o izoláciu slepého čreva od konglomerátu orgánov, ktoré sú k nemu pripojené, znamená riziko poškodenia čriev, mezentéria a omenta, ktoré je spojené s vážnymi komplikáciami.

Liečba infiltrácie by mala byť konzervatívna (realizovaná v nemocnici): I/ lokálna nádcha, 2/ širokospektrálne antibiotiká, 3/ obojstranná perinefrická blokáda každý druhý deň alebo Shkolnikovov blok, 4/ AUFOK alebo laserové ožarovanie krvi, 5/ metyluracil , 6/ dezagreguje krv, 7) proteolytické enzýmy, 8) diéta - pyré, polievky, tekutá kaša, želé, ovocné šťavy, biele krekry. Infiltrát vymizne v 85 % prípadov, zvyčajne k tomu dôjde v priebehu 7-19 dní až 1,5 mesiaca. Pomalá resorpcia infiltrátov je podozrivá z prítomnosti nádoru. Pred prepustením je potrebná irrigoskopia na vylúčenie nádoru céka.

Po vymiznutí všetkých klinických príznakov je pacient prepustený s povinnou indikáciou potreby operácie - apendektómia 2-2,5 mesiaca po resorpcii infiltrátu.

Ak infiltrát nebol diagnostikovaný pred operáciou a bol nájdený na operačnom stole, nie je vhodné odstrániť slepé črevo – operácia končí zavedením drenáže a antibiotík do dutiny brušnej.

Abscesy apendixu - vznikajú v neskorom období, často ako dôsledok hnisania apendixového infiltrátu (pred operáciou) alebo ohraničenia procesu pri peritonitíde (častejšie po operácii). Vyvíja sa 8-12 dní po nástupe ochorenia. V 2 % je to dôsledok komplikovaných foriem. Podľa lokalizácie sa rozlišujú: I/ ileocekálne (paraappendikulárne), 2/ panvové (absces Douglasovho vaku), 3/ subhepatálne, 4/ subfrenické, 5/ interintestinálne. Všetky podliehajú chirurgickému zákroku - otvoreniu, sanitácii a drenáži podľa všeobecné pravidlá operácia (ubi pus ibi evacuo)

Celkové príznaky tvorby abscesu sú a/ zhoršenie celkového stavu, b/ zvýšenie telesnej teploty a jej hektický charakter, niekedy s zimnicou, g/ zvýšenie leukocytózy a posun leukocytového vzorca doľava, leukocytový index intoxikácie.

I. Ileocekálny absces - vzniká vo väčšine prípadov, keď sa slepé črevo neodstráni v dôsledku tvorby abscesu apendikálneho infiltrátu. Známky tvorby abscesov, okrem všeobecné javy, je zvýšenie veľkosti infiltrátu alebo absencia jeho poklesu Nemôžete počítať s výskytom výkyvov, ako to odporúča množstvo autorov!

Otvára sa v krátkodobej anestézii extraperitoneálnou Pirogovovou incíziou: smerom von z McBurneyovho bodu takmer na hrebeň bedrovej kosti sa do abscesovej dutiny vstupuje z bočnej steny, dutina sa drénuje, vyšetruje sa prstom (možná prítomnosť fekálneho kamene, ktoré je potrebné odstrániť) a odvodniť. Rana sa hojí sekundárnym zámerom. Proces sa odstráni po 2-3 mesiacoch. Pri retrocekálnej lokalizácii apendixu je absces lokalizovaný retroperitoneálne zozadu - psoas-absces.

Všetky ostatné lokalizácie abscesu sa zvyčajne pozorujú po apendektómiách v deštruktívnych formách s príznakmi peritonitídy.

2. Absces panvy – pozorovaný u 0,2-3,2 % podľa Kuzina, podľa našej kliniky – u 3,5 % s gangrenóznou apendicitídou. Okrem všeobecných javov je charakterizovaná častými riedkymi stolicami s hlienom, tenezmami, roztvorením konečníka alebo zvýšeným močením, niekedy s bolesťou (v dôsledku zapojenia perirektálneho alebo perivezikálneho tkaniva do procesu).

Typický rozdiel teplôt medzi podpazuší a konečníkom je 1-1,5, pričom 0,2-0,5 je normálnych). vlnky.

Liečba. Spočiatku v štádiu infiltrácie - antibiotiká, teplé klystíry 41-50?, sprchovanie; v prípade tvorby abscesu - vzhľad zmäkčenia - pitva. Najprv je potrebné vyprázdniť močový mechúr katétrom! Celková anestézia. Poloha na stole ako na gynekologickom kresle. Rektum alebo vagína sa otvorí zrkadlom a oblasť mäknutia sa určí prstom - na prednej stene čreva alebo na zadnom vaginálnom fornixe. Tu sa urobí prepichnutie hrubou ihlou a keď sa získa hnis, bez odstránenia ihly sa absces otvorí pozdĺž ihly malým rezom, ktorý sa tupo roztiahne, po čom sa dutina umyje a vypustí. Drenáž sa prišije na kožu konečníka alebo malých pyskov.

3. Subhepatálny absces - otvorený v oblasti pravého hypochondria, existujúci infiltrát sa najskôr ohradí z brušnej dutiny obrúskami, potom sa otvorí a vypustí.

4. Subfrenický absces - (pomerne zriedkavý - v 0,2% prípadov) - nahromadenie hnisu medzi pravou kupolou bránice a pečeňou. Infekcia sa sem dostáva cez lymfatický trakt retroperitoneálneho priestoru. Najťažšia forma abscesov, ktorých úmrtnosť dosahuje 30-40%.

Klinika: dýchavičnosť, bolesť pri dýchaní v pravej polovici hrudníka, suchý kašeľ (Troyanovov príznak). Pri vyšetrení je v pravej polovici hrudníka oneskorenie dýchania, bolesť pri poklepaní; pri poklepe – vysoké postavenie hornej hranice pečene a zníženie nižší limit, pečeň sa stáva prístupnou palpácii, vydutie medzirebrových priestorov, príznak phrenicus vpravo. Všeobecný stavťažká, vysoká teplota so zimnicou, potením, niekedy ikterom kože.

Fluoroskopia odhaľuje vysoké postavenie a obmedzenú pohyblivosť pravej kupoly bránice, výpotok v sínusu - „priateľský“ exsudatívna pleuréza" Keď sa vytvorí absces, existuje vodorovná hladina kvapaliny s plynovou bublinou (kvôli prítomnosti plynotvorných foriem flóry).

Liečba je chirurgická. Prístup je sťažený kvôli riziku infekcie pohrudnice alebo brušnej dutiny.

Extrapleurálny prístup (podľa Melnikova) - pozdĺž jedenásteho rebra s jeho resekciou sa vypreparuje zadná vrstva periostu, nájde sa prechodný záhyb pohrudnice (sinus), ktorý sa tupo odlúpne od hornej plochy bránice smerom nahor. , vypreparuje sa bránica a otvorí sa absces, ktorý sa drénuje.

Extraperitoneálne (podľa Clermonta) - pozdĺž okraja rebrového oblúka sa cez všetky vrstvy dostanú k priečnej fascii, ktorá sa spolu s pobrušnicou odlupuje od spodnej plochy bránice, po ktorej sa otvorí absces. Obe tieto metódy sú nebezpečné pre možnosť infekcie pohrudnice alebo brušnej dutiny v dôsledku prítomnosti infiltrátu a zrastov, ktoré komplikujú izoláciu.

Transabdominálne - otvorenie brušnej dutiny v pravom hypochondriu, jej ohraničenie obrúskami, po ktorom nasleduje prienik do abscesovej dutiny pozdĺž vonkajšieho okraja pečene.

Transtorokálna - cez hrudnú stenu v oblasti medzirebrového priestoru 10-11 alebo s resekciou rebra 10-11 a) jednostupňová, ak sa po dosiahnutí pleury ukáže ako nepriehľadná, nie je viditeľná exkurzia pľúc , sínus je zapečatený; punkcia sa vykonáva hrubou ihlou a otvorom pozdĺž ihly, b) dvojstupňová - ak je pohrudnica priehľadná - sú viditeľné exkurzie pľúc - sínus nie je utesnený, pohrudnica je lubrikovaná alkoholom a jódom, - / chemické podráždenie a tesne tampónované - (mechanické podráždenie) (1. stupeň) Priechod Po 2-3 dňoch sa tampón vyberie a po uistení sa, že sínus je utesnený, sa vykoná punkcia a otvorenie s drenážou abscesu (2. štádium). V niektorých prípadoch, ak je oneskorenie nežiaduce, otvorenie abscesu, sínus sa prišije k bránici v kruhu s priemerom asi 3 cm pomocou stopkového stehu s atraumatickou ihlou a absces sa otvorí v strede zošitej oblasti .

Pyleflebitída - tromboflebitída portálnej žily, je dôsledkom šírenia procesu z žíl mezenterického procesu pozdĺž mezenterických žíl. Vyskytuje sa v 0,015-1,35% (podľa Kuzinu). Ide o mimoriadne závažnú komplikáciu sprevádzanú vysokou, hektickou teplotou, opakovanými zimnicami, cyanózou, ikterom kože. V celom bruchu sú ostré bolesti. Následne - viacnásobné pečeňové abscesy. Zvyčajne končí smrťou po niekoľkých dňoch, niekedy so sepsou (na klinike boli 2 prípady pyleplebitídy na 3000 pozorovaní). Liečba: antikoagulanciami v kombinácii so širokospektrálnymi antibiotikami, najlepšie priamou injekciou do systému portálnej žily katetrizáciou pupočnej žily alebo punkciou sleziny.

////////*******/////////

Periapendikulárny absces

Keď sa infiltrát apendixu upraví, telesná teplota sa normalizuje, bolesť postupne mizne, veľkosť infiltrátu sa zmenšuje, bolesť v pravej iliakálnej oblasti zmizne a zmeny v krvi zmiznú. Pri hnisaní apendikálneho infiltrátu vzniká periapendikálny absces.

Stav pacienta sa zhoršuje Telesná teplota sa stáva vysokou a hektickou. Náhle zmeny teploty sú sprevádzané zimnicou. Bolesť sa zintenzívňuje v pravej iliačnej oblasti, kde je palpovaná ostro bolestivá patologická formácia, ktorá sa postupne zväčšuje, zmäkčuje a jej obrysy sa stávajú nejasnými Nad oblasťou abscesu je určený pozitívny príznak Shchetkin-Blumberg.

Krvný test odhaľuje vysokú leukocytózu s posunom vo vzorci leukocytov doľava a zvyšuje sa ESR. Vylúčenie hnisu sa môže vyskytnúť nielen okolo slepého čreva, ale aj na iných miestach v brušnej dutine, a potom sa tvoria abscesy interintestinálne, panvové, subdiafragmatické (vpravo alebo vľavo), subhepatické, v ľavej bedrovej oblasti. Klinický obraz počas vývoja takýchto abscesov je v zásade podobný ako pri abscese slepého čreva. Panvový absces možno identifikovať rektálnym (a vaginálnym) vyšetrením.

Závažnou komplikáciou akútnej apendicitídy je difúzna purulentná peritonitída, ktorá sa môže vyvinúť v dôsledku nedostatočného ohraničenia zápalového procesu okolo slepého čreva alebo prieniku periapendikálneho abscesu do voľnej brušnej dutiny. Bolesť brucha je rozšírená a dochádza k opakovanému zvracaniu. Existuje významná tachykardia a pulzová frekvencia nezodpovedá telesnej teplote (patognomický príznak peritonitídy). Jazyk je suchý, pokrytý bielym povlakom Brucho sa nezúčastňuje na dýchaní, je opuchnuté, palpácia určuje bolesť vo všetkých častiach brucha, napätie svalov brušnej steny, pozitívny príznak pobrušnice. podráždenie (Shchetkin-Blumbergov príznak).

///////******////////

Komplikácie akútnej apendicitídy. Bez včasnej a adekvátnej liečby je možný vývoj komplikovaných foriem akútnej apendicitídy, ktorá je spojená s rôznymi variantmi šírenia a priebehu zápalového procesu. Každá z týchto foriem má svoje vlastné klinické prejavy: 1. Akútna apendicitída, komplikovaná difúznou alebo difúznou peritonitídou. K šíreniu zápalu do významnej časti pobrušnice dochádza na 3. – 4. deň a skôr v dôsledku gangrény alebo perforácie apendixu. V tomto prípade sa bolesť, pôvodne lokalizovaná v pravej iliačnej oblasti, začne rýchlo šíriť po celom bruchu. V tomto období je napätie v prednej brušnej stene nahradené nafukovaním. To rozlišuje počiatočné štádiá peritonitídy s akútna apendicitída z toho pri perforácii dutého orgánu, keď je brušná stena od začiatku napnutá „ako doska“. Symptóm Shchetkin-Blumberg je vyjadrený vo všetkých častiach brucha, postupne sa jeho závažnosť oslabuje. Pri auskultácii brucha nie sú počuť žiadne zvuky čriev. Dochádza k zadržiavaniu plynov a stolice. Navonok je pacient nepokojný, jeho oči sú úzkostné, jeho črty tváre sú zaostrené, jeho pokožka nadobúda sivozelený odtieň. To všetko možno opísať ako tvár Hippokrata. Telesná teplota stúpa na 39-40 stupňov, pulz sa prudko zvyšuje na 120 alebo viac úderov za minútu. Krvný tlak postupne klesá s progresiou peritonitídy. Pri vyšetrovaní periférnej krvi sa odhalí zvýšenie leukocytózy a ESR a posun leukocytového vzorca doľava sa zvyšuje. Röntgenové vyšetrenie brucha môže odhaliť akumuláciu tekutín a plynov v slepom čreve a v rôznych častiach tenkého čreva (Kloiberove poháre). 2. Apendikálny infiltrát. Apendikulárny infiltrát sa môže vytvoriť už 3-4 dni od začiatku ochorenia. Je to dôsledok ohraničenia zápalového procesu v dôsledku väčšieho omenta, slučiek tenkého čreva, vreciek a záhybov parietálneho pobrušnice, ktoré sa zlepujú. V strede infiltrátu je zapálený červovitý prívesok. Spočiatku je infiltrát voľný, zrastené orgány sa dajú ľahko oddeliť. Ale 2-3 dni po vytvorení sa infiltrát stáva hustým a potom nie je možné oddeliť jeho prvky bez poškodenia. Klinické prejavy infiltrátu apendixu na začiatku ochorenia sú rovnaké ako pri akútnej apendicitíde. Stav pacienta je zvyčajne uspokojivý. V pravej iliačnej oblasti je hmatateľný veľký alebo menší útvar, bolestivý pri palpácii s dosť jasnými kontúrami. Dolný pól formácie môže byť niekedy hmatateľný pri digitálnom vyšetrení konečníka alebo vaginálneho vyšetrenia u žien. Brucho na iných miestach je stredne opuchnuté, mäkké, nebolestivé. Teplota je zvýšená. Tachykardia, mierna leukocytóza. Existujú dva možné priebehy infiltrátu apendixu. Prvá, ktorá prebieha priaznivo, končí resorpciou infiltrátu do 4-6 týždňov. Druhý nepriaznivý variant priebehu infiltrátu apendixu je spojený s tvorbou abscesu. Tvorba abscesu je sprevádzaná zhoršením celkového stavu pacienta. Horúčka nadobúda hektickú povahu s veľkými dennými výkyvmi a zvyšuje sa leukocytóza. Infiltrát sa zväčšuje a stáva sa bolestivejším. Niekedy môžete cítiť opuch cez brušnú stenu. Zmäknutie infiltrátu možno u žien určiť aj palpáciou cez stenu rekta alebo pravú stenu pošvy. Absces môže preniknúť do brušnej dutiny s rozvojom peritonitídy. Niekedy je hnis nezávislý výstup a vyprázdňuje sa cez slepé črevo a roztaví jeho stenu. V tomto prípade pacient pociťuje riedku, páchnucu stolicu, po ktorej teplota prudko klesá. Sú známe prípady prelomenia abscesu do jednej zo susedných slučiek tenkého čreva alebo do močového mechúra. 3. Vredy rôznej lokalizácie. - Douglasove abscesy sú obmedzené nahromadenie hnisu v rectovezikálnom vybraní u mužov alebo v rektuterinnom vybraní (Douglasov vačok) u žien. Vyskytuje sa v 0,2% prípadov. Klinicky: na 4. – 5. deň, často neskôr teplota stúpa, môžu sa vyskytnúť mierne bolesti brucha, niekedy dyzúria, nepohodlie v konečníku, časté nutkanie na defekáciu. Digitálne vyšetrenie konečníka odhalí previs prednej steny čreva a možno nahmatať bolestivý infiltrát alebo absces. Ak je identifikované ohnisko zmäkčenia (tvorba abscesu), otvorenie cez konečník (u žien cez vagínu) a odvodnenie abscesovej dutiny. - Subdiafragmatický absces - obmedzené nahromadenie hnisu v subdiafragmatickom priestore nad pečeňou. Sú menej časté ako Douglasove abscesy, ale sú násilnejšie klinický priebeh s ťažkou purulentnou intoxikáciou a ťažkým celkovým stavom pacienta. Klinicky: výrazné zvýšenie teploty, bolesť v pravej polovici hrudníka, ťažkosti s dýchaním, suchý kašeľ (Troyanovov príznak), veľký kŕč chrbtice pri pohyboch tela (senátorov príznak). O objektívne vyšetrenie- brucho je mäkké, možno zistiť zväčšenie pečene a bolesť pri palpácii, oslabené dýchanie v dolných častiach pľúc vpravo. Pre potvrdenie diagnózy, objasnenie lokalizácie abscesu a výber optimálneho operačného prístupu je dôležité RTG vyšetrenie. V závislosti od lokalizácie abscesu sa jeho otvorenie vykonáva predným alebo zadným extraperitoneálnym prístupom alebo transpleurálne. - Interintestinálny absces - obmedzené nahromadenie hnisu medzi slučkami tenkého čreva. Pri akútnej apendicitíde sa vyskytujú v 0,02% prípadov. Na úrovni abscesu sa zisťuje lokálne napätie svalov brušnej steny, bolesť a príznaky podráždenia pobrušnice. Infiltrát je často hmatateľný. Zvýšená teplota, leukocytóza. 4. Pyleflebitída – rozšírenie tromboflebitídy do portálnej žily (z apendikulárnej žily cez v. Ileocolica a následne v. Mesenterica superior), čo vedie k rozvoju pečeňových abscesov. Pred rokom 1935 sa vyskytovala u 0,4 % všetkých zápalov slepého čreva. Teraz oveľa menej často. Vyvíja sa po 2-3 dňoch alebo 2-3 týždňoch od začiatku ochorenia. Klinicky: ohromujúca zimnica a horúčka (39-40 stupňov) s rozsahom 1-2 stupňov, bledá tvár, zaostrené črty, tachykardia, hypotenzia. Mám obavy z bolesti v pravej polovici brucha a v epigastrickej oblasti. Objaví sa zväčšená a bolestivá pečeň, ikterus. O významné porušenie odtok cez portálnu žilu môže byť ascites. Brucho je mäkké a niekedy opuchnuté. Niektorí pacienti majú hnačku. Prognóza do života je veľmi vážna. Liečba: masívne dávky antibiotík s heparínom, podávanie fibrinolyzínu (lepšie je použiť podávanie cez cievy okrúhleho väziva pečene), otváranie pečeňových abscesov. 5. Črevné fistuly. Príčiny výskytu: zapojenie do zápalu stien priľahlých črevných slučiek s ich následnou deštrukciou; hrubá chirurgická technika spojená s deserózou črevnej steny alebo nesprávnym ošetrením pahýľa slepého čreva; preležaniny spôsobené tlakom tvrdých drénov a tesných tampónov dlhodobo držaných v brušnej dutine. Klinika: 4-7 dní po apendektómii sa objavuje bolesť v pravej bedrovej oblasti, je tam stanovený hlboký bolestivý infiltrát. Niektorí pacienti pociťujú príznaky čiastočnej intestinálnej obštrukcie. Ak rana nebola zašitá, tak už na 6. – 7. deň sa cez tampón začne uvoľňovať črevný obsah a vytvorí sa fistula. Po zašití rany je klinický obraz závažnejší: pacient má horúčku, zvyšujú sa príznaky zápalu pobrušnice a intoxikácie, môžu sa vytvárať kvapky stolice. Spontánne otvorenie fistuly nastáva 10-30 dní alebo skôr, po aktívnom zásahu chirurga. Väčšinou sa vytvorí tubulárna fistula (v hĺbke ústi črevná sliznica, ktorá komunikuje s vonkajším prostredím priechodom vystlaným granuláciami), menej často labiformná fistula (sliznica splýva s kožou). Črevné fistuly appendikulárneho pôvodu sú smrteľné v 10 % prípadov. Liečba je individuálna. V procese tvorby fistúl, protizápalovej a regeneračnej terapie, otvárania netesností, dopĺňania strát bielkovín a pod. Tubulárne fistuly sa zvyčajne uzatvárajú konzervatívne.

- neskorý chirurgický zákrok. Vyskytujú sa nevyhnutne, ak je zápalový proces prílohy ponechaný bez dozoru dva dni od začiatku ochorenia. A u detí a starších ľudí sa to stane skôr. Mnohé z nich ohrozujú život človeka a vylučujú ho z aktívneho života. Veľa ľudí to nevie skorá diagnóza a liečba - seriózny prístup k odstraňovaniu komplikácií.

Komplikácie akútnej apendicitídy sa delia na: predoperačné a pooperačné.

Samotná apendicitída nie je taká nebezpečná ako jej komplikácie. Napríklad zrasty slepého čreva narúšajú krvný obeh v tomto orgáne. Riešenie problému prichádza po odstránení procesu. Nekomplikovaný typ ochorenia je charakterizovaný tolerovateľnou bolesťou, netreba podceňovať znamenie a považovať ho za malý zápal. Kým sa choré slepé črevo nevyreže, choroba sa považuje za neliečenú.

Apendikálny infiltrát

Toto je najčastejšia komplikácia akútnej apendicitídy. Zápal slepého čreva v dôsledku nahromadenia zapáleného tkaniva v blízkosti postihnutého apendixu céka. Apendicitída sa vyskytuje častejšie u dospievajúcich vo veku 10 až 14 rokov ako u staršej generácie. Pacienti pociťujú príznaky:

  • Zvyšujúca sa bolesť na pravej strane brucha;
  • zimnica;
  • nevoľnosť;
  • Menej často vracanie;
  • Ťažkosti pri stolici.

Na 3-4 deň sa palpuje hustá, bolestivá formácia s rozmermi 8 cm x 10 cm núdzové ošetrenie infiltrát rýchlo hnisá, vzniká dutina naplnená hnisom. Začína apendikulárny absces. Fyzický stav pacienta sa prudko zhoršuje:

  • Teplota stúpa;
  • Bolesť sa zintenzívňuje;
  • Objaví sa zimnica;
  • Vyskytuje sa tachykardia;
  • Bledosť kože.

Účinnou diagnostickou metódou je ultrazvuk.

Hnisavá peritonitída

Peritonitída sa považuje za najzávažnejšiu a najnebezpečnejšiu pre ľudské zdravie a dokonca aj pre život. Ide o častú komplikáciu, pri ktorej sa do brušnej dutiny dostane infekcia zo slepého čreva. Zápal sa vyskytuje v seróznej membráne pokrývajúcej vnútorné steny brušnej dutiny.

Táto infekcia môže byť spôsobená:

  1. Mikroorganizmy (baktérie): Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, streptokoky, stafylokoky.
  2. Zápal poškodenej pobrušnice.
  3. Chirurgická intervencia v peritoneálnej oblasti.
  4. Gastroenterologické ochorenia.
  5. Zápalové procesy v panvovej oblasti.
  6. Celková infekcia v tele (tuberkulóza, syfilis).

Etapy peritonitídy:

  • Reaktívnym štádiom je ochorenie v počiatočnej forme. Trvanie je prvý deň. Následne opuch pobrušnice.
  • Toxické štádium trvá 48-52 hodín od vzniku lézie. Klinické príznaky: závažné príznaky intoxikácia, ochladnutie rúk a nôh, zostrenie čŕt tváre, poruchy vedomia, niekedy strata vedomia, dehydratácia v dôsledku vracania a vysoká teplota až 42 stupňov.
  • Terminál je nezvratná, konečná fáza. Trvanie nepresiahne tri dni. Charakterizované oslabením životných funkcií a ochranných funkcií. Pokožka je bledá s modrastým nádychom, vpadnuté líca, nepostrehnuteľné dýchanie, žiadna reakcia na vonkajšie dráždidlá, silný opuch.

Pooperačné komplikácie

Chirurgia je chirurgický zákrok v medicíne, pri ktorom boli a budú komplikácie. Ich výsledok však závisí od skorého vyhľadania lekárskej pomoci pacienta. Môžu sa vyskytnúť počas operácie aj po nej.

V pooperačnom období sa môžu vyskytnúť komplikácie z operovanej rany:

  • Hematóm.
  • Každý piaty pacient má v mieste rezu hnisanie.
  • Fistula.
  • Krvácajúca.

Pyleflebitída

Ide o akútne, hnisavé zápalové ochorenie portálnej žily sprevádzané trombózou. Sekundárna patológia, ktorá sa vyskytuje ako komplikácia akútnej, najmä pokročilej apendicitídy. Môže sa rozpoznať pomocou ultrazvukových alebo röntgenových diagnostických štúdií.

Symptómy:

  • Kolísanie telesnej teploty so zimnicou;
  • Častý pulz;
  • Mäkké brucho;
  • Zväčšená pečeň pri palpácii;
  • Namáhavé dýchanie;
  • Zvyšujúca sa anémia;
  • Zvýšenie ESR.

V prípade pyleflebitidy sa zabráni zlyhaniu obličiek a pečene. Vykoná sa operácia na podviazanie trombóznej žily umiestnenej nad trombózou, aby sa zabránilo pohybu krvnej zrazeniny smerom k pečeni. Táto choroba vedie k smrti. Pozostáva zo zápalu portálnej žily, ktorý sprevádza a rozširuje abscesy pečene.

Klinické príznaky pyleplebitídy:

  • Náhle kolísanie teploty;
  • zimnica;
  • Koža so žltým odtieňom;
  • Častý pulz.

Vnútrobrušné abscesy

Absces brucha je závažnou komplikáciou po apendicitíde. Podľa množstva môžu byť jednotlivé alebo viacnásobné. Priebeh znakov závisí od typu a lokalizácie abscesu.

Klasifikácia abscesov podľa miesta:

  • Interintestinálne;
  • Subdiafragmatické;
  • Appendicular;
  • Panvová parietálna;
  • Intraorgán.

Interintestinálny absces pobrušnice je absces uzavretý v kapsule. Miestne umiestnenie mimo brušných orgánov a vo vnútri. Následné otvorenie abscesu ohrozuje prenikanie hnisu do brušnej dutiny, čo spôsobuje črevnú obštrukciu. Možná sepsa.

Najcharakteristickejšie príznaky:

  • Tupá bolesť v pravom hypochondriu, vyžarujúca do lopatky;
  • Všeobecná nevoľnosť;
  • plyny;
  • Črevná obštrukcia;
  • Vyčerpávajúce zmeny teploty;
  • Asymetria brušnej steny.

Mnohopočetná forma ochorenia má nepriaznivé dôsledky v porovnaní s jednotlivými hnisavými formáciami. Často kombinované s panvovými. Zvyčajne sa vyvinie u pacientov, ktorí mali peritonitídu, ktorá neviedla k uzdraveniu.

Subfrenické abscesy sa vyskytujú ako komplikácia po apendektómii. Dôvodom je prítomnosť exsudátu ponechaného v brušnej dutine, prenikanie infekcie do subdiafragmatického priestoru.

Klinika choroby:

  • Konštantná bolesť v dolnej časti hrudníka, zhoršená kašľom;
  • zimnica;
  • tachykardia;
  • Suchý kašeľ;
  • potenie;
  • Paralytická črevná obštrukcia.

Liečba je rýchla, chirurgická – otvorenie a odvodnenie abscesu. Závisí od umiestnenia a počtu vredov. Klinika: hnis vstupujúci do voľnej a pleurálnej dutiny, sepsa.

Absces panvy - vyskytuje sa, keď je menej často dôsledkom difúznej peritonitídy. Spôsob liečby je otvorenie abscesu, drenáž, antibiotiká, fyzioterapia. Charakteristické vlastnosti:

  • Časté močenie s bolesťou;
  • Zvýšená rektálna teplota.

Pečeňové abscesy – s ochoreniami brušných orgánov a znížené všeobecná imunita mikroorganizmom sa podarí preniknúť za jeho hranice a cez portálnu žilu vstúpiť do pečeňového tkaniva. Vývoj ochorenia sa vyskytuje častejšie u pacientov starších ako 40 rokov.

Znamenia:

  • Bolesť v pravom hypochondriu;
  • Telesná teplota;
  • Štát;
  • Bolestivé pocity rôznej miere, od silného k nudnému, od boľavého k menšiemu;
  • Porucha trávenia;
  • Znížená chuť do jedla;
  • nadúvanie;
  • nevoľnosť;
  • Hnačka.

Sepsa je proces infekcie krvi baktériami. Ide o mimoriadne život ohrozujúci stav pacienta. Vzhľad je možný po záchvate apendicitídy. Toto je najnebezpečnejší dôsledok operácie apendektómie. Kedy hnisavý zápal sa v pooperačnom období stáva systémovou, baktérie v krvi šíria infekciu do všetkých orgánov.

Možné spôsoby liečby sepsy zahŕňajú:

  • Krvná transfúzia;
  • Užívanie komplexnej sady vitamínov;
  • Aplikácia antibakteriálne lieky;
  • Dlhodobá liečba veľkým počtom bakteriálnych liekov.

Nikto nie je imúnny voči zápalovým procesom v tele, ale dodržiavanie jednoduchých odporúčaní pomôže minimalizovať výskyt akútnej apendicitídy a jej komplikácií. Odporúča sa používať zdravé, bohaté na vlákninu jedlo. Viesť aktívny a zdravý životný štýl pre normálny krvný obeh v brušných orgánoch. Absolvujte preventívne vyšetrenia. Ľudia s rizikom komplikácií sa vykonávaním môžu znížiť na nulu chirurgický zákrok. Ak máte neznáme príznaky, okamžite vyhľadajte lekársku pomoc. Pred užitím neužívajte spazmolytiká a lieky proti bolesti, obmedzte príjem tekutín a jedla. Po odstránení slepého čreva dôsledne dodržiavajte odporúčania chirurga.

Absces slepého čreva je absces v brušnej dutine, komplikácia akútnej apendicitídy. Vyskytuje sa pred operáciou v dôsledku hnisania apendixového infiltrátu a môže sa vytvoriť aj v pooperačnom období. Frekvencia vývoja 1-3%. Spočiatku sa vytvorí apendixový infiltrát, ktorý pod vplyvom liečby ustúpi alebo abscesuje.

Príčiny abscesu

Absces je spôsobený spoločne kokmi, neklostridiovou anaeróbnou flórou a Escherichia coli.

Neskorá diagnóza akútny proces, neskoré hľadanie pomoci prispieva k rozvoju ochorenia.

Príčiny v pooperačnom období:

  • chyby v chirurgickej technike,
  • znížená imunitná obranyschopnosť organizmu,
  • necitlivosť mikroorganizmov na používané antibiotiká.

Infiltrát sa tvorí na 2. až 3. deň v dôsledku fibrinózneho výpotku a tvorby adhézií medzi veľkým omentom, apendixom a črevnými kľučkami. Po konzervatívnej liečbe zápalový proces v slepom čreve ustúpi. Ak dôjde k deštrukcii prílohy, infekcia sa rozšíri za jej hranice a vytvorí sa absces. K tvorbe abscesov dochádza po 5-6 dňoch.

V závislosti od umiestnenia apendixu môže byť apendikulárny absces lokalizovaný v ilickej jamke vpravo alebo v panve.

Sekundárne vredy v pooperačnom období sú spojené s šírením pyogénnej infekcie lymfatickým traktom.

Symptómy

  1. Zhoršenie celkového stavu: zimnica, malátnosť, únava, potenie, strata chuti do jedla.
  2. Fenomény intoxikácie.
  3. Dyspeptické príznaky: vracanie, poruchy stolice, nadúvanie.
  4. Jazyk je potiahnutý.
  5. Vysoká teplota: najmä vysoký výkon vo večernom čase.
  6. Konštantná bolesť v bruchu (pravá iliakálna oblasť) pulzujúcej povahy. Zhoršujú sa hrboľatým šoférovaním, chôdzou a kašľom.
  7. Brušná stena je napätá, bolestivá v mieste abscesu a zaostáva pri dýchaní. Je určený symptóm Shchetkin-Blumberg. Palpovaný je stacionárny infiltrát (nádorový útvar, stacionárny bolestivý), niekedy fluktuácia.
  8. Keď sa patologické zameranie nachádza medzi črevnými slučkami, sú možné prejavy črevnej obštrukcie (vracanie, kŕčovité bolesti, nadúvanie).
  9. S panvovou lokalizáciou: bolesť a nadúvanie sú zaznamenané v dolnej časti brucha, časté nutkanie na močenie, hlien z konečníka, bolesť pri pohybe čriev.
  10. Ak je absces blízko brušnej steny: lokálne začervenanie kože a opuch.
  11. Prienik abscesu do čriev: zlepšenie stavu, zníženie bolesti, pokles teploty, riedka stolica s obrovské množstvo páchnuci hnis.
  12. Otvorenie abscesu do peritoneálnej dutiny: rozvoj peritonitídy, tvorba sekundárnych hnisavých ložísk, horúčka, tachykardia, nárast intoxikačných javov.

Špeciálne diagnostické metódy

  1. Rektálne vyšetrenie umožňuje identifikovať bolestivý výčnelok, často kolísanie. Ak je absces umiestnený vysoko, potom charakteristické znaky nemusia byť zistené.
  2. V niektorých prípadoch sa robí aj vaginálne vyšetrenie, ktoré odhalí bolesť, niekedy aj samotný útvar.
  3. Vo vzorci leukocytov je leukocytóza a posun doľava. Zvýšenie ESR.
  4. Röntgenové vyšetrenie: neodhalí absolútne známky infiltrátu alebo abscesu. Vo vzpriamenej polohe je možné zistiť homogénne stmavnutie v ileálnej oblasti s miernym posunom k ​​strednej línii črevných slučiek. V pokročilých situáciách je hladina tekutiny viditeľná v oblasti abscesu. S črevnou obštrukciou - tekutina v črevných slučkách.
  5. Pomocou ultrazvuku môžete určiť presnú polohu abscesu a jeho veľkosť.

Komplikácie apendixového abscesu

  • trombóza, tromboflebitída panvových žíl,
  • sepsa,
  • perforácia do malého a céka s následnou tvorbou fistúl,
  • difúzna purulentná peritonitída,
  • obmedzené formy peritonitídy v dôsledku mikroperforácie abscesu,
  • perforácia do močového mechúra, ktorá vedie k vzostupnej infekcii močových ciest, ako aj k urosepse,
  • črevná obštrukcia.

Liečba

Štádium infiltrátu apendixu

Liečba je konzervatívna. Operácia je kontraindikovaná.

  • Pokoj na lôžku.
  • Prvé 3 dni chlad na bruchu.
  • Jemná diéta.
  • Antibiotická terapia.
  • Narkotiká a laxatíva nie sú predpísané.
  • Niekedy perinefrické novokainové blokády na vyriešenie infiltrátu.

Po úplnej resorpcii sa apendektómia vykonáva bežne po 1-2 mesiacoch.

Vytvorený apendikulárny absces

Chirurgická liečba je povinná: otvorenie abscesu, jeho umývanie a odvodnenie. V niektorých prípadoch sa perkutánna drenáž riadená ultrazvukom vykonáva v lokálnej anestézii.

Klasický prístup je pravostranný extraperitoneálny. V prípade panvovej lokalizácie sa absces otvára cez konečník u žien, prístup je cez zadnú pošvovú klenbu; Hnis sa odstráni, dutina sa umyje antiseptikmi a potom sa nainštalujú drenážne trubice. Slepé črevo je výhodnejšie odstrániť, ak však hrozí poškodenie zapálenej črevnej steny a rozšírenie hnisu do pobrušnice, ponecháva sa.

Pooperačné obdobie:

  • Starostlivá starostlivosť o odtoky: opláchnutie, odstránenie obsahu.
  • Antibiotická terapia: s aminoglykozidmi.
  • Detoxikačná terapia.
  • Všeobecné posilňovacie prostriedky.

Odtoky sú ponechané na mieste, kým je hnisavý výtok. Potom sa drenážna trubica odstráni a rana sa zahojí. Ak sa apendektómia nevykonala, potom je po 2 mesiacoch indikovaná elektívna operácia.

Prognóza a prevencia

Prognóza v prípade abscesu apendixu je vážna. Výsledok závisí od primeranosti a včasnosti začatia terapie.

Prevencia abscesu zahŕňa včasnú diagnostiku akútnej apendicitídy a operáciu počas prvých 2 dní.

Akútna apendicitída (akútny zápal apendixu céka) je jednou z najčastejších príčin „ akútne brucho“ a ona sama bežná patológia brušné orgány vyžadujúce chirurgickú liečbu. Výskyt apendicitídy je 0,4-0,5 %, vyskytuje sa v každom veku, najčastejšie od 10 do 30 rokov, muži a ženy sú postihnutí približne rovnako často.

Anatomické a fyziologické informácie. Cékum je vo väčšine prípadov lokalizované v pravej ilickej jamke meoperitoneálne, červovitý apendix vychádza z posteromediálnej steny kupoly čreva v mieste spojenia troch pozdĺžnych svalových pásov (tenia liberae) a smeruje dole a mediálne. Jeho priemerná dĺžka je 7 - 8 cm, hrúbka 0,5 - 0,8 cm. Červovité slepé črevo je zo všetkých strán pokryté pobrušnicou a má mezentériu, vďaka čomu má pohyblivosť. Krvné zásobenie apendixu prebieha cez a. appendicularis, čo je vetva a. ileokolica. Venózna krv prúdi cez v. ileocolica vo v. mesenterica superior a v. portae. Existuje veľa možností na umiestnenie prílohy vo vzťahu k slepému črevu. Hlavné sú: 1) kaudálne (zostupné) - najbežnejšie; 2) panvová (nízka); 3) mediálne (vnútorné); 4) bočné (pozdĺž pravého bočného kanála); 5) ventrálna (predná); 6) retrocekálny (zadný), ktorý môže byť: a) intraperitoneálny, keď proces, ktorý má vlastný serózny obal a mezentérium, sa nachádza za kupolou céka a b) retroperitoneálny, keď je proces úplne alebo čiastočne lokalizovaný v retroperitoneálne retrocekálne tkanivo.

Etiológia a patogenéza akútnej apendicitídy. Ochorenie sa považuje za nešpecifický zápal spôsobený faktormi rôzneho charakteru. Na vysvetlenie bolo navrhnutých niekoľko teórií.

1. Obštrukčná (teória stagnácie)

2. Infekčné (Aschoff, 1908)

3. Angioneurotický (Rikker, 1927)

4. Alergický

5. Výživové

Hlavným dôvodom rozvoja akútnej apendicitídy je obštrukcia lúmenu apendixu spojená s hyperpláziou lymfoidné tkanivo a prítomnosť fekálnych kameňov. Menej často môže byť príčinou poruchy odtoku cudzie teleso, novotvar alebo helminty. Po obštrukcii lúmenu apendixu nastáva spazmus hladkých svalových vlákien jeho steny sprevádzaný cievnym spazmom. Prvý z nich vedie k porušeniu evakuácie, stagnácii v lúmene prílohy, druhý vedie k lokálnemu narušeniu výživy sliznice. Na pozadí aktivácie mikrobiálnej flóry, ktorá preniká do apendixu enterogénnymi, hematogénnymi a lymfogénnymi cestami, oba procesy spôsobujú zápal, najskôr sliznice a potom všetkých vrstiev apendixu.

Klasifikácia akútnej apendicitídy

Nekomplikovaná apendicitída.

1. Jednoduché (katarálne)

2. Deštruktívne

  • flegmonózne
  • gangrenózny
  • perforovaný

Komplikovaná apendicitída

Komplikácie akútnej apendicitídy sa delia na predoperačné a pooperačné.

I. Predoperačné komplikácie akútnej apendicitídy:

1. Apendikálny infiltrát

2. Absces slepého čreva

3. Peritonitída

4. Flegmón retroperitoneálneho tkaniva

5. Pyleplebitída

II. Pooperačné komplikácie akútna apendicitída:

Skoré(vyskytuje sa počas prvých dvoch týždňov po operácii)

1. Komplikácie z operačnej rany:

  • krvácanie z rany, hematóm
  • infiltrovať
  • hnisanie (absces, flegmóna brušnej steny)

2. Komplikácie z brušnej dutiny:

  • infiltráty alebo abscesy ileocekálnej oblasti
    • absces Douglasovho vaku, subfrenické, subhepatické, interintestinálne abscesy
  • retroperitoneálny flegmón
  • zápal pobrušnice
  • pyleplebitída, abscesy pečene
  • črevné fistuly
  • skorá adhezívna črevná obštrukcia
  • intraabdominálne krvácanie

3. Všeobecné komplikácie:

  • zápal pľúc
  • tromboflebitída, pľúcna embólia
  • kardiovaskulárne zlyhanie atď.

Neskoro

1. Pooperačné hernie

2. Adhezívna črevná obštrukcia (adhezívne ochorenie)

3. Ligatúrne fistuly

Príčiny komplikácií akútnej apendicitídy sú:

  1. 1. Neschopnosť pacientov včas vyhľadať lekársku starostlivosť
  2. 2. Neskorá diagnostika akútnej apendicitídy (v dôsledku atypického priebehu ochorenia, diagnostických chýb a pod.)
  3. 3. Taktické chyby lekárov (zanedbanie dynamického sledovania pacientov s pochybnou diagnózou, podcenenie prevalencie zápalového procesu v dutine brušnej, nesprávne určenie indikácií drenáže dutiny brušnej a pod.)
  4. 4. Technické chyby operácie (poranenie tkaniva, nespoľahlivé podviazanie ciev, neúplné odstránenie apendixu, zlé odvodnenie brušnej dutiny a pod.)
  5. 5. Chronická progresia alebo výskyt akútne ochorenia iné orgány.

Klinika a diagnostika akútnej apendicitídy

V klasickom klinickom obraze akútnej apendicitídy je hlavnou sťažnosťou pacienta bolesť brucha. Bolesť sa často objavuje najskôr v epigastrickej (Kocherov príznak) alebo periumbilikálnej (Kümmelov príznak) oblasti, po ktorej nasleduje postupný pohyb po 3-12 hodinách do pravej bedrovej oblasti. V prípadoch atypického umiestnenia apendixu sa povaha výskytu a šírenia bolesti môže výrazne líšiť od vyššie opísaného. Pri panvovej lokalizácii je bolesť zaznamenaná nad maternicou a v hĺbke panvy, s retrocekálnou lokalizáciou - v bedrovej oblasti, často s ožiarením pozdĺž močovodu, s vysokou (subhepatálnou) lokalizáciou procesu - v pravom hypochondriu.

Ostatným dôležitý príznak, ktorá sa vyskytuje u pacientov s akútnou apendicitídou, je nevoľnosť a vracanie, ktoré je často jednorazové, je možná retencia stolice. Celkové príznaky intoxikácie v počiatočnom štádiu ochorenia sú mierne a prejavujú sa ako malátnosť, slabosť a horúčka nízkeho stupňa. Je dôležité posúdiť postupnosť symptómov. Klasickou sekvenciou je počiatočný výskyt bolesti brucha, po ktorom nasleduje zvracanie. Zvracanie, ktoré predchádza nástupu bolesti, spochybňuje diagnózu akútnej apendicitídy.

Klinický obraz akútnej apendicitídy závisí od štádia ochorenia a lokalizácie apendixu. V počiatočnom štádiu dochádza k miernemu zvýšeniu teploty a zrýchleniu srdcovej frekvencie. Výrazná hypertermia a tachykardia naznačujú výskyt komplikácií (perforácia apendixu, tvorba abscesov). Pri zvyčajnom umiestnení procesu spôsobuje palpácia brucha lokálnu bolesť v McBurneyho bode. Pri panvovej lokalizácii sa zisťuje bolesť v suprapubickej oblasti, sú možné dysurické symptómy (časté bolestivé močenie). Palpácia prednej brušnej steny nie je príliš informatívna, je potrebné vykonať digitálne rektálne alebo vaginálne vyšetrenie na určenie citlivosti panvového pobrušnice („Douglasov plač“) a posúdenie stavu iných panvových orgánov, najmä u žien. Pri retrocekálnej lokalizácii je bolesť posunutá do pravého boku a pravej bedrovej oblasti.

Prítomnosť ochranného napätia vo svaloch prednej brušnej steny a symptómy peritoneálneho podráždenia (Shchetkin - Blumberg) naznačujú progresiu ochorenia a zapojenie parietálneho pobrušnice do zápalového procesu.

Diagnóza je uľahčená identifikáciou charakteristických symptómov akútnej apendicitídy:

  • Razdolsky - bolesť na perkusie nad zdrojom zápalu
  • Rovzinga - objavenie sa bolesti v pravej bedrovej oblasti pri tlačení do ľavej bedrovej oblasti v projekcii zostupného hrubého čreva
  • Sitkovského - keď sa pacient otočí na ľavý bok, bolesť v ileocekálnej oblasti sa zintenzívni v dôsledku pohybu apendixu a napätia jeho mezentéria
  • Voskresensky - keď sa ruka rýchlo kĺže po natiahnutej košeli z xiphoidný proces do pravej iliakálnej oblasti v poslednej menovanej dochádza k výraznému zvýšeniu bolesti na konci pohybu ramena
  • Bartomier-Mikhelson - palpácia pravej bedrovej oblasti s pacientom uloženým na ľavej strane spôsobuje výraznejšiu reakciu bolesti ako na chrbte
  • Obraztsova - pri palpácii pravej bedrovej oblasti s pacientom v polohe na chrbte sa bolesť zintenzívňuje pri zdvíhaní narovnanej pravej nohy
  • Koupa - hyperextenzia pravej nohy pacienta pri jeho polohe na ľavej strane je sprevádzaná ostrou bolesťou

Laboratórne údaje. Krvný test zvyčajne odhalí miernu leukocytózu (10 -16 x 10 9 / l) s prevahou neutrofilov. Normálny počet leukocytov v periférnej krvi však nevylučuje akútnu apendicitídu. V moči môžu byť v zornom poli jednotlivé červené krvinky.

Špeciálne metódy výskumu zvyčajne sa vykonáva v prípadoch, keď existujú pochybnosti o diagnóze. Ak sú klinické prejavy ochorenia nejednoznačné a ak existuje organizovaná špecializovaná chirurgická služba, je vhodné začať ďalšie vyšetrenie neinvazívnym ultrazvukové vyšetrenie(ultrazvuk), pri ktorej sa pozornosť venuje nielen pravej bedrovej oblasti, ale aj orgánom iných častí brucha a retroperitoneálneho priestoru. Jednoznačný záver ohľadom deštruktívneho procesu v orgáne umožňuje upraviť operačný prístup a možnosť úľavy od bolesti pri atypickom umiestnení apendixu.

V prípade nepresvedčivých údajov ultrazvuku sa používa laparoskopia. Tento prístup pomáha znižovať množstvo odpadu chirurgické zákroky, a za prítomnosti špeciálneho vybavenia umožňuje prejsť z diagnostického do terapeutického štádia a vykonať endoskopickú apendektómiu.

rozvoj akútna apendicitída u starších a senilných ľudí má množstvo funkcií. Je to spôsobené znížením fyziologických rezerv, znížením reaktivity tela a prítomnosti sprievodné ochorenia. Klinický obraz sa líši menej akútny nástup, mierna závažnosť a difúzna povaha bolesti brucha s pomerne rýchlym rozvojom deštruktívnych foriem apendicitídy. Často sa pozoruje nadúvanie brucha a neprechádzanie stolice a plynov. Napätie svalov prednej brušnej steny, symptómy bolesti, charakteristické pre akútnu apendicitídu, môže byť slabo vyjadrené a niekedy nie je detekované. Celková reakcia na zápalový proces je oslabená. U malého počtu pacientov sa pozoruje zvýšenie teploty na 38 0 a viac. V krvi je stredná leukocytóza s častým posunom vzorca doľava. Starostlivé pozorovanie a vyšetrenie so širokým využitím špeciálnych metód (ultrazvuk, laparoskopia) sú kľúčom k včasnej chirurgickej intervencii.

Akútna apendicitída u tehotných žien. V prvých 4-5 mesiacoch tehotenstva nemusí mať klinický obraz akútnej apendicitídy žiadne znaky, neskôr však zväčšená maternica vytláča cékum a apendix smerom nahor. V tomto ohľade je možné bolesť brucha určiť nie tak v pravej bedrovej oblasti, ale pozdĺž pravého boku brucha a v pravom hypochondriu je možné ožarovanie bolesti do pravej bedrovej oblasti, čo môže byť chybne interpretované ako a patológia žlčových ciest a pravá oblička. Svalové napätie a príznaky podráždenia pobrušnice sú často mierne, najmä v poslednej tretine tehotenstva. Na ich identifikáciu je potrebné vyšetrovať pacienta v polohe na ľavej strane. S cieľom včasná diagnóza všetkým pacientom sa odporúča sledovať laboratórne parametre, ak je to indikované, môže sa vykonať ultrazvuk brušnej dutiny, spoločné dynamické pozorovanie chirurga a pôrodníka-gynekológa; Po stanovení diagnózy je vo všetkých prípadoch indikovaná núdzová operácia.

Odlišná diagnóza pri bolestiach v pravom dolnom bruchu sa vykonáva s nasledujúcimi chorobami:

  1. 1. Akútna gastroenteritída, mezenterická lymfadenitída, toxické infekcie jedlom
  2. 2. Exacerbácia peptického vredu žalúdka a dvanástnika, perforácia vredov týchto lokalizácií
  3. 3. Crohnova choroba (terminálna ileitída)
  4. 4. Zápal Meckelovho divertikula
  5. 5. Žlčové kamene, akútna cholecystitída
  6. 6. Akútna pankreatitída
  7. 7. Zápalové ochorenia panvových orgánov
  8. 8. Prasknutie ovariálnej cysty, mimomaternicové tehotenstvo
  9. 9. Pravostranná renálna a ureterálna kolika, zápalové ochorenia močové cesty

10. Pleuropneumónia pravého dolného laloku

Liečba akútnej apendicitídy

Aktívna chirurgická poloha vo vzťahu k akútnej apendicitíde je všeobecne akceptovaná. Absencia pochybností o diagnóze si vo všetkých prípadoch vyžaduje núdzovú apendektómiu. Jedinou výnimkou sú pacienti s dobre ohraničeným hustým apendixovým infiltrátom, vyžadujúcim konzervatívnu liečbu.

V súčasnosti chirurgické kliniky využívajú rôzne možnosti otvorenej a laparoskopickej apendektómie, spravidla pod celková anestézia. V niektorých prípadoch je možné použiť lokálnu infiltračnú anestéziu s potenciáciou.

Na vykonanie typickej apendektómie otvorená metóda Tradične sa využíva šikmý variabilný ("rocker") prístup Volkovich - Dyakonov cez bod McBurney, ktorý je možné v prípade potreby rozšíriť preparovaním rany po vonkajšom okraji puzdra pravého priameho brušného svalu (podľa Boguslavského) alebo v mediálnom smere bez prekročenia priameho brušného svalu (podľa Bogoyavlenského) alebo s jeho priesečníkom (podľa Kolesova). Niekedy sa používa Lenanderov pozdĺžny prístup (pozdĺž vonkajšieho okraja pravého priameho brušného svalu) a priečny Sprengelov prístup (používaný častejšie v detskej chirurgii). V prípade komplikácií akútnej apendicitídy s rozsiahlou peritonitídou, so závažnými technickými ťažkosťami pri apendektómii, ako aj pri chybnej diagnóze je indikovaná stredná laparotómia.

Červovité slepé črevo sa mobilizuje antegrádnou (od vrcholu po základňu) alebo retrográdnou (najprv sa príloha odreže od slepého čreva, spracuje sa pahýľ a potom sa izoluje od základne k vrcholu). Pahýľ apendixu sa ošetruje ligatúrou (v pediatrickej praxi, v endochirurgii), intususcepciou alebo metódou ligatúra-intususcepcia. Pahýľ sa spravidla podviaže ligatúrou zo vstrebateľného materiálu a ponorí sa do kupoly slepého čreva pomocou šnúrok, Z alebo prerušovaných stehov. Dodatočná peritonizácia línie šitia sa často vykonáva zošitím pahýľa mezentéria apendixu alebo tukovej suspenzie, pripevnením kupole céka k parietálnemu peritoneu pravej ilickej jamky. Potom sa exsudát opatrne evakuuje z brušnej dutiny a pri nekomplikovanej apendicitíde sa operácia ukončí tesným zošitím brušnej steny po vrstvách. K lôžku apendixu je možné nainštalovať mikroirigátor na podávanie antibiotík v pooperačnom období. Prítomnosť hnisavého exsudátu a difúznej peritonitídy je indikáciou pre sanitáciu brušnej dutiny s jej následnou drenážou. Ak sa zistí hustý neoddeliteľný infiltrát, keď nie je možné vykonať apendektómiu, ako aj v prípade nespoľahlivej hemostázy po odstránení apendixu, vykoná sa tampónia a drenáž brušnej dutiny.

V pooperačnom období pre nekomplikovanú apendicitídu sa antibakteriálna terapia nevykonáva alebo je obmedzená na použitie širokospektrálnych antibiotík v nasledujúcich 24 hodinách. V prítomnosti hnisavých komplikácií a difúznej peritonitídy sa používajú kombinácie antibakteriálnych liekov rôznymi spôsobmi ich podanie (intramuskulárne, intravenózne, intraaortálne, do brušnej dutiny) s predbežným posúdením citlivosti mikroflóry.

Appendicular infiltrovať

Appendicular infiltrovať - ide o konglomerát slučiek tenkého a hrubého čreva, väčšieho omenta, maternice s príveskami, močového mechúra, parietálneho pobrušnice zvarených okolo deštruktívne zmeneného apendixu, ktoré spoľahlivo obmedzujú prienik infekcie do voľnej brušnej dutiny. Vyskytuje sa v 0,2 – 3 % prípadov. Objavuje sa 3-4 dni po nástupe akútnej apendicitídy. V jeho vývoji sa rozlišujú dva stupne - skorý (tvorba voľného infiltrátu) a neskorý (hustý infiltrát).

V počiatočnom štádiu sa tvorí zápalový nádor. Pacienti majú klinický obraz blízky príznakom akútnej deštruktívnej apendicitídy. V štádiu tvorby hustého infiltrátu javu akútny zápal ustupovať. Celkový stav pacientov sa zlepšuje.

Rozhodujúcu úlohu v diagnostike zohráva klinická anamnéza akútnej apendicitídy alebo pri vyšetrení v kombinácii s hmatateľným bolestivým nádorovitým útvarom v pravej bedrovej oblasti. V štádiu tvorby je infiltrát mäkký, bolestivý, nemá jasné hranice a pri oddelení adhézií počas operácie sa ľahko zničí. V štádiu delimitácie sa stáva hustým, menej bolestivým a jasným. Infiltrát je ľahko určený s typickou lokalizáciou a veľké veľkosti. Na objasnenie diagnózy sa používa rektálne a vaginálne vyšetrenie, ultrazvuk brušnej dutiny a irrigografia (skopia). Odlišná diagnóza vykonávané s nádormi slepých a vzostupného hrubého čreva, maternicové prívesky, hydropyosalpix.

Taktika infiltrátu slepého čreva je konzervatívna a očakávaná. Vykonáva sa komplexná konzervatívna liečba, vrátane pokoja na lôžku, šetrnej stravy, v ranej fáze - chladu aplikovaného na infiltrovanú oblasť a po normalizácii teploty fyzikálnej terapie (UHF). Predpísaná je antibakteriálna, protizápalová terapia, perinefrická blokáda novokaínu sa vykonáva podľa A.V. Višnevského, blokáda podľa Shkolnikova, používajú sa terapeutické klystíry, imunostimulanty atď.

Kedy priaznivý priebeh apendikálny infiltrát sa upraví do 2 až 4 týždňov. Po úplnom ústupe zápalového procesu v brušnej dutine, najskôr o 6 mesiacov neskôr, je indikovaná plánovaná apendektómia. Ak sú konzervatívne opatrenia neúčinné, infiltrát hnisá s tvorbou apendixového abscesu.

Absces apendixu

Appendicular absces sa vyskytuje v 0,1 - 2% prípadov. Môže sa tvoriť v počiatočných štádiách (1 - 3 dni) od okamihu rozvoja akútnej apendicitídy alebo skomplikovať priebeh existujúceho infiltrátu apendixu.

Príznakmi tvorby abscesov sú príznaky intoxikácie, hypertermia, zvýšenie leukocytózy s posunom počtu bielych krviniek doľava, zvýšenie ESR, zvýšená bolesť v projekcii predtým identifikovaného zápalového nádoru, zmena konzistencie a vzhľad zmäkčenia v strede infiltrátu. Na potvrdenie diagnózy sa vykoná ultrazvuk brucha.

Klasickou možnosťou liečby apendikálneho abscesu je otvorenie abscesu pomocou extraperitoneálneho prístupu podľa N. I. I. s hlbokou, vrátane retrocekálnej a retroperitoneálnej lokalizácie. V prípade tesného priliehania abscesu k prednej brušnej stene možno použiť prístup Volkovich-Dyakonov. Extraperitoneálne otvorenie abscesu zabraňuje vstupu hnisu do voľnej brušnej dutiny. Po sanácii abscesu sa do jeho dutiny vloží tampón a drenáž a rana sa zašije do drenáže.

V súčasnosti sa na viacerých klinikách používa extraperitoneálna punkčná sanitácia a drenáž abscesu apendixu pod ultrazvukovou kontrolou s následným premytím dutiny abscesu antiseptikom a enzýmové prípravky a predpisovanie antibiotík s prihliadnutím na citlivosť mikroflóry. Pri veľkých abscesoch sa navrhuje inštalovať dva drény v hornom a dolnom bode na účely prietokového preplachu. Vzhľadom na nízku invazívnosť punkčnej intervencie ju možno považovať za metódu voľby u pacientov s ťažkou sprievodnou patológiou a oslabených intoxikáciou na pozadí hnisavého procesu.

Pyleflebitída

Pyleflebitída je purulentná tromboflebitída vetiev portálnej žily, komplikovaná mnohopočetnými pečeňovými abscesmi a pyémiou. Vyvíja sa v dôsledku šírenia zápalového procesu z žíl prílohy do ileokolických, horných mezenterických a potom portálnych žíl. Častejšie sa vyskytuje pri retrocekálnej a retroperitoneálnej lokalizácii apendixu, ako aj u pacientov s intraperitoneálnymi deštruktívnymi formami apendicitídy. Ochorenie zvyčajne začína akútne a možno ho pozorovať v predoperačnom aj pooperačnom období. Priebeh pyleflebitidy je nepriaznivý a často je komplikovaný sepsou. Úmrtnosť je viac ako 85%.

Klinický obraz pyleflebitidy pozostáva z hektickej teploty so zimnicou, silným potením a ikterickým sfarbením skléry a kože. Pacienti majú obavy z bolesti v pravom hypochondriu, často vyžarujúcej do chrbta, spodná časť hrudník a pravá kľúčna kosť. Objektívne sa zistí zväčšená pečeň a slezina a ascites. Röntgenové vyšetrenie odhalí vysoké postavenie pravej kupole bránice, zväčšený pečeňový tieň a reaktívny výpotok v pravej pleurálnej dutine. Ultrazvuk odhalí oblasti zmenenej echogenicity zväčšenej pečene, známky trombózy portálnej žily a portálna hypertenzia. V krvi - leukocytóza s posunom doľava, toxická zrnitosť neutrofilov, zvýšená ESR, anémia, hyperfibrinémia.

Liečba pozostáva z vykonania apendektómie s následnou komplexnou detoxikačnou intenzívnou terapiou vrátane intraaortálneho podávania širokospektrálnych antibakteriálnych liečiv, využitia mimotelovej detoxikácie (plazmaferéza, hemo- a plazmasorbcia a pod.). Dlhodobé intraportálne podávanie liekov sa uskutočňuje cez kanylovanú pupočnú žilu. Pečeňové abscesy sa otvoria a vypustia alebo prepichnú pod vedením ultrazvuku.

Absces panvy

Lokalizácia abscesov v panve (abscesy Douglas priestor) sa vyskytuje najčastejšie u pacientov, ktorí podstúpili apendektómiu (0,03 – 1,5 % prípadov). Sú lokalizované v najnižšej časti brušnej dutiny: u mužov excavatio retrovesicalis a u žien v excavatio retrouterina. Výskyt vredov je spojený so zlou sanitáciou brušnej dutiny, nedostatočnou drenážou panvovej dutiny a prítomnosťou abscesového infiltrátu v tejto oblasti, keď sa apendix nachádza v panve.

Absces Douglasovho vačku sa vytvorí 1 až 3 týždne po operácii a je charakterizovaný prítomnosťou celkových symptómov intoxikácie, sprevádzaných bolesťou v podbrušku, za maternicou, dysfunkciou panvových orgánov (dysurické poruchy, tenesmus, hlien výtok z konečníka). V oblasti konečníka je zistená bolesť v prednej stene konečníka, môže byť palpovaný bolestivý infiltrát pozdĺž prednej steny čreva s oblasťami zmäkčenia. Per vaginam je bolesť v zadnom fornixe a intenzívna bolesť pri premiestnení krčka maternice.

Na objasnenie diagnózy sa u mužov používa ultrazvuk a diagnostická punkcia cez prednú stenu konečníka a u žien cez zadný pošvový fornix. Po získaní hnisu sa absces otvorí pomocou ihly. Do dutiny abscesu sa na 2 - 3 dni vloží drenážna trubica.

Včas nediagnostikovaný panvový absces môže byť komplikovaný prienikom do voľnej brušnej dutiny s rozvojom zápalu pobrušnice alebo do priľahlých dutých orgánov (močový mechúr, konečník a slepé črevo atď.)

Subfrenický absces

Subdiafragmatické abscesy sa vyvinú v 0,4 - 0,5% prípadov a môžu byť jednoduché alebo viacnásobné. Podľa lokalizácie rozlišujú pravostranné a ľavostranné, predné a zadné, intra- a retroperitoneálne. Dôvodom ich výskytu je zlá sanitácia brušnej dutiny, infekcia lymfatickou alebo hematogénnou cestou. Môžu skomplikovať priebeh pyleplebitídy. Klinický obraz sa vyvíja 1-2 týždne po operácii a prejavuje sa bolesťami v hornej brušnej dutine a dolných častiach hrudníka (niekedy vyžarujúce do lopatky a ramena), hypertermiou, suchým kašľom a príznakmi intoxikácie. Pacienti môžu zaujať nútenú polohu v polosede alebo na boku s addukovanými nohami. Hrudný kôš na postihnutej strane dochádza k oneskoreniu dýchania. Medzirebrové priestory na úrovni 9 - 11 rebier nad oblasťou abscesu vydutia (príznak V.F. Voino-Yasenetského), palpácia rebier je prudko bolestivá, perkusie - tuposť v dôsledku reaktívnej pleurisy alebo tympanitída v oblasti plynu bublina s abscesmi obsahujúcimi plyn. Na prieskumnom röntgene je vysoká poloha kupoly bránice, obraz pohrudnice, dá sa určiť bublina plynu s hladinou kvapaliny nad ňou. Ultrazvuk odhalí obmedzené nahromadenie tekutiny pod kupolou bránice. Diagnóza je objasnená po diagnostickej punkcii subfrenickej formácie pod ultrazvukovým vedením.

Liečba pozostáva z otvorenia, vyprázdnenia a drenáže abscesu pomocou extrapleurálneho, extraperitoneálneho prístupu, menej často cez brušnú alebo pleurálnu dutinu. Vďaka zlepšeniu ultrazvukových diagnostických metód možno abscesy drénovať zavedením jedno- alebo dvojlumenových trubíc do ich dutiny cez trokar pod ultrazvukovým vedením.

Interintestinálny absces

Interintestinálne abscesy sa vyskytujú v 0,04 - 0,5% prípadov. Vyskytujú sa najmä u pacientov s deštruktívnymi formami apendicitídy s nedostatočnou sanitáciou brušnej dutiny. V počiatočnom štádiu sú príznaky slabé. Pacientov trápi bolesť brucha bez jasnej lokalizácie. Teplota stúpa, príznaky intoxikácie sa zvyšujú. V budúcnosti sa môže objaviť bolestivý infiltrát v brušnej dutine a poruchy stolice. Na prieskumnom rádiografe sa nachádzajú oblasti stmavnutia, v niektorých prípadoch s horizontálnou hladinou kvapaliny a plynu. Na objasnenie diagnózy sa používa lateroskopia a ultrazvuk.

Interintestinálne abscesy priliehajúce k prednej brušnej stene a priliehajúce k parietálnemu peritoneu sú otvorené extraperitoneálne alebo drenážované pod ultrazvukovým vedením. Prítomnosť mnohopočetných abscesov a ich hlboká lokalizácia je indikáciou na laparotómiu, vyprázdnenie a drenáž abscesov po predbežnom ohraničení tampónmi z voľnej brušnej dutiny.

Intraabdominálne krvácanie

Príčinou krvácania do voľnej dutiny brušnej je zlá hemostáza lôžka apendixu, skĺznutie ligatúry z jeho mezentéria, poškodenie ciev prednej brušnej steny a nedostatočná hemostáza pri šití operačnej rany. Určitú úlohu zohrávajú poruchy systému zrážania krvi. Krvácanie môže byť hojné a kapilárne.

Pri výraznom intraabdominálnom krvácaní je stav pacientov vážny. Vyskytujú sa príznaky akútnej anémie, brucho je trochu opuchnuté, napäté a bolestivé pri palpácii, najmä v dolných častiach, môžu byť zistené príznaky podráždenia pobrušnice. Perkusia odhaľuje tuposť v šikmých oblastiach brušnej dutiny. Per konečník je určený previsom prednej steny rekta. Na potvrdenie diagnózy sa vykonáva ultrazvuk, v ťažkých prípadoch - laparocentéza a laparoskopia.

U pacientov s vnútrobrušným krvácaním po apendektómii je indikovaná urgentná relaparotómia, pri ktorej sa vykoná kontrola ileocekálnej oblasti, podviazanie krvácajúcej cievy, sanitácia a drenáž brušnej dutiny. V prípade kapilárneho krvácania sa dodatočne vykonáva tesné zabalenie miesta krvácania.

Obmedzené intraperitoneálne hematómy poskytujú menej klinický obraz a môžu sa prejaviť, keď dôjde k infekcii a tvorbe abscesov.

Infiltráty brušnej steny a hnisanie rany

Infiltráty brušnej steny (6 – 15 % prípadov) a hnisanie rany (2 – 10 %) sa vyvinú v dôsledku infekcie, čo je uľahčené zlou hemostázou a poranením tkaniva. Tieto komplikácie sa často objavujú na 4. – 6. deň po operácii, niekedy aj neskôr.

Infiltráty a vredy sa nachádzajú nad alebo pod aponeurózou. Palpáciou sa v oblasti pooperačnej rany nachádza bolestivá hrčka s nejasnými kontúrami. Koža nad ňou je hyperemická, jej teplota je zvýšená. Keď dôjde k hnisaniu, možno zistiť symptóm kolísania.

Liečba infiltrácie je konzervatívna. Predpísané sú širokospektrálne antibiotiká a fyzikálna terapia. Vykonáva sa krátka novokainová blokáda rany antibiotikami. Hnisavé rany sú široko otvorené a odvodňované a následne ošetrené s prihliadnutím na fázy procesu rany. Rany sa hoja sekundárnym zámerom. Pri veľkých granulujúcich ranách je indikovaná aplikácia sekundárnych skorých (8-15) dní alebo odložených stehov.

Ligatúrne fistuly

Ligatúra fistuly pozorované u 0,3 - 0,5 % pacientov, ktorí podstúpili apendektómiu. Najčastejšie sa vyskytujú v 3. až 6. týždni pooperačného obdobia v dôsledku infekcie šijacieho materiálu, hnisania rany a jej hojenia sekundárnym zámerom. V oblasti sa objavuje klinika recidivujúceho ligatúrneho abscesu pooperačná jazva. Po opakovanom otvorení a drenáži abscesovej dutiny sa vytvorí fistulová dráha, na báze ktorej je ligatúra. V prípade spontánneho odmietnutia ligatúry sa fistulová dráha sama uzavrie. Liečba spočíva v odstránení ligatúry pri inštrumentálnej revízii fistulárneho traktu. V niektorých prípadoch sa vyreže celá stará pooperačná jazva.

Ďalšie komplikácie po apendektómii (zápal pobrušnice, nepriechodnosť čriev, črevné fistuly, pooperačná ventrálna hernia a pod.) sú diskutované v príslušných častiach súkromnej chirurgie.

Kontrolné otázky

  1. 1. Skoré príznaky akútna apendicitída
  2. 2. Klinické znaky akútnej apendicitídy s atypickým umiestnením apendixu
  3. 3. Vlastnosti kliniky akútnej apendicitídy u starších a tehotných žien
  4. 4. Chirurgova taktika pre sporný obraz akútnej apendicitídy
  5. 5. Diferenciálna diagnostika akútnej apendicitídy
  6. 6. Komplikácie akútnej apendicitídy
  7. 7. Skoré a neskoré komplikácie po apendektómii
  8. 8. Chirurgova taktika pre infiltráciu slepého čreva
  9. 9. Moderné prístupy k diagnostike a liečbe abscesu apendixu

10. Diagnostika a liečba panvových abscesov

11. Chirurgova taktika pri detekcii Meckelovho divertikulu

12. Pyleflebitída (diagnostika a liečba)

13. Diagnostika subfrenických a interintestinálnych abscesov. Taktika liečby

14. Indikácie k relaparotómii u pacientov operovaných pre akútnu apendicitídu

15. Vyšetrenie pracovnej schopnosti po apendektómii

Situačné úlohy

1. 45-ročný muž je chorý 4 dni. Mám obavy z bolesti v pravej bedrovej oblasti, teplota 37,2. Pri vyšetrení: Jazyk je vlhký. Brucho nie je opuchnuté, zúčastňuje sa na dýchaní, je mäkké, bolestivé v pravej bedrovej oblasti. Peritoneálne symptómy sú nepresvedčivé. V pravej bedrovej oblasti sa palpuje útvar podobný nádoru 10 x 12 cm, bolestivý a neaktívny. Pravidelná stolica. Leukocytóza - 12 tisíc.

Aká je vaša diagnóza? Etiológia a patogenéza tohto ochorenia? Aká patológia by sa mala liečiť diferenciálna patológia? Ďalšie metódy vyšetrenia? Taktika liečby tejto choroby? Liečba pacienta v tomto štádiu ochorenia? Možné komplikácie choroby? Indikácie k chirurgickej liečbe, charakter a rozsah operácie?

2. Pacient K., 18-ročný, bol operovaný pre akútnu gangrenózno-perforovanú apendicitídu, komplikovanú difúznou serózno-hnisavou peritonitídou. Bola vykonaná apendektómia a drenáž brušnej dutiny. Skoré pooperačné obdobie sa vyskytlo s príznakmi stredne ťažkej črevnej parézy, ktoré boli účinne zmiernené použitím liekovej stimulácie. Do konca 4 dní po operácii sa však stav pacienta zhoršil, objavilo sa narastajúce nadúvanie a kŕčovité bolesti v bruchu, prestali plyny, objavila sa nevoľnosť a vracanie, celkové príznaky endogénnej intoxikácie.

Objektívne: stav stredný stupeň závažnosť, pulz 92 za minútu, A/D 130/80 mm Hg. Art., jazyk mokrý, potiahnutý, brucho rovnomerne opuchnuté, difúzna bolesť vo všetkých častiach, zvýšená peristaltika, nezistené peritoneálne príznaky, pri vyšetrení na konečník - ampulka konečníka je prázdna

Aká komplikácia skorého pooperačného obdobia sa u tohto pacienta vyskytla? Aké ďalšie vyšetrovacie metódy pomôžu určiť diagnózu? Úloha a rozsah röntgenového vyšetrenia, interpretácia údajov. Aké sú možné dôvody rozvoja tejto komplikácie v skorom pooperačnom období? Etiológia a patogenéza porúch vyvíjajúcich sa v tejto patológii. Rozsah konzervatívnych opatrení a účel ich implementácie pri rozvoji tejto komplikácie? Indikácie k operácii, rozsah chirurgickej liečby? Intra- a pooperačné opatrenia zamerané na prevenciu rozvoja tejto komplikácie?

3. 30-ročný pacient je v chirurgické oddelenie na akútnu apendicitídu v štádiu apendikálneho infiltrátu. Na 3. deň po hospitalizácii a na 7. deň od prepuknutia ochorenia sa bolesti v podbrušku a najmä v pravej bedrovej oblasti zintenzívnili, teplota začala byť hektická.

Objektívne: Pulz 96 za minútu. Dýchanie nie je ťažké. Brucho je pravidelného tvaru, pri palpácii ostro bolestivé v pravej bedrovej oblasti, kde je stanovený pozitívny Shchetkin-Blumbergov príznak. Veľkosť infiltrátu pravej bedrovej oblasti sa mierne zväčšila. Leukocytóza sa v porovnaní s predchádzajúcou analýzou zvýšila.

Formulovať klinickú diagnózu v tomto prípade? Taktika liečby pacienta? Povaha, rozsah a vlastnosti chirurgickej liečby tejto patológie? Vlastnosti pooperačného obdobia?

4. 45-ročný muž podstúpil apendektómiu s drenážou brušnej dutiny pre gangrenóznu apendicitídu. Na 9. deň po operácii bol zaznamenaný odtok obsahu tenkého čreva z drenážneho kanála.

Objektívne: Stav pacienta je stredný. Teplota 37,2 - 37,5 0 C. Jazyk je mokrý. Brucho je mäkké, v oblasti rany mierne bolestivé. Neexistujú žiadne peritoneálne príznaky. Nezávislá stolica raz denne. V drenážnej oblasti je asi 12 cm hlboký žľab vystlaný granulačným tkanivom, ktorým sa vylieva črevný obsah. Koža okolo kanálika je macerovaná.

Aká je vaša diagnóza? Etiológia a patogenéza ochorenia? Klasifikácia choroby? Ďalšie výskumné metódy? Možné komplikácie tohto ochorenia? Princípy konzervatívnej terapie? Indikácie pre chirurgickú liečbu? Povaha a rozsah možných chirurgických zákrokov?

5. Do konca prvého dňa po apendektómii má pacient silnú slabosť, bledú pokožku, tachykardiu, pokles krvného tlaku, je stanovené voľná kvapalina v šikmých oblastiach brušnej dutiny. Diagnóza? Chirurgova taktika?

Vzorové odpovede

1. U pacienta sa vytvoril infiltrát slepého čreva, potvrdený ultrazvukovými údajmi. Konzervatívna-čakacia taktika v prípade tvorby abscesu je indikovaná chirurgická liečba.

2. Pacient má pooperačnú skorú adhezívnu intestinálnu obštrukciu pri absencii účinku konzervatívnych opatrení a negatívnej rádiologickej dynamiky, je indikovaná núdzová operácia;

3. Vyskytla sa tvorba abscesov apendikálneho infiltrátu. Je indikovaná chirurgická liečba. Výhodne extraperitoneálne otvorenie a drenáž abscesu.

4. Pooperačné obdobie bolo komplikované vývojom vonkajšej fistuly tenkého čreva. Nevyhnutné röntgenové vyšetrenie chorý. V prítomnosti vytvorenej tubulárnej nízkej fistuly tenkého čreva s malým množstvom výtoku sú možné opatrenia na jej konzervatívne uzavretie, v iných prípadoch je indikovaná chirurgická liečba.

5. Pacient má krvácanie do brušnej dutiny, pravdepodobne v dôsledku skĺznutia ligatúry z pahýľa mezentéria apendixu. Je indikovaná núdzová relaparotómia.

LITERATÚRA

  1. Batvinkov N.I., Leonovich S.I., Ioskevich N.N. - Minsk, 1998. - 558 s.
  2. Bogdanov A.V. Fistuly tráviaceho traktu v praxi všeobecného chirurga. - M., 2001. - 197 s.
  3. Volkov V. E., Volkov S. V. Akútna apendicitída - Cheboksary, 2001. - 232 s.
  4. Gostishchev V.K., Shalchkova L.P. Purulentná panvová chirurgia - M., 2000. - 288 s.
  5. Grinberg A. A., Mikhailusov S. V., Tronin R. Yu., Drozdov G. E. Diagnostika ťažkých prípadov akútnej apendicitídy. - M., 1998. - 127 s.
  6. Klinická chirurgia. Ed. R. Conden a L. Nyhus. Za. z angličtiny - M., Praktika, 1998. - 716 s.
  7. Kolesov V.I. Klinika a liečba akútnej apendicitídy. - L., 1972.
  8. Krieger A. G. Akútna apendicitída. - M., 2002. - 204 s.
  9. Rotkov I. L. Diagnostické a taktické chyby pri akútnej apendicitíde. - M., Medicína, 1988. - 203 s.
  10. Savelyev V.S., Abakumov M.M., Bakuleva L.P. a ďalšie Sprievodca núdzovou operáciou brušných orgánov (upravil V.S. Savelyev). - M.: Medicína. - 1986. - 608 str.
Materiály zo sekcie Gastroenterológia
Prezentácia z informatiky
Prezentácia o informatike „informatika okolo nás“
Prezentácia projektu
Prezentácia projektu „Smrteľná krása“ (hmyzožravé rastliny) Mäsožravé izbové rastliny